Temas 1.2 1.

Hipopituitarismo, Tumores hipofisiarios

Dr. Jess Zacaras Villarreal Prez

Jefe del Servicio de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Fac. de Medicina UANL

HIPFISIS.-

Glndula Endcrina localizada en un estructura sea del hueso esfenoides llamada silla turca, en la base del crneo. Tiene un peso entre .4 a .9 gm. y es ligeramente ms grande en la mujer que en el hombre. Se dividen en lbulo anterior (Adenohipfisis) y lbulo posterior (neurohipfisis). Un tercer lbulo llamado intermedio es aparente solamente en la vida fetal y en el embarazo. La adenohipfisis es mayor (80%) que la neurohipfisis (20%). Origen embrionario doble: Adenohipfisis: Se origina de una Evaginacin del ectodermo de la orofaringe fetal (Bolsa de Rathke). Neurohipfisis: Extensin directa de neuronas localizadas en el diencfalo ventral Esta conectada al hipotlamo por el tallo hipofisiario que se proyecta de la hipfisis posterior. Hacia arriba la hipfisis es cubierta por una refleccin de la duramadre que denominada el diafragma de la silla y que se une a las apfisis clinoides. Este diafragma tiene un orificio central por el que atraviesan el tallo hipofisiario y los vasos sanguneos. Lmites Anatmicas Relevantes: Hacia arriba: Quiasma ptico y 3er. Ventrculo Hacia los lados: Senos cavernosos del esfenoides que contienen: Cartida interna, pares craneales III, IV, VI y las ramas oftlmica, y maxilar superior del V par. Hacia delante: Seno esfenoidal

CLULAS DE LA ADENOHIPOFISIS
CELULA TOTIPOTENCIAL

Factores de Transcripcin (LhX3, PIT 1) Clula Madre Clula Madre Prop-1 Acidfila Basfila

SOMATOTROPO

LACTOTROPO

GONADOTROPO

TIROTROPO

CORTICOTROPO

(40-50%) H. CRECIMIENTO (GH)

(15-25%)
PROLACTINA (PRL)

(10%) (LH) ( FSH)

(5%)
TIROTROPINA

(10-20%) (ACTH)

(TSH)

AA

191 22 20

198 23 20
MAMA

213 32 50

203 32 220

210 31 50
TIROIDES

39 4.5 8
ADRENAL

P.M. (Kd)
VIDA MEDIA (min)

O. BLANCO MLTIPLE

G NADAS

*Clulas foliculoestrelladas (acciones parcrinas)

HIPOPITUITARISMO

Disminucin en la produccin de una o

ms hormonas de la adenohipfisis.

Panhipopituitarismo: Deficiencia de todas

las hormonas de la adenohipfisis.

PANHIPOPITUITARISMO

Sndrome

clnico

insidioso

de

lenta

progresin que independientemente de su etiologa, suele iniciar con sntomas y

signos

de

hipogonadismo

secundario

seguido de hipotiroidismo y finalmente hipoadrenalismo secundarios.

DIAGNSTICO DEL HIPOPITUITARISMO

Pruebas endcrinas Estudios radiolgicos: MRI. TAC.

PRUEBAS DE RESERVA HIPOFISIARIA

HORMONA Estmulo TRH (200 mcg IV) LHRH (100 mcg IV) *Insulina (.05 - .15 u/kg) Respuesta normal
>Doble >Doble >Doble

TSH
(0-5mUI)

PRL
(0-22 ng/ml)

LH

FSH

GH**
(0 6ng/ml)

Cortisol (10 25mg/dl)

(0 20 mUI)

X X X X
>6

X
>20

* GHRH (1ug/kg CRH (1 ug/kg) **Clonidina .05 mg oral

CAUSAS DE HIPOPITUITARISMO

Tumor Hipofisiario
Tumor Extraselar

25
10

Sd. Sheehan
Histiocitosis

23
1
Servicio de Endocrinologa Hospital Universitario UANL

FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE SHEEHAN

Crecimiento fisiolgico de la hipfisis en el embarazo

Complicacin obsttrica en el parto (Hemorragia, Sepsis)

Hipotensin

Necrosis de la hipfisis

Gonzlez G. et al. Am. J. Med. 85:217, 1988

Diametros n Edad
Edad Gestacin Vertical Transversal AnteroPost

Volumen Hipofisiario
6.651.1 13.41.45 9.281.1

Grupo I Grupo II Grupo III

(n = 10) (n = 11) (n = 11)

19.2 2.6 21.0 4.1 20.3 3.2

8.5 2.3 21.3 3.2 36.5 2.9

437.5 90.7 534.8 124.0 706.6 123.3

7.51.05 13.82.23 10.331.45

8.8479

14.81.32 10.81.01

Controles

(n = 20)

23.8 1.1

6.08.60 12.431.12 7.991.56

300.2 60.5

Gonzlez G. et al. Am. J. Med. 85:217, 1988

ANTICUERPOS ANTI-HIPFISIS EN EL SNDROME DE SHEEHAN

CLULAS

GH3
S. SHEEHAN ENF. GRAVES D.M. I.D. CONTROLES 10/20 3/18 2/14 0/26

At-T20
7/10 4/9 1/13 0/26

TOTALES

15/78

12/50

DATOS CLNICOS
x

EDAD:

36 - 59

( 45.1) AOS

No. EMBARAZOS

1 2-4 5 MS

ACCIDENTE OBSTTRICO:

HEMORRAGIA

EVOLUCIN:

6 - 25

( 16.1) AOS
(3) (5) (4)

PRUEBAS ENDOCRINOLGICAS
PACIENTE T4 mcg/dl T3R (:) TSH (mU/ml) B-E PRL (ng/ml) B-E

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.-

4.3 5.1 2.0 4.5 1.0 4.8 3.0 5.4 0.8 0.3 0.61 0.3

16.3 28.8 27.0 16.0 25.0 29.0 26.0 20.9 17.8 17.8 12.5 17.8

5.1 - 8.2 5.0 - 5.4 9.7 - 12.1 1.6 - 3.2 4.1 - 7.2 6.0 - 7.2 10.5 - 14.6 0.5 - 0.7 4.2 - 7 1.2 - 1.9 1.7 - 2.6 1.2 - 1.9

13 - 15.6 ND - ND 4 - 6.4 1.8 - 2.8 5.2 - 11.4 ND - 0.6 ND - 0.4 ND - ND 1.9 - 2.2 5.0 - 8.3 1.9 - 5.9

B Basal, E Post-Estimulacin con TRH (200 mcg I.V.)

PRUEBAS ENDOCRINOLGICAS
PACIENTE FSH (mUI/ml) B-E LII (mUI/ml) B-E Cortisol (mcg/dl) B-E HC (ng/ml) B-E

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.-

11 -14 3.8-6.1 1.5 - 3.2 14 - 14 1.8 - 2.4 3.0 - 4.2 14 - 14 4.9 - 5.4 6.6 - 8.4 9.0 - 12 10 - 16 9.6 - 12

22 - 6.0 0.0 - 2.2 2.1 - 2.6 13 - 6.0 2.5 - 3.4 2.0 - 3.8 10 - 14 2.7 - 2.2 6.6 -15.5 11.6 - 15.1 4.6 - 12 11.6 - 15.5

1.7 - 4.2 3.6 - 3.6 14 - 19 5.1 - 6.7 20.5 4.3 - 3.9 0.4 - 2.3 11.2 - 2.7 18.4 11.2 - 32.4

0.8 - 0.9 0.5 - 0.5 1.3 - 1.9 0.7 - 0.5 0.6 - 0.7 0.0 - 0.9 0.0 - 0.0 0.0 - 0.3

B Basal, E Post-Estimulacin con LHRH (100 mcg IV), Insulina (0.1 U/kg IV)

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) OF THE

PITUITARY GLAND IN SHEEHANS SYNDROME
Jess Z. Villarreal (1), Guillermo Elizondo (2), Rafael Real (1), Jos G. Gonzlez (1), and Homero Nez (1). 1.- Department of Internal Medicine 2.- Department of Radiology. Facultad de Medicina U.A.N.L. Monterrey, Nuevo Len Mxico

VOLUMEN HIPOFISIARIO EN EL SNDROME DE SHEEHAN 25% : 8

Ausencia total: 4

TRATAMIENTO DEL HIPOPITUITARISMO

Siempre se substituyen H.Tiroideas (100 150

mg/d ) y Cortisol (20 30 mg/d)

La substitucin de Hormonas Sexuales depende

de la edad.
Se debe substituir GH en los nios. No se ha demostrado la necesidad de substituir GH en el adulto.

CLASIFICACIN DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS CLULA TOTIPOTENCIAL Factores de Transcripcin (LhX3, PIT 1) Clula Madre Clula Madre Prop-1
Acidfila

Basfila

LACTOTROPO

SOMATOTROPO

MIXTO

CORTICOTROPO

GONADOTROP O

TIROTROPO

PRL

GH

PRL + GH

ACTH

LH FSH

TSH

40 %

15 %

10 %

10 %

10%

5%

PATOGENIA
CLULA MADRE Mutaciones
Hipometilacin DNA Virus Somticas Radiacin NEM-I Hereditarias McCune - Albright

F.T.

Clula especfica para H.H.

Alteraciones DNA. Oncogenes. Cambios de Receptores

Hormonas Hipotalmicas Pptidos NT Hormonas perifricas

Clula con expresin Gentica ilimitada Adenoma Hiperplasia Ca

CUADRO CLNICO
Sx. ENDCRINOS
a) HIPERFUNCIN PRL GH ACTH TSH LH/FSH b) Galactorrea-Amenorrea Acromegalia E. Cushing Hipertiroidismo Hipogonadismo Cefalea Hemianopsia bitemporal Afeccin de pares craneales Epilepsia temporal Alt. Personalidad Hipertensin I.C.

Sx. NEUROLGICOS

HIPOFUNCIN Hipopituitarismo ALT. HIPOTALMICAS

c)

Diabetes Inspida
Hiperfagia Somnolencia

DIAGNSTICO DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS PRUEBAS ENDCRINAS Determinaciones basales de Hormonas Hipofisiarias ESTUDIOS NEUROLGICOS Campimetra visual

Prolactinoma: PRL> 22 ng/ml

Acromegalia: GH > 6 ng/ml No se inhibe con carga de glucosa

Serie de Crneo
TAC MRI

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

1. Deficiencia de dopamina hipotalmica

Enfermedades hipotalmicas
Tumor, procesos infiltrativos, malformaciones A-V A metildopa, reserpina, metoclopramida, doperidona,verapamil y cimetidina

Secundaria a drogas:

2. Deficiencia en el transporte de dopamina hacia adenohipfisis

Seccin del tallo, micro-o macroadenoma

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

3. Insensibilidad del lactotropo a la dopamina

Micro-o macroadenoma Drogas: fenotiazinas, butirofenonas

4. Estimulacin de los lactotropos

TRH (hipotiroidismo)

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA MUJER

AMENORREA GALACTORREA IRREGULARIDADES

HOMBRE
DISM. LBIDO IMPOTENCIA (D.S.) INFERTILIDAD

MENSTRUALES
HIRSUTISMO S. OVARIO POLIQUSTICO INFERTILIDAD OSTEOPENIA

GINECOMASTIA
GALACTORREA

TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

MDICO:

Bromocriptina Cabergolina Pergolida

Lisurida Quinagolida

QUIRRGICO:

Hipofisectoma transesfenoidal

RADIOTERAPIA:

ACROMEGALIA (Dx.) GH elevada > 6 ng/ml que no suprime con la carga de glucosa
IGF-1 elevado

RESERVA HIPOFISIARIA
OCTUBRE 2002
Cortisol Tiempo 0 105 120 0 15 30 45 60 75 90 105 120 0 105 120 0 15 30 60 90 Resultado 161 269.2 212.5 138 111 89 64 61 64 62 57 130 8.4 7.0 7.8 0.56 4.3 3.5 2.0 1.4

Tiempo PRL 0 15 30 60 90 LH Testosterona T4T T4L T3T T3C ITL PBI

Resultado 21.4 24.5 23.3 22.8 23.7 1.5 2.9 7.5 1.4 139 29.9 2.24 4.9

Glucosa

Horm. crec

TSH

TRATAMIENTO DE LA ACROMEGALIA

Quirrgico: Hipofisectoma trans-esfenoidal Mdico: Anlogos de Somatostatina

Octretido

Antagonista del Receptor GH

Pegvisomant

Radioterapia: