Hipocalcemias e Hipercalcemias

Dra. Silvia Viviana Karlsbrum

Mdica endocrinloga Divisin Endocrinologa. Seccin Metabolismo Mineral Hospital Carlos G. Durand

HIPERCALCEMIA

Hipercalcemia
Calcemia > 10.5 mg/ dl

Calcio inico > 5.40

Fisiopatologa
A) Resorcin sea aumentada: PTH PTH rp 1-25 (OH2)D3 Citoquinas:interleuquina 1 ,interleuquina 1, factor de necrosis tumoral , TGFB

Fisiopatologa
B)Aumento de reabsorcin tubular de calcio Intoxicacin con tiazidas HPT 1rio PTH rp

Fisiopatologa
Absorcin Gastrointestinal excesiva de calcio: Intoxicacin con vitamina D Sarcoidosis Linfoma

Fisiopatologa
Otros: DeshidratacinDiabetes inspida Nefrognica por hipercalciuria Poliuria + nuseas y vmitos Deshidratacin Reduccin del volumen de lquido extracelular Reduccin del filtrado glomerular Exacerbacin de la Hipercalcemia.

Clasificacin de Hipercalcemias
Mas Frecuentes: HPT 1rio Enfermedad maligna: PTHrp (carcinoma de pulmn- esfago -cabeza y cuello- rin- ovario- epidermis) MTS seas lticas( mieloma- Ca de mama) Produccin ectpica de 1-25OHvit.D3

Clasificacin de Hipercalcemias
Menos Frecuentes: Enfermedades endocrinolgicas: Tirotoxicosis Enf. De Addison Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis

Clasificacin de Hipercalcemias
Inducidas por drogas: Vitamina D Diurticos tiazdicos Litio Aminofilina Vitamina A Intoxicacin con Aluminio( I.Renal cronica)

Clasificacin de Hipercalcemias
Miscelneas: Inmovilizacin

Fallo renal agudo y crnico

Nutricin parenteral

Clasificacin de Hipercalcemias
Raras: Enfermedades endocrinolgicas Feocromocitoma Tumor productor del Vip Hipercalcemia hipocalcirica familiar Sindrome lcteo alcalino Hipofosfatasia

Clasificacin de Hipercalcemias
Raras: Enfermedades granulomatosas TBC Histoplasmosis Lepra Coccioideomicosis

Manifestaciones clnicas
A) Signos de disfuncin neurolgica Menor concentracin Hipersomnia Depresin Confusin Coma B) Debilidad muscular

Manifestaciones clnicas
C) Constipacin, anorexia,nauseas,vmitos D) Poliuria,polidipsia E) Deshidratacin F) Nefrolitiasis (15-20% de HPT primario) G) Alteraciones del trazado ECQ: Bradicardia Acortamiento del QTBloqueo AV 1er grado- Arritmias

Hipercalcemia Maligna
1) Hipercalcemia Humoral (PTH rp) 2)Hipercalcemia asociada a tumores Hematolgicos 3)Hipercalcemia asociada a tumores slidos

Hipercalcemia Humoral Maligna

Sndrome clnico caracterizado por la produccin de PTHrp Tumores que lo producen: cabeza y cuelloEscamoso de pulmn- esfago-vulva y ovario- rin y vejiga-epidermis

MIELOMA MULTIPLE
IL 1 IL 6 IL 21 TNF LINFOTOXINA RANK LIGANDO IL 1 DESACOPLE?

REABSORCION OSEA AUMENTADA

INHIBICION DE FORMACION

MIELOMA MULTIPLE
AUMENTADA REABSORCION OSEA FORMACION INHIBICION DE

LESIONES OSTEOLITICAS

75-90%

PERDIDA OSEA OSTEOPENIA/FRACTURAS 10-25% HIPERCALCEMIA HIPERCALCIURIA MARCADORES DE RESORCION AUMENTADOS MARCADORES DE FORMACON DISMINUIDOS

Diagnstico:Ca elevada +PTH Suprimida Aumento de resorcin sea.

Hipercalcemia asociada a Linfomas

Aumento de resorcin sea por activacin de los osteoclastos: 1) Linfoquinas 2) Aumento sntesis 1-(25OH D3) 3) Produccin PTHrp

Hipercalcemia asociada a tumores slidos

1/3 a de estos tumores metastatizan en hueso. Tumores que ms frecuentemente hacen metstasis en hueso: mama,pulmn,prstata Metstasis: lticas- blsticas Complicaciones de las MTS lticas: Dolor seo, Fx patolgica,compresin nerviosa, hipercalcemia.

Hipercalcemia asociada a tumores slidos

Mecanismo molecular de la metstasis osteoltica PTHrp activa a los osteoclastos y provoca aumento de la resorcin sea. TGF es liberada en el medio seo por los osteoclastos TGF aumenta la produccin de PTHrp PTHrp es el efector de TGF en la patognesis de la metstasis osteoltica RANK L mediatiza los efectos de PTHrp para activar a los osteoclastos.

preosteclastos

RANK L

osteoblastos

osteclastos
PTHrP TGF clula tumoral

Hiperparatiroidismo primario
Incidencia: 1/500- 1/1000 Sexo: Mujer/ hombre:3/1 Edad: sexta dcada de la vida Nios y Adolescentes:MEN I,o II Origen: Adenoma:80% Hiperplasia:15-20% Ca de paratiroides:<0.5%

Hiperparatiroidismo primario
Causas: A) Irradiacin externa de cuello B) PRAD I: defectos en el gen regulador del crecimiento. C) Inactivacin del gen supresor tumoral.

Hiperparatiroidismo primario
Formas clnicas: 1)Hiperparatiroidismo primario asintomtico 2)Crisis hipercalcmica 3)MEN tipo I y II 4)HPT primario fliar. 5)HPT primario neonatal.

Hiperparatiroidismo Primario Poblacin n=84

25 20 15 10 5 0 1988 1990 1992 1994 1996

Varones=10 Mujeres=74 Relacin M:V=7,4:1 Edad (18-82)

Asintomaticos Sintomaticos

Consultas por Osteoporosis

1997
236
n: 45 Varones: 9 Mujeres: 36 37-87a 19%
11,1%
46,6%

13,3%

DEF VIT D: CELIACOS: HIPERCALCIURIA c/s litiasis

21 / 46,6% / 8,8% 6 / 17% / 2,5%

HPP:

5 / 11,1% / 2,1%
4 / 9% / 1,6% 3 / 6,6% / 1,27%
Div Endocrino Htal Durand

6 / 13,3% / 2,5%

PAGET: MALIGNIDAD : 17%

Hiperparatiroidismo Primario

sntomas

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SINTOMAS

ACCIONES DE PTH SOBRE ORGANOS BLANCO

HIPERCALCEMIA

PRESENCIA DE ENFERMEDADES ASOCIADAS

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ALTERACIONES OSTEOARTICULARES

OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS REABSORCION SUBPERIOSTICA

QUISTES OSEOS - TUMORES PARDOS

CONDROCALCINOSIS

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ALTERACIONES RENALES

HIPERCALCIURIA HIPERFOSFATURIA LITIASIS RENAL NEFROCALCINOSIS

BICARBONATURIA
HIPERURICOSURIA HIPOMAGNESURIA

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO HIPERCALCEMIA

Ca R TBULO RENAL POLIURIA POLIDIPSIA SIND. ACIDO SENSITIVO HIPERTENSION ARTERIAL CALCIFICACION TEJIDOS BLANDOS

HIPERGASTRINEMIA RENINA ANGIOTENSINA CATECOLAMINAS PRODUCTO CALCIOFOSFORO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO

Hiperparatiroidismo Primario Indicacin Quirrgica

DEPENDE DE LA CLINICA DEPENDE DEL LABORATORIO DEPENDE DE LA DENSITOMETRA

NO DEPENDE DE LA POSITIVIDAD DE LAS IMAGENES

IMAGENES
ECOGRAFIA CENTELLOGRAFIA RESONANCIA MAGNETICA

Tratamiento mdico del hiperparatiroidimo primario

Control parcial de la calcemia. Control parcial de la calciuria. Aumento de la DMO no universal. Persistencia de la enfermedad. Altos costos.

Hiperparatiroidismo Primario Indicacin Quirrgica

Nefrolitiasis. Enfermedad sea. Sobrevivientes de Hipercalcemia aguda. Calcemia mayor 1mg./dl. del lmite superior del mtodo. Hipercalciuria.(400mg/24hs) DMO por debajo de 2.5 DS (T-Score) raquis, cadera o radio distal Pacientes menores de 50 aos. Pacientes en quienes la vigilancia mdica no es deseable o posible.

Diagnstico Diferencial
PTH 25(OH) D3 1,25(OH)2D3 Fosfatasa Alcalina sea Marcadores de remodelacin

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES: Hidratacin Diuresis salina Dilisis Movilizacin

Tratamiento
MEDIDAS ESPECIFICAS: Plicamicina ( Mitramicina )
Bifosfonatos:Etidronato, Pamidronato

Clodronato, Ac.Zoledrnico Calcitonina Nitrato de galio Tratamiento de enfermedad de base.

Diagnstico
Medicin de Ca inico en lo posible
Medicin de PTH rutinariamente 8 de133 pacientes con cncer e hipercalcemia tuvieron diagnstico De hiperparatiroidismo primario
A.E. Stewart. New.England. J Of Medicine.2005

Medidas generales
Remover el calcio de los fluidos enterales y parenterales
Suspender el uso de calcio Suspender medicamentos que aumenten la calcemia

Aumentar la movilidad del paciente

Suspender drogas sedativas: analgsicos

Tratar de aumentar el fsforo que suele estar bajo

A. E. Stewart. 2005

Hidratacin salina y calciuresis

Administrar 200-300 ml/hora solucin salina en infusin continua
Diurticos de aza: slo administrarlos cuando se haya alcanzado la hidratacin completa Dilisis: en pacientes refractarios a las medidas previas, o en insuficiencia renal, o insuficiencia cardaca
A.E. Stewart.2005

Bifosfonatos: clasificacin segn la potencia

Etidronato5mg Clodronato1500mg Pamidronato30-90mg Ibandronato 2-6 mg Zoledronato 4-8mg

15-45% 40-80% 30-100% 50-77% 86-88%

10-12 das 12-14 das 15-30 das 25-30 das 30-80 das

Efectos adversos
Respuesta en fase aguda ( 30% de los pacientes): hipertermia,mialgias y cuadro pseudogripal Anormalidadeselectrolticas: hipocalcemia(50%), hipofosfatemia, Hipokalemia

Hipocalcemias
Fsforo alto Con PTH baja: Congnitas Aplasia de paratiroides Disembriognesis branquial Hiperparatiroidismo materno
Adquiridas: Post quirrgico Autoinmune Infiltrativa (hemocromatosis) Sarcoidosis, enfermedad de Wilson Hipomagnesemia crnica Hipermagnesemia aguda Post dosis Yodo 131 Idiopticas Con PTH alta: Congnitas Pseudohipoparatiroidismo Adquiridas Hipomagnesemia aguda

No relacionadas con PTH: Fallo renal Hemlisis Rabdomiolisis Sndrome de lisis tumoral
Carga de fsforo exgeno Laxantes Enemas Quemaduras

Hipocalcemias
Fsforo bajo Con vitamina D baja: Dieta inadecuada Sntesis disminuda en piel Sndrome de mala absorcin Gastrectoma Enfermedades del intestino delgado Insuficiencia pancretica Colestiramina Alteraciones por 25 hidroxilacin Enfermedad biliar crnica Cirrosis biliar primaria Aumento del catabolismo Difenilhidantona Fenobarbital Aumento de excrecin Sindrome nefrtico Resistencia vitamina D Raquitismo tipo I Raquitismo tipo II Fsforo variable Metstasis osteoblsticas Pancreatitis aguda Sndrome de Hungry Bone Drogas Enfermedades crticas Sndrome de shock txico

Hipocalcemias Manifestaciones clnicas

a) Neuromusculares. Aumento de irritabilidad neuromuscular. Tetania latente o manifiesta Signo de Schvosteck (+) 10% de normales Signo de Trouseau (-) 30% hipocalcemia Parestesias. Calambres Broncoespasmo, estridor larngeo, clico intestinal y biliar Sistema nervioso central. Irritabilidad, depresin, trastornos mnsicos, neurosis, psicosis, extra piramidalismo por calcificacin de ganglios basales, convulsiones, edema de papina. Cardiovasculares Insuficiencia cardaca congestiva ECG: prolongacin del QT Oftalmolgicas Catarata subcapsular Dermatolgicas Imptigo herpetiforme, psoriasis pustular de Zumbusch, candidasis mucocutnea Oseas Oteoesclerosis. Osteitis fibrosa qustica. . Osteodistrofia renal, raquitismo, osteomalaisa Intestinales Sndrome mala absorcin, esteatorrea.

b)

c)

d) e) f) g)

Hipoparatiroidismo post quirrgico

Incidencia 1-17% Complicacin post ciruga de cuello por patologa tiroidea, paratiroidea o laringea Latente o manifiesta Parcial o completa Transitoria o permanente Variables que afectan el nivel de calcio Tejido paratiroideo funcional remanente Enfermedad sea preexistente Enfermedad tiroidea preexistente

Hipoparatiroidismo idioptico
Comienzo temprano: sndrome de Di George Comienzo tardo: Patologas autoinmunes asociadas: candidasis mucocutnea. Tiroideopatas, falla ovrica, anemia perniciosa, alopecia. Vitiligo, cirrosis biliar primaria, miastenia gravis, esteatorrea, diabetes tipo I Sndrome de Ham: Moniliasis severa, Hipoparatiroidismo, Addison. Anticuerpos: anti PTH 33%

Examples of the Physiological Role of Magnesium

I. A. B. C. II. A. B. C. D. E. F. G. III. A. B. C. Enzyme substrate ( ATPMg, GTPMg ) ATPase or GTPase ( Na+, K+ ATPase, Ca++ ATPase ) Cyclases ( adenylate cyclase, guanylate cyclase ) Kinase ( hexokinase, creatine kinase, protein kinase ) Direct enzyme activation Adenylate cyclase Na+, K+ ATPase Phospholipase C Creatine kinase Phosphofructokinase 5-phosphoribosyl-pyrophosphate synthetase Lipoprotein lipase Influence membrane properties Potassium transport Calcium channel activity Nerve conduction

Manifestations of Magnesium Depletion

I. Bone and mineral metabolism A. Hypocalcemia impaired PTH secretion renal and skeletal resistance to PTH resistance to vitamin D B. Osteoporosis (putative) Neuromuscular A. Positive Chvosteks and Trousseaus sign B. Spontaneus carpal-pedal spasm C. Seizures D. Vertigo, ataxia, nystagmus, athetoid and chorioform movements E. Muscular weakness, tremor, fasciculation and wasting F. Psychiatric: depression, psychosis Potassium homesotasis A. Hypokalemia renal potassium wasting decreased intracellular potassium Cardiovascular Cardiac arrhythmia EKG: prolonged P-R interval and Q-T interval, U waves atrial tachycardia, premature contractions and fibrillation junctional arrhythmias ventricular premature contractions, tachycardia, fibrillation sensitivity to digitalis intoxication torsades de pointes Myocardial ischemia/infarction (putative) Hypertension (putative) Atherosclerotic vascular disease (putative)

II.

III.

IV. A.

B. C. D.

Magnesium Deficiency Causes of Magnesium Deficiency: Renal Loss

A. B. Chronic parenteral fluid therapy Osmotic diuresis glucose (diabetes mellitus) mannitol urea Hypercalcemia Drugs diuretics (furosemide, ethacrynic acid) aminoglycosides amphotericin B viomycin capreomycin pentamidine cisplatin cyclosporin Alcohol Metabolic acidosis (starvation, ketoacidosis, alcoholism) Primary renal hypomagnesemia Renal diseases chronic pyelonephritis, interstitial nephritis and glomerulonephritis diuretic phase of acute tubular necrosis postobstructive nephropathy renal tubular acidosis post renal transplantation Bartters Syndrome and Gitelmans Syndrome

C. D.

E. F. G. H.

I.

Causes of Magnesium Deficiency: Gastrointestinal Disorders

A. B. C. D. E. F. G. H. Prolonged nasogastric suction/vomiting Acute and chronic diarrhea Malabsorption syndromes Extensive bowel resection Intestinal and biliary fistulae Protein-caloric malnutrition Acute hemorragic pancreatitis Primary intestinal hypomagnesemia (neonatal)

Tratamiento
Paciente asintomtico con hipocalcemia moderada (7.5-8.5 mg/dl) : Suplemento oral de calcio 250 - 500 mg cada 6 horas Paciente sintomtico o con calcemias menores 7.5 mg/dl: Calcio: gluconato de calcio, 1 o 2 ampollas en 100 ml dextrosa en agua 5%, a pasar en 5 -10 minutos Gluconato de calcio 10 ampollas en 1000 ml dextrosa en agua 5%, a pasar en 24 horas

MUCHAS GRACIAS!!!