Traumatismo Craneoencefalico

Traumatismo Craneoenceflico
Archivo Neurociruga IMSSS, CMNO 2002
Dr. Vctor Manuel Salcido Trigo Neurociruga
Y los hombres debieran saber que del cerebro y de ninguna parte ms, tienen la dicha, el deleite, la risa y las bromas, as como las penas, aflicciones, abatimiento y ver, escuchar y saber lo que es sucio y lo que agradable, lo que es dulce y lo que no tiene sabor Escritos Hipocrticos
Epidemiologa
1a. causa de muerte en poblacin menor de 45 aos.

En U.S.A. cada ao se diagnostican 2 millones de TCE.
Incidencia va de 150 a 315 por 100,000 Habitantes.
TCE Grave Springer-Verlag Ibrica A. Net. 1996.
Epidemiologa
Se calcula que U.S.A se produce una TCE cada 7 segundos Una defuncin ( por esta causa ) cada 5 minutos.
Mxico 35 567 defunciones tasa mortalidad 38.8 por 100,000 hab.
Definicin
Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica.
Organizacin Munidal de la Salud
Clasificacin
Glasgow Leve Moderado Severo 15 - 14 13 - 9 8 <
Escala de Coma de Glasgow
Respuesta Motora
6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 Obedece rdenes Localiza Dolor Retira al Dolor Flexin anormal Extensin anormal No movimiento Apropiada y orientada Desorientado (conversacin confusa) Inapropiada Sonidos Incomprensibles Ningn Sonido Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso No apertura
Respuesta Verbal
Respuesta Ocular
Clasificacin de Masters de riesgo
Bajo: asintomtico, o sntomas leves (cefalea, vrtigo), lesin piel cabelluda. Moderado: alteracin del alerta, cefalea progresiva, convulsiones o amnesia postrauma, vmito, efecto de alcohol o droga, trauma mltiple, < 2 > 60 aos, abuso infantil, fractura crneo o cara, historia no confiable. Alto: signos neurolgicos focales, disminucin del alerta, fractura hundida o penetrante de crneo.
Potencialmente Grave
DEFINICIN: Todo impacto craneal aparentemente leve con probalidad de deteriorarse en las primeras 48 horas postraumatismo. FACTORES DE RIESGO: Mecanismo de lesin. Edad. Prdida transitoria de consciencia. Amnesia. Agitacin. Cefalea y vmitos. Signos focales. (fractura - convulsiones). Bajo efecto de alcohol o droga.
Clasificacin de las lesiones
Lesin secundaria
Lesin Primaria * Intra-axiales.
* Intracraneal
* Extra- axiales.
* Difusas
* Sistmica
Clasificacin TAC
Grado de Lesin I II Normal
TAC
Mortalidad 9.6 % 13.5 %
Cisternas presentes desviacin < 5 mm Cisternas obliteradas desviacin < 5 mm
III
34 %
IV
Desviacin > 5 mm
56.2 %
J. Neurosurg 1991,; 75: S14-27 Marshall.
Clasificacin TAC Traumatic Coma Data Bank
Grado de Lesin I II TAC Normal Cisternas presentes desviacin < 5 mm Mortalidad 9.6 % 13.5 %
III
Cisternas obliteradas desviacin < 5 mm

Desviacin > 5 mm Cualquier lesin evacuada Lesin > 25cc no evacuada
34 %
IV V VI
56.2 %
Pronstico Traumatic coma data Bank
Grado I Discapaciadad moderada 62 % 33 % 17 % 6% Estado Vegetativo 20 % 25 % 56 % 75 %
II
III IV
Neurological Surgery: Youmans Marshall.
Alta Velocidad
Doctrina de Monro-Kellie-Burrows
Fisiopatologa
Disrupcin de BHE Liberacin de aminocidos exitotxicos y radicales libres. Alteracin de procesos metablicos. Mecanismos neuroendgenos.
Fisiopatologa
Lesin Cerebral Despolarizacin de membrana Glutamato Canal Ca2 operado por receptor (NMDA)
Receptor metabotrpico
Salida de Ca2 de almacenamiento
(receptor AMPA)
Canal de Ca2+ dependiente de Voltaje
Ca2+ Activacin de enzimas dependiente de Ca2+ Formacin de radicales libres dao DNA
Muerte Celular
Peroxidacin lipdica Protelisis
Fisiopatologa
Presin de Perfusin Cerebral PPC = PAM PIC

(mantener por arriba de 85)
Fisiopatologa PIC PPC FSC Inicial Posterior
Prdida de la autorregulacin vascular cerebral Desacoplamiento de la TMCO2
FLUJO CEREBRAL
ACTIVIDAD NEURONAL METABOLISMO
FLUJO
SANGUINEO
VMST
FLUJO CEREBRAL
NORMAL -50 ml/100gr/minuto. ( 20 a 80%) -CMRO2 3.5 ml/100gr/minuto. - 2 % del peso corporal. - 18 % del gasto cardiaco. - 20 % del aporte de oxgeno. -Volumen sanguneo 10% del peso intracraneal.
FLUJO CEREBRAL
UMBRAL DE ISQUEMIA
FLUJO CEREBRAL ml/100gr/min
50-55 20-25 18-20 12-17
CONCECUENCIA
Normal Alteraciones de conciencia y EEG. Severo dao neurolgico y EEG isoelctrico Prdida de potencial evocado Falla temprana de la bomba Na/K. Muerte celular si el flujo permanece a este nivel por horas. Falla completa de bomba inica, edema citotxico, canales de calcio abiertos. Muerte celular en minutos.
< 10-12
FLUJO CEREBRAL
Autorregulacin
FSC constane 60 a 160 mmHg (PAM)
PPC 50 a 150 mmHg.

Respuesta vascular rpida (30-120 segundos).
FLUJO CEREBRAL
Reactividad al CO2
FSC vara del 3 4% por cada mmHg.
Respuesta entre 20 30 segundos.

Es ms resistente que la autorregulacin.
FLUJO CEREBRAL
REGULACIN
- Control Metablico
- Control Neurognico - Bioxido de Carbono (CO2) - Autoregulacin
Capilares
Edema Cerebral
Herniacin Cerebral
Herniacin Cerebral
Manejo Pre-Hospitalario
ABCs(ATLS) Estabilizar T/A Ventilar manteniendo PaCO2 35-38mmHg. Signos de PIC No Inmovilizacin espinal Glasgow < 8
(Sedacin)
Si
Hiperventilar PCO2 30-35mmHg
Manitol
Trasladar Centro de Trauma
Manejo Inicial
Lugar del Accidente Hospital de Trauma Urgencias
Quirfano
TAC Rx. Laboratorio
UCI
Piso
Casos
Diagnstico
Rx. de crneo y columna cervical
Angiografa
Tomografa
Resonancia
* Descartar lesin ocupativa, que requiera manejo quirrgico.
Tratamiento
ABC TA estable Oxemia Posicin Vaso-reactividad al CO2
Tratamiento
a. Medidas generales: Intubacin orotraqueal Semifowler a 20 - 30 Grados PVC entre + 5 y + 10 cm H2O Control hidroelectroltico (Na 135-145 mEq/lt) Osmolaridad plasmtica entre 280 - 320 mOsmles Mantener TA sistlica entre 120 - 160 mmHg. Anticidos Mantener CO2 25-30 mmHg.
Estrategias Farmacolgicas en el Paciente Grave. Springer - Verlag Ibrica 1996.
Tratamiento - controversias
Soluciones ( restriccin ? ) Corticoesteroides ? Manitol ?
Anticonvulsivo ?
Ciruga ? Hiperventilacin Sedacin Barbitricos.
Tratamiento - Recomendaciones
Head Injury : Recent Past, Present and Future

Neurological Services, University of California, San Diego, California Neurosurgery, Vol. 47, No. 3, September 2000
Lawrence F. Marshall, M.D.
Monitoreo de PIC
Casos
Hematoma Epidural Pre-Quirrgico
Casos
Hematoma Epidural Post-Quirrgico
Casos
TCE Severo 18:11 hrs
Casos
Casos
Casos
Hematoma Epidural
Hematoma Subdural
PO Craniectoma Bifrontal
Dao axonal difuso
DEFINICIN:
Lesiones focales pequeas, difusas, de la sustancia blanca con degeneracin secundaria a ruptura axonal irreversible, postraumtica, con dimetro de 5 a 15 mm, de tipo hemorrgico o no, causada por desaceleracin brusca con rotacin, que produce tensin y cizallamiento axonal.
Neurological Surgery: Youmans
Dao Axonal Difuso Clasificacin de Adams
Grado I: Lesiones lobares en sustancia blanca en 60% (frontal parasagital y temporal periventricular) crtico-subcortical.
Grado II: Lo anterior ms lesin cuerpo calloso en 25% (70% en mitad posterior del cuerpo y esplenio.
Grado III: Lo anterior ms lesiones en dorsolateral de mesencfalo y puente alto en 15%.
Neurological Surgery: Youmans
Casos
Cuerpo Extrao
Archivo Neurociruga CMNO-IMSS 2003
Casos
Cuerpo Extrao
Casos
Cuerpo Extrao
Casos
Cuerpo Extrao
Casos
Cuerpo Extrao
Casos
Cuerpo Extrao
Casos

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Traumatismo Craneoenceflico

Archivo Neurociruga IMSSS, CMNO 2002

1a. causa de muerte en poblacin menor de 45 aos.

Incidencia va de 150 a 315 por 100,000 Habitantes.

TCE Grave Springer-Verlag Ibrica A. Net. 1996.

Mxico 35 567 defunciones tasa mortalidad 38.8 por 100,000 hab.

TCE Grave Springer-Verlag Ibrica A. Net. 1996.

Glasgow Leve Moderado Severo 15 - 14 13 - 9 8 <

TCE Grave Springer-Verlag Ibrica A. Net. 1996.

Lesin Primaria * Intra-axiales.

TCE Grave Springer-Verlag Ibrica A. Net. 1996.

Grado de Lesin I II Normal

Mortalidad 9.6 % 13.5 %

Cisternas presentes desviacin < 5 mm Cisternas obliteradas desviacin < 5 mm

J. Neurosurg 1991,; 75: S14-27 Marshall.

Cisternas obliteradas desviacin < 5 mm

Neurological Surgery: Youmans Marshall.

Canal de Ca2+ dependiente de Voltaje

Peroxidacin lipdica Protelisis

Presin de Perfusin Cerebral PPC = PAM PIC

Prdida de la autorregulacin vascular cerebral Desacoplamiento de la TMCO2

ACTIVIDAD NEURONAL METABOLISMO

FSC constane 60 a 160 mmHg (PAM)

PPC 50 a 150 mmHg.

FSC vara del 3 4% por cada mmHg.

Respuesta entre 20 30 segundos.

Hiperventilar PCO2 30-35mmHg

Trasladar Centro de Trauma

TAC Rx. Laboratorio

Archivo Neurociruga IMSSS, CMNO 2002

Archivo Neurociruga IMSSS, CMNO 2002

Archivo Neurociruga IMSSS, CMNO 2002

ABC TA estable Oxemia Posicin Vaso-reactividad al CO2

Estrategias Farmacolgicas en el Paciente Grave. Springer - Verlag Ibrica 1996.

Head Injury : Recent Past, Present and Future

Lawrence F. Marshall, M.D.

Hematoma Epidural Pre-Quirrgico

Hematoma Epidural Post-Quirrgico

TCE Severo 18:11 hrs

TCE Severo 18:03 hrs

TCE Severo 18:03 hrs

TCE Severo 18:03 hrs

Neurological Surgery: Youmans

Neurological Surgery: Youmans

Archivo Neurociruga IMSSS, CMNO 2002

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Archivo Neurociruga CMNO-IMSS 2003

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