El ABC de la Terapia Cognitiva

Dr. Javier Martn Camacho Los modelos cognitivos ponen el acento en las cogniciones, entendidas en un sentido amplio como creencias, ideas, constructos personales, imgenes, atribuciones de sentido, significado y expectativas.

Un aspecto relevante de los modelos cognitivos es la sistematizacin de sus tratamientos y el especial cuidado en cuanto a las validaciones empricas.

Psicologa Cognitiva y Psicoterapia Cognitiva

Psicologa deriva del griego: Psique, : alma, espritu, vida. Logos, : palabra, razn, inteligencia, pensamiento. Entonces entendemos etimolgicamente a la psicologa como la razn o la palabra con sentido que puede dar cuenta del alma o del espritu humano. Psicoterapia deriva del griego: Psique, : alma, espritu, vida. Terapeuo, : cuidar, cultivar, tratar, curar. Podramos traducirla como el cuidado del alma o de la vida.

Scrates propona que la gente hiciera psicoterapia en el sentido etimolgico del trmino, que cuidara y cultivara su espritu. El sentido griego de la palabra era ms amplio que el de nuestra palabra alma o espritu actual.

Cognitiva

Etimolgicamente Cognitiva deriva de otra palabra griega que es gnome, : que significa facultad de conocer, entendimiento, razn, juicio. La misma palabra se utiliza para aquella famosa y clebre sentencia que sintetiza el espritu griego y se cuenta estaba escrita en la entrada del Orculo de Apolo en Delfos: Concete a ti mismo .

Psicologa y Psicoterapia Cognitiva

La Psicologa Cognitiva es el estudio y comprensin de las facultades del entendimiento humano, y abarcar los diferentes procesos de la adquisicin de conocimiento.

En cambio la Psicoterapia Cognitiva es el cuidado y cura del espritu mediante la razn. Podramos traducir esto a un lenguaje ms fluido diciendo que es un procedimiento mediante el cual se puede conocer, mejorar, curar y cultivar el alma humana.

Antecedentes de la Psicoterapia Cognitiva

Epcteto en el Enchiridion, en el Siglo I, deca: No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de las cosas. Lo importante no es lo que pas, sino la significacin que se le da a eso que pas, el sentido o la atribucin de significacin, en sntesis la construccin particular de la realidad. El estoicismo es el referente filosfico ms importante, desde Cicern hasta Marco Aurelio se destac el lado subjetivo de la realidad y el papel estrecho que los pensamientos juegan en las pasiones. El Cognitivismo tambin toma aportes de autores como Kant y ms actualmente de filsofos existencialistas.

El surgimiento de la Psicoterapia Cognitiva

Surgi desde dos sectores: autores que venan del Psicoanlisis y del Conductismo. Kelly (1955), ms all de estos sectores, se destaca como el primer terico cognitivo, ya que presenta un enfoque de la persona y la terapia desde un planteo claramente cognitivo (Weishaar y Beck, 1987). Daba una especial atencin al fenmeno de la anticipacin, Feedforward, que ya se esbozara en el Simposio de Hixson por psiclogos como Lashley (1948). Ellis (1962) y Beck (1967), ambos se alejaron del Psicoanlisis por considerar que no aportaba evidencia emprica relevante ni resultados favorables en el trabajo clnico. Por esta razn la Psicoterapia Cognitiva puso un acento especial en la comprobacin, validacin e investigacin de sus teoras y fundamentalmente de su prctica.

El aporte desde el Conductismo

La otra lnea de desarrollos que conform los orgenes de la Terapia Cognitiva corresponde a los autores que provenan del Conductismo, que viendo las limitaciones del mismo comenzaron a incorporar y ampliar sus concepciones, entre ellos los ms destacados fueron Bandura (1969), Meichenbaum (1969) y Lazarus (1971). Es por eso que a veces se habla de la Terapia Cognitivoconductual, para mostrar este carcter integrador de dos modelos que en aquel entonces comenzaban a confluir. El aporte fundamental de estos autores fue la inclusin del determinismo bidireccional entre el individuo y el medio y en el aspecto prctico la inclusin de probadas tcnicas de intervencin clnica, tales como la desensibilizacin sistemtica.

Estructuras, procesos y resultados cognitivos

Las estructuras cognitivas pueden relacionarse con los esquemas.

Los procesos cognitivos con la atribucin de sentido que se da a partir de los esquemas.
Los resultados cognitivos se relacionan con las creencias, que son el resultado del proceso que se da entre los esquemas y la realidad, dichas creencias a su vez influyen en el mismo proceso.

Relacin entre los esquemas, la realidad y las creencias

Esquemas

Creencias
Realidad

Esquemas

Utilizado originalmente por Barlett (1932) para referirse a procesos relacionados con la memoria.

Usado posteriormente por Piaget (1951).

Neisser (1967) lo defini como la estructura responsable de los mecanismos que guan la atencin selectiva y la percepcin.

Para Beck (1979) los esquemas son patrones cognitivos relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones de la realidad. Las personas utilizan sus esquemas para localizar, codificar, diferenciar y atribuir significaciones a los datos del mundo. Son estructuras ms o menos estables que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan.

Esquemas

Podemos pensarlos en un continuo que va en cada persona de lo activo a lo inactivo y de lo modificable a lo inmodificable. En funcin de la valencia decimos que los esquemas que estn siempre activos son hipervalentes y aquellos que lo hacen en situaciones particulares son latentes. Los esquemas son adaptativos y van tomando su forma mediante las relaciones que las personas van estableciendo con el medio, a partir de all y de los determinantes genticos se van constituyendo las pautas propias de los mismos. Primeramente tuvieron un fuerte sentido adaptativo intentando la supervivencia tanto psicolgica como fsica de la persona, pero en algunos casos las formas que se utilizaron para sobrevivir en una poca son utilizadas de manera automtica, rgida y desadaptativa en cualquier situacin, lo que puede llegar a ocasionar trastornos psicolgicos severos.

Creencias

Las creencias son los contenidos de los esquemas, son el resultado directo de la relacin entre la realidad y nuestros esquemas. Podemos definir a las creencias como todo aquello en lo que uno cree. Son como mapas internos que nos permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a travs de la experiencia. Existen diferentes tipos de creencias, clsicamente hablamos de creencias nucleares y creencias perifricas.

Creencias nucleares y perifricas

Creencias nucleares: son aquellas que constituyen el self de la persona, son difciles de cambiar, dan el sentido de identidad y son idiosincrsicas. Ej.: Yo soy varn.
Creencias perifricas: se relacionan con aspectos ms secundarios, son ms fciles de cambiar y tienen una menor relevancia que las creencias nucleares. Ej.: La vida siempre te da una segunda oportunidad.

Creencias nucleares y perifricas

Creencias nucleares o centrales

Creencias perifricas o secundarias

Creencias nucleares y perifricas

Las creencias nucleares constituyen el ncleo de lo que nosotros somos, nuestros valores, nuestras creencias ms firmes e inconmovibles, dndonos estabilidad. En cambio las perifricas son ms satelitales y no involucran aspectos centrales por lo tanto pueden modificarse con ms facilidad. Si las creencias nucleares son puestas en duda se genera una sensacin profunda de inestabilidad y angustia, porque todo lo conocido pasa a ser cuestionado. Habitualmente las personas van a terapia porque alguna de las creencias bsicas que le daban sustento, estabilidad y tranquilidad es puesta en duda.

Creencia: Soy feliz con mi pareja.

La dinmica entre las creencias y los esquemas son la base de sustento de los sntomas segn la Terapia Cognitiva, por lo tanto el trabajo sobre las creencias es fundamental.

Pensamientos automticos

Los pensamientos automticos se definen por su carcter impuesto, aparecen en el fluir del pensamiento normal y condicionan su direccin o curso.
Se les atribuye una certeza absoluta, por eso no son cuestionados. Condicionan la conducta y el afecto. En general son breves, telegramticos. Pueden ser verbales o aparecer en forma de imgenes.

Son fugaces, pero conscientes.

Pueden entenderse como la expresin o manifestacin clnica de las creencias. Se dice que son observables clnicos, a diferencia de las creencias.

Creencias y pensamientos automticos

Te va a terminar dejando

Ests fea

No merezco el amor de nadie

Igual te vas a quedar sola

No te va a dar bola

Dilogos internos

La Psicoterapia Cognitiva trabaja con los dilogos internos que todos tenemos, gran parte de nuestra vida la pasamos hablndonos a nosotros mismos, este fenmeno que ya sorprendi a los griegos es responsable de muchas de las cosas que nos pasan tanto las buenas como las malas. Al repetirnos tantas veces los mismos contenidos, terminamos creyendo con un nivel muy alto de certeza, lo que ellos afirman, sin someterlos a un juicio crtico.

Tomado del libro Terapia Gestalt (1988) de Castanedo Secadas, Editorial Herder, Barcelona.

El mtodo teraputico
La Psicoterapia Cognitiva se caracteriza por ser un tratamiento:

Activo: ya que terapeuta y paciente cumplen ambos roles activos en la terapia.

Directivo: el terapeuta es el que dirige mediante sus intervenciones dicho tratamiento.

Estructurado: existen ciertos pasos a seguir para la realizacin del mismo.

Con tiempos limitados: se planifica el trabajo teraputico acotando el mismo a cierto perodo de tiempo.

La Psicoterapia Cognitiva
El tratamiento se basa fundamentalmente en el supuesto terico de que la conducta y los afectos de una persona se encuentran determinados por su forma de estructurar el mundo (Beck, 1976).
Se desarroll originalmente para tratar la depresin y luego se adapt y reformul para otro tipo de cuadros.

Relacin P-E-C
Pensamiento

Emocin

Conducta

Relacin P-E-C
No sirvo para nada

Angustia, bronca, impotencia

Lloro, me tiro en la cama, no hago nada

La relacin teraputica

Debe caracterizarse por ser de Empirismo colaborativo. Empirismo porque se buscar evidencia que refute o confirme los supuestos o creencias en cuestin, no se trata simplemente de debatir sobre el tema, sino que el paciente junto al terapeuta construirn experimentos que permitan encontrar datos empricos en la realidad. Colaborativo porque ambos se comprometen a trabajar juntos para mejorar los problemas del paciente, la actitud de ambos es de colaboracin activa.

Los dos cientficos

Este vnculo teraputico se dio en llamar la Metfora de los dos cientficos (Kelly, 1955) ya que terapeuta y paciente trabajan como dos cientficos que colaboran para encontrar las mejores alternativas. Tal como hacen dos investigadores las creencias se transforman en hiptesis a contrastar, todava no se sabe de su certeza por eso se las someter a contrastacin.

El terapeuta debe mantener una actitud abierta, curiosa, desprejuiciada en la medida de lo posible, tal como se espera de un cientfico. Luego de identificadas las creencias, ahora transformadas en hiptesis, deben ser contrastadas con la realidad y para ello se necesitan construir experiencias o experimentos que permitan comprobar su grado de veracidad o falsedad.
Esta comparacin entre la labor del cientfico remarca uno de los pilares de la Terapia Cognitiva: la investigacin emprica.

Actitudes del terapeuta

El terapeuta segn Beck (1979) debe tener tres caractersticas bsicas que son: Aceptacin Autenticidad Empata

El modelo de la Terapia Cognitiva para la Depresin

El modelo se basa en tres conceptos centrales que son los Esquemas, la Trada Cognitiva y las Distorsiones Cognitivas. La Trada Cognitiva: - Visin negativa de s mismo - Visin negativa de sus experiencias - Visin negativa del futuro

Distorsiones cognitivas

Inferencia arbitraria Maximizacin Minimizacin

Abstraccin selectiva
Generalizacin excesiva Personalizacin Pensamiento dicotmico

Racionalismo y Posracionalismo en Psicoterapia Cognitiva

En la Psicoterapia Cognitiva existen dos grandes grupos que son llamados: - Racionalistas - Posracionalistas o Constructivistas

Racionalistas

Entrenamiento en habilidades:

- De autocontrol: Kanfer, 1970; Thoresen y Mahoney, 1974, Rehm, 1977; Rehm y Rokke, 1988.
- De resolucin de problemas: DZurilla, 1976; DZurrilla y Goldfried, 1971; Spivack y Shure, 1974. - De afrontamiento: Meichenbaum, 1977; Meichenbaum y Jaremko, 1983; Suinn y Richardson, 1971; Turk, Meichenbaum y Genest, 1983.

Reestructuracin cognitiva, modelos clsicos: Beck, 1976; Beck y col. 1979; Beck y Emery, 1985; Dryden, 1984; Ellis, 1962; Ellis y Grieger, 1977; Maultsby, 1984; Wessler 1980.

Posracionalistas o Constructivistas

Terapia de constructos personales: Epting, 1984; Kelly, 1955; Neimeyer y Neimeyer, 1987; Winter, 1992; Feixas y Procter, 1997. Enfoques evolutivos: - Estructurales: Guidano, 1987, 1990; Guidano y Liotti, 1983; Reda, 1986. - Procesos de cambio: Mahoney, 1990. - Piagetianos: Ivey, 1986; Rosen, 1985; Weiner, 1975.

Tcnicas cognitivo-conductuales

Tcnicas de relajacin Tcnicas de respiracin Asignacin de tareas Tcnicas de distraccin Dominio y agrado Desensibilizacin sistemtica Autoafirmaciones Autoobservacin o monitoreo Role Playing Ensayos conductuales Ensayos cognitivos Entrenamiento en habilidades sociales

Tcnicas de escalamiento Registro de pensamientos automticos Identificacin de distorsiones cognitivas Disputa racional Trabajo con el nio interior Bsqueda de soluciones alternativas Ventajas y desventajas Trabajo con imaginera Juegos Ejercicios gestlticos Ordenamiento en escalas

Psicoeducacin

Consiste en la explicacin en forma breve del modelo terico de trabajo, dndole al paciente informacin sobre sus problemas. El principal efecto que tiene este tipo de trabajo es el aumento de la adherencia al tratamiento, factor crucial para el xito teraputico.

En el campo de la medicina la psicoeducacin est mucho mejor establecida, esto se va ampliando cada vez ms a otras reas de la salud.
Para la correcta utilizacin de la psicoeducacin es importante que el clnico tenga un profundo conocimiento del cuadro que est tratando como asimismo conozca las bases tericas del tratamiento y sepa explicarlo en forma sencilla y clara.

Biblioterapia

Esta modalidad tcnica pone el nfasis en darle informacin al paciente sobre su situacin, se le sugieren ciertos libros que traten sobre sus problemas para que el paciente lea.
El caso ms conocido es el de Coping with depression, Cmo hacer frente a la depresin de Geenberg y Beck, 1974, que los autores sugieren como parte de su tratamiento para la depresin. Considero que el terapeuta debe tener la flexibilidad para sugerir no slo libros, artculos, sino pelculas o actividades que puedan resultar de utilidad clnica para el trabajo que se est realizando con los pacientes.

Investigacin en Psicoterapia Cognitiva

Esta escuela tiene una fuerte tradicin en investigacin, desde sus orgenes, es una terapia con una fuerte validacin experimental lo que le permiti catapultarse en un perodo relativamente breve a todo el mundo como una de las terapias ms reconocidas y eficaces, fundamentalmente para los trastornos mentales. Existen tres tipos bsicos de desarrollos en investigacin que son: - Los instrumentos de evaluacin cognitiva: en particular escalas, cuestionarios e inventarios. - Las investigaciones de resultados: en este campo se trata de medir la eficacia de un tratamiento para un trastorno o problema determinado. - Las investigaciones de proceso: en ellas se intenta evaluar principalmente los procesos de cambio.