Dr. W. Javier Koslow A.

Psicosis
La Psicosis es una falla del Juicio de Realidad.
Se manifiesta principalmente por alteraciones

sensoperceptivas (alucinaciones), del pensamiento (delirios), habla desorganizada o comportamiento desorganizado o catatnico. Puede ser causa de condiciones medicas, sustancias, trastornos afectivos, trastornos cognitivos y trastornos psicticos primarios.

 El Sr. S es un paciente masculino Afroamericano, sin

domicilio, veterano, sin antecedentes psiquitricos conocidos, quien es trado por la ambulancia despus de ser encontrado desnudo bajo la lluvia en la calle. Habla con lenguaje militar, pidiendo una entrevista y demandando ver a un oficial medico. Reporto ser un general de tres estrellas y demando que el personal llamase al Pentgono.

Motivos de Consulta
Sntomas Positivos

Agitacin

Sntomas Negativos

Consulta

Suicidio

Quejas Somticas

Sntomas Positivos
Alucinaciones Percepcin sensorial en ausencia de estimulo Generalmente auditivas Procedencia externa Comentadas Dos o mas voces

Delirios

Creencias falsas de carcter irreductible Paranoides Somticos De referencia Conductas o lenguaje de naturaleza extraa

Desorganizacin

Sntomas Negativos
Afecto

Afecto aplanado Apata o falta de motivacin

Retraccin social Falta de inters en relaciones sociales Alogia/pobreza del lenguaje

Social Cognitivo

Quejas Somticas
Usualmente ignoradas, consideradas parte de la

patologa de base. Pobre acceso a redes de apoyo, familiares, servicios de salud y similares. Capacidad limitada para expresar la molestia. Discriminar delirios somticos o nihilistas de verdaderos sntomas fsicos.

Entrevista
Preferiblemente corta, no mas de 20 a 30 minutos.
Permitir expresar la queja. Recibir con empata, no contradecir. Preguntas amplias versus cerradas. Mantener al paciente informado.

Entrevista
Los pacientes psicticos suelen estar asustados y vigilantes.
Pueden tener dificultades en racionamiento y juicio. Pueden presentar alucinaciones durante la entrevista. Pueden presentar sospechas de la naturaleza de la entrevista.

Entrevista
Las alucinaciones mas frecuentes son de tipo auditivo. Se

pueden explorar mediante la pregunta general Ha escuchado alguien que le habla cuando no hay nadie presente?. Debe investigarse el contenido, la claridad y la situacin en la que ocurren. Adems se debe buscar la presencia de alucinaciones imperativas y de ser posible determinar la naturaleza de los mismos, para evaluar posible riesgo suicida u homicida. No se debe dudar de la validez de las percepciones del paciente, pero se puede probar la fuerza de la creencia del paciente en las mismas Le parece que las voces vienen de dentro de su cabeza? Quien cree que le esta hablando?

Entrevista
Adems debe explorarse la presencia de alucinaciones

de otras clases. Debe evaluarse la presencia de delirios, sin contrarrestar ni contradecir, pero sin apoyar. Creo que lo esta experimentando es muy difcil, y me gustara escuchar mas.

Entrevista
En el paciente paranoide, es importante mantener una

distancia respetable y evitar el contacto visual. Estas ideaciones pueden incrementarse en una entrevista muy amable. Debe investigarse si existe un foco particular de la ideacin. Hay alguien que quiere hacerle dao? Que piensa hacer para protegerse?. Evitar tomar notas, de ser posible.

Entrevista
Seguridad: Mantener una puerta abierta Tener un camino de salida libre de obstculos Personal de apoyo cercano Brindar al paciente una atmosfera segura Protegerse uno mismo Observar la conducta agresiva in crescendo Violencia previa predice agresin posterior Muestra de Fuerza

 El Sr. S llega en camilla al cuarto de emergencia. Una

evaluacin rpida de sus propiedades encuentra un carnet de identificacin militar. Se encontraba agitado y paranoide durante la entrevista, rehusndose a responder la mayora de las preguntas. Dijo que haba estado en un carro con el Presidente Bush hace 2 semanas, pero que era muy peligroso decirnos que estaba haciendo all. Pregunto a los estudiantes de medicina presentes durante la entrevista Cual de ustedes cabrones me secuestro esta maana?. Al preguntrsele que de cual guerra era veterano, el Sr. S responde estoy en guerra ahora!. El examen mental revela que esta desorientado en espacio y tiempo. Debido a su agitacin psicomotriz se le indica medicacin STAT.

Condiciones Medicas
Los pacientes psicticos deben ser examinados para

buscar causas medicas de tu patologa, las cuales pueden ser potencialmente reversibles y tener consecuencias severas de ser ignoradas. No se debe asumir inmediatamente a un paciente psictico como psiquitrico. Casi la mitad de los casos diagnosticados como Delirium fueron originalmente evaluados como un trastorno psiquitrico funcional. El Delirium suele ser ignorado en pacientes con antecedentes de enfermedad mental.

Indicadores de Etiologa Orgnica

Alucinaciones No Auditivas
Inicio Rpido Edad de Inicio > 50 aos Alteracin o Fluctuacin de Consciencia Signos Neurolgicos Suaves o Focales Historia de TCE reciente No Antecedentes Psiquitricos

Causas Orgnicas
Degenerativas
Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Pick, Enfermedad de Huntington, Calcificacin de Ganglios Basales, Esclerosis Mltiple, Leucodistrofia Metacromatica, Enfermedad de Parkinson Enfermedad Vascular Aterosclertica, principalmente con lesiones difusas temporoparietales o subcorticales, Encefalopata hipertensiva, Hemorragia Subaracnoidea, Hematoma Subdural, Arteritis Temporal, Embolismo Graso Hipercalcemia, hiponatremia, hipoglicemia, uremia, encefalopata heptica, porfiria Deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folatos, deficiencia de tiamina, deficiencia de niacina

Vasculares

Metablicas Deficiencias de Vitaminas

Causas Orgnicas
Neurolgicas Infecciosas
Tumores Cerebrales (pp. Lbulo temporal y hemisfricos profundos), Epilepsia, TCE, Trauma Anoxico Cerebral VIH/SIDA, Encefalitis Letrgica, Enf. Creutzfeldt-Jacob, Sifilis, Malaria, Encefalitis Viral Aguda, Neurocisticercosis

Endocrinopatas Enfermedad de Addison, Enfermedad de Cushing, Hiper o

hipotiroidismo, Panhipopituitarismo

Medicamentos

Hormonas adrenocorticotropicas, Esteroides Anabolicos, Corticosteroides, Cimetidina, Antibiticos (cefalosporinas, penicilina), Disulfiram, Agentes Anticolinrgicos

Toxinas
Inmunolgicas

Mercurio, arsenico, manganeso, talio

Lupus Eritamotoso Sistemico, Sindrome Antifosfolipidos

Trastornos por Consumo de Sustancias

Diversas sustancias pueden causar sntomas psicticos,

ya sea en cuadros de intoxicacin o abstinencia. El uso de sustancias tambin predispone a cadas y traumatismos craneoenceflicos, los cuales deben ser descartados en el paciente psictico, y no atribuir sus sntomas al consumo de sustancias inmediatamente. Los detalles diagnsticos mas importantes son la asociacin temporal con el consumo o la falta de este y las pruebas toxicolgicas en sangre/orina.

Consumo de Sustancias
Alcohol
Intoxicacin, Abstinencia, Delirium Tremens

Alucingenos (LSD, psilocibina, hongos) Intoxicacin

Anfetaminas Intoxicacin
Cannabis Cocana PCP
Intoxicacin, sospechar consumo de otra sustancia Intoxicacin, Abstinencia Intoxicacin

 Se obtuvo informacin colateral de un Hospital para

Veteranos cercano, el cual revelo que el Sr. S era seropositivo para VIH, con un ultimo contaje de linfocitos CD4 de 232. Al preguntrsele sobre esto el Sr. S reporta no adherencia al tratamiento antiretroviral. Su historia medica tambin reporta una masa parotdea que no haba sido completamente evaluada. Tambin existan antecedentes de dependencia de alcohol, sin tratamiento psiquitrico previo. Los signos vitales examinados en la emergencia se encontraban dentro de limites normales, y no se encontr aliento alcohlico en el Sr. S.

Evaluacin Paraclnica
Hematologa Completa
Perfil Metablico Hormona Estimulante de Tiroides Serologa para Sfilis/VDRL VIH Neuroimagen, preferiblemente RMN Electroencefalografa

 Se tenia una alta sospecha de que la psicosis del Sr. S tuviese una

causa medica o asociada a consumo de sustancias, debido a la ausencia de antecedentes de psicosis, mltiples problemas mdicos que pueden cursar con alteracin cerebral y la presencia de desorientacin en el examen mental. Aun as se tomo la decisin de tratar al Sr. S en el Servicio de Psiquiatra debido a que sus signos vitales se encontraban normales, no tenia signos de inestabilidad, y que le beneficiaria un area tranquila y segura. Se realiza HC, toxicologa en orina, Rx de trax y TAC de crneo. La lectura preliminar de la TAC revela un hematoma subdural parietal derecho agudo, y tomas posteriores muestran colecciones mltiples heterogneas en la convexidad frontoparietal derecha compatibles con hematomas subdurales crnicos. La etiologa de estas lesiones impresionaba traumtica, secundario a cada por los efectos del alcohol.

 El Sr. S fue transferido al rea de emergencia y se

consulto con Neurociruga. Su estado de consciencia se haba deteriorado. Se administro Manitol sin obtener respuesta adecuada por lo que fue llevado a ciruga donde fueron evacuados los hematomas En el seguimiento se le traslado a una unidad de rehabilitacin donde se encontr al Sr. S organizado y capaz de brindar una historia coherente, sin sntomas psicticos residuales, y capaz de moverse y actuar de manera independiente.

Trastornos Psicticos

Esquizofrenia
Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Psictico Breve

Esquizofrenia
Sndrome Clnico severo, de curso crnico,

caracterizado por una mezcla heterognea de sntomas entre los que se encuentran ideas delirantes, alucinaciones, disfuncin social y cognitiva, y afectividad anormal entre otros. Actualmente sin etiologa o neuropatologa determinada.

Epidemiologia
Alrededor de 10 a 40 nuevos casos por 100.000

habitantes. Prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes. Afecta mas al sexo masculino (1.4:1). Edad de inicio de 18-25 aos para los hombres, y 25-30 aos para las mujeres. Mayor frecuencia en pases desarrollados y en estratos socioeconmicos bajos. Mayor frecuencia en pacientes con familiares portadores de la enfermedad.

Sintomatologa: Criterio A
Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante

una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o

incoherencia) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes

son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

Sintomatologa: Criterio B
Disfuncin social/laboral: Durante una parte

significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

Sintomatologa
Alteracin mayor de 6 meses
Exclusin de trastornos esquizoafectivo y del estado de

animo Exclusin de enfermedad medica y consumo de sustancias

Subtipos
Paranoide Predominio de ideas de dao, menor disfuncin, mejor pronostico Desorganizado Predominio de lenguaje y/o conducta desorganizada Catatnico Predominio de sntomas motores Residual Predominio de sntomas negativos

Trastorno Esquizoafectivo
Cuadro clnico donde confluyen sintomatologa

psictica con episodios de sntomas afectivos (depresivos o maniformes), pero con claro predominio de los primeros. Diagnostico difcil, usualmente de exclusin. De relativo mejor pronostico que la esquizofrenia. Validez diagnostica cuestionable.

Trastorno Delirante
Presencia de Ideas Delirantes No Bizarras, sin que se

cumpla el criterio A de la Esquizofrenia. Pueden haber alucinaciones visuales o auditivas de poca importancia, o de otras clases y tener relevancia con la idea delirante. Excepto por las consecuencias directas de la ideacin, no existe alteracin de la actividad psicosocial, ni existe comportamiento extrao.

Subtipos
Persecutorio El sujeto esta siendo perseguido o daado por otros Erotomaniaco Otra persona esta enamorada del sujeto De Grandiosidad El sujeto tiene un talento o posicin extraordinarios Celotipico Infidelidad del conyuge o amante Somatico Refiere a funciones o sensaciones corporales Mixto No Especificado

Trastorno Esquizofreniforme
Sntomas del Criterio A de la Esquizofrenia, de mas de

1 mes de duracin pero menor de 6 meses. No es necesario el deterioro laboral o social. Poca prevalencia (0,2%). Diagnostico usualmente de naturaleza provisional.

Trastorno Psictico Breve

Rpida aparicin de sntomas psicticos que dura mas

de 1 da pero menos de 1 mes. Etiologa poco clara; incluyendo estresores, biologa y personalidad. Por definicin de buen pronostico, pero pueden existir recadas posteriormente.

Otros
Trastornos Afectivos
Trastornos de Ansiedad Simulacion

Bibliografa
Asociacin Psiquitrica Americana. Manual Diagnostico y Estadstico

de los Trastornos Mentales. 4ta Edicin Revisada. 2000. Ebert M, Loosen P, Nurcombe B, Leckman J. Current Diagnosis & Treatment: Psychiatry. 2nd Edition. 2009. Jiloha RC, Bhatia MS. Psychiatry for General Practitioners. 1st Edition. 2010. Hales R, Yudofsky S, Gabbard G. Tratado de Psiquiatra Clnica. 5ta Edicin. 2011. Puri B, Treasaden I. Psychiatry: an Evidence-based Text. 1st Edition. 2010. Riba M, Ravindranath D. Clinical Manual of Emergency Psychiatry. 1st Edition. 2010. Sadock B, Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. 2009.