Luis Adrin Aguila Alvarado

Paternalista
Mdico toma todas las decisiones Paciente sumiso, obediente

Paciente Informado
Paciente y Mdico toman las decisiones sobre el tratamiento El paciente busca segundas incluso terceras opiniones

Prestador de Servicios-Usuario
El mdico acepta los tabuladores de las compaas aseguradoras Ni el mdico ni el paciente escogen Tiempo limitado por consulta

Sola ser mdico, ahora soy un prestador de salud. Sola practicar la medicina, ahora trabajo en un sistema gerenciado de salud. Sola tener pacientes, ahora tengo clientes. Sola diagnosticar, ahora me aprueban una consulta por mes. Sola dar tratamientos, ahora espero autorizacin para proveer servicios. Sola tener una prctica exitosa colmada de pacientes, ahora estoy repleto de papeles. Sola emplear mi tiempo en escuchar a mis pacientes, ahora debo utilizarlo en justificarme ante mis auditores. Sola tener sentimientos, ahora slo tengo funciones. Sola ser mdico, ahora no s lo que soy

Respeto Confianza Veracidad Privacidad Habilidades para comunicarse

Empata
habilidad para percibir o directamente experimentar el sentimiento de la otra persona as como sus emociones tal como ella lo hace, pero sin precisar si las comparte.

Simpata
la inclinacin o analoga de una persona respecto a los afectos o sentimientos de otra, compartiendo sentimientos.

Fundamental en la Relacin Mdico-Paciente

Saber cuando hablar, cuando escuchar, cuando sonrer etc.

Solo se desarrolla con la prctica La empezamos a desarrollar desde que comenzamos a hablar

Motivo de Consulta
La razn por la cual el paciente vino a consultar Normalmente lo primero que menciona el paciente

Tribuna Libre
Se le permite hablar al paciente libremente para que exprese todo los problemas que puede presentar

Interrogatorio Intencionado
Interrogar al paciente buscando indicios de un padecimiento conociendo ya la historia natural de la enfermedad

Complicaciones

Estar frente a un episodio agudo del padecimiento, o una urgencia. Limitaciones de tiempo del mdico o del paciente. Limitaciones de espacio en el hospital o consultorio. Dificultad de privacidad. Limitacin grave en el lenguaje de uno o ambos que impide o dificulta la comunicacin. Cuando siendo el lenguaje (idioma) diferente no haya interprete a la mano. Problemas personales previos o actuales en alguno o ambos participantes.

Directo

Indirecto Mixta

Preguntar Directamente a la persona Pacientes Adultos en toda su capacidad mental Preguntar a un familiar Pacientes en Coma, o infantes que no pueden responder por si solos Preguntar al paciente y a un familiar Normalmente en Pacientes peditricos, que pueden hablar pero les da pena

El conjunto de documentos escritos, grficos y de imagen o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias
El expediente debe de ser guardado por un periodo mnimo de 5 aos despus de la ultima intervencin mdica

Tradicional Orientado por Problemas (Weed)

Identificacin del paciente. Antecedentes mdicos familiares. Antecedentes personales y sociales. El motivo que hizo al paciente buscar atencin mdica. La enfermedad actual. Examen fsico. Exmenes de laboratorio. Tratamiento. Notas de evolucin.

La informacin bsica
Interrogatorio Exploracin fsica Exmenes de laboratorio.

Lista de problemas. Planes de accin. Notas de evolucin.

Todo aquello que requiere diagnstico, manejo, o que interfieren con la calidad de vida del paciente (de acuerdo con la forma que l paciente percibe su vida)

Es el Contenido principal del Expediente La finalidad de la historia clnica es conocer al Paciente como persona y encontrar sus padecimientos Es un documento Legal Se divide en dos Relatos
Antecedentes Enfermedad Actual

Secciones:

Datos Preliminares Antecedentes Familiares Antecedentes personales No Patolgicos Perfil del Paciente Antecedentes Patolgicos Antecedentes Gineco-Obstetricos Motivo de Consulta Principio Evolucin Estado Actual Examen Fsico Exmenes de Laboratorio

Datos Preliminares

Fecha: da, mes, ao y hora. Nombre con los dos apellidos. Sexo. Edad. Estado civil Ocupacin. Domicilio y cdigo postal. Telfono y correo electrnico (e-mail). Tipo de interrogatorio (directo, indirecto, mixto, confiable). Nmero de registro o nmero de expediente. Departamento, sala y cama o consulta externa en donde se elabora el documento. Nombre de la persona(s) o equipo que elabora la historia

Perfil del Paciente

Ocupacin o trabajo. Actividades habituales diarias. Entretenimientos. Estado civil. Educacin. Estado financiero. Dieta. Lugar de residencia y tipo de vivienda. Hbitos nocivos. Religin. Relaciones interpersonales. Preferencia sexual. Actitud ante la vida y sus problemas.
Toxicomanias

Interpretacin del IMC

IMC <18.5 Interpretacin Bajo de Peso

18.5-24.9
25-29.9 30-34.9 35-39.9 40

Normal
Sobre Peso Obeso Muy Obeso Obeso en Extremo

Motivo de Consulta
Las razones por lo que el paciente pidi ayuda mdica Definir las molestias principales Identificar las manifestaciones Definir la duracin

Es la seccin fundamental de la historia clnica, en la que se precisa la enfermedad actual del paciente. Relato de la Enfermedad, su comienzo, como evoluciono (que sigui, aumento el dolor, disminuyo el dolor) hasta la actualidad, y como se encuentra en estos momentos. Informacin completa y confiable Informacin sintetizada Adecuada redaccin

Enfermedades de la niez. Mdicos. Quirrgicos. Traumticos. Alrgicos. Intolerancia a medicamentos. Medicamentos ingeridos con o sin prescripcin mdica. Inmunizaciones.