Universidad de Pamplona Leonor Andrea Meja Antolinez Medicina Interna II - Neumologa

Derrame Pleural
Acumulacin de una cantidad anormal de lquido en el espacio pleural

La Rx Frontal del trax muestra la obliteracin de ambos senos costo frnicos laterales (flechas) causada por un pequeo derrame pleural bilateral

Examen Fsico

Sntomas
Dolor que aumenta con la respiracin (inicial pleuritis) Tos seca persistente Disnea Trepopnea

Inspeccin
Disminucin de la movilidad respiratoria Taquipnea Inmovilidad del hemitrax comprometido Espacios intercostales ensanchados Desplazamiento del latido apexiano hacia el lado opuesto al derrame Abombamiento del hemitrax afectado

Palpacin
Desigual expansin de los hemitrax Aumento de las vibraciones vocales en el lmite superior del derrame Ausencia de vibraciones vocales Disminucin de la expansin de la base afectada

Percusin
Matidez o Submatidez del trax comprimido Derrame libre, la matidez puede desplazarse con la postura (Signo del desnivel)

Auscultacin
Frote pleural Murmullo vesicular disminuido o silencio respiratorio Egofona No se ausculta la voz

Pleuritis Disnea

Tos seca persistente Trepopnea

Espacios Intercostales ensanchados Matidez hdrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. La matidez se puede desplazar con los cambios de posicin. Vibraciones vocales, disminuidas o ausentes, pero en la parte ms alta de un derrame extenso podran estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofona). Murmullo pulmonar disminuido o ausente. En la parte ms alta de un derrame extenso se podra auscultar un ruido traqueo bronquial (soplo pleural).

Sndrome Derrame Pleural

Fisiopatologa

El movimiento de liquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado principalmente por P hidrosttica y osmtica de los capilares Drenaje linftico Estado superficie de las membranas pleurales

 Hay seis mecanismos responsables de la formacin de un derrame pleural:

1. Incremento de la presin hidrosttica capilar (-ej. ICC) 2. Disminucin en la presin onctica capilar (ej. Hipoalbuminemia severa) 3. Aumento de la permeabilidad capilar (-ej. Procesos inflamatorios o neoplsicos)

4. Disminucin del drenaje linftico (-ej. Obstruccin tumor, fibrosis, radiacin) 5. Disminucin de la presin del espacio pleural (clnicamente ocurre slo ante colapso pulmonar total) 6. Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del diafragma

De acuerdo a la composicin del lquido pueden clasificarse en EXUDADOS y TRASUDADOS

EXUDADO
Inflamacin de la pleura Malignidad Derrame paraneumnico TB Infarto pulmonar AR Enfermedades autoinmunes Pancreatitis Sx post infarto agudo miocardio

TRASUDADO
Trastorno en la presin normal en el pulmn ICC Cirrosis heptica Hipoalbuminemia Dilisis peritoneal Hipotiroidismo Sx nefrtico Estenosis mitral Tromboembolismo pulmonar

Criterios Light (1972), los trasudados y exudados se diferencian midiendo niveles de deshidrogenasa lctica (LDH) y protenas en lquido pleural:
EXUDADOS
Cociente protenas pleurales/ sricas

TRASUDADOS
< 0.5 <200 UI/L <0.6

> 0.5 >200 UI/L >0.6

LDH*
Cociente LDH pleural / srico

*LDH en lquido pleural mayor de 200 UI ; dos tercio el valor mximo normal en suero ( mayor de o.45) denominado Criterios de Light modificados

 Adicionalmente, Criterios Light modificados:

EXUDADOS Apariencia Turbio Purulento Hemorrgico > 3 g/dL > 0.5 >200 UI/L >0.6 <7.3 TRASUDADOS Claro Paja < 3 g/dL < 0.5 <200 UI/L <0.6 >7.3

Protenas
Cociente protenas pleurales/ sricas

LDH
Cociente LDH pleural / srico

pH

Glucosa
Colesterol Leucocitos Densidad

<60 mg/dL
>60mg/dL >1000 mm3 >1.016

>60 mg/dL
<60mg/dL <1000 mm3 <1.016

Exmenes Paraclnicos

Radiografa de trax
La acumulacin de lquido en la cavidad pleural producir obliteracin progresiva de los ngulos costodiafragmaticos inicialmente el posterior luego el anterior y cuanto la cantidad de liquido pleural es suficiente usualmente mayor de 250 ml. se observara el menisco tpico en la radiografa posteroanterior de un paciente de pie. Interpretacin de las radiografas de pacientes en decbito supino es ms difcil pero la diferencia en la transparencia de los dos hemitrax puede corresponder a derrame pleural. En caso de duda se puede confirmar la presencia de liquido con una radiografa en decbito lateral donde, si la distancia entre el borde interno de la pared torcica y el borde externo del pulmn es mayor a 10mm la cantidad de derrame pleural es suficiente para realizar una toracentesis

Ecografa de trax
Permite confirmar la presencia de lquido pleural, aun en pequeas cantidades (5 a 50 ml), identificar si este se encuentra loculado, diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y guiar una toracentesis o la colocacin de tubo de trax.

Tomografa axial computadorizada

Permite una mejor evaluacin de las anormalidades de la pleura y su diferenciacin con las lesiones parenquimatosas y extrapulmonares. Identificar si el fluido esta libre o loculado, su magnitud y localizacin. Evaluar alteraciones en el parnquima pulmonar o el mediastino causantes de derrame pleural.

TAC de trax sin contraste mostr un derrame pleural izquierdo, enfermedad del espacio areo en la lngula y en el lbulo inferior izquierdo, sospechoso de atelectasia, y enfisema centrolobular y enfermedad bullosa ms avanzados en los lbulos superiores que en los inferiores. No se observ lesin endobronquial definida o linfadenopata, el corazn pareca normal

TAC de trax con condensacin lbulo medio y derrame pleural derecho

Derrame pleural paraneumnico

Derrame asociado con neumona bacteriana, absceso pulmonar bronquiectasia. Empiema a la presencia de infeccin, documentada por pus, tincin de Gram cultivo positivo, en el espacio pleural. Una vez se ha hecho el diagnostico de estas entidades debe procederse a drenaje y/o ciruga en el corto plazo, para lo cual se ha propuesto la clasificacin de Light. El procedimiento quirrgico cuando esta indicado (grupos IV a VII) o cuando la evolucin es inadecuada, debe realizarse con prontitud. Este enfoque intervencionista ha modificado la conducta en los ltimos grupos de la clasificacin.

Como se estudia el Derrame Pleural?

CLNICA

LABORATORIOS

RX TRAX
AP LATERAL

ECO

BIOPSIA PLEURAL

TORACENTESIS

Citoqumicos (lab)

Cultivos

Bloque celular (histopatologa)

Citologa (lab)