INCONTINENCIA URINARIA

Dr. Juan Manuel Jimenez Torrado Servicio de Urologa Htal. de San Isidro

Funcin Vesical
Las funciones del aparato urinario inferior son: Eficiente llenado a baja presin. Almacenaje perfectamente continente y a baja presin Voluntario, peridico y completo vaciado a baja presin.

Funcin normal

Durante el llenado, detrusor relajado y esfnter tnico. Durante el vaciado detrusor tnico y esfnter relajado.

Llenado

Se produce una inhibicion parasimpatica del tono vesical y una activacion del del tono esfinteriano

Compiance vesical

Esta dado por las propiedades elsticas (tejido conectivo) y viscoelsticas (fibras musculares que se relajan a medida que se distienden).

vaciado

Activacin del detrusor y relajacin del esfnter

Incontinencia Urinaria
Se estima que aproximadamente la mitad de las mujeres padecen algn grado de incontinencia urinaria en algn momento de su vida.(4,5 al 53%) Para el hombre estas cifras son del 1,2 al 24%.

Incontinencia Urinaria
Definicin: Falla en la funcin vesical de almacenaje de orina.

Tipos de incontinencia urinaria

Incontinencia de orina de urgencia Incontinencia de orina de esfuerzo Incontinencia de orina mixta Incontinencia por rebosamiento Incontinencia de orina continua Incontinencia funcional Enuresis nocturna

Incontinencia de Orina de Urgencia

Se produce al perder cantidades de orina en momentos imprevistos, tales como al dormir, despus de beber una pequea cantidad de agua, o cuando se toca el agua o la escucha correr (como al lavar los platos).

Algunas personas experimentan las prdidas de orina simplemente al cambiar la posicin del cuerpo (por ejemplo al levantarse de la cama) 25 a 30 % de los casos

Incontinencia de orina de esfuerzo

Se produce cuando se pierde orina durante actividades como: caminar, hacer ejercicios aerbicos o incluso estornudar y toser.

Incontinencia de orina mixta

Se trata de una combinancion de ambas incontinencias, esfuerzo y urgencia.

Incontinencia por rebozamiento

Constantemente se pierden pequeas cantidades de orina con vejiga llena.

Incontinencia de orina continua

La perdida es constante y no importa que tan vacia este la vejiga.

Incontinencia funcional

El aparato urinario esta sano pero hay otras causas no urologicas Ej.: paciente postrado.

IOE
Se debe a una disminucin en la resistencia al vaciado. Definicin (International Continence Society) : perdida involuntaria de orina desencadenada por el esfuerzo fisico

Causas IOE
Patologia neurologica Injuria quirrgica Otro trauma mecanico Edad

Categorizaciones

Incontinencia genuina de esfuerzo (asociada a hipermovilidad uretral) Disfuncion intrinseca esfinteriana (cuello vesical y uretra proximal disfuncionante). Esta divisin toma importancia a la hora del tratamiento ya que los procedimientos que disminuyen nicamente la movilidad uretral fracasan en la DIE.

Hiptesis de Hammok
Si el tejido suburetral no es firme la compresin del esfnter no es efectiva De esta manera cuando la presin abdominal aumenta esta presin no es adecuadamente transmitida a la uretra por lo que se produce la perdida de orina

Anatomia pelviana plano oseo

Plano muscular superficial

Plano muscular profundo

Visin superior de la cavidad plvica

Fascia pubocervical y sus relaciones anatmicas

Lesion intrinseca esfinteriana

Denota una disfuncin del mecanismo esfinteriano en si mismo y se caracteriza por un cuello vesical que permanece abierto, usualmente por cirugia previa, radioterapia, deficiencia de estrgenos o lesion neurolgica.

Incontinecia Urinaria de Urgencia

Causas
Anormalidades vesicales Inestabilidad del detrusor Hiperreflexia del detrusor Baja compliance vesical

Diagnostico
Interrogatorio Observacion Examen fisico Q-tip test Laboratorio Ecografia Estudio Urodinamico Completo Cistoscopia

Interrogatorio
Motivo de consulta Diario miccional Antecedentes ginecologicos y obstetricos Anecedentes infecciosos Antecedentes de patologicos en gral (HTA, DBT, ICC, IR)

Examen fisico
Realizar TV e intentar reproducir la perdida de orina. Examen neurologico ( reflejo bulbocavernoso y tono esfinteriano). Colposcopia ( Evaluar y reducir cistocele)

Q-tip test ( ngulo uretro vesical)

Posee alta sensibilidad pero es poco especifico.

Laboratorio
Glucemia Urea y Creatinina Orina :

Sed urinario Urocultivo

Ecografa
Se debe solicitar una ecografa renal y vesical con medicin de volumen premiccional y post miccional. Permite descartar una vejiga de baja capacidad pero es probable que la paciente no pueda contener la orina al momento del estudio. La eco renal descarta dilatacin.

Estudio Urodinmico

Propsitos de la evaluacin urodinmica

Determinar la etiologa precisa de la incontinencia Evaluar la funcin del detrusor Evaluar el grado de prolapso del piso pelviano y la necesidad de realizar correccin de las anormalidades anatmicas Identificar los factores de riesgo urodinmico para el deterioro de la va urinaria superior

cistoscopia

Permite descartar patologa intraluminal

Tratamiento IOU
hay que eliminar la causa de la hiperactividad ITU litiasis CA vesical Una obstruccin causa hiperactividad por lo que eliminarla suele mejorar la incontinencia. Cuando no existe una causa eliminable se intentara abolir las contracciones involuntarias del detrusor. ( medicacin, biofeedbak)

Tratamiento IOE

Si esta es por hipermovilidad uretral el tratamiento es el slig uretral, este proporciona un sustento para la correcta coaptacin uretral.

Sling uretral trans obturatriz

Otros slings

Vejiga Neurognica

La vejiga neurognica consiste en la prdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso central

Clasificacion de Hald Bradley

Lesin Suprasacral Lesin suprasacral Espinal Lesin Infrasacral Lesin perifrica autonmica Lesin muscular

Lesin suprasacral
Sinergia entre detrusor y Esfnter interno y externo. Falta inhibicin voluntaria

Lesin infrasacral - Espinal

Hiperreflexia por falta de inhibicin central Dissinergia del detrusor

Lesin infrasacral
Hiporreflexia del detrusor Esfnter relajado

Lesin de neurona perifrica

Es comn en DBT Cursa con hiposensibilidad del detrusor con aumento progresivo de del residuo urinario y finalmente con descompensacin vesical

Lesin muscular

Puede daarse el detrusor o el esfnter y lo mas comn es ver lesin muscular por la obstruccin crnica

Clasificacin de Lapides
Vejiga neurognica sensitiva. Vejiga paraltica motora. Vejiga neurognica no inhibida. Vejiga neurognica refleja. Vejiga neurognica autonmica

Vejiga neurognica sensitiva

Se interrumpen selectivamente los haces sensitivos del detrusor Si no se vaca la vejiga regladamente se produce una sobre distensin crnica que lleva a la descompensacin vesical con hipotona vesical

Vejiga paraltica motora

Destruccion de la inervacion parasimpatica ( cirugia pelviana, herpes zoster) Retencion urinaria dolorosa. No se puede realizar una contraccion voluntaria Vejiga de gran capacidad. Suele evolucionar a la descompensacion con grandes RPM.

Vejiga neurognica no inhibida

Lesin del tracto inhibidor central Incontinencia de urgencia con sensacin preservada Si no hay obstruccion el RPM es bajo. sinergia

Vejiga neurognica refleja

No se puede iniciar la miccion voluntariamente. Sin sensacin. Suele haber incontinencia con contracciones involuntarias a volmenes bajos de llenado. Siempre hay dissinergia con el esfnter estriado

Vejiga neurognica autonmica

Completa separacin entre la vejiga y la medula sacra.

Imposibilidad

de iniciar la miccin voluntariamente. No hay actividad refleja. No hay sensacin.

Actividad del detrusor

Normal Hiperactiva \ hiperreflexica Arreflxica Vegetativa

Compliance del detrusor

Normal Disminuida Aumentada

Actividad del esfnter de msculo liso

Sinrgico Disinrgico

Actividad del esfnter estriado

Sinrgico Disinrgico Bradikintico Reflejo

Sensacin
Normal Ausente Alterada

Se agradece!!!