SNDROME DE SCHENLEIN-HENOCH

La prpura o sndrome de Schenlein-Henoch (PSH) fue descrita por Schenlein en 1837 en un nio con prpura y artritis. En 1874, Henoch aadi a la descripcin original la afectacin intestinal y renal. Por lo tanto, el epnimo de Schenlein-Henoch parece el ms adecuado histricamente. Sin embargo, en la bibliografa anglosajona se emplea habitualmente la denominacin Henoch-Schenlein, y en otras ocasiones se denomina a este sndrome como prpura anafilactoide1,2. A pesar de los 125 aos transcurridos desde su descripcin inicial, su etiopatogenia no es bien conocida y no disponemos de unos criterios diagnsticos universalmente aceptados ni de un tratamiento mdico estandarizado. La PSH se considera como la vasculitis ms frecuente de la edad peditrica y sindrmicamente sus caracteres ms definitorios los constituyen la trada de prpura no trombocitopnica, afectacin auricular (artritis o artralgias) y dolor abdominal, a lo que se aade en una proporcin variable de enfermos la existencia de nefropata1,2. Histolgicamente se caracteriza por la existencia de una vasculitis leucocitoclstica. Clsicamente se acepta que el hallazgo ms caracterstico por inmunofluorescencia directa es la demostracin de depsitos vasculares de IgA, tanto en la piel como en cualquiera de las biopsias de los rganos afectados3. Definicin La mayora de los sndromes vasculticos no disponen de una prueba diagnstica definitiva, y por lo tanto su diagnstico se fundamenta en la combinacin de una serie de datos epidemiolgicos, clnicos, analticos y patolgicos. Esto ocurre especialmente en las vasculitis de pequeo vaso, en general, y en la PSH, en particular. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la relacin entre la PSH y la vasculitis de hipersensibilidad (VH). La PSH se ha considerado tradicionalmente un subtipo de VH (tabla 1)4. Sin embargo, el American College of Rheumatology (ACR) propuso en 1990 los criterios para la clasificacin de siete formas de vasculitis, considerando a la PSH y a la VH como dos grupos diferentes5,6. Adems, en el estudio definitivo del ACR se excluyeron las vasculitis secundarias a otros procesos como las neoplasias y las conectivopatas. Debido a la exclusin de estas vasculitis secundarias, de la PSH y de la crioglobulinemia mixta esencial, la VH result un sndrome mucho ms restringido que el aceptado tradicionalmente. Por otra parte, este estudio prospectivo y multicntrico del ACR de ms de 800 pacientes con distintos tipos de vasculitis careci de un grupo control de personas sanas o de pacientes con otras patologas no vasculticas5,6. Por tanto, y tal y como el comit del ACR ha reiterado, los criterios propuestos pueden ser tiles para clasificar a un paciente ya diagnosticado de

vasculitis dentro de un sndrome vascultico concreto, pero no para el diagnstico de vasculitis.

La aplicacin de los criterios del ACR para la PSH y la VH demostr un gran solapamiento entre los dos sndromes, y hasta un tercio de los enfermos reunan criterios simultneamente para ambos tipos de vasculitis. Por tanto, segn la misma base de datos del ACR, Michel et al publicaron en 1992 los criterios para la diferenciacin entre la PSH y la VH7. Tanto los criterios del ACR como los de Michel et al combinan una serie de datos epidemiolgicos, clnicos y analticos, pero no consideran el depsito tisular de IgA como criterio de

clasificacin (tablas 2 y 3)7,8. Por el contrario, el nico criterio exigido por la Conferencia Internacional para la Nomenclatura de las Vasculitis (Chapel Hill, 1994) para la definicin de la PSH es la demostracin de depsitos de IgA vasculares9. Adems, definen la poliangetis microscpica y la angetis leucocitoclstica cutnea que no se haban considerado por el ACR. Segn los criterios propuestos por este comit, los pacientes con PSH y sin depsito tisular de IgA seran clasificados como poliangetis microscpica o angetis leucocitoclstica cutnea, dependiendo de que exista o no afectacin sistmica. Sin embargo, la presencia de IgA tisular es inespecfica y tambin puede encontrarse en individuos sanos, en entidades nosolgicas tan diferentes de la PSH como la enfermedad celaca, hepatopatas y etilismo10 o en otras ms anlogas como la crioglobulinemia o vasculitis cutnea asociada a lupus eritematoso sistmico11. Adems, los pacientes con poliangetis clsica y afectacin renal se consideraran tambin como poliangetis microscpica. Esto provoca que una entidad como la poliangetis microscpica, que ni fue considerada por el comit del ACR, resulte sobredimensionada. Los criterios de

Chapel

Hill

se

han

cuestionado

desde

el

mismo

momento

de

su

publicacin12.

En 1995 Helander et al propusieron unos nuevos criterios para la PSH, fundamentados, sobre todo, en distintos hallazgos histolgicos (tabla 4)11. En resumen, en la ltima dcada se han propuesto hasta cuatro criterios diferentes para la clasificacin de la PSH. Como puede deducirse, el problema de la definicin de la PSH permanece sin resolver y no hay ninguna universalmente aceptada13. Como es bien conocido, muchas de las enfermedades reumticas carecen de un gold standard diagnstico y para ellas el ACR ha elaborado criterios de clasificacin para que los estudios entre los distintos grupos de investigadores puedan ser comparados5. Probablemente los criterios propuestos para las vasculitis tengan que ser modificados en el futuro, como lo fueron los de la artritis reumatoide o los del lupus eritematoso sistmico, incluyendo nuevas variables como los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA). De momento, aunque puedan ponerse inconvenientes a estos criterios, creemos que es preferible

seguirlos para poder uniformar los diferentes estudios. Los datos que expondremos en esta revisin estn basados en series de la bibliografa, en las que frecuentemente se han utilizado diferentes criterios de inclusin, lo que explica al menos parcialmente la heterogeneidad de los hallazgos clnicos y evolutivos. Epidemiologa La PSH es ms comn en varones (relacin varn:mujer de 1,5:1) entre los 5 y 15 aos de edad y parece ms frecuente en Europa y Asia que en los EE.UU.1,2. Aunque clsicamente se dice que la PSH es una vasculitis tpica de la edad peditrica, en nuestra experiencia casi un tercio de los pacientes son mayores de 20 aos14. Lo que s observamos es que la distribucin de los distintos sndromes depende claramente de la edad, mostrando poca variabilidad en los nios que mayoritariamente tienen PSH o VH (fig. 1)15. La incidencia de la PSH en la poblacin peditrica oscila entre el 0,02-0,1 y el 13,5/100.00016,17. En los adultos se ha publicado una incidencia de 0,03-0,35/100.00018. La PSH presenta un patrn estacional, siendo ms

frecuente

en

primavera

invierno

menos

en

verano14.

Etiopatogenia La etiologa es desconocida aunque se cree que son ms importantes los factores ambientales que los genticos. La asociacin familiar es rara. Como posibles factores precipitarios se han implicado distintos agentes infecciosos, frmacos y, ocasionalmente, alimentos y tumores. Se ha encontrado un proceso infeccioso previo, especialmente de las vas respiratorias superiores, en un 25% de nuestros pacientes, aunque segn las series puede hallarse hasta en el 50% de los enfermos1,14. Adems de los datos microbiolgicos, el patrn estacional de la PSH corrobora este desencadenante infeccioso. El estreptococo es el agente infeccioso implicado ms frecuentemente. Tambin se ha relacionado Mycoplasma

pneumoniae, Legionella y Yersinia, as como al virus de la varicela, hepatitis B y C, rubola, sarampin,

citomegalovirus, parvovirus B19, adenovirus y distintas vacunas1,2. Los frmacos habitualmente involucrados son los antibiticos -lactmicos, aunque tambin los macrlidos y diversos analgsicos y antiinflamatorios no esteroides se han descrito como posibles agentes precipitantes. La asociacin con tumores parece rara; no obstante, al igual que otros sndromes vasculticos, la PSH se ha descrito como un sndrome paraneoplsico1921

. Sin embargo, y teniendo en cuenta que las vasculitis secundarias a tumores se consideraron un grupo

independiente en el estudio del ACR5,6, lo ms correcto sera no clasificarlas como ningn sndrome vascultico concreto y considerarlas globalmente como vasculitis asociadas a neoplasias. La patogenia de la PHS no est bien establecida. Para muchos autores la IgA parece tener un papel primordial tanto en la PSH como en la nefropata IgA22-24. En ambas enfermedades se ha encontrado un aumento de clulas circulantes productoras de IgA con aumento de IgA srica, inmunocomplejos que contienen IgA y depsitos de IgA en glomrulo, piel e intestino. Por tanto, se ha sugerido que la PSH y la nefropata IgA podran ser expresiones clnicas distintas de una misma entidad nosolgica. Sin embargo, en la nefropata IgA, a diferencia de la PSH, el curso clnico es ms grave y la hiperproduccin de IgA no se normaliza en las etapas de inactividad de la enfermedad, por lo que otros autores creen que se trata de entidades distintas22-24. El subtipo de IgA que se eleva es la IgA1, permaneciendo normales los valores de IgA225. Adems de la IgA, la concentracin de IgD parece ms alta en los nios con PSH que en los sanos. Esta IgD es especialmente alta en los nios con PSH sin nefritis; en cambio en la PSH con nefritis es similar a la de los nios sanos26. El principal mecanismo patognico parece residir en la formacin y depsito tisular de inmunocomplejos circulantes, que activaran el complemento con la formacin de anafilotoxinas y del complejo de ataque de membrana C5b-9 (CAM). El dao tisular se debera por una parte a los polimorfonucleares atrados por las anafilotoxinas, y por otra, a la accin directa del CAM. El hallazgo de polimorfonucleares en los vasos de los pacientes con PSH es un dato caracterstico de la biopsia. El depsito de CAM se ha visto, incluso en casos en los que no se han encontrado polimorfonucleares, en las paredes de los pequeos vasos de la piel y del

mesangio glomerular. Este CAM tambin est elevado en el suero y guarda una correlacin con la actividad clnica27. Los valores en suero de C3 y C4 son normales; sin embargo, se detectan productos de activacin del complemento como el C3a, C4a o CAM, que al relacionarse con los valores plasmticos de creatinina y urea podran tener un cierto valor como indicador de actividad de la PSH27,28.

Como consecuencia del dao endotelial, se produciran distintos epifenmenos como la liberacin de citocinas proinflamatorias (TNF- * , IL-1 e IL-6), factor de Von Willebrand y prostaciclina29,30-32. Se ha demostrado que una gran proporcin de enfermos tienen un aumento en los valores del factor de Von Willebrand, as como una disminucin en el factor XIII, correlacionndose ambos con la gravedad clnica. Adems, la administracin de factor XIII puede inducir una mejora clnica30,31. El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor y agonista plaquetario y, por el contrario, la prostaciclina es un vasodilatador y antagonista plaquetario. Ambos se elevan durante la fase activa de la enfermedad y se normalizan en la remisin32. La elevacin de la prostaciclina puede deberse al dao endotelial y la del tromboxano A2 a la activacin plaquetaria. Una posible hiptesis sobre la patogenia de la PSH sera que diferentes alteraciones en la regulacin de la sntesis de IgA permitiran la formacin de inmunocomplejos con anticuerpos de tipo IgA en respuesta a distintos antgenos, siendo estos los responsables de la lesin tisular, especialmente endotelial. En este sentido se han encontrado inmunocomplejos de IgA-fibronectina que parecen relacionarse con la presencia de nefritis33. Otros autores creen que debe haber otros mecanismos implicados, debido a la escasa potencia inflamatoria de la IgA que slo activara la va alternativa del complemento y a que los depsitos tisulares de IgA en otras condiciones no producen dao tisular. En este sentido, en pacientes con PSH se han encontrado inmunoglobulinas de tipo IgG dirigidas contra clulas mesangiales renales; estos anticuerpos se relacionan con la gravedad de la nefritis, y adems la IgG, al activar la va clsica del complemento, posee un mayor efecto

inflamatorio que la IgA34,35. Estos hallazgos no son excluyentes y probablemente ambas inmunoglobulinas

estn implicadas en el desarrollo de la PSH. Manifestaciones clnicas La PSH se manifiesta tpicamente como una trada de prpura, sintomatologa articular y dolor abdominal que puede cursar en brotes. En la tabla 5 se resumen las principales caractersticas de dos series amplias de pacientes con PSH7,8,14. Lesiones cutneas Las manifestaciones cutneas se presentan en casi todos los pacientes y suelen ser de tipo purprico (fig. 2). Es caracterstica la distribucin simtrica con afectacin de las extremidades inferiores y ocasionalmente de las superiores y el abdomen; excepcionalmente se afecta la cara. Estas lesiones pueden presentar peculiaridades segn la edad de los pacientes, y as en los nios a veces son de tipo urticariforme y en los adultos pueden necrosarse. En otras ocasiones son bullosas o como vesculas hemorrgicas36. Afectacin articular Las artralgias y/o artritis se presentan hasta en un 85% de los casos. Las articulaciones ms afectadas son los tobillos y las rodillas; en caso de producirse artritis, sta es transitoria y no deformante. El patrn de artritis ms frecuente es la oligoartritis. El edema de partes blandas de las extremidades inferiores, en ocasiones, conduce al diagnstico errneo de artritis de tobillo. Manifestaciones abdominales Las manifestaciones gastrointestinales se presentan hasta en un 65% de los pacientes, siendo ms frecuentes si hay nefritis. El dolor abdominal clico o anginoso (dolor que empeora tras la ingesta) es la manifestacin ms caracterstica y puede acompaarse de nuseas, vmitos, diarrea, rectorragias y melenas. El estudio de sangre oculta en heces puede detectar afectacin gastrointestinal subclnica. En general, es ms frecuente la afectacin del intestino delgado, especialmente de la segunda porcin duodenal. Con la realizacin de endoscopia digestiva alta o colonoscopia, lo ms tpico es observar lesiones mucosas como petequias, hemorragias, erosiones similares a las lesiones purpricas cutneas37,38. En la biopsia de las lesiones digestivas

tambin se han descrito el hallazgo por IF de depsitos de IgA37; unas veces se observa vasculitis38 y otras no37. La ecografa es un mtodo diagnstico muy til en la evaluacin de la clnica abdominal. En los casos de dolor abdominal agudo evidencia engrosamiento de la pared intestinal con edema hemorrgico que puede ser difuso o localizado especialmente en el duodeno. Puede ser tambin valiosa para el seguimiento de los enfermos mostrando extensin o resolucin de las lesiones. Adems es de gran utilidad en la deteccin de complicaciones como la invaginacin o la perforacin intestinales39,40. La invaginacin intestinal se caracteriza por dolor abdominal de presentacin sbita y la localizacin ms frecuente es ileoileal (65%) e ileoclica (35%). Recientemente se ha descrito la afectacin de la serosa intestinal por la vasculitis con presencia de ascitis hemorrgica41. Nefropata La nefritis es el principal factor pronstico de la PSH. Su frecuencia oscila entre el 20 y el 100%, dependiendo de la definicin de nefritis adoptada y de la posible seleccin de los pacientes de algunas series procedentes de servicios de referencia de nefrologa. En general, tienen mayor riesgo de nefropata los pacientes adultos, si se asocia afectacin intestinal y cuando la duracin de las lesiones cutneas es prolongada. El espectro clnico es variado, manifestndose en un 90% de los casos slo por microhematuria. Raramente puede asociarse oliguria, hipertensin arterial (HTA) y/o proteinuria, pudiendo originar un sndrome nefrtico y/o nefrtico. La insuficiencia renal es rara (menor del 2%) al igual que el fracaso renal terminal (menor del 1%). En nuestra experiencia, la nefropata no slo es ms frecuente en la edad adulta sino que tambin es ms grave14. Observamos nefropata en el 85% de los adultos frente a slo un 25% de los nios. La afectacin de la funcin renal, aunque clnicamente poco significativa, slo la hemos observado en adultos (13%). La afectacin renal es dinmica y puede evolucionar con los aos, incluso en ausencia de manifestaciones extrarrenales42. Por tanto, en un paciente que ha tenido PSH, incluso sin afectacin renal, parece razonable realizar controles de analtica urinaria durante unos 5 aos. Manifestaciones pulmonares Recientemente se ha descrito afectacin subclnica pulmonar en la mayora de los nios con PSH43, que se caracteriza por una reduccin en la difusin de CO. Esta reduccin es paralela a la actividad de la enfermedad, especialmente a la nefropata. En cambio, los volmenes pulmonares y la gasome-tra suelen ser normales. Excepcionalmente se han descrito manifestaciones graves, incluso mortales como la hemorragia pulmonar44. Afectacin genitourinaria La orquitis por inflamacin de los vasos testiculares puede afectar hasta un tercio de los nios con PSH45. El principal problema de diagnstico diferencial se presenta con la inflamacin escrotal producida por la torsin testicular. Al ser la exploracin fsica similar en ambos procesos, es de gran ayuda el eco-Doppler testicular, que muestra flujo sanguneo normal o aumentado en la orquitis de la PSH y reducido en la torsin testicular46. Excepcionalmente se ha descrito uretritis estenosante, que se manifiesta por hematuria e insuficiencia renal y que puede diagnosticarse errneamente de nefropata. Suele producir dolor lumbar y hematuria macroscpica. El diagnstico se confirma con ecografa y pielografa47. Otras manifestaciones clnicas

Otras manifestaciones menos frecuentes de la PSH incluyen el infarto de miocardio, pancreatitis, colecistitis alitisica y alteraciones neuropsiquitricas como cefalea, hematomas subdurales, hemorragias corticales, hemiparesia, convulsiones, mononeuritis mltiple y apata o hiperactividad48. Peculiaridades clnicas segn la edad La edad de presentacin de la PSH puede asociarse a determinadas caractersticas clnicas. Tradicionalmente se ha considerado que la PSH es ms grave en adultos que en nios49-52. Sin embargo, estos resultados por una parte proceden de servicios de hospitales de referencia, con lo que puede existir una seleccin de enfermos49-51 y, por otra, no se diagnostican con criterios estrictos52. En dos series amplias de enfermos no seleccionados se observa que, aunque el cuadro clnico en adultos suele ser algo ms grave y con mayor afectacin visceral, especialmente renal y gastrointestinal en forma de melenas (fig. 3), la evolucin clnica es tambin en general buena7,14. En los adultos, las lesiones cutneas tienden a ulcerarse ms frecuentemente7. Dentro de los pacientes de edad peditrica tambin es posible caracterizar dos subgrupos tomando como corte los 2 aos. Los nios mayores de 2 aos tienen ms frecuentemente afectacin renal, digestiva y articular, y los menores, edema cutneo especialmente en el cuero cabelludo53. El sndrome denominado edema hemorrgico agudo de la infancia suele afectar a menores de 2 aos despus de una infeccin, vacuna o toma de frmacos54. Se caracteriza por prpura acompaada de edema en las extremidades y dolor genital, no suele haber afectacin visceral y evoluciona espontneamente hacia la curacin entre 1 y 3 semanas. La histologa pone de manifiesto una vasculitis leucocitoclstica, pero a diferencia de la PSH no hay depsitos de IgA sino de IgM, por lo que actualmente se considera una entidad

distinta de la PSH. Datos analticos Las pruebas de laboratorio rutinarias, en general, son inespecficas y evidencian una elevacin de los reactantes de fase aguda. Clsicamente, se considera que la IgA puede estar elevada en las dos primeras semanas de la PSH55. Sin embargo, esto ocurri en menos del 10% de los pacientes del grupo del ACR y la proporcin fue similar a la de los pacientes con VH7. Los valores sricos del C3 y C4 suelen ser normales en prcticamente todos los estudios. Los valores de CH50 en algunas series estn descendidos en ms de un tercio de los enfermos2 mientras que en otras son normales27. Probablemente la determinacin srica de productos de activacin del complemento como C3a y C4a y del CAM (C5b-9) podra tener un cierto valor como medida de la actividad del sndrome y de la respuesta al tratamiento27,28. Se han detectado crioglobulinas, sobre todo conteniendo IgA56. De la misma manera se ha encontrado factor reumatoide de tipo IgA en ms de la mitad de los casos25. En nuestra experiencia los anticuerpos antineutrfilos (ANA) suelen ser negativos y en caso de ser positivos lo son a ttulo bajo14.

Se ha comprobado que los ANCA pueden ser positivos en algunos estudios, siendo en estos casos de tipo IgA57,58. En nuestra serie, como en la de otros autores, stos suelen ser negativos14,59. Anatoma patolgica La histologa de las lesiones cutneas evidencia una vasculitis leucocitoclstica que se caracteriza por la inflamacin de los vasos de calibre pequeo (seccin menor de 70 m), que son las arteriolas, los capilares y especialmente las vnulas poscapilares (fig. 4A). Los vasos del plexo superficial de la piel, situados en la unin dermoepidrmica, son los ms frecuentemente afectados, aunque se puede hallar un patrn patolgico idntico en los vasos de otros rganos. La vasculitis leucocitoclstica se caracteriza por (fig. 4B): a) infiltrado intra y perivascular compuesto sobre todo de neutrfilos que, de forma ocasional, presentan la fragmentacin caracterstica del ncleo denominada polvillo nuclear o leucocitoclasia; b) necrosis de la pared vascular con posterior depsito de fibrina (necrosis fibrinoide) y edema endotelial parietal, y, en ocasiones, c) extravasacin de hemates. Por inmunofluorescencia directa es clsica la observacin del depsito vascular de IgA en

cualquiera de los rganos afectados (fig. 5). La biopsia renal suele realizarse ante nefritis graves. Aunque su indicacin no est bien establecida, en general se acepta que tiene mayor utilidad pronstica que diagnstica2. En el rin, la lesin histolgica ms frecuente es la proliferacin mesangial, que suele regresar de manera espontnea, aunque se han descrito varias formas histolgicas que oscilan desde cambios mnimos hasta una glomerulonefritis (GMN) crescntica grave. Un grupo internacional para el estudio de la nefropata en la PSH la ha clasificado en las siguientes formas

histolgicas2 (figs. 6A y B).

1. Cambios mnimos. 2. GMN con proliferacin mesangial: a) focal, y b) difusa.

3. GMN con semilunas y segmentaria: a) focal, y b) difusa. 4. GMN seudomesangiocapilar.

Por microscopia electrnica pueden detectarse depsitos en el mesangio, subepiteliales y subendoteliales. Por IF se puede observar IgA y tambin C3, properdina, fibrina, IgG e IgM.

Diagnstico diferencial La PSH, tanto en la edad peditrica como en la adulta, suele manifestarse principalmente por lesiones cutneas en forma de prpura palpable con una biopsia sugestiva de vasculitis leucocitoclstica. Este cuadro clnico es inespecfico, y un gran nmero de sndromes pueden manifestarse de una forma similar (tabla 6). En nios, el diagnstico de PSH puede resultar obvio y en muchas ocasiones no se realiza la biopsia cutnea. El principal problema de diagnstico diferencial, especialmente si la PSH se acompaa de afectacin sistmica, se produce en los adultos (fig. 1). En estos casos hasta en un 40% se tratar de una vasculitis necrosante sistmica, una crioglobulinemia mixta esencial o de una vasculitis secundaria a conectivopatas, neoplasias o infecciones bacterianas15. Para el diagnstico de PAN clsica o microscpica, granulomatosis de Wegener o sndrome de Churg-Strauss sern de gran ayuda el cuadro clnico global y las peculiaridades analticas e histopatolgicas de cada sndrome vascultico. La PAN microscpica puede ser distinguible clnica e histolgicamente de la PSH; en estos casos, los ANCA son de gran utilidad ya que habitualmente son negativos en la PSH14,59 y positivos en el 50-80% de los pacientes con PAN microscpica60. Para el diagnstico diferencial de la PSH con la VH, hemos utilizado los criterios de diferenciacin propuestos por Michel et al (tabla 3). En

general, en la VH la afectacin sistmica es menor15,61,62.

En una serie reciente de 303 enfermos con vasculitis cutnea, hemos propuesto un esquema diagnstico segn la edad del paciente que creemos que puede ser de utilidad (fig. 7)15.

Pronstico La mayora de los pacientes con PSH, especialmente los nios, presentan un curso benigno y no precisan tratamiento. La tercera parte de los enfermos pueden sufrir varios brotes. En general, el pronstico depende de la existencia o no de afectacin renal. La presencia de melenas y/o lesiones cutneas persistentes (> 2 o 3 meses) parecen incrementar el riesgo de desarrollar nefropata53,63. Los factores de mal pronstico una vez establecida la nefropata son la gravedad del cuadro clnico renal inicial (insuficiencia renal, sndrome nefrtico y/o nefrtico) y la presencia de semilunas y de esclerosis en la biopsia renal42. Los pacientes con peor pronstico son los que presentan sndrome nefrtico o los que tienen en la biopsia renal una glomerulonefritis con semilunas en ms del 50% de los glomrulos53,63. Aunque, en general, menos del 1% de los pacientes con PSH terminan precisando dilisis, en alguna serie hasta el 12% de los trasplantes renales realizados a nios se deben a una PSH, siendo en estos casos relativamente frecuente la recidiva de la nefritis64. En otras series, el pronstico del trasplante es mejor, siendo la recidiva ms rara65,66. Si hay nefritis, es recomendable un seguimiento prolongado por la posible evolucin de la nefropata, y en caso de embarazo se recomienda una vigilancia estrecha por el posible empeoramiento42. Tratamiento En general, no disponemos de estudios teraputicos controlados. Las lesiones cutneas habitualmente se resuelven con reposo. En casos con lesiones cut-neas extensas con tendencia a la cronicidad, pueden usarse corticoides a dosis bajas o medias (15-30 mg/da de prednisona). La artritis responde a antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin embargo, debido a la posible afectacin digestiva o renal de estos enfermos puede ser preferible emplear corticoides a dosis bajas en lugar de AINE. En los casos refractarios a esteroides o que precisen dosis altas, se pueden ensayar otros agentes como la azatioprina, danazol o tratamiento con plasmafresis67-69. El tratamiento de las manifestaciones digestivas y renales contina siendo controvertido. La afectacin digestiva es en general autolimitada, y puede ser recomendable mantener temporalmente al paciente con sueroterapia sin dieta oral70. Glasier et al, en un estudio retrospectivo de 22 enfermos con PSH y afectacin digestiva, no encuentran beneficio con el empleo de esteroides71. Por contra, Allen et al53, as como Rosemblum y Winter70, en sus estudios retrospectivos de 70 y 43 pacientes, respectivamente, encuentran que los corticoides pueden acelerar la recuperacin de la sintomatologa digestiva (angina abdominal y sangrado

digestivo) y prevenir complicaciones como la invaginacin intestinal y la hemorragia. La pauta teraputica habitual es prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/da por va oral y en casos ms graves metilprednisolona intravenosa. Aun en ausencia de estudios controlados, actualmente la mayora de los autores los considera indicados si existe clnica abdominal especialmente hemorrgica.

El tratamiento de la nefropata es el apartado ms debatido. Esto se debe, sobre todo, a su posible resolucin espontnea y a la ausencia de estudios controlados. Generalmente, es obligado el tratamiento sintomtico2; la HTA con restriccin hidrosalina y diurticos, y si no se controla se emplearn antihipertensivos ms potentes como los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. El sndrome nefrtico tambin se trata con restriccin hidrosalina pero, debido a la posible hipovolemia, si hay que emplear diurticos se har con cautela. Como tratamiento inmunosupresor se han empleado corticoides orales y en bolos intravenosos, ciclofosfamida, plasmafresis, anticoagulacin, ciclosporina, y azatioprina63. La eficacia de los esteroides, al igual que en las manifestaciones digestivas, tambin es controvertida. Puesto que la nefropata muchas veces no est presente al inicio del sndrome, existira la posibilidad de prevenirla con esteroides. Buchanec et al, en un estudio retrospectivo en 32 nios, observan que la nefropata slo se desarrolla en el 5% de los que reciben esteroides frente al 50% de los que no los reciben72. De la misma forma, Mollica et al, en un estudio prospectivo y controlado de 2 aos de seguimiento, observaron que ninguno de los 84 pacientes que recibieron prednisona (1 mg/kg) desde el inicio desarrollaron ni hematuria ni insuficiencia renal; en cambio, de los 84 pacientes del grupo control 10 presentaron hematuria y dos insuficiencia renal (p < 0,001)73. Por el contrario, Saulsbury, en un estudio retrospectivo de 50 nios con PSH sin nefropata, observ que sta se produca por igual en el 20% de los casos, recibiesen o no esteroides74. Por tanto, los datos de la bibliografa sugieren un papel protector de los esteroides sobre el desarrollo de nefropata. Por eso y especialmente en los casos de riesgo de nefropata, que como hemos comentado son la afectacin digestiva y las lesiones cutneas persistentes (> 2 meses), parece razonable el empleo de esteroides (prednisona, 0,5-1 mg/kg/da). Adems, en estas dos circunstancias los esteroides podran estar indicados per se. Una vez que la nefropata est establecida la eficacia de los corticoides es igualmente controvertida; unos consideran que mejoran la nefritis75 y otros que no76. Si la nefropata es grave se suelen emplear

empricamente corticoides a dosis altas, solos o asociados a inmunosupresores como la azatioprina, la ciclofosfamida y, ms recientemente, el micofenolato63,77. Ocasionalmente se ha empleado plasmafresis y danazol. Sin embargo, al no disponer de estudios controlados, no est claro si estos tratamientos modifican la historia natural de la nefritis. Recientemente, en un estudio abierto y prospectivo se han descrito buenos resultados con tratamiento combinado en 12 pacientes con PSH y glomerulonefritis rpidamente progresiva, con un filtrado glomerular menor del 50% y con presencia de semilunas en la biopsia renal78. El protocolo empleado fue: bolos intravenosos de metilprednisolona (30 mg/kg/da durante 3 das), seguidos de prednisona a dosis altas (2 mg/kg/da durante 2 meses), ciclofosfamida (2 mg/kg/da durante 2 meses) y dipiridamol (5 mg/kg/da durante 6 meses). A los 3 meses de iniciado y tras 3 aos de seguimiento, la funcin renal se haba recuperado en 11 enfermos y siete estaban en remisin clnica completa. Una alternativa teraputica menos agresiva se ha utilizado tanto en nefropatas graves79 como en leves80 con inmunoglobulinas intravenosas e intramusculares, respectivamente. Rostoker et al79, en un estudio prospectivo abierto en enfermos con nefropata grave (11 con nefropata IgA y dos con PSH), comprueban que una pauta con inmunoglobulinas intravenosas de 2 mg/kg/mes durante 3 meses seguida de 0,35 ml/kg intramusculares cada 15 das durante 6 meses se asoci a una mejora importante en la proteinuria, hematuria, leucocituria, y se detuvo el deterioro de la funcin renal. Tambin mejoraron los ndices de actividad en la biopsia renal. Estos mismos autores80, en otro estudio abierto prospectivo en nefropatas moderadas-leves (11 nefropatas IgA y tres con PSH), emplean inmunoglobulinas intramusculares 0,35 ml/kg cada 15 das (el primer mes cada semana) durante 9 meses. Este tratamiento se asoci a una mejora importante en la proteinuria y en la biopsia renal. El tratamiento con ciclos de inmunoglobulinas presenta varios problemas. Por un lado se debe determinar la IgA srica previa para detectar posibles dficit congnitos que se asociaran a reacciones de hipersensibilidad. Adems de su coste econmico elevado, se han descrito empeoramientos en la funcin renal, habitualmente transitorios81-83 pero que ocasionalmente pueden ser permanentes84, probablemente por formacin de inmunocomplejos. Por tanto, hasta que dispongamos de estudios prospectivos y controlados, el tratamiento de la PSH, especialmente de la afectacin visceral, permanecer controvertido.