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ACIDOSIS METABOLICA

El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina ntensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El !teneo, "uenos !ires #200$%

DEFINICIN La acidosis metablica se define como un proceso fisiopatolgico anormal en el que primariamente tiene lugar una ganancia de cido fuerte o una prdida de bicarbonato del fluido extracelular. La acidosis metablica se produce por una disminucin en la diferencia de iones fuertes (SID), que produce una fuer a electroqu!mica que resulta en un aumento de la concentracin de "# libre. $na persona normal experimenta diariamente una ganancia de cidos fuertes de %& a '& m(q, producidos por el catabolismo proteico, ) una prdida de cidos por *!a renal, cuantitati*amente igual a la ganancia. +omo la ganancia de bicarbonato es despreciable ) su prdida no tiene lugar en el indi*iduo normal, el balance de ,idrgeno metablico es igual a cero. La acidosis metablica simple se caracteri a qu!micamente por la acumulacin de cidos fi-os, con la resultante disminucin de la concentracin de bicarbonato, ) por un aumento secundario de la *entilacin, con el resultante descenso de la .a+/0. (l p" final ser funcin de la disminucin primaria de la concentracin de bicarbonato, que es contrarrestada por la respuesta respiratoria normal. (l grado de acidemia ser funcin de la se*eridad de la acidosis metablica, del grado de la compensacin, ) de la existencia o no de otro trastorno asociado del equilibrio cido base. (n trminos de la ecuacin de "enderson1"asselbac,, el bicarbonato srico est disminuido en relacin con el cido carbnico. La relacin normal +/2"13+/2"0 disminu)e ) el p" tambin. Desde el punto de *ista del laboratorio, la acidosis metablica se caracteri a por un p" sangu!neo inferior a 4,2%, una tasa de bicarbonato plasmtico inferior a 05 mmol3l, una .a+/0 por deba-o de 2% mm "g ) un exceso de base negati*o.

PATOGENIA La patognesis de la acidosis metablica es una extensin directa de la dinmica del metabolismo normal de los cidos fi-os. .or lo tanto, la acidosis metablica se puede producir cuando existe una sobreproduccin patolgica de cidos fi-os, una prdida del buffer bicarbonato del espacio extracelular, o una falla en los mecanismos normales de excrecin renal de cidos. Los iones ,idrgeno e ,idroxilo no son iones fuertes debido a que normalmente no permanecen disociados en el plasma, reasocindose rpidamente para formar agua o combinndose con numerosas molculas dentro del plasma (prote!nas, cidos dbiles). Los mismos no estn

incluidos en la ecuacin de SID pero contin6an siendo fundamentales en el proceso de mantener la neutralidad electroqu!mica. La concentracin de iones ,idrgeno presentes, ms aquellos producidos por la disociacin del agua, adems de preser*ar la neutralidad electroqu!mica, determina el p" del plasma. +omo )a se adelant, existen slo tres determinantes independientes de la concentracin de iones ,idrgeno en la sangre ) por lo tanto determinantes del p"7 .a+/0, 89/9 ) SID. +ualquier cambio en el p" resulta de un cambio en una o ms de estas *ariables, adems de los cambios secundarios en los iones ,idrgeno creados o remo*idos a tra*s de la disociacin o formacin de molculas de agua dentro del espacio acuoso del plasma. .uesto que 89/9 ,abitualmente no cambia rpidamente, las *ariables ms dinmicas son la .a+/0 ) la SID. Los cambios en la SID se producen por la adicin o remocin de cationes o aniones fuertes. +uando un anin fuerte o su metabolito (cloruro, lactato, cuerpos cetnicos, salicilatos, etilen glicol, metanol) se adiciona a la solucin plasmtica, la SID (cationes fuertes 1 aniones fuertes) disminu)e. 8 los fines de preser*ar la neutralidad electroqu!mica, se produce la disociacin del agua ) aumenta la concentracin de "#, aumentando la acide del plasma ) disminu)endo el p". 8 la in*ersa, cuando se adiciona un catin fuerte (:a#, ;#, <g##, +a##), la SID aumenta. .ara mantener la neutralidad electroqu!mica, se retiran iones "# de la solucin por reasociacin con el /"1 para formar agua. (sta reduccin en iones ,idrgeno reduce la acide del plasma, o sea que promue*e una alcalosis. Los iones fuertes generalmente no son adicionados ni eliminados en forma indi*idual del espacio plasmtico. Sin embargo, se producen cambios en las cantidades relati*as e influencian la SID. $n claro e-emplo de esto se produce cuando se administra en forma rpida una cantidad importante de solucin salina normal. 8unque se adicionan +l1 ) :a# en igual cantidad, la concentracin serica de +l1 cambia ms debido a su concentracin menor inicial en el plasma. (l efecto del aumento del cloro es una disminucin de la SID, produciendo una acidosis ,iperclormica en la medida en que se produce la disociacin del agua para pro*eer el catin necesario, "#, para mantener la neutralidad electroqu!mica. Los iones ,idroxilo producidos por la disociacin del agua no interactuan como iones fuertes ) permanecen disponibles para la reasociacin con el ,idrogeno. +omo el p" es definido slo por la concentracin de iones ,idrgeno, no es alterado por la presencia de estos iones /". La respuesta bioqu!mica primaria inmediata dentro del plasma se acompa=a de un mecanismo compensatorio secundario ms lento. La manipulacin del sodio ) del cloro en el ri=n es esencial para regular la SID, ) por lo tanto, para compensar los cambios en el p".

CLASIFICACIN (l clculo del anin gap del suero permite separar a las causas de acidosis metablica en dos tipos ma)ores (9abla 5 ) >ig. 5). (l primer tipo se caracteri a por un anin gap normal (acidosis

con anin gap normal o acidosis metablica ,iperclormica), mientras que el segundo tipo muestra un anin gap ele*ado (acidosis con anin gap ele*ado o acidosis metablica normoclormica).

9abla 5.1 +ausas de acidosis metablica.


Con anin &ap elevado +etoacidosis Diabtica 8lco,lica 8)uno (rrores congnitos del metabolismo 8cidosis lctica 9ipo 87 "ipoperfusin tisular 9ipo ? Insuficiencia renal crnica o aguda tard!a 9xicos7 salicilatos, metanol, paralde,ido, etilenglicol Con anin &ap normal e 'ipercloremia Con potasio normal o alto "ipoaldosteronismo, enfermedad de 8ddison 8cidosis urmica preco "iperalimentacin .ost,ipocapnia 8cidosis dilucional Ingestin de productos con cloruro 8cidosis tubular renal tipo I@ Con potasio bajo 9rastornos gastrointestinales7 diarrea, f!stulas biliares o pancreticas $reterosigmoidostom!a, *e-iga ileal In,ibidores de la an,idrasa carbnica 8cidosis tubular renal tipo I ) II

+ a t i o

Aci!osis con ani"n #a$

Aci!osis %i$erc or&mica

Cationes no mensura!os '-) Ca) M#, Aniones no mensura!os 'Prote(nas) SO*) PO*)

{ aniones or#+nicos,

>ig. 5.1 +aracter!sticas del anin gap en la acidosis metablica.

La acidosis metablica con un anin gap normal refle-a la prdida de bicarbonato como tal, el fracaso en la replecin de los depsitos de lcalis por la deplecin producida por la carga endgena diaria de cidos fi-os, la adicin de "+l o sus precursores, o una expansin del *olumen extracelular con soluciones que no contienen bicarbonato, produciendo una acidosis dilucional. Dos mecanismos fundamentales explican el desarrollo de la acidosis metablica con anin gap ele*ado. .rimero, el aporte de una carga excesi*a de cidos no "+l, endgenos o exgenos, que superan la capacidad normal del organismo de procesarlos ) excretarlos. Segundo, una disminuida capacidad del ri=n para excretar la carga normal de acidosis fi-os endgenos, la que es responsable de la acidosis urmica.

SISTEMAS DE COMPENSACIN Mecanismos buffer extrace u ares (l ingreso de cidos fuertes en el l!quido extracelular pro*oca la disminucin de los anines buffer ) determina el descenso del bicarbonato ) de los buffers no bicarbonato. (l consumo del buffer bicarbonato no modifica los *alores de .a+/0, )a que el sistema aire al*eolar1sangre permite su rea-uste inmediato.

Mecanismo buffer intrace u ar .itts ,a demostrado la importancia de los tampones intracelulares mediante experiencias de sobrecarga cida aguda en cerdos nefrectomi ados. (s as! como en la acidosis metablica aguda, sobre 5&&A de iones ,idrgeno administrados, B2A son amortiguados en el medio extracelular, fundamentalmente por el bicarbonato, ) el %4A restante en el interior de las clulas, a tra*s del intercambio de iones ,idrgeno por iones sodio ) potasio liberados por los fosfatos o las prote!nas celulares. (l incremento en la concentracin de iones ,idrgeno extracelulares determina un rea-uste de los flu-os de ,idrgeno, potasio ) sodio, de modo que la concentracin de ,idrgeno intracelular aumenta ) la concentracin de potasio ) de sodio intracelular disminu)e. (l calcio tiende a de-ar el ,ueso ) es reempla ado por ,idrgeno. La *elocidad de difusin del ,idrgeno ,acia el interior de la clula es bastante lenta, de modo que se requiere un tiempo relati*amente prolongado antes de que la neutrali acin intracelular adquiera -erarqu!a, al contrario de lo que ocurre con la compensacin extracelular. Sin embargo, en 6ltima instancia, la neutrali acin intracelular es ma)or cuantitati*amente que la neutrali acin extracelular. (l mo*imiento de ,idrgeno ,acia el interior de la clula se refle-a en el fluido extracelular por un aumento en la concentracin de potasio, ) se ,a calculado que por cada &,5 de disminucin de la cifra de p", se incrementa en &,C m(q la potasemia. (sta relacin, sin embargo, excepcionalmente se obser*a, debido a las m6ltiples *ariables que interaccionan para establecer los *alores definiti*os de potasio srico en presencia de un trastorno cido base. Se debe tener en cuenta tambin el poder tampn del ,ueso, )a que el calcio es susceptible de intercambiarse con iones ,idrgeno en el curso de la acidosis metablica de larga e*olucin, lo cual explica ciertas descalcificaciones que se producen ba-o estas circunstancias. Mecanismo !e com$ensaci"n $u monar (l sistema ner*ioso, responsable del control de la *entilacin al*eolar, es sensible al aumento de la concentracin de iones ,idrgeno que se produce cuando se adiciona un cido al l!quido extracelular. (l mecanismo por el cual un aumento en la concentracin de ,idrgeno estimula la *entilacin al*eolar no es totalmente conocido, pero parece in*olucrar receptores en el sistema ner*ioso central ) quimioreceptores perifricos en los cuerpos carot!deos ) artico. (l incremento resultante de la *entilacin al*eolar es causado tanto por un aumento del *olumen corriente como de la frecuencia respiratoria, con ma)or incremento proporcional del *olumen corriente. +omo consecuencia del aumento de la *entilacin al*eolar, se elimina el exceso de dixido de carbono que ocasiona la neutrali acin por el buffer bicarbonato del ,idrgeno adicionado. De tal modo, si el indi*iduo tiene un sistema ner*ioso ) un aparato respiratorio normales, la .a+/0 descender a ni*eles predecibles en funcin de la magnitud del descenso del p". Se admite generalmente que una .a+/0 de 50 mm "g es el l!mite de respuesta respiratoria que se puede esperar en el curso de la acidosis metablica.

(xcepto en pacientes con da=o neurolgico o insuficiencia respiratoria sobreagregada, el inicio de la respuesta respiratoria a la acidosis metablica es rpido ) ocurre dentro de minutos despus de la adicin de la carga cida. Sin embargo, se requieren de 50 a 2C ,oras de acidosis estable para que la .a+/0 alcance su nadir. (sta respuesta puede ser utili ada cl!nicamente para sospec,ar la gra*edad de la acidosis. (n pacientes en asistencia respiratoria mecnica, una *entilacin minuto inadecuada puede ,acer insuficiente o nula esta compensacin. Si la acidosis metablica se ,ace crnica, la compensacin *entilatoria se ,ace cada *e menos efecti*a, posiblemente porque el esfuer o muscular necesario para mantenerla no puede sostenerse durante per!odos mu) largos. .or otra parte, si el p" de la sangre desciende por deba-o de 4,5&, la respuesta respiratoria no aumenta sino que tiende a disminuir. Mecanismo !e com$ensaci"n rena Si bien el ri=n no act6a en forma inmediata a la instalacin de un desequilibrio cido base, su participacin asegura la eliminacin definiti*a de la carga cida o alcalina aportada. (l mximo de compensacin renal para un trastorno cido base se logra a los 2 a % d!as de instalado el trastorno primario. (n condiciones normales, el ri=n elimina entre %& ) '& m(q de iones ,idrgeno por d!a pro*enientes del metabolismo endgeno. (n presencia de acidosis, este *alor puede llegar a %&& m(q por d!a, constituidos por 5&& m(q de acide titulable ) B&& m(q de amonio. (n otro apartado de este mismo cap!tulo se estudia el fracaso renal para la eliminacin de ,idrgeno. Est+n!ares !e com$ensaci"n m+xima (n el estado estable de la acidosis metablica existe una relacin precisa, bien definida ) predecible entre la magnitud del descenso del bicarbonato ) el grado de ,ipocapnia. (xisten al menos tres frmulas que pro*een una estimacin de la compensacin respiratoria.

.a+/0 esperada D 6ltimos 0 d!gitos del p" x 5&& .a+/0 esperada D (+/2"1 medido) # 5% .a+/0 esperado D 5,% (+/2"1 medido) # ' 0

La .a+/0 que existe en relacin con cualquier decremento en la concentracin de bicarbonato srico oscila dentro de una banda mu) estrec,a. (n la medida en que la .a+/0 se modifique mu) por encima o mu) por deba-o para el grado de cambio en el bicarbonato srico, se deber considerar que la respuesta pulmonar a la ,ipocarbonatemia es anormal, ) esta alteracin de la relacin normal +/2"13.+/0 es indicati*a de que un trastorno cido1base respiratorio primario se

,a sobreimpuesto a la acidosis metablica. (n conclusin, es posible diagnosticar un trastorno cido1base mixto por la inadecuada correlacin entre la .a+/0 ) el descenso de la concentracin de bicarbonato. C.AD/O CL0NICO (n la 9abla 0 se rese=an algunos de los efectos sistmicos de la acidosis metablica. Los efectos de la acidosis sobre el aparato cardio*ascular son cr!ticos. La acidosis deteriora la funcin cardio*ascular por los siguientes mecanismos7 5) deprime el tono *ascularE 0) altera la liberacin )3o la respuesta a las catecolaminasE 2) deprime la contractilidad miocrdicaE B) altera el metabolismo miocrdicoE ) %) altera la conduccin e induce arritmias. 9abla 0.1 (fectos sistmicos de la acidosis metablica.
+ardio*asculares Disminucin de la funcin contrctil cardiaca +entrali acin del *olumen sangu!neo (*enoconstriccin ) dilatacin arteriolar) Disminucin del flu-o renal ) ,eptico Disminucin del umbral de fibrilacin *entricular Disminucin de la sensibilidad cardiaca a las catecolaminas 9aquicardia :eurolgicos /bnubilacin ) coma 8umento del flu-o sangu!neo cerebral 8umento de la descarga simptica Disminucin de la respuesta a las catecolaminas circulantes Disminucin del metabolismo cerebral Fespiratorias 8umento de la *entilacin minuto Disnea Disminucin de la contractilidad ) endurance diafragmtica >atiga de los m6sculos respiratorios <etablicas In,ibicin de la glicolisis anaerobia "iperGalemia (acidemia inorgnica) "iperfosfatemia 8umento del !ndice metablico 8umento del catabolismo proteico Fesistencia a la insulina (squeleto /steomalacia >racturas patolgicas

La acidemia deprime la contraccin del m6sculo liso arterial ) reduce el tono arterial, en particular en los peque=os *asos arteriolares de resistencia. La respuesta ocurre tanto en presencia como en ausencia de bloqueo o . La *asodilatacin de la acidemia es inicialmente contrarrestada por el aumento de la liberacin de catecolaminas. n vitro se ,a demostrado que la acidemia es un factor depresor miocrdico directo, disminu)endo la fuer a contrctil ,asta en un 0&A. La acidemia disminu)e el empleo de lactato por el cora n ) disminu)e la fosfocreatina miocrdica, aumenta la concentracin de calcio celular en reposo ) aumenta la liberacin del catin desde el ret!culo sarcoplsmico en acti*idad. (sto genera disfuncin diastlica. Las arritmias son comunes en la acidemia. (n las formas moderadas, el aumento de las catecolaminas produce taquicardia sinusal. +uando la acidemia es se*era, aumenta la acti*idad *agal ) se produce bradicardia. (xiste tambin un aumento del riesgo para la fibrilacin *entricular La acidosis deteriora la funcin del sistema ner*ioso central ) perifrico. Si bien la acidosis deprime al sistema ner*ioso central, este efecto es ms e*idente con la acidosis respiratoria. (l p" sangu!neo modifica la capacidad de unin del ox!geno a la ,emoglobina ) la liberacin de ox!geno. La acidemia disminu)e la afinidad del ox!geno por la ,emoglobina, des*iando la cur*a de disociacin ,acia la derec,a. Los desordenes cido base alteran el calcio, fsforo ) potasio srico. La acidemia aumenta el calcio inico, ) tambin permite una ma)or disociacin del catin desde las prote!nas plasmticas. $n aspecto importante de la funcin del p" es su efecto sobre el metabolismo. (l e-emplo ms conocido es el control de la acti*idad en imtica de la fosfofructoquinasa, que catali a un paso importante del metabolismo gl6cido. La glicolisis produce cidos lctico ) pir6*icoE la acumulacin de estos reduce el p", ) el p" ba-o funciona como un sistema de retroalimentacin negati*o, in,ibiendo la acti*idad de la en ima. La ma)or!a de las en imas operan ms efica mente a un p" ptimo. 8 medida que ste *ar!a desde el ptimo, la acti*idad de la en ima cambia. Fecientemente se ,a comprobado que la acidosis est !ntimamente ligada con la acti*acin inmune. La resucitacin con cristaloides sir*e como un potente estimulante para la acti*acin de los glbulos blancos, e*idenciado por una explosin oxidati*a ) la expresin de molculas de ad,esin en la superficie celular. +on la infusin de solucin salina ,ipertnica se ,a demostrado una acti*acin de las protein1Ginasas de las clulas 9. La infusin intra*ascular de cidos produce in-uria pulmonar aguda ) aumenta la concentracin de xido n!trico ex,alado en un modelo de ratas, ) se ,a sugerido que la correccin de la acidosis puede me-orar la expresin de la xido n!trico sintetasa ) reducir la in-uria pulmonar.

LABO/ATO/IO La acidosis metablica se caracteri a por un p" sangu!neo por deba-o de 4,2%, una tasa de bicarbonato plasmtico inferior a 05 mmol3l, una .a+/0 por deba-o de 2% mm "g ) un exceso de base negati*o. La acidosis metablica se asocia frecuentemente con un aumento del anin gap. (n estos casos, los aniones generadores de tal incremento se originan en cidos, que titulan al bicarbonato ) producen acidosis.De acuerdo con el estado de la cloremia, las acidosis metablicas ,an sido di*ididas en dos grandes grupos7 con anin gap normal e ,ipercloremia ) con anin gap aumentado ) cloremia normal o ba-a (9abla 5). Ani"n #a$ La e*aluacin diagnstica de la acidosis metablica requiere una s!ntesis de la informacin cl!nica con los datos de gases en sangre ) electrolitos sricos. (l conocimiento de los *alores de los electrolitos sricos permite identificar el cido causal, ) por ende, definir la etiolog!a de la acidosis. (l anin gap refle-a aquellos aniones distintos del cloruro ) del bicarbonato, necesarios para contrabalancear las cargas positi*as del sodio. +omo se indic, el anin gap corresponde a7 8nin gap D :a# 1 (+l1 # +/2"1) (l anin gap normal, ,abitualmente entre 5& ) 5B m(q3l, est constituido por las prote!nas con carga negati*a, fosfatos, sulfatos ) aniones orgnicos. $n aumento en el anin gap corresponder, con raras excepciones, a la acumulacin de un cido. (n la 9abla 2 se indica la relacin inica presente en distintos tipos de acidosis.

9abla 2.1 Felacin entre la acidosis ) el anin gap.


:ormal Sodio +loro ?icarbonato 8nin gap 5B& 5&% 0% 5& 8cidosis con anin gap normal 5B& 55% 5% 5& 8cidosis con anin gap ele*ado 5B& 5&% 5% 0&

Los cidos fuertes reaccionan con el +/2":a del suero para formar la sal sdica del cido ) +/2"0. La des,idratacin de este 6ltimo produce dixido de carbono ) agua, siendo el +/0 eliminado por el pulmn. (l reempla o del bicarbonato por aniones distintos del cloruro aumenta el anin gap. (l reempla o estequiomtrico del bicarbonato por el cloruro mantiene la suma constante ) define la acidosis metablica ,iperclormica con anin gap normal. (n la acidosis con anin gap ele*ado, el aumento en el anin gap debe igualar el decremento en la concentracin de bicarbonato, puesto que el cambio en el anin gap refle-a el cido acumulado que titula al lcali. +uando no se

mantiene la estequiometr!a entre el incremento en el anin gap ) el decremento en la concentracin de bicarbonato, se debe admitir la existencia de un trastorno metablico combinado.

P/ONOSTICO Di*ersos estudios e*aluaron la asociacin entre la acidosis metablica ) la e*olucin en pacientes cr!ticos, focali ados )a sea a la etiolog!a espec!fica ((-. acidosis lctica) o al grado de acidosis ((-. grado de exceso de base). (stos estudios condu-eron a contro*ersias respecto a s! la acidosis es meramente un marcador de la se*eridad de la enfermedad o si la misma por si es causal de la gra*edad del proceso. $na serie de e*idencias experimentales sugieren que la acidosis por si puede influir la ,emodinamia ) la inmunidad innata. 8lgunos estudios sugieren que diferentes cidos se asocian con diferentes respuestas. Si el p" o el grado de acidosis metablica, caracteri ado por el exceso de base, tu*ieran por si mismos un *alor determinante en la e*olucin, se deber!a esperar una mortalidad similar entre los distintos subtipos de acidosis metablica. (sto no se ,a podido comprobar. (n efecto, los ,alla gos de distintos estudios demuestran que diferentes etiolog!as de acidosis metablica estn asociadas con diferentes !ndices de mortalidad, ) que la se*eridad de la acidosis, medida por el p" o el exceso de bases, no se asocia en forma independiente con la mortalidad ,ospitalaria luego de controlarlo por el anin causal (lactato, cloruro u otros). (n comparacin con el cloruro, la acidosis debida al lactato u otros aniones se asocia con una mortalidad ,ospitalaria ms ele*ada. (ste ,alla go no es sorprendente cuando el anin causal es el lactato, debido a que la acidosis lctica se sabe desde ,ace tiempo que se asocia con una ma)or mortalidad. Sin embargo, otros aniones, medidos por el SIH, no se asocian claramente con una ma)or mortalidad en todos los estudios. <ientras que algunos estudios sugieren que el SIH se asocia con una ma)or mortalidad en los pacientes cr!ticos, otros no presentan los mismos resultados. La acidosis ,iperclormica, por su parte, se asocia con una mortalidad similar a la del grupo no acidtico. (sto es comprensible debido a que muc,os casos de acidosis ,iperclormica son iatrognicos, debido a la administracin de fluidos intra*enosos ricos en cloruro, ) pueden ser e*itados con una resucitacin con soluciones ms balanceadas.

ACIDOSIS METABLICA CON ANIN GAP ELE1ADO

INS.FICIENCIA /ENAL La acidosis metablica es un ,alla go frecuente en los pacientes con insuficiencia renal. Sobre*iene ,abitualmente en una fase a*an ada del proceso, excepto en los portadores de pielonefritis o de una enfermedad tubular primiti*a. 8 la in*ersa de las acidosis metablicas por

aporte, diabticas o txicas, la acidosis de la insuficiencia renal es de larga e*olucin ) tiende a estabili arse espontneamente a pesar de que la funcin renal contin6e deteriorndose. (sta constatacin es la prueba de que otros factores, adems del ri=n, desempe=an un papel en la gnesis ) mantenimiento de la acidosis metablica de la insuficiencia renal crnica. (n la insuficiencia renal crnica se pueden constatar dos tipos de acidosis metablica. (n pacientes con insuficiencia moderada ) clearance de filtracin glomerular no menor de 0% ml3min, puede desarrollarse una acidosis metablica ,iperclormica. (n pacientes con insuficiencia renal ms gra*e se suele producir una acidosis metablica con anin gap ele*ado. La acidosis metablica ,iperclormica es el resultado de la contraccin de *olumen, del dficit de aldosterona o de un defecto de acidificacin tubular distal. (s ms frecuente en pacientes con nefritis intersticial ) nefritis perdedora de sal, pero puede aparecer en la insuficiencia renal crnica moderada de cualquier etiolog!a. +ualquiera que sea su causa, la insuficiencia renal crnica conduce a una acidosis metablica con anin gap ele*ado cuando la tasa de filtracin glomerular desciende por deba-o de 0% ml3min. La causa del dficit de excrecin de iones ,idrgeno es la disminucin del n6mero de nefrones acti*os. (n la uremia crnica, la posibilidad de crear un gradiente de p" entre el plasma ) la orina est conser*ado. Del mismo modo, la acide titulable de la orina se modifica poco, )a que depende del p" urinario ) del dbito de fosfatos. (ste 6ltimo permanece inalterado por cuanto el descenso de la filtracin glomerular se compensa con la disminucin de la reabsorcin tubular. .or el contrario, la amoniuria est considerablemente disminuida ) existe adems una disminucin de la reabsorcin de bicarbonato. La amoniuria es mu) ba-a en los urmicos. +omo el p" urinario est tambin disminuido, no se trata de un trastorno de difusin del amonio de la clula tubular a la orina, sino de un defecto de s!ntesis intratubular de amon!aco. .or otra parte, mientras que en condiciones de normalidad la reabsorcin de bicarbonato es completa para concentraciones plasmticas normales o subnormales, en la insuficiencia renal crnica aparece bicarbonato en la orina con concentraciones plasmticas comparables. Se admite que el proceso responde a un dficit de reabsorcin proximal de bicarbonato, trastorno ste de patogenia no conocida. La circunstancia ms com6n productora de acidosis metablica con aumento del anin gap en los pacientes diali ados es la sobreproduccin de cidos orgnicos. (sto ocurre en la cetoacidosis diabtica o alco,lica, acidosis lctica, ) ciertas intoxicaciones. (l mane-o de estos desordenes estar dirigido a combatir la produccin excesi*a de cidos. (l paciente con insuficiencia renal se encuentra en *enta-a relati*a sobre los pacientes con ri=ones funcionantes cuando se produce un exceso de cidos orgnicos, )a que ninguno de los aniones del cido son perdidos del organismo. +omo resultado, el su-eto anfrico puede regenerar todo el bicarbonato que se consumi en tamponar el exceso de cido producido, si la produccin puede ser detenida ) el metabolismo de los aniones a +/0 ) agua puede ser reali ado sin incon*enientes. (n los pacientes diabticos con cetoacidosis, la teraputica exclusi*amente con

insulina puede restaurar la concentracin a lo normal del bicarbonato dentro de las 5& ,oras, sin necesidad de dilisis, aporte de fluidos o reempla o de bicarbonato. (stos pacientes, por supuesto, no sufren prdidas de fluido por diuresis osmtica. La conducta automtica de administrar fluidos a los pacientes con cetoacidosis diabtica puede tener consecuencias desastrosas en los pacientes con insuficiencia renal. +uando la produccin de cidos orgnicos no puede ser detenida, como en ciertos tipos de acidosis lctica, la dilisis es el me-or mtodo para la correccin rpida de la acidosis. La presencia de una acidosis metablica que requiera inter*encin teraputica en los pacientes en dilisis depender de la magnitud de la reduccin de la concentracin de bicarbonato. 9eniendo en cuenta la *ariabilidad normal de este parmetro, se debe e*aluar la magnitud ) el tiempo de la disminucin, excepto en caso de que se produ ca un descenso abrupto de ms de B m(q3l, a los efectos de establecer la presencia de una acidosis metablica nue*a. ?asado en los *alores obtenidos en grupos poblacionales, la acidosis metablica que requiere inter*encin se define por la presencia de una concentracin de +/0 total menor de 00 m(q3l en pacientes en dilisis ambulatoria peritoneal crnica, menor de 54 m(q3l en pacientes que reciben ,emodialisis con bicarbonato, o menor de 52 m(q3l en pacientes que reciben ,emodilisis con acetato.

ACIDOSIS L2CTICA Definici"n La concentracin normal de lactato sangu!neo en su-etos sin estrs es de 5,& &,% mmol3l. (n pacientes con enfermedades cr!ticas se puede considerar como normal una concentracin de lactato de I0 mmol3l. (l aumento en el lactato sangu!neo puede ocurrir con o sin acidosis metablica concomitante. (l recambio basal de lactato en ,umanos es enorme, en el orden de 5% a 0% m(q3Gg3d!a. La ,iperlactacidemia se define como un aumento moderado (0 a % mmol3l) ) persistente de la concentracin de lactato sangu!neo sin acidosis metablica, mientras que la acidosis lctica se caracteri a por el aumento persistente de los ni*eles de lactato (,abitualmente J% mmol3l) en asociacin con acidosis metablica. La ,iperlactacidemia ocurre generalmente en situaciones en las cuales los te-idos estn bien perfundidosE puede ocurrir como consecuencia de factores que aumentan el flu-o glicol!tico de glucosa a lactato, tales como la administracin de catecolaminas o alcalosis, pero en los cuales los sistemas buffer son capaces de controlar cualquier descenso en el p". La ,iperlactacidemia tambin se constata en enfermedades cr!ticas asociadas con estados ,ipermetablicos tales como la sepsis, quemaduras ) trauma, en los cuales pueden estar presente un aumento en el flu-o glicol!tico, la transaminacin desde la alanina ) la subregulacin de la en ima piru*ato de,idrogenasa. (n contraste con la ,iperlactacidemia aislada, en la cual los sistemas buffers estn intactos ) la oxigenacin tisular es adecuada, la acidosis lctica se asocia con una disregulacin

metablica ma)or, resultado de la ,ipoperfusin tisular, efecto de ciertas drogas o toxinas, o por anormalidades congnitas del metabolismo de los carbo,idratos. Bio3u(mica La *!a metablica anaerbica conocida como glicolisis o reaccin de (nden1<ier,off es la primera etapa del metabolismo de la glucosa, ) se lle*a a cabo en el citoplasma de casi todas las clulas. (l producto final de esta *!a es el piru*ato, que puede difundir al interior de la mitocondria, ) en presencia de ox!geno, ser metaboli ado a +/0 por otra *!a metablica muc,o ms eficiente desde el punto de *ista energtico, el ciclo de ;rebs. (l metabolismo de la glucosa a piru*ato tiene como resultado la reduccin qu!mica del cofactor en imtico nicotinamida adenina dinucletido (:8D#) a :8D". (l proceso intramitocondrial conocido como cadena de transporte de electrones oxida luego el :8D" a :8D# utili ando ox!geno molecular. (strec,amente acoplado a esta reaccin se encuentra el proceso denominado fosforilacin oxidati*a, que produce 89., que es la ma)or fuente de energ!a para las reacciones qu!micas intracelulares. (l metabolismo aerbico de la glucosa a +/0 es energticamente mu) eficiente ) determina la produccin neta de 2C moles de 89. por cada mol de glucosa consumida. (n ausencia de ox!geno, el piru*ato no puede entrar al ciclo de ;rebs ) es preferencialmente transformado en lactato para mantener la produccin de 89.. (sto causa que la relacin lactato3piru*ato aumente, siendo el rango normal de 5&35. +omparada con el ciclo de ;rebs, esta *!a metablica es mu) ineficiente. Slo se producen dos moles de 89. por cada mol de glucosa con*ertido en lactato, comparado con 2C moles generados por la con*ersin aerbica a +/0. ?a-o condiciones anaerbicas, asumiendo una ioni acin completa, la ecuacin total de la gliclisis es +C"50/C # 0 8D.21 # 0 .i01 0 +"2+"/"+//1 # 0 89.B1 # 0 "0/ (5)

Donde +C"50/C es glucosa ) +"2+"/"+//1 es lactato. Se obser*a que la electroneutralidad se mantiene ) que el producto neto de la gliclisis anaerbica sola es lactato, 89.B1 ) agua. :o se produce in ,idrgeno, ) por lo tanto no se genera ning6n cido. La produccin del exceso de cido durante la respiracin anaerobia se produce como consecuencia de la ,idrlisis continuada del 89.B17 89.B1 # "0/ 8D.21 # .i01 # "# (0)

?a-o condiciones anaerbicas, el 8D.21 ) el .i01 se reciclan durante la gliclisis (ecuacin 5)E sin embargo el "# no, ) como la energ!a utili ada en forma de ruptura de los fosfatos de alta energ!a contin6a, existe una produccin neta de cido. .or lo tanto, la ecuacin total del

metabolismo anaerobio de la glucosa en asociacin con la ,idrlisis permanente del 89.B1 produce lactato ) cido. ?a-o condiciones aerbicas, sin embargo, el 8D.21, el .i01 ) el "# producido por la ,idrlisis del 89.B1 son reciclados, ) por lo tanto el proceso no es acidificante. La produccin aerbica de 89. requiere de la presencia de iones ,idrgenos ) es mu) eficiente para consumirlos. +C"50/C # C/0 # 2C 8D.21 # 2C .i01 # 2C "# 2C 89.B1 # B0 "0/ # C+/0

(n definiti*a, es la capacidad de la respiracin aerbica para reciclar eficientemente los iones ,idrgeno producidos por la ,idrlisis la que distingue a la misma de la gliclisis, con su ineficiencia no slo en la produccin de 89. sino tambin en el reciclado de iones ,idrgeno permitiendo, pero no causando, su acumulacin ) el desarrollo de acidosis. (l reciclado de los iones ,idrgeno se produce durante la fosforilacin oxidati*a ) dentro de la cadena de trasporte de electrones en el interior de la mitocondria. .ara que esta *!a funcione, el piru*ato debe difundir dentro de la mitocondria donde, en presencia de ox!geno, entra al ciclo del cido tricarbox!lico como resultado de la accin de masas. La acumulacin de piru*ato ) de :8D" lle*a a la formacin de lactato a tra*s de la *!a glicol!tica simplemente por accin de masas qu!micas. Significati*amente, es en este paso tard!o de la gliclisis donde se consume el 6nico ion ,idrgeno producido en la produccin de piru*ato por la glucosa. Sin la con*ersin del piru*ato a lactato el metabolismo anaerobio de la glucosa a piru*ato es un proceso acidificante. <uc,os te-idos son capaces de oxidar el lactato, primero por su con*ersin a piru*ato, ) luego por la con*ersin del piru*ato en la cadena de los cidos tricarbox!licos. Si la ,ipoxia es local ms que global, el lactato producido por los te-idos ,ipxicos puede ser utili ado por te-idos adecuadamente oxigenados. ?a-o estas circunstancias, el lactato act6a como una fuente intermediaria de energ!a ,acia dic,os te-idos. (n el e*ento de que la produccin de lactato sea tan grande como para saturar este sistema de ,omeostasis, existen fuentes metablicas alternati*as. 9anto el ,!gado como el ri=n son capaces de reali ar la con*ersin metablica del lactato a glucosa por la gluconeognesis, pero este proceso requiere ox!geno ) slo se puede lle*ar a cabo cuando la oxigenacin tisular adecuada es restaurada ) es reparada la deuda de ox!geno. (n adicin, el ,!gado es capa de metaboli ar lactato a bicarbonato ) es esta propiedad metablica del ,!gado la que se utili a para reempla ar el bicarbonato perdido durante la teraputica de reempla o renal con lactato, ba-o la premisa de que este puede ser con*ertido a bicarbonato. (l ,!gado es un poderoso rgano para la remocin de lactato, ) en indi*iduos sanos es capa de eliminarlo a una *elocidad de 5&& mmol3,ora. 8 tra*s de los conceptos precedentes, se admite que la presencia de ni*eles ele*ados de lactato puede indicar *arios mecanismos patolgicos, inclu)endo7 .roduccin exagerada de lactato debido a metabolismo anaerobio, ,abitualmente acompa=ada por acidosis en la medida en que la utili acin de energ!a contin6a

La degradacin del 89. produciendo iones ,idrgeno (l fracaso en la eliminacin de lactato, ,abitualmente atribuible a una falla ,eptica +ondiciones raras que resultan en la produccin exagerada de lactato por estrs (n*enenamiento de la cadena de electrones con agentes s!mil didanosina o biguanidas, que resulta en metabolismo anaerobio, acumulacin de lactato ) acidosis 8dministracin exgeno de lactato superando la capacidad de eliminacin del ,!gado

(n adicin a la asociacin entre la generacin de protones ) de lactato, se ,a demostrado que el p" puede alterar el metabolismo del lactato. La acidosis in,ibe, ) la alcalosis estimula la glicolisis, ) este efecto ser!a mediado, en parte, por la sensibilidad al p" de la en ima limitante de la glicolisis que es la fosfofructoquinasa. $na serie de estudios ,an demostrado que la alcalosis ele*a los ni*eles de lactato plasmtico, mientras que la acidosis los disminu)e. La administracin de bicarbonato, as! como la ,ipocapnia, aumentan la produccin de lactato ) la concentracin de lactato plasmtico, mientras que la acidosis disminu)e tal produccin. Ti$os !e %i$er actaci!emia La clasificacin ms difundida de ,iperlactacidemias es la de +o,en ) Koods (9abla B). (n esta clasificacin, la acidosis lctica asociada con la ,ipoxia tisular se denomina tipo 8, ) representa la ma)or!a de los casos obser*ados cl!nicamente. La acidosis lctica tipo ? se di*ide en tres subgrupos7 tipo ?5, que inclu)e *arias enfermedades que se asocian con acidosis lctica ) no son producidas por ,ipoxia tisularE tipo ?0, asociada con drogas o toxinasE ) tipo ?2, que comprende formas congnitas atribuibles a errores del metabolismo.

9abla B.1 >ormas etiolgicas de acidosis lctica (+o,en ) Koods).


9ipo 87 85.1 8sociado con ,ipoperfusin tisular7 1 .or trastornos del tono *ascular o de la permeabilidad 1 .or disminucin del *olumen minuto card!aco 1 .or falla *entricular i quierda 80.1 8sociado con reduccin del contenido arterial de ox!geno7 1 "ipoxemia se*era 1 8nemia gra*e 1 Intoxicacin por monxido de carbono 9ipo ?57 .resencia de una enfermedad predisponente sin ,ipoxia tisular. (-.7 enfermedad ,eptica, s!ndrome de Fe)e, sepsis, diabetes mellitus, cetoacidosis alco,lica, deficiencia de ,ierro, insuficiencia renal, malaria, clera. 9ipo ?07

.or drogas o toxinas. (-.7 fenformina, fructosa, sorbitol, ter, epinefrina, glucosa, etanol, nitroprusiato, salicilatos, ,alotano, acetaminofen, propilenglicol 9ipo ?27 .or errores congnitos del metabolismo. (-.7 dficit de glucosa1C1fosfatasa, fructuosa 5,C difosfatasa, piru*atocarboxilasa ) defectos en la fosforilacin oxidati*a. >ormas miscelneas7 (-ercicio muscular extenuante, ,ipoglucemia se*era, gran mal, acidosis lctica tipo D.

La acidosis lctica tipo 8, resultante de un disbalance entre el aporte de ox!geno a los te-idos ) la demanda, es la forma predominante de acidosis lctica. La etiolog!a ms com6n es la reduccin del aporte de ox!geno sistmico. (n algunos casos, sin embargo, la causa es un aumento de las demandas (con*ulsiones, e-ercicio *iolento). .uesto que el aporte de ox!geno est determinado por el *olumen minuto card!aco ) el contenido arterial de ox!geno, se deduce que las causas principales de acidosis lctica tipo 8 son aqullas asociadas con un compromiso cardiopulmonar significati*o, inclu)endo el s,ocG ) la insuficiencia respiratoria aguda. (l disbalance aporte3demanda puede ocurrir en forma sistmica o regional. (l s,ocG en sus distintas formas es el e-emplo ms claro de dficit sistmico, mientras que la ,ipoperfusin regional se puede constatar en la isquemia mesentrica ) en la isquemia aguda de miembros inferiores por oclusin arterial emblica. Fecientemente, algunos autores ,an refutado el concepto de que el aumento de los ni*eles de lactato en la sepsis se deben a la ,ipoxia tisular. (studios experimentales en animales ,an demostrado que se produce un aumento de los ni*eles de lactato en la sangre antes de que el consumo de ox!geno se ,aga dependiente de la disponibilidad del mismo. Se ,an descrito como mecanismos alternati*os capaces de producir ,iperlactacidemia en ausencia de ,ipoxia tisular a la inacti*acin de la piru*ato1des,idrogenasa, a la aceleracin del ciclo de glicolisis aerobia con aumento de la disponibilidad de piru*ato, ) a la presencia de una produccin regional de lactato. (n este 6ltimo sentido, se ,a comprobado que el pulmn en presencia de in-uria pulmonar, el intestino en la sepsis ) los glbulos blancos luego de la exposicin a endotoxinas, pueden ser productores ma)ores de lactato. (l aumento de la produccin de lactato e iones ,idrgeno como resultado de la ,ipoperfusin tisular tambin se produce en presencia de un aumento del traba-o muscular, como se constata en el e-ercicio extenuante o durante las con*ulsiones. La acidosis lctica que ocurre en estos casos puede ser se*era pero ,abitualmente se resuel*e rpidamente (tiempo medio C& minutos) luego de terminado el e-ercicio o la con*ulsin. La acidosis lctica del s,ocG, en cambio, requiere un per!odo prolongado (tiempo medio 5' ,oras) para desaparecer luego de una resucitacin agresi*a. La acidosis lctica tipo ? ocurre en ausencia de e*idencias cl!nicas de mala perfusin u oxigenacin tisular, ) se subdi*ide seg6n lo indicado en la 9abla B. Sin embargo, a partir de la introduccin de esta clasificacin, los mtodos ms exactos para identificar la ,ipoperfusin tisular indican que en muc,os casos de acidosis lctica tipo ? existe una ,ipoperfusin oculta acompa=ando a la etiolog!a primaria. +omo e-emplo, la acidosis lctica tipo ? secundaria a la fenformina se atribu) inicialmente a una in,ibicin de la gluconeognesis. 8ctualmente se

reconoce que el efecto inotrpico negati*o de la fenformina puede -ugar un rol fundamental en la gnesis de la acidosis, limitando la perfusin tisular. La acidosis lctica producida por la presencia de D1lactato se ,a descripto en pacientes con estasis intestinal ) sobrecrecimiento bacteriano. Las condiciones que conducen a esta situacin son la presencia de asas ciegas intestinales o la presencia de se*era ,ipomotilidad. La acidosis es moderada, ) el tratamiento consiste en la re*ersin del asa ciega, la me-or!a de la motilidad, ) la modificacin de la flora endgena con tratamiento antibitico. Cua!ro c (nico (l cuadro cl!nico de la acidosis lctica es bastante caracter!stico. (n general comien a en forma brusca, ba-o la forma de una taquipnea intensa 1respiracin de ;ussmaul1 sin aliento cetnico. (xisten formas at!picas, seudoasmatiformes. (sta sintomatolog!a expresa el intento de compensacin respiratoria de la acidosis metablica. (l estado de conciencia, conser*ado en su inicio, se altera con el correr de las ,oras, ,asta llegar a la obnubilacin ) al coma. .ueden existir asterixis, con*ulsiones ) signos de locali acin neurolgica. La presencia de colapso *ascular con ,ipotensin ) signos de *asoconstriccin perifrica, sin des,idratacin gra*e, completa el cuadro cl!nico. Laboratorio E(uilibrio )cido*base. La acidosis metablica, con compensacin respiratoria o no, es el ,alla go ms frecuente. Debe destacarse que el p" por s! solo no es representati*o de la ,iperlactacidemia. Dosaje de )cido l)ctico. (s esencial para el diagnstico de ,iperlactacidemia. (n los cuadros de acidosis lctica gra*e, los *alores obtenidos superan los % mmol3L. (l lactato ,abitualmente se mide en plasma utili ando una tcnica de colorimetr!a en imtica con des,idrogenasa lctica. Los anali adores ms recientes utili an una amperometr!a en imtica en la cual la lactato oxidasa genera "0/0, que es detectado por un electrodo. +on estos mtodos la respuesta se obtiene en aproximadamente una ,ora. 8lternati*amente, el ni*el de lactato puede ser medido por un anali ador de gases en sangre en un tiempo de aproximadamente dos minutos. D+,icit de aniones o anin &ap. (l consumo de bicarbonato generado por la acidosis lctica determina que en la columna aninica ste sea reempla ado por el lactato. "abitualmente el anin gap es ma)or de 5C m(q3l. (l cido lctico puede acumularse sin producir una acidosis e*idente si coexiste con una alcalosis metablica o respiratoria. (n esta situacin, el aumento del anin gap puede ser la 6nica e*idencia de acidosis lctica. E4o uci"n +ualquiera sea su origen, la acidosis lctica se asocia con un aumento de la mortalidad. Los ni*eles a la admisin de lactato se asocian fuertemente con la e*olucin final. $na disminucin

de los ni*eles de lactato durante las primeras 0B ,oras se asocia con una me-or e*olucin que la ,iperlactacidemia persistente, ) la ele*acin de los ni*eles de lactato se asocia con un mal pronstico. Se ,a tratado de establecer una correlacin entre la magnitud de la acidosis ) la mortalidad. "a)at sostiene que con cifras de lactato superiores a 0,% m(q3l la mortalidad es del %&A. .erret, por su parte establece que en pacientes en s,ocG, excluido el sptico puro ) el ,emorrgico en cirrticos, existe una buena correlacin entre lactacidemia ) mortalidad. (n estos casos, una cifra de lactato menor de % mmol3l es de buen pronstico, mientras que cuando supera los 5& mmol3l la mortalidad es del 5&&A. CETOACIDOSIS La cetoacidosis resulta de la des*iacin del metabolismo desde la oxidacin de la glucosa a la de los cidos grasos. (sto ocurre cuando la glucosa no est disponible como fuente energtica, pudiendo ser el resultado de una falta absoluta de la misma, como en el a)uno, o de una incapacidad de acceder a la clula, como en la carencia de insulina. (n este 6ltimo caso, los cidos grasos son mo*ili ados como fuentes de energ!a. La cetoacidosis se produce en los diabticos slo si la deficiencia de insulina es casi completa, ) existe un exceso de glucagon. La cetoacidosis diabtica generalmente cursa con un aumento del anin gap. 8drogu ) colaboradores ,an establecido que este aumento del anin gap slo se desarrolla en pacientes en que la deplecin de *olumen impide que los cuerpos cetnicos sean eliminados por la orina. La cetoacidosis de a)uno es causada por una falta de glucosa debida a una ingesta inadecuada, as! como a la supresin de insulina a ni*eles mu) ba-os por la ,ipoglucemia, lo que estimula la secrecin de glucagon. Se producen cuerpos cetnicos ) se desarrolla acidosis. (n los bebedores que tienen una ingesta calrica inadecuada, la ingesta de alco,ol suprime la formacin de cuerpos cetnicos, ) por lo tanto la aparicin de cetoacidosis. Si desarrollan un trastorno digesti*o con emesis, se acent6a la desnutricin, el bloqueo sobre la formacin de cuerpos cetnicos desaparece por la falta de ingesta de alco,ol, ) se produce la cetoacidosis.

ACIDOSIS EN LAS INTO5ICACIONES La presencia de acidosis con un aumento del anin gap ) un ni*el normal de cloruro indica la retencin de cidos orgnicos no *oltiles. (n ausencia de falla circulatoria, diabetes, alco,olismo o uremia, un aumento del anin gap indica la presencia de una intoxicacin con salicilatos, metanol, etilenglicol u otro alco,ol txico. Intoxicaci"n con sa ici ato La intoxicacin con salicilato se complica con *arias anormalidades cido base, inclu)endo acidosis lctica que se desarrolla por un aumento del traba-o respiratorio en los per!odos

iniciales de la intoxicacinE ) por la produccin de cido lctico como resultado de la in,ibicin de la fosforilacin oxidati*a. La in,ibicin de la oxidacin aumenta el :8D" en preferencia al :8D, ) la alteracin de esta relacin conduce a la acumulacin de cido lctico. (l cido salic!lico tambin se adiciona al gap, as! como los cetocidos. (l diagnstico en la ma)or!a de los casos se obtiene por la ,istoria ) se confirma por la determinacin de los ni*eles txicos de salicilato en la sangre ) la acidemia en las mediciones de gases en sangre. (n pacientes con sobredosis de salicilato, la primera inter*encin es inducir emesis si el paciente est consciente ) reali ar la*ado gstrico. Se debe administrar bicarbonato para producir una diuresis alcalina, lo cual aumenta el clearance de la droga. Si los ni*eles de salicilato son mu) ele*ados o si el paciente se encuentra en coma, es necesario reali ar ,emodilisis de urgencia. Intoxicaci"n con a co%o met( ico La intoxicacin con alco,ol met!lico se acompa=a de acidosis metablica gra*e. (l alco,ol met!lico se metaboli a para formar alde,ido ) cido frmico, ) estos productos de oxidacin producen los s!ntomas. (n general existe un per!odo libre de 50 a 5' ,oras entre la ingestin del txico ) el comien o de los s!ntomas, caracteri ado por cansancio, anorexia, cefaleas ) nauseas, seguidos luego de *mitos, respiracin de ;ussmaul ) dolor intenso en las extremidades ) el abdomen. $na complicacin gra*e es la neuritis ptica aguda. Los s!ntomas de gra*edad slo aparecen cuando se presenta la acidosis. (l diagnstico de la intoxicacin por metanol se reali a por la presencia de una combinacin de intoxicacin ) acidosis. Los ni*eles de metanol son dif!ciles de obtener, siendo 6til la relacin entre la osmolalidad medida ) la osmolalidad calculada, )a que en este caso esta 6ltima ser inferior a la medida, por la adicin del soluto no mensurable (>ig. 5). +ada 5&& mg3l de metanol adicionan 2,B m/sm al total. (lectrolito /smolalidad D srica medida 0 x :a#(m(q) :o electrolito :ormal # Hlucosa mg3dl 5' :o electrolito 8normal

# ?$: # (tanol, metanol, manitol, 0,' etilenglicol

osmolalidad calculada osmolalidad medida >ig. 5.1 /smolalidad srica.

(l tratamiento tradicional de esta intoxicacin se lle*a a cabo con ,emodilisis ) empleo de etanol, en dosis para producir un ni*el srico de 5&& a 0&& mg3dlE el cual act6a impidiendo la

cataboli acin del metanol ) e*itando la produccin de los metabolitos txicos. Se debe e*aluar el estado cido base cada cuatro a seis ,oras, reali ando las correcciones pertinentes con agentes alcalini antes. La acidosis puede reaparecer en forma ms o menos rpida despus de su correccin. (n la actualidad, el ant!doto de eleccin en casos de intoxicacin con metanol ) etilenglicol es el fomepi ol (B1metilpira ol), que in,ibe en forma rpida ) competiti*a a la alco,ol des,idrogenasa en forma ms potente que el etanol. (l tratamiento con fomepi ol debe ser iniciado tan rpido como sea posible cuando exista una sospec,a de intoxicacin por estos alco,oles. La dosis inicial es de 5% mg3Gg administrada en 5&& ml de solucin dextrosada en 2& minutos, seguida por dosis de 5& mg3Gg cada 50 ,ora por B' ,oras, luego 5% mg3Gg cada 50 ,oras ,asta que la concentracin de metanol o etilenglicol disminu)a por deba-o de 0& mg3dl. La ,emodilisis se considera una parte integral del tratamiento de la intoxicacin por alco,oles, para lograr la remocin expediti*a del producto ) sus metabolitos, reduciendo la duracin del tratamiento con ant!dotos. 9anto el metanol como el etilenglicol son eliminados en forma eficiente por la dilisis. (l punto final tradicional de la dilisis es una concentracin plasmtica del alco,ol txico de <&,0 g3l, con resolucin del disturbio cido base ) del anion gap. (n la 9abla % se formulan las recomendaciones para ,emodialisis en pacientes con intoxicacion por metanol.

p" arterial inicial <4,5& o 4,0%14,2& Disminucin del p" arterial >&,&% resultando en un p" fuera del rango normal a pesar de la infusin de bicarbonato Incapacidad de mantener un p" >4,2& a pesar de la administracin de bicarbonato Disminucin en la concentracin de bicarbonato >% mmol3l a pesar de la administracin de bicarbonato 8lteracin *isual >allo renal Deterioro de los signos *itales a pesar de tratamiento intensi*o +oncentracin plasmtica inicial de metanol >&,% g3l (5%,C mmol3l) @elocidad de declinacin del metanol <&,5 g3l en 0B ,oras

9abla %.1 Fecomendaciones para el tratamiento con ,emodilisis en la intoxicacin con metanol.

Intoxicaci"n con eti en# ico (l etilenglicol es un dialco,ol aliftico. (s el principal componente de los anticongelantes ) se utili a como sol*ente orgnico. Despus de absorbido es metaboli ado por la alco,ol1 des,idrogenasa en el ,!gado, con produccin de cido oxlico, ,ipurato ) cidos gliclicos. (l metabolito responsable del aumento del anin gap es el cido gliclico. Desde el punto de *ista cl!nico se ,an descrito tres estadios en la intoxicacin por etilenglicol. (n la primera etapa se constata una depresin del S:+ dosis dependiente, similar a la intoxicacin alco,lica. Las dosis ba-as producen ataxia, disartria ) estupor, que pueden progresar al coma con con*ulsiones con dosis ma)ores. (n aqullos que ingieren dosis ele*adas, la muerte se

produce en esta etapa. (n el segundo estadio se ,ace e*idente la insuficiencia card!aca, ) el tercero se caracteri a por la presencia de insuficiencia renal aguda oligoan6rica. Los exmenes de laboratorio demuestran acidosis metablica con anin gap ele*ado, eliminacin de cristales de oxalato de calcio por la orina, ) presencia de una significati*a diferencia entre la osmolalidad medida ) la calculada. (l principal ob-eti*o teraputico es la correccin de la acidosis ) la pre*encin de la metaboli acin del etilenglicol. +omo )a se adelant, en la actualidad el ant!doto de eleccin es el fomepi ol. Si no se dispone del mismo, se puede administrar etanol, que tiene ma)or afinidad por la alco,ol1 des,idrogenasa que el etilenglicol. Se debe administrar una dosis de carga de &,C a 5,& mg3Gg de alco,ol en una ,ora, seguida por una infusin de 5& a 50 g por ,ora para mantener un ni*el ,emtico de 5&& mg3dl. Se debe administrar tiamina ) piridoxina debido a que estas *itaminas pueden participar en el clearance de los metabolitos del etilenglicol. La ,emodilisis ) la dilisis peritoneal son mu) efecti*as para eliminar el txico. (n la 9abla C se formulan las indicaciones para el tratamiento con ,emodilisis en pacientes con intoxicacin por etilenglicol.

p" arterial inicial <4,5& o 4,0%14,2& Disminucin del p" arterial >&,&% resultando en un p" fuera del rango normal a pesar de la infusin de bicarbonato Incapacidad de mantener un p" >4,2& a pesar de la administracin de bicarbonato Disminucin en la concentracin de bicarbonato >% mmol3l a pesar de la administracin de bicarbonato >allo renal Deterioro de los signos *itales a pesar de tratamiento intensi*o +oncentracin plasmtica inicial de etilenglicol >&,% g3l (',5 mmol3l) excepto que se administre fomepi ol en ausencia de disfuncin renal ) acidosis significati*a

9abla C.1 Fecomendaciones para el tratamiento con ,emodilisis en la intoxicacin con etilenglicol.

Intoxicaci"n con $ara !e%i!o (l paralde,ido es un polieter c!clico del acetalde,ido polimeri ado. Se metaboli a principalmente en el ,!gado a acetalde,ido ) cido actico, ) por 6ltimo a +/0 ) agua. (l 0%A del paralde,ido es eliminado por el pulmn. Las *!ctimas intoxicadas con paralde,ido presentan nauseas ) *mitos, dolor abdominal ) letargia. (n el examen f!sico se constata una respiracin de ;ussmaul con el t!pico olor del compuesto, *mitos, depresin del estado de conciencia ) discreta ,emoconcentracin. Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis, ,iperpotasemia ) acidosis metablica con anin gap ele*ado.

(l tratamiento de la intoxicacin con paralde,ido se reali a con bicarbonato para corregir la acidemia ) solucin salina intra*enosa para corregir el dficit de fluidos.

ACIDOSIS METABLICA CON ANIN GAP NO/MAL La acidosis metablica con anin gap normal se caracteri a qu!micamente por el reempla o del bicarbonato srico por cloruro como consecuencia de la acumulacin neta de cido clor,!drico. Se ,an descripto seis mecanismos posibles para el desarrollo de acidosis metablica ,iperclormica, a saber7 5. .rdida de bicarbonato de los fluidos orgnicos, como +/2":a, con la retencin subsecuente de +l:a. (sta es la causa aislada ms com6n de acidosis metablica ,iperclormica en los pacientes ,ospitali ados, siendo la ruta ms com6n de prdida de bicarbonato el tracto gastrointestinal ba-o, en la diarreaE ) el tracto urinario, en la acidosis tubular renal proximal o con el empleo de aceta olamida. 0. Defecto en la excrecin renal de cidos con incapacidad de excretar los cidos producidos en el metabolismo. La excrecin subptima de :"B# puede producir una acidosis metablica ,iperclormica. $n e-emplo de este mecanismo es la acidosis tubular renal distal. 2. La administracin de *olumenes considerables de solucin fisiolgica, con igual contenido de sodio ) de cloro. (llo conduce a un aumento relati*o del cloro con respecto al sodio en el plasma, produciendo una acidosis ,iperclormica. B. 8dicin de un cido no clor,!drico con rpida excrecin de los aniones acompa=antes como sales de sodio ) la subsecuente retencin de +l:a. La acidosis metablica ,iperclormica ocasionalmente *ista en pacientes con cetoacidosis diabtica es un e-emplo de este mecanismo. %. 8dicin de "+l o su equi*alente metablico. C. 8cidosis con Lanin gap ocultoM. Los estados que disminu)en el anin gap (,ipoalbuminemia o aumento de prote!nas catinicas, como en el mieloma m6ltiple) pueden simular la presencia de una acidosis ,iperclormica. Las acidosis ,iperclormicas se pueden clasificar en *ariantes ,iperpotasmicas ) *ariantes normo o ,ipopotasmicas (9abla 5). La acidosis metablica ,iperclormica se produce como resultado de la administracin de cloruro o en forma secundaria a anormalidades en el mane-o del cloro, o se relaciona con mo*imientos del cloruro de un compartimiento a otro. (l efecto de la administracin de cloruro en el desarrollo de acidosis metablica se ,a conocido desde ,ace a=os. Fecientemente se ,a prestado nue*a atencin a esta rea a la lu del me-or conocimiento de los mecanismos que son responsables

de este efecto. Se demostr en modelos animales de sepsis ) en pacientes sometidos a cirug!a, que la solucin salina produce acidosis metablica no por dilucin del "+/21, sino por el aporte directo de cloruro. Desde una perspecti*a f!sico1qu!mica esto es ra onable. (l "+/21 es una *ariable dependiente ) no puede ser la causa de la acidosis. .or otra parte, la administracin de +l 1 disminu)e la SID, que es una *ariable independiente, ) produce un aumento en la disociacin del agua, ) por ello, un aumento en la concentracin de "#. La ra n por la cual esto se produce con la administracin de solucin salina es que aunque el contenido de :a# ) de +l1 es el mismo, en el plasma no lo es. +uando se aportan grandes cantidades de solucin salina, la concentracin de +l 1 aumenta muc,o ms que la de :a#. .or e-emplo, la solucin salina normal al &,NA contiene 5%B m(q3l de :a# ) 5%B m(q3l de +l1. La administracin de un gran *olumen de este fluido tendr un efecto proporcionalmente ma)or sobre el +l1 total del organismo que sobre el :a# total del organismo. (n base a los *alores normales en el plasma ,umano, la administracin intra*enosa de una solucin cristaloide con una SID efecti*a <02,B m(q3L ser siempre acidificante, mientras que la administracin de una solucin cristaloide con una SID efecti*a >02,B m(q3L ser siempre alcalini ante. $na forma com6n de acidosis ,iperclormica ,ipopotasmica es la producida por la diarrea. La prdida gastrointestinal de bicarbonato de sodio ) potasio origina ,ipobicarbonatemia ) un fluido extracelular que se contrae alrededor del cloruro remanente, produciendo ,ipercloremia. La tendencia a la ,ipercloremia en la diarrea puede ser agra*ada por la administracin de cloruro de sodio en presencia de ,ipo*olemia ) la consecuente retencin renal de sodio ) cloruro. (n la acidosis de la diarrea, slo el ri=n puede sinteti ar nue*o bicarbonato, proceso que ,abitualmente requiere *arios d!as. La correccin de la acidosis solo exige la administracin de bicarbonato en presencia de acidemia intensa, como en casos de disfuncin renal con dificultad en la s!ntesis de bicarbonato. La acidosis tubular renal (89F) define un grupo de desordenes en los cuales la secrecin de ion ,idrgeno tubular est restringida de una forma fuera de proporcin con cualquier reduccin en la filtracin glomerular. (ste desorden est caracteri ado por una acidosis metablica con anin gap normal (,iperclormica). Los defectos responsable del deterioro de la acidificacin dan origen a tres s!ndromes distintos conocidos como 89F proximal (tipo 0), 89F clsica distal (tipo 5) ) 89F ,iperGalimica distal (tipo B). La teraputica con alcalinos en la acidosis ,iperclormica ,ipopotasmica debe ir asociada con reempla o de potasio. La alcalini acin puede inducir una ,ipopotasemia gra*e. La concentracin srica de potasio debe mantenerse en estas condiciones por encima de 2 m(q3l. La acidosis metablica ,iperclormica ,iperpotasmica con anin gap normal inclu)e algunas pocas entidades *istas en medicina intensi*a. La acidosis pos,ipocpnica ocurre en aquellos casos en que se corrige una alcalosis respiratoria crnica sin tener en cuenta la concentracin de bicarbonato. (n el estado estable, la alcalosis respiratoria se caracteri a qu!micamente por ,ipocapnia primaria e ,ipobicarbonatemia secundaria. La correccin brusca de la alcalosis respiratoria crnica puede producir un aumento rpido de la .a+/0 sin aumento concomitante del bicarbonato, con el subsiguiente incremento de la relacin +/03+/2"1 ) una acidificacion transitoria de la sangre.

La acidosis metablica ,iperclormica ,iperGalimica con anin gap normal es una anormalidad en la secrecin de potasio, amonio e ,idrgeno que no es el resultado de una reduccin en la masa funcional renal. La disminucin en la excrecin renal de potasio ) de amonio esta fuera de proporcin con el grado de deterioro renal, ) representa un defecto generali ado en la funcin de los t6bulos colectores corticales ) medulares. (ste proceso se asocia a ciertas formas de acidosis tubular renalE efectos de drogas, tales como los antiinflamatorios no esteroideos que in,iben la liberacin de renina, los bloqueantes, la ,eparina, la ciclosporina, los in,ibidores de la en ima de con*ersin de angiotensina, ) los in,ibidores de la aldosterona (espironolactona, amiloride ) triamtirene).

T/ATAMIENTO La teraputica de la acidosis metablica debe estar dirigida inicialmente a tratar la causa productora, inclu)endo en algunos casos medidas adicionales de soporte. (n la acidosis lctica tipo 8, el ob-eti*o teraputico es la estabili acin ,emodinmica para optimi ar la disponibilidad de ox!geno. (sta teraputica tambin es importante para muc,as etiolog!as de acidosis lctica tipo ? en las cuales la ,ipoperfusin tisular oculta puede -ugar un rol sustancial en la gnesis de la acidosis. (n adicin a la resucitacin cardiorespiratoria, es necesario tratar la causa de base de la acidosis lctica. (sta teraputica puede in*olucrar la administracin de antibiticos adecuados ) el drena-e quir6rgico de focos en los procesos spticos, quimioterapia de enfermedades malignas, discontinuacin de ciertas drogas, ) modificacin diettica en ciertos tipos de acidosis lctica congnita. (n la cetoacidosis diabtica ser necesario restablecer el equilibrio ,!drico ) administrar insulina, ) en la acidosis de la insuficiencia renal el tratamiento de eleccin ser la dilisis. (n ausencia de una causa definible ) re*ersible (drogas u obstruccin), el tratamiento de la acidosis tubular renal se basa en la administracin de alcalinos. La solucin de S,o,ls contiene l m(q3ml de un precursor de bicarbonato, ) la pro*isin de 5 ml3Gg generalmente neutrali a la produccin diaria de cidos. (n pacientes con acidosis tubular con ,iperGalemia, se debe reali ar restriccin de potasio. La fursemida, que aumenta las prdidas de potasio ) facilita la acidificacin, puede ser utili ada. .or 6ltimo, en pacientes con buena reser*a cardio*ascular ) deficiencia de aldosterona, se debe reali ar reempla o con fludrocortisona. 8dems de la conducta teraputica precedente de !ndole etiolgica, en algunos casos se debe tratar sintomticamente a la acidosis, para e*itar los efectos desfa*orables que produce. Fecientemente ,a sido ree*aluada la utilidad del bicarbonato de sodio como agente buffer en el tratamiento de la acidosis metablica. (l beneficio potencial de su empleo reside en la me-or!a de los efectos de la acidosis sobre el aparato cardio*ascular. La acidosis se*era puede determinar una disminucin de la contractilidad card!aca con disminucin del *olumen minuto card!aco, *asodilatacin e ,ipotensin, disminucin del flu-o sangu!neo ,eptico ) renal, bradicardia ) aumento de la susceptibilidad a las arritmias. (stos efectos ad*ersos generalmente aparecen cuando el p" disminu)e por deba-o de 4,5&14,0&. Sin embargo, el efecto inotrpico negati*o de la acidosis metablica no ,a sido demostrado en forma conclu)ente.

(n el criterio pre*alente, slo se deber ,acer tratamiento sintomtico cuando el p" sea menor de 4,5& o cuando despus del tratamiento etiolgico adecuado persistan signos o s!ntomas imputables a la acidosis. (n estos casos se utili a como sustancia buffer el bicarbonato de sodio. +omo el dficit de base que se pretende corregir es el del espacio extracelular 1que constitu)e la tercera parte del peso corporal1, basta multiplicar ese dficit por litro por el *olumen del l!quido extracelular para obtener el *alor de bicarbonato que debe utili arse7 +antidad de bicarbonato en m(q D exceso de base x &,2 x peso corporal (sta cantidad se administra en forma fraccionada, intentando una correccin parcial del trastorno. Luego de esa correccin, se e*aluar nue*amente el estado cido base. Las soluciones que se pueden emplear son el bicarbonato de sodio al 4A, que se obtiene en *iales de 5&& ml que contienen '2 m(q de bicarbonatoE ) el bicarbonato de sodio 53C molar, en el cual un mililitro contiene un miliequi*alente. (l rol de la teraputica con bicarbonato en el paciente acidtico sin deterioro cardio*ascular ob*io es poco claro, puesto que la administracin del lcali tiene *arios efectos ad*ersos. (stos inclu)en la agra*acin de la acidosis intracelular, )a que el bicarbonato genera +/0 que cru a las membranas celulares en forma mu) rpida. La alcalini acin puede producir una des*iacin a la i quierda de la cur*a de disociacin de la ,emoglobina, lo que puede dificultar la liberacin de ox!geno a ni*el capilar. La infusin de bicarbonato ,ipertnico puede causar ,iperosmolaridad o insuficiencia card!aca congesti*a debido a la gran cantidad de sodio. Se ,an descripto trastornos electrol!ticos tales como ,ipopotasemia, ,ipocalcemia ) alcalosis metablica de rebote como complicacin de la administracin de bicarbonato. +omo )a se cit, la administracin de bases, en presencia de acidosis lctica, puede constituir un est!mulo para la generacin de cido lctico, resultando en un aumento de su produccin. $na serie de traba-os recientes insisten en los efectos contraproducentes de la administracin de bicarbonato durante el paro card!aco, por lo cual su empleo ,a sido considerablemente limitado en esta situacin. (l 9"8< (tri,idroxiaminometano) es un buffer alcalino que se puede utili ar en el tratamiento de la acidosis metablica. (l mismo es una base dbil que act6a secuestrando protones. Las *enta-as que se le ,an ad-udicado sobre el bicarbonato son7 la administracin de una base libre de sodio, su rpida eliminacin renal ) su ma)or *olumen de distribucin. .resenta sin embargo, una serie de efectos secundarios que ,acen que su utili acin sea mu) limitada. .uesto que el lactato es un anin metaboli able, la infusin de lactato de sodio resultar en una acumulacin del catin sodio luego que el lactato ,a)a sido remo*ido, produciendo una disminucin de la concentracin de protones, ) por tanto una alcalini acin del medio. +omo en el caso del bicarbonato de sodio, la infusin de lactato de sodio es una manera de infundir sodio solo, sin cantidades equimolares de cloruro, puesto que tanto el +/0 como el lactato son remo*idos de la sangre. .or tanto, cualquiera sea la ruta del metabolismo del lactato (oxidacin, reciclado con glucosa o transaminacin como alanina) el lactato de sodio es un agente alcalini ante. Fecientemente se ,a comen ado a utili ar un nue*o buffer conocido como +arbicarb, constituido por &,22 < de carbonato de sodio ) &,22 < de bicarbonato de sodio en solucin. (l

+arbicarb tendr!a la misma capacidad buffer del bicarbonato pero produciendo solo dos tercios de la cantidad de an,!drido carbnico producido por este 6ltimo. La dilisis es un mtodo 6til de tratamiento cuando existe una acidosis lctica se*era con-untamente con insuficiencia renal o insuficiencia card!aca congesti*a. 9anto la ,emodilisis como la dilisis peritoneal son efecti*as cuando se utili an en con-uncin con un buffer bicarbonato. La ,emodialisis puede ser dificultosa en pacientes con marcada inestabilidad cardio*ascular, recomendndose en estos casos la ,emofiltracin continua asociada con una infusin de alcalinos. La dilisis es de eleccin en pacientes con acidosis lctica se*era asociada con txicos (alco,ol, fenformina), )a que al mismo tiempo que se sustraen cationes ,idrgeno del organismo, se elimina el txico. Se recomienda en estos casos el empleo de una solucin de dilisis despro*ista de lactato. La dilisis asegura la remocin del cido lctico, la pro*isin de un sistema buffer adecuado, la eliminacin del txico ) la eliminacin del exceso de agua ) sodio. (l dicloroacetato pareci ser 6til en el tratamiento de la acidosis lctica. (l mismo produce un descenso en los ni*eles de lactato ) un aumento en el p" sistmico en casos de acidosis lctica tipo 8 ) ? ) se ,a demostrado efica en el tratamiento de la acidosis que no responde a la administracin de bicarbonato. Los traba-os de Stacpoole ) col., sin embargo, no demostraron que su empleo modifique la sobre*ida ni la ,emodinamia en pacientes adultos con acidosis lctica se*era.

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