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Metabolismo de la T4 en el SEE
No tienen signos clnicos de hipotiroidismo No se ha demostrado algn efecto adverso ni aumento en la mortalidad Se le considera respuesta adaptativa del organismo para ahorrar caloras y protenas No requiere tratamiento
En terapia intensiva, de edad avanzada, con problemas quirrgicos agudos, desnutricin y evolucin postoperatoria desfavorable: - T3 baja y T4 baja - TSH normal o baja - T3 reversa elevada Son resultado de: - Disminucin en conversin de T4 a T3 - Inhibicin de la unin de las hormonas tiroideas a sus protenas transportadoras
Aumento de mortalidad:
- T4 < 4 g/dl: 50% probabilidad de muerte - T4 < 2 g/dl: probabilidad de muerte del 80 %
Posible significado biolgico del SEE Teoras 1) Las anormalidades en T3 y T4 slo representan artefactos 2) Las anormalidades se deben a la presencia de inhibidores de la unin de las hormonas tiroideas a sus protenas, o a sus receptores. Las pruebas no reflejan las concentraciones de hormonas libres 3) Los niveles de T3 en hipfisis son normales por el aumento en la desyodinacin local. La hipfisis est eutiroidea y el resto del organismo hipotiroideo
4) Los niveles sricos de hormonas estn bajos y los pacientes estn bioqumicamente hipotiroideos. Se trata de una respuesta fisiolgica benfica y no debe alterarse con tratamiento 5) Es una forma de hipotiroidismo secundario. Los niveles sricos y tisulares estn bajos, lo cual representa riesgo para el paciente. Iniciar tratamiento si los niveles de T4 estn por debajo de 4 mcg/dl
Normales o bajos pero no < 0.05 mcU/ml Ocasionalmente: TSH por arriba del valor normal (transitoria durante fase de recuperacin) Respuesta a TRH variable: la mayora tiene menor respuesta y en otros es normal
Disminucin importante de T3 a nivel de tejidos Escasa informacin sobre la expresin de los receptores de hormonas tiroideas
La mayora tienen caractersticas de la enfermedad de fondo, lo cual enmascara al hipotiroidismo El cuadro clnico tpico del hipotiroidismo requiere ms de 3 semanas de deprivacin severa de hormonas tiroideas para expresarse
Caso tpico: - Paciente crticamente enfermo sin historia previa que sugiera enfermedad hipofisiaria - No hay manifestaciones clnicas de hipotiroidismo, o estas se encuentran enmascaradas por otras enfermedades
Diagnstico diferencial SEE vs hipotiroidismo primario En el SEE: - Proporcionalmente, la T3 est ms que la T4 - La CT3 est - TSH est normal o levemente
En el hipotiroidismo primario: - Proporcionalmente, la T4 est ms que la T3 - La CT3 est - TSH est claramente - T4L y T3R
Slo cuando exista una fuerte sospecha de disfuncin tiroidea No medir de rutina en todos los pacientes crticamente enfermos
Pacientes con niveles muy bajos de T4 (< 4 mcg/dl): - Deben recibir tratamiento - De preferencia con T3 (oral o iv) - Medir niveles de hormonas tiroideas cada 48 hrs y ajustar dosis para mantener niveles de T3 al menos en el valor normal bajo