Evaluacin Nutricional y Metablica de los pacientes Mdico-Quirrgicos

Dra. Hortensia Carvallo Unidad Asistencia Nutricional Hospital Clnico Regional Marzo 2005

Les presento a Juanito

Respuesta Metablica al Estrs

Fiebre Cerebro

Trauma o Infeccin
Endot: LPL

VLDL

ACTH Macrfago Citokinas Msculo Amino cidos

Suprarrenales

Corticoides Catecolaminas Pncreas Hgado Insulina Glucagn Glucosa Protenas fase aguda

Albmina
Leucocitos

Hgado
PFA
Glucosa

AMINOACIDOS
Reparacin tisular

Pool extracelular

Urea

Piel

Intestino

Msculo

Recambio proteico (turn-over):

Prdida Diaria de Masa Corporal Magra

Prdida Proteica durante el Stress Crtico:

Infeccin Trauma Oseo Quemaduras

97 g / da 131 g / da 175 g / da

Prdida hasta 1 kg de masa magra c/ 5 - 10 das

BALANCE NITROGENADO
NUU = 0 - 4,9 g en 24 hrs. es Normal
5 - 9,9 10 14,9 > 15 Catabolismo Leve Catabolismo Moderado Catabolismo Grave

BN = (N Aportado NUU)
BN

+ 2 (NP y NE Elemental) g en 24 hrs + 3 (NE semielemental) + 4 (N Oral) >2 = Anabolismo 2 a 2 = Equilibrio -2 a 5 = Catabolismo Leve -5 a 10 = Catabolismo Moderado > - 10 = Catabolismo Severo

1 g N = 6,25 g de protenas = 30 g de masa magra Balance Nitrogenado Negativo = Deterioro estructural y funcional
Paciente en Ayuno sin estrs tiene balance N 4 g/d Sobrevivencia de ~ 80 das Paciente Hipercatablico grave tiene balance N 30 g/d Sobrevivencia de ~ 14 das

Gasto Energtico:

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Trauma - Infeccin SRIS Adaptacin a enfermedad

Desnutricin previa Enfermedad muy grave Complicaciones sucesivas FOM

Soporte nutricional

Muerte Fase Anablica

Recuperacin

Principal problema Subnutricin en pacientes graves: - 16 % no reciben nutricin, - reciben 56 % a 62 % de sus requerimientos.
JPEN: 27: 74-83.2003

DESNUTRICION
Desorden de la composicin corporal en la que ocurren dficits de macro y/o micronutrientes cuando la ingesta es menor que los requerimientos, alterndose la funcin de rganos, masa corporal, laboratorio y evolucin clnica menos buena. Comn en pacientes crticos, al ingreso y/o durante el curso de la enfermedad.

INCIDENCiA al ingreso DE DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA

10 % DESNUTRICION SEVERA 21 % DESNUTRICION MODERADA 46 % en Medicina Interna x 45 % enfermos Respiratorios x 27 % Quirrgicos x 43 % Ancianos xMcWhirter et al, Br J Med 1994
x

69 % NORMALES
Detsky et al, JPEN 1987

Hipercatabolismo (autocanibalismo)
Proteolisis a pesar de aporte nutrientes

Hipermetabolismo
Gluconeognesis a pesar de aporte glucosa

NOXA

Falla Inmunidad - Infecciones Dao de rganos x hipoxia Alteracin de Cicatrizacin

PACIENTE CRITICO
Evaluacin del Estado Nutricional
Historia medica y nutricional Evaluacin global subjetiva Examen fsico Antropometra Laboratorio

AYUNO
q

vs
q

STRESS
Movilizacin de Grasas

MOVILIZACION DE GRASAS
Movilizacin de Protenas

MOVILIZACION DE PROTEINAS

HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO INMUNODEPRESION Hiperglicemia y Resistencia a Insuli Liplisis acelerada

PARAMETROS DE EVALUACION NUTRICIONAL

Historia Clnica Examen Fsico Parmetros Antropomtricos Impedanciometra DEXA Parmetros Bioqumicos Tests Cutneos de Inmunidad Dinamometra Valoracin Global Subjetiva

HISTORIA Prdida de Peso: > 10 % en 1 mes > 20 % en 6 meses Cambios en el Apetito Cambios en la Ingesta Oral

EXAMEN FSICO Peso y Talla Trofismo Muscular Signos de Hipovitaminosis Signos de Anemia

ANTROPOMETRIA
Tcnica que describe la composicin del cuerpo y sus cambios. Mide MASA GRASA y MASA MUSCULAR Peso/Talla Indice de Masa Corporal Pliegues Cutaneos Perimetro Braquial Perimetro Muscular Braquial Area Muscular Braquial

El PESO
a)

Desnutricin

b) Indice de Masa Corporal (IMC): Peso/ H2

N = 18.5 25

Pliegues Subcutneos
Pliegues Bicipital cara ant. del brazo Suprailaco 2 cm. sobre cresta ilaca Subescapular bajo punta de escpula TRICIPITAL cara posterior del brazo H: 11 mms, M: 19 mms - en hemicuerpo dominante - de pi, brazo a lo largo, o decbito lateral izq. - 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon - 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de piel

Pliegue Tricipital

Pliegue Subescapular

Permetros
a) Permetro Braquial H: 30,7 cm M: 27,1 cm b) Permetro Muscular Braquial = PB (0,314 x Pl. Tric.)

Areas Muscular y Grasa del Brazo

a) Area Muscular Braquial (mms2) ( Perm. Braquial (mms) Pi x P. Tricip.)2 4 b) Area Grasa Braquial (mms2) Area Braquial total Area Muscular
Area Braq = Pi x d2 4 d = Perim Braq (mm) Pi

Rangos de Valores Antropomtricos N

I Peso/Talla Perm Braq cm P Musc Br cm Area M Br cm2 Pliegue Tric mm 90-110%

Desn Leve
P 25-50

Mod.
P 10-25

Grave
P 10

85 90 %

75 85 % < 75 % 75 85 % < 75 % 75 85 % < 75 % 75 85 % < 75 %

90-100% 85 90 % de tabla 90-100 % 85 90 % de tabla 90-100 % 85 90 % de tabla segn Tabla

Muchas veces en clnica no es posible hacer antropometra: - Edema - Postracin - Quemaduras y puede ser ms importante guiarse por los parmetros bioqumicos

PARMETROS BIOQUMICOS

a) Protenas Viscerales: Albumina Transferrina Prealbmina Retinol Binding Protein (RBP) b) Protena Muscular ICT = Indice Creatinina / Talla

c) Inmunidad Celular: Rcto. de Linfocitos

Protena Muscular
ICT = Indice Creatinina Talla
creatininuria real 24 h. x 100 N < 90 creatininuria terica (H 23 mg/kg, M 18-17??)

Desnutricin Leve = 80-90 % del valor N Mod. = 60-80 % Grave = < 60 %

Protenas viscerales
No todas son iguales
P. constitutivas: Albmina Prealbmina Transferrina P. de Fase aguda Protena C reactiva Ferritina Ceruloplasmina

Protenas Plasmticas
N ALBUMINEMIA: 3,5 5 g % vida 21 das TRANSFERRINA 230-350 mg% vida 10-14 das D Leve / Mod. / Grave 3- 3,4 2,5-2,9 < 2,5 150-229 100-149 < 100

RBP= Protena Transportadora de Retinol vida 2-3 das PREALBUMINA vida 12-24 hrs

HIPOALBUMINEMIA Disminucin de presin onctica plasmtica Posible edema pulmonar o generalizado, Reduccin de capacidad funcional pulmonar, Alteracin transporte de micronutrientes, Dehiscencia de suturas, Oliguria..........
riesgo mortalidad en 4 veces si < 3 g% riesgo infeccin hosp. y sepsis en 2,5 veces Chest 83:17-22, 1983

MEDICION DEL ESTADO INMUNE Recuento de Linfocitos:

Normal > 1500 Dficit Leve 1200 1500 Dficit Moderado 800 1200 Dficit Grave < 800

Tests Cutneos: PPD, Estreptocinasa, Estreptodornasa

Dinitroclorobenceno, Tricofitina Anergia o Rc. a 1 solo Ag

Dinamometra
Medicin de la Fuerza Muscular Ideal para CONTROL de terapia nutricional

Mtodo CLINICO de Evaluacin Nutricional - Historia: Ingesta previa - Sntomas: Cualquier efecto de la desnutricin - Fsico: Influencia de patologa s/ Requerimientos Nutr. Clasifica como

Valoracin Global Subjetiva (VSG)

Bien Nutridos Moderadamente Desnutridos Severamente Desnutridos y el RIESGO

VSG es excelente predictor de complicaciones en Ciruga General, Transp Heptico y Renal

N Engl J Med 1982, 306:969 Transplantation 1994, 57:469-72 Nephrol Dial Transplant 1993, 8: 1094-98 JPEN 1984, 8: 153

V.G.S.
Signos y Sntomas principales
PRDIDA DE PESO APARICIN DE EDEMAS APARICIN DE ASCITIS DEBILIDAD MUSCULAR PRDIDA DE MASA MUSCULAR

Examen Fsico
Evidencias de :
PRDIDA DE GRASA SUBCUTNEA (trceps, trax) PRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps) EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos) EDEMA SACRO ASCITIS SIGNOS FSICOS POR DFICITS DE NUTRIENTES:
Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis angular, Glositis, Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel

VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA

CLASIFICACIN GLOBAL SUBJETIVA ( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA) A.- BIEN NUTRIDO B.- EN RIESGO DE DESNUTRICIN C.- DESNUTRICIN GRAVE O MALNUTRIDO

RIESGO DE DESNUTRICIN O DESNUTRICIN MODERADA (B)

HISTORIA CLNICA - PRDIDA DE PESO 5 10 % sin recuperacin posterior - REDUCCIN INGESTA DIARIA - CON O SIN DETERIORO FUNCIONAL - CON O SIN SINTOMAS G-I SIGNOS FSICOS - PRDIDA LEVE DE MASA GRASA SUBC. O MASA MUSCULAR

DESNUTRICIN GRAVE (C) HISTORIA CLNICA

- PRDIDA CONTINUA DE PESO - PRDIDA PESO > 10% - REDUCCIN INGESTA DIARIA. - SINTOMAS GASTROINT. - DETERIORO FUNCIONAL.

SIGNOS FSICOS
- DISMINUCIN IMPORTANTE DE GRASA SC - PRDIDA IMPORTANTE DE MASA MUSCULAR. - EDEMAS TOBILLO Y ZONA SACRA.

Sin Nutricin

Con Nutricin

REQUERIMIENTOS ??? VIAS DE ACCESO ?? Nutricin Enteral o Parenteral ????

HASTA MAANA (mismo canal, misma hora)