Dr.

Mario Salvad RI Medicina Interna

 Historia
Epidemiologia Definicin

Patologa
Clnica Diagnostico

Tratamiento

 Sndrome de resistencia a la insulina

Consecuencias metablicas de la obesidad

Coleccin de correlaciones estadsticas

 Raven 1988
Intolerancia a la glucosa
Elevacin de los triglicridos Disminucin de HDL Hiperuricemia

WHO 1998
Obesidad

Hipertensin

 EGIR 1999
Circunferencia abdominal
Exclusin de DM

ATP III 2001

Enfoque hacia riesgos cardiovasculares Sndrome Metablico

AACE
Sndrome de Resistencia a la insulina

 National Health and Nutrition Examination Survey

1999 to 2002 database

39% IDF 34% ATP III

47 millones de personas en US
Aumento con la edad
20-29: 6.7%
60-69 : 43.5%

 Genero
Mas comn en hombres
Latinos residentes de US 31.9 Americanos 23.8 Afro Americanos 21.6

Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the U.S. Diabetes Care. 2005;28(11):2745.

 Constelacin de factores de riego interrelacionados

que promueven directamente al desarrollo de una enfermedad ateroesclertica

Resistencia a la insulina Dislipidemia

Obesidad

Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American HeartAssociation/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement

PARMETROS
Necesario

NCEP ATP3 2005

IDF 2006

EGIR 1999

WHO 1999
Resistencia a la insulina en el primer 25% ; glucosa 6.1 mmol/L (110mg/dl); glucosa a las 2 horas 7.8mmol/lit (140mg/dl) 2

AACE 2003
Alto riesgo de resistencia a la insulina o IMC 25 kg/m2 o cintura 102cm (hombres) o 88cm (mujeres).

Cintura 94cm (hombres) o Resistencia a la insulina 80cm (mujeres) o hiperglucemia en ayunas en el primer 25%

Cantidad de anormalidades Glucosa

3
5.6 mmol/L (100mg/dl) o tratamiento farmacolgico para glucosa srica elevada. < 1.0 mmol/L (40mg/dl) (hombres); <1.3mmol/L (5omg/dl) (mujeres) o tratamiento farmacolgico para C . HDL disminudo. 1.7mmol/L (150mg/dl) o tratamiento farmacolgico para hipertrigliceridemia Cintura 102cm (hombres) o 88cm (mujeres).

5.6 mmol/L (100mg/dl) o 6.1 6.9mmol/L (110 diagnstico de diabetes. 125mg/dl)

Colesterol HDL

< 1.0 mmol/L (40mg/dl) (hombres); <1.3mmol/L (5omg/dl) (mujeres) o tratamiento farmacolgico para C . HDL disminudo. 1.7mmol/L (150mg/dl) o tratamiento farmacolgico para hipertrigliceridemia

6.1mol/L (110mg/dl); glucosa a las 2horas 7.8mmol/L (140mg/dl) < 1.0 mmol/L (40mg/dl) < 0.9 mmol/L < 1.0 mmol/L (35mg/dl) (hombres); (40mg/dl) (hombres); < 1.0 mmol/L <1.3mmol/L (40mg/dl) (mujeres) (5omg/dl) (mujeres)

Triglicridos

Obesidad

O 2.0 mmol/L (180 mg/dl) o tratamiento farmacolgico para dislipidemia. Cintura 94cm (hombres) o 80cm (muejres)

O 1.7 mmol/L (150mg/dl)

1.7 mmol/L (150mg/dl)

Hipertensin

130/85 mmHg o tratamiento farmacolgico para hipertensin

130/85 mmHg o tratamiento farmacolgico para hipertensin

140/90 mmHg o tratamiento farmacolgico para hipertensin

Proporcin cinturacadera > 0.9 (hombres) > 0.85 (mujeres) o IMC 30 kg/m2. 140/90 mmHg. 130/85 mmHg.

 Anlisis de ensayos clnicos Recomendaciones para la deteccin y el manejo de

colesterol
Prevencin de enfermedad coronaria LDL blanco teraputico primario

 Determinar niveles de lpidos

Identificar enfermedad ateroesclertica

Identificacin de ciertos grupos Establecer el riego de enfermedad coronaria

Identificar la categora de riesgo

Iniciar cambios en el estilo de vida Aadir farmacoterapia

VALORES ESPECFICOS POR ETNIA PARA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

GRUPO ETNICO EUROPEOS Hombres Mujeres SUR ASITICOS Hombres Mujeres CHINOS Hombres Mujeres JAPONESES Hombres Mujeres SUR Y CENTRO AMERICANOS CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA (Como medida de obesidad central) 94cm 80cm 90cm 80cm 90cm 80cm

90cm 80cm Usar recomendaciones para sur asiticos hasta tener ms datos especficos disponibles. AFRICANOS SUB SAHARIANOS Usar recomendaciones para europeos hasta tener ms datos especficos disponibles. MEDITERRNEOS DEL ESTE Y DE ORIENTE Usar recomendaciones para europeos hasta MEDIO tener ms datos especficos disponibles. Los datos son cortes pragmticos y se requieres mejores datos para ligarlos al riesgo. La etnia debe ser la base para la clasificacin, no residencia o ciudad. *En USA, los valores del panel III de tratamiento en adultos (102cm en hombres y 88cm en mujeres) probablemente continen siendo utilizados para fines clnicos. En un futuro estudios epidemiolgicos de poblaciones de origen europeo (personas blancas de origen europeo, sin importar donde vivan en el mundo), deben de dar prevalencias en ambos cortes: norte americanos y europeos para permitir mejores comparaciones.

 Desconocida
Resistencia a la insulina
Obesidad Dislipidemia

 Respuesta disminuida de los tejidos diana a niveles

normales de insulina circulante, un estado de disminucin de sensibilidad a la insulina.

Origen gentico y ambiental, por defectos

metablicos adquiridos

The Metabolic Syndrome from Insulin Resistance to Obesity and Diabetes , Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 559579

 Niveles elevados de glucosa estimulan la secrecin

de insulina desde las clulas pancreticas e inhiben la produccin de glucagon.

Lo que a su vez origina una disminucin de la

produccion hepatica de glucosa y un incremento en la captura de insulina en msculo, higado y tejidos adiposos.

 Receptores de Insulina (IR)

Sub-unidad . Sub-unidad .

Actividades
Fosfatidil inositol Proteina Activadora Mitogena (MAP)

Disminucin de la secrecin de Insulina

Hiperglicemia Post prandial

Segunda Fase Secretora

Hiper insulinemia cronica Bloqueo de Receptores de Insulina Resistencia a la insulina

 La insulina estimula la produccin de ON por la va de

la PI3K. Tambin estimula la produccin de endotelina-1 (vasoconstrictor potente) mediante la via de la MAPK.
En estados de resistencia a insulina, hay afeccin a la

va PI3K, con menor produccin de ON y la va MAPK se mantiene inalterada, favoreciendo el estado de vasoconstriccin.

 Tejido endocrino
IL6
TNF Resistina Leptina

Hipertensin
Aumento de la resistencia vascular perifrica

Aumento del gasto caridaco

The Metabolic Syndrome from Insulin Resistance to Obesity and Diabetes , Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 559579

 Incrementa los cidos grasos no esterificados

Incremento de la gluconeognesis
Aumento de la glucosa heptica

Incremento de citoquinas inflamatorias

TNF IL1

Disminucin de GLUT4

 Adiponectina
Disminuida en la obesidad
Adipocina anti inflamatoria Propiedades anti aterogenicas

Resistina
Acciones opuestas a la insulina Funcin no esta aun clara

 Leptina
Ausencia asociada a obesidad mrbida
Supresin del apetito

The Metabolic Syndrome from Insulin Resistance to Obesity and Diabetes , Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 559579

 La obesidad esta relacionada con un aumento de la

actividad renal simptica que resulta en retencin de sodio y aumento del volumen plasmtico.
La hormona, lecitina, relacionada con la obesidad se

relaciona con un aumento de la actividad simpatica.

Lo que estimula a su vez el SRAA.

 Activacin del sistema RAA en tejido adiposo. Estudios como HOPE y LIFE, han demostrado la

utilidad de bloquear el SRAA con IECAS y la mejora de la resistencia a la insulina.

 Niveles elevados de Triglicridos y VLDL

Disminucin de niveles de HDL Causada por la resistencia a la insulina Riego elevado de aterosclerosis y enfermedad

arterial coronaria

BRAUNWALDS HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION Capitulo 47

 Complejo macromoleculares que transportan lpidos

hidrofobicos Asociados a Apo protenas Clasifican por su densidad La densidad esta determinada por la cantidad de lpidos

BRAUNWALDS HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION Capitulo 47

BRAUNWALDS HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION Capitulo 47

BRAUNWALDS HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION Capitulo 47

 Aumento de los niveles de la ApoC-III, que inhibe la

lipoprotena lipasa.
Aumento de la produccin de VLDL. Fuentes del aumento de TGs:
Los niveles disminuidos de LpL inhiben la liplisis de

quilomicrones. Aumento de sntesis de TGs.

 La

HDL y la ApoA-I son considerados como importantes cardioprotectores. de 1mg/dL cardiovascular del 2-3% reduccin del riesgo

Aumento

La HDL por mecanismos de transporte de reverso

de colesterol , permite la transferencia de colesterol de la membrana plasmtica a las molculas de HDL, que despus son transportadas la hgado para ser excretadas por la bilis.

 Intervencin agresiva para disminuir los riesgos

cardiovasculares y DM tipo2 Monitorizacin Establecer riesgo de enfermedad arterial coronaria Manejo primario consiste en un cambio de estilo de vida Objetivo metabolico primario es reducir la cantidad de LDL

The Metabolic Syndrome from Insulin Resistance to Obesity and Diabetes , Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 559579

OBJETIVOS TERAPUTICOS PARA EL MANEJO DEL SNDROME METABLICO

METAS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ESTILO DE VIDA Obesidad Abdominal Primer ao: reducir el peso corporal en 7 -10%

Continuar bajando de peso despus, teniendo como objetivo ltimo un IMC <25kg/m2
Inactividad fsica Al menos 30 min (preferiblemente 60min) continuos o intermitentes de ejercicio moderado a intenso, 5 veces por semana, pero preferiblemente a diario. Reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol.

Dieta aterognica FACTORES DE RIESGO METABLICOS Dislipidemia

Objetivo primario, LDL -C

Objetivo secundario, elevacin de las no HDL-C Objetivo terciario, HDL-C reducida PRESIN ARTERIAL ELEVADA GLUCOSA ELEVADA

Alto riesgo*: <100mg/dl (2 6mmol/L); opcional <70 mg/dl

Alto riesgo*: <130mg/dl (3.4mmol/L); opcional (2.6mmol/L) muy alto riesgo. < 100mg/dl

Elevar para extender en la medida de lo posible reduccin de peso y el ejercicio. Disminuir al menos <140/90 (<130/80 para diabticos). Para glucosa en ayunas alterada, alentar a perder peso y realizar ejercicio. Para DM 2, el objetivo es una hemoglobina glucosilada <7%.

ESTADO PROTROMBTICO ESTADO PROINFLAMATORIO

Aspirina a bajas dosis, para pacientes de alto riesgo. Terapia de estilo de vida; no intervenciones especficas.

 Reduccin del 42% de riesgo para DM2

Perdida de 7% al 10% en 12 meses.

Restriccin Calrica Actividad fsica de 30 a 60 minutos

Dieta
Menos 200 mg de colesterol Menos del 7 de grasas saturadas Frutas, vegetales y granos enteros

NUTRIENTE
Grasas saturadas
Grasas poli insaturadas Grasas monosaturadas Total de Grasa Carbohidratos

INGESTA RECOMENDADA
Menos del 7% del total de caloras.
Hasta el 10% del total de caloras. Hasta el 20% del total de caloras 25% - 35% del total de caloras. 50 -60% del total de caloras.

Fibra
Protenas Colesterol Total de Caloras

20 .30 gr / da
15% aproximadamente del total de caloras. Menos de 200mg/ da Equilibrar la ingesta y el gasto energtico para mantener el peso corporal deseable / prevenir aumento de peso.

 Obesidad mrbida son candidatos a ciruga bariatrica

Dejar de fumar

 Las mas efectivas y practicas

Seguras y sin mayores efectos adversos

Inhibicin de la reductasa de HMG CoA
Disminucin de la sntesis heptica de colesterol Incremento de los receptores de LDL Disminucin de liberacin de lipoprotenas Aumenta la expresin de la eNOS Disminuyen la expresin de molculas de adhesin

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

 Lovastatin - 20 mg

Pravastatin - 20 mg
Simvastatin - 20 mg Fluvastatin - 20 mg

Atorvastatin - 10 mg

 Efectos adversos:
Miopatas Elevacin de transaminasas

Contraindicaciones
Colestasis Hepatopatas

Interacciones
Eritromicina, Verapamilo y Dialtazem Digoxina y Anti Acidos

 Secuestradores de cidos biliares

En combinacin con estatinas

Recomendado en elevaciones moderadas de LDL y en

personas jvenes Mecanismo de accin

Libera un ion cloruro que se combina con cidos biliares

para formar complejos insolubles

Disminuye la circulacin entero heptica

Aumenta la expresin de receptores LDL

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

 Cholestyramine - 416g

Colestipol - 520g
Colesevelam - 2.63.8g

 Efectos Adversos
Molestias Gastrointestinales
Disminucin de absorcin de otros medicamentos

Contraindicaciones
Trigliceridos >400 mg/dL

 Efectivos es dislipidemia aterogenica

Reduce moderadamente la enfermedad coronaria

Mecanismo de accin
Agonistas selectivos de la PPARa Aumenta la oxidacin mitocondrial de AG Aumentan la expresin de Apo AI y AII Disminuyen la expresin de apo CIII

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

 Gemfibrozil - 600 mg bid Fenofibrate - 200 mg diario

Clofibrate - 1000 mg bid

 Efectos adversos:
Dispepsia, miopatas, colelitiasis

Contraindicaciones
Insuficiencia renal Insuficiencia heptica

Interacciones
Eritromicina, Verapamilo y Dialtazem
Digoxina y Anti Acidos

 Disminuye LDL y Aumenta HDL

Droga mas efectiva en elevar el HDL

Mecanismo de accin
Inhibe la sntesis de lipoprotenas y disminuye la

produccin de VLDL Inhibe la movilizacin de AGL Disminuye la concentracin de TG

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

 Crystalline nicotinic acid - 1.53g Sustained-release nicotinic acid - 12g

Extended-release nicotinic acid (Niaspan) - 12g

 Efectos adversos:
Hiperglicemia, hiperuricemia, hepatotoxicidad

Contraindicaciones
Gota, enfermedades hepticas Hiperuricemia

 Ezetimiba

Mecanismo de accin
Inhibe la absorcin intestinal de colesterol al actuar

sobre la protena NPC1L1 en el borde de cepillo de los enterocitos en el yeyuno

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

 Efectos adversos:
Diarrea, dolor abdominal y cefalea

Contraindicaciones
Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Mujeres embarazadas y nios

Interacciones
Colestiramina