DM1 A o autoinmune: Enfermedad autoinmune en la que existe una destruccin selectiva de las clulas del pncreas mediada por

or linfocitos T. DM1 B o idioptica: Aquellos pacientes con mismas o iguales caractersticas, en los que no se encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposicin.

 Falta absoluta de insulina por destruccin inmunolgica de la clula beta pancretica. Factores genticos, ambientales, respuesta autoinmune.

 Principal gen de predisposicin se localiza en la regin HLA del cromosoma 6. (40-50%) Haplotipos HLADR3, DR4, o ambos. (95%) DQA1 0301, DQB1 0302, DQB1 0201. Gen MIC-A. El riesgo aumenta 10 veces en parientes con la enfermedad, 3-4 % si el progenitor tiene diabetes tipo 1, 5-15%-- hermano.

 Complejo formado por HLA y pepptido por los linfocitos T auxiliares al inicio de la respuesta inmune. Diferencias estructurales de los alelos HLA efecto protector o potenciador Combinacin de residuos amnicos en cadenas DRbeta, DQ alfa y DQ beta. Destruccin especfica de las clulas beta gen de la insulina. Menor expresin tmica de insulina en pocas tempranas de la vida Ins-VNTR clase I.

 Vricos, dietticos, txicos, hbitos de vida.

Rubola, parotiditis, enterovirus (coxsackie B), citomegalovirus , retrovirus

Efecto citoltico directo o dao inmune indirecto

Reaccin cruzada Virus de rubola o protena P2-C del coxsackie B e isoformas de la protena GAD.

Reaccin inflamatorio local con dao tisular y liberacin de citocinas.

 Periodo corto de lactancia materna y la ingesta temprana de la protena de leche de vaca, factores de riesgo. Casena, betalactoglobulina, albmina bovina. Pptido ABBOS de la albmina homologa con molculas de islotes de Langerhans Prdida de tolerancia inmunolgica: alteraciones de la barrera intestinal que facilita la permeabilidad de antgenos. Estreptozotocina, derivados nitrosos.

 Estrs y condiciones climticas exposicin al sol y a las concentraciones de vitamina D activa.

 Autoanticuerpos circulantes que reconocen molculas de las clulas beta pancreticas o infiltracin linfocitaria de los islotes. Ac contra ICA ( islet cell antibodies) , insulina, GAD (descarboxilasa de cido glutmico), ZnT8. sintomatologa clsica: poliuria,polidipsia, polifagia, prdida de peso y una progresiva cetosis que puede acabar en cetoacidosis.

Despus de 35 aos, con cuadro de DM2 anticuerpo anti GAD y HLA de riesgo tipo LADA (late autoinmune diabetes of the adult)

Predominio linfocitos Th1 IL2, IFN y TNF alfta, frente a Th2. Aumento de IFN gama y TNF alfa.

Proceso apoptico mediado por caspasas receptores Fas con su ligando Fas1, radicales libres de y ON producidos en macrfagos. Destruccin de membranas por perforinas producidas en las clulas T citotxicas.

EXARCEBADO POR IL 1, IFN gama Y TNF alfa.

 Caractersticas Destruccin del 70- 80% de masa de clulas beta. Despus de la presentacin inicial luna de miel. Fase fugaz de produccin de insulina endgena por clulas residuales.

INSULITIS

DESTRUCCIN DE CLULAS BETA

REMISIN DE PROCESO INFLAMATORIO

ATROFIA DE ISLOTES

 La destruccin de los islotes es mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos, los anticuerpo no reaccin con la superficie de las clulas insulares.

PROCESO AUTOINMUNITARIO DIRIGIDO CONTRA UNA MOLCULA DE LA CLULA BETA, SE PROPAGA A OTRAS MOLCULAS DEL ISLOTES A MEDIDA QUE EL PROCESO DESTRUYE LAS CLULAS BETA Y CREA UNA SERIE DE AUTOANTGENOS SECUNDARIOS.

GENERALIDADES
La DM tipo II anteriormente insulinodependiente conocida como diabetes no

Frecuentemente permanece sin diagnostico debido a la ausencia de los sntomas, ya que cuando es diagnosticada las complicaciones que esta presenta ya son muy graves.

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia ha ido en aumento Actualmente 212 millones a nivel mundial Mexico 13,817 millones > 45 aos Mas de 25, 000 son > 20 pero < 45 aos

Factores de riesgo
Edad >45 aos Obesidad Sedentarismo

Otros factores: Malos habitos alimentarios Genetica Tabaquismo Raza negra (1/2) Bajo peso al nacer Altura sobre el nivel del mar (>3000 m)

PATOGENIA
La DM tipo II es la forma mas prevalente de diabetes y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, obesidad y sedentarismo. Ocurre por una resistencia a la insulina o por una secrecion deficiente, aunque ambas condiciones son necesarias Para su estudio es necesaria clasificarla en 2 grandes grupos: 1.- DM tipo II asociada a obesidad 2.- DM tipo II NO asociada a obesidad

DM tipo II asociada a obesidad

FACTORES GENETICOS 85% son obesos Es mas frecuente en gemelos homocigotos

La DM tipo II es una enfermedad de herencia poligenica o multifactorial cuyo fenotipo es el defecto acumulativo de la expresion defectuosa de mas de un gen en el contexto de un ambiente especifico.

MECANISMOS PATOGENICOS
a).- Resistencia a la insulina en el musculo esqueletico b).- Alteraciones en la secrecion de insulina c).- Aumento en la produccion hepatica de glucosa durante el ayuno y postingesta. El aumento de la produccion de glucosa en el higado esta relacionada por el aumento de la glucogenolisis y gluconeognesis secundaria al aumento de lactato, glicerol, alanina y cidos grasos libres.

INSULINORRESISTENCIA vs DEFICIENCIA INSULINICA

PRIMERA HIPOTESIS: La alteracion primitiva es la resistencia a la insulina, definida como un estado en el que se requieren concentraciones de insulina superiores a lo normal para producir una respuesta cuantitativamente normal. a).- La RI se observa en la mayoria de los pacientes con DM tipo II b).- Esta RI es solo reversible con tratamiento c).- La RI es la primera manifestacion que aparece en individuos prediabeticos antes de que aparezcan alteraciones en la TG. d).- La existencia de RI a la insulina determina el curso de la enfermedad

SEGUNDA HIPOTESIS:

La alteracion inicial asociada a DM tipo II es un defecto en la secrecion de insulina , donde el fenomeno inicial seria la disminucion relativa de insulina provocando un aumento de la glucemia y secundario a esto se produciria un aumento a la RI. a).- La primera alteracion detectable tras una sobrecarga IV de glucosa en los primeros 10 min es la perdida de la secrecion de insulina. La posible alteracion en la secrecion insulinica podria ser resultado de la evolucion esperable de un defecto genetico en el islote pancreatico o a un fenomemo secundario a la accion toxica de las alteraciones metabolicas.

 La obesidad aparece asociada a un 80% de los casos de DM tipo II El sedentarismo es otro factor que facilita el desarrollo de DMTII, ya que se ha observado que la actividad fisica en pacientes con esta alteracion ha provocado una disminucion en la resistencia a la insulina, probablemente regulando el transportador de glucosa en el musculo (glut 4). La malnutricion fetal puede contribuir al desarrollo de esta enfermedad en la edad adulta mediante la reduccion de la masa de las celulas B del pancreas.

DM tipo II no asociada a obesidad

Alteraciones o mutaciones en el gen de la Glucocinasa, provocan un aumento en el umbral glucemico para estimular la secrecion insulinica y en la produccion heptica de la glucosa. Las personas que cursan con DM tipo II por alteracion de este gen presentan manifestaciones clinicas poco agresivas, no se asocia con obesidad, HTA ni a un aumento de las complicaciones tipicas de la diabetes.

Presentacin diversa de la enfermedad:

Metablica
No metablica Asintomtica

Inicio clsico de DM tipo 1 Brusco (semanas a meses) Poliuria franca (3-5L/da) en la noche Polidipsia Polifagia Astenia

 Hiperglucemia moderada con sntomas metablicos moderados o ausentes Sospecha del dx por infecciones o complicaciones Sntomas en meses a aos Poliuria, polidispsia de toda la vida Astenia discreta Peso no sufre variaciones significativas

 Cicatrizacin alterada IVU y Enf respiratorias frecuentes Caries e inf peridentarias

 Forma mas frecuente de dx de DM tipo 2 >45 aos cribado sistemtico Con glucemia normal repetirse cada 3 aos

 Obesos, hipertensos, fam en 1 diabtico, poblacin etnica de alto riesgo, parto de nios con >4kg o dx prevido de diabetes gestacional, HDL-colesterol < o = a 35mg/dL o triglicridos >250mg/dL, padezca sx de ovario poliquistico o con GAA o TAG

Glucemia basal
8- 12 hrs de ayuno

Muestra

Glucosa oxidasa

Glucemia verdadera

Gota de sangre capilar

Estudio de deteccin y autocontrol en px ya diagnosticados

PTGO (Prueba de tolerancia oral a la glucosa)

Prueba para el diagnstico; NO debe realizarse si ya est establecido el diagnstico.

A B C D

Administracin de 75g glucosa disuelta en 300 ml de agua e ingerida en 5- 10 min Extraccin sangunea entre los 0 y 120 min Ayuno 12 hr,; permanecer en reposo; no fumar Dieta libre los 3 das previos a la prueba No debe de estar en estado convaleciente; enfermedad concomitante ni recibiendo medicamentos

 Sntomas tpicos: poliuria, polidipsia, prdida de peso sin motivo aparente Glucemia casual > 200mg/dL (11,1 mmol/L

Glucemia en ayunas > 126 mg/dL (7mmoll/L)

Glucemia > 200mg/dL (11,1 mmol/L) ; 2 hrs despus de la PTGO

Personas asintomticas obtener un resultado adicional de glucemia igual o mayor en ayunas o en la PTGO Para estudios epidemiolgicos: glucemia en ayunas igual o superior a 126 mg/dL (7mmol/L)

Glucemia de Glucemia plasmtica ayuno alterada de ayuno > 110 mg/dL (GAA)
pero < 16 mg(dL)

Tolerancia alterada a la glucosa

Glucemia de 2hrs posterior a la PTGO > 140 mg/dL pero < 200 mg/dL

Mujeres con bajo riesgo, no deberan ser evaluadas mediante pruebas dx de manera sistemtica Debe evaluarse en la primera visita; si es normal debe repetirse entre las semanas 24 y 28 e gestain

Diagnstico
Glucemia plasmtica en ayunas > 126 mg/dL

Glucemia plasmtica casual > 200 mg/dL

Realizar PTGO

Medir la glucemia plasmtica 1 h de la ingesta de 50 gr VO = 140 mg/dL

Realizar PTGO