Enfermedad Valvular

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Patofisiologa

Estrs de la Postcarga
Postcarga: tensin en la pared el ventrculo durante la eyeccin por unidad de rea transversal. TW= P x R/2h

Reserva de precarga

Distensibilidad ventricular

Rigidez

Efectos sobre la inotropia

Estenosis aortica
1-2 % de la poblacin nace con vlvula bicspide Degeneracin medial, disminuida fibrilina 1, aumento metaloproteinasas Riesgo aumentado de diseccin aortica Factor de crecimiento transformante B y factor de crecimiento derivado de las plaquetas fibroblastos a osteoblastos 0,1 cm2/ao o 10mmHg/ao Sntomas: angina, sincope, FCC Reemplazo profilctico: NoBraunwald

Estenosis aortica
Valoracin preoperatoria rea Gradiente de presin transvalvular Angiografa coronaria

Patofisiologa
Prolongacin de la relajacin isovolumetrica Aumento contribucin de la sstole auricular

Contractilidad en EA

Patofisiologa

Qu hacer con los pacientes de bajo gasto cardiaco y bajo gradiente?

Ecocardiografa con dobutamina

Cuando operar?

Consideraciones anestsicas
Evitar hipotensin Mantener ritmo sinusal Mantener adecuado volumen intravascular Evitar ansiedad Halogenados? Tratar la hipotensin agresivamente Stone heart

Monitoreo:
ECG 5 electrodos CVP? Swanarritmias

Cardiomiopata hipertrfica
Incidencia 1:500 Dx: ecocardiografa Marcapaso dual DDD Pacientes resistentes a la terapia medica con angina o sincope: inyeccin de etanol en arterias septales Sntomas: disnea, angina, sincope, muerte sbita Dos grupos: pacientes jvenes, pacientes aosos Es la contractilidad normal?

El mecanismo
Tres mecanismos bsicos: 1. Contractilidad aumentada 2. Postcarga disminuida 3. Precarga disminuida 4. Otros: prolongacin de la relajacion isovolumetrica y reduccin de la velocidad de llenado rpido

Terapia
B-bloqueadores Antagonistas de los canales de calcio Miotoma septal/miomectoma parcial (evaluacin ecocardiogrfica intraoperatoria) Complicaciones: bloqueo

Consideraciones anestsicas
Mantener un volumen intravascular apropiado Monitoreo Evitar aumentos en la contractilidad o FC 1. ECG Mantener PPC 2. PCWP Tratar agresivamente las 3. CVP arritmias Anestsicos inhalados Anestesia regional

Regurgitacin aortica
Causas: enf reumtica, endocarditis infecciosa, trauma, Marfan, medionecrosis qustica Largo periodo asintomtico Sntomas alteracin hemodinmica Pacientes agudos = cuasi colapso Sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo Buscar la taquicardia: disminuye LVEDV & LVEDP tensin de la pared al final de la distole = hipertrofia ventricular excntrica No fase de relajacin isovolumetrica

Regurgitacin aortica
Riesgo de isquemia y bradicardia HC no confiable FE contractilidad LVESV mejor ndice = correlaciona con mortalidad

Regurgitacin aortica aguda

LVEDP = presin aortica diastlica cierre de mitral antes de sstole auricular Taquicardia, RVP Riesgo de isquemia TEE

Consideraciones anestsicas
Monitoria
ECG Swan Entrar a cx con marcapaso para pacientes en quienes sea difcil tener rpido acceso epicardico Agresivo uso de vasodilatadores Aumentar precarga Metas: leve taquicardia, inotropia positiva reduccin controlada de la RVP (dopamina/dobutamin, ketamina, nitroprusiato) En fases temprana y tarda de CPB: presiones intraventriculares se igualan con las presiones en la raz aortica no flujo coronario dilatacin ventricular rpida fibrilacin

Regurgitacin mitral
Orgnica: procesos degenerativos, endocarditis infecciosa, calcificaciones anulares, enf reumtica, Marfan, EhlersDanlos, trastornos hereditarios ( crom 11, 13 y 16) Funcional: isqumica Volumen regurgitante: 7,5 ml o 5,9 mm2/ano

Patofisiologa
Sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo LVEF >75% SV hacia delante Fase aguda: edema pulmonar Fase crnica: agrandamiento ventrculo izquierdo Fase de contraccin isovolumetrica tiende a desaparecer EF normal en una persona sana puede no serlo en una persona con MR (EF 50-60% significativa disfuncin ventricular izquierda) Reduccin de elementos contrctiles

Regurgitacin mitral isqumica

39-73% Factores de riesgo: edad avanzada, AMI inferior o posterior, VI esfrico, enf coronaria multivaso, agrandamiento auricular izq., dilatacin anular mitral, FE disminuido Patofisiologa: isquemia del msculo papilar y miocardio adyacente Tto: reperfusin temprana

Abordaje de la regurgitacin mitral

Historia clnica, examen fsico, ecocardiograma Reversin del flujo sistlico en las venas pulmonares? Sntomas preoperatorios severos asociados con FE baja mayor incidencia de CHF post-Cx Factores quirrgicos asociados con buen pronostico: preservacin del aparato subvaluar, reparacin (no reemplazo) de la vlvula Factores de mal pronostico: >75, falla cardiaca, CAD

Consideraciones anestsicas
Monitoria PAI Swan TEE
Ventilacin unipulmonar para ciruga mnimamente invasiva o robtica Mantener adecuado gasto cardiaco: dopamina, dobutamina, epinefrina, milrinone Evitar bradicardia Evitar acidosis, hipercapnia, hipoxia empeora hipertensin pulmonar Disfuncin ventricular derecha severa post-CPB: PGE1, oxido ntrico inhalado Disfuncin ventricular izquierda: baln de contrapulsacin

Estenosis mitral
Usualmente de origen reumtico Mujeres entre 40-50s Lenta progresin

Patofisiologa
La taquicardia es pobremente tolerada: aumenta gradiente de presin transvalvular Reserva de llenado disminuida Distensibilidad disminuida

Abordaje
Ecocardiograma Ecocardiograma durante el ejercicio: s los hallazgos son discordantes con la clnica Referir inmediatamente a los pacientes con sntomas severos (clase III & IV NYHA) Comisurotomia mitral percutnea

Consideraciones anestsicas
Tratar taquicardia Mantener precarga (reemplazo de sangre, prevencin de la vasodilatacin )

Gracias