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HERIDAS: LIMPIADORES, DESBRIDADORES Y CICATRIZANTES Dr. Eduardo Freire C.

Existe una gran oferta de preparados farmacuticos de lneas veterinarias y humanas, de supuesta utilidad en heridas abiertas y quemaduras, con acciones simples o mltiples, con efectos adicionales antiinflamatorios, analgsicos, antimicticos, antispticas, antibacteriano y cicatrizantes. Y como si esta lista de productos an fuese insuficiente para este fin, en la prctica muchas veces se incluyen formulaciones desarrolladas para uso intramamario. Para justificar su uso, o el alto costo de muchos de ellos, se afirma que aceleran todos o algunos de los procesos propios de la cicatrizacin. Sin embargo, en varios de los productos ofrecidos, desconocemos de pruebas controladas que avalen tales acciones. Analizaremos estos productos, asocindolos al interesante proceso reparativo.

PROCESO DE CICATRIZACIN
Una herida es una discontinuidad anatmica o celular causada por cualquier injuria: mecnica (heridas, traumas, presin constante, uso excesivo, ausencia rgano par, etc.), biolgica (inflamacin producida por bacterias, virus, hongos, parsitos), fsica (quemadura, radiaciones ionizantes y no ionizantes), qumica (frmacos, productos qumicos, dficit vitamnico, desbalance hormonal, desnutricin, etc.) y quirrgica. Los caninos y felinos presentan una piel con buena tolerancia a las injurias debido a su elasticidad y alta vascularidad. La cicatrizacin por primera intencin constituye la simple reparacin de una solucin de continuidad de los tejidos lesionados, en el cual no ha existido una perdida importante de tejidos o una traumatizacin intensa. La inflamacin e infeccin que pudiera ocurrir es mnima, por lo cual se facilita una pronta confrontacin de los labios de la herida. Las heridas abiertas (con zonas extensamente traumatizadas o con prdidas de tejido, edematizada o con necrosis acentuada) y las lceras cicatrizan por segunda intencin. Esto significa que se forma un tejido de granulacin que contiene gran concentracin de macrfagos y polimorfonucleares (que posibilitan la eliminacin del material muerto, extrao y las bacterias), fibroblastos (requeridos para reformar el tejido de sostn), y vasos sanguneos nuevos (que posibilitan el ingreso de los nutrientes requeridos y proveen la eliminacin de sus catabolitos). En esta trama biolgica de sustento, las nuevas clulas epiteliales migran desde el borde de la herida hacia el centro, formando inicialmente una sola capa. Este dinmico proceso reparativo, ha sido dividido histrica y ms o menos arbitrariamente, en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y remodelativa. Son las citoquinas, los polipptidos que relacionan y controlan estos eventos, ya sea inhibindolos o estimulndolos, funcin que vara segn su concentracin. Toda aplicacin local de algn frmaco en la herida debera facilitar al menos alguno de los finos procesos sealados. Se sabe que los cuerpos extraos (aunque no sean visibles a simple vista) retardan la cicatrizacin. Cualquier cambio en las variables fisiolgicas locales que produzca, isquemia, anemia, stasis o un aumento de la presin hidrosttica de la zona afectada, tambin contribuye a retardar o a frenar la cicatrizacin de la herida. La esterilidad de las heridas no es imprescindible para su cicatrizacin. Un retardo de la cicatrizacin no siempre ocurre con la infeccin (invasin o existencia de agentes patgenos por el tejido viable). La infeccin es un proceso que ms bien depende de la concentracin de bacterias patgenas. Entonces, una herida puede estar contaminada; pero no infectada. La infeccin ocurre cuando la produccin de bacterias excede la capacidad del sistema defensivo para eliminarlas. Se ha cuantificado que cuando las otras variables permanecen constantes, la infeccin se inicia cuando el nmero de microorganismos por gramo de tejido (o por ml de fluido exudado) supera los 106 [3] . Y siguiendo este criterio, el grado de contaminacin de las heridas puede grosso modo ser clasificadas como:

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Grado de contaminacin de la herida Limpia Limpia a contaminada Contaminada Sucia Comentario general Creada bajo asepsia quirrgica Mnima o baja contaminacin (que puede ser removida) Contaminacin gruesa (requiere desbridacin) Infeccin presente en progreso

Esta clasificacin tambin permite, segn el grado de contaminacin, estimar la probabilidad que tiene una herida de infectarse: Grado de contaminacin de la herida Limpia Limpia/contaminada Contaminada Sucia Probabilidad de infeccin (%) 1-2 4-5 5-8 25

El hecho que los tejidos de la herida que se encuentren muy desvitalizados o necrticos, o bien, la presencia de sangre o de cogulos, puede facilitar la proliferacin bacteriana. En el caso especfico de destruccin de gran cantidad de tejido (lesiones fsicas como las quemaduras), posibilita el progreso y avance bacteriano, que puede llevar a una celulitis y luego, podra terminar en septicemia. La presencia de esfacelo (capa viscosa amarilla compuesta por fibrina, pus y tejido necrtico que se encuentra en lceras y quemaduras) retarda la cicatrizacin. Del mismo modo, se reconoce que los productos de la descomposicin de la hemoglobina inhiben la fagocitosis. Cualquier otro factor que retarde la cicatrizacin, predispone a la infeccin de la herida. Para fines prcticos, una herida crnica siempre se considerar contaminada. Probablemente, y como veremos luego, las nicas heridas en los cuales el paciente podra requerir de un antimicrobiano sistmico, son las infectadas de cierta profundidad o de cierta extensin.

SOLUCIONES LIMPIADORAS VERSUS ANTISEPTICOS

Un antisptico es una sustancia que se puede aplicar a los tejidos vivos con el objeto de matar las bacterias presentes o inhibir su crecimiento (no confundir con un desinfectante que es una sustancia bactericida que se aplica a materiales no vivos). Comentaremos los antispticos de uso en el manejo de heridas. Previo a cualquier limpieza de la herida, es preciso depilar su entorno (por ejemplo, utilizando una mquina elctrica con peine N 40), evitando contaminar su interior con el pelo, para lo cual es til cubrirla con torundas humedecidas en solucin salina. La irrigacin con agua (agua corriente de la llave) o una solucin isotnica como la solucin fisiolgica (NaCl al 0,9%), es lo ms indicado para la limpieza superficial de las heridas que no estn infectadas. El lavado con un lquido fro retarda la cicatrizacin y as, se ha determinado que en caso de lavar con agua a temperatura fra, como por ejemplo resulta al lavar una herida de la extremidad de un canino, el retorno a su temperatura normal puede tardar varias horas. Aparentemente, no existen otros efectos adversos al respecto, pero tampoco existen estudios controlados. La presin de lquido requerida para una adecuada limpieza, aprovechando el efecto mecnico, se puede obtener con el chorro que resulta al comprimir con fuerza mediana el mbolo de una jeringa de 20 a 50 ml con aguja calibre 18 o 19 gauge (logrndose una presin mayor o igual a 8 psi 5.600 kg/m2).

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Una herida con suciedad profunda (como ocurre en un atropellamiento, o cuando una extremidad es arrastrada por el piso), es difcil de limpiar y, por tanto, demanda una paciente irrigacin. Una herida sucia o infectada podra requerir, al menos desde el punto de vista lgico, del uso de un antisptico tpico para su limpieza. Sin embargo, es la opinin de algunos expertos que, tambin en esta situacin, se mantenga la recomendacin de utilizar slo agua o solucin salina para su limpieza. En efecto, existen pocas pruebas que confirmen que los antispticos sean eficaces para controlar las infecciones de las heridas. No obstante, analizaremos brevemente algunos de los productos de mayor uso. La clorhexidina al 0,05%, es el antisptico ms recomendado para la limpieza de las heridas. Recordemos que este frmaco utilizado en concentraciones menores (hasta 0,01%), sirve para las irrigaciones, y en mayores (hasta un 4%), reduce la carga bacteriana, pero tambin en este nivel daa los tejidos sanos. La cetrimida es un detergente catinico, y como tal se recomienda aplicar en heridas sucias. Se utiliza al 1% en heridas abiertas. Es citotxica y se liga con fuerza a la piel y otros tejidos. Frecuentemente se comercializa en una presentacin combinada con clorhexidina. La povidona yodada es un antisptico de propiedades ms suaves que la clorhexidina, pero de mayor espectro y en especial, de alta actividad contra bacterias del gnero estafilococus. Es una compleja mezcla de polivinilpirrolidona y yodo, que libera este ltimo lentamente. Para heridas se recomienda utilizar en concentraciones del 1%. Sin embargo, en animales est probado que retarda la cicatrizacin [4] y, adems, puede causar dermatitis alrgica por contacto. Durante la preez debe evitarse el uso de este frmaco debido a los riesgos de una alta absorcin sistmica de yodo (ya sea por la herida o por la ingesta a travs del lamido). Se recuerda que povidona yodada disminuye su actividad residual en presencia de materia orgnica. El perxido de hidrgeno (o agua oxigenada) en concentraciones del 3 al 6% es eficaz para irrigar y limpiar heridas sucias debido a la efervescencia causada por la liberacin de oxgeno naciente en presencia de la catalasa de los tejidos del paciente. Sin embargo, esta enzima lo descompone muy rpidamente, limitando en alto grado su accin antibacteriana in vivo. Adems, se ha demostrado [ 5, 6 ] que an en bajas concentraciones produce inflamacin y dao a los tejidos. Todos los antispticos sealados son poco activos contra los microorganismos del gnero Pseudomonas; en cuyo caso se ha probado que el cido actico al 5% es eficaz contra ellos.

ANTIBACTERIANOS
A pesar de la propaganda, los antibacterianos tpicos no son aconsejables para la terapia de heridas infectadas. No conocemos ningn trabajo controlado que demuestre su superioridad respecto de los antispticos. Cuando se est frente a una herida infectada, lo ms eficiente es aplicar un antibacteriano por va sistmica. Si se decide por una aplicacin tpica, existe una mayor probabilidad que se desarrolle algn microorganismo resistente (como se ha probado en caso de utilizacin de neomicina, bacitracina, gentamicina, mupirocina, ampicilina, oxitetraciclina, cloranfenicol, cefradina) o que cause dermatitis de contacto (sulfonamidas, bacitracina, gentamicina, fusidato de sodio). La explicacin reside en que los principios activos presentes en las presentaciones farmacuticas de aplicacin tpica, se pueden absorber en diversos grados, generndose ya sea, grmenes resistentes o respuestas sensibilizantes. Adems, algunos preparados antimicrobianos en polvo tiende a apelmazarse en los bordes de las heridas, aunque se realice una razonable depilacin. La mayora de las preparaciones tpicas que incluyen antimicrobianos no tienen una justificacin cientfica. No obstante, y como toda regla, podemos sealar dos excepciones: el metronidazol en gel al

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0,75% para utilizar en heridas infectadas en etapa maloliente, y la sulfadiazina de plata en crema al 1% para disminuir el riesgo de infeccin en heridas causadas por quemaduras (o por excesiva cauterizacin).

DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento es el trmino que define la remocin de tejidos desvitalizados de una herida. Su objetivo es convertir una herida contaminada en una herida limpia, para posteriormente proceder a su cierre o para permitir una cicatrizacin por segunda intencin. El desbridamiento puede tomar una forma quirrgica o qumica. La epidermis del borde de la herida es fundamental para la cicatrizacin. Si en esta rea logra prender una infeccin, puede existir una inhibicin o retardo de la cicatrizacin. Hay que retirar todo tejido que no tenga aporte sanguneo. Considerando que la eliminacin de cualquier material extrao al organismo se facilita si se le ablanda o se desprende del resto, es lgico deducir que toda herida debe mantenerse hmeda (nunca empapada). Adems, para colaborar con el proceso reparativo, es preciso eliminar todo tejido negro o necrtico por medio de un desbridamiento quirrgico o qumico. El esfacelo se puede eliminar fcilmente mediante irrigacin con agua o con solucin acuosa a presin. Veamos algunos productos que se utilizan para producir un desbridamiento qumico: Los productos cidos debido a que promueven el desbridamiento de la herida, apoyan la cicatrizacin en animales [2] y efectivamente corresponden al principal componente activo de los desbridantes qumicos (cidos mlico, benzoico, saliclico, lctico, etc.). Las enzimas estreptoquinasa (que activa la fibrinolisis) y la estreptodornasa (que licuara el pus) se pueden aplicar en solucin o gel. Otra combinacin similar, es la fibrinolisina y desoxirribunucleasa. En efecto, los estudios de reducido alcance sugieren que apoya el desbridamiento de las heridas, aunque su alto costo hace que tengan una limitada utilidad en nuestros pacientes. El perxido de hidrgeno al 1,5% estabilizado en crema puede permanecer activo hasta por 8 horas. Es bien tolerado y parece estimular el crecimiento del tejido de granulacin. Los apsitos de hidrogeles (matriz de polmeros de almidn, que al absorber humedad se hinchan levemente), o de hidrocoloides (matriz coloidal con componentes elastmeros y adhesivos que absorben exudados), promueven el desarrollo de tejido de granulacin y aceleran la epitelizacin. En este sentido son tiles para el desbridamiendo mdico. Para limpiar heridas y extraer el esfcelo se ha utilizado hipoclorito. Sin embargo, su uso en concentraciones de apenas 0,0025%, ha probado que mata los fibroblastos en cultivos celulares, retardando el proceso de cicatrizacin en animales. Probablemente su efecto desbridador resulte del dao que ocasiona en la capa celular superficial. Por lo cual este producto debera descartarse para la limpieza rutinaria de las heridas. Alternativamente existen soluciones ancladas desde siglos en el folclore latinoamericano, como son la infusin de hojas de ciertas hierbas o rboles, que al ser mantenida o aplicada sobre la herida sugieren un efectivo desbridamiento. Sin embargo, no conozco estudios controlados realizados en alguna especie animal.

CICATRIZANTES

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La mayora de los productos que se autoadjudican una accin en este sentido, no poseen componentes que ayuden directamente en algn nivel al proceso reparativo descrito previamente. La mayora promueve el desbridamiento por el componente cido que contiene, en cuyo caso no deberan aplicarse mientras la piel inmediatamente adyacente a la herida presente eczemas o excoriaciones. La ketanserina al 0,25% aplicada sobre una herida limpia, aumenta la vascularizacin de la zona, contribuyendo a mejorar la velocidad de reparacin. El extracto de Centella asitica en polvo al 2%, o al 1% en ungento, solo o impregnado en apsito, induce en los fibroblastos la sntesis preferencial de colgeno normal. El clostebol es un anabolizante de baja absorcin (menor o igual al 0,1%) que acorta el perodo de reparacin de heridas de cualquier etiologa. Desconozco estudios controlados en especies menores. La pasta de azcar se usa desde hace aos, sobretodo en heridas infectadas y malolientes [2] . Parece promover el crecimiento de tejido de granulacin, adems de tener in vitro un efecto antimicrobiano. Este ltimo efecto se explicara por la alta osmolaridad, que hara imposible la reproduccin microbiana. De manera similar, la miel ha tenido un uso tradicional en el manejo de heridas desde la Antigedad. Sin embargo, los nicos estudios cientficos realizados en especies menores, han sido realizados en conejos. En ellos se ha reconocido su efecto en los linfocitos B y T con un consecuente aumento de la actividad fagocitaria, en concentraciones tan bajas como 0,1% [1]. En las condiciones habituales de una herida, al colocar miel en ella, produce perxido de hidrgeno, an en concentraciones tan bajas como 1mmol/l, es decir, 1000 veces menores que la solucin al 3% comnmente utilizada como antisptico, y por lo tanto, no provoca el dao que previamente habamos comentado en relacin con el producto aplicado directamente. En la prctica clnica de especies menores, se requiere de investigaciones ms extensas para validar el uso de miel o de la azcar en el tratamiento de heridas.

CONCLUSIONES PRCTICAS
Las heridas tienden a cicatrizar solas. El calor y la humedad favorecen la velocidad de cicatrizacin. En heridas frescas o infectadas, la limpieza es el factor ms importante. Las heridas no infectadas deberan irrigarse solamente con agua o solucin salina. En caso de requerir antisepsia, se recomienda utilizar clorhexidina. Una herida altamente infectada puede requerir antibacterianos tpicos no deberan utilizarse. del uso de antimicrobianos sistmicos. Los

Las heridas secas y necrticas deben ser previamente desbridadas.

REFERENCIAS
1. - Abuharfeil N., et al. Food Agric Immunol 11: 169, 1999 2. - Archer H. J. Exp Pathol 71: 155, 1990 3. - Fowler D. II Simposium Waltham en Amrica del Sur, pg 13-34. Santiago, 1997 4. - Lineawater W., et al. Arch Surg 120: 267, 1985 5. - Saissy J., et al. Intensive Care Med 21(3): 287, 1995

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6. - Salahudeen A., et al. J Clin Invest 88(6): 1886, 1991 Ejemplos Comerciales (en Chile) de Frmacos Sealados Principio activo Centella asitica ext Clorhexidina Clorhexidina+Cetrimida Clostebo Fibrinolisina + desoxirribunucleasa Ketanserina Metronidazol Perxido de hidrgeno Perxido de hidrgeno Povidona yodada Sulfadiazina de plata Marca registrada Madecassol polvo al 2%, unguento o apsito al 1% Hibiscrub al 4% Cetritane (clorhexidina 1,5% +cetrimida 15%) Trofodermin, crema al 0,5% Elase Vulketan en gel al 0,25% Geloderm en gel al 0,75% Agua Oxigenada crema 10 vol (3%), 20 vol (6%) Agua Oxigenada 10 vol (3%), 20 vol (6%), 30 vol (9%); Polividona yodada al 10%; Platsul-A en crema al 1%, Laboratorio Rider Astrazeneca Astrazeneca Pharmacia Parke Davis Drag Pharma SMB Farma Reccius Volta varios Beta