Depresin infantil 1. Qu es la depresin infantil? El trmino "depresin" hace alusin a tres conceptos relacionados: un sntoma, un sndrome y un trastorno.

Por un lado, el trmino "depresin" hace alusin a un sntoma, la tristeza o el estado de nimo deprimido, y como tal est presente en la mayor parte de los trastornos psicopatolgicos y en otras condiciones mdicas. De hecho, el sentirse triste o "depre" es una de las condiciones de malestar psicolgico ms frecuentes en los seres humanos y los nios no son ajenos a este sentimiento. Sin embargo, estos estados de nimo bajo tan frecuentes en cualquier nio y adulto deben diferenciarse de la tristeza o del estado de nimo deprimido entendidos como sntoma. Por otro lado, la depresin tambin hace referencia a un sndrome, es decir, a un conjunto de sntomas relacionados que aparecen y desaparecen conjuntamente y que suele estar formado por los sntomas de tristeza, irritabilidad, prdida de inters, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad, enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito, prdida de peso, y dificultad para concentrarse. Un sndrome que en muchos casos encontramos en los nios, especialmente acompaando a otros trastornos mentales (p. ej., trastornos obsesivos-compulsivos, de ansiedad por separacin) y a muchas enfermedades mdicas (p. ej., cncer). Finalmente, el trmino depresin alude tambin a un trastorno, es decir a un sndrome depresivo para el cual se han especificado ciertos parmetros de duracin (p. ej., los sntomas aparecen la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo mnimo de 2 semanas), gravedad (p. ej., el sndrome incluye al menos cinco sntomas y stos provocan un malestar clnicamente significativo), curso o historia natural (p. ej., los sntomas representan un cambio respecto a la actividad previa) y disfuncionalidad (p. ej., los sntomas provocan deterioro social, escolar), y, adems, se han descartado algunas posibles causas (p. ej., enfermedades mdicas, ingestin de medicamentos o drogas, duelo, esquizofrenia). En definitiva, es casi seguro que todos los nios han estado alguna vez tristes en su vida y, es posible, que algunos de ellos hayan experimentado alguna vez un sntoma de depresin, pero es mucho ms improbable que hayan sufrido un sndrome depresivo o un trastorno depresivo tal y como se definen clnicamente. Actualmente, la opinin ms consensuada es que la fenomenologa bsica de la depresin es siempre la misma en cualquier edad, pero que sta modifica la frecuencia de algunos sntomas y la expresividad sintomatolgica de la mayora. As, se definen los mismos tipos de depresin que en los adultos y slo se matizan ligeramente la frecuencia de algunos sntomas y sus caractersticas. Por ejemplo, en los nios sntomas tales como las afecciones somticas o el retraimiento social pueden ser particularmente frecuentes, mientras que sntomas como el enlentecimiento psicomotor o la hipersomnia son menos corrientes que en la adolescencia o en la edad adulta. Los dos tipos ms comunes de depresin en los nios son el trastorno depresivo mayor y el trastorno distmico. El trastorno depresivo mayor (a veces denominado depresin unipolar) se caracteriza por la presencia la mayor parte del da, casi cada da, durante al menos dos semanas

consecutivas, de estado de nimo triste o irritable, o de prdida de la capacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras. Adems, durante ese perodo el nio tambin experimenta al menos otros cuatro sntomas de una lista de siete que incluye cambios de apetito o peso (o incapacidad para conseguir el peso apropiado para su edad), cambios en el patrn de sueo (insomnio o hipersomnia) y en la actividad psicomotora; falta de energa; sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas. Cuando la aparicin de estos sntomas no se ha producido por el efecto directo de una enfermedad mdica o de la ingestin de medicamentos o drogas, o no se explica mejor por la muerte reciente de un ser querido, y cuando tales sntomas se experimentan con un intenso sufrimiento e interfieren con la capacidad para estudiar, jugar o salir con los amigos y, en general, con el funcionamiento cotidiano del nio, estamos ante la presencia de un trastorno depresivo mayor. No todas los nios con trastorno depresivo mayor padecen de todos los sntomas y con la misma duracin. La gravedad de los sntomas vara segn el nio y tambin puede variar con el tiempo. Algunos padecen de unos pocos sntomas, otros tienen muchos; algunos experimentan tales sntomas durante semanas, otros durante meses. El trastorno distmico o distimia es un tipo de depresin menos grave, que incluye sntomas depresivos no tan incapacitantes como los del trastorno depresivo mayor, pero que, sin embargo, son muy prolongados, crnicos, e interfieren tambin en el funcionamiento y el bienestar del nio. En concreto, la distima en los nios se caracteriza por la presencia durante un perodo mayor a un ao de un estado de nimo triste o irritable prcticamente a diario y la presencia adicional de al menos dos de los siguientes seis sntomas: baja autoestima, pesimismo o desesperanza, prdida o aumento de apetito, cambios en el patrn de sueo, falta de energa o fatiga, y dificultad para concentrarse o tomar decisiones. Estos sntomas pueden variar en intensidad a lo largo de los aos o incluso desaparecer durante perodos breves de tiempo que no suelen durar ms de dos meses. Los trastornos depresivos infantiles no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. En la edad infantil, si no hay un tratamiento adecuado, la duracin media de un trastorno distmico es de cuatro aos, mientras que la de un episodio de depresin mayor es de siete a nueve meses (Birmaher y cols., 1996; Craighead, Curry y McMillan, 1994). Es ms, aunque aproximadamente el 90% de los episodios de depresin mayor remiten antes de que transcurran dos aos desde su inicio, stos tienden a recurrir. As, por ejemplo, el 69% de los nios con trastorno depresivo mayor desarrollan antes de cinco aos otro episodio depresivo mayor, siendo este porcentaje de 76% entre los nios que padecen un trastorno distmico, entre los cuales, adems, el 69% experimentan posteriormente una doble depresin, es decir, la presencia simultanea de trastorno distmico y trastorno depresivo mayor (Craighead y cols., 1994; Kovacs y cols., 1994). De hecho, entre el 40% y el 70% de los nios deprimidos presentan otro trastorno simultaneo, estimndose que el 20-50% tienen dos o ms trastornos adicionales. Los trastornos adicionales ms frecuentes que acompaan al trastorno depresivo mayor, amn del trastorno distmico, son los trastornos de ansiedad, los trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbado, y los trastornos por consumo de sustancias (Kovacs, 1996). Un dato significativo que indica la gravedad de los trastornos depresivos en la infancia es que la depresin es uno de los principales factores de riesgo del suicidio. Las investigaciones actuales estiman que el 72% de los nios deprimidos entre 7 y 17 aos tienen ideas de suicidio, aunque slo unos pocos llegan a realizarlo, fundamentalmente aquellos que presentan elevados niveles

de ira y una cierta edad, ya que el riesgo es menor en los nios ms pequeos que en los adolescentes (Myers y cols., 1991). En resumen, la depresin, como trastorno, afecta a todos los aspectos de la vida cotidiana de un nio y conlleva cambios importantes en su forma de sentir, de pensar y de comportarse, as como cambios fsicos. Estos cambios no indican falta de carcter o una debilidad personal; la depresin no es una condicin de la cual uno puede liberarse a voluntad. Sin embargo, la inmensa mayora de los nios que padecen de depresin puede mejorar con el tratamiento adecuado. 2. A quines afecta la depresin infantil? Aunque la depresin puede afectar a todo tipo de nios, existen algunos especialmente vulnerables a padecerla. Los trastornos depresivos mayores y los distmicos son aproximadamente dos o tres veces ms frecuente entre los hijos de las personas que sufren estos trastornos que entre los hijos de las personas sin depresin. Sin embargo, no se sabe con seguridad si este aumento en el riesgo significa que la depresin se hereda genticamente. Puede que ese aumento tambin refleje la influencia de factores psicosociales, por ejemplo, factores relacionados con el ambiente familiar y con el aprendizaje por observacin de comportamientos paternos poco adaptativos. Por otro lado, no todos los tipos de depresin ocurren con la misma frecuencia. Tanto en Espaa como en otros pases industrializados, se considera que en los nios la prevalencia del trastorno depresivo mayor oscila entre 1% y 3%, mientras que la prevalencia del trastorno distmico flucta entre un 4% y un 7% (Birmaher y cols., 1996; Domnech y Polaino, 1990), estimndose que dichas cifras van aumentando en las ltimas generaciones y que ascienden paulatinamente con la edad hasta alcanzar los porcentajes ms altos en la adolescencia. A medida que se alcanza este perodo evolutivo, la prevalencia de los trastornos depresivos empieza a ser ms alta entre las nias que entre los nios, mientras que por debajo de los 12 aos no existen prcticamente diferencias entre sexos. 3. Cmo detectar la depresin infantil? Con frecuencia los nios se sienten cansados, tristes, irritables, culpables o cansados. Sin embargo, es preciso diferenciar la tristeza normal de un nio del estado de nimo triste como sntoma de depresin, as como diferenciar un estado normal de falta de motivacin del sntoma de desinters persistente en la depresin; o diferenciar las pocas ganas de comer de la prdida de apetito como sntoma depresivo. Para diferenciar lo que podra considerarse "normal" de aquello que consideraramos "sntoma" de depresin hay que valorar la frecuencia, intensidad y duracin de estos comportamientos. As, por ejemplo, la tristeza "normal" se convierte en sntoma de depresin cuando dicha tristeza es ta intensa que le hace llorar, y cuando esa tristeza aparece con mucha frecuencia y durante mucho tiempo, por ejemplo, casi cada da durante al menos dos semanas. Otro elemento clave para detectar la presencia de sntomas depresivos y distinguirlos de comportamientos ms o menos "normales" y pasajeros, es el grado de interferencia que producen los supuestos sntomas en la vida diaria del nio. En la medida en que la tristeza, la irritabilidad, el desinters, los sentimientos de inutilidad o el insomnio, por ejemplo, interfieran

con la actividad escolar o social del nio, es probable que nos encontremos ante un problema depresivo. Un tercer aspecto clave para la deteccin de la depresin infantil es la conveniencia de valorar los sntomas en relacin a los niveles previos y al funcionamiento habitual del nio. As, por ejemplo, no mostrar inters por jugar al escondite con los compaeros de clase, no puede ser considerado como un sntoma cuando anteriormente el nio tampoco mostraba inters por esta actividad. Tambin es importante recordar (1) que los sntomas clave de la depresin son la prdida de inters en cosas que anteriormente el nio encontraba placenteras y la tristeza; (2) que la tristeza puede a veces no ser evidente y, en su lugar, aparecer sentimientos de irritabilidad o enfado en forma de explosiones de genio ante sucesos triviales, insultos, peleas, y el derrumbarse por nimiedades; y (3) que los sntomas y su expresin varan con la edad. En este sentido, la siguiente tabla muestra las principales caractersticas de la depresin infantil segn los grupos de edad (Mndez, 1998):

MENORES DE 6 AOS Irritabilidad y tristeza Menos juego con amigos Problemas con las comidas, prdida de apetito, no ganancia de peso, prdida de peso, engullir Pesadillas, terrores nocturnos, resistencia a irse a la cama, insomnio intermedio Menos actividad fsica

6 -12 AOS Tristeza Aburrimiento

13-18 AOS Tristeza, variabilidad, irritabilidad (malhumor, ira y rebelda) Pasotismo Prdida de apetito, ganancia lenta de peso, prdida de peso, comer en exceso, obesidad Insomnio, hipersomnia

Hipomotilidad, agitacin Cansancio, fatiga , falta de energa

Baja autoestima, "Tonto", preocupacin por el Preocupacin imagen autodesprecio, castigo, preocupacin por el corporal, baja autoestima, autoagresividad, autocrtica, fracaso autodesprecio sentimientos de culpa Problemas atencionales Menos pensamiento abstracto, indecisin

Autoagresiones en la cabeza, Ideas, planes e intentos de Ideas, planes e intentos de araazos, tragarse objetos, suicidio y suicidios suicidio mayor riesgo de lesiones violentos

Finalmente, es siempre recomendable cotejar nuestras sospechas con diversas fuentes de informacin: el propio nio, los padres, los maestros, los amigos y compaeros del colegio. Hay que advertir, sin embargo, que es frecuente la falta de concordancia entre las mismas. En general, los padres informan mejor sobre los problemas somticos como, por ejemplo, las alteraciones en el sueo y la comida; los maestros sobre problemas de conducta, y los propios nios sobre los sntomas ms encubiertos (p. ej., los sentimientos de tristeza, irritabilidad, inutilidad, culpa, las ideas de suicido, etc.), aunque estos ltimos, si son menores de 6 aos, pueden tener problemas para informar de forma fiable sobre sus estados de nimo y para distinguir entre distintas emociones. 4. Qu causa la depresin infantil? Aunque las causas de la depresin son complejas y pueden variar de un nio a otro, hoy se conocen diversos factores que incrementan la probabilidad de que un nio desarrolle una depresin. Algunos de estos factores son biolgicos, otros son ambientales y otros psicolgicos y, generalmente, las causas de la depresin incluyen una combinacin de todos ellos ya que, de hecho, parecen existir procesos de interaccin entre ellos. Para algunos investigadores y profesionales la mayora de las depresiones se producen por desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores (las sustancias qumicas que transmiten informacin de una neurona a otra), especialmente por una reduccin en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina. No obstante, esta explicacin no resuelve del todo la cuestin del origen de la depresin ya que plantea a su vez la pregunta de cul es la causa de esos desarreglos bioqumicos. La investigacin ha demostrado que estos desarreglos pueden ocurrir en respuesta a factores ambientales como los acontecimientos estresantes, especialmente los acontecimientos que supongan la prdida de algo que el nio considera importante. Por ejemplo, la prdida de unos de los padres por muerte o separacin, la muerte de un abuelo, el cambio de colegio, el fracaso escolar, el rechazo social, las malas notas o una enfermedad grave pueden precipitar un episodio depresivo en un nio. Sin embargo, todo los nios, tarde o temprano, se ven sometidos a alguno de estos acontecimientos y, an as, slo un 5-10% de los nios desarrollan una depresin. Una posibilidad es que ciertos nios hayan heredado una predisposicin biolgica a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulacin de los neurotransmisores que hace que sea ms fcil que cualquier acontecimiento estresante, por leve que sea, desencadene desequilibrios en los niveles de serotonina, norepinefrina o dopamina. De hecho, en algunas familias el trastorno depresivo mayor se presenta generacin tras generacin. Sin embargo, no todos los nios que tienen la predisposicin gentica para la depresin la padecen y sta tambin puede afectar a nios que no tienen una historia familiar de depresin. Otra posibilidad es que ciertos nios tengan una predisposicin o vulnerabilidad psicolgica a la depresin que habran adquirido a lo largo de su vida por el tipo de educacin, ambiente familiar o social, aprendizajes y circunstancias vitales que habran experimentado. Esta vulnerabilidad psicolgica facilitara que esos nios sufran ms acontecimientos estresantes, y que su impacto sea ms adverso y duradero. Entre los factores psicolgicos de vulnerabilidad identificados destacan las actitudes disfuncionales, el estilo atribucional negativo y los dficit en habilidades sociales y de solucin de problemas (Asarnow y Bates, 1988; Asarnow y cols., 1987; Cole y Rehm, 1986; Kaslow y cols., 1988; Kupersmidt y Patterson, 1991).

Las actitudes disfuncionales (o creencias irracionales) son creencias que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia vala (p. ej., "si no hago las cosas siempre bien ser un intil y mis padres y mis amigos no me querrn", "si alguna vez disgustas a un amigo no puedes ser feliz"). Las actitudes disfuncionales favorecen la aparicin de la depresin porque es muy fcil que los acontecimientos normales de la vida diaria obstaculicen los intentos del nio por cumplir tales condiciones (todos los nios cometen alguna vez fallos y siempre hay algn amiguito a quien, con razn o sin razn, no caen bien), de forma que estas actitudes facilitan que tales acontecimientos cotidianos se vivan como estresantes y que conduzcan a pensamientos negativos y distorsionados sobre uno mismo, el mundo y el futuro ("soy un intil", "los nios de clase no quieren ser mis amigos y se ren de m" y "nunca tendr amigos") o, lo que es lo mismo, a una baja autoestima, indefensin y pesimismo, lo que a su vez provocar el resto de sntomas depresivos. Igualmente, la tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos que les ocurren est en ellos mismos, que esa causa afectar a todo lo que hagan y que no cambiar (estilo atribucional depresivo; p. ej., "me han suspendido en "mates" por mi culpa, porque soy un torpe y todo me sale mal y nunca podr aprobar nada"), facilita que, cuando tales acontecimientos suceden, provoquen desesperanza e indefensin y, por ende, depresin. Finalmente, un dficit en el repertorio de conductas que los nios necesitan para relacionarse eficazmente con los dems y para resolver problemas (habilidades sociales y de solucin de problemas), favorece que el nio no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos que implican los acontecimientos estresantes y que, por tanto, el estrs perdure, se intensifique, y que se desencadene una depresin incluso ante un estrs inicialmente muy leve. Por ejemplo, la falta de habilidades sociales podra conducir a un nio que se hubiera cambiado recientemente de colegio a situaciones de rechazo social o de aislamiento social en su nuevo colegio y, por consiguiente, a un incremento de las experiencias negativas (p. ej., burlas, crticas) y a un descenso o ausencia de reforzadores positivos sociales (p. ej., falta de comunicacin) y, finalmente, a la depresin. En este sentido, numerosas investigaciones han demostrado que los nios deprimidos presentan un dficit de habilidades sociales y, de hecho, dicho dficit es uno de los mejores predictores de la aparicin posterior de depresin (Kupersmidt y Patterson, 1991). En resumen, hoy se cree que ciertas caractersticas especficas (factores de vulnerabilidad o ditesis) de algunos nios hacen a stos ms propensos a una depresin tras la aparicin de acontecimientos ambientales estresantes, bien crnicos o bien puntuales. Por ejemplo, aunque se encuentran tasas ms altas de depresin entre los nios con enfermedades crnicas como cncer o diabetes, no todos los nios que padecen dichas enfermedades llegan a sufrir un trastorno depresivo. A su vez, la vulnerabilidad frente a determinados acontecimientos ambientales variara segn la edad. Los nios entre 0 y 6 aos se veran ms afectados por acontecimientos que tienen lugar en el seno familiar y que estn relacionados directa o indirectamente con el apego. As, la investigacin emprica ha constatado de forma repetida que las condiciones negativas de la familia estn asociadas de forma importante a la depresin infantil (vase la revisin de Del Barrio, 1997). Entre estas condiciones cabe destacar: la depresin de los padres; las malas relaciones matrimoniales; las malas relaciones entre padres e hijos, especialmente las derivadas de un apego o vnculo afectivo adulto-nio mal establecido o roto por abandono, muerte o institucionalizacin, y las derivadas de actitudes coercitivas por parte de los padres que impiden

a los nios desarrollar su propia autonoma y que establecen metas inalcanzables para los hijos en funcin de expectativas poco realistas; las malas relaciones entre los hermanos; la existencia de normas inadecuadas de crianza, y la ruptura familiar bien por divorcio o por fallecimiento de algn miembro de la familia. Por su parte, los nios entre 7 y 12 aos empezaran a verse afectados tambin por acontecimientos extrafamiliares como, por ejemplo, acontecimientos relacionados con el rendimiento escolar (p. ej., fracaso escolar, malas notas), la interaccin con compaeros (p. ej., aislamiento social, rechazo, cambio de colegio) o la competencia en deportes y juegos. Por ejemplo, investigaciones recientes (Moreno y cols., 1995, 1996) han descubierto que el fracaso escolar o las malas notas es uno de los acontecimientos estresantes ms frecuentes entre los nios espaoles y se encuentra asociado de forma significativa con la aparicin de sintomatologa depresiva. 5. Qu podemos hacer ante la depresin infantil? 5.1. Qu tratamientos existen para la depresin infantil? Existen varios tratamientos para la depresin infantil, tanto psicolgicos como farmacolgicos, aunque slo algunos de ellos presentan hoy en da garantas cientficas suficientes sobre su eficacia. Los resultados de un reciente estudio meta-analtico de Michael y Crowley (2002) permiten concluir que el tratamiento de primera eleccin para la depresin infantil es, actualmente, el psicolgico, en particular, las terapias conductual y cognitiva, y ponen de relieve que no est totalmente demostrada la eficacia de ningn tratamiento farmacolgico en la depresin de los nios. La terapia conductual se centra fundamentalmente en aumentar el nmero de actividades placenteras que el nio depresivo realiza y en reducir sus experiencias vitales negativas mediante el aprendizaje de habilidades de afrontamiento. La realizacin de las actividades placenteras no slo elevan el estado de nimo debido a su carcter de reforzadores positivos, sino tambin porque distraen al nio de sus rumiaciones cognitivas negativas y combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el sendentarismo asociados con los episodios depresivos. Para ello, y mediante protocolos de entrenamiento que incluyen juegos y tareas dentro y fuera de las sesiones, se establece un programa progresivo de actividades placenteras dirigidas a objetivos y se ensea al nio estrategias y habilidades para afrontar las situaciones de estrs y solucionar los problemas que estn relacionados con su depresin. En concreto, en un programa conductual se ensean al nio habilidades sociales, estrategias para manejar los sentimientos de ira, hostilidad, rabia o ansiedad (p. ej., mediante relajacin, actividad fsica, por medio del dibujo o la escritura), habilidades de autorreforzamiento (presentarse reforzadores positivos uno mismo contingentemente con la realizacin con xito de una conducta deseada), habilidades para la toma de decisiones basadas en un anlisis de costes y beneficios, estrategias para dividir un problema grande en pasos ms pequeos y manejables, etc. El objetivo fundamental de la terapia cognitiva es cambiar las actitudes disfuncionales y los pensamientos negativos que sobre s mismo, el mundo y el futuro tienen los nios con depresin. Esta clase de terapia va ms all del simple "poder del pensamiento positivo" (como tratan de hacer creer muchos libros de auto-ayuda que pueblan las libreras). Para ello, a lo largo de la terapia se utilizan tcnicas de modelado cognitivo, de entrenamiento en autoinstrucciones positivas y de reestructuracin cognitiva que, mediante juegos y tareas para realizar dentro y fuera de la consulta, pretenden que el nio aprenda a identificar sus pensamientos negativos, a

entender la conexin entre estos pensamientos y los sentimientos y comportamientos sintomticos que presenta, a evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos y a sustituirlos por interpretaciones ms razonables. En definitiva, la terapia cognitiva trata de ayudar al nio a pensar de una forma ms adaptativa para que as pueda mejorar su estado de nimo, motivacin y comportamiento. Habitualmente, los programas de tratamiento psicolgico para la depresin infantil suelen combinar tanto la terapia conductual como la cognitiva, y, adems, una parte muy importante de los mismos se dirige a los padres pues como ya se dijo, los nios hasta los 12 aos dependen mucho del comportamiento de stos. Los objetivos concretos de estas intervenciones con los padres se centran en ensearles (a) mtodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos, (b) habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad, (c) procedimientos para aumentar la autoestima de los nios, (d) habilidades para escuchar empticamente a sus hijos, y (e) habilidades para planificar actividades recreativas para la familia que estn pensadas para el nio y que se realicen con ellos, de manera que as se incremente el nivel de actividad del nio y se refuercen las conductas no depresivas del nio. El tratamiento farmacolgico de la depresin se basa fundamentalmente en la utilizacin de los frmacos denominados antidepresivos. Estos frmacos ejercen su accin aumentando los niveles cerebrales de serotonina, norepinefrina, dopamina y otros neurotransmisores. Existen diversos tipos de antidepresivos en funcin de los mecanismos bioqumicos por los cuales consiguen aumentar los niveles de neurotransmisores y en funcin de sus efectos secundarios e inocuidad. En los nios, se han utilizado los antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Mientras que la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales para la depresin infantil ha sido corroborada por los resultados de varios estudios controlados y est fuera de toda duda, la eficacia de los frmacos antidepresivos es todava objeto de debate. En contraste con lo que ocurre en el campo de la depresin adulta donde la terapia farmacolgica ofrece muy buenos resultados y es considerada tratamiento de primera eleccin, su eficacia para la depresin infantil no ha sido an establecida bien porque los datos demuestran que sus beneficios no son superiores respecto a un frmaco placebo o bien porque los datos son escasos, contradictorios y limitados. En el primer caso, se encuentran los antidepresivos tricclicos para los que al menos 12 estudios controlados no han confirmado su superioridad respecto a un placebo; en el segundo caso se encuentran los ISRS, sobre cuya eficacia apenas hay dos estudios controlados publicados, uno con resultados negativos y otro con resultados positivos, y ste ltimo sin seguimiento. En definitiva, los resultados empricos hasta la fecha parecen desaconsejar que en la actualidad la terapia farmacolgica sea la primera opcin teraputica en el caso de la depresin infantil, mxime cuando existen serias dudas sobre su seguridad (casi toda la informacin sobre las pautas y dosis de administracin procede de su empleo con adultos) y sobre los posibles efectos secundarios a largo plazo que puede tener sobre el crecimiento y desarrollo de los nios (Dujovne y cols., 1995). De hecho, los organismos oficiales sanitarios de evaluacin y control de los medicamentos en pases como Espaa o EE. UU. no recomiendan en general el uso de antidepresivos en nios y adolescentes salvo en casos muy especficos y, en consecuencia, apenas han aprobado frmacos con ese fin (p. ej., en Espaa tan slo se acepta el uso de la clomipramina, la imipramina y la nortriptilina -los tres antidepresivos tricclicos- en nios menores de 12 aos). No obstante, la prescripcin de antidepresivos est muy extendida entre los paidopsiquiatras, especialmente la prescripcin de ISRS puesto que estos presentan

menos efectos secundarios y de menor relevancia que los antidepresivos tricclicos. Aunque esta prctica es menos frecuente cuando los nios depresivos son ms pequeos en edad, llega a ser prcticamente generalizada con nios ms mayores (algunos datos indican que el 98% de los paidopsiquiatras prescriben antidepresivos a los nios de 10-12 aos con depresin; Toro et al., 1998). Sin embargo, es importante recordar que los ISRS producen efectos secundarios en un 1020% de los nios, y que apenas hay datos sobre su correcta aplicacin o su seguridad en este tipo de poblacin (Toro et al., 1998). 5.2. Cmo prevenir la depresin infantil? Declogo para padres (familiares y educadores) para prevenir la depresin infantil (Mndez, 1998): 1. Predique con el ejemplo Sonra, mustrese de buen humor, disfrute sus vacaciones y tiempo libre, piense en voz alta de forma sensata. 2. Ayude a su hijo (sobrino, nieto, alumno) a divertirse y sentirse bien Programe actividades agradables y divertidas, invite a los amigos de sus hijos, sorprndale con planes novedosos y atractivos, destaque sus logros, tenga en cuenta sus preferencias. 3. Ahrrele sufrimientos innecesarios Cuide de su salud (vacunaciones, higiene, hbitos de sueo, alimentacin), preprelo para situaciones estresantes (p. ej., la muerte de un ser querido, el inicio de la escolarizacin). 4. Promueva la armona familiar (escolar) Manifistele su cario de palabra y con hechos, fomente la comunicacin familiar, evite las disputas conyugales en su presencia. 5. Edquelo con afecto y coherencia Acte de comn acuerdo con su pareja, fije normas de conducta razonables y exija su cumplimiento, sea comprensivo y flexible, colabore con el colegio. 6. Potencie sus cualidades, aficiones y pasatiempos Inscrbalo en un gimnasio o club, despierte su inters por la lectura, la msica, el cine, el teatro, las manualidades, el coleccionismo, etc., anmele a probar experiencias enriquecedoras (nuevos sabores, juegos, deportes, etc.). 7. Entrnelo para tolerar la frustracin

No acceda a sus demandas irracionales, ignore sus rabietas, ensele a respetar su turno, retrasar gradualmente la satisfaccin de sus peticiones aplazables, demore progresivamente la gratificacin, haga que comparta sus juguetes y pertenencias. 8. Hgalo responsable, no culpable Valore sus esfuerzos (su estudio, su trabajo), no sus resultados (sus notas, sus ganancias). Fjele objetivos realistas y felictelo por alcanzarlos, "enhorabuena pro tus notables!" en lugar de "la prxima vez quiero todas sobresalientes". 9. Moldee un estilo cognitivo racional Evite las etiquetas y el lenguaje absolutista, "eres un mal hijo", "nunca me haces caso", utilice el mtodo socrtico, en vez de falicitarle la solucin hgale pensar, "qu podramos hacer para resolver...? y qu ms?", converse con l, rebata sus ideas y creencias irracionales. 10. Fortalezca su autonoma Ensele destrezas bsicas (asearse, vestirse, cocinar, administrar el dinero, etc.), dle la oportunidad de que practique, aydele todo lo necesario pero no le resuelva sus problemas, permtale participar progresivamente en la toma de decisiones.