ACTUALIZACIN

Medicina nefrolgica
D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga y F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa

PUNTOS CLAVE La nefrologa como especialidad clnica. La nefrologa proviene de la medicina interna. La clasificacin sindrmica permite una valoracin ordenada de los procesos renales. La historia clnica y la exploracin fsica aportan elementos importantes para el estudio de los problemas nefrolgicos. La funcin renal normal. Se considera una funcin renal normal cuando la filtracin glomerular es normal, la proteinuria es inferior a 200 mg en orina de 24 horas, la microalbuminuria es inferior a 30 mg en 24 horas, el cociente protenas/creatinina en orina es inferior a 0,15 mg/mg, el nmero de hemates menor de 2-3 por campo y el de leucocitos menor de 3-5 por campo microscpico. Todo ello en ausencia de prdida de bicarbonato, glucosa, fosfatos, aminocidos, etc. El estudio de los problemas renales. La concentracin plasmtica de creatinina permite valorar la funcin renal, aunque no predice la filtracin glomerular de forma exacta, dependiendo de la edad, el sexo y la cuanta de la masa muscular. Por ello se utilizan frmulas matemticas como la MDRD, Cockcroft-Gault, etc. El anlisis de la orina es un procedimiento diagnstico necesario en nefrologa. Orienta sobre la gravedad de la enfermedad y su posible etiologa. Entre las pruebas de imagen, destaca la ecografa. Otras pruebas de imagen dependern de la sospecha diagnstica. La importancia de la nefrologa. El apartado de la medicina nefrolgica que ms tiempo y recursos consume es el diagnstico, la prevencin y el seguimiento de la enfermedad renal crnica, as como el tratamiento con tcnicas de dilisis y trasplante renal. La enfermedad renal crnica es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular importante.

Concepto
La Nefrologa es una disciplina mdica derivada de la Medicina Interna que se encarga del estudio de las enfermedades del rin, fundamentalmente bajo el punto de vista diagnstico y teraputico. Incluye el seguimiento y el curso evolutivo de la enfermedad renal crnica terminal (grado 5 de las guas K-DOQI), a la que abocan muchas nefropatas, mediante tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, dilisis peritoneal) y trasplante renal1. Las causas de nefropata son mltiples (hereditarias, inmunolgicas, vasculares, infecciosas, txicas, etc.) y la primera aproximacin diagnstica tiene que hacerse atendiendo a la clasificacin por sndromes clnicos (tabla 1), para posteriormente llegar al diagnstico concreto de la enfermedad y, si es posible, conocer la causa o los factores que facilitan la progresin. Estos sndromes no son excluyentes, pues pueden darse varios a la vez en un mismo paciente al inicio o a lo largo del curso evolutivo del proceso clnico. Tambin es posible clasificar las enfermedades renales atendiendo a las estructuras de la nefrona afecta bajo el punto de vista funcional o estructural (glomerulopatas, tubulopatas, vasculopatas, enfermedades qusticas). La sintomatologa a menudo es inespecfica y, por ello, requiere un anlisis del laboratorio y procedimientos para conocer la estructura renal (radiologa, ecografa). Con frecuencia es necesaria la biopsia renal para establecer el diagnstico, valorar el pronstico y monitorizar la progresin de enfermedad o seleccionar el tratamiento racional. El rin tiene como funciones esenciales: 1. Regular el volumen y composicin del lquido extracelular (plasma y fluido intersticial) mediante la formacin de orina (filtracin, reabsorcin y secrecin). 2. Controlar el volumen plasmtico sanguneo y, por tanto, regular la presin arterial. 3. Eliminar los productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina, fsforo, etc.). 4. Regular la concentracin sangunea de electrlitos (sodio, potasio, bicarbonato, etc.) y la concentracin de hidrogeniones (pH).

5. Puede producir o activar diversas hormonas o precursores (eritropoyetina, renina, vitamina D). Por tanto, la prdida de la funcin renal repercute en los diversos rganos y tejidos, como sucede en la enfermedad renal crnica. Por ello, el nefrlogo debe tener la visin panormica de la Medicina Interna2,3 (tabla 1).
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TABLA 1

Clasificacin de los sndromes renales

1. Sndrome nefrtico 2. Sndrome nefrtico GMN Primarias: cambios mnimos, GNM-IgM, segmentaria y focal, GMN-IgA, membranoproliferativa, endocapilar aguda, extracapilar, etc. Secundarias: diabetes, lupus, amiloidosis, mieloma, disproteinemias, infecciones, crioglobulinemia, etc. 3. Anomalas urinarias asintomticas 4. Fracaso renal agudo 5. Enfermedad renal crnica 6. Sndrome tubular renal (tubulopatas) 7. Sndrome HTA* Esencial Secundaria Nefroangioesclerosis Nefrognica y vasculorrenal Endocrina (hiperaldosteronismo, Cushing, feocromocitoma, hipotiroidismo, hiperreninemia, hiperparatiroidismo, etc.) Drogas (corticoides, AINE, anticonceptivos, cocana, etc.) Cardio-vascular (coartacin aorta, apnea obstructiva del sueo, etc.) Otras (SHU, enfermedad ateroemblica renal, microangiopata trombtica, nefropata isqumica, etc.) 8. Infeccin urinaria 9. Sndrome obstructivo urinario 10. Nefropatas hereditarias y congnitas 11. Otras Pielonefritis aguda y crnica Litiasis, prostatismo, compresin extrnseca, tumores, etc. Poliquistosis renal, sndrome de Alport, Fabry, etc. Sndrome de litiasis urinarias, alteraciones hidroelectrolticas, rin en embarazo, rin en enfermedad heptica y cardaca, etc. Prerrenal, parenquimatoso y obstructivo GMN previas, pielonefritis, vasculitis, etc. Alteracin del transporte de protenas, gulucosa, fosfatos, cido rico, aminocidos, calcio, sndrome de Fanconi, cistinosis, crioglubulinemia, etc.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GMN: glomerulonefrtis; HTA: hipertensin arterial; SHU: sndrome hemoltico urmico.

TABLA 2

Sntomas de la enfermedad renal

Sntoma* Hematuria Oliguria Anuria Poliuria Nicturia Polaquiuria Espuma en la orina Edema + + + Nefritis aguda + Anomalas Sndrome urinarias nefrtico asintomticas + + Fracaso renal agudo + + + + + + + Enfermedad renal crnica + Tubulopatas + Enfermedades hereditarias** +

diovasculares), historia farmacolgica y antecedentes sociales (txicos). 3. Historia del proceso por el que consulta (momento de aparicin, evolucin, semiologa nefrourolgica). Es necesario realizar una exploracin fsica completa con registro del peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, ndice de masa corporal (IMC), fondo de ojo, etc. Se buscarn tanto los signos por los que ms frecuentemente se expresan las enfermedades renales (hipertensin arterial, palidez pajiza, prurito, edema, taquipnea, crepitantes pulmonares, roce pericrdico, calcificaciones) como los de otras patologas que puedan asociarse, simular o complicar los procesos que afectan al rin. La exploracin ha de ser completa, haciendo hincapi en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular en la bsqueda de posibles soplos (carotdeos, cardacos, abdominales y femorales) y pulsos tibiales y pedios. En la exploracin abdominal se buscarn masas o nefromegalias con contacto lumbar. Tambin se valorar la presencia de edemas (palpebrales, maleolares) y su extensin (tabla 2).

Semiologa renal

Alteraciones en la diuresis 1. Poliuria: volumen de orina supeDisnea + + + + rior al esperado (en adultos, un voOrtopnea + + + lumen superior a 2,5 litros en 24 Astenia + horas, dependiendo de la ingesta). Dolor en flanco + + + 2. Oliguria: disminucin de la Clico renal + excrecin de orina (diuresis infeDolor seo + + rior a 500 ml en 24 horas). *Otros sntomas inespecficos pueden aparecer segn el sistema (nervioso, hematolgico, cardiovascular) o aparato (digestivo, 3. anuria: supresin de la exendocrino) afectos: insomnio, parestesias, sndrome de piernas inquietas, palidez, claudicacin intermitente, anorxia, nuseas, aumento de peso, etc. crecin de orina en 24 horas o pro**Enfermedad de Alport, Fabry, poliquistosis renal. duccin de un volumen inferior a 100-250 ml por da. 4. Polaquiuria: micciones freAspectos especficos de la anamnesis cuentes, de poco volumen e imperiosas. y de la semiologa renal 5. Disuria: miccin dolorosa, sensacin de quemazn o escozor al orinar. En todo enfermo con patologa renal es fundamental realizar 6. Nicturia: incremento de la produccin y emisin de una historia clnica completa (siguiendo los preceptos geneorina durante la noche. rales de la prctica mdica) que debe comprender: 7. Enuresis: prdida involuntaria de orina durante el sueo. 1. Valoracin de los antecedentes familiares (procesos 8. Incontinencia urinaria: incapacidad para el control de renales, metablicos o cardiovasculares). la orina. 2. Estudio de los antecedentes personales (prematuridad, 9. Tenesmo vesical: ganas frecuentes de orinar con difiprocesos infecciosos, desarrollo de problemas metablicos o carcultad o dolor.
+ + + +

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Alteraciones en el aspecto de la orina 1. Hematuria. Presencia de sangre Hematuria en la orina, para ser visible ha de Hemoglobinuria ser cuantiosa (macrohematuria). Mioglobinuria La microhematuria se detecta en Porfiria el sedimento urinario2,3. Colemia 2. Hemoglobinuria. EliminaAlcaptonuria (cido cin de hemoglobina pura, le conhomogentsico) fiere a la orina un color rojizo2,3 Colorantes (tabla 3). Naturales: remolacha, fresas, cerezas 3. Coluria. Presencia de biliArtificiales: analininas rrubina en la orina. Medicamentos 4. Proteinuria. Presencia de Antiepilpticos: fenitona protenas en la orina en cantidad Antibiticos: rifampicina anormal. Cuando la proteinuria es Anticoagulantes: warfarina importante se puede ver espuma en la orina. Habitualmente el 50% de las proteinurias suele ser albuminuria.
Causas de orina rojiza o parda

TABLA 3

tinina es proporcional a la masa muscular. Presenta varios inconvenientes, ya que su produccin no es constante y hay una pequea secrecin tubular, pero en las insuficiencias renales avanzadas (FG < 40 ml/min) se puede incrementar y de este modo sobrestimar el FG. Por otro lado, es difcil asegurar que la recogida de orina de 24 horas sea la adecuada, sobre todo en nios y ancianos, y por ello se utilizan frmulas que estiman el FG sin necesidad de orina de 24 horas2,4,6,7. Frmulas ms utilizadas Cockcroft-Gault. al emplear el peso, infraestima el FG en ancianos y lo sobrestima en obesos1,2,4,6.
aclaramiento de (140-edad) peso creatinina (ml/min) = 72 creatinina srica (0,85 si mujer)

Modification of diet in renal disease (MDRD). Es la ms utilizada, y presenta variaciones en funcin de los parmetros que se usen1,2,4,6. MDRD-4 abreviada: FG estimado (ml/min/1,73 m2) = 186 Cr (mg/dl)-1,154 x edad0,203 (0,742 si mujer) (1,212 si raza negra) MDRD-6: FG estimado (ml/min/1,73 m2) = FG estimado = 170 (creatinina)0,999 (edad)0,176 (urea 2,8)0,170 (albmina)0,318 (0,762 si mujer) (1,180 si raza negra) Estas frmulas tienen sus limitaciones y estara indicado realizar el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas en las siguientes situaciones2,4,6: 1. Fracaso renal agudo (FRa). 2. Embarazo. 3. Hepatopata grave, edemas generalizados o ascitis. 4. IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. 5. Estudio de potenciales donantes de rin. 6. ajuste de dosis en frmacos de alta toxicidad. 7. Edades extremas (nios y ancianos). 8. alteraciones de la masa muscular: parlisis, amputaciones, enfermedades musculares. 9. Dietas especiales (vegetarianas, ricas en creatinina). CKD-EPI. La frmula CKD-EPI incluye creatinina y valoracin de la edad, sexo y raza. Surgi como consecuencia de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, pudiendo tener validez como la frmula MDRD8, e incluso siendo superior para FG por encima de 60 ml/min/1,73 m2 debido a que la frmula MDRD infraestima ese filtrado9. Raza negra Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) 62 ( 0,7) FG = 166 (Scr/0,7)-0,329 (0,993)edad Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) > 62 (> 0,7) FG = 166 (Scr/0,7)-1,209 (0,993)edad Varn creatinina srica (mol/l mg/dl) 80 ( 0,9) FG = 163 (Scr/0,9)-0,411 (0,993)edad Varn creatinina srica ( mol/l mg/dl) > 80 (> 0,9) FG = 163 (Scr/0,9)-1,209 ? (0,993)edad
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Estudios de laboratorio renales

Filtrado glomerular
Se calcula a travs del aclaramiento de una sustancia en su paso por el rin. El aclaramiento es la capacidad de limpiar un determinado volumen de sangre de una determinada sustancia en una unidad de tiempo (ml/min). La sustancia debera ser filtrada por el glomrulo, no sufrir modificaciones a travs del tbulo (secrecin, reabsorcin o transformacin metablica) y no presentar eliminacin extrarrenal. Se han utilizado distintas sustancias para conocer el filtrado glomerular (FG) (exgenas y endgenas), para ello se requiere conocer sus niveles en sangre y en orina y el volumen urinario (ml/min)2,4. El aclaramiento de una sustancia se calcula mediante la siguiente frmula: Cx = (Co x V)/Cp Donde Cx es el aclaramiento de la sustancia (ml/min); Co la concentracin de la sustancia en orina (mg/dl); V el volumen urinario de 24 horas (ml/min) y Cp la concentracin plasmtica de la sustancia mg/dl). Hay distintas sustancias mediante las que se podra calcular la tasa de FG, la ms precisa es la inulina, pero tiene el inconveniente de que debe administrarse por va intravenosa (sustancia exgena) y debido a su complejidad y coste slo se utiliza en estudios de investigacin clnica. Se emplean tambin estudios gammagrficos con 99mTc-DTPa para determinar el FG, aunque presentando variabilidad respecto al medido por inulina5. La sustancia endgena ms utilizada para calcular el FG es la creatinina. La creatinina srica es un producto metablico de la creatina y de la fosfocreatina que se encuentra casi exclusivamente en el tejido muscular. La produccin de crea-

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Raza blanca u otras razas Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) 62 ( 0,7) FG = 144 (Scr/0,7)-0,329 ? (0,993)edad Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) > 62 (> 0,7) FG = 144 (Scr/0,7)-1,209 (0,993)edad Varn creatinina srica (mol/l mg/dl) 80 ( 0,9) FG = 141 (Scr/0,9)-0,411 (0,993)edad Varn creatinina srica (mol/l mg/dl) > 80 (> 0,9) FG = 141 (Scr/0,9)-1,209 (0,993)edad Las guas europeas de dilisis y trasplante para pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) estadio 4-5 o con cifras de creatinina srica superior a 2,5 mg/dl recomiendan utilizar el aclaramiento medio de urea y creatinina para cuyo clculo se necesita recogida de orina de 24 horas. (aclaramiento de creatinina + aclaramiento de urea)/2 Otra sustancia endgena empleada para calcular el FG es la cistatina C. Se trata de una molcula (inhibidora de la proteasa de cistena) producida por las clulas nucleadas y filtrada en el glomrulo, no secretada por los tbulos y producida de forma constante, y que no depende de la masa muscular como sucede con la creatinina. En algunos estudios10,11 se ha demostrado superior a la creatinina para determinar el FG. Tambin se ha comprobado una mayor asociacin del FG medido con cistatina con riesgo cardiovascular12. Se han desarrollado frmulas para determinar el FG segn niveles de cistatina dependiendo de la inclusin o no de variables epidemiolgicas. FG = 76,7 cistatina C1,19 FG = 127,7 cistatina C1,17 edad0,13 0,91 (si mujer) 1,06 (si raza negra) Tambin se ha desarrollado otra frmula que emplea los niveles de creatinina y cistatina13. FG = 177,6 creatinina srica0,65 cistatina C0,57 edad0,20 0,80 (si mujer) 1,11 (si raza negra)

extrarrenal, ya que mide la fraccin de sodio excretado. a su vez se puede emplear en caso de oliguria para valorar si es de origen renal o extrarrenal. La excrecin fraccional de sodio (EF Na) se calcula por la siguiente frmula: EF Na = [(Na orina x creatinina plasma)/(Na plasma creatinina orina)] 100 Valoracin de la excrecin de potasio: gradiente transtubular de potasio Indicada para valorar en casos de hiper o hipopotasemia su origen (renal, primario o secundario a dficit de mineralocorticoides). La excrecin fraccional de potasio depende de varios factores como la diuresis y la carga distal de sodio, por lo que no se utiliza. La frmula ms empleada es la del gradiente transtubular de potasio (GTTK)4: GTTK = (potasio orina osmolaridad plasma)/(potasio plasma osmolaridad orina) En hiperpotasemias el GTTK debe ser mayor de 7 si hay una adecuada respuesta a la aldosterona; si el GTTK es menor de 4 indica hipoaldosteronismo14. Valoracin de la capacidad de concentracin Se utiliza para el diagnstico diferencial de poliurias asociadas a diabetes inspidas o polidipsias. La prueba combinada de restriccin hdrica con desmopresina se realiza con deprivacin de lquidos durante 12-15 horas (lo que estimula la hormona antidiurtica [aDH]) y se administran al paciente 20 mg de desmopresina por va nasal. La orina recogida debe tener una osmolaridad superior a 800 mOsm/kg7. Anlisis de orina en las tubulopatas 1. Glucosuria. La orina en condiciones normales no contiene glucosa. Hay que diferenciar entre la glucosuria renal y la diabetes mellitus para evitar errores teraputicos. En caso de glucosuria renal, esto ocurre incluso cuando hay niveles normales de glucosa en sangre2. 2. Proteinuria tubular. Suele producirse por protenas de bajo peso molecular. Las tiras reactivas no detectan este tipo de proteinuria. Las ms estudiadas son las que enumeramos a continuacin. 3. aminoaciduria. Los aminocidos que se excretan habitualmente en la orina son glicina, histidina y serina. Puede haber eliminacin de algn otro aminocido, lo que no se considerara normal, como por ejemplo cistinuria. Los aminocidos en sangre suelen estar en valores normales2. 4. Uricosuria. Eliminacin aumentada de cido rico en orina. La excrecin fraccional de cido rico en orina normal es de 520 147 mg/24 horas2. 5. Fosfaturia. La eliminacin urinaria de fosfato vara en funcin de la ingesta, por lo que para valorarla hay que realizar la reabsorcin tubular de fosfato (RTP):
RTF = 1 Valor normal RTP P orina Cr sangre 100 P sangre Cr orina > 85-90%

Pruebas de funcin tubular

Las funciones principales del tbulo son la reabsorcin de la mayor parte del FG y la secrecin de determinadas molculas (hidrogeniones y potasio). Por lo tanto, el fallo en la secrecin y/o reabsorcin de determinadas molculas nos indica la existencia de una disfuncin tubular, detectable mediante distintas pruebas1,2,4. Valoracin de la reabsorcin de sodio: excrecin fraccional de sodio ante la presencia de hiponatremia sirve para establecer el diagnstico diferencial entre hiponatremia de origen renal o
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Un fsforo en sangre disminuido se debe estudiar, ya que puede que haya un problema de redistribucin, de dficit de ingesta o de aumento de las prdidas renales2. 6. Calciuria. Se puede realizar un estudio en orina de 24 horas en donde los valores normales seran: mujeres 120-150 mg/24 horas y hombres 150-200 mg/24 horas. Tambin se puede realizar un estudio en miccin aislada (ms sencillo para el paciente y nos aseguramos de que la recogida sea correcta), en este caso se debe realizar el cociente Ca orina/Cr orina en donde los valores normales seran: mujeres < 0,14 y hombres < 0,16. El aumento de la excrecin de calcio (hipercalciuria) puede ser resortivo o adsortivo. Para poder diferenciar entre estos dos tipos se puede valorar el calcio en orina en ayunas que ser normal y tras la ingesta est aumentado en caso de que se trate de una hipercalciuria adsortiva. 7. pH urinario. Se mide mediante tira reactiva. No representa la carga total de cido de la orina, mide nicamente la concentracin de protones libre en la orina. Dependiendo del estado cido-base a nivel sistmico los valores del pH en orina varan dentro de un amplio rango3,5,6,8,15.

como por ejemplo cuando existe hemoglobinuria, mioglobinuria, en orina con pH muy alcalinos y ante la existencia de infecciones de orinas con actividad peroxidasa, por lo que se requiere un examen al microscopio. Se considera normal la presencia de hasta 2-3 hemates por campo. Se habla de hematuria microscpica cuando slo se detecta mediante tira reactiva o en el sedimento. La hematuria macroscpica (que se ve a simple vista) requiere siempre un estudio de microscopa. Con el microscopio de contraste de fases se puede valorar la morfologa de los hemates que nos puede orientar sobre si el origen de la hematuria es glomerular o postglomerular. La hematuria glomerular se sospecha cuando ms del 60% de los hemates tienen aspecto dismrfico. aunque la observacin de hemates eumrficos no descarta la existencia de enfermedad glomerular1-4,7. Leucocitos En un sedimento urinario de una persona sana pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que sea patolgico. Son clulas de tamao mayor que los hemates y menor que las clulas epiteliales. Si adems se observan cilindros leucocitarios procedentes de los tbulos, el origen sera renal y el diagnstico de pielonefritis. En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de origen vaginal. Si existe leucocituria estril (sin aislamiento de grmenes en los urocultivos) se debe descartar tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple y nefritis intersticial medicamentosa1-4,7. Clulas epiteliales Son frecuentes en el sedimento urinario y suelen tener poco valor diagnstico. Existen diversos tipos: de epitelio plano, epitelio de transicin y epitelio tubular o renal. 1. Clulas descamativas de vas finales: proceden de la parte final de la uretra y del tracto vaginal de la mujer. 2. Epitelio de transicin: su origen puede ser desde la pelvis renal hasta el final de la uretra. 3. Renales: su aspecto vara en funcin de su localizacin en el rin. Por ejemplo, un aumento del nmero de clulas renales o del epitelio de transicin puede indicar la existencia de patologa como necrosis tubular. Cuerpos ovales grasos Son clulas del epitelio tubular que contienen gotas de grasa. Su presencia sugiere la existencia de un sndrome nefrtico. Cilindros Los cilindros son estructuras cilndricas que se corresponden con la luz de los tbulos y que pueden contener diferentes elementos. Su presencia indica casi siempre la presencia de enfermedad renal, aunque algunos de ellos se pueden encontrar en personas sanas tras el ejercicio fsico (hialinos, granulosos). Hay distintos tipos de cilindros: 1. Hialinos. Estn compuestos por la mucoprotena de Tamm-Horsfall. Pueden aparecer de forma aislada en personas sanas o tras la administracin de diurticos. ante la presencia de sndrome nefrtico, su nmero aumenta considerablemente. Se pueden detectar cilindros hialinos con inclusiones celulares (leucocitos, eritrocitos, epitelio tubuMedicine. 2011;10(79):5339-47

Sedimento urinario
aporta diferentes datos. Densidad Hace referencia al peso de la orina en relacin con un volumen igual de agua destilada. El rango de valores vara entre 1,001-1,035. La capacidad de concentracin es una de las primeras funciones que se pierde en un dao tubular. Nitritos Cuando es positivo nos indica que en la orina existen bacterias capaces de reducir nitritos a nitratos, presente en la mayora de las enterobacterias, pero ausente en otras. Glucosa Si hay un exceso de glucosa filtrada es o por hiperglucemia o por defecto de reabsorcin tubular. El umbral de reabsorcin para glucosa es 160-180 mg/dl. Cuerpos cetnicos Son productos del metabolismo graso que se generan por el metabolismo incompleto de cidos grasos (cuando no se consigue oxidar adecuadamente los hidratos de carbono). Se presenta en diabticos y en nios con fiebre, tras ejercicio intenso y en ayunas. Protenas La tira reactiva presenta una alta sensibilidad para detectar albmina, pero menor para el resto de las protenas (falsos negativos). Las tiras reactivas son slo un mtodo de screening, pero hay que confirmar la proteinuria con cuantificacin en orina de 24 horas. Hemates La tira reactiva es muy sensible, ya que puede ser positiva con slo 1-2 hemates por campo. Pero da falsos positivos,

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lar), lo que nos indica la presencia de enfermedad del parnquima renal. 2. Cilindros granulosos. aparecen ocasionalmente en personas sanas. Su presencia se relaciona con enfermedades agudas y crnicas del rin. 3. Cilindros hemticos. Su presencia es siempre patolgica e indican un origen renal de la hematuria. 4. Cilindro leucocitario. Su presencia indica que la inflamacin es de origen renal, cuya causa casi siempre es una pielonefritis. 5. Cilindros epiteliales. Son poco frecuentes. Su presencia se observa en fase de recuperacin de un FRa por necrosis tubular. 6. Cilindros grasos. Inclusin de gotas de grasa en las clulas tubulares. Se observan en el sndrome nefrtico. 7. Cilindros creos. Se suelen presentar en la ltima etapa de la enfermedad renal. aunque en ocasiones pueden observarse tras la recuperacin de diuresis despus de un periodo de anuria1-4,7. Cristales La mayora son normales y tienen poco significado clnico. Pueden aparecer con pH cido (cristales de cido rico, oxalato clcico y de cistina) o alcalino (cristales de fosfato clcico y de fosfato amnico-magnsico). Hay pocos cristales que aparecen de forma anormal y que deben ser identificados y estudiados al microscopio. 1. Cristales normales: cido rico, oxalato clcico (litiasis renal), carbonato clcico, fosfato clcico, triple fosfato, etc. 2. Cristales anormales: tirosina (en enfermedades renales y en la alteracin gentica tirosinemia), cistina (cistinuria), bilirrubina (patologas hepticas), colesterol (sndrome nefrtico), sulfonamidas, etc.1-4,7.

y se denomina microalbuminuria. Si la eliminacin es mayor de 300 mg al da se denomina macroalbuminuria1,2,4,16.

Cociente proteinuria/creatinuria en miccin aislada (ambas en mg/dl)

Es un mtodo ms sencillo de monitorizacin. Predice la presencia de proteinuria en rango nefrtico. Tiene una buena correlacin con la proteinuria en orina de 24 horas, independientemente del sexo, la edad, el grado de funcin renal, la cuanta de la proteinuria y la enfermedad causante. Es muy til para el seguimiento de proteinurias graves, pero no para detectar dao precoz. Valor de normalidad inferior a 0,15 mg/mg2,6,16.

Cociente albuminuria/creatinuria en miccin aislada

Tiene buena correlacin con la albuminuria en orina de 24 horas. Es un marcador de dao renal y de riesgo cardiovascular ms precoz que la proteinuria en orina de 24 horas. Tambin se utiliza para monitorizar la respuesta al tratamiento. Valor de normalidad inferior a 30 mg/g2,6,16.

Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen
Su uso ha disminuido al disponer de la ecografa, pero es una prueba sencilla, til, barata y eficaz en ausencia de exceso de gases o restos fecales para determinar el tamao y contorno renal y la presencia de clculos radiolcidos. No obstante, ante la presencia de riones grandes o pequeos uni o bilaterales es necesario el estudio con ecografa.

Proteinuria
Si la deteccin inicial se realiza mediante tira reactiva cualitativa y es positiva para protenas hay que completar el estudio cuantitativo mediante una miccin nica o en orina de 24 horas. La proteinuria es un factor pronstico independiente de progresin de enfermedad renal crnica y de enfermedad cardiovascular. Hay que tener en cuenta que en determinadas situaciones la proteinuria puede aumentar transitoriamente, como en infecciones urinarias, fiebre, ejercicio, hiperglucemia, etc. En orina de 24 horas el lmite normal es de 150 mg al da en adultos y de 140 mg/m2 al da en nios. Corresponde a protenas filtradas por el glomrulo y sintetizadas por el tbulo (en gran proporcin la protena de Tamm-Horsfall). Se consideran proteinurias leves aqullas con niveles inferiores a 2 g al da, medias entre 2 y 3,5 g al da y proteinuria en rango nefrtico si es mayor de 3,5 g al da1,2,4,16.

Ecografa y eco-doppler
Dentro de los estudios radilogos, la ecografa es un procedimiento til para valorar la localizacin, el contorno o superficie y el tamao renal. Es capaz de diferenciar corteza, mdula, pirmides renales y existencia de dilatacin del sistema colector o del urter. Permite distinguir quistes simples, quistes complejos, masas hipoecicas, hematomas, infarto, linfoma, pielonefritis xantogranulomatosa, etc. o lesiones slidas que requieren estudios adicionales como tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM), angiografa, etc. Se ha conseguido relacionar las dimensiones del rin, medidas con ecografa, con el FG17. El estudio doppler permite evaluar la perfusin renal mediante la determinacin de ndices de resistividad ([pico sistlico - final distole]/ pico sistlico), aplicables al estudio de repercusin orgnica por hipertensin arterial18 e incluso en el FRa19. Ese estudio de perfusin renal se puede potenciar mediante el empleo de contraste (sonozoid)20, siendo utilizada la eco-

Albuminuria
En orina de 24 horas la eliminacin normal de albmina es de 5 a 30 mg al da. Cuando hay una eliminacin persistente de albmina en orina entre 30 y 300 mg al da es patolgico
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TABLA 4

Indicaciones de la ecografa
Cuantificar tamao renal Valorar hidronefrosis Caracterizar masas renales Evaluar espacio perinfrico (abscesos, hematomas, etc.) Despistaje de poliquistosis renal Localizar el rin para tcnicas invasivas (biopsia, nefrostoma, etc.) Valorar volumen residual vesical Evaluar trombosis venosa renal Valorar flujo sanguneo renal (doppler)

grafa con contraste tambin para el estudio y diagnstico de pielonefritis21 (tabla 4) (fig. 1).

Urografa intravenosa
Su utilidad es menor desde la utilizacin de la ecografa, debido a que requiere el uso de contraste yodado. Est indicada para valorar el tamao y el contorno renal, investigar infecciones recurrentes del tracto urinario, detectar y localizar clculos y evaluar hematuria u obstrucciones del tracto urinario. Sin embargo, para el estudio de la va urinaria, se estn empleando actualmente la urografa con TC o RM22.

Ureteropielografa retrgrada
Se realiza inyectando contraste yodado a travs de catter desde el interior de la vejiga, introducido mediante cistoscopia. Es til para el diagnstico de procesos obstructivos o neoplsicos como estudio inicial. Existe riesgo de infeccin urinaria, por lo que requiere profilaxis antibitica. Su uso en la actualidad ha disminuido, debido a que precisa de la realizacin de otros estudios adicionales, sobre todo si son procesos neoplsicos de va urinaria23.

Fig. 1. Estudio doppler renal.

Cistouretrografa miccional seriada

La cistouretrografa miccional seriada (CUMS) es la tcnica especfica para detectar reflujo vsico-ureteral (tipo y grado) en casos de pielonefritis recidivantes e infecciones de repeticin en nios. Se realiza introduciendo contraste iodado a travs de una sonda en la vejiga y valorando si el contraste refluye por los urteres. Posteriormente tras la retirada del catter se hace orinar al paciente y se obtienen placas seriadas. Permite el estudio de la patologa uretral, empleando oclusin con baln o clamp (mtodo fiable para estudiar la estenosis uretral y ms cmodo)24.

99mTc-MaG3 para medir FG y perfusin, e Hipuran 123I para evaluar el flujo plasmtico renal. Puede ser til en la hipertensin de origen vasculorrenal, reflujo vesicoureteral, en el seguimiento y valoracin del trasplante renal25.

Tomografa computarizada
La TC helicoidal permite obtener una exploracin ms rpida y con adquisicin de volumen, frente a la TC axial (plano a plano). Permite profundizar en las alteraciones descritas por ecografa o urografa intravenosa (UIV), aunque con mayor coste econmico26. Es til en la evaluacin de masas qusticas slidas, colecciones lquidas en el rin o espacio retroperitoneal. Se est empleando tambin la TC helicoidal en el estudio de la litiasis (composicin o posible eficacia de la litotricia)27 o incluso para estudios relacionados con calcificaciones vasculares (nefropata isqumica)28. La angio-TC con contraste intravenoso permite estudiar el sistema vascuMedicine. 2011;10(79):5339-47

Renograma isotpico
Tras la inyeccin intravenosa de istopos marcados, se valora la morfologa, perfusin y eliminacin renal. Se utilizan el DMSa para valorar la morfologa renal, DTPa 99Tc y

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ENFERMEDaDES DEL SISTEMa NEFROURINaRIO

lar renal29, especialmente ante la sospecha de estenosis renal, valoracin del trasplante renal de donante vivo, etc.

Resonancia magntica
Su empleo en la patologa renal sirve en la valoracin de masas renales, sospecha de feocromocitoma y de trombosis venosa renal y como alternativa a la TC en pacientes alrgicos o intolerantes a los medios de contraste yodados. Se emplea analizando la fase de excrecin (urogrfica) para el estudio de vas urinarias (alteraciones funcionales y morfolgicas), aunque es importante la experiencia al interpretar imgenes30. Tambin se utiliza para el estudio de enfermedades qusticas31 y posibles lesiones neoplsicas en glndulas suprarrenales32. La angio-RM tiene gran utilidad en la valoracin de las arterias renales (estenosis o enfermedad vasculorrenal)33, pudiendo sustituir a la arteriografa34, e incluso a la perfusin renal mediante el arterial spin labeling (aSL)35. En pacientes con aclaramiento inferior a 30 ml/min no se debe utilizar gadolinio por el riesgo de desarrollar fibrosis sistmica nefrognica, sobre todo en pacientes con altas dosis de eritropoyetina, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, anticuerpos antifosfolpidos y enfermedad vascular36. Por lo tanto, la administracin de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal avanzada debe ser valorada segn el parmetro beneficio-riesgo. adems, las tcnicas de RM se estn empezando a utilizar para realizar estudios funcionales renales (metablicos o de oxigenacin, RM BOLD [blood oxygen level-dependent])37.

Fig. 2. Estudio de arteriografa renal.

Arteriografa
Se realiza introduciendo contraste en el sistema arterial renal, macro o micro vascular, permitiendo el estudio anatmico de ese sistema y el diagnstico de lesiones vasculares. Este procedimiento, sin embargo, presenta riesgos por el uso de contraste o de desarrollo de enfermedad aterotrombtica. Tiene la ventaja de permitir una intervencin teraputica mediante angioplastia y colocacin de prtesis endovasculares. Sin embargo, se plantean medidas conservadoras para el tratamiento de la estenosis de la arteria renal38, aunque seleccionando pacientes y a la espera de estudios a largo plazo39 (fig. 2).

Biopsia renal
Es un mtodo diagnstico til y con frecuencia necesario para el diagnstico definitivo de la nefropata, y a veces permite conocer la etiologa concreta de la enfermedad. Se deben efectuar las tinciones convencionales de hematoxilina-eosina, tricrmico de Masson, metenamina plata e inmunofluorescencia. En ocasiones es necesaria la realizacin de tcnicas de microscopa electrnica e inmunohistoqumica. Est indicado en el FRa de origen no filiado y en el sndrome nefrtico del adulto sin evidencia de enfermedad sistmica. Las entidades ms frecuentemente detectadas son las glo5346
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merulonefritis (GMN) (Iga, GMN membranosa, GMN segmentaria y focal, GMN membrano-proliferativa, GMN de cambios mnimos, amiloidosis, etc.). Tambin est indicado en casos de proteinuria y/o hematuria de origen no filiado con anomalas del sedimento urinario y antecedentes familiares. Los cambios patolgicos en ese contexto pueden corresponder a GMN Iga, sndrome de alport, hematuria familiar benigna, enfermedad de membranas finas, etc. Tambin est indicada la biopsia en enfermedades sistmicas con afectacin renal (diabetes mellitus, lupus eritematoso diseminado, prpura de Schonlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, disproteinemias, poliarteritis nodosa, etc.) con el objetivo de confirmar el diagnstico, valorar el grado de actividad y extensin de la lesin, orientar el tratamiento y evaluar el pronstico. Tambin es fundamental en el diagnstico diferencial de la disfuncin renal en el seguimiento del trasplante renal (necrosis tubular aguda, tipo de rechazo agudo celular o humoral, rechazo crnico, nefrotoxicidad por anticalcineurnicos, nefritis tbulo-intersticial, GMN recurrente o de novo, infarto hemorrgico, nefropata por virus del bacilo de Koch (BK), linfoma en el injerto renal, etc. Las contraindicaciones de la biopsia en los riones nativos incluyen rin nico o ectpico, rin en herradura, hipertensin arterial no controlada, alteracin de la coagulacin, riones pequeos, infeccin o tumor renal. En aquellos casos de alto riesgo se puede realizar la biopsia mediante laparoscopia40. Requiere siempre una analtica previa de hemograma y pruebas de coagulacin, descartar infecciones urinarias y, a veces, cruzar sangre en caso de presentar hemorragia tras la biopsia. Es fundamental la no ingesta de cido acetilsaliclico (aaS), antiinflamatorios no esteroideos u otros anticoagulantes durante los 7 das previos a la exploracin. Se debe realizar un control ecogrfico y monitorizacin de las constantes antes y durante las horas posteriores a la biopsia (presin arterial,

MEDICINa NEFROLGICa

pulso, diuresis y color de la orina, etc.). En la actualidad se puede efectuar en pacientes seleccionados en el hospital de da con alta a las 6-10 horas de la biopsia.

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