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MODULO DE REUMATOLOGIA

Dr. Carlos Vinicio Caballero Uribe

DR. CARLOS VINICIO CABALLERO URIBE.....................................1

MODULO DE REUMATOLOGIA.......................................................5
CONTENIDO ......................................................................................................5 TEMAS DE LA ROTACIN.....................................................................................6

HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTO....12

Historia ...........................................................................................................12 Definicin y concepto .......................................................................................15

IMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS ................................................................................................15

Introduccin.....................................................................................................16 Importancia del Reumatologo ............................................................................16 Papel del Reumatologo ......................................................................................17

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS............19

Introduccin.....................................................................................................19 Grupos de Patologa Reumtica...........................................................................20 Clasificacion de las enfermedades reumaticas. .....................................................22

CAPTULO IV ...........................................................................28

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO .............................................28

CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES ..........................................................29 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO ......................................................................29

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO ........................34

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO....................................................34 PREGUNTAS QUE DEBEN SER CONTESTADAS EN EL INTERROGATORIO Y EXAMEN DE UN PACIENTE REUMATICO.................................................................................35 CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMATICAS....................................................................................................41 MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES EN PACIENTES REUMTICOS......................43

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DATOS GUIAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMATICAS .......................44

EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ...........48

EXAMENES GENERALES.....................................................................................48

IMAGENES DIAGNOSTICAS EN REUMATOLOGIA ........................62

TECNICAS DIAGNOSTICAS.................................................................................62 ALTERACIONES RADIOGRAFICAS MAS FRECUENTES EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ...................................................................................................65 CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA CONSIDERACIONES PARA INTERPRETAR LAS IMAGENES ......................................................................................................68

UTILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS INVASIVOS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS ......................................70

ARTROCENTESIS ..............................................................................................70 BIOPSIAS ........................................................................................................72

UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICATORIOS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS.........80

ARTRITIS REUMATOIDEA...................................................................................81 ENFERMEDAD DE STILL.....................................................................................87 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.......................................................................89 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO......................................................90 SINDROME DE SJGREN....................................................................................91 ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA................................................................92 MIOPATIAS INFLAMATORIAS..............................................................................93 ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.........................................................95 FIEBRE REUMTICA...........................................................................................98 FIBROMIALGIA.................................................................................................99 OSTEOARTITIS...............................................................................................100 GOTA.............................................................................................................102 VASCULITIS....................................................................................................103 SINDROME DE BEHCET....................................................................................108 POLICONDRITIS RECIDIVANTE.........................................................................109

INMUNOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS .....111

GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA ............................................111 RECEPTOR DE CELULAS T, ACTIVACION DE CELULAS T Y SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD. .................................................................................118

ANTIINFLAMATORIOS.............................................................123

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DEFINICION Y MECANISMOS DE ACCION ..........................................................123 EFECTOS COLATERALES...................................................................................126 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON...........................................................127 INHIBIDORES SELECTIVOS Y ESPECIFICOS DE LA COX-2 ....................................127 NUEVOS AINES Y CLASIFICACION DE LOS AINES................................................128 SITUACIONES CLINICAS Y EMPLEO DE LOS AINES..............................................130

TALLER DE OSTEOPOROSIS.....................................................134
DEFINICION DE OSTEOPOROSIS.......................................................................134 FACTORES DE RIESGO CLINICAMENTE IMPORTANTES.........................................135 TECNICAS DE DIAGNOSTICO DISPONIBLES .......................................................136 PREVENCION DE LA OSTEOPOROSIS.................................................................138 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS...............................................................143 NUEVAS TERAPIAS..........................................................................................146 CASOS CLINICOS............................................................................................152

PREGUNTAS DE REUMATOLOGIA..............................................154

CASOS CLINICOS DE REUMATOLOGIA......................................157

CASO CASO CASO CASO CLINICO CLINICO CLINICO CLINICO 1.............................................................................................157 2 ...........................................................................................158 3.............................................................................................159 4.............................................................................................160

5 MODULO DE REUMATOLOGIA
DR CARLO VINICIO CABALLERO URIBE INTERNISTA REUMATOLOGO. UNIVERSIDADES DEL NORTE Y LIBRE BARRANQUILLA

CONTENIDO Descripcin de la asignatura Objetivo General Objetivos especficos Temas de la rotacin Bibliografa y textos Guas Seminarios Talleres Trabajo de la rotacin Examn final 1- Descripcin de la asignatura: La reumatologa es el rea de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan la articulacin (artritis) y los tejidos que la rodean (reumatismo) ocasionando dolor, rigidez y limitacin del movimiento. Los problemas reumticos pueden tener orign en la articulacin (artritis) o tejidos circundantes como las bursas (bursitis), tendones (tendinitis), entesis (entesitis), nervios (neuritis) , vasos arteriales (vasculitis) o ser enfermedades del hueso (osteoporosis y otras enfermedades relacionadas). 2- Objetivo general Al terminar la rotacin el estudiante debe estar en capacidad de realizar: a ) Un Enfoque clnico y de laboratorio apropiado en un paciente con sntomas reumticos. b) Obtener y elaborar adecuadamente una historia clnica para pacientes reumticos c) Obtener y elaborar adecuadamente la informacin necesaria para realizar las notas de evolucin de pacientes reumticos. d) Identificar apropiadamente los factores de riesgo en pacientes con enfermedades reumticas e) Conocer y discutir apropiadamente la etiologa, fisiopatogenia , medios diagnsticos y tratamiento actual de las principales enfermedades reumticas f) Hacer una utilizacin racional de los medios de comunicacin digital que complemente extensivamente la informacin recibida durante el mdulo. d) Fomentar un actitud permanente de investigacin en el estudiante de Medicina. 3) Objetivos especficos:

6 Durante la rotacin los estudiantes tendrn las siguientes actividades que les ayudarn a cumplir los objetivos generales: TEMAS DE LA ROTACIN Los temas bsicos de la rotacin son 10. El estudiante debe estudiar en profundidad al menos un tema por da de rotacin que permite revisar en 15 das al menos una vez todos los temas y los temas 2,3, 4,5 y 8 al menos dos veces. 4. Generalidades (Historia de la reumatologa, impacto e importancia de importancia de las enfermedades reumticas, el sistema osteomuscular) 5. Enfoque clnico del paciente reumtico 6. Mtodos diagnsticos en las enfermedades reumticas (laboratorio y gabinete) 7. Uso de Aines y corticosteroides 8. Artritis reumatoidea Artrosis degenerativa Lupus eritematoso sistmico Osteoporosis Reumatismos de partes blandas y fibromialgia 4. Gota y artritis sptica

6. 7. 8. 9.

BIBLIOGRAFIA Texto guias 1. Caballero-Uribe CV y colaboradores: Fundamentos de Reumatologa en la Clnica. 2. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Ediciones CIB. 3. Principios de Medicina Interna. Harrison 15 edicin 4. Revistas: Arthritis and reheumatism, Journal of Rheumatology, Arthritis Care and Research RECURSOS DIGITALES Centro de Artritis y Osteoporosis: Informacin en espaol, preguntas frecuentes, links a los mejores sitios de Reumatologa. Buscadores y supersitios Medyweb.com:Recursos en espaol Medical matrix Medical World Search Healthweb MedHunt HealthAtoZ

7 SEMINARIOS: Durante la rotacin hay dos seminarios (uno en cada semana). Los temas de los seminarios son Artritis reumatoidea y Osteoporosis. Cada seminario dura unicamente 40 minutos Todos los integrantes del grupo deben conocer en profundidad el seminario pero podrn repartirse el tema previamente. La presentacin mnima incluye papelogrfo aunque pueden utilizarse retropoyectores o proyector de diapositivas u otros medios. El material debe incluir texto, grficas y tablas y debe ser realizado de acuerdo a las normas Icontec. Debe haber una cartelera o diapositiva de introduccin con un enfoque general del tema y una de conclusiones elaborada por todos los miembros del grupo. Se evaluar presentacin personal, presentacin oral , ayudas visuales y puede haber un examn del seminario. TALLER DE REUMATOLOGA: Durante la rotacin se resolvern dos casos clnicos evaluacin basada en problemas los cuales se entregarn resueltos en forma digital o por escrito al final de la rotacin. CLUB DE REVISTAS: Cada estudiante har una revisin de un artculo original de un journal , preferentemente en idioma Ingls. Debe entregar un resumn del trabajo que incluya los siguientes aspectos de acuerdo a las normas internacionales: Encabezado:Nombre de los autores (apellidos y nombres),nombre del trabajo (tal como aparerce en el artculo original), referencia bibliogrfica (el orden de la referencia es el nombre de la revista. el ano; el volumn y las pginas. Ejemplo:Caballero CV. Why is Methotrexate the first selection in Disease Modifying Antirheumatic Drug therapy?. Arthritis Care and Research 1999: 04: 152. Cuerpo: El cuerpo del resumn incluye tres apartados que son los objetivos, pacientes y mtodos y los resultados. Deben ser concisos pero deben incluir todos los datos de carcter estadstico y epidemiolgico relevantes del trabajo. Conclusiones: Al final del trabajo las conclusiones relevantes de los autores.El texto del resumn NO DEBE SER MAYOR DE UNA CUARTILLA. TRABAJO DE LA ROTACION: Al final de la rotacin se presentar un trabajo en medio magntico dirigido a la direccin mailto:carvica@celcaribe.net.co. El trabajo debe ser asignado durante la primera semana de la rotacin.

8 EXAMEN FINAL DE LA ROTACION: El ltimo da de la rotacin hay un examn que incluye nicamente los temas y actividades desarrolladas durante la rotacin. La nota final se desprende de la participacin diaria en clase, la nota de seminarios, club de revista, la evaluacin del taller y el trabajo de la rotacin. HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA ERA ANTIGUA La reumatologa es una de las especialidades ms jvenes de la medicina interna y quizs por esto aun suu uuu campo de accin se presta a confusin entre los estudiantes, mdicos generales y la comunidad en general. El termino "reuma" se encuentra por primera vez en el libro de Hipcrates "De las localizaciones del cuerpo humano" unos 4 siglos antes del nacimiento de Cristo. Galeno menciona la palabra "reumatismo" en el siglo II despus de Cristo. La palabra proviene de la griega "rheos" que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismo se produca por el paso de (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulacin u otro tejido. As mismo, la gota fue nombrada por pensar que los humores caan o goteaban dentro de la articulacin y tambin que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad. Posteriormente Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de Pars, alcanza especial notoriedad mediante la introduccin del concepto reumatismo. En 1642 se recopilan por parte de un sobrino, los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali. Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda, manteniedose en el viejo esquema de los humores hipocrticos. Balliou menciona: los humores (en especial, la sangre), que fluye por todo el cuerpo, determina con sus sustancias nocivas fuertes dolores. Este estado que equivocadamente denominamos catarro, debera denominarlo reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad de los vasos de los fluidos, dado que los humores malignos fluyen del interior al exterior del cuerpo, depositndose en extremidades y articulaciones. Lo que la gota representa a una extremidad en concreto, lo representa el reumatismo para todo el cuerpo. Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatologa clsica de las fiebres reumticas con la tpica inflamacin de las articulaciones en

9 contraste con la gota. Sydenham, que padeci gota durante 34 aos segn el mismo menciona, en su disertacin sobre la gota (Tractatus de podagra e hypodre) nos dice: "La gota ataca en la mayora de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivi de manera opulenta, con comidas abundantes acompaadas de vino y otros licores y que luego se volvieron ms perezosos, dejaron de un lado el ejercicio fsico al que estaban acostumbrados en su juventud . . . El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueo. Aproximadamente dos horas despus de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces tambin la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensacin de que le estuviesen echando agua fra sobre la parte afectada". En su libro de las observaciones medicas (1676) y disertando sobre las epidemias de fiebre menciona la primera descripcin epidemiolgica sobre la fiebre reumtica: "Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoo y con frecuencia a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia con una sensacin de fro, seguida de calor, inquietud, sea y los sntomas de fiebre. Despus de uno o dos das, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas, los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazn de la parte afectada. Durante los primeros das, la fiebre y los dems sntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece en las articulaciones". ERA MODERNA DE LA REUMATOLOGIA A finales del siglo XIX se obtiene industrialmente la aspirina a partir de la corteza del sauce teniendo por primera vez analgsicos , antinflamatorios no narcticos para el tratamiento de las dolencias reumticas . Es solo hasta principios del siglo XX que se funda en Berln la sociedad Alemana de Lucha contra el reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales para formar una liga internacional contra el reumatismo, con sede en Pars. En 1944 se funda la liga panamericana contra el reumatismo (PANLAR). En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relacin entre la inflamacin farngea producida por estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los nios. En 1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatlogo y en 1949 Hollander utilizo la expresin Reumatologa en su libro Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal. Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de estos

10 estados dolorosos, as como las sangras frecuentes. Fue con la introduccin de la aspirina (extrada de la corteza del sauce) en 1889 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Hench de la cortisona en 1949, hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de medicina; que se obtuvo una terapia eficaz para estas enfermedades. Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosin de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales del Dr Hargraves en 1940 del fenmeno LE y la descripcin del Dr Rose del factor reumatoideo (1948) as como tambin se ha descrito la causa de la gota a travs del deposito articular de los cristales de urato monosdico en 1962 por Hollander y Mc. Carty. LA REUMATOLOGIA EN COLOMBIA En nuestro Pas, durante la poca del terror en el siglo XIX el virrey Smano, por intermedio del Dr. Pablo Fernndez de la Reguera se encontraba una ctedra dictada por el Dr. Chrisostomo Zapata sobre la artritis, la gota y el carcter, causas, divisin, curacin y pronostico del catarro. Tambin otra ctedra era dictada por el Dr. Santos Gonzlez donde hablaba sobre la reuma y el reumatismo. El inters formal por esta especialidad se remonta a 1961, cuando es invitado a nuestro pas el reumatlogo uruguayo Moiss Mizraji, quien dict las primeras conferencias de reumatologa en el hospital San Juan de Dios de Bogot. Fruto de este intercambio los doctores Fernando Chalem, Humberto Lizarazo y Mario Pea, instructores de medicina interna, se dedicaron al estudio y atencin de los pacientes reumticos y fundaron la primera consulta de reumatologa en el pas en febrero de 1964. En 1966 se funda la Asociacin Colombiana de Reumatologa por los Doctores Carlos Sann Aguirre de Medelln, Arnold Gmez de Cali y Carlos Argaez, Fernando Chalem, Jorge Escandn, Humberto Lizarazo y Mario Pea de Bogot. Hoy en da hay mas de 90 reumatlogos miembros de la asociacin y escuelas de reumatologa en la Universidad nacional (hospital San Juan de Dios), Universidad de Antioquia y Hospital Militar Central. Se han realizado 7 Congresos nacionales de reumatologa los cuales son bianuales desde 1993 (Bogot 93, Barranquilla 95, Bucaramanga 97 y Medelln 99).

11 LA REUMATOLOGIA EN EL CARIBE COLOMBIANO En la costa en los aos 80 el Dr.Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad. Posteriormente se traslada a Bogot donde ha ejercido la jefatura de la seccin de reumatologa del Hospital San Juan de Dios y ha sido presidente de la Asociacin Colombiana de Reumatologa. En los aos 90 se conforma en Barranquilla una nueva generacin de reumatlogos formados de diversas procedencias; los Doctores Mauricio Abello y Carlo Vinicio Caballero del Instituto de la Nutricin de Mxico, el Dr. Juan Jaller de Espaa, Dr. Alberto Torrenegra y Jos Salas de Uruguay los cuales fundan el grupo de estudio del Caribe de la Asociacin Colombiana de Reumatologa bajo la presidencia de otro costeo, el Dr. Rafael Valle de Valledupar, y realizan el V congreso Colombiano de Reumatologa en Barranquilla con asistencia de 1500 personas que da un impulso definitivo a la consolidacin de la especialidad y de sus propios Congresos. DEFINICIN Y CONCEPTO MODERNO DE LA REUMATOLOGIA Hoy en da podemos definir a la reumatologa como el rea de la medicina interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las articulaciones las cuales ocasionan como sntomas cardinales dolor, rigidez y limitacin del movimiento. Las enfermedades reumticas se pueden separar en dos grandes reas; una de las artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada bsicamente por los fenmenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que bsicamente se refiere a la inflamacin de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) , las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios (neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los msculos (mialgias y miositis) , donde adems de algunos fenmenos de autoinmunidad , frecuentemente la gnesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso . Referencia: Tomado del libro texto: Reumatologa en la prctica clnica Editor: Carlo Vinicio Caballero Uribe Barranquilla-Colombia. Sur Amrica

12 Capitulo I HISTORIA DE LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTO

Carlo Vinicio Caballero Uribe

Historia La Reumatologa es una de las especialidades mas jvenes de la medicina interna y quizs por esto aun su campo de accin se presta a confusin entre los estudiantes , mdicos generales y la comunidad en general. El termino reuma se encuentra por primera vez en el libro de Hipocrates De las Localizaciones del cuerpo humano unos 4 siglos antes del nacimiento de Cristo. Galeno menciona la palabra reumatismo en el siglo II despus de Cristo. La palabra proviene de la griega rheos que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismo se produca por el paso (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulacin u otro tejido. As mismo, la gota fue nombrada por pensar que los humores caan o goteaban dentro de la articulacin y tambin que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad. Baudin (1923) llam a la osteoartritis la enfermedad ms antigua del mundo. Las artritis encontradas en los esqueletos de los vetebrados terrestres, se remontan a hace ms de trescientos millones de anos. Son tambien frecuentes los hallazgos de artritis en las momias egipcias y nubias y tambien se han encontrado en America en especial en el Per y Norteamrica. En el Papiro de Berln que data de 1300 anos antes de cristo hay descripciones sobre el reumatismo. Mucho ms recientemente, Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de Pars, alcanza especial notoriedad mediante la introduccin del concepto moderno de reumatismo. En 1642 se recopilan por parte de un sobrino , los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado "Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali". Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda, mantenindose en el viejo esquema de los humores hipocrticos. Baillou menciona : Los humores (en especial, la sangre), que fluye por todo el cuerpo, determina con sus sustancias nocivas fuertes dolores. Este estado que equivocadamente denominamos catarro ,deberamos

13 denominarlo reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad de los vasos de los fluidos, dado que los humores malignos fluyen del interior al exterior del cuerpo, depositndose en extremidades y articulaciones. Lo que la gota representa a una extremidad en concreto, lo representa el reumatismo para todo el cuerpo. Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatologia clsica de las fiebres reumticas con la tpica inflamacin de las articulaciones en contraste con la gota. Sydenham, que padeci gota durante 34 anos segn el mismo menciona, en su disertacin sobre la gota ( tractatus de podagra e hydrope) nos dice: La gota ataca en la mayora de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivi de manera opulenta, con comidas abundantes acompaadas de vino y otros licores y que luego se volvieron ms perezosos, dejaron de un lado el ejercicio fsico al que estaban acostumbrados en su juventud El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueo. Aproximadamente dos horas despus de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces tambin la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensacin de que le estuviesen echando agua fra sobre la parte afectada. En su libro de las Observationes medicae (1676) y disertando sobre las epidemias de fiebre menciona: Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoo y con frecuencia ataca a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia comienza con una sensacin de fro, seguida de calor, inquietud, sed y los dems sntomas de fiebre. Despus de uno o dos das, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas ; los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazn de la parte afectada. Durante los primeros das, la fiebre y los dems sntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece la fiebre, pero el dolor se queda, y a veces se incrementa, cuando la materia febril permanece en las articulaciones . Es hasta principios del siglo XX que se funda en Berln la Sociedad Alemana de Lucha contra el Reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales se unen para formar una Liga Internacional contra el Reumatismo, con sede en Pars. En 1944 se funda la liga Panamericana contra el Reumatismo. En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relacin entre la inflamacin faringea producida por

14 estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los nios. En 1940 Bernard Comroe acuno el termino reumatlogo y en 1949 Hollander utilizo la expresin Reumatologa en su libro de Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal. Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de estos estados dolorosos, as como las sangras frecuentes. Fue solo con la introduccin de la aspirina (extrada de la corteza del sauce) en 1899 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Shoewalter Hench de la cortisona en 1949 , hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de Medicina que se obtuvo una terapia ms eficaz para estas enfermedades. Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosin de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales de Hargraves en 1940 del fenmeno LE y la descripcin de Rose del Factor Reumatoideo (1948) as como tambin se ha descrito la causa de la gota a travs del deposito articular de los cristales de urato monosdico en 1962 por Hollander y Mc Carty. En nuestro Pas, durante la poca del Terror, en el siglo XIX, el virrey Smano, por intermedio del Dr Pablo Fernandez de la Reguera, orden un plan para que con la nueva academia de Medicina se lograran aminorar los problemas de salubridad y se iniciara la medicalizacion y la enseanza de la medicina en el virreinato. En el plan de estudios de Fernandez de la Reguera se encontraba una ctedra dictada por el Dr Chrisostomo Zapata sobre la artritis, la gota y el carcter, causas, divisin, curacin y pronostico del catarro. Tambin otra ctedra era dictada por el Dr Santos Gonzlez donde hablaba sobre la reuma y el reumatismo. El inters formal por esta especialidad se remonta a 1961, cuando es invitado a nuestro Pas, el reumatlogo uruguayo Moiss Mizraji, quien dicta las primeras conferencias de reumatologa en el Hospital San Juan de Dios de Bogot. Fruto de este intercambio, los doctores Fernando Chalem, Humberto Lisarazo y Mario Pena, instructores de Medicina Interna, se dedicaron al estudio y atencin de los pacientes reumticos y fundaron la primera consulta de reumatologa en el Pas en febrero de 1964. En 1966 se funda la Asociacin Colombiana de Reumatologa por los Dres Carlos Sann Aguirre de Medelln, Arnold Gmez de Cali y Carlos Argaez, Fernando Chalem, Jorge Escandon, Humberto Lisarazo y Mario Pena de Bogot. Hoy en da hay ms de 90 reumatlogos miembros de la Asociacin y Escuelas de Reumatologa en la Universidad Nacional (Hospital San Juan de Dios), Universidad de Antioquia y el Hospital Militar Central. Se han realizado 6 Congresos nacionales de reumatologa los

15 cuales son bianuales desde 1993 (Bogot 93, Barranquilla 95, Bucaramanga 97 y Medelln 99). En la Costa en los aos 80 el Dr Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad. Posteriormente se traslada a Bogot donde ha ejercido la jefatura de la seccin de Reumatologa del Hospital San Juan de Dios y ha sido presidente de la Asociacin Colombiana de Reumatologa. En los aos 90 se conforma en Barranquilla una nueva generacin de reumatlogos formados de diversas procedencias; los Drs Mauricio Abello y Carlo V Caballero procedentes de el Instituto Nacional de la Nutricin de Mxico, el Dr Juan J Jaller de Espaa, el Dr Jos Salas y el Dr Alberto Torrenegra y de Uruguay los cuales fundan el grupo de estudio del Caribe de la Asociacin Colombiana de Reumatologa bajo la presidencia de otro Costeo, el Dr Rafael Valle de Valledupar, y realizan posteriormente el V Congreso Colombiano de Reumatologa en Barranquilla con asistencia de 1500 personas que da un impulso definitivo a la consolidacin de la especialidad y de sus propios Congresos. Ms recientemente se han unido al grupo los doctores Alfredo Barros procedente de Uruguay, Fernando Fernandez de Argentina y Elias Forero del Hospital San Juan de Dios de Bogot y los doctores Jess Godoy y Carlos Hernndez que venan trabajando en la especialidad de tiempo atrs. Definicin y concepto Hoy en da podemos definir a la Reumatologa como el rea de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que la rodean las cuales ocasionan como sntomas cardinales dolor, rigidez y limitacin del movimiento. Las enfermedades reumticas se pueden separar en dos grandes reas; una el de la artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada bsicamente por los fenmenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que bsicamente se refiere a la inflamacin de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) ,las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios ( neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los msculos ( mialgias y miositis) donde adems de algunos fenmenos de autoinmunidad, frecuentemente la gnesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso. Captulo II IMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
Carlo Vinicio Caballero Uribe

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Introduccin Las enfermedades reumticas comprenden ms de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistmico y una amplia variedad de manifestaciones clnicas y pronsticos. Ningn grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la poblacin y es una causa ms frecuente de limitacin, que la enfermedad cardaca, el cncer o la diabetes mellitus. Debido a que la mayora de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/ao de discapacidad. Las enfermedades reumticas son las que con mayor frecuencia se evalan en los centros de cuidado ambulatorios; en USA se estiman 1.2 millones de visitas por aos y es la segunda causa de consulta en medicina familiar y la tercera causa de consulta para mdicos de primer nivel de atencin. La presencia de nuevos sntomas musculoesquelticos en un paciente, es la actividad de consulta que ms tiempo consume de los mdicos. Juntas, las enfermedades reumticas son la causa ms prevalente de incapacidad fsica crnica y la principal causa de discapacidad y limitacin de la actividad para los trabajadores en USA. El impacto econmico de la artritis, las enfermedades reumticas y musculoesquelticas es enorme, siendo aproxidamente el 1% del PIB (USA) cada ao. Las personas con artritis, enfermedades reumticas y musculoesquelticas requieren ms servicios mdicos que la poblacin general, no slo para el manejo de su patologa reumtica sino para aquellas enfermedades comrbidas que adicionan costos mdicos y exacerban la discapacidad fsica. Con el envejecimiento progresivo de la poblacin, debemos esperar un nmero mayor de artrticos as como otras enfermedades crnico degenerativas. En la figura 2.1 y 2.2 se aprecian la prevalencia delas condiciones crnicas que son causantes de incapacidad notandose como las reumticas ocupan los primeros lugares y la forma notoria como se aumenta incidencia de artritis reportada por los mismas personas a medida que se incrementa la edad.

Importancia del Reumatologo Los sntomas y signos de las enfermedades reumticas frecuentemente fluctan. Los pacientes frecuentemente requieren evaluaciones repetidas

17 y modificaciones en la terapia. La evaluacin frecuente con el especialista y su seguimiento est asociado con mejores pronsticos en pacientes con molestias reumticas. El cuidado regular del paciente reumtico por un reumatlogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, est asociado con mejor movilidad y funcin en pacientes con artritis reumatoidea. La continuidad del cuidado tambin le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la incertidumbre de su futuro. En USA las organizaciones mantenedoras de la salud (HMO) tienen obligacin tica de preservar la relacin mdico- paciente en las enfermedades crnicas. El cuidado reumatolgico utiliza la experiencia de otras reas como la ortopedia, enfermera, terapa fisica y ocupacional, trabajo social y psicologa clnica. La prescripcin adcuada de programas de ejercicio en el paciente reumtico reduce el dolor y mejora la funcin en pacientes con osteorartritis de rodillas, artritis anquilosante y lupus erimatoso sistmico. Los programas de educacin a pacientes y las actividades psicoeducacionales mejoran la funcin y la calidad de vida en los pacientes con artritis, reducen las visitas al doctor hasta en un 40% y disminuyen los costos de salud. Hay evidencia clara de que estos programas funcionan mejor cuando estn coordinados y administrados por una persona entrenada en el rea. Papel del Reumatologo A pesar de que hay un sentimiento generalizado en los administradores de salud acerca de lo costoso de la medicina especializada no hay una evidencia concreta de que esto sea as; al menos no en todas las subespecialidades. Hay evidencia de que pacientes de alto riesgo con pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son ms costosos que aquellos que no estn en esos planes. En el futuro podremos observar que en la medida que los sistemas de salud vayan siendo ms integrados y sofisticados, la utilizacin apropiada de los especialistas ser de gran valor en el resultado final. 1) Expertos en la prevencin, diagnstico, tratamiento y educacin de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesquelticas. 2) Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopas, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumticas. 3) Manejo del dolor crnico en pacientes afectados por enfermedades reumticas crnicas.

18 4) Manejo de la Osteoporosis y sus mtodos de diagnstico como los estudios de absorciometria dual de rayos X y mtodos perifricos, incluido el ultrasonido cuantitativo. 5) Manejo del Ultrasonido general en el diagnstico de los reumatismos de partes blandas. 6) Asesores en la utilizacin racional de mtodos diagnsticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirrgicas para pacientes reumticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de reas afines. 7) Supervision y regulacion de la terapia administrada a enfermos reumticos. CONCLUSIONES Es fundamental recordar que, a nivel universal, la Reumatologia es una especialidad joven, de introduccin como tal apenas a mediados del siglo. Esta juventud de la Especialidad hace que todavia podamos considerar su ejercicio como el de unos pioneros. La importancia de la Especialidad es grande y creciente hacia el futuro, tal vez nuestros pacientes la sepan, pero no la mayora de la comunidad general e incluso los mismos mdicos que admiran la profundidad de nuestro conocimiento pero critican, con mucho de injusticia, la efectividad de nuestros tratamientos. La Reumatologa ha aportado a traves del tiempo experiencias invaluables a la Medicina como la experiencia en la utilizacion de esteroides y antiinflamatorios, la profundidad de sus mecanismos de accin, el diagnstico serolgico mediante autoanticuerpos y la descripcin de los mecanismos de dao inmunolgico. Actualmente es pionera en la creacin de instrumentos de medicin objetivos para enfermedades crnicas y avanza con paso seguro hacia el diagnstico precoz de las enfermedades reumticas. La Reumatologa se nutre como ninguna de la anatoma, fisiologa, bioquimica, gentica, patologa e inmunologa y obliga a su estudioso a ejercer los ms profundos conceptos del arte del diagnstico y la correlacin bsico-clnica. fsica y ocupacional

Captulo III

19 CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

Dr. Jos Salas Siado

Introduccin Las enfermedades reumtica son de las ms antiguas, la artritis es una de las primeras que conoci el hombre, descrita en un fsil correspondiente a un vertebrado, el Platy corpues ( un gran reptil nadador), que vivi hace mas de 100 millones de aos, luego en fsiles del hombre mono que vivi hace 2.000 millones de aos y en las momias egipcias hace 8.000 aos antes de Cristo. La palabra reumatismo deriva de un vocablo griego Rheuma significa literalmente fluir, empleada por primera vez en los escritos de Hipocrates, en el siglo IV antes de Cristo. El origen de estos fluidos se supona que era el cerebro, llegando a las articulaciones y otras estructura del organismo, produciendo dolor. En la actualidad puede definirse como un termino genrico que comprenden todas aquellas causa de dolor rigidez del sistema msculo esqueltico ,el cual no debe utilizarse como termino diagnstico. El mdico general es quien ve en primera instancia a la mayor parte de los pacientes con enfermedades reumticas y tiene una importancia fundamental en el diagnostico y tratamientos temprano asi como del manejo adecuado en esta etapa, de la cual depender el futuro de muchos de ellos. Los conceptos de reumatismos, artritis, artrosis , se confunden, y a menudo se les confiere ms especficos diagnstica de las que tienen. Un concepto que a menudo prima, acerca de los padecimientos reumticos, de que estos ocurren casi exclusivamente en los ancianos,se equipar a la reumatologa con la Geriatria yse considera que hay poco que ofrecer a los enfermos que esta especialidad trata. Esta nocin de principio errnea, aleja de la especialidad a los mdicos jvenes, lo que redunda en carencia de especialista en Reumatologia. Si bien es cierto que algunos padecimientos reumticos ocurren primordialmente en personas mayores de 50 aos, tambin es cierto que la fiebre reumtica , la artritis reumatoide , la espondilitis anquilosante , al gota , el lupus eritematoso sistemico , la esclerodermia etc, se inician frecuentemente en individuos jvenes y an en nios. Otro error est en considerar que los pacientes reumticos son incurables o que su tratamiento es muy limitado lo cual dista mucho de

20 ser cierto . En un alto o porcentaje, los padecimientos reumticos son curables y otros son controlables, en la medida que solo requieren medicacin permanente para mantenerse libre de sntomas y de complicaciones y se puede decir sin temor de equivocarse , que todos los pacientes reumticos se les puede mejorar si se diagnostican y tratan, oportuna y adecuadamente. Grupos de Patologa Reumtica El concepto de reumatismo es muy amplio, al igual que enfermedades de colageno o enfermedades del tejido conectivo , teniendo siempre que intentar hacer el diagnostico aproximado de la entidad nosologica y no conformarse con el de enfermedades del colageno o del tejido conectivo. Una clasificacin adecuada no es fcil , la aceptada por la mayora de los Reumatologos se basa en la propuesta por el comit de Nomenclatura y clasificacin del Colegio Americano de Reumatologia. Esta clasificacin adoptada inicialmente en 1963 , ha requerido los cambios a travs del tiempo, acordes a las nuevas entidades descritas y los avances del campo. Se clasifican las enfermedades reumticas en 10 grandes grupos (Cuadro 3.1) El primer grupo que considera esta clasificacin es de enfermedades del tejido conectivo. De estas , las ms frecuente, la artritis reumatoide de presentacin en nios ,adultos y ancianos , con factor reumatoide positivo o negativo que demarcan pronstico . En nios se ha encontrado en 3 formas de inicio, y una variable muy especial acompaada con HLA -B27 y uveitis y factor reumatoide positivo. El lupus eritematoso sistemico con diversos factores etiologicos interrelacionados entre si , dan diferentes subgrupos , con cuadro clnicos, tratamientos y pronosticos diferentes . La esclerodermia o esclerosis se divide en difusa y localizada sndrome de CREST con pruebas inmunologicas y pronsticos variables. La Polimiositis son un grupo relativo amplio, asociado o no a neoplasias o a otras colagenopatias. Las vasculitis cada da ms estudiadas pueden ser sistemicas o localizadas en un rgano especifico , de origen infeccioso o no infeccioso y debido a su naturaleza abarcan un grupo heterogneo de manifestaciones clnicas, alteraciones de laboratorios y expresiones histologicas .La enfermedad mixta del tejido conectivo comparte algunas manifestaciones de varias enfermedades (Artritis

21 reumatoide -LES Esclerodermia - poli dermatomiositis) compromiso renal, mejorando el pronostico. cursando sin

El segundo grupo est constituido por las espondiloartropatias seronegativas con caractersticas propias, que tienen en comn el compromiso del esqueleto axial y sacroiliacas, factor reumatoide negativo, HLA -B 27 positivo, entesopatias, ausencia de ndulos reumatoides y agregacin familiar. La osteoartritis conforma el tercer grupo, la controversia radica en si es una consecuencia normal del envejecimiento o un verdadero proceso patolgico de tipo degenerativo , en donde o intervienen factores mecnicos, inmunologicos, bioqumicos , etc. Se clasifica en primaria cuando no hay una causa aparente y secundaria cuando se conoce una posible etiologa. El cuarto grupo incluye a los sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos , reconocidos sobre todo en la ltima dcada. Parece haber una estrecha relacin entre microorganismos y artritis que puede ser inducida por varios mecanismos : Artritis infecciosas, cuando el agente se puede aislar de la articulacin , post infecciosa o por inmunocomplejos y las artritis reactivas que es cuando se conoce el germen desencadenante , pero ni este , ni el antgeno se pueden detectar en la articulacin. Las enfermedades metablica s o endocrinas conforman el quinto grupo, sobresaliendo las artropias por cristales (Gota, Seudogota, etc) y por anormalidades bioqumicas ( Amiloidosis, hemofilia ) o por otros errores congnitos del metabolismo. Las neoplasias (Sexto grupo) y los desordenes neurovasculares (sptimo grupo) son de importancia. Se destacan los sndromes de atrapamientos, la anrtropatia de charcot y la distrofia simptica refleja entre otras. Los desordenes del hueso y el cartlago constituyen el grupo ocho, se destacan la osteoporosis, costocondritis, necrosis vascular ,oesteomalacia y anormalidades biomecnicas . Los ltimos dos grupos son el Rumatismo extrarticular ( Grupo IX) y los desordenes miscelneos (X) asociados con manifestaciones articulares . En estos grupos se encuentran la fibromalgia, las bursitis, las tendinitis los dolores regionales, el reumatismo palindromico, la hidrartrosis, sinovitis villonodular sarcoidosis.

22

Esta clasificacin da una idea de lo extenso del campo que abarca la Reumatologa de las diversas disciplinas que pueden imbricarse con ella y de como las manifestaciones reumticas pueden ser claves de diversas patologas y enfatizar nuevamente en la necesidad de que el diagnstico reumatolgico, debe en lo posible preciso. Clasificacion de las enfermedades reumaticas. I Enfermedades Difusas Del Tejido Conectivo A Artritis reumatoidea 1. Con factor reumatoideo IgM positivo 2. Con factor reumatoideo IgM negativo B Artritis juvenil 1. De inicio sistmico 2. De inicio poliarticular a) Con factor reumatoideo IgM positivo b) Con factor reumatoideo IgM negativo 3. De inicio oligoarticular ( pauciarticular) a) Asociado con uveitis crnica y anticuerpo antinuclear b) Asociado con uveitis crnica y anticuerpo antinuclear c) Asociado con HLA -B27 d) Con factor reumatoideo IgM positivo C Lupus eritematoso 1. Lupus eritematoso sistemico 2. Lupus eritematoso relacionado con drogas D Esclerosis 3. Localizada a) Morfea b) Linear 4. Esclerosis sistemica a) Esclerodema difusa b) CREST ( calcinosis , Raynaud, disfuncin esofagica, esclerodactilia y telangiectasias). E Escleroderma inducida por qumicos o drogas

23 F Fascitis difusa con o sin eosinofilia G Polimiositis 1. Polimiositis 2. Dermatomiositis 3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con malignidad 4. Polimiositis de la infancia o dermatomiositis asociada vasculopata

con

H Vasculitis necrosantes y otras formas de vasculopatias 1. Poliarteritis nudosa a) Asociada con el virus de la hepatitis B b) No asociada con el virus de la hepatitis B 2. Granulomatosis alrgica ( Churg- Strauss, poliarteritis nudosa con compromiso pulmonar) 3. Angeitis de hipersensibilidad a) Enfermedad del suero i) Antgeno conocido ii) Antigeno desconocido b) Prpura de Henoch- Schienlein c) Crioglobulinemia mixta i) Asociada con el virus de la hepatitis B ii) ii.No asociada con el virus de la hepatitis B d) Asociada con malignidad e) hipocomplementemica 4. Arteritis granulomatosas a) Granulomatosis de Wegener b) Arteritis de clulas gigantes ( o temporal) con o sin polimialgia reumtica c) Arteritis de Takayasu 5. Enfermedad de Kawasaki ( sndrome mucocutaneo y ndulo linftico), incluye poliarteritis infantil. 6. Enfermedad de Behcet I Sndrome de Sjogren 1. Primario 2. Secundario asociado con otra enfermedad de tejido conectivo

J Sndrome de superposicin 1. Enfermedad mixta del tejido conectivo 2. Otros

24 K Otros 1. Polimialgia reumtica ( ver tambin arteritis de clulas gigantes) 2. Paniculitis -recidivante ( enfermedad de Weber -Christian) 3. Policondritis recidivante 4. Granulomatosis linfomatoide 5. Eritema nudoso L Artritis asociada con espondilitis ( espondiloartritis) 1. Espondilitis anquilosante 2. Sndrome de Reiter 3. Artritis psoriasica 3.1. Compromiso predominante de interfalangicas distales 3.2. Oligoarticular 3.3. Poliarticular 3.4. Artritis mutilante 3.5. Espondilitis 4. Artritis asociada con enfermedad intestinal inflamatoria 4.1. Artritis perifrica 4.2. Espondilitis M Osteoartritis degenerativa) (osteoartrosis, enfermedad articular

1. Primaria a) Perifrica b) De la columna vertebral 2. Secundaria a) Defectos congnitos o de desarrollo b) Enfermedad metablica c) Trauma d) Otros desordenes articulares N Sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos 1. Infeccin directa a) Bacteriana i) Cocos gram positivos ii) Cocos gram negativos iii) Bacilos gram negativos iv) Mycobacterias v) Espiroquetas (1) Enfermedad de Lyme b) Viral

25 c) Mictica d) Parasitaria e) Posiblemente infecciosa f) Enfermedad de Whipple 2. Reactivas a) Bacteriana i) Fiebre reumtica aguda ii) Endocarditis bacteriana subaguda iii) Cortocircuito intestinal iv) Posdesentrico ( Shigella, yersinia, campylobacter) v) Despus de otras infecciones ( meningococo) b) Viral c) Postinmunizacin d) Otras clases de agentes infecciosos II Enfermedades metablicas o endocrinas asociadas con estados reumticos. 1. Asociados con cristales a. Monohidrato de urato monosodico ( gota) i. heredada (1) Deficiencia de hipoxantina guanina fosforribosil transferasa ( sindrome de Lesch Nyhan) (2) Aumento de actividades de la fosforribosil sintetasa (3) Asociada con otro a desordenes (enfermedad de clulas falciformes) (4) Idiopatica ii. Hiperuricemia adquirida (1) Relacionada con drogas (2) Gota saturnina (3) Debida a insuficiencia renal b. Dihibrato de pirofosfato de calcio ( pseudogota, condrocalcinosis) i. Familiar ii. Asociada con enfermedad metablica (hiperparatiroidismo) iii. c.Idiopatica c. Fosfatos bsicos de calcio ( hidroxiapatita)

2. Otras anormalidades bioqumicas

26 a. Amiloidosis i. Discrasia inmunocitica ( primaria) protena AL ii. Reactivas sistemicas ( secundaria) protena AA iii. Otra b. Hemofilia c. Otros errores congnitos del metabolismo i. Tejido conectivo (1) Sndrome de Marfn (2) Sndrome de Ehlers -Danlos (3) Pseudoxantoma elstico (4) Homocistinuria (5) Osteogenesis imperfecta (6) Hipofosfatasia (7) Deficiencia de oxidasa del cido homogentisico( alcaptonuria, ocronosis) (8) Mucopolisacaridosis ( Hurler -Hunter) ii. Hiperlipidemias iii. Hemoglobinopatias iv. Deficiencia de galactosidasa ( Fabry) v. Deficiencia de ceramidasa cida ( Farber) d. Enfermedad endocrina i. Diabetes mellitus ii. Hiperparatiroidismo iii. e. Hipotiroidismo e. Enfermedad por inmunodeficencia i. Hipogammaglobulinemia ( Bruton) ii. Deficiencia de IgA iii. Deficiencia de adenosina deaminasa iv. Deficiencia de fosforilasa de nucleosidos de purina 3. Desordenes hereditarios a. b. c. d. Fiebre familiar del mediterrneo Artrogriposis mltiple congnita Sndrome de hipermovilidad Miositis osificante progresiva

III Neoplasias 1. Primarias a. Benignas ( ganglin , osteocondromatosis) b. Malignas ( sarcoma sinovial hemangiosarcoma) 2. Secundarias a. Leucemia b. Mieloma mltiple

27 c. Tumores malignos metasicos IV Desordenes del hueso y el cartlago 1. Osteoporosis a. Generalizada b. Regional 2. Osteomalacia 3. Osteoartropatia hipertrofica 4. Hiperostosis esqueltica difusa idiopatica ( enfermedad de Forestier) 5. Enfermedad de Paget del hueso ( osteitis deformante) 6. Osteolitis o condrolisis 7. Necrosis avascular a. Osteocondritis disecante b. Asociada con otras condiciones ( alcoholismo, hipercortisonismo) c. Enfermedad de Caisson d. Epifisitis ( Osgood- Schlatter) e. Idioptica 8. Costocondritis ( Tietze) 9. Osteitis condensante del iliaco, osteoitis pubis u osteitis localizada 10. Displasia congnita de la cadera 11. Condromalacia patelar 12. Anormalidades biomecanicas o anatmicas a. Escoliosis /cifosis b. Pie valgo c. Discrepancia en miembros inferiores d. Genu varum o valgus e. Pie cavo o plano V Desordenes extraarticulares 1. A Lesiones yuxtaarticulares a. Bursitis ( subdeltoidea) b. Lesiones tendinosas ( De Quervain) c. Entesopatas ( Epicondilitis) d. Quistes ( popliteo -Baker) 2. Desordenes del disco invertebral 3. C. Dolor lumbar idiopatico 4. D. Sndromes dolorosos miscelneos a. Generalizados ( fibrositis , fibromialgia) b. Reumatismo psicogeno c. Sndromes dolorosos regionales

28 i. Dolor facial con temporomandibular ii. Dolor cervical iii. Torticolis iv. d.Dolor cervibranquial v. Coccigodina vi. Metatarsalgia disfuncin de la articulacin

VI Desordenes miscelneos asociados con manifestaciones articulares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1) Reumatismo palindrmico Hidrartrosis intermitente Sndromes reumticos relacionados con drogas ( excluyendo el LES) Reticulohistiocitosis multicentrica Sinovitis villonodular Sarcoidosis Deficiencia de vitamina C Enfermedad pancretica Hepatitis crnica activa Trauma musculoesqueletico a) Desarreglo interno b) Cuerpo libre

Captulo IV SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

Carlo Vinicio Caballero Uribe

El sistema musculoesqueltico es el asiento de las enfermedades reumticas y tiene la importante funcin de sostn estructural del organismo as como el organizador de los movimientos intencionados. El

29 sistema musculoesqueltico esta conformado por los msculos, tendones, ligamentos, cartlagos y hueso los cuales a su vez en conjunto forman una articulacin funcional y mvil. . CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES Las articulaciones se clasifican en: 1. Sinartrosis: son articulaciones fijas como las lneas de sutura del crneo. Estn separadas por una delgada capa de tejido fibroso. 2. Anfiartrosis: Son huesos adyacentes que se encuentran unidos por un fibrocartilago flexible que permite movimientos limitados. Ej. : Sinfisis del pubis, parte de la articulacin sacroiliaca y discos intervertebrales. 3. Hidartrosis: Son las articulaciones sinoviales. Son las ms numerosas y mviles. Estn revestidas por membrana sinovial. Hay esferoideas y de cavidad (Ej. : cadera), de bisagra (Interfalangicas) y planas (femorotulianas). Las articulaciones sinoviales son las principales afectadas por los procesos reumticos. Estn compuestas por un cartlago hialino que cubre la superficie de los huesos que estn en oposicin y adems estn rodeados de una membrana sinovial de revestimiento que constituye una verdadera cpsula y forma un espacio virtual. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO CARTILAGO ARTICULAR Es avascular y aneural, por lo que cuando los pacientes con enfermedades degenerativas como la artritis degenerativa y tienen dolor, este es ocasionado ms frecuentemente por el desgaste del hueso subcondral. El cartlago normal esta compuesto por los condrocitos de los cuales depende la sintesis y reposicin de la matriz extraxcelular. La matriz esta compuesta por colagena (90% tipo II) y proteoglicanos. Colagena : La colagena constituye una red de fibras que da forma al tejido cartilaginoso y constituye el 50 a 60% del peso seco del cartlago. Las colagenas son las protenas ms abundantes en el organismo, existen al menos 14 tipos y llegan a constituir el 20 a 30% de la masa corporal total.

Tipos de Colgena y su principal Distribucin en Tejidos.

30 TIPO DE COLAGENA I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV

CLASE I I I MB I NF NF CC CRFTI CC I CRFTI NF CRFT

DISTRIBUCION EN TEJIDOS Huesos , tendones, capsula articular. Membrana sinovial y piel. Cartilago Hialino y humor vtreo (ojo) Vasos sanguineos e intestino Lamina densa de M. Basal Como la tipo I Tnica ntima artica, piel, rinones y Msculo. Amnios y fibrillas de anclaje Dermoepidermicas Clulas endoteliales y M embrana De Descemet. Como tipo II y crnea Cartlago placa epifisiaria Cartlago Hialino Como tipo I Clulas endoteliales Piel y tendones

Abreviaciones I: intersticial MB: membrana basal NF: No fibrilar CRFTI: Colgenos relacionados con fibrillas de triple hlice interrumpida.

Estructuralmente estn formadas por una triple hlice debido a tres cadenas polipeptidicas (cadenas alfa) torcidas alrededor de la otra en una hlice mayor dirigida a la derecha . Desde los grupos terminales amino y carboxil de ambos dominios helicoidales de la cadena alfa se extienden componentes no helicoidales llamados telopetidos. Las colagenas intersticiales o fibrilares son la I, II, III, V y XI, las cuales son las ms abundantes y forman el tejido extracelular de los principales tejidos conectivos. Tienen una resistencia similar a la de un cable de acero. La tipo IX, XII y XIV estn relacionadas con las fibrilares de triple hlice interrumpida. Finalmente hay colagenas con estructuras y funciones especializadas como la de membrana basal (IV), las no fibrilares (VI, VII y XIII) y las de cadena corta (VIII y X). Proteoglicanos: Los proteoglicanos son glucoproteinas que contiene una o ms cadenas sulfatadas de glucosaminos (GAG). Se clasifican de

31 acuerdo a su protena central que es codificada por diferentes genes. Hay cinco tipos de GAG : Sulfato de condroitina , sulfato de dermatano, sulfato de heparano, heparina y sulfato de queratano. Los proteoglicanos son sintetizados por todas las clulas del tejido conectivo y los de matriz extracelular usualmente contienen sulfato de condroitina, dermatano o queratano como GAG principales. La degradacin de los proteoglicanos es realizada por proteinasas, que liberan GAG. Defectos en estos mecanismos ocasionan enfermedades como las mucopolisacaridosis. ZONAS DEL CARTLAGO El cartlago tiene una organizacin propia dividida en cuatro zonas claramente definidas (Figura 4.2). Estas zonas son: 1. Zona superficial: (10%). Tiene fibras de colagena delgadas y orientadas en sentido horizontal respecto al hueso subcondral. Hay bajo contenido en GAG. Se denomina lamina splendens. 2. Zona media o de transicin: ( 50%) : Es la zona ms gruesa. Las fibras de colageno son mas gruesas y estn dispuestas en haces radiales. Tiene alto contenido de GAG y agua. 3. Zona profunda o radial: (20%). Con fibras de colagena aun ms grandes y disposicin perpendicular o radial hacia el hueso subcondral as como numerosos condrocitos. 4. Zona calcificada: Separa el cartlago del hueso subcondral. Las fibras de colagena penetran en esta zona y ancla el cartlago al hueso. Los condrocitos se alimentan a travs de un proceso de difusin de nutrimentos desde l liquido sinovial. La difusin se facilita durante el apoyo de peso sobre la articulacin. En el cartlago normal los condrocitos rara vez se dividen. Basicamente sintetizan los componentes de la matriz celular. La tasa de recambio de los proteoglicanos es de semanas y la de colageno es de meses. La degradacin de estos ocurre a travs de enzimas proteoliticas como metaloproteasas, colagenasas y estromelisina. Tambin algunas interleucinas como las citocinas, la IL 1 y el factor de necrosis tumoral alfa pueden acelerar el proceso de degradacin. El factor de proliferacin y transformacin beta y el factor I de proliferacin insulinoide tendran a su vez un efecto anabolico. MEMBRANA SINOVIAL La membrana sinovial tiene clulas de revestimiento sinovial de 1 a 3 capas de altura. Reviste las estructuras intracapsulares excepto en las reas de contacto con el cartlago articular. Las celulas de revestimiento

32 son ricas en colagena tipo I y proteoglicanos. Hay dos tipos de clulas: Las A que son parecidas a macrofagos y tiene funcin primordial fagocitaria y las B que se asemejan a los fibroblastos y producen huialorunodato o cido hialuronico, elemento del cual depende la viscosidad del liquido sinovial. Tambin hay otras clulas en la cpsula sinovial que son clulas presentadoras de antgenos como las clulas dendriticas y cebadas. La constitucin normal del liquido sinovial es de color incoloro y transparente con un recuento celular inferior a 200 cel /mm3 y 20% de protenas del plasma (1,3 a 1.7 gr./dl). TENDONES Y LIGAMENTOS El tendn es una estructura que une a un hueso con un msculo a diferencia del ligamento que une huesos entre s (Entesis). Es frecuente que los ligamentos refuercen la cpsula articular y brinden estabilidad la articulacin. Los ligamentos estn formados hasta en un 70 a 80% por fibras de elastina que son tejidos conectivos con capacidad de estiramiento cuando se hidratan y luego regresan a su longitud original. La elastina es un polmero de monomeros de tropoelastina que contiene 850 aminocidos, en particular valina, prolina, glicina y alanina. Las molculas de tropoelastina se enlazan para formar una fibra dejando residuos de lisina que integran puentes cruzados de desmosina e isodesmosina que son propias de la elastina. La elastina es degradada por elastasas que pueden estar localizadas en tejidos, macrofagos, leucocitos y plaquetas y pueden contribuir al dao de la pared de vasos sanguneos y formacin de aneurismas en las vasculitis. Hay otras adhesinas que pueden encontrarse en la matriz intracelular y la membrana basal como la fibronectina (tejido conectivo), la laminina (membrana basal), la condronectina (cartlago) y la osteonectina (hueso).

MUSCULOS Hay casi 640 msculos en el organismo y corresponden al 40% del tejido corporal adulto. Los msculos estriados o esquelticos estn compuestos por fibras, que a su vez se agrupan en fascculos. Las fibras musculares hacen parte de unidades motoras las cuales consisten en una motoneurona inferior con origen en las clulas de la columna anterior de la medula espinal y todas las fibras musculares que inerva dicha neurona. Hay varios tipos de fibras (1, 2a y 2 b) y el msculo contiene en promedio 40% de tipo 1 y 60% de tipo 2. Las fibras estn rodeadas por una membrana plasmatica llamada el sarcolema y a su vez contiene los miofilamentos que son la actina, troponina, tropomiosina y miosina que

33 son protenas contractiles. La comunicacin entre el sarcolema y el retculo sarcoplasmico ocurre a travs de una red llamada sistemas de tubulos T. Las fibras tipo 1 o rojas responden con lentitud a estmulos elctricos, son abundantes en mitocondrias y lpidos. La resistencia (Ej carreras de fondo) mejora su metabolismo. Las fibras tipo 2a son de contraccin rpida y efectos intermedios entre la 1 y 2b. La 2b o blancas responden y se fatigan rpidamente, contienen glucgeno y poseen actividad intensa de miofosforilasas y mioadenilato de desaminasa. El adiestramiento de fuerza ( Pesas, carreras de velocidad y salto) ocasin hipertrofia de estas fibras. La contraccin va a depender del acortamiento de los miofilamentos en las fibras musculares, de la transmisin subsecuente del potencial de accin por el sarcolema y el sistema de tubulos T a retculo sarcoplasmico liberando calcio de esta manera. A medida que hay mayor cantidad de calcio se libera la actina, lo cual permite el entrecruzamiento de la actina-miosina y el acortamiento de los miofilamentos. HUESOS El hueso es tejido conectivo mineralizado. Es de dos tipos: El cortical o compacto y el esponjoso o trabecular. La mayora corresponde a hueso cortical (80%) que se encuentra en los huesos largos principalmente. El hueso esponjoso es mayor en zonas como el calcaneo y la columna vertebral. La mayor parte del recambio seo ocurre en el hueso trabecular (9 :1) aunque la mayor cantidad de masa sea esta dada por el hueso cortical (4 :1). El tejido seo esta formado por colagena tipo I y tiene tres tipos celulares: Los osteoclastos encargados de la resorcion sea, los osteoblastos que sintetizan las protenas de la matriz sea y los osteocitos que se consideran oteoblastos que han secretados matriz sea y quedan atrapados en esta. Hay un sistema de canaliculos que comunica los osteocitos. El esqueleto contiene el 99% del calcio corporal, el 80 a 85% del fsforo y el 60% del magnesio.

34 Capitulo V ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO Carlo Vinicio caballero Uribe Si bien el hecho de que una Historia Clinica adecuada es fundamental para realizar un buen diagnostico; en el estudio de los pacientes reumaticos esta aseveracion se multiplica ya que la principal fuente de diagnosticos sigue siendo una anamnesis y exploracion adecuada. Los examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo solo sirven para realizar un diagnostico de certeza en artritis infecciosas mediante un cultivo y en la gota mediante la obtencion de cristales en el liquido sinovial. La mayora de los examenes sirven solo para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o evaluar una extension de la enfermedad pero no para el diagnostico. HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO Caracteristicas de la Historia Clinica Mantener celosa vigilancia sobre si mismo, y decir tan solo aquello que sea absolutamente preciso Cuando entres en el aposento de un enfermo cuida de sentarte con decoro, mantener reserva, llevar bien compuesto el vestido, hablar con firmeza y concision, mantener la calma, guardar los modales junto a la cama del enfermo conservar dominio de si mismo, vitar toda confusion y estar pronto a hacer cuanto deba hacerse Te exhorto a que no seas demasiado exigente, si no que tengas cuidadosamente en cuenta la riqueza o medios de tu paciente. En ocasiones debes incluso prestar tus servicios gratuitamente ; y sui tienes oportunidad de servir a un extranjero que se encuentra en dificultades economicas, prestale plena asistencia. Pues donde existe amor al hombre tambien hay amor al arte. Hipocrates 350 ( ?) a. d. C. Antes de tomar la historia debemos recordar que el pacinte reumatico tiene dolor , rigidez y limitacion del movimiento y desde el punto de vista psicologico usualmente se encuentra angustiado por la posibilidad de tener una enfermedad cronica , incapacitante y potencialmente invalidante. Es posible que ya haya tenido otras consultas o que se haya tomado sin suerte algunos medicamentos recomendados por un familiar, amigo, el farmaceuta etc. Los pacientes tambien pueden tener multiples quejas y es prudente concentrarse en la principal molestia que tiene el paciente, que le ocasiona mayor temor o que le gustaria que le resolvieran. Si es un nio debe interrogarse este y su madre , si es un

35 anciano , es mejor que siempre este acompanado por un adulto por que es posible que no recuerde bien los medicamentos ni otros aspectos importantes de la consulta. Tomar una historia apropiada de los medicamentos que se previamente se han utilizado, que clase y durante cuanto tiempo facilita las cosas a la hora de la prescripcion. Debe recordarse que la mayoria de las consultas en la practica ambulatoria son de padecimientos localizados los cuales son diagnosticables y tratables con altas tasas de mejora que solo requieren la toma de una apropiada historia clnica. La consulta reumatologica requiere de tiempo y paciencia. Durante el interrogatorio debemos tratar de definir una serie de preguntas : La enfermedad es aguda o crnica ? 1. Es sistemica o localizada ? 2. Es articular o peri o paraarticular ? 3. Es inflamatoria o no inflamatoria ? 4. Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ? Cuadro 5.1 PREGUNTAS QUE DEBEN SER CONTESTADAS EN EL INTERROGATORIO Y EXAMEN DE UN PACIENTE REUMATICO 1) 2) 3) 4) 5) La Enfermedad es aguda o crnica? La enfermedad es sistmica o localizada? La enfermedad es articular, peri, para o extraarticular? La enfermedad es inflamatoria o no inflamatoria? Si es articular. Es mono, oligo o poliarticular?

Enfermedad aguda Vs crnica. Usualmente las enfermedad con sntomas por mas de 6 semanas se consideran crnicas, antes de las 6 semanas es difcil establecer diagnosticos precisos por que las enfermedades reumaticas presentan considerable sobreposicion de sintomas. Las causas agudas de dolor por lo general se deben a problemas agudos ocasionados por trauma, sobreuso o compromiso localizado del tejido conectivo. Enfermedad inflamatoria vs No inflamatoria El dolor es un sintoma cardinal , de este debe apreciarse su localizacion, carcter, cantidad, curso, factores de agravio o elevacion, tipo de inicio y manifestaciones asociadas. Hay datos clinicos que sugieran un proceso sistemico inflamatorio como rigidez, malestar general, perdida de peso o

36 fiebre y localizacion de las molestias en varias areas del cuerpo a diferencia de las afecciones localizadas que se circunscriben a una sola area y no presentan sintomas constitucionales. Si se ha establecido clinicamente un proceso inflamatorio articular por la presencia de dolor, calor, tumefaccion y limitacion del movimiento debe evaluarse el numero de articulaciones que tienen este proceso y definir si el compromiso es monoarticular (ej gota o artritis septica), oligoarticular (2 a 4 articulaciones. Ej Sindrome de reiter o espondilitis anquilosante) o poliarticular (mas de 5 articulaciones : Artritis reumatoidea o Lupus). Ocasionalmente hay reumatismos musculares generalizados como la Fibromialgia que no son inflamatorios pero pueden confundir al clinico sin experiencia por la presencia de sintomas generalizados. La evolucion y algunos examenes paraclinicos simples ayudan a realizar el diagnostico diferencial. El objetivo final de la consulta puede ser definir en cual de las categorias fisiopatologicas se encuentra el paciente queestamos estudiando. El DR James Fries de la Universidad de Stanford (USA) ha definido 9 categorias fisiopatogenicas en las cuales podemos dividir las enfermedades reumaticas: Estan son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sinovitis; Ej Artritis reumatoidea, Entesitis. Ej Espondilitis anquilosante, Inflamacion por microcristales ej gota Degeneracion del cartilago. ej Artrosis degenerativa Infeccion .Ej artritis por grampositivos Miositis. Ej polimiositis, Alteracion local. ej epicondilitis Alteracion difusa. Ej Fibromialgia, sindrome miofascial Enfermedad multisistemica ej Ej : Lupus eritematoso sistemico

CARACTERISTICAS CLINICAS DE UTILIDAD DIAGNOSTICA EN LA EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR MUSCULOESQUELETICO AGUDO

37 ENFERMEDAD TENDINITIS ARTICULAR NO /BURSITIS INFLAMATORIA Focal, leve< de 30 Focal, leve minutos Ausente Ausente ENFERMEDAD REUMATICA SISTEMICA Significante, > de 30 minutos Presente Posterior a un periodo de inactividad prolongada Comn Comn

SINTOMAS Rigidez matinal Sntomas constitucionales

Presencia de dolor Con el uso de Posterior al uso incapacitante. la articulacin prolongado Simetra SIGNOS Dolor Infrecuente Ocasional

Inflamacin Inestabilidad Enfermedad multisitmica

Focal, periarticular, Frecuente puntos dolorosos Tendn o Infrecuente bursa Infrecuente Ocasional No No

Muy frecuente

Muy frecuente Infrecuente Con frecuencia

Anamnesis En la toma de la Historia Clinica deben precisarse los antecedentes familiares de enfermedades reumaticas, los medicamentos previamente ingeridos, la respuesta a estos, el tiempo de duracion de las terapias previas y las personas que han visto antes al paciente ya que usualmente estos pacientes han tenido multiples consultas y tratamientos tradicionales o no. La edad y el sexo son los datos demograficos ms importantes ya que sabemos que las enfermedades reumaticas se presentan en todas las edades pero sus frecuencias aumentan de acuerdo al rango de edad por lo que debemos esperar antes de los 20 anos enfermedades como fiebre reumatica, lupus eritematoso , artritis reumatoidea juvenil en las mujeres y la artritis gonococcica o sindrome de reiter dentro de las inflamatorias y dolores del crecimiento dentro de las no inflamatorias ; de los 20 a 50 anos ademas del Lupus se presenta frecuentemente la Artritis reumatoide , Enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia en las mujeres y la espondilitis anquilosante en los hombres. Es muy raro que la fiebre reumatica se presente en este rango de de edad; de los 50 en adelante vemos el incremento de enfermedades degenerativas como la artrosis

38 degenerativa o la osteoporosis y de algunas vasculitis necrotizantes. Los reumatismos musculares localizados usualmente se presentan en la poblacion economicamente activa y se asocian a tension muscular por stress fisico o mental. (Cuadro 5.3) EDAD DE PRESENTACIN MS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMTICAS DE ACUERDO AL SEXO ENFERMEDAD Fiebre reumtica LES Artritis crnica juvenil Artritis gonococcica RANGO DE EDAD 5 20 10 30 < 20 < 20 SEXO FEMENINO ++ +++ +++ + + +++ +++ +++ + + +++ +++ MASCULINO ++ + +++ +++ +++ + + + +++ +++ + +

Sndrome de Reiter 15 40 Artritis 30 50 reumatoidea Enfermedad mixta del tejido 20 40 conectivo Esclerodermia Espondilitis anquilo- sante Gota Osteoartritis Osteoporosis 30 50 20 40 30 50 > 50 > 50

+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente En el padecimiento actual deben precisarse las caracteristicas del dolor, en especial su duracion,el tipo de comienzo, si fue subito o de instalacion gradual y el numero de articulaciones afectadas. Si hay compromiso poliarticular definir si es simetrico , asimetrico o de tipo migratorio ; si hay rigidez matinal o posterior a la utilizacion de las articulaciones y si hay datos que sugieran procesos sistemicos como la fiebre o el compromiso renal , cardiovascular, neurologico o pulmonar. Los sintomas principales que debemos interrogar en un paciente reumatico son: Fiebre, perdida de peso, fatiga, cefalea, alopecia, exantemas, fotosensibilidad, presencia de nodulos, fenomeno de raynaud,

39 artralgias, mialgias, xeroftalmia, xerostomia, mucositis, y antecedentes de obitos fetales. Examen fisico Articular La exploracion articular incluye la movilizacion activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo; de cada una de las articulaciones, deteniendose en los arcos de movimiento y observando si estan limitados o no y si hay datos que sugieran inflamacion como calor, rubor o eritema , hinchazon o tumefaccion y perdida funcional. El dolor en cada articulacion se puede cuantificar asi: 0: ausencia de dolor 1: El paciente se queja de dolor 2:Se queja y muestra expresin de dolor a la palpacin 3: Expresin de dolor y reaccin de defensa. trastornos visuales,

La tumefaccin asi: 0: ausencia de tumefaccin 1; leve, detectada por plapacin 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulacin 4:severa, con compromiso ms all de la articulacin

Para conocer el grado de limitacin que tiene el paciente es til recordar cal es nuestro rango normal de movimientos y compararlos con los de el paciente. Las articulaciones ms importantes son: La temporomandibular Cuya palpacion se realiza colocando la punta del dedo delante del conducto auditivo externo , cerrando y abriendo la boca ; se presenta dolor o incluso aumento del tamano en pacientes con poliartritis inflamatorias en especial la AR La columna cervical Puede presentar crepitacion o dolor con los movimientos de extension o flexion y en los pacientes con AR debe descartarse subluxacion atlantoaxoidea; los pacientes con artrosis degenerativa pueden tener dolor irradiado al hombro y parestesias que pueden sugerir discopatias

40 degenerativas vertebral. por estrechamiento de los agujeros de conjuncin

El hombro Articulacion muy movil y asiento frecuente de patologias en especial lesiones del manguito rotador catracterizados por la limitacion de la abduccion. El manguito rotador esta compuesto por los musculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y algunos agregan el subescapular encargados de las maniobras de abduccion, rotacin externa e interna respectivamente. La tendinitis del supraespinoso usualmente presenta un arco doloroso cuando se realiza la abduccion y se interrumpe la movilizacion hacia los 70 grados del movimiento. A veces es posible llevar el hombro pasivamente hasta los 120 grados cuando se produce un alivio repentino de los sintomas. Otra afeccion frecuente es la del tendon del biceps el cual presenta dolor sobre la corredera bicipital con los movimientos del hombro en contra de resistencia (maniobra de yergason) El codo Puede tener inflamacion de la bolsa posterior (bursitis) o dolor a la palpacion en el epicondilo o la epitroclea (epicondilitis o codo del tenista, epitrocleitis o codo del golfista). Las articulaciones de la mano Donde basicamente hay que definir los datos de inflamacion , a nivel del carpo deben realizarse los signos de thinnel (presion digital como leve martilleo en la cara anterior ) y el de phalen (extension de las munecas doblandolas una contra la otra que ayudan a descartar atrapamiento del nervio mediano el cual ocasiona dolor en las manos y parestesias en el territorio que inerva el mediano ( superficie palmar del pulgar , indice, medio y mitad radial del anular).Es necesario definir las articulaciones afectadas por terreno (Interfalangicas proximales o distales,carpo o metacarpofalangicas etc) y conteo articular que es importante para definir la extension y severidad de las enfermedad. Las articulaciones que deben ser tenidas en cuenta en el conteo articular son: La articulacin temporomandibular, en las manos las intergalangicas proximales, distales, metacaropofalangicas y carpometacarpiana, la muneca, el codo, el hombro. La columna vertebral cervical, toraxica y lumbar la cadera y la articulacin sacroiliaca. En el pie las interfalangicas distales, metatarsofalangicas, astragalocalcanea tobillo y la rodilla. En ocasiones el paciente puede tener un dolor en la muneca, localizada sobre el area del pulgar y al flexionar el puno hacia la apofisis estiloides

41 cubital con el antebrazo estabilizado, el paciente experimenta dolor que permite diagnosticar una tenosinovitis de Quervain ( Signo de Finkelstein). CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMATICAS La cadera y las articulaciones sacroiliacas: Donde se exploran los movimientos, la palpacion es muy importante ya que define los sitios de dolor a nivel de puntos sacroiliacos (sacroileitis), a nivel de cuerpos vertebrales ( fracturas, reumatismos musculares, sindromes miofasciales) , a nivel de la cadera ( bursitis trocanterica). La exploracion de la cadera debe complementarse con la observacion de la marcha, la altura de los hombros, las curvas normales de la columna y el dolor con los movimientos de flexion y/o extension de la columna vertebral. Es importante diferencial el dolor referido ocasionado en la columna del dolor neuritico o radicular ocasionado por radiculopatias o atrapamientos como el del nervio femorocutaneo (meralgia parestesica) que se puede manifestar por disestesias y dolor quemante en la cara anterior del muslo, estos sintomas usualmente se agravan hiperextendiendo la cadera. La rodilla: Debe apreciarse si hay inflamacion (poliartritis) o crepitacion ( artrosis degenerativa) , dolor en area de meniscos (meniscopatia) o en cara medial (bursitis anserina). La presencia de varo o de valgo puede sugerir diagnosticos diferenciales ( artritis vs artrosis) Ocasionalmente se aprecia un crecimiento y dolor en la parte posterior de la rodilla y algunos pacientes pueden consultar por un cuadro sugerente de tromboflebitis siendo el diagnostico la presencia de un quiste de Baker que se ha reventado dejando caer su liquido en el area de la pierna. El tobillo y los pies: En la parte posterior del talon puede haber dolor por tendinitis aquileana, dolor en la planta del talon por espolones calcaneos o en la parte anterior del pie por fascitis plantares y atrapamientos de los nervios digitales como en el neurinoma de Morton el cual se presenta por un atrapamiento entre el tercer y cuarto dedo de la superficie plantar. El tobillo puede inflamarse por las diferentes poliartritis. El dedo gordo del pie o primera metatarsofalangica es asiento frecuente de dolor articular e inflamacion en pacientes con gota. Finalmente es importante evaluar la fuerza muscular por movimientos activos y contra resistencia de los los grupos musculares proximales ( ej:dermatopolimiositis) y los grupos distales ( ej: Trastornos neurologicos) asi como una exploracion apropiada de la sensibilidad y motricidad en los diferentes segmentos osteomusculares.

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Examen Sistemico En el examen fisico asi como en el interrogatorio lo importante es llevar un orden, cualquiera que este sea, que permita recabar la informacion de los pacientes de una manera sistematica. Usualmente evaluamos si hay afecciones oculares como la conjuntivitis (Sindrome de reiter), queratoconjuntivittis sicca (sindrome de Sjogren , Artritis reumatoidea) o la uveitis (Sindrome de reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular; a nivel de la boca como la presencia de aftas (Reiter), ulceras orales (Lupus) o xerostomia ( Sjogren) y en cuello el crecimiento parotideo por Sindrome de Sjogren o las adenopatias (LES, AR o Felty). Tambien debemos revisar a nivel cardiaco alteraciones que sugieran miocarditis como crecimiento ventricular izquierdo con desviacion hacia la izquierda del punto de maxima intensidad, o taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardiaca; pericarditis manifestada por frote pericardico (Lupus eritematoso, AR, escleroderma) o valvulopatia manifestada por soplos usualmente sistolicos (prolapso de valvula mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y sndrome antifosfolipido). A nivel pulmonar debe descartarse la presencia de derrame pericardico (LES) o estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, EMTC); Los pacientes con espondilitis anquilosante pueden presentar una neumopatia restrictiva caracterizada por la disminucion de la expansion toraxica. A nivel abdominal es importante descartar esplenomegalia (Sindrome de Felty) o hepatomegalias ( Panarteritis nodosa , toxicidad por medicamentos). La diarrea es un sintoma frecuente de las artritis reactivas, la colitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas. La uretritis manifestada por ulceras genitales o secrecion es un dato que puede sugerir Sindrome de reiter o gonorrea. Las alteraciones cutaneas son diversas en las enfermedades reumticas: A nivel ocular, rodeando el ojo se presentan manchas violaceas que se llaman eritema en heliotropo (dermatopolimiositis) o el eritema malar en alas de mariposa muy caracteristico del lupus eritematoso sistemico.

43 Usualmente el eritema malar respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. Puede haber alopecia difusa o caida del cabello (LES), las manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide y a nivel de palmas un eritema palmar con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo. Los nodulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumatica. En las piernas pueden encontrarse nodulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES. En La figura 5.2 se aprecian las amnifestaciones extraartiulares ms frecuentes de los pacientes reumticos. MANIFESTACIONES REUMTICOS Diagnostico Para hacer un diagnostico en Reumatologia debemos considerar muy importantes los hallazgos de la Historia Clinica y logicamente correlacionarlo con algunos examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo. Debemos tener en cuenta unas reglas basicas que nos pueden ayudar a definir el diagnostico desde el punto de vista clnico: 1. La historia clinica y el examen fisico son esenciales; si al interrogar o examinar a un paciente usted no tiene idea de que pueda tener su paciente, probablemente nunca la tenga. 2. Las enfermedades reumticas afectan principalmente a las mujeres, aunque pueden ocurrir en cualquier sexo y a cualquier edad. Si se presenta un hombre con una enfermedad reumtica debemos evaluar la presencia de una espondiloartropata seronegativas o la gota. 3. Es poco prudente diagnosticar definitivamente a un paciente reumtico con una poliartritis antes de 6 semanas de evolucin ya que hay sobreposicin de sintomas y muchas veces se mantienen indefinidas antes de las 6-8 semanas. 4. Las enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas distales son bsicamente la osteoartrosis, psoriasis y la esclerodermia. El compromiso de las interfalangicas proximales usualmente es debido a un compromiso sistemico difuso del tejido conectivo como la Artritis Reumatoidea o el Lupus entre otras enfermedades. EXTRARTICULARES EN PACIENTES

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5. Si hay compromiso de Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual que este se presente, es necesario una valoracion en busca de causas secundarias. 6. Gran parte de dolor del hombro es periarticular (bursitis o tendinitis) y la mayoria de los casos de dorsalgia no requieren de cirugia. 7. Debemos aplicar los criterios diagnsticos y de clasificacin que hay disponibles en la actualidad para las diferentes enfermedades reumaticas en el proceso de diagnostico.Estos constuyen una guia invaluable y sirven de orientacion cuando aun no se tiene mucha experiencia con estas enfermedades. Para el examinador no experimentado es recomendable en el proceso diagnostico realizar los siguientes pasos que se basan en la metodologa sustentada en problemas: Hacer un listado de todos los datos de la historia clnica que sean parte de la anamnesis (datos subjetivos), el examn fsico ( datos objetivos tomados por el mdico) y los paraclnicos (datos objetivos tomados e interpretados por otras personas). Determinar si es posible seleccionar de todos los hallazgos el ms relevante para el padecimiento actual al cul se le considerar el dato gua o pivote que como caractersticas tiene que debe ser lo ms objetivo y especifico posible. A partir de este dato se debe hacer un diagnostico diferencial apropiado. Ej: En un paciente con fiebre, perdida de peso y adenopatias el dato guia sera las adenopatias ya que el dato menos frecuente y ms especifico en esa triada. En un paciente con artralgias generalizadas y artritis en ambas rodillas el dato mas objetivo no son las artralgias sino la artritis que presenta. En un paciente con perdida de peso , fiebre , malestar general e ictericia el dato guia seria la ictericia. o Establecer un diagnostico presuntivo justificandolo apropiadamente mediante la utilizacion de los criterios diagnosticos para las enfermedades reumaticas. (ver capitulo IX). Debe hacerse un diagnostico diferencial amplio aplicando los criterios diagnosticos de las enfermedades cuando estos sean aplicables. o En los cuadros observamos las causas ms frecuentes de algunos datos guas para orientacin diagnstica y diagnstico diferencial.

DATOS GUIAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMATICAS ARTRITIS AGUDA Artritis sptica

45 Gota Seudogota Artritis seudosptica de AR o artritis reactivas Fractura intraarticular Hemartrosis ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA Rubeolla Parvovirus B-19 Gonococcemia Menigoccocemia Borrelisois de Lyme Sfilis secundaria Vasculitis urticariana Sarcoidosis aguda Enfermedad de Still del adulto Fiebre Reumtica del Adulto. Hiperinmunoglobulinemia D y sndrome de fiebre perodica. ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS Artritis reuamatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Amiloidosis de cadenas ligeras Fiebre reumtica aguda Hemocromatosis Enfermedad de Whipple Reticulohistiocitocis multicentrica MONOARTRITIS CRONICA Dano mecnico Articulacin Neuroptica de Charcot Artritis reumatoidea Artritis psoriatica Infeccin por Tuberculosis Sinovitis por cuerpo extrano Sinovitis Vellonodular pigmentada Condromatosis Sinovial ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva

46 AR o espondilitis con amiloidosis Artritis enteroptica (Colitis ulcerativa o Crohns) Infeccin por HIV Enfermedad de Whipple Sndrome de Asa ciega Escleroderma con sobrecrecmiento intestinal bacteriano ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO Endocarditis bacteriana subaguda Myxoma cardiaco Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Fiebre reumtica aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistemico Policondritis recidivante. ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Polimiositis Dermatopolimiositis Lupus eritematoso sistemico, escleroderma y enfermedad mixta Del tejido conectivo. Sarcoidosis HIV Enfermedad de Whipple DOLORES GENERALIZADOS. FIBROMIALGIA Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcticos. CONCLUSIONES La medicina es una ciencia, pero no es una ciencia exacta, la toma de la historia clinica representa la informacin fundamental con la cual vamos a alimentar nuestro intelecto o cualquier sistema computarizado de informacion. Recabar la informacion constituye un verdadero arte al cual se le agregan factores como comunicacin con el paciente, sus familiares, trasmision de la informacion basica, complejidad de los diagnosticos,

47 acervo cultural y creencias previas tanto de los pacientes como de sus medicos. Una historia clinica realizada en condiciones ambientales adecuadas, con la privacidad necesaria, con un contacto medico-paciente ms estrecho y realizada minuciosamente va a permitirnos siempre cumplir mejor con nuestra misin. En la figura 5.3 encontramos el enfoque de un paciente con sntomas musculoesqulticos. El diagnostico en Reumatologa aun es un rea predominantemente clnica.De la importancia que le demos a la toma de la historia clnica va a depender directamente gran parte de nuestra capacidad diagnostica.

48 Capitulo VI EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

Carlo Vinicio Caballero Uribe.

El descubrimiento por Hargraves en 1948 del fenmeno de las clulas LE permiti desarrollar tcnicas para la deteccin temprana de las enfermedades reumticas que han ayudado a mejorar los tratamientos y la sobrevida de los pacientes afectados. Sin embargo, la reumatologa sigue siendo una ciencia eminentemente clnica, como lo demuestra el hecho de que la la mayora de los criterios diagnsticos de estas enfermedades (Ver captulo IX) se basan en las manifestaciones clnicas ms que en los hallazgos de laboratorio. Es necesario recordar que para una ptima utilizacin de los exmenes de laboratorio debemos conocer que son tiles para diagnostico de algunas enfermedades, por ejemplo, las artropatas inducidas por cristales (gota, seudogota) y la artritis sptica se diagnostican por estudio y cultivo del liquido sinovial. Tambien puedena sugerir otras entidades, como los anticuerpos antinucleares en el lupus eritematoso sistmico (LES) y pueden ayudar a evaluar la extensin de la enfermedad (ej; descartar compromiso heptico o renal). Finalmente en elgunos casos son de ayuda para determinar el pronstico de la afeccin reumtica. (Ej: Factor reumatoideo o HLA) y/o hacer seguimiento del curso de la enfermedad (VSG en la artritis reumatoidea (AR) o polimialgia reumtica (PR) Como vimos en el capitulo anterior, esto es vlido siempre y cuando se tenga una orientacin clara del diagnstico. Podemos dividir los exmenes de laboratorio en 3 grupos grandes: EXAMENES GENERALES Incluye los exmenes bsicos y los reumatolgicos. EXAMENES GENERALES BASICOS Hemograma completo En el hemograma, podemos encontrar anemia, la cual puede ser macroctica como en la anemia hemoltica que se presenta en pacientes con LES o producida por drogas inductoras de remisin (sales de oro); hipocrmica microctica, sugiriendo deficiencia de hierro que usualmente se asocia a perdida crnica de sangre por el tubo digestivo (uso de AINES); o bien normoctica - normocrmica, la cual se presenta en todas las enfermedades de curso crnico.

49 Tambin se observa en el hemograma el recuento de leucocitos y plaquetas, estos pueden hallarse aumentados, normales o disminuidos; la leucocitosis es frecuente y de variada intensidad, cifras superiores a 18000 x mm3 se encuentra en enfermedades tales como la vasculitis necrotizante, la artritis reumatoidea juvenil, la enfermedad de Still del adulto y en la artritis sptica. Es importante resaltar que de estas enfermedades solamente la artritis sptica es de etiologa infecciosa. Leucocitosis moderada (hasta 12000 x mm3) se puede observar en pacientes con espondiloartropatas seronegativas, en la AR; y en pacientes que reciben corticoesteroides, ya que estos provoca neutrofilia por redistribucin del trfico celular. La leucopenia se presenta frecuentemente en poliartritis inflamatorias como el (LES), la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), y en el sndrome de Sjgren (SS). La AR no cursa con leucopenia a menos que este presente una complicacin crnica como el sndrome de Felty; este se manifiesta con esplenomegalia y neutrofilia en pacientes con AR de larga evolucin. La leucopenia puede presentarse por efecto de algunos de los frmacos antirreumticos de accin lenta modificadores de la enfermedad (FARMEs) como el metotexate o inmunosupresores como la azatioprina, y la ciclofosfamida. Cuadro 6.1 UTILIDAD Diagnstico PRUEBA DIAGNSTICA Artrocentesis, cultivo ANA, FR,B-27 , ASTO FR ,HLA VSG, PCR, C3 ENFERMEDAD Artritis sptica, gota,.Pseudogota AR,LES AR,LES,PR LES, vasculitis

Confirmar,Sugerir o descartar Pronstico Monitorizacin Evaluacin de la PFHs, PFR extensin EA: Espondilitis anquilosante PFHs:pruebas de funcin heptica PFRs:Pruebas de funcin renal

La trombocitosis ( >450.000) es frecuente en la AR activa, se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. En cuanto a la trombocitopenia, su etiologa es similar a la descrita en la leucopenia. Es necesario observar en el hemograma la presencia de reticulocitos, ya que

50 la anemia hemoltica se asocia a elevacin de los reticulocitos. La VSG hace parte del hemograma y siempre debe solicitarse ante la posibilidad de una enfermedad reumtica y debido a sus caractersticas especiales se describir dentro de los exmenes generales reumatolgicos. EXAMEN PARCIAL Y CITOQUMICO DE ORINA Los problemas glomerulares que se manifiestan con la presencia de sedimento urinario activo (leucocituria, cilindruria o proteinuria) que pueden verse en pacientes con LES o vasculitis e incluso con el uso de los medicamentos modificadores del curso de la Artritis(Dimards) como sales de oro o D-penicillamina. Debe observarse con detenimiento la presencia de elevacin del pH, este se ha asociado a problemas tubulares como acidosis tubular renal en el SS, o al uso prolongado de AINES. Las alteraciones en el examen de orina deben investigarse apropiadamente con pruebas complementarias como creatinina srica, depuracin de creatinina y albmina en orina de 24 horas; la depuracin de creatinina puede disminuir progresivamente an manteniendo niveles normales de creatinina srica. Eventualmente es necesario estudios de imgenes o biopsia renal ya que usualmente el compromiso renal ensombrece los pronsticos. OTRAS PRUEBAS GENERALES En ocasiones adems del hemograma y del parcial de orina se solicitan pruebas de funcin heptica para descartar compromiso sistmico, como por ejemplo en la vasculitis; para hacer diagnsticos diferenciales, en el caso de cncer; o ms frecuentemente descartar compromiso heptico previo a la iniciacin de FARMEs, como lo requiere el metotrexate. La alteracin de las pruebas de funcin heptica son frecuentes con el uso de metotrexate, AINES como la aspirina, diclofenac, piroxicam e incluso con dosis altas de acetaminofn. EXAMENES GENERALES REUMATOLOGICOS Los exmenes generales reumatolgicos comprenden: La velocidad de sedimentacin globular (VSG), la protena C reactiva (PCR), el ASTO y el cido rico.

REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG Y PCR

51 La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda de diferente origen. Ambos exmenes se solicitan con la finalidad de establecer la severidad y la magnitud del compromiso inflamatorio. A diferencia de la VSG, la PCR responde ms rpido a las alteraciones inflamatorias, por lo tanto se eleva antes que la VSG, la PCR suele ser el mejor marcador temprano de los procesos inflamatorios. VSG: Es necesario considerar el mtodo de laboratorio usado en la prueba, desde el menos sensible (Wintrobe, disponible en nuestro medio) hasta los ms sensibles (Westergreen, Zetasedimentacin); la Zetasedimentacin tiene la ventaja de que no se modifica con los niveles de hemoglobina a diferencia del Wintrobe o el Westergreen (no disponible en nuestro medio). Usualmente la VSG se encuentra elevada en las diferentes conectivopatas, su elevacin se correlaciona ms con la actividad de la enfermedad en pacientes con AR y polimialgia reumtica (PR). En la PR las cifras de VSG frecuentemente estn por encima de 50mm (Westergreen). Es necesario tener en mente otras causas de elevacin de la VSG como son las neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de contraconceptivos orales y de estados como el embarazo.

PCR:Hay un renovado inters en el estudio de esta protena de origen heptico, ya que se eleva precozmente en los procesos inflamatorios.Asimismo algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad en diversas rtropatas parecen ejercer un efecto directo sobre su produccin. La produccin de la PCR se encuentra elevada en enfermedades como fiebre reumtica, AR, vasculitis, espondiloartropatas y por lo contrario tiende a ser baja en otras enfermedades como el LES, la dermatopolimiositis, escleroderma y en la enfermedad mixta del tejido conectivo. En el LES la baja produccin de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como diagnstico diferencial de la fiebre en el paciente lpico, ya que el encontrarla elevada indica probablemente que la fiebre es secundaria a la infeccin y no a actividad. En la prctica, los pacientes con LES, febriles, pueden estar tanto activos como infectados, de manera que la prueba pierde algo de valor diagnstico. Es fundamental recalcar que la PCR se debe cuantificar siempre, teniendo como parmetros normales valores inferiores a 1mg/dl. Las principales indicaciones de la PCR son la deteccin temprana de la actividad inflamatoria, el seguimiento de la actividad y la remisin del proceso inflamatorio por efecto de los medicamentos. ASTO Y ACIDO URICO

52 El ASTO y al cido rico hacen parte de las pruebas ms antiguas para el diagnstico de las enfermedades reumticas, ellas fueron las primeras pruebas en sugerir aspectos relacionados con la etiologa y la fisiopatogenia de estas enfermedades antes del advenimiento de los anticuerpos antinucleares. Su uso indiscriminado y posterior inclusin en la memoria cultural tanto de pacientes como de los mdicos es frecuentemente la causa de diagnsticos errneos. El ASTO: Sugiere la posibilidad de una fiebre reumtica, la cual debe ser diagnosticada basndose en los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y ndulos subcutneos; adems se consideran algunos criterios menores dentro de los cuales se encuentra el ASTO, la fiebre y la PCR positiva, la cual se presenta usualmente en pacientes menores de 20 anos. Es necesario recordar que hasta un 30% de la poblacin seleccionada al azar puede tener ASTO positivo, y la positividad persistente no indica cronicidad, y sus ttulos no se asocian con ella. Aunque solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemoltico debe solicitarse cultivo faringeo a los pacientes vistos de primera vez. Solicitar ASTO sin tener en mente el diagnstico de Fiebre reumtica probablemente slo lleve a consultas y tratamientos prolongados e innecesarios con penicilina u otros antibiticos, y en el peor de los casos al diagnstico retardado de otras enfermedades reumticas que requieran tratamientos diferentes, como por ejemplo, artritis reumatoidea juvenil, LES y/ sndrome antifosfolpido. ACIDO URICO: Valores de cido rico por encima de 7mg/dl sugieren la posibilidad de una artritis gotosa aguda, que se diagnostica con la presencia de un cuadro clnico usual de monoartritis con compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla, se trata de pacientes masculinos entre la quinta a sexta dcada de la vida; o bien mediante el anlisis de lquido sinovial como veremos posteriormente.Es necesario recordar que la hiperuricemia asintomtica no diagnstica gota, sin embargo hay que tener en cuenta al tomar al azar un grupo de pacientes masculinos entre los 40 a 50 aos de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de cido rico. Esta situacin obliga a establecer el diagnstico diferencial apropiadamente y a evitar el uso indiscriminado e inefectivo de medicamentos potencialmente peligrosos como el alopurinol.

EXAMENES INMUNOLOGICOS Como mencionamos en la introduccin del captulo, en 1948 Hargraves descubri el fenmeno de clulas LE, que bsicamente consiste en un

53 polimorfonuclear que fagocita en su interior el ncleo destruido por accin de un anticuerpo; dando origen la a la bsqueda e identificacin de diversos sistemas antgeno - anticuerpo para el diagnstico precoz de las enfermedades reumticas con componente inflamatorio y al desarrollo de los anticuerpos antinucleares. Los ANA tienen una importante utilidad ya que se utilizan para establecer una asociacin clnica ( Ej: Trombosis y anticuerpo antifosfolpido), determinar el pronstico (EJ. anti- DNA y nefritis lpica) o realizar un seguimiento (EJ.anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos y granulomatosis de Wegener). Los ANA y el Factor reumatoidea (FR) son dos pruebas de tamizaje o de screening , que se deben solicitar en todo paciente que se sospeche, o se quiera descartar una enfermedad reumtica inflamatoria. Anticuerpos antinucleares (ana) En el interior de una clula hay diferentes componentes nucleares (DNA, antgenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA) y citoplsmicos (RNA de trasferencia) contra los cuales se pueden existir autoanticuerpos inducidos por cualquiera de los mecanismos inmunolgicos postulados (mimetismo molecular, respuesta dirigida por antgenos, formacin de inmunocomplejos e incluso penetracin celular). Figura 6.1 La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumtica existen anticuerpos en contra de uno de estos autoantgenos celulares. Para demostrar que hay una reaccin antgeno anticuerpo se requieren dos componentes: El suero del paciente (anticuerpo) y un substrato rico en antgenos nucleares (antgeno) cuya fuente se consigue comercialmente en las diferentes pruenbas que detectan los ANA. METODOS DE DETECCION DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Las fuentes de antgenos nucleares disponibles en nuestro medio son el hgado o el rin de ratn, las clulas Hep2 y la Crithidia Lucillae. Las diferencias entre estos substratos esta en la cantidad de antgenos nucleares que tienen, y por consiguiente la posibilidad de detectar o no un anticuerpo en el suero del paciente con enfermedad reumtica. As por ejemplo, en el LES solamente un 80 a 85% de las pruebas realizadas con hgado o rin de ratn son positivas; en cambio la posibilidad se eleva

54 hasta el 95% con las clulas Hep2, ya que estas son mucho ms ricas en antgenos nucleares. La Crithidia Lucillae, es un buen mtodo para determinar Anti DNA, ya que este homoflagelado cerca de su ncleo tiene un organelo (quinetoplasto) que contiene slo DNA de doble cadena en su interior, por lo que exclusivamente es capaz de detectar la presencia de anticuerpos Anti - DNA.Su utilizacin est indicada cuando se sospeche la presencia de Anti DNA, como por ejemplo, en el LES donde el Anti DNA esta presente en el 70 % de los pacientes. Otros mtodos de deteccin de reacciones antgeno-anticuerpo incluyen la inmunoelectroforesis, inmunoprecipitacin e inmunotrasferencia que pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100% de tal manera que a mayor sofisticacin del laboratorio en relacin con estas tcnicas menor posibilidad de que haya enfermedades seronegativas. Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de screening en todo paciente que se sospeche una enfermedad reumtica inflamatoria; su positividad nos obliga a investigar especficamente el sistema responsable. Es de importancia fundamental recordar que los ANA adems de contribuir al diagnstico de la enfermedad reumtica son tiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clnicas (Cuadro 6.2) ANA Y SUS PATRONES EN LA INMUNOFLUORESCENCIA Cuando se utilizan clulas Hep 2 como substrato hay que tener en cuenta los diferentes tipos de tincin que se presentan en la inmunofluorescencia, ya que pueden indicar diferentes anticuerpos y por ende diferentes enfermedades.

Cuadro 6.2 AUTOANTICUERPO Anti - DNA

ENFERMEDAD LES, cutneo y renal.

55 Anti - Sm Anti - RNP LES EMTC. Sndrome de Sjgren, LES seronegativo LES neonatal. Esclerodermia. CREST LES, Sndrome antifosfolpido. Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoidea Dermatopoliomiositis

Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B o La Anti -SCL 70 (topoisomerasa 1) Anti -Centromero Anti -Cadiolipina ANCA Factor reumatoideo Anti - Jo-1

Los 4 patrones de tincin encontrados son: Homogneo: presente principalmente en LES, o en el LES inducido por drogas; Perifrico: se encuentra en LES; Hepatitis crnica activa Moteado grueso: Enfermedad Mixta del tejido Conectivo , Moteado fino ; Sndrome de Sjgren; escleroderma Nucleolar: presente en la esclerodermia , o en la artritis reumatoidea Centromerico: CREST

PATRONES DE INMUNOFLUORESCENCIA De acuerdo a los resultados de la prueba de ANA inicial y a la enfermedad que clnicamente s este sospechando se deben solicitar los diferentes autoanticuerpos teniendo en cuenta las diversas asociaciones clnicas. Es as como en el LES se puede hallar Anti - DNA en 70% y Anti - sm en el 20% de los casos; en la EMTC el Anti - U1RNP es positivo para el 95%; en el SS el Anti - Ro SS A es positivo en el 60%, mientras que el Anti- La SS -B lo es slo en un 40% y en la esclerodermia el Anti- Scl -70 se encuentra positivo en el 70% de los casos

FRECUENCIA DE AUTOANTICUERPOS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

ANA Anti Factor Anti- Anti- Anti- Anti- AntiAnti- ANCA

56
-DNA ReumaSm NATIVO toideo AR LES SJGREN ESCLERODERMIA DIFUSA CREST 3060 95100 95 8095 8095 0 0-5 60 - 70 0 0 72-85 Ro 0 La SCL- CENTRO Jo-1 70 MERO 0 0 0 0 20 20 10 0 0 0 50 50 0 0 0 0 0 0 0-1 0 0 0 0 9396*

0-5

2010-2515-20 5-20 75 25-33 25-33 33 060-7060-70 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DREMA 80TOPOLI95 MIOSITIS GRANULOMATOSIS DE 0-15 WEGENER

0 20-30

50

Las clulas LE se pueden solicitar en el fluido extrado de las articulaciones, del derrame pleural, pericardico o peritoneal; tienen mucha menor sensibilidad que los ANA pero en aquellos sitios o poblaciones con limitaciones tcnicas de laboratorio pueden ser tiles para establecer la presencia de anticuerpos antinucleares. FACTOR REUMATOIDEO (FR) El factor reumatoideo es una inmunoglobulina de tipo IgG dirigida contra la fraccin constante de otra inmunoglobulina de tipo IgG, IgM o IgA. El FR de tipo IgG se detecta mediante la tcnica de aglutinacin de partculas de ltex. Su principal indicacin es para el diagnstico de la AR donde la positividad alcanza el 80%. Asimismo, mediante la tcnica de nefelometra se pueden detectar FR de tipo IgM o A que no aparecen en la de ltex, constituyndose en el denominado factor reumatoideo oculto. El factor reumatoideo siempre debe titularse, ya que ttulos altos se hallan principalmente en AR y SS; de igual forma, en otras enfermedades reumticas inflamatorias pueden encontrarse porcentajes variables de positividad (ver cuadro 6.4) pero usualmente a ttulos bajos. Otra indicacin por la que se debe titular el FR es por que los ttulos altos establecen mal pronstico en los pacientes afectados por AR. Por ltimo, es necesario recordar que el FR suele ser consecuencia de una estimulacin antignica crnica, y que a su vez se puede presentar en otras enfermedades no reumticas como la cirrosis biliar primaria, la

57 hepatitis crnica activa, en parasitosis diseminadas, infecciones vrales y muy frecuentemente en personas mayores de 70 aos hasta en un 25%. (Cuadro 6.5). Hasta el 5% de gente normal puede tener un factor reumatoideo positivo a ttulos bajos y es necesario recordar que hay otras enfermedades reumticas en las cuales no es usual que el FR sea positivo (Cuadro 6.6) Cuadro 6.4 Factor reumatoideo positivo en las Enfermedades Reumaticas Enfermedad % Artritis reumatoidea 50-90 Sindrome de Sjogren 75-95 Lupus Eritematoso 15-35 Enfermedad Mixta del Tej Conectivo 50-60 Esclerodermia 20-30 Dermatopolimiositis 5-10 Crioglobulinemia 40-100 Cuadro 6.5 Factor reumatoideo positivo en enfermedades NO reumticas Enfermedad % Vejez (+ de 70) 10-25 Endocarditis bacteriana 25-50 Enf heptica infecciosa 14-40 TBC 8 Sifilis 13 Enf Parasitarias 20-90 Lepra 5-58 Fibrosis Pulmonar Intersticial 10-50 Cirrosis Biliar Primaria 45-70 Sarcoidosis 3-33 Silicosis 30-50 Asbestosis 30 Malignidad 5-25 Cuadro 6.6 Enfermedades reumaticas en las que el FR es usualmente

58 negativo Enfermedad Osteoartrosis Polimialgia Reumtica Espondiloartropatias seronegativas Enf por depsito de Cristales Enf de Lyme Enf metablicas7endocrinolgicas Amiloidosis Infeccin por parvovirus En de tejidos blandos OTRAS PRUEBAS INMUNOLOGICAS En circunstancias especiales es necesario complementar el estudio de un paciente reumtico con algunas pruebas adicionales como son: COMPLEMENTO Su principal utilizacin clnica es para establecer el pronstico de los pacientes con LES, ya que cuando se encuentran ttulos elevados de Anti -DNA y bajos de C3 hay una gran incidencia de afeccin renal grave en los pacientes afectados. En algunos pacientes con LES y vasculitis necrotizante, y en general en las enfermedades por inmunocomplejos puede estar indicado realizar un seguimiento de la actividad de la enfermedad mediante la prueba del complemento, pero es claro que no hay indicacin para considerarla una prueba de rutina dentro del mal llamado panel de pruebas reumticas. ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA) La inmunogentica de las enfermedades reumticas es un rea de gran inters para el desarrollo de la reumatologa. Sin embargo las pruebas de HLA slo deben considerarse dentro del rea de la investigacin, con la excepcin de algunos casos de espondiloartropatas seronegativas, en especial, la espondilitis anquilosante o el sndrome de Reiter, donde existe una clara asociacin con el HLA - B 27. Se han reportado formas frustradas de la enfermedad que se presentan como tarsitis anquilosante, insuficiencia aortica o uveitis que pueden diagnosticarse con el HLA.

59 Recientemente, se ha insistido en el mal pronstico de los pacientes con Artritis reumatoidea que son HLA DR4 positivos, y la necesidad de iniciar un tratamiento agresivo temprano en estos pacientes, razn por la que estara indicado realizar la serotipificacin. Sin embargo, es necesario conocer con propiedad las caractersticas inmunogenticas de nuestra poblacin para recomendar esta prueba como de rutina en los pacientes con AR. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS El Sndrome Antifosfolpido se caracteriza por presencia de trombosis venosas y arteriales de repeticin, trombocitopenia, anemia hemoltica, perdidas fetales repetidas e incluso mielitis transversa. Este sndrome requiere la confirmacin serolgica de los anticuerpos anticardiolipina (aCL); estos se detectan de 3 formas: Mediante una reaccin falsa positiva para sfilis (20%) ya que esta prueba tiene como substrato a la cardiolipina. La presencia del anticoagulante lpico, que se establece por la aparicin de un TPT prolongado que no corrige a la administracin de plasma; y Los anticuerpos anticardiolipina (hasta 50% en los pacientes con LES) que se determinan por ELISA. La prueba ms sensible es ELISA, sin embargo la ms especfica para el diagnstico es el anticoagulante lpico. CONTRA EL CITOPLASMA DEL NEUTRFILO

ANTICUERPOS (ANCA)

Hasta hace una dcada era imposible diagnosticar la vasculitis necrotizante sin realizar una biopsia; hoy en da la determinacin por inmunofluorescencia de los anticuerpos contra el citoplasma del neutrfilo (ANCA) permite diagnosticar y realizar el seguimiento de la Granulomatosis de Wegener, caracterizada por un patrn de tincin citoplsmico (C-ANCA). De igual modo, se puede establecer la presencia de autoinmunidad en otras vasculitis, tales como, la periarteritis nodosa, poliarteritis microscpica, vasculitis asociadas a AR, u otras enfermedades reumticas donde se encuentran patrones de tincin perinucleares (PANCA).

60 EXAMENES ESPECIALES El principal examen especial con que contamos para realizar el diagnstico de enfermedades reumticas es la artrocentesis (ver capitulo 8). La Artrocentesis es la nica manera que tiene de acceder directamente al lquido sinovial y por ende al lugar donde esta ocurriendo el proceso inflamatorio. Mediante la artrocentesis se realiza el diagnstico de la artritis sptica, de gota y de otras artropatas inducidas por microcristales mediante sinovioanlisis (cultivo y hallazgo de microcristales). En otras enfermedades inflamatorias, la presencia de factor reumatoideo, ANA o clulas LE puede sugerir el proceso patognico de base. A todo lquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y bsqueda de microcristales. El diagnstico diferencial de los diferentes tipos de lquido sinovial se observa en la tabla Cuadro 6.6). Cuadro 6.6 CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL EN LA ARTROCENTESIS NO INFLAPARAMETRO INFLASEPTICONORMAL MATORIO EXAMINADO MATORIO GRUPO III GRUPO II GRUPO I Volumen Menor de Mayor de Mayor de Mayor de 3.5ml (Rodilla) 3.5ml 3.5ml 3.5ml Viscosidad Alta Alta Baja Variable De color Sin color a Color paja a Amarillo Variable color Paja Amarillo Glbulos Menor de 200 a 2000 a Mayor de Blancos. mm3 200 2000 75000 100000 Menor de Menor de Mayor de Neutrfilos(%) Mayor de 75 25 25 50 Frecuentemente Cultivo Negativo Negativo Negativo positivo Coagulo de Firme Firme Friable Friable Mucina 50% Glucosa (En Igual a la Igual a la 50% mayor a la menor a la ayunas sangunea sangunea sangunea sangunea

61 RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO Como podemos apreciar hay innumerables tcnicas diagnsticas de laboratorio para detectar, evaluar y seguir las enfermedades reumticas. Requerimos de un anlisis clnico coherente para poder sacar el mayor valor de las pruebas de laboratorio. Las siguientes son unas recomendaciones que debemos tener en cuenta cuando evaluemos desde el punto de vista de los paraclnicos a un paciente con enfermedad reumtica: 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que har si los resultados no son normales. 2. El Aspto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumticas de rutina. Se deberan solicitar solo si hay sospecha clnica de fiebre reumtica o gota respectivamente. 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumtica Inflamatoria. En la solicitud de los ANAs es importante solicitar el substrato deseado (ratn o preferencialmente clulas HEP2) y esperar que se reporte el patrn de tincin en la inmunofluorescencia como orientacin para estudios posteriores. 4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir l diagnostico y pronostico del paciente afectado. 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis sptica o de una artropata por microcristales. 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos especficos incluidos los antifosfosfolpidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clnico y sospecha diagnstica.

62 CAPITULO VII IMAGENES DIAGNOSTICAS EN REUMATOLOGIA Carlo Vinicio Caballero Uribe Las imagenes son una area de enorme interes en Reumatologia ya que al igual que los examenes de laboratorio nos ayudan a orientarnos cuando tenemos una clara impresion diagnostica y necesitamos establecer un diagnostico diferencial y/o un pronostico funcional. Frecuentemente son causa de mala interpretacion o utilizacion inapropiada. En este capitulo mostraremos las alteraciones en las diferentes imagenes que pueden serles utiles al clinico para realizar un diagnostico en un paciente reumatico haciendo enfasis en las alteraciones radiograficas, ya que la radiografia simple es la tecnica mas utilizada en la practica clinica. Los otros estudios requieren analisis especializado y seran tratados con detenimiento en los capitulos correspondientes a las patologias donde tengan mejor utilizacion. TECNICAS DIAGNOSTICAS Las principales son: RADIOLOGIA Radiografas simple: Es una tecnica relativamente economica que nos ayuda a evaluar la presencia o ausencia de erosiones, su tipo y distribucion, las anormalidades del espacio articular, su falta de alineacion y la presencia de hinchazon en tejidos blandos o calcificaciones

SECUENCIA UTIL DE LECTURA RADIOGRAFICA Una secuencia util para registrar las anormalidades que se presentan en los problemas reumaticos desde el punto de vista de la radiologia simple es la siguiente : 1. Evaluacion de Tejidos Blandos: Se pueden encontrar alteraciones en los tejidos extraarticulares entre la piel y el periostio a nivel de tendones, bursas, ligamentos, musculos, vasos sanguineos. Hay aumento de partes blandas en la sinovitis ya que se incrementa el volumen articular.

63 2. Evaluacion del Espacio Articular: Basicamente notamos los cambios a nivel del cartilago articular. Generalmente esta disminuido regular y simetricamente en las enfermedades inflamatorias e irregular y asimetrico en las enfermedades degenerativas como la osteoartritis. Puede haber calcificaciones (condrocalcinosis), y cuerpos sueltos (ratones articulares). 3. Evaluacion del Hueso subcondral: Presenta lesiones tipicas como otosesclerosis, osteopenia, osteolisis, quistes oseos, erosiones, osteofitos. 4. Evaluacion de alteracion de Alineamiento: Aquellas alteraciones que desvian el eje de sustentacion como son las luxaciones, deformidades en varo, valgo, escoliosis, listesis etc. Tomografia Axial Computarizada (TAC) Es til en el diagnostico de artritis en articulaciones complejas o de difcil acceso, como la sacroiliaca , subastragalina, y esternoclavicular. Tambien en tumores oseos (Osteoma osteoide) y traumatismos de la columna o la pelvis debido a que tiene mejor definicion y caracterizacion que la radiografi simple. La Resonancia Magnetica Nuclear Su resolucion en tejidos blandos y calidad de las imagenes la han convertido en de eleccion cuando s evaluan trastornos internos de la rodilla , desgarrros del manguito rotador del hombro , necrosis avasculares, hernias del nucleo pulposo y estenosis raquideas. Tambien puede servir en conjunto con otras tecnicas para valoracion de osteomielitis y se ha estado evaluando para determinar la proliferacion sinovial temprana de enfermedades como la Artritis Reumatoidea. Artrografa: Se utiliza en pacientes con protesis dolorosas de la cadera o rodilla para diferenciar entre infeccion y aflojamiento aseptico. ULTRASONIDO El US es una tcnica econmica que esta en crecimento para evaluar problemas musculoesquelticos a nivel de tejidos blandos y caracterizar de una forma rpida alteraciones frecuentes en la clnica.Se pueden evaluar dos formas de compromiso con el US:

64 1. Sistema musculoesqueletico: Se pueden evaluar adecuadamente los tejidos superficiales. Caracteriza derrames articulares, anormalidades en tendones, ligamentos y musculos. Depende del entrenamiento del operador lo cul se constituye en su principal limitacin como tcnica. 2. Osteoporosis: La evaluacion cuantitativa ultrasonica a nivel de calcaneo, corteza tibial y falanges distales ha demostrado utilidad en la evluacion de la osteoporosis y el riesgo de fractura en los pacientes afectados. GAMMAGRAFIA Se basa en el hecho de que los tumores, traumatismos, infecciones y otras entidades que afectan al sistema musculoesqueletico producen captacion anormal del radiofarmaco. Es el examen de eleccion en la deteccion de metastasis oseas. Detecta tempranamente alteraciones como metastasis, osteomielitis, fracturas por esfuerzo y necrosis avasculares que no son observados tempranamente por otros metodos como la radiografia simple o la RMN ya que es muchisimos ms sensible a las desmineralizaciones oseas. Las fases tempranas (vasculares) detectan areas hipervasculares como en la distrofia simpatica refleja y sinovitis. Las tardias evaluan sinovitis, degeneracion osea, fracturas de stress y osteofitos espinales. ELECTROMIOGRAFIA Y VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA Miden la actividad electrica del musculo (EMG) y los estudios de conduccion nerviosa. La EMG se indica cuando se sospechan alteraciones inflamatorias o metabolicas que afectan al musculo. Los estudios de VCN estan indicados para establecer un patron (mononeuritis Vs polineuropatia) de afeccion nerviosa o el tipo de neuropatia ( Axonal vs demielinizante) y tambien para diagnosticasr padecimientos que curasan con atrapamientos de los nervios (Tunel del carpo , tarso etc). DENSITOMETRIA OSEA Se emplea en la evaluacion de la masa osea a nivel de varias regiones del cuerpo. Las mas utilizadas son la columna lumbar, el femur, el antebrazo y el calcaneo. Predice el riesgo de fractura y se considera la prueba de eleccion para l diagnostico de Osteoporosis.

65 ALTERACIONES RADIOGRAFICAS ENFERMEDADES REUMATICAS MAS FRECUENTES EN LAS

Las artropatias inflamatorias en general provocan hinchazon de los tejidos blandos, osteopenia periarticular , perdida uniforme del cartilago articular con reduccion del espacio articular y erosiones oseas en areas sin cartilago. La osteopenia yuxtaarticular es un hallazgo inespecifico que tiene que ver con la activacion o liberacion de mediadores inflamatorios y prostaglandinas.Estos cambios son frecuentes en la Artritis Reumatoide. Las Artritis degenerativas/no inflamatorias ocasionan esclerosis con presencia de osteofitos, perdida no uniforme del cartilago y quistes oseos y subcondrales.Estos cambios son frecuentes en la osteoartritis primaria y secundaria y enfermedades metabolicas endocrinas. La gota ocasiona erosiones oseas pero con el espacio articular conservado a diferencia de las artritis inflamatorias y adems se caratcteriza por una carencia relativa de osteopenia. Los pacientes con espondiloartropatias seronegativas presentan compromiso axial caracterizado por la presencia de sindesmofitos que son puentes oseos de neoformacion que a diferencia de los osteofitos tiene una orientacion vertical y no se asocian con perdida del tamano del espacio intervertebral. En la espondilitis anquilosante tienden a ser bilaterales y simetricos al igual que la sacroiilitis y en la artritis psoriasica y el Sindrome de reiter los sindesmofitos y la sacroiilitis tienden a ser unilaterales. A continuacion mencionamos los hallazgos radiologicos relevantes de las principales enfermedades reumaticas: ARTRITIS REUMATOIDEA Aumento de partes blandas Osteopenia yuxtaarticular Erosiones oseas Anquilosis fibrosa u osea

OSTEOARTRITIS Criterios de Kellgren 0- Sin signos radiologicos 1- Osteofitos cuestionables con espacio articular normal 2- Osteofitos definidos con posible disminucion del espacio articular

66 3- Osteofitos multiples con disminucion del espacio articular y esclerosis osea subcondral 4- Osteofitos, severa disminucion del espacio articular, esclerosis y quistes oseos presentes. GOTA Crisis aguda: Aumento de partes blandas Tofos : Aumento de densidad excentrica periarticular Erosiones : En sabocado con borde desplegado Espacio articular: Conservado Neoformacion osea periostica

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA) Sacroiliitis simetrica Osteitis pubis Compromiso de caderas Cuadratura de vertebras Osificaciones Sindesmofitos

SACROILIITIS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Criterios de Nueva York. Grados 0-Normal I-Sospechoso II-Minima sacroiilitis III-Sacroiilitis moderada IV :Anquilosis

67 En el cuadro 7.1 pueden observarse las principales diferencias radiologicas en el diagnostico diferencial de lasalteraciones radiologicas de las enfermedades reumticas. DIFERENCIAS RADIOLOGICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMATICAS Enfermedad AR LES OAD Gota EASN SCL Infeccin Alteracion + + +++ +++ Osteopenia +++ +++ + +++ ++ ++ Erosiones +++ + + + +++ ++ Anquilosis +++ + + + ++ ++ Alt de +++ ++ + +++ + +++ alineacion Calcificaciones + + + +++ + +++ Deformidades + + + + +++ ++ Art ms 1era IFP,carpo IFP IFD SI IFD afectadas MTF +++: Muy Frecuente ++: Relativamente Frecuente +: Infrecuente SI:sacroiliacas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RADIOGRAFIA DE MANOS Las manos son asiento frecuente de las enfermedades reumaticas y constituyen la llamada carta de presentacion del paciente reumatico desde el punto de vista clinico lo cual tambien tiene repercusiones desde el punto de vista radiologico. Las principales alteraciones que podemos encontrar son: INFERLANGICAS DISTALES Osteoartritis primaria, artritis psoriatica, reticulohistiocitoscis multicentrica. Si hay resorcion osea sospechar esclerodermia. INTERFALANGICAS PROXIMALES Erosiones en AR y disminucion del espacio articular en las artritis inflamatorias. PRIMERA ARTICUALACION CARPO METACARPIANA Los cambios de artrosis se denomina rizartrosis y es tipica de la OA primaria.

68 SEGUNDA Y TERCERA METACARPOFALANGICA Se presenta en hemocromatosis y acromegalia si hay artritis degenerativa con osteofitos en forma de gancho.Si los cambios son erosivos es frecuente en la Artritis reumatoidea o la psoriasis. ARTRITIS MUTILANTE DE MANOS O PIES: Caracteristica de la Artritis psoriatica y menos frecuentemente en Artritis reumatoidea y Artritis gotosa cronica. CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA CONSIDERACIONES PARA INTERPRETAR LAS IMAGENES 1. Solicite las radiografias solamente despues de haber hecho un interrogatorio y un examen fisico. Si no tiene una idea del diagnostico y posible diagnostico diferencial, las radiografias lo pueden confundir. 2. No afirme que el paciente no tiene nada solo por que las radiografias son normales. Esto es comun en etapas tempranas de la enfermedad. 3. Establecer un diagnostico preciso solo por la imagen puede ser un error ya que muchas veces la causa de la molestia, en especial el dolor, es diferente a la que muestra la radiografia. 4. No Atribuya cualquier sintoma a unos cambios radiograficos incipientes. 5. Es un error interpretar como anormales las variantes normales que todos podemos presentar.Por lo anterior frecuentemente es necesario solicitar estudios radiogrficos comparativos. 6. El diagnstico debe basarse primordialmente en la correlacion clinica y de laboratorio. Los rayos X son complementarios. Es un error solicitar radiografias de todas las areas que generan dolor ante una poliartritis si lo que se quiere es establecer un diagnostico. 7. Las radiografias de varias articulaciones (Hombros, codos, manos y rodillas etc.) pueden estar indicadas solo cuando se desea establecer un pronostico funcional en el paciente afectado por una enfermedad reumatica o para valoraciones preoperatorias de ciertas enfermedades reumaticas (Ej: Solicitar Rx de columna cervical a un paciente con AR que va a ser intervenido quirurgicamente y requiere anestesia general para establecer el grado de una posible subluxacion atlantoaxoidea).

69 En general las radiografias deben solicitarse solo para las articulaciones sintomaticas. 8. Valorar la penetracion inadecuada ya que las radiografias muy oscuras pueden hacernos diagnosticar errneamente alteraciones, Ej osteopenia. Tambien debe tenerse en cuenta que las peliculas ligeras no son adecuadas para valor arosteopenia periarticular ni ersosiones tempranas. 9. Hay radiografias que se solicitan con mucha frecuencia y que son generalmente innecesarias y costosas en relacion a sus resultados como las radiografias lumbosacras en lumbalgias agudas y radiografias cervicales AP,oblicuas y en extensin cuando hay cervicalgia aguda. Las radiografias que muestran solo las muecas tambien son innecesarias (se ven en las de las manos). En Las lumbalgias y cervicalgias persistentes o que no responden al tratamiento inicial si se requiere valoracin complementaria.

70 CAPITULO VIII UTILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS INVASIVOS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS Jos Flix Restrepo Surez Las enfermedades reumticas constituyen un grupo de patologas en las cuales el diagnstico en la mayora de los casos se realiza basndose en hallazgos clnicos clnicos. Sin embargo, en ocasiones, adems del fundamento clnico se requiere una confirmacin histopatolgica. Tal es el caso, por ejemplo, de la esclerodermia, la artritis psoritica, la sialoadenitis crnica del sndrome de Sjgren, las miopatas inflamatorias y las vasculitis entre otras. Tambin algunos procedimientos como la artrocentesis, nos permite confirmar un diagnstico de artropata por microcristales si documentamos la presencia de stos en el liquido sinovial. Los procedimientos, que de alguna manera son invasivos, frecuentemente usados en la prctica reumatolgica con diagnsticos se describen a continuacin: ARTROCENTESIS La artrocentesis,que es el procedimiento mediante el cual se extrae el lquido sinovial para su estudio, es diagnstica y teraputica. Cuando existe un derrame articular importante y se encuentra a tensin, la extraccin de liquido puede resultar en mejora sintomtica del dolor y tericamente en reduccin del dao articular ya que son removidos los productos proinflamatorios contenidos en este. Cuando existe un derrame articular importante y se encuentra a tensin, la extraccin de liquido puede resultar en mejora sintomtica del dolor y tericamente en reduccin del dao articular ya que son removidos los productos proinflamatorios contenidos en este. En la artritis infecciosa la artrocentesis debe realizarse peridicamente en conjunto con la administracin de antibiticos como parte del tratamiento. En la tabla 1 observamos una clasificacin de liquido sinovial. ms fines

71 Tabla 1. CLASIFICACIN DEL LIQUIDO SINOVIAL

NORMAL Volmen(Rodilla) Menor de 3.5ml Viscosidad Alta Color Sin color a color Paja Glbulos Blancos. Menor de mm3 200 Neutrfilos(%) Menor de 25 Cultivo Negativo Coagulo de Mucina Glucosa (En ayunas) Firme Igual a la sangunea GRUPO I GRUPO II GRUPOIII INFLAMATORIO INFLAMATORIO SEPTICO Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Alta De color paja a Amarillo 200 a 2000 Menor de 25 Negativo Firme Igual a la sangunea Baja Amarillo 2000 a 75000 Mayor de 50 Negativo Friable 50% menor a la sangunea Variable Variable Mayor de 100000 Mayor de 75 Frecuentemente positivo Friable 50% mayor a la sangunea

LIQUIDO SINOVIAL El liquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma, con solo pequeas cantidades de protenas de alto peso molecular tales como el fibringeno, globulinas del complemento, y otras inmunoglobulinas, a las cuales se les ha adicionado hialuronato producido por la membrana sinovial. Puede contener clulas pero en escasa cantidad y con predominio de los linfocitos.El examen del liquido sinovial es con frecuencia considerado como la prueba mas til en reumatologia.. Debera ser realizado como parte de la evaluacin diagnstica en cualquier paciente con enfermedad articular. Tan slo se requieren pequeas cantidades de liquido para el examen e incluso en algunos casos unas pocas gotas son suficientes. Algunas enfermedades comunes como la gota, la condrocalcinosis y la artritis sptica pueden ser diagnosticadas por el estudio del liquido sinovial. EL anlisis del liquido sinovial provee al mdico de una valiosa informacin acerca de lo que est ocurriendo en la articulacin. Una de los aspectos a resolver en el anlisis del liquido sinovial es determinar si este es inflamatorio o no inflamatorio. Una norma utilizada es considerar al liquido no inflamatorio si el recuento celular es menor de 2000 mm 3. Sin embargo esto no puede tomarse de manera absoluta y siempre es necesario hacer una correlacin clnica. En muchos casos pueden coexistir dos o ms entidades y el diagnstico slo puede hacerse a travs de un liquido sinovial. Por ejemplo, la AR puede coexistir con la artritis inducida por cristales, bien sea la gota (Cristales de cido rico) o la Pseudogota o Condrocalcinosis(Cristales de Pirofosfato de Calcio). Pueden coexistir gota o condrocalcinosis; AR con artritis sptica sobreagregada; Hemartrosis

72 con artritis sptica, etc. El anlisis con luz polarizada permite la mejor identificacin de estos microcristales por su ndice de refraccin y los cambios de color de acuerdo al eje del polarizador (Figura 5).Una de las razones ms importantes para realizar el estudio del liquido sinovial es descartar un proceso infeccioso en una articulacin inflamada. BIOPSIAS BIOPSIA SINOVIAL La biopsia sinovial permite obtener el tejido sinovial para estudio. La tcnica ms utilizada en reumatologia es la percutnea cerrada utilizando la aguja de Parker -Pearson. La rodilla es la articulacin que ms se utiliza para realizar este procedimiento, sin embargo, tambin puede realizarse en hombros, codos, muecas, tobillos, e incluso en articulaciones pequeas como las interfalnficas o metacarpofalngicas cuando estn suficientemente inflamadas. La biopsia permite diagnosticar de manera clara patologas de tipo infecciosas, inflamatorias, o por depsito tales como infecciones granulomatosas tipo TBC, sarcoidosis, osteocondromatosis, reticulohistiocitosis multicntricas, sinovitis villonodular pigmentaria, hemocromatosis, ocronosis, amiloidosis , o realizar una aproximacin diagnstica en patologas como la artritis reumatoidea(Figura 6 ), la artritis psoritica o las espondiloartropatias seronegativas, entre otras.Ocasionalmente pueden verse cristales , lo que permitiria diagnosticar sinovitis por microcristales como gota o condroclacinosis, sin embargo, estos diagnsticos se realizan ms facilmente a travs del estudio del liquido sinovial como ya expusimos anteriormente. El sitio de la puncin biopsia debe ser preparado cuidadosamente , realizando en primera instancia un lavado exhaustivo de la piel con agua y antisepticos yodados. Posteriormente se infiltra la piel y el tejido celular subcutaneo con aguja # 25 hasta la capsula articular con lidocaina al 1%. Debe evitarse infiltrar la lidocaina intraarticularmente ya que esto podra alterar los resultados del anlisis del liquido sinovial. Seguidamente pasamos una aguja # 20 a travs del area anestiasada hasta introducirla en la cavidad articular. Aspiramos liquido sinovial para el estudio respectivo y entonces si se infiltra lidocaina en la cavidad articular y en el trayecto por donde retiramos la aguja. Hacemos una pequea incisin sobre la piel y a travs de esta introducimos el trocar dentro de este a la articulacin . Retiramos la camisa del trocar y a travs de este introducimos la aguja de biopsia empatada a una jeringa de 10 o 20cc. Intentamos colocar el agujero de la aguja contra la sinovial y

73 aplicamos una succin con la jeringa. Retiramos la aguja y sacamos las muestras de la aguja y la colocamos en formol para histopatologa o en agua destilada si queremos realizar inmunofluorescencia o estudios de histoqumica. Debe extraerse por lo menos entre 4 a 8 muestras de diferentes partes de la articulacin. El paciente se le coloca un vendaje elstico en el sitio del procedimiento y debe permanecer con la articulacin en reposo durante 24 horas. En un estudio anatomopatolgico de 100 biopsias sinoviales realizado en nuestra unidad en pacientes con artritis reumatoidea , espondilitis anquilosante y gota, se encontraron los hallazgos histopatolgicos que se relacionan en la tabla 2 , con el porcentaje de ocurrencia de los mismos. Tabla 2 Relacin de hallazgos histopatolgicos en tres entidades clnicas PARMETROS AR(%) EA(%) Gota (%) HISTOLGICOS Hiperplasia de 24 (47) 8 (73) 3 ((17) sinoviocitos Fibrina 40 (78) 2(18) 2 (11) Proliferacin 32 (63) 6(54) 8(44) capilar Infiltrado 3 (6) 2 (18) 2 (11) linfocitario perivascular Infiltrado 10 (20) 3 (27) 6 (33) linfocitario difuso 42 (82) 3 (27) Infiltrado 4 (22) mononuclear Infiltrado 33 (61) 2 (18) 12 (63) polimorfonuclear Fibrosis 23 (45) 0 0 Estos resultados demuestran que pueden existir diferencias histolgicas importantes que podrian ser de utilidad en un momento dado para diferenciar una de otra. No obstante, sigue prevaleciendo la clnica en la definicin de estas enfermedades. Tanto as que la biopsia sinovial fue retirada de los criterios diagnsticos del American College of Rheumatology por su inespecificidad . BIOPSIA DE GLNDULA SALIVAL MENOR

74 La inflamacin de las glndulas lagrimales y salivales puede presentarse de manera aislada o en asociacin con enfermedades autoinmunes. Clnicamente se expresa por disminucin en la produccin de lgrimas y saliva dando orgen a la xeroftalmia y xerostomia respectivamente, que puede progresar a un sndrome sicca con queratoconjuntivitis. En nuestra unidad a todo paciente en quien se sospeche un sndrome de Sjgren primario o secundario o aquel que presente sntomas secos ms artralgias, con alguna posibilidad de tener una enfermedad autoinmune, se le practica una biopsia de glndula salival menor. Tcnica. Previa asepsia y antisepsia de la mucosa del labio inferior , se coloca lidocaina al 1% en el sitio donde se realizar la incisin biopsia. Posteriormente se hace una incisin lineal de 1 a 2 cms en la mucosa paralela al surco gingivolabial y lateral a la linea media. Se separan los bordes de la incisin y con una pinza mosquito se extraen de 4 a 6 fragmentos glandulares que es fijado en formaldehido , procesado por las tcnicas de rutina y coloreado con hematoxilina-eosina y tricrmico( Figura 3).Si se desea hacer inmunohistoqumica, hay que hacer congelacin en nitrgeno liquido. Se considera positiva cuando existen uno o mas focos inflamatorios conteniendo 50 o mas clulas en 4 mm 2. Cuando existen mltiples focos estos son confluentes y puede haber prdida del tejido glandular y de la arquitectura de las glndula. Tambin puede observarse distensin de los ductos glandulares y fibrosis. En los pacientes de edad avanzada con sndrome sicca, la biopsia puede revelar nicamente fibrosis con prdida de acinos glandulares, sin inflamacin. Es importante reconocer estos casos para no realizar un tratamiento que no lo requiera el paciente y si tener posibilidad de iatrogenia. BIOPSIA DE PIEL La piel es un rgano blanco frecuente en las enfermedades reumticas y es bastante accesible para examen clnico e histopatolgico. Siempre que existan lesiones de etiologia desconocida en ella, o cuando se quiere definir si hay actividad clnica de una enfermedad como el LES hay que realizar la biopsia. Esta permite identificar muchas enfermedades, que pueden ser localizadas o sistmicas, entre las que mencionamos algunas como la esclerosis sistmica progresiva, el lupus eritematoso, las paniculitis,la psoriasis o las vasculitis. Tcnica. Previa asepsia y antisepsia, se infiltra la piel y el tejido celular subcutaneo con lidocaina al 1% y aguja #25 en la

75 zona de inters que debe ser la comprometida con la patologa. Luego se extrae una muestra de tejido con punch o con bistur. En este ltimo caso realizamos una incisin en ojal procurando que la biopsia sea profunda y que tenga tejido celular subcutneo. Se fija en formaldehido , nitrgeno liquido o glutaraldehido para estudios con coloraciones usuales como la hematoxilina-eosina o el tricrmico, inmunohistoqumica y microscopia electrnica, respectivamente. A continuacin mencionaremos brevemente los hallazgos mas relievantes de piel en algunas de las enfermedades del tejido conjuntivo. Esclerodermia. En pacientes con sospecha de esclerosis sistmica progresiva, bien de la forma generalizada o localizada, con fenmeno de Raynaud o capilaroscopia con patrn SD, debe practicrsele una biopsia de piel que en los casos positivos muestra aumento del espesor de la dermis por aumento de los haces de colgeno., que en las fases avanzadas pueden llegar a comprimir los complejos pilosebaceos y las glndulas ecrinas de la piel(Figura 1) .El infiltrado inflamatorio suele ser mnimo. Lupus Eritematoso. El lupus eritematoso tiene una amplia gama de manifestaciones cutneas,entre las cuales estan las del.lupus cutneo agudo( lesiones en alas de mariposa caractersticas ), las del lupus subcutneo agudo( forma anular y papuloescamosa), las del lupus cutneo crnico ( lupus discoide crnico) y un sinnmero de manifestaciones como las vasculitis, las paniculitis, las lesiones de la mucosa oral, etc. Los hallazgos histopatolgicos son importantes para confirmar la posibilidad de un lupus y estos en mayor o menor grado presentan las siguientes caractersticas: Adelgazamiento de la epidermis, prdida del patrn normal de las crestas interpapilares,ortoqueratosis, paraqueratosis, taponamiento folicular, degeneracin hidrpica de la capa basal,infiltrado inflamatorio principalmente mononucleares en zona perivascular ,rodeando los complejos pilosebceos, o en la grasa subcutnea y engrosamiento de la membrana basal. Banda lpica. Se presenta por el depsito de inmunoglobulinas, complemento o fibrina en la unin dermoepidrmica y se pone de manifiesto al estudiarla con inmunofluorescencia.Puede ser de ayuda diagnstica cuando se realiza en piel expuesta o pronstica cuando se realiza en piel. no expuesta y especialmente cuando los depositos inmunes son de IgG. En un estudio nuestro encontramos una sensibilidad diagnstica en piel expuesta de 66% y de 5,5% en piel no expuesta en pacientes con LES, lo cual indica que la piel expuesta a luz solar es la de eleccin para realizar

76 la biopsia con fines diagnsticos y la no expuesta puede ser util con fines pronsticos. Vasculitis Las vasculitis son un grupo heterogneo de procesos clinico-patolgicos, caracterizados por la presencia de necrosis fibrinoide asociada con un infiltrado inflamatorio de tipo agudo, crnico o granulomatoso, los cuales pueden afectar a los vasos sanguneos de cualquier rgano, sistema o regin ; pudiendo aparecer como una enfermedad per s o como un proceso secundario o inherente a diversas entidades. Adems, pueden afectar la regin perivascular adyacente. Este compromiso del tejido adyacente es la base estructural de las lesiones que se observan en las vasculitis cutneas, En sus formas secundarias, las vasculitis se asocian a procesos infecciosos, reacciones de hipersensibilidad a drogas, desrdenes linfoproliferativos, tumores malignos y desrdenes inflamatorios autoinmunes del tejido conectivo. Las causas de las vasculitis no son factores individuales, sino factores asociados a enfermedades o a condiciones genticas con factores precipitantes. De cualquier forma, la causa en s permanece desconocida, excepto en los casos de vasculitis spticas . Se pueden manifestar clnicamente de diversas maneras, entre las cuales destacan prpura palpable, eritema palmoplantar, infartos drmicos, urticaria, fascitis necrotizante y paniculitis. Por histopatologa se puede observar alteraciones endoteliales, degeneracin fibrinoide de la pared del vaso, extravasacin de glbulos rojos, leucocitoclasia (polvo nuclear secundario a la fragmentacin de lon nucleos de los polimorfonucleares ), e infiltrado inflamatorio de polimorfonucleaares o mononucleares Vasculitis reumatoidea. La lesin vascular en artritis reumatoidea es una de las manifestaciones extraarticulares mas importantes. Clinicamente puede manifestarse como prpura localizada, ulceraciones cutneas , gangrena de las porciones distales de las extremidades, neuropatia perifrica y usualmente se asocian con ndulos reumatoideos y niveles altos de factor reumatoide. Ndulos reumatoideos. Se observan en un 20 a 30 % de pacientes con artritis reumatoidea. Son mas frecuentes en las prominencias seas especialmente en la superficie de extensin del antebrazo

77 inmediatamente por debajo del codo. La histologa muestra grandes focos de necrosis fibrinoide con estras y grnulos basfilos rodeados por histiocitos dispuestos en empalizada. BIOPSIA MUSCULAR La biopsia muscular, obtenida por aguja o abierta, es un procedimiento menor que puede realizarse en casi todos los pacientes que la requieran. La biopsia abierta tiene la ventaja que permite obtener muestras mas grandes de tejidos lo cual puede aumentar la posibilidad diagnstica, en tanto que en la biopsia por aguja se obtienen especmenes menores con la posibilidad de realizar mltiples biopsias de diferentes sitios. La biopsia muscular en reumatologa la realizamos especialmente ante la sospecha clnica de una enfermedad inflamatoria muscular tipo dermatopolimiositis, donde el msculo esqueltico es el principal blanco de la enfermedad. Sin embargo , en otras patologias musculares de tipo metablicas o genticas, tambin se realiza para ayudar a caracterizarlas mejor en asocio muchas veces de estudio de moleculares y de inmunohistoqumica. Tcnica. Biopsia abierta: Previa asepsia y antisepsia se infiltra piel, tejido celular subcutaneo y fascia muscular con lidacaina al 1%.Posteriormente se realiza una incision de las mismas estructuras hasta llegar al msculo, del cual se obtiene una muestra de 1 a 2 cms de largo por 0,5 a 1 cm de ancho, que debe ser incluida en formaldehido para procesarla y para las tinciones usuales. Si se quieren estudios para inmunohistoqumica se debe incluir en nitrgeno liquido. Posteriormente se procede al cierre por planos. Biopsia con aguja: Se diferencia de la anterior en que la muestra se obtiene a travs de una aguja introducida a travs de una pequea incisin. En nuestra unidad utilizamos una aguja de Aignau, cuyo principio es similar al de la aguja de Parker-Pearson , con la cual hemos obtenido muestras adecuadas para diagnstico. Se recomienda en ambos casos una vez obtenida la biopsia, colocarla sobre un pedazo pequeo de madera (fragmento e bajalenguas)para mantener el msculo estirado y no distorsionar la histologia. El sitio de la biopsia debe ser cuidadosamente seleccionado. El msculo debe estar con debilidad , sin que est atrfico, sin antecedentes de trauma, de inyecciones intramusculares o de inserccin de agujas de electromiografa. En la dermatopolimiositis, donde el compromiso muscular es primordialmente proximal, preferimos la biopsia del tercio medio del cuadriceps, de la regin proximal del deltoides o del tercio superior o medio del biceps, que son de fcil acceso y su compromiso es

78 bastante frecuente.La electromiografa que es indispensable para el diagnstico de la dermatoplomiositis, debe realizarse en un hemicuerpo y reservar el otro para la toma de la biopsia. El examen del tejido revela una inflamacin difusa o focal con infiltrado primariamente de linfocitos y macrfagos alrededor de las fibras musculares y de los vasos sanguneos.(Figura 7) Las clulas musculares pueden mostrar caractersticas de degeneracin y regeneracin: variacin en el tamao, necrosis, basofilia de algunas fibras con centralizacin del nucleo. La atrofia de las fibras es con frecuencia ms severa en la periferia del msculo, dando la atrofia perifascicular caracterstica. Puede haber fibrosis intersticial extensa e incluso reemplazo de las fibras musculares por grasa, especialmente en los casos de larga evolucin. La hemos observado tambin como secuela del proceso inflamatorio severo y en pacientes que no responden al tratamiento usual con corticosteroides o metotrexate.Por ser un compromiso de caractersticas focales , en ocasiones la biopsia puede resultar normal, sin que esto invalide el diagnstico. BIOPSIA DE NERVIO PERIFRICO El nervio sural , que es un nervio sensitivo y de fcil acceso es el que ms se utiliza para estudio, sin embargo, el nervio peroneal superficial o el radial son alternativas tiles. En nuestro centro tenemos experiencia con la biopsia de nervio sural. Esta biopsia se indica en todo paciente que se le documente alteraciones en la neuroconduccin del nervio. Las causas de estas son muchas , pero entre ellas destancan las vasculitis sistmicas , la lepra, la sarcoidosis, la amiloidosis , la leucodistrofia metacromtica , y las polineuropatias o la mononeritis mltiple, en donde el procedimiento es esencial para realizar el diagnstico; en otros casos, la realizacin de la biopsia puede servir no solo como diagnstico, sino para apoyar una decisin teraputica, como por ejemplo en los pacientes con artritis reumatoidea y vasculitis reumatoide documentada en el nervio sural, existe indicacion de inmunosupresores, al igual que en aquellos pacientes con lupus y vasculitis secundarias. Tcnica. Previa asepsia y antisepsia sobre la regin del tercio infero lateral de la pierna y de la cara externa del pie, se infiltra la piel y el tejido celular subcutneo con lidocaina al 1% sin epinefrina en un segmento de aproximadamente tres centmetros localizado paralelo al eje mayor de la pierna , a nivel del maleolo externo del pie, 1,5 a 2,5 cm por detrs de este, sobre el cual se realiza la incisin. Esta debe ser superficial ya que inmediatamente debajo de la piel se localiza la fascia de scarpa , que en este segmento es una estructura casi transparente y por debajo de esta se localiza el paquete vascular que incluye al nervio y la vena safena externa. Se

79 identifica el nervio, se aisla, se repara y se saca una cua del mismo para estudio histopatolgico. (Figura 8) La muestra debe mantenerse en discreta traccin y se coloca en formaldehido para los estudios usuales de patologa, en glutaraldehido si se piensan hacer estudios con microscopa electrnica o en congelacin para inmunohistoqumica. La biopsia debe ser leida por un patlogo experimentado y en ella puede identificarse : a)degeneracin walleriana, con ruptura del axn distal y las vainas de mielina dando origen a los cuerpos ovoides de mielina.b) regeneracin axonal y remielinizacin del mismo c) desmielinizacin segmentaria. En muchas polineuropatias inflamatorias puede observarse la presencia de infiltrado de clulas primordialmente mononucleares en el nervio, epineurio, o espacio perivascular. Los vasos sanguineos pueden mostrar una vasculopatia , caracterizada por engrosamiento de las paredes del vaso sin infiltrado inflamatorio , como en la diabetes mellitus o una verdadera vasculitis con los hallazgos histolgicos caractersticos , en pacientes con mononeuritis secundaria a enfermedades autoinmunes como en el LES, sndrome de Sjgren, o arteritis temporal o enfermedad mixta del tejido conectivo.

80 CAPITULO IX UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICATORIOS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

Jos Flix Restrepo.

Las enfermedades reumticas constituyen un grupo heterogneo de patologas, con manifestaciones clnicas diversas, muchas de ellas de carcter sistmico, y en las cuales el diagnstico se basa en la mayora de los casos en los hallazgos clnicos, complementado en ocasiones con estudios de laboratorio especficos. En los ltimos aos se ha presentado abundante informacin acerca de los mecanismos fisiopatolgicos de algunas enfermedades reumticas, al igual que se han desarrollado nuevas formas de terapia para el tratamiento de estas. Para que estos progresos continen y para que los avances no slo en el campo fisiopatognico y de tratamiento, sino en el apoyo de laboratorio, sean adecuadamente aplicados, es necesario que las enfermedades reumticas sean definidas y clasificadas de manera clara, concisa y , estos conceptos sean fciles de aplicar por el clnico. Teniendo en consideracin que no existen caractersticas patognomnicas en la mayora de enfermedades reumticas se requiere la combinacin de algunas caractersticas clnicas y de laboratorio para identificar una enfermedad especfica. Por otro lado, la definicin exacta de la entidad permite desarrollar estudios de orden epidemiolgico, que contribuyen a conocer mejor algunas caractersticas propias de la misma como son la edad, forma de presentacin, sexo mayormente comprometido, formas de inicio, evolucin y caractersticas clnicas, alteraciones de laboratorio, morbilidad, mortalidad, pronstico y tratamiento entre otros. De este modo, para establecer uniformidad en la definicin de estas, se han desarrollado criterios de clasificacin y criterios diagnsticos. Estos criterios se han derivado al comparar grupos de pacientes con la patologa y grupos controles. Los criterios de clasificacin incluyen las manifestaciones que son caractersticas de la enfermedad en cuestin y estn ausentes u ocurren infrecuentemente en otras patologas; los hallazgos clnicos o sntomas que son tpicos o comunes pero que estn presentes en otras entidades clnicas, tienden a ser excluidos. El propsito final es identificar unos hallazgos clnicos o criterios que permitan reconocer de manera fiable una alta proporcin de pacientes con la enfermedad en estudio y excluir tambin una alta proporcin de pacientes con otras enfermedades. En otras palabras, lo que se busca es identificar aquellos criterios con una alta sensibilidad y especificidad. Los criterios de clasificacin entonces no incluyen todo el espectro de manifestaciones de

81 la enfermedad y de este modo no son siempre apropiados para utilizarlos como diagnstico en un paciente dado. Los criterios diagnsticos por otro lado, tratan de identificar aquella combinacin de hallazgos que tienen que estar presentes necesariamente para confirmar el diagnstico de una enfermedad cualquiera. En este artculo revisaremos los criterios diagnsticos y clasificatorios establecidos en las enfermedades reumticas dividiendolos en aquellos que son frecuentemente utilizados en la prctica diaria y reportes cientficos, aquellos que se utilizan principalmente en reportes cientficos y otros criterios de enfermedades poco frecuentes en nuestro medio. Cuadro 8.1 UTILIDAD DE CLASIFICACION LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE

1) Servir de orientacin al mdico no experimentado acerca de las manifestaciones clnicas ms frecuentes y caractersticas de la patologa en estudio. 2) Identificar manifestaciones clnicas con alta sensibilidad y especifidad para el diagnstico de una patologa reumtica. 3) Establecer requerimientos mnimos aunque no exlusivos para el diagnstico de una patologa reumtica. 4) Desarrollar estudios de orden epidemiologico. 5) Uniformar los reportes cientficos alrededor del mundo,en relacin a la descripcin de las enfermedades reumticas CRITERIOS DIAGNOSTICOS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN LA PRACTICA CLINICA DIARIA ARTRITIS REUMATOIDEA En 1956 la Asociacin Americana de Reumatologa propuso los criterios diagnsticos de la Artritis reumatoidea (AR), en los cuales existan 11 criterios con 19 exclusiones. El Diagnstico de AR definida requera 5 criterios y 6 semanas de sintomatologa articular; AR probable requera de al menos de 3 criterios y 4 semanas de sntomas articulares y AR posible cuando estaban presentes dos de los siguientes criterios: rigidez matinal, historia de dolor o inflamacin articular, ndulos subcutneos, o protena C reactiva o eritrosedimentacin elevada. Las exclusiones se basaban principalmente en la presencia o evidencia de otras enfermedades como el LES, la Esclerosis Sistmica Progresiva, o el

82 hallazgo de elementos diagnsticos como la presencia de cristales en el lquido sinovial. Con el objeto de mejorar la especificidad y simplicidad de stos criterios, el mismo comit los revis en 1958 y agreg la categora de AR clsica cuando se reunan 7 de los 11 criterios originales. Estos se utilizaron por casi 30 aos e indudablemente sirvieron para hablar un idioma uniforme, mejorar la comunicacin y comparar resultados de estudio en diferentes partes del mundo. Sin embargo en 1987 el Colegio Americano de Reumatologa estableci unos nuevos criterios que son los utilizados actualmente, y que permiten obtener una sensibilidad de 91-94% y una especificidad de 89% . Para el Diagnstico de AR se requieren 4 o ms de 7 criterios; los primeros cuatro deben estar presente al menos durante 6 semanas. No se requiere de calificacin de AR clsica, definida o probable como tampoco existen exclusiones. Por la facilidad de implementarlos, as como su alta sensibilidad y especificidad, estos criterios se han venido utilizando desde entonces y han sido fundamentales en mejorar la comprensin de la enfermedad TABLA 2. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1987. CRITERIO DEFINICIN 1. RIGIDEZ MATINAL: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones, de por lo menos una hora de duracin antes de sentir la mxima mejora. 2. ARTRITIS DE 3 O MS ARTICULACIONES: Por lo menos 3 segmentos articulares habrn tenido inflamacin de partes blandas o hidrartrosis (no solamente crecimiento seo), segn observacin de un mdico. Las posibles 14 reas de localizacin derecha o izquierda son: articulaciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, muecas, codos,rodillas, tobillos y metatarsofalngicas. 3.ARTRITIS DE MANOS: Por lo menos un rea inflamada (segn se define arriba en una articulacin de la mueca, metacarpofalngica o interfalngica proximal. 4. ARTRITIS SIMTRICA: Afeccin simultnea de las articulaciones citadas en el criterio nmero 2, con localizacin en ambos lados del cuerpo (ataque bilateral de las interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas o las metatarsofalngicas, se acepta aunque no sea totalmente simtrico).

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5.NODULOS SUBCUTNEOS: Ndulos subcutneos, sobre las prominencias seas, o las caras extensoras, o en las regiones yuxtaarticulares. Su observacin debe estar documentada por el mdico. 6.FACTOR REUMATOIDEO PRESENTE: Demostracin de cantidades anormales de factor reumatoide srico por cualquier mtodo con resultado positivo en menos del 5% de los controles normales. 7. HALLAZGOS RADIOLGICOS: Cambios radiogrficos tpicos de artritis reumatoidea en las placas anteroposteriores de manos y muecas, que deben incluir erosiones o descalcificacin osea inequvoca localizada en las articulaciones comprometidas o regin periarticular.( Los cambios de osteoartritis nicos no califican). Para propsito de clasificacin , se considera que un paciente tiene Artritis Reumatoidea si presenta al menos cuatro de los siete criterios descritos. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes por lo menos durante 6 semanas. No se excluyen pacientes con 2 diagnsticos clnicos No se hace la designacin de la artritis reumatoidea como clsica, definida o probable. En 1981 Pinals y colaboradores definieron unos criterios de remisin y segn ellos la intencin de stos es definir una remisin espontnea o un estado de remisin de la enfermedad inducido por medicamentos, similar a la remisin espontnea. Para calificarla como tal, el paciente debe haber cumplido con los criterios de la ARA para diagnstico de artritis reumatoidea clsica o definida. Estos criterios de remisin se realizaron obviamente antes de la ltima revisin de los criterios diagnsticos por el Colegio Americano de Reumatologa, por lo cual aun consideran la AR clsica o definida. No obstante lo anterior, siguen siendo vlidos y se utilizan frecuentemente en la prctica clnica diaria. El objetivo de estos criterios es estimular la uniformidad de la definicin del trmino remisin. Los criterios se pueden aplicar a pacientes individuales o se pueden considerar como metas finales de ensayos terapeticos. No pretenden definir una ausencia total de la inflamacin articular y extraarticular ni de la actividad inmunolgica relacionada con la AR. Los criterios se refieren a la remisin clnica (Tabla 3). TABLA 3. ARTRITIS REUMATOIDE CRITERIOS PARA REMISION CLINICA

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Se deben cumplir 5 o ms de los siguientes criterios y deben ser persistentes durante por lo menos 2 meses consecutivos: 1. 2. 3. 4. 5. Rigidez matutina no mayor de 15 minutos de duracin o no existir. Ausencia de astenia y fatiga. Ausencia de dolor articular (Por historia clnica) Ausencia de sensibilidad o dolor articular al movimiento. Ausencia de cambios inflamatorios en los tejidos blandos articulares o en las vainas tendinosas. 6. Velocidad de Sedimentacin Globular (Mtodo de Westergren) menor de 30 mm/hora para las mujeres o de 20 mm/hora para los hombres. Se excluyen de remisin aquellos pacientes que presenten manifestaciones clnicas de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis,miositis y/o prdida inexplicable de peso o fiebre secundaria a la Artritis Reumatoidea. En 1949 Steinbroker y cols definieron unos criterios para determinar la progresin , remisin radiolgica y capacidad funcional de los pacientes con la enfermedad. En ellos se tiene en cuenta la lesin radiolgica, que se correlaciona con hallazgos clnicos (Tabla 4 ).. En 1992 el ACR public los criterios revisados para la clasificacin funcional de la AR (9) (Tabla 5). Los criterios para la Artritis Reumatoidea Juvenil se implementaron en 1982 (Tabla 6 ). TABLA 4. CRITERIOS PARA LA DETERMINACIN DE LA PROGRESIN Y REMISIN DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS PACIENTES CON LA ENFERMEDAD. Estado I. Inicial o temprano: *1. Estudio radiolgico sin cambios destructivos 2. Puede haber evidencia radiolgica de osteoporosis. Estado II. Moderado: *1. Evidencia radiolgica de osteoporosis, con o sin destruccin sea subcondral leve; puede haber una leve destruccin cartilaginosa. *2. Sin deformidades articulares, aunque puede ocurrrir limitacin de la movilidad articular. 3. Atrofia muscular adyacente. 4. Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares como ndulos y tenosinovitis.

85 Estado III. Severo: *1. Adems de osteoporosis, evidencia radiolgica de destruccin cartilaginosa y sea. *2. Deformidad articular, tales como subluxacin, desviacin cubital o hiperextensin, sin fibrosis o anquilosis sea. 3. Atrofia muscular extensa. 4.Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares como ndulos y tenosinovitis. Estado IV. Terminal: *1. Anquilosis sea o fibrosa. 2. Los criterios del Estadio III. * Los criterios marcados con asterisco deben estar presentes para permitir clasificar a un paciente en cualquier estado o grado particular. TABLA 5. CRITERIOS REVISADOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA LA CLASIFICACIN DEL ESTADO FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA. Clase I: Capaz de desempear las actividades habituales de la vida diaria en forma completa (autocuidado,actividades vocacionales o avocacionales ). Clase II: Capaz de desempear las actividades habituales de la vida diaria para autocuidado y vocacionales pero con limitacin para actividades avocacionales Clase III: Capaz de desempear actividades de autocuidado pero con limitacin para actividades vocacionales y avocacionales. Clase IV: Limitado tanto en la capacidad de realizar su autocuidado como para realizar las actividades vocacionales y avocacionales. Las actividades de autocuidado incluyen vestirse, comer, peinarse, baarse, etc. Las actividades vocacionales (trabajo, escuela,etc), como las avocacionales (Recreacin), dependen de la edad y sexo de los pacientes. TABLA 6. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL (ARJ) I. General En 1982, un subcomit para el desarrollo de criterios de la Artritis Reumatoidea juvenil revis los criterios de 1977 ( 10) y recomend que el nombre de Artritis Reumatoidea juvenil era el adecuado para referirse a las formas principales de

86 problemas artrticos crnicos en los nios y debera clasificarse en tres subtipos a saber: sistmico, poliarticular y pauciarticular. Los subtipos a su vez se subclasifican. tal como se expresa a continuacin. II. Criterio general para el diagnstico de ARJ: Artritis persistente en una o ms articulaciones durante seis semanas, por lo menos. Excluir otras causas de artritis.(Ver lista de exclusiones) III Subtipos de ARJ segn la forma de iniciacin:

El subtipo de iniciacin se identifica por las manifestaciones durante los primeros 6 meses aunque posteriormente puedan corresponder a otro subtipo. ARJ de iniciacin sistmica: Este subtipo se define como la ARJ con fiebre intermitente con o sin el eritema caracterstico o manifestaciones en otros rganos. Este tipo de ARJ se considerar como probable si no se asocia con artritis, la cual debe estar presente para hacer el diagnstico definitivo. ARJ de inicio pauciarticular: Este subtipo se define como la ARJ con artritis en 4 o menos articulaciones durante los primeros 6 meses. ARJ poliarticular: Este subtipo se define como la ARJ con artritis en 5 o ms articulaciones durante los primeros 6 meses. Los pacientes con inicio sistmico se excluyen de,este subtipo. Los subtipos de iniciacin pueden incluir los siguientes subgrupos: 1. Iniciacin sistmica: a. Poliartritis b. Oligoartritis 2. Oligoartritis (inicio pauciarticular): a. Anticuerpos antinucleares positivos-uveitis crnica. b. Factor reumatoide positivo c. Factor reumatoideo Negativo, B27 positivo d. No clasificable. 3. Poliartritis: a. Factor reumatoide positivo b. No clasificable Exclusiones

87 Otras enfermedades reumticas 1. Fiebre reumtica 2. Lupus eritematoso generalizado 3. Espondilitis anquilosante 4. Polimiositis y dermatomiositis 5. Sndromes de Vasculitis 6. Escleroderma 7. Artritis psorisica 8. Sndrome de Reiter 9. Sndrome de Sjgren 10. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 11.Sndrome de Behcet Artritis infecciosa Enfermedad intestinal inflamatoria Enfermedades neoplsicas incluyendo leucemia Problemas seos y articulares no reumticos Enfermedades hematolgicas Artralgia psicognica Miscelneas: 1. Sarcoidosis 2. Osteoartropata hipertrfica 3. Sinovitis villonodular 4. Hepatitis crnica activa 5. Fiebre mediterrnea familiar Otras terminologias propuestas La Artritis Crnica Juvenil (ACJ) y la Artritis Juvenil (AJ ) sn trminos diagnsticos nuevos actualmente en uso en algunos sitios para referirse a la artritis de los nios.El diagnstico de ACJ y AJ no son equivalentes entre ellos ,como tampoco al antiguo concepto diagnstico de ARJ o enfermedad de Still. De este modo, los informes de estudios de ACJ Y AJ no pueden ser directamente comparables entre ellos como tampoco con pacientes con ARJ o enfermedad de Still. La ACJ se describe con ms detalles en un informe de la conferencia Europea sobre enfermedades reumticas en los nios (11) y la AJ en un informe de la conferencia Ross (12) ENFERMEDAD DE STILL La enfermedad de Still del adulto es una de las enfermedades que ocasiona fiebre de origen desconocido. Basados en un estudio

88 multicntrico, un comit de investigacin se organiz en el Japn en 1987, para caracterizar mejor el cuadro clnico de esta enfermedad, y que sirviera de gua para los estudios epidemiolgicos (Tabla 7). TABLA 7 . CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO CRITERIOS MAYORES 1. Fiebre de 39 C o mayor, de una semana o ms de duracin 2. Artralgia de dos o ms semanas de duracin 3. Rash tpico* 4. Leucocitosis ( 10.000/mm3 o mayor) incluyendo 80% o ms de granulocitos CRITERIOS MENORES 1. Dolor de garganta 2. Linfadenopata y/o esplenomegalia.** 3. Disfuncin heptica. *** 4. Factor reumatoideo y ANAs negativos.**** EXCLUSIONES 1. Infecciones (especialmente sepsis y mononucleosis infecciosa) 2. Enfermedades Malignas (Especialmente, linfomas malignos) 3. Enfermedades reumticas (especialmente, poliarteritis nodosa vasculitis reumatoidea )

La clasificacin de Still del adulto requiere cinco o ms criterios incluyendo 2 o ms criterios mayores .& Debe ser excluida cualquier enfermedad que est en la lista de Exclusiones. * Erupcin rojo-salmn, macular o maculopapular no pruriginosa que usualmente aparece durante la fiebre ** La Linfadenopata se define como el desarrollo reciente de inflamacin de los ndulos linfticos de manera significativa, o esplenomegalia confirmada por palpacin o por ecografa. ***. La disfuncin heptica se define por una elevacin anormal de transaminasa o deshidrogenasa lctica, lo cual es atribuido a dao heptico asociado con sta enfermedad pero no con drogas, alergia, o toxicidad de otras causas. **** El factor reumatoideo en el suero debe ser negativo por las pruebas de rutina de deteccin del factor reumatoideo IgM,as como los ANAs deben ser negativos por las pruebas de inmunofluorescencia. &. Todos los criterios son aplicables slo en ausencia de otras explicaciones clnicas.

89 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO En 1971 la Asociacin Americana de Reumatologa (ARA) public los criterios preliminares para la clasificacin del Lupus Eritematoso Sistmico (LES), los cuales fueron posteriormente sustituidos por los de 1982 , que a su vez fueron revisados por el comit de criterios diagnsticos y terapeticos del American College of Rheumatology y son los utilizados actualmente y en ellos los autores enfatizan el hecho de que estos criterios deberan ser utilizados principalmente para clasificar pacientes en estudios clnicos o epidemiolgicos y poder determinar el comportamiento clnico, serolgico, celular o patognico del LES (Tabla 1). TABLA 1. CRITERIOS REVISADOS PARA LA CLASIFICACION DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CRITERIO DEFINICION 1. ERITEMA MALAR: Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los pliegues nasogenianos. 2. ERITEMA DISCOIDE: Placas eritematosas levantadas, con descamacin queratsica adherente y taponamiento folicular,en estas lesiones ms antiguas puede haber cicatrizacin atrfica. 3. FOTOSENSIBILIDAD: Erupcin cutnea a consecuencia de una reaccin poco comn a la luz solar segn la historia del paciente o la observacin de un mdico. 4. LCERAS ORALES: Ulceracin oral o nasofaringea,habitualmente indolora, observada por un mdico. 5. ARTRITIS: Artritis no erosiva que afecta a 2 o ms articulaciones perifricas,caracterizada por dolor (hipersensibilidad), inflamacin o derrame. 6. SEROSTIS: a.) Pleuritis. Historia convincente de dolor pleurtico o frote pleural escuchado por un mdico o evidencia de derrame pleural. O bien. b.) Pericarditis. Documentada por ECG o frote o evidencia de derrame pericrdico. 7. ALTERACIN RENAL: a.) Proteinuria persistente de ms de 0.5 gramos al da o de 3+ si no se cuantificara. b)Cilindros celulares. Pueden ser de eitrocitos, hemoglobina,granulosos.,tubulares o mixtos.

90 8. ALTERACIN NEUROLGICA: a) Convulsiones. En ausencia de medicamentos ofensivos o a alteraciones metablicasconocidas, p.ej. uremia, cetoacidosis o desequilibrio electroltico. b.) Psicosis. En ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metablicas conocidas. 9. ALTERACIN HEMATOLGICA: a.) Anemia hemoltica; con reticulocitos. b)Leucopenia; (Menos de 4.000/m3 total en dos o ms ocasiones.) c)Linfopenia (Menos de 1500/ mm3 en dos o ms ocasiones). d.)Trombocitopenia;(Menos de 100,000/mm3 en ausencia de medicamentos ofensivos. 10. ALTERACIN INMUNOLGICA: a.) Anticuerpo Anti DNA :anticuerpos contra el DNA nativo a ttulos anormales b.)Anticuerpo Anti-Sm: : presencia de anticuerpo contra el antgeno nuclear Sm c.) Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolpidos basados en 1) un nivel anormal de anticuerpos anticardiolipinas del isotipo IgG o IgM, 2) una prueba positiva para el anticoagulante lpico utilizando los mtodos estndar, y 3) una prueba falsa positiva para sfilis , conocida como positiva desde 6 meses antes y confirmada por la prueba de inmovilizacin del treponema pallidum o prueba fluorescente de absorcin de anticuerpos contra el treponema. 11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Un titulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en algn momento y en ausencia de medicamentos que se pueden asociar con el sndrome de Lupus inducido por medicamentos. Esta clasificacin revisada se basa en 11 criterios. Para fines de identificacin de pacientes en estudios clnicos, se dir que una persona tiene Lupus Eritematoso Sistmico si hay cuatro o ms de cualquiera de los 11 criterios, en forma seriada o simultneamente, durante cualquier intervalo de observacin. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO. En 1972 Sharp y col describen una enfermedad en la que se superponen caractersticas clnicas de Lupus Eritematoso Sistmico, de Esclerosis sistmica Progresiva y de Polimiositis asociadas con con la presencia de anticuerpos contra antgenos nucleares extractables sensibles a la ribonucleasa .Han existido varios intentos para formular criterios tiles para diagnosticar esta enfermedad. Alarcn Segovia y Col desarrollaron unos criterios simples de utilizar con una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 99,6 % (Tabla 31 ).

91 TABLA 31. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SUGERIDOS PARA LA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC). SEROLGICO Anti RNP >1:600 (Mtodo de hemaglutinacin) CLNICO Edema de Manos Sinovitis de una o mas articulaciones en cualquier tiempo Miositis-por biopsia o elevacin de la CK Fenmeno de Raynaud Acroesclerosis REQUERIMIENTO PARA EL DIAGNSTICO DE LA EMTC Serologia positiva mas tres o mas de los criterios clnicos* *La trada de edema de manos, fenmeno de Raynaud y acroesclerosis requiere al menos uno de los otros dos criterios. SINDROME DE SJGREN El Sndrome de Sjgren (SS)es una enfermedad autoinmune de las glndulas exocrinas, comprometiendo en particular las glndulas salivales y las lagrimales. Puede ser primario o asociado con cualquier enfermedad autoinmune o del tejido conjuntivo( Sjgren Secundario). El espectro de presentacin es muy amplio variando desde las formas leves con escaso compromiso de glndulas exocrinas hasta casos muy severos que incluso amenazan la vida con la presencia de Vasculitis o compromiso pulmonar o renal. El comit epidemiolgico de la comunidad Europea realizaron un estudio multicntrico y desarrollaron los criterios preliminares para la clasificacin del SS con el propsito de definir y validar herramientas sencillas que puedan ser utilizadas para medir la prevalencia del SS en una poblacin general y poner de acuerdo a la comunidad internacional en los criterios de clasificacin para utilizarlos en los estudios epidemiolgicos y hablar un mismo idioma (Tabla 8). TABLA 8. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIN DEL SNDROME DE SJGREN CRITERIO DEFINICION 1. Compromiso Ocular: Una respuesta positiva al menos a una de las siguientes preguntas a)Ha tenido Ud ojo seco persistentemente por ms de tres meses ? b)Tiene Ud una

92 sensacin recurrente de arenilla en los ojos ? c)Usa lagrimas artificiales ms de tres veces por dia ? 2. Sntomas Orales: Una respuesta positiva al menos a una de las siguientes preguntas a)Ha tenido Ud sensacin diaria de boca seca por ms de tres meses ? b)Ha tenido inflamacin recurrente o persistente de las glndulas salivales ? c)Frecuentemente ingiere liquidos para pasar alimentos secos ? 3. Signos Oculares: Evidencia objetiva de compromiso ocular determinado sobre la base de un resultado positivo en al menos uno de las dos pruebas siguientes a)Prueba de Schirmer (menor o igual a 5 mm en 5 minutos) b)Puntaje de Rosa de Bengala ( mayor o igual a 4, de acuerdo al sistema de puntaje van Bijsterveld) 4. Caractersticas Histopatolgicas: Puntaje de foco mayor o igual a uno en la biopsia de glndula salival menor.(Un foco se define como la aglomeracin de al menos 50 clulas mononucleares y un puntaje de foco como el nmero de focos por cada 4 mm 2 de tejido glandular) 5. Compromiso de Glndula Salival: Evidencia objetiva de compromiso de las glndulas salivales sobre la base de un resultado positivo en al menos una de las siguientes tres pruebas: 6. Gammagrafa salival: a)Sialografa parotdea b)Flujo salival sin estmulo (menor o igual a 1,5 ml en 15 minutos 7. Autoanticuerpos: Presencia de al menos uno de los siguientes anticuerpos sricos a)Anticuerpos anti Ro/SS-a o La/SS-B b)Anticuerpos antinucleares c)Factor reumatoideo 8. Criterios de Exclusin: Linfoma preexistente,Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, Sarcoidosis, Enfermedad de injerto versus huesped (16) Se considera que un paciente tiene un Sndrome de Sjgren probable si tiene 3 de los 6 criterios, y definido si tiene 4 de los seis criterios. ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA La Esclerosis sistmica es una enfermedad del tejido conectivo de etiologa desconocida, caracterizada por fibrosis de la piel y de los

93 rganos internos, acompaada de cambios en la microvasculatura y anticuerpos antinucleares relativamente especficos.En 1980 se desarrollaron los criterios que han sido aceptados para la clasificacin de esta enfermedad (Tabla18 ).Los criterios actuales para la clasificacin de la esclerosis sistmica tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98%, sin embargo, pueden quedar por fuera algunas formas leves o atpicas de la enfermedad si se utilizan solamente estos criterios. La inclusin de autoanticuerpos especficos como los anticentrmeros o los antitopoisomerasa I, y la presencia de anormalidades microvasculares demostradas en la capilaroscopia, podran aumentar las posibilidades diagnsticas de la enfermedad y consecuentemente su prevalencia . TABLA 18. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACION DE LA ESCLEROSIS SISTEMICA (ESCLERODERMA). CRITERIO MAYOR Escleroderma proximal; engrosamiento, tensin o induracin simtrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas. Estos cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (trax y abdomen). Usualmente es bilateral, simtrica. CRITERIOS MENORES: 1. Esclerodactilia: los cambios cutneos arriba citados, limitados a los dedos (manos y pies). 2. Cicatrices digitales umbilicadas: o prdida de sustancia del pulpejo del dedo. Areas deprimidas en las puntas de los dedos prdida del tejido del pulpejo digital a consecuencia de isquemia. 3. Fibrosis pulmonar bibasal: patrn reticular con densidades lineales o lineo.nodulares ms pronunciado en las porciones basales pulmonares en una radiografa estndar del trax; puede tomar un aspecto moteado difuso o de pulmn en panal de abeja. Estos cambios no deben ser atribuibles a una enfermedad pulmonar primaria. La clasificacin como esclerosis sistmica definida requiere la presencia del criterio mayor y de dos de los tres criterios menores. MIOPATIAS INFLAMATORIAS Las miopatas inflamatorias constituyen un grupo de entidades que se caracterizan por debilidad muscular de predominio proximal, ocasionada por la inflamacin crnica de los msculos. Muchos intentos se han realizado para tratar de clasificar

94 las polimiositis, sin embargo los criterios diagnsticos para la dermatomiositis/polimiositis propuestos por Bohan y Peter hace ms de 20 aos an siguen vigentes (Tabla 27 y 28 ). Recientemente, con el avance de la tipificacin serolgica, se ha realizado una clasificacin de las miopatias inflamatorias utilizando los autoanticuerpos producidos por estos pacientes como mtodo para definir grupos homogneos de pacientes(Tabla 29 ). TABLA 27. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS PARA LA

CRITERIO DEFINICION 1. Debilidad muscular: proximal Debilidad muscular en la cintura escapular o plvica. 2. Enzimas sarcoplsmicas elevadas: Elevacin de Enzimas musculares en el suero como la CPK 3. Cambios miopticos en la electromiografa: Potenciales de accin caractersticos de miopata 4. Biopsia Muscular: Inflamacin crnica con degeneracin y regeneracin de fibras musculares 5. Ppulas de Gottron o Heliotropo: Ppulas planas en los nudillos de los dedos . Rash hipermico alrededor de los prpados, respectivamente. La presencia de los primeros cuatro criterios hace el diagnstico de Polimiositis ; si hay cambios caractersticos en la piel,se hace el diagnstico de Dermatomiositis. TABLA 28 CLASIFICACIN DEL COMPLEJO DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS PROPUESTO POR BOHAN Y PETER GRUPO 1 Polimiositis Idioptica Primaria GRUPO 2 Dermatomiositis Idioptica Primaria GRUPO 3 Dermatomiositis (o Polimiositis) asociada a neoplasia GRUPO 4 Dermatomiosis (o Polimiositis) infantil asociada con vasculitis GRUPO 5 Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedades colgeno- vasculares ( Sndrome de Superposicin ) TABLA 29. CLASIFICACIN SEROLGICA DE LAS MIOPATAS INFLAMATORIAS CATEGORA SEROLGICA ASOCIACIONES Y COMENTARIOS

95 AUTOANTICUERPOS ESPECCIFOS DE MIOSITIS Antisintetasa:* Vistos con una alta frecuencia en la artritis simtrica no erosiva, enfermedad pulmonar intersticial, fiebre, manos de mecnico, fenmeno de Raynaud, HLA-DR3, DQA1*0501; con frecuencia ocurre como una miositis aguda, severa, con ataque en la primavera, respuesta moderada a la terapia, exacerbacin de la miositis con la suspensin de la terapia; se observa en el 20-25% de todos los casos de miositis. Anti particula: de reconocimiento de seal Compromiso cardaco con frecuentes palpitaciones y mialgias, HLA-DR5,DQA1*0301;Polimiositis severa de ataque muy agudo en el otoo; la mayora son mujeres negras; pobre respuesta ala terapia; vistos en < 5% de pacientes con miositis Anti-Mi-2: Dermatomiositis Clsica con el signo de la V del cuello , signo del paoln, crecimiento cuticular, HLA-DR7,DQA1*0201; buena respuesta a la terapia; vista en el 5-10% de pacientes con miositis. Anti-Mas Polimiositis que sigue a la rabdiomiolisis alcohlica Anti-Fer Vista en menos del 1% de pacientes con miositis Anti-KJ: Polimiositis, enfermedad pulmonar intersticial, fenmeno de Raynaud. Ninguno de los anteriores Un grupo heterogneo de pacientes probablemente compuesto por un subgrupo an no definido. AUTOANTICUERPOS ASOCIADOS A MIOSITIS Anti-Pm-Scl: Alta incidencia de esclerodermia/sndrome de superposicin, HLA-DR3, Dqw2, buena respuesta a la terapia. Anti-Ku: Visto primariamente en esclerodermia/ sndrome de superposicin. Anti-U1RNP: Visto primariamente en sndrome de superposicin Anti-U2RNP: Asociado con escleroderma/Sndrome de superposicin. * Incluye pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 que son dirigidos contra la sintetasa de histidil-tRNA y aquellos conautoanticuerpos contra la treonil-, alanil-, isoleucil-, y glicil-tRNA sintetasas. Los anticuerpos especficos de miositis slo se encuentran en los pacientes con miositis; Los anticuerpos asociados a miositis pueden tambin encontrarse en otras enfermedades autoinmunes. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS Las espondiloartropatas son un grupo de enfermedades entre las cuales se incluyen artritis reactiva, artritis psorisica, artritis asociada a

96 enfermedad inflamatoria intestinal, un subgrupo de la artritis crnica juvenil y la espondilitis anquilosante, siendo esta ltima el prototipo de este grupo de enfermedades. Se han diseado varios criterios para casificacin y diagnsticos para la mayora de estas enfermedades entre ellos los de Roma , New York, y los modificados de New York. Amor y Cols establecieron tambin unos criterios diagnsticos de las espondiloartropatas basados en la suma de 12 variables clnicas, radiolgicas, genticas o de respuesta al tratamiento. Si un paciente dado rene 6 de los 12 puntos posibles de los criterios planteados, se establece el diagnstico de espondiloartropatias (Tabla 12). TABLA 12. CRITERIOS DE AMOR PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS Sntomas clnicos o historia de : 1. Dolor lumbar o dorsal durante la noche o rigidez matutina de la columna dorsal o lumbar 1 2. Oligoartritis asimtrica 2 3. Dolor en glteos , con afeccin alternante 1 4. Dedos en salchicha 2 5. Entesopata 2 6. Iritis 2 7. Uretritis no gonoccica o cervicitis hasta un mes antes del inicio de la artritis 1 8. Diarrea aguda acompaante o hasta un mes antes de la artriris 1 9. Presencia o historia de Psoriasis y / o balanitis y/o enfermedad inflamatoria intestinal Hallazgos radiolgicos Sacroilitis (grado 2 si es bilateral y grado 3 si es unilateral) 3 Historia Gentica Presencia del HLA B-27 o historia familiar de espondiloartropatis 2 Respuesta al tratamiento Clara mejora de las quejas reumticas con el uso de AINES , y recada con la suspensin. Algunas caractersticas clnicas importantes para el diagnstico de las espondiloartropatas no han sido tenidas en cuenta por algunos otros criterios diagnsticos o clasificatorios tales como la presencia de oligoartritis seronegativa, dactilitis, poliartritis de miembros inferiores, talalgia o entesitis, por lo cual el grupo Europeo de estudio de las espondiloartropatas, publicaron en 1991 los criterios preliminares para la

97 clasificacin de estas, incluyendo artritis reactivas, artritis psoritica, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal , y espondilitis anquilosante, con la intencin de incluir en ellos mas pacientes con espondiloartropatias indiferenciadas (Tablas 13 y 14 ). TABLA 13. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIN DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS. GRUPO ESTUDIO EUROPEO 1. Dolor espinal inflamatorio predominantemente en miembros inferiores sinovitis asimetrica o

2. Historia familiar positiva a. Psoriasis b. Enfermedad inflamatoria intestinal c. Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda Dentro del mes anterior al inicio de la artritis 3. DIARREA AGUDA 4. DOLOR GLUTEO ALTERNANTE 5. ENTESOPATIA 6. SACROILEITIS DETERMINADA POR RX DE PELVIS El criterio # 1 asociado al menos con uno cualquiera de los otros da una sensibilidad del 87% y una especifidad del 87% TABLA 14. ESPECIFICACIN DE LAS VARIABLES DEL GRUPO EUROPEO PARA EL ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS. VARIABLE DEFINICION Dolor espinal inflamatorio: Historia o presencia de sintomas de dolor espinal en la espalda, dorso o region cervical, con almenos cuatro de los siguientes: a) Inicio antes de los 45 aos, b) inicio insidioso, c) Mejora con el ejercicio, d) asociacin con rigidez matinal, e) al menos tres meses de duracin. Sinovitis: Artritis asimtrica pasado o presente o artritis predominantemente en las extremidades inferiores. Historia familiar: Presencia en los parientes de primer o segundo grado de lo siguiente: a) Espondilitis anquilosante, b)Psoriasis,c) Uveitis aguda,d) artritis reactiva,e)Enfermedad inflamatoria intestinal. Psoriasis: Psoriasis pasada o presente diagnosticada por un mdico. Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerativa o Enfermedad de Crohn pasada o presente diagnosticada por un mdico y confirmada por radiologa o endoscopia. Dolor glteo alternante: Dolor alternante entre la regin gltea derecha y la izquierda ,pasado o presente.

98 Entesopata: Dolor espontneo o sensibilidad al examen de los sitios de insercin del tendn de Aquiles o la fascia plantar,pasado o presente. Diarrea aguda: Episodio de diarrea que ocurre dentro del mes anterior al episodio de artritis. Uretritis: Uretritis o cervicitis no gonoccica que ocurre dentro del mes anterior al episodio de artritis. Sacroilitis: Grados 2-4 bilateral o grados 3-4 unilateral, de acuerdo a la siguiente sistema de graduacin radiolgica: 0=normal, 1=posible, 2=minimo, 3=moderado, 4=anquilosis.

Al comparar la sensibilidad y especificidad de estos criterios con los anteriormente expuestos de Amor, se observa lo siguiente: AMOR GRUPO EUROPEO SENSIBILIDAD 91,9 %. 87,1 % ESPECIFICIDAD 97,9 %. 96,4 % VALOR PREDICTIVO POSITIVO 73,1 %. 60,3 % VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 99,5 %. 99,2% FIEBRE REUMTICA La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela de una infeccion farngea previa con estreptococos del grupo A. Compromete principalmente el corazn, las articulaciones, el sistema nervioso central, la piel y el tejido subcutneo. A continuacin observamos los criterios de Jones revisados para esta enfermedad (Tabla 17 ). TABLA 17. CRITERIOS DE JONES REVISADOS CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Carditis Clnicos Poliartritis Fiebre Corea Artralgias Eritema marginado Fiebre reumtica Ndulos subcutneos o cardiopata reumtica previa MAS: Evidencia documentada de infeccin estreptoccica precedente: Aumento de antiestreptolisina O u otros anticuerpos anti-estreptococos. Cultivo faringeo positivo para los estreptococos Grupo A. Escarlatina reciente.

99 La presencia de 2 criterios mayores, o uno mayor y 2 menores, indica una elevada probabilidad de fiebre reumtica si est apoyada por evidencia de una infeccin estreptoccica previa. La ausencia de esta ltima establece la sospecha del diagnstico, excepto en situaciones en la que la fiebre reumtica se descubre despus de un perodo latente prolongado existiendo el antecedente de infeccin (Corea de Sydenham o carditis). FIBROMIALGIA En 1990 la ACR public los criterios para la clasificacin de la fibromialgia (Tabla 16). Estos criterios son ms clasificatorios que diagnsticos y enfatizan aquellas caractersticas que permiten diferenciar esta enfermedad de otros sndromes dolorosos musculoesquelticos , sin embargo, no mencionan algunas caractersticas importantes del sndrome como son la fatiga, rigidez o sueo no reparador. TABLA 16. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA FIBROMIALGIA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990 1. Historia de dolor difuso, Definicin: se considera como tal cuando se renen las siguientes condiciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor arriba de la cintura y dolor abajo de la cintura. Adems debe haber dolor esqueltico axial (columna cervical o cara anterior del torax o columna dorsal o parte baja de la espalda). En esta definicin, el dolor de hombro y glteo se considera como dolor para cada lado afectado; dolor bajo de espalda se considera como dolor del segmento inferior. 2. Dolor a la palpacion digital en 11 de 18 puntos dolorosos. Definicin. Dolor a la palpacin debe estar presente en por lo menos 11 de los siguientes 18 puntos dolorosos.La palpacin debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que un punto doloroso pueda considerarse positivo el paciente debe decir que la palpacin fue dolorosa. La sensibilidad no es considerada como dolorosa. Occipital: bilateral, en el sitio de insercin muscular suboccipital. Cervical bajo: bilateral, en la cara anterior de los espacios C5-C7. Trapecio: bilateral, a la mitad de su borde superior. Supraespinoso: bilateral, arriba de la espina del omoplato hacia su borde interno. Segunda costilla: bilateral, en la segunda articulacin condrocostal. Epicndilo externo: bilateral, e cm distal de los epicndilos.

100 Glteo :bilateral, en los cuadrantes superoexternos de los glteos. Trocnter mayor: bilateral, atrs de la prominencia trocantrea. Rodilla: bilateral, en el cojn adiposo interno proximal a la lnea articular.

Para fines de clasificacin, el paciente se considerar que tiene fibromialgia si cumple ambos criterios. El dolor difuso, generalizado, debe haber estado presente por lo menos durante 3 meses. La presencia de un segundo problema clnico no excluye el diagnstico de fibromialgia. CRITERIOS DIAGNOSTICOS UTILIZADOS PREFERENCIALMENTE EN REPORTES CIENTIFICOS Y EPIDEMIOLOGICOS OSTEOARTITIS La osteoartritis (OA), es la enfermedad reumtica mas prevalente en la mayora de las regiones del mundo. Su diagnstico se basa en hallazgos clnicos y radiolgicos, pero para realizar estudios uniformes , se recomienda la utilizacin de los criterios clasificatorios para la OA de la mano, cadera y rodilla (Tablas 9,10 y 11)

101 TABLA 9. CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA LA CLASIFICACION E INFORME DE OSTEOARTRITIS DE LA MANO (17) , CADERA (18) Y RODILLA (19). CRITERIOS DE CLASIFICACIN PARA LA OSTEOARTRITIS DE LA MANO: Dolor, malestar o o rigidez de la mano, y tres o cuatro de las siguientes caractersticas: Aumento del tejido de consistencia dura en dos o ms de las diez articulaciones seleccionadas. Aumento del tejido de consistencia dura de dos o ms articulaciones interfalngicas distales Menos de tres metacarpofalngicas inflamadas. Deformidad de por lo menos una de las diez articulaciones seleccionadas. Las 10 articulaciones seleccionadas son las segunda y tercera interfalngicas distales (IFD), las segunda y tercera proximales (IFP) y las primeras carpometacarpianas de ambas manos. Este mtodo de clasificacin permite obtener una una sensibilidad de 94% y una especificidad de 87%. TABLA 10. CRITERIOS DE CLASIFICACIN CLNICOS ( ANAMNESIS, EXMEN,FSICO, LABORATORIOS) Y RADIOLGICOS PARA LA OSTEOARTRITIS DE LA CADERA Dolor en la cadera y por lo menos dos de las tres caractersticas siguientes: Velocidad de sedimentacin globular (Westergren) < 20 mm / hora. Osteofitos femorales o acetabulares en las radiografas Reduccin del espacio articular (superior,axial y/o medial en las radiografas). Este mtodo de clasificacin permite obtener una una sensibilidad de 89% y una especificidad de 91%. TABLA 11. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA OSTEOARTRITIS IDIOPTICA (OA) DE LA RODILLA Clnicos y de laboratorio: Clnicos y Radiogrficos Clnicos * Dolor de rodillas y al menos 5 de 9 y al menos 1 de 3 y al menos3 de 6: Edad >50 aos Edad >50 aos Edad>50 aos Rigidez <30 min Rigidez <30 min Rigidez<30 min Crepitacin Crepitacin Crepitacin ms osteofitos

102 Dolor seo Dolor seo Crecimiento seo Crecimiento seo Calor no palpable Calor no palpable VSG <40 mm/hora FR < 1:40 LS=osteoartritis Sensibilidad: 92% Sensib: 91% Sensib: 95% Especificidad:75% Especif: 86% Especif: 69% VSG: Velocidad de sedimentacin globular(Westergren),FR: Factor reumatoideo, LS: Lquido sinovial de osteoartritis, claro, viscoso o recuento de leucocitos<2000 /mm3 ) Una alternativa para la categora clnica es 4 de 6, lo cual da una sensibilidad de 84% y una especificidad de 89%. GOTA La gota es la enfermedad inflamatoria ms frecuente en hombres mayores de 40 aos. En general el diagnstico se realiza al demostrar la presencia de cristales de urato monosdico en un aspirado de liquido sinovial o de un tofo. Algunas veces el diagnstico se sustenta por el ataque monoarticular (generalmente comprometiendo la primera articulacin metatarsofalngica) u oligoarticular, la duracin limitada del mismo, alivio completo del dolor despus del ataque y respuesta a la colchicina. Recientemente se han desarrollado criterios preliminares para la definicin de gota por el Colegio Americano de Reumatologa, que constituyen la base para los estudios epidemiolgicos actuales (Tabla 15). TABLA 15. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS GOTOSA AGUDA La presencia de cristales de urato caractersticos en el lquido articular, o bien. Un tofo cuyo contenido en cristales de urato est comprobado por medios qumicos o microscopia de luz polarizada, o bien, la presencia de seis de los siguientes doce fenmenos clnicos, de laboratorio o radiolgicos que se listan a continuacin:. 1. 2. 3. 4. 5. Ms de un ataque de artritis aguda. Desarrollo mximo del brote inflamatorio en el curso de un da Ataque monoarticular. Franco enrojecimiento del rea articular. Localizacin: primera articulacin metatarsofalngica

103 6.Ataque unilateral que afecte a la primera articulacin metatarsofalngica. 7. Ataque unilateral en una articulacin del tarso 8. Tofo: sospecha o comprobacin. 9. Hiperuricemia 10. Inflamacin asimtrica (estudio radiogrfico) dentro de una articulacin. 11. Quistes subcorticales sin erosiones seas (radiografa) 12. Cultivo negativo del lquido articular obtenido durante un ataque agudo. VASCULITIS Las vasculitis se definen como un proceso clinico patolgico caracterizado por inflamacin y dao de los vasos sanguineos. Pueden ser primarias o secundarias a otras enfermedades del tejido conjuntivo como LES, Artritis Reumatoidea, Enfermedad mixta del Tejido conectivo, o a medicamentos o infecciones. Se han intentado mltiples formas de clasificacin sin que ninguna sea aceptada de manera uniforme por todos los autores. Por otro lado el colegio Americano de Reumatologa ha desarrollado unos criterios clasificatorios para el estudio de las vasculitis , que permita la uniformidad en los informes cientficos de estas entidades. Se estudiaron e hicieron criterios en la Poliarteritis nodosa (PAN), granulomatosis de Wegener, Prpura de Henoch-Schnlein, Arteritis de Clulas Gigantes, Arteritis de Takayasu, Sndrome de ChurgStrauss, y Vasculitis de Hipersensibilidad . Los criterios para la clasificacin de la PAN se desarrollaron comparando 118 pacientes con la enfermedad con 689 controles que tenan otras formas de vasculitis (Tabla 19). Se seleccionaron 10 criterios. La presencia de 3 o ms de estos se asociaron con una sensibilidad del 82,2% y una especificidad del 86,6%. TABLA 19. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA POLIARTERITIS NODOSA CRITERIO DEFINICIN 1. Prdida de peso mayor de 4kg: Prdida de 4kg o ms de peso desde el inicio de la enfermedad no debida a dieta u otros factores. 2. Livedo reticularis: Patrn reticulado moteado sobre la piel de las extremidades oel trax. 3. Dolor o sensibilidad testicular: Dolor o sensibilidad testicular no debida a infeccin, trauma u otras causas.

104 4. Mialgias, debilidad o sensibilidad: Mialgias difusas (se excluyen cintura escapular y plvica) o sensibilidad de msculos de las extremidades 5. Mononeuropata o polineuropata: Desarrollo de mononeuropata, mononeuropata mltiple o polineuropata. 6. Presin diastlica mayor de 90mm de hg. Desarrollo de hipertensin con presin diastlica mayor de 90mm de Hg. 7. Bun y creatinina elevados: Elevacin del Bun mayor de 40mg/dl o creatinina mayor de 1.5mg/dl no debida a deshidratacin u obstruccin. 8. Virus de la hepatitis B: Presencia del antgeno de superficie del virus de la hepatitis b o su anticuerpo en el suero. 9. Anormalidades arteriogrficas: Arteriografa que muestre aneurismas u oclusiones de las arterias viscerales no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias. 10. Biopsia de arterias de mediano o pequeo: Cambios histolgicos que demuestren la presencia de calibre conteniendo polimorfonucleares granulocitos o granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial. Los criterios para la clasificacin de la Prpura de Henoch- Schnlein se desarrollaron comparando 85 pacientes con la enfermedad con 722 controles que tenan otras formas de vasculitis(Tabla 20). Se seleccionaron 4 criterios. La presencia de dos o ms de estos criterios se asociaron con una sensibilidad del 87,1% y una especificidad del 87,7%. TABLA 20. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIN DE LA PRPURA DE HENOCH SHNLEIN CRITERIO DEFINICIN 1. Prpura palpable Lesiones de piel palpables, hemorrgicas,no relacionadas con trombocitopenia 2. Paciente de 20 aos o menor: al inicio de la enfermedad aos 3. Angina intestinal: Dolor abdominal difuso ,empeorado con las comidas, o el diagnstico de isquemia intestinal ,usualmente incluye diarrea sanguinolenta 4. Granulocitos en la pared en la biopsia:Cambios histolgicos que muestran granulocitos en las paredes de las arteriolas o vnulas Para el propsito de esta clasificacin, un paciente debe reunir por lo menos dos de stos 4 criterios, lo cual da una sensibilidad de 87,1% y una especificidad del 87,7%.

105 Los criterios para la clasificacin de la Arteritis de Clulas Gigantes se desarrollaron comparando 214 pacientes con la enfermedad con 593 controles que tenan otras formas de vasculitis (Tabla 21). Se seleccionaron 5 criterios. La presencia de 3 o ms de estos se asociaron con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad de 91,2%. TABLA 21. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIN DE LA ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES CRITERIO DEFINICIN 1. Edad de inicio de la enfermedad:Desarrollo de sntomas o hallazgos que se mayor o igual a 50aos inician a la edad de 50 o ms aos. 2. Cefalea reciente:Inicio de cefalea o de nuevo tipo de dolor localizado en la cabeza 3. Anormalidad de la arteria temporal: ensibilidad de la arteria temporal a la palpacin, disminucin de la pulsacin, no relacionada con arterioesclerosis de las arterias cervicales 4. Velocidad de sedimentacin elevada: elocidad de sedimentacin mayor o igual a 50 mm/hora por westergreen 5. Biopsia de arteria anormal:Biopsia de arteria que muestra vasculitis caracterizada por predominio de clulas mononucleares o inflamacin granulomatosa, usualmente con clulas gigantes multinucleadas Para propsito de clasificacin deben estar presentes al menos 3 de los cinco criterios. Esto permite tener una sensibilidd del 93,5% y una especificidad del 91,2%. Los criterios de clasificacin de la Arteritis de Takayasu se desarrollaron comparando 63 pacientes con la enfermedad con 744 controles que tenan otras formas de vasculitis (Tabla 22 ). Se seleccionaron seis criterios. La presencia de 3 o ms de estos se asociaron con una sensibilidad del 90,5% y una especificidad de 97,8%.

106 TABLA 22. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIN DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU CRITERIO DEFINICIN 1. Edad de inicio menor o igual a 40 aos: Desarrollo de sntomas o hallazgos relacionados con la arteritis de takayasu a la edad de 40 o menos aos 2. Claudicacin de extremidades: Desarrollo y empeoramiento de fatiga y malestar en los msculos de una o ms extremidades al utilizarlas, especialmente las superiores 3. Disminucin del pulso: de una o ambas arterias braquiales 4. Diferencia mayor de 10 mm/hg en la presin sistlica: entre ambos brazos 5. Soplo audible a la auscultacin: sobre una o ambas arterias subclavias o sobre la aorta abdominal 6. Anormalidad arteriogrfica: Estrechamiento u oclusin de la aorta o sus ramas primarias, o de las grandes arterias en las extremidades superiores o inferiores en la arteriografia , no debidas a arterioesclerosis, displasia fibromuscular, o causas similares. los cambios usualmente son focales o segmentarios Para propsito de clasificacin se requiere que un paciente tenga al menos 3 de los seis criterios y esto permite una sensibilidad del 90,5% y una especificidad de 97,8%. Los criterios para la clasificacin de la Vasculitis por Hipersensibilidad se desarrollaron comparando 93 pacientes con la enfermedad con 714 controles que tenan otras formas de vasculitis (Tabla 23 ). Se seleccionaron 5 criterios. La presencia de 3 o ms de estos se asociaron con una sensibilidad del 71% y una especificidad de 83,9%. TABLA 23. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD CRITERIO DEFINICIN 1. Edad de inicio mayor de 16 aos: Desarrollo de sntomas despus de los 16 aos 2. Medicacin al inicio de la enfermedad: Medicacin tomada al inicio de la enfermedad pudo ser el factor precipitante 3. Prpura palpable: Lesiones purpricas levantadas sobre una o ms areas de la piel ; no se palidecen con la presin y no estn relacionadas a trombocitopenia

107 4. Eritema maculopapular: Lesiones levantadas o planas de varios tamaos sobre una o mas areas de la piel 5. Biopsia que incluya arteriola o vnula: Cambios histolgicos que demuestren granulocitos en localizacin perivascular o extravascular Para propsito de clasificacin,se requiere que un paciente tenga al menos 3 de estos 5 criterios, con lo cual la sensibilidad es de 71% y la especificidad de 83,9% Los criterios para la clasificacin de la Granulomatosis de Wegener se desarrollaron comparando 85 pacientes con la enfermedad con 722 controles que tenan otras formas de vasculitis (Tabla 24 ). Se seleccionaron 4 criterios. La presencia de 2 o ms de estos se asociaron con una sensibilidad del 88,2% y una especificidad de 92%. TABLA 24. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIN DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER CRITERIO DEFINICIN 1. Inflamacin nasal u oral: Desarrollo de lceras orales, dolorosas o no, o rinorrea purulenta o sanguinolenta 2. Radiografa de trax anormal: Radiografa de trax que demuestra la presencia de ndulos, infiltrados fijos o cavidades 3. Sedimento urinario Microhematuria: (mayor de 5 glbulos rojos por campo de alto poder) o cilindros hemticos en el sedimento urinario 4. Inflamacin granulomatosa: por biopsia Cambios histolgicos que demuestran inflamacin granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en reas perivasculares o extravasculares (arteria o arteriola) Para propsito de clasificacin, se requiere la presencia de al menos dos de los cuatro criterios, on lo cual se obtiene una sensibilidad de 88,2% y una especificidad de 92%. Los criterios para la clasificacin del Sndrome de Churg-Strauss, se desarrollaron comparando 20 pacientes con la enfermedad con 787 controles que tenan otras formas de vasculitis (Tabla 25 ). Se seleccionaron 6 criterios. La presencia de 4 o ms de estos se asociaron con una sensibilidad del 85% y una especificidad de 99,7%.

108 TABLA 25. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIN DEL SINDROME DE CHURG-STRAUSS ( ANGEITIS GRANULOMATOSA ALRGICA) CRITERIO DEFINICIN 1. Asma: Historia de sibilancias espiratorias 2. Eosinofilia: Eosinofilia mayor de 10% en el recuento diferencial de leucocitos 3. Mono o polineuropata: Desarrollo de mononeuropata, mononeuritis mltiple o polineuropata ( por ejemplo de distribucin en guantes y medias ) atribuible a una vasculitis sistmica 4. Infiltrados pulmonares no fijos: Infiltrados pulmonares transitorios o migratorios en las radiografas (no incluye infiltrados fijos) atribuibles a una vascultis sistmica 5. Anormalidad de los senos paranasales: Historia de dolor o sensibilidad en los senos paranasales , crnico o agudo, u opacidad de los mismos en las radiografas 6. Eosinfilos extravasculares: Biopsia que incluya arteria, arteriola, o vnula, demuestra acumulacin de eosinfilos en reas extravasculares Para propsitos de clasificacin, se requiere la presencia de al menos 4 de stos seis criterios, con lo cual se obtiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7% CRITERIOS DE ENFERMEDADES MUY POCO FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO SINDROME DE BEHCET El sndrome de Behcet fue originalmente descrito como una triada caracterizada por aftas orales , ulceraciones genitales, y uveitis, sin embargo, hoy se sabe que es una enfermedad sistmica que puede comprometer otros rganos blancos como la piel, las articulaciones, arterias, venas, sistema gastrointestinal, meninges y cerebro. Es indispensable para el diagnstico la presencia de ulceracin oral recurrente. Un grupo de estudio internacional desarrollo los siguientes criterios diagnsticos

109 TABLA 26. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE BEHCET CRITERIO DEFINICION Ulceracin oral recurrente Aftas menores, Aftas mayores, o ulceracion herpetiforme observada por el mdico o el paciente, las cuales recurren al menos 3 veces en un periodo de 12 meses. MS DOS CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES Ulceracin genital recurente Ulceracin aftosa o cicatriz observada por el mdico o el paciente Lesin Ocular Uveitis anterior, uveitis posterior, o presencia de clulas en el vitreo al exminar con lmpara de hendidura, o vasculitis retinal observada por el oftalmlogo. Lesin de piel Eritema nodoso observado por el mdico o el paciente, Pseudofoliculitis, o lesiones tipo papulo-pstulas, o ndulos acneiformes observados por el mdico en el paciente post-adolescente que no est en tratamiento con esteroides. Prueba de patergia positiva Leida por el mdico a las 24-48 horas .2mm de eritema despus de realizarla con aguja # 25 y a una profundidad de 5mm. POLICONDRITIS RECIDIVANTE La Policondritis recidivante es una enfermedad relativamente infrecuente, caracterizada por lesiones inflamatoriasdestructivas que comprometen las estructuras cartilaginosas , el sistema cardiovascular, y rganos de los sentidos como el oido o los ojos. En 1976, McAdam et al proponen unos criterios diagnsticos para esta entidad. TABLA 30. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PROPUESTOS PARA LA POLICONDRITIS 1. Condritis auricular bilateral 2. Poliartritis inflamatoria seronegativa, no erosiva 3. Condritis nasal 4. Inflamacin ocular ( conjuntivitis, queratitis, escleritis / epiescleritis, uveitis ) 5. Condritis del tracto respiratorio (cartlago traqueal y/o laringeo 6. Disfuncin coclear y/o vestibular ( prdida de la audicin neurosensorial, tinitus y/o vrtigo MAS Biopsia de cartlago confirmatoria de la entidad

110 CONCLUSIONES: Esperamos haber recopilado los criterios diagnsticos y clasificatorios para la mayora de enfermedades reumticas y que sean de utilidad para el mdico en su practica diaria o en la elaboracin de protocolos de investigacin clnica. Por ultimo recalcamos el hecho que estos criterios son solo una gua para unificar la informacin en un momento dado, pero que de ninguna manera reemplazan al criterio clnico del mdico que esta enfrente del paciente.

111 CAPITULO X INMUNOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS Carlo Vinicio Caballero Uribe GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA Los mecanismos de defensa que tenemos desde el punto de vista inmunitario son variados y consisten principalmente en dos tipos: La Inmunidad natural para lo cual los componentes de barrera como piel y mucosas, factores circulantes como el complemento, celulas como los macrofagos y neutrofilos y algunos mediadores de origen celular como las monoquinas son fundamentales. La inmunidad adquirida que puede formarse de manera activa (Ej; vacunacion) o pasiva ( Ej: profilaxis con inmunoglobulinas) y es mas especifica depende de los sistemas inmunitarios en las mucosas, la formacion de anticuerpos y es mediada basicamente por linfocitos y sus productos, las linfoquinas.

INMUNIDAD NATURAL RESPUESTA INFLAMATORIA Las celulas que participan en la respuesta inflamatoria son los neutrofilos, macrofagos y linfocitos. Los neutrofilos y macrofagos son importantes en las reacciones inflamatorias agudas y los linfocitos en las cronicas. Las celulas cebadas y basofilos son importantes en las respuestas de hipersensibilidad mediada por anticuerpos. NEUTROFILOS: Los neutrofilos se constituyen en una primera linea de defensa celular y son atraidos al sitio de inflamacion por diferentes factores quimiotacticos ( productos del complemento C3A y C5a, leucotrieno B4, factor activador de plaquetas (FAP) y citocinas (IL-8) ). Los neutrofilos tiene una gran capacidad de fagocitosis ya que en su membrana hay disponibles receptores para anticuerpos y fragmentos del complemento. Los neutrfilos expresan receptores Fc para IgG (CD16) y receptores para componentes activados del complemento (C3b o CD35). Una vez realizada la fagocitosis liberan el contenido granular con enzimas degradadoras y microbicida. Despus de la interaccin con los complejos inmunes los neutrfilos lliberan los granulos azurifilicos que contienen mieloperoxidasa, lisozimas, elastasa y otras enzimas y otros granulos

112 especficos que contienen lactoferrina, lisosimas y colagenasas entre otras generando radicales de O2 en la superficie del neutrfilo. La generacin de este superoxido provoca directamente inflamacin tisular por alteracin de macromolculas como Colagno y DNA. MACROFAGOS: Los macrofagos a diferencia de los neutrofilos expresan moleculas del Sistema Mayor de Histocompatibilidad (SMH) clase II funcionado como celulas presentadoras de antigenos (CPA), producen y secretan diversas citocinas proinflamatorias y coestimuladoras importantes como el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucinas 1 (IL 1) , 6 (IL-6) y 8 (IL-8), que dirigen la respuesta de fase aguda y responden a ciertas citocinas (en especial interferon gamma producido por celulas T) las cuales son capaces de activarlos e incrementar su capacidad fagocitica, ademas de provocar la acumulacion de granulomas y celulas gigantes multinucleadas. Los monocitos y macrfagos expresan en su superficie molculas de linaje especfico (CD14) y receptores para un nmero de molculas incluyendo la Fc de la IgG (CD16,CD32,CD64) y componentes activados del complemento (CD35). CITOCINAS Y LINFOCITOS T: En este contexto, los linfocitos T, en la respuesta inflamatoria cronica, serian los ordenadores de la respuesta inmunitaria ya que una vez activados mediante la formacion del complejo trimolecular (videinfra) secretan las citocinas las cuales dirigen y activan especificamente a celulas efectoras como los macrofagos y tambien son capaces de dirigir a las celulas B para que produzcan anticuerpos con especificidad antigenica. Citocinas: Las citoquinas son protenas solubles producidas por una amplia variedad de clulas hematopoyeticas y no hematopoyeticas. Participan en la regulacin del crecimiento, desarrollo y activacin de las clulas del sistema inmune y la mediacin de la respuesta inflamatoria. Las funciones de las citoquinas son: Autocrinas: cuando la clula blanco es la misma clula que secreta la citoquina. Paracrina: Cuando la clula blanco es cercana a la que produce la citoquina Endocrina: Cuando la citocina se secreta en la circulacin y actu distalemente a la fuente.

113 Desde el punto de vista de la inmunoregulacin podemos dividir a las citoquinas asi: Inmunoregulatorias:Con funciones en la activacin, crecimiento y diferenciacin de linfocitos y monocitos. Ej IL2, IL-4, Factor de trasformacin B (TGB). Proinflamatorias: Producidas predominentemente por los fagocitos mononucleares en respuesta a agentes infecciosos EJ: IL-1, FNT alpha, IL-6 y la familia de quemoquinas como la IL-8, proteina quemotctica de monocitos (MCP)-1 , 2 y 3, protena inflamatoria de macrfagos ) MIP)-1 alfa, 1-Beta. Reguladoras del crecimiento y diferenciacin:de leucocitos inmaduros : Como la IL-3, IL-7, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF). En el cuadro 10-1 aparecen las principales citoquinas y su actividad
Cuadro 10.1 CITOQUINAS -----------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre Otros nombres Actividad ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IL-1 Factor activador de linfocitos Activacin cel T yB Pirogeno endgeno Secrecin IL-2 e INFg Factor activador de osteoclastos Aumento actividad de NK ------------------------------------------------------------------------------------------------IL-2 Factor de crecimiento de Cel T Crecimiento y diferenciacin De cl Ty B. Activa NK. Activa macrofagos ------------------------------------------------------------------------------------------------IL-3 Factor estimulador de colonias Estimula Precursores de todo Multipotencial (Multi CSF) el linaje hematopoyetico. Factor de crecimiento de Mastocitos De plaquetas ,eosinofilos y eritroides. ------------------------------------------------------------------------------------------------IL-4 Factor estimulante de cel B Estimula cel T yB Factor gamma diferenciador B Anti tumoral por macrofagos Factor de crecimiento de cel T-2 Inhibe IL-1, FNT alfa Factor de crecimiento de mastocitos-2 ------------------------------------------------------------------------------------------------IL-5 Factor de crecimiento cel B-2 Estimula cel citotxicas Factor remplazante de cel T y diferenciacin B. Factor de diferenciacin de esosinofilos Factor que incremnta IgA ------------------------------------------------------------------------------------------------IL-6 Interferon B2 Aumenta IL-2 Factor estimulador de cel B-2 Aumenta Ig Factor de crecimiento del mieloma Efecto en cel no linfoides Factor estimulador de hepatocitos Factor estimulador de plasmocitomas

114
------------------------------------------------------------------------------------------------Interferon Factror activador de macrofagos Aumenta T y B gamma (INT-g) Neutraliza IL-4 Aumenta NK. Induce Clase II SMH en otras clulas. ------------------------------------------------------------------------------------------------Linfotoxina FNT-beta Aumentan T y B, aumenta Diferenciacin B, aumenta NK ------------------------------------------------------------------------------------------------Factor Caquectina Como linfotoxina de necrosis tumoral Alfa (FNT-a)

MEDIADORES INFLAMATORIOS Otros mediadores inflamatorios son la Histamina, los productos del acido araquidonico como prostaglandinas y leucotrienos, el Factor Activador de Plaquetas (FAP) y las cininas, enzimas como la triptasa y la quinasa ademas de los factores quimiotacticos y las celulas proinflamatorias. Histamina: La histamina es liberada por celulas cebadas y granulos de basofilos y aumenta la permeabilidad vascular, la contraccion del musculo liso y la secrecion glandular de moco.Hay receptores especificos (H1, H2 y H3) con los cuales interactuan y producen sintomas clinicos como estornudos, prurito ,edema. Otros mediadores quemotcticos y de activacin celular liberados por los mastocitos y basfilos son la sustancia lenta de reaccin de anafilaxia (SLRA), el factor quemotctico de anafilaxis de eosinfilos,el FAP, el factor quemotctico de neutrfilos,la actividad leucotactica (leucotrieno B4) y la kalicrena basfila de anafilaxia. Prostaglandinas: Las prostaglandinas y leucotrienos sosn sintetizados a partir del acido araquidonico que es liberado por los fosfolipidos de membrana plasmatica. Mediante la accion de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa se forman las prostaglandinas y leucotrienos. Las prostaglandinas inducen vasodilatacion local, aumento de la permeabilidad vascular y los leucotrienos inducen la contraccion de musculo liso, broncocostriccion y secrecion de moco.En la figura 8.1 se aprecia la sintesis de prostaglandinas a partir del acido araquidnico. Complemento: Es un sistema constituido por mas de 20 a 30 proteinas entre las cuales estan incluidos sustancias vasoactivas o anafilotoxinas como el C3a y C5a que ayudan a provocar la liberacion de histamina y sustancias proinflamatorias y quimiotacticas de neutrofilos como el C5a

115 que ayudan a aumentar la adherencia de los PMN al endotelio mediante el incremento de las moleculas de adherencia y la liberacion de productos derivados de la activacion del acido araquidonico, liberando finalmente quininas que contribuyen con su actividad a la quimiotaxis de los PMN, produciendo vasodilatacion. Hay dos vias de activacin del complemento. La va clsica es a travs de la interaccin de los antgenos con los complejos inmunes y la alterna depende del reconocimiento de las bacterias y las superficies activadas. Los primeros componentes de la via clsica (en especial C3) actan como opsoninas y promueven la fagocitosis por neutrfilos y macrogagos. La va clsica es rpida y eficiente, se activa a partir de C1 qrs y luego C4 y C2 para asi activar a C3. La va alterna es lenta e ineficiente y se activa a partir del factor D, luego C3 y el factor B para formar el C3Bb. C3 se activa en C3 a y C3 b y mediante el proceso de degranulacin celular y opsonizacin se da inici a la activacin del llamado complejo de ataque de membrana que consiste en la activacin progresiva de C5 hasta C9el cual efectu la lisis de las clulas blanco. La deficiencia de los componentes de inciacin de la cascada del complemento se acompaa de incremento en las infecciones bacterianas (deficiencia de C3) y autoinmunitaria (deficiencia de C1,C4 y C2).En la figura 8.2 se aprecia la cascada del complemento. Reactantes de fase aguda: Esta respuesta es una cascada compleja de proteinas que son sistetizadas principalmente a nivel del higado y cuya produccion aumenta en respuesta a diversos estimulos infecciosos o inmunitarios ocasionado diveras alteraciones celulares y metabolicas que coadyudan en la defensa del huesped y la restauracion de la hemostasia. Las principales son la alfa1 antitrpsina, componente C3 del complemento, Proteina C reactiva, ceruloplasmina,fibrinogeno, haptoglobina y amiloide A serico. INMUNIDAD ADQUIRIDA LINFOCITOS T y B. Los linfocitos T o timo dependientes expresan receptores de celulas T en su superficie y constituyen la mayoria de los linfocitos circulantes en el torrente sanguineo. Expresan positividad para el marcador monoclonal CD3. Los linfocitos T son los encargados de mediar la inmunidad celular o relacionada con las respuestas celulares.

116 Los Linfocitos B se producen en la medula osea (Bone marrow) y expresan inmunoglobulinas en su superficie. A traves de las celulas B maduras y los plasmocitos se producen los anticuerpos que median la respuesta de tipo Humoral o inmunidad Humoral. INMUNIDAD CELULAR La inmunidad celular o mediada por linfocitos T esta basicamente compuesta por dos tipos de celulas:Las celulas auxiliadoras / inductoras que expresan el marcador de superfie celular CD4 y las celulas supresoras y citotoxicas que expresan el marcador celular CD8. La respuesta inmunitaria celular es efectiva contra virus, parasitos, hongos y micobacterias. Hay un subgrupo de celulas citotoxicas que son las celulas NK (Natural Killer) cuyos blancos no se encuentran restringidos por el SMH por lo que no tienen especifidad antigenica. Expresan marcadores de superficie como el CD16 y CD56 y no expresan el CD4 o el CD8. INMUNIDAD HUMORAL Las celulas B y plamatica producen los anticuerpos que basicamente son de 4 tipos: IgG Tiene concentracion maxima en suero y penetracion a los tejidos. Cruza barrera placentaria y fija el complemento. IgM: Produce la primera respuesta contra antigenos. Fija intensamente el complemento y tiene suma importancia en la defensa del huesped contra antigenos hematogenos IgA:Es el anticuerpo mas importante en la defensa de las mucosas ; su produccion es local y puede aparecer en secreciones ( lagrimas, saliva). IgE: Se une a la superficie de las celulas cebadas y basofilos, al entrar en contacto con el antigeno libera los granulos (principalmente histamina). Es importante en reacciones alergicas y en la defensa del huesped contra parasitos.

Los anticuerpos o inmunoglubulinas pueden recubrir o neutralizar los microoorganismos invasores para impedir el acceso al huesped, tambien fijan el complemento (Gy M) produciendo quimiotaxis celular, con aumento de la permeabilidad vascular y lisis de las celulas blanco. Finalmente pueden recubrir a particulas extraas nmediante el proceso de opsonificacion con lo que aumenta la capacidad fagocitaria de las celulas que tienen receptores para inmunoglobulinas en sus superficie (macrofagos y neutrofilos).

117 La inmunoglobulinas son excelente defensa en contra especial las que tiene capsulas de polisacaridos). RESPUESTA INMUNITARIA las diferentes formas de responder ante un antigeno son segn la clasificacion de Gel y COOMBs las siguientes: Tipo I: Respuesta de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE ( Ej: rinitis alergica o fiebre del heno) Tipo II: Lesion tisular mediada por anticuerpos (Ej: Anemia hemolitica autoinmune) Tipo II Formacion de comlejos antigeno-anticuerpo: (Ej reaccion de Arthus o enfermedad del suero) Tipo IV: Respuesta de hipersensibilidad tardia (Ej respuesta inmunitaria a antigenos micobacterianos) de bacterias (en

Las tres primeras respuestas dependen de la inmunidad humoral y la ultima de la celular. CELULAS PRESENTADORAS DE ANTIGENO (CPA) Como los linfocitos T no pueden reconocer a antigenos solubles libres a diferencia de los macrofagos, los neutrofilos y las celulas B; tienen que identificar a los antigenos mediante unos receptores de superficie el cual solamente esta unido a una molecula del SMH.Este complejo se denomina el receptor de celulas T (RCT) , se encuentra en el SMH de tipo II y es a donde se dirige la presentacion de antigenos al sistema celular T. las celulas T identifican solo porciones grandes de antigeno por lo que el RCT se encarga de digerir o procesar en antigeno antes de ingresar en las hendiduras que tiene el SMH. Las celulas presentadoras de antigeno (CPA) solo expresan moleculas de la clase II del SMH y se unen preferentemente a los RCT que tienen moleculas de superficie CD4. Las celulas CD8+ o supresoras se unen preferencialmente a las moleculas de clase I del SMH.

118 RECEPTOR DE CELULAS T, ACTIVACION DE CELULAS T Y SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD. SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD Los tres tipos de moleculas que permiten al sistema inmunitario fijar antigenos especificos son las Inmunoglobulinas, los receptores de celulas T (RCT) y las moleculas clase I y II del SMH. El SMH es un complejo localizado en el brazo corto del cromosoma 6 en una region que abarca casi 4 milllones de pares de bases. Existen tres regiones que codifican igual numero de tipos de proteinas SMH: MOLECULAS DE CLASE I Las moleculas de Clase I se expresan en todas las celulas nucleadas y plaquetas y se denominan A, B y C y estan compuestos por una sola cadena polipeptidica denominada alfa. Reconocen las celulas CD8+ y tiene inferencia en la muerte celular o supresion mediada por celulas presentadoras de clase I. Los antigenos que ms frecuentemente recibe son pptidos endogenos y de microorganismos patogenos intracelulares obligados como virus, clamidias y antigenos tumorales. En las enfermedades reumaticas su asociacion principal es el B 27 con la espondilitis anquilosante, el B 38 con la artritis psoriasica y el B5 con enfermedad de Bechet. MOLECULAS DE CLASE II Las moleculas Clase II se denominan DR, DQ y DP por la presencia de varios loci geneticos y tienen dos cadenas polipeptidicas (alfa y beta) , se expresan en CPA como las celulas B, Monocitos/macrofagos, celulas dendriticas, celulas epiteliales del timo, celulas T activadas, celuas endoteliaes y sinoviales. Los antigenos son fragmentos peptidicos antigenicos presentes en los compartimentos lisosomicos como resultado de la fagocitosis o endocitosis mediada por recpetores (material infeccioso bacteriano exogeno) ; reconocen celulas CD4 + y tiene influencia en la respuesta fagoctica o de anticuerpo coordinada por celulas T para erradicar el antigeno presentado. Las enfermedades reumaticas donde hay mayor predisposicion o susceptibilidad conferida por este tipo de moleculas son el Lupus eritematoso Sistemico y Sindrome de Sjogren con el HLADR3, la Artritis reumatoidea con el HLA DR4 y la AR juvenil con el HLA DR5.

119 RECEPTOR DE CELULAS T Y ACTIVACION DE LINFOCITOS T Los receptores antigenicos tienen configuracion similar consistente en un surco rodeado de unas paredes helicoidales alfa y el piso formado por una estructura de lamina beta plegada. Esta configuracion se forma con la interaccion de los grupos aminoterminales de las cadenas alfa y beta en el RCT y las moleculas de clase II. En las inmunoglobulinas el proceso ocurre a traves de los grupos aminoterminales de las cadenas pesada y ligera y en las moleculas de clase I el sitio del receptor resulta de la interaccion de los dos dominios aminoterminales de la misma cadena alfa. De esta manera el antigeno se fija a las paredes helicoidades alfa y a la lamina plegada beta. Cuando el RCT se une al complejo peptidico del SMH reconoce la conformacin y carga nicas del peptido antigenico y las hlices alfa. El RCT no puede reconocer los determinantes singulares de la lamina plegada beta a diferencia del antgeno que si lo hace. Los genes que codifican para las cadenas alfa y beta estn conformados por los dominios variables (V), la diversidad (D), de unin (J) y constante ( C) en ambas cadenas. Estos genes pueden tener gran diversidad y polimorfismo encontrndose varias regiones hipervariables. El reconocimiento por parte de las clulas T requiere de la formacin de un complejo de tres molculas (complejo trimolecular) conformado por el RCT, las molculas del SMH y el antgeno que esta siendo procesado. Las regiones hipervariables (RHV) se expresan en segmentos de cada una de las hlices alfa y de la lamina plegada beta seleccionado de esta manera los antgenos que pueden fijarse a molculas especificas y las formas de interactuar del complejo trimolecular. En estas reas hipervariables es donde se ha descrito correlacin con la predisposicin gentica a ciertas enfermedades reumticas como la artritis reumatoidea, donde una secuencia especifica de la tercera RHV, entre los aminocidos en posicin 67 a 74 de la cadena beta del HLA-DR parece conferir la susceptibilidad. En ocasiones los anticuerpos obtenidos de sueros humanos y dirigidos contra molculas HLA pueden unirse a molculas muy similares, pero no idnticas de tal manera que diferentes sitios del HLA pueden compartir lugares comunes llamndose a esto reactividad cruzada por lo que a veces los pacientes con enfermedades como la AR pueden tener marcadores de susceptibilidad diferentes al HLA DR4 (ej. DR 1, DR6).

120 MOLECULAS DE ADHESION Las moleclas de adhesin son protenas de superficie celular que participan en los procesos de unin celular, usualmente los leucocitos, a las clulas endoteliales o la matriz celular. En conjunto con las citoquinas son las clulas encargadas de la comunicacin intercelular.La unin se establece por la formacin de complejos receptores-ligando. Las principales familias de molculas de adhesin son las selectinas, la superfamilia de inmunoglobulinasy las integrinas. Las selectinas( E,P y L) son importantes en la homeostasis del leucocitos y la regulacin del movimiento de est clula de la sangre a los tejidos.La superfamilia de inmunoglobulinas(ICAM 1,2,.3 VCAM1,MadCAM-1,PECAM1) son importantes en la respuesta inmune y el reconocimiento antignico. Las integrinas ( VLA-4,LFA-1, Mac-1, p150 participan en la funcin inmune, inflamacin, agregacin plaquetaria y metstasis de tumores. Hay varias fases en la interaccin de los linfocitos y las clulas endoteliales; en la primera fase (fase de rodamiento) los leucocitos se adhieren y ruedan sobre el endotelio por accin de las selectinas que reconocen carbohidratos expresados en los leucocitos y en el endotelio activado. En la segunda fase (Fase de activacin) las integrinas se incrementan en los neutrfilos y se activan por las quimioquinas (IL-8) ocasionado cambios de conformacin en las integrinas leucocitarias (LFA-1.MAC1 y VLA-4). En la tercera fase (Fase de adhesin firme) se presenta la interaccin de las integrinas activadas con sus contrarreceptores endoteliales (ICAM-1, VCAM-1) ocasionando la adhesin firme de los leucocitos al endotelio.En la ltima fase (fase de extravasacin) los leucocitos migran entre las clulas endotelialesy entran a los tejidos lesionados. Se ha sugerido que en enfermedades como la diabetes mellitus insulinodependiente, la artritis reumatoidea, la enfermedad de Graves, la tiroiditis de hashimoto, la esclerosis multiple , la colitis ulcerativa y la enfermedad de Chron estan implicados defectos en las moleculas de adhesin. En la artritis reumatoidea la adherencia de clulas T a fibroblastos sinoviales por medio de la FLA-1/ICAM-1 podra ayudar a mantener el proceso inflamatorio crnico y la posterior destruccin articular.

121 AUTOINMUNIDAD Y MECANISMOS DE DAO INMUNOLOGICO Cuando por algn motivo el individuo se vuelve vctima de su propia respuesta inmunitaria nos referimos a la presencia de Autoinmunidad. El sistema inmune debe reconocer y erradicar a ciertos antgenos que podran ser dainos para el individuo, si no es capaz de hacerlo adecuadamente se habla de una perdida de la tolerancia inmunologica. La presencia de autoinmunidad se considera una falla en la regulacin inmune normal de nuestro organismo. Los diferentes mecanismos inmunopatogenicos mediante los cuales pueden ocurrir los fenmenos de autoinmunidad y dao tisular seran: Antgeno oculto: Podemos tener antgenos que no son reconocidos por el sistema inmune (perdida de la tolerancia). De alguna manera al liberarse estos antgenos de sus sitios ocultos podran disparar la respuesta inmune. Ej. : Oftalmia simptica donde el ojo no afectado se daa despus de ocurrir la alteracin en el ojo afectado. Mimetismo molecular: Una infeccin con un microorganismo puede generar una respuesta inmune apropiada que hace reaccin cruzada con constituyentes autologos del organismo. Ej. : Fiebre reumtica donde el estreptococo tiene reaccin cruzada con antgenos cardiacos. Antgenos de reaccin cruzada: La inmunizacin con una antgeno exgeno puede estimular una respuesta a un antgeno autologo. Alteracin en la inmunoregulacion: Con perdida en la funcin de las clulas supresoras y activacin de las ayudadoras que puede traer como efecto neto una activacin policlonal en especial de clulas B y la produccin de mltiples autoanticuerpos como en el Lupus Eritematoso Sistemico. Formacin de inmunocomplejos: Complejos inmunes formados por un antgeno exgenos y un anticuerpo especifico y son reconocidos por clulas B que expresan especificidad para el factor reumatoideo ( Ej. crioglobulinemia) Antiidiotipos: Anticuerpos dirigidos contra una sola cadena de las inmunoglobulinas. Penetracin de Clulas Vivas: Un anticuerpo sera capaz de penetrar una clula viva ocasionando de esta manera dao celular. Si bien desde la descripcin del grupo de Alarcn-Segovia y colaboradores en pacientes con Enfermedad Mixta del tejido conectivo al final de la decda de los 70 se haba dudado de este mecanismo; ms recientemente grupos independientes lo han confirmado.

122 CONCLUSIONES El ser humano cuenta con un desarrollado sistema propio de seguridad ante agentes exgenos y endogenos indeseables que constituye el sistema inmunitario. Este sistema organiza impecablemente las respuestas naturales o innatas mediadas bsicamente por macrofagos, neutrofilos, monocinas y la activacin del complemento. Las respuestas de defensa adquiridas o especificas la ejerce mediadas por anticuerpos, linfocitos y linfoquinas. Del equilibrio de estos sistemas depende que se mantengan los mecanismos adecuados de tolerancia inmunolgica. Al perderse la tolerancia puede aparecer por diferentes mecanismos la presencia de autoinmunidad y enfermedad en el individuo afectado. LECTURAS COMPLEMENTARIAS 1. INMUNORREGULACIN EN REUMATOLOGA Jos Carlos Crispn, Jorge Alcocer Varela.Tratado Iberomaricano de reumatologa. Socedad espaola de reumatologa (Eds) 1999. pg 52-67 2. Robinson DR. Lipid mediators of inflammation. En: N Zvaifler, ed. Rheumatic Disease Clinics of North America.Filadelfia, WB Saunders, 1987; 13:385-403. 3. Butcher EC. Leukocyte-endothelial cell recognition: Robinson DR. Mediators of inflamation. En: Primer on the rheumatic diseases. Atlanta, Arthritis foundation, 1993: 58-62. 4. N. Battafarano. Inmunogenetica se las Enfmermedades reumticas. En West S. Secretos de la Reumatologa, Mc Graw Hill 1998, pgs 22-39. C 5. arpenter B. Inmunology and inflammation.In Clinical Care in the Rhematic Diseases. ACR 1996; 9-14

123 ANTIINFLAMATORIOS GUIA PARA EL EMPLEO COTIDIANO DE LOS AINES Carlo Vinicio Caballero Uribe MD,FACR
Internista-Reumatlogo Profesor de Medicina Interna y Reumatologa. Universidades Norte y Libre de Barranquilla

El dolor y la rigidez que se presentan como consecuencia de procesos inflamatorios, que van desde los diversos tipos de artritis y reumatismos de partes blandas, hasta el dolor asociado al cncer, hacen de los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) uno de los grupos de medicamentos ms frecuentemente utilizados alrededor del mundo. A pesar de su utilizacin frecuente estos medicamentos no estn libres de efectos olaterales indeseables. La gastropata por AINEs eleva los costos del tratamiento inicial, ya que amerita el uso de medicamentos complementarios como anticidos, inhibidores H2 y bloqueadores de la bomba de protones; estudios diagnsticos radiogrficos y endoscpicos, as como hospitalizaciones por sangrado de tubo digestivo alto (STDA), que adicionalmente incrementan la mortalidad en aquellos pacientes que utilizan los AINEs en forma crnica. Hay cierta tendencia a creer que todos los AINEs son iguales, sin embargo, el anlisis de las caractersticas generales de estos medicamentos nos ensean que hay diferencias que necesariamente deben tenerse en cuenta al momento de elegir el AINE indicado para el caso especfico teniendo en cuenta el tipo de dolor e inflamacin y su etiologa. En este capitulo intentaremos ofrecer al lector unas pautas o guas racionales que permitan hacer una mejor utilizacin de estos medicamentos. DEFINICION Y MECANISMOS DE ACCION En general los AINEs son un grupo heterogneo de cidos dbiles, que no tienen relacin qumica, presentan potencias en rangos similares y no tienen riesgo de dependencia o tolerancia. Hasta hace poco, se crea que compartan un nico mecanismo de accin a travs de la inhibicin de las prostaglandinas. Desde el siglo pasado se conocan las propiedades analgsicas y antiinflamatorias de la corteza del sauce, hasta que a finales del siglo XIX (1899), qumicos alemanes lograron sintetizar el cido acetil saliclico (aspirina); medicamento que abri la ms grande compuerta conocida para el control del dolor y la inflamacin sin tener problemas de dependencia.

124 Posteriormente se introdujeron la fenilbutazona (1952), oxifenbutazona (1956) y la indometacina (1964), que al igual que la aspirina alcanzaron una gran popularidad sin que se conociera realmente como ejercan la accin analgsica, antiinflamatoria y antipirtica que fundament su rpida y constante aceptacin. En 1971, Vane y colaboradores publicaron sus trabajos clsicos, en donde demuestran que tanto la aspirina, como la indometacina actan inhibiendo los ms potentes mediadores de la inflamacin, conocidos como prostaglandinas, y a su vez aclararon la va de generacin de estos mediadores a travs de los fosfolpidos de membrana y la formacin del cido araquidnico. Por este descubrimiento le fue otorgado el premio Nobel de medicina en 1982. Desde entonces se han descubierto ms de 20 sustancias diferentes, cuyo principal efecto es la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Sin embargo, hechos tales como, el desconocimiento del mecanismo de accin del acetaminofn o paracetamol que tiene efectos analgsicos, antipirticos ms no antiiinflamatorios y la presencia de diversos grados de toxicidad y efectos indeseables cuando se comparan los diferentes AINEs, sugeran la posible existencia de otros mecanismos de accin o mecanismos complementarios. En los inicios de la dcada actual, Neddlelman y colaboradores describen la presencia de dos tipos de ciclooxigenasas (COX), enzima encargada de inhibir la sntesis de prostaglandinas, lo cual ha ido aclarando algunas de estas discrepancias, a la vez que abre la compuerta a una nueva clase de medicamentos que presentan inhibicin selectiva o especficade la COX-2. En este sistema, la COX-1 es una enzima constitutiva o estructural, distribuida en los diferentes tejidos (estomago, rin, etc.); sobre la cual no tienen efecto los corticosteroides. Esta enzima regula las funciones mediadas por prostaglandinas, dentro de las cuales se incluyen la modulacin de la resistencia vascular perifrica, del flujo renal, la excrecin renal de sodio y la produccin de renina. La COX-2, es inducida por interleukinas y mitgenos (Interleukina -1, Factor de Crecimiento b, Factor de Necrosis Tumoral a, endotoxinas y factores de crecimiento de fibroblastos) ; sobre ella, los corticosteroides ejercen un efecto inhibidor. La enzima se localiza en los monocitos, macrfagos activados, clulas sinoviales y fibroblastos y su funcin sera bsicamente la respuesta ante procesos inflamatorios. La inhibicin selectiva de la COX-2 ocasiona una importante disminucin del proceso inflamatorio, sin las consecuencias asociadas con la funcin

125 de regulacin fisiolgica de la COX-1. La repercusin clnica de este fenmeno es la inhibicin del dolor y la inflamacin con menor toxicidad en aquellos lugares donde las prostaglandinas tienen una importante accin como a nivel gstrico o renal. OTROS MECANISMOS DE ACCION Si bien se puede decir que la teoria de la COX-2 ha creado un nuevo paradigma sobre el mecanismo de accin de los AINEs, es necesario recordar que hay otros mecanismos de accin (inhibicin de leucotrienos, radicales libres de oxgeno y quininas, reabsorcin de osteoclastos y hueso, liberacin de enzimas lisosomales, modulacin del sistema inmune y proteccion del cartilago articular) que probablemente requieren de vas enzimticas adicionales (C0X 3 ??) u otros mecanismos de accion , an no bien establecidos, que explicaran mejor los mltiples efectos de estos medicamentos EL ANTIINFLAMATORIO IDEAL Para analizar cualquier AINE a la luz de los conocimientos actuales, deben tenerse en cuenta una serie propiedades deseables tanto para el mdico como para los pacientes. El AINE ideal debera ser potente, con propiedad para administrarse por todas las vas (oral, rectal, intravenoso -IV-, sublingual -SL, tpico, etc.); en una o varias dosis, dependiendo la patologa (aguda o crnica); sin efectos colaterales (gstricos, renales, entre otros); carente de interacciones medicamentosas importantes y ojal con propiedades inmunomoduladoras adicionales a los efectos analgsico y antiinflamatorio; finalmente, debe conservar una buena relacin costo-beneficio. Posiblemente la ausencia de efectos colaterales sea la propiedad ms importante a considerar en la eleccin de un AINE, sin dejar a un lado las dems propiedades. A continuacin analizaremos qu nos ofrecen los AINEs actuales en comparacin con el medicamento ideal, de manera que la seleccin del frmaco sea hecha con base en un criterio objetivo que se ajuste a las necesidades especficas de cada caso.

126 EFECTOS COLATERALES El principal efecto colateral de los AINEs es la irritacin gastrointestinal, esta presente hasta en el 60% de los pacientes que los utilizan; seguido de las alteraciones a nivel de la funcin renal, frecuentemente subclnicas. Ambos efectos estnmediados por la inhibicin de las prostaglandinascomo mencionamos anteriormente. Se han reportado otros efectos colaterales, tales como diarrea,reacciones ctaneas, discrasias sanguneas,alteracin del Sistema Nervioso Central (SNC);reacciones de hipersensibilidad y edema maleolar quese presentan con menos frecuencia, sin dejar de ser importantes. El Dr James Fries, de la Universidad de Stanford, ha estudiado la toxicidad general y gastrointestinal de los AINES empleados en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Aplicando un ndice de toxicidad comn a AINEs y Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Artritis Reumatoidea (FARME) observ que varios de los AINES estndar son ms txicos que FARMEs como la hidroxicloroquina, sales de oro, Dpenicilamina y metotrexate lo que ha cambiado la visin de los AINEs como medicamentos relativamente inocuos o benignos. El Sangrado del tubo digestivo alto (STDA) es la principal y ms grave complicacin gstrica del uso frecuente de AINEs. El riesgo de STDA se ve incrementado con el uso de cualquier AINE en comparacin con la utilizacin de placebo. En el estudio de GarciaRodriguez publicado en The lancet, se observo que hay rangos variables de riesgo relativo, dependiendo del tipo de medicamento; los frmacos que tienen una mayor inhibicin de la COX-2 (Nabumetona, etodolac), tienen un riesgo relativo de 2.9, mientras que esta cifra se ve incrementada hasta us riesgo relativo de 18 con medicamentos como el piroxicam.(16), Los factores de riesgo asociados con gastropata por AINEs son: Edad avanzada (mayores de 65 aos), presencia de enfermedades concomitantes, uso de corticoides, antecedentes de lcera pptica, uso prolongado de AINEs (por ms de 20 das), Artritis Reumatoidea, uso concomitante de mltiples AINEs y dosis por encima de las recomendadas para los AINEs.

127 TABLA 1 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON GASTROPATIA POR AINES Edad avanzada (mayor de 65 anos) Presencia de nefermedades concomitantes Usos de esteoides Antecedentes de ulcera peptica Artritis reumatoidea Utilizacion de multiples Aines Utilizacion de dosis inapropiadas de Aines

En relacin a la utilizacin inapropiada de AINEs debemos recordar que es necesario tener en cuenta no exceder las dosis recomendadas del medicamento (Tabla 2), que la combinacin de stos frmacos no aumenta su eficacia y s la toxicidad; y que no es posible, en especial en aquellos pacientes padecimientos crnicos evaluar adecuadamente antes de 15 da la respuesta al medicamento. Tambin se conoce que el efecto analgsico de los AINEs, puede enmascarar y hacer asintomticas complicaciones gstricas graves como el STDA. La utilizacin inapropiada de los AINEs que puede incrementar los efectos colaterales es frecuente en nuestro medio. En una encuesta realizada a 120 mdicos generales de Barranquilla, Colombia, acerca de sus hbitos de prescripcin (con una tasa de respuesta del 70%), mostr que el 46.3% de los mdicos utilizaban dosis antiinflamatorias por encima de las recomendadas para el piroxicam (> 40mg/da), 40% para el naproxn ( > 1000 mg/da) y 16% para el diclofenac (>200 mg/da). INHIBIDORES SELECTIVOS Y ESPECIFICOS DE LA COX-2 El descubrimiento de la COX-2 como la enzima que directamente tiene que ver con el proceso inflamatorio y de cuya inhibicin depende una adecuada accin antiinflamatoria con menor toxicidad, en especial gstrica y renal, ha llevado a investigar cuales son los inhibidores ms potentes de la COX-2. Es fundamental conocer que existen desde el punto de vista de la investigacin bsica, varios sistemas de evaluacin de la selectividad de los AINEs por la COX-2. Estos sistemas incluyen pruebas con clulas de animales, enzimas humanas recombinantes y clulas humanas, entre otros. As mismo no hay una correlacin exacta entre la selectividad in vitro y la respuesta clnica observada in vivo.

128 Teniendo en cuenta la anterior consideracin, hasta el momento el AINE que ha demostrado mayor selectividad en la inhibicin de la COX-2 dentro de la evaluacin global de estos sistemas es el meloxicam. Otros medicamentos comercialmente disponibles como la nabumetona, han mostrado alguna inhibicin selectiva, aunque no en clulas humanas, tanto in vitro como in vivo. El etodolac ha demostrado inhibicin selectiva en clulas humanas y enzimas humanas recombinantes (dosis y tiempo dependiente) pero no inhibicin instantnea con enzimas humanas. La nimesulida, por el contrario, no presenta efectos en sistemas animales. Es esencial observar como se comporta la inhibicin a travs de todos los sistemas y que estos resultados concuerden con los apreciados clnicamente. Otra manera de abordar el problema es revisar la toxicidad in vivo de los diferentes medicamentos a travs de estudios endoscpicos directos que confirmen la hiptesis de que a mayor selectividad menor toxicidad. Desde este punto de vista la mayor evidencia clnica acumulada es con los nuevos medicamentos inhibidores especficos de la COX2 como el celecoxib que con muestra estudiops clnicos donde se le han realizado endoscopias a un 40% de los pacientes demuostrando in vivo la poca agresividad de estos medicamentos en la mucosa gstrica. NUEVOS AINES Y CLASIFICACION DE LOS AINES El ms reciente avance en el tratamiento con Aines son la introduccin del Celecoxib (Celebrex) y el rofecoxib (Vioxx) loc cuales han sido diseados teniendo en cuenta el concepto de la COX2. Teniendo en cuenta la diferencia que existe entre las enzimas COX1 y COX2 y conociendo que la enzima COX2 posse un bolsillo hidroflico que no tiene la COX1, adems de que el sitio de unin de los Aines es diferente en los sitemas mediados por COX1 donde el aminoacido es la valina a diferencia de la COX2 cuyo aminoacido de unin es la isoleucina se ha podido disear en el laboratorio medicamentos que inhiben especficamente la COX2. En el caso del celecoxib la presencia de un anillo de sulfamidico impide la inhibicinn de la COX1 bloqueando de esta manera solo la inhibicn de la COX-2. (Ver figuras ) La principal fortaleza de estos medicamentos es que los estudios de investigacin in vivo con una gran cantidad de endoscopias digestivas altas realizadas, hasta el momento muestran una prevalencia e incidencia de problemas gastrointestinales mnimas.

129 El concepto de la presencia de dos ciclooxigenasas y la disminucin de los efectos colaterales mediados por prostaglandinas (principalmente gastrointestinales) permiten establecer o proponer una nueva clasificacin de los Aines de acuerdo a esta capacidad. La clasificacin propuesta es: 1. Inhibidores especficos de la COX1: Aquellos que solo inhiben la COX1 Ejemplo la aspirina a dosis bajas. 2. Inhibidores preferenciales de la COX1: Aquellos que a las dosisusuales inhiben ms la COX1 que la COX2. Ejemplo:Los antiguos Aines como la indometacina, el piroxicam , el ibuprofeno, ketoprofeno . 3. Inhibidores preferenciales de la COX2: Aquellos que a las dosis terapeticas usuales inhiben ms la COX2 que la COX1. Ejemplo : El meloxicam, la nimesulida, nabumetona, etodoloca y el diclofenac. 4. Inhibidores especficos de COX2: Aquellos quesu accin significativa es a las dosis terapeticas usuales es inhbir especficamente la COX2. Ejemplo: El celecoxib y el rofecoxib La diferencia principal, en los conceptos de Selectividad y Especfidad es que los medicamentos selectivos an conservan la capacidad de inhibir ambas enzimas a las dosis terapeticas usuales a diferencia de los especficos que solo inhiben la COX2 a las dosis terapeticas usuales. La percepcin incial de algunos medicamentos con algn grado de selectividad como la nabumetona en relacin de que su eficacia era menor que los medicamentos estandar utilizados que bsicamente son del grupo 2, no ha sido corroborada en medicamentos como el meloxicam , nimesulide, celecoxib o rofecoxib donde los estudios de eficacia son comparables con la de Aines preferenciales COX1.

130 En la siguiente tabla se muestran las dosis antiinflamatorias mximas recomendadas en los diferentes Aines
DOSIS MAXIMAS ANTIINFLAMATORIAS RECOMENDADAS DE LOS PRINCIPALES AINES PREFERENCIALES COX-1 MEDICAMENTO DOSIS DIARIAS Aspirina 3-5 grs Ibuprofen 2.4 grs Naproxen 1 gr Indometacina 150- mg Ketoprofen 200-400 mg PREFERENCIALES COX-2 Meloxicam 7.5-15mg Nabumetona 1000-1500 mg Nimesulida 100-200 mg Diclofenac 75-150 mg ESPECIFICOS COX-2 Celecoxib 200-400 mg Rofecoxib 12.5-25 mg

CONSIDERACIONES GENERALES EN LA SELECCION DE UN AINE Cuando se selecciona un AINE adems de las consideraciones y bases cientficas influyen otros factores. El paciente puede preferir un AINE por que percibe que es el que mejor le "funciona" o el menos txico, tiene mejor sabor, es aparentemente ms fcil de digerir o slo necesita tomarlo una o dos veces al da. A su vez, el mdico puede preferir un AINE despus de haber realizado un interrogatorio minucioso que establezca: El uso previo de frmacos similares, efectos y reacciones colaterales que se hayan presentado. La historia de factores de riesgo para gastropata por AINEs La historia de tabaquismo o alcoholismo Que espera el paciente del medicamento y qu ha odo acerca de l. Una valoracin socio-econmica, que permita prescribir un medicamento con la mejor relacin costo-beneficio.

SITUACIONES CLINICAS Y EMPLEO DE LOS AINES

131 Hay situaciones clnicas especficas donde probablemente haya un AINE de eleccin: ASMA: Debe evitarse la aspirina. Posiblemente en caso necesario est indicado el uso de diclofenac. ANCIANOS: Por el alto riesgo de toxicidad gstrica deben considerarse otros medicamentos como los analgsicos puros o los inhibidores especficos o selectivos de la COX -2 (Ej. Celecoxib, rofecoxib, Meloxicam, nabumetona). . Si el paciente responde a analgesicos puros y el compromiso es mas dedolor que de inflamacion, esta sigue siendo es la primera eleccin. ENFERMEDAD CIDO-PPTICA: La gastropata por AINEs debe tratarse con la suspensin del medicamento agresor, e iniciar simultneamente el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol o lanzoprazol). Es recomendable el uso deInhibidores especficos y selectivos de la COX-2 .En pacientes de alto riesgo, que an as requieran el uso de AINEs, se debe adicionar un anlogo de la prostaglandinas (misoprostol). HEPATOPATIAS: Se debe evitar el uso de diclofenac o el piroxicam. Con estos medicamentos peridicamente deben vigilarse las pruebas de funcin heptica. Hay que tener en cuenta que algunos de los nuevos Aines se metabolizan a nivel hepatico pudiendo ocurrir interacciones a este nivel por lo que no estn indicados en pacientes con insuficiencias hepticas significativas. HIPERTENSION ARTERIAL: Se recomienda el uso de Inhibidores de la COX-2 o el sulindac, que siendo una prodroga de la indometacina parece ser relativamente inocua a nivel renal . Debe evitarse la indometacina que tiene un prolongado efecto sobre prostaglandinas renales y presenta clnicamente retencin hidrca (edema maleolar) .Debe tenerse en cuenta que la mayora de los AINEs pueden incrementar las dosis habituales de los antihipertensivos que se utilizan concomitantemente y es una causa frecuente de hipertensin "resistente". INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:Medicamentos como el litio, probenecid, digoxina y metotrexate pueden resultar ms txicos debido al desplazamiento por parte de los AINEs de los sitios de unin a la albmina. Esto tambin ocurre con algunos antibiticos, anticonvulsivantes, estrgenos conjugados, diurticos e hipoglicemiantes orales, donde debe hacerse un monitoreo estrecho de los posibles efectos colaterales (Ej: hipoglicemia) con la utilizacin de los diferentes AINEs. NIOS: Los medicamentos reconocidos como libres de efectos en nios son el Tornetin (No disponible en nuestro medio). Actualmente, el ibuprofn, el naproxn y el diclofenac han demostrado seguridad en

132 este subgrupo de la poblacin. No hay suficiente evidencia clnica en la actualidad que permita recomendar a los agentes selectivos en esta poblacin. NEFROPATIA: Se debe en lo posible evitar el uso de AINEs. En caso de requerirse la eleccin es similar a la de los pacientes hipertensos. TRATAMIENTO CON WARFARINA: En general todos los AINEs deben utilizarse con precaucin en estos pacientes. Debe evitarse la aspirina ya que inhibe la agregacin plaquetaria de forma permanente. Posiblemente la primera eleccin sea un AINE con vida media corta (diclofenac). De los nuevos agentes el celecoxib ha demostrado no tener interferencias con la agregacin plaquetaria siendo mejor en esete aspecto que el diclofenac o el ibuprofn. Incluso un porcentaje significativo de los pacientes en estudios clnicos de celecoxib tenan uso concomitante de aspirina a dosis bajas con buena tolerancia. A pesar de lo anterior, los pacientes que requieren anticoagulacin y Aines siempre deben monitorizarse estrechamente. VALORACION PREOPERATORIA: Se tiene en cuenta las mismas restricciones que para el uso de anticoagulantes. En general los medicamentos con vida media prolongada como el piroxicam, tenoxicam o nabumetona deben suspenderse una semana antes, los dems 24 horas antes. ANALGESIA: Si se busca un efecto ms analgesico que antiinflamatorio se deben utilizar analgesicos y Aines como ibuprofen y aspirina a dosis bajas entre otros.

CONCLUSIONES Los AINEs son potentes antiinflamatorios con mltiples usos en pacientes con padecimientos agudos o crnicos que cursen con dolor, rigidez e inflamacin. El descubrimiento de dos isoenzimas de la ciclooxigenasa, la COX-1 (estructural o constitutiva) y la COX-2 (presente en los procesos inflamatorios), ha abierto las puertas para el desarrollo de nuevos medicamentos con inhibicin selectiva de la COX-2, con una similar potencia antiinflamatoria y mucha menor toxicidad, en especial gstrica y renal. Es poco apropiado considerar a todos los AINES iguales. La utilizacin de estos medicamentos debe estar regida por el conocimiento de la sustancia, del paciente, una apropiada relacin costo/beneficio y de la situacion clnica especfica ante la cual nos encontremos enfrentados. BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

133 1. Overview-Mechanism of action of antiinflammatory drugs. Vane J, Botting R. In Improved Non-Steroid Antiinflammatory Drugs. Cox-2 Enzyme Inhibitors. William Harvey Press 1996, pg 1-27 (117 referencias) 2. Mechanism of action of NSAIDs. J R Vane. British J of Rheumatology 1996 (suppl1): 1-3 3. Re-evaluation of Gut Toxicity of NSAIDs. Bateman N. In Improved Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs. William Harvey Press. 1996. Ps 189-201 (39 referencias) 4. Hbitos de prescripcin de Antiinflamatorios no Esteroideos en la Ciudad de Barranquilla. Caballero-Uribe C, Rojas J. Resmenes del V Congreso Nacional de Reumatologa. Barranquilla Noviembre

134 TALLER DE OSTEOPOROSIS

Dirigido a: Mdicos internistas, generales, residentes y estudiantes de medicina

Objetivos: Al finalizar esta seccin la persona debe estar en capacidad de: Hacer un diagnstico de osteoporosis Decribir la definicin operativa de la OMS para realizar el diagnstico de osteoporosis y su significado clnico. Conocer los factores de riesgo clinicamente significativos. Mencionar los mtodos diagnsticos, sus indicaciones y ventajas y desventajas. Conocer el tratamiento preventivo de la enfermedad. Alimentos ricos en calcio o cuando se necesitan suplementos de calcio? o Cuales son los mejores suplementos? Conocer los medicamentos disponibles para el tratamiento en la actualidad Conocer los medicamentos a utilizarse en un futuro prximo

Al final del taller hay varios casos clinicos para resolver. Cuando los haya analizado regrese a este punto para conocer las RESPUESTAS A LOS CASOS CLINICOS DEFINICION DE OSTEOPOROSIS La conferencia de consenso en 1993 (Copenhage) estableci que: La osteoporosis es una enfermedad sistmica esqueltica que se caracteriza por la presencia de una disminucin de la masa sea y deterioro de la microarquitectura sea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. En esta definicin es necesario destacar los tres aspectos bsicos que establecen el concepto de osteoporosis hoy en da: La presencia de una baja masa sea (Disminucin en la cantidad sea) El deterioro de la microarquitectura sea (Disminucin en la calidad sea) La presencia de fracturas (Consecuencia final del proceso de desmineralizacin sea) DEFINICION OPERATIVA DE OSTEOPOROSIS Dado que la osteoporosis es un problema de salud pblica la Organizacin Mundial de la salud (OMS) ha establecido una definicin operativa para diagnsticar la enfermedad teniendo en cuenta la Disminucin de la

135 Densidad Mineral Osea (DMO) detectada por los estudios de densitometra sea cuando se compara con una poblacin normal. La recomendacin fue realizada inicialmente para mujeres caucsicas y establece 4 categoras: Normal: DMO no ms de 1 DE por debajo del promedio para adultos. Osteopenia (masa sea baja): DMO de ms de 1 DE por debajo del promedio de adulto joven pero ni inferior a 2.5 DE por debajo del mismo. Osteoporosis: DMO de ms de 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven. Osteoporosis severa (establecida): DMO de ms de 2.5 DE por debajo del promedio para el adulto joven y presencia de una o ms fracturas por fragilidad.

Para el diagnstico de osteoporosis en hombres se propone el criterio de 3 DE por debajo del promedio del adulto joven, sin embargo no hay consenso internacional al respecto y muchos autores mencionan los mismos criterios que para mujeres.. FACTORES DE RIESGO CLINICAMENTE IMPORTANTES Durante el Congreso Europeo de Osteoporosis en Berln (1988) se realiz la Conferencia de Consenso actual sobre osteoporosis. Se concluy que los factores de riesgo clnicamente significativos para fracturas en columna, cabeza de fmur y mueca en la prctica diaria por su facilidad para tomar en la historia clnica y examn fsico eran: Densidad Mineral Osea (DMO). Historia de fractura antes de los 40 aos. Historia familiar en pariente de primer grado de fractura en cadera, mueca o vrtebras. Indice de masa corporal bajo (< 57.8 kg.). Historia actual de consumo de cigarrillos.

Otros factores de riesgo clinicamente significativos en anlisis de 9156 pacientes fueron: Uso de anticonvulsivantes No poderse levantar de una silla Historia de fractura materna

136 TECNICAS DE DIAGNOSTICO DISPONIBLES La densitometra sea puede ser cualquier mtodo diagnstico para determinar la masa sea de un individuo. El mtodo ideal debe ser econmico, confiable, rpido, con baja exposicin a radiacin, exacto, preciso y tener validez en la prediccin de fracturas y permitir la medicin en mltiples sitios. Tanto en la DEXA como en el Ultrasonido se comparan resultados de la cantidad de masa sea del paciente con dos poblaciones de referencia. Una poblacin de adultos jvenes entre 25 y 40 aos con una buena masa sea (masa sea pico) y otra poblacin de la misma edad de la persona que tambin tiene adecuada cantidad sea incluidas ambas poblaciones de referencia en el software de los equipos. Entre mas alejado este el resultado, o sea con mayores DE se tiene osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas. DENSITOMETRIA DUAL DE RAYOS X (DEXA) La medicin de la masa sea por tcnica DEXA es el predictor individual ms importante de fracturas. Actualmente se considera como prueba de oro a la Densitometra Osea con Absorciometra por Rayos X de Energa Dual que utiliza como fuente de radiacin un generador de rayos X que emite dos fotones de diferente energa (Ver figura 2). Ventajas: Permite el estudio de la DMO a nivel del esqueleto axial y apendicular al igual que el estudio del cuerpo total, composicin de tejidos blandos, morfometra sea, columna lumbar AP, fmur y ocasionalmente del antebrazo; un rastreo ms rpido; carencia de istopos y baja radiacin durante el estudio. Recomendaciones al solicitar una prueba Solicitar los sitios especficos de fractura como la columna lumbar y femr que son superiores al cuerpo entero para determinar el riesgo de fractura. Si se debe escoger un solo sitio debe ser la cadera que es mejor predictor de fracturas y mayor compromiso clnico que la columna. Los mejores sitios para medicin en su orden son: Femr, calcneo, columna, cuerpo entero y antebrazo. Los estudios perifricos son aceptables para tomar decisiones clnicas en especial en aquellos lugares donde no se cuenta con tecnologa axial. Los puntajes diagnsticos son los T scores son los recomendados para decisones terapeticas.

137 ULTRASONIDO DE CALCNEO El USC es una onda mecnica acstica que transmite frecuencias no audibles por el ser humano en rangos que superan los 20 Khz y que permite apreciar propiedades mecnicas del hueso como la atenuacin (BUA) y la velocidad con que el sonido atraviesa el hueso (SOS). Se utiliza como prueba de tamizaje aplicable a grandes grupos poblacionales para determinar el riesgo de fractura seleccionar quienes requieren evaluacin de la DMO mediante densitometra sea. Ventajas Es una prueba sencilla, rpida y de bajo costo que permite predecir el riesgo de fracturas de un individuo y brinda informacin sobre la densidad y cantidad sea, estructura y orientacin trabecular que se encuentra en mayor cantidad en el calcneo (85%). Desventajas Aunque ya hay trabajosque demuestran utilidad en la monitorizacin terapetica an se requieren otros estudios.Debe considerarse una tcnica complementaria del DEXA ya que no evalua masa osea directamente sino otras caractersticas del hueso relacionada con la calidad sea El USC tiene indicaciones como: En personas mayores de 65 aos como mtodo nico ya que en esta poblacin ms de 5 estudios prospectivos han demostrado que predice el riesgo de fractura de una forma similar a los estudios DEXA. En personas con incapacidad para la movilizacin o que no pueden acostarse en una camilla por tiempo prolongado. En pacientes con osteoporosis inducida por corticoides debido a que el hueso que evala principalmente el USC es de tipo trabecular que es el que ms se pierde en pacientes con osteoporosis inducida por corticoides. En pacientes con escasos recursos econmicos o en sitios que por costos y facilidad de trasportabilidad de el equipo perifrico no cuentan o es muy difcil que cuenten con tecnologa axial DEXA. Como mtodo complementario en la evaluacin sea.

138 TOMOGRAFA CUANTITATIVA COMPUTARIZADA Utiliza un escangrafo convencional con un programa especial para determinar la DMO. Ventajas Permite discriminar el hueso cortical del trabecular proporciona valores de densidad volumtrica (gr/cm3). Desventajas Alta dosis de radiacin, alto costo, menor precisin y exactitud y dificultad para evaluar el cuello femoral. RADIOLOGA CONVENCIONAL Ventajas Es el mtodo mas til para el diagnstico de fracturas y para evaluar la morfologa sea. Desventajas Sensibilidad baja porque detecta perdida sea cuando la masa ha disminuido ms de un 30%. La radiogrametra sea utiliza las radiografas convencionales de esqueleto axial para calcular masa sea y es til nicamente para valorar hueso cortical. INDICACIONES DE LA DENSITOMETRIA OSEA Las indicaciones actuales para indicar una densitometra sea por mtodo DEXA son: Hipoestrogenismo (Menopausia) natural o inducida por cirugas, hipogonadismo primario, anorexia nerviosa, hiperprolactinemia. Terapia crnica con glucocorticoides. Hiperparatiroidismo primario asintomtico u otras enfermedades asociadas con alto riesgo de osteoporosis. Pacientes con osteopenia radiolgica y/o anormalidades seas. Seguimiento de pacientes en tratamiento para osteoporosis. Mujeres con historia familiar de osteoporosis. Mujeres con bajo ndice de masa corporal (delgadas).

PREVENCION DE LA OSTEOPOROSIS Las medidas preventivas se realizan a lo largo de la vida e incluyen la modificacion de los habitos y factoes de riesgo que conocemos , ocasionan la enfermedad. El consumo de adecuadas cantidades de calcio

139 es importante a lo largo de la vida. Las dosis recomendadas de consumo de calcio por la FDA en Estados Unidos son : DOSIS RECOMENDADAS DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA 1-10 aos 800 a 1200 mg/dia 11-24 aos: 1200 a 1500 mg/dia 25-49 aos 1000 mg/dia 50 a 65 aos con 1000 mg/dia estrogenos : sin estrgenos 1500 mg/dia Hombres adultos 25-64 : 1000 mg/dia Mayores de 65 aos 1500 mg/da Tambien hay recomendaciones par la suplencia de vitamina D que son : 0-6 meses : 200 UI 6-12 meses : 200 UI 1-18 meses : 200 UI 19 -50 aos : 200 UI 51-70 aos : 400 UI Mas de 70 aos : 600 UI.

Esta cantidad se debe ingerir preferencialmente de la dieta y a traves de aliemtnos enriquecidos o fortificados mas que de suplementos cuya funcion es como coadyuvantes del tratamiento. El contenido de calcio en algunos alimentos de consumo frecuente en Colombia se muestra este cuadro:

140 ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE CALCIO LACTEOS Contenido en 100 gr de parte comestible (mg) Leche de vaca 120 Leche de vaca en polvo 940 . En polvo, descremada 1200 Condensada 270 Queso duro 800 Queso duro semidescremado 700 Queso blando con crema 350 Queso blando descremado 400 CONSERVAS DE PESCADO Contenido en 100 gr de parte comestible (mg) Salmon enlatado 200 Sardinas en aciete 350 Sardina enlatadas 380 LEGUMINOSAS SECAS Frijol Guandul Frijol rojo Garbanzo Soya HORTALIZAS Y VERDURAS Tallo o col Guascas Espinaca Berro Acelga Repollo OTRAS HORTALIZAS Brcoli Nacuma Breva verde Cidra OTROS Cilantro Perajil Laurel Almojabana Harina de Ahuyama 100 100 150 110 456 245 118 195 112 344 100 106 68 66

260 237 187 320 190

141 Harina de Soya Pan de yuca de queso Te Cacao Caf tostado 200 550 400 130 150

Fuente : Tabla de composicion de Alimentos Colombianos del Instituto Nacional de la Nutricion de Colombia. ICBF. Ministerio de Salud. Es necesario recordar que situaciones especiales a lo largo de la vida como el embarazo ,la lactancia o algunas enfermedades incrementan los requerimeintos diarios de consumo de calcio. Se debe recomendar ejercicio en especial aerobicos o ejercicios con pesas que estimulan la formacion de hueso. Algunas personas presentan intolerancia a la lactosa (con flatulencia, retortijones, dolor abdominal y diarrea) y tienen dificultad para digerir lcteos, por deficiencia de la enzima lactasa, que se necesita para romper el azcar de la leche (lactosa). La leche fermentada con algunas bacterias (llamadas acidfolas) es bien tolerada, como la que se encuentra en el yoghurt y quesos fuertes. Si se tiene intolerancia a la lactosa, puede probar con alimentos que contengan esta sustancia, con preparaciones comerciales de lactosa o comprar productos lcteos que ya han sido tratados. CUANDO SE NECESITAN SUPLEMENTOS DE CALCIO? En aquellas condiciones donde el mdico valua que a travs de la dieta y por la historia clnica del paciente no es posible que se obtenga una ingesta adecuada por parte del paciente. En pacientes con enfermedades asociadas a una baja masa sea: Ej enfermedades crnico degenerativas etc. En grupos especiales como personas mayores de 60 aos, durante el embarazo y la lactancia, pocas en las cuales las demanadas de calcio estn incrementadas. En pocas tempranas en aquellas personas con antecedentes familiares importantes. En individuos con factores de riesgo que no se logren modificar mediante las recomendaciones generales a los pacientes. CUALES SON LOS MEJORES SUPLEMENTOS DE CALCIO? Hay varias sales de calcio disponibles en el mercado.La cantidad que es necesaria tomar de cada sal para ingerir 1000 mg de calcio elemental es variable:

142 Sales de calcio Carbonato Cloruro Pidolato Lactogluconato Ortofosfato Gluconato Citrato Cantidad (gramos) 2.5 3.7 5 7 7.7 9 11

En general como suplemento todas las sales de calcio son buenas aunque la maypra de los estudios clnicos se han realizado con carbonato , citrato o fosfato. Es posible que el citrato sea la principal indicacin en pacientes con litiasis renal.La reunin de consenso de Berln recomend al calcio como suplementacin y prevencin de la osteoporosis y que su utilizacin era justificada a grandes grupos de poblacin teniendo en cuenta el factor costo. A las dosis que se recomiendan habitualmente no existe, generalmente, ningn peligro (salvo en personas con niveles previos elevados de calcio en sangre), ya que se trata de dosis que cubren las necesidades naturales. Se debe recomendar a toda mujer en estas edades un programa de actividad fsica que incluya el caminar de 30 a 60 minutos 34 veces a la semana, para mantener la masa sea y un buen tono muscular en las extremidades inferiores. Los txicos nocivos para el hueso, tales como el alcohol y el tabaco, debern ser suprimidos. La vitamina D es importante para la regulacin del metabolismo del calcio. Esta juega un papel importante en la absorcin de calcio y en la salud sea. La relacin entre el calcio y la vitamina D es parecida a la de una puerta cerrada con su llave que la abre, permitindole al calcio pasar del intestino a la sangre. La vitamina D se produce en la piel humana bajo el estmulo de la luz solar (30 min. al da). Mientras que mucha gente es capaz de obtener cantidades suficientes en forma natural, se ha demostrado que su produccin disminuye en el invierno, as como una gente que permanece dentro de su casa (por enfermedad, invalidez con confinamiento domiciliario o por vivir en regiones geogrficas con pocos das soleados); en estos casos, se deber recurrir a alimentos naturales ricos en esta vitamina (el aceite de hgado de pescado es el nico alimento natural que contiene grandes cantidades de vitamina D) o a un suplemento diario de esta vitamina en forma de medicamento, pero consumir ms de las 400 unidades internacionales (UI) que se recomienda diariamente solo debe hacerse bajo supervisin mdica. No se recomiendan grandes dosis de esta vitamina.

143

El ejercicio tambin nos ayuda a construir y mantener huesos fuertes, especialmente los que nos obligan a trabajar contra la gravedad (llamados tambin ejercicio con peso, como la marcha o el jogging); otros ejercicios " cargando peso", que incluyen los deportes de raqueta, alpinismo, danza aerbica y subir escaleras y los beneficios del ejercicio duran tanto como usted lo mantenga el paciente los mantenga. TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Los agentes terapeuticos utilizados actaualemnte en la OP son variados.El tratamiento especifico va a depender de la masa osea y el riesgo de fractura. Actualmente podemos esperar del tratamiento un mejoramiento moderado de la cantidad de hueso y una disminucion importante del riesgo de fractura. Los medicamentos pueden estimular la masa osea o inhibir la resorcion osea. ANTIRRESORTIVOS SUPLEMENTOS DE CALCIO Disminuyen la resorcion osea sin embargo con algunas excepciones no se ha demostrado que sean capaces de aumentar la masa osea y disminuir importantemente el riesgo de fractura. Debe considerarse un coadyuvante de la terapia especifica con otros agentes. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL CON ESTRGENOS Es el tratamiento de eleccion para la prevencion de la perdida osea postmenopausica. Por todas las rutas (oral , inyectable , trasdermica ) ha demostrado su eficacia. Se han demostrado receptores de estrogenos en las celulas osteoblasticas pero su mecanismo especifico de accion no seconoce. Los estrogenos reducen el riesgo de fractura para cadera y columna en un 50%. Sus efectos se pueden mantener a largo plazo aunque requieren de un tiempo minimo de aplicacin de 5 a 7 aos. La TRH tiene otros beneficos extraesqueleticos como la proteccion cardiovascular y reduccion de la mortalidad total por estas causas asi como la prevencion de los sintomas vasomotores de la menopausia. La principal controversia es acerca de la asociacion de la TRH con el Cancer de seno o el Cancer de endometrio. No hay estudios que demuestren incremento de la mortalidad por estas causas en las pacientes afectadas.

144 El cancer de endometrio se puede contrarrestrar adicionando un progestageno a la terapia. No deben administrase en pacientes con antecedentes de Cancer familiar . El mas recomendado es ayerogen 0.625 mg para prevencion. BIFOSFONATOS Los bifosfonatos son analogos de el pirofosfato, tienen en su composicion quimica una columna de fosforo-carbon-fosforo (ver figura) y se fijan en la superfice de los cristales de hidroxiapatita, particularmente en los sitios de remodelamiento activo del hueso. No se conoce con precision su mecanismo de accion pero inhiben la resorcion osea disminuyendo la actividad osteoclastica y reduciendo la frecuencia de activacion de las unidades remodeladoras de hueso. Tiene una absorcion gastrica pobre y son propensos a ocasionar irritacion esofagica. Hay varias generaciones . de la primera generacion es el etidrionato que se utiliza en prevencion y tratamiento a dosis de 400 mg ciclicos cada tres meses acompanados en el periodo de descanso de suplementos de calcio de 800 a 1250 mg /dia. El alendronato es el mas recientemente aprobado para prevencion y tratamiento y el que mejor efecto tiene sobre la msas osea y reduccion de fracturas. Para prevencion la dosis es de 5mg en ayunas al dia y en tratamiento la dosis es de 10 mg en ayunas diariamente. La duracion del tratamiento es variable pero en general nunca deben suspenderse antes de completar un ano de tratamiento y luego de acuerdo a la monitorizacion osea definir el tiempo que se debe continuar la terapia. Otros bifosfonatos en estudio son el pamidronato. risedronato, zolendronato e ibandronato. CALCITONINA La calcitonina es un potente inhibidor de la funcion osteoclastica y la resorcion osea. Es un polipeptido de 32 aminoacidos. La calcitonina de salmon es mas potente que la humana. No se aborbe por via oral por lo que las vias de administracion son parenteral o mas recientemente la via intranasal. Su mayor efecto es en el hueso trabecular y la dosis optima que se recomienda actiualmente es la derivada del estudio PROOF de 200 UI intranasales que se pueden dar diarios o tres veces por semana dependiendo del paciente. Es util en los estados dolorosos asociados a la OP ya que tiene un efecto analgesico central que hace que se disminuyan los consumos de analgesicos en pacientes afectados por fracturas. ANALOGOS DE LA VITAMINA D

145 El alfacalcidos y el calcitriol actaun en forma similar a la vitamina D por lo que su mayor efecto se obtiene en aquellos pacientes que tiene deficiencia de vitamina y/o osteomalacia. En los pacientes mayores de 65 anos pueden ser una alternativa teraputica sin embargo los resultados de los estudiosma largo plazo son insuficientes para recomendarlos como una terapia de eleccion o primera alternativa en la prevencion o tratamiento de la OP. AGENTES TERAPEUTICOS PARA LA OSTEOPOROSIS ANTIRRESORTIVOS FORMADORES Aprobados por FDA Terapia de remplazo hormonal Ninguno Alendronat Calcitonina nasal Calcio Raloxifeno En estudios Clinicos SER Ms Tiludronato injectable Pamidronato Risedronato Ibandronato Fluoruro Paratohormona

Experimentales Inhibidores de la bomba protones Anablicos Ipriflavone Sales de Estroncio Antagonistas IL-1 Antagonistas de Integrinas de Androgenos

Ipriflavone Hormona del Crecimiento FNT- Cristales de silicona y aluminio

146 NUEVAS TERAPIAS MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRGENOS (SERMS) Son compuestos agonistas/antagonistas de los estrogenos que actuan sobre los receptores selectivos de estrogenos. Ofrecen los beneficos de los estrogenos en relacion a la disminucion del riesgo cardiovascular y el incremento de la masa osea pero no se asocian a la presencia de cancer de mama o endometrio. El proptotipo de ste medicamento es el tamoxifen pero el medicamento que mas promete para uso en terapia de OP es el raloxifeno que actualmente est aprobado para la prevencion y el tratameinto de la de OP por sus efectos en la masa osea y reduccin de riesgo de fractura principalmente en aquellos que tienen osteopenia u osteoporosis a nivel de la columna lumbar. FLUORUROS No son medicamentos nuevos y son los unicos agentes verdaderamente formadores de hueso disponibles en el tratamiento de la OP. Pueden aumenta la masa osea hasta un 10% anual sin embargo su utilizacion anterior se hacia en forma de fluururos y varios estudios demostraron un aumento en la incidencia de otro tipo de fracturas diferentes a las vertebrales. Actualmente se estan realizando estudios con dosis bajas de 40 mg/dia y en forma de monofosfato con resultados muy prometedores hacia el futuro. El fluoruro actua promoviendo el reclutamiento y activacion de los osteoblastos activos, independiente de la relacion entre absorcion y resorcion por lo que los fluoruros actuan directamente sobre la formacion osea. Otras terapias En el cuadro observamos todas las terapias actuales y experimentales que estan en desarrollo en el area de la OP. En general se tiende a buscar medicamentos que tengan efectos antirresortivos y formadores de hueso e incluso nes posible que en el futuro dse utilizen combinaciones de estos medicamentos. GUIAS DE UTILIZACION DEL TRATAMIENTO ESPECIFICO EN OP Osteopenia Podemos dividirla arbritariamentes en leve en aquellos pacientes que tienen resultados menores a -1.8 desviaciones standar hasta -1.0 y que son pacientes que se benefician de las medidas mencionadas anteriormente ademas del consumo de suplemnentos de calcio y si hay indicacion de la terapia de reemplazo hormonal. Los pacientes con Osteopenia severa : Resultados mayores a -1.8 DE

147 hasta -2.5 DE son pacientes que deben tomar calcio mas terapia de reemplazo hormonal como primera indicacin. En caso de no tolerar la TRH o tener contraindicaciones hay alternativas como el uso de bifosfonatos , alendronato a dosis de 5 mg/dia o etidronato en forma ciclica. Recientemente se esta introduciendo el raloxifeno que es un analogo hormonal sin efectos sobre utero o mama en relacion a complicaciones como el cancer de mama o de cuello uterino. Osteoporosis Los pacientes con osteoporosis establecida requieren medidas generales, suplementos de calcio y terapia de reemplazo hormoanal sola o en conjunto con otros medicamentos. Las alternativas mas utilizadas son el alendronato a dosis de 10 mg/dia ; el etidronato a dosis de 400 mg/dia x 14 dias en forma ciclica cada tres meses y la calcitonina a dosis optima de 200 UI intranasales. Los pacientes con fracturas requieren analgesicos , manejo dela fractura con inmovilizadores , valoracion por ortopedia dependiendo el sitio y probablemnte se beneficien de el efecto analgesico de la calcitonina. Los medicamentos con accion sobre la vitamina D tienen un mejor efecto en las personas mayores de 65 anos donde hay mayores deficiencias de vitamina D. Hay ciertos factores que debemos tener en cuenta al prescribir un tratamiento para Osteoporosis: 1. Tener certeza del diagnostico y haber excluido apropiadamente las causas secundarias. 2. Si en su medio de trabajo esta disponible una evaluacion cuantitativa de la masa osea solicitela. Esto demostrara a su paciente objetivamente la enfermedad y le permitira realizar un seguimiento apropiado. 3. Evalue los sitiso con mayor riesgo de fractura como la columna vertebral y el femur para efectos del tratamiento. Para el diagnostico son utiles tanto los sitios perifericos como los axiales. 4. No solicite una nueva densitometria antes de un ano de la anterior ya que si lo hace no apreciara cambios significativos en la masa osea a menos que su paciente tenga condiciones donde esta muy aumentado el recambio oseo (terapia con corticoides). 5. El tratamiento eficaz con terapia de reemplazo hormoanal debe ser al menos de 5 anos consecutivos. 6. En general, no esta indicado hacer combinaciones de multiples medicamentos : Ej : calcitonina mas bifosfonatos y analogos de la vitamina D en los pacientes con reciente diagnostico de OP. Debe

148 realizarse un seguimiento y de acuerdo a la evolucion y manifestaciones clinicas decidir la utilizacion apropiada de combinaciones. 7. Los medicamentos antirresortivos no deben ser suspendidos antes de un ano y una vez evaluada la masa osea continuarse por el tiempo necesario que aun no esta bien definido. Por lo general se recomiendan de por vida o durante un periodo de al menos 5 anos. 8. En cualquier momento esta indicado el tratamiento para la OP. Se ha demostrado que pequenos cambios en la mas oseo tienen grandes cambios en la fortaleza o resistencia osea y disminuyen el riesgo de fractura. 9. La mayor parte de los pacientes requieren un tratamiento preventivo que se realiza a lo largo de la vida.la modificacion de los factores de riesgo prevenibles que son todos con excepcion del genetico puede disminuir el riesgo de fractura en el 50% de la poblacion. ESTRGENOS Inhiben la resorcin sea disminuyendo la frecuencia de activacin de las unidades remodeladoras de hueso. Ms efectivas en la osteoporosis de alto recambio. Mejoran la absorcin de calcio. Estabilizan la masa sea durante los primeros 5 aos de la menopausia y tambin generan un incremento en la DMO. Reducen los efectos cardiovasculares en un 50%. Mejoran el perfil lipdico. - Capacidad de obtener ganancia sea es limitada, observndose solo un 2 4% de incremento en 2 aos. La administracin diaria de estrgenos parece ocasionar aumento en el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial, pero estos disminuyen con la administracin de progestagenos. Producen un retorno de la menstruacin en mujeres menopausicas con la administracin cclica, lo cual hace que muchas mujeres rehusen el tratamiento. CA de mama? CALCITONINA Disminuyen la perdida sea al inhibir la reabsorcin. Incrementan la masa sea en funcin de la tasa de remodelacin en el momento en que se inicia la medicacin. En fases iniciales de las fracturas alivia el dolor. Disminuye la perdida sea a nivel espinal. Se puede usar por va nasal la cual es menos txica que la parenteral. - No tiene ningn efecto sobre el fmur. Alto costo.

149 Produce infrecuentemente nauseas, vmitos, anorexia, diarrea, sabor metlico, parestesias, reacciones inflamatorias locales en el sitio de la inyeccin y reacciones eruptivas eritematosas y urticariformes.

BIFOSFONATOS Son anlogos sintticos del pirofosfato (inhibidor fisiolgico endogeno de la mineralizacion osea, se une fuertemente a los cristales de hidroxiapatita y actuan como potentes inhibidores de la resorcion osea, 1. Alendronato Biodispinibilidad del 2%, entre el 20 y 50% se distribuye a tejido oseo, no se han detectado metabolitos. Tiene una vida media biolgica en hueso prolongada(aos) Es bien tolerado en general. Los efectos adversos mas reportados son; dolor abdominal, dolor musculo-esqueletico, infecciones respiratorias, rash eritemay cefalea Esta contraindicado en pacientes hipersensibles y con hipocalcemia como embarazo, lactancia y nios. Interfieren en la absorcin los alimentos, suplementos de calcio y anticidos. Se utiliza en Osteoporosisen Mujeres posmenopusicas, a una dosis de 10mg/dia. Las pacientes deben tener la ingesta adecuada de calcio. 2. Etidronato Incrementa la masa mineral sea de la columna y de la cadera con una dosis de 10 mg/da durante 3 aos. Pobre absorcin, produce dolor abdominal y msculo esqueltica, infecciones respiratorias, rash, eritemas y cefaleas. Administrado cclicamente es bastante seguro y efectivo en el mantenimiento de la masa sea y reduccin de la tasa de fracturas en la osteoporosis con menopausia. 2. La administracin continua o a dosis altas produce alteracin en la mineralizacin sea causando dolor seo y fracturas, adems, produce nauseas y diarrea. NUEVOS MEDICAMENTOS Hormona Paratiroidea (PTH) Producidas por las clulas principales de la glndula paratiroides. Estas no poseen ningn factor de inervacin que estimule su secrecin, dependen exclusivamente de las concentraciones de calcio ionizado en el espacio extracelular.

150 Inyecciones diarias de pequeas dosis de PTH aumentan la masa sea lo mismo que la administracin de una protena ligada a la PTH (PTHrP) que se une a su receptor. Aunque niveles altos de PTH causan aumento de la resorcin del hueso y ostetis fibrosa qustica; dosis bajas e intermitentes de PTH y de la PTHrP (una protena ligada a su receptor) que son demasiado bajas para afectar concentraciones de calcio srico, promueven la formacin de hueso y aumentan la densidad mineral sea en la espina lumbar y la cadera. Actan principalmente en el hueso trabecular y con menor efecto sobre el cortical. La prevencin de la apoptosis por la administracin intermitente de PTH es un mecanismo crtico para los efectos anablicos de ste rgimen. En otras palabras, el efecto anablico de la PTH puede ser explicado ahora por evidencias de que la PTH aumenta la vida de los osteoblastos reduciendo as la prevalencia de la apoptosis, sin afectar la nueva generacin de osteoblastos y de pronto aumentando la densidad de los osteocitos. Por primera vez la PTH y los agentes mimticos de la PTH representan un acercamiento al desarrollo de farmacoterapias para osteopenias, en particular en aquellas en las que la formacin del osteoblasto progenitor est suprimida. La terapia de combinacin entre PTH, estrgenos, calcio y vit. D pueden producir grandes aumentos en la densidad sea de columna y cuello femoral que estn por encima del rango osteopnico en mujeres post-menopusicas. Sustancias Moduladoras de Receptores de Estrgenos (SERMS) Ya est bien documentada que la deficiencia de estrgenos y andrgenos prolongada aumenta la apoptosis de osteoblastos y osteoclastos, y estos cambios pueden ser reversibles con el suplemento de la hormona. En acuerdo con esto, se reporta que la 17-beta estradiol tiene efecto antiapoptico en osteoclastos y osteocitos lo cual requiere la presencia de un receptor de estrgeno (RE) alfa o beta. Este efecto se da ya sea por fosforilacin rpida (aprox. 5 min.) de las kinasas extracelulares reguladas por seales (ERKS) o por una membrana impermeable conjugada del 17-beta estradiol ms la albmina srica bovina (17-beta E2 BSA). Todos estos cambios soportan fuertemente la idea de que los SERMS pueden aumentar la velocidad de remodelacin del hueso. En los EEUU, el Naloxifeno ha sido aprobado para la prevencin de la osteoporosis, el Toremifeno para el tratamiento del CA de seno metastsico en mujeres post-menopusicas y el Tamoxifeno para el tratamiento de todos los estados del CA de seno y para la reduccin de su incidencia en mujeres de alto riesgo.

151 Rizendronato Ivandronato EJEMPLO DE DENSITOMETRIA OSEA Mujer de 73 aos, casada y con 2 hijos. Menarquia a los 11 aos y menopausia a los 50 aos. Ha tenido 2 embarazos complicados y se cuidaba con anticonceptivos orales. Despus de la menopausia tom terapia de remplazo hormonal por 3 aos la cual suspendi por miedo a desarrollar cncer de seno. Nunca ha usado glucocorticoides, anticonvulsivantes o medicacin tiroidea. Su madre ha tenido dos fracturas de caderas. Su dieta diaria de calcio es baja (300 mg/dl), pero ella ha tomado suplementos de calcio (1200 mg/dl) durante varios aos. Es una mujer fsicamente activa que camina todos los das pero que ha sufrido mltiples fracturas (en pierna izquierda, mueca derecha y codo derecho). Ha disminuido 2 a 3 pulgadas de estatura en los ltimos aos. Sus resultados del DEXA los observamos en las figuras 3 y 4. Figura 3. Densitometra sea de fmur 4.69 D.E. Figura 4. Densitometra sea de columna lumbar 5.79 D.E.

152 CASOS CLINICOS Caso No. 1: Mujer de 33 aos sin antecedentes familiares de osteoporosis con fractura espontanea actualmente en el tobillo y hace seis meses en mueca. En la Densitometra se encontr: Columna 3.2 DE. y Fmur 3.0 DE. 1. Cul es su impresin diagnostica y por que? Presenta una osteoporosis severa porque adems de presentar DE > 2.5 en columna y fmur, tiene fractura espontnea y reciente en tobillo. 2. Qu exmenes complementarios solicitara y por que? Se le debera realizar un hemograma completo, VSG, fosfatasa alcalina, calcio-fsforo, GOT, GPT, pruebas tiroideas, osteocalcina y parcial de orina para descartar alguna enfermedad secundaria que est causando la osteoporosis. 3. Cul seria el tratamiento mas adecuado y por que? Se tratar dependiendo de la enfermedad de base y concomitante se deber administrar una terapia con calcitonina porque esta acta inmediatamente se comience el tratamiento y tiene accin analgsica en las fracturas, bifosfonatos, suplementos de calcio porque permite una mejor fase de formacin sea y vitamina D porque mantiene la concentracin fisiolgica del calcio srico y mejora su absorcin intestinal. Caso No. 2 Mujer de 47 aos. Mide 1.58cm y pesa 48Kg. Antecedentes de madre con fractura de cadera a los 71 aos. Trabaja como abogada, vida sedentaria. En el Ultrasonido se encontr: BUA 3.0 DE y SOS 0.25 DE. En la Densitometra se encontr: Columna 1.9 DE. y Fmur 2.0 D.E. 1. Cul es su impresin diagnostica y por que? Podra ser una osteopenia severa que est progresando a osteoporosis porque los valores de densitometra de columna y fmur estn entre 1 a 2.5 DE y el BUA ya se encuentra en 3.0 DE. 2. Que exmenes complementarios solicitara y por que? Se le debera realizar un hemograma completo, VSG, fosfatasa alcalina, calcio-fsforo, GOT y GPT, pruebas tiroideas, osteocalcina y parcial de orina para descartar alguna enfermedad secundaria que est

153 causando la osteoporosis y una Rx para detectar fracturas asintomticas espontneas. 3. Cul seria el tratamiento mas adecuado y por que? Si tiene alguna enfermedad de base deber tratarse sta y concomitante se administrar una terapia de remplazo hormonal (estrgenos + progestgenos) porque la paciente est en fase de perimenopausia y los estrgenos previenen o disminuyen la tasa de perdida sea tanto en el esqueleto apendicular como en el axial de este tipo de mujeres; bifosfonatos, calcitonina porque esta acta inmediatamente se comience el tratamiento; suplementos de calcio porque permite una mejor fase de formacin sea y vitamina D porque mantiene la concentracin fisiolgica del calcio srico y mejora su absorcin intestinal. Caso No. 3 Mujer de 65 aos. Mide 1,65cm y pesa 63 Kg. con antecedentes de histerectoma a los 42 aos y uso de hormonas por dos aos las cuales fueron suspendidas por temor ya que a su hermana le detectaron CA de mama. En 1996 fue hospitalizada por episodios de gastritis erosiva aguda y ocasionalmente toma anticidos. No hay antecedentes familiares de fractura. En el ultrasonido se encontr: BUA 2.72 DE y SOS 1.2 DE. En la Densitometra se encontr: Columna 3.5 DE. y Fmur 1,5 D.E. 1. Cul es su impresin diagnostica y por que? El diagnstico es de osteoporosis porque la densitometra sea de columna muestra 3.5 DE. 2. Que exmenes complementarios solicitara y por que? Se le debera realizar un hemograma completo, VSG, fosfatasa alcalina, calcio-fsforo, GOT y GPT, pruebas tiroideas, osteocalcina y parcial de orina para descartar alguna enfermedad secundaria que est causando la osteoporosis y una Rx para detectar fracturas asintomticas espontneas. 3. Cul seria el tratamiento mas adecuado y por que? Si tiene alguna enfermedad de base deber tratarse sta y concomitante se administrar una terapia de remplazo hormonal (estrgenos + progestgenos) porque la paciente tiene una osteoporosis ya establecida, es menopusica y tiene una histerectoma previa adems, los estrgenos previenen o disminuyen la tasa de perdida sea tanto en el esqueleto apendicular como en el axial de este tipo de mujeres y los progestgenos ayudan a prevenir el CA de mama y endometrial que es un antecedente en ella; suplementos de calcio y vitamina D. Caso No. 4

154 Mujer de 72 aos con dolores seos mltiples, histerectoma a los 40 aos sin terapia de reemplazo hormonal, ha tenido dos fracturas en columna dorsal (T9-T10). Hermana con fractura de cadera. En la RX de Columna se encontraron dos fracturas en cua sin caractersticas de malignidad. En el Ultrasonido se encontr: BUA -4.8 a -5.0 DE. y SOS -2,2 D.E. 1. Cul es su impresin diagnostica y por que? Es un diagnstico de osteoporosis por la edad avanzada, los antecedentes de deficiencia estrognica sin TRH, las dos fracturas previas y los antecedentes familiares de fracturas; adems en el ultrasonido se encontr un BUA > 2.5 DE. 2. Que exmenes complementarios solicitara y por que? Se mandara un hemograma completo, VSG, calcio y fsforo sricos, pruebas de funcin renal y heptica, fosfatasa alcalina y osteocalcina. 3. Cul seria el tratamiento mas adecuado y por que? Si tiene alguna enfermedad de base deber tratarse sta y se administrar una TRH (estrgenos + progestgenos) porque la paciente tiene una osteoporosis ya establecida, es menopusica y tiene una histerectoma previa; adems, los estrgenos previenen la perdida sea en este tipo de mujeres y los progestgenos le ayudan a prevenir el CA de mama y endometrial que puede producirse con la administracin de estrgenos; tambin suplementos de calcio y vitamina D Caso No. 5 Hombre de 42 aos con Artritis de 10 aos de evolucin, en tratamiento con Leflunamida desde hace tres meses. Anteriormente ha recibido Sales de oro, Sulfasalazina, Metotrexate y Prednisona (15mg. 7.5mg/dia durante 3 aos). En la densitometra se encontr: Columna 2.8 DE. y Fmur 2.0 DE. 1. Cul es su impresin diagnostica y por que? El diagnstico es de osteoporosis porque en la densitometra de columna y fmur se encontraron DE < - 3.0. 2. Que exmenes complementarios solicitara y por que? Se le debe realizar hemograma completo, VSG, calcio y fsforo srico, pruebas de funcin renal y heptica, factores reumatoideos, fosfatasa alcalina y osteocalcina, testosterona srica y gonadotrpicos. 3. Cul seria el tratamiento mas adecuado y por que?

PREGUNTAS DE REUMATOLOGIA

155 1- Cules son las preguntas que deben ser contestadas en el interrogatorio de un paciente reumtico? 2- Cules son las categorias fisiopatolgicas en las cuales podemos dividir el estudio de las enfermedades reumticas? 3- Qu es el datopivote? 4- Diga, qu es o menciona en que consiste el signo de finkelstein? 5- En que consiste el signo de Thinnel y Phalen? 6- Describa la maniobra del arco doloroso. 7- Qu es el signo de Yergason? 8- Diga, cules son las causas de dolor en el hombro? 9- Defina que son las bursas. 10- Diga, cules sonn los msculos que conforman el manguito rotador? 11- Qu es el sndrome escapulocostal (Thoracic Outlet Syndrome)? 12- Describa qu es el codo del tenista y como se diagnostica. 13- Qu es el fenomeno de Raynaud? Cul es la diferencia entre sndrome, enfermedad y fenomeno de Raynaud? 14- Defina fotosensibilidad. 15- Qu es la acroesclerosis? 16- Que es la celula LE? 17- Dibuje y mencione que es el receptor de celulas T y como est conformado. 18- Qu es PCR y para qu sirve? 19- Mencione otros reactantes de fase aguda diferentes al PCR y a la VSG, que sirvan para el seguimiento de las enfermedades reumticas. 20- Qu es el factor reumatoideo? Mencione en que enfermedades reumticas es frecuentemente negativo y en que enfermedades no reumticas es frecuentemente positivo. 21- Qu es el complemento y para que sirve en el estudio de las enfermedades reumticas? 22- Qu son los anticuerpos anti - RNO y para qu sirven? 23- Cules sndromes o enfermedades se relacionan con los anticuerpos anti RO(SSA) y anti - LA (SSB)? 24- Cules son los criterios de clasificacin de la artritis reumatoidea? 25- Cules son las articulaciones que deben ser tenidas en cuenta en el conteo articular en el paciente con artritis reumatoidea? 26- Mencione 7 diferencias entre la Artritis Reumatoidea y Artrosis Degenerativa. 27- Cules son los criterios diagnsticos de lupus eritematoso sistemico? 28- Qu es el lupus seronegativo? 29- Cules son los criterios diagnsticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo? 30- Cules son los criterios diagnsticos del sndrome de Sjgren? 31- Cules son los criterios de la fibromialgia?

156 32- Diga 5 diferencias entre el sndrome miofacial y la fibromialgia. 33- Cules son las indicaciones de la artrocentesis? 34- Cules son las caractersticas del liquido sinovial? 35- Cules son las indicaciones de la densitometria sea por tcnica DEXA y por Ultrasonido? 36- Describa el mecanismo de accin de los AINES. 37- Mencione las dosis mximas de las principales de los AINES. 38- Describa mecanismo de accin de los corticosteroides. 39- Mencione las diferentes clases de esteroides, tiempo de accin, dosis equivalente de prednisona. 40- Mencione las guas generales para administrar esteroides y las diferentes formas de administracin 41- Cuales son los huesos del carpo? 42- Cuales son las pruebas de monitoreo de la Artritis Reumatoidea? 43- Que es la Fibromialgia? 44- Cuales son los factores clinicos de riesgo para desarrollar Osteoporosis 45- Cuales son los factores de riesgo para Artritis Reumatoidea 46- Cuales son los factores de mal pronostico para Artritis Reumatoidea 47- Cuales son las contraindicaciones de la terapia de reemplazo hormonal? 48- Alimentos ricos en calcio y su contenido en mg. 49- Que tipos de ejercicios son utiles para las siguientes enfermedades: Fibromialgia, Artritis Reumatoidea y Artrosis degenerativa.

157 CASOS CLINICOS DE REUMATOLOGIA CASO CLINICO 1 Paciente femenina de 28 aos de edad sin antecedentes familiares de importancia. Consulta por cuadro clnico de Artralgias generalizadas de 3 aos de evolucin y desde hace 3 meses refiere sensacin de arenilla en los ojos, leve caida del cabello y cambio de coloracin en las manos con el frio. Al examen fisico hay inflamacin 2a y 3a metacarpofalangica de la mano derecha y la 3a y 4a de la mano izquierda refiere haber tenido papera hace 3 meses el resto del examen fisico es negatico. EXAMENES DE LABORATORIO Hemoglobina : 10.6 Volumen Colpuscular Medio : 90 Concentracin de hemoglobina : 32 Leucocitos : 7000 Neutrofilos: 70 % Linfocitos : 30% VSG : 38 milimetros en una hora(wintrob) PCR: 6mg. por decilitros Examen de orina : ph:7 Normal. PREGUNTAS 1- Cal es su impresin diagnstica y por qu? 2- Qu examenes de laboratorios RX solicitara en este paciente y porqu? 3-Cual sera su tratamiemto y por qu?

158 CASO CLINICO 2 Esta es una paciente femenina de 37 aos de edad. La paciente no tiene antecedentes de importancia consulta por cuadro clnico de 10 aos de evolucin consistente en artralgias generalizadas que comprometen las manos, caderas, tobillos y rodillas refiere cambios de coloracin en las manos con la temperatura (frio) adicionalmente padece de cefalea crnica migraosa que se presenta desde hace dos aos y no responde al tratamiento con analgsicos. No duerme bien, se levanta cansada y ha perdido capacidad de concentracin. Al examen fsico no hay signos de inflamacin articula, se palpa discreto crecimiento tiroideo hay puntos dolorosos a nivel sacroiliaco bilateral y lumbar bajo tambin en zona trocanterica, regin medial de las rodillas y el tan. Se observa fenomeno de Raynaud en el examen fsico. PREGUNTAS 1- Cal es su impresin diagnstica y por qu? 2- Qu examenes d laboratorio RX solicitara en este paciente y por qu? 3- Cal sera su tratamiento y por qu? EXAMENES DE LABORATORIO Hemoglobina 10.6 Volumen Colpuscular Medio 90 Concentracin de Hemoglobina 32 Leucocitos 7.000 Neutrfilos 70 % Linfocitos 30% V S G 38 ml en 1 hora (wintrobe) P C R 6 mg X decilitros Examen de Orina ph 7 normal

159 CASO CLINICO 3 Paciente de 60 aos de edad femenino con antecedentes familiares irelevantes. Consulta por cuadro clnico de 6 meses de evolucin consistente en artralgias y mialgias generalizadas. Refiere cefalea temporal-ocasional igualmente dismuinucin de la fuerza muwscular. Al exmen fsico presenta rigidez importante en hombros y caderas la fuerza muscular es 4 de 5 en miembros superiores y de 5 de 5 en miembros inferiores tiene dolor a la palpacin en msculos en cuello y brazos. No hay flogocis. PREGUNTAS 1- Cal es su tratamiento y por qu?. a- Datopivote b- Diagnstico diferencial 2- Qu examenes complementarios paraclnicos y de gabinetes (radiografas) solicitara en esta paciente y por qu?. 3- Cal sera su tratamiento y por qu? a- Prednisona 60 mg./dia b- Prednisona 60 mg./dia + Cloroquina 250 mg./dia c- Meloxican 7.5 mg./dia + Cloroquina 250 mg./dia d- Prednisona 10 mg./dia.

160 CASO CLINICO 4 Paciente de 40 aos de edad masculino con antecedentes familiares de hipertensin y diabetes. Consulta por cuadro clnico de 3 meses de evolucin con inflamacin a nivel en el empeine, el taln y tobillo izquierdo y la rodilla izquierda mensiona haber tenido cuadros similares en el tobillo derecho hace un ao y en el tobillo izquierdo una o dos veces por aos desde hace 10 aos. Al exmen fsico se encuentra dolor, calor y tumefaccin a nivel de tobillo izquierdo y rodilla izquierda, el resto del exmen fsico es negativo.