Epidemiologa Segundo Captulo

Investigacin Clnica
Contenidos
Introduccin a la Investigacin: Pregunta de Investigacin, Muestreo. Diseo de investigacin: Estudios Descriptivos. Diseo de investigacin: Casos y Controles. Diseo de investigacin: Cohortes. Diseo de investigacin: Ensayos Clnicos. Generacin de Hiptesis. Poblacin y

I.
Conocimiento y mtodo

Investigacin Clnica

Los seres humanos solemos guiarnos por un conjunto implcito y explcito de creencias, valores y conocimientos. El conocimiento lo podemos adquirir de forma no sistemtica y espontnea (Saber comn), o de forma sistemtica y organizada. Estas diferentes formas de adquirir conocimiento van a influir en nuestras creencias y valores y, a su vez, creencias y valores pueden y suelen moldear qu aprendemos. A los conocimientos adquiridos mediante mtodos sistemticos, explcitos y racionales, los solemos denominar Ciencia El problema fundamental de toda Ciencia gira alrededor de la adquisicin y refinamiento del conocimiento. El mtodo cientfico involucra por lo menos tres pasos: 1. Hacerse preguntas especficas sobre la realidad. 2. Recabar informacin vlida y relevante para contestar las preguntas. 3. Reexaminar la realidad a la luz de las respuestas ofrecidas y plantearse nuevas preguntas.

Etapas de una investigacion

1. Definir la Pregunta. 2. Esquema de los Elementos de Estudio (1 o 2 pg.) 3. Protocolo de Estudio 4. Manual de Instrucciones

Criterios para elegir la pregunta

Debe Responder al FINER 1. Factible: Lm. Prcticos, problemas que surgirn N de individuos Experiencia Tcnica Costos en tiempo y dinero 2. Interesante: Motivaciones Beneficio econmico Paso importante en la carrera Conocer la verdad sobre el tema 3. Novedosa: Que aporte nueva informacin [idea original, confirme resultados previos mejorando debilidades]
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Epidemiologa Segundo Captulo 4. tica: No presente riesgos inaceptables Invasin de privacidad Consultar a Comit de Etica 5. Relevante: Es la + importante. Aclarar imaginando resultados y la posibilidad que constituyan un avance para las ciencias. Influir en polticas sanitarias y prctica clnica.

Validez interna y externa

Los estudios son tiles si aportan inferencias vlidas en: 1. Los hechos ocurridos dentro de la muestra Validez Interna. 2. La generalizacin de estos hechos (n) al resto de la poblacin (N) Validez Externa. Esta tiene como finalidad minimizar los errores aleatorios.

Diseos bsicos: decisiones

Se alteran los hechos? SI Invest. aplica Intervencin Estudio Experimental [ECCA] NO Invest. Obs. s/alterar Estudio Observacional Estudio Observacional: Se medir en ms de 1 ocasin? SI A c/indiv. Se efecta 1 seguimiento por un perodo de tiempo Estudio Longitudinal. NO c/indiv. Se estudia slo en 1 ocasin Estudio Transversal Estudio Longitudinal Se centra en hechos: Pasado, Presente Retrospectivo An no ocurridos Prospectivos. 4 Tipos Fundamentales: Casos Control Ensayo Aleatorizado Transversal Cohorte

Anatoma de la investigacin
Pregunta a Investigar Significacin: Sita al estudio propuesto en su contexto y explica su razn de ser. Qu se sabe del tema? Porqu es importante lo que se estudiar? Qu tipo de respuesta me dar el estudio? Se citan trabajos previos, problemas en su realizacin, lo que an se debe aclarar.

Diseo
Sujetos: Al elegirlos 2 Decisiones Qu pacientes son los ms adecuados para responder la pregunta que se investiga? Donde se reclutarn? Variables: Son las caractersticas de los individuos estudiados

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Epidemiologa Segundo Captulo En 1 estudio descriptivo, se estudia c/ var. Por separado En 1 estudio Analtico, 2 o + para observar sus asociaciones Causa - Var. Predictora: las que preceden Efecto - Var. Desenlace: las posteriores - Var. De Confusin: otros predictores, distorsionantes. Estadstica: Planificar el modo de procesar los datos En Est. Analticos incluye 1 componente de hiptesis En Est. Descriptivos no requieren hiptesis, su objetivo es describir el modo como se distribuye la variable, (medias, proporciones)

Estadstica
Una hiptesis es una versin de la pregunta de investigacin propuesta. Su propsito es testear la significacin estadstica del hallazgo. Los estudios descriptivos no requieren hiptesis porque su propsito es describir cmo estn distribuidas las variables. Todos los estudios sin embargo requieren de una estimacin del tamao de muestra. Para los estudios con hiptesis, consiste en estimar el N de sujetos necesarios para observar una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos. Para estudios descriptivos se considera un nmero de sujetos necesarios para producir estadstica descriptiva (media, proporciones, etc.) con una adecuada precisin. Un aspecto crucial en todo trabajo de investigacin, es el resultado final del proceso del estudio y la aplicacin de conclusiones. Validez Interna, Validez Externa

Generacion de hipotesis
Si el examen de hiptesis es el fundamento de una interpretacin cientfica de la realidad, se debe comprender claramente qu es una hiptesis bien formulada y cuales son sus caractersticas. Una hiptesis es una suposicin sobre las caractersticas y propiedades; de un evento, proceso o interaccin. Es la formulacin explcita y organizada de una conjetura acerca de cmo es la naturaleza. La tarea del investigador consiste en escoger la ms plausible entre diversas alternativas. La propiedad ms importante de una buena hiptesis es su refutabilidad, es decir que exista algn medio prctico para poder demostrar que es incorrecta. Se podra pensar que el papel del investigador es confirmar una hiptesis, ms que rechazarla. Sin embargo son ms fuertes (cientficamente) aquellas hiptesis fcilmente refutables, pero que sobreviven a repetidos intentos rigurosos de contradecirlas. El filsofo K. Poper (Lgica de la investigacin cientfica), defiende la idea de refutabilidad de la hiptesis como fundamental para la validez del mtodo cientfico. Afirma que la refutacin es ms potente que la confirmacin, sobre todo porque se gana mucha informacin con cada intento de rechazo. Ej. H: Todos los cisnes son blancos. Si es verificacin xito con cada cisne blanco. Si es rechazo la existencia de un solo cisne negro, refutara la hiptesis.
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Epidemiologa Segundo Captulo Las buenas hiptesis son prohibiciones; mientras ms restrictivas sean, son mejores. Mientras ms precisamente sea definida una conjetura, su refutacin es ms factible y ms tiles los resultados. Puede y debe ser utilizada en todos los pasos de una investigacin como una ayuda para pensar clara y lgicamente acerca del objeto de investigacin. En lugar de recolectar datos para ver qu encontramos. Permite la recoleccin con la clara intencin de refutar una conjetura. De este modo, la hiptesis dirige la recoleccin de la informacin. Ej. H: El clotrimazol es un Tto. eficaz contra la candidiasis cutnea. La observacin de un fracaso teraputico bastar para refutar esta hiptesis. Sin embargo, si decimos que el clotrimazol cura, en promedio, el 70% o ms de las candidiasis cutneas, una o ms fallas en el Tto. No necesariamente invalidan la hiptesis. Tener presente que la hiptesis final debe ser refutable, restrictiva y planteada en trminos estadsticos para poder ser examinada empricamente. Investigar es ver lo que todo el mundo ha visto y pensar lo que nadie ms ha pensado Werner Heisenberg

II.

Estudios epidemiolgicos

Cada caso contiene una leccin: una leccin que puede aprenderse, pero que no siempre es aprendida Sir Williams Osler

Informe de casos
Informes de casos son presentaciones detalladas de un caso individual o de pequeo nmero de ellos. Sirven para describir hallazgos clnicos raros. Sirven para dilucidar los mecanismos de las enfermedades y el tratamiento. Se usan tambin para la descripcin de manifestaciones inslitas que presentan las enfermedades.

Serie de casos
Serie de casos es el estudio de un grupo de mayor tamao de pacientes que presentan una determinada enfermedad. Permiten evaluar el papel del azar y la aplicacin de pruebas estadsticas Adolece de la ausencia de un grupo de comparacin.

Tipos de estudio
Estudios observacionales Estudios experimentales o de intervencion

Estudios observacionales
Descriptivos Analticos Ecolgicos o de correlacin Transversales o de prevalencia Casos y controles o casos y testigos Cohorte o seguimiento
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Estudios experimentales
Ensayos aleatorizados controlados Ensayos de campo Ensayos comunitarios Sinnimos 1. Descriptivos Observacionales 2. Analticos Ecolgicos Transversales Casos y controles Cohorte Ensayos Aleatorizados Ensayos de Campo Ensayos Comunitarios De correlacin De prevalencia Casos y testigos De seguimiento Ensayos Clnicos Controlados

Experimentales o de intervencin

Ensayos de Intervencin en comunidades

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Objetivos Explicar el comportamiento de una enfermedad o de un evento epidemiolgico en una comunidad Describir la historia social de una enfermedad Contribuir a la clasificacin de enfermedades Conocer la distribucin de la patologa en un lugar determinado Formular hiptesis para aclarar mecanismos causales Proveer guas para la planificacin y administracin de servicios de salud. Plantear bases para la investigacin clinica, teraputica o preventiva Los estudios descriptivos permiten en definitiva describir los problemas de salud segn las variables de persona, lugar y tiempo; la formulacin de hiptesis y pruebas necesarias para inferir causalidad

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ESTUDIOS ECOLGICOS O DE CORRELACIN

Son estudios analticos en los cuales la unidad de anlisis son poblaciones o grupos de personas y no individuos. No establecen vinculo entre la exposicin y el efecto. Conclusiones inadecuadas: falacia ecolgica o sesgo ecolgico

ESTUDIOS TRANSVERSALES
Determinan la prevalencia de una enfermedad midiendo la exposicin y el efecto en el mismo momento Los resultados de los estudios transversales ayudan a valorar la atencin de salud de las poblaciones estudiadas (raza, sexo, edad) Son de fcil realizacin Son de bajo costo y son tiles para investigar exposiciones que constituyen caractersticas fijas (edad, raza) La exposicin y el efecto se miden en el mismo perodo temporal No es fcil precisar si la causa precede o sigue al efecto Suelen constituir el primer paso para investigar la causa, midiendo varias exposiciones, en brotes repentinos de una enfermedad Muchos pases llevan a cabo estudios transversales peridicos, de caractersticas personales y hbitos relacionados con la salud y enfermedad, en muestras representativas de la poblacin (enfermedades crnicas)

Prevalencia de marcadores de hepatitis B en nios de tnez

Grupo de edad (aos) 1-3 4-6 7-9 10-12 Prevalencia de Marcadores de Hepatitis B 7 16 21 24

Prevalencia de consumo de tabaco

PAIS : FIJI Melanesios Indios asiticos Kiribati Nueva Caledonia Samoa Occidental URBANO RURAL 66 88 42 62 88 84 76 41 57 75

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CASOS Y CONTROLES Introduccin

El diseo de casos y controles se origin en el siglo XIX pero no fue hasta la dcada de los 50 que se acepta como mtodo de investigacin eficiente. Este diseo ha sido utilizado en enfermedades raras de baja prevalencia debido a su bajo costo y a su eficiencia. Pueden ser retrospectivos o prospectivos

Objetivos del diseo de casos y controles

Determinar si algunos atributos, caractersticas o factores de riesgo presumiblemente asociados con algn evento de salud, (muerte, enfermedad, o Incapacidad) son diferentes en un grupo de individuos que desarrolla la enfermedad respecto de un grupo control que no ha desarrollado el evento de inters. Compara individuos que desarrollan la enfermedad con aquellos que no desarrollan la enfermedad

Diseo de casos y controles

En el diseo de caso-control, los individuos con y sin la enfermedad son comparados con respecto a su exposicin anterior. Ej. en un estudio de caso-control. se examinaron historias clnicas de frotis de PAP en casos con Dg. Reciente de cncer cervical invasivo y en controles. Se encontr significativamente menos casos con frotis de PAP que en controles en los 5 aos previos al ao de diagnostico. El riesgo de cncer cervical invasivo entre las mujeres que no haban tenido un frotis de PAP fue tres veces superior que el de las mujeres que s lo haban efectuado

En ocasiones la definicin de caso es difcil

Cuando un evento de inters se presenta en distintas etapas de cronicidad o gravedad, puede decidirse estudiar slo algunos de estos grupos o bien puede estudiarse el espectro completo y llevar a cabo un anlisis estratificado para cada una de las categoras. La falta de unificacin de criterios de clasificacin o definicin de casos puede introducir variacin adicional entre los distintos estudios e impedir su comparacin. Los casos y controles pueden ser una muestra del conjunto de la poblacin pero tambin pueden limitarse a un subgrupo determinado Ej.: ancianos, hombres o mujeres

Estudio de casos y controles

Permiten estudiar si una causa posible es ms frecuente en los pacientes con una enfermedad determinada Comparan la frecuencia de un factor de riesgo sospechado (exposicin) entre un grupo de casos y un grupo control. Son estudios longitudinales

Diseo
1. Seleccin de pacientes que padecen de la enfermedad. 2. Seleccin de un grupo de individuos, similar, que no padezca la enfermedad. 3. Evaluacin y determinacin retrospectiva de la frecuencia de la exposicin en ambos grupos o puede hacerse prospectivamente

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Requieren:
Que exista un grupo de comparacin que no tenga la enfermedad. Que considere un nmero suficiente de individuos que permita disminuir el rol del azar. Que los grupos a comparar sean suficientemente similares. Que controlen todas las dems diferencias importantes en el anlisis de hallazgos.

En estos estudios, la asociacin de una exposicin y una enfermedad se mide calculando la razn de posibilidades (RP) u Odds Ratio que es el cociente entre las posibilidades de exposicin en los casos y en los controles

Ventajas
Los investigadores pueden identificar los casos sin estar limitados por la frecuencia natural de la enfermedad. Tienen un costo menor que los de cohorte. Para estudiar el efecto de factores causales no requieren mucho tiempo de espera para conocer la respuesta. Son la nica forma prctica para estudiar en forma consistente la causa y efecto en algunas enfermedades. Los estudios caso-control desempean un papel cada vez ms destacado en la bibliografa mdica

Sesgos
Los estudios caso-control son especialmente propensos a resultados sesgados La comparacin de los casos y controles requiere considerar cuidadosamente las circunstancias en las cuales un individuo llega a ser expuesto
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ESTUDIOS DE COHORTE
Grupo de individuos con una caracterstica comn al momento de ser reclutados y que son seguidos por un tiempo determinado a fin de observar la ocurrencia de algn resultado. Son estudios longitudinales y se les denomina tambin de seguimiento o de incidencia y controversialmente prospectivos

Objetivos
Caracterstica comn Edad Fecha de nacimiento Exposicin Enfermedad Intervencin preventiva Intervencin teapeutica Efectos a evaluar Esperanza de vida en individuos de 70 aos Tasa de ca cervical en mujeres nacidas en 1950 Factor de riesgo: ca de pulmn en fumadores Pronstico: tasa de supervivencia en mujeres con cancer cervicouterino Prevencin: disminucin de la i de ca heptico postvacunacin hepatitis b Supervivencia en mujeres de ca con tratamiento conservador versus ciruga

Diseo
Se inician con un grupo de personas sanas Se clasifican en subgrupos segn la exposicin a una causa potencial de enfermedad. Se especifican y miden las variables de inters. Se sigue la evolucin de la totalidad de la cohorte para detectar la aparicin de nuevos casos de enfermedad o resultado. Se evala la diferencia de casos entre el grupo expuesto y el no expuesto

Tipos
E. de cohortes concurrentes (prospectivos) se reclutan al inicio del estudio y se siguen en el futuro. E. de cohortes histricos (retrospectivos): se identifican a partir de registros previos y se siguen hasta el momento del estudio. Los estudios de cohorte presentan un nivel de evidencia superior que en casos y controles.
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Segn tipo de poblacin

Cohortes fijas (cerradas): slo consideran la poblacin elegida en el perodo de reclutamiento Cohortes dinmicas: consideran la entrada y salida de nuevos sujetos durante el periodo de seguimiento

Ventajas
nico mtodo para medir directamente la incidencia (riesgo absoluto). Siguen la lgica de la pregunta clnica. contraen la enfermedad las personas expuestas? La exposicin puede determinarse sin el sesgo que se producira con el conocimiento previo del resultado. Tambin sirven para evaluar la relacin entre la exposicin y varias enfermedades.

Desventajas
Poco tiles para el estudio de enfermedades poco frecuentes pues requieren reclutar muchos individuos. Son de alto costo por los recursos necesarios para estudiar muchos individuos durante un tiempo prolongado. Se requiere de tiempo prolongado antes de conocer los resultados. Pueden evaluar la relacin entre la enfermedad y un nmero relativamente pequeo de factores (los registrados al inicio del estudio).

Diferencias
Caso-control La poblacin en riesgo a menudo no est definida. Los casos son seleccionados por el investigador entre pacientes disponibles. Los controles son seleccionados tratando sean similares a los casos. La exposicin se mide o se recoge despus del desarrollo de la enfermedad. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no pueden medirse directamente y el riesgo puede calcularse mediante la odds ratio Cohortes Se inician con una poblacin en riesgo definida. Casos no seleccionados pero evaluados mediante un seguimiento continuo. Los individuos del grupo de comparacin, no seleccionados evolucionan de forma natural. La exposicin es medida antes del desarrollo de la enfermedad. El riesgo o la incidencia de la enfermedad se miden directamente calculando el riesgo relativo. Casos y controles no involucran seguimiento, se diferencian en el punto de vista: Casos y control: punto de vista de la enfermedad Cohorte: puntos de vista de la exposicin Ejemplo cohorte: Personas de una industria de asbesto y quieren explorar si el asbesto es factor de riesgo de Asbestosis. Grupo 1: grupo expuesto al asbesto (pero sin la enfermedad) Grupo 2: grupo no expuesto al asbesto Se espera en desarrollo de asbestosis de ambos grupos El seguimiento son los estudios prospectivos y retrospectivos: medicin en ms de una ocasin, con un periodo de tiempo entre una y otra.

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III.

Estudios de cohorte

Del latn cohors, cohortis: squito, agrupacin. Entre los romanos, cuerpo de infantera que comnmente constaba de 500 hombres, y era la dcima parte de una legin. Por lo general, los veteranos ocupaban la primera y ltima fila de la cohorte. Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, toda vez que la fuerza de la cohorte se ajustaba generalmente al nmero de hombres que podan escuchar juntos la voz del jefe que les diriga la palabra

Definicin
Es un diseo analtico observacional en el cual el grupo o grupos de individuos son definidos en base a la presencia o ausencia de exposicin a un factor de riesgo sospechoso para una enfermedad. Este factor que debe estar ausente al momento de definir el estado de exposicin. Posteriormente todos los sujetos son seguidos durante un perodo de tiempo para evaluar la ocurrencia del evento.

Clasificacin

Los estudios de cohorte implican efectuar un seguimiento de grupos de individuos a lo largo del tiempo. Los propsitos principales son dos: 1. Descriptivo :Describe la incidencia de ciertos efectos o desenlaces a medida que pasa el tiempo. 2. Analtico: Implica analizar las asociaciones existentes entre los factores de riesgo y dichos desenlaces.

Ventajas
Debido a que los participantes NO TIENEN LA ENFERMEDAD en el momento que se les define el estado de exposicin, se les puede establecer ms fcilmente la relacin temporal entre exposicin y enfermedad. Son adecuados para evaluar los efectos de exposiciones raras porque permite identificar el nmero adecuado de sujetos expuestos y no expuestos. Permiten evaluar los mltiples efectos de una exposicin simple. Si es prospectivo, minimiza el sesgo de comprobacin de la exposicin. Permite la medicin directa de la INCIDENCIA de la enfermedad en los grupos expuestos y no expuestos.

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Desventajas
Es ineficiente para evaluar enfermedades raras a menos que el porcentaje de riesgo atribuible sea alto. Si es prospectivo puede ser muy caro y requerir mucho tiempo. Si es restrospectivo, requiere de la disponibilidad de registros adecuados. La validez de los resultados puede verse seriamente afectada por las prdidas en el Seguimiento.

Cohorte Prospectiva vs Cohorte Retrospectiva

El diseo retrospectivo es eficiente para la investigacin de enfermedades con perodo de latencia largos debido a que se puede realizar ms rpida y econmicamente que los prospectivos. Sin embargo, como evalan exposiciones que ocurrieron aos atrs, dependen de la disponibilidad rutinaria de datos relevantes de la exposicin a partir de registros pre-existentes. Estos datos pueden entregar informacin incompleta y no comparable, dado que fueron recolectados para otros propsitos. Adems es probable que no contengan datos de factores potencialmente confusores (tabaquismo, hbitos alimentarios y otras caractersticas de estilo de vida. La ganancia en tiempo y costo debe evaluarse en el contexto de lo adecuado de los datos disponibles. En un estudio prospectivo en cambio, el investigador puede usar registros ms recientes. Y ms an, evaluar la exposicin directamente o a travs del interrogatorio directo a los participantes. Donde se puede obtener la informacin de los potenciales confusores. De esta manera si el tamao de la muestra es grande y el seguimiento completo, El estudio prospectivo puede ser con fiable e informativo

Estudio de Casos y Controles Anidado

Es una modificacin del diseo de cohorte bsico. Implica la insercin de un estudio de caso-control dentro de un estudio de cohorte prospectivo o restrospectivo. Son llevado a cabo en una fraccin del costo usual de un estudio de cohorte. Es una forma eficiente de enfrentarse con una prueba cara, que normalmente se llevara a cabo en miles de individuos y por largo tiempo.

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Reunin de la cohorte de estudio

Antes de identificar a las personas expuestas es necesario definir explcitamente los niveles y duracin mnima de la exposicin. Adicionalmente, en el estudio pueden fijarse criterios de elegibilidad, pero lo ms importante es que los sujetos estn libres al menos momentneamente del evento de estudio. En estudios de cohorte se puede contar con ms de un grupo de exposicin. La decisin de incluir o excluir a determinados sujetos de la poblacin de estudio depender de la exposicin y del resultado que interesa. Tambin depende de la heterogeneidad causada al restringir la admisin a ciertos grupos. La exposicin y las covariables en estudio pueden ser dependientes del tiempo, por lo que es necesario considerar los factores por los cuales el nivel de exposicin vara con el tiempo, y la posibilidad de que los confusores y modificadores de efecto varen en el tiempo. En las exposiciones fijas los factores no cambian a travs del tiempo, tal es el caso del sexo y el lugar de nacimiento, entre otros. Existen otras mltiples aplicaciones en que pueden utilizarse los estudios de cohorte, de acuerdo con su dimensin tiempo. Entre ellos: a) La edad que es un determinante de incidencia. b) El tiempo calendario, donde los antecedentes y exposicin pueden variar con el tiempo. c) El seguimiento propiamente dicho que puede ser un ndice de exposicin. d) La duracin de la exposicin refleja un ndice de Exposicin acumulada. e) El tiempo transcurrido desde la exposicin til al evento es tambin referido como latencia. f) El tiempo desde el final de la exposicin puede Reflejar declinacin en el riesgo.

Medicin de evento resultado y seguimiento

Los eventos de estudio pueden 1. Evento simple (fijo en el tiempo) 2. Evento raro (muerte o incidencia de enfermedad) En ambos casos el seguimiento termina. Al presentar el evento el individuo deja de estar en riesgo por lo que ya no cumple con el criterio de permanencia en la cohorte. Se puede reiniciar el seguimiento cuando se restablece el riesgo, es decir, cuando hay curacin y el individuo vuelve a estar en riesgo de presentar el evento. El periodo de seguimiento puede abarcar aos, meses, semanas o das, dependiendo de la frecuencia del evento estudiado. Dos momentos definen el periodo de seguimiento: el examen inicial (medicin basal) y el final del seguimiento. El inicio del seguimiento depende del tipo de cohorte: si es cerrada o dinmica, ya que en el caso de esta ltima, el inicio del seguimiento se define para cada participante a travs de un largo periodo de tiempo. El seguimiento, dependiendo del evento de inters, puede ser activo o pasivo. Activo es aquel en el que se utilizan contactos repetidos por diversos medios; nueva entrevista y obtencin de muestras, cuestionarios autoaplicables o llamadas telefnicas. El seguimiento pasivo es el que se realiza mediante bsqueda sistemtica de sistemas de informacin en registros prestablecidos (registros de cncer, hospitalarios, registro civil, entre otros).
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Prdidas en el seguimiento
Las prdidas en el seguimiento pueden originarse principalmente por tres razones: a) abandono del estudio, b) muerte por otra causa al evento de inters, c) prdidas, llamadas "administrativas", originadas por la terminacin temprana del estudio por razones ajenas a las que se plantearon originalmente (ejemplo: agotamiento de la fuente de financiamiento). Cuantificar las causas que producen prdidas en el seguimiento es importante para evaluar la validez del estudio.

Anlisis estadstico
La base del anlisis de un estudio de cohorte es la evaluacin de la ocurrencia de un evento, resultante del seguimiento en el tiempo, como consecuencia de haber estado expuesto o no a una determinada exposicin. El investigador selecciona un grupo de sujetos expuestos y otro grupo de sujetos no-expuestos y los sigue en el tiempo para comparar la incidencia de algn evento. Para poder analizar adecuadamente un estudio de cohorte se necesitar informacin sobre la fecha de inicio, fecha en que ocurran los eventos y de terminacin del estudio, as como la informacin completa de los datos de los sujetos participantes, la escala de medicin y el motivo de terminacin del seguimiento (prdida, muerte u ocurrencia del evento en estudio). Cuando existe una asociacin positiva entre la exposicin y el evento se esperara que la proporcin del grupo expuesto que desarroll la enfermedad sea mayor que la proporcin del grupo no-expuesto que tambin present el evento. Partiendo de un grupo expuesto donde "a" sujetos desarrollan el evento y "c" sujetos no desarrollan el evento, tenemos entonces, que la incidencia de la enfermedad entre los expuestos es: a /a + c. De la misma manera, en el grupo de sujetos no-expuestos, "b" y "d", el evento ocurre en "b" sujetos, pero no en "d" sujetos, tenemos entonces, que la incidencia de la enfermedad entre los no-expuestos es: b/b+d

IV.

Estudios de intervencin

Diseos experimentales (modelo de ciencias bsicas) Ensayo clinico

Es un diseo epidemiolgico que puede proporcionar datos de tan alta calidad que es el que ms se asemeja al experimento controlado realizado por los investigadores de las ciencias bsicas. Como en el estudio de cohorte, los individuos son enrolados en base a su estado de exposicin. Sin embargo, la caracterstica distintiva de un ensayo clnico es que los investigadores mismos asignan la exposicin. Similar al estudio de cohorte prospectivo, la diferencia es que el investigador expone a voluntad a un grupo determinado. Un 2 estudio basado en el 1 estudio no es fiable, hay problemas con el sesgo, porque las caractersticas del grupo son elegidas segn la pregunta del 1 estudio.

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Ventajas:
Si los Ttos. son asignados al azar y la muestra es de tamao grande, estos estudios tienen el potencial de proveer un grado de seguridad acerca de la validez de un resultado, lo que no es posible con una opcin de diseo observacional. Generalmente las medidas teraputicas o preventivas son de efectos pequeos a moderados, [10-20] %. Pero extremadamente importantes; desde un punto de vista clnico, o de salud pblica. Diferencias pequeas a moderadas son difciles de establecer con seguridad a partir de estudios observacionales, dado que la magnitud del efecto observado del tratamiento o procedimiento puede ser casi la misma que la cantidad de confusores sin control. En estas circunstancias, el manejo de un ensayo aleatorio dar como resultado una evidencia ms slida y ms directa. Base para un juicio de si una asociacin observada es de causa y efecto. La principal ventaja es la fuerza de la inferencia de causalidad, basada en la comparacin de los desenlaces observados en individuos clasificados segn la intervencin que recibieron. Es el mejor diseo para controlar la influencia de las variables de confusin. Es el estudio con mayor capacidad para poner a prueba la eficacia de tratamientos o programas.

Desventajas:
1. Factibilidad: Medidas de la comunidad mdica o pblico en general puede causar insuperables problemas de factibilidad. Difcil encontrar una poblacin suficientemente grande de individuos dispuestos a someterse a un tratamiento o prctica que se cree es benfica durante el transcurso de un ensayo. por razones ticas y de factibilidad. Debe existir suficiente duda acerca del agente particular a ser evaluado que permita retirarlo de la mitad de los sujetos, y al mismo tiempo debe haber suficiente fe en el potencial del agente que justifique la exposicin de la mitad restante de todos los participantes dispuestos y elegibles. 2. tica Las consideraciones ticas impiden la evaluacin de muchos tratamientos o procedimientos en un estudio de intervencin. Las prcticas o sustancias conocidas como perjudiciales no debern ser asignadas por un investigador. Terapias benficas, (Hipertensin severa), no debern ser retiradas de ningn individuo afectado. En muchos casos existe suficiente evidencia en cualquier direccin. En estas circunstancias, el cuestionamiento ya no es si es tico realizar un ensayo, sino si es tico no proceder con una intervencin aleatoria. 3. Costo En el pasado, eran de mayor costo que los estudios observacionales. En la actualidad, es habitual la realizacin de grandes ensayos con protocolos aerodinmicos cuidadosamente diseados para minimizar el tiempo y el gasto. En estas circunstancias, es homologable en trminos econmicos con los estudios observacionales de tamaos comparables de muestra.

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Tipos de estudio de prevencin:

Teraputicos (o de prevencin secundaria) Son llevados a cabo entre pacientes con una enfermedad en particular para determinar la capacidad de un agente o procedimiento para disminuir los sntomas, prevenir la recurrencia, o reducir el riesgo de muerte por la enf. Preventivos (o intervencin primaria) Implica la evaluacin de si un agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad entre aquellos que no poseen tal condicin al momento del enrolamiento.

Etapas fundamentales en el diseo de un ensayo clnico:

1. Seleccionar una muestra de la poblacin (validez de resultados de la investigacin). Tamao: adecuado para que no hallan: - Error de tipo 1 : falsos positivos, encontrar algo donde no hay nada. - Error de tipo 2: falsos negativos, no encontrar donde s hay algo Criterios de eleccin: criterios de inclusin de y exclusin. No son lo contrario, por ejemplo: - criterio de inclusin: poblacin blanca Es redundante -criterio de exclusin: poblacin no blanca 2. 3. 4. 5. Medir las variables basales, para saber el cambio producido despus de la intervencin Alaetorizar, para entregar resultados cercanos a la verdad Aplicar las intervenciones Seguir las cohortes a travs del tiempo, segn los tiempos de corte (dependen de cada enfermedad y lo que se halla descrito al principio del ensayo clnico) 6. Medir las variabes de desenlace.

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Epidemiologa Segundo Captulo Resultado no significativo: quiere decir que super los errores que se consideraron como lmites (intervalos de confianza que acompan la magnitud del error). Si el valor mni,o es superior a 1, significa que ha superado el error de tipo 1: RR= I ex/ I no ex = 1 NO HAY EFECTO RR= 1,2 [0,5-1,8] debera haber efecto , pero PAS POR EL 1. El tamao de muestra es pequeo (azar) error de tipo 1

Reunin de la cohorte de estudio

Comienza con la decisin acerca del tipo de sujetos a estudiar y la forma en que deben ser reclutados Definir Criterios de Inclusin y Exclusin que sean adecuados para la pregunta a investigar. Si son amplios ser ms fcil reunir la cohorte y los hallazgos sern ms generalizables a una poblacin objetivo y ms diversa. Por otra parte no es conveniente cuando en la mezcla de sujetos, algunos de ellos presentarn hallazgos cualitativamente diferentes.

Criterios de elegibilidad
Se debe considerar el desenlace de inters Excluir a los individuos con trastornos extraos que competirn con el desenlace del estudio. Ej. Un Ca. Avanzado. Excluir a los individuos que presenten contraindicaciones para la intervencin del estudio. Excluir a los que tengan dificultades para cumplir el esquema de la intervencin o seguimiento. Disear un tamao de muestra adecuado y planificar el reclutamiento en conformidad. La industria privilegia la validaz interna para medir eficacia del medicamento. Efectividad Validez externa

Medicin de las variables basales

Caracterizar la cohorte de estudio Definir las caractersticas de los individuos antes de ser aleatorizados. 1. Identificacin bsica 2. Factores demogrficos 3. Factores clnicos Tiene como finalidad secundaria, verificar la similitud de los grupos al inicio. El objetivo; asegurar que las diferencias no excedan lo que podra esperarse por azar. Considerar la medicin de las variables de desenlace til medirlas tanto al inicio como al trmino. Medir varios predictores de desenlace en particular en estudios relativamente pequeos, permite el ajuste estadstico de los resultados para reducir el efecto de las diferencias aleatorias en las distribuciones de los factores basales entre los dos grupos de estudio, aumentando su eficiencia.

Aleatorizacin de los individuos de estudio

La asignacin al azar de los individuos a un grupo u otro, establece la base para examinar la significacin estadstica de las diferencias en los desenlaces medidos en los dos grupos. La aleatorizacin hace que la edad, sexo y otras caractersticas basales, que podran confundir una asociacin observada, se distribuya equitativamente entre los grupos aleatorizados. Debido a que la aleatorizacin es la piedra angular de un ECA. Es importante disear un buen sistema de aleatorizacin.
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Epidemiologa Segundo Captulo La aleatorizacin tiende a producir grupos de estudio comparables con respecto a factores de riesgo conocidos y no conocidos, elimina el sesgo del investigador en la asignacin de los sujetos, y garantiza que las pruebas estadsticas tendrn niveles de significancia vlidos.

Mtodos de aleatorizacin
Aleatorizacin de asignacin fija Se asignan las intervenciones a sujetos con una probabilidad pre-especificada, usualmente igual. Probabilidad de asignacin que no se altera a medida que avanza el estudio. [Zelen y Pocock]

Aleatorizacin:
Simple Usualmente se usa una tabla de dgitos al azar en la cual los dgitos 0 al 9 con igualdad de probabilidades son arreglados en hileras y columnas para obtener la aleatorizacin simple. En bloque Garantiza que en ningn momento durante la aleatorizacin la desigualdad sea grande y que en ciertos puntos el nmero de sujetos en cada grupo sea igual. Estratificada Ayuda a obtener la comparabilidad entre los grupos de estudio para aquellos factores considerados.

Aplicacin de la intervencin
Importancia del enmascaramiento: Disear las intervenciones de manera que ninguno de los individuos del estudio, ni nadie que tenga algn contacto con ellos, tenga conocimiento de la asignacin a los grupos de estudio. La aleatorizacin slo protege de las variables de confusin presentes al momento de la aleatorizacin, no protege de la confusin por parte de las variables que se desarrollan durante el seguimiento.

Sesgos:
Sesgo se refiere a la distorsin inconsciente 1. En la seleccin de los pacientes 2. En la recoleccin de los datos. 3. En la det. de los puntos terminales. 4. En el anlisis final. El esfuerzo por limitar y definir el sesgo debe ser constante y continuo. Los mtodos deben ser descritos en forma suficientemente detallada para que el lector pueda reconocer su posible existencia. La aplicabilidad de un ensayo clnico depender de la capacidad del lector para detectar y evaluar el potencial sesgo el cual podra dar como resultado conclusiones errneas.

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Eficacia, efectividad y cumplimiento

Cumplimiento
El Cumplimiento o la aceptacin es la amplitud con la que los pacientes siguen el consejo mdico. Adhesin, trmino menos dictatorial. Trmino sugiere cierta clase de negligencia voluntaria de no aceptar buenos consejos, hay algunos factores que contribuyen: 1. pacientes pueden entender mal las indicaciones, dosis. 2. Puede acabrseles medicamentos descritos. 3. Confundir varias preparaciones (genricos registrados). 4. No tener dinero para pagarlo. Estos factores pueden limitar la utilidad de un tratamiento que se ha demostrado eficaz en condiciones especialmente favorables. Importancia en atencin ambulatoria versus hospitalizados.

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