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Respuesta a las críticas del Instituto Guttmacher por Koch et al. respecto al impacto de las restricciones al aborto sobre la mortalidad materna en Chile
Elard Koch, John Thorp, Miguel Bravo, y Sebastián Gatica, representando a la CMMRI

El 23 de mayo, el Instituto Alan Guttmacher (GI) anunció la publicación de un comentario titulado "Revisión de un estudio por Koch et al. sobre el impacto de las restricciones al aborto en la mortalidad materna en Chile"[1]. Después de una breve introducción sobre la mortalidad materna, este documento contiene varias críticas que tratan de desacreditar algunas conclusiones de nuestro artículo publicado recientemente en PLoS ONE titulado "Women's Education Level, Maternal Health Facilities, Abortion Legislation and Maternal Deaths: A Natural Experiment in Chile from 1957 to 2007"[2]. Después de revisar cuidadosamente el documento difundido por el GI [1], pensamos que contiene información errónea y engañosa, que puede influir en la opinión pública desestimando los importantes hallazgos develados por nuestro artículo. El siguiente comentario presenta una refutación punto por punto que aclarará varios aspectos y ayudará a los lectores a sacar sus propias conclusiones. Por motivos de simplificación, se excluyeron las referencias en las citas, tanto en nuestro artículo como en el documento del GI. GI: “Evaluando un nuevo estudio de Chile Un nuevo estudio realizado por Koch y otros afirma que prohibición total del aborto en Chile en 1989 no condujo a un aumento en la incidencia de la mortalidad relacionada con el aborto. El estudio sostiene que “hacer que el aborto sea ilegal no es necesariamente equivalente a promover el aborto inseguro.” Sin embargo, como se detalla enseguida, el estudio tiene varias fallas conceptuales y metodológicas graves que invalidan algunas de sus conclusiones concernientes al aborto y a la mortalidad materna:” [1] Respuesta de los autores: ¿Cuáles son exactamente las graves fallas metodológicos de nuestro estudio? La única conclusión que desafían parece referirse sólo al nulo efecto de la prohibición del aborto sobre la tendencia de la mortalidad materna en Chile. Más seriamente, los expertos del GI no presentan ninguna prueba real en apoyo de

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cualquier "grave" error metodológico en nuestro estudio. Por lo tanto, nos damos cuenta que una mayor clarificación se necesita: nuestro principal objetivo no fue evaluar “las consecuencias del aborto", como afirma el GI –a pesar que entendemos lo delicado que este asunto es. Más bien, se evaluó el impacto de diferentes factores que se cree, influyen en la mortalidad materna, incluyendo el nivel educativo de la mujer, un mejor acceso a servicios de salud materna y profesionales, programas complementarios de nutrición, la expansión de servicios sanitarios, entre otros. El estatus legal del aborto no era más que otro factor objeto de análisis. En cuanto a la situación legal del aborto, concluimos al final de nuestro artículo: “Finalmente, la prohibición del aborto en Chile no influyó en la tendencia a la baja en la razón de mortalidad materna (RMM). Por lo tanto, la situación legal del aborto no parece estar relacionada con las tasas globales de mortalidad materna.” [2]

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GI: “1. La ley de aborto de Chile anterior a 1989 ya era altamente restrictiva, por lo que en este caso no es posible derivar conclusiones sobre el impacto de un cambio de una ley liberal hacia una restrictiva:” [1] Respuesta de los autores: Esta es una falta de información importante. En el Apéndice S1 de nuestro artículo [2], describimos claramente que la legislación chilena permitía el aborto por “razones terapéuticas” con las notas respectivas. El aborto era legal en Chile desde 1931 hasta 1967, después de un permiso de tres médicos, o de un médico y dos testigos. Desde 1967 hasta 1989, el aborto fue simplificado y permitido basado en la opinión de dos médicos. Está relativamente bien documentado que, hasta 1989, un número indeterminado de abortos electivos se llevaron a cabo por varios médicos que utilizaron la mencionada ley en diferentes regiones del país. De hecho, el término "terapéutico", fue libremente interpretado por los médicos chilenos, permitiendo la realización de abortos por razones socioeconómicas o de salud mental, o simplemente, “a petición”. Por ejemplo, en 1973, seis meses inmediatamente antes del golpe de Estado de Chile, más de 3.000 abortos se llevaban a cabo “a petición” en el "Hospital Barros Luco Trudeau", ubicado en el sector sur de Santiago. Este caso está muy bien documentado y se informó recientemente en periódico chileno “The Clinic”, como una crónica, irónicamente titulado "La vía chilena Hacia el Aborto" [3].

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La interpretación flexible de la práctica de aborto “terapéutico” fue progresivamente restringida y perseguida hasta la derogación definitiva de todos los tipos de aborto en 1989. Por lo tanto, es inexacto afirmar que: "La ley de aborto de Chile anterior a 1989 ya era altamente restrictiva" [1]. Además, es evidente que la prohibición del aborto en Chile significó una importante transición desde una ley parcialmente restrictiva a una ley totalmente restrictiva en términos prácticos. GI: “Antes de 1989, el aborto era legal en Chile solamente para salvar la vida de la mujer (en ocasiones, la ley era interpretada para permitir el aborto si la salud de la mujer estaba amenazada). Esto significa que en el panorama de leyes restrictivas, Chile ya figuraba entre los países en donde el aborto es altamente restringido. El endurecimiento adicional en 1989 de dicha ley ya de antemano severa colocó a Chile claramente en el grupo de países con las leyes más restrictivas—aquellos en donde el aborto inducido está prohibido bajo cualquier circunstancia” [1] Respuesta de los autores: Como se señaló anteriormente, esto es un error o mala interpretación de la ley del aborto de Chile -probablemente relacionada a una falta de información- por parte del GI. Pero incluso si la argumentación de los expertos de GI afirmando que “Chile ya figuraba entre los países en donde el aborto es altamente restringido” [1] fuera correcta, no invalidaría una de las principales conclusiones del experimento natural de Chile: las leyes restrictivas de aborto no influyeron las tendencias de mortalidad materna. De hecho, la RMM disminuyó en forma continua durante los últimos cincuenta años. En otras palabras, es absolutamente posible para países en desarrollo reducir la mortalidad materna y por aborto sin necesidad de una ley liberal de aborto. Esta conclusión permanece inalterada incluso después de las críticas del GI. Para mayor claridad, la ley chilena (Artículo 19 del Código Sanitario de Chile) fue redactada en los siguientes términos: "Sólo con fines terapéuticos se podrá interrumpir un embarazo. Para proceder a esta intervención se requerirá la opinión documentada de dos médicos cirujanos”. Como se dijo anteriormente, y debido a la evidente ambigüedad de la palabra ‘terapéutico’, el uso -y abuso- interpretativo de esta ley, permitió la realización de un número indeterminado de abortos inducidos a petición en Chile. En 1989, el Artículo 19 fue sustituido por el texto "No podrá ejecutarse ninguna acción cuyo fin sea provocar un aborto". En términos prácticos, actualmente la ley no prohíbe el alumbramiento de un feto pre-viable para salvar la vida de la madre, ya que se interpreta como una decisión de la ética médica y el aborto no es el objetivo primordial. En cuanto a la práctica de la medicina chilena, casos excepcionales, cuando la vida de la madre está en riesgo, son resueltos éticamente mediante la aplicación del principio de doble efecto y el concepto de

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aborto indirecto [4]. En otras palabras, la ética médica es suficiente para resolver el asunto, y la interrupción de un embarazo con la intención de salvar la vida de la madre no es una cuestión jurídica en Chile. Por último, la experiencia chilena demuestra que es absolutamente posible para países en desarrollo el reducir los índices de mortalidad materna sin necesidad de legalizar el aborto. En otras palabras, el experimento natural de cincuenta años realizado en Chile apoya firmemente que la legalización del aborto es innecesaria para disminuir la mortalidad materna y alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (MDG-5). Es una cuestión de hecho científico en nuestro estudio. GI: “Un número relativamente pequeño de abortos legales se realiza para salvar la vida o para proteger la salud de la mujer embarazada. Por lo tanto, no es de extrañarse (y de hecho debería esperarse) que después de que la ley de Chile se hizo más estricta en 1989, la proporción del total de abortos que eran abortos ilegales no aumentó sustancialmente.” [1] Respuesta de los autores: Creemos que esta pregunta ya ha sido abordada en nuestros comentarios anteriores. Toda la argumentación llevada a cabo por el GI es deficiente debido a una gran desinformación y malinterpretación respecto a la ley del aborto en Chile. Apreciamos que el GI reconozca: "la proporción de todos los abortos que eran ilegales no aumentó de manera significativa" [1]. De hecho, cuando consideramos las hospitalizaciones por cualquier tipo de aborto en Chile, se observó una reducción continua desde la década de 1970. Como dicho en nuestro artículo, "en 1960, cuando la causa principal de mortalidad era el aborto, hubo 287,063 nacidos vivos y 57,368 hospitalizaciones por aborto (ya sea espontáneo o inducido), representando una proporción de 5:1. En la última década, la proporción entre nacidos vivos y hospitalizaciones por aborto se ha mantenido relativamente estable en aproximadamente 7:1” [2]. Se requiere más investigación para abordar con precisión los factores relacionados con el descenso paralelo de las complicaciones y las hospitalizaciones por aborto en Chile. La disminución de la mortalidad materna y por aborto en Chile se produjo paralelamente a la disminución del número de hospitalizaciones atribuibles a complicaciones derivadas de abortos clandestinos: mientras más de 40% a 50% de las hospitalizaciones relacionadas con aborto se debieron a complicaciones por abortos clandestinos durante la década de 1960, esta proporción se redujo rápidamente en las décadas siguientes y, de hecho, sólo 12%-19% de todas las hospitalizaciones por aborto pueden ser atribuibles a complicaciones derivadas de abortos clandestinos entre 2001 y 2008. Hoy en día, más del 80% de las

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hospitalizaciones por aborto están relacionadas con pérdidas o abortos espontáneos.

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Estos datos sugieren que a lo largo del tiempo, las leyes restrictivas pueden tener un efecto restrictivo sobre la práctica del aborto -similar a las restricciones sobre el consumo de tabaco o alcohol, que se presume, causan un efecto disuasivo sobre la población- cuando son combinadas con políticas apropiadas para la mejora del nivel educacional de la mujer y el acceso a la atención de la salud materna. De hecho, Chile exhibe hoy una de las menores tasas de mortalidad materna por aborto en el mundo, mostrando una disminución de 92,3% desde 1989 y una disminución acumulativa de 99.1% a lo largo de cincuenta años. Se requiere más investigación para evaluar esta importante hipótesis que surge del experimento natural chileno. GI: “2. Los autores fundamentan su análisis en una base de evidencia demasiado limitada y poca fidedigna: Los autores afirman que están usando “evidencia empírica” como base para sus argumentos acerca de la incidencia del aborto y de la mortalidad relacionada en Chile. Sin embargo, basarse exclusivamente en el sistema de registro civil y estadísticas vitales para evaluar la incidencia y consecuencias del aborto inducido, en un contexto en donde el procedimiento está altamente restringido—y, por lo tanto, es en gran parte clandestino—es una debilidad metodológica muy seria.” [1] Respuesta de los autores: Por el contrario, ésta es una fortaleza del estudio. El trabajo no se limitó exclusivamente a describir la tendencia de las muertes maternas. De hecho, es el primer análisis en profundidad de una amplia serie temporal, año a año, de muertes maternas evaluando simultáneamente sus determinantes a nivel país, incluyendo años de educación de mujeres en edad fértil, ingreso per cápita, tasa global de fecundidad, orden de nacimiento, suministro de agua potable, acceso a alcantarillado, atención del parto por personal calificado, y diferentes políticas históricas. En este sentido, es un experimento natural único llevado a cabo en un país en desarrollo. Para evaluar con precisión la evolución de las causas de muerte materna, se requirió una homologación de cuatro códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), concretamente estandarizamos las versiones ICD 7, 8, 9 y 10 para analizar las causas de mortalidad materna desde el código original. Ahora, toda esta información ha sido incluida en nuestra publicación en PLoS ONE y está disponible para ser utilizada por la comunidad médica y científica interesada en la investigación de la salud materna utilizando grandes series de tiempo o en diferentes períodos históricos, al menos desde la década de 1950.

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Además, se realizó un análisis estadístico riguroso controlado por diversos confusores. Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que cuenta con suficientes datos y puntos de tiempo necesarios para llevar a cabo simultáneamente una regresión con múltiples series de tiempo, una regresión segmentada, y una regresión de análisis de “vías causales” usando un robusto procedimiento autorregresivo (ARIMA).

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No es una cuestión de datos circunstanciales o evidencia anecdótica, o de estimaciones indirectas, sino más bien una cuestión de datos científicos que representan acontecimientos vitales reales –y cada caso representando una mujer muriendo por causas relacionadas a maternidad o al aborto- cuya metodología ha sido publicada por primera vez en una revista externa e independiente revisada por pares científicos. Por otra parte, por definición, la RMM es el principal indicador para monitorear el MDG-5. Por lo tanto, analizamos precisamente el impacto de cada predictor sobre la RMM durante un período de cincuenta años, controlando por cada una de las otras variable incluyendo cambios o quiebres en las tendencias observadas. Por último, en estricto rigor científico, cuando uno busca comparar diferentes estudios, es necesario comparar la fiabilidad de los datos. En este contexto, los estudios basados en estimaciones indirectas están sustancialmente más expuestos al sesgo que los estudios basados en datos reales. Prácticamente la totalidad de los estudios realizados por el GI en las últimas dos décadas se basa en estimaciones indirectas. Por otra parte, se basan principalmente en encuestas de opinión cuya validez científica es desconocida. En contraste, el estudio chileno es muy transparente y toda la información se hizo disponible en PLoS ONE. De hecho, debido a nuestro controvertido descubrimiento relacionado con el nulo impacto del estatus de ilegalidad del aborto, el manuscrito fue intensamente revisado por pares científicos independientes. Por otra parte, se optó por PLoS ONE después que los editores de la revista The Lancet declinaran la realización de una revisión por pares de nuestro artículo. Esto no es sorprendente, sobre todo si tenemos en cuenta que el experimento natural de Chile desafía seriamente, por primera vez, varios informes -la mayoría de ellos basados en estimaciones indirectas de abortos inducidos en países en desarrollo por investigadores del GI- publicados en esta prestigiosa revista médica en la última década. GI: “Para entender apropiadamente el impacto de una práctica clandestina, es necesario investigar mucho más a fondo. En décadas recientes se ha desarrollado una gama de métodos de investigación que utilizan fuentes de datos tales como encuestas a mujeres y encuestas a profesionales de la salud. Dichos métodos han sido revisado por expertos científicos y sus resultados han sido publicado en

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revistas académicas; esto, con el propósito específico de hacer frente a las graves limitaciones de los sistemas de registro en la medición de la incidencia y consecuencias del aborto inseguro.” [1] Respuesta de los autores: "Encuestas a mujeres y encuestas a profesionales de la salud” se han utilizado durante mucho tiempo por investigadores del GI, casi al punto del abuso. Aunque aceptamos que algún valor anecdótico y cualitativo se puede extraer de estos instrumentos, desde un punto de vista epidemiológico son defectuosos al cuantificar con exactitud el número de abortos provocados: son puramente enfoques indirectos que pueden llevar a subestimaciones o sobreestimaciones, y debido a la naturaleza subjetiva de las encuestas de opinión, puede estar extremadamente sesgadas. Por otra parte, como hemos señalado, la validez científica de estas metodologías es desconocida.

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Hemos explorado las graves deficiencias metodológicas del GI en una reciente publicación independiente revisada por pares científicos [5]. Encontramos que el GI sobreestimó las tasas de aborto en todos los países analizados. La sobreestimación por esta metodología también se puede observar al contrastar cifras reales de aborto de países con leyes liberales, como México, con cifras estimadas mediante la metodología desarrollada por el GI: empleando esta metodología, en 2006, investigadores del GI estimaron entre 700.000 y 1.000.000 abortos clandestinos por año en México, y publicó este hallazgo en su propia revista sin revisión independiente por pares científicos [6] -y por lo tanto, consideramos que un sesgo de publicación no puede ser descartado. Obviamente, esta gran "cifra negra" de abortos inducidos desencadenó alarma en el gobierno y la opinión pública. De hecho, este estudio fue un pivote para la legalización del aborto en México, DF el 24 de abril de 2007. Pero, ¿qué ha sucedido realmente en México, DF desde entonces? El caso de este país ofrece un laboratorio “natural" para evaluar lo que ocurre después de la legalización del aborto. El número de abortos inducidos a petición registrados desde la legalización del aborto hasta 2011 inclusive asciende a 71.937, de acuerdo con el GIRE (Grupo de Información en Reproducción Elegida) [7]. Por otra parte, después de la legalización del aborto, los abortos a petición han mostrado una clara tendencia al alza año tras año, de 13.404 en 2008 a 20.314 en 2011 [7]. El caso de México permite la realización de cuatro importantes conclusiones: En primer lugar, a pesar que un cierto grado de subregistro en el número de abortos electivos se podría producir en México en la actualidad, la metodología basada en encuestas realizadas por el GI lleva por lo menos a una sobreestimación de 30 veces en el número de abortos inducidos realizados antes de la legalización de aborto en 2007 (i.e. 700.000 de acuerdo al GI en comparación con la cifra real

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de 20.314 en 2011).

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En segundo lugar, el registro del aborto en México sugiere que la legalización del aborto está promoviendo un continuo incremento en el número de abortos inducidos. Esto no es sorprendente y ha sido bien documentado en los países desarrollados que han legalizado el aborto. Por ejemplo, el Ministerio de Salud de España mantiene un registro preciso de aborto electivo desde 1987, un año después de su legalización en este país [8]. De hecho, las cifras de aborto inducido electivos de España han aumentado constantemente entre 1987 y 2008, de 16.766 a 115.812. Estas observaciones epidemiológicas sobre la base de datos reales se oponen directamente a una de las principales conclusiones de los investigadores del GI en las últimas décadas: las leyes liberales no controlan el problema del aborto inducido, sino que simplemente aumentan su incidencia, tal como si fuera una epidemia moderna. En tercer lugar, la metodología empleada por la GI es indirecta y se basa principalmente en encuestas de opinión, conduciendo a sobreestimaciones que van más allá de lo empíricamente plausible, calculando cifras de aborto comparables al número de nacidos vivos. Por ejemplo, en Colombia se observaron 715,453 nacidos vivos durante el año 2008, mientras que los investigadores del GI calcularon 400,400 abortos en otra revista en casa sin revisión independiente por pares científicos, por lo que una vez más el sesgo de publicación no puede ser descartado [9]. Esto lleva a una cifra de embarazos más allá de la tasa de reproducción biológica empíricamente posible para ese país. De hecho, utilizando métodos epidemiológicos válidos de estimación, se observó que la metodología basada en opiniones de los investigadores del GI sobreestimó al menos por un factor de 18 el número posible de abortos inducidos (400.400 frente a 21.978) en Colombia [5]. Por último, estudios similares llevados a cabo por investigadores del GI se han realizado para Argentina [10], Guatemala [11], Brasil, Chile, Perú y República Dominicana [12], reportando elevadas cifras de aborto clandestino, posiblemente sobreestimadas de manera similar al caso de México y Colombia [5]. Por el contrario, las tendencias de mortalidad materna observadas en la mayoría de estos países muestran avances significativos en las últimas dos décadas [13]. Nuestro artículo recientemente publicado [5] apoya estos supuestos. En este escenario, las conclusiones de un análisis puramente basado en encuestas de opinión parecen inconsistentes y sesgadas: en estricto rigor científico, el "cuerpo de investigación”, aunque “publicado en revistas académicas” en las últimas décadas, no refleja la realidad. GI: “Con frecuencia, el aborto como causa de muerte se reporta erróneamente o se

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subestima en países en donde el procedimiento es ilegal bajo toda circunstancia o en la mayoría de las circunstancias. En Chile, es muy poco probable que las mujeres que sufren complicaciones derivadas de abortos inseguros lo admitan abiertamente debido a las posibles sanciones criminales (incluidas las condenas a prisión por haber tenido un aborto). Por la misma razón, muchas mujeres pueden no buscar ayuda médica a pesar de sufrir complicaciones relacionadas con el aborto. Así mismo, los médicos que tratan a las mujeres con complicaciones postaborto pueden reportar erróneamente (o no reportar del todo) las muertes y morbilidad derivadas del aborto inseguro, con el objeto de proteger a sus pacientes de sanciones criminales.” [1] Respuesta de los autores: Esta suposición especulativa de los expertos de GI no es probable que sea un factor importante que incida en los resultados en el caso chileno. De hecho, este tema ha sido ya discutido en la sección de Limitaciones de nuestro artículo y fue intensa y críticamente evaluado durante el proceso de revisión por pares externos independientes en PLoS ONE [2]. En Chile, la integridad y certificación médica de las defunciones es prácticamente de 100%, y el error de clasificación es entre 2% y 4% respecto al registro general de todas las causas de muerte [14]. En el apéndice 2 del informe de la OMS [15], Chile aparece junto a otros 63 países con datos de registro civil calificados como completos, con una buena atribución de causas de muerte. Chile está clasificado en la lista A de las Naciones Unidas en materia de información de estadísticas vitales desde hace mucho tiempo. El registro actual de las causas de mortalidad materna tiene el 100% de integridad y la mala clasificación es prácticamente nula debido a la activa vigilancia epidemiológica, notificación obligatoria y auditoría constante de las causas de mortalidad materna bajo estrictas normas de confidencialidad [16]. El registro de nacidos vivos es corregido por el método del registro tardío (de 1 a 7 años). Hoy en día, el registro tardío es entre 0,5% y 1%. Por lo tanto, este registro también se caracteriza por ser completo (el Apéndice S1 [2] detalla esta información). Esto no es sorprendente, ya que en la actualidad, 99,8% de los nacidos vivos nacen en maternidades de hospitales chilenos. El método de corrección se lleva a cabo por el Instituto Nacional de Estadística (INE) y es lanzado como una publicación oficial año a año. En la actualidad, el INE de Chile es el referente técnico para la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) en América Latina. Por lo tanto, teniendo en cuenta las fortalezas y la integridad del registro chileno de muertes maternas y nacidos vivos, así como las credenciales ampliamente reconocidas del INE de Chile, es muy poco probable que las muertes

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maternas de cualquier tipo (incluyendo aquellas provocadas por complicaciones por cualquier tipo de aborto) sean malinformadas, tergiversadas o subreportadas. El informe del elevado número de muertes maternas por aborto a principios de la década de 1960 es una prueba más de la alta calidad del registro chileno [17]. GI: “La evidencia existente no apoya el argumento de que las leyes restrictivas de aborto carecen de un impacto negativo en la salud de las mujeres: Además de describir la situación en cuanto a la baja mortalidad materna en Chile, los autores citan las razones de mortalidad materna bajas en Irlanda, Malta y Polonia como evidencia de que las leyes de aborto restrictivas no producen un efecto nocivo en la salud de las mujeres. Pero se sabe que las mujeres en estos países viajan a países vecinos con leyes liberales de aborto para interrumpir los embarazos no deseados o buscar atención postaborto. Además, esos países son excepciones a la regla.” [1] Respuesta de los autores: El primer problema con la declaración del GI es que parece no haber una “regla” con respecto a la situación legal del aborto. De hecho, el grado de restricción aborto es variable entre los distintos países. Por otra parte, si el supuesto de causalidad del GI fuera correcto, uno esperaría encontrar una mortalidad por aborto al menos en un plateau en Chile, si es que no un aumento de la misma. Pero al contrario, la mortalidad disminuyó. Concedemos que es posible que viajar a los países vecinos puede ser más fácil para las mujeres de Malta, Irlanda y Polonia, ya que la mayoría de lo países europeos permiten el aborto a petición. Esto puede actuar como un confusor difícil de controlar. La prohibición del aborto en la mayoría de América Latina, sin embargo, hace que sea difícil para las mujeres chilenas el buscar y realizarse abortos en el extranjero. Por lo tanto, es poco probable que la disminución de la mortalidad por aborto en Chile se explique por procedimientos de “aborto seguro "en países más liberales. Si bien es cierto que Malta, Irlanda y Polonia presentan actualmente RMM muy bajas, en algunos de ellos (e.g. Polonia) estos índices ya eran bajos al momento de la aprobación de leyes restrictivas sobre aborto, posiblemente debido a políticas públicas similares a aquellas que promovieron la disminución de la mortalidad materna en Chile. Para contrastar esta hipótesis, se requiere de análisis de datos de mortalidad materna de este país similar al realizado con los datos chilenos. Por último, la evolución de la mortalidad materna en Polonia, Malta e Irlanda todavía no se ha analizado en profundidad en la literatura biomédica formal. De hecho, este análisis también faltaba para Chile antes de nuestra publicación.

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GI: “Casi todos los países que se clasifican entre los que tienen las razones de mortalidad materna más bajas en el mundo, permiten el aborto legal con base en causales amplias; y casi todos los países con las razones de mortalidad materna más altas tienen leyes de aborto altamente restrictivas.” [1] Respuesta de los autores: Ésta es una generalización dañina y peligrosa. Como científicos, nos preocupa que se realicen asociaciones causales que no están firmemente basadas en datos empíricos. Por esto no realizamos una asociación causal entre la prohibición del aborto en Chile en 1989 y la disminución de la mortalidad materna posterior. Simplemente decimos que las tendencias de mortalidad materna no se ven influenciadas por la situación de ilegalidad del aborto. Del mismo modo, requerimos el mismo rigor respecto a asociaciones causales a otros científicos. Hasta el momento, no contamos con datos empíricos que demuestren una relación causal entre la prohibición del aborto y un aumento de la mortalidad materna. Por el contrario, hay una colección de información anecdótica que todavía debe ser analizada en profundidad para corroborar ese postulado. Nuestro experimento en Chile muestra que tanto la tendencia de la mortalidad materna como la situación de ilegalidad del aborto no están causalmente relacionados de una manera u otra. Creemos que la afirmación de que “casi todos los países con las razones de mortalidad materna más altas tienen leyes de aborto altamente restrictivas" es esencialmente errónea dado los casos de Chile, Irlanda, Malta y Polonia y las tendencias decrecientes de la mortalidad materna que se observan en la mayor parte de países latinoamericanos con leyes de aborto restrictivas. Hay, sin embargo, países en desarrollo con leyes restrictivas sobre el aborto que todavía exhiben una alta RMM, como El Salvador y Nicaragua. No obstante, estos países están avanzando rápidamente para mejorar la salud materna, según los últimos informes independientes sobre las muertes maternas mundiales reportados por Hogan et al. [13] y se pueden beneficiar del ejemplo de Chile en cuanto a políticas públicas que conduzcan a un mejor acceso a la educación y a los servicios de salud materna. Por otro lado, países desarrollados como España, Canadá y EE.UU., muestran un aumento en las muertes maternas en la última década. Por otra parte, Guyana legalizó el aborto en la década de 1990 sin mostrar señales de disminución de la RMM. Por lo tanto, la declaración de que “Casi todos los países que se clasifican entre los que tienen las razones de mortalidad materna más bajas en el mundo, permiten el aborto legal con base en causales amplias” es otra generalización sin una relación causal real. Es sólo una hipótesis especulativa sobre la base de datos meramente descriptivos o estimaciones indirectas.

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Como muestra nuestro estudio [2], hay varios factores que influyen en la RMM en un país, y todos ellos deben tenerse en cuenta a la hora de analizar su efecto sobre las tendencias de mortalidad materna. A la luz de nuestros datos, es probable que una mejora en el nivel de educación de la mujer, las instalaciones de salud materna, nutrición, servicios sanitarios (agua potable y alcantarillado) puede ayudar a los países en desarrollo para alcanzar MDG-5 sin tener que recurrir a la legalización del aborto. GI: “En los países que han liberalizado sus leyes de aborto a lo largo de las pasadas dos décadas, tales como Etiopía, Nepal y Sudáfrica, la evidencia está comenzando a demostrar que las reformas a las leyes de aborto están asociadas con mejores resultados de salud materna.” [1] Respuesta de los autores: Nuestro estudio [2] muestra que el nivel educacional de la mujer es el factor principal que influye en la disminución de la tasa de mortalidad materna chilena: por cada año adicional de educación materna hubo una disminución correspondiente en la RMM de 29,3/100.000 nacidos vivos. Más aún, la educación influyó en el efecto de todos los otros factores analizados en nuestro estudio, probablemente promoviendo cambios en el comportamiento de y en la utilización de servicios de salud materna por la población femenina. Así, el nivel educacional de la mujer debería ser considerado como un confusor importante cuando se estudia el efecto de políticas de aborto. Desafortunadamente, hasta lo que conocemos, no existe otro estudio que tome en consideración tal confusor en el análisis de tendencias de mortalidad materna. Estudios recientes en mortalidad materna conducidos en Nepal [18] y Etiopía [19] no fueron controlados por el cambio en el nivel educacional de la mujer, el mejoramiento de las servicios de salud materna y otros confusores significativos que pueden influir en el descenso de la mortalidad materna, como muestra nuestro estudio. Por ejemplo, de acuerdo a los datos del World Bank [20], Nepal muestra una mejoría importante en el nivel educacional de la mujer en edad reproductiva: un aumento de los años de escolaridad promedio desde aproximadamente 1,5 a 4,4, entre 1990 y 2010 (sólo entre 2000 y 2010 este número aumentó de 2,5 a 4,4); además, la tasa de alfabetismo de mujeres mayores de 15 años ha aumentado sostenidamente, exhibiendo aumentos de 9,2%, 17,4%, 34,9%, y 46,9% para los años 1981, 1991, 2001, y 2009, respectivamente. Por lo tanto, puede argumentarse que es posible explicar la disminución de la mortalidad materna por el mejoramiento del nivel educacional de la mujer en Nepal, y no por la legalización del aborto. Por otro lado, el informe de 2010 de la Organización Mundial de la Salud para

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Sudáfrica sugiere un aumento de la mortalidad materna durante las últimas dos décadas: en 1990, habían 121 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en 2008 este número ha aumentado a 237 [15]. Sin embargo, se requiere ser precavidos al realizar conclusiones a partir de estimaciones indirectas de mortalidad materna o cuando éstas se basan en registros hospitalarios. Es necesario resaltar que la calidad y confiabilidad de registros hospitalarios y datos estadísticos vitales de estos países son cuestionables, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud [15]. Debido a que estos estudios probablemente se conducen sobre la base de información parcial e incompleta, es muy difícil obtener alguna conclusión robusta respecto del progreso en la salud materna de estos países, o asociarlos causalmente al estatus legal del aborto. GI: “4. Los autores subestiman la incidencia de la hospitalización por complicaciones derivadas del aborto inseguro en Chile: Aunque esto no afecta las tendencias estimadas en la mortalidad por aborto, cabe destacar que los autores, al sobreestimar la proporción de todos los casos de atención postaborto que corresponden a los abortos espontáneos, parecen haber subestimado la incidencia de las complicaciones derivadas del aborto inducido que son tratadas en hospitales.” Respuesta de los autores: Pensamos que los expertos del GI malinterpretaron la metodología empleada para estimar el número de ‘Abortos espontáneos clínicos esperados’, dentro de la Tabla S8 de nuestro artículo en PLoS ONE [2]. La metodología detallada ya se encuentra publicada en una revista revisada por pares científicos independientes [5], pero a continuación se resume el método: usamos probabilidades biológicas para calcular el número esperado de concepciones viables totales sobre la base del número de nacidos vivos observados en un año en particular. De acuerdo a Wilcox et al. [21], e independientemente corroborado por Wang et al. [22], aproximadamente 66% de las concepciones viables culminan en nacidos vivos, 25% en pérdida temprana de embarazo y 8% en abortos espontáneos clínicos. Las probabilidades biológicas son ampliamente reconocidas, al punto de ser reiteradamente usadas en ensayos clínicos para evaluar la efectividad de anticonceptivos hormonales. Así, a partir del número real de nacidos vivos de un año en particular, es posible calcular el número de concepciones viables esperadas para ese mismo año. Entonces, calculamos el número de abortos espontáneos clínicos esperados como 8% del número total de concepciones viables esperadas. Por lo tanto, la pérdida temprana de embarazo fue excluida de los cálculos del número esperado de abortos espontáneos clínicos, haciendo poco probable una sobreestimación de los mismos. GI: “Para estimar el número de casos de complicaciones derivadas de abortos

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espontáneos en 2001-2008, los autores dependen de una metodología no publicada y desarrollada por el primer autor. Usando este enfoque, ellos estimaron que el 88% del total de los casos de tratamiento postaborto fueron abortos espontáneos. En contraste, según un enfoque que ha sido revisado por expertos en varias ocasiones y ha sido publicado en una variedad de revistas científicas, solamente el 28% de los casos de aborto hospitalizados en Chile en 1990 fueron abortos espontáneos.” [1] Respuesta de los autores: El artículo que describe nuestra metodología estaba en prensa al momento de la publicación en PLoS ONE y ha sido recientemente publicado, el viernes 18 de mayo [5]. Nuevamente, los expertos del GI parecen haberse confundido en términos de la metodología usada para calcular el número esperado de abortos clínicos espontáneos. Este número corresponde a, aproximadamente, 8% de las concepciones viables totales, como se puntualizó arriba. Esto es completamente distinto a expresar que “88% del total de los casos de tratamiento postaborto fueron abortos espontáneos.” Como se explicó más arriba, el cálculo descansa sobre los estudios ampliamente reconocidos de Wilcox et al. [21] y Wang et al. [22], los cuales observan que la pérdida temprana del embarazo y los abortos espontáneo clínicos representan, aproximadamente, 25% y 8% de todas las concepciones viables, respectivamente. Los expertos del GI probablemente se han confundido por el hecho que 80,9% a 87,8% de las “Hospitalizaciones observadas por aborto” eran explicadas por “Abortos espontáneos clínicos esperados” desde 2001 a 2008 [2]. No obstante, este último dato no fue calculado sobre la base de las hospitalizaciones observadas por aborto, sino del número real de nacidos vivos. Sólo resulta ser 80,9% a 87,8% cuando se compara al número real de hospitalizaciones observadas por aborto, y no 28% como se estimó por expertos del GI usando encuestas de opinión en 1990 [23]. Con respecto a ‘un enfoque que ha sido revisado por expertos en varias ocasiones y ha sido publicado en una variedad de revistas científicas’ [1], los expertos del GI citan sólo dos referencias, las cuales corresponden a una auto publicación y una publicación propia [23, 24], ambas sin una revisión independiente por pares científicos ―y una vez más el sesgo de publicación no se puede descartar. La metodología empleada por expertos del GI probablemente estará sobreestimando el número de abortos clandestinos en Chile y otros países latinoamericanos, como hemos reportado en nuestro reciente artículo [5]. No es sorpresa que existan una diferencia grosera entre cuánto representa, en términos de porcentaje del número de hospitalizaciones observadas por aborto, nuestro dato

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esperado de abortos espontáneos clínicos (80,9% a 87,8%) y el del GI (28%), la cual es poco probable que sea explicada por la diferencia de los años citados: 2001 a 2008 en nuestro caso, y 1990 en el caso del GI. Como puntualizamos con anterioridad, la diferencia se debe más probablemente a sobreestimaciones groseras de expertos del GI dado que usan una metodología deficiente basada en encuestas de opinión. GI: “Un conjunto de investigaciones, ampliamente publicadas en revistas con arbitraje, deja en claro que la disminución reciente en la morbilidad y la maternidad maternas por aborto inseguro en Chile, coincide con un mayor acceso a la anticoncepción y uso de los anticonceptivos, así como al uso de métodos de aborto clandestino menos peligrosos. El misoprostol, un medicamento que puede ser usado para inducir el aborto, está disponible de manera legal y amplia en Chile. Algunos grupos de mujeres han ayudado a ampliar la disponibilidad del misoprostol; y los proveedores de servicios de aborto así como las propias mujeres han estado usando el medicamento para interrumpir embarazos desde los años noventa. El uso de misoprostol como abortivo está asociado con un menor riesgo de consecuencias graves para la salud, comparado con el uso ilegal de procedimientos quirúrgicos y métodos tradicionales del aborto. Aún más, se considera que el misoprostol sea un importante factor para explicar la disminución de las muertes relacionadas con el aborto en las pasadas dos décadas.” [1] Respuesta de los autores: Explicar la disminución de la razón de mortalidad materna en Chile como el resultado de utilizar medicamentos como el misoprostol es una especulación insostenible por nuestros datos epidemiológicos. Claramente, no existe hasta la fecha, un estudio que apoye seriamente una disminución de la mortalidad materna asociada con el uso de drogas abortifacientes como el misoprostol en Chile. Los dos artículos citados por los expertos del GI [25, 26] corresponden a meras opiniones sin una evidencia epidemiológica o datos cuantitativos que apoyen tales afirmaciones. Por lo tanto, ésta es sólo una suposición especulativa. Nuestro estudio muestra que la razón de mortalidad materna global ―así como la mortalidad por aborto ― disminuyó sostenidamente desde 1965-1967. Esto fue bastante antes del desarrollo y comercialización de misoprostol. De hecho, el misoprostol fue introducido en el mercado negro chileno a fines de la década de 1990, haciendo extremadamente poco probable que su introducción haya tenido alguna influencia importante en las tasas globales de mortalidad materna, las cuales se encontraban significativamente reducidas en esa fecha. Por otra parte, el misoprostol no se vende al público como un medicamento sin receta médica en Chile. Su venta está condicionada a una prescripción por un médico y exclusivamente para el tratamiento de condiciones gastrointestinales. La

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receta es retenida por el Químico Farmacéutico y auditada mes a mes por el Instituto de Salud Pública chileno (ISP). Ello limita extensamente la prescripción de misoprostol para propósitos que no sean aquéllas aprobadas por el ISP, i.e. enfermedad ulcerosa duodenal o profilaxis para evitar úlcera gástrica provocada por AINEs. Así, el misoprostol legalmente distribuido en Chile se encuentra estrictamente regulado y controlado por las autoridades sanitarias chilenas. Cualquier otra conclusión respecto a la distribución legal de misoprostol en Chile es información dañina y engañosa por parte de los expertos del GI. GI: “Al ayudar a reducir los embarazos no planeados, los programas de planificación familiar ayudan a disminuir la necesidad de recurrir al aborto inseguro. El uso de anticonceptivos ha aumentado sustancialmente en Chile a partir de los años sesenta. El aumento inicial en el uso anticonceptivo marcó el comienzo de una extendida disminución en la incidencia del aborto inseguro y de las hospitalizaciones relacionadas con el aborto inducido.” [1] Respuesta de los autores: Respecto al rol de la anticoncepción, expresamos en nuestro artículo: “Está bien documentado que el programa chileno que proporcionó métodos anticonceptivos después de un aborto clandestino fue efectivo en disminuir las tasas de aborto. Además, los métodos usados actualmente para conducir abortos clandestinos pueden tener menores probabilidades de complicaciones severas que los métodos usados en la década de 1960, principalmente basados en procedimientos auto-realizados y altamente invasivos. Por lo tanto, la mortalidad prácticamente nula que se observa en Chile hoy en día puede ser explicada por un número reducido de abortos clandestinos y una probabilidad menor de complicaciones severas del aborto. Este fenómeno también parece estar relacionado con los efectos asociados entre aumentar el nivel educacional y los cambios en la conducta reproductiva de la mujer chilena, una observación que requiere más investigación.” [2] Además, analizamos el impacto de la tasa de fertilidad total (TFT) como un indicador del comportamiento reproductivo de la mujer chilena. Encontramos una disminución significativa en la TFT chilena desde 5,0 a 1,9 entre 1957 y 2007, junto con un aumento del porcentaje total de mujeres primíparas, y especialmente en mujeres mayores de 29 años [2]. Nuestros hallazgos sugieren que probablemente se esté produciendo un cambio importante en la conducta reproductiva de la mujer. Las políticas de salud implementadas durante el periodo analizado en Chile han aumentado gradualmente el acceso a una variedad de métodos anticonceptivos a través del sistema de salud primario. Cabe señalar que la tasa actual de utilización de anticonceptivos hormonales y dispositivos intrauterinos alcanza a aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva (36%) y,

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por tanto, menor que en las naciones desarrolladas [2, 16]. Estos resultados sugieren que la reducción de la fertilidad no está limitada al uso de métodos anticonceptivos artificiales, y que otros factores pueden estar interviniendo tales como el dramático aumento en el nivel educacional de la mujer desde 1965 [2].

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La disminución de la TFT se correlacionó fuertemente con la disminución de la mortalidad materna. No obstante, como puntualizamos en nuestro artículo, ‘cuando el número de años de escolaridad de la población femenina es incluida en el modelo explicativo, la fuerte correlación entre la TFT y la reducción de la mortalidad materna es atenuada sustancialmente.’ [2] Por lo tanto, una conclusión de nuestro estudio es que el nivel educacional de la mujer está influyendo simultáneamente en las RMM y TFT en Chile. Una explicación probable para este fenómeno es que al aumentar el nivel de educación se favorece la utilización de servicios de salud materna disponibles, así como ‘una mayor autonomía de la mujer, permitiéndoles tomar el control de su propia fertilidad usando el método de regulación de la fertilidad de su preferencia.’ [2] Adicionalmente encontramos que “Por cada incremento de 1% en mujeres primíparas mayores a 29 años que dan a luz, se estimó un aumento de 30 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.” [2] En otras palabras, la tendencia de postergación de la maternidad en Chile se acompaña por un efecto deletéreo en la salud materna, dificultando una disminución mayor de la RMM. Ello puede ser consecuencia de un riesgo obstétrico aumentado que se asocia con el embarazo a edades avanzadas. Denominamos a este fenómeno como una “paradoja de la fertilidad”, posiblemente ligada a los niveles aumentados de educación que producen un cambio en el comportamiento reproductivo, disminuyendo la fertilidad y postergando la maternidad. Esto será considerado en una subsiguiente investigación a fin de comprender completamente sus implicaciones, especialmente en naciones desarrolladas donde la mortalidad materna ha aumentado durante la última década. GI: “La evidencia relativa a leyes de aborto, aborto inseguro y salud materna indica que se podría lograr reducciones adicionales en la mortalidad y morbilidad maternas en Chile a través de estrategias como la liberalización de la ley de aborto en el país y dando a las mujeres un acceso significativo a los servicios de aborto legal y seguro.” Respuesta de los autores: Como se establece en nuestro artículo de PLoS ONE [2], “De acuerdo al informe más reciente publicado por el INE, la RMM para 2009 fue 16,9 por cada 100.000 nacidos vivos (43 muertes) y las cifras de causas

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indirectas (códigos O99, O98), hipertensión gestacional y eclampsia (códigos O14, O15), aborto (código O06), y otras causas directamente obstétricas fueron 18 (41,9%), 11 (25,6%), 1 (2,3%) and 13 (30,2%), respectivamente.” Este perfil de mortalidad materna sugiere la aparición de un patrón residual más complejo de morbilidad materna, no relacionado a complicaciones del aborto. De acuerdo a esto, no podemos comprender cómo los expertos del GI pretenden disminuir más la RMM en Chile al legalizar el aborto: esta conclusión no tiene ningún sentido. Finalmente, es imperativo remarcar que, debido a que la ley restrictiva del aborto en Chile no está relacionada con la mortalidad materna y que este país ha alcanzado una de las menores tasas de mortalidad materna y por aborto en el mundo (en el presente, 16,9 y 0,39 por cada 100.000 nacidos vivos, respectivamente) sin legalizar el aborto, este experimento natural de cincuenta años provee evidencia robusta, por primera vez, que una ley liberal de aborto es innecesaria para mejorar la salud materna: es una materia de hecho científico en nuestro estudio. Pensamos que esto debería ser reconocido por una comunidad científica guiada por principios de honestidad y objetividad en ciencia, sin importar cuán controversial pueda ser un hallazgo.

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