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The Chilean Maternal Mortality Research Initiative

Respuesta a las crticas del Instituto Guttmacher por Koch et al. respecto al impacto de las restricciones al aborto sobre la mortalidad materna en Chile
Elard Koch, John Thorp, Miguel Bravo, y Sebastin Gatica, representando a la CMMRI

El 23 de mayo, el Instituto Alan Guttmacher (GI) anunci la publicacin de un comentario titulado "Revisin de un estudio por Koch et al. sobre el impacto de las restricciones al aborto en la mortalidad materna en Chile"[1]. Despus de una breve introduccin sobre la mortalidad materna, este documento contiene varias crticas que tratan de desacreditar algunas conclusiones de nuestro artculo publicado recientemente en PLoS ONE titulado "Women's Education Level, Maternal Health Facilities, Abortion Legislation and Maternal Deaths: A Natural Experiment in Chile from 1957 to 2007"[2]. Despus de revisar cuidadosamente el documento difundido por el GI [1], pensamos que contiene informacin errnea y engaosa, que puede influir en la opinin pblica desestimando los importantes hallazgos develados por nuestro artculo. El siguiente comentario presenta una refutacin punto por punto que aclarar varios aspectos y ayudar a los lectores a sacar sus propias conclusiones. Por motivos de simplificacin, se excluyeron las referencias en las citas, tanto en nuestro artculo como en el documento del GI. GI: Evaluando un nuevo estudio de Chile Un nuevo estudio realizado por Koch y otros afirma que prohibicin total del aborto en Chile en 1989 no condujo a un aumento en la incidencia de la mortalidad relacionada con el aborto. El estudio sostiene que hacer que el aborto sea ilegal no es necesariamente equivalente a promover el aborto inseguro. Sin embargo, como se detalla enseguida, el estudio tiene varias fallas conceptuales y metodolgicas graves que invalidan algunas de sus conclusiones concernientes al aborto y a la mortalidad materna: [1] Respuesta de los autores: Cules son exactamente las graves fallas metodolgicos de nuestro estudio? La nica conclusin que desafan parece referirse slo al nulo efecto de la prohibicin del aborto sobre la tendencia de la mortalidad materna en Chile. Ms seriamente, los expertos del GI no presentan ninguna prueba real en apoyo de

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cualquier "grave" error metodolgico en nuestro estudio. Por lo tanto, nos damos cuenta que una mayor clarificacin se necesita: nuestro principal objetivo no fue evaluar las consecuencias del aborto", como afirma el GI a pesar que entendemos lo delicado que este asunto es. Ms bien, se evalu el impacto de diferentes factores que se cree, influyen en la mortalidad materna, incluyendo el nivel educativo de la mujer, un mejor acceso a servicios de salud materna y profesionales, programas complementarios de nutricin, la expansin de servicios sanitarios, entre otros. El estatus legal del aborto no era ms que otro factor objeto de anlisis. En cuanto a la situacin legal del aborto, concluimos al final de nuestro artculo: Finalmente, la prohibicin del aborto en Chile no influy en la tendencia a la baja en la razn de mortalidad materna (RMM). Por lo tanto, la situacin legal del aborto no parece estar relacionada con las tasas globales de mortalidad materna. [2]

GI: 1. La ley de aborto de Chile anterior a 1989 ya era altamente restrictiva, por lo que en este caso no es posible derivar conclusiones sobre el impacto de un cambio de una ley liberal hacia una restrictiva: [1] Respuesta de los autores: Esta es una falta de informacin importante. En el Apndice S1 de nuestro artculo [2], describimos claramente que la legislacin chilena permita el aborto por razones teraputicas con las notas respectivas. El aborto era legal en Chile desde 1931 hasta 1967, despus de un permiso de tres mdicos, o de un mdico y dos testigos. Desde 1967 hasta 1989, el aborto fue simplificado y permitido basado en la opinin de dos mdicos. Est relativamente bien documentado que, hasta 1989, un nmero indeterminado de abortos electivos se llevaron a cabo por varios mdicos que utilizaron la mencionada ley en diferentes regiones del pas. De hecho, el trmino "teraputico", fue libremente interpretado por los mdicos chilenos, permitiendo la realizacin de abortos por razones socioeconmicas o de salud mental, o simplemente, a peticin. Por ejemplo, en 1973, seis meses inmediatamente antes del golpe de Estado de Chile, ms de 3.000 abortos se llevaban a cabo a peticin en el "Hospital Barros Luco Trudeau", ubicado en el sector sur de Santiago. Este caso est muy bien documentado y se inform recientemente en peridico chileno The Clinic, como una crnica, irnicamente titulado "La va chilena Hacia el Aborto" [3].

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La interpretacin flexible de la prctica de aborto teraputico fue progresivamente restringida y perseguida hasta la derogacin definitiva de todos los tipos de aborto en 1989. Por lo tanto, es inexacto afirmar que: "La ley de aborto de Chile anterior a 1989 ya era altamente restrictiva" [1]. Adems, es evidente que la prohibicin del aborto en Chile signific una importante transicin desde una ley parcialmente restrictiva a una ley totalmente restrictiva en trminos prcticos. GI: Antes de 1989, el aborto era legal en Chile solamente para salvar la vida de la mujer (en ocasiones, la ley era interpretada para permitir el aborto si la salud de la mujer estaba amenazada). Esto significa que en el panorama de leyes restrictivas, Chile ya figuraba entre los pases en donde el aborto es altamente restringido. El endurecimiento adicional en 1989 de dicha ley ya de antemano severa coloc a Chile claramente en el grupo de pases con las leyes ms restrictivasaquellos en donde el aborto inducido est prohibido bajo cualquier circunstancia [1] Respuesta de los autores: Como se seal anteriormente, esto es un error o mala interpretacin de la ley del aborto de Chile -probablemente relacionada a una falta de informacin- por parte del GI. Pero incluso si la argumentacin de los expertos de GI afirmando que Chile ya figuraba entre los pases en donde el aborto es altamente restringido [1] fuera correcta, no invalidara una de las principales conclusiones del experimento natural de Chile: las leyes restrictivas de aborto no influyeron las tendencias de mortalidad materna. De hecho, la RMM disminuy en forma continua durante los ltimos cincuenta aos. En otras palabras, es absolutamente posible para pases en desarrollo reducir la mortalidad materna y por aborto sin necesidad de una ley liberal de aborto. Esta conclusin permanece inalterada incluso despus de las crticas del GI. Para mayor claridad, la ley chilena (Artculo 19 del Cdigo Sanitario de Chile) fue redactada en los siguientes trminos: "Slo con fines teraputicos se podr interrumpir un embarazo. Para proceder a esta intervencin se requerir la opinin documentada de dos mdicos cirujanos. Como se dijo anteriormente, y debido a la evidente ambigedad de la palabra teraputico, el uso -y abuso- interpretativo de esta ley, permiti la realizacin de un nmero indeterminado de abortos inducidos a peticin en Chile. En 1989, el Artculo 19 fue sustituido por el texto "No podr ejecutarse ninguna accin cuyo fin sea provocar un aborto". En trminos prcticos, actualmente la ley no prohbe el alumbramiento de un feto pre-viable para salvar la vida de la madre, ya que se interpreta como una decisin de la tica mdica y el aborto no es el objetivo primordial. En cuanto a la prctica de la medicina chilena, casos excepcionales, cuando la vida de la madre est en riesgo, son resueltos ticamente mediante la aplicacin del principio de doble efecto y el concepto de

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aborto indirecto [4]. En otras palabras, la tica mdica es suficiente para resolver el asunto, y la interrupcin de un embarazo con la intencin de salvar la vida de la madre no es una cuestin jurdica en Chile. Por ltimo, la experiencia chilena demuestra que es absolutamente posible para pases en desarrollo el reducir los ndices de mortalidad materna sin necesidad de legalizar el aborto. En otras palabras, el experimento natural de cincuenta aos realizado en Chile apoya firmemente que la legalizacin del aborto es innecesaria para disminuir la mortalidad materna y alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (MDG-5). Es una cuestin de hecho cientfico en nuestro estudio. GI: Un nmero relativamente pequeo de abortos legales se realiza para salvar la vida o para proteger la salud de la mujer embarazada. Por lo tanto, no es de extraarse (y de hecho debera esperarse) que despus de que la ley de Chile se hizo ms estricta en 1989, la proporcin del total de abortos que eran abortos ilegales no aument sustancialmente. [1] Respuesta de los autores: Creemos que esta pregunta ya ha sido abordada en nuestros comentarios anteriores. Toda la argumentacin llevada a cabo por el GI es deficiente debido a una gran desinformacin y malinterpretacin respecto a la ley del aborto en Chile. Apreciamos que el GI reconozca: "la proporcin de todos los abortos que eran ilegales no aument de manera significativa" [1]. De hecho, cuando consideramos las hospitalizaciones por cualquier tipo de aborto en Chile, se observ una reduccin continua desde la dcada de 1970. Como dicho en nuestro artculo, "en 1960, cuando la causa principal de mortalidad era el aborto, hubo 287,063 nacidos vivos y 57,368 hospitalizaciones por aborto (ya sea espontneo o inducido), representando una proporcin de 5:1. En la ltima dcada, la proporcin entre nacidos vivos y hospitalizaciones por aborto se ha mantenido relativamente estable en aproximadamente 7:1 [2]. Se requiere ms investigacin para abordar con precisin los factores relacionados con el descenso paralelo de las complicaciones y las hospitalizaciones por aborto en Chile. La disminucin de la mortalidad materna y por aborto en Chile se produjo paralelamente a la disminucin del nmero de hospitalizaciones atribuibles a complicaciones derivadas de abortos clandestinos: mientras ms de 40% a 50% de las hospitalizaciones relacionadas con aborto se debieron a complicaciones por abortos clandestinos durante la dcada de 1960, esta proporcin se redujo rpidamente en las dcadas siguientes y, de hecho, slo 12%-19% de todas las hospitalizaciones por aborto pueden ser atribuibles a complicaciones derivadas de abortos clandestinos entre 2001 y 2008. Hoy en da, ms del 80% de las

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hospitalizaciones por aborto estn relacionadas con prdidas o abortos espontneos.

Estos datos sugieren que a lo largo del tiempo, las leyes restrictivas pueden tener un efecto restrictivo sobre la prctica del aborto -similar a las restricciones sobre el consumo de tabaco o alcohol, que se presume, causan un efecto disuasivo sobre la poblacin- cuando son combinadas con polticas apropiadas para la mejora del nivel educacional de la mujer y el acceso a la atencin de la salud materna. De hecho, Chile exhibe hoy una de las menores tasas de mortalidad materna por aborto en el mundo, mostrando una disminucin de 92,3% desde 1989 y una disminucin acumulativa de 99.1% a lo largo de cincuenta aos. Se requiere ms investigacin para evaluar esta importante hiptesis que surge del experimento natural chileno. GI: 2. Los autores fundamentan su anlisis en una base de evidencia demasiado limitada y poca fidedigna: Los autores afirman que estn usando evidencia emprica como base para sus argumentos acerca de la incidencia del aborto y de la mortalidad relacionada en Chile. Sin embargo, basarse exclusivamente en el sistema de registro civil y estadsticas vitales para evaluar la incidencia y consecuencias del aborto inducido, en un contexto en donde el procedimiento est altamente restringidoy, por lo tanto, es en gran parte clandestinoes una debilidad metodolgica muy seria. [1] Respuesta de los autores: Por el contrario, sta es una fortaleza del estudio. El trabajo no se limit exclusivamente a describir la tendencia de las muertes maternas. De hecho, es el primer anlisis en profundidad de una amplia serie temporal, ao a ao, de muertes maternas evaluando simultneamente sus determinantes a nivel pas, incluyendo aos de educacin de mujeres en edad frtil, ingreso per cpita, tasa global de fecundidad, orden de nacimiento, suministro de agua potable, acceso a alcantarillado, atencin del parto por personal calificado, y diferentes polticas histricas. En este sentido, es un experimento natural nico llevado a cabo en un pas en desarrollo. Para evaluar con precisin la evolucin de las causas de muerte materna, se requiri una homologacin de cuatro cdigos de Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD), concretamente estandarizamos las versiones ICD 7, 8, 9 y 10 para analizar las causas de mortalidad materna desde el cdigo original. Ahora, toda esta informacin ha sido incluida en nuestra publicacin en PLoS ONE y est disponible para ser utilizada por la comunidad mdica y cientfica interesada en la investigacin de la salud materna utilizando grandes series de tiempo o en diferentes perodos histricos, al menos desde la dcada de 1950.

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Adems, se realiz un anlisis estadstico riguroso controlado por diversos confusores. Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que cuenta con suficientes datos y puntos de tiempo necesarios para llevar a cabo simultneamente una regresin con mltiples series de tiempo, una regresin segmentada, y una regresin de anlisis de vas causales usando un robusto procedimiento autorregresivo (ARIMA).

No es una cuestin de datos circunstanciales o evidencia anecdtica, o de estimaciones indirectas, sino ms bien una cuestin de datos cientficos que representan acontecimientos vitales reales y cada caso representando una mujer muriendo por causas relacionadas a maternidad o al aborto- cuya metodologa ha sido publicada por primera vez en una revista externa e independiente revisada por pares cientficos. Por otra parte, por definicin, la RMM es el principal indicador para monitorear el MDG-5. Por lo tanto, analizamos precisamente el impacto de cada predictor sobre la RMM durante un perodo de cincuenta aos, controlando por cada una de las otras variable incluyendo cambios o quiebres en las tendencias observadas. Por ltimo, en estricto rigor cientfico, cuando uno busca comparar diferentes estudios, es necesario comparar la fiabilidad de los datos. En este contexto, los estudios basados en estimaciones indirectas estn sustancialmente ms expuestos al sesgo que los estudios basados en datos reales. Prcticamente la totalidad de los estudios realizados por el GI en las ltimas dos dcadas se basa en estimaciones indirectas. Por otra parte, se basan principalmente en encuestas de opinin cuya validez cientfica es desconocida. En contraste, el estudio chileno es muy transparente y toda la informacin se hizo disponible en PLoS ONE. De hecho, debido a nuestro controvertido descubrimiento relacionado con el nulo impacto del estatus de ilegalidad del aborto, el manuscrito fue intensamente revisado por pares cientficos independientes. Por otra parte, se opt por PLoS ONE despus que los editores de la revista The Lancet declinaran la realizacin de una revisin por pares de nuestro artculo. Esto no es sorprendente, sobre todo si tenemos en cuenta que el experimento natural de Chile desafa seriamente, por primera vez, varios informes -la mayora de ellos basados en estimaciones indirectas de abortos inducidos en pases en desarrollo por investigadores del GI- publicados en esta prestigiosa revista mdica en la ltima dcada. GI: Para entender apropiadamente el impacto de una prctica clandestina, es necesario investigar mucho ms a fondo. En dcadas recientes se ha desarrollado una gama de mtodos de investigacin que utilizan fuentes de datos tales como encuestas a mujeres y encuestas a profesionales de la salud. Dichos mtodos han sido revisado por expertos cientficos y sus resultados han sido publicado en

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revistas acadmicas; esto, con el propsito especfico de hacer frente a las graves limitaciones de los sistemas de registro en la medicin de la incidencia y consecuencias del aborto inseguro. [1] Respuesta de los autores: "Encuestas a mujeres y encuestas a profesionales de la salud se han utilizado durante mucho tiempo por investigadores del GI, casi al punto del abuso. Aunque aceptamos que algn valor anecdtico y cualitativo se puede extraer de estos instrumentos, desde un punto de vista epidemiolgico son defectuosos al cuantificar con exactitud el nmero de abortos provocados: son puramente enfoques indirectos que pueden llevar a subestimaciones o sobreestimaciones, y debido a la naturaleza subjetiva de las encuestas de opinin, puede estar extremadamente sesgadas. Por otra parte, como hemos sealado, la validez cientfica de estas metodologas es desconocida.

Hemos explorado las graves deficiencias metodolgicas del GI en una reciente publicacin independiente revisada por pares cientficos [5]. Encontramos que el GI sobreestim las tasas de aborto en todos los pases analizados. La sobreestimacin por esta metodologa tambin se puede observar al contrastar cifras reales de aborto de pases con leyes liberales, como Mxico, con cifras estimadas mediante la metodologa desarrollada por el GI: empleando esta metodologa, en 2006, investigadores del GI estimaron entre 700.000 y 1.000.000 abortos clandestinos por ao en Mxico, y public este hallazgo en su propia revista sin revisin independiente por pares cientficos [6] -y por lo tanto, consideramos que un sesgo de publicacin no puede ser descartado. Obviamente, esta gran "cifra negra" de abortos inducidos desencaden alarma en el gobierno y la opinin pblica. De hecho, este estudio fue un pivote para la legalizacin del aborto en Mxico, DF el 24 de abril de 2007. Pero, qu ha sucedido realmente en Mxico, DF desde entonces? El caso de este pas ofrece un laboratorio natural" para evaluar lo que ocurre despus de la legalizacin del aborto. El nmero de abortos inducidos a peticin registrados desde la legalizacin del aborto hasta 2011 inclusive asciende a 71.937, de acuerdo con el GIRE (Grupo de Informacin en Reproduccin Elegida) [7]. Por otra parte, despus de la legalizacin del aborto, los abortos a peticin han mostrado una clara tendencia al alza ao tras ao, de 13.404 en 2008 a 20.314 en 2011 [7]. El caso de Mxico permite la realizacin de cuatro importantes conclusiones: En primer lugar, a pesar que un cierto grado de subregistro en el nmero de abortos electivos se podra producir en Mxico en la actualidad, la metodologa basada en encuestas realizadas por el GI lleva por lo menos a una sobreestimacin de 30 veces en el nmero de abortos inducidos realizados antes de la legalizacin de aborto en 2007 (i.e. 700.000 de acuerdo al GI en comparacin con la cifra real

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de 20.314 en 2011).

En segundo lugar, el registro del aborto en Mxico sugiere que la legalizacin del aborto est promoviendo un continuo incremento en el nmero de abortos inducidos. Esto no es sorprendente y ha sido bien documentado en los pases desarrollados que han legalizado el aborto. Por ejemplo, el Ministerio de Salud de Espaa mantiene un registro preciso de aborto electivo desde 1987, un ao despus de su legalizacin en este pas [8]. De hecho, las cifras de aborto inducido electivos de Espaa han aumentado constantemente entre 1987 y 2008, de 16.766 a 115.812. Estas observaciones epidemiolgicas sobre la base de datos reales se oponen directamente a una de las principales conclusiones de los investigadores del GI en las ltimas dcadas: las leyes liberales no controlan el problema del aborto inducido, sino que simplemente aumentan su incidencia, tal como si fuera una epidemia moderna. En tercer lugar, la metodologa empleada por la GI es indirecta y se basa principalmente en encuestas de opinin, conduciendo a sobreestimaciones que van ms all de lo empricamente plausible, calculando cifras de aborto comparables al nmero de nacidos vivos. Por ejemplo, en Colombia se observaron 715,453 nacidos vivos durante el ao 2008, mientras que los investigadores del GI calcularon 400,400 abortos en otra revista en casa sin revisin independiente por pares cientficos, por lo que una vez ms el sesgo de publicacin no puede ser descartado [9]. Esto lleva a una cifra de embarazos ms all de la tasa de reproduccin biolgica empricamente posible para ese pas. De hecho, utilizando mtodos epidemiolgicos vlidos de estimacin, se observ que la metodologa basada en opiniones de los investigadores del GI sobreestim al menos por un factor de 18 el nmero posible de abortos inducidos (400.400 frente a 21.978) en Colombia [5]. Por ltimo, estudios similares llevados a cabo por investigadores del GI se han realizado para Argentina [10], Guatemala [11], Brasil, Chile, Per y Repblica Dominicana [12], reportando elevadas cifras de aborto clandestino, posiblemente sobreestimadas de manera similar al caso de Mxico y Colombia [5]. Por el contrario, las tendencias de mortalidad materna observadas en la mayora de estos pases muestran avances significativos en las ltimas dos dcadas [13]. Nuestro artculo recientemente publicado [5] apoya estos supuestos. En este escenario, las conclusiones de un anlisis puramente basado en encuestas de opinin parecen inconsistentes y sesgadas: en estricto rigor cientfico, el "cuerpo de investigacin, aunque publicado en revistas acadmicas en las ltimas dcadas, no refleja la realidad. GI: Con frecuencia, el aborto como causa de muerte se reporta errneamente o se

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subestima en pases en donde el procedimiento es ilegal bajo toda circunstancia o en la mayora de las circunstancias. En Chile, es muy poco probable que las mujeres que sufren complicaciones derivadas de abortos inseguros lo admitan abiertamente debido a las posibles sanciones criminales (incluidas las condenas a prisin por haber tenido un aborto). Por la misma razn, muchas mujeres pueden no buscar ayuda mdica a pesar de sufrir complicaciones relacionadas con el aborto. As mismo, los mdicos que tratan a las mujeres con complicaciones postaborto pueden reportar errneamente (o no reportar del todo) las muertes y morbilidad derivadas del aborto inseguro, con el objeto de proteger a sus pacientes de sanciones criminales. [1] Respuesta de los autores: Esta suposicin especulativa de los expertos de GI no es probable que sea un factor importante que incida en los resultados en el caso chileno. De hecho, este tema ha sido ya discutido en la seccin de Limitaciones de nuestro artculo y fue intensa y crticamente evaluado durante el proceso de revisin por pares externos independientes en PLoS ONE [2]. En Chile, la integridad y certificacin mdica de las defunciones es prcticamente de 100%, y el error de clasificacin es entre 2% y 4% respecto al registro general de todas las causas de muerte [14]. En el apndice 2 del informe de la OMS [15], Chile aparece junto a otros 63 pases con datos de registro civil calificados como completos, con una buena atribucin de causas de muerte. Chile est clasificado en la lista A de las Naciones Unidas en materia de informacin de estadsticas vitales desde hace mucho tiempo. El registro actual de las causas de mortalidad materna tiene el 100% de integridad y la mala clasificacin es prcticamente nula debido a la activa vigilancia epidemiolgica, notificacin obligatoria y auditora constante de las causas de mortalidad materna bajo estrictas normas de confidencialidad [16]. El registro de nacidos vivos es corregido por el mtodo del registro tardo (de 1 a 7 aos). Hoy en da, el registro tardo es entre 0,5% y 1%. Por lo tanto, este registro tambin se caracteriza por ser completo (el Apndice S1 [2] detalla esta informacin). Esto no es sorprendente, ya que en la actualidad, 99,8% de los nacidos vivos nacen en maternidades de hospitales chilenos. El mtodo de correccin se lleva a cabo por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) y es lanzado como una publicacin oficial ao a ao. En la actualidad, el INE de Chile es el referente tcnico para la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE) en Amrica Latina. Por lo tanto, teniendo en cuenta las fortalezas y la integridad del registro chileno de muertes maternas y nacidos vivos, as como las credenciales ampliamente reconocidas del INE de Chile, es muy poco probable que las muertes

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maternas de cualquier tipo (incluyendo aquellas provocadas por complicaciones por cualquier tipo de aborto) sean malinformadas, tergiversadas o subreportadas. El informe del elevado nmero de muertes maternas por aborto a principios de la dcada de 1960 es una prueba ms de la alta calidad del registro chileno [17]. GI: La evidencia existente no apoya el argumento de que las leyes restrictivas de aborto carecen de un impacto negativo en la salud de las mujeres: Adems de describir la situacin en cuanto a la baja mortalidad materna en Chile, los autores citan las razones de mortalidad materna bajas en Irlanda, Malta y Polonia como evidencia de que las leyes de aborto restrictivas no producen un efecto nocivo en la salud de las mujeres. Pero se sabe que las mujeres en estos pases viajan a pases vecinos con leyes liberales de aborto para interrumpir los embarazos no deseados o buscar atencin postaborto. Adems, esos pases son excepciones a la regla. [1] Respuesta de los autores: El primer problema con la declaracin del GI es que parece no haber una regla con respecto a la situacin legal del aborto. De hecho, el grado de restriccin aborto es variable entre los distintos pases. Por otra parte, si el supuesto de causalidad del GI fuera correcto, uno esperara encontrar una mortalidad por aborto al menos en un plateau en Chile, si es que no un aumento de la misma. Pero al contrario, la mortalidad disminuy. Concedemos que es posible que viajar a los pases vecinos puede ser ms fcil para las mujeres de Malta, Irlanda y Polonia, ya que la mayora de lo pases europeos permiten el aborto a peticin. Esto puede actuar como un confusor difcil de controlar. La prohibicin del aborto en la mayora de Amrica Latina, sin embargo, hace que sea difcil para las mujeres chilenas el buscar y realizarse abortos en el extranjero. Por lo tanto, es poco probable que la disminucin de la mortalidad por aborto en Chile se explique por procedimientos de aborto seguro "en pases ms liberales. Si bien es cierto que Malta, Irlanda y Polonia presentan actualmente RMM muy bajas, en algunos de ellos (e.g. Polonia) estos ndices ya eran bajos al momento de la aprobacin de leyes restrictivas sobre aborto, posiblemente debido a polticas pblicas similares a aquellas que promovieron la disminucin de la mortalidad materna en Chile. Para contrastar esta hiptesis, se requiere de anlisis de datos de mortalidad materna de este pas similar al realizado con los datos chilenos. Por ltimo, la evolucin de la mortalidad materna en Polonia, Malta e Irlanda todava no se ha analizado en profundidad en la literatura biomdica formal. De hecho, este anlisis tambin faltaba para Chile antes de nuestra publicacin.

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GI: Casi todos los pases que se clasifican entre los que tienen las razones de mortalidad materna ms bajas en el mundo, permiten el aborto legal con base en causales amplias; y casi todos los pases con las razones de mortalidad materna ms altas tienen leyes de aborto altamente restrictivas. [1] Respuesta de los autores: sta es una generalizacin daina y peligrosa. Como cientficos, nos preocupa que se realicen asociaciones causales que no estn firmemente basadas en datos empricos. Por esto no realizamos una asociacin causal entre la prohibicin del aborto en Chile en 1989 y la disminucin de la mortalidad materna posterior. Simplemente decimos que las tendencias de mortalidad materna no se ven influenciadas por la situacin de ilegalidad del aborto. Del mismo modo, requerimos el mismo rigor respecto a asociaciones causales a otros cientficos. Hasta el momento, no contamos con datos empricos que demuestren una relacin causal entre la prohibicin del aborto y un aumento de la mortalidad materna. Por el contrario, hay una coleccin de informacin anecdtica que todava debe ser analizada en profundidad para corroborar ese postulado. Nuestro experimento en Chile muestra que tanto la tendencia de la mortalidad materna como la situacin de ilegalidad del aborto no estn causalmente relacionados de una manera u otra. Creemos que la afirmacin de que casi todos los pases con las razones de mortalidad materna ms altas tienen leyes de aborto altamente restrictivas" es esencialmente errnea dado los casos de Chile, Irlanda, Malta y Polonia y las tendencias decrecientes de la mortalidad materna que se observan en la mayor parte de pases latinoamericanos con leyes de aborto restrictivas. Hay, sin embargo, pases en desarrollo con leyes restrictivas sobre el aborto que todava exhiben una alta RMM, como El Salvador y Nicaragua. No obstante, estos pases estn avanzando rpidamente para mejorar la salud materna, segn los ltimos informes independientes sobre las muertes maternas mundiales reportados por Hogan et al. [13] y se pueden beneficiar del ejemplo de Chile en cuanto a polticas pblicas que conduzcan a un mejor acceso a la educacin y a los servicios de salud materna. Por otro lado, pases desarrollados como Espaa, Canad y EE.UU., muestran un aumento en las muertes maternas en la ltima dcada. Por otra parte, Guyana legaliz el aborto en la dcada de 1990 sin mostrar seales de disminucin de la RMM. Por lo tanto, la declaracin de que Casi todos los pases que se clasifican entre los que tienen las razones de mortalidad materna ms bajas en el mundo, permiten el aborto legal con base en causales amplias es otra generalizacin sin una relacin causal real. Es slo una hiptesis especulativa sobre la base de datos meramente descriptivos o estimaciones indirectas.

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Como muestra nuestro estudio [2], hay varios factores que influyen en la RMM en un pas, y todos ellos deben tenerse en cuenta a la hora de analizar su efecto sobre las tendencias de mortalidad materna. A la luz de nuestros datos, es probable que una mejora en el nivel de educacin de la mujer, las instalaciones de salud materna, nutricin, servicios sanitarios (agua potable y alcantarillado) puede ayudar a los pases en desarrollo para alcanzar MDG-5 sin tener que recurrir a la legalizacin del aborto. GI: En los pases que han liberalizado sus leyes de aborto a lo largo de las pasadas dos dcadas, tales como Etiopa, Nepal y Sudfrica, la evidencia est comenzando a demostrar que las reformas a las leyes de aborto estn asociadas con mejores resultados de salud materna. [1] Respuesta de los autores: Nuestro estudio [2] muestra que el nivel educacional de la mujer es el factor principal que influye en la disminucin de la tasa de mortalidad materna chilena: por cada ao adicional de educacin materna hubo una disminucin correspondiente en la RMM de 29,3/100.000 nacidos vivos. Ms an, la educacin influy en el efecto de todos los otros factores analizados en nuestro estudio, probablemente promoviendo cambios en el comportamiento de y en la utilizacin de servicios de salud materna por la poblacin femenina. As, el nivel educacional de la mujer debera ser considerado como un confusor importante cuando se estudia el efecto de polticas de aborto. Desafortunadamente, hasta lo que conocemos, no existe otro estudio que tome en consideracin tal confusor en el anlisis de tendencias de mortalidad materna. Estudios recientes en mortalidad materna conducidos en Nepal [18] y Etiopa [19] no fueron controlados por el cambio en el nivel educacional de la mujer, el mejoramiento de las servicios de salud materna y otros confusores significativos que pueden influir en el descenso de la mortalidad materna, como muestra nuestro estudio. Por ejemplo, de acuerdo a los datos del World Bank [20], Nepal muestra una mejora importante en el nivel educacional de la mujer en edad reproductiva: un aumento de los aos de escolaridad promedio desde aproximadamente 1,5 a 4,4, entre 1990 y 2010 (slo entre 2000 y 2010 este nmero aument de 2,5 a 4,4); adems, la tasa de alfabetismo de mujeres mayores de 15 aos ha aumentado sostenidamente, exhibiendo aumentos de 9,2%, 17,4%, 34,9%, y 46,9% para los aos 1981, 1991, 2001, y 2009, respectivamente. Por lo tanto, puede argumentarse que es posible explicar la disminucin de la mortalidad materna por el mejoramiento del nivel educacional de la mujer en Nepal, y no por la legalizacin del aborto. Por otro lado, el informe de 2010 de la Organizacin Mundial de la Salud para

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Sudfrica sugiere un aumento de la mortalidad materna durante las ltimas dos dcadas: en 1990, haban 121 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en 2008 este nmero ha aumentado a 237 [15]. Sin embargo, se requiere ser precavidos al realizar conclusiones a partir de estimaciones indirectas de mortalidad materna o cuando stas se basan en registros hospitalarios. Es necesario resaltar que la calidad y confiabilidad de registros hospitalarios y datos estadsticos vitales de estos pases son cuestionables, de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud [15]. Debido a que estos estudios probablemente se conducen sobre la base de informacin parcial e incompleta, es muy difcil obtener alguna conclusin robusta respecto del progreso en la salud materna de estos pases, o asociarlos causalmente al estatus legal del aborto. GI: 4. Los autores subestiman la incidencia de la hospitalizacin por complicaciones derivadas del aborto inseguro en Chile: Aunque esto no afecta las tendencias estimadas en la mortalidad por aborto, cabe destacar que los autores, al sobreestimar la proporcin de todos los casos de atencin postaborto que corresponden a los abortos espontneos, parecen haber subestimado la incidencia de las complicaciones derivadas del aborto inducido que son tratadas en hospitales. Respuesta de los autores: Pensamos que los expertos del GI malinterpretaron la metodologa empleada para estimar el nmero de Abortos espontneos clnicos esperados, dentro de la Tabla S8 de nuestro artculo en PLoS ONE [2]. La metodologa detallada ya se encuentra publicada en una revista revisada por pares cientficos independientes [5], pero a continuacin se resume el mtodo: usamos probabilidades biolgicas para calcular el nmero esperado de concepciones viables totales sobre la base del nmero de nacidos vivos observados en un ao en particular. De acuerdo a Wilcox et al. [21], e independientemente corroborado por Wang et al. [22], aproximadamente 66% de las concepciones viables culminan en nacidos vivos, 25% en prdida temprana de embarazo y 8% en abortos espontneos clnicos. Las probabilidades biolgicas son ampliamente reconocidas, al punto de ser reiteradamente usadas en ensayos clnicos para evaluar la efectividad de anticonceptivos hormonales. As, a partir del nmero real de nacidos vivos de un ao en particular, es posible calcular el nmero de concepciones viables esperadas para ese mismo ao. Entonces, calculamos el nmero de abortos espontneos clnicos esperados como 8% del nmero total de concepciones viables esperadas. Por lo tanto, la prdida temprana de embarazo fue excluida de los clculos del nmero esperado de abortos espontneos clnicos, haciendo poco probable una sobreestimacin de los mismos. GI: Para estimar el nmero de casos de complicaciones derivadas de abortos

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espontneos en 2001-2008, los autores dependen de una metodologa no publicada y desarrollada por el primer autor. Usando este enfoque, ellos estimaron que el 88% del total de los casos de tratamiento postaborto fueron abortos espontneos. En contraste, segn un enfoque que ha sido revisado por expertos en varias ocasiones y ha sido publicado en una variedad de revistas cientficas, solamente el 28% de los casos de aborto hospitalizados en Chile en 1990 fueron abortos espontneos. [1] Respuesta de los autores: El artculo que describe nuestra metodologa estaba en prensa al momento de la publicacin en PLoS ONE y ha sido recientemente publicado, el viernes 18 de mayo [5]. Nuevamente, los expertos del GI parecen haberse confundido en trminos de la metodologa usada para calcular el nmero esperado de abortos clnicos espontneos. Este nmero corresponde a, aproximadamente, 8% de las concepciones viables totales, como se puntualiz arriba. Esto es completamente distinto a expresar que 88% del total de los casos de tratamiento postaborto fueron abortos espontneos. Como se explic ms arriba, el clculo descansa sobre los estudios ampliamente reconocidos de Wilcox et al. [21] y Wang et al. [22], los cuales observan que la prdida temprana del embarazo y los abortos espontneo clnicos representan, aproximadamente, 25% y 8% de todas las concepciones viables, respectivamente. Los expertos del GI probablemente se han confundido por el hecho que 80,9% a 87,8% de las Hospitalizaciones observadas por aborto eran explicadas por Abortos espontneos clnicos esperados desde 2001 a 2008 [2]. No obstante, este ltimo dato no fue calculado sobre la base de las hospitalizaciones observadas por aborto, sino del nmero real de nacidos vivos. Slo resulta ser 80,9% a 87,8% cuando se compara al nmero real de hospitalizaciones observadas por aborto, y no 28% como se estim por expertos del GI usando encuestas de opinin en 1990 [23]. Con respecto a un enfoque que ha sido revisado por expertos en varias ocasiones y ha sido publicado en una variedad de revistas cientficas [1], los expertos del GI citan slo dos referencias, las cuales corresponden a una auto publicacin y una publicacin propia [23, 24], ambas sin una revisin independiente por pares cientficos y una vez ms el sesgo de publicacin no se puede descartar. La metodologa empleada por expertos del GI probablemente estar sobreestimando el nmero de abortos clandestinos en Chile y otros pases latinoamericanos, como hemos reportado en nuestro reciente artculo [5]. No es sorpresa que existan una diferencia grosera entre cunto representa, en trminos de porcentaje del nmero de hospitalizaciones observadas por aborto, nuestro dato

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esperado de abortos espontneos clnicos (80,9% a 87,8%) y el del GI (28%), la cual es poco probable que sea explicada por la diferencia de los aos citados: 2001 a 2008 en nuestro caso, y 1990 en el caso del GI. Como puntualizamos con anterioridad, la diferencia se debe ms probablemente a sobreestimaciones groseras de expertos del GI dado que usan una metodologa deficiente basada en encuestas de opinin. GI: Un conjunto de investigaciones, ampliamente publicadas en revistas con arbitraje, deja en claro que la disminucin reciente en la morbilidad y la maternidad maternas por aborto inseguro en Chile, coincide con un mayor acceso a la anticoncepcin y uso de los anticonceptivos, as como al uso de mtodos de aborto clandestino menos peligrosos. El misoprostol, un medicamento que puede ser usado para inducir el aborto, est disponible de manera legal y amplia en Chile. Algunos grupos de mujeres han ayudado a ampliar la disponibilidad del misoprostol; y los proveedores de servicios de aborto as como las propias mujeres han estado usando el medicamento para interrumpir embarazos desde los aos noventa. El uso de misoprostol como abortivo est asociado con un menor riesgo de consecuencias graves para la salud, comparado con el uso ilegal de procedimientos quirrgicos y mtodos tradicionales del aborto. An ms, se considera que el misoprostol sea un importante factor para explicar la disminucin de las muertes relacionadas con el aborto en las pasadas dos dcadas. [1] Respuesta de los autores: Explicar la disminucin de la razn de mortalidad materna en Chile como el resultado de utilizar medicamentos como el misoprostol es una especulacin insostenible por nuestros datos epidemiolgicos. Claramente, no existe hasta la fecha, un estudio que apoye seriamente una disminucin de la mortalidad materna asociada con el uso de drogas abortifacientes como el misoprostol en Chile. Los dos artculos citados por los expertos del GI [25, 26] corresponden a meras opiniones sin una evidencia epidemiolgica o datos cuantitativos que apoyen tales afirmaciones. Por lo tanto, sta es slo una suposicin especulativa. Nuestro estudio muestra que la razn de mortalidad materna global as como la mortalidad por aborto disminuy sostenidamente desde 1965-1967. Esto fue bastante antes del desarrollo y comercializacin de misoprostol. De hecho, el misoprostol fue introducido en el mercado negro chileno a fines de la dcada de 1990, haciendo extremadamente poco probable que su introduccin haya tenido alguna influencia importante en las tasas globales de mortalidad materna, las cuales se encontraban significativamente reducidas en esa fecha. Por otra parte, el misoprostol no se vende al pblico como un medicamento sin receta mdica en Chile. Su venta est condicionada a una prescripcin por un mdico y exclusivamente para el tratamiento de condiciones gastrointestinales. La

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receta es retenida por el Qumico Farmacutico y auditada mes a mes por el Instituto de Salud Pblica chileno (ISP). Ello limita extensamente la prescripcin de misoprostol para propsitos que no sean aqullas aprobadas por el ISP, i.e. enfermedad ulcerosa duodenal o profilaxis para evitar lcera gstrica provocada por AINEs. As, el misoprostol legalmente distribuido en Chile se encuentra estrictamente regulado y controlado por las autoridades sanitarias chilenas. Cualquier otra conclusin respecto a la distribucin legal de misoprostol en Chile es informacin daina y engaosa por parte de los expertos del GI. GI: Al ayudar a reducir los embarazos no planeados, los programas de planificacin familiar ayudan a disminuir la necesidad de recurrir al aborto inseguro. El uso de anticonceptivos ha aumentado sustancialmente en Chile a partir de los aos sesenta. El aumento inicial en el uso anticonceptivo marc el comienzo de una extendida disminucin en la incidencia del aborto inseguro y de las hospitalizaciones relacionadas con el aborto inducido. [1] Respuesta de los autores: Respecto al rol de la anticoncepcin, expresamos en nuestro artculo: Est bien documentado que el programa chileno que proporcion mtodos anticonceptivos despus de un aborto clandestino fue efectivo en disminuir las tasas de aborto. Adems, los mtodos usados actualmente para conducir abortos clandestinos pueden tener menores probabilidades de complicaciones severas que los mtodos usados en la dcada de 1960, principalmente basados en procedimientos auto-realizados y altamente invasivos. Por lo tanto, la mortalidad prcticamente nula que se observa en Chile hoy en da puede ser explicada por un nmero reducido de abortos clandestinos y una probabilidad menor de complicaciones severas del aborto. Este fenmeno tambin parece estar relacionado con los efectos asociados entre aumentar el nivel educacional y los cambios en la conducta reproductiva de la mujer chilena, una observacin que requiere ms investigacin. [2] Adems, analizamos el impacto de la tasa de fertilidad total (TFT) como un indicador del comportamiento reproductivo de la mujer chilena. Encontramos una disminucin significativa en la TFT chilena desde 5,0 a 1,9 entre 1957 y 2007, junto con un aumento del porcentaje total de mujeres primparas, y especialmente en mujeres mayores de 29 aos [2]. Nuestros hallazgos sugieren que probablemente se est produciendo un cambio importante en la conducta reproductiva de la mujer. Las polticas de salud implementadas durante el periodo analizado en Chile han aumentado gradualmente el acceso a una variedad de mtodos anticonceptivos a travs del sistema de salud primario. Cabe sealar que la tasa actual de utilizacin de anticonceptivos hormonales y dispositivos intrauterinos alcanza a aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva (36%) y,

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por tanto, menor que en las naciones desarrolladas [2, 16]. Estos resultados sugieren que la reduccin de la fertilidad no est limitada al uso de mtodos anticonceptivos artificiales, y que otros factores pueden estar interviniendo tales como el dramtico aumento en el nivel educacional de la mujer desde 1965 [2].

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La disminucin de la TFT se correlacion fuertemente con la disminucin de la mortalidad materna. No obstante, como puntualizamos en nuestro artculo, cuando el nmero de aos de escolaridad de la poblacin femenina es incluida en el modelo explicativo, la fuerte correlacin entre la TFT y la reduccin de la mortalidad materna es atenuada sustancialmente. [2] Por lo tanto, una conclusin de nuestro estudio es que el nivel educacional de la mujer est influyendo simultneamente en las RMM y TFT en Chile. Una explicacin probable para este fenmeno es que al aumentar el nivel de educacin se favorece la utilizacin de servicios de salud materna disponibles, as como una mayor autonoma de la mujer, permitindoles tomar el control de su propia fertilidad usando el mtodo de regulacin de la fertilidad de su preferencia. [2] Adicionalmente encontramos que Por cada incremento de 1% en mujeres primparas mayores a 29 aos que dan a luz, se estim un aumento de 30 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. [2] En otras palabras, la tendencia de postergacin de la maternidad en Chile se acompaa por un efecto deletreo en la salud materna, dificultando una disminucin mayor de la RMM. Ello puede ser consecuencia de un riesgo obsttrico aumentado que se asocia con el embarazo a edades avanzadas. Denominamos a este fenmeno como una paradoja de la fertilidad, posiblemente ligada a los niveles aumentados de educacin que producen un cambio en el comportamiento reproductivo, disminuyendo la fertilidad y postergando la maternidad. Esto ser considerado en una subsiguiente investigacin a fin de comprender completamente sus implicaciones, especialmente en naciones desarrolladas donde la mortalidad materna ha aumentado durante la ltima dcada. GI: La evidencia relativa a leyes de aborto, aborto inseguro y salud materna indica que se podra lograr reducciones adicionales en la mortalidad y morbilidad maternas en Chile a travs de estrategias como la liberalizacin de la ley de aborto en el pas y dando a las mujeres un acceso significativo a los servicios de aborto legal y seguro. Respuesta de los autores: Como se establece en nuestro artculo de PLoS ONE [2], De acuerdo al informe ms reciente publicado por el INE, la RMM para 2009 fue 16,9 por cada 100.000 nacidos vivos (43 muertes) y las cifras de causas

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indirectas (cdigos O99, O98), hipertensin gestacional y eclampsia (cdigos O14, O15), aborto (cdigo O06), y otras causas directamente obsttricas fueron 18 (41,9%), 11 (25,6%), 1 (2,3%) and 13 (30,2%), respectivamente. Este perfil de mortalidad materna sugiere la aparicin de un patrn residual ms complejo de morbilidad materna, no relacionado a complicaciones del aborto. De acuerdo a esto, no podemos comprender cmo los expertos del GI pretenden disminuir ms la RMM en Chile al legalizar el aborto: esta conclusin no tiene ningn sentido. Finalmente, es imperativo remarcar que, debido a que la ley restrictiva del aborto en Chile no est relacionada con la mortalidad materna y que este pas ha alcanzado una de las menores tasas de mortalidad materna y por aborto en el mundo (en el presente, 16,9 y 0,39 por cada 100.000 nacidos vivos, respectivamente) sin legalizar el aborto, este experimento natural de cincuenta aos provee evidencia robusta, por primera vez, que una ley liberal de aborto es innecesaria para mejorar la salud materna: es una materia de hecho cientfico en nuestro estudio. Pensamos que esto debera ser reconocido por una comunidad cientfica guiada por principios de honestidad y objetividad en ciencia, sin importar cun controversial pueda ser un hallazgo.

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