Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

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Desde la Direccin J. Del Pozo Machuca Depresin y suicidio M.D. Mojarro Prxedes Trastornos del comportamiento P.J. Rodrguez Hernndez Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y bulimia M.I. Hidalgo Vicario, M. Gemes Hidalgo Trastornos del espectro autista, asistencia integral desde Atencin Primaria L. Snchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernndez Tics en Pediatra A. Dez Surez Noticias Preguntas

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Volumen XII Nmero 10 Diciembre 2008 AO XIV - CURSO III

Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

C
PRESIDENTE DE HONOR: Dr. F. Prandi Farras
O N S E J O

DIRECTOR EJECUTIVO: Dr. J. Del Pozo Machuca

SUBDIRECTORES EJECUTIVOS: Dra. I. Hidalgo Vicario Dr. J. de la Flor i Br

JUNTA DIRECTIVA: Dr. J.L. Bonal Villanueva Dr. H. Paniagua Repetto Dr. A. Redondo Romero Dr. J. Del Pozo Machuca Dra. C. Gancedo Garca Dr. L. Gonzlez Trapote Dra. I. Hidalgo Vicario Dr. V. Martnez Surez Dr. L. Snchez Santos JEFE DE REDACCIN: Dr. J. Pozo Romn SECRETARA TCNICA: C. Rodrguez Fernndez CONSULTORA DOCENTE: Prof. J. Brines
(Seccin de Educacin Peditrica de la A.E.P.)

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(Canarias, seccin Tenerife)

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(S. Galicia)

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(Santander)

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(Andaluca Oriental)

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(S. Sureste, Murcia)

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(S. Valenciana)

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(Madrid)

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(Galicia)

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(Sureste)

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(Granada)

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(Asturias, Cantabria y Castilla-Len)

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(Expresidente de la S.E.P.E.A.P.)

CONSEJO DE REDACCIN:
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(Comisin Nacional de Especialidades)

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(Sociedades Regionales de Pediatra. Miembros de la A.E.P.)

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Prof. M. Crespo
(Oviedo)

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(Salamanca)

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(S. Canaria, seccin Las Palmas)

Dr. M. Adn
(Aragn, La Rioja y Soria)

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(Bilbao)

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Excerpta Medica on-line

EXCERPTA MEDICA

INDICE MEDICO ESPAOL

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Pediatra Integral Pediatr Integral

PEDIATRA INTEGRAL (Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria) es el rgano de Expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP). PEDIATRA INTEGRAL publica artculos en castellano que cubren revisiones clnicas y experimentales en el campo de la Pediatra, incluyendo aspectos bioqumicos, fisiolgicos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condicin de haber sido solicitadas por el Comit Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previamente ni enviadas a otra revista para consideracin. PEDIATRA INTEGRAL acepta artculos de revisin (bajo la forma de estado del arte o tpicos de importancia clnica que repasan la bibliografa internacional ms relevante), comunicaciones cortas (incluidas en la seccin de informacin) y cartas al director (como frum para comentarios y discusiones acerca de la lnea editorial de la publicacin). PEDIATRA INTEGRAL publica 9 nmeros al ao, y cada volumen se complementa con dos suplementos del programa integrado (casos clnicos, preguntas y respuestas comentadas) y un nmero extraordinario con las actividades cientficas del Congreso Anual de la SEPEAP. PEDIATRIA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de Espaa directamente. SWETS es la Agencia Internacional de Suscripcin elegida por la revista para su distribucin mundial fuera de este rea. Reservados todos los derechos. Absolutamente todo el contenido de PEDIATRA INTEGRAL (incluyendo ttulo, cabecera, mancha, maquetacin, idea, creacin) est protegido por las leyes vigentes referidas a los derechos de propiedad intelectual Todos los artculos publicados en PEDIATRA INTEGRAL estn protegidos por el Copyright, que cubre los derechos exclusivos de reproduccin y distribucin de los mismos. Los derechos de autor y copia (Copyright) pertenecen a PEDIATRA INTEGRAL conforme lo establecido en la Convencin de Berna y la Convencin Internacional del Copyright. Todos los derechos reservados. Adems de lo establecido especficamente por las leyes nacionales de derechos de autor y copia, ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada o transmitida de forma alguna sin el permiso escrito y previo de los editores titulares del Copyright. Este permiso no es requerido para copias de resmenes o abstracts, siempre que se cite la referencia completa. El fotocopiado mltiple de los contenidos siempre es ilegal y es perseguido por ley. De conformidad con lo dispuesto en el artculo 534 bis del Cdigo Penal vigente en Espaa, podrn ser castigados con penas de multa y privacin de libertad quienes reprodujeren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artstica o cientfica fijada en cualquier tipo de soporte sin la preceptiva autorizacin. 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Algo que es particularmente importante cuando el agente recomendado es un frmaco nuevo o de uso infrecuente. La inclusin de anuncios en PEDIATRA INTEGRAL no supone de ninguna forma un respaldo o aprobacin de los productos promocionales por parte de los editores de la revista o sociedades miembros, del cuerpo editorial y la demostracin de la calidad o ventajas de los productos anunciados son de la exclusiva responsabilidad de los anunciantes. El uso de nombres de descripcin general, nombres comerciales, nombres registrados... en PEDIATRA INTEGRAL, incluso si no estn especficamente identificados, no implica que esos nombres no estn protegidos por leyes o regulaciones. El uso de nombres comerciales en la revista tiene propsitos exclusivos de identificacin y no implican ningn tipo de reconocimiento por parte de la publicacin o sus editores. Las recomendaciones, opiniones o conclusiones expresadas en los artculos de PEDIATRA INTEGRAL son realizadas exclusivamente por los autores, de forma que los editores declinan cualquier responsabilidad legal o profesional en esta materia. Los autores de los artculos publicados en PEDIATRA INTEGRAL se comprometen, por escrito, al enviar los manuscritos, a que son originales y no han sido publicados con anterioridad. Por esta razn, los editores no se hacen responsables del incumplimiento de las leyes de propiedad intelectual por cualesquiera de los autores. PEDIATRA INTEGRAL est impresa en papel libre de cido. La poltica de los editores es utilizar siempre este papel, siguiendo los estndares ISO/DIS/9706, fabricado con pulpa libre de cloro procedente de bosques mantenidos.

SECRETARA DE REDACCIN: Ediciones Ergon, S.A. Srta. Carmen Rodrguez C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) http://www.ergon.es Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria Vistenos en INTERNET: www.sepeap.org Edita: Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP) Coordinacin Editorial: Ediciones Ergon, S.A.

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Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

COURSE III Volume XII Number 10

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From the management J. Del Pozo Machuca Depression and suicide M.D. Mojarro Prxedes Disruptive behavior disorders P.J. Rodrguez Hernndez Eating disorders. Anorexia nervosa; Bulimia nervosa M.I. Hidalgo Vicario, M. Gemes Hidalgo Autistic spectrum disorders, integral care within Primary Health Care L. Snchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernndez Tics in pediatrics A. Dez Surez News Questions

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Desde la Direccin

El programa de Formacin Continuada (FC) que se viene desarrollando en Pediatra Integral, ininterrumpidamente desde hace 14 aos, surge de la filosofa contemplada en los Estatutos de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP), sociedad cientfica, integrada en la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) que, sin nimo de lucro, tiene como objetivos prioritarios aspectos tan importantes como la asistencia integral y antropolgica del nio y adolescente en su vertiente preventiva, asistencial, rehabilitadora y reparadora. Considerando al sujeto peditrico, compuesto de mente y soma, e inmerso en su entorno psicosocial, formado por la familia, la escuela y la sociedad, surge la necesidad, basada en estos conceptos, que la pediatra de hoy, en los albores del siglo XXI, no puede ser puramente asistencial sino que, sus desafos y retos, se han de dirigir, de una forma muy especial, a tareas de investigacin y docencia, procurando que su misin de asistencia y clnica, ample tambin su campo de accin, entrando de lleno en los aspectos biolgicos, bioticos, culturales, ambientales y psicosociales, que conduzcan a una salud integral del momento y en edades posteriores, evitando patologas y disfunciones crnicas en el adulto, consiguiendo, en el concepto de salud que hoy se pretende para la sociedad, segn definicin de la OMS, que el pediatra adquiera conocimientos y base slida para conseguir que el sujeto peditrico se integre en un ambiente de confort y bienestar, ya que hoy la salud se concibe como un bien social al que no se puede renunciar. La ciencia es dinmica y por consiguiente la medicina, ciencia biolgica por excelencia, obviamente, progresa constantemente en contenidos cientficos y en avances extraordinarios en nuevas tcnicas de imagen y de laboratorio, entre otras. Los cambios sociales y econmicos de los pases han modificado los mapas epidemiolgicos, y la realidad sanitaria, con nuevas patologas que emergen, a la vez que se reduce la prevalencia de otras, exigiendo una constante puesta al da en conocimientos, nuevas habilidades y herramientas de trabajo, para una correcta y til utilizacin de los recursos puestos al alcance del pediatra, fundamentalmente extrahospitalario y de atencin primaria, ya que no bastan los conocimientos adquiridos durante la especializacin si stos no se van actualizando. Pediatra Integral con su programa de Formacin Continuada, avalado por la SEPEAP, y que abarca en cada ciclo toda la pediatra en general y sus distintas reas de especialidades, con contenidos y enfoque eminentemente prcticos: con sistema de lectura rpida y algoritmos, de extraordinaria

utilidad, facilitan la capacitacin y puesta al da de los pediatras de AP, que siguen el programa con evaluacin incluida, y de los lectores en general de la revista, adquiriendo conocimientos suficientemente vlidos y criterios slidos, en las distintas reas de la pediatra, para que haya una relacin coherente con las distintas especialidades; de forma que, se puedan y se deban resolver determinadas patologas, desde la AP, y que la derivacin a los distintos Servicio especializados sea coherente y justificada, ya que el exceso de subespecializacin peditrica desvirta el concepto de pediatra general y global, deshumanizando la relacin mdico-enfermo (mdico/familia) al convertirse el acto mdico en una actividad puramente organicista. Es una realidad, difcilmente cuestionable, las carencias del Sistema Nacional de Salud (SNS), en relacin con la FC, habiendo sido hasta la fecha, las Sociedades Cientficas, las nicas que se han venido ocupando de la FC de sus miembros, ya que las Administraciones Sanitarias correspondientes tienen, en este sentido, un carcter absolutamente minoritario y testimonial. El programa de FC de la revista Pediatra Integral es idneo y accesible a todos los pediatras, principalmente de atencin primaria, dispersos por las distintas reas geogrficas del pas, que tienen grandes dificultades de conexin con los Centros Docentes y Hospitales de referencia, situacin que propicia un gran descontento en los profesionales de los Centros de AP, constituyendo una de las demandas prioritarias de los mismos. El dinamismo que los extraordinarios avances en las ciencias mdicas imprimen al conocimiento actual de las distintas reas de la pediatra, tanto en los aspectos diagnsticos como teraputicos, obligan a una revisin permanente de estos conocimientos, sin olvidar que deben actualizarse tambin actitudes de autocrtica, con conciencia de actitudes bioticas y sentido de la responsabilidad, ya que mantenerse al da se justifica por criterios cientficos, de responsabilidad profesional y jurdica, y de la propia estima personal y profesional. Una formacin adecuada facilita la capacidad de relacin con el paciente, su familia y la sociedad. Por ello, Pediatra Integral hace una revisin peridica, siguiendo las recomendaciones de la Unin Europea, con puesta al da de toda la pediatra incidiendo en los temas de mayor prevalencia, en el quehacer peditrico diario de las consultas extrahospitalarias y de atencin primaria, actualizando el conocimiento de los progresos en tcnicas de diagnstico, y revisando los avances conseguidos en el arsenal teraputico, as como ocupndose, en profundidad, de la problemtica psicosocial que tan decididamente influye

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en la actualidad en la salud integral del sujeto peditrico, nio y adolescente, y de aspectos tan importantes como la paidopsiquiatra. El nmero 9 del Volumen XII se ocup de problemas relacionados con la Psicopatologa y en este nmero, que cierra dicho volumen, siguiendo la misma lnea, se abordan temas tan importantes como la Depresin, los Trastornos del comportamiento, la Anorexia y bulimia, los Tics y los Trastornos del espectro autista. Asimismo, deseamos avanzar que el sumario del Volumen XIII, que se desarrollar a lo largo del ao 2009, se ocupar de los siguientes temas: Reumatologa, Patologa del Adolescente (2 nmeros), Patologa ORL (2 nmeros), Nefrologa, Oftalmologa, Alergia (2 nmeros) y Pediatra social. Al cerrar este volumen quisiera expresar mi profundo agradecimiento, una vez ms, a todos los autores de los distintos temas que, con sus extraordinarias aportaciones, enriquecen el contenido cientfico de Pediatra Integral proporcionando

un instrumento til a todos los pediatras, especialmente a los Extrahospitalarios y de Atencin Primaria y a cuantos profesionales son, de alguna manera, responsables de la salud, el confort y el bienestar de los nios y adolescentes sanos o enfermos. Finalmente deseo expresar tambin mi agradecimiento al Equipo de Direccin: Subdirectores, Jefe de Redaccin, Secretaria Tcnica y a todo el equipo humano de Ediciones Ergon, que han hecho y hacen viable, de forma impecable, el programa de FC de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y de Atencin Primaria, desarrollado a travs de su rgano de Expresin, Pediatra Integral que, con el prximo volumen, cumplir su decimoquinto aniversario de vida. Gracias, finalmente, a la Junta Directiva de la SEPEAP, por su siempre constante apoyo. Dr. J. del Pozo Machuca Director Ejecutivo

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Depresin y suicidio
M.D. Mojarro Prxedes
Departamento de Psiquatra. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla

Resumen

Palabras clave

Los trastornos depresivos en nios son un trastorno crnico discapacitante y severo. Revisamos la literatura disponible sobre aspectos histricos, epidemiologa, caracteristicas clnicas, categoras diagnsticas, etiologa, tratamiento farmacolgico y psicoteraputico de depresin infantil. Revisamos suicidio en la infancia y adolescencia, comorbilidad psiquitrica, factores de riesgo, etc. Depresin en nios; Suicidio en nios y adolescentes.

Abstract

Key words

DEPRESSION AND SUICIDE Depressive disorder in children is a severe and a chronically disabling disorder. Review literature available on historical aspect, epidemiology, clinical characteristics, diagnostic categories, aetiology and pharmacological and psychotherapy treatment. Review suicide in children and adolescence, psychiatric cormobidities, risk factor, etc. Childhood depression; Suicide in children and adolescence.

Pediatr Integral 2008;XII(10):937-946

HISTORIA

Los trastornos depresivos infantiles son enfermedades mentales que incapacitan al nio mientras la padecen, pudiendo llegar a ser crnicas y recurrentes y con una alta probabilidad de continuidad en la edad adulta.
A pesar de la importancia de las depresiones en la infancia, entre otras razones por el menoscabo sobre el crecimiento y el desarrollo (fracaso escolar, riesgo de suicidio, etc.), stas no han sido reconocidas, identificadas y diagnosticadas hasta los aos 70, debido a que la mayora de las veces se presentan de manera encubierta y latente, a travs de sntomas inespecficos, no tpicamente depresivos y porque se tena la idea de que el nio era incapaz de experimentar depresin por la inmadurez de su estructura de personalidad. Esta idea se modifica en Europa despus del IV congreso de la unin de psiquiatras infantiles en Estocolmo en 1971, reconocindose y tratndose oficialmen-

te las necesidades de los nios con depresin y declarando que la depresin era una importante enfermedad que constitua una parte considerable de los trastornos mentales en nios y adolescentes. Sealndose que los nios eran capaces de experimentar episodios depresivos, e incluso podan cumplir criterios estndar, aunque las manifestaciones no eran exactamente iguales que en el adulto. Igualmente, en los EE.UU., en la conferencia sobre la depresin en la infancia del National Institute of Mental Health (NIMH) celebrada en 1975, se concluy que para diagnosticar depresin en nios podran utilizarse los criterios de los adultos si se realizaban las modificaciones adecuadas de acuerdo con la edad y la etapa del desarrollo. Desde entonces, son muchas las lneas de investigacin que se han centrado en el estudio de los cuadros depresivos en los nios y adolescentes, intentando clarificar los sntomas especficos de cada grupo de edad, los mejores instrumentos para su deteccin, los factores etiopatognicos implicados, los trata-

mientos ms eficaces, etc., y es que las depresiones en estas edades tienen un inters especial por muchas razones, entre ellas la alta prevalencia, la constante comorbilidad con otros cuadros psiquitricos infantiles, como trastornos de ansiedad, trastornos por dficit de atencin, trastornos de conducta, etc., y las amplias consecuencias en el desarrollo fsico, mental y social del nio. EPIDEMIOLOGA

En las tasas de prevalencia, existe gran variabilidad dependiendo de diversos factores metodolgicos, como: el tamao y edad de las muestras, los criterios diagnsticos y el tipo de instrumentos y entrevistas utilizados, si son estudios en poblaciones clnicas o comunitarias y si stos son en una o dos fases, etc.

Las tasas oscilan entre el 2% en nios y 4-8% en adolescentes. El riesgo aumenta despus de la pubertad (ms en mujeres), siendo con 18 aos aproximadamente del

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TABLA I. Rasgos clnicos de depresin

Dominio
Percepcin

Rasgos
- Sesgo percertual hacia acontecimientos negativos - Alucinaciones congruentes con el estado de nimo (en episodios depresivos severos-EDS) - Pensamientos negativos sobre s mismo, el mundo y el futuro - Excesiva culpa - Ideacin suicida (EDS) - Delirios congruentes con el estado de nimo (EDS) - Distorsin cognitiva - Disminucin de concentracin nimo depresivo Incapacidad de experimentar placer Humor irritable Ansiedad y aprensin

Cognicin

Afectividad

frecuentes las quejas somticas, la agitacin psicomotora y las alucinaciones congruentes con el estado de nimo. Los trastornos de ansiedad comrbidos tambin son frecuentes. Entre los adolescentes son ms comunes la conducta antisocial, el uso de sustancias, la inquietud, el mal humor, la agresividad, el retraimiento y los problemas familiares y escolares, as como los sentimientos de querer abandonar el hogar o de no ser comprendido y aprobado. Subtipos clnicos Por otra parte, muchos nios con depresin en la infancia manifiestan sntomas atpicos depresin atpica que entorpecen el proceso diagnstico. Un diagnstico de depresin atpica requiere: marcada reactividad emocional, aumento de sensibilidad al rechazo emocional, hipersomnia, aumento del apetito, aumento del peso o enlentecimiento psicomotor (pudiendo llegar a letargia), sntomas fbicos y sensacin de fatiga crnica. Las depresiones atpicas suelen comenzar en la adolescencia. Igualmente, existen determinadas caractersticas que se presentan segn la edad, as los sntomas ms endgenos depresin endgena (melancola, psicosis, intentos de suicidio, deterioro del funcionamiento, etc.) aumentaban con la edad, mientras que la ansiedad de separacin, las fobias, las quejas somticas y los problemas conductuales se producan ms frecuentemente en nios. Por otra parte, las formas ms graves de cuadros depresivos, como la aparicin de sntomas psicticos depresin psictica (asociado a los sntomas depresivos aparecen delirios y alucinaciones congruentes o no con el estado de nimo) son distintas dependiendo de la infancia o adolescencia, las alucinaciones auditivas parecen ser ms comunes que los delirios en nios, siendo los delirios ms frecuentes en adolescentes y adultos. La depresin psictica est asociada a historia familiar de depresin psictica o bipolar, depresin ms severa, ms morbilidad a largo plazo, poca respuesta del placebo, resistencia a monoterapia antidepresiva y un incremento mayor de trastorno bipolar. Por ltimo, los trastornos afectivos estacionales pueden aparecer tras la pu-

Conductual Estado somtico

- Retardo psicomotor o agitacin - Estupor depresivo (EDS) Fatiga Trastorno del sueo Dolores y molestias Prdida de apetito o aumento Cambio de peso (EDS) Variacin diurna del humor (peor por la maana) Prdida de inters en el sexo

Ajuste interpersonal

- Deterioro en relaciones familiares - Aislamiento en relacin con semejantes - Pobre desarrollo escolar

20% en muestras comunitarias. Dependiendo de la edad, las cifras varan, as, en preescolares el rango oscila entre el 0,3 y 1,4%; en aos escolares, entre el 12%; en preadolescentes, del 0,5-2,5%; y en adolescentes, se encuentran las cifras ms altas, del 2 al 8%. No se debe olvidar que del 5-10% de los nios y adolescentes tienen sntomas subclnicos de trastorno depresivo mayor y stos tienen un considerable empeoramiento psicosocial, alto peso familiar de depresin, incremento del riesgo de suicidio y desarrollo posterior de trastorno depresivo mayor. En los trastornos distmicos, las tasas oscilan entre el 0,6 y 1,7% en nios y 1,6 a 8% en adolescentes. Sexo El trastorno depresivo mayor se produce aproximadamente con la misma frecuencia 1:1 en nios que en nias, mientras que en adolescentes la proporcin hombre-mujer es aproximadamente 1:2, similar a la de poblacin adulta, siendo el cambio entre los 15 y 18 aos. El papel que juegan los factores hormonales, dife-

rencias en roles, etc., en este hecho es controvertido. CLNICA

Los sntomas depresivos en la infancia y adolescencia aparecen en distintos dominios y reas como perceptiva, cognitiva, afectiva, conductual, somtica y de ajuste interpersonal (Tabla I).
Aunque los rasgos esenciales de la depresin mayor son similares en nios, adolescentes y adultos, existen diferencias apreciables en su sintomatologa. Estas diferencias pueden ser atribuidas al estado de desarrollos fsico, emocional, cognitivo y social del nio. Los preescolares con depresin parecen muy tristes, poseen una comunicacin verbal limitada, se les observa enlentecidos y les falta brillo en la mirada. Los nios en edad escolar son capaces de describir sntomas como nimo decado, problemas de concentracin, mal rendimiento escolar, irritabilidad, baja tolerancia a las frustraciones, llanto y pensamiento suicida. En los nios prepuberales son ms

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bertad y suelen iniciarse en otoo-invierno cada ao. Se caracteriza sintomatolgicamente por hipersomnia y aumento de la ingesta. Es importante realizar un diagnstico diferencial con problemas escolares por la coincidencia con el curso escolar. Otras formas clnicas

Depresin anacltica El primer estudio para describir una forma de depresin infantil parecida a la del adulto fue realizado por Spitz y Wolf en 1946, los cuales observaron que nios de 6 a 11 meses, cuando se les separaba de sus cuidadores primarios, desarrollaban sntomas durante semanas que recordaban a la depresin adulta. Los sntomas ms importantes eran: tristeza, llanto, apata, expresin facial aprensiva, retraimiento durante 2 3 meses, prdida de peso, insomnio, vulnerabilidad de su organismo, retardo en el desarrollo psicolgico, rigidez expresiva, reducida actividad fsica y contacto humano huidizo. Esta misma sintomatologa se haca mucho ms intensa cuando la privacin emocional era total, con lo que se originaba la llamada situacin de hospitalismo (Spitz, 1965), que haca ms grave la sintomatologa que acabamos de ver en la depresin anacltica, crendose una situacin de pasividad total, afectacin motora seria, con lentitud motora muy evidente, movimientos corporales espsticos y disminucin notable del cociente de inteligencia, llegando a veces a la muerte. Depresin enmascarada La depresin est presente pero enmascarada por otras conductas denominadas equivalentes depresivos, los cuales incluyen sntomas del rea externalizante (hiperactividad, delincuencia, agresividad, irritabilidad), quejas somticas (dolores de cabeza, dolores de estomago y enuresis) y problemas escolares (fobia escolar, pobre desarrollo acadmico) principalmente. Los sntomas de depresin enmascarada pueden ser tempranas manifestaciones prodrmicas en sujetos predispuestos, los cuales son vulnerables por la edad y estructura de personalidad del nio. Hay un subgrupo de nios y adoles-

centes genticamente predispuestos a la depresin, los cuales manifiestan una forma incompleta de enfermedad por va psicosomtica o bien con abuso de drogas, manifestando problemas de conducta, etc. Para algunos autores, la depresin enmascarada no debe considerarse, ya que muchos de los sntomas conductuales observados en estas depresiones estn presentes en el adulto y un examen clnico cuidadoso desvelara la depresin subyacente.

Distimia Otra forma de depresin incluida en criterios diagnsticos son los cuadros distmicos. En ellos existe cambio a largo plazo del humor, que persiste y generalmente es menos intenso pero ms crnico que en el trastorno depresivo mayor. Como consecuencia, es frecuente que sea errneamente diagnosticada. Aunque los sntomas no son tan severos como en el trastorno depresivo mayor, pueden causar ms empeoramiento psicosocial.
Caractersticas clnicas de los trastornos depresivos Presentacin: extremadamente baja antes de los 9 aos con aumento de los 9 a 19. La edad de presentacin es inversamente proporcional al peso familiar (anticipacin gentica). Curso natural: la duracin media de un episodio es de 7 a 9 meses en muestras clnicas y en comunitarias, de 1-2 meses. El 90% remiten entre los 1,5 y 2 aos. Las recurrencias son del 20-40% entre los 1 y 2 aos y 70% a los 5 aos. La recurrencia puede persistir durante la vida y continuar hasta la vida adulta. Los predictores de recurrencia son: edad precoz de inicio, nmero elevado de episodios previos, severidad y tipos de episodios, psicosis, estresores psicosociales, distimia u otras comorbilidades y pobre adherencia al tratamiento. El riesgo de desarrollar un trastorno bipolar se encuentra entre el 20 y 40% de adolescentes dentro de los 5 aos de la presentacin del trastorno depresivo mayor. Las caractersticas clnicas asociadas con un incremento de riesgo de desarrollar un trastorno bipolar son: temprana presentacin

de la depresin, retardo psicomotor, rasgos psicticos, historia familiar de trastorno bipolar e hipomana por induccin farmacolgica. Secuelas: durante el episodio depresivo, el nio frecuentemente tiene bajo rendimiento escolar, empeoramiento en la relacin con los semejantes. Factores como trastorno psiquitrico comrbido, funcionamiento familiar deficiente, bajo estatus socioeconmico, exposicin a acontecimientos vitales estresantes impactan en el funcionamiento psicosocial del paciente. Tambin, puede darse incremento de riesgo de conductas suicidas y abuso de sustancias. Estudios prospectivos sealan que despus de la recuperacin continan mostrando: sntomas subclnicos de depresin, atribucin negativa, empeoramiento en relaciones interpersonales y funcionamiento global, incremento del uso de sustancias, etc.

DIAGNSTICO

Desde la dcada de los 80, existe consenso en la similitud entre trastorno depresivo del nio y del adulto; por ello, los criterios diagnsticos de clasificacin internacionales que se utilizan para las depresiones infantiles son iguales que para el adulto, con ciertas matizaciones.
Weinberg y cols. (1973) fueron los primeros en utilizar criterios diagnsticos para diagnosticar la depresin en nios de 6 a 12 aos. Sus criterios derivaban de los de Feighner (1972) para trastorno depresivo mayor en adultos. En nios, ellos sealaban: a) ausencia de retardo psicomotor; b) cambio a nivel conductual; c) la hiperactividad poda corresponder a la mana del adulto; y d) los nios mostraban una alta incidencia de fobia escolar, enuresis y temperamento explosivo. En 1980, existe consenso en cuanto a la similitud entre trastorno depresivo del nio y del adulto, lo cual es reflejado en los sistemas de las clasificaciones DSM y CIE, donde no existe distincin entre depresin prepuberal y adulta. Sin embargo, ciertas consideraciones relacionadas con la edad son incluidas. Los criterios diagnsticos de clasificaciones internacionales que se utilizan

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para las depresiones infantiles son iguales que para el adulto, con algunas matizaciones. En el DSM IV-TR: Episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da. 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida o aumento de apetito casi cada da. En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. 4. Insomnio o hipersomnia cada da. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da. 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada da. 8. Disminucin en la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica. E. Los sntomas no se explican mejor por

la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Segn CIE-10 hay una excepcin para trastorno del humor que aparece en nios y adolescentes: trastorno de conducta depresivo. En los trastornos distmicos: A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da, de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos dos aos. En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento de apetito. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Falta de energa o fatiga. 4. Baja autoestima. 5. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. 6. Sentimiento de desesperanza. C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los dos primeros aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes). E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son las esquizofrenias o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica. H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si hay: Inicio temprano: si es antes de los 21 aos. Inicio tardo: si a los 21 aos o despus. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

El diagnstico diferencial hay que realizarlo tanto con enfermedades mdicas como con psiquitricas. La comorbilidad es ms la regla que la excepcin, siendo los cuadros que ms coexisten con los trastornos depresivos los trastornos distmicos, trastornos de ansiedad, trastornos por uso de sustancias y trastornos disruptivos.
El diagnstico diferencial de los trastornos de nimo hay que realizarlo tanto con enfermedades de expresin mdica como psiquitricas. Los sntomas depresivos pueden aparecer en enfermedades mdicas, como el cncer, la diabetes, el hipotiroidismo, en enfermedades infecciosas, como la hepatitis o mononucleosis, anemia, lupus eritematoso, epilepsia, esclerosis mltiple, enfermedades autoinmunes, sndrome premenstrual, sndrome de fatiga crnica, etc. y en pacientes que reciben tratamiento con esteroides, estimulantes, neurolpticos o contraceptivos, etc. En mltiples trastornos psiquitricos, ya que muchos sntomas depresivos forman parte de otros cuadros psiquitricos, como ansiedad, distimia, trastorno por dficit atencional con hiperactividad, trastorno negativista desafiante, abuso de sustancias, trastorno adaptativo con nimo depresivo, etc. Por ello, hay que realizar un examen minucioso sobre si los sntomas son parte del trastorno o en s constituyen un cuadro comrbido con depresin. Los diagnsticos comrbidos en nios con trastornos del nimo son ms la regla que la excepcin. Estudios epidemiolgicos y clnicos en depresin muestran que del 40-70% de nios depresivos y adolescentes tienen trastornos psiquitricos comrbidos y al menos 20-25% tienen 2 o ms trastornos comrbidos. Los diagnsticos comrbidos ms frecuentes son: trastornos distmicos y trastornos de ansiedad (del 30-38%), abuso de sustancias (20-30%) (en adolescentes) y trastornos disruptivos (10-20%).

Cronolgicamente, el trastorno depresivo mayor y el trastorno distmico usualmente se manifiestan despus de la presentacin de otros trastornos psiquitricos, pero la depresin tambin incrementa el riesgo de desarrollar trastorno psiquitrico no del humor, como trastorno de conducta o abuso de sustancias. La comorbilidad influye en el riesgo de recurrencia, duracin del episodio, intentos o conductas suicidas, pronstico funcional y respuesta al tratamiento. Pacientes depresivos con trastornos disruptivos comrbidos tienen peor pronstico a corto plazo, menos sntomas melanclicos, menos recurrencia, ms baja agregacin familiar de trastorno del humor y ms alta incidencia de criminalidad adulta, ms intentos de suicidio y ms alta respuesta a placebo. EVALUACIN

sntomas depresivos y situarlos cronolgicamente, para poder establecer el punto de desarrollo en esos momentos: social, fsico, cognitivo, lingstico y emocional, y su interaccin con los acontecimientos vividos. Instrumentos semiestructurados y estructurados Debido a problemas como la baja fiabilidad en los grupos de edad ms jvenes, discrepancias entre distintos informantes, etc., se apoya abiertamente el uso de las entrevistas con ambos padres y el nio hasta los 14 aos.

La evaluacin del nio con trastorno depresivo es laboriosa, entre otras razones por la dificultad (mayor cuanto menos edad) que tienen los nios en expresar o sealar informacin relacionada con su trastorno; debido a ello, hay que requerir la informacin obtenida por padres, profesores y otros adultos que viven con el nio. Otro factor que complica el diagnstico es la alta comorbilidad, que es caracterstica de la depresin infantil.
Se debe entrevistar al nio solo y con la familia y los padres por separado. Tambin, se debe obtener informacin de los profesores. Exploracin fsica completa Descartar uso de medicaciones y la presencia de enfermedades mdicas que puedan desencadenar los sntomas. Se deben incluir pruebas de laboratorio: hemograma completo, pruebas de funcin heptica, tiroidea y renal, anlisis de orina, electrocardiograma y electroencefalograma. Todo ello para descartar enfermedades mdicas que presentan sintomatologa depresiva y para evaluar el tratamiento. Entrevista clnica/de desarrollo En forma de preguntas abiertas, necesarias para valorar el comienzo de los

Las entrevistas clnicas usadas ms frecuentemente son: Entrevista diagnstica para nios y adolescentes-Revisada (Diagnostic Interview for Children and AdolescentsRevised (Reich, 2000; Welter, 1987). Protocolo de entrevista diagnstica para nios (Diagnostic Interview Schedule for Children) Costello, 1982, Shaffer, 2000). Escalas y cuestionarios Las escalas de valoracin clnica se utilizan para ver la gravedad y seguir los cambios en los sntomas diana. Entre ellos, destacan: el inventario de depresin infantil (Childrens Depression Inventory) (Kovacs, 1985), la escala de depresin infantil-revisada (Childrens Depression Rating ScaleRevised) (Poznanski, 1985), inventario de depresin infantil (CDI) Kovacs, 1977 y cuestionario espaol para la depresin infantil, CEDI, de Rodrguez Sacristn y Cardoze, 1977-1982. La evaluacin global del funcionamiento del nio puede realizarse por escalas, como la Childrens Global Assessment Scale (Shaffer, 1983).
ETIOPATOGENIA

Tanto factores biolgicos (alteraciones en serotonina, niveles de cortisol, etc.) como ambientales (acontecimientos vitales estresantes, ambientes familiares, etc.) estn implicados en la etiopatogenia de los trastornos depresivos en la infancia.
Factores biolgicos Estudios de agregacin familiar. Estudios familiares de nios de padres de-

presivos sealan que stos tienen tres veces ms probabilidad de tener a lo largo de su vida un episodio de trastorno depresivo mayor que los nios de padres no depresivos. El riesgo a lo largo de la vida de estos nios de padres depresivos se estima que va de un rango de 15-45%. El riesgo es mayor cuando ambos padres tienen trastorno del humor asociado con temprana presentacin y recurrencia. Cuando la depresin ocurre antes de los 20 aos, est fuertemente relacionada con la familia, cuando es despus de los cuarenta, la relacin es prcticamente inexistente. El mecanismo del peso familiar est relacionado con el efecto gentico directo sobre el sistema que regula el humor. Otros efectos genticos estaran mediados por factores tales como temperamento infantil, el cual indirectamente incrementara el riesgo de depresiones o quizs los sntomas de los padres directamente afecten el ambiente del nio. Estudios de gemelos muestran una concordancia de gemelos monocigticos del 76%, comparado con el 16 % de dicigticos. Factores bioqumicos. Se han implicado varios sistemas de neurotransmisores en la depresin, como el sistema noradrenrgico, serotoninrgico, colinrgico y dopaminrgico. La teora de monoamina de depresin establece que la depresin puede ser debida a deficiencia de neurotransmisores, especialmente a la deplecin de nor-epinefrina y serotonina. Hormona del crecimiento. Nios con depresin mayor tienen un aumento de secrecin de hormona del crecimiento (GH) durante el sueo. Muchos mecanismos pueden explicar el incremento en la secrecin de GH, los dos mecanismos mayores son: a) dficit funcional del sistema hipotalmico serotoninrgico (inhibidor nocturno de GH) y b) incremento en actividad colinrgica (sistema que incrementa la secrecin nocturna de GH). Otras alteraciones seran en los niveles de cortisol, prolactina, etc. Factores ambientales Ambientes familiar: estudios de adultos depresivos, hijos de padres depresivos, y jvenes depresivos mues-

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tran que sus interacciones familiares estaban caracterizadas por ms conflictos, menos expresin de afectos, ms problemas con comunicacin, ms abusos y menos apoyo. Enfermedad afectiva parental incrementa la proporcin de psicopatologa en los nios de esos padres por la va de la predisposicin gentica, interaccin maladaptativa padres-hijos, conflictos maritales y cronicidad y severidad de la enfermedad de los padres. Depresin materna est significativamente asociada con depresin en el adolescente. Acontecimientos vitales estresantes. Existe una modesta pero significativa relacin entre acontecimientos vitales estresantes y depresin. Entre ellos los ms destacados son: El maltrato (tanto fsico como sexual) es un significativo factor de riesgo para el desarrollo de gran nmero de problemas, incluidos: vnculo inseguro, habilidades de autorregulacin emocional y conductual, bajo funcionamiento cognitivo, pobre adaptacin al colegio, retraso del lenguaje. La muerte de un familiar cercano afecta dependiendo de la edad. Nios entre 3 y 6 aos presentan depresin como reaccin. Aproximadamente, 1/3 de los nios prepuberales manifiestan signos clnicos de depresin mayor. Ante el divorcio, dependiendo de la edad, nios preescolares muestran regresin, ansiedad y llamadas de atencin; en media infancia, el nio se muestra depresivo, con miedo a que el padre o la madre sean reemplazados. En adolescentes, la separacin tiene un fuerte efecto, puede tener depresin severa, rabia, etc. Otros: Factores de riesgo individuales: caractersticas temperamentales y cognitivas (pobre autoestima, cognicin negativa), diferencias en la regulacin de las emociones y regulacin neurofisiolgica y fisiolgica, tambin como psicopatologa no afectiva (ansiedad) y sndrome depresivo subclnico.

Acontecimientos adversos tempranos que pueden influir en el desarrollo cerebral (problemas perinatales como bajo peso al nacer (slo en chicas) y maltrato. Todos ellos pueden jugar un papel etiopatognico en los cuadros depresivos. Es posible que la acumulacin o interaccin entre mltiples factores de riesgo contribuyan al desarrollo de la depresin. PRONSTICO

El pronstico a largo plazo de los trastornos depresivos de inicio en la infancia es motivo de gran importancia.
Aunque la probabilidad de recuperacin del primer episodio depresivo es bueno, los episodios son largos, siguen su propio curso y demuestran escasa variabilidad en funcin de numerosas caractersticas clnicas y demogrficas. La edad de inicio del trastorno depresivo mayor afecta a la duracin de la enfermedad en los adolescentes pero no ejerce un impacto apreciable sobre la recuperacin. La recuperacin de la depresin mayor en nios y adolescentes no parece estar influida por el sexo ni la gravedad de la depresin; sin embargo, el sexo ejerce influencia en el inicio y la recidiva. El 74% de los nios con TDM remitan en un ao, sin embargo el 33% experimentaban recidivas a los 2 aos y el 74% a los 5 aos. Los predictores de la duracin eran distintos a los predictores de recidiva. Tenan mayor duracin los que se presentaban a menor edad y tenan tratamiento ambulatorio. Tenan ms recidivas los que se presentaban a mayor edad y comrbido distimia. Los indicadores de peor pronstico son: mayor severidad, cronicidad o mltiples episodios recurrentes, comorbilidad, presencia de sntomas subsindrmicos residuales, estilo negativo cognitivo, problemas familiares, estatus socioeconmico bajo y exposicin a acontecimientos vitales negativos. TRATAMIENTO Consideraciones generales 1. Las estrategias deben ser consideradas individualmente, teniendo en con-

sideracin la edad del nio, estado de desarrollo, caractersticas de riesgo/proteccin. 2. Aproximacin multimodal incluyendo psicoeducacin, psicoterapia individual, intervencin familiar, y farmacoterapia. Respecto a qu tipo de tratamiento debe ser de primera eleccin, existe prcticamente unanimidad en sealar la psicoterapia cognitivo-conductual en depresiones leves y moderadas y la farmacoterapia en depresiones moderadas y severas, depresiones psicticas y cuando no hay respuesta a la psicoterapia. PSICOTERAPIAS Psicoeduacin. Informar al nio, al colegio y a los padres sobre los sntomas, sus consecuencias, pronstico, duracin del tratamiento y efectos secundarios de la medicacin. Ensear al nio a tener estrategias y a tener adherencia al tratamiento. Terapia cognitiva-conductual. Las consideradas ms efectivas en depresiones leves y moderadas en nios y adolescentes. Terapia interpersonal. Tiene como objetivo disminucin de sntomas depresivos y reestructuracin de relaciones interpersonales, etc. Intervencin basada en la familia. Intervenciones basadas en la familia como: terapia nio-padres, terapia familiar y entrenamiento en la interaccin padre-nio son particularmente importantes en nios preescolares con sntomas depresivos. La medicacin no es apropiada en este grupo de edad. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

Los ISRS se consideran frmacos de 1 eleccin por su eficacia, pocos efectos secundarios, etc. Entre ellos los ms recomendables son la fluoxetina, sertralina y paroxetina (en adolescentes).
Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Los ISRS estn considerados el tratamiento farmacolgico de eleccin para la depresin por su favorable perfil de efectos secundarios,

su facilidad de uso, su idoneidad para el tratamiento de mantenimiento, su baja mortalidad tras sobredosis y su eficacia. Los ms usados en nios son: Fluoxetina. Ampliamente usada. Hay que comenzar siempre con dosis bajas. Generalmente, existen buenos resultados y pocos efectos secundarios. Se demuestra efectividad sobre placebo en tres estudios randomizados controlados. Superior a tratamiento cognitivo conductual aislado en adolescentes, pero fluoxetina ms tratamiento cognitivo-conductual ms eficaz que cualquiera de los dos tratamientos de forma aislada. Sertralina. Segura y eficaz y frecuentemente usada en TOC en nios y adolescentes. Efectiva en jvenes de 6 a 17 aos en dos estudios controlados randomizados. Otros estudios, que combinan con TCG (terapia cognitiva conductual) en adolescentes depresivos, indican que TCG es superior a dosis bajas de sertralina y tratamiento combinado no era superior a cualquier tratamiento aislado. Paroxetina. Bien tolerada y eficaz en adolescentes. Pocos estudios. Otros ISRS, como citalopram, inhibidores de recaptacin de norepinefrina e inhibidores de recaptacin de serotonina y dopamina, son ampliamente usados en adultos pero, debido a la poca evidencia de sus beneficios en nios, no indicados en menores de 16 aos. Antidepresivos tricclicos. Debido a que en muchos trabajos no se demuestra su eficacia sobre placebo en nios y por sus efectos secundarios actualmente, no se contempla como primera va de eleccin.

SUICIDIO

El suicidio es: una preocupacin o accin que persigue de manera intencionada causarse lesiones o la muerte a uno mismo. Dentro del comportamiento suicida, se incluye el suicidio consumado, ideacin suicida, intento y gesto suicida.
Consideraciones generales Dentro del comportamiento suicida existe un amplio espectro que va desde el sui-

cidio consumado hasta la ideacin suicida, pasando por el intento y el gesto suicida. Se entiende por suicidio consumado: todos aquellos actos autoinfligidos con resultado de muerte. El intento de suicidio (tambin llamado parasuicidio, actos autolticos, gestos autolticos) son: actos por medio de los cuales un individuo, de forma deliberada, se inflinge un dao a s mismo sin resultado de muerte, independientemente de si existe deseo e intencin de morir. En cambio, en el gesto suicida nunca existe esa intencin. Por ltimo, la ideacin suicida encierra una: gama de pensamientos, imgenes e ideas de carcter general o bien de carcter concreto con planes de suicidio y amenazas formuladas verbalmente o por escrito. La conducta suicida tiene la misma definicin en nios, adolescentes y adultos: Es una preocupacin o accin que persigue de manera intencionada causarse lesiones o la muerte a uno mismo. La conducta suicida tiene un carcter episdico. Un episodio puede ser agudo y breve o durar varias horas o das. Se pueden producir actos suicidas repetidos. Pueden ser durante la edad preescolar, en la preadolescencia o adolescencia. Aunque el intento de causarse lesiones o de morir es un elemento esencial de la definicin, no es necesario que el nio tenga un concepto maduro de la finalidad de la muerte. Las conductas suicidas van en aumento en los ltimos aos. Diversas pueden ser las razones de este hecho. Por un lado, el aumento de las alteraciones psiquitricas, como: depresin, trastorno por uso de sustancias, trastorno de conductas, etc.; por otro, las caractersticas sociofamiliares actuales. Pero no siempre las conductas suicidas tienen una base psicopatolgica. Muchas veces pueden ser una peticin de ayuda, reaccin ante una frustracin o reaccin ante s mismo o los dems. Ringel distingue tres tipos de intento de suicidio en el adolescente: a) el impulsivo, incapaz de soportar frustraciones y de prever las consecuencias de sus actos, no puede inhibirse; b) el neurtico, con desajustes emocionales desde siempre; c) el psicpata, amenaza o intenta suicidarse para manipular a los dems.

Para Duch las conductas suicidas en el adolescente se pueden clasificar como: a) suicidio-huida, ante una situacin que genera ansiedad, mediante el suicidio escapa; b) suicidio-agresin, la agresin es hacia s mismo o hacia el otro; c) suicidio-holocausto, la tentativa est dirigida hacia los padres o compaero como llamada a la reconciliacin y e) suicidiojuego, buscando el riesgo extremo, jugar a la muerte. Mtodo utilizado La letalidad de los intentos de suicidio se complica en los nios debido a su inmadurez cognitiva. A menudo, el nio no comprende la intensidad o la gravedad del mtodo de suicidio y no puede darse cuenta del resultado de sus intenciones autodestructivas. La letalidad mdica alta se asociaba con ms intensidad al sexo masculino y al antecedente de un diagnstico de trastorno afectivo o de trastorno relacionado con sustancias y antecedentes de intentos manifiestos de suicidio. La letalidad de un intento de suicidio de carcter impulsivo se asociaba ms intensamente a la disponibilidad de los mtodos letales de suicidio; sin embargo, el intento de suicidio y la gravedad de la psicopatologa se asociaron con mayor fuerza a la letalidad de los intentos de suicidio de carcter no impulsivo. El mtodo utilizado difiere entre el suicidio consumado (precipitaciones, armas de fuego) y la tentativa (ingesta de frmacos). EPIDEMIOLOGA

Existen problemas metodolgicos que salpican la fiabilidad de las tasas de suicidio. Las tentativas de suicidio son raras antes de los 10 aos, pero muy elevadas entre los 15 y 19 aos.
Las tasas de conductas suicidas son poco fiables, esperndose que sean siempre ms altas que las que se sealan oficialmente. Esto es debido a diferentes problemas metodolgicos, como: 1. la tendencia de la familia y la sociedad a negar el hecho, bien por sentimientos de vergenza y deshonor o tambin por dificultad de los padres en aceptarlo; 2. muchos nios y adolescentes ocultan

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TABLA II. Evaluacin de la conducta suicida

Circunstancias del acto suicida

Letalidad del mtodo Posibilidad de rescate Grado de premeditacin Motivo desencadenante Intencionalidad Actitud ante el fallo suicida Ideacin suicida Intentos previos Factores de estrs Patologa psiquitrica Patologa psiquitrica: depresin, alcohol, hospitalizaciones psiquitricas, consumo drogas, etc. Factores de riesgo ambientales Trastorno del estado de nimo Trastorno de la conducta Consumo de alcohol y drogas Trastorno de ansiedad Esquizofrenia Reaccin ante el intento de suicidio Capacidad de contencin Factores de riesgo

10 y 15 aos y elevadas entre los 15 y 19. Segn el sexo, existe la misma distribucin en adolescentes jvenes, pero en la adolescencia tarda es tres veces mayor en mujeres. LA EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE CONDUCTA SUICIDA

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Patologa asociada

Se realiza a travs de la informacin directa ofrecida por el nio y por otras fuentes. No hay que olvidar analizar las circunstancias del acto suicida, los antecedentes personales y familiares, la patologa asociada, las caractersticas del medio familiar, los criterios de hospitalizacin y realizar estudios complementarios (Tabla II).
Los antecedentes de ideacin suicida o de intentos de suicidio pueden ser factores de prediccin de la realizacin de actos suicidas. Los nios en edad prepuberal que haban presentado ideacin suicida tenan una probabilidad tres veces mayor de intentos de suicidio durante la adolescencia que los nios sin ideacin suicida. De hecho, del 26-33% de los nios y adolescentes que realizan el suicidio tienen antecedentes de intentos de suicidio. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

Caractersticas del medio ambiente

TABLA III. Factores etiopatognicos

Biolgicos

Antecedentes familiares: 10-15% de suicidio consumado o tentativa entre familiares de primer grado Vulnerabilidad neuropsicolgica: A. Nivel srico de colesterol bajo B. Dficit en funcin serotoninrgica:1. relacin significativa entre variante del gen que codifica la triptfano hidroxilasa TPH, enzima limitadora del ritmo de la biosntesis de la serotonina y los intentos de suicidio; 2. actividad ms baja de MAO plaquetaria. C. Rasgos de impulsividad y agresividad Shaffer: irritables e hipersensibles a las crticas, impulsivos y volubles, pasivos y poco comunicativos, perfeccionistas e inestables Santodomingo: dificultades de contacto personal, de adaptacin al medio, de control emocional y disminucin de la tolerancia a la frustracin Duche: impulsividad, superemotividad ansiosa, inmadurez afectiva, reacciones de tinte depresivo ante los conflictos familiares y escolares Desorganizacin y conflictividad del medio familiar: deprivacin parental, agresividad de los padres, mala relacin conyugal, expectativas excesivas de los padres hacia los hijos, enfermedad mental de los padres, aislamiento sociofamiliar, etc. Falta de apoyo emocional y personal en primeros aos Altos niveles de estrs Depresin Alcohol Hospitalizaciones psiquitricas Consumo

Psicolgicos

Familiares

La conducta suicida aparece a menudo en forma de comorbilidad con diversos trastornos psiquitricos de la esfera afectiva, el trastorno disocial, el abuso de sustancias, los trastornos del desarrollo y los trastornos de la personalidad, etc. Si bien, hay veces que no tiene por qu existir un diagnstico nosolgico, manifestndose rasgos patolgicos.
El trastorno afectivo es el que se encuentra ms relacionado con el suicidio, sealndose antecedentes en casi la mitad de ellos. Existen sin embargo diferencias con respecto a la edad, as Trautman seala que los adolescentes ms jvenes pueden presentar conductas suicidas ms relacionadas con problemas familiares, mientras que los mayores ms en relacin con trastornos depresivos, abuso de sustancias y trastorno disocial, quedando una cuarta parte de ellos con trastorno depresivo.

Patologa psiquitrica

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el intento y las ideas de muerte por temor al castigo, evitar sufrimiento a los padres, etc.; y 3. los propios profesionales tienden a minimizar, etiquetando de

accidente lo que ha sido un intento de suicidio. Las tentativas de suicidio son raras antes de los 10 aos, frecuentes entre los

ETIOLOGA Los distintos factores etiopatognicos y factores de riesgo pueden verse en la tabla III. TRATAMIENTO Debemos valorar en primer lugar : Existencia de psicopatologa subyacente. Factores sociales y ambientales que rodean el gesto suicida. Ncleo familiar: situacin familiar, interacciones familiares, psicopatologa en familia, etc. Hay que valorar si es necesaria la hospitalizacin y seguir unos criterios (Tabla IV). Tratamiento de la patologa psiquitrica de base. Se debe siempre investigar y tratar la existencia de patologa psiquitrica subyacente. Intervencin familiar. Debido a que en muchas ocasiones la gran desestructuracin de la familia se encuentra entre los factores desencadenantes del suicidio, se hace imprescindible el abordaje de la misma y la actuacin teraputica. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Carr A. Mood Problems. En: Carr A.The handbook Chile and Adolescent Clinical Psychology. A Contextual Approach. N.Y.: Brunner-Routledge;1999. p 62174. Excelente revisin de los trastornos afectivos en la infancia. Principal inters en el apartado de las manifestaciones clnicas y etiopatogenia. Fava M, Kendler KS. Major Depressive Disorder. Neuron 2000; 28: 335-41. Buena revision centrada sobre todo en los aspectos etiopatognicos de los trastornos depresivos, sobre todo en gentica y mecanismos anatomofisiolgicos 2.**

Caracteristicas del intento de suicidio Existencia de trastorno psiquiatrico

Alta letalidad de la conducta Alta intencionalidad suicida Persistencia de ideacin suicida Sintomatologa psictica severa Depresin severa Consumo de txicos Malos tratos Trastorno psiquiatrico severo de los padres Familia incapaz de controlar la situacin Familia incapaz de responsabilizarse de tratamiento ambulatorio Antecedentes de abandono de tratamiento ambulatorio psiquiatrico

TABLA IV. Criterios de hospitalizacin

Caractersticas familiares

3.***

Karponai K, Vetr A. Depression in children. Current Opinion in Psychiatry. 2008, 21:1-7. Excelente artculo, donde se revisan, de manera clara y completa, la epidemiologa, vulnerabilidad y factores de riesgo, evaluacin y diagnstico, as como medidas teraputicas en los trastornos depresivos. Lima D. Bipolar disorder and depression in childhood and adolescence. Jornal de Pediatria 2004; 80 (suppl. 2): s11s20. Artculo donde destaca el abordaje de las formas clnicas de la depresin, diagnstico y factores predisponentes. 5.*** Malhotra S, Das PP. Understanding childhood depression. Indian J Med Res 2007; 125: 115-28. Muy buena revisin de formas clnicas, caractersticas clnicas, epidemiologa y factores etiopatognicos de cuadros depresivos. 6.** Pfeffer CR. Suicidio, conducta suicida e ideacin suicida. En: Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson 2006. p. 901-14. Captulo sobre criterios diagnsticos, evolucin y pronstico, diagnstico diferencial, comorbilidad y etiologa de las conductas suicidas. 7.*** Rodrguez Sacristn, J. Las depresiones infantiles. En: Psicopatologa infantil bsica. Madrid: Pirmide; 2000. p. 211-23. Buen anlisis sobre las caractersticas y formas clnicas de las depresiones en el nio. 4.***

8.***

Ruiz MJ, Gmez-Ferrer C. Trastornos depresivos en el nio y adolescente. En: Prctica clnica paidopsiquitrica, historas clnicas y guas clnicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 203-9. Completa y detallada revisin de los distintos apartados: clnica, evaluacin, diagnstico, tratamiento, etc. de las depresiones en el nio. 9.*** Velilla JM. La conducta suicida en la adolescencia. En: Prctica clnica paidopsiquitrica, historas clnicas y guas clnicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 211-8. Excelente captulo sobre el sucidio, destacando los factores de riesgo, comorbilidad y, sobre todo, la fenomenologa de las conductas suicidas. 10.*** Wller EB, Sller RA. Danielyan AK. Trastorno del estado de nimo en nios prepuberales. En: Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson; 2006. p. 413-38. Bun captulo sobre histora, presentacin clnica, diagnstico diferencial, comorbilidad, etiopatogenia y tratamiento de las depresiones en los nios. 11.** Wller EB, Sller RA, Danielyan AK. Trastorno del estado de nimo en adolescentes. En: Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson; 2006. p. 439-86. De principal valor el abordaje etiopatognico en las depresiones del adolescente.

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Caso clnico
Chica de 13 aos que acude a consulta por presentar decaimiento, angustia, lentitud motora y en pensamiento, apata, prdida de apetito, tristeza, disminucin de intereses, aislamiento, etc. Comienza el cuadro hace un ao, aproximadamente despus las vacaciones, aunque la madre refiere que ya en verano se encontraba rara. Desde septiembre hasta Navidad, se encuentra con tristeza, no quiere ir al colegio, decada, prdida de apetito, no

quiere salir a la calle, etc., todo ello va agravndose hasta las Navidades en las que se mete en una habitacin y prcticamente no sale. A los pocos meses, empieza a mejorar pero no vuelve a ser la que era, comenzando hace una semanas a mostrar los sntomas actuales. Antecedentes personales: epilepsia parcial benigna. Pruebas administradas para evaluacin psicopatolgica: cuestionarios y escalas para depresin CDI, Birleson, entrevista clnica, pruebas de lpiz y papel, etc.

Pruebas administradas para evaluacin neurocognitiva: figura de Rey (sin alteraciones), Bender (sin alteraciones visoperceptivas), dgitos (normal para su edad), stroop color, resonancia magntica (normal), TAC (normal). Otras: hematologa general, bioqumica, etc. (todas dentro de valores normales) Diagnstico: trastorno depresivo mayor recurrente. (296.3) DSM IV-TR. Tratamiento: terapia cognitiva-conductual y psicofarmacolgico con ISRS. Evolucin: el cuadro fue remitiendo durante los tres meses siguientes.

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Trastornos del comportamiento

P.J. Rodrguez Hernndez
Pediatra especializado en Psiquiatra Infantil y Juvenil. Hospital de Da Infantil y Juvenil Diego Matas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Fundacin Internacional OBeln. Tenerife

Resumen

Palabras clave

Los trastornos del comportamiento son una de las principales causas de consulta por motivos no somticos al pediatra y de consumo y utilizacin de recursos sociales en la infancia. La sintomatologa que presentan es variada, con predominio de comportamientos contrarios a los derechos de las otras personas y a las normas sociales establecidas. Como consecuencia de ello, se deteriora la socializacin y se aumenta el riesgo de padecer retraso escolar y consumo de txicos. El diagnstico es fundamentalmente clnico y debe realizarse de manera precoz puesto que el paso del tiempo empeora el pronstico. El tratamiento es multidisciplinar, con intervencin psicolgica (a travs de medidas conductuales y cognitivas) y farmacolgica. Trastornos de conducta; Infancia; Salud mental.

Abstract

Key words

DISRUPTIVE BEHAVIOR DISORDERS Behavioral disorders are one of the main non-somatic reasons for consultation in pediatrics, as well as of consumption and utilization of social resources in childhood. There are a variety of symptoms presented, with predominance of conductual behavior against the rights of others and the social predetermined norms. Consequently socialization is impaired and the risk to suffer from school retardation and of substance abuse is increased. The diagnostic procedure is based on clinical test and early diagnosis should be performed as prognosis worsens along time goes by. Multidisciplinary treatment is required, including psychological (conductual and cognitive intervention) and pharmacological intervention. Conduct disorder; Childhood; Mental health.

Pediatr Integral 2008;XII(10):949-958

INTRODUCCIN

Los trastornos del comportamiento en la infancia presentan una prevalencia superior al 5%. Se diagnostican con ms frecuencia en el sexo masculino.
Los trastornos del comportamiento comprenden un grupo de desrdenes mentales que implican disfuncin en alguna de las reas contextuales del nio (escolar, familiar o social). Presentan una serie de sntomas y signos ms o menos especficos para cada uno de los diagnsticos establecidos en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales (trastorno disocial, trastorno negativista desafiante y trastorno de comportamiento perturbador no especificado).

Estos diagnsticos se engloban en el trmino general: trastornos del comportamiento. En el presente apartado, se exponen datos sobre la epidemiologa y la relevancia del problema. Sin embargo, cuando se habla de trastornos del comportamiento en nios, previamente se debe establecer un encuadre operativo, ya que el trmino trastornos del comportamiento puede ser vago y amplio. Cmo se encuadra el trmino trastornos del comportamiento? La definicin, etiologa y caractersticas de los problemas de comportamiento en la infancia y adolescencia se estructura en torno a tres preguntas genricas: es el reflejo de la sociedad en que

vivimos? es el reflejo de la propia naturaleza humana? es la expresin sintomatolgica de un estado de enfermedad? Sobre las dos primeras cuestiones, el debate ambiental versus innatista est lejos de resolverse. La complejidad de las estructuras implicadas ha impedido que las teoras que apoyan una u otra postura desacrediten suficientemente a la contraria y logren una supremaca estable y robusta. Es fundamental, en la infancia y adolescencia, tener en cuenta la tercera pregunta: es la expresin sintomatolgica de un estado de enfermedad? La infancia es un perodo evolutivo donde los sntomas externalizantes, producidos por alteraciones psicolgicas o psiquitricas, se muestran con ms frecuencia en forma de actos o actitudes violentas y problemas

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en el comportamiento. Existen una serie de trastornos psiquitricos y psicolgicos que pueden producir trastornos del comportamiento en forma de sntomas acompaantes al propio cuadro clnico. Incluso esos trastornos del comportamiento pueden ser la primera y nica manifestacin del trastorno psiquitrico o psicolgico subyacente. Algunos de ellos son el trastorno hipercintico, el trastorno explosivo intermitente, los trastornos adaptativos, problemas de personalidad, psicosis y trastornos ansiosos y depresivos. Todos estos trastornos pueden tener una presentacin clnica fundamentalmente conductual. Los problemas conductuales que aparecen en los trastornos mencionados se pueden denominar, desde un punto de vista coloquial, trastornos del comportamiento. Sin embargo, desde una perspectiva psicopatolgica, los trastornos del comportamiento como diagnstico mdico quedan limitados a dos entidades precisas: el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante, adems de una tercera categora que se reserva para pacientes con sntomas incompletos o atpicos de los dos anteriores, el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Con respecto a cmo definir trastorno del comportamiento, lo mejor es hacerlo para cada categora diagnstica por separado. Una definicin vlida de trastorno disocial puede ser: ocasiones en las que los nios y/o adolescentes muestran un patrn de comportamiento antisocial que vulnera derechos de las otras personas, as como normas de convivencia y/o reglas socialmente aceptadas para su edad, siendo estos comportamientos inmanejables por personas cercanas al individuo sintomtico, lo que provoca un deterioro progresivo y significativo en el mbito interpersonal, relacional y laboral (Proyecto Esperi, Fundacin Internacional OBeln). Para el trastorno oposicionista desafiante: ocasiones en las que los nios y/o adolescentes muestran un patrn de comportamiento desafiante hacia las figuras de autoridad, junto con discusiones, negativa a cumplir sus responsabilidades y enfados con otros nios o con los adultos, lo que crea dificultades en varios contextos durante los ltimos 6 meses o ms. En definitiva, sta u otras de-

finiciones similares establecen cules son los comportamientos que indican la existencia de un trastorno. Sin embargo, no permiten clarificar algunos aspectos importantes, como son la etiologa o la influencia de factores socioeconmicos. Aspectos epidemiolgicos En cuanto a los aspectos epidemiolgicos, los trastornos del comportamiento son una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios especializados de salud mental infantil y juvenil. En las unidades de pediatra, se considera el motivo de consulta no orgnico ms frecuente. Tambin, son una de las causas ms importantes de consumo de recursos y utilizacin de dispositivos dependientes de los servicios sociales. La prevalencia estimada se encuentra entre el 4 y el 18%, aunque la mayora de los estudios la sitan alrededor del 58%. La adolescencia es el perodo crtico de presentacin del problema, aunque la media de inicio se encuentra sobre los 11 aos. La totalidad de los estudios indican que es ms frecuente en el sexo masculino. Adems, los varones presentan sntomas ms graves y desde edades ms tempranas. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Los trastornos del comportamiento tienen un origen multifactorial, con implicacin de mecanismos genticos, temperamentales y contextuales.
La etiopatogenia exacta permanece desconocida. En la mayora de las ocasiones, slo podemos describir el comportamiento externo observable del nio, sin saber la causa o causas que han producido dicho comportamiento. Aun as, existen algunas variables. Lo ms probable es que el trastorno del comportamiento se desarrolle cuando coexisten ms de una. Las ms importantes descritas hasta el momento son las siguientes: Factores genticos: se conoce que existen factores genticos implicados en el desarrollo de los trastornos de la conducta. Se ha demostrado el efecto en estudios con gemelos, tan-

to monocigticos como dicigticos. Adems, existe un fuerte efecto de interaccin entre el factor gentico y el ambiental, que supone una expresividad ms intensa de los sntomas en contextos sociales poco favorecedores. Sexo: el sexo es una de las variables ms importantes. Se sabe que entre el 70 y 75% de todos los casos diagnosticados corresponde a varones. Las hiptesis explicativas de este hallazgo son mltiples. Se han mencionado las propias caractersticas temperamentales del varn. Tambin, la mayor presencia de enfermedades del desarrollo y psiquitricas en el sexo masculino, lo que puede incrementar el desarrollo de problemas de comportamiento. Por ltimo, puede tener un importante papel el factor cultural. Se sabe que en algunas culturas en las que no existen diferencias en el trato a varones y mujeres, el porcentaje de problemas tienden a igualarse entre ambos sexos. Temperamento: el temperamento es la forma de ser del nio, equivalente a la personalidad del adulto. Existen varios patrones temperamentales de especial importancia en el desarrollo de los trastornos del comportamiento. Se expone uno de ellos a modo de ejemplo. A los nios que lo presentan se les denomina nios hiperreactivos. El patrn puede originar la denominada Escalada de Interaccin Coercitiva en determinados grupos sociales con un nivel cultural medio-bajo: en un primer momento se produce una demanda al nio (por ejemplo, uno de los padres le ordena hacer algo). El nio no la obedece. El padre insiste en la demanda. El nio no obedece y grita. El padre agrede al nio y, a continuacin, el nio agrede al padre. La escalada finaliza con la protesta del padre que al final se retira. Despus de muchos aos, el efecto puede favorecer la aparicin de problemas de comportamiento infantil. Como se deduce, en esta escalada tiene mucho peso el temperamento pero tambin los patrones educativos familiares.

CLNICA

La sintomatologa ms frecuente es la transgresin repetida de las normas sociales y las dificultades en respetar los derechos de las otras personas.
La nica caracterstica clnica comn a los trastornos del comportamiento es que originan diferentes grados de desajuste familiar, personal y social. Otros sntomas frecuentes, como la agresividad o el oposicionismo, pueden variar en intensidad y frecuencia e, incluso, depender mucho del contexto o de los factores socioeconmicos. Clnica del trastorno disocial Las manifestaciones clnicas del trastorno disocial se sustentan en un patrn de conducta persistente y recurrente no adaptado a las normas sociales de su edad y que viola los derechos de los dems, Adems, se pueden producir agresiones a personas y animales, destruccin de la propiedad, robos y transgresiones graves de las normas sociales. Clnica del trastorno oposicionista desafiante El trastorno oposicionista desafiante se describe como un patrn de comportamiento hostil, desafiante y negativista dirigido habitualmente hacia las figuras de autoridad. Las conductas expresadas no son tan graves como en el trastorno disocial, ya que no existen agresiones fsicas ni transgresiones serias de las normas. Sin embargo, no se puede considerar como una forma leve del trastorno disocial, ya que son entidades independientes y, habitualmente, no se observa una continuidad temporal entre el desarrollo de una y otra. Existe la posibilidad de que se presenten otros trastornos en situacin de comorbilidad con los trastornos del comportamiento. El ms frecuente es el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Se sabe que ms de un 30% de los nios con TDAH van a desarrollar un trastorno oposicionista desafiante. Es importante, por tanto, descartar TDAH cuando el motivo de consulta sea el oposicionismo y/o las conductas desafiantes. En muchas ocasiones, las dificul-

tades que crea el trastorno oposicionista desafiante pueden hacer que nos centremos en ese problema y que obviemos preguntar por sntomas de inatencin o hipercinesis que acompaan al TDAH. Los trastornos del comportamiento pueden coexistir con distintos problemas, especialmente cuando las conductas son graves y no se ha actuado de manera precoz. Los ms importantes son los siguientes: Consumo de drogas txicas, estupefacientes y otras sustancias: existe asociacin entre el consumo de drogas y el trastorno disocial. En ocasiones, las transgresiones se producen por la necesidad de la obtencin inmediata de la sustancia. Otras veces, debido al efecto de las drogas, que puede ser agudo, o a las alteraciones mentales que produce su consumo a largo plazo. El ambiente disocial que envuelve al mundo de las drogas es un factor negativo aadido al propio problema. Fracaso escolar y absentismo escolar: impide al nio obtener los recursos escolares en la resolucin de conflictos. Se pierde la estructuracin temporal del ocio y del trabajo y se crea una situacin de indisciplina que se traslada al mbito familiar, con el consecuente empeoramiento de una situacin ya de por s deteriorada. En cuanto a la evolucin del trastorno, se han identificado ciertos factores de riesgo que parecen indicar una continuacin del problema en la edad adulta. Uno es la edad de inicio. Los nios que desarrollan sntomas antes de los 6 aos tienen mayor riesgo. Otro es la amplitud del problema, con peor evolucin cuando los sntomas aparecen en varios contextos. El tercer factor de riesgo es la frecuencia, intensidad y diversidad de los trastornos conductuales. DIAGNSTICO

Para un correcto enfoque del problema, hay que diagnosticar a tiempo. Es preciso adelantarse y actuar cuando la situacin est comenzando y diferenciar si el caso es grave, moderado o leve. Para establecer el diagnstico, es preciso que los sntomas manifestados se ajusten a una serie de criterios recogidos en las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales. Adems, hay que analizar los factores asociados, como las variables sociales, ambientales y orgnicas, que tienen relacin y que por tanto son la causa y/o mantienen la conducta problema. Una diferencia importante con otros trastornos mentales es que, para realizar el diagnstico de trastorno del comportamiento, no es necesario que los problemas aparezcan en todos los contextos (familiar, social). Basta con que los sntomas estn en un solo contexto. Los trastornos del comportamiento en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales Trastorno del comportamiento, en sentido coloquial, puede suponer la expresin de un amplio abanico de conductas motivado por mltiples factores, tal y como se ha expresado anteriormente. Debido a la amplitud de situaciones que pueden desencadenar problemas en el comportamiento, es necesario acudir a las clasificaciones de las enfermedades mentales para delimitar cundo una serie de problemas en el comportamiento se puede definir como trastorno del comportamiento desde un punto de vista mdico y establecer as el diagnstico. El criterio diagnstico que se utiliza se basa en cualquiera de las dos grandes clasificaciones de trastornos mentales y del comportamiento. Por un lado, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su cuarta edicin revisada (DSM-IV-TR) y, por otro, la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima edicin (CIE-10). Como norma general, el DSM-IV es ms til para la clnica diaria mientras que, el CIE-10 se utiliza de forma preferente en codificacin y/o investigacin. En las tablas I y II, se exponen los criterios diagnsticos para el trastorno disocial y el trastorno oposicionista desafiante, segn el DSM-IV-TR.

El diagnstico de los trastornos del comportamiento es eminentemente clnico, a partir de la informacin obtenida de distintos informantes (padres, profesores...), ya que las dificultades pueden aparecer en un solo contexto.

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TABLA I. Criterios diagnsticos DSM-IV para el trastorno negativista desafiante

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: 1. A menudo se encoleriza o incurre en pataletas 2. A menudo discute con los adultos 3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas 4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros 7. A menudo es colrico y resentido 8. A menudo es rencoroso o vengativo B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad

TABLA II. Criterios diagnsticos DSM-IV para el trastorno disocial

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales 1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. A menudo inicia peleas fsicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (por ejem., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. Ha manifestado crueldad fsica con las personas 5. Ha manifestado crueldad fsica con animales 6. Ha robado enfrentndose a la vctima (por ejem., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, tima a otros) 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (por ejem.,robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad

Aadir si es de inicio infantil (por lo menos un criterio antes de los 10 aos), inicio adolescente (ausencia de criterios antes de los 10 aos) o no especificado (no se sabe la edad de inicio) Hay que especificar la gravedad: leve, moderado o grave segn el nmero de criterios que cumple

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Instrumentos diagnsticos No existe ningn examen complementario o prueba diagnstica especfica; por lo que, es de suma importancia re-

alizar una adecuada anamnesis con preguntas sobre los factores socioeconmicos y contextuales. Al indagar sobre las conductas problemticas, el esquema b-

sico debe incluir cmo son esas conductas, la gravedad e intensidad, su frecuencia, contextos en los que se producen, desencadenantes y cmo finalizan,

la consistencia en los distintos entornos y la evolucin a lo largo del tiempo. Tambin, es importante realizar una exploracin fsica y neurolgica completa y determinacin de txicos si existe la mnima sospecha de consumo de drogas. Existen algunos instrumentos (test, cuestionarios) que pueden ayudar en el diagnstico. Son de 2 tipos: instrumentos generales, mediante los cuales se exploran distintos sntomas, entre los que se encuentran los sntomas comportamentales y los instrumentos diseados de manera especfica para detectar posibles casos de trastornos del comportamiento. Entre los primeros, los ms usados son el Child Behaviour Checklist (aunque por su elevado nmero de items slo se recomienda para fines de investigacin) y el Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ, de sus siglas en ingls Strenghts and Difficulties Questionnaire). Entre los instrumentos especficos, se encuentran las Escalas de Conners. El SDQ se puede descargar de Internet de manera gratuita para fines no comerciales (www.sdqinfo.com). Las escalas de Conners estn incluidas en los Programas del Nio Sano a los que tienen acceso todos los pediatras. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TDAH: aunque pueden estar en situacin de comorbilidad, en la mayora de las ocasiones se presentan de forma aislada. En el TDAH pueden aparecer problemas de comportamiento derivados de la impulsividad que caracteriza al cuadro. Sin embargo, estos problemas se encuentran en todos los contextos. Adems, los sntomas conductuales derivados de la impulsividad suelen ser ms leves y ms anrquicos (no siguen un patrn definido) que los que se observan en los trastornos del comportamiento. Por ltimo, en el TDAH puede existir cierto oposicionismo y evitacin de normas por rechazo a realizar tareas que requieran mantenimiento de la atencin. Hay que diferenciarlo de la resistencia a realizar tareas a causa de la renuncia a aceptar las exigencias de otros, que aparece en los trastornos del comportamiento.

Variaciones de la normalidad: los criterios diagnsticos de los trastornos del comportamiento incluyen elementos subjetivos del tipo a menudo discute con los adultos, por ejemplo. Es importante indagar lo que significa a menudo para los informantes (padres, etc.), ya que existen elementos que pueden distorsionar la realidad. As, para una familia con una expectativa alta sobre los triunfos que puede conseguir su hijo en la vida, pequeos problemas en el comportamiento pueden suponer grandes quejas sobre su conducta. Tambin viceversa, especialmente cuando el ambiente familiar est desestructurado. Trastornos del nimo: las primeras manifestaciones clnicas de los trastornos del nimo en la infancia pueden ser problemas de comportamiento. En la anamnesis, debemos indagar sobre la presencia de algn factor de estrs que incida sobre el nimo y recabar otros datos tiles, como disminucin del rendimiento escolar, problemas en el sueo, etc., que tambin son frecuentes en los trastornos del nimo. Otras patologas con expresin conductual: los problemas en el comportamiento pueden estar presentes en otros trastornos psiquitricos, como la esquizofrenia o los problemas en el control de impulsos, por ejemplo, el trastorno explosivo intermitente. Tambin, pueden aparecer en nios con retraso mental o con trastornos del desarrollo. Por ltimo, determinadas alteraciones metablicas, degenerativas o genticas, pueden presentarse con trastornos conductuales como primer sntoma.

A. Tratamiento farmacolgico A.1. Neurolpticos - Risperidona - Haloperidol A.2. Psicoestimulantes - Metilfenidato A.3. Otros - Atomoxetina - Litio B. Tratamiento psicolgico B.1. Tratamiento conductuaL - Correccin verbal y fsica - Extincin - Tcnicas de reforzamiento - Economa de fichas - Contrato de contingencias B.2. Tratamiento cognitivo C. Otras medidas teraputicas C.1. Tcnicas de mediacin escolar C.2. Tcnicas de apoyo familiar

TABLA III. Modalidades teraputicas empleadas en los trastornos del comportamiento

nos (temperamento o personalidad, capacidad de afrontamiento, etc.) y externos (socioeconmicos, culturales, etc.) que matizan el cuadro clnico. Como consideracin general, el tratamiento principal debe ser el tratamiento psicolgico. Se basa en el empleo de tcnicas cognitivas y conductuales, tcnicas de resolucin de conflictos, mediacin escolar o tcnicas de apoyo familiar, entre otras. El tratamiento farmacolgico se debe reservar para las situaciones ms graves o cuando hayan fracasado otras modalidades teraputicas. En la tabla III, se resumen las principales modalidades teraputicas. Tratamiento farmacolgico No existe un tratamiento psicofarmacolgico especfico para los trastornos del comportamiento. Sin embargo, su empleo en estos problemas no es infrecuente. Los frmacos ms utilizados son los neurolpticos, los psicoestimulantes y los antiepilpticos, en monoterapia o combinados. La investigacin sobre psicofarmacologa de los trastornos del comportamiento en nios y adolescentes es escasa y en ocasiones aporta datos contradictorios. En la primera revisin sistemtica realizada sobre el tema y publicada en el ao 2007, slo se identificaron 14 estudios con la suficiente consistencia metodolgica para la ejecucin del metaanlisis. En las conclusiones de este es-

TRATAMIENTO

La intervencin en los trastornos del comportamiento debe ser multimodal, con implicacin de las reas clnicas, educativas, familiares y sociales. El frmaco ms utilizado es la risperidona.
La intervencin en los problemas del comportamiento conlleva una serie de dificultades inherentes a la variada etiologa y a los distintos condicionantes inter-

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tudio, en el que tambin se consideraron otros trastornos infantiles en los que predomina la impulsividad, se indica que existe evidencia de la efectividad de la risperidona y del litio. La risperidona es un neurolptico atpico con escasos efectos secundarios y bien tolerado en nios y adolescentes. Los efectos secundarios ms frecuentes son la sedacin y las nuseas. No existe una dosis ptima establecida. En las investigaciones sobre su utilizacin en los trastornos del comportamiento en nios, suele estar comprendida entre 1 y 1,5 mg al da. Como recomendacin general, se debe comenzar con la mnima dosis posible (que en la mayora de los psicofrmacos suele coincidir con la menor presentacin comercial) e ir aumentando lenta y progresivamente hasta conseguir el efecto clnico deseado. Ya que la risperidona tiene presentacin en solucin oral, en los nios ms pequeos (menores de 6 aos), se puede comenzar con dosis de 0,5-1 mg al da, dividido en 2 tomas (desayuno y cena). En nios mayores, se puede comenzar con 1-2 mg al da. El aumento se debe realizar hasta un mximo de 5-6 mg al da. Es posible aumentar la dosis, pero es conveniente que lo realice un profesional con experiencia. El haloperidol es otro neurolptico utilizado en los trastornos del comportamiento. Su utilizacin est reservada para los casos graves, ya que la posibilidad de efectos secundarios es mayor que con la risperidona. El litio no se suele utilizar en la infancia o adolescencia debido a los efectos secundarios importantes y frecuentes que presenta. Adems, es preciso monitorizar la litemia de manera peridica. Por esta razn, se desaconseja su utilizacin por parte de profesionales no familiarizados y con mucha experiencia en la utilizacin del frmaco. Con respecto a los psicoestimulantes (el metilfenidato es el nico comercializado en Espaa), se ha comprobado su efectividad en nios y adolescentes con trastornos del comportamiento, aunque la mayora de la evidencia se establece en relacin a los estudios en los que estos problemas aparecen en situacin de comorbilidad con el TDAH. Recientemente, se ha incorporado al arsenal teraputico del TDAH otro frmaco, la atomoxetina, que

no es un psicoestimulante y que tambin puede ser til en estos casos. La evidencia sobre la efectividad de los antiepilpticos es contradictoria, aunque el frmaco que parece tener mayor utilidad es el divalproato. En definitiva, aunque la evidencia es limitada, estos tres grupos farmacolgicos son los ms utilizados en el tratamiento de los trastornos del comportamiento. As, se recoge en una investigacin reciente sobre el hbito prescriptor en psiquiatra infantil, a travs de encuestas administradas a varios psiquiatras infantiles de Andaluca. Los resultados indican que en la mayora de los nios con trastornos del comportamiento se utiliz alguno de los tres grupos farmacolgicos indicados. Con respecto al momento de inicio del tratamiento farmacolgico, se debe realizar cuando otros tratamientos no farmacolgicos no hayan sido tiles. Existen dos excepciones. En primer lugar, cuando existan conductas agresivas graves y, en segundo lugar, cuando coexista el trastorno comportamental con el TDAH. En ambos casos, se debe implementar el tratamiento psicolgico y el farmacolgico al unsono. En el primero, con risperidona y, en el segundo, con metilfenidato. El tiempo de tratamiento tampoco est definido o protocolizado. En general, se debe esperar de 6 meses a 1 ao con la mnima dosis efectiva hasta plantear la suspensin del mismo si se observa mejora sintomatolgica. Terapia psicolgica El tratamiento psicolgico se basa en las estrategias cognitivas y conductuales. Las tcnicas conductuales se han mostrado tiles y de relativamente fcil aplicacin. Su eficacia es mayor en los escolares que en los adolescentes y cuando los problemas en el comportamiento estn comenzando. As, se podra decir que son estrategias con un componente de intervencin y con un componente preventivo. Los encargados de aplicar las tcnicas conductuales son los tutores (familiares o quienes tengan su tutela), profesores, etc. del nio (a diferencia de las estrategias cognitivas que las realizan los terapeutas sobre el nio). Por ello, se debe entrenar a los tutores en la identificacin de los problemas que van apare-

ciendo y en la idoneidad de aplicar cada tcnica. Antes de comenzar la exposicin sobre las tcnicas de intervencin, es preciso mencionar una serie de recomendaciones generales: Las tcnicas de modificacin de la conducta se deben aplicar de manera continua. No se pueden establecer descansos (por ejemplo, los fines de semana), ya que suponen un retroceso en los logros. Es necesaria una minuciosa coordinacin sobre las pautas utilizadas para aplicarlas en todos los entornos (escolar, en casa, etc.). De nada sirve que se aplique una tcnica en un sitio y no en otro, por lo que todos los implicados deben estar informados. No existen programas de intervencin universales. Hay que evaluar los problemas del nio de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas ms importantes. Programas iguales aplicados sobre nios con sntomas similares pueden producir efectos contrarios, por lo que hay que reevaluar de manera peridica la efectividad de la intervencin. Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no un castigo. Siempre aclarar al nio que le damos disciplina y que no significa que no tengamos cario por l. Antes de comenzar con las estrategias conductuales, se debe establecer un registro de conductas de la manera que se prefiera (que los padres traigan escrito en una hoja los problemas que aparecen a lo largo del da, que el profesor escriba en la agenda escolar las conductas disruptivas, etc.). En dicho registro, se deben especificar: 1. Las caractersticas de la conducta anmala y todas sus particularidades importantes. 2-. La intensidad de los sntomas, incluyendo: Su consistencia. La frecuencia. La expresin de los sntomas en relacin con el entorno. En qu situaciones empeoran o mejoran. La evolucin a lo largo del tiempo. Aunque existen muchas tcnicas conductuales, algunas de las ms importantes son las siguientes:

a) Tcnicas de conducta dirigidas a eliminar problemas en el comportamiento: 1. Correccin verbal y fsica: para que la correccin verbal sea efectiva, se debe procurar un estilo comunicativo padres-nios basado en el lenguaje propositivo, esto es, evitando las frases con negaciones. Por ejemplo, en lugar de decir no le pegues a tu hermano, decir quiere mucho a tu hermano. Esto permite guardar el no para los momentos especialmente disruptivos. Cuando se produce ese momento, se le da al nio la instruccin con un no antepuesto, con un tono de voz firme y enrgico. Por ejemplo, cuando el comportamiento sobrepasa una pelea normal entre hermanos, se puede decir: No! Quieto!. A la correccin verbal se le puede acompaar una correccin fsica. Consiste en utilizar cierta fuerza para eliminar la conducta, sin daar ni causar dolor al nio. Por ejemplo, en el caso anterior, a la vez que decimos No! Quieto!, podemos coger de la mano al nio agresor, girarlo sobre su eje y administrarle un pequeo empujn que lo separe del hermano agredido. 2. Extincin: se basa en la ignorancia de las conductas que manifiesta el nio. Veamos un ejemplo de su utilizacin: la familia acude a un supermercado y el nio interrumpe constantemente pidiendo unas y otras chuches. La respuesta refleja de sus padres es hacer callar al nio. ste se enfada y aumenta la intromisin, y as sucesivamente hasta que estalla el conflicto, con una gran rabieta. Una alternativa consiste en ignorar la primera irrupcin. Los padres deben continuar comprando y hablando entre ellos con el mismo todo de voz y sin mirar hacia el nio. En las primeras ocasiones en que se practica esta tcnica, el nio aumenta la intensidad de la intromisin, ya que entiende que ahora no se le hace caso cuando antes se converta en el centro de atencin. Este efecto se denomina estallido de extincin. Poco a poco, a medida que se suceden los

ensayos, la conducta del nio se va modulando debido a que no encuentra respuesta a sus peticiones. Es importante no ceder cuando el nio aumenta la intensidad de intromisin. Si se cede, se le puede transmitir que la respuesta de los padres aparece cuando su irrupcin se realiza con ms mpetu. La extincin se utiliza, sobre todo, cuando hay conductas desafiantes y oposicionistas graves.

b) Tcnicas de conducta dirigidas a aumentar los comportamientos positivos: 1. Tcnicas de reforzamiento: los nios con problemas de comportamiento se acostumbran con facilidad a los castigos. Por ello, no resulta til mantener una actitud beligerante constante como respuesta a sus conductas. Conviene recordar que el mal comportamiento del nio no es voluntario en la mayora de las ocasiones. En contraposicin, resulta eficaz el reforzamiento positivo. Consiste en transmitir alabanzas y halagos a lo que el nio hace dentro de la normalidad. Por ejemplo, si una tarde el nio no le pega a su hermano, cuando lo vena haciendo a diario en el ltimo mes, se le debe decir: Muy bien, campen, enhorabuena. Lo has logrado. Eres fantstico. En ocasiones, se pueden aadir pequeos premios tangibles, como un juguete de poco valor o una tarde en el cine. Las alabanzas de los padres son los premios ms eficaces para mejorar el comportamiento. Ms que los juguetes u otros premios. 2. Economa de fichas: consiste en registrar las conductas positivas del nio en un calendario. Cada conducta positiva conlleva una seal y cuando se sobrepasa un determinado nmero de seales se le entrega un premio, que puede ser alguno de los mencionados en el apartado anterior. El tipo de premio y el nmero de seales necesarias para su obtencin deben ser pactados previamente. Un ejemplo: se pega una cartulina en la pared del cuarto del nio con un calendario. Cada tarde que el nio no arremete con-

tra su hermano, se coloca una estrella en el da correspondiente. Cada semana se cuentan las estrellas logradas. Si se llega a 4 estrellas, se va al cine. Si son 3 estrellas, otro premio menor, etc. 3. Contrato de contingencias: consiste en utilizar un reforzador positivo muy importante para el nio para incrementar una conducta positiva que casi no se est produciendo. Para ello hay que establecer un contrato entre el nio y sus padres, que incluso puede ser escrito y firmado por ambas partes donde se especifique lo que se consigue por realizar la conducta requerida. Se puede emplear en nios mayores y adolescentes, incluso con problemas disociales graves. Es muy utilizado en centros teraputicos especializados en adolescentes con trastornos graves del comportamiento. Por ejemplo, se da permiso para un tatuaje cuando se comprueba que no existe consumo de txicos ni nuevas denuncias por delitos durante un mes. Los procedimientos cognitivos son programas encaminados a reestructurar los pensamientos de los nios y lograr nuevas conductas facilitadoras de la reduccin de los problemas de comportamiento. Aunque existen varios mtodos en la psicoterapia cognitiva, la mayora de ellos comprenden una serie de fases que se pueden sintetizar en tres principales: A. Acontecimientos: una vez se han recogido los problemas en la anamnesis, en esta primera fase se explica al nio y sus familiares las conductas disruptivas identificadas. Para ello, se deben establecer los correlatos conductuales (por ejemplo, a partir de un acto violento se genera en los dems compaeros rechazo. Esto produce aislamiento progresivo que aumenta la sensacin de malestar, la irritabilidad y disminuye la tolerancia a las consignas de los profesores. Al final, la frustracin lleva a aumentar los problemas conductuales). B. Ideas irracionales: en la segunda parte, una vez comentadas las experiencias cotidianas, se explica que sus ideas y creencias tienen un papel fun-

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damental en los problemas que dichas experiencias pueden crear. Los problemas de conducta se asocian a una serie de ideas no racionales, como pueden ser la utilidad de los actos violentos para conseguir algo, la impunidad de los actos que se cometen o que cuando se acta de una manera disruptiva la persona se siente mejor. El terapeuta debe identificar dichas creencias errneas y plantear las alternativas correctas a la familia y al nio. Cuando el nio es pequeo, no suele comentar espontneamente dichos pensamientos errneos, por lo que hay que ayudar con una serie de preguntas preparadas, por ejemplo, crees que pegando a tu compaero las cosas van a ir mejor? C. Consecuencias: se explicita que las ideas irracionales llevan a una consecuencia conductual. Para continuar con el mismo ejemplo, la creencia de que al pegar a un compaero se obtiene alguna ventaja en algn aspecto de la vida puede llevar a aumentar esas conductas violentas. Al concluir las tres fases se ha logrado que las conductas y los pensamientos que las acompaan se encuentren en la superficie de los procesos mentales. Cuando se encuentran en esta posicin, es ms fcil poder actuar sobre ellos. A partir de ese momento, se puede trabajar sobre las conductas que ocasionan problemas y sobre las alternativas que existen para que desaparezcan. Se debe enfatizar la presencia de creencias y pensamientos errneos y la capacidad del nio para cambiar esos pensamientos. Tambin, la capacidad del nio para cambiar sus conductas por otras que no le ocasionen conflictos. Cuando se trata de nios pequeos, los padres pueden estar presentes siempre que se les advierta sobre la necesidad de respetar espacios para que el nio hable. En nios de ms edad, la intervencin se puede realizar sin la presencia de la familia. Es importante que se establezcan un debate y discusin sobre las posibilidades de eliminacin de las creencias errneas. Para ello, se cuestiona y pone en tela de juicio cada cuestin, mediante preguntas retricas que suscitan el debate: Crees que puedes

ir a clase sin que te pelees con los compaeros?, crees que tu forma de pensar te ha llevado a esta situacin y que cambiando la forma de pensar puedes conseguir que tus padres confen ms en ti?. Otras estrategias cognitivas comprenden programas de entrenamiento en habilidades de resolucin de problemas. Estos programas incluyen tcnicas de mejora de las habilidades sociales, del autocontrol de los impulsos o de las capacidades de comunicacin. Como se puede observar, este tipo de intervencin plantea una serie de dificultades entre las que se encuentran la necesidad de un mnimo de experiencia en su aplicacin, la disponibilidad de tiempo para su ejecucin (poco frecuente en las consultas de pediatra) y que el nio tenga una edad suficiente para que establezca la adecuada conexin cognitiva con el terapeuta. Sobre este ltimo aspecto, es destacable que en muchas ocasiones se puede plantear una estrategia cognitiva con nios de hasta 7-8 aos. Otras medidas teraputicas El tratamiento debe incluir una intervencin en los contextos familiar y escolar. En el colegio, se debe continuar aplicando las medidas conductuales que se aplican en casa. Esto requiere una comunicacin fluida entre la familia y el colegio, ya que en muchas ocasiones se establecen reproches mutuos sobre la culpabilidad en el origen del problema. La familia culpa del mal comportamiento a la ineficiencia en la estrategia educativa del colegio y el colegio hace lo mismo con la familia. En estos casos, el terapeuta debe aclarar la situacin y proponer soluciones integradoras. Tambin, existen distintos programas de intervencin escolar en los trastornos del comportamiento. El tipo de programa vara segn la Comunidad Autnoma e incluso van cambiando ao tras ao. Los ms utilizados tienen como base la utilizacin de distintos sistemas de mediacin. Consisten, bsicamente, en la utilizacin de figuras de referencia que pueden ser profesores o alumnos mayores para ayudar a solucionar los conflictos que aparecen debido al compor-

tamiento no adecuado. En este sentido, adoptan el rol de mediadores en los conflictos. En cuanto a la intervencin con la familia, es importante no culpabilizarla y afrontar las soluciones desde una posicin de bsqueda de estrategias y no desde el reproche hacia lo que se ha hecho mal. En ocasiones, la familia tiende a negar el problema cuando est comenzando. A medida que las dificultades aumentan, se quedan sin herramientas y pueden pensar que su educacin era demasiado blanda. Surgen dificultades en la convivencia, los padres pueden tirar la toalla, caer en un estado de pesimismo. Hay que aclarar que en muchas ocasiones los padres no eran demasiado blandos, sino que el hijo les someta a demasiada tirana. En los casos graves, especialmente cuando existen agresiones y robos, se debe animar a los padres para que denuncien en los juzgados los comportamientos del hijo. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor 1.** Caballo VE, Simn MA. Manual de psicologa clnica infantil y del adolescente. Madrid: Pirmide; 2005. La caracterstica principal de este manual es que en el captulo dedicado a los trastornos del comportamiento se recogen las principales teoras psicolgicas explicativas sobre su gnesis y mantenimiento. Cuando muchas de estas circunstancias no son bien conocidas, las teoras psicolgicas ayudan a su comprensin y asimilacin. 2.** Ipser J, Stein DJ. Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacol 2007; 191: 127-40. Se trata de la primera revisin sistemtica sobre el tratamiento farmacolgico de los trastornos del comportamiento. Se analizan los artculos ms relevantes sobre el tema y aporta las principales evidencias sobre la efectividad de las diferentes pautas utilizadas. 3.*** Labrador FJ, Cruzado JA, Muoz M. Manual de Tcnicas de Modificacin y Terapia de Conducta. Madrid: Pirmide; 2001.

Es uno de los manuales ms completos y sistemticos sobre las distintas tcnicas que existen para actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos prcticos y varios captulos sobre intervencin cognitiva.

4.***

Pinto E. La educacin de los hijos como los pimientos de padrn. Barcelona: Gedisa; 2007. Libro dirigido fundamentalmente a los padres y educadores. Presenta consejos prcticos para utilizar cuando se presentan los problemas en el comportamiento. Es aconsejable que el pediatra recomiende este u otro libro similar a las familias como complemento de la intervencin. 5.** Rodrguez Sacristn J. Psicopatologa del nio y del adolescente. Sevilla: Ed. Universidad de Sevilla; 1998.

Uno de los mejores manuales en lengua espaola sobre psiquiatra infantil. Se detallan todos los trastornos de manera individualizada, adems de incluir varios captulos especficos sobre evaluacin psiquitrica en nios o tcnicas para la modificacin de la conducta. 6.*** Rodrguez Sacristn, J. Psicopatologa Infantil Bsica. Madrid: Ed. Pirmide; 2003. Es un manual breve que incluye un resumen de cada trastorno psiquitrico infantil y un apartado final con casos clnicos. Ideal para repasar conceptos y, dada su concrecin y el en-

foque prctico con el que est realizado, para el pediatra de atencin primaria. 7.** Silvoso C, San Sebastin J, Parellada MJ, Martnez R, Segura M. Investigacin sobre Trastornos del Comportamiento en nios y adolescentes. Madrid: Fundacin Internacional OBeln; 2005. En el libro, se realiza una actualizacin terica de los trastornos del comportamiento, desde un punto de vista multidisciplinar, y se exponen los resultados del primer estudio nacional sobre prevalencia de los trastornos del comportamiento y su relacin con distintas variables.

Caso clnico
Antonio es un nio de 9 aos que acude a la consulta del pediatra debido a que su comportamiento ha empeorado progresivamente durante el ltimo ao. Llega acompaado de su madre y su padre, quienes afirman sentirse desbordados por los problemas que ocasiona Antonio en diferentes contextos. En la entrevista, se constata la existencia de frecuentes rabietas y pataletas, que ocasionan que en los ltimos meses hayan dejado de acudir a lugares pblicos con el nio. Por ejemplo, hace dos meses en un supermercado, Antonio se tira en el suelo y comienza a gritar y llorar debido a la negativa de los padres a comprarle una caja de unas determinadas galletas. Debido a la vergenza, le compran las galletas. Esa situacin se repite en otros lugares pblicos, principalmente comercios, y siempre termina consiguiendo lo que quiere. En clase, se niega a realizar determinadas tareas escolares y discute con mucha frecuencia con sus profesores aunque no se han producido agresiones fsicas ni verbales. La opinin de los padres y profesores es que se est convirtiendo en un nio muy rencoroso con todos los que no le satisfacen las demandas de manera inmediata. Aunque no es un nio con sobreactividad motora, en los ltimos 12 meses abandona mucho su asiento para molestar a otros nios. Segn sus padres, parece que se levanta por las maanas enfadado con el mundo. La familia aporta un informe del orientador escolar, con una serie de pruebas

de inteligencia y aprendizaje. En dicho informe se recoge la inexistencia de dificultades de aprendizaje, aunque en los dos ltimos aos el rendimiento ha disminuido de manera significativa. Destaca tambin las dificultades para la administracin de dichas pruebas, con negativas frecuentes del nio a su cumplimentacin, motivo por el cual ha tenido que hacerlo en muchas ms sesiones de las necesarias. Con respecto a la inteligencia, el cociente intelectual se encuentra en lmites de la normalidad. En las conclusiones del informe, se menciona como posible causa de las dificultades escolares el comportamiento manifestado en los ltimos 2 aos. No existen datos de inters en los antecedentes personales y familiares. No se observa ningn factor externo que haya condicionado el comienzo de la sintomatologa. No existen otros sntomas determinantes asociados al cuadro clnico: el sueo es normal, no presenta problemas en la alimentacin, no hay obsesiones ni otros problemas en el pensamiento ni anomalas en la percepcin. El nimo est condicionado por su comportamiento, aunque en los momentos en que no tiene problemas no parece especialmente triste o ansioso, y disfruta de los acontecimientos agradables y no rechaza el intercambio afectivo con sus padres y otros nios. Tampoco ha presentado episodios de violencia, agresin fsica o robos. En la consulta, se administra el test de Conners a sus padres y se enva una copia para la cumplimentacin por parte de su tutora. Los resultados indican que no existe dificultad en la atencin, confir-

mndose los problemas en el comportamiento. La exploracin fsica y neurolgica son normales. Se decide no solicitar un anlisis de txicos en orina ante la elevada improbabilidad de consumo. El diagnstico que se establece es el de trastorno negativista desafiante. Se determina instruir a sus padres en 3 tcnicas conductuales: la extincin. Se les explica el mtodo y se insiste en la necesidad de ignorar dichas conductas incluso en espacios pblicos, aunque se pase un momento de vergenza. El reforzamiento de las conductas adecuadas. Cada vez que el nio acte de manera correcta se debe reforzar con mltiples alabanzas a su comportamiento adecuado. La economa de fichas. Cada da que no presente incidentes importantes, se le entrega una estrella de cartulina. Cada 5 estrellas las puede cambiar por una caja de galletas de su marca favorita. Los padres deben explicar las dos ltimas tcnicas en su colegio para que tambin se realice de una manera similar. El tratamiento farmacolgico se reserva para una evolucin desfavorable con inicio de conductas disociales (robos, agresiones fsicas...). En ese caso, se puede emplear la risperidona. A los 3 meses, se observa disminucin de las conductas problemticas en el contexto familiar. Persisten las dificultades en el colegio, debido a la dificultad en el seguimiento del programa conductual motivado por el elevado nmero de alumnos en el aula. Se insiste en las tcnicas conductuales. A los 6 meses, las conductas siguen en mejora, esta vez tambin en el colegio. 957

ALGORITMO: ORIENTACIN GENERAL PARA LA INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Descartar txicos

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO

Valoracin de factores externos: Familiares, socioculturales

Es suficientemente grave para considerarlo trastorno del comportamiento?

DESCARTAR PATOLOGA ORGNICA: - Exploraciones fsica y neurolgica - Valorar exmenes complementarios: EEG, cariotipo, perfiles metablico y tiroideo

PROFUNDIZAR EN LA SINTOMATOLOGA: - Completar anamnesis con registro de conductas en distintos entornos (familiar, escolar) - Administracin de test y cuestionarios: SDQ, Conners

Se renen criterios DSM-IV de trastorno disocial o trastorno negativista desafiante? S No

VALORAR COMORBILIDAD Y CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS: TDAH, consumo de txicos, retraso escolar, factores sociales y estructura familiar

CONSIDERAR OTROS DIAGNSTICOS: TDAH, normalidad, trastornos del nimo, otras enfermedades con debut psiquitrico

TRATAMIENTO MULTIMODAL - Si existe comorbilidad, valorar el tratamiento de las situaciones comrbidas de manera conjunta - Comenzar con medidas conductuales - Si no existe respuesta o el trastorno es grave, considerar tratamiento psicofarmacolgico, principalmente risperidona

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Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y bulimia

M.I. Hidalgo Vicario, M. Gemes Hidalgo1
Pediatra. Centro de Salud Barrio del Pilar. Servicio Madrileo de la Salud (SERMAS). 1Residente de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Resumen

Palabras clave

Los trastornos del comportamiento alimentario constituyen en la actualidad un problema de salud pblica. En los ltimos aos se ha incrementado su prevalencia, llegando a constituir la tercera enfermedad crnica ms frecuente en mujeres adolescentes. Aunque se desconoce su etiologa exacta, se acepta una hiptesis multifactorial, donde intervienen distintos factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Las manifestaciones clnicas y sus complicaciones son muy graves, pudiendo conducir al paciente a la cronificacin con incapacidad a corto y largo plazos, as como a la muerte prematura. El diagnstico y tratamiento precoces son esenciales, ya que mejoran considerablemente su pronstico. El tratamiento, segn el grado de afectacin del paciente, ser ambulatorio u hospitalario y debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar coordinado. La realimentacin, educacin nutricional y recuperacin del peso son importantes al inicio del tratamiento, adems de abordar los diferentes problemas mdicos y psiquitricos. La prevencin mediante una adecuada educacin para la salud es crucial, potenciando los factores protectores y contrarrestando los factores de riesgo, actuando tanto a nivel de la consulta, escuela, familia y sociedad. El pediatra o mdico de atencin primaria tiene una labor muy importante a realizar. Trastornos del comportamiento alimentario; Anorexia nerviosa; Bulimia nerviosa.

Abstract

Key words

EATING DISORDERS; ANOREXIA NERVOSA; BULIMIA NERVOSA Eating disorders represent a problem of public health at the present time. In the last few years it has increased its prevalence, becoming the third most frequent chronic disease in adolescent women. Although its exact etiology is still unknown, experts consider a multifactorial hypothesis where different biological, psychological and social factors take part. Clinical manifestations and their complications are very serious, with the possibility of leading the patient to cronification with short and long term incapacity, as well as to premature death. A precocious diagnosis and treatment is essential, as it improves considerably the prognosis. Treatment, according to the degree of affectation of the patient, will be ambulatory or at hospital and must be carried out by a multidiscipline and coordinated group. Refeeding, nutricional education and recovery of weight are important at the beginning of treatment, added to the approach of the different medical and psychiatric problems. Prevention by means of a suitable health education is crucial, harnessing protective factors and diminishing risk factors, taking part at the level of clinical office, school, family and society. The pediatrician or primary health physician has a very important role to play. Eating disorders; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa.

Pediatr Integral 2008;XII(10):959-972

INTRODUCCIN

Los trastornos del comportamiento alimentario son enfermedades muy graves y constituyen en la actualidad un problema de salud pblica.
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA): anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, tienen una gran importancia sociosanitaria por sus caractersticas clnicas, su gravedad y complejidad, el inters social que despiertan, la tendencia a la cronificacin y por las dificultades pa-

ra su diagnstico y tratamiento. Ambos procesos pueden conducir a la incapacidad y muerte prematura. El tratamiento es multidisciplinar, generalmente prolongado, y son frecuentes las recadas. En los ltimos aos, se ha incrementado su prevalencia, llegando a constituir la tercera enfermedad crnica ms frecuente en mujeres adolescentes. Estos cuadros estn ntimamente relacionados con el cuerpo y el significado social del mismo, con los hbitos y costumbres alimentarias y con las consecuencias de la desnutricin. En todo

ello pueden influir muchos factores, como la tendencia social actual a realizar dietas, la mayor divulgacin de estas patologas a travs de los medios de comunicacin, los problemas propios de la adolescencia con una personalidad en desarrollo y el hecho de que los profesionales hoy detectan antes estos trastornos. Estos pacientes, en general, no piden inicialmente ayuda, sino que llegan a la consulta cuando el proceso ya est establecido; por ello, son esenciales el uso de medidas preventivas y un diagnstico y trata-

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TABLA I. Criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa. DSM-IV-TR y CIE-10

Criterios diagnsticos de los trastornos de la conducta alimentara ANOREXIA NERVIOSA (F 50.0) DSM-IV-TR (2002) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p.ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable) B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la auto evaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos) Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejem., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ejem., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas Criterios diagnsticos para la ANOREXIA NERVIOSA CIE-10 A. Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento B. La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de 1) evitacin del consumo de alimentos que engordan, y por uno o ms de los sntomas siguientes: 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos C. Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmico-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida de inters y de la potencia sexual (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda Se utiliza el diagnstico de anorexia nerviosa atpica para los casos en los que falta una o ms de las caractersticas principales de la AN, como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caractersticos

miento precoz que mejorar mucho el pronstico. El papel del pediatra y mdico de atencin primaria es fundamental, incluyendo la coordinacin de los diferentes profesionales que intervienen en el tratamiento. DEFINICIN DE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

Los TCA engloban un amplio espectro, desde cuadros subclnicos y parciales, hasta cuadros completos muy graves. La deteccin de un cuadro incipiente nunca debe considerarse como algo leve, es necesario actuar lo ms precozmente posible, ya que puede evolucionar y ser mortal.
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La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psicosomtica que se caracteriza por una prdida ponderal inducida y mantenida por el propio paciente que le conduce a una malnutricin progresiva y rasgos psicopatolgicos peculiares (distorsin de la imagen corporal y miedo a la obesidad). La AN tiene una forma tpica o restrictiva y otra purgativa. La bulimia nerviosa (BN) se define por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos (atracones) junto con una preocupacin exagerada por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la excesiva ingesta. Los cuadros bulmicos se

dividen en purgativos y no purgativos. Las clasificaciones diagnsticas vigentes DSM-IV-TR y CIE-10 pueden verse en las Tablas I y II. En el espectro de los TCA, existen otros cuadros que comparten algunas caractersticas tpicas de la AN y BN pero que no llegan a completar todo el cuadro clnico. Estn los denominados cuadros subclnicos, incompletos, parciales o no especificados, y atpicos (EDNOS). Cumplen criterios de anorexia pero no tienen amenorrea o el peso se mantiene normal, cumplen criterios de bulimia pero los atracones y las conductas compensatorias ocurren menos de dos veces en semana, entre otras.

Criterios para el diagnstico de los trastornos de la conducta alimentaria BULIMIA NERVIOSA (F 50.2) DSM-IV-TR (2002) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1. Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo (p.ej., en un perodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimento (p.ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso Criterios diagnsticos para la BULIMIA NERVIOSA CIE-10 A. Preocupacin por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos intercalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina C. La psicopatologa consiste en miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea Al igual que ocurre con la AN, se utiliza el diagnstico de bulimia nerviosa atpica para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la BN

TABLA II. Criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa. DSM-IV-TR y CIE-10

Tambin se encuentra el trastorno por atracn (Binge Eating Disorders, BED) que incluye tener atracones (comer en un perodo de tiempo una cantidad de comida mayor que lo que la mayora de la gente comera en un perodo y circunstancias similares) dos das por semana en un perodo de 6 meses. Se asocia con una falta de control sobre el comer y preocupacin por el atracn. Los atracones asociados al BED deben tener al menos tres de los siguientes cinco criterios: Comer ms rpidamente de lo normal. Comer hasta sentirse lleno e incmodo. Comer grandes cantidades de comida cuando no se siente hambre. Comer a solas para esconder su voracidad. Sentirse disgustado, deprimido o muy culpable tras comer demasiado.

Los pacientes se mueven con frecuencia entre las diferentes categoras de TCA (Fig. 1). EPIDEMIOLOGA

Los TCA han aumentado en las ltimas dcadas, afectando a todas las clases sociales. ltimamente, se est observando que los cuadros se inician a edades ms precoces, incluso antes de la pubertad.
Mltiples estudios han observado el creciente nmero de adolescentes, sobre todo mujeres, en pases occidentales, que no estn satisfechos con su peso y aspecto corporal y recurren a dietas y otras formas de controlar el peso. Segn el National Adolescent Health Survey realizado en el ao 2005, el 32% de las chicas adolescentes crean que tenan sobrepeso y

el 61% de las mujeres y el 28% de los varones referan haber realizado dietas en el ltimo ao. En los ltimos 30 das antes de realizar el cuestionario, el 6% de las adolescentes referan que haban intentado vomitar y tomar laxantes para controlar el peso. Los TCA afectan a mujeres jvenes; la AN tiene un comienzo bimodal 13-14 y 17-18 aos, mientras que la BN suele iniciarse al final de la adolescencia (17-20 aos). ltimamente, se est observando que los cuadros se inician a edades ms precoces, entre los 9 y los 11 aos, incluso antes del inicio de la pubertad. La relacin mujer/varn es de 9/1 para la AN y de 5/1 para la BN. En la actualidad, la distribucin es uniforme en todas las clases sociales La prevalencia de la AN entre adolescentes y adultos jvenes oscila entre el 0,5-

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FIGURA 1. Factores que influyen en la etiopatogenia de los TCA

Factores protectores Individuales Familiares Socioculturales

Factores precipitantes

Factores perpetuantes

Insatisfaccin por su peso e imagen corporal Situaciones de estrs

Dieta para mejorar sentimiento de autocontrol y autoestima

Sntomas de ayuno y reaccin frente al entorno social

1%. Una reciente revisin sistemtica de 5 estudios investigando la prevaleca de AN en Europa a la edad de 19 aos encontr en 12 meses una cifra de 0,2-0,9%. Para la BN del 1-4% en mujeres jvenes. La incidencia para la AN es de 5-10 casos nuevos /100.000 habitantes y ao y 125/100.000 para la BN entre los 15 y 19 aos. Otros estudios dan cifras ms altas y parece que est aumentando de forma importante el nmero de cuadros subclnicos en edades escolares y que no cumplen todos los criterios diagnsticos. ETIOPATOGENIA

En la actualidad, la etiologa exacta de los TCA se desconoce y se acepta una hiptesis multifactorial, donde intervienen distintos factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
En las ltimas dcadas, la hiptesis multifactorial ha reemplazado a la de un nico factor causal. Los factores implicados se pueden observar en la figura 1: 1. Factores predisponentes: individuales (biolgicos, genticos y psicolgicos), familiares y socioculturales. Factores biolgicos: la adolescencia, el sexo femenino, los antecedentes de sobrepeso o de obesidad y el llegar a la menarquia con un ndice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Igualmente, enfermedades o problemas fsicos. Se ha comprobado la presencia de anomalas en el sistema de los neurotrasmisores (NT) hipotalmicos, fundamentalmente noradrenrgicos, serotoninrgicos y dopaminrgicos, aunque su interpretacin es difcil de valorar. Los niveles bajos de noradrenalina pueden parcialmente influir en la bradicardia e hipotensin

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que se ve en las situaciones de ayuno de estos pacientes. La serotonina juega un papel esencial en los centros cerebrales del apetito y la saciedad y puede influir en los cambios neuropsiquitricos que se observan en los pacientes con AN y prdida de apetito. En un estudio reciente, se observ que los niveles de serotonina eran altos en pacientes con AN tras la recuperacin del peso. Si estos niveles permanecen altos tras la recuperacin nutricional, pueden influir en las conductas rgidas y obsesivas y suprimir el centro del apetito. Diversos estudios con resonancia magntica nuclear han constatado cambios en el cerebro de las pacientes con AN: disminucin del volumen de la sustancia blanca y gris y aumento del volumen del lquido cefalorraqudeo (LCR). Algn estudio ha observado que no se produca la recuperacin de la sustancia gris y del LCR tras la normalizacin del peso. Todava no est claro cul es el significado de este hecho. Factores genticos: entre gemelos monocigticos se ha observado que el 50% de ellos estn afectados, mientras que slo ocurre en el 10% de los dicigticos. Factores psicolgicos: pobre relacin social, baja autoestima, hiperactividad, trastornos afectivos, personalidad insegura, creencias irracionales sobre la apariencia fsica, escasa tolerancia a la frustracin, perfeccionismo, talante inseguro y elevado rendimiento escolar. Factores familiares: presencia de TCA en otros familiares (avidez por la comida, excesiva ingesta, pica),

presencia de malos tratos, abuso sexual o abandono, madre obesa con gran preocupacin por la apariencia, familia sobreprotectora, con dificultad para resolver conflictos, con grandes expectativas con los hijos y que dan mucha importancia a la imagen corporal. En las familias de nias con bulimia, se encuentra mayor porcentaje de patologa psiquitrica (consumo de alcohol, adicciones, depresiones y trastornos de la alimentacin). Factores socio-culturales: influyen de forma importante las modificaciones del ideal de belleza femenino, la bsqueda de la delgadez como seal de triunfo y felicidad, la presin social a travs de los medios de comunicacin, la publicidad, las modas, y adems la vulnerabilidad propia del adolescente con una personalidad en desarrollo. 2. Factores precipitantes. Acontecimientos que afectan al sujeto (separaciones familiares, crisis amorosas, ofensas o agresiones de amigos o enfermedad fsica), insatisfaccin con el peso y la figura corporal, actitudes y comportamientos alimentarios restrictivos inadecuados, actividad fsica de gran exigencia y los cambios corporales propios de la pubertad. 3. Factores perpetuantes. Entre ellos, se encuentran: la propia malnutricin, el refuerzo social de conseguir disminuir de peso, el aislamiento e interacciones sociales alteradas, los problemas familiares y la falta de una adecuada respuesta familiar y social. Se consideran poblaciones de riesgo: las bailarinas, modelos, gimnastas y atletas que tienen que controlar su peso, as como los pacientes con enfermedades mdicas que afectan a la autoimagen: fibrosis qustica de pncreas, diabetes mellitus, escoliosis, obesidad y colitis ulcerosa, entre otras. Igualmente, los varones homosexuales (AN). CLNICA

La clnica de cada paciente depende de varios factores: la conducta alimentaria, presencia o no de medidas purgativas, el grado de malnutricin y los sntomas psiquitricos

En las manifestaciones clnicas, se van a mezclar una serie de sntomas relacionados con la conducta para comer, la realizacin de medidas purgativas, el ejercicio, las manifestaciones psicolgicas y psiquitricas, as como, los signos y sntomas propios de la malnutricin por el inadecuado aporte energtico. En general, estos pacientes no piden inicialmente ayuda, sino que llegan a la consulta cuando el proceso ya est establecido. A continuacin, se expresa la forma de inicio y evolucin de ambos cuadros. Anorexia nerviosa En la fase prodrmica, suele haber un malestar psicolgico por las dificultades del adolescente para afrontar situaciones personales o de relacin con el entorno. En la fase de inicio, se produce la restriccin alimentaria con la prdida de peso que va evolucionando de forma insidiosa. A veces, la adolescente, con o sin ayuda mdica, se da cuenta del problema y vuelve a alimentarse (formas frustradas). En la fase de estado, la restriccin alimentaria y prdida de peso se acompaan de una conducta alimentaria anormal: esconder y desmenuzar alimentos, rechazos selectivos, intervenir en la cocina, aumentar o disminuir la ingesta de lquidos o aumento del ejercicio fsico que llega a hacerse compulsivo. Hay una insatisfaccin y distorsin de la imagen corporal. El cuerpo en general y determinadas partes del mismo (muslos, caderas, abdomen) son consideradas voluminosas y generan ansiedad. A pesar de esto, perciben bien a los dems. Hay obsesin por la silueta, el peso y la comida. El miedo a incrementar su peso se hace fbico y tiende a aumentar a medida que desciende el peso real. Es comn la sintomatologa ansiosa y depresiva. La aparicin de amenorrea suele coincidir con el inicio de la malnutricin, aunque puede ser previa o posterior a la prdida de peso. Una vez establecida la malnutricin, pueden alterarse todos los rganos y funciones. Los primeros sntomas son: hipotermia, bradicardia, deshidratacin, palidez, mareos, piel seca y descamada, aparicin de lanugo en brazos y espalda, prdida de cabello, estreimiento

1. Hematolgicas - Anemia: normocrmica, normoctica o microctica asociada a ferropenia - Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia - Mdula sea hipocelular - Disminucin de protenas plasmticas, disminucin de la VSG 2. Gastrointestinales - Hinchazn de glndulas salivares, caries dental y erosin del esmalte - Dilatacin gstrica, retraso del vaciamiento gstrico, estreimiento, diarrea por abuso de laxantes, obstruccin intestinal - Esofagitis, reflujo G-E, ulceras esofgicas, hematemesis, ruptura de esfago - Pancreatitis, hepatomegalia (esteatosis heptica) 3. Metablicas - Disminucin de la tasa metablica basal - Hipotermia, deshidratacin - Alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia) - Hipercolesterolemia e hipercarotinemia, dficit de cinc y de cobre - Hipoglucemia y elevacin de las enzimas hepticas - Amilasa aumentada la fraccin salival por la hipertrofia glandular en pacientes con vmitos 4. Cardiovasculares - Hipotensin postural, bradicardia, arritmias, alteraciones ECG: prolongacin QTc, bradicardia, alteracin del ST, inversin onda T - Disminucin del tamao cardiaco - Respuesta al ejercicio alterada - Derrame pericrdico, fallo cardiaco congestivo - Sndrome de la arteria mesentrica superior - Prolapso mitral 5. Endocrinolgicas - Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes) - Disminucin de gonadotropinas, estrgenos y testosterona. Amenorrea - Sndrome eutiroideo: T4 normal o disminuida, T3 disminuida, aumento de T3 inversa (< actividad metablica), TSH basal normal con respuesta retardada al estmulo con TRH. - Incremento del cortisol - Aumento o disminucin de la hormona de crecimiento y disminucin de los factores de crecimiento - Hipoplasia del aparato genital interno 6. Neurolgicas - Atrofia cerebral (TAC, RNM) - EEG anormal - Neuritis perifrica - Convulsiones - Actividad autonmica alterada 7. Renales - Azotemia pre-renal - Fallo renal agudo o crnico 8. Msculo-esquelticas - Calambres, ttanos, debilidad muscular, miopata - Osteopenia, osteoporosis, fracturas por estrs 9. Inmunolgicas - Infeccin bacteriana como estafilococia pulmonar, tuberculosis (en estadios muy avanzados y graves). - Disminucin de Ig G y A y factores del complemento C3 y C4 (casos agudos) - Baja respuesta a los tests cutneos de hipersensibilidad retardada - Alteracin de las subpoblaciones linfocitarias CD3,CD4 y CD57 10. Dermatolgicas y orales - Piel seca, en ocasiones coloracin anaranjada en palmas y plantas (carotinemia) - Pelo y uas quebradizas, prdida de pelo, lanugo - Abrasiones y callos en dorso de las manos (signo de Russel) - Edemas, hematomas, prpura, acrocianosis - Erosiones del esmalte dental

TABLA III. Complicaciones mdicas de los TCA

y debilidad muscular. Al progresar, el cuadro se va agravando, pudiendo llegar a la muerte (ver complicaciones Tabla III).

Existe una escasa o nula conciencia de enfermedad con una persecucin infatigable de la delgadez. La conflictividad

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familiar es la norma debido al problema alimentario, la ansiedad de la familia y la inestabilidad del paciente. El retraimiento social a veces llega a un aislamiento completo. Algunas pacientes anorxicas presentan rasgos bulmicos: autoprovocacin del vmito, uso de laxantes e incremento compulsivo de la actividad fsica. La comorbilidad asociada es elevada: depresin mayor, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y dependencia del alcohol. Entre el 10-20% evolucionan hacia BN. Bulimia nerviosa En la fase de inicio, las bulimias parciales permanecen aos sin ser descubiertas. Deben asociarse varios factores emocionales para que la adolescente se descontrole. En la fase de estado, el peso es normal o hay sobrepeso. La mayora tienen antecedentes de sobrepeso. El episodio bulmico (atracn-vmito) suele iniciarse crticamente con hambre, malestar y ansiedad crecientes. Concluido el atracn, se generan sentimientos de culpa y autodesprecio que slo se va a mitigar compensando el exceso ingerido mediante los vmitos autoinducidos inmediatos y otras prcticas ms demoradas en el tiempo, planificadas, como: vmitos, uso de laxantes, enemas y diurticos, ayuno, ejercicio excesivo que, junto con las alteraciones nutricionales, dan lugar a las alteraciones biolgicas. El atracn y estas medidas se realizan de manera oculta. La preocupacin por la silueta y el peso son similares a la AN y hay tambin distorsin de la imagen corporal. En casos de larga evolucin, se observan alteraciones, como: erosiones dentarias, inflamacin de las glndulas salivares (partidas), callosidades en las manos por provocarse el vmito (signo de Russell), hemorragias conjuntivales, esofagitis, diarreas y alteraciones menstruales e hidroelectrolticas, entre otras (ver complicaciones Tabla III). La comorbilidad es muy frecuente: depresin mayor, trastorno de ansiedad, abuso/dependencia del alcohol, trastorno de la personalidad y dificultad para controlar los impulsos: mentiras, robos, consumo de txicos, promiscuidad sexual y tentativas de suicidio.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones ms importantes de la AN est la osteopenia u osteoporosis, con un aumento del riesgo de fracturas patolgicas a lo largo de toda la vida. Los problemas cardiacos y/o alteraciones electrolticas son las causas ms frecuentes de muerte en los TCA. El suicidio es un riesgo importante a considerar.
Las complicaciones mdicas de los TCA se pueden ver en la tabla III. Al igual que en las manifestaciones clnicas, ambos cuadros (AN y BN) comparten muchas de las complicaciones, aunque tambin presentan diferencias segn el grado de prdida de peso o malnutricin, el tipo de conductas instauradas para conseguirlo, la presencia o no de medidas purgativas y las manifestaciones psicolgicas y psiquitricas. Todos los sistemas pueden estar afectados y, en la mayora de los casos, no van a precisar un tratamiento especfico, ya que tienden a normalizarse con la recuperacin del peso y de la nutricin. Una de las complicaciones ms importantes de la AN es la aparicin de osteopenia u osteoporosis, con un aumento del riesgo de fracturas patolgicas a lo largo de toda la vida. Ms del 50% de las pacientes pueden presentar una disminucin de la densidad mineral sea en el momento del diagnstico y el riesgo anual de fracturas puede llegar a ser siete veces superior con respecto a las mujeres sanas de la misma edad a los 6 aos de evolucin de la enfermedad. El grado de osteopenia depender de la edad de comienzo de la amenorrea y de su duracin. Las pacientes con amenorrea primaria tienen una osteopenia ms severa que las que presentan una amenorrea secundaria. Otros factores que influyen son la masa sea previa al inicio de la enfermedad, factores genticos y el grado de ejercicio. Las causas de la osteopenia an no estn del todo esclarecidas, aunque influyen: la malnutricin con el dficit de calcio y vitamina D, el dficit de estrgenos e IGF-I y el exceso de glucocorticoides. Durante la infancia y la adolescencia, se produce un aumento importante y r-

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pido de la mineralizacin del tejido seo (aproximadamente un 45% del total) para alcanzar el pico de masa sea. La mayor ganancia de tejido seo se va a producir entre los 11 y los 14 aos de edad y disminuye de forma importante a partir de los 16 aos o 2 aos tras la menarquia. Por lo tanto, en estas pacientes, a la prdida de hueso se va a sumar la falta de adquisicin del pico de masa sea que va a contribuir a un mayor grado de osteopenia, que se asocia adems a un mayor riesgo de fracturas, molestias, cifosis y prdida de talla. Estas potenciales e irreversibles complicaciones justifican un temprano diagnstico y un agresivo tratamiento sobre todo en los pacientes pre y peripuberales. Entre las complicaciones gastrointestinales, destacan las dificultades en el vaciamiento gstrico, que condiciona un estreimiento severo y va a influir en el mantenimiento de la conducta anorxica. La deplecin severa de potasio se asocia a debilidad muscular, calambres, alteracin renal y arritmias cardiacas que constituyen una causa frecuente de muerte. Las pacientes con AN tienen 10 veces ms riesgo de morir por causa cardiaca comparado con la gente sana de la misma edad y sexo. En cuanto al sistema reproductor, se observa, posteriormente: infertilidad, riesgo de ovario poliqustico, riesgo de parto prematuro y recin nacidos pequeos para la edad gestacional. Las complicaciones ms frecuentes en la BN estn asociadas a la presencia de atracones y medidas purgativas (vmitos, uso de laxantes y diurticos), as como a los problemas psiquitricos. Ruptura esfago-gstrica, deshidratacin y prdida de electrlitos que conducen a problemas cardiacos, esofagitis y trastornos digestivos, hipertrofia parotdea, dao heptico y malabsorcin, entre otros. Dentro de las complicaciones sociales y psicolgicas/ psiquitricas de los TCA, son frecuentes: la interrupcin de su formacin acadmica, la prdida de relaciones sociales y autonoma, la depresin, la ideacin suicida, los sntomas obsesivos, el descontrol de impulsos y el abuso de alcohol y drogas. El riesgo de suicidio hay que tenerlo siempre en consideracin.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de los TCA es siempre clnico. En los adolescentes, no deben aplicarse de forma estricta los criterios diagnsticos DSM-IV y CIE-10; ya que, debido a las caractersticas especiales de stos, podran impedir la deteccin precoz del trastorno.
Los criterios diagnsticos definidos por la Academia Americana de Psiquiatra DSM-IVTR y los dados por la OMS, CIE10 pueden verse en las tablas I y II. Segn la SAM (Sociedad Americana de Medicina del Adolescente), los criterios DSM-IV no deben ser aplicados de forma estricta en los adolescentes. Debido a las caractersticas especiales de stos, como son: la variabilidad en el crecimiento y desarrollo fsico y mental durante la pubertad, la ausencia de perodos menstruales en la fase inicial de la pubertad y las irregularidades menstruales tras la menarquia entre otras, el uso de los criterios estrictos puede condicionar que se evite un reconocimiento precoz del trastorno. La deteccin de un cuadro incipiente nunca debe considerarse como algo leve, es necesario actuar lo ms precozmente posible, ya que esta patologa puede evolucionar y ser mortal. Muchos estudios han mostrado la preocupacin de las chicas adolescentes por sentirse gordas y el inicio de dietas muy peligrosas; esto no quiere decir que tengan un TCA. Pero los adolescentes que realizan dietas anormales tienen siete veces ms riesgo de desarrollar un TCA. Por otro lado, los pacientes con estos trastornos intentan ocultarlos y el hecho de que nieguen los sntomas no descarta la enfermedad. Los pacientes con BN pueden ser ms difciles de diagnosticar, ya que usualmente no se acompaan de una prdida extrema del peso a diferencia de la AN. Los nios y adolescentes pueden mostrar sntomas de dificultades alimentarias secundarias a otros problemas psicopatolgicos, como trastorno del espectro autista, fobias o depresin. Para el diagnstico, es necesario realizar una historia clnica completa al joven y a los familiares, un examen fsico y dems exmenes complementarios, adems de una valoracin nutricional y psiquitrica.

Historia clnica Incidiendo en los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales. En el caso de los adolescentes, es importante tener en cuenta la confidencialidad, intimidad, inspirar confianza y otros aspectos propios de esta edad. Es necesario conocer: Cundo y cmo se inici el trastorno. Posibles factores desencadenantes, as como tratamientos previos realizados. Las adolescentes con diabetes tipo I tienen aumentado el riesgo de bulimia, adems de una pobre adherencia al tratamiento con insulina, para lo cual ser necesario un estrecho control. Prdida de peso: mximo y mnimo peso que ha tenido durante el tiempo de evolucin del trastorno y cul cree la paciente que es su peso ideal. Mtodos utilizados para perder peso: laxantes, vmitos, diurticos, ejercicio excesivo, restriccin diettica, medicaciones... Historia diettica: especificar la ingesta a lo largo del da con horario, tipo, cantidad de alimentos, nmero de comidas, toma de lquidos y presencia de atracones. Indagar sobre los hbitos familiares de alimentacin. Si hay conductas anmalas en relacin con la comida: rituales, manipulaciones, tirar/almacenar Actitud ante el peso: insatisfaccin permanente con el peso alcanzado o sensacin de triunfo ante la prdida de ste. Distorsin de la imagen corporal: cmo percibe su imagen corporal y si alguna parte de su cuerpo no le gusta. Historia menstrual: edad de la menarquia, trastornos menstruales, fecha de la ltima regla, actividad sexual y uso de anticonceptivos. Historia social: familia, escuela/trabajo, amigos, pareja, uso de tabaco, alcohol, drogas, presencia de abuso fsico, sexual Repercusiones de la enfermedad: absentismo escolar, aislamiento social e idea de suicidio. Examen fsico general Peso y talla actuales (percentiles). Constantes vitales: tensin arterial, temperatura, pulso, cambios ortostticos.

ndice de masa corporal (IMC) [dividiendo el peso(kg) entre la talla (m2)], pliegues cutneos y permetro braquial. Los hallazgos fsicos variarn segn el estado del paciente, desde la normalidad hasta una importante afectacin del estado general.

Exmenes complementarios El diagnstico de un TCA es clnico, no se dispone de datos analticos confirmatorios. Se debe realizar la analtica estrictamente necesaria evitando pruebas e interconsultas a mltiples especialistas que lo nico que confirman es la malnutricin y en ocasiones condicionan que el paciente se pierda en el sistema sanitario. En la tabla IV, se exponen las pruebas de inicio y las opcionales. Los anlisis al inicio suelen ser normales. Las alteraciones que se pueden observar son: En el hemograma, las anomalas son mnimas. La hemoglobina puede estar falsamente elevada por deshidratacin. Se puede observar anemia a largo plazo y leucopenia en el 23% de los que presentan ayuno, aunque la mayora no muestran riesgo de infeccin. Trombopenia. Descenso del complemento. La VSG es normal o baja y ante un valor elevado se debe descartar causa orgnica. Alteraciones metablicas y hormonales (Tabla III). Anlisis de orina: el uso de purgantes puede originar un pH alto y una pseudoproteinuria con alteracin en los electrlitos. Si hay deshidratacin, puede aparecer piuria y hematuria y habr que descartar infeccin. La restriccin de lquidos condiciona una densidad urinaria alta, mientras que el abuso condicionar una densidad baja. Alteraciones electrocardiogrficas (Tabla III). Se debe realizar ECG en pacientes con una frecuencia cardiaca menor de 50 lat/minuto; si el espacio QTc es > de 0,44, existe riesgo inminente de parada cardaca. Estudio radiolgico segn la situacin. La edad sea en los ms jvenes permite valorar la evolucin y la presencia de osteoporosis.

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TABLA IV. Pruebas complementarias

1.

Pruebas de inicio Hemograma completo con VSG Glucemia, urea, creatinina Transaminasas, fosfatasas alcalinas Colesterol, triglicridos Protenas totales, albmina Hierro, ferritina Electrolitos, gasometra T3 libre,T4 libre,TSH Anlisis de orina Mantoux ECG Pruebas opcionales Estudio endocrinolgico: FSH, LH, prolactina, 17 beta-estradiol Estudio hematolgico Estudio digestivo: sangre oculta, grasa en heces, pHmetra Estudio radiolgico: radiografa de trax, edad sea, ecocardiograma, ecografas abdominal y plvica, densitometra sea, TAC y RNM cerebral Estudio inmunolgico: inmunoglobulinas, complemento Estudio neurolgico Amilasa (fracciones salival y total) Test de embarazo

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

El tratamiento ser integral (nutricional, psicolgico y de las complicaciones) y, segn el grado de afectacin del paciente, se har de forma ambulatoria u hospitalaria. Debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar coordinado, pudiendo llegar a ser muy prolongado.
El tratamiento de los TCA debe ser integral, abordando la nutricin (realimentacin, educacin, obtencin y mantenimiento de un peso adecuado), las posibles complicaciones mdicas, as como los aspectos psiquitricos del paciente y de la familia. Es necesario tratar desde el inicio la malnutricin para poder iniciar la intervencin psicolgica y psiquitrica. Las alteraciones psicolgicas pueden tardar en desaparecer tras haber conseguido la recuperacin del peso. Aspectos a tener en cuenta El abordaje diagnstico y teraputico debe ser multidisciplinar (pediatra, mdico de familia, psiquiatra, psiclogo, nutricionista, enfermera, familia...). El mdico de atencin primaria tiene un papel esencial en la prevencin, deteccin y en la continuidad del tratamiento. Es necesario determinar el estado del enfermo, incluyendo el nutricional, para valorar si el tratamiento se realizar de forma ambulatoria, en la mayora de los casos, o ingresado en el hospital. Los criterios de ingreso pueden verse en la tabla VI. Tambin, se han desarrollado programas de hospitalizacin parcial de 8 horas durante 45 das a la semana. Se debe establecer una relacin de confianza con el enfermo y los padres. El mdico debe explicar la importancia de la enfermedad, sus posibles consecuencias y cmo se va a realizar el tratamiento, tanto a corto como a largo plazo. Dado que la mayora de los nios y adolescentes viven con sus familias, involucrar a stas en el tratamiento es el mejor camino para logar beneficios. Es importante conocer la actividad fsica que realiza el paciente, dado que puede condicionar grandes prdidas.

2.

TABLA V. Diagnstico diferencial

1. Con cuadros orgnicos Tumor cerebral Hipopituitarismo Problemas gastrointestinales - Enfermedad inflamatoria crnica (Crohn, colitis ulcerosa) - Acalasia - Enfermedad celaca Patologa endocrina - Diabetes mellitus - Hipertiroidismo - Enfermedad de Addison Cualquier tipo de cncer Lupus eritematoso Infeccin (por ejem., tuberculosis) Abuso de drogas 2. Con cuadros psiquitricos Estrs severo Ansiedad Fobias a atragantarse o a tragar Dismorfofobia Trastorno obsesivo compulsivo Depresin Trastorno paranoide con temor a ser envenenado Somatizacin Psicosis

Densitometra sea en pacientes con amenorrea de ms de 6-12 meses de evolucin. TAC y/o resonancia magntica nuclear para descartar problemas neurolgicos.

Valoracin nutricional Se realizar mediante una historia diettica, examen fsico, datos antropomtricos y de laboratorio. Evaluacin psiquitrica Evaluar el grado de obsesin del paciente por la comida y el peso, tambin si entiende el diagnstico del cuadro y desea recibir ayuda. Valorar el funcionamiento del paciente en casa, en el colegio, con los amigos, y descartar la existencia de procesos psiquitricos comrbidos que pueden ser causa o consecuencia del TCA. Es importante explorar la presencia de ideacin suicida y si hay historia de violencia, abuso fsico o sexual. Investigar la reaccin de los padres ante el trastorno, la cual puede ayudar o no al paciente. El diagnstico diferencial est expuesto en la tabla V. Es necesario descartar patologas orgnicas y psiquitricas. Se tendr presente que, a veces, pueden coexistir varias patologas.

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Ecografas abdominal y plvica para descartar hipoplasia genital o tumoraciones. Ecocardiograma: para valorar el grado de contractilidad, la existencia de hipoplasia, y un posible prolapso mitral.

Al inicio, si el paciente est muy afectado con importante prdida de peso, se suele restringir, reinicindolo posteriormente al ganar peso, ya que sirve de estmulo general y protege de la osteoporosis. Segn la situacin del paciente, se adaptar el tratamiento considerando siempre los aspectos ticos y legales: 1. TCA leve: multidisciplinar con participacin activa del joven y la familia. 2. TCA moderado: multidisciplinar sobre la nutricin, educacin y psicoterapia con pactos. 3. TCA grave: hospitalizacin con prdida de autonoma para el tratamiento de los problemas nutricionales y psiquitricos.

Anorexia nerviosa Desnutricin severa (prdida de ms del 30% del peso previo o prdida acelerada de peso) Trastornos hidroelectolticos severos Constantes biolgicas muy inestables: tensin arterial (menor de 80/50), pulso (menor de 50 lat/ min en el da o 45 lat/ min en la noche). Hipotermia (< 34,5 oC). Cambios ortostticos (pulso > 20 lat/ minuto y TA > 10 mm Hg). Arritmia Complicaciones orgnicas graves: sncope, fallo cardaco, convulsiones, pancreatitis Rechazo a alimentarse Fracaso del tratamiento ambulatorio Incompetencia y crisis graves familiares Urgencias psiquitricas (ideas autolticas, psicosis aguda) Bulimia nerviosa Trastornos hidroelectrolticos severos (K < 3,2 mmol/L, Cl < 88 mmol/L) Complicaciones orgnicas graves: sncope, rotura de esfago, arritmias, hematemesis, vmitos intratables) Negativa a seguir el tratamiento Fracaso del tratamiento ambulatorio Incompetencia familiar (inestable, conflictiva) Grave descontrol de impulsos (adicciones, cleptomana) Psicopatologa grave (ideas autolticas, depresin mayor, psicosis)

TABLA VI. Criterios de ingreso

Tratamiento nutricional y de las complicaciones

Anorexia nerviosa
Renutricin/realimentacin Se debe ensear al paciente y a su familia a alimentarse de forma adecuada, explicando cules son los requerimientos necesarios para el mantenimiento del organismo, ganar peso, un ptimo crecimiento y desarrollo y para la actividad fsica. Todos los estudios realizados sobre el tratamiento nutricional son cuasi experimentales, sin evidencia cientfica. Actualmente, existen muchas evidencias de que una intervencin temprana es efectiva y tiene una gran importancia trabajar con la familia (evidencia B). Tambin hay evidencias de que una aproximacin suave e indulgente para las pautas alimentarias es efectiva, y mucho ms aconsejable que una aproximacin rgida y estricta. El paciente debe comprender y aceptar que tiene una enfermedad, as como la necesidad de obtener un peso aceptable. El peso a conseguir debe ser individualizado basado en la edad, talla, estado puberal y peso anterior al trastorno. Se le debe asegurar que no se le va a engordar, que se trata de obtener, con una dieta equilibrada, el mnimo peso necesario para llevar una vida normal. Se evitarn ganancias r-

pidas que pueden producir un efecto rebote con vmitos, medidas purgativas y as agravar el cuadro. La obtencin del 90% de su peso ideal es el peso medio con el cual el 86% de los pacientes recuperan la regla perdida y debe ser el objetivo inicial a lograr. La prescripcin calrica ser individualizada. Se puede iniciar, segn se sienta capaz el paciente, con una dieta de unas 1.000-1.500 kcal/da (3040 kcal/kg) y se va incrementando progresivamente segn la evolucin del peso, aumentando 100-200 caloras cada 3-7 das. Un rango normal de ganancia sera de 250-500 g/semana en pacientes ambulatorios y 0,9-1,4 kg en pacientes ingresados. A veces, sern necesarias ingestas de 3.000 caloras o mayores, para lo que se pueden aadir suplementos/batidos con elevado aporte calrico. Es esencial que el mdico organice la alimentacin, los horarios y reposos de acuerdo con el paciente. La confeccin de la dieta ser responsabilidad de los padres, mientras que la del paciente ser alimentarse de forma adecuada (sentado a la mesa sin TV y con un orden de platos adecuado).

dieta normocalrica, es esencial adherirse a ella y no comer a deshoras para evitar el descontrol. Prevencin y tratamiento de las complicaciones agudas y crnicas La medicina ms importante en los TCA es una correcta alimentacin y la recuperacin de la nutricin y del peso. La mayora de las complicaciones desaparecen cuando se recuperan stas. A veces, es necesario aportar suplementos nutricionales, estimulantes de la motilidad intestinal, como la metoclopramida, frmacos anti H2 (omeprazol), anticidos, fibra, laxantes osmticos, vitaminas y minerales. Es preciso el cuidado dental, evitando el cepillado tras el vmito, realizar enjuagues con agua y bicarbonato tras ste para neutralizar el cido, y evitar comidas y bebidas cidas. No se deben utilizar estimulantes del apetito ni antiemticos. Es necesario tener presente que determinados medicamentos (antidepresivos tricclicos, antipsicticos, macrlidos y algunos antihistamnicos) pueden producir complicaciones cardiacas en estos pacientes, como alargamiento del espacio QTc. Es preciso el control con ECG Respecto a la osteoporosis/osteopenia, el tratamiento con estrgenos durante un perodo corto de tiempo no es suficiente para la recuperacin de la masa sea y se debe tener especial cuidado en

Alcanzar y mantener un peso adecuado Cuando se va llegando al peso adecuado y acordado, se debe prescribir una

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pacientes que no han completado su desarrollo seo, ya que stos aceleran el cierre epifisario. Para su tratamiento, es importante una deteccin precoz, la recuperacin de peso, el aporte de suplementos de calcio (1.200-1.500 mg/da) y vitamina D (400 UI/da) y la realizacin de ejercicio fsico moderado.

Bulimia nerviosa En el tratamiento de la BN son vlidas las recomendaciones dadas para la AN y adems se tendrn en cuenta: Adquirir comportamientos alimentarios normales: no debe saltarse comidas ni comer entre horas; evitar las restricciones que conducen a atracones; introducir progresivamente las comidas evitadas; no tener o tener limitada en casa la comida peligrosa. Pactar un nmero de caloras no demasiado alto, para que no tema engordar, ni demasiado bajo para que no recurra a los atracones. Si necesita perder peso, la dieta que utilice no debe ser inferior a 1.500 caloras Controlar los episodios bulmicos y normalizar la ingesta. Puede ser til usar una dieta y planificar las tomas con intervalos no superiores a 3 horas Identificar los momentos ms propicios para los atracones, como tras un ayuno riguroso, ante un determinado estrs, al estar solos y planificar actividades incompatibles. Se trata de eliminar el crculo vicioso atracn-purga- restriccin y evitar as las recadas.
Tratamiento psiquitrico

pero, a da de hoy, la evidencia cientfica no es clara. Las intervenciones familiares deben ser ofrecidas a nios y adolescentes con AN (Evidencia B). Es importante la psicoeducacin del paciente y su entorno para restaurar su vida familiar y social tras la crisis producida por la enfermedad. En la BN, la psicoterapia es el tratamiento central, apoyado por el uso de psicofrmacos en la mayora de los casos y de un control mdico de las complicaciones. El tratamiento ms eficaz parece ser el cognitivo-conductual (Evidencia B).

EVOLUCIN Y PRONSTICO

La evolucin de los TCA suele ser prolongada durante aos. El pronstico parece ser mejor en los adolescentes que en los adultos. Existen factores de buen y mal pronstico que hay que tener en cuenta.
Durante el primer ao, las crisis son frecuentes en pacientes con AN y posteriormente la mayora progresan favorablemente. Estudios en adolescentes han observado que el 70-90% de las pacientes se recuperan a los 5 aos, siendo la mortalidad temprana del 5% a los 5-8 aos de evolucin, dato que aumenta al 13-20% a los 20 aos de seguimiento. Un reciente estudio de seguimiento durante 21 aos, en 77 pacientes, observ que el 56% se haban curado completamente, un 20% presentaban recuperacin parcial, un 10% mantenan signos clnicos de enfermedad y el 16% haban fallecido por causas relacionadas con la enfermedad. Las jvenes con AN tienen unas 10 veces mayor mortalidad que las jvenes sin el trastorno y un mayor riesgo de tener fracturas a lo largo de su vida. La escala ms ampliamente usada para valorar la evolucin en pacientes con AN es la de Morgan Russel, que abarca el estado nutricional, la funcin menstrual, el estado mental, el ajuste sexual y el estado socioeconmico. La bulimina nerviosa suele evolucionar con remisiones y recadas. Un estudio reciente con 2.200 pacientes observ que, a los 10 aos de evolucin, el 50% se haban recuperado, un 30% tenan recadas a los 4 aos y el 20% nunca se haban recuperado. La mortalidad fue del 0,3%. En general, el pronstico de los TCA en los adolescentes parece ser algo mejor que en los adultos, aunque no est suficientemente claro. Son factores de buen pronstico: un diagnstico y tratamiento precoces, ingreso permanente hasta recuperar el 90-92% de su peso ideal y recibir el tratamiento, tanto ambulatorio como ingresado, en unidades de adolescentes en vez de en unidades exclusivamente psiquitricas. La desaparicin de la clnica no es sinnimo de curacin y debe mantenerse la vigilancia durante un tiempo. Se consideran factores de mal pronstico: la comorbilidad psiquitrica aso-

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Tratamiento psicolgico Debe realizarse conjuntamente con el tratamiento mdico y nutricional. El paciente con AN en estado avanzado no podr beneficiarse del tratamiento psicolgico sin corregir el estado de nutricin, ya que un aspecto importante de su psicopatologa est relacionado con la desnutricin. El abordaje psicoteraputico puede ser individual, grupal y/o familiar. Todos los modelos tienen logros y limitaciones; su utilizacin depender de la etapa de enfermedad y de las caractersticas individuales/familiares. En los ltimos aos, la terapia cognitivo-conductual parece ser la ms efectiva en el tratamiento de la AN,

Tratamiento psicofarmacolgico En la AN no existe un tratamiento especfico sino el de sus complicaciones psiquitricas. Se han usado antidepresivos, neurolpticos sedantes y benzodiacepinas como ansiolticos. Se evitarn estas ltimas por su potencial adictivo. Sobre la utilizacin de antidepresivos en el tratamiento de la AN, la evidencia es muy limitada. En la BN, los antidepresivos reducen la frecuencia de los atracones y las medidas purgativas, pero el efecto a largo plazo es desconocido (Evidencia B). Los ms utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, no slo por su accin antidepresiva y frente a la obsesividad, sino porque tambin producen sensacin de saciedad y plenitud regulando la sobreingesta. El seguimiento de estos pacientes depender del estado general y de cmo evolucionan. Al principio los controles sern ms frecuentes y posteriormente se irn espaciando. En cada visita, es aconsejable realizar control nutricional, educacin y valorar la evolucin psicolgica. Se debe realizar la exploracin fsica con las medidas antropomtricas y constantes vitales. La realizacin de analtica depender del estado del paciente y la valoracin de la edad sea se realizar en adolescentes durante el desarrollo puberal. La densitometra sea se llevar a cabo si persiste una amenorrea de ms de 6 meses-un ao o si previamente estaba alterada. La transicin entre servicios (cambio de domicilio, estudios, cambio de pediatra a servicio de adultos) es difcil y es necesario asegurar que se continuar el control.

ciada, larga evolucin, muy bajo peso al inicio del tratamiento (AN), malas relaciones familiares, antecedente de abuso sexual, ejercicio compulsivo, conductas purgativas, ingesta de txicos y obesidad previa (BN). ACTIVIDADES DEL PEDIATRA Y MEDICO DE ATENCIN PRIMARIA. PREVENCIN

Indicios fsicos de sospecha Prdida de peso de origen desconocido en jvenes, sobre todo, en mujeres Fallo del crecimiento normal para la edad y sexo Irregularidades en la menstruacin/ amenorrea Lesiones deportivas que no curan, fracturas (ejercicio fsico excesivo) Osteoporosis en jvenes Dolor abdominal, mareos,lipotimias Problemas gastrointestinales de repeticin Alteraciones dentarias Hipertrofia parotdea Lanugo, prdida de cabello Lesiones en manos, mala circulacin Indicios conductuales de sospecha Especial forma de comer: cortar comida en muchos trozos, distribuirlos en el plato, masticar mucho tiempo, quitar la grasa, esconder y tirar comida, eliminar alimentos autoprohibidos, saltarse comidas, no comer en pblico, cocinar alimentos que luego no come Realizar ejercicio fsico excesivo y de forma compulsiva Desaparecer tras las comidas y cerrarse en el bao Creciente inters por temas gastronmicos, ropa, moda Tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo, uso de ropas holgadas Preocupacin constante por su peso y sus formas Creencia irracional sobre la alimentacin, el peso, el ejercicio y su imagen Mentir sobre lo que come y excusas para no comer Ser muy exigente y crtica consigo misma y con los dems Aislamiento de amigos y compaeros Depresin Aumento de actividad y horas de estudio

TABLA VII. Indicios fsicos y conductuales de sospecha de TCA

El pediatra de AP puede actuar de muchas formas ante los TCA, siendo esencial la prevencin mediante el establecimiento de hbitos de vida saludables, la deteccin precoz, que mejorar considerablemente el pronstico, coordinar la atencin y ayudar al paciente a continuar el tratamiento.

El pediatra de AP est en una posicin nica para detectar el inicio de estos trastornos y detener la progresin a fases ms graves. Las actividades que el pediatra o mdico de atencin primaria pueden realizar son: Prevencin de los TCA Realizando educacin para la salud en la consulta, escuela, familia y medios de comunicacin e influyendo en las modas y a nivel legislativo. Es necesario estar alerta sobre los factores y poblaciones de riesgo que se han comentado. Los pediatras pueden realizar educacin para la salud a los nios y adolescentes, ayudndoles a modificar conductas y actitudes y estableciendo hbitos de vida saludables, tanto en las poblaciones de riesgo como en la poblacin general. Se debe ayudar al desarrollo de su autoestima y autoimagen, a favorecer la comunicacin con los dems, la capacidad crtica ante las modas y la influencia de los medios de comunicacin. Igualmente, aumentar sus conocimientos sobre la biologa y fisiologa normales (diversidad de pesos y figuras que son normales), los cambios fisiolgicos de la pubertad, los peligros de realizar dietas inapropiadas y peligrosas y la necesidad de alimentarse de una forma sana y equilibrada con una adecuada actividad fsica. Evitar decir frases inocuas como: tu peso est un poco por encima de la media.

Es importante contar con la colaboracin de los padres, ensendoles a promover la comunicacin y el afecto en la familia (comer juntos), aceptar los cambios biopsicosociales de sus hijos, las nuevas relaciones sociales y a resolver conflictos. Igualmente, ensear a sus hijos a tener autonoma, valores y pautas de conductas adecuadas Deteccin precoz del trastorno La deteccin precoz es esencial, ya que, como se ha comentado previamente, va a mejorar el pronstico. Se debe estar alerta en la consulta, especialmente en las revisiones del nio y adolescente sano y, sobre todo, antes de prescribir dietas o regmenes para controlar el peso. En estos casos, es necesario indagar el tipo de alimentacin que los adolescentes realizan, cmo se ven a s mismos (imagen corporal) y un detenido examen fsico y de conducta para valorar posibles indicios de sospecha (Tabla VII). Se controlar especialmente la evolucin mientras se realizan dietas justificadas (objetivo creciente de prdida de peso, rechazo creciente a la figura corporal, aislamiento social progresivo, irregularida-

des menstruales, actividades purgativas) y se vigilarn las poblaciones y situaciones de riesgo. Actualmente, se dispone de varios cuestionarios de utilidad para la evaluacin de los TCA, como el Eating Attitudes Test, que valora actitudes y sntomas de TCA, y la escala de siluetas de la imagen corporal de Collins, que evala la insatisfaccin con la imagen corporal. Para la deteccin precoz de los TCA, se dispone de dos cuestionarios simples, fciles y rpidos, que no son diagnsticos. stos son el cuestionario SCOFF y el ESP, y pueden utilizarse en atencin primaria. A. SCOFF. Responder a una pregunta de forma positiva es un punto. Una puntuacin de 2 indica un probable TCA. En el estudio original, se observ que contestar positivamente a dos o tres preguntas se asociaba con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87,5% para el diagnstico de TCA. En un segundo estudio, que lo compar con el ESP, bajaron al 78 y 88%, respectivamente. Te provocas el vmito porque te sientes a disgusto y lleno? (Sick). Te preocupa haber perdido el control de cunto comes? (Control).

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Has perdido recientemente ms de 6,3 kg en un perodo de 3 meses? (One stone). Crees estar gordo cuando los dems dicen que ests muy delgado? (Fat) Diras que la comida domina tu vida? (Food). B. El ESP. Contestar anormalmente a dos respuestas conlleva una sensibilidad y especificidad del 100 y 71%, respectivamente. Ests satisfecho con tu modo de comer? (No, es anormal). Alguna vez comes en secreto? (S, es anormal). Te afecta tu peso en cmo te sientes? (S, es anormal). Algn miembro de tu familia tiene un TCA? (S, es anormal). Tienes o has tenido en el pasado un TCA? (S, es anormal). Otras actividades a realizar Van a depender de la situacin de cada profesional, lo preparado que se sienta y los medios de que disponga: Colaborar en el diagnstico y diagnstico diferencial. Coordinar los diferentes profesionales implicados. Es preciso conocer los recursos comunitarios. Tratar y seguir a los pacientes juntamente con salud mental, otros profesionales y el hospital de referencia. Prevenir posibles complicaciones mdicas y saber cundo derivar al hospital (Tabla VI). BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** American Academy of Pediatrics. Identifying and Treating Eating Disorders. Committee on Adolescence. Pediatrics 2003;11 (1): 204-211. Se puede descargar de www.pediatrics.org. Consultado Agos Se resalta la importancia del pediatra de atencin primaria en la prevencin, identificacin y tratamiento de los TCA y se revisa su actuacin tanto en la consulta como en el hospital, en los programas de da y a nivel de la comunidad. 2.*** American Psychiatric Association, Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado (DSM-IV-TR). 1 Edicin Espaola. Barcelona: Ed Masson, SA; 2002. Organizacin Mundial de la Salud CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento: Des-

cripciones clnicas y pautas para el diagnostico. Madrid: Meditor; 1992. La Asociacin Americana de Psiquiatra y la OMS exponen los criterios para diagnosticar los trastornos del comportamiento alimentario. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. Third edition. Am J Psychiatry 2006; 163 (Suppl 1):1. Gua muy prctica y actualizada de atencin a los pacientes con trastornos del comportamiento alimentario. 4.*** Morand G, Casas J, Calvo R, Marcos A, Hidalgo I, et al. Protocolo de Trastornos del comportamiento alimentario. Madrid: Instituto Nacional de la Salud; 1995. Protocolo bsico, claro y prctico realizado por el INSALUD para el diagnstico y tratamiento de los TCA en nuestro medio. Aunque del ao 1995, tiene un gran inters. 5.*** Casas J, Garca Alba C, Hidalgo I, Palanca I et al. Lneas de actuacin en la atencin a los trastornos del comportamiento alimentario en la Comunidad de Madrid. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la CAM, INSALUD, Direccin territorial de Madrid. Abril 1999. Se expone de una forma muy prctica cmo realizar la atencin a los pacientes con trastornos del comportamiento alimentario. 6.*** Hidalgo Vicario MI, Muoz Calvo MT. Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Polln J. Pediatra Extrahospialaria. Fundamentos clnicos para Atencin Primaria. 4 ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 798-810. Se realiza una amplia y completa revisin de los TCA en la infancia y adolescencia y su aproximacin desde la Atencin Primaria. 7.** Toro J. De la Anorexia Santa a la Anorexia Nerviosa. El cuerpo como delito. Anorexia, Bulimia, Cultura y Sociedad. Barcelona: Ariel Ciencia; 1996. Libro de divulgacin sobre los factores histricos y psicosociales de los TCA. Aporta gran informacin y est escrito por uno de los principales investigadores espaoles. Fisher M, Golden NH, Katzman DK, Kreipe R, et al. Eating disorders in adolescents: a Background paper. Journal of Adolescent Health 1995; 16: 476- 80. Revisin clara y prctica sobre los TCA, realizada por la Sociedad Americana de Medicina de la Adolescencia, aunque del ao 1995 tiene un gran inters. 9.*** Forman SF. Eating disorders: Epidemiology, pathogenesis, and clinical features. Up To Date version 15.1 December 2006. www.uptodate.com Forman SF. Eating disorders: Treatment and outcome. Up to Date version 15.1 January, 2007. www.uptodate.com Ambos artculos realizan una exhaustiva y reciente revisin sobre los TCA, desde la epi8.*** 3.***

demiologia, patogenia, los aspectos clnicos y el tratamiento. 10.*** Golden, NH, Katzman, DK, Kreipe, RE, et al. Eating disorders in adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2003; 33:496. Recomendaciones dadas por la Sociedad Americana de Medicina del Adolescente sobre los TCA. 11.*** Casas Rivero J, Hidalgo Vicario MI, Ortega Molina M. Trastornos del comportamiento alimentario. En Castellano Barca G, Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM. (eds). Medicina de la Adolescencia. Atencin Integral. Madrid: Ergon; 2004. p.415-429. Revisin y puesta al da en la atencin a los pacientes adolescentes con trastornos del comportamiento alimentario. 12.*** National Institute for Clinical Excelence. Eating Disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline 9. Developed by the National Collaborating Centre for Mental Health. National Institute for Clinical Excelence. (NICE) 2004:35.Disponible en www.nice.org.uk Esta gua dada por el Instituto Nacional, NHS, tras cuidadosas consideraciones, expone toda la evidencia disponible respecto a la identificacin, tratamiento y seguimiento de los TCA, tanto en el cuidado primario como el secundario y terciario. Abarca desde los 8 aos, adolescentes y adultos. 13.*** National Guideline Clearinhouse. Finish medical Society Duodecim Eating disorders among children and adolescent. In: EMB Gidelines Evidence-based Medicicine (Internet). Helsinki, Finland:Wiley Interscience. John Wiley and Sons; 2007. Gua que resume y actualiza el conocimiento clnico esencial en la prctica general de los TCA. Tambin, describe la evidencia cientfica que soporta las recomendaciones dadas. 14.*** Rome ES, Ammerman S, Rosen DS, et al. Children and Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa 717. Adolescents with Eating Disorders: The State of the Art. Pediatrics 2003; 111: e98e108. Excelente puesta al da sobre los trastornos del comportamiento alimentario, resaltando aspectos muy importantes, como la prevencin y el diagnstico precoz, para disminuir la mortalidad y morbilidad de nios y adolescentes con estos problemas. 15.** Morand G. Sugerencias para la atencin de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Invitacin al debate. Anorexia & Bulimia 1999; 1 (5):1-3. Artculo de gran inters sobre el tratamiento de los TCA.

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Caso clnico
Motivo de consulta. Sara es una adolescente de 14 aos conocida por su pediatra de Atencin Primaria desde los 5 aos de edad. Estudiante con rendimiento escolar de sobresaliente y perteneciente al equipo de atletismo del colegio, siendo la campeona en varias pruebas. Acude a consulta acompaada por su madre, la cual refiere que su hija lleva tiempo preocupada por su peso, restringe la comida y en el ltimo ao ha perdido 10 kg. Hace unos das tuvo una prdida de conciencia mientras competa en una carrera y en las ltimas 2 semanas se encontraba cansada, con ce-

falea ocasional y algn calambre. Refiere que se ve gorda y evita comer grasas para no aumentar de peso, se salta algunas comidas y realiza picoteos, ha incrementado su actividad fsica, pero no vomita y niega el uso de laxantes o diurticos. El entrenador le ha dicho que ha perdido mucho peso y que si no mejora tendr que dejar el equipo . Antecedentes familiares sin inters Antecedentes personales. Excelente alumna, tiene amigas del equipo de atletismo, buenas relaciones en casa con sus padres y su hermano, de 20 aos. No refiere enfermedades de inters ni consumo de tabaco, alcohol u otras drogas. Menarquia a los 12 aos con ciclos regulares hasta hace 7 meses, que cesaron.

Examen fsico: 36,5 C, TA: 95/60, sin cambios ortostticos, peso: 43 (P10) talla: 165 (P75-90), IMC: 15,8 (P3-10) AEG, aceptable coloracin de piel, mucosas algo plidas, ansiosa. Se aprecia prdida de peso, masas musculares conservadas, AP: normal. AC: normal con 69 lat./minuto. Abdomen blando depresible sin organomegalias. ORL: normal Tanner. M3-4, P3, A2. Neurolgico: normal. Resto sin inters Exmenes complementarios. Encuesta alimentaria de las ltimas 24 horas, recibe un aporte diettico de unas 1.400- 1.500 kcal/da. Analtica completa (sangre, orina) normal excepto Hb de 11 (12-16 g/L) y potasio 3 (3,5-5 mEq/L).

PESO

Prdida peso Otras causas

Peso normal < al 15%

Peso normal

Sin problema alimentario

Aptitud marcadamente anormal hacia el peso y figura corporal

Atracones y medidas purgativas

ALGORITMO: DIFERENTES CATEGORAS DE TCA ENTRE LAS QUE LOS PACIENTES SE MUEVEN FRECUENTEMENTE

Conductas purgativas: vmito, atracn

Anorexia N. restrictiva

Anorexia N. purgativa

Bulimia nerviosa

TCA subclnico

Trastorno por atracn BED*

*BED: Binge Eating Disorders

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ALGORITMO: COORDINACIN EN EL TRATAMIENTO DE LOS TCA

PACIENTE Aceptar enfermedad Colaborar tratamiento

FAMILIA Colaborar tratamiento Mejorar dinmica

OTROS Colaborar tratamiento

ATENCIN PRIMARIA (EAP) Prevencin Deteccin precoz Orientacin diagnstica y D. diferencial (historia, examen fsico, pruebas complementarias) Criterios DSM-IV y CIE-10 Informar paciente y familia Coordinar el tratamiento y seguimiento

SALUD MENTAL (SM) Historia clnica Evaluacin psicolgica y familiar Criterios diagnsticos DSM-IV y CIE-10 Contacto con EAP y valoracin conjunta Informar al paciente y familia

CONFIRMAR DIAGNSTICO TCA

EAP Evaluacin clnica peridica Control del peso y constantes Contacto con salud mental y Valoracin conjunta

COORDINACIN EAP-SALUD MENTAL TRATAMIENTO HOSPITALARIO TRATAMIENTO AMBULATORIO Parcial /breve ingreso general

EAP Reeducacin hbitos alimentarios (paciente y familia) Restauracin de peso y nutricin (evitar ganancias rpidas) Tto. complicaciones mdicas Prevenir las recadas

SALUD MENTAL (SM) Psicoeducacin Psicoterapia individual, familiar, o grupal Psicofrmacos (segn cuadro y situacin)

OTROS PROFESIONALES Endocrinlogo Gineclogo Cardilogo

SERVICIOS SOCIALES COORDINACIN

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Trastornos del espectro autista, asistencia integral desde Atencin Primaria

L. Snchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernndez1
Pediatra. Centro de Salud de Arza. A Corua. 1Pediatra. Centro de Salud de Boqueixon-Vedra. A Corua

Resumen

Palabras clave

Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por alteraciones en la socializacin, alteraciones en comunicacin verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y restrictivos de la conducta; su prevalencia, incluyendo aquellos con sntomas menos severos pero especficos, se estima en torno a uno de cada 200-500 nios, poniendo de manifiesto la necesidad de mejorar las herramientas de deteccin precoz. Si bien la mayora de los casos son de origen gentico, en el 85% de ellos no se detecta la causa especfica. El diagnstico es clnico y en atencin primaria es posible realizarlo mediante el seguimiento del desarrollo del nio, la recopilacin de la informacin aportada por los padres y la evaluacin de los signos de alarma, utilizando herramientas de deteccin especficas (M-CHAT); si bien, el diagnstico definitivo debe ser realizado por equipos multidisciplinares formados por expertos y verificando el cumplimiento de los criterios establecidos en la DSM IV. El proceso diagnstico debe detectar tambin los procesos comrbidos. Dado que la psicoterapia cognitivo-conductual aplicada desde edades precoces puede mejorar el pronstico, la deteccin precoz es fundamental. Espectro autista; Fenotipo amplio; Deteccin precoz; Psicoterapia cognitivo-conductual.

Abstract

Key words

AUTISTIC SPECTRUM DISORDERS, INTEGRAL CARE WITHIN PRIMARY HEALTH CARE Autistic Spectrum Disorders are characterized by impairments in socialization, impairments in verbal and nonverbal communication, and restricted and repetitive patterns of behaviours. Including patients with less impairment, the prevalence estimates in one in every 200 to 500 people, this increasing prevalence rates affirms the need to provide improved precocious screening and diagnosis. Though the main origin is genetic, almost in 85 % of them the specific reason is not detected. Based in clinical criteria diagnosis is possible at primary care level by the follow up of the childs development, the early concerns reported by the parents and the evaluation of signs of risk using detection specific tests like M-CHAT. Definitive diagnosis must be carried out by a multidisciplinary team composed by experts, verifying that the patient meets DSM IV criteria, and must evaluate the comorbidity. Since intensive early intervention results in improved outcomes, early detection remains crucial. Autism spectrum disorder; Wide phenotypic; Precocious detection; Behavioural and cognitive psychotherapy.

Pediatr Integral 2008;XII(10):975-986

INTRODUCCIN

Los trastornos del espectro autista se caracterizan por: alteraciones en la socializacin, alteraciones en comunicacin verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y restrictivos de la conducta.
La prevencin es la funcin distintiva y fundamental de la Atencin Primaria. En el nio, es una funcin que se revela no slo como fundamental, sino como estructural e integradora del mismo en la sociedad, como un adulto competente o en su defecto, con sus capacidades optimizadas al mximo.

Los trastornos del espectro autista (TEA) son el paradigma de lo expuesto; trastornos cuya prevalencia no es alta, pero que afectan muy profundamente al nio y en los que la evidencia acumulada durante los ltimos 10 aos establece que una intervencin temprana especfica, personalizada para el nio y su familia, conduce a una mejora notable en el pronstico de la mayora de los pacientes. En la actualidad, el trmino TEA se considera el idneo para referirse a los trastornos relacionados con el autismo. Trastorno autista, a su vez, hace referencia a los criterios establecidos para esta entidad en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4

edicin de la Academia Americana de Psiquiatra (DSM-IV; APA, 1994). EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de TEA oscila entre 1/200 y 1/500 nios, con una relacin nio/nia de 3-4:1.
Los primeros estudios epidemiolgicos comunicaron una prevalencia del autismo infantil de 4-5 por 10.000, lo que equivale aproximadamente a 1 de cada 2.000 personas. Al incluir todos los trastornos incluidos dentro de los TEA (autismo infantil, Asperger, autismo atpico y TGD-NE), la prevalencia aumenta en algunas series hasta 1/200.

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TABLA I. Clasificacin de los trastornos generalizados del desarrolloespectro autista

Diagnstico en el DSM-IV* (APA, 1994)

Trastorno autista Trastorno de Asperger Trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno de Rett TGD-NE Autismo atpico No se corresponde con ningn diagnstico de la DSM-IV

Diagnstico en la ICD-10 OMS**

Autismo Infantil Sndrome de Asperger Otros trastornos desintegrativos de la infancia Sndrome de Rett Otros TGD; TGD no especificado Autismo atpico Trastorno hiperactivo con retraso mental con movimientos estereotipados

*DSM IV: clasificacin enfermedades mentales de la Academia Americana de Psiquiatra (4 edicin). **ICD-10: clasificacin internacional de enfermedades Organizacin Mundial de la Salud (10 edicin).

La proporcin entre nios y nias con autismo se ha fijado tradicionalmente en aproximadamente 3:1 a 4:1. La proporcin parece variar con el CI, incrementando desde 2:1 en los que presentan una grave disfuncin hasta ms de 4:1 en los que tienen un CI normal. ETIOLOGA

La gran mayora de casos son de origen gentico; si bien, slo en un 10-15% se identifica una causa.
Entre un 10-15% de los casos de TEA, sobre todo, en aquellos con retraso mental severo, se puede detectar una causa (alteraciones cromosmicas, esclerosis tuberosa compleja 1,1-1,3%, cromosoma frgil X 7%, rubola congnita 0,75%); en el restante 85% de los casos de TEA (los llamados TEA idiopticos) no se identifica por lo que, aunque la evidencia demuestre que una gran mayora tienen un origen gentico, el diagnstico es clnico y las pruebas complementarias dirigidas a hallar una causa especfica son negativas. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Y CONCEPTO DE FENOTIPO AMPLIO

el autismo infantil, el sndrome de Asperger, el autismo atpico y los trastornos generalizados del desarrollo no especificados existen en familiares de nios con autismo. Adems, en estas familias aparecen trastornos del lenguaje y, en los padres de los pacientes, alteraciones menores de la sociabilidad, comunicacin o intereses (padres que por otra parte tienen una adaptacin funcional ms o menos normal). Este conjunto de alteraciones es lo que se ha denominado fenotipo amplio y tambin se incluye dentro del fenotipo del autismo. Los trastornos que conforman el espectro autista en la DSM IV (APA, 1994) y la Clasificacin Internacional de Enfermedades,10 edicin (ICD10, Organizacin Mundial de la SaludOMS) se muestran en la tabla I. PERSPECTIVA GLOBAL

mayora de pacientes con un TEA, hasta el punto de que esta afectacin tiene importancia pronstica; un tercio de pacientes no desarrollan lenguaje expresivo, y son stos los que peor pronstico tienen. En los TEA de alto grado funcional tipo Asperger, el lenguaje puede estar presente pero sin un fin concreto en la comunicacin social y esta ausencia de utilidad o ausencia de reciprocidad en el uso del lenguaje es lo que afecta caractersticamente a todos los pacientes TEA. Al respecto de las conductas estereotipadas y/o manierismos, en muchos casos iconogrficos de los TEA, cabe mencionar que son muy diversos y que quiz representan la caracterstica menos especfica de los TEA. CLASIFICACIN (Tabla I) Y DESCRIPCIN CLNICA El trastorno autista (Tabla II) A1. Deterioro cualitativo en las interacciones sociales: este criterio se refiere a un deterioro cualitativo, no a su ausencia absoluta; as, tendremos casos con una ausencia de la interaccin por la falta de deseo y otros con deseo de socializacin pero con interrelacin inadecuada por falta de reciprocidad. (A1a). Marcado deterioro en el uso de mltiples conductas noverbales que regulan la interaccin social, tales como el contacto ocular, la expresin facial, las posturas corporales y los gestos que regulan las interacciones sociales: algunos nios con autismo no levantan los brazos ni cambian de postura anticipndose al hecho de ser cogidos en brazos, cuando son bebs. Puede que no se abracen a quien les sostiene para compartir afecto, aunque s para buscar refugio. Algunos tienen contacto ocular, pero en general ms frecuentemente hacia objetos que hacia personas; si bien, tanto la ausencia de la mirada o del gesto para compartir el inters por un objeto con el adulto (atencin compartida), as como la de mirada coordinada objeto-adulto-objeto (accin protodeclarativa) son caractersticas del autismo.

Las alteraciones ms especficas de los trastornos del espectro autista son las que afectan a la socializacin.
Quiz el rea ms especfica de las alteraciones que concurren en los TEA son las alteraciones en la reciprocidad social que, aun siendo sutiles, deberan existir en todo paciente diagnosticado de afecto por un TEA. En los casos de alto grado funcional, estas alteraciones se manifiestan de forma ms sutil (socializacin unilateral, ausencia de comprensin de reglas bsicas de reciprocidad). A su vez, las alteraciones del lenguaje y/o de la comunicacin suelen estar presentes en mayor o menor medida en la

El diagnstico de trastorno del espectro autista debe cumplir los criterios para esta entidad especificados en la DSM IV.
Los estudios de familiares y de gemelos con autismo han demostrado que

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 (A1b). Fallo en el desarrollo de relaciones con otros nios, adecuadas a su nivel evolutivo. Los nios ms jvenes pueden demostrar falta de inters, o incluso falta de conciencia de la existencia de otros nios. Algunos no tienen amigos, otros, sin embargo, dicen tener amigos pero les cuesta establecer relaciones emocionales cercanas y, en general, las relaciones sociales con nios estn muy limitadas a un inters circunscrito. (A1c). Ausencia de intentos espontneos de compartir diversiones, intereses o aproximaciones a otras personas (no mostrar, acercar o sealar objetos de inters): el caracterstico "toma y daca" de los juegos de regazo que se observa en los nios con desarrollo evolutivo normal al final del primer ao de vida a menudo no aparece. (A1d). Ausencia de reciprocidad social o emocional: la ausencia de reciprocidad social puede darse en un contexto de socializacin pero, quizs porque no entienden lo que se espera de ellos en el contexto social no responden cuando se les saluda o se les habla. A2. Deterioro cualitativo en la comunicacin: el dficit en la comunicacin que se ve en el espectro autista es ms complejo de lo que se podra suponer de un simple retraso en el habla, y comparte algunas caractersticas con el observado en los trastornos evolutivos del lenguaje o en los trastornos especficos del lenguaje. Los nios autistas, incluso los verbales, casi siempre tienen dficit en la comprensin en particular de preguntas con conceptos abstractos, irnicas o con doble sentido. El dficit en la pragmtica (capacidad para usar el lenguaje eficientemente como medio de comunicacin) est casi universalmente presente. (A2a). Retraso evolutivo o ausencia total de lenguaje hablado (no acompaado de intentos compensatorios a travs de modalidades alternativas de comunicacin, como gestos o mmica). En la temprana infancia, algunos nios con autismo no bal-

A. Un total de seis (o ms) tems de los apartados (1), (2) y (3), con al menos dos tems de (1) y al menos uno de (2) y de (3) (1) Deterioro cualitativo en la interaccin social, manifestado por al menos dos de los siguientes: a) Marcado deterioro en el uso de mltiples conductas noverbales que regulan la interaccin social, tales como el contacto ocular, la expresin facial, las posturas corporales y los gestos que regulan las interacciones sociales b) Fallo en el desarrollo de relaciones entre pares, adecuadas a su nivel evolutivo c) Ausencia de intentos espontneos de compartir diversiones, intereses o aproximaciones a otras personas (por ejem., no mostrar, acercar o sealar objetos de inters) d) Ausencia de reciprocidad social o emocional (2) Deterioro cualitativo en la comunicacin, puesto de manifiesto por, al menos, una de las siguientes: a) Retraso evolutivo o ausencia total de lenguaje hablado (no acompaado de intentos compensatorios a travs de modalidades alternativas de comunicacin, como gestos o mmica) b) En individuos con lenguaje apropiado, marcado deterioro en la capacidad de iniciar o mantener una conversacin con otros c) Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o lenguaje idiosincrsico d) Ausencia de juego variado, espontneo, creativo o social, apropiado a su nivel de desarrollo (3) Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, puesto de manifiesto por, al menos, una de las siguientes: a) Preocupacin que abarca a uno o ms patrones de inters estereotipados y restringidos, que es anormal o en intensidad o en el foco de inters en s b) Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos y no funcionales c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej.: aleteos de manos o dedos, o movimientos complejos que implican a todo el cuerpo) d) Preocupacin persistente por partes de objetos B. Retraso o funcionamiento anormal en al menos uno de las siguientes reas, con inicio antes de los 3 aos: (1) Interaccin social (2) Uso social y comunicativo del lenguaje (3) Juego simblico o imaginativo C. El trastorno no se puede encuadrar mejor como sndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la infancia

TABLA II. Criterios diagnsticos DSM IV para el trastorno autista

bucean ni usan ninguna otra vocalizacin comunicativa y son descritos como unos bebs muy tranquilos. Algunos nios no desarrollan absolutamente ningn lenguaje hablado en su momento evolutivo y, de la misma forma, fallan al compensar el lenguaje con expresiones faciales o gestos. Un nio con desarrollo normal tira de su madre hacia un objeto deseado o le seala claramente el objeto (gesto protoimperativo) mientras que mira a la cara de su madre.

(A2b). En individuos con lenguaje apropiado, marcado deterioro en la capacidad de iniciar o mantener una conversacin con otros. Un distintivo de los nios autistas con habla es su incapacidad para iniciar o mantener una conversacin sobre un tema de inters mutuo. (A2c). Uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. Un distintivo del habla autista es la ecolalia inmediata o demorada. Es importante comprender que la ecolalia inmediata es un hito

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crucial en el desarrollo normal del lenguaje infantil hasta la edad de 2 aos, y llega a ser patolgica cuando se mantiene como el nico y predominante lenguaje expresivo despus de los 24 meses, y puede presentarse durante la edad preescolar y escolar de nios con autismo. Muchos nios autistas mayores incorporan las "coletillas" (ecolalia demorada) en un contexto que puede ser adecuado en la conversacin, lo que les proporciona abundantes elementos "ensayados" dentro de su lenguaje, a menudo con ms fluidez y calidad de diccin que el resto de su lenguaje. (A2d.) Ausencia de juego variado, espontneo, creativo o social, apropiado a su nivel de desarrollo. Algunos nios con autismo no usan apropiadamente objetos en miniatura, animalitos o muecas en un juego simblico. Algunos nios del nivel verbal ms alto pueden inventar un mundo fantstico que se centra en el nico foco de su juego repetitivo, como puede ser su pelcula o videojuego favorito, sin ser capaces de cambiarlo; en cualquier caso, lo que particularmente les cuesta es jugar en grupo con otros nios. Entender las normas de juegos simples, como el escondite, o juegos fsicos, como el ftbol, les resulta muy difcil e irritan a los otros nios por sus continuos errores. A3. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas (A3a). Preocupacin que abarca a uno o ms patrones de inters estereotipado y restringido, que es anormal o en intensidad (trenes, coches, planetas...) o en el foco de inters en s (llantas de ruedas, tuberas). Les gusta acumular datos sobre su inters pero sin la cualidad de compartirlos ni con el objetivo de utilizarlos. Estos intereses, inusuales en un nio preescolar, son considerados por muchos como un sello distintivo del autismo. (A3b). Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales espe-

cficos y no funcionales. Muchos nios con autismo estn tan preocupados con la "monotona" o con las rutinas, en su casa y en el medio escolar, que no puede ser cambiado lo ms mnimo sin provocar una rabieta u otros trastornos emocionales. Esta inflexibilidad se puede extender tambin a las rutinas familiares y muchos padres no se dan cuenta o aceptan con frustracin que estn siguiendo ciertos rituales para evitar un enfrentamiento emocional. (A3c). Manierismos motores estereotipados y repetitivos: algunos nios pueden presentar movimientos corporales obviamente estereotipados, tales como movimiento de dedos o aleteos con los brazos cuando estn nerviosos o alterados, lo que es patolgico si ocurre despus de la edad de 2 aos. Correr sin descanso, balancearse, dar vueltas, andar de puntillas y otras posturas extraas son comnmente observadas en nios con autismo. Se ha observado que en los muchachos de ms alto nivel, los movimientos estereotipados pueden "miniaturizarse" segn se hacen mayores, enmascarndose en conductas que los integran mejor (por ejemplo, hacer rodar un bolgrafo). (A3d). Preocupacin persistente por partes de objetos: en general, en su juego se preocupan por aspectos concretos del juguete, como son las ruedas o la puerta del coche que repetidamente hacen mover, sin jugar propiamente con el juguete. Sndrome de Asperger Resulta difcil marcar los lmites que lo separan del trastorno autista, tanto que los criterios del DSM IV para los deterioros cualitativos en la interaccin social, los patrones de conducta y actividades restrictivas y repetitivas son idnticos. La diferencia viene determinada segn lo indican las clasificaciones DSM-IV (Tabla III) y CIE10, en que tienen un desarrollo expresivo del habla dentro de la normalidad (palabras antes de los 2 aos y frases antes de los 3 aos) y que tienen un lenguaje expresivo desarrollado, en especial res-

pecto a sus intereses elaborados (de contenido cientfico, numrico), intereses que son indispensables para el diagnstico actual de Asperger. Su lenguaje expresivo recuerda ms al escrito que al hablado y, adicionalmente, tienen alteraciones en la pragmtica de la comunicacin, utilizando su lenguaje centrado en sus intereses y no en aspectos sociales. Los criterios del sndrome de Asperger establecen que no haya "evidencia significativa" de retraso en el desarrollo, de forma que, el nio usa palabras simples a los 2 aos, y frases comunicativas a los 3. El CI normal es tambin la regla, incluyendo actividades de autoayuda, conducta adaptativa y curiosidad sobre el medio en la infancia. Socialmente, son incapaces de hacer amigos y, adems, a causa de sus interacciones sociales ingenuas, inapropiadas y unvocas, son tambin ridiculizados a menudo por sus compaeros de edad. Pese a las dificultades de diferenciacin entre trastorno autista (verbal) de alto nivel y S. de Asperger, tal y como est redactado actualmente el DSM-IV, si se cumplen los criterios para el trastorno autista, se excluye el S. de Asperger. Trastorno desintegrativo de la infancia (TDI) Aparicin de una rpida regresin neurolgica, que acaba la mayora de las veces en una sintomatologa autista tras un desarrollo normal hasta la edad de 24 meses. Aparece entre los 36 y los 48 meses de edad, aunque puede ocurrir hasta los 10 aos. Se manifiesta con una prdida de lenguaje, habilidades sociales, de juego o motrices previamente normales y, frecuentemente, incluye la aparicin de conductas repetitivas restrictivas, tpicas del autismo. El TDI se asocia frecuentemente con sntomas ms severos que el autismo de aparicin temprana, incluyendo prdida profunda de habilidades cognitivas, que resulta en un retraso mental. Predomina en varones (4 a 1) y en el 95% de los casos cursa con sntomas de prdida del lenguaje, resistencia a los cambios, ansiedad y deterioro de las habilidades de autoayuda. En nios con autismo tambin est bien establecido que una regresin clnica puede ocurrir, y a menudo ocurre, como muy

pronto a los 15 meses de edad, siendo la media de 21 meses. Uno de los problemas que entorpecen la comprensin de la regresin autista y el TDI implica diferenciar la "edad de aparicin" de la "edad de reconocimiento o diagnstico". Tanto el autismo con regresin como el TDI han sido asociados con crisis o actividad epileptiforme en los electroencefalogramas (EEG), y se ha sugerido que la regresin mantiene una significativa asociacin con un EEG epileptiforme, incluso con actividad epilptica clnica (19% en los que tenan regresin frente a un 10% en los que no la tenan). Las crisis o los EEG epileptiformes son ms prevalentes en nios, cuya regresin se acompaa de un dficit cognitivo significativo. Autismo atpico/ TGD no especificado (TGD-NE) Este diagnstico se usa en casos con sintomatologa autista significativa desde el punto de vista clnico, pero en los que no se cumplen todos los criterios para el diagnstico de espectro autista o TGD; por ejemplo, un nio que no cumple al menos 6 de los 12 posibles criterios para el diagnstico de trastorno autista, o cuya aparicin de la sintomatologa es posterior a los 36 meses. De la misma forma, se incluira a nios cuyos sntomas son atpicos o no son tan severos como para codificarlos bajo este diagnstico. El autismo atpico/TGD-NE no es una entidad clnica diferente con una definicin especfica, aunque tradicionalmente se ha pensado que los individuos a los que se les ha dado este diagnstico tienen sntomas menos severos. TGD-NE es un diagnstico por exclusin de los TEA restantes. Sndrome de Rett Trastorno esencialmente limitado a nias, que aparece en torno a los 6-8 meses, tras un inicio de desarrollo normal (despus de un nacimiento normal, un permetro ceflico normal al nacer y avances evolutivos tempranos normales), y cursa con un percentil de permetro craneal decreciente. Cursa con prdida de habilidades manuales, estereotipias, as como pobre desarrollo en la coordinacin del tronco o al andar, con prdida de implicacin social y desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo severamente defici-

A. Trastorno cualitativo de la relacin, expresado como mnimo en dos de las siguientes manifestaciones: 1. Trastorno importante en muchas conductas de relacin no verbal, como la mirada a los ojos, la expresin facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interaccin social 2. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo 3. Ausencia de conductas espontneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, de conductas de sealar o mostrar objetos de inters) 4. Falta de reciprocidad social o emocional B. Patrones de conducta, inters o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como mnimo en una de las siguientes manifestaciones: 1. Preocupacin excesiva por un foco de inters (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido 2. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos y no funcionales. 3. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.) 4. Preocupacin persistente por parte de objetos C. El trastorno causa una discapacidad clnicamente significativa en el rea social, ocupacional y en otras reas importantes del desarrollo D. No existe un retraso clnicamente significativo en el lenguaje (por ejem., palabras sueltas a la edad de 2 aos, frases comunicativas a los 3 aos) E. No existe un retraso clnicamente significativo para su edad cronolgica, en el desarrollo cognitivo, de habilidades de auto-ayuda y comportamiento adaptativo (salvo en la interaccin social), o de curiosidad por el entorno F. No se cumplen los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo, o de esquizofrenia

TABLA III. Criterios diagnsticos DSM IV trastorno Asperger

tario. Casi todas las nias tienen EEG con actividad lenta de fondo y espigas, pero las crisis clnicas ocurren solamente en alrededor de un tercio de los casos. Hay acuerdo general en cuanto a que el sndrome de Rett es un trastorno del desarrollo, aunque su clasificacin en el DSMIV y la ICD-10 como un TGD est en discusin. La opinin predominante en psiquiatra infanto-juvenil es que es un trastorno diferente del TEA y que requiere una separacin diagnstica. DETECCIN PRECOZ Y DIAGNSTICO DEL AUTISMO

La deteccin precoz en atencin primaria se basa en el seguimiento longitudinal del desarrollo del nio, las sospechas paternas y el uso de herramientas como el M-CHAT. El diagnstico especfico debe ser realizado por expertos en TEA.
La pertinencia de realizar screening con herramientas de deteccin especfi-

cas de los TEA en Atencin Primaria ha sido objeto de revisin recientemente por el grupo espaol dedicado a las actividades preventivas en la infancia y en la adolescencia (PREVINFAD), que ha concluido que no debe realizarse. Sin embargo, s recomienda, siguiendo lo establecido por la evidencia cientfica disponible, poner en marcha una serie de actuaciones que nos permitan identificar a los nios de riesgo y aplicar dichas herramientas sobre ellos. La deteccin temprana, en la prctica, resulta sumamente difcil y pocos nios con sospecha de TEA son evaluados por servicios especializados antes de los 3 aos de edad. Las guas de buena prctica clnica elaboradas por el Grupo de estudio de los TEA del Instituto de Salud Carlos III al referirse a deteccin precoz, han establecido que la edad media de sospecha se sita en torno a los 22 meses de edad y se realiza la primera consulta casi cuatro meses despus (26 meses), obteniendo un primer diagnstico especfico a los casi 52 meses de edad.

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FIGURA I. Algoritmo de intervencin en el autismo desde Atencin Primaria

Indicaciones para evaluacin inmediata: ausencia de balbuceo (12 meses de vida), ausencia de actividad gestual (12 meses de vida), ausencia de palabras aisladas (16 meses), no dice dos palabras (2 aos de vida), prdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad. Preocupaciones de los padres

18 meses: CHAT

24 meses: M-CHAT

El autismo puede ser diagnosticado con fiabilidad en menores de 3 aos de edad; estudios recientes han demostrado que los sntomas del autismo son constatables desde los 18 meses y estables hasta la edad preescolar. Adems, se han identificado las principales caractersticas que diferencian el autismo de otros trastornos evolutivos en el perodo comprendido entre los 20 y los 36 meses de edad, caractersticas que las herramientas de deteccin temprana han de tener en cuenta. PASOS PARA LA DETECCIN PRECOZ Primero. Vigilancia evolutiva de rutina y deteccin precoz del autismo (Fig.1) a. Programa del nio sano: los profesionales de atencin primaria deben orientar su atencin hacia el nio sano, llevando a cabo deteccin precoz de los trastornos del desarrollo. Se ha demostrado que casi el 25% de los nios presentan alteraciones evolutivas en algn momento. Por lo tanto, la deteccin evolutiva se debe convertir en una rutina esencial en toda visita del nio sano durante la lactancia y edad preescolar, e incluso durante los primeros aos de escolaridad si las sospechas aumentan. b. El uso adicional de tablas de desarrollo validadas en la poblacin diana incrementar la sensibilidad y especificidad del proceso de deteccin del autismo. Desafortunadamente, menos del 30% de los profesionales de Atencin Primaria utilizan herramientas estandarizadas de deteccin de conductas (aplicados con rigor) en las entrevistas del nio sano. c. Utilizacin de las preocupaciones de los padres o signos de alarma sobre el desarrollo (Tabla IV): los padres normalmente estn en lo cierto en lo referente a sus sospechas sobre el desarrollo de su hijo, aun cuando no sean muy precisos. Cualquier sospecha de complicacin importante debe ser valorada y conducir a posteriores investigaciones. Hay, al menos, tres sospechas con las que los padres de nios pequeos se presentan en la visita del nio sano: retraso en el habla y/o el lenguaje; problemas con el de-

Repetir en 1 mes CHAT

M CHAT a cualquier edad si sospecha o regresin

Potenciales evocados Plumbinemia Derivar unidad especializada

980

Igualmente, dicho grupo apunta que las dificultades para realizar deteccin precoz de los TEA se encuentran en los canales de deteccin: mbito familiar. Los padres tienen dificultades para detectar los sntomas de las alteraciones comunicativas y sociales en una fase temprana del desarrollo, tanto si se trata de padres primerizos como de padres expertos. mbito sanitario. Los pediatras y dems profesionales de la atencin primaria a menudo carecen de la informacin y la formacin necesaria, por lo que no reconocen las conductas alteradas. Adems, con frecuencia tienden a pensar que se trata de problemas leves o transitorios en el desarrollo, o a recomendar la espera cuando detectan problemas de lenguaje. mbito educativo. En aquellas comunidades autnomas donde se han desarrollado las escuelas infantiles y los equipos de atencin temprana, la sensibilidad y la experiencia en desarrollo evolutivo de los educadores asegura una deteccin mayor y ms temprana de los TEA. mbito de los servicios sociales. Lo mismo ocurre en este mbito, porque el desarrollo de los equipos de valo-

racin y orientacin (EVO) de los centros base de bienestar social, y de las unidades de atencin temprana, es muy desigual. Hemos mencionado anteriormente que los TEA, debido a su gravedad y diferente pronstico en funcin de la precocidad del diagnstico y de la intervencin temprana, son un ejemplo de proceso donde el pediatra de atencin primaria puede jugar un papel relevante. Los TEA se manifiestan de forma gradual, muchas veces sin una evidencia clara de deterioro, por lo que el seguimiento longitudinal del nio utilizando herramientas como el programa del nio sano con sus revisiones sistemticas es fundamental. Estudios retrospectivos de nios con autismo, utilizando vdeos previos al diagnstico, sealan que frecuentemente el comportamiento social es normal a los 46 meses y que, entre los 9-12 meses, es frecuente la prdida de competencias sociales, como la mirada ocular, las vocalizaciones, etc. A los 12 meses, los signos de alerta son: disminucin del contacto ocular, no reconocer su nombre, no sealar para pedir y no mostrar objetos a los adultos. Diversos estudios de deteccin precoz de sntomas han confirmado estos datos y sugieren que el autismo puede ser detectado en torno a los 12 meses de edad.

sarrollo social con o sin similares sospechas sobre el habla o el lenguaje; y, en aquellos que tienen un nio autista, la evolucin del hermano ms pequeo. Asimismo, la sospecha de regresin debe ser tenida en cuenta como un signo de alarma importante. d. El cribado con cuestionarios especficos se realizar en los nios de riesgo detectados segn los criterios expresados en los tres puntos previos. El cuestionario para el autismo en nios pequeos (CHAT, Fig. 2) fue diseado para detectar el autismo a los 18 meses de edad y est inspirado en la atencin temprana. Tiene dos secciones, una para los padres (9 preguntas) y otra para el explorador (5 preguntas). Los puntos fuertes del CHAT incluyen su facilidad de administracin y su especificidad (Tabla IV) para los sntomas de autismo en nios de 18 meses de edad. El CHAT explora 3 conductas clave ausentes en los nios con autismo: Gestos protodeclarativos: son los gestos de sealar objetos que emplean normalmente los nios de 9 a 14 meses con la intencin de mostrarlos a los otros para que los miren tambin, como para compartir un inters. Otro gesto de sealar que puede encontrarse afectado, aunque no se considera especficamente relacionado con el autismo, es el gesto denominado "protoimperativo", a travs del cual los nios sealan objetos que no estn a su alcance para conseguirlos. Seguimiento de la mirada (SM): se entiende as la conducta de los nios, normalmente entre 9 y 14 meses, que miran en la misma direccin del adulto, dando lugar a que puedan compartir un mismo objeto o acontecimiento. El SM facilita o permite que estn o no presentes las llamadas "conductas de atencin conjunta" ausentes en los nios autistas. Juego de ficcin: tipo de juego en el que los nios sustituyen unos objetos por otros y/o se atribuyen propiedades ausentes a objetos o situaciones. Suele aparecer normalmente hacia los 14 meses, no mos-

Sensibilidad
CHAT alto riesgo ** (1) CHAT medio riesgo** (1) MCHAT (1) 18 21,3 87

Especificidad
100 99,9 99

VPP
75 75 80

VPN
100

99

(1) No validados en Espaa. * The Ages and Stages Questionnaire. ** Vase figura 2: Cuestionario CHAT. Cuestionario CHAT Parte A
Alto riesgo Riesgo medio Falla A5, A7 Falla A7

TABLA IV. Valores de los diferentes test y escalas utilizadas en el diagnstico precoz del autismo

Parte B
Falla B2,3,4 Falla B4

SECCIN A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE A1. Disfruta su hijo al ser mecido, botar en sus rodillas, etc.? A2. Se interesa su hijo por otros nios? (*) A4. Disfruta su hijo jugando al cuc-tras/ escondite? S/No S/No S/No

FIGURA 2. Cuestionario CHAT

A3. Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras? S/No A5. SIMULA alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de S/No t usando una tetera y una taza de juguete, o simula otras cosas? (*) A6. Utiliza alguna vez su hijo el dedo ndice para sealar, para PEDIR algo? S/No A7. Usa alguna vez su hijo el dedo ndice para sealar, para indicar INTERS por algo? (*) A8. Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeos (por ejem., coches o bloques), y no slo llevrselos a la boca, manosearlos o tirarlos? A10. Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para MOSTRARLE algo? (*) SECCIN B: OBSERVACIN DEL EXPLORADOR B1. Ha establecido el nio contacto ocular con Vd. durante la observacin? S/No B2. Consiga la atencin del nio, entonces seale un objeto interesante S (1)/ No en la habitacin y diga: "Oh, mira! Hay un (nombre del juguete)!" Observe la cara del nio. Mira el nio lo que Vd. est sealando? B3. Consiga la atencin del nio, entonces dle una tetera y una taza S (2)/No de juguete y diga: "Puedes servir una taza de t?" (*) B4. Diga al nio: "Dnde est la luz?". Seala el nio con su dedo ndice a la luz? (*) B5. Sabe el nio construir una torre de bloques? Si es as, cuntos? (Nmero de bloques: ___) S (3)/No S/No S/No S/No

S/No

En negrita (A5, A7; B2-4) tems cuya respuesta negativa implica un riesgo elevado de autismo y en negrita y cursiva (A7;B4) aquellos que impliquen un riesgo medio

trndose como tal en nios del espectro autista. Su dficit se considera especfico del autismo; y no siempre as el "juego funcional" por el que se utilizan los objetos y juguetes con arreglo a sus usos convencionales, aunque tambin puede estar alterado (rodar coches, volar aviones, pintar con el lpiz, etc.). Las limitaciones del CHAT son su

menor sensibilidad a los sntomas menos severos de autismo (Tabla IV), puestos en evidencia en nios que pasaron con normalidad el CHAT a los 18 meses y que ms tarde fueron diagnosticados de TGDNE o Asperger. Es decir, aunque el CHAT tiene un buen valor predictivo cuando detecta autismo (especificidad del 0,99), aquellos ca-

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FIGURA 3. Cuestionario M-CHAT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Disfruta su nio cuando lo balancea o hacen saltar sobre sus rodillas? Se interesa su nio en otros nios? Disfruta su nio jugando al cuc y al esconderite? Le gusta a su nio simular que habla por telfono, que cuida de sus muecos o simular cualquier otra cosa? Utiliza su nio su dedo ndice para sealar algo o para preguntar algo? Puede su nio jugar bien con juguetes pequeos (como coches o cubos) sin llevarselos a la boca, manipularlos o dejarlos caer? Le trae su nio a usted (padre o madre) objetos o cosas con el propsito de mostrarle algo alguna vez?

S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No

Le gusta a su nio subirse a las cosas, por ejemplo subir las escaleras? S / No

Usa su nio su dedo ndice para sealar algo o indicar inters por algo? S / No

10. Lo mira su nio directamente a los ojos por ms de uno o dos segundos? S / No 11. Parece su nio demaseado sensitivo al ruido (ejem., se tapa los odos?) S / No 12. Sonrie su nio en respuesta a su cara o a su sonrisa? 13. Lo imita su nio? Por ejemplo, si usted le hace una mueca, su nio trata de imitarlo? 14. Responde su nio a su nombre cuando lo llama? 15. Si usted seala un juguete que est al otro lado de la habitacin, su nio lo mira? 16. Camina su nio? 17. Presta su nio atencin a las cosas que usted est mirando? 18. Hace su nio movimientos raros con los dedos cerca de su cara? 19. Trata su nio de llamar su atencin sobre las actividades que est realizando? 20. Se ha preguntado alguna vez si su nio es sordo? 21. Comprende lo que otros dicen? 22. Fija su nio su mirada en nada o camina sin sentido algunas veces? 23. Su nio le mira a su cara para comprobar su reaccin cuando est en una situacin diferente? S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No S / No

Anormal si punta dos de las preguntas en negrita (items crticos) o tres en toda la lista (incluyendo los crticos).

982

sos de capacidad intelectual dentro de la normalidad, los que tienen un desarrollo normal del lenguaje expresivo y aquellos con sntomas menos severos no los detecta (sensibilidad del 0,38). Por este motivo se ha desarrollado un CHAT modificado (M CHAT, Fig. 3) aplicable a los 24 meses y que se ha estudiado en una poblacin de 2.500 nios, incrementando la sensibilidad al 0,87 (Tabla IV). En el MCHAT se han incrementado las preguntas a los padres a 23, cinco de las cuales son crticas. Si el nio punta positivamente en dos de los cinco items crticos o en tres de los 25 items, se considera de riesgo para realizar seguimiento. As pues, este MCHAT puede utilizarse como una herramienta diagnstica en aquellos nios de 18 meses de edad con riesgo de padecer autismo.

e. Investigaciones de laboratorio. Audiometra: todo nio/a con retraso en el desarrollo, especialmente los que tengan retrasos en las reas sociales y del lenguaje, deberan ser sometidos a una audiometra. La prdida auditiva puede coexistir con el autismo y no es raro que nios autistas sean considerados errneamente como sordos. Pruebas de laboratorio sobre el plomo: la prevalencia de pica en este grupo puede dar como resultado fuertes y a menudo recurrentes exposiciones al plomo y, con bastante probabilidad, otros metales. Todos los nios con retraso o con riesgo de autismo deberan ser sometidos a anlisis peridicos del plomo en sangre, hasta que desaparezca la pica.

Segundo. Diagnstico y evaluacin del autismo (Fig. 1) Una vez que un nio ha sido detectado, debe ser remitido para una apropiada evaluacin a un clnico experimentado en el diagnstico de trastornos del desarrollo. Aunque numerosos estudios demuestran que el autismo puede ser diagnosticado con fiabilidad en atencin primaria en nios preescolares, son necesarios clnicos experimentados para un diagnstico definitivo. El diagnstico de los TEA plantea problemticas diferenciadas segn la edad de identificacin aadidas al protocolo diagnstico que siempre debe realizarse. Especialmente, se refiere a los casos de TEA que se identifican en una edad posterior, sobre todo en la edad adolescente o adulta, cuando profesionales especializados deben realizar el diagnstico diferencial con trastornos psiquitricos que debutan en esta edad y que su sintomatologa puede ser similar en algunos aspectos a los del TEA (sntomas negativos de esquizofrenia, trastornos obsesivos compulsivos,). a. Evaluacin mdica y neurolgica amplia: se debe buscar la existencia de alteraciones en el desarrollo o regresiones evolutivas a cualquier edad, identificar cualquier encefalopata, historia de THDA, crisis epilpticas, depresin, mana, problemas de conducta (irritabilidad, autolesiones), problemas con el sueo o la comida y pica por la posible exposicin al plomo. Historia familiar: 1. Autismo: estudios en familias han demostrado que la probabilidad de aparicin de autismo se incrementa de 50 a 100 veces en hermanos de nios autistas, por lo que es una poblacin de riesgo que necesitar una supervisin de su desarrollo. Adems, las familias que tienen nios autistas, cuentan con una proporcin mucho ms alta de sntomas leves aunque cualitativamente muy similares al autismo (dficit social o en la comunicacin y conductas estereotipadas) sin que le provoquen incapacidades importantes en su vida y que se denomina fenotipo amplio.

Nombre
Escala de evaluacin de autismo William Entrevista autismo padres (PIA) Escala evaluacin autismo infantil (CARS) Deteccin de los trastornos generalizados del desarrollo-Nivel 2 (PDDST) Entrevista para el diagnstico del autismorevisada (ADI-R) Herramienta de deteccin del autismo a los dos aos de edad (STAT) Escala de observacin diagnstica del autismogenrica (ADOS-G)

Destinatario
Padres, profesores, profesionales Padres Padres Padres

Edad paciente
3-22 aos Menores 5 aos Mayores 24 meses

Caractersticas
Evala aspectos globales Evala todo el comportamiento del nio en 11 aspectos distintos Distingue entre retraso mental y autismo. Evaluacin similar a PIA Entrevista en 4 niveles obtenidos desde observacin clnica

Tiempo

45 min 30-45 min

TABLA VI. Herramientas diagnsticas especficas en autismo

Padres

A partir 18 meses 24-35 meses

Patrn oro. Valoracin en los tres aspectos esenciales del autismo Escala interactiva en forma de juego (hasta 12 diferentes). Altas sensibilidad y especificidad Patrn oro (junto con ADI-R). Valoracin en los tres aspectos esenciales del autismo

2 horas

Profesionales

20 min

Profesionales

A partir de 36 meses

45 min

2. Sndrome de X frgil: la presencia del sndrome del cromosoma x frgil debe ser excluida mediante el estudio gentico correspondiente. Esclerosis tuberosa compleja (ETC): la ETC se ha asociado estrechamente con el autismo. Las estimaciones sugieren que del 17 al 60% de los individuos con retraso mental con ETC son tambin autistas, la mayora con epilepsia concurrente Examen fsico y neurolgico: 1. Permetro ceflico. El promedio del permetro ceflico en nios con autismo es ms alto que en los nios con un desarrollo normal. La distribucin de las medidas est claramente desviada hacia arriba con una media en autismo, alrededor del percentil 75. 2. Examen general. Dada la alta prevalencia de autismo en la ETC, se debera realizar un examen usando una lmpara de de Wood en todo nio que presente un posible autismo, como una deteccin inicial de esclerosis tuberosa. 3. Examen del estado mental. El examen del estado mental incluye la evaluacin de las interac-

ciones sociales, del juego, del lenguaje, de la funcin comunicativa. y de su conducta. Las habilidades de juego deficitarias son un sello distintivo del autismo, independientemente del CI, aunque hay que tener en cuenta que el desarrollo de lenguaje va asociado a la presencia de juego simblico. Los vdeos realizados en casa, en el colegio o en otras situaciones con nios, pueden ser de gran ayuda. 4. Examen motor. Se ha informado de deterioro en la motricidad fina y gruesa en individuos autistas, que son ms severas en aquellos con CI ms bajo. Se ha encontrado hipotona (25%), espasticidad (menos del 5%), apraxia de un miembro (un 30% de los nios autistas con CI normal y en un 75% de los autistas con retraso mental) y estereotipias motoras (40% en los nios con autismo y un 60% en autistas con CI bajo). b. Pruebas especficas para autismo (Tabla VI): el diagnstico del autismo se diferencia del de otras alteraciones del desarrollo en que requiere una aproximacin multidisciplinaria. Existen instrumentos clnicos diagnsticos con de-

mostrada fiabilidad en el diagnstico de autismo especialmente el ADI-R (Autism Diagnostic Interview-rRevised) o el ADOS-G (Autism Diagnostic Observational Schedule-Generic) consideradas en la actualidad el patrn oro. c. Investigacin de laboratorio: Estudios metablicos: estn indicados cuando existe una historial de letargia, vmitos cclicos, crisis epilpticas tempranas, rasgos dismrficos o toscos y/o retraso mental. Estudios genticos: 1. La anormalidad cromosmica ms comnmente descrita es la que afecta al brazo largo proximal del cromosoma 15 (15q11q13). 2. Cariotipo. 3. El anlisis de ADN para el X frgil y estudios cromosmicos de alta resolucin estn indicados para el diagnstico de autismo, si existe un historial familiar de X frgil, retraso mental sin diagnosticar o si se presentan rasgos dismrficos. 4. Los padres de nios con autismo deben recibir consejo gentico por expertos en TEA, ya que el riesgo de tener un segundo hijo con trastornos del espectro autista es de un 3-6%.

983

 Pruebas electrofisiolgicas: 1. Las indicaciones para EEG incluyen: evidencia de crisis clnicas, historia de regresin (prdida clnicamente significativa en la funcin social o comunicativa) a cualquier edad, pero especialmente en nios pequeos y preescolares, y en situaciones donde hay un alto ndice de sospecha clnica de que la epilepsia pueda estar presente. 2. La prevalencia de epilepsia en nios preescolares con autismo se ha estimado entre un 7 y un 14% y la prevalencia acumulada en adultos est entre el 20 y el 35%. Los picos de aparicin de crisis ocurren en la primera infancia y en la adolescencia. El retraso mental, con o sin anormalidades motoras, y la historia familiar de epilepsia, son un significativo factor de riesgo para el desarrollo de crisis epilpticas en individuos autistas. Neuroimagen: el autismo no se considera una indicacin para una exploracin de neuroimagen, incluso en nios con macrocefalia. d. Evaluaciones especficas para determinar el perfil evolutivo: estas evaluaciones llevadas a cabo por personal especializado deben incluir: Evaluacin del habla, el lenguaje y la comunicacin. Evaluacin cognitiva. Evaluacin de la conducta adaptativa. Valoracin sensoriomotora y evaluacin en terapia ocupacional. Evaluacin neuropsicolgica, conductual y acadmica . Evaluacin sociofamiliar. COMORBILIDAD Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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3.

4.

5.

6.

den exhibir varias caractersticas que a menudo se asocian con el autismo, en particular los movimientos estereotipados. Epilepsia: se detecta hasta en un 25%, debe descartarse en todos aquellos que presentan conductas inexplicables por otra causa. La ausencia de flexibilidad, la ausencia de uso del lenguaje, el retraso en la internalizacin del lenguaje son caractersticas que hace que los pacientes TEA presenten un trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad (TDAH) con una frecuencia muy superior (25% de casos) que la poblacin general (2-8% segn series). Los trastornos especficos del desarrollo, particularmente los trastornos evolutivos del lenguaje, pueden mimetizar el autismo y trastornos relacionados. Normalmente, en nios con trastornos del lenguaje, el dficit primario se localiza en las reas del lenguaje y la comunicacin, aunque las habilidades sociales estn bien conservadas. La esquizofrenia ocasionalmente aparece en la primera infancia. Normalmente, hay un historial de desarrollo previo relativamente normal, con la aparicin de alucinaciones e ilusiones caractersticas y tpicas de la esquizofrenia. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se presenta en nios con intereses y conductas inusuales. Sin embargo, las habilidades sociales estn ms conservadas que en los TEA, as como el lenguaje y las habilidades comunicativas.

Intentar que incorporen al menos de forma rudimentaria las normas y cdigos sociales. 2. Potenciar las habilidades comunicativas y del lenguaje: Potenciar el uso de gestos protodeclarativos y protoimperativos. Realizar actividades circulares tipo lactante (juegos cu-c,) para potenciar interaccin social. Ensearles a responder a instrucciones sencillas. 3. Limitar las estereotipias y manierismos: Establecer reglas claras y consistentes en el tiempo. Realizar modificaciones progresivas. Utilizar indicadores no verbales. Estrategia Existen mtodos desarrollados fundamentalmente para el mbito escolar, pero que tambin son aplicables al aprendizaje del nio en general, como es el mtodo TEACCH, que utiliza ayudas visuales y la organizacin del contexto como ayuda para el aprendizaje del nio. Existen tambin sistemas alternativos del lenguaje, como PECS o tableros de comunicacin que pueden ayudar considerablemente en los problemas de conducta relacionados con la falta de comunicacin expresiva en nios que no han desarrollado lenguaje. Segn se va incrementando la edad cronolgica y la capacidad funcional del nio, el uso de tcnicas dirigidas a la enseanza de estados mentales y respuestas adecuadas a diferentes situaciones sociales relacionados con problemas en teora de la mente es otro aspecto fundamental del tratamiento. Se ha demostrado que el inicio precoz de un programa de tratamiento multidisciplinario de base cognitivo-conductual (psicoterapia cognitivo-conductual) extendido a todos los contextos en que vive el nio, est asociado a una mejora del pronstico en la evolucin de los afectados de TEA; sin embargo, pese a un uso adecuado e intensivo de la misma, de forma global, los factores de mejor pronstico siguen siendo los clsicos (capacidad intelectual: CI no verbal superior a 70 y presencia de lenguaje antes de los 5 aos de edad). Desde el punto de vista de la psicoterapia cognitivo conductual, los padres deben observar una serie de normas:

INTERVENCIN TEMPRANA

El proceso diagnstico incluye la deteccin de trastornos comrbidos, el ms frecuente el retraso mental.

1. El retraso mental o la inteligencia lmite a menudo coexisten con el autismo (66% casos). Los individuos con retraso mental severo y profundo pue-

La intervencin temprana intensiva en un marco educativo ptimo mejora el pronstico de los nios con autismo con incrementos significativos en las ratios de progreso evolutivo y rendimiento intelectual.
Objetivos 1. Potenciar las habilidades sociales y el juego, realizando tareas que fomenten la atencin compartida en una tarea: Fomentar el contacto ocular. Fomentar la imitacin de conductas.

984

Utilizar lenguaje claro y simple. Utilizar ayudas visuales e imgenes como apoyo. Ofrecer ambiente estructurado y predictible. Utilizar el refuerzo positivo, evitando el negativo. Desmenuzar el aprendizaje en partes muy pequeas.

autismo, cualquier retraso del lenguaje, dificultad de aprendizaje y sntomas de ansiedad o depresin (fuerza recomendacin B). La deteccin especfica de autismo usando el cuestionario CHAT y/o MCHAT se realizar en los nios detectados segn los criterios expresados en los dos puntos anteriores (fuerza recomendacin B).

tal surveillance and screening. Pediatrics 2006; 118: 405-20. State of the art en la deteccin precoz. Dez-Cuervo JA, Muoz-Yunta J, Fuentes Biggi J, et al. (Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III). Gua de buena prctica para el diagnstico de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2005; 41 (5): 299-310. Integrado por los profesionales de referencia en este trastorno de nuestro pas, las guas elaboradas por el Instituto Carlos III marcan el camino a seguir por los profesionales de la asistencia. 8.*** Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, et al. The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. J Autism Dev Disord 1999; 29: 437-82. Excelente artculo del mximo inters prctico que, junto con el publicado por la Academia Americana de Neurologa, aportan la base de la mayora de las revisiones posteriores. 9.*** Fuentes Biggi J, et al. (Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III). Gua de buena prctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista.Rev Neurol 2006; 43 (7): 425-38. Integrado por los profesionales de referencia en este trastorno de nuestro pas, las Guas elaboradas por el Instituto Carlos III marcan el camino a seguir por los profesionales de la asistencia. 10.*** Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa. Gua de buena prctica para la deteccin temprana de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2005; 41 (4): 237-45. Integrado por los profesionales de referencia en este trastorno de nuestro pas, las guas elaboradas por Instituto Carlos III marcan el camino a seguir por los profesionales de la asistencia. 11.*** Robins DL, Fein D, Barton ML, et al. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 2001; 31:131-44. Artculo de presentacin del M-CHAT. 12.** Rogers SJ. Brief report: Early intervention in autism.Journal of Autism and Developmental Disorders 1996; 26: 243-7. Artculo donde se resalta la necesidad de la intervencin temprana en el autismo para mejorar el pronstico. 13.** Ozonoff S, Cathcart K. Effectiveness of a home program intervention for young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 1998; 28: 25-32. En este artculo, se hace referencia a que la mejora del pronstico se da solamente en nios que han recibido la terapia durante 2 o ms aos en perodo preescolar. 7.***

INTERVENCIN FARMACOLGICA No existe un tratamiento farmacolgico especfico para autismo pero, antipsicticos atpicos, como la risperidona, han demostrado ser eficaces en la disminucin de conductas repetitivas, irritabilidad, agresividad e hiperactividad, sntomas a veces muy incapacitantes en autismo. En TEA, especialmente de alto funcionamiento, suele asociarse sntomas de dficit de atencin con o sin hiperactividad-impulsividad que interfiere considerablemente en el aprendizaje. El metilfenidato en su presentacin de accin corta o larga (concerta), en un 50% se asocia a una notable mejora de stos sntomas, pero un 20% presenta, por el contrario, sntomas indeseables que obligan a la interrupcin del tratamiento farmacolgico. RECOMENDACIONES PARA LA DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA SEGN LA EVIDENCIA CIENTFICA El seguimiento del desarrollo debe ser evaluado en todas las visitas del nio sano desde la infancia hasta la edad escolar (fuerza recomendacin B). Cuando un nio no cumple alguno de los siguientes tems requiere ser evaluado nuevamente (fuerza recomendacin B). Ausencia de balbuceo (12 meses de vida). Ausencia de actividad gestual (12 meses de vida). Ausencia de palabras aisladas (16 meses). No dice dos palabras (2 aos de vida). Prdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad. La evaluacin debe tener en cuenta, adems de los sntomas asociados al

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor 1.*** Lord C, Rutter M, Le Couteur. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. p. 17. Manual de diagnstico de los trastornos mentales al que se hace referencia en este artculo para establecer los criterios diagnsticos de los TEA. 2.** Baron-Cohen S, Wheelwright S, Cox A, et al. Early identification of autism by the Checklist for Autism in Toddlers (CHAT). J R Soc Med 2000; 93: 521-5. Entre otros artculos de los autores, ste hace referencia a la posible utilidad del CHAT como mtodo de deteccin precoz de autismo en aquellos nios de riesgo. 3.*** British Columbia Ministry of Health Planning. Standards and Guidelines for the Assessment and Diagnosis of young Children with Autism Spectrum Disorders in British Columbia 2003. Excelente artculo como gua clnica para el seguimiento de los pacientes con trastornos del espectro autista (TEA). 4.** Cobaleda-Rodrigo A, Balmaa-Gelpi N, Hervs-Zudiga A. Los trastornos del espectro autista. En Muoz Clavo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollan J. Pediatra Extrahospitalaria. Fundamentos clnicos para atencin primaria. Madrid: Ergon, SA; 2008. p. 765-74. Interesante revisin de los TEA desde el punto de vista de la Atencin Primaria. 5.*** Committee on Children With Disabilities. Technical report: the pediatrician's role in the diagnosis and management of autistic spectrum disorder in children. Pediatrics 2001; 107 (5): E85. Artculo muy interesante en el que se valoran las aportaciones que se pueden hacer desde Atencin Primaria al diagnstico y seguimiento de los trastornos generalizados del desarrollo. 6.*** Council in Children with Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee and Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project Advisory Committee. Identifying infants and young children with developmental disorders: an algorithm for developmen-

985

Caso clnico
Paciente de sexo masculino, de 27 meses de edad, que consulta por ausencia de deambulacin y de habla espontnea. Cierto grado de retraso en hitos como el sostn ceflico (4 meses de edad), la sedestacin con apoyo (8 meses de edad) y la sedestacin autnoma (12 meses de edad). No refieren preocupacin por otro tipo de manifestaciones (juegan con l con normalidad y no hay diferencias significativas entre l y otros nios de su edad). Correctamente inmunizado segn el calendario oficial de la Comunidad Autnoma. Somatometra dentro de la normalidad. Exploracin: buen estado general. Normoconfigurado. Nio normosmico, con rasgos fenotpicos faciales mnimamente atpicos. Motilidad y reflejos normales para su edad. Ligero desequilibrio en la deambulacin, requiere el

sostn por un dedo. Resto exploracin neurolgica: normal. Abdomen: blando y depresible. No se aprecian organomegalias. Auscultacin cardiaca: tonos puros y rtmicos, no se aprecian soplos ni ruidos patolgicos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular simtrico. No se aprecian roncus y/o sibilancias. ORL: Otoscopia bilateral normal. No se aprecia paladar ojival. Escaso contacto visual paciente-explorador. Juicio clnico: retraso psicomotor. Complementarias: hemograma, bioqumica sangunea completa, lctico, pirvico, niveles de amonio, hormonas tiroideas, homocistena, cuantificacin de aminocidos en sangre y orina y cidos orgnicos en orina: normales. Fondo de ojo: normal. Electroencefalograma: normal. Neuroimagen: normal. Electromiografa y electroneurografa: normales. Cariotipo 46 XY normal. En los siguientes meses, se aprecia adquisicin lenta de palabras ais-

ladas. No interpreta ni obedece rdenes excepto aquellas muy sencillas. No contesta cuando se le pregunta. Responde a las preguntas dirigidas utilizando su nombre para denominar o referirse a algunos objetos. No tiene gestos protodeclarativos o si los hay no son claros. No tiene juego espontneo autnomo, slo aquel inducido por adultos, pero sin mostrar mayor inters por l mismo. No es capaz de alterar las reglas propuestas. Tolera con dificultad los cambios inducidos en un determinado orden en los objetos o el cambio en los juegos inducidos. Muestra reacciones de frustracin que no son muy significativas. No hay evidencia de apego a rutinas o conductas obsesivas. No se refieren estereotipias motoras ms all de abrir y cerrar cajones repetidamente y el balanceo frecuente del tronco mientras pinta o dibuja. Muestra signos de hipersensibilidad auditiva.

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Tics en pediatra
A. Dez Surez
Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona, Navarra

Resumen

Palabras clave

Un tic es un movimiento o una vocalizacin que ocurre sbitamente, de forma recurrente, y con frecuencia recuerda a movimientos normales. Todos los tics empeoran con el estrs, ansiedad o fatiga, y mejoran desviando la atencin, con la relajacin o durante el sueo. Algunos nios pueden tener tics breves o aislados (gestos, toses) sin que esto signifique que tienen un trastorno por tics. Los tics simples estn presentes hasta en el 25% de los nios, y el trastorno de Tourette en 1 de cada 1.000 nios y 1 de cada 10.000 nias. Entre las causas que se han relacionado con los trastornos de tics, destacan factores genticos, neurobiolgicos, psicolgicos y autoinmunes. Los trastornos psiquitricos que se asocian con una mayor frecuencia a los tics son el TDAH (trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad) y el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo). Es imprescindible evaluar detalladamente el impacto que causan los tics y si existen otros trastornos comrbidos antes de iniciar un tratamiento farmacolgico. Los frmacos de eleccin son los antipsicticos, como haloperidol o risperidona. Siempre se debe realizar tratamiento psicoeducativo con los padres, el nio y el profesorado. Tics; Pediatra; Trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad (TDAH); Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); Antipsicticos.

Abstract

Key words

TICS IN PEDIATRICS Tics are sudden, repetitive movements or phonic productions that mimic normal behaviour. Tic symptoms can be exacerbated by stress, anxiety, fatigue and they improve during relaxation or sleep. Some children present only transient and isolated tics, such as eye blinking or cough, which does not correspond to a tic disorder. Simple tics are present in 25% of school age children, and Tourette disorder in 1 per 1.000 boys and 1 per 10.000 girls. In the etiology of tic disorders, there have been described genetic, neurobiological, psychological and autoinmune factors. ADHD an OCD are the most frequent coexisting conditions in children with tics. Before starting a pharmacological treatment, impact and coexisting conditions must be assessed carefully. Antipsychotic drugs, such as haloperidol o risperidone are effective in the treatment of tics. Educational interventions must be undertaken with children, parents and school if possible. Tics; Pediatrics; Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD); Obsessive Compulsive Disorder (OCD); Antipsychotic.

Pediatr Integral 2008;XII(10):989-994

INTRODUCCIN

Los tics simples son muy frecuentes en nios y adolescentes, el trastorno ms grave de tics se denomina trastorno de Tourette.
Los tics son movimientos involuntarios y repentinos que se observan con frecuencia en nios y adolescentes en las consultas de pediatra. Son los movimientos involuntarios ms frecuentes en nios y adolescentes (Fig.1), seguidos de las distonas y los temblores. En la mayora de los casos, al principio slo preocupan a los familiares, ya que los nios inicialmen-

te no los viven con sufrimiento. La intensidad puede ser muy variable, desde la presencia de tics de parpadeo o carraspeo ocasionales, hasta el desarrollo de un trastorno de Tourette, antes llamado sndrome de Gilles de la Tourette. Segn el tipo y la intensidad con la que se presenten, pueden conllevar un impacto y una serie de dificultades, tanto en la vida familiar, como en la acadmica y social del nio. En los casos ms graves, se puede llegar a producir un rechazo por parte de compaeros y profesores. En este captulo, se describen los principales trastornos que cursan con tics, la epidemiologa, cmo se deben diagnosticar, a qu otros trastornos

psiquitricos se pueden asociar y cul es el tratamiento adecuado en cada caso. CONCEPTO

Los tics son movimientos involuntarios, pero sobre los que se puede ejercer un control parcial, pueden ser motores o fonatorios.
Los tics son los movimientos anormales ms frecuentes en la poblacin menor de 18 aos. Son movimientos repetitivos, gestos o emisiones fonatorias que remedan determinados comportamientos normales. Son repentinos, duran escasos segundos y, por lo general, se agrupan en

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FIGURA 1. Porcentaje de movimientos anormales en poblacin menor de 18 aos (Fernndezlvarez E. Frecuencia de los trastornos del movimiento en el nio. Rev Neurol 2001; 33(3): 228-9)

Tics (310) 38%

Rgidohipocintico (17) 2% Distona (188) 24%

7% Mixto (56) Corea (34) Mioclonus (52) T emblor (142) 4% 7% 18%

990

salvas. Los ms frecuentes son los tics de parpadeo y olfateo. Se dividen en tics motores o fonatorios. Los motores pueden variar desde movimientos casi imperceptibles y que se confunden con los habituales, como: parpadeos, desviaciones oculares, encoger los hombros, pequeos giros de cabeza y cuello, etc., hasta complejas series de movimientos que implican varios grupos musculares. Pueden afectar a cualquier grupo de msculos, pero generalmente empiezan por la cara y los msculos del cuello. En casos graves, se desarrollan tics complejos que pueden ser autoagresivos, como: araarse, cortarse, etc. A la realizacin de movimientos o gestos obscenos con las manos o los dedos, se le denomina copropraxia. Los tics suelen progresar en sentido rostro-caudal; de modo que, los casos ms leves suelen limitarse a la cara, y si el trastorno progresa, posteriormente se extienden a las extremidades superiores y, por ltimo, afectan a las inferiores. Lo mismo ocurre con los tics fonatorios, ya que lo ms frecuente es observar sonidos en los que se puede llegar a dudar que sean tics; ya que, son similares a la actividad normal como, por ejemplo: carraspeos, olfateos, toses, aclaramientos de garganta o estornudos. Estos sonidos pueden ser ms llamativos, tomando forma de chillidos, maullidos o ladridos, o incluso complicarse con slabas, palabras y frases. En los casos ms severos, los tics se asocian a palilalia (repetir las propias

palabras), ecolalia (repetir las palabras de los dems) y coprolalia (emitir insultos o palabras obscenas). Las palabras emitidas pueden ser insultos de intensidad variable, incluyendo insultos de contenido sexual, o incluso juramentos o blasfemias. Este tipo de comportamiento dificulta mucho la funcin social y escolar del nio. Con respecto al curso clnico, por lo general suelen iniciarse hacia los 5-7 aos, se exacerban entre los 8-12 aos, y tienden a disiparse a partir de los 15-16 aos. La evolucin tpica es con perodos de exacerbacin y remisin, independientemente del tratamiento. En los perodos en los que las salvas son muy frecuentes, los nios que las padecen tienen que realizar grandes esfuerzos para tratar de controlarlas y pueden acabar exhaustos. Esto tiene implicaciones de atencin y rendimiento acadmico. Algunos factores, como la fatiga, la falta de sueo, las temperaturas extremas y la sobreestimulacin ambiental (videojuegos, excesivas horas de televisin) exacerban los tics. Existe un cierto control voluntario sobre los tics. La mayora de los pacientes afirman que, si consiguen desviar su atencin en otro asunto o cambian de actividad, logran inhibir los tics. DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN

Para establecer el diagnstico de un trastorno de tics, basta con realizar una historia clnica detallada en la mayora de los casos.

El diagnstico diferencial de los tics no suele ser complicado; generalmente, con una observacin detallada y una historia clnica completa se puede realizar el diagnstico. Uno de los principales datos a favor de que esos movimientos se pueden catalogar como tics es la presencia de una sensacin premonitoria antes de una salva de tics. Los nios de una cierta edad lo describen como la sensacin que uno experimenta antes de estornudar o de toser. Adems, tras efectuar los tics, los pacientes refieren una sensacin de alivio. A la hora de realizar la historia clnica, es imprescindible recoger la edad de inicio de los tics, la frecuencia y duracin con la que se presentan, las situaciones que los generan, los grupos musculares implicados, el grado de control que se ejerce sobre ellos y el impacto que producen. En algunos casos, puede ser necesario realizar una exploracin neurolgica para descartar otras causas. Las convulsiones mioclnicas, las encefalopatas postvricas o algunos tipos de corea, como la de Huntington, suelen presentar tics como sntomas iniciales, pero posteriormente desarrollan otros sntomas neurolgicos ms especficos. Puede ser necesario realizar un EEG para descartar la presencia de convulsiones. La clasificacin de los tics segn el DSM-IV-TR consta de tres categoras: trastorno de tics transitorios, trastorno de tics motores o vocales crnicos, trastorno de Tourette y trastorno de tics no especificados de otro modo. Los criterios diagnsticos para cada uno de ellos se encuentran en la tabla I. Si se realiza un diagnstico de tics transitorios y stos no generan un gran impacto en el funcionamiento social del nio, el pediatra puede realizar revisiones peridicas. Es importante que se busque de forma activa la presencia de sntomas de TDAH, TOC y trastornos del aprendizaje. En los casos en los que se sospeche alguno de estos trastornos, se diagnostique un trastorno de Tourette o se plantee la necesidad de tratamiento farmacolgico, se debe remitir a un subespecialista neuropediatra o psiquiatra infantil con experiencia.

EPIDEMIOLOGA

Trastorno de tics transitorios A. Tics (movimientos o vocalizaciones sbitas, rpidas, recurrentes, no rtmicas y estereotipadas) nicos o mltiples, motores y/o fonatorios B. Los tics ocurren varias veces al da, casi cada da, durante al menos 4 semanas, pero no ms de 12 meses C. D. Se inician antes de los 18 aos La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco o de una enfermedad mdica

Los tics, que son ms frecuentes en varones, aparecen hasta en el 20% de los nios en edad escolar.
Los tics transitorios se pueden observar, segn los estudios, entre un 5% y un 20% de los nios en edad escolar. El trastorno de Tourette se da en 1 de cada 1.000 nios y 1 de cada 10.000 nias. En las muestras en las que se realizan estudios mediante observacin directa, la frecuencia aproximada es del 18%. Sin embargo, en los estudios en los que se entrevista a los padres, la frecuencia es menor, de aproximadamente el 5%. Los tics son mucho ms frecuentes en varones que en mujeres. Los datos ms clsicos de estudios en la comunidad son de un ratio hombre-mujer de 2 a 1. En una revisin de 800 casos de pacientes espaoles menores de 18 aos con trastornos del movimiento, el 78% de los que consultaban por tics en una consulta de neuropediatra eran varones. TRASTORNOS PSIQUITRICOS COMRBIDOS

TABLA I. Clasificacin de los trastornos de tics (DSM-IV-TR)

E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de Tourette ni de trastorno de tics motores o fonatorios crnicos Especificar: episodio nico o recurrente Trastorno de tics motores o vocales crnicos A. Tics (movimientos o vocalizaciones sbitas, rpidas, recurrentes, no rtmicas y estereotipadas) nicos o mltiples, motores y/o fonatorios B. Los tics ocurren varias veces al da, casi cada da, a lo largo de un perodo de ms de un ao, y durante este tiempo no se produce un perodo libre de tics superior a 3 meses consecutivos C. Se inician antes de los 18 aos D. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco o de una enfermedad mdica E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de Tourette ni de trastorno de tics transitorios Trastorno de Tourette A. Mltiples tics motores y uno o ms tics fnicos presentes en algn momento a lo largo de la enfermedad, aunque no necesariamente de modo simultneo B. Los tics ocurren varias veces al da, habitualmente en salvas, casi cada da o intermitentemente, a lo largo de un perodo de ms de un ao, y durante este tiempo no se produce un perodo libre de tics superior a 3 meses consecutivos C. Se inician antes de los 18 aos D. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco o de una enfermedad mdica E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de tics transitorios ni de tics motores o fonatorios crnicos Trastorno de tics no especificados de otro modo

El TDAH y el TOC son los trastornos que se asocian con mayor frecuencia a los tics. Los sntomas de TDAH suelen aparecer antes que los tics.
Los trastornos psiquitricos que se asocian con mayor frecuencia a los tics son el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Adems, los nios y adolescentes con tics presentan con una frecuencia superior a la de la poblacin sana: trastornos de aprendizaje, alteraciones en el sueo, depresin, ansiedad y trastorno oposicionista desafiante. En un estudio realizado en poblacin espaola, en el que se analizan los trastornos comrbidos asociados en una muestra amplia de nios que consultan por tics, 39% de los nios padecen adems TDAH, y otro 40% presentan sntomas de TOC. Adems, los anlisis de los antecedentes familiares indican que un 44% de estos pacientes tienen antecedentes familiares positivos y el 30% poseen antecedentes familiares de trastorno obsesivo-compulsivo.

Los sntomas de TDAH se suelen iniciar hacia los 6-7 aos, una media de dos aos antes que los tics. Sin embargo, los sntomas de trastorno obsesivo- compulsivo (TOC) aparecen hacia los 12-13 aos, edad en la que los tics han disminuido en intensidad y frecuencia. En los casos en los que se asocian trastorno de Tourette y TDAH, suelen ser ms frecuentes las conductas oposicionistas y desafiantes. Son nios que suelen recibir con frecuencia rechazo de los compaeros y que tienen ms dificultades acadmicas que los que padecen slo tics o slo TDAH (Fig. 3). Es importante recoger toda la informacin acerca de los sntomas comrbidos; ya que, como veremos a continuacin, tiene implicaciones teraputicas.

ETIOLOGA

Los factores hereditarios, las alteraciones neurobiolgicas, principalmente en la regin de los ganglios basales, y los factores psicolgicos son los principales implicados en la etiologa de los tics.
En la etiopatogenia de los tics, se han descrito factores genticos, neurobiolgicos, autoinmunes y psicolgicos. Tanto en el trastorno de Tourette como en los tics en general, existe una gran influencia gentica. El riesgo de que los hijos de una persona que padece un trastorno de Tourette lo desarrolle es del 1015% y de que padezca un trastorno de tics es del 20-29%. Por el momento, no se ha definido el tipo de patrn de herencia

991

FIGURA 2. Diagrama de las conexiones de los ganglios basales. Modificado de Leckman JF. Tourettes syndrome. Lancet 2002; 360 (9345): 1577-1586.

pueden beneficiar de tratamiento con antibioterapia.

Crtex cerebral

TRATAMIENTO
GPe N. Estriado

En todos los nios que padecen tics, se debe realizar una psicoeducacin con ellos y sus familias. En los casos ms graves, se pueden prescribir antipsicticos.
La principal decisin a la hora de plantear el tratamiento en un nio con un trastorno de tics es la de administrar o no un tratamiento farmacolgico. Es frecuente que si presentan otros trastornos psiquitricos comrbidos, como TDAH o TOC, stos causen ms dificultades en la vida del nio que los propios tics. Por tanto, el tratamiento debe ser individualizado, basado en el impacto de los sntomas. Hay que tener en cuenta que la forma de presentacin ms habitual de los tics es con exacerbaciones y remisiones, por lo que pueden remitir de forma temporal sin tratamiento. Independientemente de que se le administre un tratamiento farmacolgico, siempre hay que realizar un trabajo psicoeducativo con el nio, sus familiares y, a ser posible, tambin con los profesores. Es importante que los padres conozcan la naturaleza del trastorno y dotarles de estrategias para que eviten crticas o excesiva atencin, conductas que exacerban los tics. Se les debe instruir para que traten de no culpabilizar al nio. Este tipo de medidas que se pueden recomendar al profesorado, van dirigidas a minimizar las situaciones que el paciente asocia como una fuente de estrs y que, por tanto, agudizan los tics. Por ejemplo, y segn la gravedad de cada caso, se le puede eximir de hablar en pblico o de realizar exmenes orales. Se puede valorar que realice los exmenes en un sitio ms privado que el aula, con el fin de que el esfuerzo que el nio dirige a controlar sus tics, para no molestar al resto de compaeros, no le distraiga y le afecte al rendimiento. Se debe entrenar al nio para distraer su atencin en aquellos momentos en los que prev que va a presentar tics. En algunos casos, el simple hbito de llevar a mano un botelln de agua puede cortar el

N. Subtlmico SN GPi

Sistema Output de GB

GABA Glutamato

Glutamato

N: ncleo; GPi: globo plido pars interna; GPe: globo plido pars externa; SN: sustancia negra.

992

ni tampoco las regiones cromosmicas implicadas. Los estudios de gemelos indican que, en gemelos monocigticos, la tasa de concordancia es mayor que en dicigticos (50% frente a 10%). Estas diferencias, a su vez, sugieren que estn implicados tambin factores no genticos o ambientales. Los factores perinatales juegan un papel destacado en la aparicin de los tics, al igual que en otros muchos trastornos neuropsiquitricos en nios. Se ha observado que las madres cuyos hijos padecen tics presentan una frecuencia 1,5 veces mayor de haber padecido complicaciones gestacionales que las que no los tienen. Otros factores implicados son la severidad de las enfermedades durante el embarazo, la presencia de nuseas o vmitos severos en el primer trimestre, el bajo peso al nacimiento y la presencia de lesiones parenquimatosas cerebrales. Las regiones cerebrales que se han implicado en la fisiopatologa de los tics son los ganglios basales y la va crticoestriado-tlamo-cortical (CSTC). Esta asociacin se describi hace dcadas, cuando se descubri la importancia de los ganglios basales en otras enfermedades que a su vez asocian tics, como la corea de Huntington. Tanto los tics como otros movimientos repetitivos y estereotipados, parecen resultar de alteraciones en pobla-

ciones focales de los circuitos de los ganglios basales. Un tic aparece cuando un grupo de neuronas estriadas se activa de forma anormal y produce una inhibicin no deseada de un grupo de neuronas de las proyecciones talmicas, activando un generador cortical motor, lo cual desencadena un movimiento involuntario (Fig. 2). El neurotransmisor implicado en estas vas es la dopamina. Por ello, tal y como veremos a continuacin, el tratamiento con antipsicticos, que son antagonistas dopaminrgicos, mejora los tics. Desde hace varias dcadas, existe evidencia clnica de que, en algunos casos, tras una infeccin respiratoria o una faringoamigdalitis, en nios con una predisposicin gentica, pueden aparecer tics, o exacerbarse si ya los presentaban. Se trata de un mecanismo autoinmune mediado por estreptococo betahemoltico del grupo A. La corea de Sydenham, el TOC y el TDAH tambin se producen por este mecanismo. A este grupo de enfermedades se le denomina PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Strestpcoccal Infection). Se estima que esta situacin se produce en un pequeo porcentaje de los casos de tics. Cuando los tics comienzan de modo brusco, y ms si se trata de nios con infecciones respiratorias frecuentes, se debe plantear esta posibilidad, ya que se

ciclo de que la sensacin premonitoria se convierta en una salva de tics. Pueden ser tiles las tcnicas de relajacin tanto fsica o muscular como mental para reducir el nivel de ansiedad y estrs del nio ante los tics. Por lo general, los tics transitorios no precisan ningn tratamiento farmacolgico. En los tics persistentes, se debe valorar si la intensidad de los sntomas resulta incapacitante y, por ltimo, los trastornos de Tourette son los que con mayor probabilidad precisan tratamiento con un psicofrmaco. Los frmacos principales en el tratamiento del trastorno de Tourette son los neurolpticos o antipsicticos. Los antipsicticos denominados clsicos, como haloperidol o pimocida, fueron los primeros en utilizarse en estos pacientes y los que han mostrado mayor evidencia en estudios. Los efectos adversos ms frecuentes con estos frmacos son la sedacin y los efectos extrapiramidales, como distonas, acatisia, etc. Los antipsicticos denominados atpicos, como risperidona, ziprasidona y olanzapina, tambin han mostrado su efectividad en nios con tics. Producen efectos extrapiramidales con menor frecuencia, pero suelen producir aumento de peso y sedacin. Los antipsicticos, en general, han mostrado una efectividad de hasta 60-80% de los casos tratados. Otro frmaco no neurolptico que puede ayudar es la clonidina, con una respuesta de hasta el 50%. Se debe realizar en todos los casos un seguimiento estrecho, con el fin de monitorizar la efectividad y los efectos adversos. Antes de iniciar el tratamiento, se debe mantener un perodo de observacin para comprobar la intensidad de los sntomas, y luego comparar si la medicacin est ayudando. A veces, los sntomas mejoran de forma natural o fluctan en el tiempo independientemente de la medicacin. Debido a la alta frecuencia con la que se asocian los tics con el TDAH y el TOC, estas situaciones merecen una especial consideracin. Durante los primeros aos en los que se empleaba me-

Tics TDAH TOC

10 Edad (aos)

15

20

FIGURA 3. Edades en las que coexisten los tics y otros trastornos psiquitricos asociados (adaptado de Leckman JF. Tourette's syndrome. Lancet 2002; 360: 1577-86)

tilfenidato para el tratamiento del TDAH, se describi una mayor incidencia de tics en nios tratados. Por este motivo, se lleg a contraindicar el tratamiento con psicoestimulantes en nios con TDAH que presentaran tics. Estudios posteriores han demostrado que, tal y como se ilustra en la figura 3, los sntomas de TDAH suelen iniciarse una media de dos aos antes que los tics. Por ello, actualmente no se considera que los tics supongan una contraindicacin en el tratamiento del TDAH. De hecho, continan siendo el tratamiento de eleccin. En los pacientes que presentan tics y TDAH y se va a iniciar un tratamiento farmacolgico, es de vital importancia constatar la frecuencia y tipo de tics; de este modo, cuando se inicia el metilfenidato, se puede valorar con detalle si se ha modificado la evolucin de los tics. En los casos en los que se objetive un empeoramiento, se puede plantear disminuir la dosis o bien sustituirlo por atomoxetina. En los casos de comorbilidad con TOC, es importante resear que los nios con TOC y tics responden peor a los antidepresivos tipo ISRS, que es el tratamiento de eleccin del TOC, y pueden responder mejor a los neurolpticos. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Fernndez-lvarez E. Trastornos comrbidos asociados a los tics. Rev Neurol 2002; 34 (Suppl 1):122-9.

Este artculo revisa a fondo la comorbilidad de los tics en una muestra de poblacin espaola. Es el nico que aporta datos nacionales. Asimismo, se revisan los datos bibliogrficos sobre la relacin entre tics y trastornos comrbidos asociados. 2.** Fernndez-lvarez E. Frecuencia de los trastornos del movimiento en el nio. Rev Neurol 2001; 33: 228-9. Se trata de un artculo breve, realizado en Barcelona, destacado por ser el nico que aporta datos acerca de la frecuencia de tics en Espaa. No aporta datos epidemiolgicos en poblacin general, pero s de frecuencia en una consulta de neuropediatra. 3.* DSM-IV-TR. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revision. Washington: American Psychiatric Press Inc; 2000. Es imprescindible conocer los criterios diagnsticos de cada trastorno psiquitrico para poder realizar un diagnstico actualizado y correcto. 4.*** Bloch MH, Leckman JF. Tic Disorders. En: Martin A, Volkmar FR, Lewis M. Lewis' Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007; p. 570-608. En la ltima edicin, recientemente publicado, del Tratado de Psiquiatra Infantil ms popular, se realiza una descripcin exhaustiva de los trastornos por tics. No se ha publicado una versin en castellano por el momento. 5.** Prior C, Tavares S, Figueiroa S, Temudo T. Tics en nios y adolescentes: anlisis retrospectivo de 78 casos. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 129-34. En este estudio retrospectivo, se muestran datos acerca de los tipos de tics, los trastornos comrbidos, los antecedentes familiares psiquitricos y los tratamientos administrados en una muestra clnica procedente de una consulta de neuropediatra de Lisboa.

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Caso clnico
Paciente de 9 aos, el mayor de dos hermanos. Sin antecedentes perinatales ni personales de inters. Procedente de una familia desestructurada, sus padres se separaron cuando l tena tres aos y convive con su madre, la actual pareja de sta y una hermana de 2 aos. Acuden a la consulta por alteraciones de conducta en el colegio, mal rendimiento acadmico y tics mltiples. A lo largo de los dos ltimos cursos, haban contactado con la familia varias veces desde el colegio por agresiones a compaeros. En, al menos, dos ocasiones haba roto la chaqueta a una nia y en otra haba mordido a un nio en el brazo, ambas tras discusiones ba-

nales. Aprobaba los cursos, pero los profesores afirmaban que renda por debajo de sus posibilidades, que no atenda, que se mova mucho en su asiento y que distraa a los compaeros hablndoles. Sola pedir salir del aula para acudir al bao o sacar punta al lpiz varias veces al da. La madre refera que desde los cinco aos presentaba tics casi a diario y que stos haban aumentado en intensidad y frecuencia desde los 7 aos. En un principio, no les daba importancia porque el padre tambin los presentaba. Refera mltiples tics motores simples, consistentes en parpadeo, olfateo y giros del cuello y un tic motor complejo, muy disruptivo, que consista en levantar el tercer dedo de la mano a modo de corte de mangas. Adems, sola tener

tics de carraspeo, toses y pequeos gritos. Todos ellos se exacerbaban en situaciones de mayor estrs, como las generadas por la mala relacin que mantenan sus padres o bien cuando hablaba en clase delante de los dems compaeros. Nunca haba pasado ms de un mes sin ellos. Cuando se le preguntaba por qu haca esos gestos, l refera que notaba que le iban a venir, pero que no poda evitarlos. Se mantuvieron varias entrevistas con los padres y el paciente. En la exploracin neurolgica, no se detectaron otros signos ni sntomas aparte de los tics. Refera ideas de culpa e inutilidad en relacin con su situacin vital, pero no otros sntomas depresivos. Negaba asimismo sntomas tipo obsesivo-compulsivo.

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Noticias/Informacin
PEDIATRA INTEGRAL RESPONDE menores de cuatro meses antes del pinchazo comparado con un placebo. El trmino anestesia significa eliminacin del dolor u otra sensacin; la analgesia es la reduccin del dolor. Una nueva estrategia analgsica es la aplicacin de la vibracin, aunque sta es conocida desde hace aos para aliviar la sensacin de dolor. Al parecer, la explicacin de este fenmeno sera que la estimulacin de los receptores tctiles y de la vibracin disminuye el estmulo doloroso a nivel de la mdula espinal. La vibracin, en algunos casos tambin tiene efecto placebo por su efecto neurofisiolgico aadido para reducir la transmisin de la sensacin dolorosa hasta el cerebro. Una editorial del Lancet concluy que el tratamiento del dolor por vibracin es: sencillo, seguro y efectivo. El nico inconveniente es que, como los vibradores tienen connotaciones sexuales, hay que explicar bien a los padres o al paciente la utilidad del uso mdico y profesional con estos dispositivos comerciales antes de usarlos. Esta tcnica se ha aplicado en adultos (Dermatology Online Journal 10 (2): 1) y en nios (Dermatology Online Journal 14 (1): 20). La utilidad de este mtodo puede ser muy amplia, como: vacunaciones, administracin de toxina botulnica, extracciones de sangre, drenajes de abscesos y extirpacin de moluscos y verrugas, entre otras, que precisen acto mdico breve. No les voy a dar nombres de vibradores porque en cualquier tienda dedicada a salud, en las grandes superficies comerciales o en Internet encontrarn muchos modelos. Cada uno se ha de familiarizar con uno y desarrollar su propia estrategia. Personalmente uso los vibradores HoMedics (http://www.homedics.com/) y recientemente he adquirido uno, para estimulacin sexual femenina, cuya ventaja es que necesita una mnima superficie de aplicacin (http://www.vibratingtouch.com/?page=index), pero en el momento de escribir este artculo (Julio 08) todava no dispongo de l.

Esta nueva Seccin de Preguntas y Respuestas est dedicada a contestar, por expertos, a las preguntas formuladas por los miembros de la SOCIEDAD ESPAOLA DE PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA Y ATENCIN PRIMARIA y a los lectores de PEDIATRA INTEGRAL, sobre dudas prcticas o temas clnicos relacionados con la Pediatra de Atencin Primaria. Los interesados en esta Seccin deben dirigir sus preguntas al Jefe de Redaccin: PEDIATRA INTEGRAL Dr. Jess Pozo ERGON C/ Arboleda, 1 28220 Majadahonda (Madrid).

NOVEDADES TECNOLGICAS EN PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA

Analgesia por vibracin

Dr. S. Garca-Tornel Pediatra

Durante los dos primeros aos de vida el nio recibe unos 24 pinchazos. Para la mayora de los nios, las vacunas significan simplemente dolor y, con el tiempo, miedo al mdico. Algunos padres refuerzan ese miedo con amenazas de que el mdico le pinchar si no comes. Aunque el dolor es, hasta cierto punto, inevitable, hay algunas estrategias para intentar evitar que el temor no se acreciente con el paso de los aos. En los centros de Atencin Primaria, las enfermeras y los pediatras se inventan trucos para minimizar el dolor del nio durante la vacunacin. Algunos son muy populares y, probablemente, ms de un lector podra aportar alguno. Son muy conocidos algunos como: soplar lejos del dolor (contra un papel, vela u otro objeto mvil), aplicacin de fro (poner alcohol en el lado opuesto al de la vacuna o sprays, ya que el cuerpo humano capta primero el fro disminuyendo el dolor), parche de crema anestsica EMLA (tiene los inconvenientes de que debe aplicarse al menos una hora antes y no disminuye el dolor muscular). Recientemente, se han publicado los efectos beneficiosos de la administracin de una solucin de sucrosa a bebs

UNIDAD PEDITRICA DE TRASTORNOS DEL SUENO EN EL HOSPITAL SAN JOAN DE DEU (BCN) El Hospital Sant Joan de Du en Barcelona ha creado la primera unidad de Catalua especializada en el tratamiento de los trastornos del sueo peditricos. La unidad, que est coordinada por el Servicio de Neurologa e integrada por dos mdicos y dos profesionales de enfermera, atiende a los nios entre 0 y 18 aos que presentan problemas del sueo.

999

La creacin de esta unidad obedece al incremento del reconocimiento por parte de los pediatras y especialistas en sueo de los diferentes trastornos del sueo en la poblacin peditrica durante las ltimas dos dcadas. Muchas de las tcnicas utilizadas en los centros de sueo para adultos pueden ser suficientes para adolescentes, pero no son las ideales para estudiar y tratar a lactantes y nios en edad pre-escolar y escolar. Del mismo modo, la interpretacin de los datos del estudio de sueo se debe hacer teniendo en cuenta la edad del paciente, puesto que los criterios diagnsticos son muy diferentes de los criterios que se aplican al paciente adulto. Espectro de los trastornos del sueo peditricos 1. Trastornos respiratorios durante el sueo. 2. Higiene del sueo inadecuada y o/problemas de insomnio durante la infancia. 3. Trastornos del ritmo circadiano. 4. Parasomnias. 5. Trastornos del movimiento durante el sueo. 6. Hipersomnias. Las herramientas utilizadas para el diagnstico y tratamiento de estas alteraciones incluyen: cuestionarios y diarios de sueo. Investigaciones radiogrficas (radiografas). Actigrafa. Polisomnografia y estudios polisomnogrficos con tratamiento de presin positiva de la va area superior (CPAP/BIPAP). Estudios de latencias mltiples. Cuestionarios y diarios del sueo Los cuestionarios del sueo (adecuados para la edad) son una herramienta de cribado importante para detectar los problemas ms comunes del sueo durante la edad peditrica. Su funcin no es la de hacer diagnsticos de trastornos del sueo, sino la de identificar la necesidad de futuras evaluaciones e intervenciones. Dos de los cuestionarios ms conocidos y validados en nios, para hacer el cribado de la mayora de los problemas del sueo en la poblacin peditrica, son: el Pediatric Sleep Questionnaire y la Childrens Sleep Habit Questionnaire traducidos al espaol. Pruebas bioqumicas y radiogrficas durante la evaluacin clnica rutinaria Alteraciones del sueo, como el sndrome de apnea-hipopnea obstructiva (SAHOS), el sndrome de movimientos peridicos de las extremidades (periodic limb movement disorder-PLMD) o el sndrome de las piernas inquietas (restless legs syndrome-RLS) pueden asociarse con alteraciones en las pruebas rutinarias de laboratorio. El cribado puede detectar policitemia, niveles elevados de PCR (protena C reactiva), evidencia de resistencia a la insulina (insulinorresistencia), alteraciones de los niveles de lpidos en sangre, alteraciones de los niveles de hormonas tiroideas o bajos niveles de ferritina. En pacientes en los que se sospecha SAHOS, una radiografa lateral de los tejidos blandos del cuello puede ser til para identificar hipertrofias adeno-amigdalares. De todos modos, el tamao del tejido adenoide o amigdalar no nos permite predecir la presencia o gravedad de este sndrome.

Actigrafa Un actgrafo es un pequeo aparato porttil que tiene sensores de movimiento y que puede almacenar esta informacin de manera electrnica. Su utilidad es la de dar informacin detallada sobre los patrones de actividad-reposo del paciente. Estos patrones de actividad-reposo sirven para extrapolar el ciclo de sueo-vigilia del paciente. Mientras que la actigrafa no sirve como herramienta diagnstica de trastornos del sueo, como el SAHOS o el movimiento peridico de las extremidades, s es til para examinar las variabilidades nocturnas (noche a noche) con pacientes que sufren insomnio, as como evaluar los efectos del tratamiento en pacientes con problemas circadianos o de insomnio. Polisomnografa nocturna La polisomnografia nocturna (PSG) es una herramienta til en el diagnstico de varios trastornos respiratorios y no respiratorios durante el sueo. Es esencial en el diagnstico del SAHOS y del PLMD. Dos de las diferencias esenciales entre un estudio de sueo infantil y el de un adulto recae en el mayor nmero de derivaciones electroencefalogrficas (EEG), as como mayor nmero de sensores que miden el flujo areo; la razn es asegurar tener suficiente informacin incluso en aquellos pacientes en los que el estudio ha sido tcnicamente complicado. En el contexto de la PSG, la presin esofgica est considerada como la tcnica ms til para diferenciar entre apneas de naturaleza obstructiva y las de naturaleza central, as como para definir el sndrome del aumento de resistencia de la va area superior (RERA). Se ha demostrado que los incrementos en la presin esofgica se observan entre 3-5 respiraciones antes que se vea el arousal cortical. El problema de utilizar la presin esofgica es que el dispositivo intraesofgico es muy molesto para los pacientes y se utiliza muy poco en el contexto clnico. Las alternativas, no invasivas, para monitorizar flujo y esfuerzo respiratorio incluyen: termistor naso-bucal, CO2 espirado, bandas piezoelctricas torcicas y abdominales, pletismografia de induccin y neumografia de impedancia, as como la presin nasal (peak flow). La presin nasal se ha sugerido que puede ser utilizada como un equivalente de la presin esofgica para evaluar limitaciones del flujo respiratorio y permite una mejor discriminacin entre apneas e hipopneas obstructivas. Roncar es el signo gua para sospechar un aumento de resistencia de la va area superior; de todos modos, no todos los nios que roncan tienen SAHOS. La observacin de los padres, sobre si el nio ronca no es fiable, as como, el hecho de que el ronquido puede no estar presente cada noche; es recomendable utilizar un dispositivo que mida los ronquidos. Dentro de los trastornos no respiratorios, tenemos dos entidades en las que el estudio del sueo puede ser de mucha ayuda. Una de estas entidades es la de los movimientos peridicos de las extremidades, que se pueden detectar con la colocacin de electrodos en los dos msculos tibial anterior. La otra entidad es la epilepsia nocturna. Utilizar un montaje EEG ampliado (8 o ms electrodos) facilita la identificacin de actividad epileptiforme durante la noche.

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Test de latencias mltiples El test de latencias mltiples (MSLT) es una serie de registros que permiten evaluar somnolencia diurna. Actividad EEG, movimientos oculares y movimientos musculares (actividad EMG) se registran en 4 5 siestas de 20-30 minutos de duracin espaciadas por 2 horas entre ellas. Esta prueba ofrece informacin cuantitativa del nivel de somnolencia y de la propensin a dormir del paciente durante el da (excesiva somnolencia diurna). En nios, la latencia del sueo depende de la edad, y el diagnstico de excesiva somnolencia debe tener en cuenta esta particularidad. La polisomnografia nocturna y el test de latencias mltiples son el gold standard para hacer el diagnstico final de narcolepsia con o sin catapleja o de otras entidades que cursen con hipersomnolencia idioptica. En resumen, debido al incremento registrado en las ltimas dos dcadas sobre los trastornos del sueo en la poblacin peditrica y las consecuencias que conllevan sobre la calidad de vida de stos, en el Hospital San Joan de Du de Barcelona se ha creado una Unidad Peditrica de Trastornos del Sueo, primera en Catalua, para diagnosticar, tratar y seguir la evolucin clnica de nuestros pacientes de manera global y multidisciplinar, incluyendo colaboracin de profesionales de otros servicios de nuestro hospital, como: pediatras, neurlogos, neumlogos, neurofisilogos y otorrinolaringlogos, que garantizan el mejor tratamiento para los jvenes pacientes.

Oscar Sans Capdevila Unidad Peditrica de Trastornos del Sueo Divisin de Neurofisiologa Servicio de Neurologa Santiago Garca-Tornel Florensa Servicio de Pediatra

CRTICA DE LIBROS

FRMACOS QUE AUMENTAN EL RENDIMIENTO Clnicas Peditricas de Norteamrica. 2007; 54 (4). Barcelona: Elsevier Doyma, S.L.; 2008.

Cuando se escriben estas lneas, est teniendo lugar la Jornada Inaugural de los Juegos Olmpicos de Pekn 2008. La atenta lectura de este ejemplar tan oportunamente recibido de la prestigiosa coleccin Clnicas Peditricas de Norteamrica nos ha hecho meditar sobre la inquietante realidad de la posible utilizacin por nuestros adolescentes de sustancias estimulantes del rendimiento fsico. Este hecho lamentable ha tenido lugar como es bien sabido en conocidas pruebas de competicin deportiva, con anterioridad a estos Juegos Olmpicos, emborronando el esfuerzo y preparacin fsica de jvenes atletas. El ejemplar que comentamos parece especialmente elaborado para ser til al pediatra y ayudarle a identificar al adolescente con riesgo de utilizacin de este tipo de sustancias en un afn desmedido de conseguir sus objetivos deportivos o, simplemente, mejorar su aspecto fsico. No son slo, pues, los atletas de lite los protagonistas de este grave problema. El adolescente es el otro gran candidato a experimentar con estas sustancias. La responsabilidad del pediatra en la educacin sanitaria del adolescente, hacindole valorar los riesgos que para su salud fsica implica el consumo de frmacos, como los esteroides andrognicos anabolizantes, entre otras sustancias, adems de destruir su integridad tica haciendo trampa. Se le ofrecer la posibilidad de conseguir sus objetivos de rendimiento y de aspecto fsico de forma saludable, leal y alternativa. Son posibilidades, todas ellas, muy detalladamente contempladas en el libro que se comenta. Lo importante es participar, afirmaba el Barn Pierre de Coubertin en 1896 al resucitar la celebracin peridica cada 4 aos de las Olimpadas en Atenas. Actualmente, lo importante es ganar medallas y cuantas ms, mejor. Este explosivo afn de triunfo es admirable, pero, al mismo tiempo, puede ser caldo de cultivo de todo tipo de abusos. El posible mal ejemplo de algunos pocos atletas va a tener un efecto deletreo sobre la conducta de muchos adolescentes. Pues bien, el ejemplar de Clnicas Peditricas de Norteamrica, que con tanta atencin vamos leyendo, pone al pediatra al da sobre cmo entrevistar al adolescente tratando de descubrir su posible utilizacin de frmacos o sustancias estimulantes del rendimiento fsico, as como las consecuencias negativas del empleo de esteroides andrognicos anabolizantes, eritropoyetina, creatina, precursores de la testoterona, hormona del crecimiento y un captulo final dedicado al dopaje gentico mediante manipulacin del ADN, ltimo y gran desafo para agencias normativas y laboratorios de investigacin en su indeclinable papel de mantener justos y ticos los acontecimientos deportivos. Con el magnfico teln de fondo de Pekn 2008, recomendamos, como de alto inters peditrico, la lectura de este nmero de Clnicas Peditricas de Norteamrica, dirigido por los Dres. Peter D. Rogers, The Ohio State University College of Medicine; y Brian H. Hardin, University or Arkansas Medical School; y 24 expertos colaboradores.

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3. Aspectos educativos y estimulacin. Fundamental para comprender la formacin de hbitos, aplicar la estimulacin psicomotriz y saber actuar ante los nios difciles. De inolvidable lectura. 4. Problemas sociales. Centrados en cuatro temas de gran actualidad: la adopcin internacional, el acoso escolar, el divorcio y separacin y la explotacin sexual. No se puede decir ms y mejor que en las pocas pginas dedicadas a tan acuciantes problemas. Termina este libro, con cuya lectura se ha de disfrutar, con un captulo dedicado a la autoestima. Aqu el Dr. Joaqun Callabed pone claramente de manifiesto su enorme y valiossima veta humanstica, que tanto enriquece su excelente formacin peditrica. En pocas lneas, sabe destacar la importancia del amor, la persuasin, la paciencia y la estimulacin permanente por parte de padres y maestros para lograra travs de la autoestima as conseguidanios felices, seguros y satisfechos con su quehacer diario.

NUEVOS RETOS EN LA ESCUELA J. Callabed Libros Certeza. Zaragoza. 2007. Coleccin Cuestiones de Salud n 3. La responsabilidad del pediatra en el cuidado integral de la salud del nio, desde antes de su nacimiento hasta el final de la adolescencia, es, en estos momentos y en la situacin multicultural que se vive en pases desarrollados como el nuestro, de enorme calibre y gran compromiso. Objetivo final de la actuacin profesional del pediatra va a ser conseguir transformar al nio, a lo largo de sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, en un adulto sano fsica y psquicamente. Para conseguir tan ambicioso resultado, el pediatra no puede ni sentirse ni actuar en solitario. El papel fundamental va a corresponder, en un primer momento, a la familia, para ser bien pronto compartido con el personal educador, encargado de recibir cada vez ms pronto al nio en la escuela infantil. Familia, educadores y pediatra constituyen los tres slidos pilares en que ha de basarse la Medicina Escolar, sin olvidar la imprescindible colaboracin de psiclogos, rehabilitadores, fisioterapeutas y cualquier otro profesional sanitario que se considere necesario ante las variadas vicisitudes que, tanto en la salud como en la conducta del nio, se vayan planteando. El Dr. Joaqun Callabed, distinguido pediatra y Director del Club de Pediatra Social, contina poniendo de manifiesto su especial sensibilidad ante los problemas educativos y sociales del nio, y su autntica maestra en el detallado estudio y divulgacin de los mismos, mediante la reciente publicacin del libro que se comenta: Nuevos retos en la escuela, muy pulcramente editado por Libros Certeza, en su coleccin Cuestiones de Salud. Estamos ante un libro de fluida y amena lectura, fcil manejo y muy hbilmente diseado para ser especialmente recomendado como libro de lectura o de consulta puntual, a padres, educadores y los propios pediatras. La extraordinaria colaboracin de siete expertos mdicos, psiclogos y pediatras, perfectamente coordinados por el Dr. Callabed, dan como resultado una obra enormemente clara y didctica, dividida en cuatro grandes apartados: 1. Desarrollo. Papel del pediatra en la escuela, tanto en los aspectos sanitarios como en los psicopedaggicos. 2. Deteccin precoz. De cualquier defecto neurosensorial (audicin, visin, lenguaje, atencin). Papel del equipo peditrico.

C. Marina Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid

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6. Artculo especial Protena C reactiva y procalcitonina en la neumona por neumococo adquirida en la comunidad F. del Castillo Martn, M. Duque Alcorta, R. Madero Jarabo, M.J. Garca Miguel, M.I. de Jos Gmez, F. Barquero Artiago, J. Aracil, A. Buo Soto

TEMAS PUBLICADOS Volumen XII Nmero 8 Cardiologa 1. Los soplos en pediatra R. Tamariz-Martel Moreno 2. Sncopes y mareos J.M. Snchez Lastres, A. Rodrguez Nuez 3. Exmenes de aptitud deportiva C. Moreno Pascual 4. Trastornos de ritmo cardiaco ms frecuentes en pediatra. Sndrome de QT largo A. Tamariz-Martel Moreno 5. Cardiopatas congnitas ms frecuentes R.M. Perich Durn 6. Hipertensin arterial A. Ortigado Matamala Volumen XII Nmero 9 Psicopatologa y psiquiatra 1. Historia clnica y deteccin precoz de los problemas emocionales y de conducta en la infancia J. Sabri Pau 2. Trastornos de lenguaje A.M. Redondo Romero 3. Trastornos del sueo G. Pin Arboleda, M. Cubell Alarco, A. Lluch Rosell 4. Trastornos psicosomticos J. Cornell i Canals 5. La ansiedad en la edad peditrica G. Ochando Perales, S.P. Pers Cancio

TEMAS DE LOS PRXIMOS NMEROS Volumen XIII Nmero 1 Reumatologa 1. Enfermedades reumticas en la infancia. Cundo debe sospecharse y su valoracin inicial M.D. Lpez Saldaa 2. Diagnstico diferencial de las inflamaciones articulares M. Ibez Rubio 3. Prpura de Schnlein-Henoch, sndrome de Kawasaki y otras vasculitis G. Castellano Barca 4. Artritis idioptica juvenil M. Camacho Lovillo, M.J. Lirola Garca 5. Sndromes de dolor musculoesqueltico en la edad peditrica J.C. Lpez Robledillo 6. Fiebre reumtica J. Antn Lpez Volumen XII Nmero 2 Patologa del adolescente 1. Atencin integral al adolescente. Aspectos fsicos, psicolgicos y sociales J. Casas Rivero 2. Entrevista al adolescente. Tcnicas de la entrevista y aspectos legales S. Garca-Tornel Florensa 3. Controles de salud en la adolescencia E. de Frutos Gallego 4. El adolescente y su entorno G. Castellano Barca 5. Problemas escolares en el adolescente M. Magaa Hernndez

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Preguntas
A continuacin se exponen las preguntas y respuestas, que deber contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indicaciones adjuntas. Depresin y suicidio

1. Las caracteristicas clnicas de las depresiones en el nio son a. Iguales que en el adulto. b. Similares a las del adulto con algunas matizaciones segn la edad. c. Totalmente distintas que en el adulto. d. En el nio no existen fenmenos alucinatorios. e. En el nio no existen sntomas somticos. 2. La frecuencia con que aparecen las depresiones en la infancia y adolescencia son a. Igual en ambos sexos. b. Igual en ambos sexos hasta la adolescencia, que aumenta en las mujeres. c. Igual en ambos sexos hasta la adolescencia, que aumenta en varones. d. En la adolescencia, es similar a la poblacin adulta. e. c y d son ciertas. 3. En las clasificaciones internacionales, existe un apartado para las depresiones del nio. a. S. b. No. c. Slo para algunos tipos de depresiones. d. Slo en los criterios de C.I.E.-10. e. Slo en los criterios de DSM IV-TR. 4. La comorbilidad de los trastornos depresivos en el nio a. No son frecuentes. b. Son muy frecuentes. c. Son muy frecuentes con trastornos distmicos. d. Son muy frecuentes con trastorno de ansiedad, abuso de sustancias y trastornos disruptivos. e. Slo es falsa la a. 5. En los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia los factores etiopatognicos suelen ser a. Factores ambientales. b. Factores perinatales. c. Factores bioqumicos. d. Factores hormonales. e. Todos pueden tener un peso etiopatognico.
Preguntas caso clnico 6. Es necesario en un cuadro depresivo evaluar neurolgicamente al paciente? a. No es necesario. b. Siempre se debe hacer un TAC o RM. c. Slo cuando clnicamente exista sospecha de afectacin neurolgica. d. No es necesario si en las pruebas cognitivas no aparecen dficit. e. a y c son ciertas.

7. En este caso, sera necesario investigar la epilepsia que presenta la chica? a. No es necesario. b. Slo si fuera una epilepsia muy grave. c. Slo investigar la relacin con posibles tratamientos. d. Hay que saber qu tipo de tratamiento recibe y su relacin con la sintomatologa. e. a y c son ciertas. 8. En un cuadro depresivo como este a. No es adecuado un abordaje cognitivo conductual. b. S hay que hacer siempre una terapia cognitiva-conductual. c. Siempre es necesario un tratamiento farmacolgico. d. El tratamiento multimodal combinado es lo ms adecuado. e. Ninguna es cierta.
Trastornos del comportamiento

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9. Sobre la etiopatogenia de los trastornos del comportamiento, seale la respuesta correcta: a. Se trata de un trastorno de etiopatogenia mltiple. b. Los factores genticos no intervienen en su etiopatogenia. c. Siempre es un trastorno aprendido por carencias educacionales d. El factor neurobiolgico es el nico que interviene en su etiopatogenia. e. En la actualidad, no se sabe nada sobre su etiopatogenia. 10. Para realizar el diagnstico de trastorno negativista desafiante: a. Es preciso descartar patologa neurolgica mediante exmenes complementarios neurolgicos (EEG o RM). b. Se realiza mediante la administracin de un test a la familia. c. Es eminentemente clnico, basado en el anlisis de los sntomas. d. En la actualidad, existen controversias sobre la mejor manera de diagnosticar este trastorno en el comportamiento. e. Se realiza con un test administrado a los profesores. 11. Sobre la aplicacin de mtodos conductuales en los trastornos del comportamiento, seale la INCORRECTA: a. Se han mostrado tiles en la intervencin en nios con problemas de comportamiento. b. Se debe descansar de su aplicacin los fines de semana para no sobrecargar al nio.

c. Para eliminar problemas en el comportamiento, se puede utilizar la correccin verbal. d. Para aumentar comportamientos positivos, se pueden emplear tcnicas de reforzamiento. e. Se deben emplear en todos los contextos en que sea posible (casa, colegio, etc.). 12. El tratamiento psicofarmacolgico ms utilizado en el trastorno negativista desafiante es: a. El metilfenidato. b. Los tranquilizantes menores. c. Los psicofrmacos serotoninrgicos. d. El haloperidol. e. La risperidona. 13. Sobre el tratamiento farmacolgico de los trastornos del comportamiento, seale la respuesta correcta: a. Es conveniente retrasar en lo posible el inicio del tratamiento farmacolgico, para ver si la adolescencia induce mejora en los sntomas. b. Se conoce perfectamente el mecanismo de accin y de mejora de los sntomas. c. Se debe utilizar desde la edad preescolar en todos los casos, para evitar la progresin de los sntomas. d. Hay que realizar un EEG previo al inicio de su administracin. e. Se debe reservar para aquellos casos graves y en que hayan fallado otros tratamientos no farmacolgicos. Preguntas caso clnico 14. Sobre el tratamiento farmacolgico en el caso clnico, seale la correcta: a. Es una temeridad que el pediatra comience tratamiento sin consultar con un psiclogo o psiquiatra infantil. b. Nunca se debe tratar con frmacos el trastorno negativista desafiante. c. Si estuviese indicado, el inicio del tratamiento se debera retrasar debido a la poca edad del paciente. d. Se puede iniciar tratamiento si los sntomas empeoran de manera significativa a pesar del tratamiento psicolgico. e. Se debe iniciar de manera precoz, conjuntamente con las medidas conductuales, para evitar la progresin del cuadro clnico. 15. Sobre la intervencin realizada a travs de tcnicas conductuales en el caso clnico, seale la respuesta correcta: a. No tiene ningn tipo de efectos secundarios. b. No se debe favorecer la intervencin de los profesores. Es mejor que no sepan

que el nio tiene un problema para evitar la estigmatizacin. c. Se denomina multimodal por la conveniente intervencin de equipos de profesionales de distinto mbito. d. No se ha comprobado que sean tiles en pacientes como el descrito. e. Es mejor utilizar una sola tcnica conductual y, si falla, usar otra. 16. Sobre el proceso diagnstico utilizado en el caso clnico, seale la respuesta INCORRECTA: a. No est indicado realizar un EEG o una prueba de neuroimagen. b. En el caso clnico expuesto, la informacin dada por varios informantes (padres, profesores) ayuda en el diagnstico. c. Los test empleados ayudan al diagnstico pero no lo confirman. d. Aunque existe la sospecha, hasta los 10 u 11 aos no se puede hablar de un trastorno de comportamiento ya instaurado. e. El diagnstico de trastorno negativista desafiante es correcto. Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y bulimia

d. Los pacientes con bulimia nerviosa son ms fciles de diagnosticar. e. En pacientes con una frecuencia cardiaca menor de 50 lat/minuto se realizar un ECG. 21. Cul de las siguientes posibilidades no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la anorexia nerviosa? a. Psicoeducacin. b. Terapia cognitivo-conductual. c. Terapia familiar. d. Terapia individual. e. Antidepresivos. Preguntas caso clnico 22. Qu datos de la historia clnica nos orientan a que nuestra paciente pueda sufrir un TCA? a. Preocupacin por su imagen corporal. b. Miedo a ganar peso. c. Amenorrea y detencin del estado puberal. d. Restriccin alimentaria y ejercicio excesivo. e. Todos. 23. Cules podran haber sido las causas del sncope que refiere nuestra paciente? a. Hipokaliemia y posible alcalosis metablica. b. Anemia. c. La respuesta (a) podra estar condicionada por vmitos autoprovocados aunque no los refiera la paciente en la historia clnica. d. Deshidratacin por ejercicio excesivo. e. Todas. 24. Cul de las siguientes recomendaciones para el tratamiento, de momento, no se debe hacer? a. Ayudarla a reconocer que tiene un problema. b. Educar los hbitos alimentarios aconsejando una dieta saludable. c. Pactar un peso para lograr un adecuado estado nutricional. d. Aconsejar el ingreso hospitalario. e. Todas son ciertas. Trastornos del espectro autista, asistencia integral desde Atencin Primaria

17. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta? a. Los TCA engloban un amplio espectro de cuadros clnicos, desde formas subclinicas hasta formas muy graves. b. Los pacientes al principio no suelen pedir ayuda. c. Al inicio de los cuadros no se dar mucha importancia mdica para no asustar al paciente y a la familia. d. Los TCA estn aumentando en edades muy precoces. e. Todas son ciertas. 18. Dentro de los posibles factores que influyen en el desarrollo de TCA no se incluyen: a. Antecedente de sobrepeso y obesidad. b. Antecedentes familiares de problemas psiquitricos. c. Antecedentes de abuso sexual. d. Alta autoestima. e. Todos son ciertos. 19. Cul de las siguientes complicaciones no se observa en los TCA? a. Alteraciones hidroelectrolticas. b. Alteraciones cardiacas. c. Hipotrofia parotdea. d. Amenorrea. e. Hirsutismo. 20. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el diagnstico de los TCA NO es cierta? a. Para el diagnstico se utilizan los criterios DSM-IV y CIE-10. b. El diagnstico de los TCA es siempre clnico. c. En los adolescentes, en ocasiones, no se deben utilizar los criterios diagnsticos de forma muy estricta.

c. Que cualquier sntoma en la socializacin, comunicacin o conductas estereotipadas est incluido dentro del concepto de TEA- fenotipo amplio. d. Cualquiera de las anteriores. e. Ninguna es correcta. 27. Es caracterstico del autismo en edades tempranas: a. Retraso en la deambulacin. b. La ausencia de gestos protodeclarativos. c. El retraso mental. d. La disfasia mixta. e. Las crisis comiciales. 28. Cul de los siguientes es un factor de buen pronstico en un TEA? a. Ausencia de conductas estereotipadas a la edad de 4 aos. b. CI verbal superior a 70. c. Presencia de lenguaje antes de los 5 aos de edad. d. Comorbilidad con TDAH. e. Comorbilidad con TOC. 29. Respecto al diagnstico de TEA, seale la correcta: a. El CHAT tiene una muy alta sensibilidad. b. Los test tipo M-CHAT deben utilizarse en todos los nios para detectar ms casos. c. Ante la presencia de antecedentes familiares, se debe realizar cariotipo de alta resolucin. d. Pese a un diagnstico precoz, el pronstico a largo plazo no se modifica. e. Todas son falsas. Preguntas caso clnico 30. Respecto al caso clnico detallado, seale la respuesta correcta: a. Si hubiese antecedentes familiares de retraso mental, el diagnstico sera inmediato. b. Los TEA de origen sindrmico (de causa identificable) presentan criterios diagnsticos diferenciados respecto al idioptico. c. El nio presenta alteraciones cualitativas en la socializacin, la comunicacin verbal y no verbal y alteraciones de la conducta sugestivas de trastorno autista. d. La ausencia de estereotipias y patrones repetitivos de conducta hacen incompatible el diagnstico de trastorno del espectro autista. e. Todas son falsas. 31. En el paciente descrito: a. La ecolalia inmediata persistente en este nio puede ser indicativa de la presencia de un trastorno generalizado del desarrollo. b. La ausencia de integracin en juegos colectivos, as como la ausencia de juego con otros nios, es importante para establecer para el diagnstico. c. La ausencia de rasgos dismrficos no condiciona en absoluto el diagnstico. d. Todas son correctas. e. Todas son falsas.

25. Los rasgos ms especficos de los trastornos del espectro autista son aquellos que se manifiestan como: a. Estereotipias. b. Terrores irracionales. c. Alteracin en las relaciones sociales. d. Afectacin del lenguaje. e. Retraso mental. 26. El concepto fenotipo amplio implica: a. El diagnstico de autismo es posible independientemente de la presencia de rasgos dismrficos. b. El diagnstico de trastorno del espectro autista es posible mientras presente signos/sntomas clave.

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32. Cul es el tratamiento adecuado en este paciente? a. Psicoestimulantes. b. Antipsicticos atpicos. c. Inhibidores de la recaptacin de serotonina. d. Psicoterapia cognitivo-conductual. e. Todas son correctas.
Tics en pediatra 33. Con respecto a la epidemiologa y curso clnico de los tics, seale la FALSA: a. Los tics son ms frecuentes en varones. b. Se han descrito prevalencias de hasta el 18% en nios en edad escolar. c. Los tics se suelen iniciar antes que los sntomas de TOC. d. Los tics se suelen iniciar antes que los sntomas de TDAH. e. Los tics pueden remitir espontneamente de forma temporal. 34. Cul de las siguientes aseveraciones es verdadera? a. Los trastornos por tics transitorios son menos frecuentes que el sndrome de Tourette. b. Los nios con sndrome de Tourette requieren cumplir los criterios durante al menos dos aos para realizar el diagnstico con seguridad. c. Para diagnosticar un trastorno de tics motores o vocales crnicos, los sntomas deben estar presentes durante al menos un ao e iniciarse antes de los 18 aos. d. La presencia de antecedentes familiares directos de tics descartan el diagnstico de trastorno de Tourette. e. Si los tics estn presentes durante un periodo de dos semanas, se debe realizar un diagnstico de tics transitorios. 35. Con respecto a la etiologa de los tics, seale la FALSA: a. Es recomendable realizar una prueba de neuroimagen para asegurar la disfuncin de los ganglios basales. b. Las regiones cerebrales que se han implicado en la fisiopatologa de los tics son

los ganglios basales y la va crtico-estriado-tlamo-cortical. c. En algunos casos, tras una infeccin respiratoria o una faringoamigdalitis, en nios con una predisposicin gentica, se pueden desarrollar tics. d. Las madres cuyos hijos padecen tics presentan una frecuencia 1,5 veces mayor de haber padecido complicaciones gestacionales. e. El estrs emocional o la falta de sueo pueden exacerbar los tics. 36. En lo referente a la comorbilidad de los tics con otros trastornos psiquitricos, seale la FALSA: a. Es frecuente que si presentan otros trastornos psiquitricos comrbidos, como TDAH o TOC, stos causen ms impacto en la vida del nio que los propios tics. b. Los pacientes con tics presentan con mayor frecuencia trastornos de aprendizaje y trastornos del sueo. c. Los pacientes con tics y TDAH no suelen presentar conductas oposicionistas, ya que los tics ejercen un efecto protector. d. Los pacientes con tics presentan con mayor frecuencia depresin, ansiedad y trastorno oposicionista desafiante. e. La presencia de TDAH o TOC puede condicionar la respuesta al tratamiento con antipsicticos. 37. En lo referente al tratamiento de los tics, seale la VERDADERA: a. Slo se debe realizar tratamiento psicoeducativo con los padres y profesores en los casos ms leves de trastornos por tics que no responden a tratamiento con antipsicticos. b. El entrenamiento en tcnicas de relajacin puede resultar contraproducente porque la relajacin aumenta la atencin en los tics. c. El tratamiento de eleccin del trastorno de tics transitorios es fluoxetina. d. Los antipsicticos han mostrado eficacia del 60-80% en los nios con tics.

e. El tratamiento con psicoestimulantes est contraindicado en todos los nios con tics. Preguntas caso clnico 38. En relacin con el paciente del caso clnico, qu tipo de trastorno de tics diagnosticara? a. Trastorno de tics motores o vocales crnicos. b. Trastorno de tics transitorios. c. Trastorno de Tourette. d. No cumple criterios de ningn trastorno de tics. e. Trastorno de tics no especificados de otro modo. 39. Con respecto al caso descrito, seale la FALSA: a. La sensacin premonitoria es referida con frecuencia por los nios con tics. b. En algunos casos, se puede establecer un control parcial de los tics desviando la atencin. c. La higiene del sueo es una medida importante, ya que la fatiga exacerba los tics. d. Se le podra recomendar que bebiera un sorbo de agua en los momentos en los que notara que le vena una salva de tics para distraer la atencin. e. El tratamiento psicolgico con psicoeducacin o pautas de modificacin de conducta est contraindicado porque aumentara la atencin en los tics y stos empeoraran. 40. Con respecto al tratamiento de este paciente, sealar la VERDADERA: a. El tratamiento con metilfenidato est contraindicado por la presencia de tics. b. Se debe administrar un antidepresivo tipo fluoxetina por la presencia de sntomas depresivos adaptativos. c. Se podra plantear aadir al tratamiento un antipsictico, como risperidona, en caso de que los tics no mejoren. d. En este caso, no se debe plantear el tratamiento con atomoxetina como frmaco de primera eleccin. e. El haloperidol est contraindicado en los nios con tics severos.

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