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(FORMATO 1)

UNIVERSIDAD DE COLIMA
LICENCIADO EN ENFERMERA
Proceso Enfermero
Alumno
( )
Profesor
( )
X SEMESTRE
Colima, col. Fecha

(ANEXO 7)

V. GUIA DE VALORACIN POR DOMINIOS Y CLASES

IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA:___________

Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad__________

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad__________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________
Cama___________

Enfermedad
actual_______________________________________________________
Diagnostico de ingreso____________________________________________________
Razones para el ingreso__________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso _____________________________________________
Inicio de la enfermedad __________________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? ________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ________________
Diagnostico actual ______________________________________________________
Tratamiento actual
________________________________________________________________________
______________________________________________________

DOMINIO 1 Promocin De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Consume:
Alcohol

Cigarrillos

Desde cuando__________________________Con que frecuencia _________

Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________

Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones
_______________________________________________________________
Vivienda: Vive en Casa

Propia

Rentada

prestada

Como es el entorno donde se encuentra__________________________________

Convive con algn animal __________________________________________

DOMINIO 2

Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Hbitos alimenticios _______________________Dieta especial ____________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da_____Apetito
___________________________Aumento /perdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral___________________________________________
Estado dental ___________________

Dentadura _____________________

Encas________________________________ Lengua ___________________

Labios_______________________________
Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia

Vmitos

Nauseas

Polifagia

Disfagia

Polidipsia

Dolor gastrointestinal

_____________________________________________

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)

Edema
Apsitos

___________________________ Heridas
___________________________ Drenajes

Vas intravenosas

_______________
_______________

_____________________________________

Cantidad de lquidos que toma al da ________________________________

DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario

Caractersticas de la orina: Color___________________ Olor ______________

Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria__________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar

Polaquiuria

Incontinencia urinaria
Nicturia
Goteo

Globo vesical Obstruccin

Infeccin de V.Urin.

Disuria
Glucosuria

Hematuria

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________
Color__________Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ___________________________________
Presencia de:
Peristaltismo

Distensin abdominal

Incontinencia

Flatulencia

Dolor al evacuar

Fisuras

Hemorroides

Halitosis

Ostomias

Actividad fsica insuficiente_________________________________________

Debilidad de los msculos abdominales________________________________
Malos hbitos alimenticios__________________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) ___________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo

Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da __________________________________Tiempo que tarda
en conciliar el sueo______________________________________
Despierta durante el sueo __________________ Frecuencia _____________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ______________________
Presencia de:
Insomnio

Bostezos

Alucinaciones
Terrores nocturnos

Hipersomnio

Ojeras Sonambulismo

Pesadillas
Ronquidos

Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hbitos de actividad y ejercicio

_____________________________________

Realiza algn ejercicio ________________________________________________

Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Cianosis

Estertores
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Caractersticas

Frecuencia cardiaca:_______________________________________________
_______________________________________________________________
Frecuencia Respiratoria:___________________________________________.
_______________________________________________________________
Pulso:__________________________________________________________
Llenado capilar:___________________________________________________
Tensin arterial:__________________________________________________
Pulsos perifricos: ______________________________________________

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja

Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica

Traumatismos

Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo

Espacio

Persona

Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________

Presencia de:
Cefalea

Vrtigos

Alteraciones en el lenguaje

Paresias

Dolor

Mov. Coordinados

Alteracin en la atencin_____________________________________________

Clase 3 Sensacin / percepcin

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales _____________________________

Ayuda _______________

Odos/ Auditivos____________________________

Ayuda_______________

Nariz/ Olfatorios ____________________________

Ayuda _______________

Lengua/ Gustativos__________________________

Ayuda _______________

Piel/ Tacto ________________________________

Ayuda _______________

Entumecimiento_____________________________

Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentracin _____________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas ___________ Irritabilidad______________
Alteracin de los patrones de comunicacin____________________________

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios______________
Actitud psicomotora_________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos
_______________________________________________________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones _____________________________
Interpretacin inexacta del entorno _______Facilidad para distraerse _______

Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales
_______________________________________________________________
Incapacidad para hablar ____________ Negativa voluntaria para hablar _____

Expresin de mensajes: Claros

Concisos

Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin

Auto descripcin
_______________________________________________________________
Opinin de si mismo
_______________________________________________________________
Factores que afecten su autoestima
_______________________________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas
_______________________________________________________________
Estado de nimo
_______________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario
_______________________________________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado _____________________
Habilidad emocional: Llanto________ Tristeza___________Emocin________
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ________

DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente _________________________________

Descripcin del ambiente familiar _____________________________________
Lugar que ocupa en la familia ______________ Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares__________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin (rol) __________________________________________________

Coherencia entre actitud cronolgica:

Edad

Si

No

Escolaridad

Si

No

Sexo

Si

No

Comportamiento

Si

No

Peso

Si

No

Talla

Si

No

Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer

Menarquia __________ Dias por ciclo__________

FUM_______________
Telarquia _______________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales_______________ IVSA _________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?__________
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos ____________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos __________________Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia____________________
Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales
_____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social
Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar
Integracin familiar
Clase 3 Estrs neuro compartamental

Duelo

Presencia de:
Irritabilidad
Contracciones
Bradicardia
Bradipnea
Color plido
Cefalea

Temblores

Movimientos exagerados
Movimientos descoordinados
Taquicardia
Arritmias
Taquipnea
Apnea
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Escalofros
Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_______
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________
DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :

Mucosa oral____________________ Integridad
cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________ Limpieza de vas areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva____________________________
_
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________
caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin
Posicin antialgica para evitar el dolor

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
_______________________________

Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar

Opinin del entrevistador

Iluminacin___________________________
_______________________________
Amplitud_____________________________
_______________________________
Privacidad_____________________________
_______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla _________________
Edad____________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
No
No
Aumento/ perdida de peso
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Prematuridad
Si
No

No

Desnutricin Si
Anemia
Obesidad
Anorexia

Si
Si
Si

No
No
No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado
%
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Pobreza

________% Severo ______

Enfermedad mental

(FORMATO 2) RESUMEN DE DOMINIOS Y CLASES

DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD

Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 2 NUTRICIN
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos. Registrar datos anormales de
laboratorio referente a este dominio.
DOMINIO 3 ELIMINACIN
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos. Registrar datos anormales de
laboratorio referente a este dominio.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 6 AUTO PERCEPCION
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 7 ROL / RELACIONES
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIN

Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y

subrayar las pistas o datos significativos. Registrar datos anormales de
laboratorio referente a este dominio.
DOMINIO 12 CONFORT
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.
DOMINIO 13 CRECIMIENTO / DESARROLLO
Describir en forma narrativa los datos encontrados en este dominio y
subrayar las pistas o datos significativos.

(FORMATO 3) HISTORIA CLINICA ENFERMERA

Ficha de identificacin del paciente.
Datos histricos
Antecedentes patolgicos
Antecedentes no patolgicos
Datos actuales
Tratamiento actual
Descripcin de los datos alterados o significativos encontrados en los
dominios, en forma narrativa cuidando las reglas gramaticales.

(FORMATO 4) HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD)

DATOS OBJETIVOS, SUBJETIVOS Y RAZONAMIENTO DIAGNSTICO

(Formato 5)
DATOS
OBJETIVOS

DATOS
SUBJETIVOS

DATOS
SIGNIFICATIVOS

AGRUPACIN DE
DATOS
SIGNIFICATIVOS

ANALSIS
DEDUCTIVO (PES)

DX ENFERMERO

PLAN DEL PROCESO ENFERMERO. (Formato 6)

Institucin___________________ Servicio ______________________ Nombre de la persona___________________________
Edad________________ No. De Afiliacin___________________________ No. Cama_____________ Fecha____________
DIAGNSTICO ENFERMERO:
PLANEACIN
Proyeccin de
resultados

Intervenciones
Fundamento

EJECUCIN

EVALUACIN

Actividades

Resultados