SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Formulario Nº 013
CHECK LIST VEHÍCULOS SEMANAL ESTANDAR DE VEHÍCULOS
VER:00 FECHA:04/08/2014
CHECKLIST VEHÍCULOS MOTORIZADOS SEMANAL
Placa Patente del Vehículo: Kilometraje:
Inspección Efectuada por: Cargo:
Fecha: N° Inspección:
SI NO N/A SI NO N/A
A. INSPECCIÓN VISUAL DE LÍQUIDOS C. INSPECCIÓN ELEMENTOS DE SEGURIDAD
1. Nivel de Aceite 1. Luces Frontales
2. Nivel de Agua Radiador 2. Luces de Freno
3. Nivel de carga de Combustible 3. Bocina
4. Nivel de Agua Batería 4. Equipo extintor de incendio
5. Nivel de Aceite Sistema de Dirección 5. Llaves de rueda
7. Nivel de Aceite Sistema de Transmisión 6. Gata de Levante
8. 7. Espejos Retrovisores
9. 8. Neumático de Repuesto
B. INSPECCIÓN MECANISMOS DE OPERACIÓN 9. Neumáticos en buenas condiciones
1. Sistema de Frenos 10. Triángulos de Seguridad
2. Sistema de Dirección 11. Botiquín de Primeros auxilios
3. Caja de Cambios 12. Chaleco Reflextante
4. Indicador presión de aceite D. CONDICIONES DEL OPERADOR
5. Indicador temperatura del motor 1. Curso de Manejo a la Defensiva
6. Presión de neumáticos 2. Licencia de conducir adecuada al vehículo
7.
N/A : No aplicable
Nota: Los ítems calificados con la condición "No" requieren
detalle en la sección Observaciones
Observaciones:
DESTAQUE RAYONES, TRISADURAS Y ABOLLADURAS:
V°B° INSPECTOR V°B° COORDINADOR
Criterio de entrega: semanal y cuando se estime conveniente
CHECKLIST VEHÍCULOS
Placa Patente del Vehículo: Kilometraje:
Inspección Efectuada por: Fecha:
Proximo Cambio Aceite: N° Inspección:
LO R
O
LA
M LA
A. INSPECCIÓN VISUAL DE LÍQUIDOS D. INSPECCIÓN EXTERNA / SEGURIDAD
EN
R O
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A
A
B
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M
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B
1. Nivel de líquido limpiaparabrisa 1. Luces Frontales
2. Nivel de Agua Radiador 2. Luces de Traseras
3. Nivel de liquido de Frenos 3. Neumáticos en buenas condiciones
B. INSPECCIÓN MECANICA / FUNCIONAL 4. Estado de plumillas Parabrisas
1. Sistema de Frenos 5. Equipo extintor de incendio
2. Sistema de Dirección 6. Llaves de rueda
3. Caja de Cambios 7. Gata de Levante
4. Presion de Neumáticos 8. Espejos Retrovisores
5. Fugas de fluidos 9. Neumático de Repuesto
6. Bocina / radio 10. Carroceria (abolladuras /daños)
7. Llantas (presion y estado) 11. Triángulos de Seguridad
8. Aire Acondicionado/Calefaccion 12. Botiquín de Primeros auxilios
9. Bateria (fijacion y estado) 13. Chaleco Reflextante
10. Aseo interior 14. Tablero / Indicadores
11. Aseo exterior
12. Nivel de Aceite E. OTROS
1. Fecha Vencimiento Extintor
C. DOCUMENTACION 2. Fecha ultimo Lavado
1. Fecha Permiso de Circulacion 3. Tarjeta de combustible SI NO
2. Fecha Seguro Obligatorio
3. Fecha Revision Tecnica Nota: Los ítems calificados con la condición "Carroceria"
requieren detalle en la sección Imagen.
Observaciones:
DESTAQUE RAYONES, TRISADURAS Y ABOLLADURAS:
V°B° INSPECTOR V°B° COORDINADOR
Criterio de entrega: semanal y cuando se estime conveniente
