Titulo del Documento

CHECK LIST CONTROL VEHICULOS

Revisin:

Identificador de documento:
Check List Vehculos

Generado por:
Andrea Vicencio

Fecha de emisin:
16/04/2014

Fecha de revisin:
16/04/2014

Revisado por:
Basilio Fernndez Rivera

Aprobado por:
Basilio Fernndez Ribera

Inspeccin realizada el da: ______/______/______

Hora de realizacin de inspeccin: ____:____

Identificacin del Vehculo

Placa patente:
_______________________
Ao fabricacin:
_______________________
Kilometraje actual:
_______________________
rea a cargo del vehculo: _______________________

Tipo de Vehculo:
Marca:
Modelo:
N motor:

___________________________
__________________________
__________________________
__________________________

Documentacin del Vehculo

Fecha de Vencimiento

Revisin tcnica
Permiso de circulacin
Seguro Obligatorio

Documentacin encargado Vehculo

Nombre
Rut
Licencia de conducir (Clase y fecha
vencimiento)

Clasificacin:

Bueno: B

Malo: M

Regular: R

Estado Accesorios

B
Luces altas
Luces bajas
Luces estacionamiento delanteras
Luces estacionamiento traseras
Neumtico delantero derecho
Neumtico delantero izquierdo
Neumtico trasero derecho
Neumtico trasero izquierdo
Luces de viraje delanteras derecha
Luces de viraje delanteras izquierda
Luces de viraje traseras derecha

B
Luces de retroceso
Luces de freno
Parabrisas
Vidrio lateral derecho
Vidrio lateral izquierdo
Espejo retrovisor derecho
Espejo retrovisor izquierdo
Vidrios traseros
Bocina
Luz placa patente
Neumtico de repuesto

DOCUMENTO CONTROLADO - REPRODUCCION PROHIBIDA SIN AUTORIZACION EXPLICITA DEL APROBADOR

Titulo del Documento

CHECK LIST CONTROL VEHICULOS

Revisin:

Identificador de documento:
Check List Vehculos

Generado por:
Andrea Vicencio

Luces de viraje trasera izquierda

Cinturn de seguridad lado derecho
Cinturn de seguridad lado izquierdo
Triangulo reflectante
Limpia parabrisas

Revisado por:
Basilio Fernndez Rivera

Aprobado por:
Basilio Fernndez Ribera

Estado Carrocera

Parachoques delantero
Parachoques trasero
Puerta delantera derecha
Puerta delantera izquierda
Puerta lateral corredera
Puertas traseras

Tapabarros derecho
Tapabarros izquierdo
Costado trasero derecho
Costado trasero izquierdo
Capo

Estado Mecnica General

Nivel lubricante
Nivel refrigerante
Frenos operacionales
Freno estacionamiento

Fecha de revisin:
16/04/2014

Gata hidrulica
Llave de rueda
Botiqun
Extintor

Fecha de emisin:
16/04/2014

Batera (Bornes)
Motor de partida
Limpieza motor

Estado General

Estado interior cabina

Limpieza interior cabina
Orden interior cabina

R
Estado sector transporte de equipos
Limpieza sector transporte de equipos
Orden

Observaciones:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Nombre:___________________________________

Nombre:__________________________________

Firma:

Firma:

___________________________________
Prevencin de riesgos

__________________________________
Tcnico

DOCUMENTO CONTROLADO - REPRODUCCION PROHIBIDA SIN AUTORIZACION EXPLICITA DEL APROBADOR