Caso Clnico

Dr. Francisco Aguiar Garca Dr. Manuel Robles Romero Dr. Rodrigo Corena Caro Hospital Comarcal de la Axarqua Vlez-Mlaga

Varn de 22 aos de edad Sin antecedentes de inters Accidente de trfico con ciclomotor la noche del 21-05-11 Trado a a Urgencias a las 21:44 horas Presenta fractura transversa de tercio medio de tibia derecha y espiroidea de tercio distal de hmero izquierdo. No TCE, torcico o abdominal.

Glucosa 70 mg/dl, iones y creatinina normales. Hb 15.6 g/dl, Hto. 46.9%, Leucos 9.100 /mm3, Plaquetas 221.000 TP 14.5 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 69% (80-120), INR 1,26 (0.8 1.2), TPTA 29.8 segundos (30-40) ECG Ritmo sinusal a 80 x.

Actitud inicial?
1. Inmovilizacin con yeso de fracturas y alta a domicilio para ciruga diferida 2. Ciruga urgente mediante fijacin interna de fracturas 3. Ciruga urgente mediante fijacin externa 4. Ingreso y ciruga diferida 5. Reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso de fracturas como tratamiento definitivo

Ingreso en Planta para ciruga diferida

22-05-11:Visita Traumatologa. Dolor controlado. Neurovascular distal normal. HIC a Anestesia. Ciruga maana. 23-05-11: HIC Anestesiologa.Da el VB para la intervencin (ASA II), prescribe Konakion 1 ampolla y solicita nueva analtica (ya la tercera al paciente). Detecta antecedentes de adiccin a tabaco y marihuana.

23-05-11; 0:56 horas Primera analtica pedida por Anestesiologa Glucosa, iones y creatinina normales. Hb 14.7 g/dl, Hto. 43.0%, Leucos 11.160 /mm3, Plaquetas 162.000 (130-400) TP 16.0 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 56% (80-120), INR 1,39 (0.8 1.2), TPTA 33.0 segundos (3040). Fibringeno coagulativo 484 mg/dl (180-350).

23-05-11; 9:00 horas Segunda analtica pedida por Anestesiologa Hb 13.1 g/dl, Hto. 38.8%, Leucos 9.910 /mm3, Plaquetas 129.000 (130-400) TP 15.1 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 64% (80-120), INR 1,31 (0.8 1.2).

TABLA

22-05-11 03:00 Hb Plaquetas Leucos TP Act. PT INR TPTA Fibringeno 15.6 221.000 9.100 14.5 69 1.26 29.8

23-05-11 0:56 14.7 162.000 11.160 16.0 56 1.39 33.0 484

23-05-11 9:29 13.1 129.000 9.910 15.1 64 1.31 --------Valores de referencia

14 18

g/dl

130 400 /mm3 4.0 11.5 /mm3 10 14 segs 80 120 % 0.8 1.2 30 40 segs 180 350 mg/dl

23-05-11; 12:00 Visita Traumatologa. Consciente y eupneico, pero Aptico. No fija la mirada ni responde verbalmente. T 36,3, T.A. 95/76 mmHg, Fc 84 x. Se ha prescrito Konakion por parte de Anestesiologa. Episodio de vmitos biliosos a 08:00. Se habla con acompaante, quien alude a problemas con los padres y en su trabajo, pero no da importancia a su estado mental ni su actitud.

Decisin?
1. Solicitud de drogas y txicos en sangre 2. TAC craneal 3. Seguir con el plan prefijado: Ciruga urgente diferida a 15:00 horas 4. HIC a Psiquiatra 5. HIC a Medicina Interna

23-05-11; 13:30 HIC Psiquiatra Sin antecedentes de seguimiento en Salud Mental. Al parecer desde la noche de anterior manifestaba trastornos de conducta con signos de ansiedad pero luego, esta maana ha adoptado una actitud prcticamente mutista; se comunica con su novia apenas con monoslabos. Se considera una reaccin aguda al estrs, asociado a la intervencin y al accidente y se proceder a nueva valoracin tras la intervencin quirrgica. Recomiendan TAC de crneo.

23-05-11; 14:00 TAC crneo s/c: Normal.

IV ventrculo en lnea media. Vrmix y hemisferios cerebelosos de morfologa y atenuacin normales. Buena visualizacin de cisternas basales. Sistema ventricular a nivel supratentorial de tamao y morfologa normal. Buena diferenciacin entre sustancia gris y blanca. No se evidencian lesiones intra- ni extraaxiales.

23-05-11; 15:00 Llegada a Antequirfano Disminucin del nivel de consciencia Eupneico SatO2 95%

23-05-11; 15:38 horas Anestesiologa solicita nueva analtica Glucemia, creatinina e iones normales. Hb 12,3 g/dl. Hto. 36.5 %. Leucos 9.280 /mm3, Plaquetas 115.000 (130-400), TP 14.2 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 72% (80-120), INR 1,23 (0.8 1.2), TPTA 27.9 segundos (3040). Fibringeno coagulativo 478 mg/dl (180-350). pH venoso 7.411 pCO2 44.3 mmHg.

22-05-11 03:00 Hb Plaquetas Leucos TP Act. PT INR TPTA Fibringeno 15.6 221.000 9.100 14.5 69 1.26 29.8

23-05-11 0:56 14.7 162.000 11.160 16.0 56 1.39 33.0 484

23-05-11 9:29 13.1 129.000 9.910 15.1 64 1.31 ---------

23-05-11 15:38 12.3 115.000 9.280 14.2 72 1.23 27.9 478 Valores de referencia 14 18 g/dl

130 400 /mm3 4.0 11.5 /mm3 10 14 segs 80 120 % 0.8 1.2 30 40 segs 180 350 mg/dl

Decisin?
1. Solicitud de drogas y txicos en sangre 2. Rx de trax 3. Seguir con el plan prefijado: Ciruga urgente diferida 4. Examen de fondo de ojo 5. HIC a Medicina Interna

23-05-11; 16:23 Rx simple de trax (porttil): Normal.

Examen de fondo de ojo

Hemorragia en astilla en borde nasal

Se realiz fijacin externa de tibia como medida teraputica de urgencia y es trasladado a UCI donde permanece 48 horas

Con posterioridad, desarrolla exantema petequial en trax.

Luego de 48 horas en UCI se traslada a Planta de Traumatologa. Ocho das despus se intervino mediante fijacin interna y fue dada el alta a las 72 horas.

DIAGNOSTICO
1. 2. 3. 4. 5. 6. Sindrome mental orgnico (delirium) Shock sptico Trombo embolismo pulmonar Sindrome de embolismo graso Shock hipovolmico Atelectasia

DIAGNOSTICO FINAL
SINDROME DE EMBOLISMO GRASO

SINDROME DE EMBOLISMO GRASO Qu sabemos???

SINDROME DE EMBOLISMO GRASO

Resea histrica:

Ernst Von Bergmann 1836-1907 Zenker (1862)

Simon Sevitt,1962 Birmingham Accident Hospital

Alan Gurd, 1970 Cleveland Clinic

Fat embolism - a review G. W. O. Fulde, P. Harrison. Arch of Em Med ,1991,8,233-239.

SINDROME DE EMBOLISMO GRASO

Embolismo graso vs Sindrome de embolismo graso
15 pacientes con fracturas diafisiarias de fmur/tibia. Ecocardiografa: presencia de material ecodenso (grasa) Conteo de neutrfilos y niveles de Albmina por BAL Comparacin con 5 pacientes diagnosticados de SEG.

SINDROME DE EMBOLISMO GRASO

Embolismo graso vs Sindrome de embolismo graso
24 pacientes con fracturas diafisiarias de fmur/tibia. Ecocardiografa: presencia de material ecodenso (grasa) Grupo I: mnimo o ningn material. Operados en 24 hrs, sin incidencias Grupo II: material moderado (1-10mm). Operados en 24 hrs. Sin incidencias. Grupo III: material moderado a gran tamao (1 10mm/ 1-8cm). 3 desarrollaron FES, 2 ventilacin mecnica, 1 muri.

FISIOPATOLOGIA
FASE MECNICA: Traumatismo y dao tisular Perdida de la integridad de los vasos sanguneos Extravasacin de gotas de grasa (micelios de 10-20m) Acumulacin de micelios en la circulacin pulmonar Desvo por cortocircuitos (AV, FOP, Transcapilar) y acumulacin en la circulacin sistmica FASE BIOQUMICA: Digestin de los micelios (lipasa pulmonar) Degradacin en subproductos pro-inflamatorios y activadores de PMNs (PG, Tx, LT). Activacin de PMNs, liberacin de radicales REDOX Dao tisular inmunognico localizado (pulmones) y a distancia (SNC, riones, Sist hemtico, piel)
Sevitt S. Fat embolism. (1962). Butterworths and Co., London.

CLASIFICACION
FULMINANTE: COR PULMONALE AGUDO Micelios de gran tamao en la microcirculacin pulmonar Factores inflamatorios derivados del politraumatismo Shock hipovolmico Mortalidad: ~50%

Peltier L. F. The diagnosis of fat embolism. Surg Gunaecol Obstet. (1965) 121, 371-9.

CLASIFICACION
SUB-AGUDO: SINDROME DE EMBOLIA GRASA Micelios de tamao moderado en la microcirculacin pulmonar Factores inflamatorios derivados de la degradacin de los micelios (periodo preclnico) Dao microvascular local y a distancia (petequias, hipoxia, alteraciones neurolgicas)
Sevitt S. Fat embolism. (1962). Butterworths and Co., London.

CLASIFICACION
SUBCLINICO: 96% de los pacientes con fracturas de huesos largos. Micelios de tamao negligible en la microcirculacin pulmonar No hay saturacin de los mecanismos de degradacin de cidos grasos e inmuno reguladores Hipoxemia asintomtica reversible

Sevitt S. Fat embolism. (1962). Butterworths and Co., London.

Contina segunda parte

Dr. Manuel Robles.

SINDROME EMBOLIA GRASA Manuel Robles Romero UGC Bloque Quirrgico

ANTECEDENTES HISTORICOS
-Descrito en 1862 por ZENKER -Von Bergman 1873 -Fenger y Salisbury 1879

EMBOLIA GRASA Y SINDROME EMBOLIA GRASA

-Embolia grasa se debe a la presencia de grasa procedentes desde el hueso o tejido adiposo tras las fractura de un hueso largo en la circulacin sistmica y pulmonar. -Incidencia del 90% en pacientes politraumatizados -Asintomtico

SINDROME DE EMBOLIA GRASA

Sndrome clnico que ocurre de 12 a 72 horas tras la fractura de huesos largos o tras un politraumatismo mayor

SEG. DEFINICION
Es un diagnstico CLINICO de EXCLUSION que incluye signos y sntomas respiratorios, cutneos, neurolgicos y de alteraciones hematolgicas.

INCIDENCIA
La incidencia tan dispar, va del 0,9 al 3,5 % depende qu criterios clnicos se apliquen

CRITERIOS DE GURD (1 mayor + 4 menores + macroglobulinemia grasa) MAYORES Rash petequial Sintomas resp + Rx Sntomas del SNC MENORES Taquicardia Fiebre Cambios retina Alt. Urinarias Trombocitopenia Dism. Nivel Hb Aum. VSG Grasa en esputo

CRITERIOS DE SCHONFELD ( 5 o ms puntos)

Petequias Infiltrados alveolares dif Hipoxemia(Pa O2<70) Confusin Fiebre >38 Taquipnea >30 resp Taquicardia>120 5 4 3 1 1 1 1

CRITERIOS DE LINDEQUE ( fract fmur + f. tibia + 1 criterio)

Hipoxemia mantenida<60 Hipercapnia mantenida >55 o acidosis <7,3 Taquipnea >35 resp/min Signos de incremento del trabajo de la respiracin

CRITERIOS DE WEISZ 5 menores ms 1 histolgico

MAYORES Embolos en retina Biopsia anormal(piel, pulmn, rion) Hallazgos histolgicos en la autopsia MENORES Fiebre Taquicardia Anemia Trombocitopenia Petequias Grasa en orina o esputo

SINTOMAS RESPIRATORIOS - Los ms frecuentes -Inicio -Disnea -Taquipnea -Cianosis

SINTOMAS CUTANEOS Exantema petequial Patognomnico 40% de los casos Axilas y tronco Difcil

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS Aparecen tras distress Confusin Estupor Disminucion nivel conciencia Dficits focales Reversibles?

FACTORES DE RIESGO DE SEG

GENERALES Sexo masculino Edad 10-39 aos Hipovolemia Reserva CP reducida RELACIONADOS CON LA LESION Mltiples fracturas F fmur bilateral F difisis femoral F de MMII D. pulmonar

FACTORES DE RIESGO DE SEG

RELACIONADOS CON LA CIRUGIA -Fresado intramedular, clavo intramedular. -Reemplazamiento articular. -Procedimientos bilaterales.

CRITERIOS DE SEG POR AUTOPSIA

- Recientemente forenses han desarrollado criterios postmortem de SEG, para tratar de explicar los casos de evolucin fulminante. - La mortalidad por SEG ha seguido invariablemente en el 10%.

PORCENTAJE DE TEJIDO CON EMBOLOS DE GRASA EN PULMON

La clasificacin la basan en la cantidad de tejido con mbolos de grasa en pulmn varan de 0 (sin mbolos) a 4 (embolismo masivo, ms del 5% de tejido embolizado)

 QUE PODEMOS HACER ?

MANEJO DEL SEG

- Identificar al paciente con alto riesgo de SEG - Paciente con SEG que va a ser intervenido quirrgicamente - Paciente que desarrolla intraoperatoriamente SEG de rpida evolucin o evolucin fulminante.

MANEJO DEL SEG

- Identificar al paciente con alto riesgo de SEG - Paciente con SEG que va a ser intervenido quirrgicamente - Paciente que desarrolla intraoperatoriamente SEG de rpida evolucin o evolucin fulminante.

PROFILAXIS
La estabilizacin de las fracturas es la medida profilctica mejor para prevenir el SEG. Algunas instituciones ante la sospecha de SEG retrasan la fijacin hasta que la situacin clnica se haya estabilizado Una alternativa es un fijador externo hasta que la situacin clnica se estabilice.

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PROFILAXIS (II)
- El enclavado femoral puede dar lugar a una activacion de PMN, aumento de la permabilidad pulmonar con edema de pulmn comparado con la fijacin externa. - La tcnica quirrgica debe evitar altas presiones intramedulares. - No hay ninguna medida preventiva farmacolgica eficaz.
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PERIOPERATORIO
- Es ms frecuente en pacientes que tienen una precarga disminuida, por lo que el control del PVC sera una buena medida, no es necesario el control de la presin arterial pulmonar, ya que la presin pulmonar no cambia de manera significativa.

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SEG INTRAOPERATORIO
- Tratamiento de soporte. - Oxgeno suplementario. - SDRA.

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TIPO DE ANESTESIA
- La anestesia neuroaxial mejora la circulacin con respecto a la anestesia general en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.

TIPO DE ANESTESIA

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TIPO DE ANESTESIA
La mortalidad fue ms baja cuando el SEG fue inducido bajo anestesia general que con anestesia espinal. El desarrollo de hipoxemia arterial es el factor ms importante para un desenlace fatal.

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TIPO DE ANESTESIA
La mortalidad fue ms baja cuando el SEG fue inducido bajo anestesia general que con anestesia espinal. El desarrollo de hipoxemia arterial es el factor ms importante para un desenlace fatal.

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Un equipo multidiciplinar coordinado

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Garantiza una buena planificacin y el xito esta asegurado. MUCHAS GRACIAS

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