ARTROSIS
DR. LUIS BAHAMONDE
En relación ala artrosis vale la pena revisar algunos datos que son reales: relaciones, causa – efecto y
esencialmente datos de la demografía de esta patología:
- En EEUU es la segunda causa de invalidez después de las enfermedades cardiovasculares
- De los mayores de 55 años un 5% puede sufrir artrosis de cadera
- Un 15% de las radiografías con signos de artrosis pertenecen a pacientes clínicamente
asintomáticos, y esto se hace más importante cuando el compromiso es de articulaciones de no
carga como codo o interfalángicas de la mano
Está presente en todas las poblaciones y razas.
En cuanto a su prevalencia se produce un incremento de esta patología en forma aritmética hasta los 55
años después de lo cual se hace geométrico, esto puede significar que los factores que inciden en el
desarrollo de la artrosis parece que combinaran sus efectos para manifestarse en la segunda mitad de la
vida.
No está claro cual es la causa real y precisa.
Veamos la distribución por edad:
- Desde los 25 años comienza a manifestarse y la primera articulación en comprometerse es la
MTT-F del hallux con aparición de los signos radiológicos clásicos como lo son osteofitos,
esclerosis y el estrechamiento del espacio articular.
- Desde los 35 años hacia arriba se empieza a comprometer la articulación radio carpiana y las
articulaciones facetarias de la columna.
- Sobre los 45 años aparece en mujeres el compromiso de las articulaciones interfalángicas
principalmente las distales y la trapecio - metacarpiana.
- Luego explota este cuadro clínico y aparecen el compromiso de la cadera y de la articulación
fémoro tibial
Estableceremos los 45 años como línea divisoria.
Los pacientes menores de 45 años con artrosis habitualmente son pacientes hombres, con compromiso
óligoarticular (menos de 5 articulaciones), y las articulaciones más afectadas son la muñeca y las MTC-F.
En pacientes mayores de 45 años existe un leve predominio del sexo femenino, con compromiso de varias
articulaciones y las que más se comprometen son las interfalángicas, principalmente las distales, la
trapecio metacarpiana y las rodillas.
Existe una entidad clínica real llamada artrosis generalizada, que como su nombre lo dice corresponde al
compromiso degenerativo articular múltiple y que se puede clasificar en dos tipos:
Tipo 1: nodal, por la presencia de nódulos de Heberden en la IF distales de los dedos de la mano,
habitualmente se da en mujeres y hay un fuerte historial familiar.
Tipo 2: no nodal, compromete las IF proximales, con un leve predominio de hombres con algunos
estigmas inflamatorios, con un alza leve a moderada de la VHS y los pacientes refieren episodios de dolor
articular en una o varias articulaciones.
Patología articular
Se define como el daño del cartílago articular independiente de la causa y que se caracteriza por:
- Disminución de la cantidad de células
- Manojos de fibras colágenas libres dentro de la articulación o denudadas en la superficie de este
cartílago dañado
- Disminución leve del contenido acuoso o en algunos casos aumento
- Aumento del condroitín-6-sulfato
- Disminución de los proteoglicanos y de su capacidad de formar agregados, o sea se pierde la
capacidad de unirse y formar cadenas con el ácido hialurónico
- Aumento de TNF alfa y IL-1 lo cual produce aumento de las métaloproteasas dentro de las
cuales destaca la colagenasa que producen degradación enzimática del cartílago
- Rol del hueso subcondral = endurecimiento, esto se puede ejemplificar comparándolo con una
silla, en la cual en sus extremos se encuentra firme pero deja al medio una superficie bastante
más blanda y este cojín central representaría el cartílago articular el cual ante la compresión
produce fuerzas de cizallamiento donde estas zonas más duras se unen con las más blandas. Qué
cosas pueden endurecer el hueso subcondral: microtraumatismo (contusión = edema en la
RNM), sobrecarga, disfunciones, etc. Por lo tanto la esclerosis subcondral podría ser una causa
más que un efecto de la artrosis.
Localizaciones
CADERA
(Dr. recomienda artículo de Harris de 1986, Clin Orthop)
En este artículo se analizan radiografías de pacientes portadores de artrosis que tuvieran radiografías
previas de la misma articulación, concluyéndose que un mínimo porcentaje de las artrosis son realmente
esenciales y que en la gran mayoría existen alteraciones previas que favorecen la aparición de artrosis,
cuáles son estas alteraciones:
- Deformidad en cacha de pistola (pistol grip), que corresponde al aplanamiento del borde superior
del cuello con respecto a la cabeza femoral en una radiografía AP de cadera, puede ser
consecuencia de un Perthes, una displasia epifisiaria múltiple o de una epifisiolisis leve durante
la infancia. Se presenta principalmente en hombres (66%) y desarrollan artrosis tardía.
- Displasia acetabular, más frecuente en mujeres (68%) y dan sintomatología temprana.
- Labrum intraacetabular o intraarticular, homologable a una rotura meniscal pero en la cadera, se
produce una invaginación del rodete acetabular fibroso dentro de la cavidad articular en la zona
de carga, actuando a manera de un cuerpo libre intrarticular da manifestaciones clínicas tardías.
RODILLA
Vale la pena diferenciar la articulación fémoro tibial de la patelo femoral, en la primera, a diferencia de la
cadera, existe una asociación con el sobrepeso y alteraciones de eje, en cambio en la segunda se
encuentran asociaciones con displasias y alteraciones del desarrollo de la carillas articulares patelares y de
la tróclea femoral.
TOBILLO
¿Por qué el tobillo no sufre artrosis primaria?
(no considerar secuelas postraumáticas)
Esta articulación estaría protegida por tener movimientos en un solo eje y segundo por el hecho de que la
carga se efectúa sobre toda la superficie articular en forma simultánea.
Tratamiento Quirúrgico
(Basado en el Current Concept del JBJS de 1994)
LIBERACIONES MUSCULARES
O tenotomías, lo que consigue es una disminución de la carga alrededor de la articulación y por lo tanto
un alivio sintomático. Sin uso en la actualidad.
OSTEOTOMÍAS
Cambio del eje de carga de una articulación, disminuyendo el estrés sobre un área de sobrecarga, además
disminuye la presión intraósea por el solo hecho de cortar el hueso y eventualmente se forma una nueva
superficie articular en la zona que estaba previamente sobrecargada. Esto no se relaciona con el alivio
sintomático, sus resultados son menos predecibles que los de las prótesis y declinan en el tiempo, no
podemos anticipar cuales son los pacientes que más se beneficiarían con esta técnica, lo que implica una
exhaustiva selección del paciente, una adecuada planificación preoperatorio (estudios cinemáticas) y una
correcta técnica quirúrgica.
DEBRIDAMIENTO INTRARTICULAR ARTROSCÓPICO
Resultados poco predecibles.
Efecto placebo.
Su buen resultado en ciertos casos puede deberse a la remoción de fragmentos intrarticulares de cartílago
o fragmentos de menisco que producen una sinovitis que a su vez aumenta la actividad colagenolítica. Por
lo que el aseo produce disminución de los síntomas y retraso de la evolución de la enfermedad.
PERFORACIONES DEL CARTÍLAGO ARTICULAR
O técnica de Pridie, formación de un coágulo que atrae a células mesenquimáticas que potencialmente
pueden diferenciarse a condroblastos y luego condorcitos los cuales producirían nuevo cartílago. Está
indicado en lesiones pequeñas, circunscritas y en pacientes jóvenes.
Aunque mejoran el espacio articular no siempre se acompaña de alivio de los síntomas y esto se explica
porque el nuevo tejido no posee las mismas características estructurales y biomecánicas del cartílago
articular hialino.
ARTROPLASTÍAS DE RESECCIÓN
Es la resección de la superficie articular dañada, junto con algo del hueso subyacente, rellenándose el
espacio con tejido fibroso o neo fibrocartílago que actúa como superficie articular, su utilidad se reserva
para aquellas articulaciones que no requieren estabilidad, mano por ejemplo, aunque se ha utilizado en
rodilla con resultados algo mejores que la artrodesis. Ejemplo el Keller en los hallux valgus.
INTERPOSICIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
Que pueden ser del lecho o traídos de otro sitio.
Se obtienen mejores resultados en pacientes jóvenes, por su mayor potencial reparativo y por lo tanto
reproducir una superficie articular en algo parecida al cartílago original.
Se puede utilizar: facia, tendón (trapecio MTC), etc.
INJERTOS DE CATÍLAGO
1. Propios (patela)
2. Hallo injertos osteocondrales
Pacientes muy seleccionados, habitualmente jóvenes con lesión única y bien circunscrita.
TENDENCIAS
- Desarrollo de la implantación de factores de crecimiento, insulina, factor insulina símil, factor de
migración de fibroblastos, etc.
- Implantación de células: 1. Condrocitos
2. Mesenquimáticas
3. Desarrollo de matrices, que sirven como vehículo o alojamiento
para las células.
ENFOQUE RACIONAL DE LA ARTROSIS EN EL FUTURO
1) Análisis del trastorno anatómico y funcional de la articulación, considerando factores cinemáticos
y no sólo estáticos.
2) Corrección de anormalidades mecánicas, por ejemplo la corrección de ejes.
3) Debridamiento articular.
4) Implantación de factores de crecimiento, células y matrices artificiales.
5) Carga, movimiento y función postoperatoria controlada.
