2do Módulo de SEMIOPATOLOGÍA MEDICA
(Teóricos)
Kinesiología y Fisiatría
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El EPOC abarca un grupo de procesos que tienen en común un síntoma importante que es la disnea y se
acompaña de obstrucción crónica.
Enfermedades obstructivas pulmonares
● Son un grupo de enfermedades que tienen en común la presencia de obstrucción de las vías aéreas.
● La causa principal de estas enfermedades es el humo inhalado, principalmente el humo del tabaco.
● En las formas típicas, los procesos que están relacionados con el epoc (la bronquitis crónica, las
bronquiectasias, asma, enfisema) poseen rasgos anatómicos y clínicos que son diferentes.
● Patologías que se incluyen dentro del EPOC:
○ Enfisema pulmonar.
○ Bronquitis crónica.
E.P.O.C.
➔ Es el estado de enfermedad caracterizado por limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible.
➔ El asma no estaría dentro del EPOC, pero se tiene en cuenta que existe el asma crónica persistente
que podría ser considerada dentro del EPOC.
➔ La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal
de los pulmones a partículas o gases nocivos.
La respuesta es muy exagerada a lo que debería ser en realidad, por lo que se produce una excesiva
cantidad de moco.
Bronquitis crónica y enfisema
● Las dos pueden existir sin producir obstrucción.
● En muchos pacientes se tarda en descubrir que tienen epoc.
● Hay distintas bronquitis crónicas según la sintomatología:
○ Simple o catarral.
○ Muco purulenta.
○ Obstructiva.
Enfisema pulmonar: Es la dilatación irreversible patológica y permanente de los espacios aéreos distales al
bronquiolo terminal son fibrosis aparente y con destrucción de las paredes alveolares.
Fisiopatología
● El motivo principal dentro de la fisiopatología se debe a la alteración de una enzima, la alfa 1
antitripsina.
● Esta es una proteína inhibidora de las elastasas que, en este caso, lleva a una pérdida del control de
estas enzimas o proteínas que lo que hacen es destruir las fibras elásticas.
● El desequilibrio entre la cantidad de las alfa 1 antitripsinas y las proteasas provoca que las proteasas no
tengan una regulación y ataquen directamente al tejido y comiencen los síntomas de la enfermedad.
● Si tengo en el bronquiolo distal la destrucción de las fibras elásticas, este bronquiolo quedará totalmente
dilatado y distendido, por eso es la dilatación irreversible y patológica.
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De tal manera que el aire ingresa al alveolo pero luego es difícil eliminarlo porque perdimos esta
capacidad de generar una bronco constricción a nivel distal, en el cual la presión generada en el alveolo
por el aire sea capaz de salir hacia el exterior. Por lo tanto una dilatación permanente terminaría
generando la ruptura de las paredes alveolares.
● El alfa 1 antitripsina es un trastorno genético, por lo que tiene que haber una predisposición genética en
este caso para que haya un déficit de esta enzima.
● otro de los inhibidores de la alfa 1 antitripsina es el humo del cigarrillo, pero también las partículas
nocivas como el humo del carbón (parrilleros), el humo de las fábricas.
Clasificación
Hay cuatro clasificaciones, relacionadas con el acino respiratorio:
➔ Centroacinar o centrolobulillar
◆ Afecta la zona central y proximal de los acinos, formados por los bronquiolos respiratorios.
◆ Se da por destrucción de los bronquiolos respiratorios y dilatación de los lóbulos.
◆ Sin afectar a los alvéolos distales.
◆ Estas lesiones suelen ser más frecuentes en los lóbulos superiores, sobre todo en los segmentos
apicales.
◆ La característica de este tipo de enfisema es el patrón de afectación de los lobulillos. Las zonas
centrales o proximales, formadas por los bronquios respiratorios están afectadas, mientras que
los alvéolos distales están indemnes, por lo que dentro de un mismo acino existen a la vez
espacios respiratorios normales.
◆ Las paredes de los segmentos enfisematosos suelen contener un pigemento de color negro.
➔ Panacinar o panlobulillar
◆ Comúnmente asociada a la deficiencia de alfa 1 antitripsina. Que es lo que lo diferencia de los
distintos tipos.
◆ Hay un aumento homogéneo del tamaño de los acinos desde el bronquiolo respiratorio hasta el
extremo final de los alvéolos. Compromete al conducto alveolar y al alveolo.
◆ Frecuentemente se encuentra en las zonas inferior y bordes anteriores del pulmón, suele ser
más intenso en las bases pulmonares.
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➔ Paraseptal o acinar distal
◆ La parte proximal del acino es normal, afecta a la parte distal.
◆ Frecuentemente está en las ápices de los pulmones, osea en la parte superior y en la vecindad
de la pleura.
◆ Ocasionalmente se asocia con neumotórax espontáneo.
◆ Presenta un hallazgo característico que son los numerosos espacios respiratorios aumentados
de tamaño. A veces forman estructuras de aspecto quístico y se pueden ver en las radiografías.
◆ Puede generar dolor en puntada de costado.
◆ Es el más riesgoso.
➔ Irregular
◆ Afecta irregularmente al acino.
◆ Se asocia a procesos cicatrizantes.
Acino normal
● En la imagen podemos observar todos sus componentes.
● Estamos hablando de la segmentación broncopulmonar 16-17 que también tienen capacidad de generar
intercambios gaseosos, de tal manera que el acino está vascularizado.
● Los conductos alveolar lleva el aire directamente hacia los alvéolos y una vez que el alveolo tiene un
volumen de aire importante se genera más presión en el alveolo que en la vía intraluminal por lo que
por diferencia de presión el aire tiende a salir y se genera el intercambio.
● Por lo que si yo tengo una dilatación en la parte más distal del alveolo (donde estaría contactando con
el conducto alveolar) y no tengo fibras elásticas quiere decir que el alveolo se dilata pero la presión no
ejerce el efecto beneficioso de pasar el aire del lugar de mayor concentración al de menor concentración.
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Semiologia y clinica del EPOC
¿Por qué consulta el paciente?
● Hay una triada clínica del EPOC: Tos, disnea y expectoración.
● Será una disnea de esfuerzo al principio, ya que aparecerá cuando se realice alguna actividad en
particular. Con el avance de la enfermedad van a aparecer los distintos grados de disnea y traerá como
consecuencia la afectación en actividades de la vida diaria, lo que lleva a una incapacidad para tener
una vida normal.
● Siempre que aparezca un cuadro febril en algún paciente que ya tenga un EPOC vamos a decir que
esta reagudizado el epoc, porque se asocia a una enfermedad aguda. Ej: Si hay un paciente tiene epoc
y a su vez se resfría o está cursando alguna enfermedad bronquial, obviamente que es paciente sobre
la incapacidad ventilatorio y la dificultad que puede llegar a presentar ahora tiene una cuadro agudo
subyacente que complica el cuadro.
Enfisema pulmonar
Inspección
● Una característica particular del paciente con enfisema pulmonar se conoce con el nombre de tórax en
tonel que es el aumento del diámetros antero posterior. Hay que tener en cuenta que aumentan todos
los diámetros pero el más notorio es el antero posterior.
● Este aumento del tórax genera que las costillas pierdan esa orientación oblicua habitual y se de una
horizontalización de costillas.
● La horizontalización de las costillas generará:
○ Que se arrastre al diafragma y por lo tanto estará aplanado descendido.
○ Un aumento de espacios intercostales.
○ Aparece un tipo de respiración característica que se la conoce con el nombre de tiraje intercostal
donde se ve la prominencia de los intercostales con el acto respiratorio.
● El enfisema tiene una característica, justamente por el grado de hipoxia, que es la caquexia hipóxica,
osea que el enfisema genera desnutrición.
● Puede haber disnea acompañada de cianosis (en casos muy avanzados).
● Por lo tanto pueden aparecer, como signos de hipoxia, las uñas en vidrio de reloj - dedos hipocráticos o
en palillo de tambor.
●Paciente enfisematosos, con un aumento del diámetro
anteroposterior del tórax.
●Se resalta en los brazos el adelgazamiento por atrofia muscular.
●Estos signos son comunes ya que el enfisema desnutre.
Características del enfisematoso
● Se lo llama “soplador rosado”, esto tiene que ver con la coloración de la piel cuando el paciente tiene un
déficit respiratorio y el impulso respiratorio lo genera a costa de una gran demanda de ejercicio.
● Intensa disnea con respiración a labios fruncidos, característica natural.
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● El paciente se encuentra en una posición de ortopnea o signo del almohadón, se encuentra acostado
con muchos almohadones detrás.
● El paciente se incorpora usando músculos respiratorios accesorios.
● Puede haber una hiperinsuflación con capacidad pulmonar total aumentada, característica de la
espirometría. La espirometría marca un parámetro importante que es el aumento del volumen residual
y el aumento de la capacidad pulmonar total. La relación del VR y la CPT se conoce con el nombre de
índice de hurtado, que me sirve para establecer el aumento de aire contenido en el pulmón (atrapamiento
aéreo) y la hiperinsuflación pulmonar.
● Tiene poco volumen de esputo.
● Hay severa obstrucción de las vías aéreas en espirometría, esto sería en etapas avanzadas.
● El enfisema también se puede evaluar también con la tomografía computada o digital.
● Contextura física delgada, por la caquexia y agotamiento muscular.
● Comienzo tardío de la deficiencia respiratoria y cardiaca, esto se da por el aumento de la hipertensión
pulmonar.
● Puede haber una perfusión con gases en sangre casi normales, producto de un aumento de glóbulos
rojos en forma de compensación.
Palpación
● Disminución de la elasticidad torácica.
● Vibraciones vocales disminuidas.
Percusión
● Hipersonoridad pulmonar. Hay un atrapamiento aéreo, por lo tanto tengo un aumento de la sonoridad.
● Campos de Kronig resonantes.
● Escasa excursión diafragmática. Puede ser evaluable cuando tratamos de limitar los límites del tórax.
Auscultación
● Murmullo vesicular disminuido.
● Ruidos cardiacos disminuidos de intensidad (alejados).
● Estertores crepitantes. Si hay acúmulos de secreciones en la parte distal.
● Choque de punta en epigastrio. Es el único latido fisiológico que podemos percibir por auscultación o
por palpación, se percibe directamente en el epigastrio.
● Roncus y sibilancias (se modifican con la tos).
Radiología
Hiperinsuflación, los principales signos son:
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➢ Altura del pulmón derecho mayor de 29.9
cm. Identifica un 70% de los pacientes con
alteraciones en las PFR, con una tasa de
falsos positivos del 5%.
➢ Localización del hemidiafragma derecho
por debajo del arco anterior de la séptima
costilla. Alta especificidad (95%), pero
baja sensibilidad.
➢ Aplanamiento de los hemidiafragmas. Se
aprecia mejor en la radiografía lateral, con
pérdida de su convexidad hábitat.
➢ Ensanchamiento del espacio retroesternal
➢ Apertura del ángulo
esternodiafragmantico.
En la imagen tenemos un esquema de la radiología normal de un enfisema pulmonar, donde podemos ver:
● El seno costodiafragmático que se ve involucrado por la pérdida del abovedamiento del diafragma.
● Una trama hiliar congestiva en muchos de los casos.
● Horizontalización de las costillas.
● Ensanchamiento de los espacios aéreos a nivel intercostal.
Vamos a ver en el perfil
● Un aumento del diámetro antero posterior. Por lo que los ruidos cardiacos están alejados porque también
el corazón se aleja de la parrilla costal.
● El corazón adopta una posición conocida como corazón en gota, alargado o en badajo de campana.
Bronquitis crónica
● Es muy frecuente en pacientes fumadores.
● Los habitantes de las ciudades también están expuestos, más que nada en las ciudades muy
industrializadas, y es por una mezcla de niebla, humo. No es un detalle menor.
● Si la bronquitis crónica se mantiene durante años puede asociarse a una neumopatía obstructiva
crónica, aumentar una hipertensión pulmonar sostenida, que genera un corazón pulmonar, y a una
insuficiencia cardiaca.
● También puede producir algunas metasplasias atípicas o displasias del tejido respiratorio. Estas pueden
ser el inicio de una enfermedad tumoral.
● Definición clínica: Existe bronquitis crónica en todo paciente que tenga tos y expectoración persistente
durante tres meses al año con síntomas diarios y en dos años consecutivos mínimo sin otras causas
que lo justifiquen.
En un primer momento la bronquitis es sin obstrucción y más avanzada ya si.
Fisiopatología
➔ Lo primero que vemos son cambios en las vías de conducción. Que pueden ser:
◆ Inflamación crónica. Mucha producción de moco.
◆ Congestión. Que lleven a la obstrucción.
◆ Edema de la mucosa.
◆ Vasodilatación.
➔ El moco no es algo malo, se da su producción para tapizar las superficies en respuesta a una irritación
que pueden generar distintas particular o gases nocivos.
➔ El problema no es la producción de moco, si no la respuesta exagerada a una inflamación crónica, que
genera moco en grandes cantidades y genera un edema de la mucosa de tal manera que obstruye la
luz del bronquio.
➔ Va a disminuir el número de bronquios periféricos.
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➔ Los cilios tapizan el árbol traqueobronquial.
➔ Hiperinsuflación de los alvéolos.
Clasificación
● Simple, benigna o catarral:
○ La inflamación afecta solo a los grandes bronquios, tráquea, bronquios fuentes, lobares y
segmentarios.
○ No hay evolución hacia la insuficiencia respiratoria en esta localización ya que las secreciones
son móviles, el paciente las puede movilizar mediante la tos. Aumenta la expectoración.
○ Va a predominar la auscultación en los bronquios.
● Malinga u obstructiva:
○ La inflamación está localizada en los pequeños bronquios (diámetro inferior a 2mm).
○ El síndrome obstructivo respiratorio evoluciona hacia la insuficiencia respiratoria, a largo plazo
aumenta la presión pulmonar, aparece la disnea, y en ocasiones el cor pulmonale crónico o
corazón pulmón.
Hay factores que son importantes en la génesis de la bronquitis crónica:
● La irritación crónica producto de sustancias inhaladas.
● Las infecciones microbianas, pacientes que tienen enfermedades respiratorias recurrentes por
diferentes virus o bacterias.
● No responde a una predisposición por hombre o mujer o por grupo etarios. Sin embargo es más
frecuente en personas mayores, sobre todo en fumadores.
● Es cuatro a diez veces más frecuente en fumadores.
● La característica fundamental es la gran aparición de moco.
Patogenia
● Hay una irritación crónica debido a sustancias inhaladas e infecciones microbianas.
● Hay exceso de moco en la vía aérea, que obstruye la luz del bronquio. Es el mayor problema.
● Podemos tener edema de la mucosa, obstrucción o bronco-obstrucción y el paciente va a tener signos
auscultatorios en relación directa al bronquio afectado:
○ Si son bronquios mayores o más importantes vamos a tener roncus.
○ Si son pequeños bronquios vamos a encontrar sibilancias.
● Hablamos de broncoespasmo cuando el paciente tiene solo la pequeña vía aérea afectada, es decir,
sibilancias que no se modifican con la tos.
● En el EPOC encontramos un cambio de coloracion en las glandulas submucosas que se tiñen de color
azul con hematoxilina.
● El bronquítico crónico se denomina “abotagado azul”.
● El paciente podría tener aumento de peso.
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● El impulso inspiratorio es pobre.
● Tiene una disnea relativamente leve, al
principio sobre todo.
● El fumador se da cuenta que tiene mayor
cantidad de secreciones, sobre todo al
despertarse. Pero después de expectorar su
vida continua normal, presenta disnea ante
determinados esfuerzos, sobre todo al principio
de la enfermedad.
● Lo que suele verse es un gran cansancio.
Puede presentar cianosis central en reposo o
ejercicio leve. Labios, mucosa oral y extremo de
los dedos azulados (sobre todo en fases
avanzadas).
● Moderada obstrucción de las vías aéreas en
espirometría, a diferencia del enfisema.
● Enfisema no detectado en tomografía
computarizada. Se diagnostica por no
encontrar características del enfisema.
● Cor pulmonale con insuficiencia cardiaca derecha, edema de tobillo, presión venosa yugular aumentada,
hepatomegalia.
● Insuficiencia respiratoria: Hipoxia e hipercapnia.
● Hipoxia nocturna durante el sueño.
● Policitemia compensatoria.
Signos de la hipertensión pulmonar
● Es lo que lleva al cor pulmonale.
● Ensanchamiento del mediastino por el ensanchamiento de las arterias pulmonares a nivel central.
● Cor pulmonale por un crecimiento ventricular derecho.
Electrocardiograma
● Ligado al cor pulmonale, en el EPOC aparece una característica que es el aumento en amplitud y
longitud de la onda P.
● Esa onda se la conoce como onda P pulmonar, característica del paciente con EPOC.
Onda P
Características para diagnosticar el EPOC
● Síntomas:
○ Tos.
○ Disnea.
○ Expectoración.
● Exposición a factores de riesgo:
○ Tabaco.
○ Factores ocupacionales.
○ Polución interior.
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○ Polución exterior.
Clasificación de la EPOC
Clasificación de gold
● Se clasifica según los fines pronósticos y terapéuticos:
1. Etapa 0 - Riesgo de epoc:
■ Tos y expectoración crónica.
■ Espirometría normal.
2. Etapa 1 - EPOC leve:
■ VEF1 / CVF < 70% Puede haber o no tos y expectoración crónica.
■ VEF1 / CVF ≥ 80% del predicho.
3. Etapa 2 - EPOC moderado:
■ VEF1 / CVF < 70% Con o sin sintomas cronicos.
■ VEF1 / CVF < 80% y ≥ 50% del predicho.
4. Etapa 3 - EPOC severo:
■ VEF1 / CVF < 70% Con o sin sintomas cronicos.
■ VEF1 / CVF < 50 % y ≥ 30% del predicho.
5. Etapa 4 - EPOC muy severo:
■ VEF1 / CVF < 70% Más insuficiencia respiratoria crónica.
■ VEF1 / CVF < 30% del predicho.
Tos
● La presencia de tos productiva durante tres meses al año y en dos años consecutivos define la presencia
de una bronquitis crónica.
● Si se agrega obstrucción de la vía aérea es EPOC.
Expectoración
● Siempre que sea evidente es anormal.
● La situación fisiológica incluye alrededor de unos 10 ml al día.
● Cuando existe broncorrea o hipersecreción la expectoración supera los 30 ml. Hablamos de
bronquiectasias.
● Hay bronquiectasias contaminadas con pseudomonas, suelen ser muy malolientes o mucopurulentas.
Disnea
● Puede ser el único síntoma de la enfermedad, suele ser progresiva y aparece en las fases más
avanzadas, llegando a disminuir o limitar las actividades que requieran un mayor consumo de oxígeno.
● Termina afectando a las actividades más básicas de la vida cotidiana y a su calidad de vida.
● Causas:
○ Aumento de la resistencia al flujo aéreo.
○ Aumento de la ventilación minuto.
○ Hiperinsuflación pulmonar con empeoramiento del funcionamiento del diafragma y cambios en
la mecánica pulmonar.
○ Debilidad o fatiga muscular.
○ Utilización de la musculatura accesoria.
○ Hipoxemia, hipercapnia, hipertension pulmonar.
● Grados de disnea:
○ 0: Ausencia de disnea a excepción de un ejercicio intenso.
○ 1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.
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○ 2: Incapacidad de mantener el paso de otra persona de edad similar, caminando en llano al
presentar dificultad respiratoria o tener que parar a descansar.
○ 3: Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano.
○ 4: Disnea que incapacita al paciente al salir de casa o que aparece en actividades como vestirse
o desvestirse.
○ Los grados 3 y 4 son considerados oxigeno dependientes.
● Prueba de los 6 minutos:
○ El paciente debe caminar durante 6 minutos en un pasillo de al menos 35 metros y se le va
controlando la saturación de O2.
○ Se mide la cantidad de metros recorridos en esos minutos. Se le pide al paciente que camine de
manera enérgica.
○ Se evalúa si el paciente paró a descansar, si cambio el ritmo de marcha, si aparecieron síntomas
concomitantes como disnea, cansancio, dolor muscular.
Evaluar y monitorear
● Se debe medir y monitorear la medida de la tensión de gases arteriales.
● Deben ser considerados en todos los enfermos con un VEF1 < 40% del predicho o con signos clínicos
sugestivos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha.
● Generalmente el paciente llega con el cuadro clínico que nos hace pensar en una insuficiencia cardiaca
y esto nos lleva a realizar la espirometría.
Dedos en palillo de tambor Normal En palillo de tambor
● Lo vamos a ver tanto en manos como
en pies.
● Se invierte el ángulo normal del lecho
ungueal.
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Inspección general del EPOC
● Vamos a ver la respiración diafragmática predominante, el
abdomen se expande en la inspiración y el paciente exhala el
aire a labios fruncidos.
● El paciente relaja la musculatura y sobre todo el punto de apoyo
(diafragma) con una posición conocida como apoyo en tres
puntos. Las manos se apoyan sobre una superficie.
● Los pacientes con síndrome obstructivo pueden llegar a tardar 12
segundos en expirar, por eso al fruncir los labios aumentan la
capacidad espiratoria.
● El paciente tiene mucha dificultad para dormir acostado.
● Los pacientes bronquíticos crónicos tienen frasquitos para expectorar al lado de su
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cama.
Círculo vicioso de los
pacientes con EPOC
Espirometría
FEV1 / FVC
Disminuido
Obstrucción
Prueba de broncodilatación
+ EPOC -
ASMA
DLCO
Baja Normal Alta
Enfisema Bronquitis ASMA
crónica
Conclusiones
● Tos productiva - Disnea - Tabaquismo: Potencial EPOC.
● La limitación de las vías aéreas es generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria
normal de los pulmones a partículas nocivas o gases.
● Espirometría:
○ FEV1 reducido y FEV1 / FVC (Índice de Tiffeneau) < 70%.
○ Reversibilidad cuando la prueba de broncodilatación < 12% y menos de 200 ml.
○ Fijo y progresivo.
● Partículas nocivas y gases:
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○ Humo de cigarrillo.
○ Polvo de carbón.
○ Polución.
○ Combustibles orgánicos.
● Respuesta inflamatoria amplificada:
○ Macrofagos, neutrofilos, linfocitos T CD8, células T,
○ Fibrosis de las vías aéreas.
○ Destrucción del parénquima.
● Factores de riesgo:
○ Tabaquismo: 80-90% de riesgo.
○ Susceptibilidad genética.
○ Inflamación del parénquima + disminución de la retracción elástica.
○ Disminución de los flujos espirométricos, hiperinflación y anormalidades del intercambio
gaseoso.
○ Inflamación y remodelación de la vía aérea.
○ Polución ambiental y ocupacional.
○ Infecciones respiratorias de la infancia.
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