UNIDAD N 4

Lic. Y Prof. rsula Werle

Licenciatura en Terapia Psicologa de la Personalidad Ocupacional Universidad Nacional de La Rioja Departamento Humanidades

2010

Unidad N IV Personalidad y Salud Mental - Terapia Ocupacional Contenidos Salud y Enfermedad Mental: diferentes criterios. Prevencin e interdisciplina. Perspectivas interdisciplinarias frente a las problemticas actuales de la personalidad. El T.O. en el mbito de la Salud Mental.

El trmino Psicopatologa, etimolgicamente psych (psyj): alma o razn. pthos (pazos): enfermedad, loga: o lgos, que significa discusin o discurso racional, puede ser usado en dos sentidos: 1.- Como designacin de un rea de estudio: aquella rea de la salud que describe y sistematiza los cambios en el comportamiento que no son explicados ni por la maduracin o desarrollo del individuo ni como resultado de procesos de aprendizaje, tambin entendidos como enfermedades o trastornos mentales . 2.- Como trmino descriptivo: aquella referencia especfica a un signo o sntoma, precursor o perteneciente a una enfermedad o trastorno. Psicopatologa como rea de estudio Diferentes profesiones pueden llegar a estar involucradas en el estudio de la enfermedad o trastorno mental. Principalmente, son los psiquiatras y psiclogos los que se interesan por esta rea, pues a su vez participan del tratamiento, investigacin acerca del origen de los cuadros clnicos, su manifestacin y desarrollo. En un plano ms general, muchas otras especialidades pueden participar del estudio de la psicopatologa. Por ejemplo, los profesionales de las neurociencias pueden centrar sus esfuerzos de investigacin en los cambios cerebrales que ocurren en una enfermedad o trastorno mental. Los psiquiatras se interesan particularmente en la psicopatologa descriptiva, que se ocupa de la descripcin de los sntomas y sndromes que llegan a configurarse en una enfermedad o trastorno mental. Esto sirve tanto para el diagnstico de pacientes individuales o para la creacin de sistemas diagnsticos. Este ltimo es el caso de la seccin F de la clasificacin CIE de la Organizacin Mundial de la Salud, o el del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales, (DSM I II III o IV). Psicopatologa como trmino descriptivo El trmino psicopatologa puede ser usado tambin para denotar conductas o experiencias indicadoras de enfermedad o trastorno mental, incluso cuando no
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constituyan un diagnstico formal. Por ejemplo, la de presencia de alucinaciones puede ser considerada como un signo patolgico, aunque no haya suficientes sntomas presentes para completar los criterios requeridos para completar el diagnstico de una enfermedad completa segn las clasificaciones existentes (CIE-10, DSM-IV). En un sentido ms general, cualquier conducta que cause malestar, impedimento o inhabilidad, a raz de una disrupcin o deterioro de funciones cerebrales cognitivas o neurocognitivas, podra ser clasificado de psicopatologa. La relacin entre salud y enfermedad Aunque los conceptos de salud y enfermedad son generalmente vistos como opuestos que constituyen una pareja de valor sus relaciones pueden contemplarse desde diferentes perspectivas. A fin de no dar por supuestas cuestiones que por su obvia apariencia generan posteriores problemas de interpretacin, en este epgrafe se tratan los diferentes modelos de relacin entre salud y enfermedad, sus caractersticas y sus limitaciones. Para ello seguiremos la modelizacin recientemente propuesta por Hofmann. El grfico que se incluye al final puede simplificar o sustituir su lectura. El modelo ideal: salud como ausencia de enfermedad El modelo ms sencillo de relacin entre los dos conceptos es el ya apuntado de la salud entendida como ausencia de enfermedad. Siguiendo a Hofmann llamaremos a ste el modelo ideal. En l, si ests sano no padeces ninguna enfermedad, y recprocamente, si ests enfermo no puedes estar sano. El modelo ideal es el prevalente entre los profesionales de la salud. Las enfermedades son desarreglos de las estructuras o las funciones de algunas partes de cuerpo humano. En ausencia de estos desarreglos, la situacin es de salud. Se cree que un manual de anatoma o psicologa es una imagen de la salud humana. La normalidad es la ausencia de alteraciones. El carcter anmalo de la enfermedad se expresa en el lenguaje ordinario, cuando se habla de dis-funcin, des-orden, dis-capacidad, etc. En ingls uno de los trminos ms comunes para referirse a la enfermedad es dis-ease, algo bastante parecido a nuestro mal-estar. En tal sentido, ya afirmaba Aristteles en su Metafsica que la enfermedad existe por la ausencia de salud. El modelo ideal plantea algunos problemas cuando se enfrenta con personas o situaciones que no responden estrictamente a la enfermedad, pero que obviamente tampoco son sanas. En la asistencia sanitaria es frecuente encontrar individuos que sufren sntomas molestos o dolorosos, pero a los que no se les puede identificar que padezcan una enfermedad concreta. Es decir, la ausencia de enfermedad no implica automticamente que una persona est sana. El modelo global: salud como ms que ausencia de enfermedad
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Un modo de superar la paradoja sealada pasa por introducir un nuevo modelo que entienda que la salud es ms que la mera ausencia de enfermedad. La definicin de salud de la OMS, analizada en el epgrafe anterior, es un claro ejemplo de la aplicacin de ese modelo. Introduciendo criterios de salud que van ms all de la ausencia de enfermedad - como bienestar, felicidad, capacidad de logros vitales, etc. la ausencia de enfermedad es una condicin necesaria, pero no suficiente, para gozar de salud. En este modelo es perfectamente compatible no padecer una enfermedad y no disfrutar de salud al mismo tiempo. De esta manera puede explicarse que la ausencia de enfermedad identificada no signifique un estado saludable. Sin embargo tambin existen algunas dificultades implcitas en esta concepcin. Cabe encontrar individuos que segn las definiciones propuestas no estn sanos, pero para los que no se puede identificar una enfermedad. Ni el modelo tradicional ni el global son adecuados para enfrentarse a situaciones en las que la ausencia de salud no implique enfermedad. Surge la necesidad de ensayar otra perspectiva, representada por el modelo mdico. El modelo mdico: Enfermedad como ms que ausencia de salud En este modelo de relaciones entre la salud y la enfermedad la enfermedad es algo ms que la ausencia de salud. Para estar enfermo se requiere cumplir algunos criterios adems del de no estar sano. En general estos criterios suelen ser que la enfermedad haya sido detectada e identificada de acuerdo con algunos mtodos normalizados, como pruebas diagnsticas o exploraciones mdicas. De este modo slo se est enfermo si la enfermedad es identificable mdicamente. El modelo mdico afirma que la falta de salud no es una condicin suficiente para estar enfermo. Por tanto es posible estar al mismo tiempo no sano y no enfermo. Lo relevante es que destaca la existencia de criterios mdicos para delimitar lo que es la enfermedad que son ms estrictos que los existentes para la falta de salud. Una enfermedad concreta es el modo en que abstraemos conceptualmente una variedad de fenmenos: alteraciones orgnicas, percepcin de sufrimiento o incomodidad, reconocimiento social del carcter patolgico de ese acontecimiento, etc. La enfermedad se define por sus manifestaciones objetivables, pero tambin por su encaje en nuestros conocimientos sobre el funcionamiento de los organismos. El diagnstico de una enfermedad es el encaje de unas vivencias en alguna de las categoras que la ciencia ha ido construyendo como arquetipos patolgicos, lo que Sydenham llamaba especies morbosas. En toda enfermedad confluyen percepciones subjetivas, etiquetados en categoras tecnolgicas y reconocimiento social del proceso. Cuando falla alguna de stas, puede darse que el individuo no se sienta bien, pero no seamos capaces de incluirlo en ninguno de nuestros modelos de enfermedad. As, la ausencia de enfermedad dado que su
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reconocimiento depende de una construccin tecnolgica no implica forzosamente que el individuo est sano. Limitaciones de nuestros modelos de salud y enfermedad Tanto el modelo mdico como el modelo global explican situaciones que desafan al modelo ideal. Ambos explican la situacin en la que alguien no est ni enfermo ni sano. Pero ni el modelo mdico ni el modelo global pueden dar cuenta de las situaciones en las que se presentan simultneamente la salud y la enfermedad. Para entenderlo es preciso reparar en que el modelo ideal presupone que la salud y la enfermedad son dos conceptos excluyentes y exhaustivos. Sin embargo, el modelo mdico y el global asumen la condicin de exclusividad, pero no la exhaustividad. Todo lo anterior puede parecer innecesariamente abstracto si no se aplica a nuestras dudas actuales sobre la necesidad de redefinicin de conceptos cuyo significado hemos ido desplazando en el curso del tiempo. Un sencillo ejemplo puede ayudar a entender las implicaciones de las distintas construcciones sobre la salud y la enfermedad. Un individuo que no experimenta ninguna molestia, malestar o restriccin, pero que obtiene un resultado positivo ante una prueba gentica est o no sano? La respuesta a esta sencilla pregunta depende en buena medida del modelo de conceptualizacin que apliquemos. Estas situaciones no son siempre resolubles con la aplicacin de los modelos vistos. Una razn para ello es que todos consideran la salud y la enfermedad como conceptos independientes. Para entender los casos que escapan a la concepcin general no se pueden definir de manera reciproca las nociones de salud y enfermedad. Para ello necesitamos superar esquemas clsicos y considerar la salud y la enfermedad como contrarias, pero parcialmente independientes. Las representaciones grficas de los tres modelos y la alternativa descrita de independencia parcial sirven para clarificar los conceptos y proyectar aplicaciones y ejemplos. Epistemologa y psiquiatra Gustavo Adolfo Apreda1 Resumen Tradicionalmente se entiende por epistemologa a la teora del conocimiento cientfico. En otras palabras es el modo de incorporar y producir conocimiento. El significado original de la epistemologa ha derivado claramente, en aquella rama del saber que se ocupa de las normas y mtodos de la ciencia. De todos modos es posible ampliar sta definicin sobre la base de dos cuestiones. En un sentido ms filosfico, se tratara del estudio de como sabemos aquello que sabemos. En un sentido ms cientfico, tratara acerca de cmo se conoce, cmo se piensa y
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cmo se decide. Este ltimo sentido requiere para el cientfico una especial atencin, porque compromete su hacer ciencia. Es decir, que la tarea del cientfico no termina con la obtencin de resultados. Por lo tanto hacer epistemologa supone la puesta en marcha de los principios con los que un cientfico realiza su trabajo y su compromiso con esos resultados y sus aplicaciones. Etimolgicamente la epistemologa es el estudio no slo del dominio del conocimiento, sino tambin del de la accin, ya que la palabra proviene del vocablo griego epistme que significa conocimiento, inteligencia, saber, y tambin destreza y pericia. Este idea de epistme como nocin integradora hace referencia a una cosmovisin, que orientan no slo los procesos de pensamiento, sino tambin las acciones. Para la epistemologa que proponemos, resulta inadmisible la separacin del hombre de la naturaleza. En ese sentido slo es concebible una ciencia que incluya al hombre que la genera. El hombre al configurarla, al hacer ciencia, es parte indisociable de ella; por ms que se pretenda separarlo a favor de una supuesta objetividad que lo excluye arbitrariamente de su realidad. El centro de gravedad del conocimiento est precisamente en la relacin sujetoobjeto, y por lo tanto todo acto de conocimiento est co-determinado a partir de los trminos de esta relacin. Si el conocimiento supone una relacin sujeto-objeto, el problema del conocimiento consiste en el estudio de esa relacin. Introduccin El significado y el impacto de la ciencia a partir de la tarea de los cientficos en el mundo moderno, ha despertado un inters generalizado por conocer su naturaleza, sus procedimientos, su alcance y sus limitaciones. Ocurre con frecuencia que se tiene un concepto equivocado con respecto a las caractersticas de la ciencia, pues se la identifica exclusivamente con sus resultados y aplicaciones. Sin embargo, la ciencia es esencialmente una metodologa cognoscitiva y una particular manera de pensar acerca de la realidad. Es indudable el importante papel que desempea la ciencia y por ende la tarea de los cientficos en la sociedad de nuestro tiempo, no slo en lo que respecta a las aplicaciones tecnolgicas, sino tambin por el cambio conceptual que ha inducido en nuestra comprensin del universo y de lo humano. Segn algunos epistemlogos, lo que resulta caracterstico del conocimiento que brinda la ciencia es el llamado mtodo cientfico, un procedimiento que permite obtenerlo y tambin a la vez justificarlo. Pero cabe una digresin: Tenemos derecho a hablar de un mtodo cientfico? No estamos de acuerdo con que exista algo como el mtodo cientfico; pues entre los mtodos que utiliza el cientfico se
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pueden sealar mtodos definitorios, mtodos clasificatorios, mtodos estadsticos, mtodos hipottico-deductivos, procedimientos de medicin y muchos otros, por lo cual hablar de el mtodo cientfico es referirse en realidad a un vasto conjunto de tcticas empleadas para construir el conocimiento. En el operar cotidiano de los cientficos se habla poco o nada de epistemologa. Algunos investigadores, por exceso de cientificidad, suelen vincular la epistemologa con la filosofa, o al menos con una suerte de meta-conocimiento que parece escapar al accionar de los cientficos. Estas ideas emergen cuando se ejerce una fuerte reduccin del alcance del trmino epistemologa, el cual queda circunscripto al mbito exclusivo del pensamiento. Sin embargo actuar de ese modo, implica olvidar el mbito de la accin y de las conductas que operan en y por el pensamiento. Se trata de una reduccin empobrecedora, que cercena el extenso dominio de las experiencias, al quedar descartadas las acciones y las conductas. Puede establecerse una disociacin entre pensamiento y accin, entre conocimiento y conducta? Slo s se impone la mencionada restriccin, estas esferas podran disociarse. Pero en rigor en nuestra experiencia cotidiana, difcilmente podamos separar el conocimiento que orienta nuestras acciones, de las conductas que lo generan. A pesar de esto, muchos investigadores no estn dispuestos a ejercer su propio conocimiento en la accin. Tradicionalmente se entiende por epistemologa a la teora del conocimiento cientfico. En otras palabras es el modo de incorporar y producir conocimiento. El significado original de la epistemologa ha derivado claramente, en aquella rama del saber que se ocupa de las normas y mtodos de la ciencia. De todos modos es posible ampliar sta definicin sobre la base de dos cuestiones. En un sentido ms filosfico, se tratara del estudio de como sabemos aquello que sabemos. En un sentido ms cientfico, tratara acerca de cmo se conoce, cmo se piensa y cmo se decide. Este ltimo sentido requiere para el cientfico una especial atencin, porque compromete su hacer ciencia. Es decir, que la tarea del cientfico no termina con la obtencin de resultados. Por lo tanto hacer epistemologa supone la puesta en marcha de los principios con los que un cientfico realiza su trabajo y su compromiso con esos resultados y sus aplicaciones. Etimolgicamente la epistemologa es el estudio no slo del dominio del conocimiento, sino tambin del de la accin, ya que la palabra proviene del vocablo griego epistme que significa conocimiento, inteligencia, saber, y tambin destreza y pericia. Este idea de epistme como nocin integradora hace referencia a una cosmovisin, que orientan no slo los procesos de pensamiento, sino tambin las acciones.

Distinguir conocimiento cientfico de otras formas de conocimiento, supone una demarcacin consensuada entre aquello que es cientfico y aquello que no lo es. Y esto es un problema epistemolgico. La demarcacin puede ser rgida o flexible, precisa o difusa, y puede basarse en diferentes criterios: bases metodolgicas, tipos de lenguaje, etctera. Pero toda demarcacin depende de la epistemologa de base de los cientficos, y especialmente del consenso entre stos acerca de lo que queda dentro o fuera de su campo. Es decir, cualquiera sea el criterio de distincin entre ciencia y no-ciencia, la demarcacin es principalmente una cuestin de significado. Al decir que la metafsica no tiene incumbencia dentro del mbito cientfico, estamos trazando en principio, una distincin que en esencia, involucra la nocin de significado. Los cientficos que se apartan de la epistemologa porque la consideran filosofa, deberan pensar que carece de significado toda cuestin relacionada a una supuesta realidad exterior dentro de la esfera cientfica, cuando validan sus argumentos observacionales. Carece de significado porque, sea cual fuese el (pre)supuesto de base al respecto, el cientfico opera con datos, y stos datos no son parte de la esfera de una realidad metafsica, sino parte del dominio de las descripciones del observador. Dentro del mbito cientfico tiene significado el cmo y no el qu, en trminos de aquella realidad mencionada. En el mbito metafsico, lo que tiene significado es precisamente el qu, porque tiene que ver con la naturaleza del ser. Centremos la temtica de la epistemologa en la esfera de lo que designamos el cmo, y convengamos una restriccin a lo que llamaremos dominio cientfico. La tarea de comprender que es la ciencia importa porque a la vez es comprender nuestra poca, nuestro destino y en cierto modo, comprendernos a nosotros mismos. Para la epistemologa que proponemos, resulta inadmisible la separacin del hombre de la naturaleza. En ese sentido slo es concebible una ciencia que incluya al hombre que la genera. El hombre al configurarla, al hacer ciencia, es parte indisociable de ella; por ms que se pretenda separarlo a favor de una supuesta objetividad que lo excluye arbitrariamente de su realidad. El centro de gravedad del conocimiento est precisamente en la relacin sujetoobjeto, y por lo tanto todo acto de conocimiento est co-determinado a partir de los trminos de esta relacin. Si el conocimiento supone una relacin sujeto-objeto, el problema del conocimiento consiste en el estudio de esa relacin. Gregory Bateson es el constructor de una nueva epistemologa, que no disocia el sujeto que investiga de su objeto de estudio. Esta nueva epistemologa es la
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epistemologa relacional, cuyo eje se centra en la relacin sujeto-objeto. Por lo tanto, el acto de conocimiento se genera a partir de esta co-relacin. Toda peticin de inclusin del sujeto en la ciencia puede convertirse en una mscara simplificadora, si no se asume un cambio epistemolgico: un cambio en nuestros hbitos de pensamiento, conocimiento, conducta y decisin. Este cambio epistemolgico implica una reconstruccin racional, pero no slo eso. Implica tambin una re-construccin del significado de nuestros pensamientos y acciones, una re-construccin tica y esttica, y una re-significacin conceptual y emocional. Esto marca el fin de la falsa dicotoma objetividad versus subjetividad. No se trata de una objetividad independiente del sujeto, sino por el contrario, se trata de una objetividad del sujeto. Cuando yo, sujeto, me pienso como sujeto que piensa me estoy objetivando. El sujeto conoce, siempre, mediante su subjetividad. A esta altura de la historia de la actividad cientfica, no se pude postular ms una ciencia sin sujeto. Toda ciencia es de/por/para el hombre. El estado actual del problema desde donde partimos para el desarrollo de este trabajo, se funda en las siguientes cuestiones: 1. Es posible una integracin entre las ciencias naturales y humanas? 2. Cul es el estatuto epistemolgico de la psiquiatra? 3. Cules son los modelos tericos en los que sta se sostiene? 4. Cules son los problemas epistemolgicos derivados de esos modelos tericos? 5. Es posible una integracin de estos modelos? Los modelos tericos de la psiquiatra actual son cuatro, a saber: 1) Modelo mdico. 2) Modelo conductista. 3) Modelo psicoanaltico. 4) Modelo sociolgico. Modelo mdico Tambin conocido como modelo orgnico o modelo biofsico. Sus postulados bsicos son: a) La enfermedad tiene una etiologa. b) Tal etiologa es de naturaleza orgnica (lesin hstica o bioqumica a nivel cerebral por defecto gentico, metablico, endocrino, infeccioso o traumtico). c) La etiologa orgnica produce una serie de sntomas y signos que constituyen el cuadro clnico.

d) El conjunto de sntomas y signos, agrupados sistemticamente, permite el proceso diagnstico. A veces se precisan exploraciones complementarias para llegar al mismo. e) A travs del diagnstico se puede emitir un criterio pronstico. f) El escaln final de esta secuencia es el tratamiento (biolgico) que debe incidir sobre la supuesta etiologa orgnica. Modelo conductista En este caso no puede hablarse de un modelo en sentido estricto, pero pueden indicarse una serie de postulados fundamentales. Como punto de partida hay que sealar que sus races se encuentran en los principios bsicos de la teora del aprendizaje, y consecuentemente, stos sern sus pilares tericos. La raz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clsico (pavloviano) y operante (skinneriano). En el pavloviano la base del condicionamiento es la asociacin tmporo-espacial de los estmulos condicionado e incondicionado (que precede al primero y lo controla), mientras que en el skinneriano lo fundamental es el refuerzo posterior de la respuesta, lo que condiciona la fijacin y reiteracin de la misma. En ambos casos el cese o suspensin de la situacin gratificante (estmulo incondicionado en el condicionamiento clsico y refuerzo en el operante), abocan a la reduccin o extincin de la conducta condicionada. En este marco terico, la conducta normal o patolgica, aparece como fruto del condicionamiento o falta del mismo. De esta forma el comportamiento normal se aprende, al igual que el patolgico, en funcin de los principios que sustenta la teora del aprendizaje. Modelo psicoanaltico Conocido tambin como modelo intrapsquico o psicodinmico. Parte de los postulados freudianos segn los cuales el desarrollo del aparato psquico se contempla en funcin de la interaccin entre procesos biolgicos y ambientales. En este contexto la psicopatologa, desde la perspectiva psicoanaltica, se ocupa del estudio de los diferentes mecanismos que, por la va del inconsciente, permiten comprender la conducta patolgica. El inconsciente es uno de los conceptos fundamentales de la teora psicoanaltica, cuya concepcin ms elaborada quedar reflejada en la segunda teora del aparato psquico, expuesta por Freud en 1923 (El Yo y el Ello), donde se observa al psiquismo segn tres niveles: el ello, el yo y el supery.
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El correcto equilibrio entre estos tres niveles asegura la estabilidad psquica, mientras que la desproporcin entre las distintas fuerzas aboca a los diferentes tipos de patologa. La estructura del modelo psicoanaltico creado por Freud es un conjunto de: a) una prctica (cura analtica), b) una tcnica (mtodo de la cura) y c) una teora (en relacin con la prctica y con la tcnica). Es en este sentido que el psicoanlisis pretende reunir las condiciones estructurales de toda disciplina cientfica, ya que posee una teora y una tcnica que le permiten el conocimiento y la transformacin de su objeto en una prctica especfica. Modelo sociolgico Difcilmente podemos hablar de un modelo sociolgico en sentido estricto, ya que sus distintas ramificaciones (psiquiatra comunitaria, psiquiatra institucional, antipsiquiatra, etc.) no constituyen un frente nico con una lnea terica unitaria, sino que, desde el denominador comn que supone considerar los factores socioambientales en la gnesis o mantenimiento de los trastornos psquicos, cada corriente mantiene sus propias bases tericas y su praxis particular. En este modelo la enfermedad mental es negada como tal en forma implcita o explcita, y es considerada como fruto de las contradicciones sociales. La versin ms actualizada del movimiento social psiquitrico contestatario centra precisamente su crtica, ms que en la institucin psiquitrica, en las presiones sociopolticas de la estructura social, por lo que la solucin del problema va ms ligada a cambios sociales, que a modificaciones en la estructura del edificio psiquitrico. En este sentido, slo a travs de cambios sustanciales a nivel social, se vislumbra la posibilidad de actuar en profundidad sobre los problemas psiquitricos. Podemos sintetizar las ideas bsicas de este modelo en los siguientes puntos: a) La enfermedad mental tiene una gnesis fundamentalmente social. b) La psiquiatra tradicional ha sido la responsable, a travs de su doctrina y de sus actuaciones prcticas, de la perpetuacin de un estado de represin ante el paciente con un trastorno psquico. c) Consecuentemente, rechazo hacia toda la estructura que sustenta y se deriva de la psiquiatra tradicional: clasificaciones psiquitricas, teraputicas ortodoxas (biolgicas, conductistas, fenomenologa clnica, hospitales psiquitricos, etctera) d) La solucin se enfoca a travs del compromiso social y praxis poltica, que corre paralela al desmantelamiento de la psiquiatra clsica. Conclusiones

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Ninguno de los modelos epistemolgicos citados, pueden explicar por separado, la complejidad de un sujeto con un trastorno psquico. Ha llegado el momento de aplicar un pensamiento interaccionista y por ende un modelo integracionista, que permita construir una epistemologa ms acorde con la realidad psicopatolgica. Postulamos una epistemologa psiquitrica donde se supere el dualismo cartesiano (soma-psique). La realidad del sujeto humano, sano o enfermo, es la integracin de lo psquico, lo somtico y lo socio-cultural. El sujeto es, pues, naturaleza y cultura. As, al estatuto biolgico del hombre, se lo debe enriquecer y ampliar con el estudio vivencial, de sus modos de existencia y de su-estar-en-el-mundo. Estas dos vertientes son inseparables a la hora de pensar una epistemologa psicopatolgica integradora. Pensamos, pues, a la psiquiatra como una ciencia natural y cultural al mismo tiempo, es decir nomottica e idiogrfica, ya que admite un saber sobre lo general y sobre lo particular. Nos inclinamos por una concepcin multifactorial y multidimensional de los diversos trastornos psquicos, y en una comprensin biopsico-social de los mismos. Desde nuestra perspectiva, pensamos que hay que rechazar los reduccionismos. La explicacin cientfica nos es slo causalista, ni es slo teleolgica. Ante ello se impone el postulado de la complementariedad. Partiendo del concepto que la conducta patolgica es tridimensional (modelo biopsico-social), explicacin y comprensin, son dos modos de acercamiento a tal conducta, que proporcionan visiones absolutamente complementarias y compatibles. La explicacin causal podr ir ms adecuadamente dirigida a los niveles biolgicos, en tanto que la comprensin teleolgica (finalidades, significaciones) encajar mejor en los niveles psicolgico y social. Los distintos modelos tericos pueden ser interesantes por separado, y gozar de mayor o de menor aceptacin, pero de ninguna manera contribuyen a un enriquecimiento en la comprensin de la complejidad del enfermar psquico. La psiquiatra actual debe tener el carcter permanente de una estructura abierta. Una visin integradora y una praxis totalizadora, componen el rasgo fundamental de la psiquiatra y del psiquiatra de hoy. EPISTEMOLOGIA Y PSICOANALISIS: CONFLICTIVA HERMENEUTICA DE LO INDIVIDUAL Mara Fernanda Restrepo Atuesta EL CARCTER CIENTFICO DEL CONOCIMIENTO INDIVIDUAL

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Desde sus inicios el psicoanlisis ha sido blanco de numerosos ataques y en las ltimas dcadas la filosofa de la ciencia con gran fuerza le ha exigido demostrar el carcter cientfico que Freud en su tiempo le otorgara. Lakatos, por ejemplo, utiliza su modelo de evaluacin de los Programas De Investigacin Cientfica para falsear el psicoanlisis, para Popper los pseudocientficos mas condenados son Marx y Freud, pero tal vez una de las criticas ms difundidas en su momentos fueron las expresadas por Mario Bunge (Tizon J. 1978)1, las cuales formulo a partir de los pasos para la sistematizacin de una teora cientfica que el mismo enumero : Sistematizar los conocimientos estableciendo relaciones lgicas entre las unidades y buscando hiptesis generales ; explicar los hechos por medio de hiptesis que impliquen proposiciones y expresen los hechos; desarrollar la propia disciplina derivando nuevas proposiciones, y por ltimo, reforzar la contrastabilidad de las hiptesis sometindolas al control de otras hiptesis del sistema. Sus crticas relacionadas con esta sistematizacin, podran resumirse en: 1. Las tesis del psicoanlisis son ajenas a la psicologa, antropologa y biologa; por lo tanto son incompatibles con ella. Bunge asegura que el psicoanlisis desprecia la teora del aprendizaje, solo porque ambos tienen objetivos cientficos muy diferentes. As mismo asegura que los conceptos psicoanalticos niegan el aprendizaje y para sustentar esta afirmacin se basa en conceptos embrionarios del psicoanlisis: la memoria racial, la agresividad innata, la universalidad del complejo de Edipo. Sus afirmaciones hacen del psicoanlisis una ciencia rival de las teoras cognitivas, lo cual es algo que en psicologa ni se plantea hoy, en cambio lo que no se discute es el hecho innegable de que es una disciplina independiente, requisito fundamental para su desarrollo cientfico-tcnico. 2. Algunas de las hiptesis del psicoanlisis son incontrastables. Bunge formula esta crtica como si en alguna disciplina todas las hiptesis sin excepcin fueran contrastables lo cual dista mucho de la realidad cientfica actual. En ocasiones estas hiptesis como en el caso de la personalidad (compuesta por las entidades del ello, del yo y del sper yo) corresponden a hiptesis que el propio Bunge acepta y denomina hiptesis no observacionales para otras ciencias pero extraamente no le confiere al psicoanlisis. 3. La dificultad de crear condiciones de experimentacin Si bien es cierto la imposibilidad de intentar experimentar en condiciones cientficas con el inconsciente, por ejemplo, o con el yo ; frente a esta crtica es til recordar las afirmaciones de Piaget sobre el hecho de que en algunas ciencias sumamente rigurosas como la geologa, la astronoma y la lingstica, la experimentacin juega un mnimo papel siendo sustituida por la observacin contrastable y estandarizada2. 4. Resistencia a la crtica Realmente esta es una postura que ha sido adoptada en muchas oportunidades por el psicoanlisis, en cabeza del mismo Freud, gracias a esta posicin cualquier critico del psicoanlisis puede ser invalidado mediante una argumentacin ad hominem. Es cierto que esta posicin no favorece en lo ms mnimo a la credibilidad de la teora pero al mismo tiempo es comprensible por las caractersticas mismas del
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anlisis y las situaciones que confrontan al analista con sus propias angustias y sus propias defensas; sin embargo tambin es cierto que debe ser combatida porque las criticas deben aceptarse o debatirse centrndolas en sus aspectos formales o conceptuales y no en lo concerniente al sujeto que las formula. En general, Un crtico medianamente informado no puede mantener el rigor de los debates que postula Bunge. Muchas cosas han cambiado en psicoanlisis, por ejemplo, pocos crculos psicoanalticos aceptan la universalidad del complejo de Edipo en su ocurrencia estricta y la mayora acepta la teora de los instintos como una relacin compleja ms que como una dialctica instinto-aprendizaje. Sin embargo un abordaje diferente es necesario en el afn de reinvidicar el psicoanlisis como portador de elementos epistemolgicos importantes que pueden aportar mucho al debate actual al interior de las ciencias sociales, estos elementos pueden resumirse en dos posiciones, el psicoanlisis como una hermenutica y como una tica. UNA FENOMENOLOGIA HERMENEUTICA Paul Ricoeur aclara que las crticas a la teora psicoanaltica son fundamentadas en una perspectiva de ciencia de la observacin, cuando en realidad el psicoanlisis es una interpretacin ms comparable a la historia y afirma que una teora debe atenerse a las reglas de la deductibilidad independientemente de su modo de verificacin, pero, aclara no es lo mismo prestarse a una verificacin emprica que hacer posible una interpretacin histrica. La teora analtica no puede, entonces, compararse a la teora de los genes o los gases sino a una teora de la motivacin histrica; se trata de comprensin histrica y no de explicacin causal natural3. Ricoeur retoma el vinculo inextricable para Freud entre sexualidad e identidad denominndolo identidad narrativa, que consiste en verse a si mismo como otro; y que puede resumirse en yo soy lo que me cuento, la identidad no es pues algo que debe descubrirse, como algo preestablecido, ni algo que debe inventarse de la nada , ella reside en una mezcla de determinaciones, de azares y de elecciones , de memoria , de recuentos de proyectos. Este tema filosfico planteado por Ricoeur, consiste en las narraciones entre el tiempo del relato y el de la vida y la accin afectiva. Las disciplinas implicadas en este debate son: la fenomenologa del tiempo, la historiografa y la teora literaria del relato ficcin. La historiografia nos permite tener una memoria critica del pasado y planear el futuro mientras que la narracin consiste en la invencin de una intriga: fines, causas, azares 5 manifestados por razones diversas del campo practico , los cuales se renen en la unidad temporal de una accin total y compleja. El relato establece una filosofa del voluntad, la memoria, la historia y el olvido, que parte de una fenomenologa, de la cual se separa a partir del momento que afronta el problema del mal y la culpabilidad. El yo constructor del relato solo puede entenderse en el espejo de sus obras, de sus actos, de sus acciones, las cuales como parten de propsitos que se desconocen deben ser interpretadas, por tal razn la filosofa debe ser
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hermenutica, como tambin el anlisis individual, en vez de reflexiva, puesto que en la filosofa reflexiva la accin recae sobre el sujeto mismo para establecer el yo, un yo pienso que es abstracto y vaci. A partir, entonces, de un anlisis hermenutico el relato no se contenta de contar unos hechos, el los interpreta, los argumenta, los reconstruye, los selecciona y trabaja los momentos para hacer una historia que contempla elementos de sentido, de eficacidad y ticos. LA ETICA Y EL PSICOANLISIS En el abordaje de la problemtica tica sera interesante comparar La tica del "deseo" de Jacques Lacan y la tica del "uso de los placeres" y del "cuidado de s" de Michel Foucault. El tema de la tica Lacan lo enlaza con el deseo y su interpretacin. Es as que, bajo el trmino de la tica, el psicoanlisis va a poner a prueba las categoras a travs de las cuales medir el instrumento que aporta la obra Freudiana y la experiencia del psicoanlisis que de ella se desprende. As mismo tambin se cuestiona sobre el placer y la realidad. La tica del analista tiene que ver con la manera de responder a la demanda del enfermo, una respuesta cuya disciplina se debe conservar severamente para impedir que se adultere el sentido inconsciente, de esa demanda. Nosotros -dice Lacan- no iremos a ubicar la tica en el sentido de lo ideal, o de lo irreal, sino a la inversa, de lo real. Para dar lugar a esta formulacin plantea diferentes recorridos, uno de ellos es el lugar que tiene el erotismo, erotismo que se promueve para ver qu juicio, qu afinidad, qu parentesco, qu raz conserva el anlisis con esta experiencia. El anlisis aporta un cambio de perspectiva sumamente importante al colocar el amor en el centro de la experiencia tica desprovista de religiones y misticismos. El programa que propone Lacan se extiende desde el reconocimiento de la omnipresencia, de la infiltracin en toda nuestra experiencia del imperativo moral, hasta lo que est en el otro extremo, el placer que podemos paradjicamente obtener de l en grado segundo, a saber el masoquismo moral. Esto lleva a Lacan a plantear su tesis: la ley moral, el mandamiento moral, la presencia de la instancia moral es aquello por lo cual en nuestra actividad estructurada por lo simblico, se hace presente lo real como tal. Dentro de esta perspectiva reinvidicadora del psicoanlisis como una tica, es importante tener en cuenta la posicin del bilogo Francisco Varela, quien en su tica y accin critica las ticas racionalistas basadas en una teora del conocimiento biolgico y llama la atencin de como la tradicin filosfica occidental no ha tomado en cuenta el fenmeno de la fragmentacin del yo (Varela 1996)4, en cambio en las llamadas tradiciones de sabidura oriental el conocimiento tico es antiintelectualista y no normativo, y Varela afirma que la nica tradicin occidental que sostiene la desunin del yo y la dificultad de una tica guiada por las reglas racionales es la psicoanaltica y en particular la visin de Lacan (Fernndez 1999)5.
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1- Tizn Jorge. Introduccin a la epistemologa de la sicopatologa y la psiquiatra, edit. Ariel. Barcelona, 1978. 2- Piaget, Jean. Introduccin a la Epistemologa Gentica. Tomo 3. El pensamiento Biolgico, Psicolgico y Sociolgico Ed. Paids. Argentina, 1975. 3- Ricoeur Paul. Freud, una interpretacin de la cultura, siglo XXI, Mxico, 1970. 4- Varela, Francisco. tica y accin. Edit. Dolemen . Santiago, 1996. 5- Fernandez Sergio. Epistemologa y psicoanlisis. Ciencia, hermenutica o tica. Facultad de ciencias sociales, LA PREVENCION EN SALUD. ALGUNOS REFERENTES CONCEPTUALES. Msc. Brbara Zas Ros. Cuba rbol que crece torcido jams su tronco endereza? Le pregunt a mi preciosa hija que curioseaba sobre lo que yo estaba escribiendo, sobre qu pensaba ella alrededor de la duda con la que inici este artculo: "rbol que crece torcido jams su tronco endereza?", y ella muy segura y rpida me contest: "jams, por casa de Dora hay un arbolito que siempre que yo paso sigue jorobado". Creo que tiene algo de razn, creo que lo mejor es evitar que llegue a nacer torcido. "Una sociedad en condiciones de abordar el peldao preventivo en toda su plenitud (social, medio ambiental, laboral) supondra una madurez tal que, en una escala de Maslow, de la satisfaccin de las necesidades colectivas, podra denominarse de Autorrealizacin social "(Nio J, 1996, Pg. 75). Este podra ser sin duda el motivo fundamental de la dedicacin de todo este trabajo al abordaje de la prevencin en salud. "Ms vale precaver que tener que lamentar". Una inadecuada utilizacin del concepto de prevencin, podra ser el centro de mltiples confusiones que en el nivel de nuestras prcticas de salud han estado presentes. La palabra prevencin, del verbo prevenir, es definida como " preparacin, disposicin que se toma para evitar algn peligro. Preparar con anticipacin una cosa"(Larousse, 1950, Pg. 755). Queda claro entonces que al utilizar este trmino nos referimos a una accin de carcter anticipatorio. Pero tendramos que preguntarnos, lgicamente y este sera uno de los primeros "peligros", a qu nos anticipamos?. Si es anticiparnos al peligro, o si es anticiparnos a que las cosas puedan ser mejor de lo que son. Puede incluso que la anticipacin sea tan solo un alerta. Este aparente juego de palabras lo considero esencial en el anlisis posterior que sobre las prcticas de prevencin en salud realizar, toda vez que la representacin cientfica de un trmino en lo que a su contenido personal se refiere no est del todo desvinculada a la representacin natural del portador acrtico. Tambin pudiramos pensar, siguiendo a Foucault, que la prevencin es el "arte de corregir", que es un medio de "buen encauzamiento" que, mal aplicado, podra tornarse en peligroso. (Foucault M, 1976). Tendramos aqu otro peligro relacionado con la magnitud del trmino y la definicin de sus lmites. El buen
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encauzamiento de la prevencin es lo que nos puede definir su legitimidad, es lo que puede evitar una posible "perversin" de la prevencin. Le en una simptica novela lo siguiente:"Como saba que la msica de miedo era compaera inseparable de toda clase de horrores, en vez de gozar del tema de amor, siempre estaba pendientsima de detectar la mnima variacin en la meloda para cerrar los ojos y evitar el sobresalto en el alma. Todo el mundo saba que ese tipo de angustias eran muy malas para la salud. Tan era as que la Secretara de Salubridad y Asistencia acababa de prohibir la inclusin de msica de susto en las pelculas porque afectaba tremendamente el hgado de los espectadores" (Esquivel L, 1995, Pg. 76). La prevencin como concepto tiene sus lmites, los lmites de la lgica y de lo natural. Tampoco "vivir es para morirse"(Colado P, 1996, Pg. 82). Se pueden llegar a prevenir cosas absurdas para evitar "peligros" para nuestra vida, o ya introduciendo otro debatido trmino, para lograr una adecuada salud. La "perversin" de la prevencin, tambin podemos referirla a la interpretacin de mltiples acciones, que sin una adecuada sistematicidad y rigor se pueden calificar como preventivas, dndole una ilegitimidad al concepto que le hace perder su valor. Llega entonces a ser tan indefinido y diluido, que impide el reconocimiento y le resta cientificidad a las prcticas de prevencin. EL "BUEN ENCAUZAMIENTO" DE LAS PRCTICAS DE PREVENCIN EN SALUD. De buenas intenciones est lleno el camino del infierno". En los ltimos aos las definiciones de las Polticas de Salud han pasado a considerar especialmente el valor de las prcticas de Prevencin. Estas han sido definidas sobre todo "como aquellas actividades que permiten a las personas tener estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar ambientes donde se promueve la salud y se reduce los riesgos de enfermedad. La prevencin implica desarrollar acciones anticipatorias. Los esfuerzos realizados para "anticipar" eventos, con el fin de promocionar el bienestar del ser humano y as evitar situaciones indeseables, son conocidos con el nombre de prevencin" (OPS, 1995). "Trabajar en prevencin es trabajar con las causas reales o hipotticas de algo que, de dejarlo pasar ahora para tratarlo despus significara un gran costo en dinero, en sufrimiento, en expectativas de vida". (Topf J, 1996, Pg. 6). La Prevencin en el campo de la Salud implica una concepcin cientfica de trabajo, no es slo un modo de hacer, es un modo de pensar. Es tambin un modo de organizar y de actuar, un organizador imprescindible en la concepcin de un Sistema de Salud. Un Sistema de Salud es ms eficaz en la medida que prevenga ms que cure. Es ms eficaz desde el punto de vista social - socialmente no es lo mismo una sociedad con avances cualitativos y cuantitativos en lo que a indicadores de salud se refiere, lo cual implica un bienestar de sus miembros y un mayor desarrollo socioeconmico. Es ms eficaz econmicamente - curar implica la inversin de una mayor cantidad de recursos econmicos, de mayores gastos. Lo ms importante es que es ms eficaz porque, como se seala en el campo especfico de las acciones profesionales del psiclogo, la prevencin persigue "la identificacin de aquellos factores que permitan promover la salud y la puesta en marcha de diferentes intervenciones, de cara a mantener saludables a las
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personas" (Guiofantes S, 1996, Pg. 31) y es precisamente el nivel de salud de las personas el mximo indicador de eficiencia de un sistema de salud cualquiera. Es difcil pensar en la prevencin sin pensar en los cambios imprescindibles de estructura de un Sistema de Salud, pero sobre todo en los cambios de los modos de pensar, de los modelos tericos de partida, de las epistemologas, filosofas y hasta sistemas de creencias tan fuertemente arraigados en los profesionales que laboran en el campo de la salud y en las distintas disciplinas cientficas en las que basan sus acciones. Estos cambios que debieran a nuestro juicio enunciarse en principios generales de las acciones de prevencin en salud, seran los que podran conducir a las tareas de prevencin por un camino bien encauzado. Intentemos entonces la valoracin en el presente trabajo de al menos uno de los puntos esenciales de discusin en los que debemos trabajar y que pudieran convertirse en posibles principios generales que sirven de sustento a las prcticas de prevencin en el campo de la salud. Me estoy refiriendo al punto de partida: a los referentes conceptuales. REFERENTES CONCEPTUALES. La prevencin es sobre todo, definida como la proteccin contra los riesgos, las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la accin mancomunada de las Instituciones de Salud, de las comunidades, y de las personas que ms que integrarlas las instituyen. En la Primera Conferencia Internacional de Promocin de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con el patrocinio de la OMS se seala que es necesario facilitar el proceso segn el cual se puede movilizar "a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarlapara alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente". Para lograr verdaderamente esto es imprescindible comprender que el desarrollo de la Salud no se puede reducir a la lucha contra la enfermedad, a las prcticas clnicas tradicionales. Las prcticas de prevencin no se pueden quedar entonces amarradas a viejos problemas y esquemas, insistiendo fundamentalmente y apenas en lo que muchos llaman los "comportamientos sanos" (Kasl S.V., Cobb S. 1966), que se asocian a diversos aspectos, mbitos y procesos vitales del ser humano pero vistos muy puntualmente, y adems han estado, al menos parcialmente, viciadas de formalismos y deficiencias conceptuales fundamentales. Abrir nuevas perspectivas en este sentido implica la realizacin de un anlisis crtico que pase por el sostn conceptual, tcnico e instrumental que han avalado estas prcticas. Un primer anlisis debera ir por la va de la delimitacin de los obstculos, de aquellas cosas que dificultan la tarea de prevencin. Veamos los ms significativos, tomando como punto de partida una visin autocrtica de algunas caractersticas, de ciertos modos en que muchas veces hemos desarrollado nuestras acciones de salud. Me basar en esta parte en los trabajos del Dr. Manuel Calvio, donde ha abordado esta problemtica.( Calvio M, 1995, 1996). 1. Un primer obstculo es la forma MODELAR en que se han concebido las prcticas de salud. Esto es algo a lo que se ha hecho referencia en otros trabajos (Calvio M. 1995). En esencia se trata de un paradigma de funcionamiento muy arraigado en todas las prcticas profesionales, especialmente las del Modelo
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Mdico tradicional, segn el cual la condicin de profesional da una posicin de predominio sobre la determinacin de las conductas a seguir en una cierta relacin por parte de los que seran el objeto de la accin profesional. El lugar del profesional se representa como el lugar del dominio de un modelo a alcanzar (puede ser un modelo terico, o incluso personal). Se da una diada, donde de una parte est el mdico concebido como el nico que tiene que saber qu es lo que hay que hacer, y de otra parte, el paciente, como el que tiene que hacer lo que le digan, el primero oferta un modelo a seguir y el segundo lo realiza. Este enfoque modelar esconde relaciones de podersubordinacin, dando una suerte de "hegemonismo paradigmtico" al mdico, y por ende a la comprensin "medicalista" de la enfermedad y la salud. Esto reduce considerablemente la posibilidad de una accin con una participacin equiparada y de colaboracin, elementos imprescindibles en las acciones de prevencin. 2. El segundo obstculo viene dado por el concepto ESTATICO del sujeto receptor de la accin de salud. En el caso que nos interesa queda muy claramente establecido en la denominacin de "el paciente", aqul sobre quien recae la accin y cuya funcin parece ser esperar pacientemente. Esto se expresa de diferentes maneras en las prcticas de salud. En ocasiones parece que lo nico que pedimos a las personas sobre quien recae nuestro trabajo es que "se dejen llevar". Son como cuerpos inertes que sern movidos por nuestra accin. Otras veces nuestras ideas y procedimientos de trabajo son los mismos para todos los pacientes y grupos poblacionales. Contreras E., concentrndose sobre todo en lo que a investigacin y evaluacin se refiere, llama la atencin sobre "el poco uso que se ha dado a esta considerable objetivacin de los estados - y procesos inclusive de conocimientos, creencias, prcticas y comportamientos de grupos poblacionales especficos en mbitos asimismo muy determinados y concretos" (Contreras E.1994. Pg. 117). Stolkiner A. plantea que " los programas preventivos y comunitarios deben reconocer y promover las formas espontneas de re-afiliacin de los grupos sociales" (Stolkiner A., 1994, Pg. 52). En no pocas ocasiones los problemas de prevencin pretenden resolverse en la mesa de trabajo, o en el bur de los funcionarios de la zona en la que se supone se realiza una intervencin. 1. La existencia de una valoracin inadecuada (subvaloracin o sobrevaloracin) de las potencialidades y capacidades de los grupos con los que se trabaja. La tendencia es a pensar que el paciente, o el grupo de pacientes no pueden por s mismo, que hay que estar siempre junto a l, ya sea de manera directa (consulta, internacin, etc.) o simblicamente (como prescripcin mdica, como medicamento, como mtodo) sosteniendo un modelo social paternalista. Otros modos en los que se ha expresado esta inadecuada valoracin pudieran ser los siguientes: o La imagen de que las acciones de prevencin son acciones de salud "pobres" o de segunda importancia. Esto se ve reforzado en primer lugar porque existe una representacin de que los problemas que aborda son los de la marginalidad o la subjetividad, y en segundo lugar porque es lo nico que se puede hacer cuando no hay otros recursos.
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o Por otra parte llama la atencin el carcter "ajeno" o distante de las acciones de prevencin para los grupos sociales ms favorecidos, de ms nivel cultural, intelectual y tambin de mayor status social (quizs se salvan parcialmente de esto temas como el tabaquismo, la hipertensin y ms recientemente el AIDS). Estos grupos no se sienten convocados en las acciones de prevencin que se realizan, y peor an, en realidad no es en ellos en quien usualmente se piensa. o La no consideracin de las necesidades existentes en los grupos poblacionales en los cuales se trabaja, lo que en los ltimos tiempos se ha tratado de remediar con la "Prevencin sobre la evidencia" ( que es la realizacin del diagnstico de las necesidades de los grupos sobre los que se va a trabajar, y en base a esto se desarrollan los programas preventivos). o Por ltimo, de parte de muchos especialistas que se han dedicado a las tareas de prevencin existe una cierta visin bastante generalizada de que al trabajar prevencin hay que "bajar el nivel", hay que olvidarse de la capacidad de abstraccin, de la complejidad intelectual. Hay que hacer las cosas muy superficialmente, casi infantilmente. 1. El ltimo obstculo al que har referencia es el de la atencin concentrada que han tenido las prcticas de prevencin en los grupos extremos o de sintomatologa extrema. Esto es algo de suma importancia cuando pensamos en la extensin y el impacto de las prcticas de prevencin de salud. La idea sera: si importantes son los portadores de una "conducta antisalud" para la prevencin, ms importantes son los que an no han desarrollado este tipo de comportamiento, ni el favorable, el "prosalud". Seran estos los grupos de riesgo en el correcto sentido de la palabra, los que an no estn pero pueden estar. Si el fin educativo de la prevencin es favorecer la emergencia y desarrollo de un modo de vida saludable, hay que trabajar con los segmentos de poblacin ms propensos, los que se encuentran es esos grupos de riesgo probable. Ellos estn "esperando" a ver que hacen, si se les convoca y se les facilita acceder a un modo de vida ms sano y enriquecedor, probablemente, muy probablemente, se sumaran a esta empresa. Al decir de Osvaldo Saidn: "El concepto de grupo de riesgo no ha servido ms que para legitimar acciones de control y de exclusin social sobre diversos sectores de la poblacin. Se fomenta la idea imaginaria de que existira una especie de inmortalidad para los puros, o sea para aquellos que estn fuera de las situaciones de riesgo" (Saidn O, 1994, Pg. 17) Calvio M. plantea que el modelo de actuacin predominante en las prcticas de prevencin ha estado marcado en lo fundamental por( Calvio M, 1996) : 1. Poca importancia e inters de los profesionales mdicos por las tareas propias de la prevencin. 2. Desprofesionalizacin de las acciones de prevencin. 3. Estilos de actuacin impropios a los fines reales y esenciales de la prevencin. 4. Subvaloracin de las prcticas de prevencin. 5. Predominio de un modelo "mdico centrista" autocrtico, que no propende a la participacin.

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El anlisis podramos continuarlo sealando la presencia de otros principios bsicos que son necesarios considerar a la hora de emprender las acciones de prevencin. Uno de los principios ms importantes es el relativo a los niveles de prevencin, delimitacin de suma importancia, dado que de acuerdo a los niveles en que se trabaje la prevencin, la definicin de las acciones preventivas vara. Las clasificaciones sobre los niveles de prevencin se han realizado atendiendo a varios referentes tales como: o Los tipos de prevencin correspondientes a los diferentes momentos o estados de evolucin de las distintas enfermedades.(Modelo Clnico) o Los correspondientes a los diferentes niveles de atencin en salud (primario, secundario y terciario) con las especificidades que cada uno de ellos implica. (Modelo Organizativo) o en correspondencia con los mbitos donde se realiza la prevencin. (Modelo Funcional). Las clasificaciones centradas en un modelo clnico de abordaje, establecen los diferentes niveles de prevencin basndose en una clasificacin en funcin de lo que ocurre en un proceso de enfermedad. Pudiramos citar a modo de ejemplo la clasificacin de Caplan y la de Stevenson S que Bleger utiliza al abordar este punto, y que si bien fueron pensadas para el abordaje de las enfermedades mentales, han sido aplicables en general en las prcticas de salud. Caplan se refiere a la existencia de una prevencin primaria que se dirigira a la reduccin del riesgo de la enfermedad. La prevencin secundaria que tendra como objetivo la reduccin de la duracin de la enfermedad, su diagnstico precoz y su tratamiento efectivo y la prevencin terciaria que estara volcada sobre evitar la aparicin de secuelas, complicaciones y rehabilitar al sujeto para su reinsercin social. (Bleger, 1994). Stevenson S. realiza la clasificacin en prevencin presuntiva como aquella que trata de modificar una condicin asociada o previa a la enfermedad vinculada a su etiologa, prevencin relativa la que una vez aparecido el trastorno se trata para evitar mayores consecuencias, y la prevencin absoluta que va hacia la anulacin de las causas y la aplicacin de medidas cientficas (Bleger, 1994). Guiofantes S plantea la aceptacin de los grados de primaria y secundaria en la conceptualizacin de la prevencin en el marco de la Psicologa de la Salud, basndose en lo planteado por Santacreu, Mrquez y Zaccagnini (Guiofantes S, 1996). Entiende por "prevencin primaria aquellas acciones encaminadas a la obtencin de la informacin que nos permitan un conocimiento de variables o factores biopsicosociales que pueden provocar la aparicin de un determinado problema, con el fin de evitar el origen de un deterioro de la salud. Mientras que por el contrario, una vez obtenida la informacin anterior, las actividades dirigidas a eludir o reducir los factores que pueden agravar una situacin especfica constituyen la prevencin secundariaen la medida que el problema ya ha ocurrido, toda intervencin destinada a remediar el dao o deterioro ocasionado no se puede denominar prevencin, sino que debe ser conceptualizada como tratamiento." (Guiofantes S, 1996, Pg. 31). Estas clasificaciones, de una manera u otra han estado presentes en las prcticas de prevencin en salud que durante muchos aos se han estado realizando,
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constituyen criterios tiles a tener en cuenta para reconocer el tipo de labor que estamos realizando, pero se limitan a una concepcin cerrada y arcaica del proceso salud- enfermedad. Tiene entonces una validez relativa, ya que su conocimiento es necesario como uno de los principios generales a aplicar en las acciones de prevencin. Basndose en un modelo dirigido por el modo en que est organizado el Sistema de Salud, se ha igualado el nivel de prevencin con el nivel de atencin en salud. As muchos profesionales hablan de que la prevencin primaria es aquella que se hace directamente con la comunidad, con los diferentes grupos poblacionales, en los policlnicos y consultorios y que la prevencin a nivel secundario y terciario es aquella que se realiza en los hospitales y centros especializados. Esta clasificacin regional, si bien es til para ubicarnos geogrficamente, puede llevar, entendida en un contexto aislado, a la ejecucin de errores garrafales. Estara justificada este tipo de clasificacin, si nos vamos a referir a la especificidad y las particularidades distintivas que tendra la realizacin de las acciones de prevencin en los diferentes niveles de salud, donde se pudiera hablar de tipos de acciones preventivas ms frecuentes y probables. Por ejemplo "la prevencin en el nivel hospitalario de salud, significa evitar complicaciones, disminuir riesgos, facilitar la rehabilitacin y la calidad de vida del paciente, es prepararlo para que asuma la responsabilidad por su autocuidado, para un mejor afrontamiento y control de su enfermedad."(Rodrguez G, 1997). Si esto lo relacionramos con las clasificaciones anteriormente expuestas pudiramos decir que en la prevencin hospitalaria o secundaria son ms frecuentes las acciones preventivas secundarias y terciarias al decir de Caplan. Estos elementales principios a veces desconocidos, han marginado las prcticas de prevencin y han intervenido en los modos de pensar "antipreventivos" de muchos profesionales de la salud. Por ltimo haremos referencia a la clasificacin de acuerdo a un criterio funcional, en la cual hablamos de la realizacin de prevencin dirigida hacia diferentes mbitos, y dentro de estos hacia diferentes sectores. Retomando a Bleger este plantea: " En este pasaje de la enfermedad a la promocin de la salud, al encuentro de la gente en sus ocupaciones y quehaceres ordinarios y cotidianos, nos encontramos con distintos niveles de organizacin, entre los que tenemos que tener en cuenta, fundamentalmente, las instituciones, los grupos, la comunidad, la sociedad." (Bleger, 1994, Pg. 38). En el Programa de desarrollo de la Psicologa de la Salud en Cuba se plantea: "para realizar una verdadera labor preventiva, es necesario que la accin recaiga sobre los grupos principales de la comunidad: embarazadas, preescolares, escolares, maestros, padres, adolescentes, grupos laborales, grupos polticos, etc. Las medidas preventivas se incorporaban a travs de tres programas fundamentales: Atencin Integral a la mujer y al nio, Atencin al escolar y Medicina del Trabajo". (Programa de Desarrollo 2000, 1987, Pg14). Estas clasificaciones resultan funcionales y prcticas, permiten tambin delimitar campos de accin y volver una vez ms a las especificidades necesarias e imprescindibles, pues uno de los principios generales en prevencin es que para prevenir uno debe conocer qu es lo que va a prevenir, sus especificidades. Sin
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embargo en muchas ocasiones he podido observar, que al focalizar la atencin en el grupo o mbito sobre el que estoy trabajando, se olvida la existencia, a veces se ignora totalmente, de la interrelacin que tambin en esos mbitos particulares tienen los diferentes grupos que la conforman, tal como nos ha pasado a todos nosotros, a modo de ejemplo, de tanto prevenir en todas esas clasificaciones mencionadas nos olvidamos de prevenir en el interno de nuestras instituciones de salud, de prevenir con nosotros mismos. Aunque centremos la mirada en un punto, no debemos olvidar el resto de los puntos que conforman el conjunto. Con estas clasificaciones de niveles un poco debemos pensar: todos los puntos deben estar presentes en el momento de nuestra ejecucin, para saber mejor lo que estamos haciendo, aunque slo nos quedemos "prendados" de uno. Lo vlido realmente resulta ser la propia concepcin de prevencin, que aunque estemos realizando un tratamiento, debe estar presente. Estoy convencida que an quedan muchos otros referentes conceptuales de principio que no pretendo abarcar, pero si es necesario puntualizar que la prevencin en salud es una tarea que requiere de: o Un modo de pensar con referenciales conceptuales acordes a modelos que deben estar a la altura del desarrollo que encierra el concepto de prevencin. o La organizacin consecuente de un Sistema de Salud acorde a los principios generales de la Prevencin, aplicables en todos los eslabones del sistema. o La realizacin de acciones profesionales dirigidas al cumplimiento del objetivo Prevenir. La realizacin de esas acciones profesionales implica la observacin rigurosa de determinados elementos. Entre los ms importantes podemos sealar: o La ejecucin de las acciones preventivas en salud no es del concurso de una sola disciplina cientfica. Es terreno de todos y propiedad de nadie, puede haber especializados en la materia, pero todos los especialistas en salud deben ejecutar acciones de prevencin. Es multidisciplinaria en su aplicacin e interdisciplinaria en su concepcin. o Existiran entonces las acciones de prevencin que cada especialista puede y debe realizar (consientes, estructuradas y planificadas) y las acciones de prevencin que grupos de diferentes especialistas pueden preparar en forma de programas que abarcaran diferentes niveles de accin. Todos bien concebidos y ejecutados son igualmente vlidos. No debemos sentarnos a esperar que los Departamentos de Educacin para la Salud creen los programas y debemos tambin participar en los Programas que crean los Departamentos de Educacin para la Salud. o En las interrelaciones entre las Ciencias Mdicas, Psicolgicas y Educativas , se han ido desarrollando las diferentes tcnicas con las que se acciona en la ejecucin de los objetivos preventivos. o La Educacin y la Promocin de Salud, son algunas de las acciones de prevencin que se han ido instrumentado con todo un caudal de medios tcnicos (comunicacin social, psicoprofilaxis, etc.) logrando de este modo la puesta en prctica de la tarea preventiva en salud. Cada una de ellas ha ido aportando en
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sus interrelaciones, toda una serie de instrumentos, y al mismo tiempo todo un modo de actuacin en prevencin en salud. La especificidad tcnica e instrumental responde en trminos generales a: el tipo de mbito en el cual vamos a trabajar, el nivel del alcance de los objetivos propuestos, el tipo de situacin o problema sobre el cual pretendemos ejercer nuestra influencia, las necesidades detectadas en el objeto centro de nuestras acciones preventivas y el referente conceptual con el cual trabajemos. Sera por tanto otro punto de debate para futuras reflexiones otras dos preguntas: cmo ejecuto las prcticas de prevencin? y con qu instrumentos puedo realizar estas acciones? Se reconocen en medicina preventiva tres niveles de prevencin para la salud:
Prevencin primaria:

Orientada a las personas sanas, sus objetivos particulares son la PROMOCIN A LA SALUD Y LA PREVENCIN DE ENFERMEDADES: para lograr estos objetivos se dispone de la Educacin para la Salud y la Proteccin especifica Prevencin Secundaria: Tiene como objetivos evitar que las enfermedades progresen y limitar el dao o complicacin de la enfermedad. Estos objetivos se logran mediante el diagnstico correcto y el tratamiento adecuado, actividades clnicas En este nivel de prevencin las actividades estn orientadas las personas enfermas Entre la prevencin primaria y secundaria existe una accin, la bsqueda intencionada de enfermedades antes de que presenten sntomas Prevencin terciaria: Corresponde a la rehabilitacin, tanto fsica como mental y social. La terapia fsica, ocupacional y la psicolgica tratan de que las personas se adapten a su situacin y puedan valerse por s mismos. Rehabilitacin Corresponde al tercer nivel de prevencin Esta dado por la rehabilitacin a las personas incapacitadas de cualquier tipo, ya sea fsico, mental o social Es una de las actividades ms descuidadas de la medicina preventiva
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Para una adecuada rehabilitacin se requiere un trabajo en equipo Ejemplos de rehabilitacin - Amputaciones - Visin - Adaptacin social Promocin para la Salud La promocin para la salud incluye todas las acciones tendientes a conseguir el completo bienestar fsico, metal y social. Alimentacin adecuada Vivienda digna Educacin Empleo Recreacin y descanso Condiciones ambientales saludables

Educacin para la Salud es un procedimiento que incluye la transmisin de todo lo que se conoce como salud, que influye favorablemente en los hbitos, actitudes y conocimientos relacionados con la salud individual y colectiva. Se reconocen dos tipos de educacin para la salud: Educacin formal: la que se da en las instituciones, Educacin informal: la que se transmite por generaciones La educacin para la salud puede ser individual o colectiva, con sus ventajas y desventajas en cada una de ellas Para poder dar educacin para la salud se deben de tomar en cuenta los siguientes aspectos: - Lugar y hora de la reunin - Tipo de auditorio. - Lenguaje no tcnico - Presentacin del ponente y lenguaje claro - Material de de apoyo - Retroalimentacin Prevencin especfica: Se trata de acciones tendientes a evitar una enfermedad especfica, la medida ms conocida es la aplicacin de vacunas. Pero hay muchas otras actividades de proteccin especfica como: Administracin de vitamina D ( prevencin de raquitismo)
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Administracin de vitamina A ( para problemas respiratorios) Adicin de Yodo a la sal y agua (prevencin del bocio) Consumo de calcio ( prevencin de osteoporosis ) Uso de guantes y mascarillas ( para evitar contaminacin ) Uso de tapones para la odos ( para evitar trauma acstico) Deteccin de Enfermedades

La deteccin es la bsqueda intencionada de padecimientos antes que se manifiesten. Ejemplo Deteccin Oportuna de Cncer Cervical y Mamario. Diagnstico Temprano y Tratamiento Oportuno Actividad de prevencin secundaria, consiste en evitar que la enfermedad de disemine Adems del juicio clnico, el mdico se apoyo de los estudios de laboratorio y gabinete para confirmar el diagnstico. Limitacin del Dao: Se da en los problemas crnicos complicados, donde se tienen que realizar acciones por lo general hospitalarias. PSIQUIATRA COMUNITARIA Y ATENCIN PRIMARIA EN SALUD MENTAL Ethel BAZN INTRODUCCIN. ASPECTOS HISTRICOS Humberto Rotondo Grimaldi (1915-1985) es quien con todo mrito puede ser considerado el iniciador, productor y ejecutor de las acciones de Psiquiatra Comunitaria en el Per. En 1964 comienza las primeras acciones de seguimiento de casos, atencin y control en la comunidad, con un programa de visitas domiciliarias efectuado por la Enfermera Sra. Gloria Garca, quien reciba el apoyo de los mdicos Residentes del Programa de Post Grado en Psiquiatra de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Posteriormente, en 1968, con la misma enfermera, inicia un programa educativo para familiares de pacientes, con la participacin de alumnas de enfermera. Por la misma poca, se incluye a estudiantes de medicina del curso de Clnica Psiquitrica de la UNMSM con el apoyo del Dr. Ethel Bazn. En 1971, disea un programa de Psiquiatra Comunitaria con dos focos de aplicacin: a) Cono Norte de Lima: Base Hospital de Collique. Responsable, Dr. Moiss Gaviria. b) Cono Sur de Lima: Base Centro de Salud de Ciudad de Dios, Responsable, Dr. Ethel Bazn.
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Rotondo trabaja, adems, en la ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina (UNMSM) al mismo tiempo que desarrolla actividades de campo, hasta antes de su muerte. Su preocupacin sobre el tema es constante, culminando con un hito ms, al lograr la sectorizacin de la atencin psiquitrica en Lima Metropolitana. R. Castro de la Mata inici en 1971 un Programa de Salud Mental Comunitaria que, desde Marzo de 1982, se realiza a travs del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en los Distritos de San Martn de Porres y de Independencia, en el Cono Norte de Lima. En este programa se entiende por Salud Comunitaria un conjunto de acciones que tienen que ver con la promocin, prevencin de la enfermedad, tratamiento de los casos agudos y manejo de la cronicidad. Segn este autor, este programa evita la asistencia masiva de pacientes al referido instituto y permite la rpida reinsercin del paciente hospitalizado al seno de su comunidad para su seguimiento. En 1975, C. Nez inicia dos programas de proyeccin a la comunidad, ejecutado por el Servicio de Psiquiatra Infantil del Hospital Hermilio Valdizn. Tales programas incluyen actividades orientadas hacia el diagnstico precoz y tratamiento de los trastornos emocionales y del aprendizaje en el distrito de Ate Vitarte. En 1979 se establece el Servicio de Salud Mental Comunitaria del Nio y la Familia en la comunidad campesina de Jicamarca, con objetivos asistenciales docentes y de investigacin; tena subprogramas de nios, atencin comunal, gestante y adolescente. El Proyecto Jicamarca se desarrolla a 14 km. de Lima, en una rea cerrada, una comunidad joven de migrantes, muchos de ellos de la sierra del Per. En 1982, C. Rojo con la direccin, consultora y asesora de H. Rotondo, crea la Unidad de Seguimiento de casos del Hospital Hermilio Valdizn. Esta unidad nace ante la necesidad de identificar los casos que por diferentes motivos se desvinculan del Hospital donde recibieron atencin, sea sta de hospitalizacin o consulta externa. La poltica de la Unidad, en lo interno, est orientada al trabajo con criterio de equipo y en coordinacin con otras Unidades del Hospital; y, en lo externo, al trabajo con la familia y la comunidad. En 1981, alentado por el Dr. Rotondo, E. Bazn desarrolla un Programa de Consultora en el Centro de Salud de Vitarte dirigido a mdicos generales. Como resultado de dicha experiencia, en Julio de 1982, se inicia el Programa de Psiquiatra Comunitaria del Hospital Valdizn, Extensin del Pabelln 2, al Distrito de Vitarte. Este programa difiere de todos los anteriores por ser un modelo que busca la multiplicacin de efectos por delegacin de funciones en el personal de salud que ya labora en la comunidad; es as, que con visitas semanales de un mdico psiquiatra, un residente en psiquiatra en rotacin, una asistenta social y una enfermera (eventual) se logran resultados positivos. Posteriormente, se integra un psiclogo, quien visita tres veces por semana la comunidad. CONCEPTOS BSICOS
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1. Psiquiatra Comunitaria Operativamente definimos la Psiquiatra Comunitaria como el conjunto de actividades que promueve y despliega el psiquiatra en una comunidad con el objetivo de elevar el nivel de salud mental de dicha poblacin. Estas actividades incluyen la participacin real y efectiva de la comunidad en la continuidad del tratamiento y en el desarrollo de acciones de prevencin. Para G. Caplan "es el cuerpo de conocimientos que requiere el psiquiatra para participar en programas comunitarios organizados para la prevencin y tratamiento de los trastornos mentales y la rehabilitacin y reincorporacin a la poblacin de los que fueron pacientes psiquitricos. Exige del psiquiatra que se relacione con la sociedad en sentido amplio". Para este autor, otros trminos utilizados para designar la Psiquiatra Comunitaria son los de Higiene Mental Comunitaria, Psiquiatra Social y Psiquiatra Preventiva. 2. Atencin Primaria de Salud Mental La Atencin Primaria de Salud Mental (APSM) est incluida en el concepto de Atencin Primaria de Salud (APS). De acuerdo a la OMS la APS es un medio prctico para poner al alcance de todos los individuos y familias de una comunidad la asistencia de salud indispensable, de forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos y con su plena participacin. As, la APS es mucho ms que la extensin de servicios bsicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y, si se aplica de manera apropiada, influir en el funcionamiento del resto del sistema de salud. La APS, y en particular la APSM, es una estrategia en las acciones de psiquiatra comunitaria. Actualmente, la OMS est reformulando los conceptos de APS. Son pilares de la APS: - La promocin del desarrollo socio-econmico de la comunidad en coordinacin multisectorial. - La transferencia de conocimientos cientficos y tecnolgicos a la comunidad con el fin de solucionar sus problemas de salud. - La participacin de la comunidad en la toma de decisiones, planeamiento, programacin, ejecucin, evaluacin y control de las actividades de salud que la afectan o le interesan. - La incorporacin de conocimientos y tecnologas populares de eficacia comprobada que permitirn el fortalecimiento de la praxis sanitaria. 3. Historia natural de los trastornos mentales Siguiendo a Rotondo, podemos decir que cualquier enfermedad en el hombre, incluyendo los trastornos psiquitricos, es el resultado de un proceso dinmico que
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se inicia debido a la interaccin entre los agentes de enfermedad o noxas, el organismo humano o husped (ms o menos resistente) y el medio ambiente que facilita o dificulta la accin del primero sobre el segundo. La enfermedad, as considerada, por ejemplo, el alcoholismo o un trastorno asociado a enfermedad cerebral (encefalitis, arterioesclerosis u otro), es un proceso dinmico organizado en una serie ordenada de acontecimientos, es decir, un proceso que sigue una historia natural. - Agente. En psiquiatra, igual que en medicina general, hay entidades con agente conocido y agente desconocido. - Husped. Todo ser humano es susceptible de tener un trastorno psiquitrico. Diversos factores pueden aumentar o disminuir su resistencia a la enfermedad. - Ambiente. Siguiendo a Humberto Rotondo y John E. Gordon, se puede afirmar que el ambiente es un agregado de todas las condiciones e influencias exteriores que afectan la vida y el desarrollo de un individuo, su comportamiento individual o grupal (familia, comunidad, etc.). El ambiente facilita o dificulta la accin del agente o noxa. La interrelacin de las variables ambientales fsica, biolgica, psicolgica y socio cultural, acta en el fiel de la balanza epidemiolgica explicando las enfermedades en general y las psiquitricas en particular. (Ver Fig. 1 y 2). 4. Niveles de prevencin en Salud Mental En Psiquiatra Comunitaria y Atencin Primaria de Salud se hace necesaria la claridad conceptual de lo que se entiende como prevencin. El esquema de Leavel y Clark que es, en nuestro concepto, el ms til y aplicable a Salud Mental, comprende: Etapa Prepatognica: Prevencin Primaria: Promocin de la Salud y Proteccin Especfica.

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Etapa Patognica: Prevencin Secundaria: Diagnstico y Tratamiento Precoz; y Prevencin Terciaria: Limitacin de la Incapacidad. Rehabilitacin En la prevencin primaria se trata de reducir en la comunidad la prevalencia o frecuencia de todo tipo de afecciones mentales. En la prevencin secundaria se trata de reducir la duracin de los trastornos que se presenten, evitando la cronicidad. En la prevencin terciaria, se trata de reducir el deterioro que puede resultar de los trastornos, es decir la invalidez. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL La patologa psiquitrica cubre una gama muy amplia de trastornos, algunos de los cuales no siempre son vistos por el psiquiatra, siendo del dominio de otras especialidades, por ejemplo, los trastornos psicofisiolgicos. La OMS en su Programa Mundial de Mediano Plazo (Programa 10) sobre la Proteccin y Fomento de la Salud Mental, incluye en un conjunto los problemas psiquitricos, neurolgicos y psicosociales y formula sus objetivos en la forma siguiente: "Prevenir o reducir los problemas psiquitricos, neurolgicos y psicosociales (incluidos los relativos al alcoholismo y la farmacodependencia). Incrementar la efectividad de los servicios generales de salud mediante el empleo de conocimientos tericos y prcticos en el campo de la salud mental y preparar estrategias de intervencin sobre la base de una mayor comprensin de los aspectos de salud mental relativos a la accin social y al cambio".

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Para lograr estas metas es preciso prestar atencin a la forma como se puede ayudar a conservar y mejorar la salud mental en todas las edades y en el medio sociocultural particular de los pases. El establecimiento de mtodos de identificacin de grupos muy expuestos a riesgos para su salud y de intervencin preventiva, constituye una de las metas del programa. La preocupacin central se ubica en la prevencin y el control de los trastornos mentales y neurolgicos y en el uso indebido de drogas y del alcohol, propsito que sigue siendo objeto de gran atencin, particularmente en lo que respecta a la prevencin de la invalidez y al establecimiento de mtodos de evaluacin de los programas de salud mental, en cooperacin con los estados miembros de la OMS. La OMS afirma que: "de 400 millones de personas invlidas que hay en todo el mundo, no menos de 2/5 han llegado a ese estado por causa de enfermedades mentales o neurolgicas o por las secuelas del alcoholismo o la farmacodependencia". Segn estimados de la OMS, la prevalencia de los grandes trastornos mentales, en los pases en desarrollo, es la siguiente: Epilepsia, 2%; Retardo mental, 4 a 6%; Sndrome Orgnico-Cerebral, 2%; Esquizofrenia 1%. De esta prevalencia es prevenible: Epilepsia, 1.0%; Retardo Mental, 3.5%; Sndrome Orgnico Cerebral, 1,5%; y Esquizofrenia, 0,0%. En el Per, no contamos con estudios de prevalencia a nivel nacional. Existen estudios locales en Mendocita, (H. Rotondo et al. 1963); en Lince (J. Maritegui et al. 1969), y ltimamente, el realizado en el distrito de Independencia por el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (Hayashi, et al. 1985). Actualmente, en el Per se asiste a un aumento de la prevalencia del abuso y dependencia a drogas, entre ellas al alcohol y pasta bsica de cocana. (Ver Captulos de Alcoholismo y de Farmacodependencia). OBJETIVOS DE UN PROGRAMA DE APSM 1. Objetivos a largo plazo 1.1 Reduccin a un mnimo de los trastornos y deficiencias mentales o de las limitaciones asociadas en una poblacin determinada. 1.2 Creacin o desarrollo de nuevos enfoques preventivos. 1.3 Desarrollo progresivo, paso a paso, de un programa integral. 1.4 Contribucin de la praxis e investigacin a la teora de la psiquiatra en la comunidad. 2. Objetivos especficos inmediatos: 2.1 Utilizacin ptima y adiestramiento en servicio del personal disponible. 2.2 Continuidad geogrfica de los servicios a los usuarios. 2.3. Identificacin de prioridades en el establecimiento de servicios a travs de un planeamiento continuo en el nivel de toma de decisiones.
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2.4 Aplicacin de conceptos funcionales de administracin en cada paso. 3. Objetivos compartidos con profesionales e instituciones no psiquitricas. 3.1 Proteger y contribuir a la recuperacin de la salud mental de una determinada comunidad. 3.2 Desarrollar relaciones productivas de trabajo a travs de contratos formales e informales. 3.3 Inventariar las necesidades y recursos con respecto a servicios de salud mental de una determinada comunidad. 3.4 Planear los servicios de salud mental en colaboracin con la comunidad. 3.5 Apoyar decisiones y ampliar acciones de la comunidad para la salud mental. 4. Estrategias Siguiendo la experiencia de Castro de la Mata, sealamos las siguientes: 4.1 Delegacin de funciones: el psiquiatra delega funciones promocionales, preventivas, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin en otros profesionales de salud mental (psiclogos, asistentes sociales, enfermeras). 4.2 Integracin de la salud mental dentro de la salud general: razn por la cual los profesionales de salud mental forman un grupo de apoyo en los Centros de Salud. 4.3 Trabajo en la comunidad: la idea central es trabajar en la comunidad en diferentes niveles. Una condicin bsica para trabajar en Psiquiatra Comunitaria es tener emocin social y vocacin de servicio, motivando, adems, a las instituciones de todo tipo para su participacin. OBSTCULOS A LOS PROGRAMAS DE PSIQUIATRA COMUNITARIA 1. Subdesarrollo y Pobreza Rotondo deca que "los servicios orientados hacia la comunidad, para ser integrales, deban de instrumentarse flexiblemente, de acuerdo a las caractersticas socioculturales de las poblaciones que se proponan, directa o indirectamente, atender". Se trata, pues, de servicios que inician un conjunto ordenado de acciones anticipatorias, integrando todos los recursos disponibles en una comunidad. En los pases subdesarrollados, como bien sabemos, el ambiente, en sus diversos aspectos no siempre es favorable para un desarrollo ptimo y un buen funcionamiento de los individuos y de sus familias. Privaciones de todo tipo, desorganizacin y tendencia a la desintegracin social, inestabilidad familiar y otros, se relacionan, en forma circular, reforzndose mutuamente. La pobreza resulta, as, causa y consecuencia. A la mala salud en general, frecuentemente, se asocia mengua en la salud emocional. As, puede decirse que los problemas de los pobres se entremezclan con otros problemas, de salud en general, de bienestar, de integracin de la familia, etc. Por otra parte, se crean crculos negativos en relacin a la cobertura insuficiente e inadecuada de las necesidades de salud y lo que pudiera denominarse una tendencia a la presentacin de
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reacciones psicopatolgicas, situaciones problemticas sociales bajo forma de "cadena, serie creciente o en espiral". 2. Actitudes frente a la Salud Mental Las actitudes negativas frente a la salud mental, particularmente frente a la Psiquiatra y al psiquiatra, son muy conocidas, variando desde los prejuicios y temores, hasta el rechazo y la marginacin del paciente mental. 3. El sistema formal de salud y la Psiquiatra Comunitaria El obstculo mayor a la labor de Psiquiatra Comunitaria, paradjicamente, se da en el sistema formal y, mucho ms an, en su sistema directivo. La salud pblica y la medicina asistencial priorizan la mortalidad, muy poco la morbilidad y mucho menos la incapacidad del enfermo mental. En la prctica, los directivos del ms alto nivel y los de nivel intermedio, abierta o encubiertamente, ponen obstculos a esta labor. Pero, a nivel local, el mdico y el personal de salud de los Centros y Postas de Salud, que viven la realidad del enfermo, cooperan y participan activamente en este programa. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD MENTAL La OMS en un estudio colaborativo, seala que ciertas tcnicas y mtodos efectivos son aplicables a la atencin de los trastornos mentales y neurolgicos de la comunidad dentro del marco de la APS. Los principios bsicos de este enfoque son: 1. Concentrar los esfuerzos en un pequeo nmero de afecciones prioritarias, que deben seleccionarse en cada pas segn los criterios de prevalencia, consecuencias nocivas, preocupacin que despiertan en la comunidad y disponibilidad de tratamientos sencillos y eficaces. 2. La deteccin de casos y su tratamiento se encarga, en la comunidad, al personal local de salud; inclusive, a los trabajadores de APS despus de un breve adiestramiento en las tcnicas prcticas en los centros de salud y dispensarios, se les facilita un nmero reducido de medicamentos de eficacia e inocuidad probadas. 3. Participacin activa de la comunidad en la evaluacin de sus propias necesidades de salud mental y en la decisin de las medidas idneas de asistencia. REAS BSICAS DEL TRABAJO DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD MENTAL. LOS SNDROMES MS FRECUENTES.
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Siguiendo a Climent, podemos resumir: Depresin.- Depresiones, con psicosis o sin ella. Evidencia suicida. Riesgo suicida. Intento suicida. Angustia.- Pocos sntomas. Varios sntomas. Formas leves. Psicosis.- Alucinaciones auditivas. Conducta extraa. Desajuste laboral. Sin conciencia de enfermedad. Sin contacto laboral. Sin contacto o alejado de la realidad. Puede haber depresin psictica, desorientacin confusin. Alteracin de la conciencia (psicosis orgnica). Epilepsia.- Ataques, (tambin durante el sueo). Convulsiones generalizadas o parciales (diferenciar las convulsiones histricas). Alcoholismo.- Intoxicacin (embriaguez) Enfermedad: dependencia fsica, incapacidad para controlarse o detenerse. Incapacidad para abstenerse. Consecuencias: delirium tremens, alucinosis alcohlica, convulsiones, cirrosis heptica. Polineuritis, impotencia sexual. Dependencia de drogas ilegales.- (Esencial). Dependencia de una droga (cocana, pasta bsica de cocana, anfetaminas, marihuana, otros). Tabaquismo.- Actividades de Prevencin Primaria. Terapia Ocupacional en prevencin de accidentes Publicado por Lic. Jimena Garriga
Los accidentes dentro del hogar son en general la principal causa de interaccin geritrica o de asistencia domiciliara.

CADA + FRACTURA + INTERNACIONAL HOSPITALARIA GERITRICO, es la secuencia ms frecuente de la perdida de la independencia en adultos mayores. Para evitar la intitucionalizacin geritrica o la incorporacin de asistencia domiciliaria permanente se trabaja, desde la terapia ocupacional, en la prevencin de cadas y accidentes en el hogar, se suele realizar un anlisis de los riesgos externos e internos de los pacientes y trabajar en la estructuracin ambiental, mediante la cual se analiza las condiciones de la vivienda y se aborda al paciente para la disminucin de los riesgos. Tipos de riesgos:

Riesgo externo barreras fsicas y arquitectnicas (mala iluminacin, exceso de muebles, alfombras en mal estado, etc.). Riesgo interno consecuencia de los dficit sensoriales y neurolgicos (alteraciones visuales, auditivas, temblores, etc.).

Consejos para evitar accidentes en el hogar:

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Mantenga siempre el suelo seco y limpio. sin objetos que dificulten la movilidad. Coloque pisos antideslizantes en zonas de mayor riesgo, como fregaderos, baeras, etc. Mantenga alfombras en buen estado, sin bordes ni extremos sueltos. Almacenar alimentos, platos y otros artculos usados frecuentemente en estantes bajos de fcil acceso. Si usa anteojos y audfonos mantngalos siempre a su alcance, limpios y en buen estado. Evite cambios bruscos del posicin, puede producir hipotensin y prdida del equilibrio

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