DIARREA AGUDA DEFINICION Diarrea: La diarrea consiste en el aumento del contenido lquido, agua y electrolitos, en deposiciones.

Generalmente asociado a un aumento del nmero de deposiciones. Lo que puede conducir a la deshidratacin o trastornos del medio interno. Otros sntomas (vmitos, rechazo alimentario, dolor abdominal) Diarrea Disentrica: La Disentera corresponde a la presencia de sangre o pus en deposiciones. Diarrea Aguda:Duracin < 15 das DIARREA PROLONGADA:Duracin entre 15 das y 29 das. DIARREA CRNICA: Duracin > 30 das.

DIARREA AGUDA IMPORTANCIA SOCIAL EPIDEMIOLOGIA ROTAVIRUS: 25 millones de consultas, 2 millones de hospitalizaciones, 440.000 muertes/ao (< 5 aos). Propio de pases en vas de desarrollo. Existe una relacin directa entre Nivel de Pobreza y Prevalencia de Diarrea. AGUA NO POTABLE. AUSENCIA SANEAMIENTO BSICO MALA HIGIENE PERSONAL Y DOMESTICA INADECUADA PREPARACIN Y ALMACENAMIENTO DE ALIMENTOS

IMPORTANCIA SOCIAL EPIDEMIOLOGIA CHILE: 2,7 episodio/nio < 2 aos.

Predominio estival. ROTAVIRUS etiologa ms preocupante en la actualidad. Mortalidad en continuo descenso desde 1994. Tratamiento ambulatorio > hospitalizado.

ETIOLOGIA ETIOLOGIA Como etiologa nica ROTAVIRUS y ECEP abarcan el 50%

Un 10 a 20% tienen etiologa mixta (ms de un patgeno involucrado).

Un 5 a 10% sin cuadros disentricos (CHILE: Shigellosis, ECEI, ECEH).

Menos de un 5 a 10% corresponde a etiologas no infecciosas enterales. ETIOLOGIA ETIOLOGIA NO INFECCIOSA ENTERAL: Infecciones Parenterales: Infeccin tracto urinario Otitis media aguda Bronconeumonia extensa Sepsis. No Infecciosas: Error diettico. Disbacteriosis.

Intolerancia a disacridos. Salvo ITU, ninguna de estas causas no infecciosas enterales se asocia a deshidratacin o alteracin del medio interno. FISIOPATOLOGA Cmo aumenta el contenido lquido en deposiciones?

Debido a qu ocurre deshidratacin y otros trastornos del medio interno?

Debido a qu son ms frecuentes y graves en el nio?

Cmo aumenta el contenido lquido en deposiciones?

FISIOPATOLOGA En intestino delgado simultneamente se produce : Absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio Secrecin de stos por las criptas. FISIOPATOLOGA As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin Resultado neto es absorcin. (ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado). FISIOPATOLOGA Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos FISIOPATOLOGA MECANISMOS INVOLUCRADOS: DIARREA OSMTICA

DIARREA SECRETORA DIARREA INFLAMATORIA FISIOPATOLOGA DIARREA OSMTICA: Sea por no digestin (falta enzimas) o por no absorcin (reduccin superficie absorcin). Soluto no absorbido se acumula en lumen intestinal. Su acumulacin arrastra agua hacia el lumen e interfiere con la absorcin de otros electrlitos. El exceso de volumen sobrepasa la capacidad de absorcin de otros segmentos (colon) y estimula el peristaltismo. Ejemplos: Rotavirus - ECEP

FISIOPATOLOGA DIARREA SECRETORA: Una toxina estimula la secrecin de agua y electrlitos por las criptas. La produccin supera la capacidad de absorcin intestinal. Se acumula lquido intraluminal y por este mecanismo o por accin directa (en algunas toxinas) se estimula el peristaltismo. Ejemplo: Clera, ECET.

FISIOPATOLOGA DIARREA INFLAMATORIA: Invasin y dao local a epitelio y corion de la mucosa. Respuesta inflamatoria local Microabscesos. Reduccin efectividad en absorcin, estmulo a la secrecin y aumento del peristaltismo. Hay pus y sangre en deposiciones. Ejemplo: Shigellosis, ECEI.

Debido a qu ocurre deshidratacin y otros trastornos del medio interno?

FISIOPATOLOGA Existe una alta tasa de recambio entre tubo digestivo (medio externo) y LEC (medio interno). En adulto la alimentacin constituye 2000 ml, las secreciones digestivas 8000 ml. Luego se absorber casi todo (los 8000 ml invertidos ms 1800 ml ingeridos) Volumen de deposicin: 200 ml/da (nios 5 a 10 ml/Kg) FISIOPATOLOGA FISIOPATOLOGA TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO QUE SE PRODUCEN EN DIARREA AGUDA: DESHIDRATACION TRASTORNO OSMOLARIDAD Deshidratacin Hipernatrmica. Deshidratacin Hiponatrmica. ACIDOSIS METABOLICA HIPOPOTASEMIA Debido a qu son ms frecuentes y graves en el nio?

FISIOPATOLOGA Nio tiene una alta tasa de recambio de lquidos corporales si se compara con el adulto.

Alta tasa metablica los hace ms susceptibles a la desnutricin. La desnutricin conlleva a dficit enzimticos digestivos y dficit inmunolgicos lo que favorece la diarrea.

La diarrea empeora la desnutricin: Anorexia (ayuno).

Aumento catabolismo Malabsorcin.

FISIOPATOLOGA El sistema inmunolgico intestinal del nio es mucho ms inmaduro: Falta inmunidad mediada por LT (memoria). Falta inmunidad humoral por IgA. Flora intestinal en formacin. Barrera Mecnica (Tight-Junction) inmadura.

La leche materna confiere proteccin traspasando: Lactosa (estimulo flora intestinal) Lactoferrina (inhibe desarrollo Escherichia coli) IgA secretora y Linfocitos activos. CLINICA Aumento de contenido acuoso en deposiciones: > Volumen > Frecuencia < Consistencia Mala tolerancia enteral: Vmitos Anorexia. Distensin abdominal Meteorismo Dolor tipo clico Disentera. SIGNOS DE DESHIDRATACION

SIGNOS INFECCIOSOS SISTEMICOS (Fiebre, CEG). CLINICA COMPLICACIONES DESHIDRATACION DESNUTRICION INTOLERANCIA A HIDRATOS DE CARBONO DIARREA PROLONGADA DIARREA REFRACTARIA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO En diarrea aguda con deshidratacin, disentera o sntomas infecciosos sistmicos significativos (CEG). Diarrea que se prolonga. Diarrea Complicada. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Coprocultivo: Alta especificidad, baja sensibilidad. Razones: Patgenos exigentes, necesidad de usar medios enriquecidos. No patgenos contaminantes, necesidad de usar antibiticos. Tcnicas y econmicas (no se busca a todos los patgenos). Evolucin diarrea puede combinar sucesivamente agentes.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Rotavirus:

Rotaforesis: Gold Standard. Tcnica lenta y especializada. ELISA Rotavirus. Buena sensibilidad y especificidad. Otras tecnicas inmunolgicas. Menor rendimiento. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO LEUCOCITOS FECALES: Se ha ido abandonando por su baja especificidad y sensibilidad (en estudios de cohorte).

Podra ayudar a diferenciar infeccin por ECEH (riesgo de SHU) de disentera. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO EXAMENES GENERALES: EN DESHIDRATACION: Gases sangre venosa (arterial). Electrolitos plasmticos. EN DISENTERIA Reactantes fase aguda (hemograma, PCR) OTRAS SITUACIONES: DIARREA QUE SE PROLONGA pH y cuerpos reductores en deposiciones. Parasitolgico seriado en deposiciones. SOSPECHA DE I.T.U. Orina completa Urocultivo.

TRATAMIENTO OBJETIVOS: Evitar/corregir la deshidratacin Conservar el estado nutricional

Fomentar recuperacin espontnea del intestino No prolongar el cuadro.

TRATAMIENTO MANEJO HIDROELECTROLTICO: Mezcla hidratante oral. Basado en el principio de coexistencia de reas con capacidad absortiva vs reas hipersecretoras o no absortivas. Solutos implicados Na y Glucosa (transporte acivo de sodio, cotransporte de glucosa) La frmula contiene Na y glucosa en relacin equimolar e isosmtica. De este modo, al mejorar la absorcin de los primeros, mejora significativamente la absorcin de agua y secudariamente se evita la prdida excesiva de K y bicarbonato. TRATAMIENTO MANEJO HIDROELECTROLTICO: Siempre preferir la MHO por sobre la hidratacin endovenosa. Resulta en el 90% de los casos. Tiene menos complicaciones derivadas de la terapia.

Otras ventajas: Bajo costo, no requiere material estril ni personal entrenado, cmoda y no traumtica, Permite a madre participar en tratamiento, Permite realimentacin ms precoz

TRATAMIENTO

MHO recomendada actualmente es la Sodio 60 (ESPGHAM). Su osmolaridad (200 a 250 mmol/l): Ms ptima absorcin de agua. Adecuado reemplazo de electrolitos y bases. Menor riesgo de hipernatremia / sobrehidratacin iatrognica. TRATAMIENTO MANEJO HIDROELECTROLTICO: Soluciones alternativas a MHO se alejan mucho de la frmula dada por la OMS y la ESPGHAN: Limonada alcalina: Riesgo de hipernatremia y aporte insuficiente de potasio. Operador dependiente. Bebidas carbonatadas (Cola): Mucha glucosa (diarrea osmtica). Electrolitos insuficientes. Zumos de fruta: Muy poco sodio y mucha glucosa TRATAMIENTO FASES DE LA REHIDRATACIN: CORRECTORA DEL DFICIT. En centro de salud. VO: 4 a 6 horas - EV: 8 a 12 horas. MANTENCION: Puede ser en centro de salud o ambulatorio Reponer requerimientos normales (alimentacin) Estimar prdidas anormales (leve 50 ml/Kg/da, moderada 100 ml/kg/da) Reponer prdidas anormales como MHO a ofrecer fraccionadamente y a tolerancia. Despus de 24 horas se puede indicar ofrecer despus de cada deposicin alterada TRATAMIENTO FASES DE LA REHIDRATACIN:

La hidratacin endovenosa se reserva para los siguientes casos: Alta tasa de prdida fecal (diarrea severa) Shock hipovolmico. Grave alteracin hidroelectroltica o acidobase. Intolerancia enteral: Vmitos incoercibles, Ileo paraltico, incapacidad para beber (alternativa SNG). Malabsorcin de glucosa. Preparacin o administracin incorrecta de la solucin. TRATAMIENTO MANEJO DIETETICO: No prolongar Reg 0. No usar Reg hipocalrico. Esto slo retrasa la recuperacin espontnea del intestino, desnutre y prolonga la diarrea.

Lcteos: LM ad libitum. Leche de vaca sin diluir (reemplazar nestum comn por nestum arroz).

No lcteos: Reducir contenido fibra. Reducir grasas (clicos, vmitos). Reducir azcares simples (bebidas) TRATAMIENTO MANEJO DIETETICO: Se inicia la alimentacin una vez finalizada la fase de correccin dficit.

La alimentacin debe cubrir los requerimientos.

EJEMPLO: Primer da 100 ml/kg, segundo da 150-180 ml/Kg.

Si diarrea persiste ms de 3 o 4 das, al quinto da puede estudiarse pH cuerpos reductores (sospecha de intolerancia a disacridos)

TRATAMIENTO MANEJO ETIOLOGICO Justificado en un mnimo de casos. Diarrea disentrica Diarrea con CEG no atribuible a deshidratacin Diarrea que se prolonga Cuadro clnico o genio epidmico altamente sugerente de una etiologa en particular. Coprocultivo o EPSD positivo. TRATAMIENTO TRATAMIENTO QU NO HACER? Uso antiespasmdicos. Uso astringentes (carbn) Uso loperamida Prolongar rgimen 0. Hidratar slo con agua.

No hay evidencia en contra de los probiticos y prebiticos y se est acumulando evidencia en favor de estos. PROFILAXIS Intervenciones ms efectivas a nivel mundial: Fomento de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y combinada con semislidos hasta el ao de edad.

Uso de agua potable o hervida para beber. Evitar ingesta de alimentos de riesgo en nios (mariscos, pescado, pollo o vacuno crudo) o insuficientemente cocido en < de 5 aos. Manipulacin segura de los huevos: mantenerlos refrigerados y lavarlos antes de consumirlos, evitar ingesta de huevos mal cocidos (merengues, huevo a la copa, etc). Evitar contaminacin cruzada domstica (tabla y utensilios diferentes para manipular carnes y verduras). PROFILAXIS Intervenciones ms efectivas a nivel mundial: Prevenir casos secundarios dentro del hogar: evitar que el enfermo cocine, y manejar adecuadamente ropa y fomites contaminados con vmito y diarrea. Medidas de higiene personal: lavado de manos riguroso antes de cocinar y despus de ir al bao. Revisar el aspecto de los alimentos y seguir instrucciones sobre preservacin. Hervir por 30 seg. a 90oC inactiva casi cualquier virus. Los pacientes que han tenido diarrea por ECEH no deben baarse en aguas recreacionales por al menos dos semanas despus de resolucin sntomas.

PROFILAXIS Inmunizacin activa (vacunas): Existen dos tipos de vacunas para rotavirus (ROTARIX GSK, ROTATEC Merck), ambas orales, muy seguras y eficaces. Esquema: Dos dosis, < 6 meses. Extra PAI.

Vacunas para etiologa bacteriana: Vibrion cholera: Indicaciones muy especificas en zonas endmicas.

DIARREA PROLONGADA DEFINICION Complicacin de la diarrea aguda. Multifactorial: Etiologa Mecanismos fisiopatolgicos Iatrogenia. Diarrea que se prolonga por entre 15 das y 29 das. FISIOPATOLOGA DERIVADO DE LA ETIOLOGIA: Alteracin flora comensal normal, proliferacin de patgenos oportunistas por sobre comensales. ECEP es el caso paradigmtico. Favorecido por dao endotelial no corregido, inmunodeficiencia, antibiticos, desnutricin. FISIOPATOLOGA DERIVADO DE LA FISIOPATOLOGIA: Dao ribete en cepillo. Dficit enzimticos progresivos. Metaplasia e hipertrofia de criptas. Prdida de adecuada barrera epitelial. Inmunodeficiencias. Sales biliares mal metabolizadas. Nutrientes no absorbidos. TRATAMIENTO Los mecanismos fisiopatolgicos tienden a potenciarse entre s, dando lugar a las diversas complicaciones descritas previamente incluida la diarrea refractaria y el sndrome de malabsorcin.

TRATAMIENTO Manejo hospitalizado Idealmente en unidad especializada Gastroenterlogo Infectlogo Nutricionista Laboratorio microbiolgico, bioqumico adecuado Nutricin parenteral (acceso venoso central) Disponibilidad de frmulas semielementales y elementales. TRATAMIENTO CORRECTO MANEJO DE ENFERMERIA: Manejo de volmenes (balance hdrico, diuresis, prdidas insensibles, cuna metablica) Uso de bombas de infusin mltiples. Frecuente toma de GSV, ELP, Perfil bioqumico, hemograma (alteracin del medio interno sindromes pluricarenciales) Cuidados de accesos venosos (mltiples CVC). Habitualmente requieren monitorizacin no invasiva o invasiva. Elevada tasa de complicaciones hidroelectrolticas y acidobase con riesgo inminente de muerte (hipopotasemia).