Bipolar o Borderline:

Una Reseña Clínica

GUILLERMO ABARCA CONTRERAS
Introducción
El diagnóstico diferencial del TB y TDPL es importante y controversial
Algunos señalan que el TB es sobrediagnosticado y el TDPL es subdiagnosticado, otros señalan lo
opuesto.
◦ TB a expensas de TDPL y viceversa

TDPL y el TB tienen características comunes, como EQZ y TA.

La pregunta es si las similitudes son centrales o son rasgos periféricos o secundarios.
Materiales y Métodos
En esta reseña clínica, se examina la literatura empírica de estas dos condiciones.
Se usaron validadores diagnósticos clásicos  Robins y Guze: Síntomas, genética, curso,
respuesta al tratamiento y marcadores biológicos.
Esta reseña se basa en la aplicación de niveles de evidencia (Medicina Basada en la Evidencia) 
Búsqueda MEDLINE  Alto Nivel de Evidencia
Estudios de diagnostico no randomizados (Observacionales).
Esta reseña no representa una revisión sistematica
Resultados: Labilidad afectiva
Se define como rápidas alteraciones o fluctuaciones de animo en minutos a horas.
Es un criterio de TDPL en DSM-IV pero no para TB, aunque es comun en TB
Pocos estudios que comparativos.
Un estudio (n=29) reportó distinguir la labilidad afectiva entre estas dos condiciones  Tipo e
intensidad de los cambios de humor.  Estudio Pequeño y basado en auto-reporte.
Otro estudio (n=55) no pudo evaluar la pregunta ausencia de grupo solo con TB, solo como
comorbilidad.
Resultados: Labilidad afectiva
En suma, hay muy poca evidencia para adjudicar si la labilidad afectiva distingue estas dos
condiciones. Pueden existir algunas diferencias en intensidad y frecuencia. Sin embargo, parece
razonable plantear que la labilidad afectiva es común en ambas condiciones y aun no se ha
probado una distinción.
Resultados: Impulsividad
La impulsividad esta cercanamente relacionada a la labilidad afectiva
Sexual, física, financiera o agresiva en estas 2 condiciones.
Hay muchos estudios que han demostrado alta impulsividad en TB Y TDPL separadamente
Pocos comparativos  comparaciones inadecuadas.
Un estudio (n=55) reporta algunas diferencias en las evaluaciones de impulsividad, pero no se
usó un grupo TB sin TDPL
Otro estudio (n=173) no tenia el grupo TDPL solo, compararon un grupo bipolar con uno
TB/TDPL mayor impulsividad en el grupo coomorbido.
Así, al igual que la labilidad afectiva la impulsividad parece ser común a ambas condiciones.
Resultados: Conducta parasuicida
Una revisión sistemática de 51 artículos, encontró que la auto-mutilación es común en TDPL (50-
80% de los casos) y es frecuentemente repetitiva (41% de los pacientes tienen mas de 50 actos
auto mutilatorios).
El mayor estudio de comportamiento parasuicida en TB (n=5877 Población general) Se
encuentra en la National Comorbidity Survey. Prevalencia de auto daño en TB I solo de 0,9%
 data epidemiológica, no clínica.
Estudios de muestras clínicas (sesgo de selección)tasas mayores de comportamiento
parasuicida  La tasa mas alta en TB I es de 36 % que sigue siendo 2 veces menos frecuente que
en TDPL.
En población general la auto-mutilación 4% muestras no clínicas, comparado con 21%
muestras clínicas (múltiples dg psiquiátricos).
Resultados: Conducta Parasuicida
Tasas de conducta parasuicida en TB similar a la población general y comparable a otros dg
psiquiatricos exceptuando TDPL.
No se encontro estudios de conducta parasuicida en TB II
◦ Tasas de intento suicida y suicidio son similares entre TB I Y TB II

En suma, comparado a TB el TDPL tiene al menos 2 veces incremento de riesgo relativo de

conducta parasuicida en muestras clínicas y 50-80 veces más riesgo respecto a poblacion
general.
Resultados: Síntomas Maniacos
Solo se identificaron 2 estudios.
El estudio más grande (n=5635) evaluó a población no seleccionada con episodios depresivos.
Evaluó estados mixtos, definidos como la presencia de 3 o mas DSM-IV síntomas maniacos de
cualquier duración, junto con episodios depresivos mayores Definición mas amplia que DSM
IV incluyó pacientes TB tipo I y II y TDM
Usando esta definición, los síntomas maniacos ocurrieron mucho mas frecuentemente en la
depresión mixta que en el TDPL.
Resultados: Síntomas Maniacos
El otro estudio (n=260) evaluó enfermedades del animo definida por DSM.
En este análisis, TB puede ser distinguida del TDPL usando definiciones DSM IV  triada de
animo eufórico, episodicidad anímica, e incremento de las actividad dirigida.
En suma, la literatura sobre la presencia o ausencia de síntomas maniacos es limitada. Sin
embargo sostiene que los síntomas maniacos distinguen TB de TDPL.
Resultados: Genética
La mayor revisión es una revisión sistemática de estudios genéticos de heredabilidad en
gemelos.
En este estudio se encontró que TB es uno de los 2 trastornos mentales mas heredables junto
con EQZ  ambos cerca de 80% de heredabilidad. (Similar a E.Alzheimer).
◦ Cerca de 2 veces mas de lo encontrado en una revisión sistemática de TDPL u otros TDP  40% de
heredabilidad (Efecto genético moderado)

La heredabilidad ambiental en contraste 63-79% en TDP.

Resultados: Genética
En suma, usando el estándar actualmente aceptado de estudios en gemelos: TB es casi
completamente genético en causalidad. En contraste, TDPL es mayormente ambiental en
causalidad con un pequeño componente genético.
Curso de la enfermedad
En un metaanalisis de 21 estudios, 50-76% de pacientes TDPL tenían historia de trauma sexual.
En contraste, con menos de 30% de sujetos TB.
Una revisión sistemática (n=3407) encontró 24% de prevalencia en TB. De acuerdo a uno de los
estudios mas extensos del departamento de salud y servicios humanos de US.  prevalencia de
abuso sexual en la población general de 9,2%. Otro estudio de muestra al azar (N=1442) reportó
abuso sexual en 14,2% de hombres y 32,3% mujeres.
Curso de la enfermedad
En suma, la frecuente de abuso sexual en TB es similar a la población general. En algunos
estudio es un poco mayor.
En TDPL es al menos 2 veces mayor que en TB y la población general.
Neurobiología
En TB un numero consistente de cambios neurobiológicos se han reportado en multiples
estudios. Se ha encontrado anormalidades como atrofia hipocampal y crecimiento amigdalar.
En cambio, hay pocos estudios en TDPL. Anormalidades encontradas incluyen déficit e la
integración entre el procesamiento cognitivo y emocional no son únicas a TDPL sino también
encontradas en otros síndromes neuropsiquiatricos (como EQZ y TB)
Se han encontrado algunas diferencias de TB vs TDPL como la actividad diferencial fronto límbica
durante procesamiento emocional y anormalidades mas extensivas de materia gris en TB con
atrofia de algunas áreas como hipocampo y crecimiento de otras como amígdala.
Neurobiología
En suma, la literatura evidencia extensamente anormalidades neurobiológicas en TB
En cambio, es mucho menor y poco consistente en TDPL.
Aunque la literatura es escasa, la comparaciones directas indican anormalidades mayores y
distintivas en TB vs TDPL.
Algunas alteraciones se sobreponen entre distintos trastornos como TB y TDM.
Respuesta a Tratamiento
El validador diagnostico mas inespecífico los fármacos pueden afectar en muchos
diagnósticos.
Hay un fuerte consenso después de un siglo de práctica, que la psicoterapia sola no es efectiva
en TB. Pueden ser efectiva pero asociada a fármacos.
En contraste, hay un consenso clínico similarmente fuerte que las psicoterapias son centrales en
tratamiento de TDPL. Muchos expertos en TDPL ven la medicación como tratamiento adjuvante.
Muchos RCTs demuestran la eficacia de varios agentes en profilaxis en TB como litio, a veces con
remisión completa. En cambio, existen menos RCT en tratamiento con fármacos para TDPL.
◦ Demuestran beneficios modestos
Discusión
Revisando la evidencia empírica de validadores diagnósticos, impresiona que el TB y TDPL son
diferentes y distinguibles.
Las características diferenciales más claras parecen ser antecedentes familiares de enfermedad
bipolar, conducta parasuicida e historia de abusos sexuales, cada uno de las cuales es al menos
dos veces más frecuente en una condición en comparación con la otra.
La respuesta al tratamiento también parece diferir notablemente, con una eficacia de la
medicación mucho más fuerte para el tratamiento de TB, mientras que las psicoterapias no son
efectivo por si solas.
En TDPL, las psicoterapias son fundamentales, mientras que el efecto de la medicación modesto.
Discusión
Las características sintomáticas no permiten diferenciar entre estas condiciones tan claramente.
◦ La labilidad afectiva y la impulsividad no son diferente de manera claramente probada y replicada entre
estas condiciones
◦ Los síntomas maníacos y los episodios maníacos pudieran ser diferenciadoras, pero los estudios
comparativos directos son pocos.

Existe amplia literatura neurobiológica que demuestra anormalidades en TB en una mayor grado
que en TDPL.
◦ Varias comparaciones directas demuestran más anomalías neurobiológicas y de diferente tipo, en TB vs
TDPL.
Discusión
En resumen, estas condiciones parecen ser diferentes en una serie de validadores de
diagnósticos.
◦ La enfermedad bipolar es una condición muy genética con una gran cantidad de anomalías
neurobiológicas que requieren medicación. En contraste, la personalidad límite es una condición
principalmente ambiental con menos anomalías neurobiológicas, que requieren psicoterapia como
elemento central para su manejo.
Discusión
Una crítica común es decir que no "todos" los pacientes con TDPL han sufrido abuso sexual , y
que la gran mayoría de las víctimas de El abuso sexual no desarrolla TDPL.
Esta crítica confunde los riesgos relativos y absolutos.
◦ La mayoría de las personas que tener relaciones sexuales sin protección no desarrollan SIDA; Muchas
personas que fuman cigarrillos no se desarrollan. cáncer de pulmón. Pero si el riesgo relativo es alto,
entonces esos factores de riesgo son importantes para el diagnóstico

Estos factores de riesgo deben ser visto como elevar la probabilidad diagnostica de esas
condiciones en relación con otros diagnósticos.
Discusión
No es suficiente un validador de diagnóstico único
Como hay no hay “gold standard” para el diagnóstico psiquiátrico, se utilizan validadores
independientes múltiples.
◦ Si más están presentes, entonces aumentan la probabilidad diagnostica
◦ Esta estrategia estandar se usa en medicina clínica, no solo psiquiatría.
Discusión
La comorbilidad también es relevante. Incluso si TDPL y la TB pueden ser distinguidas, a veces
puede ser el caso que pueden ocurrir juntos.
El TB es derivado de la enfermedad maníaco-depresiva, que ha sido bien definida en la literatura
científica por más de un siglo  antecedentes desde la antigua Roma
Por otra parte el TDPL, se definió claramente por primera vez en la literatura psicoanalítica a
fines de la década de 1960 y, por tanto, es una constructo reciente.
El TB se basa en métodos médicos estándar: observación de signos y síntomas y curso de la
enfermedad.
Discusión
El TDPL se basa en parte en tales estándares médicos, pero los expertos más destacados señalan
es determinado de forma central por ciertos conceptos psicoanalíticos, como la escisión,
proyección y contratransferencia.
La revisión de la literatura empírica es consistente con las diferencias históricas y conceptuales
en cómo estos conceptos se han llegado a concebir y continuaran siendo entendidos.
Discusión
Es importante abordar las preocupaciones sobre si el tipo La enfermedad bipolar II es de alguna
manera diferente a la del tipo I Enfermedad bipolar y en su lugar es más similar a la personalidad
límite.
A pesar de la distinción basada en la clínica de DSM de TB tipo I y II, se puede dudar de que son
trastornos diferentes, utilizando los validadores de diagnóstico. Se diferencian en la severidad
sintomática. Pero la literatura científica no demuestra diferencias claras y consistentes en genética,
curso de enfermedad, tratamiento, o marcadores biológicos.
De hecho, hay mucha más evidencia de similitud entre los trastornos.
◦ El fenotipo familiar mas común en familias de TB I es el TB II.
◦ Basado en datos prospectivos (>20 años NIMH), el curso de episodios depresivos, su severidad , y las tasas de
suicidio son muy similares entre TB I y II
◦ El litio es efectivo en la profilaxis tanto de TB I como TB II.
◦ No se ha comparado mucho la neurobiologia.
Discusión
Por tanto, las consideraciones dadas en esta revisión a TB I no se puede asumir diferentes en TB
II en oposición a la enfermedad tipo I.
Históricamente, cabe señalar que la concepto de enfermedad maníaco-depresiva como es
utilizado por Kraepelin incluyó episodios hipomaníacos y maníacos como parte de la misma
enfermedad, meramente como graduaciones de severidad, en lugar de como dos enfermedades
separadas. Además, Kraepelin y Kretschmer sostuvieron que las versiones más leves de la manía
y la depresión, temperamentos hipertímicos y ciclotímicos, también formaban parte de la
enfermedad maníaco-depresiva.
Discusión
TB y TDPL difieren de forma importante. Se requiere un mayor esfuerzo en distinguirlas mas que
ignorar una por otra o simplemente diagnosticarlos juntos.