Acta Odontolgica Venezolana - VOLUMEN 49 N 1 / 2011

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Revisiones Bibliogrficas:

CUANDO INDICAR LA SUSTITUCIN DE LA AMALGAMA DENTAL POR RESINA COMPUESTA Recibido para arbitraje: 01/06/2009 Aceptado para publicacin: 15/04/2010 Jackson Santos Lobo, Marcos Antnio Florncio dos Santos, Irany Porto Gurgel do Amaral, Doctorando en Odontologa Restauradora, Facultad de Odontologa de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil. Pauliana Valria Machado Galvo, Estudiante de Odontologa, Facultad de Odontologa de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil. Darlene Cristina Ramos Eloy Dantas, Profesora de Odontologa Restauradora, Facultad del Estado de Odontologa da Paraba. Universidad del Estado da Paraba, Paraba, Brasil. Rodivan Braz, Profesor de Odontologa Restauradora, Facultad de Odontologa de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil. RESUMEN El avance de las tcnicas de Odontologa Esttica Adhesiva y la consiguiente aparicin de nuevos materiales han hecho que no haya una preocupacin por las verdaderas indicaciones y contraindicaciones de las resinas compuestas, a favor de la esttica, olvidando la funcin de la longevidad clnica de la restauracin, empleando de manera arbitraria, sin verificar el tipo de restauracin y la higiene bucal del paciente, en lugar de optar por la restauracin de amalgama que es un material de bajo costo y de alta longevidad y de gran beneficio para la poblacin carente que utiliza el servicio pblico. Este artculo tiene por objeto examinar la bibliografa relativa a la sustitucin o no de las restauraciones de amalgama por resina compuesta, ya que la decisin de sustituirlas todava es polmica. PALABRAS CLAVE: amalgama dental; resina compuesta; restauracin dental permanente; esttica; longevidad. ABSTRACT The progress of the techniques of the Adhesive Aesthetic Dentistry and the consequent appearance of new materials have been doing with that there is not concern with the real indications and against indications of the componed resins, in favor of the aesthetics, forgetting about the function of clinical longevity of the restoration, using it in an arbitrary way, without verifying the type of the restoration and the patient's bucal higiene, stopping choosing for the amalgam restoration that is a material of low cost and high longevity ando f great Benedit for the lacking population that it uses the public service. This article aims at to analyze the bibliography regarding the substitution or not of the restorations the amalgam for composed resin, because the decision in substituting is still susceptible to controversial. KEY WORDS: Dental amalgam; Composed resin; permanent dental restoration; aesthetic; longevity.

INTRODUCCIN La influencia de los medios de comunicacin con respecto a los conceptos de belleza y jovialidad tiene una directa relacin con las necesidades de los clientes, que estn cada vez ms en busca de los dientes "blancos", sinnimo de belleza (1). El culto de la belleza corporal ha sido constantemente difundido por la prensa televisada que ha valorado la esttica de las personas y viene siendo objeto de estudio por las ciencias de salud y, en gran medida, por la Odontologa, para componer una sonrisa en armona con un cuerpo bien trabajado, el ideal de belleza. A raz de esta nueva ideologa, la mayora de los dentistas sugiere tratamientos estticos a sus pacientes, es decir, la utilizacin de resinas compuestas en los nuevos procedimientos que deben

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realizarse as como el intercambio de restauraciones de amalgama, como una solucin a esta nueva conducta social. Estos cambios requieren materiales biocompatibles de excelente calidad y una gran sensibilidad tcnica de lo profesional. Las resinas compuestas se desgastan ms fcilmente y la contraccin de polimerizacin hace que surjan las infiltraciones en las mrgenes de las restauraciones, lo que hace necesaria su sustitucin. A diferencia de las restauraciones de amalgama, aunque no son estticas, tienen una mayor duracin, ya que se someten a la expansin causando el sellado de las mrgenes entre el diente y el material restaurador. Por ltimo, la amalgama no es tan mala como se han venido defendiendo ltimamente. La constatacin del gran porcentaje de restauraciones estticas posteriores que fallan prueba la veracidad de esta informacin (2). Este trabajo tiene como objeto cuestionar el empleo de las resinas compuestas en dientes posteriores, en el intento de asistir a los clnicos cuando existir duda en reemplazar o no las restauraciones de amalgama por resina compuestas. REVISIN DE LA LITERATURA Para la AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (1984), una restauracin de resina compuesta debe cumplir con cinco requisitos bsicos: tener una alta resistencia al desgaste, tener buen ajuste marginal, ser resistente a la degradacin por el agua y otros disolventes, radiopacidad y ser de fcil ejecucin. Sin embargo, el uso de resinas compuestas en dientes posteriores sigue siendo motivo de controversia y objeto de muchos estudios e investigaciones. La necesidad esttica asociada a la "publicidad" de las industrias que fabrican resinas compuestas orientadas a los pacientes y las Facultades de Odontologa han contribuido de manera decisiva en cuestiones como las siguientes: se centran principalmente en salud, sin alterar la esttica estndar y no la bsqueda del xito por anunciar tratamientos ms modernos que utilizan materiales recientemente puestos a la venta en el mercado. Dentro de este contexto, hemos deparado con la indicacin inadecuada de resinas compuestas para pacientes con condiciones de salud bucal deficientes. El constante lanzamiento de biomateriales estticos est disponible en el mercado odontolgico para restauraciones de dientes posteriores, los cuales les asignan propiedades mecnicas ms apropiadas a su indicacin. Estas cuestiones crean incertidumbre acerca de su efecto respecto a materiales ya disponibles en el mercado y si verdaderamente tiene un mejor comportamiento clnico. As, es vital un estudio ms detallado sobre el tema (3). La microfiltracin marginal, baja resistencia al desgaste, la consiguiente prdida de forma anatmica y la degradacin generalizada de las restauraciones con resinas compuestas fueron los principales problemas clnicos presentados en las restauraciones con resina compuesta en las dcadas del 70 y 80 del siglo XX. Actualmente, otras causas de cambio o sustitucin de las restauraciones son ms evidentes y relacionadas con las fallas en los procedimientos clnicos realizado por el odontlogo o cirujano dentista: sensibilidad post-operatoria, la falta de ajuste marginal, desgaste y decoloracin (4). El uso de los materiales metlicos con menos sensibilidad a obedecer una estricta tcnica operatoria en respecto a la contaminacin por saliva, calidad de los equipos de fotoactivacin, pH del medio oral, riesgo de caries, adems de ser ms compatible con el servicio pblico ha sido muy limitado. En el uso de tcnicas adhesivas para restauracin y cementacin, a menudo se encuentran espacios entre las restauraciones y el margen gingival. Si la dentina desmineralizada no es hibridizada con resinas adhesivas para garantizar el perfecto sellamiento marginal, esta regin estar muy vulnerable a la degradacin hidrlitica y susceptible a la infiltracin marginal con sensibilidad, la prdida de la retencin, recidiva de caries y/o manchas, comprometiendo as la integridad de este interfaz y la longevidad de la restauracin o cementacin (5,6). Aunque las tcnicas adhesivas han trado un gran progreso en la preservacin de los tejidos dentarios sanos, con un mnimo desgaste de su estructura, el mantenimiento de materiales adhesivos sin la

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cuidadosa observacin de los parmetros para su indicacin, adems de la dificultad de los profesionales con el fin de seguir un estricto protocolo de procedimiento clnico para su uso, ha dado lugar a la aparicin de fallas que comprometan la longevidad de las restauraciones de resina. Podemos entender las fallas de las restauraciones en dos momentos:

Las fallas inmediatas, derivadas de procedimientos restaurativos incorrectos, tales como: la preparacin; dificultad de seleccionar el sistema adhesivo ms adecuado; falla en la tcnica de acondicionamiento cido de varios sustratos dentales; contaminacin de los sustratos; tcnicas inapropiadas de insercin; fotoactivacin y manipulacin de los materiales, comprometiendo el grado de conversin de las resinas y sus propiedades finales hacia la sensibilidad postoperatoria, la manifestacin clnica ms comn de estas fallas (7). Las fallas a largo plazo son manifestaciones clnicas de errores tcnicos cometidos en el diagnstico, seleccin, indicacin y uso de materiales, dando lugar a una prdida de retencin; fractura del elemento dental o de la restauracin; aparicin de caries secundarias o la prdida de calidad esttica por tincin; desgaste o deterioro de los materiales (7).

La longevidad de las restauraciones tambin depende de otros factores tales como: el comportamiento del paciente en relacin con el control de los medios orales, la visita regular al cirujano dentista y la capacitacin tcnica del profesional para la seleccin y uso de los materiales (7,8). En los estudios in vitro, los procedimientos operativos y restauradores se llevan a cabo en un estndar para las variables: diente, material y condiciones experimentales, por operadores calibrados y calificados para lograr alta reproducibilidad y por lo tanto, los resultados son parmetros para la realizacin de trabajos clnicos, pero que no pueden trasladarse a la clnica. Ya en las investigaciones in vivo, las diferencias de las caractersticas de cada uno de los operadores y de cada paciente, como cambios en el medio bucal (higiene bucal y dieta), el patrn masticatorio o factores como el estrs oclusal, no pueden ser estandarizadas o simuladas para todos los pacientes (7,9). El avance de la Odontologa adhesiva, al lado de los compuestos resinosos, ha permitido el uso de resina directa en restauraciones de dientes posteriores, pero para que esta prctica se convierta segura y duradera debe ser debidamente indicada y respetada en todas sus etapas, por la sensibilidad de la tcnica (10). La mejor indicacin para restauraciones directas en dientes posteriores es cuando hay cajas oclusales y ocluso-proximales no muy extensas, sin prdida de cspides y con paredes cervicales no demasiado bajas. Las ocurrencias que no se encuadraren en esta lnea de razonamiento pueden ser mejor finalizadas con restauraciones indirectas de laboratorio (10). La resina compuesta es un material muy resistente, utilizado en restauraciones hace ms de 25 aos. Uno de los factores que ms influyen en su eleccin es la esttica. En general, la durabilidad de una restauracin de ese gnero es similar a la de amalgama, an su principal competidor. Pero eso vara mucho dependiendo de la habilidad del profesional y, como siempre, de la atencin de los pacientes con la higiene bucal. Una de las ventajas de la resina es la facilidad para la realizacin de reparos (11). Para Maia y Pereira (12), los sistemas adhesivos y resinas compuestas evolucionaron considerablemente en sus propiedades mecnicas (fallas de unin, resistencia al desgaste, contraccin de polimerizacin). Sin embargo, todava hay limitaciones para el uso de resinas compuestas en dientes posteriores, por lo tanto, hay la competencia entre los fabricantes respecto a las opciones de colores, los grados de opacidad y resinas compactables, innovando con la caracterizacin intrnseca y la tcnica de estratificacin natural para restauraciones de porcelana.

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AMALGAMA X RESINA En los estudios de O'Brien y Ryge (13), los materiales restauradores de dientes posteriores han sido muy estudiados, especialmente la relacin comparativa de la longevidad de su uso en la odontologa, siendo la amalgama de plata estudiada e indicada en las lesiones incipientes de tamao moderado y en algunas grandes. Esta ltima, para adolescentes y adultos. La amalgama de plata est contraindicada en las restauraciones intracoronarias grandes, dientes tratados endodnticamente, presentando una longevidad de ms o menos (14) aos. Mientras la resina compuesta est indicada en las lesiones de incipientes a grandes, en clase III, IV y V, es contraindicada en la clase II con longevidad de ms o menos 7 aos. Por lo tanto, esto demuestra que en el momento reportado por los autores, la amalgama de plata tom una ventaja de alrededor del 50% en su uso (13). En los informes de Ono y Bastos (14), la evaluacin de las preparaciones de clase II con la introduccin de nuevos materiales y la pertinencia de la importancia de la preservacin de una estructura dental sana se discute en las preparaciones del tipo Almqvist, Rooggenkamp y tnel, en las cuales se nota la necesidad de menor desgaste de la estructura dental, con un aumento de la resistencia a la fractura, una mejor esttica y una mejor retencin. La preparacin de la cavidad dental que rodea la superficie oclusal asociada a una o ms partes proximales han sufrido muchos cambios, junto con otros factores, lo que indica que hubo mayor preocupacin en el desarrollo de una odontologa ms preventiva. Factores como la edad de la poblacin con mayor nmero de dientes en la boca, disminucin de la incidencia de caries en fosas y fisuras por la utilizacin de selladores, la aparicin de mejores materiales, nuevos agentes adhesivos a la estructura dental y, en particular, la introduccin de nuevos materiales que liberan flor, han contribuido a los cambios de la preparacin cavitaria de clase II (14). Filho et al. (15) relata un trabajo de investigacin clnica, llevada a cabo por Phillips et al. (1945), donde demostr que las principales causas de fallas en las restauraciones de amalgama son los siguientes: preparacin incorrecta de la cavidad (56%); preparacin incorrecta de la amalgama (40%); cambios pulpares, fractura del diente y otras causas (4%), lo que fue confirmado por otros autores, o sea, casi todos los defectos en restauraciones de amalgama se deben a la violacin de los principios fundamentales de las tcnicas de preparacin cavitaria y la preparacin de material. Fortes y Samuel (16) informaron que en el medio odontolgico ha sido escuchado declaracin como: "La amalgama tiene los das contados", "La amalgama debe prohibirse como un material restaurador, ya que es txico para el paciente y el profesional," "en la universidad X no se ensean ms la elaboracin de restauracin de amalgama". Estudios para certificar si las amalgamas dentales siguen siendo utilizadas en los servicios odontolgicos fue realizado en la sede de Odontologa del Servicio Social de Comercio (SESC) de Porto Alegre - RS, donde se restauraron ms de veinte y tres mil superficies en el segundo semestre de 1998. Para ello, se verific el nmero de superficies restauradas con amalgama, resina compuesta y cemento de ionmero vtreo y lleg a la conclusin que de las 23.141 superficies restauradas en el 2 semestre, 9.011 (39%) fueron restaurados con amalgama, 12.670 (55%) con resina compuestas y 1.460 (6%) con cemento de ionmero vtreo, lo que contraria con este resultado la opinin de algunos expertos que la amalgama no sobrevivira hasta los finales del siglo XX. Hoy en da, en que la esttica es uno de los principales requisitos de las restauraciones dentales, la amalgama de plata, en algunas situaciones, puede producirse su contra-indicacin, por ejemplo en las cavidades clase II (ocluso mesial) de dientes premolares superiores. Problemas como la contraccin de polimerizacin, la prdida de volumen por la menor resistencia al desgaste oclusal, dificultad en la reconstruccin y mantenimiento de la zona de contacto proximal, adems de la posibilidad de

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microfiltracin en zonas cervicales subgingivales con poco o ningn apoyo de esmalte remanente, impiden que las resinas sean utilizadas en cualquier caso en dientes posteriores (17). La Odontologa demuestra que la amalgama de plata viene siendo un excelente material en las restauraciones de los dientes posteriores. Esto se debe a su capacidad de autosellado de los mrgenes de la cavidad, lo que permite restauraciones duraderas (18). Son algunas dificultades para la indicacin de la amalgama de plata: la falta de adhesividad a la estructura dental y las cavidades extensas con prdida de cspide reducen su indicacin debido a la posibilidad de fractura o desplazamiento de las restauraciones. En estas situaciones es ms apropiada la colocacin de incrustaciones metlicas fundidas, o incluso, onlays estticas. Sin embargo, estas alternativas no estn disponibles para pacientes con bajos ingresos, donde es necesario utilizar un material de costo accesible como la amalgama. Aunque, en las ltimas dcadas, varios estudios fueron realizados en el campo de la Odontologa Adhesiva resultando en evidencias que revolucionaron las tcnicas de adhesin al tejido dentario (18). Segn Fernandes, Ferreira y Paixo (19), la amalgama de plata es un material ampliamente utilizado en odontologa, pero las resinas compuestas se han utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento dentario restaurativo. En respecto a los avances en las tcnicas de las preparaciones cavitarias, desarrollo tecnolgico de materiales y equipos y avances de la ciencia en el campo de la Odontologa Adhesiva, las restauraciones, sean en amalgama de plata o resina compuesta, tienen limitaciones y necesitan ser reemplazadas. Sobre la base de este principio, diez estudiantes y cinco profesores del curso de Odontologa de Governador Valadares (CENBIOS - Univale), realiz un estudio con el objetivo de saber cmo y por qu deciden por la sustitucin de restauraciones en amalgama de plata por resina compuesta (19). As, examinaron 14 dientes permanentes humanos de 32 dientes extrados por indicacin clnica, conteniendo restauracin de amalgama y resina compuesta, siendo los dems excluidos por presentar lesiones cariosas extensas. Encontraron que los profesores son ms conservadores en relacin con los acadmicos cuando cuestionados sobre la decisin de reemplazar (total o parcialmente) o no la restauracin evaluada. El 70% de los docentes han optado por no sustituir las mismas restauraciones contra el 45% de los acadmicos. Los autores concluyeron que existi poca concordancia en el juicio clnico de las restauraciones en amalgama de plata y resina compuesta en respecto a la necesidad o no de su sustitucin (19). De acuerdo con Craig y Powers (20), la amalgama dental es un material exitoso con buena relacin costo-beneficio, que, aunque no sea esttico, existen argumentos. Sin embargo, el uso de la amalgama debera apoyarse fuertemente, dada su gran beneficio a la salud pblica en los Estados Unidos y otros pases. La amalgama es una liga metlica, hecha bsicamente de mercurio y plata mezclados en determinada proporcin. Fue el material ms utilizado en restauracin durante el ltimo siglo y sigue siendo indicado para una gran parte de los pacientes que tienen caries en los dientes posteriores. An hoy se discute su seguridad en respecto a la liberacin de mercurio, capaz de causar daos en el cuerpo. Sin embargo, los estudios sobre el uso de ese metal pesado en la odontologa todava no son concluyentes y, por tanto, es demasiado pronto para condenar la amalgama a la extincin (11). Estudiando restauraciones directas de amalgama, Oliveira, Bikharinho y Abud (21) llegaron a la conclusin de que siguen siendo las ms seguras para los dientes posteriores y que las restauraciones de resina compuesta pueden ser indicadas, sin embargo, el clnico deber considerar principalmente el tamao y forma de la cavidad, as como el nivel de higiene del paciente en relacin con el control de biopelcula dental.

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CONCLUSIN Se constat en la revisin de la literatura que hay segmentos de la Odontologa que creen que la amalgama de plata es la mejor indicacin para restauraciones de dientes posteriores, especialmente en pacientes que la higiene bucal no es satisfactoria, lo que permite la realizacin de procedimientos quirrgicos clnicos con una mayor longevidad y de bajo costo. Por otra parte, la conducta de la mayora de los pacientes reivindica la sustitucin de restauraciones de amalgama de plata por resina compuesta. Sugerimos que otros estudios longitudinales se lleven a cabo para mejor evaluar la "conducta esttica", sobre todo en la poblacin ms desfavorecida con el objetivo de lograr una respuesta ms realista acerca del uso correcto y sus indicaciones.

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11. Bibancos F. Sade vital. Rio de Janeiro: Abril, 2005. 12. Maia RMF, Pereira GB. Resina composta para uso em dentes posteriores. 2006, obtenible em Odontologia: http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=447 [consulta: 15 Enero 2007]. 13. O'Brien WJ, Ryge G. Materiais dentrios. 1 ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981. 14. Ono MM, Bastos MTA. A evoluo dos preparos das cavidades de classe II. Rev Odontol Univ So Paulo 1997; II(Suppl): 9-14. 15. Nagem Filho H, Maria VS, Arago HDN, Uchida MA, Carvalho IR, Antoniazzi RG. Materiais restauradores: amlgama dental. Bauru, So Paulo: EDUCS, 1997. 16. Fortes CBB, Samuel SMW. A histria do amlgama chegou ao fim? Rev Odonto Cincia 1999; 28(2): 55-64. 17. Youssef MN, Lewgoy HR, Matson MR, Pereira FVH, Anauate Netto C. Resistncia trao entre amlgama e resina composta em diferentes condies de oxidao - estudo in vitro. Rev Odontol Univ So Paulo Jan/Mar 1999; 13(1): 25-30. 18. Torres CRG, Kubo CH, Pagani C. Amlgama adesivo - uma alternativa para grandes reconstrues. JBC Jan/Feb 2001; 5(25): 38-44. 19. Fernandes ETP, Ferreira EF, Paixo HH. Substituio de restauraes de amlgama e resina composta: variao na deciso e nos critrios. Arquivos em odontologia Jan/Mar 2002; 38(1): 01-81. 20. Craig RG, Powers JM. Materiais dentrios restauradores. 11 ed. So Paulo: Santos, 2004. 21. Oliveira WJ, Bikharinho LJR, Abud MAS. Restauraes de amlgama pertencem ao passado? J Bras Cln Odontol Int 2005; 48(9): 39-48.

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