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La Dra.

Carol Buck es profesora de epidemiologia de la Universidad de Ontario


Occidental en Londres, Canad& y ex directora del Departamento de Epidemiologia y
Medicina Preventiva de la misma Universidad.
Estudi6 medicina en esa Universidad y salud publica en la Escuela de Higiene y
Medicina Tropical de Londres, Inglaterra. Ha realizado investigaciones sobre la
epidemiologiade varias enfermedades y, mas recientemente. sobre algunos aspectos
de la atencion de salud. Es miembro de la Asociacion Canadiense de Salud Publica, la
Sociedad de lnvestigaciones Epidemiologicas y el Colegio Americano de Epidemiologia
de 10s Estados Unidos y ex presidenta de la Asociacion lnternacional de Epidemiologia.

El Dr. Alvaro Llopis es profesor de epidemiologia y bioestadistica del Departamento


de lngenieria Sanitaria de la UniversidadCentral de Venezuela.
Estudi6 medicina en esa Universidad, se especializo en malaria en la Universidad de
Paris y estudio salud publica en la Universidad de Londres.
Ha ocupado varios cargos tecnicos y administrativos en el Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social de Venezuela y ha servido de consultor regional de la OPS en
vigilancia epidemiologica. Es ex presidente de la Sociedad Venezolana de Salud Publica
y miembro de la Asociacion lnternacional de Epidemiologia.

El Dr. Enrique Nhjera es profesor y director del Departamento de Medicina


Preventiva y Social de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, Espaila.
Fue consultor de la Organizacion Mundial de la Salud y de la Organizacion
Panamericana de la Salud; ha sido designado recientemente Representante de la
OPSlOMS en el Brasil.
Curs6 estudios de medicina en la Universidad Nacional del Litoral, Rosario,
Argentina, y en la Universidad de Madrid. Luego estudio salud publica en la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres, Inglaterra. Es miembro del Colegio Americano
de Epidemiologia.
Ha ocupado varios cargos en el Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaila, y de
1982 a 1985 desempefio el de Director General de Salud Publica. Fue delegado de
Espaila a las reuniones de 10s Cuerpos Directivos de la OMS y la OPS en varias
ocasiones y nombrado miembro del Consejo Ejecutivo de la OMS.

Ei Dr. Milton Terris es editor del Journal of Public Health Policy y Presidente de la
Asociaci6n Nacional de Politica de Salud Publica (EUA). Es profesor visitante del
Departamento de Medicina Preventiva y Bioestadistica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Toronto, Canada, y del Departamento de Medicina Social y Preventiva
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montreal, Canada.
El Dr. Terris es ex presidente de la Asociacion Americana de Salud Publica (EUA), la
Sociedad de lnvestigaciones Epidemiologicas (EUA) y la Asociacion de Profesores de
Medicina Preventiva (EUA). Ha recibido la Medalla Conmemorativa Sedgwick de la
Asociacion Americana de Salud Publica, el Premio Abraham Lilienfeld del Colegio
Americano de Epidemiologia (EUA) y el Premio Duncan Clark de la Asociacion de
Profesores de Medicina Preventiva.
EL DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGA
Problemas y lecturas seleccionadas
Discusin y recopilacin:
Carol Buck
Alvaro Llopis
Enrique Njera
Milton Terris

Publicacin Cientfica No. 505

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD


Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.

1988
Publicada tambin en ingls (1988) con el ttulo:
The Challenge qf Epidemiology: Issues and Selected Readings
ISBN 92 75 11505 2

ISBN 92 75 31505 1

Organizacin Panamericana de la Salud, 1988

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin pre-


vista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor. Las
entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o en parte alguna publicacin de la OPS de-
bern solicitar la oportuna autorizacin del Servicio Editorial, Organizacin Panamericana de la Sa-
lud, Washington, D.C. La Organizacin dar a estas solicitudes consideracin muy favorable.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la
Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas
citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos
no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a
otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los autores.
CONTENIDO
Pgina
Prefacio ix
Introduccin xiii

P A R T E I. DESARROLLO HISTRICO

Discusin 3
Aires, aguas y lugaresHipcrates 18
Una investigacin sobre la naturaleza, las causas y la curacin del escorbuto-James Lind 20
De la afeccin que en esta provincia se llama vulgarmente mal de la rosaGaspar Casal 25
Ensayo sobre la causa del clico endmico de DevonshireGeorge Baker 28
Una encuesta sobre las causas y los efectos de la vacunacin antivarilicaEduardo Jenner 32
Resea del estado fsico y moral de los obreros de las industrias del algodn, la lana y la
sedaLouis R. Villerme 34
Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampin en las islas Feroe en 1846
Peter Ludwig Panum 38
Sobre el modo de transmisin del cleraJohn Snow 43
Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperalIgnaz Semmelweis 47
El mosquito hipotticamente considerado como agente de transmisin de la fiebre ama-
rillaCarlos J. Finlay 63
Mortalidad de los mineros: Una seleccin de los informes y escritos de William Farr . . 69
Apuntes sobre la verruga peruanaDaniel Carrin 74
La preservacin de la salud entre el personal de la marina y el ejrcito de tierra japons
Barn Takaki 77
Una nueva entidad mrbida del hombre: Informe de estudios etiolgicos y clnicos
Carlos Chagas 83

P A R T E II. DE LA A N T I G U A A LA N U E V A E P I D E M I O L O G A

Discusin 87
Estudios sobre la pelagraJoseph Goldberger 101
El cncer y otras enfermedades crnicas en Massacchusetts George H. Bigelow y Herbert
L. Lombard 106
Epidemiologa del cncerMajor Greenwood 115
"Medicina social" y "salud pblica"John A. Ryle 126
Enfermedad y estrs en pilotos en vuelos operativosD. D. Reid 129
Epidemiologa-Vieja y nuevaJohn E. Gordon 140
Epidemiologa de las enfermedades infecciosas y epidemiologa de las enfermedades
crnicas: Separadas y desiguales?Elizabeth Barrett-Connor 148

iii
iv Contenido

P A R T E III. I N V E S T I G A C I N ETIOLOGICA

Discusin 155

A. DETERMINACIN DEL ESTADO DE SALUD

Estadsticas de morbilidadEdgar Sydenstricker 172


La seleccin por edad de la mortalidad por tuberculosis, en dcadas sucesivasWade Hamp-
ton Frost 181
Enlace de registrosHalbert L. Dunn 185
Una discusin de los conceptos de incidencia y prevalencia en relacin con los estudios
epidemiolgicos de los trastornos mentalesMorln Kramer 189
Nutricin, crecimiento y desarrollo neurointegrativo: Un estudio experimental y ecol-
gico-Joaqun Cravioto, Elsa R. DeLicardie y Herbert G. Birch 204
Caractersticas de la mortalidad urbanaRuth Rice Puffery G. Wynne Griffith 231
Un ndice nico de mortalidad y morbilidadDaniel F. Sullivan 245
Aos de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 aos: Un indicador de morta-
lidad prematura para la planificacin de la s a l u d ^ / . M. RomederyJ. R. McWhinnie 254

B. MOMENTO, LUGAR Y PERSONA

Un estudio epidemiolgico del tifus endmico (La enfermedad de Brill) en el sureste de


los Estados Unidos, con especial referencia a su modo de transmisinKenneth F. Maxcy 264
La fluorosis endmica y su relacin con las caries dentalesH. Trendley Dean 284
La incidencia racial y social del cncer del teroE. L. Kennaway 293
Contribucin al estudio de la etiologa y prevencin del cncer del cuello del teroFabien
Gagnon 305
Patrones comparativos de anticuerpos neutralizantes contra el virus Lansing (tipo 2) de la
poliomielitis en diferentes poblacionesJohn R. Paul,Joseph L. Melnick y John T. Riordan 311
Prediccin y posible prevencin de la cardiopata coronariaAncel Keys 330
Estudio de los factores ambientales en el cncer del cuello del teroErnestL. Wynder,Jerme
Cornfield, P. D. Schroffy K. R. Doraiswami 338
Muerte por cirrosis de hgado y precio de las bebidas alcohlicasJohn R. Seeley 373
Estudios epidemiolgicos de cambios culturalesJohn Cassely Hermn A. Tyroler 382
Esquizofrenia y clases socialesE. M. Goldbergy S. L. Morrison 393
Epidemiologa de la leucemia infantil en Northumberland y DurhamGeorge Knox . . . 411
Aspectos geogrficos y climticos de la esclerosis mltiple: Revisin de las hiptesis actua-
lesLeonard T. Kurland y Dwayne Reed 422
Nicho ecolgico de las enfermedades transmisibles en relacin con el ambiente epidemiol-
gico de las zooantroponosisE. Pavlovsky 431
Observaciones sobre aumentos recientes en la mortalidad debida al asmaF. E. Speizer,
R. Dol y P. Heaf 437

C. ESTUDIOS DE EPIDEMIAS

El clera cerca de Golden SquareJohn Snow 446


Infecciones estreptoccicas transmitidas por la lecheErnestL. Stebbins, Hollis S. Ingraham
y Elizabeth A. Reed 450
Catarata congnita causada por rubola maternaN. McAlister Gregg 458
Contenido v

Rickettsiosis vesiculosa: Una enfermedad por rickettsias recientemente identificada


Morris Greenberg, Ottavio J. Pellitteriy William L. Jellison 468
Brote de parlisis en Marruecos debida al envenenamiento por ortofosfato de cresilo
Honor V. SmithyJ. M. K. Spalding 476
Adenocarcinoma de la vagina: Relacin entre la terapia materna con estilbestrol y la apari-
cin de tumores en mujeres jvenesArthurL. Herbst, Howard Ulfeider y David C.
Poskanzer 480
Salmonelosis asociada con la marihuana: Un brote multiestatal investigado por mapeo de
fragmentos de cidos nucleicos de plsmidosDavid N. Tylor, I. Kaye Wachsmuth, Yung-
Hui Shangkuan, Emmett V. Schmidt, TimothyJ. Barrett,Jartice S. Schrader, Charlene S.
Scherach, Harry B. McGee, Roger A. Feldmany Don J. Brenner 485

D. ESTUDIOS DE CONTROL DE CASOS

El consumo de tabaco como posible factor etiolgico en el carcinoma broncognico: Un


estudio de 864 casos comprobadosErnest L. Wynder y Evarts A. Graham 492
El cncer y el consumo de tabaco: Informe preliminarMorton L. Levin, Hyman Goldstein
y Paul R. Gerhardt 506
El hbito de fumar y el carcinoma de pulmn: Informe preliminarRichard Dol y Austin
Bradford Hill 511
La interrelacin entre el cncer uterino y la sfilis: Un estudio patodemogrficoJ0rgen
Rojel 530
Relacin entre la experiencia del embarazo y el desarrollo de ciertos trastornos neuropsi-
quitricos en la niezAbraham M. Lilienfeld, Benjamn Pasamanick y Martha Rogers 540
Una encuesta de enfermedades malignas de la infanciaAlice Stewart,Josefine Webb y
David Hewitt 546
Aspectos estadsticos del anlisis de datos de estudios retrospectivos de enfermedades
Nathan Mantel y William Haenszel 575
Un estudio controlado sobre accidentes mortales de automvil en la ciudad de Nueva York
James R. McCarroll y William Haddon, Jr 598
Edad al primer parto y riesgo de cncer de mamaB. MacMahon, P. Col, T. M. Lin, C. R.
Lowe, A. P. Mirra, B. Ravnihar, E. J. Salber, V. G. Valaoras y S. Yuasa 611
Incremento del riesgo de carcinoma endometrial entre las usuarias de estrgenos conju-
gadosHarry K. Ziely William D. Finkle 624

E. ESTUDIOS DE COHORTES

Estudio de la relacin existente entre el ingreso familiar y otros factores econmicos y la inci-
dencia de la pelagra en siete aldeas textiles de Carolina del Sur en 1916-Joseph Gold-
berger, G. A. Wheeler y Edgar Sydenstricker 630
Mortalidad por cncer de pulmn en los trabajadores del asbestoRichard Dol 659
Una aproximacin a los estudios longitudinales en una comunidad: El estudio de Framing-
hamThomas R. Dawber, William B. Kannely Lorna P. Lyell 669
La mortalidad en relacin con el hbito de fumar: Diez aos de observaciones sobre mdicos
britnicosRichard Dol y Austin Bradford Hill 682
Informe final de un estudio prospectivo de nios cuyas madres tuvieron rubola al principio
del embarazoMary D. Sheridan 723
Leucemia relacionada con la radiacin en Hiroshima y Nagasaki, 1946-1964:1. Distribucin,
incidencia y tiempo de aparicinO.JosephBizzozero,Jr., Kenneth G. Johnson y Antonio
Ciocco, en colaboracin con Takashi Hoshino, Takashi Itoga, Shigeki Toyoda y Sho Kawasaki 732
vi Contenido

Incidencia y prediccin de la cardiopata isqumica en empleados de autobuses de Lon-


dres-J. N. Morris, Aubrey Kagan, D. C. Pattison, M. J. Gardnery P. A. B. Raffle . . . . 744
Una perspectiva sobre los factores de riesgo de las enfermedades cardiovascularesWilliam
B. Kannel 758
Trastornos psiquitricos en hijos de madres esquizofrnicas criados en hogares adoptivos
Leonard L. Heston 781

F. ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Prevencin de la pelagra entre los internos en instituciones por medio de la alimentacin


Joseph Goldberger, C. H. Waringy W. F. Tanner 789
La biologa de las epidemiasW. W. C. Topley 794
Conclusin de un estudio de diez aos sobre la fluoruracin del aguaDavid B. Ast y Edward
R. Schlesinger 812
La influencia del suplemento vitamnico en la dieta de mujeres embarazadas y en lactancia
en la inteligencia de sus hijosRuth F. Harrell, Ella R. Woodyard y Arthur L Gates . . 819
Un estudio controlado sobre tres mtodos de profilaxis contra las infecciones estreptocci-
cas en una poblacin de nios reumticos: II. Resultados de los primeros tres aos del
estudio, incluyendo mtodos de evaluacin del mantenimiento de la profilaxis oral
AlvanR. Feinstein, HarrisonF. Wood,JeanneA. Epstein, Angelo Taranta, Rita Simpson, en
colaboracin con Esther Tursky, Thomas Argyros, Julin Frieden, Raymond C. Haas, Use
Hirschfeld, Arthur J. Lewis, Carlos Manso y Konrad Ulich 826
La dinmica de la malariaGeorge Macdonald, Catn B. Cullary Cecil V. Foll 833
Incidencia del cncer en hombres con una dieta alta en grasas poliinsaturadasMortonLee
Pearce y Seymour Dayton 848
Resultados del estudio sobre la prevencin primaria de las enfermedades coronarias rea-
lizado por las Clnicas de Investigacin de los Lpidos: I. Reduccin en la incidencia de
la cardiopata coronariaPrograma de Clnicas de Investigacin de los Lpidos 854

P A R T E IV. SERVICIOS DE S A L U D Y POLTICA DE S A L U D

Discusin 881
Individuos enfermos y poblaciones enfermasGeoffrey Rose 900

A. SERVICIOS PREVENTIVOS

Evaluacin de los estudios de campo de 1954 de la vacuna contra la poliomielitisT. Francis,


Jr.J. A. Napier, R. B. Voight, F. M. Hemphill, H. A. Wenner, R. F. Korns, M. Boisen, E. Tol-
chinsky y E. L. Diamond 910
La vigilancia de enfermedades transmisibles de importancia nacionalAlexanderD. Lang-
muir 929
Control epidemiolgico selectivo en la erradicacin de la viruelaWilliam H. Foege, J. Donald
Millar y J. Michael Lae 943
Cambios en la mortalidad por cncer de mama en un programa de cinco aos de tamizaje de
cncer de mamaSam Shapiro, Philip Strax, Louis Venet y Wanda Venet 949
Es una ayuda el tamizaje por citologa "Pap" para prevenir el cncer del cuello del tero? Un
estudio de casos y testigosE. Aileen Clarke y Terence W. Anderson 966
Contenido vii

B. ATENCIN MEDICA

Medicin de la calidad de la atencin mdica mediante estadsticas vitales basadas en reas


de servicio hospitalario: 1. Estudio comparativo de las tasas de apendicectomaPaul A.
Lembcke 972
Casos mortales en hospitales escuela y en otros hospitales, 1956-1959L. Lipworth, J.A.H.
LeeyJ. N. Morris 983
Rehabilitacin de los residentes de asilosHoward R. Kelman y Jonas N. Muller 991
El iceberg: "Completando una visin clnica" en medicina generalJ. M. Last 1000
Estudio aleatorio de Burlington de las enfermeras especialistas: Resultados para la salud de
los pacientesDavid L. Sackett, Walter O. Spitzer, Michael Gent y RobinS. Roberts, en cola-
boracin con W. Ian Hay, Georgie M. Lefroy, G. Patrick Sweeny Isabel Vandervlist, John C.
Sibley, Larry W. Chambers, Charles H. Goldsmith, Alexander S. MacPherson y Ronald G.
McAuley 1007
"Entradas" de atencin de salud y "salidas" de mortalidad en los pases desarrolladosA. L.
Cochrane, A. S. St. Legery F, Moore 1015
Resultados a los diez aos de un ensayo clnico aleatorio comparando la mastectoma radical
con la mastectoma total con o sin radiacinBernardFisher, CarolRedmond, EdwinR.
Fisher, Madeline Bauer, Norman Wolmark, Lawrence Wickerham, Melvin Deutsch, Eleanor
Montague, Richard Margolese y Roger Foster 1023
Fallo del bypass arterial extracraneal-intracraneal para reducir el riesgo de ataque isqu-
mico: Resultados de una prueba internacional aleatoriaGrupo de Estudio sobre el Bypass
ECIIC 1036

P A R T E V. PERSPECTIVAS Y ORIENTACIONES

Discusin 1055
Anexo 1074
PREFACIO

En un seminario celebrado en Buenos Aires, Argentina, en noviembre


de 1983, se reunieron epidemilogos, planificadores de salud y administra-
dores procedentes de toda la Regin de las Amricas, entre otros, con
objeto de debatir y analizar la funcin de la epidemiologa en los pases en
desarrollo del hemisferio occidental. Despus de formular y analizar ideas
e iniciativas sobre el empleo y las perspectivas futuras de la epidemiologa
en Amrica Latina, los participantes formularon importantes recomenda-
ciones para ajustar la prctica de la epidemiologa a las necesidades actuales. 1
Se convino en que la cuestin epidemiolgica ms importante de la Re-
gin ha sido el cambio del perfil de la salud de la poblacin merced a las
transformaciones econmicas, sociales, ambientales y demogrficas. En la
mayora de los pases de las Amricas, al mismo tiempo que persisten las
enfermedades transmisibles se han unido a ellas, cada vez ms, enfermeda-
des no infecciosas que afectan principalmente a los adultos y a los ancianos,
los accidentes y los males relacionados con las condiciones de trabajo y la
contaminacin ambiental.
En las naciones industrializadas, la evolucin de las caractersticas de las
enfermedades se extendi por ms de un siglo y procedi en tres etapas
bien definidas. La primera, caracterizada por las enfermedades infecciosas
que acompaan a la pobreza, la malnutricin y la higiene ambiental y
personal inadecuada, fue cediendo poco a poco, gracias al mejoramiento
de la vivienda y el saneamiento, a una mayor disponibilidad de agua potable
y a los servicios de vacunacin. En la segunda etapa, enfermedades degene-
rativas tales como las cardiopatas, los accidentes cerebrovasculares y el
cncer empezaron a sustituir a las infecciones como causas principales de
defuncin. Por ltimo, la tercera etapa refleja una creciente preocupacin
por los problemas de salud causados por la exposicin a la contaminacin
ambiental y las condiciones sociales cambiantes en la familia, la comunidad
y el lugar de trabajo, que favorecen la violencia, el uso indebido del alcohol
y la farmacodependencia.
Una de las caractersticas que distingue a los pases en desarrollo respecto
a la situacin de salud es que mientras en las naciones desarrolladas las tres
etapas mencionadas transcurrieron sucesivamente durante ms de un siglo,
en los pases en desarrollo hay que hacer frente a las tres etapas al mismo
tiempo. Por eso, las condiciones de salud en las Amricas se han convertido
en un verdadero mosaico epidemiolgico.
Respondiendo a esta compleja situacin de la salud y como parte de su
empeo en alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000, los pases
de la Regin han ampliado y reorganizado sus sistemas de servicios de
salud, combinando con frecuencia programas y actividades para mejorar

*E1 informe y los documentos de trabajo del seminario de Buenos Aires aparecieron en
1984 en la publicacin PNSP 84-47 de la OPS.

ix
x Prefacio

su equidad, eficiencia y eficacia. Pero es mucho lo que queda por hacer:


el sector salud debe competir con otros sectores para obtener recursos
financieros extremadamente escasos y, por otro lado, el limitado acceso a
la atencin de salud deja todava a grandes grupos de poblacin sin ninguna
o con inadecuada proteccin de la salud.
La organizacin de los servicios es uno de los importantes problemas con
los que ha de enfrentarse el sector salud. Por un lado, ciertos objetivos que
suponen la prestacin de servicios a la poblacin en general el fomento
de la salud y la prevencin primaria, por ejemplo solo pueden alcanzarse
mediante la cooperacin con otros sectores tales como la educacin, el
abastecimiento de agua y el saneamiento, y la agricultura. Por otra parte,
la prestacin de servicios requiere la movilizacin de los numerosos recursos
distintos que encierra el sector salud, incluida una gran diversidad de tipos
de personal, centros de salud y hospitales generales y especializados.
Los pases de la Regin deben tambin ocuparse de mejorar la adminis-
tracin de los sistemas de servicios de atencin de salud, pues una buena
administracin de esta naturaleza requiere mucho ms que instalaciones
de gestin y servicios de apoyo. As pues, incluye el establecimiento de un
orden de prioridades, la asignacin de recursos con base en las necesidades
de salud de la poblacin objetivo y la evaluacin de las repercusiones de
los servicios, que siguen teniendo una capacidad muy limitada en la mayora
de los pases en desarrollo.
En este proceso corresponde a la epidemiologa sus conceptos y sus
mtodos una valiosa funcin. Adems de su importancia y utilidad en la
vigilancia y prevencin de enfermedades, la epidemiologa tiene que desem-
pear una funcin an ms crtica, a saber, el acopio de conocimientos
para comprender el proceso salud-enfermedad. Puede prever las necesida-
des, identificar las condiciones de riesgo y orientar la definicin de priori-
dades y la utilizacin de los recursos disponibles para planificar y adminis-
trar los sistemas de salud. En resumen, al analizar y evaluar los problemas
y servicios de salud y sus contextos, la epidemiologa no tiene que limitarse
a considerar simplemente problemas especficos de salud; puede, adems,
contribuir a que consideremos ms de cerca a la sociedad como la fuente
para la explicacin de los problemas de salud y sus soluciones.
Los participantes en el seminario de Buenos Aires recomendaron una
reorientacin de la prctica de la epidemiologa con el fin de apreciar todo
el potencial que ofrece la disciplina para mejorar los conocimientos, lograr
una mayor eficacia en la prevencin de los problemas de salud y evaluar
los servicios de atencin de salud. En consecuencia, la Organizacin Pana-
mericana de la Salud ha encauzado de manera distinta sus actividades de
cooperacin tcnica en el campo de la epidemiologa, destacando el fomento
de la investigacin, la reorientacin de los programas de capacitacin de
personal y la divulgacin de informacin con objeto de ensanchar el mbito
de la prctica de la epidemiologa en la Regin. Adems, en relacin con
una de las conclusiones del seminario en el sentido de que el personal y
los estudiantes de salud pblica experimentan una "falta de acceso ... a la
literatura mdica cientfica [lo que constituye] uno de los principales obst-
culos para vencer las dificultades afrontadas en materia de capacitacin y
Prefacio xi

realizacin de investigaciones y en la evolucin general de la epidemiologa",


la OPS est preparando una bibliografa sobre epidemiologa que se pondr
a disposicin de las principales instituciones de salud de la Regin.
Este volumen es un importante paso para facilitar a los trabajadores de
salud pblica el acceso al material tcnico sobre epidemiologa. Expone la
evolucin de la epidemiologa mediante escritos seleccionados por su valor
perdurable, porque subrayan la importancia de esta disciplina en campos
no convencionales, o porque definen tendencias o conocimientos avanzados.
Al destacar el marco histrico de la evolucin de la epidemiologa como
disciplina y como instrumento para elucidar los problemas de salud en la
sociedad, este libro ofrecer una idea de lo que la epidemiologa ha signi-
ficado en el pasado, cmo se desarroll, qu significa, y los problemas con
que hoy se enfrenta y con los que se enfrentar en el futuro.

Carlyle Guerra de Macedo


Director
INTRODUCCIN

El desafo de la epidemiologa representa la culminacin de un esfuerzo


realizado en colaboracin. Participaron en la preparacin del libro dos
unidades de la Organizacin Panamericana de la Salud, de Anlisis de la
Situacin de Salud y sus Tendencias y de Desarrollo de Recursos Humanos
de Salud. El Dr. Co vis H. Tigre, epidemilogo asignado a la primera de
estas unidades, coordin la produccin del libro, y un grupo de editores
integrado por cuatro eminentes epidemilogos Carol Buck, de la Univer-
sidad de Ontario Occidental, Canad; Alvaro Llopis, de la Universidad
Central de Venezuela; Enrique Njera, de la Universidad de Sevilla, Espaa,
y Milton Terris, del Journal of Public Health Policy seleccionaron artculos
para la antologa y tuvieron discusiones de fondo sobre cada parte de la
misma. Estas discusiones, destinadas a proporcionar una estructura para
los artculos, se grabaron y transcribieron de las propias reuniones realizadas
por los editores; se han mantenido en su estilo original para conservar las
opiniones de los editores y el espritu de sus discusiones.
Los editores se reunieron por primera vez para discutir los objetivos y
procedimientos generales. En ese momento se acord que los artculos para
la antologa se escogeran entre los sugeridos por expertos de todo el mun-
do. Se enviaron aproximadamente 100 cartas a profesionales 1 del campo
de la epidemiologa, pidindoles que mencionaran hasta diez trabajos que,
a su juicio, representaran hitos en la evolucin de la disciplina, contribucio-
nes destacadas referentes a actividades sobre el terreno o ejemplos del
avance de un concepto innovador. Sobre la base de esta gran coleccin de
artculos, captulos de libros y resmenes de artculos, los cuatro editores
procederan a una minuciosa seleccin de la mayor parte del material para
la antologa, tratando de lograr una versin final bien equilibrada. Los
ttulos restantes se integraran en una extensa bibliografa sobre epidemio-
loga.
En una reunin posterior los editores distribuyeron en cinco partes los
artculos seleccionados. Las dos primeras, "Desarrollo histrico" y "De la
antigua a la nueva epidemiologa", trazan la evolucin histrica de la disci-
plina. La tercera, "Investigacin etiolgica", y la cuarta, "Servicios de salud
y poltica de salud", se refieren a la aplicacin de la epidemiologa. Por
ltimo, la quinta parte, "Perspectivas y orientaciones", ofrece las opiniones
de los editores sobre el futuro de la epidemiologa. Las cuatro primeras
partes contienen discusiones y una recopilacin de reimpresos ordenados
cronolgicamente; la ltima seccin solo contiene discusiones. La traduccin
de los artculos para esta edicin en espaol estuvo a cargo del personal
del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medi-
cina, Universidad de Sevilla, Espaa.

*En el Anexo se presenta la lista de estos colaboradores.

xin
xiv Introduccin

Se espera que este libro, adems de ofrecer valiosa informacin, estimule


el debate sobre la historia y evolucin, alcance y limitaciones, y perspectivas
de la epidemiologa. De este modo se convertira en un instrumento til
para los estudiantes as como para los profesionales y, al mismo tiempo,
ofrecera un sistema de referencia, tan esencial para la reorientacin de la
prctica de la epidemiologa en la Regin.
PARTE I

DESARROLLO HISTRICO
DISCUSIN

NAJERA: Tal vez pudiramos comenzar explorando porqu, cmo, cundo y


dnde se origin el concepto de epidemiologa. Hasta donde llegan
nuestros conocimientos, los trminos "epidmico" y "endmico"
se derivaron de epidemeion y endemeion. Hipcrates us esas palabras
en la Escuela de Cos hace 2400 aos, como medio de incorporar
una perspectiva comunitaria a la comprensin de las enfermeda-
des. La finalidad de los trminos en aquella poca, y su etimologa
correcta, era diferenciar las enfermedades que visitan a la comu-
nidad el verbo epidemeion significa "visitar" de las que residen
en ella, sin el significado agregado de una ocurrencia desusada o
grave. Por consiguiente, debemos tener presente esta caracterstica
de "visitante", en razn de su utilidad en cuanto a crear una meto-
dologa para estudiar los problemas de salud de la comunidad.
LLOPIS: Adems de emplear las palabras "epidmico" y "endmico" en su
estudio Aires, aguas y lugares, Hipcrates tambin se refiri a lo
que hoy en da constituye la base de las investigaciones epidemio-
lgicas: la distribucin de la enfermedad en trminos de tiempo,
espacio y la poblacin afectada. En sus aforismos estudi la dis-
tribucin de las enfermedades de acuerdo con la estacin y la edad.
En otras obras tambin puso de relieve la influencia de otras con-
diciones como el clima, la constitucin fsica del individuo y sus
hbitos.
NAJERA: Mis estudiantes y yo hemos estado tratando de encontrar dnde y
cundo se utiliz por primera vez la palabra "epidemiologa", sin
embargo solo hemos podido descubrir que ya se empleaba en Es-
paa a fines del siglo XVI. Angelerio, un mdico de aquella poca,
escribi un estudio sobre la peste titulado Epidemiologa. La segun-
da edicin de esta obra se public en Madrid en 1958.
Aunque hemos indagado en diferentes pases en busca de otros
libros o estudios en los que se utilice la palabra "epidemiologa",
no hemos podido encontrar ningn otro uso del trmino hasta el
comienzo del siglo XIX. En 1802 se emple en el ttulo de un li-
bro escrito por un mdico espaol, Villalba. En esa obra, Epide-
miologa espaola, se compilaban todas las epidemias y brotes de
enfermedades registradas en Espaa desde el siglo V A.C. hasta
1801. Aunque la peste es la epidemia descrita con ms frecuencia,
tambin se da cuenta con todo detenimiento de todas las dems
enfermedades epidmicas. La malaria, por ejemplo, es una en-
fermedad que merece mencionarse, toda vez que se trata de una
enfermedad epidmica tpica con profundas races en el desa-
rrollo socioeconmico de la gente. Epidemiologa espaola incluye
algunas observaciones muy interesantes llevadas a cabo durante
la Edad Media relacionadas con la presencia de la malaria en zonas

3
4 Parte I: Desarrollo histrico

arroceras. Revelan, por ejemplo, que cuando el arroz se cultivaba


en una zona previamente malrica, no se daba la malaria; sin em-
bargo, cuando se cultivaba en una no malrica, usualmente sobre-
vena la malaria. Como ven, si la zona ya era malrica, entonces
significaba que era una zona hmeda. Cuando se iniciaba el cul-
tivo del arroz, la zona llegaba a secarse durante determinados pe-
rodos, con lo cual se interrumpa el ciclo de vida del mosquito.
Pero cuando las zonas secas se regaban con objeto de cultivar arroz,
se produca la malaria debido a que esas zonas se volvan hme-
das. Que en el siglo XIV se llegara a esas conclusiones hace que
resulten maravillosas. Como pueden apreciar, esas observaciones
fueron de importancia extraordinaria y pudieran considerarse
como de las primeras de su ndole que nos permiten llegar a for-
mular interpretaciones epidemiolgicas.
La otra contribucin espaola importante que me viene a la
mente es la de Casal, un mdico que vivi y ejerci la profesin en
el norte de Espaa, en Asturias, durante la primera mitad del siglo
XVIII. En esa poca estaba ocurriendo una nueva enfermedad a
la que la gente llamaba mal de la rosa debido a la dermatitis que pro-
duca. Ms tarde esta enfermedad lleg a conocerse con el nombre
italiano de pelagra. Casal comenz a indagar porqu esa enferme-
dad apareca all y porqu la gente deca que era nueva, y lleg a la
conclusin de que la enfermedad deba ser resultado del rgimen
alimentario, ya que la mayora de la gente afectada perteneca a la
ms pobre de la zona. Cuando examin ese rgimen, repar que
quienes contraan la enfermedad no coman carne ni huevos, ni
nada que fuera costoso en absoluto. Coman maz, el artculo ms
barato del que se dispona a la sazn. Este grano se haba introdu-
cido recientemente procedente de Amrica en calidad de pienso
para el ganado, lo que lo haca muy barato y la gente lo coma casi
de manera exclusiva. En su libro Casal incluso da la definicin
clnica de la enfermedad. Al estudiar lo que l llam la historia
natural de la enfermedad, descubri que la demencia era la ltima
etapa del mal de la rosa, en lugar de una enfermedad diferente como
se haba pensado.

TERRIS: Algn tiempo despus de Casal, durante el siglo XIX, el debate


terico gir en torno a si las enfermedades eran causadas por con-
tagio o miasma. Hasta 1874 los partidarios de esta ltima tesis eran
los que dominaban; su teora era la aceptada. La cuestin del mias-
ma versus el contagio era tambin una pugna poltica. Los defen-
sores de la hiptesis del contagio, con pocas excepciones como la del
liberal Henle, eran conservadores y reaccionarios, representantes
del antiguo rgimen, que con el tiempo demostraron haber sos-
tenido la posicin correcta. Los liberales y radicales, como Virchow
en Alemania, Villerm en Francia, y Alison en Escocia, que atri-
buan la enfermedad a la pobreza y a otras condiciones sociales,
y los propugnadores del miasma, como Farr y Simn en Inglaterra,
Discusin 5

resultaron haber estado equivocados en su oposicin a la teora del


contagio. El hecho de que en 1854, por lo menos 20 aos antes de
que se aceptara la teora de los grmenes como causa de las enfer-
medades, Snow la utilizara a fin de explicar el clera, es una hazaa
notable, una demostracin fascinante de que los epidemilogos
podan estar adelante de los microbilogos y de todos los dems.
Lo que aconteci despus de 1874 fue muy interesante. Ahora
la medicina tena otra teora, la teora de los grmenes, y esta era
la dominante. Todo se explicaba con fundamento en esa teora.
Hay ejemplos maravillosos, como el del beriberi, en el que los datos
no encajan en la teora de los grmenes, sin embargo sus defenso-
res trataron de todos modos de explicar los hallazgos sobre esa
base, de igual modo que Farr haba intentado explicar el clera me-
diante la teora del miasma. Pero el primer gran adelanto con res-
pecto a las enfermedades no infecciosas no se produjo hasta 1912,
cuando Casimir Funk enunci la teora de la enfermedad por "de-
ficiencia". Esta fue la primera teora de la enfermedad no infec-
ciosa, y su aceptacin se convirti en la base para el desarrollo de
todo el campo de las enfermedades de la nutricin.
Sin embargo, la salud pblica en el sentido moderno haba co-
menzado en el siglo XIX en Francia, no en Inglaterra ni Alemania.
Esto lo atestiguaron los ingleses. Richardson, el colega de Snow,
seal en 1855 que los ingleses se encontraban muy rezagados con
respecto a los trabajadores de salud pblica franceses, ya que estos
contaban con una literatura sobre este tema muy desarrollada y
fundamentada en la investigacin cientfica. Adems, a los traba-
jadores franceses les interesaban todos los aspectos de la salud p-
blica, no meramente las enfermedades epidmicas. Tal vez el esp-
ritu inspirador de este movimiento fuese Villerm, quien escribi
acerca de las condiciones existentes en las fbricas de productos
textiles y demostr con claridad la relacin que haba entre la si-
tuacin econmica y la mortalidad. En 1826 apareci su obra acer-
ca de la mortalidad en los diferentes sectores de Pars, en que vin-
culaba la pobreza a la enfermedad. Farr tambin trabaj en este
campo y describi la mortalidad en las diferentes clases sociales.
Farr sigue a Villerm; sus enfoques son muy semejantes. Estas
cuestiones son pertinentes, porque en Amrica Latina se advierte
hoy en da una tendencia importante hacia la epidemiologa so-
cial, es decir, la relacin entre la pobreza y la ocupacin con la en-
fermedad y la salud.

NAJERA: Creo, para continuar con el criterio de Terris, que pudiera decirse
que la Revolucin Francesa incorpor por primera vez los inte-
reses de la comunidad a la organizacin social del Estado. Antes
el rey era el Estado; sus intereses y los de la nobleza eran las nicas
consideraciones que haban de tenerse presentes en la organiza-
cin del Estado. La Revolucin Francesa incorpor los intereses
de la comunidad, de suerte que personas como Guillotin o Pinel
6 Parte I: Desarrollo histrico

podan trabajar en favor del pueblo. Como ven, en cierto sentido


la salud pblica ya exista antes. Se pudiera argumentar que las
medidas de cuarentena del siglo XIV eran medidas de salud p-
blica, y el aislar a las personas enfermas se haca incluso antes. Pero
esas medidas de salud pblica no se haban elaborado para pro-
teger a toda la comunidad, solamente a parte de ella: la nobleza,
el rey, o los comerciantes. El mbito de esas medidas siempre era
muy limitado. La Revolucin Francesa ensanch ese mbito y de
ese modo seal el comienzo de la salud pblica para la comuni-
dad en conjunto. Esto es lo que creo que constituy la gran dife-
rencia, y lo que estableci una distincin entre el nuevo tipo de
trabajo del que se realizaba en el siglo XVIII, que consista sobre
todo en trabajo de investigacin: la de Lind fue realmente una
labor de investigacin y Casal fue principalmente un investigador.
Sin embargo, Guillotin y Villerm realizaron una verdadera tarea
de salud pblica.
TERRIS: Creo que tenemos que examinar el efecto causado por la Revolucin
Industrial. Un mpetu tremendo a todos los epidemilogos fran-
ceses, y despus a los ingleses, fue el de la industrializacin: las
condiciones inhumanas de trabajo, la vivienda miserable y el haci-
namiento en las ciudades, la terrible situacin que result de ella.
A los franceses les preocupaban en particular las fbricas porque
consideraban que eran el origen principal del deterioro en la situa-
cin de salud. Villerm afirm esto en su principal tratado, Tableau
de Vetat physique et moral des ouvriers employs dans les manufactures de
cotn, de laine et de sote (Descripcin de la situacin fsica y moral de
los trabajadores empleados en plantas textiles de algodn, lana y
seda). Fue la Revolucin Industrial la que en un sentido muy real
trajo a primer plano la salud pblica.
NAJERA: Est claro, a Villerm le preocupaban las condiciones de los traba-
jadores porque a nadie le importaban los trabajadores. Haba trans-
currido un siglo desde que comenzara la industrializacin antes de
que se tomaran medidas para mejorar la salud de la poblacin. La
Revolucin Industrial se puso en marcha durante la segunda mi-
tad del siglo XVIII, pero avanz con mucha lentitud y sus efectos
no se percibieron en realidad durante bastante tiempo. Para el
comienzo del siglo XIX la industria se haba desarrollado tanto
que necesitaba ms gente, ms trabajadores.
En Inglaterra, por ejemplo, donde haba un ambiente social
muy especial, se promulg la Nueva Ley de los Pobres a fin de que
la gente pobre recibiera atencin mdica en el lugar de trabajo y
no en las parroquias. Las clases que se encontraban en el poder
abolieron la Antigua Ley de los Pobres con objeto de que estos se
vieran forzados a trasladarse a las ciudades para trabajar en las
fbricas. Este fue un cambio social muy importante y es muy in-
teresante leer cmo a Chadwick, al que se ha considerado como uno
de los nombres prominentes en salud pblica, se le atribuye el que
Discusin 7

se aboliera la Antigua Ley de los Pobres. La situacin era comple-


tamente esquizofrnica: por una parte Chadwick estaba tratando
de utilizar la salud pblica en beneficio de la gente, pero por la
otra la estaba poniendo a trabajar en condiciones horribles.
TERRIS: Esto no era esquizofrnico, era benthamita. Resulta difcil de creer,
pero si ustedes leen el trabajo de Chadwick, Report on the Sanitary
Conditions of the Labouring Population ofGreat Britain (Informe sobre
las condiciones sanitarias de la poblacin trabajadora de la Gran
Bretaa), descubren que su razn preponderante en favor de la
reforma sanitaria era atenuar el disturbio causado por trabajadores
'jvenes, apasionados y peligrosos" participantes en manifesta-
ciones laborales. Propona que a la gente de la clase trabajadora
se le permitiera hacerse lo bastante entrada en aos para madurar
y adquirir sentido de responsabilidad. De esa manera no apoya-
ran los sindicatos obreros, el anarquismo y lo dems, segn sus
propias palabras, "las falsedades anarquistas... los sindicatos obre-
ros... la violencia de huelga tras huelga". Tambin fue l quien
concibi y administr el Protocolo de Enmienda de la Ley de los
Pobres de 1834, en que se estipulaba que no habra ms socorro en
el hogar. La gente tendra que ir al asilo la odiada "Bastilla",
como los pobres pronto aprendieron a llamarlo, o bien no reci-
bira socorro en absoluto. Los pobres se vean forzados a trasla-
darse a las ciudades y los industriales conseguan la mano de obra
que queran. Todo era una pieza. Era Chadwick una persona
humanitaria? No en lo que a m se refiere.

NAJERA: Era un hombre de su poca. Saba exactamente lo que quera y


prestaba servicio a la clase dominante. Serva a los que se encon-
traban en el poder. Chadwick era la fuerza motriz detrs del mo-
vimiento de salud pblica en Inglaterra, y como vivi hasta una
edad muy avanzada su influencia se dej sentir durante casi todo
el siglo XIX. Naci en 1800 y vivi hasta el final del siglo, hasta
1890 en realidad.
BUCK: Creo que fue contemporneo de Charles Dickens, a quien, dicho
sea de paso, es probable que no le agradara mucho Chadwick,
aunque tambin le preocupaban las terribles condiciones de vida.
Lo que he odo es que a Chadwick llegaron a tenerle mucha aversin
y en realidad queran librarse de l y en consecuencia lo despi-
dieron con una pensin. La que le dieron fue bastante buena para
aquellos tiempos, y l consigui su venganza viviendo otros 30 aos.
TERRIS: Le llamaban "el hombre ms odiado de Inglaterra".
NAJERA: Creo que tambin tenemos que considerar en la transicin entre
los siglos XVIII y XIX, y en especial del final del XIX, a gente como
Baker y Casal y a otros como Finlay, Chagas y Carrin. Con la Revo-
lucin Industrial las enfermedades infecciosas se convirtieron en
el gran problema. Fueron el resultado de condiciones deficientes
8 Parte I: Desarrollo histrico

de vida y de trabajo, de hacinamiento y de falta de saneamiento en


los tugurios creados para los trabajadores pobres en las ciudades
industrializadas. Desde mediados hasta finales del siglo XIX, no se
hablaba ms que de enfermedades y microorganismos infecciosos.
Esas enfermedades figuraban con carcter prominente, en tanto
que la malnutricin, los sueldos bajos y otros factores sociales que-
daban relegados al olvido. Panum, Snow, Finlay, Chagas, Carrin,
Takaki, Haffkine, todos dirigan la mirada a las enfermedades
infecciosas. Las otras casi desaparecieron del foco de la investiga-
cin y la atencin, aunque desde luego no de la realidad. Villerm
haba demostrado que exista una acentuada relacin entre la
pobreza y la enfermedad, pero solo unos pocos decenios ms tarde
ocurri un cambio. De pronto nadie pensaba ms en ese vnculo;
todo el mundo estaba tratando de descubrir aquellos agentes bio-
lgicos nuevos, "socialmente neutrales": los microbios.

TERRIS: No estoy seguro de que acepto lo que usted est diciendo. Creo
que el momento en que la enfermedad infecciosa lleg a revestir
importancia suprema fue despus de Pasteur y Koch, porque en-
tonces podan hacer algo al respecto. De pronto todo el inters se
concentr en la enfermedad infecciosa. Fue el xito el que cre el
inters, no la existencia del problema. La razn por la que los lati-
noamericanos piensan hoy en da principalmente en trminos de
enfermedades infecciosas es que saben que pueden hacer algo
para combatirlas.
Permtanme exponerlo de otro modo. Las enfermedades no in-
fecciosas existan mucho antes de 1940, pero no hubo epidemio-
loga de las enfermedades no infecciosas de importancia significa-
tiva hasta despus de que se obtuvieron algunos xitos, hasta que
se descubri, por ejemplo, la relacin entre el fumar cigarrillos y
el cncer de pulmn y se demostraron los factores de riesgo para
contraer enfermedades coronarias. Una vez que se logr cierto
xito, entonces todo el mundo se subi al carro de los vencedores.
No acepto la tesis de que fue la Revolucin Industrial la que hizo
que se destacaran las enfermedades infecciosas, ya que mucho an-
tes de ella eran las enfermedades ms importantes. Ah tenemos
la peste. Vean todas las grandes epidemias de la Edad Media. Se
aduearon de todo el inters. En realidad, vean los primeros li-
bros publicados, como la Epidemiologa espaola, todos tratan de
pestes. Todo es enfermedad infecciosa; nunca fue ninguna otra
cosa. La nica vez que se dedican a indagar las enfermedades del
trabajo y la toxicologa es cuando surge la Revolucin Industrial.
NAJERA: Bueno, podramos hablar mucho acerca de esto. Pero lo que usted
dijo con respecto al cambio de enfoque hacia las enfermedades no
infecciosas en el decenio de 1940 es ms complicado. Y que la
razn fuera el xito? No necesariamente. Tenemos el caso del cn-
cer y el fumar. Han transcurrido 40 aos desde los descubrimientos
epidemiolgicos, y todava nos encontramos casi en las mismas.
Discusin 9

No es que hayamos tenido xitos reales, sino ms bien tenemos la


posibilidad de hacerlo.
Y en cuanto a que a las enfermedades infecciosas no se les con-
cediera importancia hasta los das de Koch y Pasteur, eso no est
claramente definido. Snow se ocupaba de las enfermedades infec-
ciosas, y eso suceda 30 aos antes de Koch. As pues, para la poca
de Koch y Pasteur el cambio ya haba ocurrido.
TERRIS: Fue un cambio en realidad?

NAJERA: Excepcin hecha del trabajo de Panum, Budd y Snow, no tene-


mos ejemplos de buena epidemiologa de otras enfermedades a
mediados del siglo XIX, y sin embargo haba habido bastantes un
siglo antes. En cualquier caso, en los decenios de 1840 1850, la
atencin se concentr en las enfermedades infecciosas porque
haban llegado a ser realmente predominantes. Antes de las epi-
demias de clera, fiebre tifoidea, o enfermedades del aparato res-
piratorio, como la tuberculosis o la escarlatina, las enfermedades
infecciosas no eran un problema tan terrible. Por eso es que pienso
que las condiciones sociales de la Revolucin Industrial hicieron
que las enfermedades infecciosas fueran tan predominantes que
la atencin se desplaz hacia ellas. Por qu estaba Snow estudiando
el clera? No debido a la posibilidad de lograr xito en su empeo,
sino porque el clera era importante. Y por qu era importante
el clera? Debido al hacinamiento existente en Londres que se
produjo a causa del proceso de industrializacin.
Mucho antes de Pasteur las enfermedades infecciosas eran tan
importantes que incluso provocaron la adopcin de medidas de
salud internacionales en la primera Conferencia Sanitaria Inter-
nacional celebrada en Pars en 1851. Los participantes debatieron
si enfermedades como el clera eran miasmticas o contagiosas, y
en las posiciones adoptadas por algunos de los pases incluso en-
traron consideraciones polticas. Era ventajoso para Inglaterra que
esas enfermedades fueran miasmticas, en tanto que Espaa que-
ra que fuesen infecciosas porque as poda imponer barreras co-
merciales contra Inglaterra. Todo esto ocurri entre 1850 y 1890.
La controversia termin cuando se demostr que esas enferme-
dades eran infecciosas, que los grmenes estaban all. Entonces el
enfoque de la prevencin se desplaz del cambio de las condicio-
nes sociales hacia el desarrollo de vacunas.
TERRIS: No podra estar ms en desacuerdo con usted. Si usted ha ledo el
libro de Hecker, The Epidemics of the Middle Ages (Las epidemias de
la Edad Media), vera que las principales enfermedades antes de la
Revolucin Industrial eran infecciosas. No se saba nada acerca de
otras enfermedades, todo lo que se saba era de enfermedades in-
fecciosas. nicamente es cierto el hecho de que la Revolucin In-
dustrial intensific algunas de ellas.
10 Parte I: Desarrollo histrico

NAJERA: Estoy hablando del cambio producido a fines del siglo XVIII y
en el XIX.
TERRIS: Pero antes de eso hubo poco o ningn inters por las enfermeda-
des no infecciosas. Mire la peste, la peste que extermin una cuarta
parte de la poblacin de Europa en el siglo XIV. Mire la sfilis, que
constitua un problema enorme mucho antes de la Revolucin In-
dustrial. Pero s creo que tiene usted razn en cuanto a la intensifi-
cacin de las enfermedades infecciosas en las grandes ciudades
despus de la Revolucin Industrial.
NAJERA: En efecto, si consideramos la peste, por ejemplo, es muy intere-
sante discutir porqu se intensific durante la Edad Media. No se
trataba de una enfermedad nueva, y sin embargo se convirti en la
gran epidemia desde el siglo XIV hasta el XVII. Despus, mucho
antes de que se pudiera hacer algo al respecto, la peste desapare-
ci. De pronto ya no hubo ms epidemias de peste. Creo que esto
se debi a que el proceso de urbanizacin afect a las ratas y la rata
noruega reemplaz a la rata negra.
TERRIS: Yo tambin podra argir que otro factor importante, bastante
antes de la Revolucin Industrial, fue la revolucin comercial. La
ampliacin del comercio a escala mundial difundi la enfermedad
por el mundo entero. Este fue un factor importante.
NAJERA: No hubo nuevas enfermedades, o muy pocas nuevas enfermedades.
Algunos dicen que la sfilis vino de Amrica, pero eso no se ha pro-
bado nunca.
TERRIS: No se trata de una cuestin de nuevas enfermedades. Las enfer-
medades se propagaron debido al desarrollo del comercio inter-
nacional que nosotros asociamos con la revolucin comercial, y esta
precedi a la Revolucin Industrial en 200 aos por lo menos.
NAJERA: No tanto.
TERRIS: Bueno, 1492 inici una era de descubrimientos mundiales y de
comercio.
NAJERA: Pero el comercio de distancias grandes comenz mucho antes, por
ejemplo el comercio con China. El comercio creci con la incorpo-
racin de Amrica, fue otra puerta amplia abierta al conocimiento,
pero lo que se puede considerar importante es el cambio social
producido por la Revolucin Industrial. La gente que vena de los
poblados rurales a las ciudades para convertirse en trabajadores.
Creo que fue esto lo que cre el extraordinario hacinamiento en
ciudades grandes como Londres, Manchester, Pars o Berln.
TERRIS: Estoy de acuerdo en eso, es cierto, no tenan saneamiento en las
grandes ciudades.
NAJERA: Y estaban absolutamente hacinadas. Tomemos el clera, por ejem-
Discusin 11

po, y toda la discusin acerca de si el clera era realmente una en-


fermedad nueva e importada o si se trataba de una exacerbacin
del "clera nostras".
TERRIS: La diferencia en nuestras opiniones radica en que usted sostiene
que hubo un cambio hacia las enfermedades infecciosas como re-
sultado de la Revolucin Industrial, en tanto que yo digo que todo
lo que ocurri en realidad fue que las enfermedades infecciosas,
que eran las causas principales de enfermedad, fueron intensifi-
cadas por la Revolucin Industrial.

NAJERA: No, el cambio a que me refiero es un cambio en la atencin, no un


cambio en las enfermedades. Ambos tipos de enfermedades exis-
tan antes. Las enfermedades crnicas estaban all y las enferme-
dades epidmicas o infecciosas estaban all, pero la atencin no
se enfoc hacia las enfermedades infecciosas hasta la Revolucin
Industrial. Lo que ocurri entonces fue que se intensificaron.
Por qu estudi Snow el clera? Porque era algo que era paten-
te, que estaba all, la gente mora como moscas en Londres, en el
Soho. Esto no haba ocurrido antes, porque las condiciones de
vida y de trabajo de la gente eran peores que nunca.
TERRIS: Durante toda la Edad Media moran como moscas debido a las
enfermedades infecciosas. La diferencia es que no podan comba-
tirlas. No se haban desarrollado la ciencia ni la tecnologa. En el
curso de la Revolucin Industrial fue cuando result posible adop-
tar un enfoque totalmente nuevo.
NAJERA: De todos modos, fue bueno que Snow pudiera enfrentarse con el
problema del clera por medio del saneamiento, porque descubri
la funcin clave del agua contaminada de las bombas. Pero los grie-
gos en el siglo V A.C. e incluso las civilizaciones de Mohenjo-Daro,
Harappa o Taxila, del valle del Indo, unos cinco o seis siglos antes,
ya saban que el saneamiento era el elemento fundamental para
evitar las epidemias. Sin embargo, el saneamiento solo se haba
aplicado a las gentes muy ricas. Pero como en ese entonces el haci-
namiento no era un problema, se las podan arreglar, y las epide-
mias iban y venan. Ahora bien, el hacinamiento del siglo XIX era
terrible.
Por qu escriba Dickens sus narraciones? Porque las condi-
ciones en que se desenvolva la gente eran diferentes. La gente
viva peor que nunca en aquellos tugurios de las ciudades indus-
triales. Se cuenta de familias de 12 personas que vivan en una sola
habitacin. Esto no haba ocurrido antes. Es cierto, siempre haba
existido gente pobre, pero en su mayora habitaba en las zonas
rurales, donde haba ms espacio.
TERRIS: Pero las pestes de la Edad Media eran mucho ms devastadoras
que las pestes de la Revolucin Industrial. Si considera usted la
peste negra, ve que ciudades enteras fueron prcticamente borra-
12 Parte I: Desarrollo histrico

das de Asia y Europa. Segn los relatos que he ledo fue mucho
peor que cuanto aconteci durante la Revolucin Industrial.
NAJERA: Puede que as sea, pero las descripciones de la Edad Media e incluso
de algunos perodos ulteriores eran narraciones sin datos de nin-
guna clase y es muy probable que fueran bastante exageradas.
LLOPIS: No estoy de acuerdo en que esas narraciones fueran nada ms que
relatos, ya que exponan todos los contextos histricos y econmi-
cos de las epidemias de peste en el siglo XIV. Y, como ha dicho
Terris, desaparecieron ciudades enteras. Las repercusiones eco-
nmicas de esas epidemias fueron de gran magnitud. Era tanta la
gente que mora, que los bienes y propiedades, las riquezas de toda
la comunidad, quedaban para distribuirse entre un nmero mu-
cho menor de personas. Despus de cada uno de esos grandes bro-
tes epidmicos se elevaban los niveles de vida.
NAJERA: Lo que yo digo es que haba datos mucho mejores en el siglo XIX
que antes. Adems, el que la peste fuera una enfermedad infeccio-
sa importante desde el siglo XIV hasta el XVII no viene al caso en
el contexto de los efectos de la Revolucin Industrial. Las epide-
mias de peste en la Edad Media eran la consecuencia de un tipo
diferente de revolucin, la que se produjo cuando comenz el ha-
cinamiento en las ciudades medievales. Esos burgos eran diferen-
tes de las ciudades romanas. Las casas de las ciudades romanas
tenan secciones separadas para vivienda y almacenamiento. En
cambio las casas de las ciudades medievales no tenan saneamiento,
pero s un henil donde se guardaba el grano para todo el ao. Ese
henil constitua un albergue ideal para la rata negra. Las ratas ne-
gras vivan en la casa lo cual posibilitaba el que la peste se propaga-
ra de una rata a otra y, por lo tanto, de una casa a otra. As pues,
esas epidemias en realidad fueron resultado de la revolucin ur-
bana. Y estoy de acuerdo en que tambin haba una correlacin
con la economa. El precio del trigo, por ejemplo, descenda des-
pus de una cosecha muy buena. Cuando bajaba el precio la gente
almacenaba ms grano con objeto de tener un abastecimiento am-
plio o bien especular mientras aguardaban a que subieran los pre-
cios. Como conservaban ms grano en las casas, las ratas medraban
y se multiplicaban, y con ellas la intensidad de la peste. Las epide-
mias de peste seguan a las buenas cosechas, que es lo opuesto de
lo que uno se inclinara a pensar.

TERRIS: De todos modos deseara recalcar que no hubo cambio de preocu-


pacin de las enfermedades no infecciosas a las infecciones debido
a la Revolucin Industrial. A la gente siempre le preocupaban las
enfermedades infecciosas; este era un campo importante de in-
quietud. Las enfermedades infecciosas aumentaron como resultado
de la Revolucin Industrial y por eso trataron de hacer algo al res-
pecto, pero no hubo desplazamiento de inters. No hubo cambio.
Discusin 13

Nadie estaba trabajando en las enfermedades no infecciosas y des-


pus pasaba a las infecciosas.
LLOPIS: Esos hombres no estaban hablando de enfermedades infecciosas
ni de enfermedades crnicas. En algunos casos no saban con lo
que estaban tratando. Algunas de esas enfermedades se estudiaban
con la mira de establecer sus modalidades de transmisin, porque
los investigadores estimaban que pudiera tratarse de enfermedades
transmisibles. En otros casos nada ms estaban tratando de averi-
guar lo que pudieran. En realidad, su trabajo era ms del tipo de
investigacin. En verdad se les podra clasificar como investigado-
res, indagadores, investigadores etiolgicos.
NAJERA: Tal vez fuera til, en este punto, examinar algunas de las obras im-
portantes de los primeros tiempos. Veamos a Lind, por ejemplo.
Despus de que hizo su trabajo sobre el escorbuto en la primera
mitad del siglo XVIII, no ocurri nada. Nadie le prest atencin,
y en el curso de los 50 aos siguientes la gente sigui muriendo de
escorbuto. Fue solo despus del trabajo de Gilbert Blane y de la
publicacin de su Observation on the Diseases of Seamen (Observacin
sobre las enfermedades de los marinos), en 1789, cuando la mari-
na inglesa habra de tomar medidas. Blane fundament su trabajo
en las experiencias de Lind y Cook, porque crea con firmeza en
los procedimientos de prevencin.
TERRIS: Kamahero Takaki fue el James Lind del beriberi. Para 1882, las ob-
servaciones de Takaki, en su calidad de director del Hospital Naval
de Tokio, le llevaron a atribuir el beriberi a un rgimen alimentario
deficiente. Persuadi al escptico almirantazgo japons a que ini-
ciara reformas dietticas masivas. A las tripulaciones se les sumi-
nistraron ms carne fresca y hortalizas y en algunas comidas se les
dio cebada en lugar de arroz. Los efectos fueron increbles. En 1882
se registraban ms de 400 casos de beriberi por cada 1.000 hom-
bres. En cinco aos la enfermedad qued eliminada por completo.
LLOPIS: Otro investigador importante fue Panum, quien abord la cues-
tin de los perodos de incubacin en su estudio Observations made
during the Epidemic of Measles in the Faroe Islands (Observaciones
hechas durante la epidemia de sarampin en las islas Feroe). Des-
cubri que la distribucin por edad de la enfermedad en aquellas
islas en las que el virus no haba circulado durante largo tiempo
era diferente de aquellas en que s haba circulado. En las prime-
ras, eran los adultos los que padecan de sarampin, los cuales, en
otras condiciones, no sufran esa enfermedad.
NAJERA: Piensen tambin en cuan interesante e ilustrador es comparar,
por ejemplo, a Snow y Farr. Si uno analiza a Farr hoy en da, es po-
sible llegar a la conclusin de que tambin estaba acertado. Snow
obtuvo el xito, l abord la enfermedad, pero desde los puntos
de vista terico y metodolgico, fue Farr el que estaba en lo cierto.
14 Parte I: Desarrollo histrico

Farr era mucho ms lgico, mucho ms epidemilogo. Snow, por


azar o suerte, descubri que la bomba de agua era la clave para la
propagacin del clera y, por lo tanto, obtuvo el xito. Pero fue
Farr quien en realidad lleg ms cerca a las races sociolgicas de la
enfermedad. Al examinar a la gente de acuerdo con su ingreso se
acerc ms al problema, aunque por supuesto, no tuvo la posibili-
dad de encontrar una solucin.
TERRIS: No estoy de acuerdo. Lo que hizo Farr fue publicar un documento
en que se demostraba que a medida que se incrementaba la altitud
sobre el Tmesis, decreca el clera. Eso se basaba en la teora del
miasma y el documento se public para apoyar esa teora. Si lee
usted con detenimiento el libro de Snow, encontrar que es un do-
cumento profundamente sociolgico. Mostraba que el clera era
la enfermedad de los pobres porque floreca entre personas que
estaban hacinadas; dorman y coman en la misma habitacin.
Seal que los ricos no tenan ese problema toda vez que dispo-
nan de habitaciones separadas para comer y dormir. Hasta trat
de la epidemiologa ocupacional puesto que seal que los mine-
ros padecan tanto de clera debido a que tenan que defecar y
comer en el mismo espacio y les resultaba imposible escapar de
esa situacin. En efecto, se trataba de un documento profunda-
mente sociolgico. Farr estaba demasiado ocupado con la cuestin
de la altitud debido a que sostena la teora del miasma. El verda-
dero pionero de la epidemiologa "social" fue Snow, no Farr.

BUCK: Creo que Njera estaba pensando en otro trabajo de Farr, en el


que mostraba la diferencia en mortalidad entre el campo y la ciudad
y concibi la idea de la mortalidad mnima que pudiera obtenerse
en cada parte del pas.
NAJERA: Si uno analiza la manera en que Baker estudi el saturnismo en
Devon, en la primera mitad del siglo XVIII, tiene que admitir que
eso tambin fue muy impresionante. Baker emprendi ese estudio
despus de que se consider que el problema estaba resuelto. Otro
investigador, Huxham, haba atribuido la enfermedad a la sidra,
pero Baker saba que en Francia se padeca de un clico similar y
no haba sidra, solo vino. En consecuencia dedujo que no poda ser
ni la sidra ni el vino, sino el plomo que se encontraba presente en
ambos. Era envenenamiento agudo en el caso del clico de Devon
y crnico con respecto a la gota en Francia.
Tambin podramos mencionar la hambruna sufrida en Irlanda
en 1845, donde muri casi la mitad de la poblacin y una tercera
parte emigr a los Estados Unidos. Los Kennedy y casi todas las
dems familias irlandesas llegaron a los Estados Unidos por esa
poca. Irlanda era una colonia britnica que tena la papa como
monocultivo. Las intensas lluvias promovieron el crecimiento ex-
traordinario de un hongo el tizn de la papa que prcticamente
destruy las cosechas del ao. Como resultado de esto vino la ham-
Discusin 15

bruna y millones de personas pobres murieron de hambre. Esto


fue analizado muy bien por Rene Dubos.
BUCK: Tambin hubo un error etiolgico interesantsimo en eso. Cuando
se sugiri que la fiebre tifoidea que se declar entre los irlandeses
que venan en barcos al Nuevo Mundo era una enfermedad trans-
misible, la gente se ri; estaban seguras de que la enfermedad era
causada por la malnutricin.
NAJERA: Otro ejemplo bueno fue el trabajo de Jenner con la vacuna contra
la viruela. En el siglo XVIII la gente estaba volvindose cada vez
ms variolizada a causa de la tcnica de la inoculacin directa. Esta
tcnica fue importada de China y estaba hacindose cada vez ms
comn, en especial para los ricos, para la nobleza. Cuando Jenner
estaba ejerciendo en Devonshire, al parecer vio que muchas per-
sonas variolizadas tenan el mismo tipo de lesiones que algunas
ordeadoras y la gente confirm que aquellas ordeadoras nunca
haban padecido de viruela. Pens que esta deba ser una cosa si-
milar, pero no exactamente la misma. Segn su criterio la viruela
era una cosa, la variolizacin una segunda cosa y la inmunizacin
de las ordeadoras una tercera cosa similar. Se le ocurri que po-
da hacer algn experimento y organiz uno con un solo sujeto,
un muchacho. Como ven, era todava un experimento. Despus
de todo, el experimento de Lind relacionado con el escorbuto na-
da ms tena 12 sujetos. Lind tom 12 marinos y puso seis grupos
de dos personas bajo seis tratamientos diferentes. En consecuen-
cia no era un experimento tan grande con dos sujetos en cada
grupo.

BUCK: Jenner evit el problema de la asignacin al azar.


TERRIS: No fue ms all de ese experimento?
NAJERA: Bueno, del experimento realizado con el muchacho lleg a la con-
clusin de que los resultados eran buenos y todo el mundo los acep-
t. As, pues, introdujo un nuevo mtodo, el de la vacuna, como
se denomin ms tarde. Inmediatamente la gente se opuso a l, en
especial la iglesia, porque no podan aceptar la idea de que se in-
trodujera una sustancia animal en el cuerpo humano. As comenz
una gran batalla. El problema ms grande, y esto es lo ms intere-
sante, fue que despus del primer experimento con el muchacho,
casi toda la gente vacunada muri a consecuencia de la inoculacin.
Esto se describi de manera detallada por varias personas en In-
glaterra, desde fines del decenio de 1790 hasta 1820 aproximada-
mente. Fue una confusin tremenda. Algunas vacunas fueron
muy buenas y nadie muri, pero de todos modos no protegieron
a la gente contra la viruela. Algunos han llegado a la conclusin
de que lo que probablemente ocurri fue que cuando Jenner vio
que algunas personas estaban muriendo a causa de la vacuna vol-
vi a la variolizacin sin decrselo a nadie. En fecha reciente se han
16 Parte I: Desarrollo histrico

publicado en Inglaterra dos o tres libros sobre este tema, en los


que se han incluido comentarios acerca de las personas que mu-
rieron y de las que sobrevivieron, de lo que estaba ocurriendo y
del porqu, de si el mtodo era bueno o no, etc. Fue un comienzo
en verdad complicadsimo para este mtodo. Tal vez Espaa lo
respald ms que la mayora de los pases y organiz la expedi-
cin del Dr. Francisco Balmis que llev la vacuna alrededor del
mundo. Esta expedicin debera ser designada como el primer
programa internacional de salud.

TERRIS: Entonces haba razn para la oposicin.


NAJERA: Claro que haba razn para la oposicin; se estaba matando a la
gente por medio de la inoculacin. Pero lo que es interesante es
que Jenner desarroll la vacuna.
BUCK: Si consideramos algo de Jenner en este libro, creo que la nica
parte que tenemos que incluir es el pasaje en que se describe la ra-
reza de la enfermedad en las ordeadoras no es esa la parte epi-
demiolgica?
NAJERA: S, de acuerdo. Despus de eso tuvieron problemas tcnicos.
TERRIS: Creo que tambin deberamos incluir algo de Carlos Finlay y la
fiebre amarilla.
NAJERA: S, desde luego, y tambin deberamos mencionar a Daniel Carrin,
el peruano que describi una enfermedad rara en el Per. Es una
enfermedad grave llamada "verruga peruana", transmitida por
Phlebotomus, mosquito simlido. Mientras todava era estudiante
de medicina, Carrin se propuso demostrar que la enfermedad era
infecciosa y que las manifestaciones sistmicas, que se haba con-
siderado que constituan otra enfermedad, eran parte de la misma
enfermedad. Organiz un experimento en el que l mismo se ino-
cul con material de una verruga. Ulteriormente se le declararon
las manifestaciones sistmicas, hizo la descripcin clnica de la en-
fermedad al tiempo que l se senta cada vez ms enfermo, y de-
mostr que era infecciosa... luego muri.
TERRIS: Muri?
NAJERA: S, y creo que es importante subrayar, al cerrar esta seccin, que
la motivacin en todas las personas que hemos mencionado era
cuestionar lo que se saba, la verdad establecida. Eso es lo que hizo
de ellos verdaderos investigadores. Baker, por ejemplo, no se daba
por satisfecho con una explicacin que no encajaba con sus obser-
vaciones del clico en Inglaterra y, por consiguiente, comenz a
investigar. Casal hizo lo mismo. Todos ellos, creo, excepto Villerm;
l es un tanto diferente de los dems en el sentido de que su trabajo
era ms que nada una observacin del contexto social y poltico.
BUCK: Dicho sea de paso, de pronto me he dado cuenta de que hemos
pasado por alto a Semmelweis.
Discusin 17

LLOPIS: Sus investigaciones acerca de la fiebre puerperal hechas en una cl-


nica de maternidad en Viena en 1846 constituyen un trabajo bien
fundamentado de investigacin epidemiolgica.
BUCK: En efecto, su estudio de la peligrosidad de las intervenciones es el
primer estudio epidemiolgico de la enfermedad yatrgena. Tam-
bin es una especie de leccin en que se indica hasta qu punto son
difciles las investigaciones epidemiolgicas de los servicios de sa-
lud. Fue llevado literalmente a su muerte, creo, por la repercusin
que tuvo su trabajo.
TERRIS: Antiguamente los epidemilogos estaban dispuestos a asumir gra-
ves riesgos para dar respuesta a las cuestiones que se les plantea-
ban. Ah tenemos el caso de Lazear, de la Comisin Walter Reed.
La opinin generalizada es que experiment consigo mismo, que
su muerte no fue accidental. Lo de experimentar con uno mismo
es una verdadera tradicin. Por ejemplo, cuando Goldberger y
Anderson, del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, es-
taban estudiando la fiebre tifoidea en Mxico, Anderson durmi
en la cama en que haba muerto una persona con fiebre tifoidea,
para ver si la enfermedad se poda transmitir de esa manera. El
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos ha tenido varios
mrtires de diversas enfermedades, ya sea a travs de la autoexpe-
rimentacin o bien porque sin darse cuenta contrajeron la enfer-
medad y murieron. En el caso de todos estos primeros investigado-
res hubo una tradicin de verdadero herosmo, una disposicin a
exponer sus vidas.
AIRES, AGUAS Y LUGARES

Hipcrates

I. ...Quien desee estudiar correctamente la ciertos, como es probable que sea el caso si no
ciencia de la medicina deber proceder de la contara con estos conocimientos antes de consi-
siguiente manera. Primero, deber considerar derar sus diversos problemas. A medida que
qu efectos puede producir cada estacin del pasa el tiempo y transcurre el ao, estar en
ao, puesto que las estaciones no son todas igua- capacidad de decir qu enfermedades epidmi-
les, sino que difieren ampliamente tanto en s cas atacarn la ciudad, ya en verano, ya en invier-
mismas como en sus cambios. El siguiente punto no, as como cules le son peculiares al individuo
se refiere a los vientos clidos y a los fros, espe- y cules pueden ocurrir durante un cambio en
cialmente a los universales, pero tambin a el modo de vida. Pues al conocer los cambios de
aquellos que le son peculiares a cada regin en las estaciones, y las salidas y las puestas de los
particular. Deber tambin considerar las pro- astros, con las circunstancias de cada uno de
piedades de las aguas, pues tal como estas difieren estos fenmenos, sabr de antemano la natura-
en sabor y peso, tambin las propiedades de leza del ao que se aproxima. Mediante estas
cada una difieren grandemente de las de cual- consideraciones y al conocer los tiempos con an-
quier otra. Por lo tanto, al arribar a un pueblo telacin, tendr pleno conocimiento de cada
que le es desconocido, el mdico deber exami- caso particular, lograr el mayor xito al asegu-
nar la posicin del mismo con respecto a los rar la salud, y lograr los mayores triunfos en
vientos y a las salidas del sol, pues un aspecto la prctica de su arte. Si se piensa que todo esto
norte, un aspecto sur, uno del oriente y uno de hace parte del campo de la meteorologa, descu-
occidente tienen cada uno su propio carcter brir, al razonar sobre ello, que la contribucin
individual. Deber considerar con el mayor cui- de la astronoma a la medicina no es pequea
dado todas estas cosas y tambin a dnde tienen sino por el contrario, en verdad muy grande.
que ir los nativos para buscar agua, si usan aguas Pues con las estaciones las enfermedades del
pantanosas, suaves, o que son duras y vienen de hombre, al igual que los rganos digestivos, su-
lugares altos y rocosos, o son salobres y speras. fren cambios.
Tambin el suelo, si es llano y seco, o boscoso y III. Ahora expondr claramente cmo debe-
de aguas abundantes. Asimismo, el modo de ra investigarse cada una de las materias mencio-
vida que les place a sus habitantes, si son grandes nadas y las pruebas que debern aplicarse. Una
bebedores y comen en exceso y se mantienen ciudad que se encuentra expuesta a los vientos
inactivos, o si son atlticos, industriosos y se ali- calienteses decir, aquellos que soplan entre la
mentan bien, bebiendo poco. salida y la puesta del sol en inviernocuando
II. Usando esa informacin deber examinar se halla expuesta a ellos y protegida de los vien-
los diversos problemas que surjan. Pues si el tos del norte, tiene aguas que son abundantes
mdico conociera estas cosas bien, y de preferen- y salobres, y deben encontrarse cerca de la su-
cia las conociera todas, pero en todo caso cono- perficie, calientes en verano y fras en invierno.
ciera la mayora, no ignorar a la llegada a un La cabeza de sus habitantes se mantiene hmeda
pueblo que no le es conocido, las enfermedades y llena de flema, y estos sufren de trastornos en
locales ni la naturaleza de las que prevalecen sus rganos digestivos por la flema que les llega
comnmente; as, no se encontrar en desven- de la cabeza. La mayora tienen un fsico ms
taja al tratar las enfermedades, ni tendr desa- bien enfermizo, y comen mal y beben mal. Pues
los hombres de cabezas dbiles beben poco, ya
que los efectos posteriores son ms perturbado-
res para ellos. Estas son las enfermedades end-
Fuente: Extracto de Hipcrates, Airs, Waters, Places. W.H.S.
Jones (ed.). Cambridge, Harvard University Press, 1948. Con micas. En primer lugar, las mujeres son poco
permiso de la casa editora. saludables y expuestas a flujos excesivos. Luego,

18
Hipcrates 19

muchas son estriles, no por naturaleza sino por digestivos son duros, y la causa ms pequea
enfermedad, y los abortos son frecuentes. Los inevitablemente produce abcesos en muchos pa-
nios sufren de convulsiones y de asma, y de lo cientes, como resultado de un cuerpo duro y
que consideran que causa la enfermedad en la rganos digestivos duros. Y es que su sequedad,
niez, la cual conciben como una enfermedad combinada con la frialdad del agua, los hace
sagrada. Los hombres sufren de disentera, propensos a las laceraciones internas...
diarrea, fiebre paldica, fiebres crnicas en el VIL ...Ahora quiero referirme a las aguas,
invierno, muchos ataques de eccema, y de hemo- aquellas que traen la enfermedad o la salud muy
rroides. Los casos de pleuresa, neumona, fie- buena, y a los males o los bienes que es posible
bre ardiente, y de enfermedades consideradas que se originen en el agua. Las que son cienago-
agudas, ocurren pocas veces. Estas enfermeda- sas, quietas y estancadas en el verano deben ser
des no pueden prevalecer donde los intestinos calientes, espesas y pestilentes, ya que no hay
tienden a ser flojos. Las inflamaciones de los desage, y puesto que el agua de lluvia fresca
ojos ocurren al correr, pero no son fuertes, y siempre est fluyendo en ellas y el sol las calienta,
son de corta duracin, a menos que se presente deben ser de mal color, malsanas y biliosas. En
una epidemia general despus de un cambio el invierno deben ser escarchadas, fras y turbias
violento. Cuando tienen ms de 50 aos, sufren a travs de la nieve y las escarchas, de tal manera
de parlisis, por catarros provenientes del cere- que son muy conducentes a la flema y los dolores
bro, cuando les da el sol en la cabeza o sufren de garganta. Quienes las beben tienen siempre
un enfriamiento. Estas son sus enfermedades el bazo grande y duro, y el estmago endureci-
endmicas, pero adems se encuentran expues- do, estrecho y fogoso, mientras que los hombros,
tos a cualquier enfermedad endmica que pre- las clavculas y la cara se les ven enflaquecidos;
valezca a travs del cambio de estaciones. el hecho es que la grasa de su cuerpo se disuelve
IV. Pero la siguiente es la condicin de las para alimentar el bazo, de tal manera que son
ciudades en situacin opuesta, que enfrentan muy delgados. Con una constitucin semejante,
los vientos fros que soplan desde la salida hasta comen y beben mucho. Los rganos digestivos,
la puesta del sol en verano, estando habitual- superiores e inferiores, son muy duros y fogo-
mente expuestas a dichos vientos, pero protegi- sos, y es as que necesitan medicinas ms poten-
das de los vientos calientes y del sur. Primero, tes. Esta dolencia es endmica tanto en verano
las aguas de la regin son generalmente duras como en invierno. Adems, las hidropesas que
y fras. Los nativos sern fibrosos y frugales, y ocurren son muy numerosas y mortales. Pues
en la mayora de los casos los rganos digestivos en el verano hay epidemias de disentera, diarrea
son estreidos y duros en sus partes inferiores, y fiebre cuartana por mucho tiempo, enferme-
pero ms relajados en las superiores. Sern bilio- dades que cuando se prolongan causan constitu-
sos ms bien que flemticos. La cabeza es saluda- ciones tales como las que he descrito, que generan
ble y fuerte, pero en la mayora de los casos hidropesas que llevan a la muerte. Estas son las
tienen una tendencia a las laceraciones internas. dolencias del verano. En el invierno, los jvenes
Sus enfermedades endmicas ocurren de la si- sufren de neumona y de enfermedades que
guiente manera: las pleuresas son comunes, al van acompaadas de delirio; y los mayores, por
igual que las enfermedades que se consideran razones de la dureza de sus rganos digestivos,
agudas. Y debe ser as, puesto que sus rganos padecen de fiebres ardientes.
UNA INVESTIGACIN SOBRE LA NATURALEZA,
LAS CAUSAS Y LA CURACIN DEL ESCORBUTO

James Lind

PREFACIO 1747 respectivamente, en el Salisbury, barco de


cuarta clase de Su Majestad, tuve la oportunidad
El tema tratado en las pginas siguientes es de ver cmo se desencadenaba la enfermedad
de gran importancia para esta nacin [Inglate- con gran violencia. Y fue notable que, aunque
rra], cuya flota es la ms poderosa del mundo estuve a bordo en varias otras largas travesas
y cuyo comercio es ms floreciente que cualquier del Canal, incluyendo particularmente una de
otro. Se ha dicho que los ejrcitos han perdido 12 semanas, desde el 10 de agosto hasta el 28
ms hombres por enfermedad que por la espa- de octubre, solo tuvimos un enfermo de escor-
da. Pero esta aseveracin ha sido verificada an buto, y durante otra, segn mis recuerdos, no
ms en nuestras flotas y escuadrones, en los cua- tuvimos ni la ms mnima aparicin del escorbuto.
les el escorbuto solo, durante la ltima guerra, Pero durante las que he mencionado anterior-
result ser un enemigo ms destructivo y que mente, el escorbuto comenz a desencadenarse
acab con ms vidas valiosas, que los esfuerzos despus de un mes a seis semanas de hacernos
unidos de las armas francesas y espaolas. No a la mar, cuando el agua de a bordo, a la cual
solamente ha cometido a veces estragos asom- prest una particular atencin, estaba extraordi-
brosos en buques y flotas, sino que casi siempre nariamente dulce y buena, y el estado de las
afecta a los marineros en general; y donde no provisiones era tal que no poda provocar nin-
llega a constituir una calamidad visible, frecuen- guna sospecha de producir una enfermedad de
temente se aade de forma poderosa a la malig- tipo general, puesto que era de la misma calidad
nidad de otras enfermedades. Hace ahora ms que en las travesas anteriores. Y aunque, gracias
de 150 aos desde que aquel gran marino, Sir a la generosidad de aquel gran marino, el Hono-
Peter [Richard] Hawkins, en sus observaciones rable Capitn George Edgcumbe, las personas
hechas durante una travesa por los mares del enfermas de escorbuto fueron alimentadas con
Sur, coment que esta enfermedad era la pesti- provisiones frescas, tales como caldo de cordero,
lencia de aquel momento. En el transcurso de aves, e incluso carne de su propia mesa, no obs-
veinte aos, durante los cuales haba estado em- tante despus de 10 semanas, llevamos a Ply-
barcado, lleg a dar cuenta de 10.000 marineros mouth a 80 hombres, de un total de 350, ms
destruidos por ella. Pero me adula pensar que o menos afectados por esta enfermedad.
con el siguiente tratado se podr evitar la cala- Ahora bien, se poda observar que ambos via-
midad y eliminar el peligro de este destructivo jes tuvieron lugar en los meses de abril, mayo
mal; y no cabe duda de que todos los esfuerzos y junio, cuando el tiempo en el Canal, especial-
para poner fin a una peste tan terrible recibirn mente al principio, siempre es fro, lluvioso y
una favorable acogida por el pblico. brumoso, mientras que durante nuestros otros
viajes, el tiempo fue generalmente bueno, ex-
SOBRE LAS CAUSAS DEL ESCORBUTO cepto en invierno, cuando, durante mi tiempo
como oficial mdico, los cruceros eran cortos.
En dos cruceros por el Canal de la Mancha, Tampoco pude atribuir cualquier otro motivo
uno de 10 semanas, y otro de 11, en 1746 y que no fuera la influencia del clima a la frecuen-
cia de esta enfermedad durante estos dos viajes
y a su ausencia en otros momentos, ya que las
Fuente: Extracto de James Lind, A Treatise ofThe Scurvy in circunstancias de los hombres, el barco, y las
Three Parts, Containing an Inquiry into the Nature, Causes and provisiones eran similares en todos los dems
Cure of That Disease, together with a Critical and Chronologcal
View ofWhat has been published on the subject. Edimburgo, Sands, aspectos. He observado ms de una vez que des-
Murray and Cochran, 1753. pus de grandes lluvias o a continuacin de un

20
Lind 21

tiempo bochornoso y brumoso, especialmente nados por el escorbuto entre la tripulacin de


despus de tormentas con lluvia, los enfermos Lord Anson al pasar por el Cabo de Hornos, si
de escorbuto se ponan peores; pero que sus se considera debidamente su situacin en un
sntomas y dolores se vean aliviados cuando el tiempo tan inslito y tempestuoso.
tiempo cambiaba por algunos das a ms seco y Durante tormentas tan terribles, la espuma
caluroso. Y estoy seguro que todas las personas del mar producida por la violencia del viento se
que han tenido la oportunidad de observar esta dispersa por todo el barco, de modo que las
enfermedad en el mar, o que consideraran con personas casi respiran agua durante muchas
atencin la situacin de los marineros, aceptarn semanas continuadas. Las olas tumultuosas, al
que la causa principal que predispone para esta romper sin cesar sobre la cubierta y mojar a los
enfermedad es una cualidad manifiesta y evi- que estn de servicio como si se hubieran sumer-
dente del aire, es decir, su humedad. Se observa gido en el mar, tambin arrojan continuamente
que los efectos de la humedad son ms dainos y grandes cantidades de agua hacia la parte infe-
perjudiciales en ciertas constituciones: en las rior, lo que origina el alojamiento ms hmedo e
personas muy debilitadas por enfermedades incomodo que se pueda imaginar; adems, debi-
previas; en las que, debido a un temperamento do ai movimiento del barco, generalmente se
perezoso e inactivo, no hacen ejercicio suficien- filtra por muchos lugares, goteando directamen-
te; y en las que tienden a un humor melanclico; te en sus camas. Ya que aqu no hay chimenea
todos los cuales son factores que pueden consi- ni sol para secar o evaporar la humedad, y debido
derarse como causas secundarias que predispo- a que las escotillas permanecen necesariamente
nen para esta horrible y fatal enfermedad. cerradas, el reducido aire, hmedo y estancado,
Ya que se puede suponer que la atmsfera en llega a ser altamente ofensivo e intolerable.
el mar est siempre ms hmeda que en la tierra, Cuando tales condiciones continan durante
entonces siempre existe una mayor propensin mucho tiempo, generalmente acompaadas por
a la ditesis escorbtica en el mar que con el agua de nieve o lluvia, es fcil imaginar la con-
aire seco y puro de la tierra. Pero suponiendo dicin de los pobres hombres que se ven obliga-
una constitucin igual del aire en ambos lugares, dos a dormir con vestimentas mojadas y en
las inconveniencias sufridas por las personas en camas hmedas, con los suelos por debajo de
un barco durante una estacin lluviosa son infi- ellos llenos de agua; y a quedarse all durante
nitamente mayores que aquellas a las que estn cuatro horas seguidas, hasta que son llamados
expuestos los hombres en tierra; estos ltimos de nuevo a la fatiga y a realizar grandes esfuer-
tienen muchas maneras de protegerse contra zos, en los cuales se ven de nuevo expuestos a
sus efectos nocivos, como son: vestimentas secas las salpicaduras del mar y a las lluvias. La prolon-
y clidas, chimeneas, buen alojamiento, etc., gada permanencia de este tiempo rara vez deja
mientras que los marineros se ven obligados no de ocasionar el escorbuto en el mar.
solamente a respirar este aire durante todo el En cuanto al brote que apareci tan pronto
da, sino tambin a dormir con l durante la como los barcos abandonaron las costas de M-
noche, y frecuentemente con la ropa de cama xico, no se debi solamente a que se encontraran
mojada, cuando es necesario mantener abiertas en el puerto de Chequetn tan pocos alimentos
las escotillas del barco. Y efectivamente una frescos, especialmente frutas y verduras en con-
causa de la frecuencia del escorbuto durante las diciones de ser embarcadas, sino tambin a las
travesas anteriores fue sin duda la frecuente lluvias incesantes que experimentaron en su tra-
subida de la ropa de cama de la tripulacin a vesa por Asia y a los grandes inconvenientes
sus cuartos, donde a veces estaba completa- que necesariamente acompaan a la prolonga-
mente mojada y continuaba estndolo durante cin de tales condiciones del tiempo en alta mar.
muchos das, cuando, por falta de buen tiempo, A lo cual se puede aadir que mediante obser-
no haba oportunidad para secarla. vaciones realizadas sobre esta enfermedad,
Ninguna persona sensible a los perjudiciales parece que las personas afectadas una vez, espe-
efectos de dormir en cuartos hmedos o con cialmente en un grado tan profundo como el
ropa de cama mojada y casi al aire libre, sin sufrido por aquella escuadra, son despus ms
tener nada suficientemente seco o clido para susceptibles que las dems. Recuerdo que mu-
ponerse, se sorprender por los estragos ocasio- chos de los que volvieron a Inglaterra con Lord
22 Parte I: Desarrollo histrico

Anson y despus se hicieron a la mar en otros agua, con la cual anteriormente solo formaran
barcos eran mucho ms susceptibles al escorbuto una pasta o engrudo, y ahora son miscibles con
que los dems. todos los humores del cuerpo. El pan bien coci-
do, que ha tenido un grado suficiente de fer-
mentacin, es ligero y fcil de digerir, y efectiva-
mente es el alimento mejor para el hombre, ya
Ahora ser conveniente investigar la dieta con que por su acidez es capaz de corregir una dieta
la cual los marineros se ven obligados a alimen- rica en carnes; mientras que por el contrario la
tarse en alta mar. Y como parece ser la causa galleta de mar, al no estar fermentada de este
principal que ocasion su enfermedad, puede modo, a menudo produce un fluido gstrico
ser til considerar las provisiones martimas en blanco, demasiado recio y viscoso, impropio
su mejor estado, ya que la experiencia ha demos- para la nutricin del cuerpo cuando las faculta-
trado que, a pesar de la calidad del agua y de las des digestivas vitales estn debilitadas.
provisiones, a menudo la calamidad se desenca- El prximo producto de la racin de lo que
dena con gran violencia, y puede eliminarse so- se llaman provisiones frescas es una libra y me-
lamente mediante un cambio de la dieta. Ahora dia de harina de trigo por semana, la cual se
bien, si en este caso las provisiones parecen tener convierte en un budn con agua y una cierta
tanta influencia en la produccin de la enferme- proporcin de sebo escabechado. Este ltimo
dad, cules seran las malas consecuencias que no se conserva durante mucho tiempo en el mar,
se podran esperar de un estado mucho peor de modo que a menudo reciben en su lugar
de ellas, tal como la ternera putrefacta, el cerdo pasas de Corinto. Pero la harina y el agua as
rancio, las galletas y harina mohosas, o el agua cocidas forman en conjunto una pasta recia y
en mal estado, los cuales por desgracia son cir- glutinosa, que requiere las mximas fuerzas e
cunstancias frecuentes en el mar? Todo ello, in- integridad de las facultades digestivas para po-
faliblemente, debe tener efectos nocivos en una der descomponerse en nutrientes y asimilarlos.
enfermedad tan ptrida. Encontramos que las personas dbiles, inactivas,
Se debe resaltar que, en general, la dieta mar- valetudinarias no pueden soportar tal alimento
tima es extremadamente grasosa, viscosa y difcil durante mucho tiempo...
de digerir. Consiste en dos productos, las sustan-
cias farinceas dulces no fermentadas y las
carnes y el pescado secos o en salazn. SOBRE LA PREVENCIN DEL ESCORBUTO
Pero de forma ms particular en nuestra Ma-
rina Real, cuyas provisiones exceden a las de Concluir los preceptos relacionados con la
cualquier otro barco o flota del mundo en cali- preservacin de los marineros mostrando el me-
dad y cantidad, cada hombre tiene una racin jor mtodo para evitar muchos de los inconve-
diaria de una libra de galletas, las cuales estn nientes que se presentan durante las largas tra-
cocidas de tal modo que resultan un comestible vesas, y de eliminar las diferentes causas que
ms slido y sustancial que dos libras de pan producen esta enfermedad.
normal bien cocido. Y este es un producto prin- Los experimentos son los siguientes:
cipal en la dieta de los marineros. Pero la galleta El 20 de mayo de 1747, recib a bordo del
del mar experimenta poca o ninguna fermenta- Salisbury en alta mar a 12 enfermos con escor-
cin durante su coccin, y por consiguiente es buto. Sus casos eran los ms similares que se
mucho ms difcil de digerir que el pan bien podan encontrar. Todos en general tenan las
aleudado y debidamente fermentado. Se debe encas podridas, manchas y lasitud, con debili-
entender que las partes harinosas de las semillas dad de las rodillas. Fueron encamados juntos
vegetales disueltas solo en agua producen, segn en la bodega anterior, en un cuarto previsto
ha mostrado la experiencia, un alimento dema- para los enfermos; y todos tuvieron la misma
siado viscoso para ser consumido de forma cons- dieta, que era como sigue: por la maana, gachas
tante por la poblacin general, mientras que endulzadas con azcar; para el almuerzo, con
mediante la fermentacin y el cido de la leva- frecuencia caldo de cordero fresco; otras veces
dura, la viscosidad glutinosa y los aceites tenaces budines, galleta cocida con azcar, etc.; y para
de esas sustancias harinosas se rompen y subdi- la cena, cebada, pasas de Corinto, arroz y pasas,
viden; y despus se disuelven fcilmente en sag y vino, o algo parecido. Dos enfermos re-
Lind 23

ciban diariamente un cuarto de galn de sidra. las naranjas las que ocasionaron la recuperacin
Otros dos tomaban 25 gotas del elixir de vitriolo tan rpida y sorprendente de los hombres de
tres veces al da con el estmago vaco, y utiliza- Lord Anson en la isla de Tinian; de lo cual aquel
ban para la boca un gargarismo fuertemente noble, valiente y experimentado comandante es-
acidulado con este elixir. Otros dos tomaban dos taba tan consciente que antes de abandonar la
cucharadas de vinagre tres veces al da con el isla mand a tierra a un hombre de cada des-
estmago vaco, y sus gachas y otras comidas pensa para hacer una provisin de ellas para su
estaban bien aciduladas con este, as como el futura seguridad... Quizs una historia ms
gargarismo para la boca. Dos de los enfermos puede ser suficiente para eliminar toda duda.
en peor estado, que tenan rgidos los tendones "En la primera travesa realizada a las Indias
del muslo (sntoma que no padecan los dems), Orientales por parte de la Compaa Inglesa de
fueron sometidos a un rgimen de agua de mar. las Indias Orientales, haba cuatro barcos bajo
De esta, beban media pinta cada da, y a veces el mando del Capitn James Lancaster; su Gene-
ms o menos, a medida que actuaba como una ral, el Dragn, teniendo al General y 202 hom-
medicina discreta. Otros dos reciban cada uno bres a bordo, el Hctor con 108 hombres, el
dos naranjas y un limn cada da. Coman estos Susan con 82 y el Ascensin con 32. Salieron de
con avidez en horas diferentes con el estmago Inglaterra aproximadamente el 18 de abril; en
vaco. Continuaron este rgimen solo durante julio durante la travesa, las tripulaciones se pu-
seis das, porque agotaron la cantidad disponible. sieron enfermas de escorbuto; el primer da de
Los dos enfermos restantes tomaban la semilla agosto todos los barcos excepto el del General
de una nuez moscada tres veces al da y una estaban tan desprovistos de hombres que apenas
mezcla recomendada por un cirujano hospitala- tenan bastantes para manipular las velas; y
rio, la cual se compona de ajo, semilla de mos- cuando se levant durante 15 16 das un viento
taza, rad. raphan. blsamo del Per y resina de de contra, los pocos que todava estaban sanos
mirra, y su bebida normal era hordiate bien aci- comenzaron tambin a ponerse enfermos. Con
dulada con tamarindos, mediante una decoccin lo cual la falta de manos en estos barcos era tan
de la misma, aadindole crmor trtaro, y fue- grande que los mercaderes mandados para ven-
ron purgados suavemente tres o cuatro veces der las cargas en las Indias Orientales se vieron
durante el transcurso del tratamiento. obligados a tomar el relevo con el timn y efec-
La consecuencia fue que los efectos ms re- tuar los servicios de los marineros hasta llegar
pentinos y visiblemente buenos se percibieron a Saldanha (cerca del Cabo de Buena Esperan-
por el consumo de naranjas y limones; uno de za); all mand el General sus barcos y fue a
los que los haban tomado estaba en condiciones bordo personalmente para ayudar a los otros
para el servicio al cabo de seis das. Efectivamen- tres barcos, cuyas tripulaciones estaban en con-
te, las manchas no haban desaparecido comple- diciones tan dbiles que apenas eran capaces de
tamente de su cuerpo, ni tampoco estaban sanas echar anclas sin su ayuda. Durante todo este
sus encas; pero sin otra medicina que un garga- tiempo, el barco del General continu con bas-
rismo con elixir de vitriolo lleg a gozar de tante buena salud. El motivo por el cual su tri-
buena salud antes de llegar a Plymouth, el 16 pulacin gozaba de mejor salud que la del resto
de junio. El otro estaba ms recuperado que de los barcos se deba aljugo de limones, algunas
ninguno de los otros casos, y como estaba consi- botellas del cual el General haba llevado a la
derado como relativamente recuperado, fue mar, y del cual daba a cada hombre, mientras
nombrado como enfermero de los dems. hubo, tres cucharadas cada maana antes del
Ya que tendr la ocasin de comentar en otra desayuno. Con esto, cur a muchos de sus hom-
parte los efectos de las otras medicinas en esta bres y preserv a los otros; de modo que, aunque
enfermedad, aqu comentar solamente que el su barco contena dos veces el nmero de hom-
resultado de todos mis experimentos era que bres que cualquiera de los dems, no obstante
las naranjas y limones eran los medicamentos (por la compasin de Dios y para la preservacin
ms efectivos para esta enfermedad en el mar. de los otros tres barcos) no tena a tantos hombres
Me inclino a considerar que las naranjas son enfermos, ni perdi a tantos como ellos".
preferibles a los limones, aunque quizs resul- Esto es por cierto una prueba autntica y no-
tara ms beneficioso su consumo en conjunto... table de la gran efectividad del jugo de limones
Estoy informado de que fueron principalmente contra esta enfermedad, ya que los barcos gran-
24 Parte I: Desarrollo histrico

des y hacinados se ven ms afectados por esta consejo convocado en alta mar recalar en un
enfermedad, y siempre en mayor grado, que los puerto donde se pudiera hacer provisin de na-
que son pequeos y ventilados. Esta pequea ranjas y limones, siendo estos los remedios ms
escuadra perdi a 105 hombres por el escorbuto. efectivos y experimentados para eliminar y evi-
Al brotar posteriormente entre ellos cuando es- tar esta terrible calamidad.
taban en las Indias Orientales, se decidi en un
DE LA AFECCIN QUE EN ESTA PROVINCIA SE LLAMA
VULGARMENTE MAL DE LA ROSA

Gaspar Casal

Habiendo observado cuidadosamente en mu- limpia de toda postilla y costra; pero en el lugar
chos aos de prctica, todos los sntomas fami- que haban ocupado sigue el estigma rojo, exqui-
liares a esta enfermedad; y habiendo visto que sitamente fino y resplandeciente, como las cica-
es la ms terrible y contumaz de todas las end- trices que suelen quedar despus de curada una
micas en esta regin, no sin razn cre conve- quemadura; de suerte que aunque las partes
niente escribir su historia. restantes del metacarpo y metatarso tengan una
Aunque los sntomas de esta enfermedad son piel delgada, rugosa y velluda, como sucede
muchos y crueles, como se ver en lo sucesivo, generalmente a los viejos, aquella parte que ocu-
solo a uno de ellos se aplica aquel nombre vul- paba la costra, aparece suave, lampia y sin arru-
gar; y este sntoma es una costra terrible que, gas, pero menos floja, o ms deprimida que el
aunque en su primer origen tie solamente la resto del cutis. Es verosmil que el nombre rosa
parte atacada de un color rojo, cubrindola de traiga su origen del color y brillo de la cicatriz.
cierta aspereza, degenera por fin en una costra Estos estigmas persisten toda la vida en aque-
extremadamente seca, escabrosa, negruzca, cor- llos que interiormente estn contaminados de
tada muchsimas veces por profundas hendidu- esta enfermedad; y bien puede decirse que es
ras, que penetran hasta la carne viva con dolor aniversaria, pues vuelve todos los aos en la pri-
agudo, ardor y malestar. mavera, como las golondrinas. En aquellos en
Esta maligna costra, para llamarse "mal de la que la enfermedad es reciente, no son tan horri-
rosa," debe estar adherida precisamente al me- bles las costras, ni despus que se desprenden,
tacarpo, o metatarso, de las manos o de los pies, permanece una seal o cicatriz tan visible. No
de modo que a ninguna afeccin, de cualquier siempre ataca tampoco este mal a ambas manos,
gnero, figura o condicin que sea, se le pueda pues algunos enfermos la tienen solo en una;
dar en esta regin tal nombre, si estas costras otros en las dos; otros en ambas manos y un
no se producen en las partes designadas. Por pie; y otros en ambas manos y ambos pies. Nunca
tanto, aunque se engendren en las plantas de se producen las costras en las palmas de las ma-
los pies, las palmas de las manos, los codos, los nos, ni en las plantas de los pies, sino solo en el
brazos, la cabeza, la cara, el vientre, los muslos dorso de los pies y de las manos. Algunas veces
o las piernas; y aunque tengan el color rojo, las se extiende por todo el metacarpo y el metatar-
asperezas, las costras y la erisipela (que tambin so; pero entonces no es tan extensa.
se llama rosa) y aunque a esto se aadiesen todos En algunos enfermos, no en todos, existe otra
los dems sntomas que distinguen el "mal de seal visible de este mal; y es una aspereza cos-
la rosa," de ninguna manera se podran denomi- trosa de color ceniciento oscuro en la parte an-
nar as, si las expresadas costras no se presentan terior e inferior del cuello, que, a manera de
en el metacarpo, o en el metatarso. Conviene collar, se extiende desde un lado a otro de la
saber que estas costras se originan casi siempre cerviz sobre las clavculas del pecho y el manu-
cerca del equinoccio de primavera, y muy rara brio del hueso esternn, a la extremidad supe-
vez en otros tiempos. En el esto suelen despren- rior, de unos dos dedos de ancha, como una
derse las costras, acaso con la humedad y el su- estrecha faja; y dejando casi siempre intacta la
dor, y entonces queda la parte perfectamente parte posterior de la cerviz, tocan solo sus extre-
mos los dos lados del msculo trapecio, sin que
se extienda ms all. Desde el medio de este,
Fuente: Extracto de Memorias de la historia natural y mdica baja cierto apndice, igual en anchura, sobre el
de Asturias, 1762. Reimpresas y anotadas por A. Buylla y Ale-
gre y R. Sarandeses y Alvarez. Oviedo, Escuela Tipogrfica hueso esternn hasta la mitad del pecho... Jams
del Hospicio, 1900. he visto en hombre alguno, ni sano ni enfermo,

25
26 Parte I: Desarrollo histrico

esta seal, excepto aquellos que padecen del ro, fenmeno que por s solo es signo patogno-
"raaZ de la rosa; por lo cual creo, aunque no todos mnico de esta afeccin.
piensan lo mismo, que solo conviene a los que
sufren aquella dolencia. DE LOS DESENLACES Y SUCESIONES

HISTORIA DE ESTA ENFERMEDAD ...Hay otra metstasis, o trnsito de esta enfer-


medad, bastante frecuente, y no menos terrible;
Como ya he dicho, he procurado por largo pero que no se efecta indistintamente en cual-
tiempo examinar con la mayor diligencia todos quier tiempo, sino ms especialmente en el esto,
los sntomas de esta enfermedad; ms pensando cuando es ms intenso el calor del sol. Entonces,
para m que de ninguna parte poda sacar la muchos de los que ya tienen arraigado el mal
noticia cierta de aquellos, como de la relacin de la rosa, caen en la melancola, y con tal mu-
de los mismos enfermos, principi el ao de danza los miserables enfermos, impelidos, no
1735 a examinarles y escribir cuanto contesta- tanto por el furor, como por la angustia, se arre-
ban a mis preguntas, oportunas o importunas... batan en burlas y denuestos, y abandonando sus
domicilios, vagan por los montes y lugares soli-
DE LOS SNTOMAS DE ESTA ENFERMEDAD tarios, y hasta suelen caer en la desesperacin.
Es, por tanto verosmil que la causa, o fermento,
De los expresados datos, y otros muchos que de esta afeccin, sea el calor intenso, que, como
he podido conseguir con un maduro examen, ya he dicho, apenas pueden sufrir esta clase de
se pueden deducir los fenmenos de esta enfer- enfermos.
medad; pero, como algunos de ellos le son pro- Llamar la atencin de algunos lo que he ob-
pios y exclusivos, y otros son comunes a esta y servado varias veces, y es: que la mayor parte
otras afecciones, tratar primero de aquellos. de aquellos que de esta afeccin pasaron a la
Los sntomas propios e inseparables de esta melancola, murieron ms pronto, que aquellos
enfermedad son: maniacos y melanclicos, cuyo origen era distin-
1. La constante vacilacin de la cabeza, que, to; pero si examinamos con maduro juicio las
si bien es comn a todos, es en algunos tan pe- causas que aceleran la muerte de estos, nada
renne, que ni un solo instante pueden estar sin hallaremos de estrao; pues hay indudable-
un movimiento irregular de todo el cuerpo. En mente una grandsima diferencia entre las en-
el hospital de Santiago, de esta ciudad, he cu- fermedades primitivas y aquellas que nacen por
rado una mujercilla (y si necesario fuera, lo afir- simpata, epignesis o metstasis, aunque exte-
mara bajo juramento) cuyo cuerpo, espe- riormente apenas se note la diferencia...
cialmente la mitad superior, se balanceaba como
la golondrina empujada por un viento desigual; CAUSA DE ESTA ENFERMEDAD
de modo que, para sostenerse, tena que mover
los pies con extremada ligereza, evitando as el Se hallan ya en la temperatura o constitucin
dar en tierra a cada momento. de la atmsfera, ya en los alimentos. Como en la
2. El doloroso ardor de la boca, vejiguillas en "Historia Fsico Mdica" de esta regin, que es-
los labios, e inmundicia en la lengua. crib por mi propia mano, y conservo en mi casa,
3. La molesta debilidad del estmago y el de- trat suficientemente de la temperatura, para
caimiento de todo el cuerpo, especialmente de no repetirlo, solo tratar aqu de los alimentos.
las piernas, y una extraa pereza y negligencia. El principal alimento de casi todos los que
4. Las costras de los metacarpos y meta tarsos, padecen esta afeccin es el maz y el mijo; pues
y la especie de collar en la parte superior del de su harina hacen el pan, y confeccionan tam-
cuello. bin las papas que mezcladas con leche, o man-
5. El calor abrasador que los atormenta, prin- teca de leche, constituyen su comida ordinaria.
cipalmente en el lecho. Tambin se alimentan de huevos, castaas, ha-
6. Aquella suavidad, o delicada finura de la bas, nabos, berzas, leche, manteca, queso, man-
piel, que no resiste ni el calor, ni el fro; y zanas, peras, nueces, avellanas, y otras frutas de
7. La pesadumbre que, sin causa conocida, los rboles. Rarsima vez comen carne fresca, y
les asalta y les hace prorrumpir en llanto lastime- pocas veces salada, pues casi todos los que pade-
Casal 27

cen esta enfermedad son pobres labradores, por leche, que indudablemente podra, por causa
lo cual no solo no tienen carne salada de cerdo, de la manteca que contiene, corregir la demacra-
ni de ningn otro animal, para cada uno de los cin que ocasionan los alimentos ordinarios, se
das, que ni para cada diez das. El pan de mijo toma, por lo general, despus de extraer dicha
es generalmente zimo, sin fermento, y cocido manteca; pues los pobres la extraen y la venden,
en un pequeo horno. Su bebida es el agua; sus para comprar otros comestibles necesarios; de
vestidos, sus camisas, sus lechos y sus habitacio- modo que solo se alimentan con el suero y al-
nes, son iguales a sus alimentos... guna parte caseosa.
Segn me ha contado una persona digna
de crdito, an vive una mujer que, habiendo
TRATAMIENTO DE ESTAS ENDEMIAS sufrido el trnsito del mal de la rosa a la demen-
cia, dio en la mana (ya sea por la fuerza del
...Respecto a la curacin del mal de la rosa mal o por impulso de la misma naturaleza)
solo puedo indicar aquellos remedios dietticos, de apetecer y buscar con ansiedad manteca de
farmacuticos y quirrgicos que aprend por ex- vaca, comprando cuanto poda encontrar hasta
periencia. Observ constantemente que el cam- saciarse de ella, casi como nico alimento diario;
bio de los alimentos ordinarios por otros ms y con esta sola dieta, seguida por algn tiempo,
sustanciosos y alimenticios, era tilsimo para no solo san perfectamente del mal de la rosa,
disminuir esta enfermedad; y as es efectiva- sino tambin de la demencia. De lo dicho se
mente, examinado cuidadosamente el asunto. infiere, pues, qu clase de dieta conviene a
En efecto: el fermento, o llmese como quiera, estos enfermos.
lo que constituye la causa prxima de esta enfer- Para que la curacin quirrgico-farmacutica
medad, entre otras pequeas cualidades que, contribuya ms eficazmente al alivio del enfer-
parece, la distinguen, prevalece una demacra- mo, debe acomodarse a la variedad de la dolen-
cin notable; y esto lo patentizan: primero, todos cia, y a la disposicin de los enfermos. A muchos
los fenmenos antes explicados: segundo, el trn- les han aliviado las purgas suaves, las sangras,
sito y las sucesiones de esta enfermedad a otras: y tambin, a veces, los vomitivos, y, por ltimo,
tercero, la falta de sustancia nutritiva en los ali- ciertos conocimientos anti-escorbticos de fu-
mentos ordinarios. El pan no se cuece en gran- maria, agrimonia, achicoria, acedera, etc.; a
des hornos, sino en unos muy pequeos, o bajo otros, infusiones de leos; a otros purgantes de
el rescoldo del hogar; y segn la sentencia de ciertas hojas y flores, como la de sem, ans, hino-
Hipcrates, "el pan cocido en aquellos hornos jo, elboro negro; de corteza de encina, de flor
o bajo el rescoldo, es estremadamente seco; en de violeta, de borraja y buglosa y, por fin, a
este por causa de la ceniza, y en aquel porque otros las pildoras y jarabes de mastuerzo, beca-
pierde el jugo, por la estrechez del horno". La buriga, fumaria, acedera y achicoria.
ENSAYO SOBRE LA CAUSA DEL CLICO ENDMICO
DE DEVONSHIRE 1

George Baker

Parece que no han carecido de fundamentos mente en un ao en que se dieron muchas man-
suficientes mis antiguas sospechas de que no zanas, conoc a un agricultor que, teniendo ne-
debe buscarse en la sidra pura la causa del clico, cesidad de barriles, rellen con sidra nueva una
sino en algn tipo de adulteracin fraudulenta cisterna grande de plomo y la almacen all,
o accidental. hasta que consigui obtener recipientes suficien-
En mis investigaciones, he encontrado que la tes para contener el licor. En consecuencia, todas
enfermedad es muy frecuente en todo el con- las personas que bebieron el licor se vieron afec-
dado de Devon, pero que afecta particularmente tadas, como suele ser el caso de aquellos que
a aquellas partes del condado en las cuales se trabajan con plomo. En cierto momento, tuvi-
producen las mayores cantidades de sidra. Tam- mos a 11 de ellos en nuestro hospital.
bin he averiguado que es frecuente no solo Recientemente he tenido dos o tres pacientes
entre las clases ms bajas, sino que es mucho con este mal, ocasionado por haber bebido sidra
ms frecuente entre las personas de todos los obtenida en una prensa recubierta de plomo.
niveles que en otras regiones de Inglaterra, y que Pero este hecho de una prensa de sidra cubierta
no se limita solamente a la estacin otoal... de plomo es un caso singular y quizs nico en
Segn mi informacin, durante el pasado ao esta parte de Inglaterra. Ocurri en una parte
ingresaron 80 pacientes bajo los efectos del c- del condado de Worcester, contiguo a War-
lico de Devonshire en el hospital de Bath, de wickshire, donde se cultivan muy pocas manza-
los cuales 40 se consideran curados, y 36 muy nas; debido al desuso de la prensa esta tena
aliviados. Asimismo, estoy informado por el hos- grietas en su cabezal; la sagacidad del agricultor
pital de Bath de que la proporcin entre los ide esta cubierta, para evitar la prdida de su
pacientes de Devonshire y los de los condados licor. Aqu en general, los bebedores de sidra
de Hereford, Gloucester y Worcester es general- estn sanos y robustos, pero la mayora estn
mente de ocho a uno. delgados. El licor es claro, y se elimina fcil-
Algunas cartas que he recibido recientemente mente por la orina o transpiracin, lo que per-
del Dr. Wall, de Worcester, comentan los datos mite a las personas normales bebera, mientras
siguientes: "Los condados de Hereford, Glou- trabajan, en enormes cantidades de hasta algu-
cester y Worcester no estn, segn mis conoci- nos galones diarios. He odo comentar a un m-
mientos, afectados por el clico de Poitou o por dico que viva hasta hace poco en este lugar y
cualquier otra enfermedad endmica que no sea que dedicaba una gran parte de su tiempo a la
el reumatismo, a la cual pienso que los habitantes curacin de lunticos, que entre esos infelices
de Herefordshire son ms propensos que los de que le consultaban haba una mayor proporcin
otros condados. El plomo, que puede ocasionar que provenan de Herefordshire que de cual-
ese clico, no se utiliza en ninguna pieza del quier otro lugar. Este hecho, si es verdad, podra
aparato usado para prensar o exprimir las man- ser a causa de la cantidad bebida, antes que de su
zanas, o para hacer fermentar el licor. Efectiva- calidad " .
Si el aparato para producir la sidra fuese el
mismo en todos los condados en los cuales se
Fuente: Extracto de An Essay Concerning the Cause of the produce, sera muy extrao que los habitantes
Endemia! Colic of Devonshire. Londres, Impreso por J. Hughs,
de Lincolns-Inn-Fields, y reimpreso por la Sociedad Delta
de un condado sufrieran tales terribles efectos
Omega, 1958. del consumo de este licor, mientras que los de
'Ledo en la sala de actos del Colegio Mdico de Londres los otros condados la beben impunemente. Pero,
el 29 de junio de 1767.
2
Miembro del Colegio Mdico y de la Sociedad Real, y si investigamos el mtodo de produccin de la
mdico privado de la Familia Real. sidra en el condado de Devon, estaremos en

28
Baker 29

condiciones para opinar, con un cierto grado zumo, permanecen durante mucho tiempo en
de probabilidad, cul es el factor que ocasiona el cabezal del molino (donde se amontonan las
tal diferencia. La gran artesa circular, en la cual manzanas para que estn disponibles en el mo-
se muelen las manzanas, normalmente est com- mento de ser introducidas en la acanaladura),
puesta por varias piezas de piedras unidas con y si algunas de estas manzanas estn podridas
grapas de hierro; en los intersticios se vierte o estropeadas, y la humedad que proviene de la
plomo fundido. Con frecuencia ocurre que las fermentacin o transpiracin de las frutas se
piedras que van a unirse de este modo no son extiende a travs de todas ellas, sera dudoso
uniformes, y no se ajustan entre s, de modo que ninguna parte del plomo, utilizado en las
que quedan huecos considerables entre ellas; grapas, no se disolviera; aunque sera, como m-
estos huecos se rellenan con plomo. En este caso ximo, en una cantidad muy pequea, puesto
las manzanas, molidas por la presin del rodillo, que hay muy poco plomo en las uniones y la
inmediatamente entran en contacto con una superficie en contacto con las manzanas es casi
cantidad importante de este metal txico. imperceptible. Pero me ha informado otra per-
En varias partes del condado con frecuencia sona que, en muchas partes de Herefordshire
tambin se forran completamente las prensas y los condados vecinos, las piedras de los molinos
de sidra con plomo para impedir su fuga, o bien se unen con masilla (esta es tiza mezclada con
se construye un cerco de plomo alrededor de la aceite para formar una pasta resistente), y que
prensa para recibir el zumo de las manzanas y no se utiliza originalmente el hierro ni el plomo
llevarlo a un recipiente de madera o piedra, en su construccin, pero que, si una unin cual-
colocado debajo. Adems, en muchos otros luga- quiera se desgasta y se suelta (lo cual a veces es
res en los cuales no se emplean estos mtodos, el caso), se repara con grapas de hierro asegura-
es comn clavar chapas de plomo sobre todas das con plomo.
las grietas y uniones de las prensas, y tambin Despus de establecer estos hechos, me decid
transportar el zumo de las manzanas desde las a aprovechar la primera oportunidad que se me
prensas por medio de tuberas de plomo. Ade- presentara para enterarme mediante experi-
ms, estoy enterado de que algunos agricultores, mento si existen realmente o no huellas de una
despus de fabricar la primera sidra, que es solucin de plomo en la sidra de Devonshire.
suave antes de que las manzanas hayan madura- Entonces, estando en Exeter en el mes de octu-
do, tienen la costumbre de meter una pesa de bre de 1766, me procur en la parroquia de
plomo en los barriles para evitar que el licor se Alfington una cantidad de zumo exprimido de
agrie, y que esta sidra es la bebida corriente de manzanas, mientras corra desde una prensa de
sus criados y peones. Pero estoy dispuesto a sidra forrada de plomo. Con este zumo hice y
creer que este mtodo pernicioso de adultera- repet varios experimentos mediante el atramen-
cin (contra el cual se han promulgado leyes tum sympatheticum, o liquor vini probatorious des-
severas tanto aqu como en Francia y en Alema- crito por Neuumann y de la tintura voltil de
nia, pases donde este crimen lleva aparejada azufre. Estos experimentos me convencieron
merecidamente la pena de muerte) no es practi- completamente de que el mosto contena una
cado con frecuencia por nuestros compatriotas. solucin de plomo. Los mismos experimentos
se efectuaron con sidra del ao anterior. Tam-
bin mostr indicios evidentes de plomo, pero
Dii meliora piis, erroremque hostibus illuml en menor proporcin que en el mosto.
El Dr. Wall me informa que, en algunas partes No obstante, por no estar dispuesto a hacer
de los condados de Hereford, Gloucester y Wor- una afirmacin positiva con la sola autoridad de
cester, los molinos en los cuales se muelen las mis propios ensayos, y ms especialmente al en-
manzanas tienen un dimetro de 16, 18 20 contrarme bajo la influencia de una opinin pre-
pies, y consisten en unas cuantas piezas de pie- concebida, llev a Londres una cantidad del
dra o de madera unidas con grapas de hierro, mismo mosto que haba examinado en Exeter.
aseguradas con plomo; pero que estas grapas Este mosto, junto con una cantidad de sidra de
estn fijadas al cabezal del molino, o en el exte- Devonshire del ao anterior, la cual compr del
rior del cerco, y no en la acanaladura en la cual fabricante (quien me asegur que no utilizaba
se muelen las manzanas. El mismo caballero ob- plomo en ninguna parte del aparato para hacer
serva que, si muchas manzanas, con mucho sidra, excepto lo necesario para reparar la arte-
30 Parte I: Desarrollo histrico

sa, como se ha mencionado anteriormente), eran Experimento III


las muestras de algunos experimentos, en la rea-
A una pequea cantidad de sidra de Pevon-
lizacin de los cuales el Dr. Saunders, un inge-
shire se aadieron unas gotas de Hepar Sulphuris
nioso caballero, profesor de qumica, me prest
(preparado hirviendo junto en agua partes igua-
su ayuda...
les de lcali vegetal estable y de azufre) se pro-
dujo un precipitado de color muy oscuro.
Experimento I Cuando se trat de la misma manera una can-
Cuando se expuso una pequea cantidad de tidad de sidra de Herefordshire, el precipitado
sidra de Devonshire en un papel limpio, el vapor producido era tan blanco como la leche, y se
de tintura de azufre se volvi inmediatamente pudo obtener un precipitado del mismo color
de un color oscuro, tirando a negro. La nica solamente cuando se aadieron unas gotas de
forma de imitar este color era exponiendo una una solucin diluida de saccharum Saturni.
solucin diluida de saccharum Saturni al mismo
vapor. Cuando una pequea cantidad de sidra, Observacin III
producida en el condado de Hereford, se ex-
puso del mismo modo al mismo vapor, no mos- La realizacin de este experimento requiere
tr tal aspecto hasta que se aadieron unas gotas alguna precisin. El Hepar Sulphuris no se debe
de saccharum Saturni. aadir en gran cantidad; ya que todo el plomo
se precipita en la primera adicin, es fcil perci-
bir los sucesivos y diferentes tonos de color del
Observacin I precipitado, hasta que todo el plomo se ha sepa-
De este experimento entendimos que el cido, rado; entonces el precipitado, despus de otra
antes de unirse con el plomo en la sidra, y el adicin de Hepar Sulphuris, toma la blancura del
lcali voltil en la tintura de azufre, se atrayeron precipitado obtenido en la sidra de Herefords-
mutuamente, y que era el precipitado del plomo hire, la cual le da derecho a tomar el nombre
unido con el azufre el que produjo el color os- de Lac Sulphuris. Si se aade de una sola vez una
curo descrito antes. gran cantidad de Hepar Sulphuris, la blancura
del precipitado demasiado copioso es tal que
hace imperceptible el color oscuro del primer
Experimento II precipitado.
Cuando se aadi una pequea cantidad de
Hepar Sulphuris (preparado por la coccin en un
Experimento IV
horno de arena de una onza de oropimente y
dos onzas de cal viva, con 12 onzas de agua, en Una cantidad de sidra de Devonshire se exa-
un recipiente cerrado) a una cantidad de sidra min por medio de la tintura voltil de azufre,
de Devonshire, despus de algunos minutos tal como en el Experimento III. Se obtuvo un
produjo un color oscuro tirando a negro en el precipitado muy oscuro. Se logr obtener un
cuerpo del lquido, y el conjunto se puso muy precipitado similar en la sidra de Herefordshire
opaco. Tal cambio no se produjo en la sidra del solamente despus de aadirle una solucin di-
condado de Hereford hasta que se aadieron luida de saccharum Saturni.
algunas gotas de saccharum Saturni; entonces se Cuando se trat de la misma manera una can-
observ la misma apariencia que en la sidra de tidad del mosto (tomado de la prensa de la pa-
Devonshire. rroquia de Alfington, como se ha comentado
antes), se produjeron precipitados de un negro
Observacin II ms intenso. Esto demuestra suficientemente
que la solucin de plomo en el mosto era ms
El razonamiento utilizado en la observacin fuerte que en la sidra.
anterior tambin es aplicable aqu. La descom- No tiene importancia si el plomo, cuya exis-
posicin del saccharum Saturni y del Hepar tencia se ha demostrado, se combin con la sidra
Sulphuris se efectu segn las mismas leyes de en su estado de mosto o en el del licor vinoso.
atraccin. No obstante, como el mosto proporcion indi-
Baker 31

cios ms importantes de impregnacin que la No puedo pretender que el presente descu-


sidra, parece probable que el plomo se combin brimiento de un txico, el cual durante muchos
con el mosto, y que, como durante la fermenta- aos ha ejercido sus efectos virulentos en los
cin el cido se convierte en gran parte en al- habitantes de Devonshire por estar incorporado
cohol, consecuentemente se precipitara una a su bebida diaria, y por no haber sido detectado
cantidad proporcional de plomo. ni sospechado, pueda ser considerado como ob-
Se intentaron los mismos experimentos con jeto que merezca una seria atencin por aquellos
otras muestras de sidra de Devonshire y Here- que tienen el poder y la oportunidad de eliminar
fordshire. Los resultados eran constantes y uni- la fuente de tanto mal? Desde hace mucho
formemente iguales a los descritos. tiempo me he lamentado de que un condado
Varios autores han propuesto detectar tales distinguido por algunos beneficios peculiares se
adulteraciones de vinos por medio del cido vi- distinguiera tambin por una calamidad pecu-
trilico o muritico, los cuales, cuando se unen liar, tal como si fuera una consecuencia de su
con el plomo, lo hacen precipitar. Pero por los fertilidad. Por lo tanto, como el tema me pareca
experimentos del profesor Gaubius se ha averi- importante, he dedicado todos mis esfuerzos a
guado que los ensayos efectuados con cidos son esta investigacin, y tengo asegurada mi recom-
menos efectivos que los que se han descrito. pensa en el conocimiento de haber intentado
preservar a mis compatriotas y prjimo contra
Experimento V una de las enfermedades ms espantosas que
incide en el cuerpo humano.
A fin de dejar el asunto zanjado, se prepar
Es probable que este ensayo se publique poste-
un extracto de 18 botellas de cuarto de galn
riormente en una coleccin mdica. Se han im-
de sidra de Devonshire (despus de filtrarla a
preso algunas copias, con el propsito particular
travs de un pao) que estaban en mi bodega
de dar a los habitantes de Devon una pronta indi-
desde haca ms de tres meses. Cuando se en-
cacin acerca de su peligro, a fin de que puedan
say este extracto con el flujo negro, se encontr
tomar las medidas necesarias para conservar su
en el fondo del crisol una cantidad de plomo
salud y asegurar el valor de su propiedad.
que pesaba cuatro granos y medio. Estos expe-
rimentos se efectuaron en octubre de 1766...

* * *
UNA ENCUESTA SOBRE LAS CAUSAS Y LOS EFECTOS DE LA
VACUNACIN ANTIVARIOLICA

Eduardo Jenner

En esta zona productora de leche hay un gran organismo: el pulso se acelera, sobrevienen esca-
nmero de vacas, y la tarea de ordear es efec- lofros seguidos de calores, cansancio general,
tuada indistintamente por sirvientes hombres y dolores en la espalda y en los miembros, y vmi-
mujeres. A uno de estos hombres, por ejemplo, tos. El enfermo siente dolor de cabeza y llega
se le asigna la tarea de curar un caballo que en algunos casos a delirar. Estos sntomas pue-
padece de ajuagas, y sin prestar la debida aten- den ser ms o menos intensos y persisten, por
cin a la higiene de sus manos, procede luego lo general, de un da a tres o cuatro, dejando
sin ningn cuidado a ordear las vacas, teniendo en las manos llagas ulceradas, muy molestas,
algunas partculas del material infeccioso adhe- dada la sensibilidad del lugar, que cicatrizan len-
ridas a los dedos. Cuando tal es el caso, se puede tamente, volvindose algunas veces fagednicas,
transmitir una enfermedad a las vacas, y de las como las que las originaron. Los labios, alas de
vacas a los ordeadores, y este mal se disemina la nariz, prpados y otras partes del cuerpo se
por la granja hasta que todo el ganado y los sir- cubren algunas veces de llagas, pero estas son
vientes sienten sus efectos nocivos. Este mal ha debidas, evidentemente, a que el enfermo se
sido denominado cowpox (viruela de las vacas). frota o rasca, sin ningn cuidado, con los dedos
Se manifiesta en los pezones de las vacas en infectados. No he visto ningn caso en que so-
forma de pstulas irregulares. Al principio son breviniera una erupcin en la piel despus de
por lo general de color azul plido, o ms bien la declinacin de la fiebre, con la excepcin de
amoratado, y estn rodeadas de una inflamacin uno, en el que aparecieron unas pocas manchas
erisipelatosa. A menos que se les aplique un re- rojas en los brazos; eran muy pequeas, de color
medio a tiempo, estas pstulas degeneran con rojo vivo, y desaparecieron muy pronto sin lle-
frecuencia en lceras fagednicas, que resultan gar a la maduracin, de manera que no puedo
muy molestas. 1 Los animales enferman y la se- asegurar que tuvieran alguna relacin con los
crecin de la leche disminuye. En ese momento sntomas anteriores.
aparecen puntos inflamados en diferentes par- En esta forma, la enfermedad va transmitin-
tes de las manos de los ordeadores, y algunas dose del caballo a la vaca y de la vaca al hombre.
veces en las muecas, que comienzan muy Diferentes especies de materiales infecciosos,
pronto a supurar, tomando el aspecto de peque- al ser absorbidos por el organismo, pueden pro-
as ampollas semejantes a las que produce una ducir efectos en cierto modo similares, pero la
quemadura. En general se originan alrededor singularidad del virus del cowpox es que la per-
de las articulaciones y en las extremidades de sona que ha sido afectada por l est libre para
los dedos; pero cualquiera sea la parte afectada, siempre de la infeccin de viruela: ni la exposicin
si la ubicacin lo permite, estas zonas de supura- a las emanaciones varilicas, ni la introduccin
cin superficial adoptan una forma circular, de de la sustancia mrbida en la piel le producirn
bordes ms elevados que el centro y de color este mal...
azulado. Al producirse la absorcin aparecen
tumores en las axilas y queda afectado todo el Caso VIII
Isabel Wynne, de 57 aos de edad, hace 38
Fuente: Extracto de Las tres memorias originales sobre la vacu-
nacin antivarilica. Buenos Aires, Emec Editores, S. A., 1946.
viva como sirvienta en una granja de la vecin-
^ o s que atienden al ganado enfermo en este pas han dad. Era entonces ordeadora, cuando comenz
encontrado un remedio eficaz para detener el progreso de una epidemia de cowpox entre las vacas. En-
esta dolencia en las aplicaciones que actan qumicamente
sobre la sustancia mrbida, como, por ejemplo, las soluciones
ferm junto con toda la familia, pero, en compa-
de sulfato de zinc o de sulfato de cobre. racin con ellos, adquiri el mal en forma muy

32
Jenner 33

benigna, pues solo le apareci una pequea l- quia, contrajo el cowpox cuando viva en casa
cera en el dedo meique de la mano izquierda, de un granjero vecino, en el ao 1780. Uno de
que no fue seguida de ningn malestar. los caballos de la granja padeca de lceras en
Como la enfermedad haba sido leve, y haba los cascos, y le toc a l atenderlo. Por este me-
ocurrido en una poca tan remota de su vida, dio, la infeccin fue transmitida a las vacas, y
yo tena el mayor inters en probar los efectos de las vacas a Smith. En una de sus manos apa-
del material varioloso en su organismo, y el 28 recieron varias pstulas ulceradas y los sntomas
de marzo de 1797 le inocul el virus practicn- ya descritos.
dole dos incisiones superficiales en el brazo iz- En el ao 1791 el cowpox hizo su aparicin
quierdo, en las cuales introduje cuidadosamente en otra granja, donde trabajaba como sirviente,
el material. Pronto apareci una pequea erup- y adquiri el mal por segunda vez, y en 1794
cin y una sensacin de picazn alrededor de la tuvo la mala suerte de contraerlo nuevamente.
zona inoculada, que dur tres das; pasados estos, La enfermedad se manifest con tanta gravedad
ambas comenzaron a ceder, y al quinto da era la segunda y tercera vez como la primera. 2
evidente que no se seguira ningn malestar. En la primavera del ao 1795 le fue inoculada
la viruela dos veces, pero el material varioloso
Caso IX no produjo alteracin alguna en su organismo,
Aunque el cowpox protege el organismo con- y desde entonces ha convivido con los enfermos
tra la viruela, y la viruela es una defensa en el de viruela durante el perodo ms contagioso,
futuro contra su propio veneno, parecera que sin que ello lo perjudicara.
el cuerpo humano es susceptible de ser atacado
por el cowpox reiteradas veces, como lo demues- 2
No es as como ocurre en general; el segundo ataque suele
tra el siguiente caso. ser muy leve, como sucede, segn me han informado, entre
Guillermo Smith, de Pyrton, en esta parro- las vacas.
RESEA DEL ESTADO FSICO Y MORAL DE LOS OBREROS DE
LAS INDUSTRIAS DEL ALGODN, LA LANA Y LA SEDA

Louis R. Villerme

BREVE RESUMEN DE LAS TRES SECCIONES1 Los obreros de la industria del algodn de
Lille, en el departamento del Alto Rin, son los
En vista del nmero y la amplitud de los detalles que viven en las peores condiciones. Son bien
contenidos en este volumen, debo resumirlos conocidos en Lille la terrible indigencia, la de-
aqu en pocas pginas. Este resumen presentar pravacin, los vicios y la profunda degradacin
una especie de cuadro comparativo de las carac- de los trabajadores, y que en el norte de Alsacia
tersticas principales de los obreros de las indus- son muchos los que carecen de vivienda, de ropa
trias de la lana, del algodn y de la seda, as y de alimentos apropiados; personas plidas,
como de las similitudes y las diferencias que exis- delgadas y, sobre todo, extenuadas por la fatiga.
ten entre los obreros que realizan el mismo tra- Sin embargo, muchos de estos trabajadores que
bajo en diferentes lugares y entre los obreros en Thann y Mulhouse se les aplica el expresivo
de la misma industria que realizan distintos tra- y extrao epteto de "Negros-blancos" merecen
bajos. Por lo tanto, en este captulo se tratar la compasin de los hombres de bien por sus
de resumir la informacin que se presenta en buenas cualidades y por la causa respetable de
los captulos previos... su miseria.
Los tejedores, que constituyen una categora
numerosa, trabajan generalmente en familia, en
DURACIN DE LA JORNADA DE TRABAJO2
stanos o en locales en planta baja hmedos y
mal ventilados. Casi siempre viven en el campo
La jornada de trabajo es muy larga, excepto
y, con frecuencia, se dedican tambin a la agri-
en pocas de crisis: los obreros de la industria
cultura. En general, son amantes del orden, del
del algodn y de la lana generalmente trabajan
ahorro y de las buenas costumbres. Sin embargo,
de 15 a 15 horas y media, de las cuales se exige
a excepcin de los pocos tejedores que fabrican
que unas 13 sean de trabajo efectivo.
las telas de dibujos y artculos novedosos, sus
Para respaldar esa aseveracin, podra sealar
ingresos son mdicos, y su alimentacin, salud
el horario de comienzo y terminacin de las ta-
y vivienda dejan mucho que desear...
reas en las distintas fbricas que visit, pero pre-
Los obreros de las hilanderas y de las fbricas fiero dejar que sean los propios fabricantes los
de tejidos mecanizadas trabajan en talleres co- que se expresen. En ocasin de la encuesta co-
munes, donde la mezcla de personas de distinto mercial e industrial de 1834, cuyos resultados
sexo y de distintas edades a menudo ejerce una se publicaron por orden del Ministro de Comer-
influencia negativa en sus actitudes y hbitos, cio, varios trabajadores de hilanderas hicieron
especialmente cuando viven en una ciudad declaraciones.
grande o cuando no regresan a sus hogares por
Uno dijo que en Roubaix, la jornada de tra-
la noche. Para muchas de esas personas, su tra-
bajo era de 14 horas y media, de las cuales dos
bajo es no solo insalubre, y excesivo para los
se destinan a la comida y el reposo, y que los
nios, sino ambin mal remunerado y los sala-
nios, entre ellos algunos de seis aos y muchos de
rios son tanto ms insuficientes cuanto que los
ocho, trabajaban tantas horas como los adultos.
trabajadores carecen de otros recursos y casi
Otros dijeron que en sus fbricas en Rouen se
nunca son ordenados o ahorran.
trabajaba 13 horas y media todo el ao (refirin-
dose a horas de trabajo, y no a la jornada total).
Fuente: Extracto de Louis R. Villerme, Tablean de l'etat phy- Otro seal que en los departamentos del Alto
sique et moral des ouvriers employs dans les manufactures de cotn,
delaineetdesoie. Pars,JulesRenouardetCie, Libraires, 1840.
2
'Del Volumen I. Del Volumen II.

34
Villerme 35

Rin y del Bajo Rin la jornada de trabajo es de En Alsacia, muchos de esos desafortunados
13 horas. Y otros, que en la ciudad de Saint- jvenes pertenecen a familias suizas o alemanas
Quentin todos los obreros, sin distincin de edad o totalmente arruinadas, que atradas por la espe-
sexo, trabajaban 13 horas al da. ranza de una mejor suerte vienen a competir
Lo que es ms, la duracin de la jornada de con los habitantes del lugar. Lo primero que
trabajo, que es aproximadamente la misma en hacen despus de conseguir trabajo es buscar
toda Francia, no parece ser ms corta en las una vivienda, pero los alquileres elevados en las
hilanderas de algodn de Blgica, al menos en ciudades donde se encuentran las fbricas y en
Gante. Sin embargo, encontr que era ms corta los poblados ms cercanos los obliga a veces a
en los cantones suizos de Zurich y Argovia, espe- establecerse a una distancia de una legua o una
cialmente en Zurich. legua y media.
La encuesta de 1834 tambin puso de mani- En consecuencia, los nios, muchos de los cua-
fiesto que en las manufacturas de paos, la jor- les tienen apenas siete aos, y algunos menos
nada era de 13 horas de trabajo (de un total de todava, se ven obligados a reducir sus horas de
15) en Elbeuf, en Abbeville y Louviers y de 15 sueo y descanso a fin de recorrer el largo y
en Sedn; mientras que era de 12 en Carcasona cansador trayecto dos veces al da: de ida al
y solo de 8 a 10 en Lodve. taller por la maana, y de regreso al hogar por
Un informe presentado a la Sociedad Indus- la noche.
trial de Mulhouse el 27 de febrero de 1827 in- Esta causa de sufrimiento se observa en Mul-
dica que la jornada de trabajo en las hilanderas house ms que en cualquier otro lugar. Esta
era generalmente de 13 14 horas, tanto para ciudad, a pesar de su rpido crecimiento, no
los nios como para los adultos, y otro informe puede albergar a todos los que vienen a trabajar
presentado a la misma sociedad el 31 de mayo a sus fbricas. Es muy triste ver a los obreros
de 1837, contiene esta sorprendente declara- llegar de todas partes por la maana; una mul-
cin: "En algunas hilanderas de Francia, los titud de nios flacos, macilentos, cubiertos de
obreros permanecen 17 horas al da, y durante harapos, caminando descalzos en el barro y bajo
ese perodo, los nicos momentos de descanso la lluvia, llevando en la manoo cuando llueve,
son media hora para el almuerzo y una hora bajo las ropas que ya no se traspasan porque
para la cena, lo cual arroja una jornada de tra- estn cubiertas del aceite que les ha cadoun
bajo efectivo de 15 horas y media". pedazo de pan, que ser su nico alimento hasta
Cuando se reciben pedidos grandes o urgen- que regresan a su casa en la noche.
tes, el trabajo se prolonga a veces toda la noche Es cierto que a los nios empleados en las
del sbado. Pero eso es una excepcin; ms a otras hilanderas y fbricas de tejidos de algodn
menudo, en vez de exigir a los obreros que tra- del Alto Rin y en establecimientos similares del
bajen durante la noche, se les hace volver el resto de Francia, en general, no les va tan mal,
domingo por la maana y trabajar hasta el me- pero todos son plidos, lnguidos, de movimien-
dioda. Por ltimo, hay algunas fbricasmuy tos lentos y jugar tranquilo y tienen un aspecto
pocasen las que se trabaja todos los das, 24 de miseria, sufrimiento y abatimiento. Esto con-
horas al da; en esos casos, hay dos turnos, cada trasta con el buen color, la gordura, la petulancia
uno de los cuales trabaja de da durante una y todos los signos de buena salud que se observan
semana y de noche durante la siguiente. en los nios de la misma edad apenas se pasa
Esas jornadas de trabajo parecen largas, y de una zona industrial a una agrcola.
hasta dira excesivas, tanto ms cuanto que rigen Esos males son tanto ms lamentables cuanto
para todos los obreros, sin distincin de edad, que las maravillosas mquinas de la industria
y son una de las causas, aunque no la principal, actual permiten reemplazar un gran nmero de
del sufrimiento de los nios y de los adultos adultos con nios, lo cual resulta en un aumento
ms pobres. del nmero de nios en las fbricas y en el de-
Por ms triste que sea la situacin de los adul- sempleo de los adultos. No obstante, como ya
tos, la situacin de los nios que trabajan en se dijo, la concentracin de la industria en las
numerosas fbricas nos debera conmover espe- ciudades crea una nueva clase, cuya suerte, ms
cialmente, ya que son vctimas frecuentes de los inestable que la de los trabajadores agrcolas de-
excesos y la imprevisin de sus padres, y no bido a que depende de las vicisitudes y las crisis
merecen nunca su infortunio. del comercio, sera sin embargo, en pocas or-
36 Parte I: Desarrollo histrico

males, mejor que la de los trabajadores agrcolas En general, el trabajo nocturno es sumamente
si tuvieran siempre los hbitos, el orden y el desmoralizante para los nios. Creo que se ha
espritu de previsin apropiados. sealado que los nios que permanecen en los
A fin de que se comprenda bien lo larga que talleres sin la vigilancia de los padres adquieren,
es la jornada de trabajo de los nios en los talle- con ms frecuencia que los dems, ideas de in-
res, quisiera reiterar que conforme a la prctica dependencia y hbitos desordenados, especial-
y los reglamentos establecidos para todo tipo de mente si ganan un buen sueldo.
trabajo, incluido el de los condenados a trabajos Los que trabajan con sus padres en las fbricas
forzados, la duracin de la jornada es de 12 constituyen entre el 10 y el 50% (por lo general,
horas que se reducen a 10 si se descuentan las el 30%) de los jvenes trabajadores. Pero ni si-
dos horas para las comidas, en tanto que para quiera estos son muy apegados a los padres ni
los obreros a que nos referimos aqu, dura de los ayudan. Por otro lado, muchos padres colo-
15 a 15 horas y media, de las cuales 13 13 y can a sus hijos en otras fbricas deliberadamen-
media son de trabajo efectivo. Esa es una gran te, a fin de que toda la familia no se quede sin
diferencia... trabajo en caso de interrupcin de las labores
en la fbrica donde ellos trabajan.
LOS NIOS EMPLEADOS EN LAS FABRICAS Segn los datos disponibles, la instruccin de
los nios que empiezan a trabajar en los talleres
Antiguamente, la produccin de algodn y desde los seis aos es nula; por lo general los
lana estaba difundida en todo el campo, y hasta que comienzan a trabajar antes de los 10 u 11
podra decirse que se trabajaba en todas las ca- aos no saben leer ni escribir. Se han abierto
sas, como ocurre todava en Francia y en casi algunas escuelas nocturnas y dominicales, pero
toda Europa con la produccin de hilos y telas de los nios estn cansados despus de 12 a 14
lino o camo. Pero el telar de Arkwright y las horas de trabajo o por el trabajo de la noche
mquinas modernas ms perfeccionadas, que anterior no pueden aprender. Los padres se
sirven para hilar o tejer, han resultado en una muestran indiferentes ante el problema. En
concentracin de las fbricas de tejidos de lana cuanto a la instruccin religiosa, por lo regular
y algodn en grandes establecimientos que fun- se dice que se le asigna el tiempo necesario...
cionan con chorros de agua o calderas. La fuerza
de los caballos ha cado en desuso. Ese cambio ha CONSIDERACIONES GENERALES
producido otros, tales como el reemplazo de un
gran nmero de adultos con nios, sistema que Se dice que cada vez que un gran nmero de
ha dado lugar a los graves abusos mencionados personas se rene en un lugar cerrado, su salud
en el captulo precedente, y contra los cuales se se altera. Si se tratara de aplicar esa aseveracin
escuchan quejas enrgicas en Gran Bretaa a las fbricas, los hechos expuestos estaran lejos
desde fines del siglo XVIII. Esas quejas, exage- de confirmarla siempre. No existe ninguna en-
radas o no, muestran las pavorosas condiciones fermedad exclusiva de cierto tipo de talleres,
de trabajo de los nios en las fbricas de tejidos pero hay algunas enfermedades que se pro-
de algodn. Era lgico que fuera en Inglaterra, ducen con mayor frecuencia debido a las condi-
el pas ms industrializado del mundo, que ha ciones en que viven los obreros.
superado a todos los dems en el arte de la hi- En las hilanderas de algodn, la tos, las infla-
landera, donde se observaran primero las con- maciones pulmonares y la temible tisis afectan a
secuencias del nuevo sistema. muchos de los obreros que se ocupan del batn o
No quiero reiterar hechos que son conocidos, de las primeras operaciones de cardadura. Segn
pero a fin de no pasar por alto ningn aspecto la informacin que yo tengo, esas enfermedades
relativo a los nios, debo referirme al informe afectan an ms a los que se encargan de barrer
mencionado de la Oficina de Industrias del Mi- los locales y separar la lana, que respiran polvo
nisterio de Comercio. He suprimido los pasajes y pelusa de algodn, y a los tejedores manuales.
que no aaden nada a lo que ya se conoce. Aun cuando son numerosas las vctimas de
El sueldo de los nios oscila entre 25 y 75 las inflamaciones pulmonares y de la tisis, su
centavos, segn la edad, la fuerza y la habilidad. muerte prematura no me parece ms deplorable
Cada ao aumenta generalmente en cinco cn- que la escrfula de la mayora de los trabajado-
timos al da, hasta la edad de 17 18 aos. res de las manufacturas. Este azote, que produce
Villerme 37

hinchazn, cicatrices, lisiaduras y deformacio- en su constitucin, adems de las penas que pre-
nes horribles en nios y en jvenes, es comn, ceden y siguen a dicho cambio.
especialmente en las grandes ciudades, entre los La mortalidad excesiva entre las familias de
trabajadores apiados en calles estrechas y vi- obreros empleados en las fbricas de tejidos y
viendas sucias, oscuras y mal ventiladas, donde en las hilanderas de algodn de Mulhouse se
no penetran los rayos del sol, y afecta particular- observa especialmente durante los primeros
mente a los tejedores y a sus familias. A esos aos de vida. La mitad de los hijos de los fabri-
tristes efectos cabe agregar la baja estatura, la cantes, negociantes y gerentes de fbricas llegan
delgadez y la debilidad de las personas con es- a la edad de 29 aos, mientras que la mitad de
crfula. Si se compara a esas personas, encorva- los hijos de los tejedores y de los trabajadores
das diariamente sobre los telares, creciendo a la de las hilanderas muere antes de cumplir 2
sombra y marchitndose como si fueran plantas, aos, lo que parece mentira...
con los dems habitantes del mismo lugar o con No se puede negar que eso tambin ocurre
los agricultores, que viven y trabajan al aire libre, en algunos oficios esenciales que son tan insalu-
bajo el sol ardiente, la diferencia es sorprendente. bres como el espadillado del algodn: el esqui-
Esa diferencia es enorme, y la conocen muy lador de conejos o liebres, el minero que extrae
bien los funcionarios encargados del recluta- mercurio de la tierra, el pocero, el alcantarillero,
miento para las fuerzas armadas; lamentable- el que prepara blanco de plomo y ciertos reacti-
mente todava no se han recopilado las observa- vos qumicos, etc. Todo el mundo est de
ciones que podran confirmarla sin lugar a acuerdo en que esos oficios no son menos sucios
dudas. Esto es lo que me ha impulsado a realizar ni penosos, ni dan a quienes los practican un
una investigacin en ese campo, pero el tiempo aspecto ms alegre, un horizonte ms amplio,
de que dispona nicamente me permiti exami- ms espacio, un aire ms limpio o mejores sala-
nar la ciudad de Amiens. Los hombres de 20 a rios que los empleos en las fbricas.
21 aos que pertenecen a la clase pobrey po- Las profesiones favorecen o afectan a la salud
dra decirse a la clase de los obreros que trabajan de los obreros y de su familia de una manera
en las fbricascon mayor frecuencia no son id- indirecta, mediata, como consecuencia de las
neos para las fuerzas armadas debido a su talla, condiciones de vida en lo referente a la alimen-
constitucin y estado de salud. Para encontrar tacin, la ropa, la vivienda, la fatiga, la duracin
100 hombres aptos para el servicio militar, hace del trabajo, los hbitos, etc. Esta es una regla
falta reclutar 193 de la clase adinerada, y hasta general. El peligro que corren los obreros que
343 de la clase pobre... respiran el polvo en las hilanderas de algodn
Los obreros que trabajan en las hilanderas y y los frecuentes accidentes de trabajo no la
en las fbricas de tejidos, cuya mortalidad es contradicen. Esos accidentes generalmente con-
ms elevada en todas las etapas de la vida (segn sisten en heridas en las manos y en los dedos
la edad, sera la tercera parte, la mitad o ms causadas por las mquinas o los engranajes.
elevada que la de los que se ocupan del estam- A veces, se producen fracturas, se amputan
pado de indiana, los molineros y los fabricantes) miembros o se produce la muerte repentina.
llevan una existencia miserable; son plidos, del- Los culpables de esos accidentes son siempre los
gados, y estn siempre extenuados por el ham- fabricantes, al no rodear o cubrir con algn tipo
bre y la pobreza. Y digo hambre porque es evi- de rejilla o cubierta las partes ms peligrosas de
dente que, a cambio de su trabajo, no obtienen las mquinas, o los mismos trabajadores, espe-
alimentos apropiados y abundantes. En conse- cialmente los nios, al no tomar las debidas pre-
cuencia, no causa sorpresa que sucumban a cual- cauciones. No s con qu frecuencia se producen
quier edad en mayor nmero que los dems. accidentes, pero creo que los muy graves no son
Entre ellos se encuentran muchas familias que muchos, y en general se deben a descuidos de
poco antes se dedicaban a la agricultura, pero las vctimas. Casi todos se podra evitar utili-
que prefieren una labor ingrata a la vergenza zando las rejillas mencionadas. Algunos fabri-
de mendigar el pan. Ese cambio tan brusco y cantes ya han hecho ese gasto, pero otros (la
completo de la vida del campo a la ciudad, de mayora) no ha tomado esa precaucin. Debera
las ocupaciones al aire libre a las de los talleres existir una ley que hiciera obligatorio el uso de
cerrados, con frecuencia tiene efectos terribles las rejillas.
OBSERVACIONES REALIZADAS DURANTE LA EPIDEMIA
DE SARAMPIN EN LAS ISLAS FEROE EN 1846

Peter Ludwig Panum

El sarampin no haba sido prevalente en las perodo de prevalencia del sarampin en ese
Islas Feroe desde 1781, hasta que brot a prin- lugar; segn el promedio de los aos 1835-1845,
cipios de abril de 1846. Ya que es mi intencin por regla general, la mortalidad anual era de
ofrecer algunas observaciones sobre esta enfer- solo 23-9/11 personas en Sydstrm0, por lo que
medad en otro apartado, me limitar aqu a es improbable que solamente 12 personas hubie-
comentar el efecto de esta epidemia sobre la ran fallecido de sarampin. Esto es ms extraor-
mortalidad. De los 7.782 habitantes, aproxima- dinario an porque, de los 64 muertos, 45 haban
damente 6.000 sufrieron de sarampin en el vivido en Thorshavn (con 800 habitantes apro-
transcurso de unos seis meses; el primer caso ximadamente), en donde viven los dos mdicos
apareci en Thorshavn, sobre el 4 5 de abril, del pas, y, de acuerdo con las instrucciones,
y an despus del 17 de septiembre unos pocos notifican las causas de muerte a los sacerdotes,
casos ocurrieron en Sand0. Desde el principio a fin de que estos ltimos las inscriban en los
del ao hasta mediados de septiembre, un total registros parroquiales. En todas las dems
de 255 personas fallecieron, de las cuales 102 parroquias, en las que mediante presencia per-
como mnimo murieron de sarampin o de sus sonal consegu obtener informacin ms fide-
secuelas. Pero, debido a que no tengo datos es- digna, result que entre la tercera parte y la
tadsticos muy precisos sobre Suder0, de los cua- mitad de las personas que murieron durante el
les se ha encargado el Sr. Manicus, informar ao, fallecieron de sarampin o de sus secuelas,
solamente acerca de las otras islas, que compren- excepto en Sand0, donde el sarampin no cobr
den seis parroquias, con 6.626 habitantes, de los vctimas. Por lo tanto, aunque atribuyamos algu-
que aproximadamente 5.000 padecieron el sa- nos efectos sobre la mortalidad a una epidemia
rampin el pasado ao. Desde el principio del de influenza, que se inici con la llegada del
ao 1846 hasta que se termin la epidemia, 215 barco, me parece ms probable que el nmero
personas murieron en estas parroquias; 164 de real de muertes por sarampin fuera entre 78
ellas murieron durante la epidemia, la duracin y 164; la primera cifra significara que se haba
de la cual se calcul para cada parroquia por producido una muerte por cada 64 enfermos
separado, y, de estas 164, 78 fueron vctimas de sarampin, y la segunda, una por cada 30-1/2.
del sarampin o de sus secuelas. No obstante, Mientras que la razn de muertes para el n-
tambin se debe mencionar que el nmero de mero total de habitantes de Dinamarca, segn
los que murieron de sarampin parece ser el clculo medio para 1801 a 1834, era de
demasiado bajo con respecto a Sydstrm0. La 1:41,22, y en las Islas Feroe, segn el cmputo
realidad es que, de esta parroquia, solo pude medio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, general-
consultar los registros de la iglesia, en los cuales mente, aqu se encontr que era de 1:31,07 du-
el sarampin constaba como causa de muerte sola- rante solo los dos primeros tercios del ao 1846.
mente en 12 casos. Pero los registros de la iglesia Un hecho notable, e indicativo de la natura-
tambin indican que, de los 68 individuos que leza grave del sarampin entre las personas
murieron en Sydstrm0 entre el primer da del adultas, es que la edad media anual de mortali-
ao y el 30 de julio, 64 murieron entre el 21 de dad, 44-1/8 aos (normalmente 44-2/3 aos), no
abril y el 21 de julio, precisamente durante el sufri prcticamente ningn cambio. El Cuadro 1
muestra la mortalidad especfica por edad du-
rante la epidemia de sarampin de 1846, as
Fuente: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations como una comparacin de estas tasas con las
Made During the Epidemic of Measles on the Faroe Islands in the
Year 1846. Traduccin del dinamarqus por Ada Sommerville habituales en las Islas Feroe.
Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948. Esta revisin muestra que el sarampin, qui-

38
Panum 39

Cuadro 1. Mortalidad, especfica por edad, durante la epidemia de sarampin en 1846


y en comparacin con las tasas habituales en las Islas Feroe.

Nmero de veces
Personas segn en que la
Personas segn la edad en que mortalidad en los
la edad en que murieron en los dos primeros
Mortalidad anual, murieron anual- dos primeros tercios de 1846
1835-1845 mente, para 1835- tercios de 1846, fue mayor de lo
mediante el 1845, calculado tomado del Censo que era normal
clculo de la Mortalidad en del Censo de de 1845 y de mis en un ao
media especfica los dos primeros 1845 propias notas ordinario
Edad por edad tercios de 1846 (%) (%) completo

Menos de 1 ao 18-1/11 50 10-9/11 30 Aprox. 2-9/11


Entre 1 y 10 aos 7-3/11 6 6-6/11 6/11 0
10 y 20 aos 5-5/11 5 5-5/11 4/11 ~
' 20 y 30 aos 6-6/11 8 11/22 15/22 Aprox. 1-4/11
' 30 y 40 aos 6-2/11 13 17/22 2-1/11 Aprox. 2-1/2
40 y 50 aos 7-4/11 18 1-1/11 2-8/11 Aprox. 2-1/2
50 y 60 aos 5-5/11 28 10/11 4-4/9 Aprox. 5
60 y 70 aos 8-2/11 31 2 7-8/11 Aprox. 3-3/4
70 y 80 aos 14-10/11 30 6-5/10 13-11/11 Aprox. 2
" 80 y 100 aos 16-9/11 26 16-9/11 26 Aprox. 1-1/2
Total 96-3/11 215

zas asociado con la epidemia de influenza du- comn con la manera en que una serie de epi-
rante la primavera, fue peligroso para los nios demias simultneas contribuyeron a la mortali-
de menos de un ao de edad, pero, por otra dad en Dinamarca y en otros pases.
parte, no aument notablemente la mortalidad La influencia ejercida por la epidemia de sa-
entre el primero y el vigsimo ao de vida, por- rampin de 1846 sobre las tasas de mortalidad
que la enfermedad fue menos peligrosa en este de las Islas Feroe puede servir de ejemplo para
perodo; y que la mortalidad aument a partir ilustrar la tendencia de las epidemias a diezmar
de los 30 aos, hasta llegar al mximo entre las en general a la poblacin de un pas. Por su-
edades de 50 y 60 aos, es decir cinco veces puesto que en condiciones normales, el saram-
mayor de lo normal, y disminuy de nuevo pin no suele amenazar a personas que no sean
despus de los 60 aos. Esto no se debi a que nios, pero en las Islas Feroe evidentemente
la enfermedad fuera menos peligrosa para las atac a casi toda la poblacin, sin distincin de
personas de mayor edad, que no fue el caso, edad; y en conjunto las epidemias que prevale-
sino a que haca exactamente 65 aos desde cen en otros pases pero que dejaron indemne
la ltima epidemia de sarampin en las Islas en parte a las Islas Feroe, tambin amenazan a
Feroe, y las personas que se haban recuperado toda la poblacin, sin distincin de edad. Pienso
de la enfermedad en aquel momento estaban que he establecido que la causa ms importante
ahora exentas. de las favorables tasas de mortalidad en las Islas
El Cuadro 2 muestra cmo la epidemia de Feroe por muchas enfermedades que en otros
sarampin en las Islas Feroe contribuy a que lugares, por ejemplo Dinamarca, aumentan con-
la mortalidad de 1846 fuera ms parecida a la siderablemente la mortalidad, puede encon-
que era habitual en Dinamarca (independiente- trarse en la libertad de estas islas, debido a su
mente de la diferencia que pudiera presentarse situacin as como a su condicin aislada con
por el hecho de que ninguna edad estuviera respecto al comercio.
exenta, mientras que en Dinamarca general- Con respecto a la duracin del perodo de incu-
mente el sarampin solo ataca a los nios). Por bacin, hasta ahora han faltado observaciones
consiguiente, puede parecer como si la manera precisas y satisfactorias, por lo que yo conozco,
singular en la que el sarampin afect a la tasa puesto que algunos autores consideran que es
de mortalidad de las Islas Feroe tuviera algo en de ocho das, otros de 10 a 14 das, y otros de
40 Parte I: Desarrollo histrico

Cuadro 2. Comparacin entre la mortalidad en las Islas Feroe y Dinamarca.

Mortalidad en las Mortalidad en las


Islas Feroe (excepto Islas Feroe (excepto
Suder0) en los dos Suder0) en 1835-1845
primeros tercios de Mortalidad en inclusive, calculada
1846, calculada sobre Dinamarca en los sobre 1.059 individuos
1.000 individuos, en aos 1829-1833 de los que 60 fueron
lugar de sobre 215 inclusive, calculada mortinatos o murieron
Edad de mortalidad real sobre 1.000 varones dentro de las 24 horas

Menos de 1 ao 233 199)


] 261 279
Z/y
Entre 1 y 10 aos 28] ^ 366 80j
10 y 20 aos 23 43 60
' 20 y 30 aos 37 56 72
' 30 y 40 aos 60 60 68
40 y 50 aos 84 77 81
50 y 60 aos 130 105 60
' 60 y 70 aos 144 123 90
' 70 y 80 aos 140 113 164
" 80 y 100 aos 121 57 185

nuevo suponen que no hay un stadium contagii brotado en todos los hombres despus que se
latentis definido. No obstante, esto no es extrao, haban sentido enfermos por dos a cuatro das,
puesto que las observaciones relacionadas con y haban manifestado tos y dolor de ojos.
este tema no se pudieron realizar de forma sa- De 12 a 16 das despus de que estos 10 hom-
tisfactoria all donde existe una gran relacin bres contrajeran el sarampin (a contar desde
entre la gente, y donde cada individuo entra en la aparicin de la erupcin cutnea), el exan-
contacto con un elevado nmero de personas, tema brot en casi todos los dems habitantes,
cada una de las cuales puede ser portadora de excepto en unos pocos individuos, que no se
la infeccin. afectaron hasta 12 a 16 das despus del primer
En Copenhague, por ejemplo, rara vez se brote general.
puede decir de un enfermo con sarampin que Con el fin de investigar si estas suposiciones
estuvo expuesto a la infeccin una sola vez, en estaban bien fundadas, decid emprender en
este o aquel da; porque casi nunca se puede cada pueblo que visit una breve encuesta, lo
probar que no estuviera expuesto de algn modo, ms exacta posible, con respecto al origen, modo
ms temprano o ms tarde, sin conocerlo, a la de introduccin, y diseminacin de la enferme-
influencia del contagio de sarampin. Para dad. De este modo, obtuve en 52 pueblos los
poder llegar a cualquier resultado definitivo con nombres de las primeras personas que contraje-
referencia a esta cuestin, seran necesarias ron el sarampin, las circunstancias y fechas de
circunstancias especiales que posibilitaran las su exposicin a la infeccin, las fechas de apari-
observaciones precisas, y estas circunstancias se cin del exantema, y el intervalo de tiempo que
ofrecieron en las Islas Feroe. La situacin aislada transcurri despus de eso, hasta que el exan-
de los pueblos, y las relaciones limitadas entre tema apareci en otros habitantes. Sera dema-
ellos, hicieron posible averiguar, en muchos casos siado tedioso presentar los datos de cada uno
(de hecho, en la mayora), dnde y cundo haba de los pueblos, especialmente despus de que
estado expuesta a la infeccin la persona que descubr que las suposiciones presentadas ante-
primero se puso enferma, y probar que el conta- riormente se confirmaron en todos los lugares,
gio no le haba podido afectar ni con anterioridad y no encontr ningn caso que pudiera probar
ni con posterioridad a una fecha determinada. que existieran excepciones a la regla.
El 4 de junio una embarcacin con 10 hom- En Velberstad, de Sydstrm0, obtuve declara-
bres de Tjruevig haban participado en la pesca ciones que contradijeron mi suposicin de un
de ballena en Vestmanuhavu; 14 das despus, tiempo de incubacin de duracin definida,
el 18 de junio, el exantema del sarampin haba puesto que, en el caso de un paciente, parecan
Panum 41

haber transcurrido solo 10 das entre el mo- la localidad aislada de Fugl0 se sintiera inquieto,
mento de la exposicin del enfermo a la infec- lo que le haba inducido a ocultar la verdad.
cin, y el da de la aparicin del exantema. Ya En Selletraed, de 0ster0, me contaron que
que el que me lo cont era un hombre digno un joven se haba contagiado el 4 de junio en
de confianza, y la enferma en cuestin era su la pesca de arrastre en Vestmannhavn, y que el
propia mujer, pens que haba encontrado aqu exantema le haba aparecido el 9 de junio, y que
una excepcin a la regla. Pero en Olai (el 29 de su hermano menor y otras personas del pueblo
junio) el mismo hombre me mand un mensaje haban sido contagiadas por l, y les haba salido
a travs de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el exantema el 17 de junio. Ped el almanaque,
el sentido de que su declaracin no haba sido y pregunt dnde haba estado el hermano ma-
correcta, y que precisamente 14 das, en lugar yor el 26 de mayo (14 das antes de que le apa-
de 10, haban transcurrido entre el momento reciera el exantema). Me contaron que ese
de la exposicin de su mujer a la infeccin y el mismo da haba estado en Nord-0re, donde
da de la aparicin del exantema. Poco tiempo prevaleca el sarampin, y que en el camino de
antes de mi llegada, el hombre haba perdido vuelta a su casa haba pasado la noche del mismo
al mismo tiempo a su querida mujer y a una da en Sydre-Gthe, y que haba dormido en
hermana, y su pesar le tena confundido. una cama con el criado de la viuda de P. John-
El otro caso en el cual pens haber encontrado son; pero que en N o r d - 0 r e no haba estado en
una excepcin a la regla fue en Hattervig, de ninguna casa y no haba sarampin en aquel
Fugl0. Un joven, la primera persona que haba momento en Sydre-Gothe. Consultando mis no-
desarrollado all el sarampin, me afirm que tas despus, descubr que el criado mencionado
no haba salido de Hattervig excepto en el lunes fue la primera persona que contrajo el saram-
de Pentecosts (el 1 de junio), cuando estuvo pin en Sydre-Gthe, y que el exantema se haba
junto con otro hombre en Arnefjord, de Bord0, extendido por todo su cuerpo unos das ms
lugar donde en aquella fecha el sarampin an tarde. Entonces, descubr que solamente las per-
no haba brotado, pero en el cual, como l des- sonas del pueblo que presentaron el exantema
cubri despus, un hombre haba desarrollado de sarampin al mismo tiempo que el hermano
el exantema el 3 de junio, y otras dos ms el 8 menor haban estado con los hermanos en la
del mismo mes. 1 El primer joven afirm que en pesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me
su caso el exantema haba aparecido el 11 de result evidente que el hermano mayor haba
junio, pero en el caso de su compaero, no haba contrado la infeccin en Sydre-Gthe (o posi-
aparecido hasta el da 14. Aunque le expliqu blemente en Nord-0re), y el menor, junto con
que era muy importante para otras personas los otros, en Vestmannhavn.
que me dijera la verdad, y que no era cuestin En Fuglefjord, de 0ster0, debido a mis obser-
de responsabilidad para l, no quiso admitir que vaciones, adquir la reputacin de ser capaz de
haba estado expuesto con anterioridad a la in- profetizar. Al llegar all, la hija del granjero J.
feccin. Pero por la tarde, cuando yo estaba sen- Hansen, capelln, haba padecido reciente-
tado en el saln de fumar, vestido a la manera mente el sarampin, pero se haba levantado y,
tpica de Feroe, vino a pedirme perdn por no excepto una ligera tos, estaba casi completa-
haberse acordado correctamente; la realidad era mente curada. Las otras nueve personas de la
que tambin haba estado en Klaksvig, el 30 de casa se sentan bien en todos los aspectos y ex-
mayo, y que estando ebrio, haba estado en algu- presaron la esperanza de que no contraeran la
nas casas donde haba sarampin. El procedi- enfermedad. Pregunt qu da haba aparecido
miento que yo haba seguido, algo parecido a el exantema en la hija, ped el almanaque, e
un interrogatorio, haba hecho que el joven de indiqu el da 14 despus del da en el que se
haba observado el exantema en la hija, con el
comentario de que deberan trazar una lnea
negra debajo de aquella fecha, porque tema
'Esto fue comunicado correctamente. El 20 de mayo un que en esa fecha el sarampin se manifestara
hombre haba concurrido al mercado de Klaksvig, en donde el en otras personas de la casa; si no apareca ese
sarampin era prevalente, y haba desarrollado el exantema el
3 de junio; el 25 de mayo los otros dos haban estado en el da, quizs podran tener alguna esperanza de
mismo lugar y el exantema apareci el 8 de junio. quedar exentos. Lo que sucedi fue que me
42 Parte I: Desarrollo histrico

llamaron de nuevo a Fuglefjord 10 das ms As pues, se ha probado que es constante para


tarde, y me recibieron con el grito: "Lo que m en una serie significativa de observaciones
dijo era correcto! En el da que indic, brot exactas, la regla de que el contagio del sarampin
el sarampin, con sus manchas rojas, en las no produce absolutamente ningn sntoma de enfer-
nueve personas". medad durante un tiempo considerable despus de que
De modo similar, hacia el final de la epidemia, se ha recibido en el organismo, y entonces, segn mis
la enfermedad atac de forma muy lenta en observaciones, despus de un perodo prodrmico inde-
Kun0, Midtvaag, y Sandevaag. En el punto m- finido, se produce el exantema bien conocido, siempre
ximo de la epidemia, en Tjrnevig, por ejemplo, en el decimotercero o decimocuarto da.
aproximadamente 14 das despus de que una Se conoce la suposicin general de que a veces
o ms personas hubieran contrado el saram- el sarampin ataca al mismo individuo dos veces.
pin, la mayora de los habitantes del pueblo No obstante, en relacin con esto, es muy signi-
fueron atacados, y solo un nmero relativa- ficativo que, de las numerosas personas de edad
mente pequeo qued exento hasta 14 das des- avanzada que an viven en las Islas Feroe y que
pus del gran ataque, pero los habitantes de los haban padecido el sarampin en 1781, ni una
ltimos pueblos citados enfermaron de forma sola fue atacada por segunda vez, por lo que
paulatina, de modo que solo unos pocos fueron pude averiguar segn una cuidadosa investiga-
atacados 14 das despus de que los primeros cin. Personalmente vi a 98 de estas personas
contrajeron la enfermedad; despus de otros 14 mayores, que estaban exentas porque haban
das, otras personas la contrajeron; aproximada- sufrido la enfermedad en su juventud. Esto era
mente 14 das despus de estas otras, y as suce- todava ms notable puesto que el hecho de te-
sivamente; en consecuencia, la enfermedad per- ner una edad avanzada no disminuy de ningn
sisti durante ms tiempo en los ltimos pueblos modo la susceptibilidad al sarampin, ya que,
afectados que en aquellos que se infectaron ms por lo que supe, todos los ancianos que no haban
pronto. No obstante, al menos de acuerdo con sufrido el sarampin en un perodo anterior de
los lmites de mi experiencia, el sarampin con- su vida fueron atacados cuando estuvieron
serv siempre su perodo definido de evolucin expuestos a la infeccin, en tanto que algunos
(desde el inicio de la infeccin hasta la aparicin jvenes estuvieron exentos, aunque estaban
del exantema); y en realidad no conozco ningn constantemente expuestos. Si haberse recupe-
caso en el cual, despus de un intervalo de ms rado del sarampin 65 aos antes poda garan-
de 14 das, el sarampin apareciera de nuevo tizar a las personas el no contraer la enfermedad
en un pueblo sin que se hubiera producido una por segunda vez, se podra suponer que an
nueva infeccin que no proviniera de cualquier resultara una mayor proteccin el haberse recu-
otro lugar. No obstante, no se puede negar la perado de la enfermedad en un tiempo ms
posibilidad de que el material infectivo pueda corto; por lo tanto, me inclino a pensar que los
permanecer, por ejemplo en la lana o en la ropa, casos en los que se observ la aparicin del sa-
o bien en otros lugares capaces de albergarlo rampin por segunda vez en la misma persona
durante un tiempo considerable despus del pueden atribuirse a un diagnstico errneo, o
cese del sarampin. al menos a que son casos extremadamente raros.
SOBRE EL MODO DE TRANSMISIN DEL COLERA

John Snow

La existencia del clera asitico no puede ser das, el 18 de agosto. Su madre, quien le haba
seguida definitivamente, ms atrs del ao de atendido, empez a estar enferma al siguiente
1769... da y muri uno ms tarde, el 20 de agosto. No
...Se necesitara mucho tiempo para relatar los se registraron otras defunciones por clera en
avances del clera sobre diferentes partes del ninguno de los distritos metropolitanos hasta
mundo, en algunas de las cuales provocaban despus del 26 de agosto, en un lugar situado
gran desvastacin, en tanto que pasaba ligera- a dos o tres millas de donde viva la seora Gore,
mente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin cercano a Brixton, Norwood, o Lower Tooting.
tocar y al menos que este relato pudiera ser Los siguientes ejemplos se tomaron del intere-
acompaado de una descripcin de las condicio- sante trabajo del doctor Simpson, de York, inti-
nes fsicas de los lugares, y de los hbitos de la tulado "Observaciones sobre el clera asitico:"
gente, lo cual me es imposible, el mismo sera "Los primeros casos de una serie ocurrieron en
de poca utilidad. Moor Monkton, aldea agrcola sana, situada a
Sin embargo, existen ciertas circunstancias, seis millas al noroeste de York. Cuando se ma-
relacionadas con la progresin del clera, que nifest el primer caso, la enfermedad no era
pueden ser establecidas como reglas generales. conocida en las cercanas; ni tampoco, para ser
Se disemina a travs de los caminos de mayor exactos, en ningn lugar situado a una distancia
movimiento, nunca tan rpido como lo hacen de treinta millas".
las personas, sino casi siempre ms despacio. "John Barnes, agricultor de 39 aos, principi
Cuando cruza hacia una isla o continente virgen, a estar seriamente enfermo el 28 de diciembre
se le observa primero en los puertos martimos. de 1832; dos das antes sufra de diarrea acom-
Jams ataca a los tripulantes de barcos que dejan paada de calambres. Fue visitado e interrogado
pases libres del clera hacia pases donde es por el doctor George Hopps (un respetable ciru-
prevalente, sino cuando han entrado a puerto, o jano de Redhouse) al cual acompa su herma-
arribado a sus costas. Su camino exacto entre un no, el seor J. Hopps, del poblado de York,
pueblo y otro no siempre puede ser trazado pero quienes le encontraron al borde del colapso. Este
nunca ha aparecido en sitios a los que no haya experto mdico identific rpidamente el cua-
podido ser llevado por el trnsito de personas. dro como clera asitico; dio especial atencin
Hay tambin innumerables ejemplos que a la investigacin de esta enfermedad e inmedia-
prueban convincentemente la transmisin del tamente busc alguna probable fuente de conta-
clera a partir de casos individuales o nicos. gio, sin lograr encontrarla. Al siguiente volvi
Ejemplos libres de toda fuente de error, como a visitar al enfermo y lo encontr muerto; la
se ver despus. esposa del seor Barnes, Matthew Metcalfe y
Acud para tomar informes sobre la muerte Benjamn Muscroft, quienes visitaron a Barnes
de la seora Gore, esposa de un obrero, en New el da anterior enfermaron, pero continuaron
Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus trabajando y se recuperaron. John Foster, Ann
hijos haba vivido y trabajado en Chelsea, de Dunn y la viuda Creyki, estuvieron en contacto
donde viaj a su casa aquejado de una enferme- con los pacientes arriba sealados y solo presen-
dad intestinal, de la cual muri, en uno o dos taron sntomas leves de la enfermedad. En tan-
to, el mdico trataba en vano de precisar la
forma como la enfermedad se haba presentado;
Fuente: Extracto de Estudios de Snow sobre el clera. E.
Gurney Clark y Anna Gelman. En: Taller de Introduccin a la el misterio continuaba, hasta que un hijo del
Investigacin Epidemiolgica, Vol. 2, Ejercicios del Colegio M- fallecido John Barnes lleg al pueblo. Estejoven
dico de Nueva York. Traduccin y adaptacin de Dionisio
Aceves Sanos, Xochimilco, Mxico, Universidad Nacional
estaba como aprendiz de zapatero con su to,
Autnoma Metropolitana, 1981. quien viva en Leeds; inform al mdico que la

43
44 Parte I: Desarrollo histrico

esposa de su to (hermana de su padre) haba ha producido opiniones muy contradictorias


muerto de clera 15 das antes y, como ella no respecto al padecimiento. Sin embargo, a travs
tena hijos, sus ropas fueron enviadas a Monk- de una pequea reflexin podemos ver que no
ton como carga comn. Estas ropas no haban tenemos derecho a limitar las vas por las cuales
sido lavadas; Barnes abri la caja por la tarde y una enfermedad pueda propagarse, pues las en-
al da siguiente cay enfermo de clera". fermedades transmisibles de las que tenemos un
"Durante la enfermedad de la seora Barnes, conocimiento correcto, se diseminan de muy di-
su madre (quien viva en Tockwith, comunidad ferentes formas, tal como ocurre con el prurito y
sana a cinco millas de Moor Monkton), fue otras enfermedades de la piel, la sfilis y las pa-
llamada para que la atendiera. Lleg a casa de rasitosis intestinales, todas las cuales tienen for-
su hija y permaneci dos das cuidndola y mas de propagacin diferente unas de las otras.
lavando la ropa blanca, despus de lo cual re- Considerando la patologa del clera, es posi-
gres a Tockwith en aparente buen estado de ble encontrar la manera como se transmite. Si
salud, pero en el camino enferm y cay en se iniciara con fiebre o cualquier otro sntoma
colapso. Fue transportada a su casa y colocada general, no podramos obtener ninguna pista
en cama al lado de su esposo; este y una hija sobre la va de entrada al organismo de la sustan-
que viva con ellos adquirieron la enfermedad cia mrbida; podra ser que ingresara por el
y los tres murieron en el curso de dos das. Otro tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra
caso ms ocurri en el poblado de Tockwith, forma; pero este punto debera estar determi-
pero no fue fatal". nado por circunstancias no relacionadas con la
"Un pintor procedente de Hull, comunidad patologa de la enfermedad. Por todo lo que he
donde prevaleca el clera, de nombre y edad podido aprender sobre el clera, tanto a travs
desconocidos, lleg al poblado de Pocklington de observacin personal, como por las descrip-
y se aloj en la casa de Samuel Wride; enferm ciones de otros autores, puedo afirmar que el
el mismo da de su llegada (8 de septiembre) clera se inicia invariablemente con trastornos
y muri al siguiente. Samuel Wride fue ataca- en el aparato digestivo que a menudo son prece-
do por el clera el 11 de septiembre y muri didos de solo un pequeo malestar general, que
en seguida..." hace al paciente no darse cuenta del peligro que
Revisando las publicaciones y trabajos mdi- corre ni consultar o pedir consejo sobre su es-
cos sobre el clera se puede integrar fcilmente tado de salud, hasta que la enfermedad ya est
un gran volumen de casos similares a los mencio- muy avanzada. En verdad, unos pocos casos,
nados anteriormente. Por esta vez los ejemplos presentan desvanecimiento, debilidad intensa y
sealados son suficientes para demostrar que el abatimiento general antes de que las descargas
clera puede transmitirse de una persona en- gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda
ferma a una sana, ya que es imposible que ni de que estos sntomas dependen de la exudacin
siquiera la dcima parte de estos casos pudieron de la membrana mucosa, que es abundante-
seguir uno a otro por mera coincidencia y sin mente evacuada en seguida. En todos los casos
ninguna relacin de causa y efecto. de clera que atend, la prdida de fluidos del
Adems de los hechos arriba mencionados estmago y el intestino fue suficiente para pro-
que demuestran que el clera se transmite de ducir el colapso; debe tomarse en cuenta el es-
persona a persona, existen otros que muestran tado general previo del paciente, junto con
primero, que el convivir con un enfermo en la brusca aparicin de la prdida de fluidos y la
misma habitacin y atenderlo, no exponen a la circunstancia de que los procesos de absorcin
persona necesariamente a la accin del veneno parecen haberse suspendido.
mrbido; y segundo, que no siempre es requisito Las enfermedades que se transmiten de per-
indispensable que la persona se acerque mucho sona a persona son ocasionadas por alguna sus-
al enfermo para ser atacada, ya que la materia tancia que pasa del enfermo al sano, y que tienen
mrbida puede transmitirse a distancia. Si se la propiedad de crecer y multiplicarse en el or-
acepta que el clera es una enfermedad conta- ganismo de la persona atacada. En la sfilis, la
giosa o transmisible, esta debe propagarse a tra- varicela y la viruela tenemos pruebas fsicas del
vs de efluvios que emanan del enfermo hacia aumento de esta sustancia mrbida, mientras
el aire que lo rodea y que penetran en los pul- que en otras enfermedades transmisibles la evi-
mones de quienes los inhalan. Esta suposicin dencia de este aumento, derivada de la exten-
Snow 45

sin y gravedad del cuadro, es igualmente con- por carencia de agua, sin embargo estas circuns-
cluyeme. Hemos visto que el clera se inicia tancias permanecieron inexplicadas por mucho
como una enfermedad del tubo digestivo, as tiempo. La ropa de cama casi siempre es mojada
como que al iniciarse la enfermedad, la sangre por las evacuaciones, pero como estas son des-
no se encuentra bajo la accin de ningn vene- provistas de su olor y color habitual, las manos
no; por lo tanto, puede pensarse que el material de las personas que cuidan al enfermo se ensu-
o sustancia mrbida que lo produce penetra al cian o contaminan sin que ellos se den cuenta;
organismo por el tubo digestivo, siendo deglu- y al menos que sean muy escrupulosas en su
tido accidentalmente por personas que no lo aseo personal y laven sus manos antes de tomar
tragaran intencionalmente; y el aumento de alimentos, pueden tragar accidentalmente
esta sustancia mrbida o veneno debe llevarse material evacuado o bien contaminar con l los
a cabo en el interior del estmago y el intestino. alimentos que preparan y manejan para ser con-
Parecera que cuando el mencionado veneno se sumidos por el resto de la familia, que por per-
produce en cantidad suficiente, acta como un tenecer a la clase obrera muchas veces consume
irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo sus alimentos en el mismo cuarto del enfermo;
que es ms probable, removiendo fluido de la y es as como suceden miles de ejemplos en esta
sangre circulante de los capilares, por un meca- clase de poblacin en los que un caso de clera
nismo anlogo al que usan las clulas epiteliales en un miembro de la familia es seguido de ms
de varios rganos al absorber las diferentes se- casos, en tanto que el mdico y otras personas
creciones en el cuerpo sano. Ya que la sustancia que solo visitaban a los enfermos generalmente
mrbida del clera tiene su propia manera de escapan a la enfermedad. El examen posmortem
producirse, debe tener una estructura seme- de los que murieron de clera, no ha sido se-
jante a la de una clula. No contradice este punto guido por la enfermedad, ya que es un deber
de vista el que el veneno del clera no pueda que necesariamente obliga al lavado cuidadoso
reconocerse por el microscopio, ya que tambin de las manos, as como porque los mdicos no
los materiales de la varicela y el chancro, pueden tienen el hbito de consumir alimentos en tales
solo reconocerse por sus efectos, y no por sus ocasiones. Por otro lado, el manejo del cadver
propiedades fsicas. (amortajarlo y acomodarlo), cuando era efec-
El tiempo transcurrido entre la entrada de la tuado por mujeres de la clase obrera que tienen
sustancia mrbida al organismo y el principio la costumbre de comer y beber en tales ocasio-
de la enfermedad, es llamado perodo de incu- nes, en seguida eran atacadas por el clera; per-
bacin, que es en realidad perodo de reproduc- sonas que solamente asistan al funeral y que
cin de la sustancia mrbida; as la enfermedad no tuvieron ningn contacto con el cadver, con
resulta de la accin de una pequea cantidad frecuencia tambin contraan la enfermedad;
de veneno inicialmente introducida. En el cle- tomando en consideracin estos puntos, es evi-
ra, este perodo de incubacin o reproduccin dente la participacin de los alimentos prepara-
es mucho ms corto que en otras enfermedades dos o manipulados por personas que atendieron
epidmicas o transmisibles. En los casos mencio- al paciente o que manejaron sus ropas persona-
nados vimos que generalmente es de 24 a 48 les o de cama.
horas. Este perodo de incubacin tan corto, as La diseminacin involuntaria de las evacua-
como la cantidad de sustancia mrbida arrojada ciones en los casos ms graves de clera, tambin
en las heces, hacen que algunas veces el clera debe ayudar a su propagacin. El seor Baker,
se disemine con una rapidez no conocida en de Staines, quien en 1849 atendi 260 casos de
otras enfermedades. clera y diarrea, principalmente entre gente po-
Los ejemplos en que cantidades pequeas de bre, me inform en una carta que hizo favor de
las deyecciones de los enfermos han sido traga- enviarme en diciembre del mismo ao, que
das son suficientemente numerosos para apoyar "cuando los pacientes diseminaban involunta-
esta diseminacin de la enfermedad; al examinar- riamente sus heces, la propagacin se haca evi-
los encontramos que la diseminacin aumenta dente". Esto sucede entre los pobres, donde una
cuando las facilidades para este modo de trans- familia entera duerme, cocina, come y lava en
misin son mayores. Se encontr que nada favo- un solo cuarto; tambin se observ que la enfer-
rece ms a la propagacin del clera que la medad una vez introducida se propagaba y per-
carencia de aseo personal, ya sea por hbito o maneca ms tiempo en las llamadas posadas
46 Parte I: Desarrollo histrico

comunes, en donde varias familias se hacinaban permaneciendo dentro de la mina un promedio


en un solo cuarto. Entre los vagabundos que de ocho a nueve horas. El minero lleva consigo
viven en este mismo estado de aglomeracin, el al descender su provisin de comida, que con-
clera alcanz su mayor gravedad en 1832; gra- siste en pan y algunas veces carne y todos llevan
cias a una medida del Parlamento para la regu- una botella conteniendo un cuarto de "bebida".
lacin de las posadas comunes, los casos fatales Temo que nuestros carboneros no estn mejor
de clera disminuyeron en la ltima epidemia. que otros con respecto a limpieza. El "tiro" es
Cuando al contrario el clera es introducido a una inmensa letrina y por supuesto el trabajador
casa de mejor clase, como sucede a menudo, se siempre consume sus vveres sin lavarse las ma-
encontr que era difcil se propagara de un nos. De esta manera es evidente que si el minero
miembro a otro de la misma familia. Esto se es atacado por el clera cuando est trabajando,
debe al uso regular de palangana y toalla, as la enfermedad se propaga a sus compaeros de
como al cocinar y comer en un cuarto separado trabajo con ms facilidad que en otras ocupacio-
del enfermo. nes. En Northum Berland, en el invierno de
La poblacin minera de la Gran Bretaa ha 1831-1832 he visto sacar de las minas a hombres
sufrido ms del clera que el resto dedicado a atacados ocasionalmente mientras trabajaban y
otras actividades; esta particularidad yo creo que despus de haber tenido grandes descargas
puede ser explicada por la manera ya sealada gastrointestinales, estaban cercanos al colapso...
de transmitirse la enfermedad. La situacin de Si el clera no tuviera otras formas de trans-
los excavadores es diferente a la de otros traba- misin que las que se han expuesto, forzosa-
jadores por muchas circunstancias fundamenta- mente se limitara casi exclusivamente a las
les; en todas las minas y, principalmente las de viviendas atestadas de un lugar, por falta de
carbn, se carece de letrinas, el trabajador tiene oportunidad para encontrar nuevas vctimas;
que permanecer largo tiempo dentro de la mina pero existe a menudo una va abierta que le
estando as obligado a llevar la comida consigo permite extenderse por s mismo, y atacar a las
mismo y comerla siempre sin lavarse las manos clases acomodadas de la comunidad; estoy refi-
y sin cuchillo ni tenedor. rindome al hecho de que las evacuaciones de
La siguiente es la respuesta a una pregunta los enfermos de clera se mezclan con el agua
que hice en una mina conectada con una carbo- que se usa para beber y para el consumo doms-
nera cercana a Leeds: "nuestros carboneros tico, ya sea atravesando el terreno que rodea los
descienden a las cinco de la maana para estar pozos o cisternas, o bien corriendo por canales
listos y empezar a trabajar a las seis y abandonan que desaguan en ros de donde algunas veces
el tiro entre las tres y media y cuatro de la tarde, poblaciones enteras se abastecen de agua.
ETIOLOGA, CONCEPTO Y PROFILAXIS
DE LA FIEBRE PUERPERAL

Ignaz Semmelweis

INTRODUCCIN AUTOBIOGRFICA Por Decreto Imperial del 10 de octubre de 1840,


Decreto de la Comisin del Tribunal para Edu-
El ms alto deber de la medicina es salvar cacin del 17 de octubre de 1840 y Ordenanza
vidas humanas amenazadas, y la obstetricia es Administrativa del 27 de octubre de 1840, todos
la rama de la medicina en la cual este deber se los estudiantes varones fueron asignados a la
cumple de modo ms evidente. Con frecuencia primera clnica y todas las estudiantes mujeres
es necesario asistir un parto en el que el feto se a la segunda. Anteriormente, los estudiantes de
presenta de nalgas. Probablemente la madre y obstetricia y las matronas reciban enseanza en
el nio moriran si el parto se dejara a la natu- igual nmero en ambas clnicas.
raleza, mientras que la ayuda oportuna del obs- La admisin de pacientes de maternidad es-
tetra puede salvar a ambos, casi sin dolor y en taba regulada de la siguiente forma: el lunes a
pocos minutos. las cuatro de la tarde comenzaban las admisiones
Yo estaba familiarizado ya con esta prerroga- en la primera clnica y continuaban hasta el mar-
tiva de la obstetricia por los cursos tericos sobre tes a las cuatro de la tarde. A continuacin, co-
la especialidad. La encontr perfectamente con- menzaban las admisiones en la segunda clnica
firmada cuando tuve la oportunidad de apren- y continuaban hasta el mircoles a las cuatro de
der los aspectos prcticos de la obstetricia en el la tarde. Entonces empezaban de nuevo en la
gran hospital de maternidad de Viena. Pero la- primera clnica hasta el jueves por la tarde, etc.
mentablemente el nmero de casos en los cuales El viernes a las cuatro de la tarde empezaban
el obstetra logra tales bendiciones es insignifi- en la primera clnica y continuaban durante 48
cante en comparacin con el nmero de vctimas horas hasta el domingo por la tarde, en cuyo
para las cuales su ayuda es intil. Este lado os- momento comenzaban de nuevo las admisiones
curo de la obstetricia es la fiebre puerperal. Cada en la segunda clnica. Las admisiones se alterna-
ao asist a 10 15 crisis en las cuales se consi- ban entre ambas clnicas mediante perodos de
gui la salvacin de la madre y del nio. Tam- 24 horas, y solo una vez a la semana las admisio-
bin vi cmo muchas centenas de pacientes de nes en la primera clnica continuaban durante
maternidad fueron tratadas de modo infruc- 48 horas. As pues, la primera clnica admita a
tuoso por fiebre puerperal. No solamente la pacientes cuatro das a la semana, mientras que
terapia era ineficaz, sino tambin la etiologa la segunda admita solamente durante tres das.
pareca incompleta. La etiologa aceptada de la En consecuencia, la primera clnica tena 52 das
fiebre puerperal, con base en la cual observ el ms de admisiones [cada ao] que la segunda.
tratamiento ineficaz de tantas centenas de pa-
Desde el momento en el cual la primera clnica
cientes de maternidad, no puede contener el
comenz a formar exclusivamente a obstetras
verdadero factor causal de la enfermedad.
hasta el mes de junio de 1847, la tasa de morta-
El gran hospital de maternidad vienes, cuyos lidad en la primera clnica era constantemente
servicios son gratis, est dividido en dos clnicas: superior a la de la segunda clnica, en la cual
a una se le llama primera, a la otra segunda. solo reciban enseanza las matronas. De hecho,
en 1846 la tasa de mortalidad en la primera
Fuente: Extracto de Ignaz Semmelweis, The Etiology, Con- clnica era cinco veces mayor que en la segunda,
cept, and Prophylaxis of Childbed Fever. Traducido por K. Codell
Crter. Madison, The University of Wisconsin Press, 1983. y durante un perodo de seis aos fue por tr-
Se han omitido las referencias a las pginas correspon- mino medio tres veces mayor. Esto se muestra
dientes a la versin original en alemn que se citan en esta
fuente. Las interpolaciones que aparecen entre corchetes per-
en el Cuadro 1.
tenecen a esta misma fuente. Ed. La diferencia en la mortalidad entre las clni-

47
48 Parte I: Desarrollo histrico

Cuadro 1. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales en todas las pacientes


de las dos clnicas del hospital de maternidad de Viena, 1841-1846.

Primera clnica Segunda clnica

Partos Defunciones Tasa Partos Defunciones Tasa

1841 3.036 237 7,7 2.442 86 3,5


1842 3.287 518 15,8 2.659 202 7,5
1843 3.060 274 8,9 2.739 164 5,9
1844 3.157 260 8,2 2.956 68 2,3
1845 3.492 241 6,8 3.241 66 2,03
1846 4.010 459 11,4 3.754 105 2,7
Total 20.042 1.989 17.791 691
Promedio 9,92 3,38

cas era realmente mayor que la sugerida por el de cada paciente son causas a las cuales se pueden
cuadro, debido a que a veces, por motivos que atribuir mucha o poca influencia en la presenta-
se considerarn ms adelante, 1 durante los pe- cin de la fiebre puerperal. Pero estas deben ser
rodos de alta mortalidad todas las pacientes de igualmente nocivas o inocuas en ambas clnicas,
maternidad de la primera clnica fueron trasla- y por lo tanto no pueden explicar la asombrosa
dadas al hospital general. Cuando estas murie- diferencia en la mortalidad entre ambas clnicas.
ron, se incluyeron en las cifras de mortalidad Aunque continu siendo incapaz de descubrir
del hospital general en lugar de hacerlo en las una causa de la mayor tasa de mortalidad en la
del hospital de maternidad. Cuando se empren- primera clnica, me di cuenta de otras circuns-
dieron los traslados los registros mostraban una tancias inexplicables. Las pacientes cuyo perodo
mortalidad reducida, ya que incluyeron solo las de dilatacin se prolong durante 24 horas o
que no podan ser trasladadas debido a la rpida ms, invariablemente se enfermaban inmediata-
evolucin de su enfermedad. En la segunda cl- mente despus de dar a luz o al cabo de las
nica, jams se efectuaron tales traslados. Solo se primeras 24 36 horas posteriores al parto. Mo-
trasladaron pacientes aisladas cuya condicin ran pronto por la fiebre puerperal de rpida
poda poner en peligro a las dems pacientes... evolucin. Un perodo igualmente prolongado
Cul es el origen, entonces, de la diferencia de dilatacin en la segunda clnica no resultaba
en la mortalidad entre ambas clnicas? Hiperino- peligroso. Debido a que la dilatacin era normal-
sis [exceso de fibrina en la sangre], hidremia mente prolongada durante el primer parto, las
[exceso de agua en la sangre], pltora [cantidad pacientes que daban a luz por primera vez solan
excesiva de sangre], trastornos causados por el morir. Con frecuencia indiqu a mis alumnos
tero en estado de embarazo, estancamiento de que, debido al hecho de que estas jvenes muje-
la circulacin, inopexia [coagulacin espontnea res, que estaban en la flor de la vida y gozaban
de la sangre], el parto en s, disminucin de de plena salud, tenan perodos prolongados de
peso ocasionado por la evacuacin del tero, dilatacin, moriran rpidamente por la fiebre
parto prolongado, heridas en la superficie inte- puerperal, durante el parto o inmediatamente
rior del tero durante el parto, contracciones despus. Mis pronsticos se cumplan. No s
imperfectas, involuciones defectuosas del tero por qu, pero vi que ocurra con frecuencia.
durante la maternidad, secreciones y excrecio- Esta circunstancia era inexplicable, ya que no se
nes escasas y discontinuas de loquios (un flujo repeta en la segunda clnica. Hablo aqu del
vaginal que se produce durante las primeras perodo de dilatacin, no del parto; as que el
semanas despus del parto), el peso de la leche trauma del parto no entra en consideracin.
secretada, la muerte del feto y la individualidad No solamente estas madres, sino tambin los
recin nacidos, tanto varones como mujeres,
moran por la fiebre puerperal. No solo yo estoy
'Vanse las pginas 51 y siguientes. hablando de la fiebre puerperal de los recin
Semmelweis 49

Cuadro 2. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales entre los recin


nacidos en las dos clnicas del hospital de maternidad de Viena, 1841-1846.

Primera clnica Segunda clnica

Partos Defunciones Tasa Partos Defunciones Tasa

1841 2.813 177 6,2 2.252 91 4,04


1842 3.037 279 9,1 2.414 113 4,06
1843 2.828 195 6,8 2.570 130 5,05
1844 2.917 251 8,6 2.739 100 3,06
1845 3.201 260 8,1 3.017 97 3,02
1846 3.533 235 6,5 3.398 86 2,05

nacidos. 2 Con la excepcin de las zonas genita- mente al hospicio. Ms adelante consideraremos
les, las lesiones anatmicas en los cadveres de su destino. 3
estos recin nacidos son las mismas que las lesio- La aparicin de la fiebre puerperal entre los
nes en los cadveres de las mujeres que mueren recin nacidos puede explicarse de dos maneras.
de fiebre puerperal. Reconocer estos hallazgos La fiebre puerperal puede ser causada por fac-
como consecuencia de la fiebre puerperal en las tores que actan en la madre durante la vida
pacientes de maternidad, pero negar que los intrauterina del feto, y a continuacin la madre
mismos hallazgos en los cadveres de los recin puede transmitir la enfermedad al nio. De
nacidos son consecuencia de la misma enferme- forma alternativa, puede ser que las causas afec-
dad, es rechazar la anatoma patolgica. ten al nio en s mismo despus del nacimiento,
Pero si las pacientes de maternidad y los recin en cuyo caso la madre puede o no estar afectada.
nacidos mueren de la misma enfermedad, en- De este modo el nio muere, no porque la enfer-
tonces la etiologa que explica las muertes de medad haya sido transmitida, como en el primer
las madres debe explicar tambin las muertes caso, sino por la fiebre puerperal originada en
de los recin nacidos. Ya que la diferencia en la el propio nio. Si la madre transmite la fiebre
mortalidad entre las pacientes de maternidad puerperal al nio durante la vida intrauterina,
de ambas clnicas se reflej en las tasas de mor- entonces la diferencia en la mortalidad infantil
talidad entre los recin nacidos, la etiologa entre las dos clnicas no puede explicarse por
aceptada para la fiebre puerperal no explica me- la etiologa aceptada, porque esta etiologa no
jor las muertes de los recin nacidos que las de explica de forma adecuada el origen de la enfer-
las pacientes de maternidad. El Cuadro 2 pre- medad en las madres. Si la causa de la fiebre
senta las tasas de mortalidad de los recin naci- puerperal acta directamente en el nio inde-
dos en ambas clnicas. pendientemente de la madre, tambin parece
Debido a que sus madres murieron o no po- imposible que la etiologa aceptada explique la
dan recibir atencin por otros motivos, muchos diferencia en las tasas de mortalidad infantil.
de los recin nacidos fueron enviados directa- [De acuerdo con las teoras aceptadas], se espe-
rara que las tasas de mortalidad en la segunda
clnica fueran iguales o superiores a las de la
2
Semmelweis no estaba solo, pero se encontraba en minora.
primera. Por cierto, muchos de los factores cau-
Haba una discusin sobre la fiebre puerperal de los nios sales que pretenden explicar la fiebre puerperal
en la literatura mdica francesa en 1855. La discusin fue entre las pacientes de maternidad son simple-
revisada en el Monatsschriftfr Geburtshlfe 7, 1856, pgs. 152
y siguientes, y en el Wiener medizinische Wochenschrift, Journal mente imposibles con respecto a los nios (segn
Revue, 3, 1856, pgs. 22 y siguientes. Cari Braun tambin todas las probabilidades, los nios no temeran
mencion que "la indudable influencia de las epidemias de a la mala reputacin de la primera clnica, su
fiebre puerperal en la mortalidad de los fetos ha sido recono-
cida durante aos en el hospital de maternidad de Viena"; a pudor no se ofendera por la presencia de hom-
continuacin comenta que los franceses se refieren a tales bres durante el parto, etc.).
casos como la fiebre puerperal de los fetos. Cari Braun, Lehr-
buch der Geburtshlfe, Braumller, Viena, 1857, pgs. 589 y
siguientes. ^Vanse las pginas 59 y siguientes.
50 Parte I: Desarrollo histrico

La fiebre puerperal se define como una enfer- al recin nacido para la enfermedad puerperal?
medad caracterstica de y limitada a las pacientes Seguramente no es la condicin puerperal de
de maternidad, cuyo origen necesita el estado sus genitales. Tienen tanto los hombres como
puerperal y un momento causal especfico. 4 las mujeres la composicin sangunea especial-
Cuando esta causa acta en una persona que mente caracterstica del embarazo? La aparicin
est predispuesta por el estado puerperal, el re- de la fiebre puerperal entre los recin nacidos
sultado es la fiebre puerperal. No obstante, si muestra que el propio concepto de la fiebre
esta misma causa acta en personas que no estn puerperal es errneo.
en estado puerperal, se produce una enferme- Debido al gran tamao de Viena, las mujeres
dad diferente de la fiebre puerperal. Por ejem- que estn en trabajo de parto frecuentemente
plo, algunas personas creen que las pacientes dan a luz en la calle, en el glacis,5 o en los portales
de maternidad de la primera clnica, al conocer de las casas antes de que puedan llegar al hospi-
las innumerables muertes ocurridas all cada tal. Entonces es necesario que la mujer, con el
ao, tienen tanto miedo que contraen la enfer- nio en su falda y frecuentemente con muy mal
medad. De modo que el factor de predisposicin tiempo, recorra el camino hasta la casa de mater-
es el estado puerperal, y el factor que la precipita nidad. A estos partos se los denomina partos de
es el miedo a la muerte. Podemos presumir que la calle. La admisin en la clnica de maternidad
muchos soldados que contienden en una feroz y el hospicio es gratis, a condicin de que las
batalla tambin deberan temer a la muerte. Sin ingresadas estn dispuestas para propsitos de
embargo, estos soldados no contraen la fiebre formacin pblica, y que las que estn en condi-
puerperal porque no estn en estado puerperal, ciones de hacerlo sirvan como nodrizas en el
y por lo tanto les falta el factor de predisposicin. hospicio. Los nios no nacidos en la clnica de
Si una mujer es examinada pblicamente para maternidad no son admitidos gratis en el hospi-
la formacin de hombres, su pudor se ofende cio, ya que sus madres no haban estado dispo-
y, debido a su predisposicin por el estado puer- nibles para servir en la formacin. No obstante,
peral, contrae la fiebre puerperal. Pero el pudor a fin de que las mujeres que tenan la intencin
femenino puede ofenderse de muchas maneras, de dar a luz en el hospital de maternidad pero
y si la joven mujer ofendida no est en estado lo haban hecho en el camino, no perdieran sus
puerperal, no contrae la fiebre puerperal por- privilegios, los nacimientos de la calle fueron
que no tiene predisposicin. Suceder otra cosa; considerados como partos hospitalarios. Sin em-
por ejemplo, puede que se desmaye. El enfria- bargo, esto condujo al abuso siguiente: las mu-
miento puede ocasionar la fiebre puerperal en jeres en circunstancias econmicas algo mejores,
mujeres purperas, pero en otras personas con- que queran evitar la experiencia desagradable
duce a la fiebre reumtica. En las purperas, los del examen pblico, sin perder el beneficio de
errores en la dieta inducen la fiebre puerperal. que sus hijos fueran aceptados gratis en el hos-
En otras personas, errores similares producen picio, daban a luz en la ciudad con la asistencia
solamente fiebres gstricas. de una matrona y, a continuacin, se encamina-
Al convencernos de que la fiebre puerperal ban rpidamente en coche a la clnica, donde
no se limita al perodo puerperal y que puede afirmaban que el nacimiento haba tenido lugar
iniciarse durante el parto o incluso durante el de forma inesperada mientras estaban en ca-
embarazo, podemos olvidar el estado puerperal mino hacia la clnica. Si no se haba bautizado
y concentrarnos en la composicin especial de al nio, y si el cordn umbilical an estaba fres-
la sangre durante el embarazo. Pero incluso si co, estos casos se consideraban como nacimien-
adoptamos tal aproximacin, qu predispone tos de la calle, y la madre reciba la caridad
exactamente igual a las que daban a luz en el
hospital de maternidad. El nmero de estos ca-
4
Entre los contemporneos de Semmelweis, la explicacin
causal de un caso especfico de alguna enfermedad normal-
mente se divida entre los factores de predisposicin y los de
5
excitacin. Se confiaba en que enfermedades diferentes fue- Mientras Semmelweis permaneca en la primera clnica,
ran el resultado de la actuacin de una causa constante de Viena estaba rodeada por fortificaciones medievales. El glacis
excitacin, si las personas sobre las cuales actuaba esta causa era un terrapln que se inclinaba en direccin contraria a la
tenan una predisposicin diferente. En este y en los dos ciudad, y que constitua una parte de las fortificaciones. Entre
prrafos siguientes, Semmelweis somete esta doctrina a la 1857 y 1865 las murallas de la ciudad fueron demolidas y
crtica irnica. reemplazadas por jardines, bulevares y edificios pblicos.
Semmelweis 51

sos era alto; con frecuencia haba hasta 100 casos fesor [Josef] Skoda 5 propuso que la facultad de
en un mes entre ambas clnicas. medicina de Viena nominara una comisin para,
Como he observado, las mujeres que dieron entre otras cosas, recopilar tal cuadro. La pro-
a luz en la calle contrajeron fiebre puerperal puesta fue adoptada por una gran mayora, y
con una tasa significativamente ms baja que las se nombr inmediatamente la comisin. No obs-
que dieron a luz en el hospital de maternidad. tante, como resultado de las protestas del Profe-
Y esto a pesar de las condiciones menos favora- sor de Obstetricia, intervinieron autoridades
bles en las cuales tales nacimientos tuvieron lu- superiores y la comisin no pudo comenzar
gar. Por cierto, en la mayora de estos casos, el sus actividades. 7
parto tuvo lugar en una cama con la asistencia Adems de las mujeres que dieron a luz en
de una matrona. Adems, despus de tres horas, la calle, las que lo hicieron prematuramente tam-
nuestras pacientes fueron obligadas a andar bin se enfermaron con mucho menos frecuen-
hasta sus camas a travs de un pasillo cubierto cia que las pacientes ordinarias. Las que dieron
por cristales. Sin embargo, tal incomodidad es a luz prematuramente no solo estaban expuestas
ciertamente menos peligrosa que un parto asis- a las mismas influencias endmicas que las pa-
tido por una matrona, inmediatamente despus cientes que lo hicieron a trmino, sino tambin
del cual ha de levantarse, bajar muchas escaleras sufrieron el dao adicional ocasionado por el
hasta el coche que le espera, viajar con cualquier parto prematuro. En estas circunstancias, cmo
clase de tiempo y sobre pavimentos horrible- explicar su mejor salud? Una explicacin era
mente desiguales hasta el hospital de materni- que cuanto ms temprano ocurra el parto, tanto
dad y all tener que subir otra escalera. Para las menos desarrollada estaba la condicin puerpe-
que realmente dieron a luz en la calle, las condi- ral y, consecuentemente, era menor la predispo-
ciones hubieran sido an ms difciles. sicin a la enfermedad. Y, sin embargo, la fiebre
Para m, parecera lgico que las pacientes puerperal puede iniciarse durante el parto o
que dieron a luz en la calle se enfermaran al aun durante el embarazo; de hecho, incluso en
menos tan frecuentemente como las que lo hicie- estos tiempos puede ser mortal. La mejor salud
ron en la clnica. He expresado ya mi firme de las pacientes que dieron a luz prematura-
conviccin de que las muertes en la primera mente en la segunda clnica estaba de acuerdo
clnica no se deban a influencias epidmicas, con la mejor salud general de las pacientes a
sino a factores endmicos y aun desconocidos, trmino en la clnica.
es decir, factores cuyos efectos nocivos se limita- Es frecuente que las pacientes se enfermen de
ban a la primera clnica. Qu protega a las modo espordico. Una paciente enferma estara
mujeres que dieron a luz fuera de la clnica con- rodeada por pacientes sanas. Pero a menudo,
tra estas influencias endmicas destructivas y las filas enteras se enfermaban sin que ni una
desconocidas? En la segunda clnica, la salud de sola paciente en la fila permaneciera sana. Las
las pacientes que experimentaron partos en la camas de la sala de maternidad estaban organi-
calle era tan buena como en la primera clnica,
pero all la diferencia no era tan marcada, ya 6
Josef Skoda (1805-1861) fue el jefe del departamento de
que la salud de las pacientes en general era mu- enfermedades torcicas, y desde 1846 hasta 1871 fue Profesor
cho mejor. de Medicina en la Universidad de Viena. Skoda fue un pio-
nero de la auscultacin y percusin como tcnicas de diagns-
Este sera el momento para exhibir un cuadro tico, y populariz el uso del estetoscopio. Al principio, apoy
mostrando que la tasa de mortalidad entre las a Semmelweis, pero parece que jams acept la estrategia de
mujeres que dieron a luz en la calle era ms baja Semmelweis para caracterizar etiolgicamente las enfermeda-
des. Despus de que Semmelweis abandonara Viena por Bu-
que entre las que lo hicieron en la primera cl- dapest en 1850, Skoda aparentemente jams cit de nuevo a
nica. Aunque tena acceso a los registros de la Semmelweis o sus trabajos, ni siquiera en sus clases sobre
enfermedades puerperales.
primera clnica, consider que tal cuadro no era 7
E1 Profesor de Obstetricia era Johann Klein. La propuesta
necesario porque nadie neg estos datos. Por fue, de hecho, adoptada unnimemente, lo que significa que
este motivo, omit hacer un cuadro. Luego, incluso Klein aprobaba la formacin de una comisin para
investigar los descubrimientos de Semmelweis. Pero cuando
cuando ya no estaba all como asistente, se nega- se nombr la comisin, Klein no fue incluido. Por lo tanto,
ron estos hechos, as como la existencia de una no hubiera sido un miembro de la comisin que iba a inves-
diferencia significativa en la mortalidad entre tigar el trabajo efectuado en su propia clnica. Puede que esto
le motivara para protestar al ministerio. Erna Lesky, Ignaz
ambas clnicas. No obstante, debido al Cuadro Philipp Semmelweis und die Wiener medizinische Schule, Viena,
1, esta diferencia es innegable. En 1848, el Pro- Hermann Bhlaus, 1964, pgs. 11-35.
52 Parte I: Desarrollo histrico

zadas longitudinalmente en las salas y separadas tudiantes varones, particularmente los extranje-
por espacios iguales. Segn su localizacin, las ros, eran demasiado bruscos en sus exmenes.
salas de la clnica se orientaban de norte a sur, Como resultado de esta opinin, el nmero de
o de este a oeste. Si las pacientes en las camas estudiantes se redujo de 42 a 20. Se excluy casi
a lo largo de las paredes del norte se enferma- totalmente a los extranjeros, y se redujeron los
ban, frecuentemente tendamos a considerar el exmenes al mnimo. En efecto, la tasa de mor-
enfriamiento como factor significativo. Muchas talidad descendi de forma significativa en di-
veces se enfermaban las de las paredes del este ciembre de 1846, as como en enero, febrero y
y del oeste. A menudo la enfermedad se propa- marzo de 1847. Pero a pesar de estas medidas
gaba de un lado al otro, de modo que ninguna murieron 57 pacientes en abril y 36 ms en
posicin pareca mejor o peor. Dado el hecho mayo. Esto demostr a todos que esa opinin
de que los mismos modelos no aparecan en la era infundada. Para aumentar la comprensin
segunda clnica, en la cual suceda la enferme- del lector, el Cuadro 3 muestra las cifras de
dad solo de modo espordico, cmo podan mortalidad de 1846 y de los cinco primeros me-
explicarse estos sucesos? ses de 1847. Volveremos al hecho de que desde
Yo crea firmemente que la fiebre puerperal diciembre de 1846 hasta fines de marzo de 1847
no era contagiosa y no se transmita de cama a la tasa de mortalidad descendi, y subi de nuevo
cama... Por ahora, es suficiente hacer notar que en abril y mayo de 1847. 8
la enfermedad apareca solo espordicamente Todas las recomendaciones basadas sobre los
en la segunda clnica. Si la fiebre puerperal estudios de la causa de la alta mortalidad en la
fuera contagiosa hubieran enfermado filas ente- primera clnica implican una contradiccin
ras debido a los casos espordicos, a medida que inexplicable; dado el concepto de una epidemia,
la enfermedad se transmita de cama a cama. y dado que las comisiones no tenan el poder
Las autoridades no permanecan indiferentes de cambiar las condiciones atmosfrico-csmico-
a la diferencia inquietante entre las tasas de mor- terrestres de Viena, hubieran debido llegar a la
talidad de ambas clnicas. Varias comisiones rea-
lizaron investigaciones repetidas y convocaron
reuniones para determinar la causa de la dife- Cuadro 3. Partos, defunciones y tasas de mortalidad
rencia, y para decidir si era posible salvar a un mensuales en todas las pacientes de la primera
mayor nmero de las pacientes que enferma- clnica del hospital de maternidad de Viena,
ban. Para conseguir este ltimo objetivo, de vez enero de 1846 a mayo de 1847.
en cuando todas las pacientes enfermas fueron
Partos Defunciones Tasa
trasladadas al hospital general. Pero a pesar del
cambio de mdicos, cuartos, procedimientos
mdicos, etc., las pacientes murieron casi sin ex- 1846
Enero 336 45 13,39
cepcin. Las comisiones llegaban a la conclusin Febrero 293 53 18,08
de que la causa de la alta tasa de mortalidad era Marzo 311 48 15,43
uno, otro o varios de los factores endmicos co- Abril 253 48 18,97
mentados anteriormente. Se adoptaron algunas Mayo 305 41 13,44
Junio 266 27 10,15
medidas apropiadas, pero ninguna logr redu- 33 13,10
Julio 252
cir las tasas de mortalidad dentro de los lmites Agosto 216 39 18,05
establecidos en la segunda clnica. El fracaso de Septiembre 271 39 14,39
estas medidas prob que los factores identifica- Octubre 254 38 14,98
dos no eran de hecho las causas pertinentes. Noviembre 297 32 10,77
Diciembre 298 16 5,37
Hacia fines de 1846, en una comisin preva-
leca la opinin de que la enfermedad se origi- 1847
Enero 311 10 3,21
naba por el dao infligido al canal del parto Febrero 912 6 1,92
durante los exmenes que formaban parte del Marzo 305 11 3,60
proceso de formacin. No obstante, ya que ex- Abril 312 57 18,27
menes similares formaban parte de la formacin Mayo 294 36 12,24
de las matronas, la mayor incidencia de la enfer-
medad en la clnica de los mdicos se hizo com-
prensible mediante la suposicin de que los es- 8
Vanse las pginas 60-62.
Semmelweis 53

conclusin de que no exista remedio posible. empleados hacia el personal de la primera cl-
Pero no llegaron a esta conclusin, aunque con- nica me entristeci tanto que me pareca que la
sideraron las muertes como epidmicas. Qu vida no tena valor. Todo estaba en cuestin;
se hace para reducir la duracin o evitar la recu- todo pareca inexplicable; todo era dudoso. Solo
rrencia de una epidemia de clera? Atribuyeron el gran nmero de muertes era una realidad
la enfermedad a una o ms de las causas end- incuestionable.
micas previamente definidas. No obstante, no El lector puede apreciar mi perplejidad du-
la identificaron como enfermedad endmica, rante mi primer perodo de servicio, cuando,
que hubiera sido lo apropiado, sino como epid- de la misma forma que una persona que se est
mica. En general, la desafortunada confusin ahogando trata de asirse a cualquier cosa, sus-
entre los conceptos de enfermedad epidmica pend los partos en posicin supina, que haban
y endmica retrasaron el descubrimiento de la sido la costumbre en la primera clnica, a favor
verdadera causa de la fiebre puerperal. de los partos en posicin lateral. Hice esto con
Para clasificar a la fiebre puerperal como en- la sola razn de que esta ltima posicin era
fermedad epidmica o endmica, hay que igno- costumbre en la segunda clnica. No crea que
rar completamente el nmero de pacientes que la posicin supina fuera tan perjudicial que se
se enfermaron o murieron. La causa de la enfer- le pudieran atribuir muertes adicionales por su
medad o muerte determina si la enfermedad es utilizacin. Pero los partos en la segunda clnica
epidmica o endmica. La fiebre puerperal epi- se realizaban en posicin lateral y las pacientes
dmica es inducida por influencias atmosfrico- gozaban de mejor salud. Por consiguiente, tam-
csmico-terrestres; el concepto de una epidemia bin asistimos partos en posicin lateral, de
no estipula si son una o 100 personas las que modo que todo fuera exactamente como en la
enferman. Si la fiebre puerperal es causada por segunda clnica.
factores endmicos, es decir, por factores cuya Pas el invierno de 1846-1847 estudiando in-
actuacin se limita a una localizacin especfica, gls. Hice esto porque mi predecesor, el Dr.
entonces la fiebre puerperal es endmica, y no Breit, reasumi la posicin de asistente, y quise
importa si son uno o 100 individuos los que pasar algn tiempo en el gran hospital de mater-
enferman. Esta es la consecuencia lgica de los nidad de Dublin. Entonces, a fines de febrero
conceptos de enfermedad epidmica y endmica. de 1847, el Dr. Breit fue nombrado Profesor de
No obstante, para clasificar a esta enfermedad Obstetricia en la facultad de medicina de Tbin-
como una u otra, las comisiones no consideraron gen. Cambi mis proyectos de viaje y, acompa-
la causa aparente, sino solamente el nmero de ado por dos amigos, sal para Venecia el 2 de
casos. Debido a que muchas pacientes se enferma- marzo de 1847. Esperaba que los tesoros artsti-
ron y murieron, se la identific como epidmica. cos venecianos reanimaran mi mente y espritu,
Estaba convencido de que la mayor tasa de los cuales haban estado tan gravemente afecta-
mortalidad de la primera clnica se deba a una dos por mis experiencias en el hospital de mater-
causa endmica pero an desconocida. El hecho nidad.
de que los recin nacidos, varones y mujeres, El 20 de marzo del mismo ao, unas horas
tambin contrajeran la fiebre puerperal, me despus de mi vuelta a Viena, volv a ocupar el
convenci de que se haba desarrollado un con- puesto de asistente en la primera clnica. Qued
cepto errneo de la enfermedad. Estaba ente- inmediatamente anonadado por las tristes noti-
rado de muchos hechos para los cuales no tena cias de que entretanto, el Profesor [Jacob] Kol-
ninguna explicacin. El parto con dilatacin letschka, a quien admiraba mucho, haba muerto.
prolongada casi inevitablemente conduca a la La historia clnica era la siguiente: Kolletschka,
muerte. Las pacientes que dieron a luz en forma Profesor de Medicina Forense, frecuentemente
prematura o en la calle casi nunca se enferma- realiz autopsias con fines legales, en presencia
ron, y esto contradijo mi conviccin de que las de estudiantes. Durante uno de estos ejercicios,
muertes se deban a causas endmicas. La enfer- un estudiante le hiri un dedo con el mismo
medad apareca de forma secuencial entre las bistur que se estaba utilizando para la autopsia.
pacientes de la primera clnica. Las pacientes de No recuerdo cul fue el dedo que se cort. El
la segunda clnica estaban ms sanas, aunque el Profesor Kolletschka contrajo linfangitis y flebi-
personal que trabajaba all no era ms experto tis [inflamacin de los vasos linfticos y de las
o diligente. La falta de respeto exhibida por los venas, respectivamente] de las extremidades su-
54 Parte I: Desarrollo histrico

periores. Luego, mientras yo estaba todava en de las pacientes que haba visto morir de enfer-
Venecia, muri de pleuresa bilateral, pericardi- medad idntica a esta. Me vi obligado a contestar
tis, peritonitis y meningitis [inflamacin de las afirmativamente.
membranas de los pulmones y de la caverna Debido a la orientacin anatmica de la es-
torcica, del saco fibroseroso que rodea al cora- cuela mdica vienesa, los profesores, asistentes
zn, de las membranas que rodean el abdomen y estudiantes tienen oportunidades frecuentes
y cavidad de la pelvis, y de las membranas que de tener contacto con cadveres. Un lavado or-
rodean al cerebro, respectivamente]. Pocos das dinario con jabn no es suficiente para quitar
antes de morir, tambin se le form una mets- todas las partculas de cadveres adheridas. Esto
tasis en un ojo. Aunque yo estaba todava ani- est probado por el olor cadavrico que se re-
mado por las joyas del arte veneciano, las noti- tiene en las manos durante ms o menos tiempo.
cias de la muerte de Kolletschka me inquietaron En el examen de pacientes de maternidad emba-
an ms. En esta condicin de excitacin, vi cla- razadas o parturientas, las manos, contaminadas
ramente que la enfermedad por la cual muri con partculas de cadveres, entran en contacto
Kollestschka era idntica a la que haba causado con los genitales de estas mujeres, y se produce
la muerte de tantos centenares de pacientes de la posibilidad de reabsorcin. Por la reabsorcin,
maternidad. Las pacientes de maternidad tam- las partculas cadavricas se introducen en el
bin haban contrado linfangitis, peritonitis, sistema vascular de la paciente. De este modo,
pericarditis, pleuresa y meningitis, y tambin las pacientes de maternidad contraen la misma
se formaron metstasis en muchas de ellas. Da enfermedad que se descubri en Kolletschka.
y noche estaba obsesionado con la imagen de la Supongamos que las partculas de cadveres
enfermedad de Kolletschka y me vi obligado a adheridas a las manos ocasionan la misma enfer-
reconocer de modo an ms decisivo que la en- medad entre las pacientes de maternidad que la
fermedad que ocasion la muerte de Kolletschka que causaron en Kolletschka las partculas de
era idntica a la que ocasion la muerte de tantas cadveres adheridas al bistur. Entonces, si estas
pacientes de maternidad. partculas se eliminan qumicamente, de modo
Anteriormente refer que las autopsias de los que durante los exmenes se toque a las pacien-
recin nacidos revelaban resultados idnticos a tas con los dedos pero no con las partculas ca-
los obtenidos en las autopsias de las pacientes davricas, la enfermedad debe disminuir. Esto
muertas por fiebre puerperal. Saqu la conse- pareca an ms probable, ya que saba que
cuencia de que los recin nacidos murieron de cuando un material orgnico en proceso de des-
fiebre puerperal, o, en otras palabras, murieron composicin entra en contacto con organismos
de la misma enfermedad que las pacientes de vivos puede ocasionar la descomposicin.
maternidad. Ya que los resultados extrados de la Para eliminar las sustancias cadavricas adhe-
autopsia de Kolletschka eran idnticos, se con- ridas a las manos utilic chlorina liquida. Este uso
firm la suposicin de que Kolletschka muri de se inici a mediados de mayo de 1847; ahora
la misma enfermedad. La excitante causa que no recuerdo el da exacto. Se exigi que tanto
haba ocasionado la muerte del Profesor Kollets- los estudiantes como yo mismo nos lavramos
chka era conocida; era la herida producida por antes de los exmenes. Despus de algn tiem-
el bistur de la autopsia, el cual se haba conta- po, dej de utilizar la chlorina liquida debido a
minado por partculas de cadveres. La causa su alto precio, y adopt la cal clorada que era
de su muerte no era la herida, sino la contami- ms barata. Durante la segunda quincena de
nacin de la herida por las partculas cadavri- mayo de 1847 se introdujeron por primera vez
cas. Kolletschka no fue el primero en morir de los lavados clorados, y en ese mes murieron 36
este modo. Me vi obligado a admitir que, si su pacientes, lo cual significaba el 12,24% de los
enfermedad era idntica a la que mat a tantas 294 partos. Durante los restantes siete meses de
pacientes de maternidad, entonces debe haberse 1847, la tasa de mortalidad fue inferior a la de
originado por la misma causa que la indujo en las pacientes de la segunda clnica (Cuadro 4).
Kolletschka. En Kolletschka, el factor causal es- Durante estos siete meses murieron 56
pecfico eran las partculas de cadveres que se (3,04%) de las 1.841 pacientes de maternidad
introdujeron en su sistema vascular. Me vi obli- asistidas. En 1846, antes de introducir el lavado
gado a preguntar si se haban introducido par- con cloro, murieron 459 (11,4%) de 4.010 pa-
tculas de cadveres en los sistemas vasculares cientes atendidas en la primera clnica. En el
Semmelweis 55

Cuadro 4. Partos, defunciones y tasas de mortalidad Cuadro 5. Partos, defunciones y tasas de mortalidad
mensuales en todas las pacientes de la primera mensuales en todas las pacientes de la segunda
clnica del hospital de maternidad de Viena, clnica del hospital de maternidad de Viena,
junio a diciembre de 1847. enero a diciembre de 1848.

Partos Defunciones Tasa Partos Defunciones Tasa

1848
Junio 268 6 2,38 Enero 283 10 3,53
Julio 250 3 1,20 Febrero 291 2 0,68
Agosto 264 5 1,89 Marzo 276 0 0,00
Septiembre 262 12 5,23 Abril 305 2 0,65
Octubre 278 11 3,95 Mayo 313 3 0,99
Noviembre 246 11 4,47 Junio 264 3 1,13
Diciembre 273 8 2,93 Julio 269 1 0,37
Agosto 261 0 0,00
Total 1.841 56 3,04 Septiembre 312 3 0,96
Octubre 299 7 2,34
Noviembre 310 9 2,90
Diciembre 373 5 1,34
mismo ao, de las 3.754 pacientes de la segunda Total 3.556 45
clnica, 105 murieron (2,7%). En 1847, en el Promedio 1,27
cual aproximadamente a mediados de mayo in-
troduje el lavado con cloro, en la primera clnica,
de 3.490 pacientes murieron 176 (5%). En la
segunda clnica, de 3.306 pacientes, murieron
32 (0,9%). En 1848, los lavados con cloro se las causas de la mayor tasa de mortalidad eran
utilizaron durante todo el ao, y de las 3.556 las partculas de cadveres adheridas a las manos
pacientes, murieron 45 (1,27%). En la segunda de los obstetras cuando efectuaban los exme-
clnica en este ao, murieron 43 de 3.219 pacien- nes. Elimin esta causa mediante lavados con
tes (1,33%). Las tasas de mortalidad de 1848 cloro. Por consiguiente, la mortalidad en la pri-
individualmente por mes se muestran en el Cua- mera clnica baj hasta un nivel inferior al de
dro 5. la segunda. Por lo tanto, saqu la conclusin de
que las sustancias cadavricas adheridas a las
En marzo y agosto de 1848 no muri ni una
manos de los mdicos era, en realidad, la causa
paciente. En enero de 1849, de 408 partos murie-
de la mayor tasa de mortalidad de la primera
ron 9 (2,23%). En febrero, de 389 partos murieron
clnica. Ya que los lavados con cloro se introdu-
12 (3,08%). En marzo hubo 406 partos y 20
jeron con un xito tan espectacular, no se adopt
muertes (4,9%). El 20 de marzo, el Dr. Cari
ni el menor cambio adicional en los procedi-
Braun 9 me sucedi como asistente.
mientos de la primera clnica, al cual se pudiera
Tal como se ha mencionado, las comisiones
atribuir, al menos en parte, la reduccin de la
identificaron varios factores endmicos como
mortalidad. El sistema de formacin de las ma-
causas de la mayor tasa de mortalidad en la pri-
tronas est establecido de tal forma que las alum-
mera clnica. Por consiguiente, se establecieron
nas e instructores tienen menos oportunidades
varias medidas, pero ninguna de ellas logr ba-
de contaminar sus manos con sustancias cadav-
jar la tasa de mortalidad al nivel de la de la
ricas, que es el caso de la primera clnica. As
segunda clnica. Por lo tanto se poda deducir
pues, la causa endmica desconocida de los ho-
que los factores identificados por las comisiones
rribles estragos en la primera clnica eran las
no eran causalmente responsables de la mayor
partculas cadavricas adheridas a las manos de
mortalidad de la primera clnica. Yo asum que
los examinadores.
9
Para eliminar las sustancias cadavricas se hizo
Carl Braun (1822-1891) fue asistente de Klein desde 1849
hasta 1853. Sucedi a Klein como Profesor de Obstetricia en
necesario que cada examinador se lavara con
la Universidad de Viena, y lleg a ser Rector de la Universi- cal clorada al entrar en la sala de partos. Puesto
dad. Braun fue continuamente hostil a Semmelweis; no fue que los estudiantes en la sala de partos no tenan
escrupuloso en el uso de las medidas profilcticas necesarias
para prevenir la fiebre puerperal, y no acept la caracteriza- la oportunidad de volver a contaminar sus ma-
cin etiolgica que hizo Semmelweis de la enfermedad. nos, cre que un lavado era suficiente. Debido
56 Parte I: Desarrollo histrico

al gran nmero de pacientes que dieron a luz en diciembre. Estas muertes se debieron princi-
cada ao en la primera clnica, las pacientes rara palmente a humores de las secreciones de esta
vez estaban solas en la sala de partos; por regla paciente. Las partculas de las secreciones que
general, unas cuantas estaban all simultnea- saturaron el aire de la sala de maternidad pene-
mente. Para los propsitos de formacin, las que traron en los teros ya lacerados en el proceso
estaban en trabajo de parto se colocaban y exa- del parto. Las partculas fueron reabsorbidas y
minaban secuencialmente. Consider suficiente dieron como resultado la fiebre puerperal.
que despus de cada examen se lavaran las Desde entonces, tales pacientes se aislaban para
manos solamente con agua y jabn. Dentro de evitar tragedias parecidas.
la sala de partos pareca innecesario lavar las El hospital de maternidad de Viena se abri
manos con agua clorada entre exmenes. Una el 16 de agosto de 1784. Durante el siglo XVIII
vez que las manos se haban limpiado de par- y los primeros decenios del siglo XIX la medi-
tculas de cadveres, no podan contaminarse cina se ocup en especulaciones tericas y se
de nuevo. descuidaron los fundamentos anatmicos. Por
En octubre de 1847 se admiti a una paciente eso, en 1822, de 3.066 pacientes solo murieron
con carcinoma medular [cncer de la parte ms 26 (0,84%). En 1841, despus de que la facultad
interna] del tero. Se le asign la cama por la de medicina adoptara una orientacin anatmi-
cual siempre comenzaba la visita. Despus de ca, de 3.036 pacientes, murieron 237 (7,7%). En
examinar a esta paciente, los examinadores se 1843, de 3.060 pacientes, murieron 274 (8,9%).
lavaron las manos solamente con jabn. La con- En 1827, de 3.294 pacientes, murieron 55
secuencia fue que de las 12 pacientes que esta- (1,66%). En 1842, de 3.387 pacientes, murieron
ban en trabajo de parto en aquel momento, 11 518 (15,8%). 10 Desde 1784 hasta 1823, en un
murieron. La secrecin del carcinoma medular perodo de ms de 25 aos, murieron menos
no se elimin con agua y jabn. En los exmenes, del 1 % de las pacientes atendidas en el hospital
la secrecin se transmiti a las otras pacientes, de maternidad. Esto se muestra en el Cuadro 6.
y de este modo se multiplic la fiebre puerperal. Este cuadro proporciona la prueba incontes-
As pues, la fiebre puerperal no es ocasionada table de mi opinin de que la fiebre puerperal
solamente por partculas cadavricas adheridas se origina con la propagacin de sustancias ani-
a las manos, sino tambin por las secreciones de mal-orgnicas. En la era en la cual el sistema
los organismos vivos. Es necesario limpiarse las educacional limitaba las oportunidades de pro-
manos con agua clorada, no solo despus de ma- pagar sustancias animal-orgnicas en proceso de
nipular cadveres sino tambin despus de los descomposicin, las pacientes atendidas en el
exmenes durante los cuales las manos puedan hospital de maternidad gozaban de una salud
contaminarse con secreciones. Esta regla, que mucho mejor.
se origin de esta experiencia trgica, se sigui Cuando la facultad de medicina de Viena
a partir de aquel momento. La fiebre puerperal adopt una orientacin anatmica, la salud de
no se propag ms de una a otra paciente por las pacientes de maternidad empeor. Cuando
medio de secreciones portadas por las manos el nmero de nacimientos y de estudiantes lleg
de los examinadores. a ser tan grande que un solo profesor no poda
Una nueva y trgica experiencia me persuadi supervisar los partos y al mismo tiempo ensear,
de que el aire tambin poda transportar sustan- el hospital de maternidad se dividi en dos cl-
cias orgnicas en descomposicin. En noviembre nicas. En aquel momento se asign el mismo
del mismo ao se admiti a una paciente cuya nmero de estudiantes varones y mujeres a cada
rodilla izquierda cariada estaba supurando. En clnica. El 10 de octubre de 1840, por Decreto
la regin genital esta persona era completa- Imperial, se asignaron todos los varones a la
mente sana. Por esto, las manos del examinador primera clnica y todas las mujeres a la segunda.
no presentaron peligro para las otras pacientes. No puedo decir en qu ao se dividi el hospital
Pero los humores de las secreciones de la rodilla de maternidad. Colegas que enseaban obstetri-
cariada saturaron completamente el aire de la cia en la segunda clnica cuando todava se ad-
sala. De este modo se expusieron las dems pa- mitan estudiantes varones afirman que en aquel
cientes y casi todas las de esa sala murieron. Los
registros de la primera clnica indican que 11 10
Las cifras para 1841, 1842 y 1843 son para la primera
pacientes murieron en noviembre y otras ocho clnica solamente; vase el Cuadro 1.
Semmelweis 57

Cuadro 6. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales en todas las pacientes


del hospital de maternidad de Viena, 1784-1848.

Defun- Defun-
Ao Partos ciones Tasa Ao Partos dones Tasa

1784 284 6 2,11 1817 2.735 25 0,91


1785 899 13 1,44 1818 2.568 56 2,18
1786 1.151 5 0,43 1819 3.089 154 4,98
1787 1.407 5 0,35 1820 2.998 75 2,50
1788 1.425 5 0,35 1821 3.294 55 1,66
1789 1.246 7 0,56 1822 3.066 26 0,84
1790 1.326 10 0,75 1823 2.872 214 7,45
1791 1.395 8 0,57 1824 2.911 144 4,94
1792 1.574 14 0,89 1825 2.594 229 4,82
1793 1.684 44 2,61 1826 2.359 192 8,12
1794 1.768 7 0,39 1827 2.367 51 2,15
1795 1.798 38 2,11 1828 2.833 101 3,56
1796 1.904 22 1,16 1829 3.012 140 4,64
1797 2.012 5 0,24 1830 2.797 111 3,97
1798 2.046 5 0,24 1831 3.353 222 6,62
1799 2.067 20 0,96 1832 3.331 105 3,15
1800 2.070 41 1,98 1833 3.907 205 5,25
1801 2.106 17 0,80 1834 4.218 355 8,41
1802 2.346 9 0,38 1835 4.040 227 5,61
1803 2.215 16 0,72 1836 4.144 331 7,98
1804 2.022 8 0,39 1837 4.363 375 8,59
1805 2.112 9 0,40 1838 4.560 179 3,92
1806 1.875 13 0,73 1839 4.992 248 4,96
1807 925 6 0,64 1840 5.166 328 6,44
1808 855 7 0,81 1841 5.454 330 6,05
1809 912 13 1,42 1842 6.024 730 12,11
1810 744 6 0,80 1843 5.914 457 7,72
1811 1.050 20 1,90 1844 6.244 336 5,38
1812 1.419 9 0,63 1845 6.756 313 4,63
1813 1.945 21 1,08 1846 7.027 567 8,06
1814 2.062 66 3,20 1847 7.039 210 2,98
1815 2.591 19 0,73 1848 7.095 91 1,28
1816 2.410 12 0,49

tiempo no haba una diferencia significativa en mortalidad no era consistentemente mayor en


la mortalidad entre las clnicas. La salud consis- la primera clnica. No obstante, no tengo acceso
tentemente desfavorable de las pacientes de la a los datos necesarios. Los informes se prepara-
primera clnica se remonta a 1840, cuando todos ron por triplicado en ambas clnicas. Una copia
los estudiantes varones fueron asignados a la permaneci en la institucin y otra se envi a la
primera clnica y todas las mujeres a la segunda. administracin gubernamental. Las personas
Despus de lo que se ha relatado, sera superfluo que tienen actualmente estos informes realiza-
dar ms explicaciones sobre estos hechos. ran un servicio a la ciencia si los ofrecieran al
El Cuadro 1 indica la diferencia en las tasas pblico. 11 Poseo los informes de ambas clnicas
de mortalidad entre las pacientes de ambas cl-
nicas despus de que la primera se dedic exclu- 11
En la pgina 139 de la edicin alemana Semmelweis in-
sivamente a la formacin de obstetras y la forma que acaba de obtener esta informacin y procede a
dar el cuadro que aqu l omite. Se refiere a esta pgina y se
segunda a la de matronas. Este sera el lugar para disculpa por no haber incluido la informacin cuando se ne-
presentar un cuadro similar de los aos durante cesit por primera vez. Las cifras para 1839 y 1840 fueron
los cuales los estudiantes varones y mujeres es- hechas pblicas en el informe de Cari Haller sobre el funcio-
namiento del Hospital General de Viena, publicado en el
taban divididos por igual entre ambas clnicas. Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der rzte zu Wien, 5, No. 2, 1849,
Mostrara que durante este perodo la tasa de pgs. 535-546.
58 Parte I: Desarrollo histrico

Cuadro 7. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales en todas las pacientes


de las dos clnicas del hospital de maternidad de Viena, 1839 y 1940.

Primera clnica Segunda clnica

Partos Defunciones Tasa Partos Defunciones Tasa

1839 2.781 151 5,4 2.010 91 4,5


1840 2.889 267 9,5 2.073 55 2,6

solo del ao 1840, cuando se separaron los estu- gran infortunio de la humanidad, ha permane-
diantes varones y mujeres, y del ao precedente cido desconocida durante tantos siglos. Por do-
(Cuadro 7). La variacin en la mortalidad de loroso y opresivo que sea tal reconocimiento, el
ambas clnicas puede seguirse con las actividades remedio no se encuentra en la supresin. Si el
de las personas que estaban en proceso de con- infortunio no va a persistir para siempre, enton-
vertirse en mdicos. Me impidieron revelar esta ces esta verdad debe hacerse conocer a todas las
informacin porque en aquel momento la inter- personas interesadas.
pretaron como base para una denuncia personal. Despus de que se comprendi que las muer-
El Profesor Skoda asign varias responsabili- tes adicionales en la primera clnica se deban
dades a la comisin mencionada anteriormente a las partculas de cadveres y las secreciones
del colegio mdico de Viena. Entre estas, la pre- transmitidas por las manos contaminadas de los
paracin de un cuadro que mostrara, en la medi- examinadores, se pudieron explicar de modo
da de la disponibilidad de los datos, el nmero natural varios fenmenos anteriormente no ex-
de partos y muertes mes a mes, y una lista de los plicados. Por la maana, el profesor y los estu-
asistentes y estudiantes en orden secuencial se- diantes hacan visitas generales; por la tarde, el
gn los turnos que se practicaban en el hospital asistente y los estudiantes hacan las visitas.
de maternidad. El Profesor [Karl] Rokitansky 12 Como parte de su formacin, los estudiantes
ha dirigido la divisin anatmico-patolgica examinaban a todas las pacientes que estaban
desde el ao 1828. Segn sus recuerdos, y segn embarazadas o en trabajo de parto. El asistente
sus informes de autopsias, con la ayuda de otros tambin estaba obligado, antes de la visita mati-
mdicos, as como de los asistentes y estudiantes nal del profesor, a examinar a las mujeres que
que participaban en el examen de cadveres, estaban en trabajo de parto e informar sobre
sera posible determinar si el nmero de pacien- ellas al profesor. Entre estas visitas el asistente
tes enfermas corresponde a las actividades de y los estudiantes asuman la responsabilidad de
asistentes y estudiantes en la sala de autopsia. los exmenes necesarios. Por lo tanto, cuando
Como se ha mencionado anteriormente, autori- la dilatacin se prolong durante un perodo
dades superiores impidieron que la comisin lle- largo y la paciente pas uno o ms das en la
vara a cabo esta misin. sala de partos, era seguro que sera examinada
Como resultado de mi conviccin, debo afir- repetidas veces por personas cuyas manos esta-
mar que solo Dios sabe el nmero de pacientes ban contaminadas con partculas de cadveres
que fueron a la sepultura prematuramente por y con secreciones. De este modo se indujo la
mi culpa. He examinado cadveres hasta un n- fiebre puerperal, y, como he mencionado, estas
mero igualado por muy pocos otros obstetras. mujeres murieron casi sin excepcin. Una vez
Si digo esto sobre otro mdico, mi intencin es que se adoptaron los lavados clorados y las pa-
solamente hacer conocer una verdad que, para cientes fueron examinadas solamente por perso-
nas con las manos limpias, las pacientes con
perodos prolongados de dilatacin dejaron de
12
Karl Rokitansky (1808-1878) fue Profesor de Anatoma morir, y el perodo prolongado no era ms pe-
Patolgica en la Universidad de Viena desde 1844 hasta 1875,
y fue Rector de la Universidad en 1853. Fue uno de los ms ligroso que en la segunda clnica.
notables anatomistas del siglo (se dice que realiz ms de A fin de hacer inteligible mi prximo punto,
30.000 autopsias). Rokitansky tambin apoy a Semmelweis
contra los miembros ms antiguos de la facultad hasta que debo explicar en parte cmo concibo la fiebre
Semmelweis abandon Viena en 1850. puerperal. Por ahora es suficiente observar que
Semmelweis 59

se reabsorben las partculas animal-orgnicas en la primera clnica, murieron 235 (6%). En la


descompuestas, y el resultado de esta reabsor- segunda clnica, de 3.398 nios, muerieron 86
cin es la desintegracin de la sangre [Blutentmis- (2,5%). En 1847, durante los siete ltimos meses
chung]. Hemos observado ya que las mujeres en el cual nos lavbamos con cloro, de 3.322
con perodos prolongados de dilatacin contra- nios, murieron 167 (5,02%). En la segunda
jeron fiebre puerperal de rpida evolucin bien clnica, de 3.139 nios, murieron 90 (2,8%). En
durante el parto o directamente despus de l. 1848, durante todo el cual se practicaban lava-
En otras palabras, la reabsorcin de partculas dos clorados, 147 de 3.496 nios murieron en
animal-orgnicas descompuestas y la resultante la primera clnica (4,2%). En la segunda clnica,
desintegracin de la sangre de la madre sucedi murieron 100 nios de 3.089 (3,2%). Estas
en un momento en el cual la sangre fetal tena muertes infantiles no se debieron a la fiebre
un intercambio orgnico a travs de la placenta puerperal.
con la sangre de la madre. De este modo, la Si una madre muri antes que su hijo, o si
desintegracin de la sangre que padeca la ma- una madre, por el motivo que fuera, no poda
dre se transmita al nio, y la consecuencia de darle de mamar, el nio se llevaba al hospicio.
esto era que el recin nacido, varn o mujer, En l, muchos lactantes murieron de fiebre
mora de una enfermedad idntica a la de la puerperal. Despus de la introduccin de los
madre y en un nmero igual al de las madres. lavados clorados, los lactantes del hospicio deja-
La fiebre puerperal se origina en la madre por- ron de morir de fiebre puerperal. El Dr. [Alois]
que se reabsorbe la sustancia animal-orgnica Bednar, por entonces mdico principal del Hos-
en descomposicin y esto conduce a la desinte- picio Imperial de Viena, escribi: "La sepsis de
gracin de la sangre. En el nio, la situacin es la sangre de los recin nacidos se ha convertido
algo diferente. El feto, an sin nacer y en el en una rareza. Por esto, debemos agradecer al
canal del parto, no reabsorbe las sustancias ani- descubrimiento significativo y altamente notable
mal-orgnicas descompuestas cuando se toca del Dr. Semmelweis, asistente emrito de la
con los dedos contaminados del examinador; primera clnica de maternidad vienesa. Afortu-
esto solo sucede cuando su sangre se mezcla nadamente su trabajo explic la causa y la pre-
orgnicamente con la sangre de la madre, la vencin de los terribles estragos anteriores de
cual est ya contaminada. Esto explica por qu un la fiebre puerperal". 1 3 Cuando hablo de la fiebre
nio jams muere de fiebre puerperal mientras puerperal de los recin nacidos, el Dr. Bednar
su madre permanece sana; la fiebre puerperal habla correctamente de la sepsis de la sangre;
no ocurre en los recin nacidos por reabsorcin de esta forma es consecuente con el lenguaje
directa. Ambos se enferman mientras el nio y ordinario.
la madre estn en intercambio orgnico a travs Una vez que se identific la causa de la mayor
de la placenta y cuando la sangre de la madre mortalidad de la primera clnica como las part-
se ha desintegrado mediante la reabsorcin de culas de cadveres adheridas a las manos de los
sustancias animal-orgnicas descompuestas. La examinadores, fue fcil explicar el motivo por
madre puede enfermarse mientras que el nio el cual las mujeres que dieron a luz en la calle
permanece sano si el intercambio orgnico entre tenan una tasa notablemente ms baja de mor-
ellos termina con el proceso del nacimiento antes talidad que las que dieron a luz en la clnica.
de que haya empezado la desintegracin de la As era porque una vez que el nio naci y se
sangre de la madre. separ la placenta, por lo comn no haba nue-
Como he dicho, las partculas de cadveres vas oportunidades para la formacin; por lo
adheridas a las manos se eliminaron con lavados tanto no haba ms exmenes. A estas pacientes
clorados. De este modo, la incidencia de la enfer- se les asign una cama, y generalmente la aban-
medad entre las pacientes de maternidad se donaron con buena salud. No exista motivo al-
llev dentro de los lmites establecidos en la se- guno para que sus genitales fueran tocados con
gunda clnica. Los lavados clorados tuvieron el manos contaminadas; por lo tanto no contraje-
mismo efecto en la incidencia de enfermedad ron la fiebre puerperal. Tambin las mujeres
entre los recin nacidos. De este modo, las ma-
dres sanas no podan transmitir la fiebre puer- 13
[Alois] Bednar, Die Krankheiten der Neugeborenen und Sau-
peral a sus hijos. glinge vom klinischem und patologisch-anatomischen Standpunkte
En 1846, sin lavados clorados, de 3.533 nios bearbeiett, Viena, Gerold, 1850, pg. 198 [notas del autor].
60 Parte I: Desarrollo histrico

que dieron a luz en forma prematura se enfer- El Cuadro 3 muestra la alta mortalidad antes
maron con menos frecuencia, porque tampoco de que se adoptara esta medida, su disminucin
fueron examinadas. El primer requisito en los a continuacin, y su nueva subida en los meses
partos prematuros es retrasar el nacimiento, si de abril y mayo, a pesar de las medidas preven-
ello es posible. Por consiguiente, no se utiliz a tivas. Ahora explicar estos fenmenos. No obs-
estas mujeres para la formacin de los estudian- tante, antes de hacerlo, hay que comentar una
tes, y no se transmitieron sustancias orgnicas cosa.
descompuestas a sus genitales. Como aspirante al puesto de asistente en la
La aparicin secuencial de la enfermedad primera clnica, luego como asistente provisio-
tambin era fcil de explicar. Debido al gran nal, y despus, finalmente, como asistente efec-
nmero de partos en la primera clnica, era fre- tivo, no me fue posible estudiar ginecologa en
cuente que unas cuantas mujeres se encontraran la seccin ginecolgica del Hospital Imperial.
al mismo tiempo en la sala de partos. Se exami- No obstante, tal estudio era altamente deseable
naba a estas pacientes al menos dos veces al da: para un obstetra. Como sustituto, tan pronto
durante la visita matinal del profesor y durante que hube decidido dedicar mi vida a la obstetri-
la visita por la tarde del asistente. Se examinaba cia, examin todos los cadveres de mujeres en
a todas las pacientes que estaban en trabajo de el depsito de cadveres del Hospital General
parto para fines de formacin en orden secuen- Imperial. Desde 1844 hasta que me traslad a
cial segn la situacin de sus camas. Por lo tanto, Budapest en 1850, dedicaba a estos estudios casi
cuando las manos de los examinadores estaban todas las maanas antes de la visita del profesor
contaminadas con partculas de cadveres, los en la clnica obsttrica. Aprecio mucho haber
genitales de algunas mujeres entraron simult- gozado de la amistad del Profesor Rokitansky.
neamente en contacto con las partculas de cad- Mediante su amabilidad, obtuve el permiso para
veres. Esto significaba que el germen (Keim) de disecar a todos los cadveres de mujeres, inclu-
la fiebre puerperal se sembr mediante la reab- yendo a los que no estaban ya destinados a au-
sorcin por algunas mujeres al mismo tiempo. topsias, con el fin de correlacionar los resultados
En la sala de maternidad, se coloc de nuevo a de mis investigaciones con los de las autopsias.
las pacientes segn el orden de sus partos. De Por motivos que no interesan aqu, el asistente
este modo suceda con frecuencia que las muje- de la primera clnica rara vez visit el depsito
res que estaban juntas en la sala de partos dieron de cadveres durante los meses de diciembre de
a luz aproximadamente al mismo tiempo y des- 1846 y enero, febrero y marzo de 1847. Los
pus permanecan en el mismo orden secuencial estudiantes austriacos, cuyo nmero haba dis-
en la clnica de maternidad. En la sala de partos, minuido a 18, siguieron su ejemplo. Por lo tanto,
fueron examinadas en filas por personas cuyas la oportunidad para ellos de contaminar sus
manos estaban contaminadas con partculas de manos con partculas de cadveres era muy
cadveres, el germen de la futura fiebre puerpe- reducida. La restriccin al mnimo de los exme-
ral, y la enfermedad apareci entre ellas de nes tambin redujo la oportunidad para que los
modo secuencial. Despus de instituir el lavado genitales de las pacientes fueran tocados por
clorado, cesaron los casos secuenciales de la en- manos contaminadas. Por estos motivos, la mor-
fermedad. talidad en la primera clnica disminuy durante
Coment que hacia fines de 1846, debido a estos meses.
la prevalencia de la fiebre puerperal en la pri- El 20 de marzo de 1847 volv a asumir el
mera clnica, se form aun otra comisinno puesto de asistente en la primera clnica. Aquella
tengo idea de cuntas veces ya haba sucedido maana, temprano, efectu mis estudios gineco-
estopara identificar la causa de estas muertes. lgicos en el depsito de cadveres. A continua-
Esta comisin identific la causa como dao a cin fui a la sala de partos y comenc a examinar
los genitales infligido durante los exmenes de a las pacientes, tal como mis predecesores y yo
formacin. Pero puesto que los mismos exme- estamos obligados a hacer, para que pudiera
nes se realizaban para la formacin de las matro- informar sobre cada paciente durante la visita
nas, la comisin explic que los estudiantes va- matinal del profesor. De este modo, mis manos
rones, en particular los extranjeros, examinaban contaminadas por partculas de cadveres, en-
de manera demasiado brusca. Por consiguiente, traron en contacto con los genitales de tantas
se redujo al mnimo el nmero de estudiantes. mujeres de parto que en abril, de 312 partos,
Semmelweis 61

hubo 57 muertes (18,26%). En mayo, de 294 hospital de maternidad, el mayor del mundo,
partos hubo 36 muertes (12,24%). A mediados era tan grande que la aceptacin simultnea de
de mayo, sin anotar el da exacto, institu los todos los que solicitaban la admisin hubiera
lavados clorados. As pues, la alta mortalidad molestado en exceso a las pacientes. Se asign
de la primera clnica no tena como causa las un nmero a cada solicitante, y se les acept en
lesiones efectuadas durante exmenes brus- forma secuencial para reemplazar a los estu-
cosuna suposicin totalmente falsasino por diantes que partan, independientemente de si
los dedos contaminados que entraban en con- eran nativos o extranjeros. Cada estudiante era
tacto con los genitales de las pacientes. Durante libre de repetir el curso tan frecuentemente
los meses de abril y mayo, en los cuales de nuevo como lo consideraba necesario para su propio
tantas mujeres murieron, la clnica permaneca adiestramiento obsttrico. No obstante, para
igual que en los meses anteriores, y sin embargo que aquellos que queran repetir el curso no
la tasa de mortalidad aument de modo signifi- permanecieran constantemente matriculados,
cativo porque intervine con las manos contami- de modo que impidieran que otros tuvieran la
nadas con partculas de cadveres. oportunidad de matricularse por primera vez,
Despus de que se efectuaron los lavados clo- fue necesario una espera de tres meses antes de
rados durante un largo perodo con tales resul- una nueva matriculacin. La comisin acus a
tados benficos, el nmero de estudiantes se los extranjeros de ser ms peligrosos que los
increment de nuevo a 42. No import ms si nativos por efectuar los exmenes de forma
eran austracos o extranjeros. Se volvieron a brusca, y, en consecuencia, permiti que solo
efectuar los exmenes en la medida necesaria hubiera dos extranjeros al mismo tiempo asis-
para la formacin. No obstante, la primera cl- tiendo al curso de obstetricia prctica. Todos,
nica perdi la distincin desfavorable de tener incluso los que no comparten mi opinin, esta-
la mayor tasa de mortalidad. En diciembre de rn de acuerdo en que la comisin actu sin
1846 y en enero, febrero y marzo de 1847, actu fundamento inculpando a los extranjeros. De
como un asistente provisional y simultnea- hecho, yo solo opinaba que los extranjeros eran
mente realic estudios ginecolgicos en el dep- ms peligrosos que los nativos, pero no debido
sito de cadveres, y sin embargo durante estos a que examinaban ms bruscamente. La razn
meses la tasa de mortalidad permaneci baja. de que los extranjeros fueran ms peligrosos
La razn es que, como asistente provisional, te- que los nativos se encuentra en las siguientes
na el derecho pero no la obligacin, de exami- consideraciones.
nar a todas las pacientes en trabajo de parto. Los extranjeros llegan a Viena para perfeccio-
Despus de pasar tres aos en un hospital de nar la formacin mdica que haban comenzado
maternidad tan grande, no me serva ms como en sus propias universidades. Asisten a autopsias
instruccin examinar a todas las pacientes. Exa- patolgicas y forenses en el hospital general.
minaba solo los casos excepcionales, es decir, de Siguen los cursos de anatoma patolgica, ciru-
forma poco frecuente. Cuando llegu a ser el ga, obstetricia, ciruga microscpica de cadve-
verdadero asistente, era mi obligacin realizar res, hacen las visitas a las salas mdicas y quirr-
todos los exmenes antes de la ronda matinal gicas del hospital, etc. En una palabra, utilizan
del profesor. Desde entonces, era necesario para su tiempo tan eficiente y educacionalmente como
m examinar a casi todas las mujeres que estaban es posible. Tienen por lo tanto muchas oportu-
en trabajo de parto con objeto de instruir a los nidades de contaminar sus manos con materias
estudiantes. Esto ocasion las altas tasas de mor- animal-orgnicas descompuestas. Por lo tanto,
talidad en abril y mayo de 1847. no es extrao que los extranjeros, ocupados al
Los estudiantes nativos son aquellos que han mismo tiempo en el hospital de maternidad,
completado su educacin en una universidad sean ms peligrosos para las pacientes. Los na-
de Austria (Hochschule). Los estudiantes extran- tivos siguen el curso de obstetricia prctica des-
jeros son aquellos que se educaron en otros lu- pus de haber superado dos difciles exmenes
gares y despus continuaron sus estudios en la para obtener el grado de Doctor en Medicina.
Universidad de Viena. En Viena se pueden en- Las leyes estipulan que el tiempo mnimo de
contrar mdicos de todos los pases del mundo preparacin para estos exmenes es de seis me-
civilizado. El curso de obstetricia prctica duraba ses. Por lo tanto, los nativos ya han trabajado
dos meses. El influjo de los estudiantes en este excesivamente antes de ser admitidos en el hos-
62 Parte I: Desarrollo histrico

pital de maternidad, y consideran su tiempo all posible. Debido a que, por regla general, los
como de descanso. Mientras estn matriculados extranjeros pueden permanecer en Viena solo
en obstetricia prctica, los nativos no se dedican durante algunos meses, se ven obligados a traba-
a otras actividades que pudieran contaminar sus jar simultneamente en ms de un aspecto de
manos. En efecto, mientras trabajan en el hospi- la medicina. Aun as no se puede inculpar a los
tal de maternidad, se dedican an menos a otros extranjeros ms que a m o a todos los dems
aspectos de la medicina, porque, despus de fi- que efectuaban exmenes con las manos conta-
nalizar el curso, pueden perfeccionar sus cono- minadas. Ninguno de nosotros conoca que es-
cimientos de medicina hasta el mximo grado tbamos causando numerosas muertes.
EL MOSQUITO HIPOTTICAMENTE CONSIDERADO COMO
AGENTE DE TRANSMISIN DE LA FIEBRE AMARILLA1

Carlos J. Finlay

Algunos aos ha, en este mismo lugar, tuve para que la enfermedad se propague. Lo que
la honra de exponer el resultado de mis ensayos me propongo es estudiar el medio por el cual la
alcalimtricos, con los que creo haber demos- materia morbgena de la fiebre amarilla se des-
trado definitivamente la excesiva alcalinidad prende del cuerpo del enfermo y se implanta
que presenta la atmsfera de la Habana. Quizs en el hombre sano. La necesidad de admitir una
recuerden algunos de los Acadmicos aqu pre- intervencin extraa a la enfermedad para que
sentes las relaciones conjeturales que cre poder esta se transmita, resulta de numerosas conside-
sealar entre ese hecho y el desarrollo de la raciones, algunas de ellas formuladas ya por
fiebre amarilla en Cuba. Pero de entonces ac Rush y Humboldt, a principios del siglo, y con-
mucho se ha trabajado, se han reunido datos firmadas luego por observaciones ms recientes.
ms exactos y la etiologa de la fiebre amarilla La fiebre amarilla unas veces atraviesa el Ocano
ha podido ser estudiada ms metdicamente para ir a propagarse a ciudades muy distantes
que en pocas anteriores. De aqu que yo me y de condiciones meteorolgicas muy diferentes
haya convencido de que precisamente ha de ser de las del foco de donde ha provenido la infec-
insostenible cualquiera teora que atribuya el cin; mientras que en otras ocasiones la misma
origen o la propagacin de esa enfermedad a enfermedad deja de transmitirse fuera de una
influencias atmosfricas, miasmticas, meteoro- zona epidmica estrecha, por ms que la meteo-
lgicas, ni tampoco al desaseo ni al descuido de rologa y la topografa de los lugares circunve-
medidas higinicas generales. He debido, pues, cinos no revelen diferencias que expliquen ese
abandonar mis primitivas creencias; y al mani- comportamiento tan diverso de la misma enfer-
festarlo aqu, he querido en cierto modo justifi- medad en dos localidades, al parecer, iguales.
car ese cambio en mis opiniones sometiendo a Admitida la ingerencia necesaria de un agente
la apreciacin de mis distinguidos colegas una de transmisin que explicara las anomalas sea-
nueva serie de estudios experimentales que he ladas, es claro que sobre ese agente habra de
emprendido con el fin de descubrir el modo de recaer la influencia de todas las condiciones
propagarse la fiebre amarilla. hasta ahora reconocidas como esenciales para
Debo advertir, empero, que el asunto de este que la fiebre amarilla se propague. No era, pues,
trabajo, nada tiene que ver con la naturaleza o posible buscar ese agente entre los microzoarios
la forma en que puede existir la causa morb- ni los zofitos, porque en esas categoras nfimas
gena de la fiebre amarilla; me limito a admitir de la naturaleza animada, poco o nada influyen
la existencia de una causa material transporta- las variaciones meteorolgicas que ms suelen
ble, que podr ser un virus amorfo, un germen afectar el desarrollo de la fiebre amarilla. Para
animal o vegetal, una bacteria, etc.; pero que llenar esta primera condicin fue preciso ascen-
constituye, en todo caso, un algo tangible que der hasta la clase de los insectos, y, teniendo en
ha de comunicarse del enfermo al hombre sano cuenta que la fiebre amarilla est caracterizada
clnica y tambin, segn trabajos recientes, his-
tolgicamente, por lesiones vasculares y altera-
Fuente: Extracto de CarlosJ. FinlayObras Completas. Com- ciones fsico-qumicas de la sangre, pareca
piladas por Csar Rodrguez Expsito. La Habana, Academia natural buscar el insecto que hubiera de llevar
de Ciencias de Cuba, 1965. las partculas infectantes del enfermo al hombre
1
Trabajo ledo en la Real Academia de Ciencias Mdicas,
Fsicas y Naturales de la Habana (sesin del 14 de agosto de sano entre aquellos que penetran hasta el inte-
1881). Anales de la Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsi- rior de los vasos sanguneos para chupar la san-
cas y Naturales de la Habana, Tomo XVTII, pgs. 147-169.
Revista de la Asociacin Mdico-Farmacutica de la Isla de
gre humana. En fin, en virtud de consideracio-
Cuba, enero de 1902, pg. 264. nes que fuera ocioso referir, llegu a pregun-

63
64 Parte I: Desarrollo histrico

tarme si no sera el mosquito el que transmite cin con el mar vino a cerrarse luego; cuando
la fiebre amarilla. el agua del lago que as se formara dej de ser
Tal fue la hiptesis que motiv la serie de salada, result tal plaga de mosquitos que los
estudios experimentales que voy a exponer. . . habitantes abandonaron la ciudad y se traslada-
Es cierto que el mosquito en todas las latitudes ron a Mileto. As tambin, leemos en las Dcadas
existe, mas no en todas las localidades se encuen- de Herrera que Juan de Grijalva, cuando por
tra en igual abundancia. Alejandro Humboldt primera vez descubri las costas de Nueva Espa-
y Bonpland, en sus viajes a la Amrica equinoc- a, el ao de 1518, hubo de ocupar con su gente
cial, dicen: "El tormento de los mosquitos y de la isleta que nombr San Juan de Ula, teniendo
los zancudos no es tan general bajo la zona t- que hacer sus chozas "encima de los ms altos
rrida como se cree generalmente. En las mesetas medaos de arena de la isleta, por huir de la
elevadas de 400 toesas sobre el nivel del Ocano, importunidad de los mosquitos". De all mismo
en las muy secas llanuras distantes de los grandes tuvo luego que salir al cabo de siete das, "no se
ros, por ejemplo, Cuman y Calabozo, no hay pudieron valer de los mosquitos", y Bernal Daz
sensiblemente ms maringuinos que en la parte del Castillo tuvo que irse a unos adoratorios de
ms habitada de Europa". La influencia de la los indios, "huyendo de la molestia de los mos-
sequedad y distancia de los ros, sealada por quitos". En fin, en 1519, casi en el mismo sitio
esos viajeros, desde luego se comprende, toda donde hoy se levanta la moderna Veracruz "los
vez que la larva del mosquito y su ninfa son mosquitos zancudos, dice Herrera, y los chicos
acuticas, y que, para propagarse, el insecto que son peores, fatigaban la gente de Corts"...
adulto tiene que depositar sus huevos en el agua. Sabido es que slo la hembra del mosquito es
En cuanto al impedimento que las alturas opo- la que pica y chupa la sangre, mientras que el
nen a su propagacin, estimo que ser conse- macho se sustenta con jugos vegetales, principal-
cuencia de la misma dificultad que esos dpteros mente los dulces, pero hasta ahora no he visto
siempre experimentan en el vuelo ascendente sealado en los autores que han escrito sobre el
despus de haberse llenado de sangre, mxime asunto la circunstancia de que tampoco la hem-
si se trata de especies como la del C. mosquito, bra pica antes de haber sido fecundada por el
cuyas alas son tan pequeas, puesto que esa di- macho. Esto, al menos, es lo que parece dedu-
ficultad no podr menos que aumentar por cirse de los experimentos siguientes:
efecto de la rarefaccin del aire en las alturas Una hembra del C. mosquito, cogida al salir de
considerables. En tal caso, se comprende que el la ninfa y conservada dos o tres das viva, en
mosquito se aparte instintivamente de esos luga- todo ese tiempo no se la puede hacer picar.
res. Tambin refieren los viajeros antes citados Varias veces he repetido este experimento y
que el buen misionero Bernardo Zea se haba siempre el resultado ha sido negativo.
construido una habitacin sobre un tablado de Las hembras aprisionadas en el acto de la fe-
troncos de palma, donde ellos iban por las no- cundacin, al separarse del macho pican en se-
ches a secar las plantas que haban recogido y guida y se llenan de sangre.
a redactar su Diario. "El misionero haba obser- En fin, casi todas las hembras cogidas despus
vado con razn, dicen, que los insectos abundan de haberse saciado de sangre, al cabo de algunos
comnmente en la capa ms baja de la atmsfera, das ponen huevos, mientras que las fecundadas
que se acerca de la tierra hasta unos 12 15 pies que no llegan a chupar la sangre mueren sin
de altura". Ms adelante agregan esos autores: poner.
"a medida que se sube hacia la llanura o meseta No es, por consiguiente, para su propio sus-
de los Andes, estos insectos desaparecen y all tento que la hembra del mosquito se muestra
se respira un aire puro... a doscientas toesas de vida de sangre viva; y, en efecto, no se conce-
altura ya no se temen los zancudos o musticos". bira cmo, para sustentar un cuerpo tan dimi-
Histricamente el mosquito es uno de los in- nuto, habra de necesitarse cantidad tan enorme
sectos ms antiguos observados. Aristteles y Pli- de un alimento tan rico como la sangre pura.
nio hacen referencia a su trompa, que sirve a la Era, pues, forzoso admitir que la sangre ingerida
vez para horadar la piel y chupar la sangre. El estara destinada a otros fines, relacionados con
historiador griego Pausanias (citado por Ta- la propagacin de la especie. Me inclino a supo-
chenberg) menciona la ciudad de Myus, en Asia ner, como la ms natural de mis hiptesis, que
menor, situada en una ensenada cuya comunica- la influencia de la sangre es debida a su tempe-
Finlay 65

ratura; porque as se comprende que si la madu- evita posarse sobre la piel desnuda (sin duda
racin de los vulos contenidos en los ovarios porque le desagrada entonces el calor), hasta
del mosquito hembra requiriese una temperatura haber digerido toda la sangre. Este es el mo-
de 37C, sta, en las condiciones meteorolgicas mento de la aovacin en el zancudo...
de nuestra Isla, difcilmente podra obtenerse Es evidente que desde el punto de vista en
con tanta seguridad y certeza como por el medio que estoy considerando el mosquito, la especie
empleado por el mosquito ingiriendo un volu- C. mosquito se encuentra en condiciones admira-
men de sangre considerable de la temperatura bles de aptitud para llevar de un individuo a
necesaria, y quiz, alguna vez convenga al mos- otro una enfermedad que fuese transmisible por
quito elegir para sus fines algn febricitante medio de la sangre, toda vez que tiene mltiples
cuya sangre de 39 a 40 active ms an el mo- ocasiones de chupar sangre de distintas proce-
mento de la aovacin. As tambin se com- dencias y tambin de inficionar a distintos
prende por qu el zancudo y otros mosquitos individuos, aumentando notablemente las pro-
grandes pueden absorber en una sola vez toda babilidades de que su picada pueda reunir las
la sangre necesaria para madurar con su calor coincidencias necesarias para que se realice la
todos los 200 a 350 huevos que han de poner y transmisin. Por otro lado, el C. cubensis, al ab-
efectivamente ponen en una sola postura; mien- sorber por su trompa mayor cantidad de sangre
tras que las especies ms pequeas, como el C. virulenta, deber quedar ms impregnada y en
mosquito, necesitan llenarse varias veces de san- condicin de producir una inoculacin ms gra-
gre para empezar a poner y, por lo regular, ve, mxime si sta se efecta a los pocos instantes
hacen la aovacin en dos o tres sesiones. de haber salido las lancetas de la zancuda del
Una vez que el mosquito hembra se ha saciado vaso capilar de un enfermo, como habr de
de sangre emplea dos, tres y hasta cuatro das, suceder cuando su primera picada ha sido inte-
segn las especies, en digerirla; durante cuyo rrumpida. Aqu, pues, ser ms grave la infec-
tiempo, escondida de las miradas indiscretas, se cin, pero menos probable su ocurrencia...
pasa horas enteras en unas operaciones curiosas Sabido es que los mosquitos, aunque nunca
que Raumur no supo explicarse, porque solo desaparecen del todo en la Habana, tienen sin
las observ en el estado de libertad. Aprisiona- embargo pocas estacionales en que son mucho
das en tubos de vidrio, es fcil cerciorarse de ms numerosos que en otras. Su nmero me ha
que esos movimientos consisten en embarrarse parecido aumentar progresivamente desde abril
todo el cuerpo con una secrecin viscosa que el o mayo hasta agosto, para de all decrecer gra-
mosquito recoge de la extremidad del ano con dualmente hasta febrero y marzo. Pero hay un
sus patas traseras y se unta con ellas todo el punto relativo al estudio que venimos haciendo
cuerpo: cada pata por separado, el abdomen, que no es posible desatender por razn de las
las alas, el trax, la cabeza y hasta la misma trom- numerosas aplicaciones que puede tener en cier-
pa. Como me ha sugerido nuestro distinguido tos casos, hasta ahora inexplicados, de reproduc-
acadmico, facile princeps entre los naturalistas cin de epidemias de fiebre amarilla, sin nueva
cubanos, D. Felipe Poey, esta operacin es pro- importacin, en localidades hasta entonces con-
bable que tenga por objeto hacer impermeable sideradas inmunes. Me refiero a la hibernacin
a la hembra del mosquito para cuando vaya a del mosquito, fenmeno que no se observa en
poner sus huevos sobre el agua. Tambin du- nuestro clima, al menos en todas sus fases, pero
rante la digestin de la sangre ingerida depone que constituye, segn las ms autorizadas opi-
el mosquito partculas sanguinolentas, que tie- niones, el modo regular de propagarse la especie
nen la facultad de disolverse con extraordinaria en los climas fros. Dice, en efecto, el Dr. Taschen-
facilidad en el agua, aun despus de haber per- berg: "las hembras fecundadas de la ltima
manecido secas durante varios meses. Esto se generacin hibernan en los ms diversos escon-
debe sin duda a la combinacin de la sangre con drijos, principalmente en las cuevas de las casas,
la saliva que el insecto vierte en la herida, desti- para luego propagar su especie en la siguiente
nada, segn opinin general, a dar mayor fluidez primavera".
a la sangre que est chupando. Por lo regular, En cuanto a las condiciones que favorecen el
despus de haber ingerido toda la sangre que desarrollo de los mosquitos citar el calor, la
corresponde a una picada no interrumpida, el humedad, la presencia de aguas estancadas, las
mosquito no vuelve a picar, antes al contrario, localidades bajas y obscuras, la ausencia de
66 Parte I: Desarrollo histrico

viento y la estacin del verano; pero no estar rragias se efectan a veces sin rotura perceptible
de ms recordar la observacin de Humboldt, de los vasos, era forzosa la deduccin de que,
de que la abundancia de los mosquitos no siem- siendo este sntoma el carcter clnico ms esen-
pre obedece a condiciones meteorolgicas ni to- cial de la enfermedad, habr que buscarse la
pogrficas determinadas. lesin principal en el endotelio vascular. Pen-
He hablado ya de la dificultad que el mosqui- sando luego en las circunstancias de que la fiebre
to, por motivo de sus alas relativamente peque- amarilla es transmisible, que no ataca sino una
as, necesariamente ha de experimentar para vez a un mismo individuo, y que siempre pre-
elevarse en el aire despus de haberse saciado senta en sus manifestaciones, un orden regular
de sangre. La misma causa impedir tambin como el de las fiebres eruptivas, llegu a for-
que el mosquito se aparte mucho del lugar marme una hiptesis en la que consideraba esa
donde haya efectuado su ltima picada y, en enfermedad como una fiebre eruptiva cuya
general, que pueda mantenerse mucho tiempo erupcin se hiciese en el endotelio vascular. El
en el aire, ni trasladarse a distancias considera- primer perodo sera el de la fiebre de invasin,
bles, sin posarse. Mas esto no se opone a que, la remisin coincidira con el perodo de erup-
escondido entre la ropa, en un sombrero, en cin, y el tercer perodo sera el de descamacin.
una maleta de viaje, etc., el mosquito, despus Si esta se efecta en buenas condiciones, el
de una picada reciente, pueda ser transportado enfermo solo presentar los indicios de una fil-
a grandes distancias, llevando quiz, en sus lan- tracin exagerada de algunos elementos de la
cetas, el germen inoculable de la enfermedad... sangre al travs del endotelio nuevo; si en malas,
Hecha esta larga, pero necesaria explicacin el endotelio, mal repuesto, no podr impedir la
de los hbitos de nuestros mosquitos de Cuba y salida de los elementos figurados de la sangre,
del C. mosquito en particular, veamos de qu vendrn las hemorragias pasivas y habr peligro
medios podra valerse el mosquito para comuni- inminente para el paciente. En fin, asimilando
car la fiebre amarilla si esta enfermedad fuese esta enfermedad a la viruela y a la vacuna, me
realmente transmisible por la inoculacin de la dije que para inocularla, habra que ir a buscar
sangre? Lo ms natural, al hacernos esta pre- la materia inoculable en el interior de los vasos
gunta, es pensar en la sangre virulenta que el de un enfermo de fiebre amarilla y llevarla al
mosquito ha chupado a un enfermo de fiebre interior de un vaso sanguneo de otro individuo
amarilla y que puede ascender a cinco y hasta en aptitud de recibir la inoculacin. Condiciones
siete u ocho milmetros cbicos, los mismos que, todas que el mosquito realiza admirablemente
si el mosquito muriese antes de haberlos digeri- con su picada y que sera punto menos que
do, quedaran en excelentes condiciones para imposible a nuestras manos imitar, con los ins-
conservar durante largo tiempo sus propiedades trumentos comparativamente toscos y groseros
infectantes. Tambin podra pensarse, sin duda, que puede producir el ms hbil de nuestros
en la misma sangre que en forma de excremen- artesanos.
to, deponen los mosquitos en las aguas potables Tres condiciones sern, pues, necesarias para
y otras, y que bien pudiera llevar la infeccin si que la fiebre amarilla se propague: I a Existencia
esta fuese susceptible de introducirse por la de un enfermo de fiebre en cuyos capilares el
boca. Pero los experimentos de Firth y ciertas mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnar-
consideraciones directamente enlazadas con mi las de partculas virulentas, en el perodo ade-
modo de apreciar la patogenia de la fiebre ama- cuado de la enfermedad; 2 a Prolongacin de la
rilla no me permitan detenerme en ninguno vida del mosquito entre la picada hecha en el
de esos modos de propagacin. Voy a decir por enfermo y la que deba reproducir la enferme-
qu. Cuando la Comisin Norte Americana de dad, y 3 a Coincidencia de que sea un sujeto apto
Fiebre Amarilla al despedirse de nosotros, ahora para contraer la enfermedad alguno de los que
dos aos, dej su valiosa coleccin de fotografas el mismo mosquito vaya a picar despus.
de las preparaciones microscpicas hechas por La primera de estas condiciones, desde que el
nuestro socio corresponsal el Dr. Sternberg, lo Dr. D. Ambrosio G. del Valle ha comenzado a
que ms llam mi atencin fue la circunstancia publicar sus valiosas tablas mortuorias, puede
all demostrada de que los glbulos rojos de la asegurarse que jams ha dejado de hallarse rea-
sangre salen enteros en las hemorragias de la lizada en la Habana; en cuanto a la 2 a y la 3 a , es
fiebre amarilla; y como quiera que esas hemo- evidente que las probabilidades de que resulten
Finlay 67

cumplidas dependern de la abundancia de los aquellos mosquitos que hubiesen picado a los
mosquitos y del nmero de individuos suscepti- anteriores casos de vmito y luego, encontrn-
bles de recibir la inoculacin que se encuentren dose otra vez bajo una temperatura tropical, vol-
en la localidad. Creo que, efectivamente, en la vieron a salir de su letargo y picaron a dos de
Habana han coincidido siempre las tres condi- los nuevos tripulantes del buque.
ciones sealadas los aos en que la fiebre ama- Apoyado, pues, en estas razones, determin
rilla ha hecho sus mayores estragos. someter a prueba experimental mi teora, y des-
Tal es mi teora, seores, y en verdad ella ha pus de obtener las debidas autorizaciones, pro-
venido a robustecerse singularmente con las nu- ced de la manera siguiente:
merosas coincidencias histricas, geogrficas, El 28 de junio prximo pasado, llev a la casa
etnolgicas y meteorolgicas que ocurren entre de salud de Garcini un mosquito cogido antes
los datos que se refieren al mosquito y los que de que hubiera picado, y le hice picar y llenarse
tenemos acerca de la fiebre amarilla, y tambin de sangre en el brazo de un enfermo, D. Camilo
con la circunstancia de que podemos con su Anca, que se hallaba en el quinto da de fiebre
auxilio explicar circunstancias hasta ahora inex- amarilla, perfectamente caracterizada, y de cuya
plicables por las teoras existentes. La fiebre enfermedad falleci dos das despus. Ha-
amarilla no fue conocida en la raza blanca hasta biendo luego elegido a F. B., uno de los veinte
despus del descubrimiento de Amrica, y se- individuos sanos no aclimatados a esa enferme-
gn Humboldt, es opinin tradicional en Vera- dad, que se encuentran actualmente sometidos
cruz que all ha existido esa enfermedad desde a mi observacin, le hice picar, el 30 de junio,
que vinieron a sus playas los primeros explora- por el mismo mosquito. Teniendo, entonces en
dores espaoles. All tambin hemos visto que cuenta que la incubacin de la fiebre amarilla,
los espaoles desde su primera venida sealaron comprobada en algunos casos especiales, vara
la presencia de mosquitos, y, con ms insistencia de uno a quince das, segu observando al citado
que en ningn otro lugar de Amrica, en los F. B. El da 9 empez a sentirse mal, y el 14
mismos arenales de San Juan de Ula. Las razas entr en el Hospital con una fiebre amarilla
ms expuestas a padecer la fiebre amarilla son benigna, pero perfectamente caracterizada
tambin las que sufren de las picadas de los por el ctero y la presencia de albmina en la
mosquitos. Las condiciones meteorolgicas que orina, la cual persisti desde el tercero hasta el
ms favorecen el desarrollo de esa fiebre son noveno da.
las mismas que acrecientan el nmero de los El da 16 de julio hice picar en la misma casa
mosquitos; en abono de cuyo aserto puedo citar de salud de Garcini, un caso de fiebre amarilla
varias epidemias parciales respecto de las cuales grave, D. Domingo Rodrguez, en tercero o
se afirma, bajo la garanta de mdicos competen- cuarto da de enfermedad. El da 20 me hice
tes, que durante la prevalecencia de la fiebre picar a m mismo por el mosquito, y en fin, el
amarilla, los mosquitos haban sido mucho ms 22, hice picar a A.L.C., otro de los veinte obser-
numerosos que en pocas pasadas, hacindose vados. A los cinco das entr en el hospital con
constar, en un caso, que los mosquitos eran de fiebre, dolores fuertes de cabeza y de cintura e
especie distinta de las que all solan observarse, inyeccin de la cara; duraron tres das estos sn-
y que llevaban unas manchas grises en el cuerpo. tomas, entrando en convalecencia el individuo
Respecto a la topografa de la fiebre amarilla, sin haber presentado ctero ni albuminuria. Fue
el mismo Humboldt, que seala las alturas diagnosticado de fiebre amarilla abortiva por el
donde suelen llegar los mosquitos, en otro lugar facultativo de asistencia.
menciona los lmites de elevacin hasta donde El da 29 de julio hice picar por un mosquito
suele propagarse la fiebre amarilla. En fin, en a D.L.R. que se hallaba gravemente atacado de
el caso muy notorio del vapor de los Estados fiebre amarilla en la casa de salud de Garcini,
Unidos "Plymouth", en que dos casos de fiebre en tercer da de la enfermedad. El 31 hice picar
amarilla se desarrollaron en alta mar despus por el mismo mosquito a D.L.F., otro de los
de haber sido desinfectado y congelado el buque veinte individuos de mi observacin. El da 5 de
durante todo el invierno, y de haber transcu- agosto a las dos de la madrugada fue invadido
rrido cuatro meses desde el ltimo caso obser- de los sntomas de una fiebre amarilla ligera;
vado a bordo, en el mes de noviembre anterior, present luego algn ctero, pero creo que no
se explica perfectamente por la hibernacin de lleg a presentarse ninguna albmina; en todo
68 Parte I: Desarrollo histrico

caso su enfermedad fue calificada de fiebre ama- existencia, no tan slo cuando su primera picada
rilla abortiva. ha sido accidentalmente interrumpida, sino
En fin, el 31 de julio hice picar por otro mos- tambin cuando ha podido saciarse por comple-
quito al mismo D.L.R., enfermo de fiebre ama- to, transcurriendo, en este caso, dos o ms das
rilla de la casa de salud de Garcini, en quinto entre sus picadas.
da ya de la enfermedad, de la cual falleci al 2 a Como quiera que la disposicin de las lan-
da siguiente. El 2 de agosto hice picar por el cetas del mosquito se adaptan muy bien a retener
mismo mosquito a D.G.B., otro de mis veinte partculas que se encuentran suspendidas en los
observados. Hasta ahora esta ltima inoculacin lquidos que el insecto ingiere, no puede negarse
no ha producido resultado; pero como quiera la posibilidad de que un mosquito conserve en
que no han transcurrido sino doce das, se en- sus lancetas partculas del virus contenido en
cuentra dentro de los lmites de la incubacin. 2 una sangre enferma y con el mismo inocule a
Debo advertir que los individuos que acabo las personas a quienes en lo sucesivo vaya a picar.
de citar son los nicos a quienes he inoculado 3 a La experimentacin directa para determi-
por el mosquito, de la manera indicada, y que nar si el mosquito puede transmitir la fiebre
desde el 22 de junio hasta ahora (en el trmino amarilla de la manera indicada se ha reducido
de siete semanas) no han ocurrido entre mis a cinco tentativas de inoculacin, con una sola
veinte observados ms casos de fiebre amarilla picada, y estas dieron por resultado: un caso de
confirmada, ni tampoco de forma abortiva, que fiebre amarilla benigna, pero perfectamente ca-
los tres primeros inoculados. racterizada con albuminuria e ctero; dos casos
Estas pruebas son ciertamente favorables a mi calificados defiebre amarilla abortiva por los facul-
teora, pero no quiero incurrir en la exageracin tativos de asistencia; y dos de fiebres efmeras
de considerar ya plenamente probado lo que ligeras, sin carcter definido. 3 De lo cual se in-
an no lo est, por ms que sean ya muchas las fiere que la inoculacin por una sola picada no
probabilidades que puedo invocar en mi favor. es suficiente para producir las formas graves de
Comprendo demasiado que se necesita nada la fiebre amarilla, debindose aplazar el juicio
menos que una demostracin irrefutable para respecto a la eficacia de la inoculacin para
que sea generalmente aceptada una teora que cuando sea posible experimentar en condiciones
discrepa tan esencialmente de las ideas hasta absolutamente decisivas, esto es, fuera de la
ahora propagadas acerca de la fiebre amarilla; zona epidmica.
mas entretanto se proporcionan los datos de que 4 a Si llegase a comprobarse que la inoculacin
an carecemos, same permitido resumir en las por el mosquito no tan slo puede reproducir
siguientes conclusiones los puntos ms esencia- la fiebre amarilla, sino que es el medio general
les que he tratado de demostrar. por el cual la enfermedad se propaga, las condi-
ciones de existencia y de desarrollo de ese dptero
CONCLUSIONES explicaran las anomalas hasta ahora sealadas
en la propagacin de la fiebre amarilla y tendra-
I Queda comprobado que el C. mosquito pica, mos en nuestras manos los medios de evitar,
a

por lo regular, varias veces en el curso de su por una parte la extensin de la enfermedad,
mientras que, por otra, podran preservarse con
2 una inoculacin benigna los individuos que estu-
Este individuo D.G.B., se present el da 17 de agosto al
reconocimiento, manifestando que desde unos seis das vena viesen en aptitud de padecerla.
padeciendo dolores de cabeza, inapetencia y malestar general. Mi nica pretensin es que se tome nota de
El 24 le encontr con alguna fiebre (pulso 100, temperatura
3821) y manifest haber tenido Fiebre ms alta la vspera y mis observaciones y que se deje a la experimen-
el mismo da, por la maana. No pas, empero, de una fiebre tacin directa el cuidado de poner en evidencia
muy ligera puesto que el enfermo no tuvo que darse de baja, lo que hay de cierto en mis conceptos. Esto no
ni exigi medicacin alguna. Ces la fiebre, pero los dolores
de cabeza continuaron algunos das ms. quiere decir, empero, que yo rehuya la discusin
Otro individuo, I. C , de los veinte, fue picado el da 15 de de las ideas que he emitido; antes al contrario,
agosto, por un mosquito que, dos das antes, se haba llenado tendr el mayor gusto en oir las advertencias u
en el brazo de un enfermo del Hospital Militar, en 5 o da de
fiebre amarilla. No parece que este inoculado haya estado objeciones que quisieren hacerme mis distingui-
formalmente enfermo hasta ahora (septiembre I o ) . No he dos compaeros.
podido verle despus de la inoculacin, y solo por aviso verbal
tuve noticia de que se hallaba algo enfermo los das 24 y 25
3
de agosto; pero tampoco tuvo que darse de baja. Respecto de estos dos ltimos, vase la nota anterior.
MORTALIDAD DE LOS MINEROS: UNA SELECCIN DE LOS
INFORMES Y ESCRITOS DE WILLIAM FARR1

MORTALIDAD DE LOS MINEROS, 1848-1853 Cuadro 1. Promedio anual de defunciones


Y 1860-1862, CORNWALL por todas las causas, por 1.000 mineros y por
1.000 hombres no mineros, en Cornwall,
durante cinco aos (1849-1853).
Con base en la declaracin del Dr. Farr,
F.R.S., Jefe del Departamento de Estadstica de Mineros del Hombres, no
la Oficina del Registro General, y de un Informe Edad metal mineros
preparado por el Registrador General y publi-
cado en el Apndice, se presentan las tasas de 15-25 8,90 7,12
mortalidad prevalentes entre los mineros de 25-35 8,96 8,84
Cornwall en diferentes perodos de la vida, en 35-45 14,30 9,99
45-55 33,51 14,76
comparacin con las que prevalecan entre la 55-65 63,17 24,12
poblacin no minera de los mismos distritos, 65-75 111,23 58,61
durante cinco aos (1849-1853), y tambin du-
rante el perodo trienal ms reciente de 1860-
1862.
Los distritos seleccionados para los propsitos en cada perodo decenal de la vida, est repre-
de esta comparacin fueron los de Liskeard, St. sentada por 100, entonces la tasa de mortalidad
Austell, Truro, Helston, Redruth y Penzance. de los mineros sera 125 entre las edades de 15
Las tasas de mortalidad se calcularon para el y 25 aos, 101 entre 25 y 35, 143 entre 35 y 45,
nmero total de hombres y para las defunciones 227 entre 45 y 55, 263 entre 55 y 65, y 189 entre
de hombres de los dos grupos, respectivamente, 65 y 75 aos de edad. El que el exceso impor-
en los seis distritos en conjunto. El Cuadro 1 tante y progresivo de la mortalidad entre los
muestra las tasas de mortalidad por todas las mineros entre los 35 y 65 aos de edad se debiera
causas durante el primer perodo (1849-1853), a las condiciones de insalubridad incidentes con
entre los dos sectores de la poblacin, segn los su trabajo, puede deducirse del hecho de que
diferentes perodos decenales sucesivos de vida, esta no comienza hasta que dichas condiciones
desde la edad de 15 aos hasta la de 75 aos. han tenido suficiente tiempo para afectarlos. La
Segn las cifras del Cuadro 1, parece que las tasa de mortalidad algo ms alta de los mineros
tasas de mortalidad entre los mineros no son entre los 15 y 25 aos probablemente se origina
materialmente distintas de las que prevalecen en la circunstancia de que muchos muchachos
entre los hombres que no son mineros de los tienen que empezar a trabajar en las minas a
mismos distritos hasta la edad de 35 aos; des- una edad muy precoz.
pus de esa edad hay un exceso importante y El que la mortalidad excesiva de los mineros
progresivo de la mortalidad entre el grupo mi- de Cornwall no se deba al mero hecho de traba-
nero de la poblacin masculina. Si se supone jar bajo tierra en galeras oscurascondicin
que la tasa de mortalidad entre los no mineros, necesaria del trabajo de los minerosy que, por
tanto, tenga que deberse principalmente a otras
causas, est claramente probado por algunas es-
Fuente: Extracto de Vital Statistics: A Memorial Volume of
Selections from the Reports and Writings of William Farr. Con tadsticas relativas a los mineros del carbn de
una introduccin de Mervyn Susser y Abraham Adelstein. Durham y Northumberland, tambin presenta-
Metuchen, New Jersey, The Scarecrow Press, 1975.
R e s u m e n de la declaracin del Dr. Farr en 1864, ante la
das por el Dr. Farr. El Cuadro 2 muestra las
Real Comisin sobre la Condicin de las Minas, de la cual tasas de mortalidad entre los mineros del carbn
Lord Kinnaird fue Presidente. Reimpreso de los Informes de Durham y Northumberland durante cinco
de los Comisionados junto con algunos de los cuadros propor-
cionados por el Dr. Farr, el resto de los cuales se encontrarn aos (1849-1853) para cada perodo decenal de
en el Apndice de dicho Informe. vida, desde la edad de 15 aos hasta la de 75

69
70 Parte I: Desarrollo histrico

Cuadro 2. Promedio anual de defunciones mortalidad por todas las causas, entre los dos
por todas las causas, por 1.000 mineros de metal sectores de la poblacin masculina, respectiva-
de Cornwall y por 1.000 mineros del carbn mente, durante un perodo de tres aos, de 1860
del Norte, durante cinco aos (1849-1853).
a 1862, segn los mismos grupos de edad del
Mineros del Mineros del cuadro anterior.
Edad metal de carbn De nuevo, suponiendo que la tasa de mortali-
Cornwall del Norte dad entre los hombres no mineros, en cada pe-
rodo decenal de vida, est representada por
15-25 8,90 8,50 100, entonces la tasa de los mineros sera 126
25-35 8,96 8,49 entre las edades de 15 y 25 aos, 115 entre 25
35-45 14,30 10,13
45-55 33,51 16,81 y 35, 150 entre 35 y 45, 238 entre 45 y 55, 317
55-65 63,17 24,43 entre 55 y 65, y 207 entre 65 y 75 aos de edad.
65-75 111,23 65,16 De acuerdo con el testimonio del Dr. Farr,
complementado con el Informe del Registrador
General, parece, adems, que la excesiva tasa
de mortalidad de los mineros de Cornwall se
aos, comparadas con las tasas entre los mineros debe principalmente al gran nmero de muertes
de Cornwall anteriormente citados. por consuncin pulmonar y otras enfermedades
Suponiendo, con fundamento en el Cuadro pulmonares. No obstante, puesto que las defun-
2, que la tasa de mortalidad entre los mineros ciones que se registran en algunos distritos como
del carbn en cada perodo de vida est repre- muertes por consuncin se registran en otros
sentada por 100, entonces entre los mineros de distritos bajo otros nombres, tales como asma y
Cornwall sera 105 entre las edades de 15 y 25 bronquitis, es mejor, para fines estadsticos,
aos, 106 entre 25 y 35, 141 entre 35 y 45, 199 agrupar todas las enfermedades pulmonares en
entre 45 y 55, 258 entre 55 y 65, y 171 entre una sola categora bajo el trmino general de
65 y 75 aos de edad. Por lo tanto, las tasas de "enfermedades pulmonares", lo cual permite
mortalidad de los mineros de Cornwall a partir comparar con ms precisin las tasas de morta-
de la edad de 35 aos, indican un exceso casi lidad por enfermedades pulmonares entre dife-
tan grande con respecto a las tasas que existen rentes distritos, que si nominalmente se mantu-
entre los mineros del carbn de los distritos ele- vieran separadas las diferentes enfermedades
gidos de Durham y Northumberland como el de estos rganos. En consecuencia, el grupo de
que muestran con respecto a las de la poblacin enfermedades pulmonares constituido de este
masculina no minera de Cornwall. modo comprende tisis, laringitis, bronquitis,
La evidencia en relacin con el perodo ms pleuresa, neumona, asma, y todos los casos re-
reciente de 1860-1862 muestra que la mortali- gistrados como "enfermedades de los pulmones".
dad excesiva entre los mineros de Cornwall con- El Cuadro 4 muestra la tasa anual media de
tina, aunque las proporciones son ligeramente mortalidad por enfermedades pulmonares, por
diferentes. El Cuadro 3 presenta las tasas de 1.000 mineros y por 1.000 hombres con exclu-

Cuadro 3. Promedio anual de defunciones Cuadro 4. Promedio anual de defunciones por


por todas las causas, por 1.000 mineros y por enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros
1.000 hombres no mineros, en Cornwall, y por 1.000 hombres no mineros, en Cornwall,
durante tres aos (1860-1862). durante tres aos (1860-1862).

Mineros del Hombres, no Mineros del Hombres, no


Edad metal mineros Edad metal mineros

15-25 9,44 7,50 15-25 3,77 3,30


25-35 9,57 8,32 25-35 4,15 3,83
35-45 15,12 10,08 35-45 7,89 4,24
45-55 29,74 12,50 45-55 19,75 4,34
55-65 63,21 19,96 55-65 45,29 5,19
65-75 110,51 53,31 65-75 45,04 10,48
Farr 71

sin de los mineros, durante tres aos (1860- Cuadro 5. Promedio anual de defunciones por
1862) para cada perodo decenal de vida entre todas las causas y por enfermedades pulmonares,
las edades de 15 y 75 aos. por 1.000 mineros, en Cornwall, durante
1849-1853 y 1860-1862.
Suponiendo, como antes, que la tasa de mor-
talidad entre los hombres, excluidos los mineros, Enfermedades
en cada perodo decenal de vida, est represen- Todas las causas pulmonares
tada por 100, entonces la tasa de los mineros
sera 114 entre las edades de 15 y 25 aos, 108
cinco tres cinco tres
entre 25 y 35, 186 entre 35 y 45, 455 entre 45 aos aos aos aos
y 55, 834 entre 55 y 65, y 430 entre 65 y 75 (1849- (1860- (1849- (1860-
Edad 1853) 1862) 1853) 1862)
aos de edad. Por lo tanto, es evidente que las
enfermedades pulmonares son la causa princi-
pal del exceso de mortalidad entre los mineros 15-25 8,90 9,44 3,05 3,77
25-35 8,96 9,57 4,42 4,15
de Cornwall; se puede deducir con confianza 35-45 14,30 15,12 8,47 7,89
que estas enfermedades se deben a las condicio- 45-55 33,51 29,74 24,31 19,75
nes que inciden en el trabajo minero, del mismo 55-65 63,17 63,21 44,46 43,29
modo que en el caso de las tasas de mortalidad 65-75 111,23 110,51 55,87 45,04
por todas las causas, por el hecho de que el
exceso de mortalidad causada por ellas no
alcanza su cima hasta despus de la mitad de
la vida, cuando estas condiciones han tenido blicado en el Apndice, parece que, tal como se
suficiente tiempo para ejercer su efecto en la ha demostrado en el caso de Cornwall, tambin
salud de los mineros. Se observar una discre- las tasas de mortalidad en estos distritos del
pancia mucho ms importante entre las tasas de norte son mucho ms altas entre la poblacin
mortalidad por enfermedades pulmonares en- masculina minera que entre la no minera.
tre los mineros y los no mineros, que la discre- Los distritos comprendidos en el informe son
pancia que ha sido demostrada entre las tasas los distritos de la minera del plomo de North-
de mortalidad por todas las causas entre los dos umberland, Durham, Cumberland, Westmor-
sectores respectivos de la poblacin. Sin duda, land, Yorkshire y Lancashire. Pero, puesto que
esto se debe al hecho de que la exposicin a el nmero de mineros, y por supuesto el nmero
las malas condiciones inherentes al trabajo da de defunciones entre ellos, en algunos de estos
como resultado que muchos mineros mueran condados eran demasiado pequeos, tomados
por enfermedades pulmonares, los que, en cir- separadamente, para justificar cualquier deduc-
cunstancias diferentes hubieran fallecido por cin con respecto a la salud comparativa de los
otras enfermedades. sectores mineros y no mineros de la poblacin,
El Cuadro 5 contrasta las tasas de mortalidad citaremos del informe solo las tasas de mortali-
por todas las causas y por enfermedades pul- dad calculadas para el nmero total de hombres,
monares entre los mineros, durante dos pero- y las de defuncin de los hombres de los dos
dos, 1849-1853 y 1860-1862. grupos respectivamente, en todos los distritos
Se observar en el Cuadro 5 que la nica di- de la minera del plomo de los seis condados en
ferencia material en favor del perodo ms re- conjunto. A fin de presentar el estado de salud
ciente es la que existe entre las edades de 45 y comparativo de los dos sectores de la poblacin
55 aos. Una comparacin de las tasas de mor- en la actualidad, se han calculado las tasas de
talidad por todas las causas entre el sector no mortalidad comprendidas en el informe para
minero de Sa poblacin masculina tambin los tres aos de 1860 a 1862; se han elegido
muestra una mejora similar en favor del perodo estos aos porque el ltimo Censo tuvo lugar
ms reciente. en 1861, el ao medio del perodo, lo cual hace
que los clculos sean lo ms exacto posible. El
Cuadro 6 muestra las tasas anuales de mortali-
Yorkshire y los Condados del Norte dad por todas las causas, por 1.000 mineros y
por 1.000 hombres excluidos los mineros, segn
De acuerdo con un informe preparado a pe- los diferentes perodos decenales sucesivos de
ticin nuestra por el Registrador General, y pu- vida, desde la edad de 15 aos hasta la de 75 aos.
72 Parte I: Desarrollo histrico

Cuadro 6. Promedio anual de defunciones por cuadro 7. Promedio anual de defunciones por
todas las causas, por 1.000 mineros del plomo y enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros del
por 1.000 hombres no mineros, durante tres aos plomo y por 1.000 hombres no mineros, durante
(1860-1862). tres aos (1860-1862).

Mineros del Hombres, no Mineros del Hombres, no


Edad metal mineros Edad metal mineros

15-25 9,53 7,57 15-25 3,40 3,97


25-35 12,38 9,19 25-35 6,40 5,15
35-45 17,64 10,13 35-45 11,76 3,52
45-55 33,11 16,18 45-55 23,18 5,21
55-65 78,34 29,38 55-65 41,47 7,22
65-75 127,52 66,10 65-75 53,69 17,44

Las cifras del Cuadro 6 demuestran que en tre 35 y 45 aos, 445 entre 45 y 55 aos, 574
todas las edades a partir de los 15 aos los mine- entre 55 y 65 aos, y 308 entre 65 y 75 aos.
ros mueren en proporciones mayores que los Por lo tanto, es evidente no solo que la tasa
hombres de los mismos distritos que no trabajan de mortalidad por enfermedades pulmonares
como mineros, y tambin que este exceso de entre los mineros del plomo de estos condados
mortalidad entre los mineros aumenta de forma es ms alta que la de los habitantes masculinos
importante y progresiva a medida que avanza de los mismos distritos que no trabajan en las
la edad, hasta el perodo de vida despus del minas, sino tambin que este exceso de mortali-
cual pocos mineros siguen trabajando bajo tie- dad no comienza hasta despus de los 25 aos
rra. Por lo tanto, si se supone que la tasa de de edad, cuando las condiciones nocivas inhe-
mortalidad entre los hombres de la poblacin rentes al trabajo en las minas han tenido tiempo
no minera en cada perodo sucesivo de la vida suficiente para ejercer un efecto sensible en la
mencionado en el cuadro, es igual a 100, enton- salud de los mineros. La tasa de mortalidad me-
ces la tasa de los mineros sera 126 entre las nor por enfermedades pulmonares que se ob-
edades de 15 y 25 aos, 135 entre los 25 y 35 serva en los mineros entre los 15 y 25 aos de
aos, 174 entre 35 y 45, 205 entre 45 y 55, y edad comparada con la del sector no minero en
193 entre 65 y 75 aos de edad. las mismas edades puede suponerse que se debe
Del informe preparado por el Registrador al hecho muy probable de que los jvenes con
General, parece, adems, que este exceso de tendencia conocida a padecer de enfermedades
mortalidad entre los mineros se debe princi- de los pulmones habitualmente no trabajaban
palmente a la mayor prevalencia y letalidad de en las minas. Por otra parte, la discrepancia
las enfermedades pulmonares entre ellos, com- mucho mayor de las tasas de mortalidad por
parada con la del sector no minero de la pobla- enfermedades pulmonares entre los mineros y
cin masculina. En el Cuadro 7 se presentan las entre otros hombres, en comparacin con la dis-
tasas anuales medias de mortalidad por enfer- crepancia que existe entre las tasas respectivas
medades pulmonares, por 1.000 mineros y por de mortalidad por todas las causas, se debe indu-
1.000 hombres, excluidos los mineros, segn los dablemente al hecho de que la exposicin a las
diferentes perodos sucesivos de vida a partir condiciones peculiares de su trabajo hace que
de la edad de 15 aos hasta la de 75 aos. muchos mineros que mueren por enfermedades
Con respecto al Cuadro 7, si de nuevo se pulmonares, en otras circunstancias, hubieran
supone que la tasa de mortalidad por enfer- fallecido por otras enfermedades y, por tanto,
medades pulmonares entre el sector no minero el gran exceso de defunciones por enfermeda-
de la poblacin masculina, en cada perodo de- des pulmonares no aumenta la tasa general de
cenal sucesivo de vida es igual a 100, entonces mortalidad en la misma proporcin, aunque,
la tasa de los mineros sera 88 entre las edades como se ha visto, la incrementa hasta un grado
de 15 y 25 aos, 124 entre 25 y 35 aos, 334 en- bastante alto.
Farr 73

Norte de Gales Cuadro 9. Promedio anual de defunciones por


enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros del
Los informes sobre la mortalidad en el norte plomo y por 1.000 hombres, excluidos los mineros
de Gales, preparados por el Registrador Gene- del plomo, en el distrito de Holywell, durante
ral, se refieren solo al distrito de Holywell. El tres aos (1860-1862).
Cuadro 8 muestra un exceso muy notable en
Mineros del Hombres, excluidos los
las tasas de mortalidad por todas las causas entre Edad plomo mineros del splomo
los mineros del plomo, en comparacin con el
otro sector de la poblacin masculina, durante 15-25 3,39
3,02
tres aos (1860-1862). 25-35 4,19 5,79
Suponiendo, como en los apartados anterio- 35-45 10,62 5,41
res, que las tasas de mortalidad entre los hom- 45-55 14,71 7,06
55-65 35,32 12,21
bres, excluidos los mineros del plomo, en cada 48,31
65-75 16,96
perodo decenal de vida, est representada por
100, entonces la tasa de los mineros del plomo
sera 81 entre las edades de 15 y 25 aos, 149
entre 25 y 35, 144 entre 35 y 45, 169 entre 45
y 55, 196 entre 55 y 65, y 115 entre 65 y 75
aos de edad. De nuevo, suponiendo que las tasas de mor-
Tal como en los otros distritos de la minera talidad entre la poblacin masculina que no tra-
del metal a los que se refiere este artculo, tam- bajaba en la minera del plomo est repre-
bin en este distrito el exceso de mortalidad en- sentada por 100, entonces la tasa de los mi-
tre los mineros del metal en relacin con la mor- neros sera 89 entre las edades de 15 y 25 aos,
talidad del otro sector de la poblacin masculina, 72 entre 25 y 35, 196 entre 35 y 45, 208 entre
se debe principalmente al exceso de defunciones 45 y 55, 289 entre 55 y 65, y 285 entre 65 y 75
por enfermedades pulmonares. El Cuadro 9 aos de edad.
muestra la mortalidad por estas enfermedades El exceso de la mortalidad entre los mineros
entre los dos sectores respectivos de la pobla- del plomo del distrito de Holywell sobre la que
cin, para cada perodo decenal de vida a partir presenta el otro sector de la poblacin masculi-
de la edad de 15 aos hasta los 75 aos. na, es evidentemente mucho menos notable que
la que se ha demostrado en los distritos de la
minera del metal de Cornwall y del Norte, tanto
Cuadro 8. Promedio anual de defunciones por con respecto a las defunciones por enfermeda-
todas las causas, por 1.000 mineros del plomo y por des pulmonares como a las defunciones por to-
1.000 hombres, excluidos los mineros del plomo, das las causas. No obstante, las estadsticas ante-
en el distrito de Holywell, durante tres aos riores indican claramente que los mineros del
(1860-1862).
plomo de Holywell padecen algunas causas de
Mineros del Hombres, excluidos los
enfermedad y de muerte prematura de las cua-
Edad metal mineros del plomo les est exento el resto de la poblacin de hom-
bres. Por lo tanto, razonando por analoga, se
15-25 6,04 7,46 justifica suponer que en este distrito de minera
25-35 15,72 10,52 del metal, tal como en los dems, el exceso de
35-45 18,05 12,57 mortalidad entre los mineros se produce de al-
45-55 25,74 15,19 gn modo por las condiciones incidentes en su
55-65 55,19 28,11
65-75 86,96 75,78 trabajo. (Informe de la Real Comisin sobre la
Condicin de los Mineros, 1865; pp. x-xxxvi.)
APUNTES SOBRE LA VERRUGA PERUANA1

Daniel .. Carrin

Sinonimia Sntomas
Verruga de sangre. Verruga blanda. Ve- La evolucin de esta enfermedad comprende
rruga andcola (Dr. Salazar). Verruga de Cas- cuatro perodos bien distintos que son: I o Pe-
tilla, de zapo o de quinua. Verruga mular. rodo de incubacin; 2 o Perodo de invasin,
subdividido en primer perodo prodrmico y
Definicin segundo perodo de invasin o propiamente
dicha; 3 o Perodo de erupcin, y 4 o Perodo
La verruga es una pirexia anemizante de
de descamacin, regresin o atrofia, o mortifica-
forma irregular, endmica y no contagiosa; ca-
cin, segn sea la marcha que siga el tumor
racterizada principalmente por estar acompa-
verrucoso.
ada de dolores y contracciones musculares (ca-
lambres); artralgias con infarto y ostalgias ms Primer perodo: Incubacin
o menos intensas; produce una erupcin poli-
morfa; tiene una evolucin cclica, de duracin Es difcil, en el estado de nuestros conocimien-
en general larga, aunque variable, que no es tos a este respecto, marcar con alguna precisin
influenciada por el tratamiento; es adems sus- este primer perodo de la enfermedad; pero si
ceptible de numerosas complicaciones. esto es verdadero, no lo es menos que tan lamen-
table incertidumbre desaparecer cuando la
Etiologa prctica de las inoculaciones extienda su esfera
de accin a la dolencia de que nos ocupamos.
La accin del agente verrucoso es limitada al Sin embargo de todo, se puede adelantar en
lugar de su nacimiento. vista de algunas observaciones, que este perodo
La edad, sexo, raza, etc., no tiene la menor es de 8 a 30 40 das.
influencia en la produccin de la verruga; no
obstante har saber que as como hay personas Segundo perodo: Invasin
refractarias a ella, hay tambin predisposiciones
Como ya lo hemos indicado esta segunda
individuales que favorecen en alto grado su de-
etapa de la enfermedad comprende dos subpe-
sarrollo y a las que vienen a agregarse, las fatigas,
rodos, que son:
el estado de debilidad en que se encuentran al-
gunas personas, sea por su propia constitucin, I o Prodrmico. Constituido por malestar,
sea por enfermedades anteriores y por ltimo abatimiento, curvatura, laxitud, bostezos y re-
la falta de aclimatacin en las localidades en pugnancia a todo movimiento; agregndose a
que reina la enfermedad. veces a lo dicho, los sntomas del embarazo gs-
Ni aun los animales escapan a los ataques de trico; y
este mal; tal sucede a los del gnero bovino, a 2 o De invasin propiamente dicha. Esta es
los cerdos y ms que todo al ganado caballar; por lo general, gradual, marcndose por la acen-
de aqu el nombre de verruga mular que se ha tuacin de los fenmenos ya sealados como
dado a las manifestaciones de la enfermedad en prodrmicos, ms los que pasamos a describir.
dichos animales. Dolores. Los dolores seos y artrlgicos, as
como la raquialgia y los dolores contusivos en
casi todo el cuerpo, son el fenmeno esencial-
mente revelador de la verruga, son tambin el
Fuente: Extracto de Casimiro Medina, La verruga peruana y signo ms caracterstico y ms constante de la
Daniel A. Camn. Lima, Imprenta del Estado, 1886.
'Recurdese que Carrin no haba an concluido ni revi- enfermedad desde su principio.
sado estos trabajos. Estos dolores por lo general son reumatoides

74
Carrin 75

y con exacerbaciones nocturnas; invaden las ar- mentado de volumen, desciende a veces hasta
ticulaciones una a una comenzando ordinaria- la fosa iliaca izquierda (tal sucede en el enfermo
mente por una de las rodillas o por las pequeas de la historia No. 10); es adems duro y fcil
articulaciones del pie o de la mano. Su intensi- de limitar por la palpacin si no hay ascitis. El
dad y extensin son ordinariamente proporcio- hgado se presenta tambin en muchos casos
nales al grado de violencia de la enfermedad, a infartado.
la mayor o menor duracin o tiempo del brote La anemia se acenta ms y ms, a medida
y al clima en que se encuentra el individuo ata- que la enfermedad sigue su curso.
cado, observndose que en los lugares fros, los Para terminar haremos notar, que en la mujer
dolores son atroces. sobrevienen en este perodo trastornos mens-
La raquialgia y las miosalgias, que vienen en truales.
segundo lugar entre las algias, son a veces tan
intensas que dan lugar a la rigidez de ciertos Tercer perodo: Erupcin
msculos, producindose entonces torticolis,
opisttonos y contracturas ms o menos perma- La erupcin comienza a presentarse en una
nentes de los miembros tanto superiores como poca variable que se encuentra comprendida
inferiores, que unidas a las artralgias que inmo- entre los 20 das siguientes al envenenamiento
vilizan el juego de las articulaciones, hacen per- o invasin, hasta los seis y aun ocho meses pos-
manecer a los enfermos en posiciones forzadas. teriores.
La erupcin se muestra por los miembros,
Muchos de ellos no pueden soportar sin gritos
la cara, etc., extendindose en seguida al resto
ni quejas la atrocidad de los dolores en los casos
del cuerpo e invadiendo igualmente algunas
algo fuertes; cada exacerbacin de stos provoca
mucosas.
asimismo nuevos y muy vivos sufrimientos...
Durante este perodo los sntomas generales
Pasemos ahora a ocuparnos de otros sntomas
se aminoran considerablemente, sobre todo si
no menos importantes y que completan el cua-
la erupcin es algo rpida y completa. Solo la
dro sintomtico caracterstico del perodo de in-
anemia puede persistir y aumentar, especial-
vasin propiamente dicho.
mente, cuando las hemorragias que suceden a
El agente verrucoso ataca indudablemente la
la ruptura de los tumores verrucosos, se repiten
sangre, puesto que la nutricin en los enfermos
con alguna frecuencia, cosa que es muy comn.
afectados de este mal, se altera profundamente,
hasta producir la caquexia. Manifistase esta por Es constante la erupcin? S, tanto como la
la anemia que se desarrolla ms o menos violen- de las otras fiebres eruptivas, constituyendo por
tamente y con mayor o menor energa, segn los consiguiente el fenmeno ms caracterstico, el
individuos. Desgraciadamente no conozco expe- sntoma patognomnico ms acabado de la en-
riencia alguna que d a conocer la cifra a que fermedad. Es adems notable por su constancia,
asciende el total de glbulos rojos destruidos por su duracin, su terminacin y en fin, por otras
el ya mencionado agente. muchas particularidades que mencionaremos
ms adelante.
La piel toma una coloracin plida y terrosa;
Entrando pues ahora al estudio de los tumores
las mucosas y especialmente la palpebral y la
verrucosos en todas sus fases diremos, desde
gingibo-labial se decoloran tomando el aspecto
luego, que su forma, desarrollo y sitio en que
de la cera.
verifica su aparicin es de lo ms variado. Ya se
El pulso... en ciertos individuos, en lugar de
presentan en la superficie de la piel, ya bajo de
ser frecuente, se nota por el contrario retardado.
ella, constituyendo la forma subcutnea y co-
El corazn late dbilmente, percibindose, en
rrespondiendo ambas variedades a lo que pode-
la mayora de casos, en su base y en el primer
mos llamar la erupcin externa de la enfermedad;
tiempo, un soplo suave ms o menos intenso.
tipo en el que tambin est comprendida la que
Los movimientos se hacen languidecientes, sin
tiene lugar sobre la superficie de las mucosas,
fuerza ni precisin; la marcha es vacilante.
tales como la bucal, nasal y culo palpebral...
Hay zumbidos de odos, aturdimiento, des-
lumbramientos e insomnio. Cuarto perodo
Sufusiones serosas suelen presentarse en mu-
chas ocasiones, con mayor o menor rapidez. La terminacin de la enfermedad vara con
El bazo en los ms es considerablemente au- la marcha seguida por el tumor.
76 Parte I: Desarrollo histrico

Diremos pues algunas palabras acerca de la Desde luego y como una de las principales
manera como termina el neoplasma verrucoso dificultades para hacer el diagnstico diferencial
en sus diversas formas. entre esta enfermedad y la malaria, har pre-
Cuando la erupcin tiene lugar en la super- sente que la distribucin geogrfica de la ve-
ficie de la piel, el tumor alcanza cuando ms, rruga me ha dado a conocer que en la mayor
como ya lo hemos indicado, el tamao de una parte de los lugares donde ella existe, domina
alberja. Adquirido este volumen, permanecen tambin el paludismo, haciendo ambas enfer-
algn tiempo en estado estacionario, para decre- medades sus ataques aislada o simultneamente.
cer enseguida con suma lentitud, empleando a En el estado actual de nuestros conocimien-
veces varios meses en desaparecer completa- tos, solo existe en mi humilde concepto un solo
mente; su color se modifica al mismo tiempo, dato seguro y fiel que pueda hacernos sospechar
pasando de rojo vivo que era, a un rojo negruzco la existencia de la verruga, antes de su erupcin:
muy pronunciado. Continuando la regresin o me refiero al conocimiento del lugar o lugares
reabsorcin, llegan al nivel de la piel donde ya por donde ha estado o pasado el individuo
no se manifiestan, sino por pequeas manchas enfermo. Si pues observamos, fiebre, ya sea con-
negruzcas muy parecidas a los lunares, que su- tinua, remitente o intermitente, dolores articu-
cesivamente pasan al amarillento, decolorn- lares y musculares acompaados de calambres,
dose enseguida ms y ms hasta que quedan en un individuo que viene de Matucana por
reducidos a pequeos espacios blanquecinos, ejemplo, podemos asegurar casi sin temor de
bien distintos del resto de la piel y recubiertos equivocarnos que es la verruga la que tenemos
de escamas que no tardan en desaparecer sin a la vista.
dejar seal alguna. Sin embargo, sensible me es decirlo, la sinto-
En cuanto a los tumores voluminosos que matologa del perodo de incubacin de esta pi-
desgarran y mortifican la piel motivando su rexia indgena de nuestro suelo es todava muy
ulceracin, diremos que generalmente son deficiente para el prctico que desea establecer
ennucleados por el cirujano, siendo esta ope- su diagnstico desde los primeros momentos, a
racin algunas veces fcil, por encontrarse el fin de oponerle una teraputica conveniente.
neoplasma sostenido tan solo por un estrecho Estas oscuridades, estas incertidumbres, dejarn
pedculo. de existir, estoy seguro, el da en que la prctica
La terminacin de la enfermedad est, pues, de las inoculaciones se domicilie entre nosotros;
en este caso, ligada a los desrdenes producidos inoculaciones que por otra parte nos harn co-
por el tumor, as como al estado general del nocer muchsimas otras particularidades impor-
individuo. tantsimas acerca de la naturaleza ntima de la
patogenia del agente verrucoso.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad en su princi- Patogenia
pio es tan difcil de establecer como fcil de
verificar en el perodo de erupcin. Y en efecto, La verruga, a mi modo de ver, es una enfer-
frecuentemente vemos a prcticos experimenta- medad miasmtica, probablemente parasitaria.
dos tomar por un ataque de paludismo en sus La deficiencia de estudios serios a este respecto,
variadas formas, o por un reumatismo articular, hacen todava dudar acerca de su naturaleza
muscular u seo, lo que no es sino el primero ntima...
o segundo perodo de la verruga peruana.
LA PRESERVACIN DE LA SALUD ENTRE EL PERSONAL
DE LA MARINA Y EL EJERCITO DE TIERRA JAPONES1

Barn Takaki

CONFERENCIA I* casos de beriberi disminuy marcadamente. El


nmero de casos de enfermedades generales fue
Sr. Tesorero y Caballeros: Debo mi presencia de 1.865,02 por 1.000, es decir, una persona se
en esta ocasin a una invitacin del personal del enferm 1,8 veces al ao. La tasa de mortalidad
Hospital y del Colegio Mdico de St. Thomas. descendi a 7,98 por 1.000 y la de incapacidad
La considero como un gran honor tanto para a 7,80. El nmero promedio de casos de beriberi
m personalmente como para la profesin m- fue de 127,35 por 1.000. La tasa de mortalidad
dica del imperio japons, y les doy las gracias por esta enfermedad se redujo a 1,42. De este
en su nombre por su actitud cordial y amistosa modo, el nmero promedio de muertes e inca-
hacia nosotros... pacidades por enfermedades generales dismi-
Aqu les presento el Cuadro 1 que muestra nuy a 15,78 por 1.000 y por beriberi a 1,60.
varios datos de 1878-1888, y ahora voy a expli- Asimismo, en 1885, el nmero de casos de en-
carlo en todos sus detalles. Desde 1888 hasta la fermedades generales disminuy a 992,48 por
fecha no se han producido cambios importantes. 1.000, el de las muertes a 7,08 por 1.000, y los
Observando este cuadro descubrimos que el casos de beriberi se redujeron a 5,93 por 1.000,
promedio de casos de enfermedades generales sin muertes debidas a esta enfermedad. As
durante 1878, 1879 y 1880 fue ligeramente su- pues, la tasa de muertes e incapacidades dismi-
perior a 4.327 por cada 1.000 marineros, es de- nuy a 12,14. En 1886, la tasa de morbilidad
cir, que un marinero se enfermaba 4,32 veces por enfermedades generales era de 577,46 por
al ao. La tasa de mortalidad tena un valor 1.000, la de mortalidad de 7,43, y la tasa por
promedio de 16,34 por 1.000 marineros, y la beriberi fue de 0,35, sin ninguna muerte ni in-
de incapacidad era de 8,75. El nmero de enfer- capacidad. En 1887, la tasa por enfermedades
mos de beriberi (kak'ke) era de 349,33 por generales fue de 434,22 por 1.000, la de morta-
1.000. La tasa de mortalidad por esta enferme- lidad de 6,04, y la de incapacidad de 6,15. En
dad era de 7,96 y la de incapacidad de 2,45. Por 1888, la tasa por enfermedades generales fue
lo tanto, el nmero de marineros perdidos por de 400,59 por 1.000, la de mortalidad de 7,08,
mortalidad e incapacidad debida a enfermeda- y la de incapacidad de 9,15. Brevemente, el
des generales era de 24,09 por 1.000, y los per- nmero de prdidas por muerte e incapacidad
didos por muerte e incapacidad por beriberi era por 1.000 fue de 15,78 en 1884, de 12,14 en
de 10,43 por 1.000. Si restamos 10,43 de 24,09 1885, de 12,57 en 1886, de 12,19 en 1887, y de
solo quedan 13,66; por lo tanto era evidente 16,33 en 1888. Si comparamos estos cinco aos
que si se pudiera erradicar completamente el con los tres aos entre 1878 y 1880 encontramos
beriberi, el nmero de prdidas por enferme- una marcada reduccin de enfermedades gene-
dades se reducira a 13,66. rales y la desaparicin del beriberi, con una
Desde 1881 hasta 1883 el nmero de casos disminucin correspondiente en el nmero de
de enfermedad descendi ligeramente. En 1884 marineros perdidos anualmente...
el aspecto general de la salud en la marina cam- La primera vez que o hablar de la terrible
bi repentinamente para mejor, y el nmero de naturaleza del beriberi fue hace 44 aos. En
aquel tiempo, fueron mandados guardias por
varios Daimios a Kyoto para que actuaran como
Fuente: The Lancet, 19 de mayo de 1906, 1369-1371. protectores del Palacio Imperial, y, siendo mi
'Tres conferencias presentadas en el Hospital de St. padre uno de ellos, permaneci all durante ms
Thomas, Londres, el 7, 9 y 11 de mayo de 1906.
2
Antiguo Director General del Departamento Mdico de de un ao. A su vuelta me cont sobre la enfer-
la Marina Imperial Japonesa. medad llamada beriberi que haba causado la

77
78 Parte I: Desarrollo histrico
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Takaki 79

muerte a muchos de estos hombres. Se atribuy futuro de nuestro imperio, porque, si tal estado
la causa a la alimentacin, y al recipiente de de la salud continuaba, sin descubrirse la causa
provisiones lo llamaban la "caja del beriberi". y el tratamiento del beriberi, nuestra marina
Luego, en 1868, es decir, en el ao de la revolu- sera intil cuando se la necesitara.
cin Meiji, serv ocho meses en el ejrcito del Como un primer paso hacia el descubrimien-
Prncipe Shimadzu, pero no observ ningn to de la causa y la curacin de esta enfermedad,
caso de beriberi. Como he dicho antes, entr en comenc a anotar las localidades y estaciones,
la marina en 1872 y comenc por primera vez y a examinar a los marineros embarcados y
a tratar enfermos de beriberi. Hasta mayo de acuartelados, etc., y obtuve los siguientes datos:
1875, haba visto muchos centenares de casos 1) El beriberi se presentaba ms frecuentemente
de beriberi en el Hospital Naval. Durante el ve- desde el final de la primavera hasta el otoo,
rano aparecan diariamente varios casos agudos. pero no estaba limitado a la estacin clida,
Frecuentemente cinco o seis casos tenan que puesto que a veces se presentaba durante los
ser tratados al mismo tiempo, y los oficiales de severos fros del invierno. 2) La incidencia de
servicio tuvieron que trabajar duramente da y la enfermedad variaba entre los diferentes bar-
noche. En aquel momento los enfermos de be- cos y cuarteles, etc. 3) Incluso en el mismo barco,
riberi constituan las tres cuartas partes del n- apareca en algunas estaciones y no en otras, y
mero total de enfermos. Se adoptaron varias no haba ninguna certeza. 4) Se produca de vez
formas de tratamiento: purgantes y digitlicos en cuando, sin relacin con el estado de los alo-
para edemas, palpitaciones, etc.; estricnina, hie- jamientos o la vestimenta. 5) Descubr que, aun-
rro, etc. para la insensibilidad y parlisis; tintura que la vestimenta, comida, condiciones de vida,
de acnito para la hipersensibilidad de los ms- etc. no eran exactamente las mismas en todas
culos; y purgantes y sangra en los casos agudos. las estaciones, s eran bastante similares.
Estas formas de tratamiento eran generales, y Con estos datos no poda descubrir fcilmente
no exista ninguna opinin definitiva acerca de la causa, y continu investigando con los siguien-
la alimentacin. tes resultados: 1) Con respecto a la clase de en-
En esas condiciones, descubrir la causa y el fermos en general, averig que los marineros,
tratamiento del beriberi lleg a ser mi idea fija, soldados, policas, estudiantes, tenderos, etc.,
pero consider que con mis conocimientos in- eran los grupos ms afectados. 2) Las personas
suficientes de la ciencia mdica no lograra que vivan en el mismo lugar no se afectaban
descubrirlos, y desde entonces el deseo de ir al de la misma formaes decir, algunas se afecta-
extranjero para capacitarme y conseguir mi ob- ban y otras no. 3) Aunque se presentaba ms
jetivo jams abandon ni un solo momento mis frecuentemente en ciudades grandes, tales co-
pensamientos. Finalmente, en junio de 1875, se mo Tokio, Osaka y Kyoto, apareca tambin a
cumpli mi deseo y part haca Inglaterra. Lle- veces en pequeas ciudades. Por tanto, con tales
gu a Londres en julio y entr en la Escuela resultados y sin descubrir la causa del beriberi,
Mdica del Hospital de St. Thomas en octubre. el tiempo pas rpidamente hasta llegar al ao
Despus de permanecer all durante cinco aos, 1882. En febrero de ese ao fui nombrado Sub-
volv a Japn en noviembre de 1880, y fui nom- director de la Oficina Mdica Naval.
brado Director del Hospital Naval de Tokio en Aproximadamente en este tiempo, se hizo ne-
diciembre. Tuve entonces la oportunidad de tra- cesario proveer con un oficial mdico adicional
tar de nuevo enfermos de beriberi. Las condicio- adems del nmero habitual a bordo de los bar-
nes generales a mi vuelta eran exactamente las cos escuelas que hacan largos cruceros, debido
mismas que existan antes de ir a Inglaterra, y a la abundancia de casos de beriberi entre los
con el incremento subsiguiente de marineros, hombres durante el viaje. En 1882 exista una
aparecan ms casos de beriberi. A veces, cuando situacin crtica con Corea, y fres navios de gue-
la enfermedad tena su mayor intensidad, el hos- rra fueron enviados a Ninsen (Chemulpo) y a
pital nos resultaba demasiado pequeo, y a la baha de Saibutsu. Estuvieron all solo 40 das,
menudo tenamos que utilizar los templos cerca- pero debido a la escasez de mano de obra cau-
nos. Adems, haba muchos casos agudos y los sada por la prevalencia del beriberi entre los
oficiales mdicos estaban muy ocupados y su marineros, los oficiales consideraron que no se
trabajo era muy duro. Tales condiciones solan estaba en condiciones para una batalla, y fue un
helarme el corazn siempre que pensaba en el perodo de alta ansiedad para aquellos que te-
80 Parte I: Desarrollo histrico

nan puestos de responsabilidad, porque los tres estas causas, y los buenos resultados obtenidos
navios no estaran en condiciones de combate por los purgativos se deban a su poder de elimi-
en los momentos crticos. Por ejemplo, en uno nacin de la abundancia de hidratos de carbono.
de los navios, 195 de los 330 marineros estaban 3) Los cambios patolgicos que sucedan en los
enfermos con beriberi. Como consecuencia, el nervios, msculos, etc. eran el resultado de la
24 de junio de 1882 entregu al jefe de la Oficina incapacidad de los tejidos para reparar la atrofia
Mdica Naval un memorndum que describa debida a la insuficiencia de sustancias nitrogena-
los hechos. Seguidamente, en agosto de 1882, das en los alimentos, y los cambios anteriores se
el H.I.M.S. Fuso, a pesar de estar atracado en agravaban adems por la presencia de grandes
la baha de Shinagawa, tuvo que desembarcar cantidades de hidratos de carbono en las comidas.
por turnos a la mitad de su tripulacin para el En octubre de 1882 envi una propuesta al
tratamiento de beriberi. Continuando con mi Ministro de Marina, el difunto Conde Kawamu-
investigacin, examin los informes de los hos- ra, cuyo objetivo principal era cambiar la vieja
pitales navales de Tokio y Yokohama de 1881, dieta alimenticia. Cuando esta propuesta fue
y descubr que las tres cuartas partes de los en- presentada ante una reunin, se produjo una
fermos haban padecido del beriberi. gran oposicin. Se dijo que el cambio era dema-
En 1883 recib permiso del Ministerio de Ma- siado radical, y se citaron los grandes trastornos
rina para examinar las condiciones higinicas ocasionados haca algunos aos por el cambio
de los barcos, cuarteles, escuelas, etc., que de- de dieta en la marina italiana. Tambin se llam
pendan de la Marina. Encontr que, aunque la atencin al nuevo sistema por fijar los alimen-
las horas de trabajo, vestimentas, alojamientos, tos por calidad y cantidad antes que en funcin
etc. eran similares en todos los lugares, haba de su precio, segn el antiguo sistema...
una gran diferencia respecto a la alimentacin.
Por lo tanto, ped al jefe de cada departamento
que me enviara los informes que describan los CONFERENCIA II*
detalles de las comidas consumidas tres veces al
da durante una semana. En los informes descu- Mtodos para la investigacin de las causas
br lo siguiente: 1) Las sustancias nitrogenadas del beriberi
contenidas en la comida no eran suficientes para 1) Como no logramos descubrir el verda-
compensar la cantidad de sustancias nitrogena- dero origen del beriberi, a pesar del examen
das eliminadas por el cuerpo. 2) Por el contrario, de los sntomas, patologa, etc., nos vimos obli-
la comida contena demasiados hidratos de car- gados a utilizar otros medios. 2) A fin de exa-
bono. Si consultamos la tabla reconocida por los minar la comida necesaria para alimentar al
cientficos que muestra las cantidades compara- cuerpo humano, es importante conocer la escala
tivas de nitrgeno y carbono eliminadas diaria- comparativa de elementos nutritivoses decir,
mente por un adulto de constitucin media, ve- las protenas, grasas, hidratos de carbono y sales,
remos que el carbono es igual a 310 gramos y y carbono y nitrgeno. 3) Al examinar las comi-
el nitrgeno igual a 20 gramos, es decir, el ni- das consumidas por aquellos que padecan de
trgeno es al carbono como 1 es a 15,5. 3) Las beriberi, se encontr que la proporcin de estos
comidas consumidas por nuestros marineros elementos no era correcta. 4) Las causas de esta
contenan 1 de nitrgeno por cada 17-32 de enfermedad se deban a la prdida de equilibrio
carbono. 4) Cuanto mayor era la diferencia en en la proporcin de elementos nutritivos y tam-
estas proporciones, tanto mayor era el nmero bin a la deficiencia de ciertos elementoses
de casos de beriberi, y tanto menor cuanto me- decir, la composicin de la dieta no era correcta.
nor era la diferencia. 5) La aparicin de beriberi debida a la deficien-
Despus de descubrir estos hechos importan- cia de ciertos elementoses decir, protenasse
tes llegu a pensar que: 1) La causa del beriberi muestra en los ejemplos de los largos viajes ma-
era la desproporcin de los elementos nitroge- rtimos del Asama, Tsukuba, Ryujo, etc. La en-
nados y no nitrogenados (nitrgeno y carbono) fermedad no se produca si el suministro de
en las comidas, es decir, que la cantidad de los comida era bueno; por ejemplo, no apareca
nitrogenados era insuficiente y que la de los no
nitrogenados era excesiva. 2) Los sntomas de
los enfermos de beriberi se deban realmente a Fuente: The Lancet, 26 de mayo de 1906, 1451-1454.
Takaki 81

entre los hombres que tenan un suministro de mis propsitos. Dijeron que siempre se me
alimenticio suficiente, ni entre los oficiales, ni haban opuesto en sus corazones, y solo haban
en viajes martimos con atraques prolongados obedecido las nuevas ordenanzas porque haban
en puertos, ni en los viajes de corta duracin. sido ordenadas por el Ministro, pero que ahora,
De 1882 a 1893, cuando el Ryujo emprendi despus de estas pruebas prcticas tan conclu-
largas travesas, la enfermedad desapareci yentes se daran por vencidos. En enero de 1885,
completamente tan pronto como lleg a Hawai revisando los informes de 1884, estaba alta-
y se provey de productos alimenticios frescos. mente satisfecho con los resultados mostrados
6) No pueden tomarse en cuenta como las cau- en el Cuadro 1. El nmero de casos de enferme-
sas del beriberi las altas temperaturas, humedad, dades generales se haba reducido casi en la mi-
gases de los pantanos, hacinamiento, trabajos tad, y el de los de beriberi se haba reducido
forzados, agotamiento nervioso, alimentos indi- considerablemente, sin ninguna muerte.
geribles, etc., porque si estas fueran las causas, El 13 de febrero de 1885 hice una nueva pro-
lo tendran que padecer tanto los europeos puesta de que se utilizara cebada y arroz en
como los americanos, lo cual no refleja la reali- proporciones iguales en lugar de arroz solo, y
dad. 7) Considerando la cuestin tanto desde el de que esta se adoptara a partir del 1 de marzo,
punto de vista terico como prctico, parece ya que se acercaba la estacin del beriberi, bajo
muy razonable suponer que la verdadera causa las siguientes reglas: desde el 1 hasta el 15 de
del beriberi est relacionada con un mtodo marzo, solo una vez diaria para el desayuno;
errneo de dieta. En diciembre de 1883, en lu- desde el 16 hasta el 31 de marzo, dos veces al
gar de las reglas simples del ao precedente, da, por la maana y por la tarde; y a partir del
recopil un nuevo manual de instrucciones que 1 de abril, en todas las comidas. Hice esto por
consista en 77 artculos y 22 impresos en blanco, los siguientes motivos. Aunque los casos de
y consegu, con la aprobacin del Ministro de beriberi en la Marina haban disminuido con-
Marina, que se utilizara en toda la flota... siderablemente (casi a la mitad de los del ao
En 1883, despus de mi propuesta para re- anterior), y las muertes haban llegado a un
formar el sistema de dieta el 26 de noviembre, mnimo casi sin precedentes desde la formacin
hice un gran esfuerzo para que el Tsukuba si- de nuestra Marina debido a los nuevos regla-
guiera la misma ruta que el Ryujo. Hubo opo- mentos de comida de febrero de 1884, la en-
siciones desde varias instancias, y no se pudo fermedad sin embargo no haba desaparecido
obtener el permiso fcilmente, pero al final, completamente y nos vimos obligados a realizar
despus de muchas discusiones, se superaron nuevos esfuerzos para erradicarla. Se me ocu-
todas las dificultades, excepto la econmica. rri entonces el plan de utilizar cebada en lugar
Entonces, con el conocimiento del Ministro de de solo pan, ya que los hombres podran comerla
Marina, consult con Hakubum Ito, Consejero mejor que el pan. Con esto, esper mejores re-
de la Casa Imperial, y con Seigi Matsugata, Mi- sultados. El Ministro de Marina orden la adi-
nistro de Finanzas, y finalmente consegu mi cin de la palabra "cebada" entre los productos
objetivo mediante la libranza especial de 60.000 alimenticios, as como su aplicacin prctica en
yennes (aproximadamente 6.000), del Tesoro. toda la Marina a partir del 21 de diciembre.
Antes de que se hiciera a la mar el Tsukuba, se El 19 de marzo de 1885 tuve el honor de tener
instal a bordo un comit especial de investiga- una entrevista con Su Majestad el Emperador
ciones, que estaba formado por los siguientes y presentarle un informe sobre lo siguiente: 1)
caballeros: Capitn S. Arichi, Teniente Y. Mat- El resultado de la investigacin sobre el beriberi
sumara, Cirujano T. Aoki, y el oficial pagador a bordo del Ryujo. 2) El descenso de los casos
N. Kataoka. El suministro de comida fue orde- de beriberi desde que se mejor en forma gra-
nado de acuerdo con el nuevo sistema. El bar- dual la dieta a partir del 15 de enero de 1884.
co parti el 2 de febrero de 1884, y volvi a 3) Una mayor probabilidad de erradicar la en-
Shinagawa el 16 de noviembre. El resultado fermedad en la Marina en pocos aos.
obtenido fue bueno... El 28 de marzo de 1885 habl por segunda
Al hacerse pblico el buen resultado ("no be- vez sobre las medidas preventivas del beriberi
riberi") del viaje experimental del Tsukuba, por ante la reunin de la Sociedad de Higiene del
primera vez los hombres ms importantes de la Japn, refirindome principalmente a lo si-
Marina comenzaron a apoyarme en la firmeza guiente: 1) El informe del comit de investiga-
82 Parte I: Desarrollo histrico

cin instalado a bordo del buque escuela Ryujo cocinar durante la mar gruesa, incluso en tiem-
durante su travesa de 1883. 2) El informe del pos de paz. En noviembre de ese ao mi pro-
viaje experimental del Tsukuba en 1884. 3) Los puesta fue tomada en cuenta, y se orden su
resultados obtenidos en el examen de los alimen- aplicacin inmediata...
tos suministrados en 1883es decir, la nfima Al principio de 1890 la dieta reformada se
cantidad de alimentos nitrogenados frente a la vio coronada por un xito total, y no solamente
gran cantidad de hidratos de carbono, con una se erradic por completo la enfermedad del be-
proporcin de 1 de nitrgeno a 28 de carbono; riberi, sino tambin las enfermedades de tipo
adems, la aparicin de numerosos casos de be- general disminuyeron en gran medida. En el
riberi y de enfermedades generales durante ese mismo ao, se public la Ordenanza Imperial
ao. 4) Los buenos resultados obtenidos por la para la dieta reformada, con lo cual se cumpli
mejora de la dieta desde 1884 y la diferencia mi objetivo original.
que se produjo en la proporcin de nitrgeno A travs de todos los aos de infortunios, trat
y carbono por varios cambios en la proporcin de explicar mis puntos de vista, comparando la
de la dieta. comida con la plvora. Dije que la primera es
El 24 de agosto de 1885 hice una propuesta la fuerza primaria del cuerpo humano, como lo
para cambiar el pan y las galletas por una pro- es la plvora en el caso de la pistola, de modo
porcin igual de cebada y arroz, los cuales ha- que es tan importante elegir la comida ms ade-
ban sido proporcionados desde marzo de ese cuada para los marineros como la plvora para
ao, porque me di cuenta de que esto era nece- las pistolas y los rifles.
sario, a la vista de las grandes dificultades para
UNA NUEVA ENTIDAD MRBIDA DEL HOMBRE:
INFORME DE ESTUDIOS ETIOLOGICOS Y CLNICOS

Carlos Chagas

Recordemos rpidamente los hechos: en infecciosa intradomiciliaria y, desde luego, el


regiones del norte de Minas Gerais, donde estado mrbido de los moradores de las casas
realizbamos una campaa contra la malaria, infestadas nos caus profunda impresin. Des-
encontramos un gran hemptero, vulgarmente pus de practicar un examen fsico a las perso-
denominado "barbeiro", que infestaba las vi- nas afectadas, verificamos principalmente en los
viendas y picaba al hombre de noche, despus nios sntomas de una enfermedad crnica, dis-
de que se apagaban las luces, al igual que las tinta de las conocidas y descritas.
chinches comunes. Los sntomas incluan algunos que se presen-
Ya que se trataba de un insecto hematfago tan en la tripanosomiasis del hombre y de los
y dado el importante papel de tales insectos en animales domsticos, con inflamacin generali-
la patologa del hombre y los animales como zada de los ganglios linfticos, edema, rostro
vectores de enfermedades, examinamos los hinchado, etc. Nos acordamos de los numerosos
ejemplares de "barbeiros" y encontramos, en el enfermos de aquella zona que nos buscaban
intestino posterior, un flagelado con la morfo- anteriormente, a veces con fiebre y a veces sin
loga de los del gnero Crithidia. Restaba deter- ella; esos enfermos siempre presentaban una
minar si era parsito exclusivo del insecto o una afeccin mrbida intensa con sintomatologa
etapa evolutiva de un flagelado de vertebrado. anloga, sin que pudiramos diagnosticar la cau-
En marmosetas (Callithrix penicillata) de la sa. La fiebre no ceda con quinina, y el examen
misma regin habamos encontrado un tripano- de sangre no revelaba la presencia del parsito
soma que parasitaba a casi todos los ejemplares, de la malaria.
por lo que sospechamos que el "barbeiro" era Obtuvimos el primer resultado favorable en
el husped intermediario y que las formas flage- un gato, parasitado por el hemoflagelado en
ladas del intestino eran etapas evolutivas de este una vivienda donde abundaban los "barbeiros".
parsito, conocido con el nombre de Trypano- Los primeros exmenes de sangre fresca de
soma minasense Chagas. Por esa razn, manda- enfermos crnicos fueron intiles. Cuando nos
mos los ejemplares del insecto a nuestro director llamaron para atender a un nio en estado gra-
y maestro, el Dr. Oswaldo Cruz, quien los ali- ve, que tena fiebre, una hinchazn muy acen-
ment sobre un mono Callithrix y logr la infec- tuada en la cara, numerosos ganglios inflamados
cin de este por un hemoflagelado, de morfolo- en varias partes del cuerpo e hipotrofia del
ga muy diversa de la de Trypanosoma minasense, tiroides, encontramos un gran nmero de flage-
que denominamos Trypanosoma cruzi. lados en el examen de sangre fresca. La colora-
Estudiamos el nuevo parsito y en repetidos cin permiti identificar al mismo parsito
experimentos verificamos que el insecto era en transmitido por el "barbeiro" a los animales
realidad el husped intermediario, por lo que de laboratorio.
fue necesario dejar transcurrir como mnimo Los exmenes de cobayos inoculados con san-
ocho das despus de la picadura infectante del gre de este primer enfermo revel el mismo
insecto para que ocurriera la transmisin. Hici- proceso de evolucin que verificamos antes,
mos entonces una nueva excursin a Minas Ge- encontrndose en el pulmn esquizogonia de
rais con el fin de buscar el husped definitivo ocho unidades, igual a la observada en experi-
habitual del flagelado. En vista de los hbitos mentos que se realizaron sobre el ciclo evolutivo
del "barbeiro", pensamos en una enfermedad de Schizotrypanum cruzi. A continuacin se obtu-
vieron otros resultados positivos por inoculacin
Fuente: Carlos Chagas: Coletnea de Trabalhos Cientficos. Bra- de sangre de enfermos crnicos en cobayos. Se
silia, Editora Universidade de Brasilia, 1981. verific as la nueva entidad mrbida para el

83
84 Parte I: Desarrollo histrico

hombre producida por Schizotrypanum cruzi. poblados recin establecidos en las zonas donde
Informamos del resultado de nuestros trabajos existe el "barbeiro". Hemos observado eso en
al Director del Instituto de Manguinhos, Dr. Lassance, una pequea villa que se form con
Oswaldo Cruz, quien anteriormente haba en- la llegada del ferrocarril. En los dos primeros
viado una comunicacin a la Academia Nacional aos de existencia del poblado las casas donde
de Medicina. Por diversas obligaciones, solo se encontraba el insecto eran pocas y distantes
pudimos iniciar el estudio clnico minucioso de entre s. Actualmente, cuatro aos despus,
esta afeccin 10 meses despus de las verifica- hay Conorhinus en casi todas las viviendas de
ciones referidas. Lassance, donde se propaga intensamente la
El insecto transmisor es un hemptero hete- esquizotripanosis.
rptero de la familia Reduvidae (sic), gnero Co- El insecto solo pica de noche, despus de apa-
norhinus y especie megistus. Sobre su biologa, el gar las luces, cuando abandona los escondrijos
Dr. Arthur Neiva public recientemente un tra- y desciende por las paredes en busca del hom-
bajo minucioso en las Memorias do Instituto Os- bre. Los adultos pueden invadir las camas o los
waldo Cruz. Conorhinus invade las viviendas y en mosquiteros, con vuelos a corta distancia. Du-
ellas se multiplica activamente, convirtindose rante el da, Conorhinus no abandona el escondri-
en un grupo muy numeroso e incmodo para jo; sin embargo, si una persona se recuesta
los moradores. durante algn tiempo contra una pared, a veces
Las cabanas primitivas de paja, cuyas paredes es picada, como lo observamos en un compaero
de barro tienen numerosas hendiduras, son el de excursin a una casa infestada. Referimos el
habitat predilecto del insecto, y all prolifera hecho para que se evite el contacto prolongado
abundantemente. An estn infestadas las vi- con las paredes en las viviendas sospechosas.
viendas de mejor construccin donde hay escon- La picadura del insecto es casi indolora y no
drijos propicios. El insecto puede ocultarse en deja seal que denuncie el punto en que ocurri,
los stanos de las casas y salir por las noches a porque no existe el menor proceso inflamatorio.
los aposentos habitados, atravesando cualquier Observamos que varios nios dorman apacible-
grieta existente en el suelo. En pequeas hacien- mente mientras eran picados por cerca de 20
das de la regin encontramos Conorhinus en Conorhinus adultos y ninfas.
diversas dependencias de la casa principal, tales Conorhinus megistus transmite la enfermedad
como cocheras, depsitos, establos, etc. El in- en estado de larva, ninfa e insecto alado. Las
secto es muy frecuente en los gallineros, donde larvas, cuando son pequeas, no son ms gran-
se alimenta de la sangre de las aves. des que una chinche y pueden transportarse en
En las zonas contaminadas en que trabajamos la ropa sucia, equipaje, etc.; este hecho es de
nunca encontramos una sola cabana de la pobla- gran importancia para la profilaxis y explica,
cin rural libre del insecto. Las casas recin cons- quizs, la aparicin de casos espordicos en vi-
truidas en parajes remotos, distantes de otras viendas donde no hay "barbeiros". Cabe sealar
edificaciones, son invadidas muy rpidamente la posibilidad de que las larvas transporten la
por Conorhinus a pesar de la dificultad para la in- enfermedad a otras zonas del pas, una vez que
festacin debido a que procede de otra vivienda. se establezcan comunicaciones frecuentes con
Es muy rpida la infestacin de los pequeos las regiones infestadas.
PARTE II

DE LA ANTIGUA A LA
NUEVA EPIDEMIOLOGA
DISCUSIN

BUCK: El ttulo de esta seccin implica una transicin de la epidemiologa


"antigua" a la "nueva", y no estoy segura exactamente de lo que
queremos decir por "transicin". En la primera seccin examina-
mos obras que representaban la epidemiologa antigua. Por nueva
queremos decir entonces, la aplicacin de la epidemiologa a pro-
blemas nuevos? Tal vez un buen comienzo para esta seccin sera
que nosotros tratramos de definir esa transicin.
NAJERA: En esta segunda seccin veo que vamos a comenzar en los princi-
pios del siglo XX, cuando ya haba una epidemiologa de las en-
fermedades infecciosas bastante bien establecida y cientficamente
firme, para despus pasar a una aplicacin ms amplia de la epi-
demiologa a todos los problemas de salud. Esto sera lo que yo lla-
mara la diferencia entre la epidemiologa "antigua" y la "nueva":
el cambio de inters y preocupacin que ocurri en los decenios de
1940 y 1950.
LLOPIS: En mi opinin es posible que esa transicin llegara a su nivel ms
elevado en el decenio de 1940, pero ya haba empezado en los de-
cenios precedentes. Un caso ilustrativo es que ya en la temprana
poca de 1914, el trabajo de Goldberger era ms rigurosamente
cientfico, mejor fundamentado metodolgicamente, que el tra-
bajo de cualquiera de las personas que mencionamos en la discu-
sin histrica.
TERRIS: Estoy de acuerdo con usted. La verdad es que si uno mira realmente
con detenimiento la situacin, eran muchas las cosas que estaban
ocurriendo antes del decenio de 1940. Como usted mencion, el
trabajo de Goldberger acerca de la pelagra comenz en 1914. In-
cluso antes, a partir de 1910, el Servicio de Salud Pblica de los
Estados Unidos llev a cabo una buena cantidad de trabajo sobre
epidemiologa de las enfermedades ocupacionales. A fines del de-
cenio de 1920 la legislatura del Estado de Massachusetts, respon-
diendo a las inquietudes del pblico, orden al Departamento de
Salud del Estado que iniciara estudios sobre epidemiologa de las
enfermedades crnicas. Y el Instituto Nacional del Cncer fue or-
ganizado en los Estados Unidos en el decenio de 1930, antes de que
estallara la guerra. Tengo la seguridad de que si vuelven la mirada
a Inglaterra encontrarn que all tambin se estaba trabajando
bastante en epidemiologa del cncer en los decenios de 1920 y
1930, razn por la que el Mayor Greenwood pudo incluirlo en su
texto en 1935. Nosotros no tenemos aqu especialistas en salud
ocupacional, pero si los tuviramos es indudable que destacaran
algunos estudios ocupacionales claves. S que Winslow y Greenburg
estaban efectuando estudios de enfermedades ocupacionales en
el decenio de 1920. As, pues, se realizaron muchos trabajos que

87
88 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

fueron llevando hacia esa transicin y lo que ocurri fue que die-
ron frutos en el decenio de 1940. Fue un caso similar al de Pasteur
y Koch. Durante los decenios de 1850 y 1860 hubo un tremendo
desarrollo de la microbiologa animal y esta fue la base para que
Pasteur y Koch llegaran a sus descubrimientos trascendentales.
Creo que necesitamos examinar todos los factores que se con-
juntaron para influir en la transicin. Por ejemplo, me gustara
hacer algn comentario acerca del aspecto ideolgico ya que estimo
que es bastante interesante. Tanto en Inglaterra como en los Es-
tados Unidos hubo un redescubrimiento de la escuela sociolgica
de la epidemiologa. Fue un renacimiento de los puntos de vista de
Villerm, Virchow y los dems que pensaban que en los problemas
de la salud haba mucho ms que el saneamiento, que la pobreza
era importante. La razn por la que no pudieron demostrar su ar-
gumento fue que en el siglo XIX no disponan de la metodologa,
y el movimiento termin en retrica. Fue solo en el siglo XX, al
avanzar ms la epidemiologa social que se tuvieron disponibles
los instrumentos metodolgicos necesarios para llevar a trmino
la investigacin que se precisaba.
Quisiera sugerir que lo que est ocurriendo en Amrica Latina
hoy este fermento ideolgico de epidemiologa social, cuya orien-
tacin es un tanto poltica es en cierto sentido una preparacin
para el trabajo. Otro ejemplo es la escuela sudafricana de medicina
social, representada por un grupo de jvenes, liberales y radicales
en los que ejerci una gran influencia Henry Sigerist. Desafortu-
nadamente Sudfrica no tena una tradicin epidemiolgica y, en
consecuencia, sus integrantes se enfocaron hacia la sociologa y la
antropologa. Cuando varios de ellos emigraron a los Estados Uni-
dos, tuvieron que aprender epidemiologa.
Mi punto de vista es que el perodo de transicin se inicia como un
movimiento real en 1943 con John Ryle. Su historia es espectacular.
Se trataba de un distinguido profesor britnico de medicina que
haba dimitido de profesor regius en la Universidad de Cambridge
para convertirse en el primer profesor de medicina social en la
Universidad de Oxford. Expuso su concepto de la medicina social
con toda claridad: es una transicin a la epidemiologa de las en-
fermedades no infecciosas. Como dije antes, Ryle representaba
una vuelta atrs a la escuela sociolgica del siglo XIX. Al igual que
Alison en Escocia y Virchow en Alemania, crea que la enfermedad
es causada por la pobreza y otras condiciones sociales. La escuela
britnica del decenio de 1940 pensaba que debe haber algo en la
sociedad que ocasiona las enfermedades no infecciosas, del mismo
modo que hay algo en la sociedad que provoca las enfermedades
infecciosas. Fue esta simple lgica la que llev a un cambio en la
epidemiologa, que pas del estudio de las enfermedades infec-
ciosas al de las no infecciosas.
Ahora nos ocupamos de la epidemiologa de las lesiones, de las
enfermedades ocupacionales, de los riesgos ambientales, y estamos
Discusin 89

comenzando a utilizar la epidemiologa para evaluar la validez de


los procedimientos clnicos y la eficacia de los servicios de salud.
Se ha registrado un crecimiento tremendo en el campo de la epide-
miologa y creo que este libro tiene que reflejar todo ese cambio,
desarrollo y expansin.

BUCK: Me gustara volver atrs una generacin antes de la de Ryle, a un


trabajo cuyo contenido sera muy apropiado. Pienso en el Mayor
Greenwood, quien precedi a Bradford Hill en la Escuela de Hi-
giene de Londres. En 1935 public un libro titulado Epidemics and
Crowd Diseases (Epidemias y enfermedades de muchedumbres), en
el que se presentan no solo captulos sobre la tuberculosis y otras
enfermedades contagiosas que mucho preocupaban, sino tambin
captulos relacionados con el cncer y las causas psicolgicas de
las enfermedades. Greenwood dejaba bien sentado que los con-
ceptos epidemiolgicos eran transferibles de un tipo de enferme-
dad a otra.

TERRIS: Tiene usted razn acerca del Mayor Greenwood; el movimiento ya


haba comenzado en el decenio de 1930.
Mencion a Ryle porque result algo verdaderamente especta-
cular que uno de los clnicos ms destacados de la Gran Bretaa
decidiera dejar la medicina clnica para trabajar en epidemiolo-
ga. Fue un hecho inslito. Pudiera aadir, como posdata, la curio-
sa irona de que muchos aos ms tarde, Richard Dol, uno de los
epidemilogos ms notables del mundo, fue nombrado profesor
regius de medicina en la Universidad de Oxford. No es ese un
fantstico cambio de posicin?

NAJERA: El definir un perodo de transicin es muy delicado. Este se inici


mucho antes del decenio de 1940 y evolucion con bastante lentitud.
Tambin deberamos tratar de ahondar en las razones que llevaron
a Ryle a cambiar de actitud. Creo que la transicin se produjo como
consecuencia de examinar los problemas de salud de manera global.
Gente como Ryle, que posea un conocimiento comprensivo de
la medicina, y personas que saban de estadstica, comenzaron
a percatarse de que los aspectos sociales de la mayora de las enfer-
medades eran ms importantes que el agente especfico que las
causaba, o que el hecho de que fueran clasificadas como infeccio-
sas o no infecciosas. Creo que eso era lo que deca Ryle en el prefacio
a su libro, que las enfermedades infecciosas tambin tienen races
sociolgicas. Por lo tanto, para ejercer como mdico tena que
practicar la medicina social, tena que considerar los factores so-
ciales porque eran ms importantes.
Creo que el desarrollo de los servicios de salud fue tambin un
factor de importancia en la transicin. Esta fue tambin la diferen-
cia principal entre el resto de Europa e Inglaterra. Francia, Italia,
Dinamarca, los pases escandinavos y todos los dems copiaron el
sistema de seguros alemn, pero los britnicos crearon el suyo
90 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

propio. Por espacio de siglos Inglaterra ha tenido una tradicin de


proporcionar servicios para todos que, a mi juicio, ningn otro
pas ha mantenido. Es probable que esa tradicin tuviera su origen
en el hecho de que Enrique VIII asumiera para el Estado las res-
ponsabilidades sociales que sola cumplir la iglesia. Asimismo, la
estadstica se desarroll en Inglaterra alrededor del siglo XVII.
Se le llamaba "aritmtica poltica" y constitua una forma de uti-
lizacin de las matemticas para crear informacin y ponerla a
disposicin del Estado, del poder gobernante. Y de esa manera,
la utilizacin de la estadstica como un medio de evaluar las condi-
ciones de salud (lo cual empez con Petty y Graunt, que fueron
los primeros en examinar los ndices de mortalidad) indujo a la
gente a pensar que el Estado debera proporcionar atencin de
salud a todos los ciudadanos. De ah la gente pas a sugerir que el
Estado, el gobierno, se organizara en ministerios, incluido un
ministerio de la salud. Por supuesto, esas ideas no fueron desa-
rrolladas en su plenitud sino hasta ms tarde. Ah es donde se
aprecian los primeros indicios del concepto de que el Estado tiene
que atender a la salud de todos.
El movimiento socialista en Inglaterra tambin fue diferente
del movimiento socialista en el resto de Europa. Me parece que
fue Bismarck el que introdujo el sistema del seguro de salud en
Alemania no como un medio de desarrollar servicios sociales, sino
como una manera de frenar el desarrollo de la ideologa social.
John Peter Frank ya haba hecho lo mismo un siglo antes, pero
en Inglaterra el desarrollo de los servicios de salud estaba profun-
damente arraigado en una ideologa social. En ese sentido la pol-
tica britnica desempe una funcin importante en el desarrollo
de servicios de salud al establecer la participacin por parte de la
gente mucho antes que en los dems pases de Europa. Pudiera
decirse que este cambio poltico comenz en Espaa, pero que la
Iglesia Catlica impidi que continuara. Es por esto que Espaa y
Francia no pudieron seguir adelante, en tanto que Inglaterra s
pudo hacerlo. El desarrollo del servicio de salud ingls se inici
hace mucho tiempo y ha seguido sin decaimiento. Aunque los ser-
vicios de salud en otros pases europeos ya eran integrales hacia
principios de este siglo, en Inglaterra se desarrollaron de manera
diferente.
En los primeros aos del siglo XX la Revolucin Rusa es otro
factor influyente que debe considerarse. Los rusos tambin crearon,
por primera vez en su historia, un servicio de salud comprensivo.
Lo que hizo Semashko, el primer ministro de salud de la Unin
Sovitica y del mundo, en 1918 fue observado muy estrechamente
y comentado por los radicales de Europa. En 1919, como resultado
de lo que estaba ocurriendo en la Unin Sovitica, Inglaterra me-
jor sus servicios de salud mediante la reorganizacin de su minis-
terio de salud. As, mi argumento es que en el desarrollo de los
servicios de salud pblica influy en gran medida la transicin de
Discusin 91

la epidemiologa, y que esto es tambin lo que probablemente sita


a Inglaterra y a los Estados Unidos aparte del resto de Europa.
El desarrollo poltico de un pas sirve como trasfondo. Espaa se
encuentra en un punto intermedio, ya que al comienzo del siglo XX
ejercieron influencia all la Fundacin Rockefeller y el desarrollo
de los servicios de salud pblica de acuerdo con pautas estado-
unidenses o inglesas. En 1924 Espaa estableci su Escuela Nacional
de Salud Pblica, una de las primeras de Europa (la segunda, creo,
despus de la Escuela de Higiene de Londres), e introdujo un
componente de salud pblica en su ya amplia red de atencin
mdica rural. Una verdadera corriente terica en epidemiologa
comenz en Espaa entre fines del decenio de 1920 y la Guerra
Civil de los ltimos aos del decenio de 1930. Eso fue un gran
avance y pudiera ayudar a explicar porqu se ha trabajado ms en
epidemiologa en Espaa que en muchos otros pases de Europa.

BUCK: Volviendo a los comentarios acerca de Ryle, debo sealar que el


trabajo de John Cassel es otro ejemplo influyente del importante
principio de que diversas enfermedades pueden tener una causa
comn. Creo que varios de sus escritos se hicieron memorables
porque plantearon ese principio y lo ilustraron con pruebas bas-
tante convincentes.
TERRIS: Con frecuencia me he puesto a pensar porqu fue Inglaterra la
pionera en el campo de las enfermedades no infecciosas. Por qu
no Suecia, donde los problemas de las enfermedades no infeccio-
sas se dejaron sentir antes, debido al envejecimiento de su pobla-
cin? Sin embargo, en Suecia nunca se desarroll ese campo. El
gran avance se registr en la Gran Bretaa y los Estados Unidos.
Me pregunto porqu, y no estoy seguro de que tenga todas las res-
puestas. Una vez discut esto con Abe Lilienfeld, quien pensaba
que eso haba ocurrido debido al desarrollo de las estadsticas vi-
tales en Inglaterra. Mi propia interpretacin es que los factores
polticos son importantes. La razn de que el movimiento comen-
zara en la Gran Bretaa y es difcil decir porqu no aconteci en
otra parte fue en gran parte porque en el liderato del movimien-
to britnico en favor de la medicina social influy la ideologa labo-
rista y socialista. El Mayor Greenwood fue socio fundador de la
Asociacin Mdica Socialista (AMS) en 1930; Richard Dol era socio
activo y el propio Ryle sostena lazos estrechos con la AMS. Jerry
Morris era indudablemente pro laborista. J.A.H. Lee me dijo en
una reunin de la Asociacin Internacional de Epidemiologa
celebrada en Yugoslavia que los que se dedicaban a la medicina
social en la Gran Bretaa reunan por lo menos dos de tres condi-
ciones: una, eran pro laboristas; dos, eran escoceses y, tres, haban
hecho algo diferente antes de entrar en la medicina. No s si esto
es cierto, pero Lee estaba exponiendo el argumento de que la
orientacin sociolgica proceda realmente de una conciencia
poltica. Esto tambin era verdad hasta cierto punto en los Estados
92 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

Unidos, pero ms an en la Gran Bretaa. Porqu no ocurri en el


resto de Europa sera tema de una prolongada discusin.
Ahora bien, estas no eran ideas nuevas. Alison, epidemilogo
escocs en la poca de Farr y Chadwick, y que formulaba juicios muy
crticos del trabajo de Chadwick, estaba de acuerdo con Virchow,
Villerm y otros de la escuela sociolgica de los decenios de 1840
y 1850. Todos ellos crean que las enfermedades no eran simple-
mente causadas por emanaciones, mal saneamiento y miasma, eran
tambin ocasionadas por la pobreza y las condiciones sociales mi-
serables. La diferencia, como dije antes, es que en el siglo XIX no
disponan de los instrumentos metodolgicos para llegar a los agen-
tes especficos. No basta plantear una declaracin general en el
sentido de que la sociedad es la causa de las enfermedades. No
hago ms que or que todas las enfermedades son sociales, y que
si pudiera cambiarse el orden social desapareceran las enferme-
dades. Ya sabemos que esto no es cierto, y esa retrica tiene que
reemplazarse con investigaciones y acciones especficas. En el
decenio de 1840 Virchow manifest que era el antiguo sistema
reaccionario y la consiguiente miseria en los campesinos los que
haban causado la epidemia de fiebre tifoidea en Silesia. Esto era
verdad, pero no bastaba con decir que era el sistema social; l no
poda llegar a los agentes especficos. Despus de todo, en el decenio
de 1840 no tenan la informacin bsica de 100 aos de ciencia,
de estadsticas y de mtodos epidemiolgicos. En el siglo XX se
pudieron descubrir factores especficos, como los cigarrillos, las
toxinas y las grasas saturadas.

BUCK: Solo quiero aadir un comentario a la idea de los agentes espec-


ficos; creo que es importante subrayar que la teora era muy general
y las pruebas muy difciles de conseguir. Lo especfico apenas
ahora est comenzando a florecer, en especial en el campo de la
psicoinmunologa. Cassel, por ejemplo, consideraba los efectos de
los cambios culturales abruptos en aspectos fisiolgicos especficos
como la presin sangunea y los lpidos en la sangre. Reconoca
que pudiera haber influencias incluso ms sutiles que las pura-
mente dietticas. Ese fue uno de los comienzos, que por casualidad
fue contemporneo con el trabajo de Seeley sobre el estrs, la gente
empez entonces a volver al trabajo fisiolgico de Walter Cannon
y a considerarlo por primera vez en un contexto epidemiolgico.
Como usted dice, el concepto de que las fuerzas de la sociedad
causan enfermedades no significa necesariamente que una simple
reordenacin de algo tan vago como la sociedad proporcionara la
solucin. En otras palabras, la expresin "causas de las enfermeda-
des producidas por la sociedad" tiene que revisarse para que inclu-
ya mecanismos especficos y reacciones individuales especficas
quizs incluso anlogas a las inmunorreacciones de las enfermeda-
des infecciosas.

NAJERA: No es posible tambin que un factor importante en la transicin


se apoyara en el desarrollo de los sindicatos obreros en Inglaterra,
Discusin 93

toda vez que estos se desarrollaron junto con el socialismo? Lo que


creo que desempe una funcin importante en el desplazamiento
hacia las enfermedades crnicas o no infecciosas, fue que cuando
los miembros de los sindicatos comenzaron a demandar sus dere-
chos, sus problemas de salud no eran la varicela ni ninguna de las
enfermedades infecciosas, excepcin hecha tal vez del clera. Por
consiguiente, la gente empez a concentrarse en aquellas enfer-
medades que afectaban a los adultos, o casi solo a los adultos, toda
vez que las enfermedades infecciosas se limitaban en su mayora a
los nios. Eso es lo que yo creo que hizo que las enfermedades in-
fecciosas adquirieran importancia adicional. Y esto, a su vez, per-
miti que Ryle y otros consideraran la importancia de los factores
sociolgicos incluso en el caso de las enfermedades infecciosas.

BUCK: Cunto de la transicin a la epidemiologa de las enfermedades


crnicas, aparte de la creciente importancia obvia de esas enfer-
medades, se debi al hecho de que un buen nmero de esos epide-
milogos-mdicos de la poca eran internistas?

NAJERA: Es posible que ese fuera un factor, pero creo que la clave fue ese
impulso ideolgico radical o socialista, y que su impacto se reflej
en la ampliacin de la cobertura de los servicios de salud que co-
menz con el sistema de seguro.
La cobertura de los servicios de salud, junto con el movimiento
hacia el saneamiento del siglo XIX, pareca ser suficiente. La teora
del saneamiento de ese siglo consista en que mediante el abaste-
cimiento de agua potable se proporcionaba el saneamiento sufi-
ciente para el control de las enfermedades. Al propio tiempo, las
condiciones de los trabajadores forzaron a que se expandiera la
cobertura de salud de modo que incluyera todas las enfermedades.
Comenz por cubrir solo accidentes, pero para el decenio de 1840
casi todas las enfermedades estaban cubiertas por el sistema de
seguro. De ello cabra deducir que para los decenios de 1820 1830,
aquellos pases que tenan mejores servicios, como Inglaterra,
miraban ms all de las enfermedades infecciosas.

TERRIS: No estoy de acuerdo. La mayora de los pases con sistemas de se-


guro altamente desarrollados no hicieron nada en ese campo.
Suecia no pas por ese cambio, como tampoco Francia ni Alemania.
Sin embargo, los Estados Unidos, que no tenan seguro de salud
del gobierno, desempearon una funcin de lderes en el desa-
rrollo de la epidemiologa de las enfermedades no infecciosas.

NAJERA: S, pero Inglaterra fue la que ms hizo. Ellos fueron los que pu-
sieron en marcha todo esto.

TERRIS: Puede que iniciaran el movimiento, pero no creo que se debi al


seguro. Si eso fuera cierto, debera haber ocurrido en toda Europa,
pero no fue as. En Alemania el seguro nacional de salud para todas
las enfermedades comenz en 1884. En Inglaterra empez en 1911
94 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

e incluy solo a los asalariados, no a sus familias. Fue un programa


limitado. El sistema alemn fue mucho ms amplio.
No, no fue el seguro el que llev a la nueva epidemiologa. Los
pases europeos que tenan seguro no desarrollaron una epidemio-
loga de las enfermedades crnicas. Ocurri en Inglaterra y en los
Estados Unidos por razones que no tenan nada que ver con el se-
guro pero s mucho con un movimiento independiente de salud
pblica, como lo ejemplifican tanto la Escuela de Higiene de Lon-
dres como el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos. No
tena nada que ver con el seguro de atencin mdica. Si hubiera
tenido que ver, por qu no se desarroll en la Unin Sovitica?
All tenan un servicio nacional de salud comprensivo que cubra
todas las enfermedades, y sin embargo no desarrollaron una epi-
demiologa de las enfermedades crnicas. Y lo mismo era cierto
de los dems pases socialistas.

NAJERA: Quiz en la Unin Sovitica el sistema evolucion demasiado tem-


prano; fue al comienzo del siglo. Y los otros pases socialistas si-
guieron el modelo de la Unin Sovitica.
TERRIS: No, creo que la razn es muy diferente. Lo que han hecho los pases
socialistas es desarrollar un sistema de atencin mdica muy pode-
roso que ha llegado a dominar a los servicios de salud. Por qu el
movimiento en favor de la epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas ocurri esencialmente en Inglaterra y en los Estados
Unidos? Creo que la razn por la que no ocurri en otras partes de
Europa fue que los servicios de salud estaban todos dominados cl-
nicamente. No haba una tradicin independiente firme de la epi-
demiologa y la salud pblica. Lo mismo cabra decir de Suecia,
Francia, Alemania y la Unin Sovitica, toda Europa, tanto del
Este como del Oeste. La medicina eclips a la salud pblica. Pero
entonces, por qu ocurri en Inglaterra, que tambin estaba do-
minada por la medicina clnica, con excepcin de la Escuela de
Higiene de Londres? Recuerden que el campo se llamaba medicina
social; el movimiento en favor de la epidemiologa de las enferme-
dades no infecciosas se desarroll en el seno de las facultades de
medicina.
Hay otras dos cuestiones, dos revoluciones en la manera de pen-
sar, que creo pueden haber influido tambin en esta transicin. La
primera fue el descubrimiento de que infeccin no es lo mismo que
enfermedad, que hay infecciones no aparentes. A principios de este
siglo, Chapin descart la fumigacin en los Estados Unidos porque
seal que la epidemiologa nos ensea que no es de utilidad el fu-
migar. La enfermedad se propaga principalmente por portadores
sanos, no por casos. Ese fue un avance tremendo, fundamentado
en el entendimiento de que infeccin no es sinnimo de enferme-
dad. La segunda gran revolucin fue el descubrimiento que re-
sult de estudios de rayos X en masa y de otros procedimientos de
tamizaje de que la enfermedad o la alteracin leve de la salud no
Discusin 95

son sinnimos. A travs de los rayos X encontramos que la gente


poda sufrir de una enfermedad del pulmn y sin embargo tener
un aspecto perfectamente saludable, sin alteracin de la salud ni
sntomas. Otro ejemplo es la citologa vaginal: una mujer parece
perfectamente saludable pero se le descubre un carcinoma in-situ.
BUCK: Lo mismo se puede decir con respecto a la hipertensin.
TERRIS: Bueno, en ese caso se puede argir si la hipertensin es una en-
fermedad o no. Pero creo que esos dos descubrimientos fueron de
una importancia enorme en cuanto a la forma en que pensamos
acerca de la historia natural de la enfermedad. Nuestro concepto
de enfermedad fue cambiado por la microbiologa y la epidemio-
loga, por los estudios en masa y el tamizaje. Toda la idea de en-
contrar la enfermedad antes de que se tradujera en alteracin de
la salud es un descubrimiento del siglo XX.
BUCK: Yo trabajo mucho con profesionales que practican la medicina
familiar y, por supuesto, me han abierto los ojos a la realidad de que
una parte sustancial de lo que trata el mdico de atencin primaria
de salud no es siquiera una condicin que se pueda diagnosticar.
No quiero decir que se trate de algo imaginario. Es verdaderamente
mala salud; simplemente no encaja en nuestra clasificacin de las
enfermedades, pero s es mucho ms compatible con la taxonoma
psicosocial. Esto, naturalmente, nos lleva de nuevo a Ryle, Cassel
y los dems.
TERRIS: Volviendo a la transicin, cabe sealar que en los Estados Unidos las
escuelas de salud pblica lograron el cambio con xito. Cuando yo
estudiaba en la Escuela de Higiene de la Universidad Johns Hopkins
en 1943, no se mencionaba ninguna enfermedad que no fuera in-
fecciosa en el curso de epidemiologa. Y aunque fue en este pas
donde Goldberger realiz sus estudios clsicos acerca de la pelagra,
su obra nunca se discuti en aquel entonces en Johns Hopkins;
solo se estudiaban las enfermedades infecciosas. Ahora, sin em-
bargo, la epidemiologa all se ocupa principalmente de enferme-
dades no infecciosas, quiz en grado excesivo. Suceda lo mismo
con la atencin mdica. En 1943 tuvimos tres sesiones completas
sobre atencin mdica que estuvieron a cargo de un conferencista
invitado, en tanto que ahora esta materia domina el campo de la
administracin de salud en Johns Hopkins. La misma transicin
tuvo lugar en todas las escuelas de salud pblica de los Estados
Unidos.
BUCK: Nos preguntbamos porqu Inglaterra parece haberse situado a
la cabeza. Cuando estaba preparndome para obtener mi Diploma
en Salud Pblica en la Escuela de Higiene de Londres, de 1950 a
1951, tenamos como asignaturas epidemiologa de las enferme-
dades crnicas, administracin de salud pblica, y lo que supongo
ustedes llamaran temas de atencin mdica, pero no tenamos
96 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

prcticas de laboratorio en bacteriologa. Para 1950 ya se haba


hecho el cambio. No hubo casi nada que surgiera ms tarde en
Norteamrica que no me lo hubieran pronosticado en la Escuela
de Higiene de Londres.
Tambin es necesario reconocer que la estadstica sin duda con-
tribuy a influir en esta transicin. Pero, como dicen ustedes, una
vez que el impulso poltico se puso en marcha, la Escuela de Higiene
de Londres fue para la medicina lo que la Escuela de Economa de
Londres fue para algunos otros campos. Ambas se encuentran
apenas a cuatro calles una de otra. Haba un espritu de vanguar-
dia all que trascenda el lado poltico de la medicina y se adentra-
ba en el lado epidemiolgico. Observen que Bradford Hill, Dol y
Donald Reid ya estaban trabajando en el Departamento de Epide-
miologa y Estadsticas Mdicas en 1950; ya no se encontraban en
ninguna escuela de medicina. Casi todas las escuelas de medicina
de Londres eran pequeas y en aquella poca ninguna tena un
Departamento de Medicina Preventiva; no queran tenerlo, estoy
segura. Eran escuelas estrictamente clnicas, de hospital, y se es-
forzaban poco por ensear algo relacionado con la salud pblica.
Nadie se preocupaba de eso porque los grandes cargos en materia
de salud pblica los podan obtener las personas brillantes que
eran atradas a la Escuela de Higiene de Londres.

TERRIS: En sus estudios epidemiolgicos, segn recuerdo, los britnicos


trabajan muy estrechamente con los departamentos de salud. No
tenan dinero, como lo tenamos nosotros en los Estados Unidos,
para organizar sus propios estudios, de modo que tenan que acudir
al departamento de salud o al hospital, para hacer sus estudios.
Deberamos destacar en esta seccin que en la transicin la epi-
demiologa se desplaz de la concentracin exclusiva en las enfer-
medades infecciosas al examen de todas las enfermedades y lesiones,
incluso de la salud "positiva". En otras palabras, que esta transicin
dio como resultado la expansin de la epidemiologa. Los problemas
metodolgicos se resolvan sobre la marcha, y no todos se han
resuelto por completo todava. Las variables que confunden nos
siguen confundiendo. La cuestin importante fue el cambio en
inters y preocupacin con respecto a todo un campo nuevo. La
epidemiologa dej de limitarse a las enfermedades infecciosas y
lleg a preocuparse de todos los factores que influyen en la salud
de las poblaciones. Y aparte de la teora de las enfermedades por
deficiencia, ya mencionada, formulada por primera vez por Casimir
Funk, en general fueron la Gran Bretaa y los Estados Unidos
quienes desarrollaron la epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas. Tomemos por ejemplo el fumar cigarrillos y el cncer
de pulmn. Los primeros documentos de trabajo aparecieron en
los Estados Unidos a principios de 1950, cuando Wynder y Graham,
y Levin, Goldstein y Gerhardt publicaron su trabajo en el Journal
of the American Medical Association. Despus, en Inglaterra, en sep-
Discusin 97

tiembre del mismo ao, apareci el estudio de Dol y Hill en The


Lancet. Ese fue el disparo inicial para la epidemiologa de las enfer-
medades no infecciosas. Fue una empresa casi simultnea de los
Estados Unidos y de Inglaterra. Esos dos pases se convirtieron en
el centro de la epidemiologa de las enfermedades no infecciosas
y desde all, se propag a todas partes.
Mi teora acerca de porqu esto ocurri primero en Inglaterra y
en los Estados Unidos, y no en el resto de Europa, es que en los otros
pases la salud pblica no era una disciplina independiente. Nunca
trabajaron con estadsticos, nunca crearon grupos ni equipos de
diversas disciplinas. En Inglaterra la Escuela de Higiene de Lon-
dres era el punto focal de la revolucin epidemiolgica: el Mayor
Greenwood haba sido epidemilogo y estadstico a la vez, y all
tenan epidemilogos como Richard Dol, Jerry Morris y Donald
Reid, y estadsticos como Bradford Hill y Peter Armitage. El suyo
era un grupo de diversas disciplinas integrado por algo ms que
puros mdicos. Y tambin los Estados Unidos tenan un grupo po-
deroso semejante de epidemilogos egresados del Servicio de Salud
Pblica: Rosenau, Goldberger, McCoy, Anderson, Frost y muchos
otros. Hubo un crecimiento fantstico de la epidemiologa en los
Estados Unidos, razn por la cual este pas se convirti en un lder
en este campo.

NAJERA: Ese es un buen argumento. En otros pases no hubo salud pblica


verdadera en el sentido de una disciplina con objetivos comuni-
tarios profundos.
TERRIS: Debo decir que yo soy parcial en esta cuestin ya que estoy con-
vencido de la necesidad de que haya tanto un movimiento inde-
pendiente en favor de la salud pblica as como escuelas de salud
pblica. Quisiera que este campo se retirara del control del medio
mdico; en la profesin mdica queda sofocado. La salud pblica
tiene que ser multidisciplinaria, aun cuando los mdicos desem-
pean una gran funcin.
BUCK: Yo le podra proponer otra teora: que fue casi el azar el que de-
termin el pas donde florecera la epidemiologa. Puede que no
fueran las cosas que estuvo usted mencionando acerca de la poltica
y dems. Puede que se tratara de una especie de fenmeno raro que
surge en unos pocos lugares, semejante a una mutacin gentica.
En realidad, no estoy segura de que sabemos la respuesta.
TERRIS: Bueno, pensemos en ella. Haba una gran necesidad de epidemio-
loga de las enfermedades no infecciosas debido a la poblacin en
envejecimiento y a que se estaban controlando las enfermedades
infecciosas. Se vio claramente que las enfermedades no infecciosas
constituan los principales problemas.
BUCK: No veo problemas en seguir ese camino. Si nos limitamos a definir
la transicin como la aplicacin de la epidemiologa a las enfer-
98 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

medades no infecciosas, con las consecuencias metodolgicas de


ese cambio, entonces creo que nos encontramos en terreno firme.
Pero si tratamos de explicarla en lugar de nada ms describirla,
puede que intentemos ms de lo que podemos.
TERRIS: Sin embargo es muy importante discutir todo el asunto. Creo que el
futuro depende de esto. Ahora observamos un movimiento regre-
sivo en el mundo. La profesin mdica est tratando de recuperar
su buena fortuna. Por eso es que tenemos la epidemiologa clnica;
se est procurando detener este avance de la prevencin y la salud
pblica. Europa fue contenida porque estaba bajo el dominio de
los mdicos; no tena epidemiologa independiente ni salud pblica.
Estoy dispuesto a asumir la posicin de que fue esto lo que realmente
ocurri.
NAJERA: Si se comienza con el siglo pasado, hay una corriente lgica en la
que se puede indicar dnde y porqu se inici la salud pblica,
cmo se desarroll y porqu se quedaron rezagados algunos pases.
TERRIS: Por qu estn interesndose ahora los pases latinoamericanos
en las enfermedades no infecciosas? Es muy sencillo. Las enfer-
medades cardacas son la causa principal de defuncin en 28 pases
de las Amricas, la enfermedad cerebro vascular en 3 y el cncer en
1, en comparacin con la diarrea y la enteritis en solo 5, y la influen-
za y la neumona en 2 nada ms. Las lesiones figuran en segundo
lugar en Costa Rica y en cuarto en Mxico. Los pases latinoamerica-
nos tienen ahora los mismos problemas que las naciones industriali-
zadas. Por eso es que estn interesndose ms por las enfermedades
no infecciosas.
BUCK: Dejando eso a un lado por el momento, no se podra argumentar
de todos modos que la nueva epidemiologa se desarroll en los
pases donde las enfermedades no infecciosas comenzaron primero
a ganar prominencia?
TERRIS: En realidad, no. Si ese fuese el caso, Francia y Suecia deberan haber
sido los primeros porque tenan el mayor nmero de personas de
edad avanzada.
BUCK: Creo que obedece a causas mltiples. No creo que haya una sola
explicacin. Considero, en primer lugar, que el aumento de las
enfermedades no infecciosas tena que ocurrir. Segundo, como
usted estaba diciendo, tena que haber alguna estructura para
alentar este nuevo inters. Me pregunto si, en muchos de los pases
que fueron hacia adelante, esa estructura que les haba prestado
muy buen servicio durante la era de las enfermedades infecciosas
el Servicio de Salud Pblica en los Estados Unidos es un ejemplo
era lo bastante flexible para asimilar nuevas cuestiones y asumir la
iniciativa en ellas. No estoy muy segura de cul fue la contraparte
britnica. Puede que haya sido la Escuela de Higiene y Medicina
Tropical. As, pues, lo que quiero destacar es que los lderes fueron
Discusin 99

aquellos pases que tuvieron tanto un aumento de las enfermedades


crnicas tempranamente como la infraestructura necesaria.
TERRIS: Estoy de acuerdo. Es cierto. Son ambas cosas. Tuvieron el problema
y la estructura, la capacidad de hacerle frente. Saben lo que fue
crucial en todo esto? Ahora estoy convencido de que fue la colabo-
racin de epidemilogos y estadsticos. En la Escuela de Higiene
y Medicina Tropical de Londres tenan a Dol y Hill, y el propio
Mayor Greenwood era a la vez epidemilogo y estadstico. En los
Estados Unidos, Harold Dorn estableci en el Instituto Nacional
del Cncer una oficina de estadstica a la que pertenecan media
docena de los estadsticos jvenes ms brillantes del pas incluidos
Jerry Cornfield y Nathan Mantel a los que se puso a trabajar para
que desarrollaran la metodologa.
BUCK: Si atribuimos lo que ocurri en Inglaterra a su Escuela de Higiene
y Medicina Tropical, podemos encontrar entonces algunas insti-
tuciones similares en Alemania y en Francia?
TERRIS: No, todo lo que tenan all eran escuelas de medicina. No hacan
labor de epidemiologa. Era principalmente medicina forense.

LLOPIS: Estoy de acuerdo. En Francia, por ejemplo, tendan a ver los pro-
blemas demogrficos, y el trabajo estadstico, por lo tanto, se rela-
cionaba en su mayor parte con la demografa. Siempre estaban
preocupados con mantener un equilibrio demogrfico con los
pases vecinos. En consecuencia, cuando la epidemiologa comenz
su desarrollo en el decenio de 1950, utilizaron la estadstica y la
demografa como punto de partida. No tenan instituciones de
contrapartida.
NAJERA: Es cierto, no existan. Si echan un vistazo a algunos de los libros de
texto alemanes de epidemiologa vern que tratan exclusivamente
de enfermedades infecciosas: exploran todos los modos de trans-
misin, incluidas 20 maneras o ms de propagacin de las enfer-
medades de las vas respiratorias. A manera de digresin, quisiera
indicar que nosotros no usamos el trmino "crnica", sino que
empleamos el trmino no infecciosa, porque la tuberculosis es una
enfermedad crnica, lo mismo que la sfilis y la lepra.
BUCK: En 1979 Elizabeth Barrett-Connor escribi un documento acerca
de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas y no infeccio-
sas, en el que expona el argumento de que la diferencia entre la
epidemiologa de las enfermedades infecciosas y no infecciosas no
era tan grande, ya que tenemos una epidemiologa que nos permite
estudiar ambos tipos de enfermedad. Creo que esa idea, de que la
diferencia es ms cuantitativa que cualitativa, es importante debido
a que muestra cmo fue posible la transicin epidemiolgica. Parte
de su argumento era tambin que los epidemilogos de las enfer-
medades no infecciosas tienden a mirar con un tanto de desdn a
los epidemilogos de las enfermedades infecciosas. Todo el mundo
100 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

se da cuenta, por ejemplo, de que los trabajos sobre las enferme-


dades infecciosas rara vez son los primeros artculos del American
Journal of Epidemiology.
TERRIS: No sola ser as.
BUCK: Bueno, as es como ha sido por unos 10 aos. Yo lo veo cada mes.
Barrett-Connor suplic que se pusiera trmino a ese sistema de
dos clases y seal que la epidemiologa de las enfermedades in-
fecciosas tambin requiere de muchos conocimientos.
TERRIS: Deberamos incluir su trabajo en esta seccin, tal vez como ltimo
documento, para llamar la atencin, "Miren, ustedes han hecho la
transicin pero no se vayan muy lejos". Porque lo que ha ocurrido
es que la mayora de los actuales libros de texto norteamericanos
sobre epidemiologa ni siquiera tratan de las enfermedades infec-
ciosas.
BUCK: La verdad es que la complejidad de la epidemiologa de algunas
enfermedades infecciosas, como la leishmaniasis, la esquistoso-
miasis y la lepra, hace que la epidemiologa del cncer y de las
enfermedades cardacas parezca sencilla. En realidad, no podra
la tuberculosis representar la enfermedad de transicin, una en-
fermedad infecciosa que tuvo tanto en comn con las enfermedades
crnicas no infecciosas que precis de los mtodos de estudio de
estas ltimas?
ESTUDIOS SOBRE LA PELAGRA

Joseph Goldberger

LA ETIOLOGA DE LA PELAGRA: Institucin de Illinoiscomo caso curioso, que


IMPORTANCIA DE CIERTAS OBSERVACIONES "hasta aqu puede afirmarse que jams se ha
EPIDEMIOLGICAS EN RELACIN desarrollado un caso de pelagra entre enferme-
CON ELLA1 ras blancas o negras, mientras trabajaron en el
Sanatorio Estatal de Georgia".
El autor desea llamar la atencin hacia ciertas Sambon, en su "Informe de adelantos" (1910)
observaciones registradas en la literatura acerca manifiesta que: "en Italia jams se toman pre-
de la pelagra cuya importancia parece habrse- cauciones para evitar la propagacin de la enfer-
nos escapado por completo. medad en ninguno de los hospitales para pela-
Durante la Conferencia Nacional sobre la Pe- grosos, sanatorios, hospitales, asilos de enfermos
lagra, celebrada en Columbia, Carolina del Sur, mentales y otras instituciones en las que cada
el 3 de noviembre de 1909, Siler y Nichols, en ao se recolectan numerosas pelagrinas. Una
su trabajo sobre los "Aspectos del problema de larga experiencia ha enseado que no hay peli-
la pelagra en Illinois" manifestaron que ciertos gro alguno de transmisin de la enfermedad a
hechos "parecan indicar que la causa excitante las personas sanas en cualquier habitacin colec-
de la enfermedad est presente dentro de la tiva dentro de las zonas urbanas".
Institucin" (el Hospital Estatal de Peoria), y Lo dicho por Sambon es confirmado por La-
aaden que, "al mismo tiempo, la enfermedad vinder, quien en una comunicacin personal
no ha atacado ni a las enfermeras, ni a los asis- asegura que despus de cuidadoso estudio du-
tentes ni a los empleados". rante una visita al gran pelagrosario cerca de
Manning, superintendente mdico del Asilo Venecia, en el que constantemente son atendi-
de Bridgetown, Barbados, en el argumento pre- dos y cuidados de 300 a 500 pelagrinos por un
sentado en la misma ocasin para refutar el que gran nmero de Hermanas de la Caridad y otros
se identificara como pelagra una enfermedad a empleados, se le asegur que ninguno de estos,
la que l llamaba psilosis pigmentosa (pero que jams, haba desarrollado la enfermedad du-
indudablemente s es pelagra), afirma que jams rante su estancia en la institucin.
ha visto que la padezca empleado alguno de la Los resultados de estudios personales realiza-
Institucin. dos en algunos asilos estatales en los que la pe-
Durante la misma conferencia, Mobley, del lagra ocurre confirman las observaciones antes
Sanatorio Estatal de Georgia, en el curso de su citadas. As por ejemplo, en el Hospital para
exposicin acerca de las relaciones de la pelagra Enfermos Mentales del Estado de Carolina del
con la insalubridad, presenta datos que demues- Sur, donde Babcock (Informe Anual 1910) in-
tran que en el Sanatorio Estatal de Georgia se forma de casos de pelagra que se desarrollaron
present una considerable proporcin de casos en pacientes que haban estado ah durante
de pelagra entre los internados que tenan ah varios aos, jams ocurri la enfermedad, como
bastante tiempo de residir; y menciona el caso tuvo ocasin de comprobar, entre enfermeras
de un interno con 10 aos de residencia. A este o asistentes. Quiz resulte interesante recordar
respecto comentay esto debi haber llamado a este respecto que en su informe anual de 1913,
su atencin, lo mismo que tiene que haber des- Babcock manifiesta que un total de cerca de 900
pertado la curiosidad de Siler y Nichols de la pelagrinos ingresaron a dicha institucin du-
rante los seis aos precedentes.
Fuente: Milton Terris, Estudios de Goldberger sobre la pelagra. En el Hospital Estatal para Enfermos Menta-
Captulos I y II, Coleccin Salud y Seguridad Social, Serie les de Jackson, Misisip, se registraron 98 muer-
Problemas Contemporneos, Mxico, Instituto Mexicano del
Seguro Social, 1980. tes causadas por la pelagra durante el perodo
l
Public Health Reports 29(26): 1683-1686, 1914. ocurrido entre el I o de octubre de 1909 y el I o

101
102 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

de julio de 1913. En dicha institucin se han tal para esta explicacin, pero si la examinamos
presentado casos de origen institucional entre podremos demostrar que no es necesariamente
los internos. El doctor J. C. Herrington, mdico as. El autor, gracias a sus observaciones perso-
asistente y patlogo, me habl en el curso de mi nales, ha descubierto que aun cuando enferme-
visita de un caso que se present despus de 15 ras y asistentes reciben aparentemente la misma
aos y otro despus de 20 aos de residencia comida, existe diferencia en el hecho de que las
en la institucin. Hasta donde yo pude enterar- enfermeras tienen el privilegioque desde
me, jams se haba dado ni un solo caso entre luego ejercende elegir lo mejor y ms variado
enfermeras o asistentes, si bien desde el primero para ellas mismas. Adems, no debemos pasar
de enero de 1909 haban trabajado ah un total por alto que enfermeras y asistentes tienen oca-
de 126 personas por perodos que iban de uno sin de complementar la alimentacin que reci-
a cinco aos. ben all, lo cual no es posible, generalmente,
Al considerar la importancia de estas observa- para los pacientes.
ciones conviene recordar que en todas esas ins- Debemos referirnos, aunque brevemente, a
tituciones el personal de las salas, enfermeras y otros dos aspectos epidemiolgicos de la pela-
asistentes, pasan buena parte de las 24 horas de gra. Se ha convenido umversalmente: 1) en que
su guardia diurna y nocturna en estrecho con- la enfermedad es esencialmente rural, y 2) en
tacto con los internos; por cierto que en muchas que se relaciona con la pobreza.
de estas instituciones, debido a la falta de un Ahora bien, hay mucha pobreza y sus con-
edificio separado o de una residencia especial comitantes en todas las ciudades, por lo que
para las enfermeras, estas viven precisamente surge naturalmente la pregunta: por qu esa
en la sala general y, por necesidad, en las mismas mayor predileccin por la pobreza rural? Qu
condiciones de quienes estn internados. diferencia importante existe entre la pobreza de
Por tanto, llama la atencin el hecho de que nuestros barrios bajos y la pobreza entre los cam-
si bien los enfermos s se ven atacados de pe- pesinos? No es intencin de quien esto escribe
lagra despus de diversos perodos de residencia entrar, por ahora, en un examen detallado de
en la institucin (incluso algunos pasados 10 o tales cuestiones; solo se intenta sealar una nica
20 aos, lo que permite suponer que en esta diferencia: la alimentacin. Los estudios de las
radica la causa o causas de la enfermedad), las dietas urbanas y rurales (Wait Oficina de estacio-
enfermeras y los asistentes, a pesar de vivir en nes experimentales, Bull. 221,1909) han demos-
idnticas condiciones, parecen uniformemente trado que, en conjunto, los miserables de las
inmunes. Si la pelagra es una enfermedad con- ciudades reciben una alimentacin ms variada
tagiosa, por qu esta exencin de enfermeras que la ingerida por los pobres de las regiones
y asistentes? rurales. "Salvo en casos extremos, el pobre de
Al autor esta singular exencin o inmunidad la ciudad... parece estar mejor alimentado que
le resulta inexplicable en el supuesto caso de los montaeses" de Tennessee.
que la pelagra sea contagiosa. Ni el "contacto" En lo que respecta a la pregunta cul es el
en ningn sentido, ni tampoco ningn insecto factor en la alimentacin al que puede imputarse
vector pueden explicar semejante fenmeno, la responsabilidad? quien esto escribe no tiene
salvo en el supuesto de un perodo latente o de opinin que expresar. Sin embargo, en el estu-
incubacin que se extendiera a ms de 10 20 dio de ciertas dietas institucionales ha ganado
aos. Y hasta donde el autor tiene noticia, no la impresin de que vegetales y cereales forman
existe ninguna prueba satisfactoria en apoyo de una proporcin mucho mayor, entre los pobres,
semejante suposicin. de la que tienen en la alimentacin de las perso-
La explicacin de esta notable inmunidad de nas acomodadas; es decir, de las personas que,
que nos ocupamos deber buscarse, en opinin como clase, no sufren la pelagra.
del autor, en la diferencia de alimentacin que El autor se ha convencido de que el consumo
reciben ambos grupos de residentes. En algunas de maz o de productos de maz no son factor
de las instituciones existe una manifiesta dife- esencial en la presencia de la pelagra, pero esto
rencia a este respecto, en otras no puede apre- no significa que el maz, incluso el mejor, y sus
ciarse. derivados, por nutritivos y altos en caloras que
Esto ltimo pudiera parecer una objecin fa- puedan ser, no sean objetables cuando forman
Goldberger 103

por s mismos, o en combinacin con otros cerea- se realizan bajo mi direccin general es el de
les y vegetales, una gran parte de la alimentacin determinar la causa esencial de la enfermedad.
de la persona. Aun cuando la pelagra se conoce y ha sido
En vista de la gran incertidumbre que existe estudiada en el extranjero desde hace cerca de
acerca de la verdadera causa de la pelagra, no 200 aos, no solo se desconoce su causa esencial,
sera errneo sugerir, en espera de una solucin sino que jams se ha resuelto satisfactoriamente
final de este problema, que sera conveniente la amplia duda de si debe clasificarse como una
intentar evitar la enfermedad mejorando la ali- enfermedad de la alimentacin o como una en-
mentacin de aquellos que parecen tener mayor fermedad contagiosa o infecciosa.
propensin a contraerla. Pensando en esto, yo En el extranjero, la teora de Lombroso acerca
recomendara la reduccin de cereales, vegeta- del maz en mal estado ha predominado durante
les y alimentos enlatados, que forman tan gran muchos aos. Sin embargo, se ha puesto repeti-
porcin de la diaria alimentacin de muchas de das veces en tela de juicio su certeza, basndose
las gentes del Sur, y el incremento del consumo en diversas razones.
de alimentos de origen animal, como seran car- En los Estados Unidos, ante el progresivo y
nes, huevos y leche. alarmante incremento que presenta la ocurren-
Quizs sea interesante agregar que varios gru- cia de la enfermedad, se ha generalizado, tanto
pos de investigadores del Servicio de Salubridad entre los mdicos como entre los legos, la opi-
Pblica de los Estados Unidos estn realizando nin de que la pelagra es una enfermedad infec-
estudios intensivos en relacin con los aspectos ciosa. Esta opinin ha sido apoyada firmemente;
tan decididamente abonados por estas observa- primero, por la Comisin de Illinois sobre la
ciones. Pelagra, y segundo, por la Comisin Thompson-
McFadden (Siler, Garrison y MacNeal). Al pre-
CAUSA Y PREVENCIN DE LA PELAGRA2 parar nuestras investigaciones, por tanto, dimos
la debida consideracin a estas dos distintas po-
Debido a la ocurrencia de la pelagra en una sibilidades y atacamos el problema desde ambos
considerable parte de los Estados Unidos, y ya puntos de vista.
que esta enfermedad ha frustrado hasta hoy Desde el punto de vista de que pudiramos
todos los intentos hechos para descubrir su causa estar ante una enfermedad infecciosa, se inici
y los medios para prevenirla, resulta interesante una amplia serie de inoculaciones de monos,
la siguiente carta del cirujano Joseph Gold- que llevaron a cabo el pasado otoo los doctores
berger, a cargo de las investigaciones guberna- C. H. Lavinder y Edward Francis. Aunque se
mentales sobre la pelagra, al Servicio de Salubri- obtuvo toda clase de tejidos, secreciones y excre-
dad Pblica de los Estados Unidos. cencias en considerable nmero de casos graves
Parecen acumularse las pruebas que habrn y fatales, con las que se inocul de todas las
de demostrar que la pelagra es causada por una posibles maneras a ms de un centenar de mo-
alimentacin en la cual cierto elemento esencial nos Rhesus, los resultados hasta el momento han
figura en poca cantidad o est totalmente ausen- sido negativos.
te, o bien al consumo de una alimentacin en A sugerencia ma, el doctor Francis est rea-
la cual algn elemento est presente en cantida- lizando un estudio de cultivos de la sangre, se-
des perjudiciales. creciones y excrecencias de los pelagrinos, para
emplear mtodos anaerbicos ms modernos.
Servicio de Salubridad de los Estados Unidos Este estudio se viene realizando desde hace seis
semanas, pero hasta el momento solo ha dado
Washington 4 de septiembre de 1914
resultados negativos.
Al Director General Los estudios epidemiolgicos se iniciaron ya
Servicio de Salubridad Pblica y vienen progresando en el Georgia State Sani-
Seor: Como indicaba en mi "Informe de tarium (Sanatorio Estatal de Georgia), a cargo
Adelantos" del 5 de junio de 1914, el principal del doctor David G. Willets y en un orfanato de
objetivo de los estudios que acerca de la pelagra Jackson, Misisip, bajo la superintendencia del
doctor C. H. Waring. Estos estudios han sacado
l
Public Health Reports 29(37):2354-2357, 1914. a luz hechos de la mayor importancia.
104 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

En el trabajo publicado en Public Health Re- infecciosa, que la absoluta inmunidad de los
ports del 26 de junio de 1914, llam la atencin empleados del asilo.
de los lectores hacia ciertas observaciones que En ambas instituciones se han realizado mi-
parecen inexplicables para cualquier teora de nuciosas investigaciones de todos los factores
la comunicabilidad de una enfermedad. Dichas concebibles que pudieran explicar la notable
observaciones demuestran que si bien en mu- exencin de los grupos mencionados. La nica
chos asilos se han presentado nuevos casos de diferencia constante que se ha podido descu-
pelagra en personas que residen ah desde hace brir se refiere a la alimentacin. En ambas ins-
10, 15 y aun 20 aos (lo que indica claramente tituciones quienes forman el grupo o grupos
que la causa de la enfermedad existe y est activa exentos subsisten, segn se comprob, a base
en dichas instituciones), en ningn caso se ha de una alimentacin mejor que la de los grupos
presentado la enfermedad entre los empleados, afectados. En la alimentacin de quienes sufren
a pesar de que estos viven en las mismas condi- la pelagra se observ una cantidad despropor-
ciones ambientales de los pacientes, con los que, cionadamente pequea de carne y otros alimen-
en muchos casos, tienen un trato sumamente tos con protenas animales y, consecuentemente,
cercano. el componente de alimentos vegetales (de los
Con objeto de obtener datos precisos relacio- cuales forman parte prominente el maz y el
nados con estas observaciones el doctor Willets almbar, y parte insignificante las legumbres)
realiza un cuidadoso estudio de los registros forma una parte desproporcionadamente gran-
del Georgia State Sanitarium. Estos registros de- de de la racin diaria. Si bien con excepcin
muestran que de 996 pacientes admitidos du- de este grave defecto no se encontr otro apre-
rante 1910excluyendo a los que murieron, ciable en la alimentacin, las pruebas incriminan
fueron dados de alta durante el primer ao, o decididamente a dicho factor como causa de la
tenan ya la pelagra cuando fueron admitidos, pelagra en estas instituciones. Por tanto cabe
o la contrajeron durante el primer ao de admi- inferir que la pelagra no es una infeccin sino
sinrestaban en la institucin al cabo de un una enfermedad de origen esencialmente ali-
ao 418 y de este nmero 32, o sea, 7,65% ha- menticio; es decir, que de alguna manera es
ban desarrollado la enfermedad desde enton- causada por la ausencia en la alimentacin de
ces. De los presentes empleados de este asilo, vitaminas esenciales, o quiz, como sugirieran
293 han tenido una relacin ms o menos cer- Meyer y Voegtlin, por la presencia, en el com-
cana con los pelagrinos y han vivido ms o menos ponente vegetal, de cantidades excesivas de
en el mismo o idntico ambiente al que rodea algn veneno, como podran ser sales solubles
a los residentes del asilo, cuando menos por un de aluminio.
ao. Si la pelagra hubiera atacado a estos em- Dietas unilaterales y excntricas como las con-
pleados a la misma tasa que a los asilados, enton- sumidas por los grupos afectados a que antes
ces 22 de ellos debieran tener la enfermedad. aludimos son en realidad fruto de las condicio-
Pero es un hecho que ninguno de ellos la ha nes econmicas. La pobreza y el progresivo au-
contrado. mento de los precios de los alimentos obligan a
Los estudios en el orfanato de Jackson de- la persona, a la familia y a las instituciones a
muestran que al primero de julio de 1914, de reducir los elementos ms caroscarne, leche,
211 hurfanos, 68, o sea el 32%, tenan pelagra. huevos, legumbresde la alimentacin y a sub-
La distribucin de estos casos en relacin con sistir en mayor o menor medida, especialmente
la edad puso de manifiesto un hecho notable: durante el invierno, de los cereales ms baratos
prcticamente todos los casos se presentaban en (maz), de los carbohidratos (jarabes y melazas)
nios entre los 6 y los 12 aos, por lo cual el y de verduras y grasas que deben procurarse
52% de ellos sufra el mal. En un grupo de 25 fcilmente (tocino). Entre las personas acomo-
nios menores a los seis aos de edad haba dos dadas, los gustos pueden muy bien ser causa de
casos y en un grupo de 66 nios de ms de 12 que una persona, sin percatarse de ello, subsista
aos solo se haba registrado un caso. Conside- a base de una alimentacin unilateral o excntri-
rando que todos viven en las mismas condiciones ca. Excentricidades de gustos ms o menos se-
ambientales, la notable exencin del grupo de mejantes pueden presentarse con mayor o me-
los ms pequeos y de los mayores no es ms nor frecuencia entre los enajenados mentales,
comprensible, si pensamos en una enfermedad algunos de los cuales (como los dementes), de-
Goldberger 105

bido a la apata o a la indiferencia, ni siquiera la excentricidad en materia de alimentos. Creo


comen. Entre estos, en la mayor parte de los yo que en esto, junto con una alimentacin reco-
casos, quedan incluidos los "desarreglados", que nocidamente pobre en protenas animales, tene-
exigen cuidado y alimentacin especiales. Mien- mos la explicacin de la excesiva ocurrencia de
tras ms pobre sea la institucin menor ser el la enfermedad en el Peoria State Hospital, ins-
nmero y ms baja la categora del personal titucin que en el ao de 1909 poda decir que
asistente, por lo que ser tambin mayor el casi la totalidad de sus pacientes eran casos "de-
riesgo de que estos pacientes, tan difciles, reci- sesperados, desarreglados e incurables", llega-
ban inadecuada atencin y se alimenten indebi- dos de otras instituciones de Illinois.
damente (unilateralmente). Se ha sealado re- Si bien tengo confianza en la exactitud de
petidamente que en los asilos de enajenados nuestras observaciones y en la justicia de nues-
mentales los "desarreglados" (el grupo en el tras conclusiones, me ataca una grave duda
cual, segn demuestran mis observaciones, hay acerca de la aceptacin general de las mismas y
ms probabilidades de que se presente el escor- algunas pruebas prcticas o demostraciones de
buto y el beriberi) eran los ms afectados por la la correccin del corolario; a saber, que la pela-
pelagra. Algunos suponan que esta efectiva sus- gra jams ataca a quienes consumen una alimen-
ceptibilidad se explicaba como derivado de la tacin mixta bien equilibrada y variada, como
falta de limpieza que favorece las infecciones. es, por ejemplo, la racin de la armada, la racin
Sin embargo, la verdadera explicacin es que que se da en el ejrcito, o la racin prescrita
tanto la suciedad como la supuesta y excesiva para los exploradores de Filipinas.
susceptibilidad de estos pacientes son resultado
primordial de la apata e indiferencia tpicas de Respetuosamente,
quienes forman este grupo. Las malas condicio-
nes mentales que causan esa apata y esa indife- Joseph Goldberger
rencia no solo se traducen en el descuido del Mdico a cargo de las investigaciones
arreglo personal, sino pasiva o activamente en sobre la pelagra
EL CNCER Y OTRAS ENFERMEDADES CRNICAS
EN MASSACHUSETTS

George H. Bigelow 1 y Herbert L. Lombard2

EL PROBLEMA Y NUESTRAS CONCLUSIONES caria de manera asombrosa el sufrimiento e im-


pondra a la sociedad una carga creciente de
El problema de las enfermedades crnicas no enfermedad que finalmente alcanzara un volu-
se dejar vencer. Puede que los funcionarios de men inaguantable. As pues, si nuestro objetivo
salud, legisladores y mdicos prefieran volverle terico no es la eliminacin de todas las muertes,
la espalda, con la vaga esperanza de que se resol- ni siquiera una reduccin de las mismas sin una
ver por s mismo, como se esperaba que los reduccin correspondiente o an mayor de las
ros cargados de aguas residuales se descontami- enfermedades, qu es lo que pretendemos?
nasen por s mismos. ("Dejad que la Naturaleza Suponemos que cualquier programa social se-
siga su curso!"). Pero el problema de la contami- rio aspira a incrementar el volumen total de
nacin lleg a ser demasiado importante, murie- tranquilidad entre los pueblos del mundo. Esta
ron gran cantidad de personas, y la higiene se tranquilidad es una combinacin de factores
generaliz. As pues, eso que se llama "civiliza- morales, psicolgicos y fsicos. En el aspecto f-
cin" est haciendo trabajar a la pobre Natura- sico, deseamos que cada nio nazca con el m-
leza ms de la cuenta. Cada vez ms personas nimo razonable de incapacidades debidas a la
estn enfermas, lisiadas y moribundas por en- herencia, ambiente prenatal y a las exigencias
fermedades crnicas, y por tanto el problema del parto. Deseamos que durante la infancia, el
as planteado no se dejar vencer. crecimiento y la nutricin sean lo ms naturales
Y ya que no se deja vencer, tenemos que con- posible, con el mnimo razonable de daos pro-
siderar si va a acabar con nosotros si no hacemos ducidos por el ambiente. Durante el final de la
algo para resolverlo. Para formular cualquier adolescencia, y la vida adulta joven y media, que
plan de accin hay que tener un objetivo alrede- es cuando se realiza el trabajo del mundo, aspi-
dor del cual se pueda organizar el proyecto. En ramos a una poblacin cuya efectividad est lo
todo el campo de la salud y la enfermedad, cul menos impedida posible por las cadenas de la
es nuestro objetivo? Queremos eliminar com- enfermedad. Y al final, qu? No es cierto que
pletamente la enfermedad y la muerte y lograr deseamos, despus de pasar un intervalo de aos
que las personas, despus de un intervalo inde- en una tranquilidad razonable, una reduccin
finido de aos, se desintegren de forma espon- al mnimo en la duracin de las enfermedades
tnea como la carreta, tirada por un caballo, de incapacitantes y terminales dolorosas, seguida
Oliver Wendell Holmes, o bien que vivan siem- por una partida humanitaria, que ciertamente
pre? Es posible que la perspectiva de una inmor- puede afrontarse con ms confianza que una
talidad inevitable en este mundo imperfecto sea garanta irrevocable de inmortalidad en este
lo ms intolerable de todo. De nuevo, la dismi- mundo? Si se puede aceptar en general una si-
nucin radical de las muertes sin una restriccin tuacin parecida a la anterior, vemos que la
correspondiente de las enfermerdades multipli- eliminacin completa de la enfermedad y la
muerte puede que no sea ni siquiera terica-
mente deseable, sino que, en su lugar lo sera
Fuente: Extracto de George H. Bigelow y Herbert L. Lom-
un control intencionado y racional de la enfer-
bard, Cncer and Other Chronic Diseases in Massachusetts. Cam- medad y la muerte. Tal actitud hace an ms
bridge, T h e Riverside Press, 1933. complicado el enfoque de las enfermedades cr-
Comisionado, Departamento de Salud Pblica de Massa-
chusetts. Conferencista, Administracin de Salud Pblica, Es- nicas, puesto que se producen en su mayor parte
cuela de Salud Pblica de Harvard.
2
en un grupo de edad en el cual quizs no elimi-
Director, Divisin de Higiene Adulta, Departamento de naramos completamente las enfermedades y la
Salud Pblica de Massachusetts. Profesor Asistente de Hi-
giene y Salud Pblica, Escuela Dental de Tufts. muerte, si es que pudiramos hacerlo, sino ms

106
Bigelowy Lombard 107

bien las retrasaramos y las haramos ms huma- recursos son insuficientes. Del impulso emocio-
nitarias. nal ocasionado por una amplia experiencia con
De nuevo, para cualquier programa estable- la inutilidad es de donde surge la accin en una
cido contra el crimen, los ciclones o las enferme- democracia y la revolucin en una autocracia,
dades crnicas, debemos tener conocimientos y, y, sin una gua, tal accin emocional puede re-
tal como se descubri tardamente durante el sultar trgicamente en una inutilidad an ms
desarrollo de un programa contra el cncer por costosa que la anterior.
mandato legislativo, los conocimientos constitu-
yen el menor de nuestros problemas con res-
pecto a las enfermedades crnicas. Los estudios Aspectos sociales
que se han realizado se han hecho solo en grupos
seleccionados y limitados. Con respecto a la po- En general, nuestra poblacin est enveje-
blacin total, no sabemos nada sobre la prevalen- ciendo y aproximndose cada vez ms a la del
cia relativa o absoluta de las diferentes enferme- Viejo Mundo. La comunidad de la frontera es,
dades crnicas, su duracin, grado y proporcin en su mayor parte, una poblacin de jvenes
de incapacidad, su distribucin por edad e in- adultos. A medida que cede la frontera aparece
gresos, la suficiencia y alcance de los recursos y la madurez, si no la senectud sociolgica. Por
su utilizacin, por no mencionar la Babel mdica eso el problema de las enfermedades crnicas
sobre si poseemos o no recursos que puedan es ms urgente en las comunidades ms viejas
emplearse efectivamente para la prevencin, de este pas.
diagnstico precoz, curacin o incluso el alivio Tambin las restricciones de inmigracin
de cada una de estas enfermedades. Como resul- han acelerado este proceso de envejecimiento,
tado de algunos aos de trabajo en este campo, puesto que los inmigrantes, principalmente esti-
quizs hayamos generado un ratn. Pero, com- mulados por su juventud y la aventura, son en
parado con la nada, un ratn es relativamente su mayora jvenes adultos. Adems, nuestras
una bestia gigante. Por lo tanto, ofrecemos en tasas de natalidad y de mortalidad estn bajan-
este libro nuestros hallazgos tal como son, con la do, lo que se traduce en una poblacin con re-
esperanza de que puedan ayudar en una manera lativamente menos jvenes y ms ancianos. En
modesta a otras personas que se estn esforzando 50 aos nuestra tasa de mortalidad ha dismi-
por buscar una solucin, y no la panacea, al nuido en un 25%, mientras que nuestra tasa de
dilema actual de las enfermedades crnicas. natalidad se ha reducido de forma correspon-
diente en un 30%. Otro indicio de este fen-
meno del envejecimiento de nuestra poblacin
La inevitabilidad del problema de las se muestra por el hecho de que durante las dos
enfermedades crnicas ltimas generaciones la edad media de nuestra
poblacin ha aumentado un ao por cada dece-
Tericamente nos vemos afectados por lo que nio, y, a lo mejor, esta tasa de envejecimiento
causa la enfermedad y la muerte en las personas pueda acelerarse en un futuro prximo. Esto
que viven a miles de millas o al otro lado del da como resultado que la poblacin mayor de
mundo, y entregamos a regaadientes alguna 50 aos de edad se incrementa en aproximada-
contribucin a la Cruz Roja o a nuestros misio- mente el 1% cada dcada.
neros pensando que "todos somos hermanos" y El efecto sociolgico de todo esto se puede
a continuacin lo olvidamos tan pronto como es comprender si pensamos que hace 60 aos (en
posible. Pero lo que realmente nos motiva es 1870) en las edades productivas de 20 a 60 aos
aquello que causa la enfermedad y la muerte en haba siete personas por cada una que tena ms
nuestras familias y en las de nuestros vecinos, y de 60 aos; siete para compartir la carga del
esto es justamente lo que estn haciendo las en- anciano sin independencia, mediante parentez-
fermedades crnicas. En Massachusetts casi to- co, filantropa o impuestos, mientras que actual-
das las familias han tenido una experiencia di- mente esta cifra ha bajado a 5,4, lo que repre-
recta con el cncer, las enfermedades cardacas, senta una reduccin en 60 aos del 23% de los
o el reumatismo (preferimos este trmino por que tendrn que soportar la carga.
ser ms completo que el de "artritis") y por lo Las restricciones de la inmigracin tienen otras
tanto comprenden de inmediato que nuestros repercusiones en este problema adems del en-
108 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

vejecimiento de la poblacin. En Massachusetts la conclusin de que aproximadamente las dos


todas las enfermedades crnicas parecen tener terceras partes del aumento deben considerarse
una tasa de mortalidad algo ms alta entre los reales. Parecera la mayor locura negarse a
que nacieron fuera de los Estados Unidos y su afrontar el problema bajo el sofisma de que el
primera generacin que entre aquellos cuyos aumento es aparente pero no real.
padres son naturales del pas. La tasa de ciertas Hay motivos para suponer que al existir una
enfermedades especficas parece ser ms alta proporcin tan grande de la poblacin que vive
que la tasa correspondiente en su pas natal, hacinada en las grandes ciudades, la reduccin
aunque tales comparaciones son peligrosas de- en el tamao de las familias y la llegada general
bido a la falta de uniformidad de las cifras. No de las mujeres a empleos remunerados, la fami-
obstante, contrastan con esto los resultados de lia media est menos capacitada que antes para
nuestra encuesta de enfermedades, de que la adaptarse al cuidado de las enfermedades crni-
incidencia de enfermedades crnicas es ms alta cas. La ta o prima que jams se encontraba ms
entre los nativos que entre los nacidos en el ex- contenta que cuando asuma el mando durante
tranjero. Menos casos pero ms muertes debera una enfermedad, ahora probablemente tiene un
significar una duracin ms corta y una morta- empleo. Los servicios de la enfermera diplo-
lidad ms alta de una enfermedad entre los na- mada normalmente cuestan demasiado para
cidos fuera el pas, y as lo hemos constatado. una enfermedad prolongada: solo el 3,2% de
Pero no tenemos una respuesta a la cuestin de las familias estudiadas contaban con una du-
por qu la duracin media de estas enfermeda- rante el ao precedente a la encuesta, y eso por
des debe ser mayor entre los nativos, a continua- unos tres meses nada ms. La enfermera diplo-
cin entre los nacidos en el extranjero, y menor mada no parece entrar mucho en consideracin
entre la primera generacin de los nacidos en en tales casos, dado que solo otro 1% dijo que
el extranjero. De nuevo, puede ser que la alta les hubiera gustado contar con una. Pero ade-
mortalidad no se deba al lugar de nacimiento ms existe el problema de tener que alojarla en
sino a la miseria, como se seal en Inglaterra viviendas pequeas, a no ser que fuera cada da
en relacin con el cncer. Tambin encontramos y no se quedara a dormir. En este aspecto, la
una mayor incidencia de enfermedades crnicas enfermera asistente puede satisfacer cada vez
entre los grupos econmicos bajos. Todo esto ms una necesidad, aunque hasta ahora no ha
puede ser confuso, pero sugiere que la influen- figurado de modo prominente.
cia de la inmigracin retardada en todo este As pues, la presin es hacia institucionalizar
asunto puede ser considerable y variada. cada vez ms estos casos, lo cual consideraremos
Volviendo al cncer y en menor grado a las detenidamente ms tarde. Consideremos ahora
otras enfermedades, haba y hay un gran debate brevemente el efecto sociolgico de liberar a la
sobre si el aumento en las tasas es ms aparente familia de las responsabilidades directas en el
que real. Por cierto, los escpticos tienen que cuidado de enfermos y sobre todo el de sus
admitir que hay un aumento real, ya que el n- miembros de ms edad. Cada vez ms, las fun-
mero de ancianos que padecen de estas enfer- ciones que se hacan en el hogar se estn traspa-
medades ha aumentado enormemente, pero s sando a otros lugaresde recreo, educacin,
ponen en duda un aumento en las tasas. Atribu- formacin religiosa y moral, produccin de
yen el aumento aparente a un nmero mayor alimentos, e incluso actividades tan domsticas
de personas en las edades susceptibles y a una como cocinar, lavar ropa, etc. Se dice que si el
mejora en la precisin diagnstica. Los resulta- hogar cesa de ser un refugio para los miembros
dos de nuestros estudios nos llevan a pensar que enfermos de la familia se cortar otro lazo fun-
adems de estos factores se ha producido un damental. Ya que el mximo de los ingresos del
aumento real en las tasas de muchas de las en- trabajador se obtiene antes de los 40 aos (el
fermedades crnicas estudiadas, aunque en el ptimo est normalmente entre los 18 y 35
cncer, con el aplanamiento de la curva en algu- aos), el padre se encuentra en un dilema psico-
nos de los grupos de edad ms jvenes, y quizs lgico para mantener su posicin como cabeza
en alguna de las otras enfermedades, el pico del de familia si uno o ms de sus hijos ganan ms
aumento puede que no est demasiado lejos. que l. Si aadimos a esto una sensacin general
Schereschewsky, en un estudio exhaustivo de de que la familia tiene poca o ninguna respon-
esta cuestin en relacin con el cncer, llega a sabilidad en cuanto al cuidado de los ancianos
Bigelowy Lombard 109

cuando estn enfermos, habr tenido lugar un nmico para una alta tasa de mortalidad es cerca
cambio profundo en nuestra actitud social. de los 20 aos, cuando la tuberculosis es an
Por otra parte, muchos mdicos y otros han muy predominante; la inversin pblica en el
visto cmo la vida y la salud de una hija se han sustento y educacin ha sido muy grande, y ha
destrozado por haber asistido devotamente al habido poca o ninguna oportunidad para que
padre durante una enfermedad lenta y doloro- la inversin rinda, excepto por su valor como
sa. Por devocin, las familias pueden asumir consumidores, del cual estamos llegando a dar-
obligaciones financieras que sern onerosas du- nos perfectamente cuenta. Pero cuando consi-
rante muchos aos. El efecto de la alteracin de deramos la alta incidencia en las edades superio-
los nervios y del espritu abatido puede amena- res a los 55 60 aos, qu tenemos que decir?
zar la integridad de una familia mucho tiempo Todos sabemos de personas increblemente
despus de que el enfermo haya fallecido. La competentes que despus de los 60 aos tienen
respuesta es el estudio social discriminante de mucho que ofrecer con respecto a sabidura,
cada problema. Hay muchas personas con en- arte, y habilidades administrativas y manuales;
fermedades crnicas que se encuentran ms pero estas son las excepciones, incluso con el
contentas y mejor en el hogar, y algunas que gran nmero de ancianos hoy en da. El trabajo
seguramente necesitan otros recursos. Nuestro del mundo lo realizan los adultos ms jvenes.
estudio indic que el 11 % del total de casos de Por otra parte, se puede decir que mucho
enfermedades crnicas estaban en hogares to- antes de la incapacidad y la muerte, la efectivi-
talmente inadecuados para cuidarles, y que dad de las personas que ms tarde sern enfer-
11% representa 55.000 casos en Massachusetts. mos crnicos se ve debilitada. El comienzo es
insidioso, y se remonta a los aos ms jvenes,
con la prdida de tiempo y la ineficacia conco-
Aspectos econmicos mitantes. Un grupo de enfermedades que afli-
gen a 18,5 por 1.000 habitantes de menos de
Con las enfermedades crnicas, estamos ha- 20 aos no es poco importante, incluso a esta
ciendo frente a un problema asociado de modo edad. Aunque la etiologa de las enfermedades
predominante, al menos superficialmente, con crnicas est lejos de conocerse, se reconoce que
las edades posteriores a la madurez y con la las medidas generales de higiene son profilcti-
ancianidad. Cuando se trata de enfermedades cos prometedores, y esto justificara el apoyo a
que son 40 veces ms frecuentes a edades supe- los programas de higiene dirigidos a nios pe-
riores a los 80 aos que en las inferiores a los queos y mayores, as como a escuelas, colegios
20 aos, con una frecuencia creciente con la e industrias. Tambin debemos cuidar a estos
edad del grupo estudiado, evidentemente esta- grupos ms jvenes con enfermedades crnicas.
mos haciendo frente a un problema en el cual Es cierto que tambin los ancianos necesitarn
la inversin de grandes cantidades de dinero de estos cuidados, pero tambin los necesitan
tiene un valor dudoso excepto en los trminos con respecto a la tuberculosis, enfermedades
de las humanidades. La mayor parte del trabajo mentales, condiciones ortopdicas y otras por el
del mundo es realizada por personas de 20 a 40 estilo, aunque en estos campos reconocemos que
aos ("desempleado a los 40 aos") o digamos son los jvenes los primeros que deberan recibir
a 50 60 aos. Pero las enfermedades crnicas nuestra atencin.
pesan ms despus de la edad de 55 60 aos. Quizs sea as, pero estos argumentos no nos
Econmicamente hablando, quizs el lugar ms convencen. Desde el punto de vista exclusiva-
lgico para una alta tasa de mortalidad es la mente econmico, parece que primero nos debe
cuna, ya que en ese entonces la comunidad ha llamar la atencin la tuberculosis, la neumona
hecho solamente una pequea inversin, a me- y otras enfermedades transmisibles, las causas
nos que podamos hablar de esperanzas y ambi- agudas de enfermedad y muerte en el embarazo,
ciones y de amor en trminos de inversin. Pero la infancia y la vida de los jvenes adultos, los
lgicamente la comunidad se ve asombrada por accidentes y homicidios, estas terminaciones
una alta mortalidad infantil, con las prdidas prematuras de inversiones considerables des-
de beneficio potencial para el Estado, y exige perdiciadas. Pero hemos dicho que las exigen-
medidas enrgicas para controlarla. cias emocionales de las enfermedades crnicas
El peor momento desde el punto de vista eco- no se dejan vencer. Hay medio milln de casos
110 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

en Massachusetts, y esta es la razn. Adems, das que de las crnicas, sus contribuciones han
como todos los movimientos importantes son sido antieconmicas. Pero, por supuesto, el
emocionales y no racionales, podemos dejar de problema no es tan simple. Muchas de las en-
aullar a la luna, reconocer que cualquier pro- fermedades agudas son transmisibles, y la carga
grama extenso es antieconmico pero quizs financiera, como la enfermedad, puede transmi-
inevitable, y dedicar nuestros esfuerzsos a deter- tirse a otras personas. De nuevo, las defunciones
minar precisamente cul debe ser ese programa. por enfermedades agudas ocupan un lugar ms
Quizs la solucin ms popular a cualquier importante en los grupos de edades ms jvenes,
problema urgente de enfermedad es la de ms en los cuales las muertes son ms antieconmi-
camas hospitalarias; pero estas son muy caras, cas. Por lo tanto, no podemos acusar a la medi-
y no sabemos cuntas necesitaramos y qu pro- cina preventiva de que sus contribuciones han
porcin de ellas sern ms caras, como en los sido en campos en los cuales las enfermedades
hospitales generales, o ms econmicas, como son de corta duracin.
en los asilos de ancianos. No sabemos cul debe- Las prdidas por enfermedades crnicas ja-
ra ser la estancia media; si fuera de tres meses, ms pueden estimarse con precisin, y sin em-
sera una cosa; si fuera de tres aos, sera otra. bargo tienen un efecto enorme en la economa
En nuestro hospital para cncer en Pondville, del problema. El tiempo perdido por los asala-
estimamos de antemano que la estancia media riados con enfermedades crnicas en Massachu-
sera de tres meses aproximadamente, pero, de- setts durante un ao representa el tiempo de
bido a que la parte paliativa del trabajo ha tenido un hombre durante 34.000 aos. A un sueldo
un puesto mucho ms importante y la parte ter- medio de $4 por da, esto suma anualmente $40
minal ha constituido menos de lo que anticipa- millones, o sea, casi el presupuesto del gobier-
mos, la estancia media ha sido solamente de un no del Estado durante el mismo perodo. Si a
mes. Esto nos da tres veces ms camas, y sin esto aadimos el dinero gastado en cuidados,
embargo en este momento necesitamos otras 50. el servicio prestado mediante donaciones fi-
A este respecto es importante sealar que no lantrpicas o impuestos, las prdidas de otros
solamente las enfermedades crnicas causan las asalariados por sus cuidados a los enfermos, y
dos terceras partes de todas las muertes en Mas- las innumerables ramificaciones de los subpro-
sachusetts (comparadas con solo un tercio hace ductos indirectos de la enfermedad, no hay
50 aos), sino tambin que hay un aumento mar- duda que obtendramos una cifra dos veces ma-
cado en la duracin de las enfermedades crni- yor, o suficiente para pagar durante dos aos
cas que producen la muerte, segn la duracin el funcionamiento del gobierno del Estado de
indicada por las estadsticas de mortalidad. En Massachusetts. Se impone una consideracin se-
20 aos, la duracin de estas enfermedades en ria de la economa en este campo.
personas de ms de 50 aos de edad ha aumen- Esa contabilidad descomunal de los costos
tado 2,6 veces. Esta cifra es imprecisa. General- de las enfermedades se ha convertido recien-
mente es difcil afirmar con precisin el co- temente en una cuestin popular en este pas,
mienzo de una enfermedad crnica, e incluso generalmente para racionalizar gastos ape-
el inicio de los sntomas. No obstante, no cono- nas menos extraordinarios. Su consideracin
cemos ninguna razn por la cual el error no sea crtica muchas veces se ve impedida por el
esencialmente constante. Si no se puede recha- mismo peso de los dgitos acumulados. Su valor
zar, este aumento de la duracin tiene un signi- a menudo se debilita por la imprecisin o incer-
ficado importante en el problema de la institu- tidumbre de su presuncin inicial. Tambin se
cionalizacin. elude frecuentemente una cuestin pertinente.
Esta consideracin de los aspectos econmicos Admitiendo que el costo de las enfermedades es
de la atencin de la enfermedad terminal su- muy alto, cul sera el costo de su prevencin o
giere que una persona que est muriendo por alivio? Hoy en da todo lo que podemos ofrecer
una enfermedad aguda ha sido una responsabi- con respecto a la prevencin de las enfermeda-
lidad menor para la comunidad, en cuanto a su des crnicas es un cambio en la higiene personal,
cuidado, que una persona que est muriendo de modo que lo que tenemos que considerar
por una enfermedad crnica. Desde este punto directamente es el costo de su alivio. Cada cama
de vista, como la medicina preventiva ha contri- de hospital cuesta entre $3.000 y $6.000 (quizs
buido ms al control de las enfermedades agu- algo menos). Las camas de convalecencia y de
Bigelow y Lombard 111

asilos cuestan un poco menos. Conservadora- servicio completo para los moribundos. Lo que
mente tomemos, entonces, $3.000 como una menos les interesa es un trmino medio que es
cifra media, y digamos que cada cama puede menos caro y ms prometedor en el control final
servir para tres casos al ao. Como el servicio del sufrimiento y de la muerte.
que estamos considerando es, en su mayor
parte, terminal, y la duracin de casos sin tra-
tar de enfermedades crnicas se encuentra Aspectos mdicos
entre dos aos (cncer) y 14 aos (reumatismo),
una hospitalizacin terminal media de cuatro Cualquier enfoque mdico al control de en-
meses es conservadora. Tomemos tambin la fermedades tiene cinco aspectos, con el siguiente
cifra de nuestras encuestas de 55.000 per- orden de importancia en cuanto al pblico: 1)
sonas en Massachusetts en hogares totalmente prevencin; 2) diagnstico precoz; 3) curacin;
incapaces para cuidarles. Encontramos que ne- 4) alivio, y 5) cuidados terminales. Con respecto
cesitaramos 18.000 camas con un costo mnimo a las enfermedades crnicas, un mdico con-
de $3.000 cada una. Para el mantenimiento, servador dira que en materia de prevencin
$1.000 por cama al ao no es una cantidad ex- sabemos poco o nada con seguridad, que el diag-
cesiva. Esto nos deja con una inversin ini- nstico precoz es incierto y difcil, la curacin
cial de $55 millones y un costo de mantenimien- infrecuente, el alivio dudoso, y los cuidados ter-
to de $ 18 millones. De esto ltimo, la experiencia minales costosos. Y despus de todo eso, dnde
sugiere que podramos esperar recobrar de nos quedamos? Esto es precisamente lo que di-
la mitad de los pacientes nada ms solo la mitad jimos a la Asamblea Legislativa acerca de un
del costo, lo que dara un costo neto de mante- programa sobre cncer, y un miembro sincero
nimiento de $13 millones. Todo esto aumen- e impaciente dijo: "Deje de quejarse! La profe-
tara enormemente si se considerara el costo sin mdica y el Departamento de Salud Pblica
de los cuidados externos ms adecuados de han estado discutiendo el tema 10 aos para
aquellos que no necesitan imperativamente la ofrecernos un programa; y sin embargo, todo
hospitalizacin. lo que han dicho ha sido 'Esperen'! Ahora la
Clculos nebulosos tales como estos nos han Asamblea Legislativa ha decidido un programa,
llevado a la conclusin de que se debe emplear le ha puesto msica y todo lo que ustedes tienen
el diagnstico precoz en consultas y clnicas con que hacer es bailar". El mdico conservador
estudios cuidadosos a corto plazo de casos selec- nunca tocar la msica, pero, si se quiere bailar
cionados en instituciones con equipos y personal bien, se tiene que tener confianza en la msica.
adecuados, y con la mxima aplicacin posible Y adems todos los programas con un signi-
de los conocimientos curativos y de alivio, a fin ficado mdico y social, ya sean sobre tubercu-
de reducir el volumen y la duracin de la hospi- losis, enfermedades mentales, etc., han sido
talizacin terminal. Aunque las aproximaciones desacreditados por estos mismos mdicos con-
adecuadas a tales costos son ms leves an, con servadores.
base en nuestra experiencia limitada con el cn- Nuestras encuestas sugieren una serie de fac-
cer se sugiere que una inversin inicial de unos tores de predisposicin, todos los cuales han sido
$5 millones, $500.000 a $750.000 para manteni- sugeridos con anterioridad en uno u otro mo-
miento, pudiera ser necesaria en este campo. mento; estos son: infecciones agudas previas,
Y as contina como una pirmide invertida falta de ingesta de alimentos protectores (tal
que se tambalea hasta caer. Continuar como como la leche, frutas y verduras), temperamento
hasta ahora cuesta decenas de millones. Dar lo nervioso, falta inveterada de ejercicio, continuas
que exigirn las humanidades incrementara indigestiones y uso de laxantes. Cuando los pa-
esto en muchas decenas de millones, y esto solo dres o abuelos murieron por una causa diagnos-
para Massachusetts. Ofrecer lo que parece ser ticada, como cualquiera de las enfermedades
el servicio ms inteligente en el campo del diag- crnicas bajo consideracin, la incidencia en la
nstico, curacin y alivio, cuesta desde centenas familia era aproximadamente el 50% ms alta
de miles hasta millones de dlares. Pero es cu- que cuando este no era el caso. Cuando se diag-
rioso que la gente tolerar de forma complacida nostic que hermanos u otros miembros de la
y por tiempo indefinido que no se haga nada. familia padecan de una enfermedad crnica,
Luego, cuando estn estimulados, exigirn un la tasa fue dos veces mayor que en las familias
112 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

en las cuales se neg la existencia de tal enferme- hospitales y clnicas gubernamentales, por tollos
dad en ella o entre sus parientes. Esto quizs los medios conocidos, hasta que se haya encon-
pueda implicar tanto al ambiente como a la he- trado la frmula ms efectiva. Puede que la me-
rencia, pero con frecuencia se ha sugerido la jor frmula sea diferente en los diferentes tipos
susceptibilidad familiar al deterioro de los vasos de comunidades de las diferentes partes del
sanguneos y otros rganos, y estos descubri- pas; pero en lo esencial, en cualquiera de ellas,
mientos podran sustanciarla. De modo inespe- debe haber una direccin mdica firme, y el
rado, las anormalidades de peso parecen ser punto principal por medio del cual se llegar a
menos significativas que otros factores en cuanto estos recursos ser siempre el mdico de cabece-
a su influencia en las tasas de enfermedades ra. Ese papel en cualquier asunto complejo es
crnicas, lo que difiere de la opinin popular difcil: retener lo que es esencial y discriminada-
entre mdicos y laicos, pero la falta de ejercicio mente dejar pasar lo que no es esencial!
y la alimentacin inadecuada pueden conducir Pero todo esto no sirve para nada si las perso-
tanto a un exceso de peso como a una enfer- nas no acuden pronto [al mdico]. Estar dis-
medad. puesto a pagar por la ausencia de dolor es la
Lo anterior es suficiente para justificar un cima de la sabidura mdica popular. Si el co-
programa de higiene entre los adultos con el fin mienzo de toda enfermedad crnica llamara
de reducir al menos ciertos factores que pre- tanto la atencin como un fornculo, el xito
disponen a las enfermedades crnicas. Proba- sera fcil. Pero su propia insidiosidad milita
blemente ms importante an es la higiene contra el xito. El motivo principal del retraso
personal durante la niez y la adolescencia y en buscar el consejo mdico en casos de cncer
los programas de educacin sanitaria en los era que los sntomas se consideraban triviales
colegios; primero, porque es probable que du- (este se expres con ms frecuencia entre los
rante estas fases de la vida se siembren las semi- hombres que entre las mujeres). Es necesario
llas de las enfermedades posteriores, y adems aceptar como esencial la educacin popular con
son las edades en las cuales los hbitos sanitarios respecto a los indicios y sntomas primarios.
pueden formar una parte integral de la vida. La curacin o el alivio de estas enfermedades
Las abominaciones inveteradas de la dieta y plantea una discusin mdica interminable. Al-
otros aspectos de la higiene entre los adultos no gunos puristas prefieren el trmino "detenida"
pueden cambiarse ms fcilmente que el n- a "curada", tal como se emplea en la tuberculo-
mero de cabellos que cubren la cabeza de los sis. Pero para la persona con cncer, adecuada-
mismos adultos. mente tratada, que vive durante 15 aos sin que
Un diagnstico precoz es difcil en cualquier reaparezcan los sntomas, y muere despus por
campo; lo fcil es el diagnstico tardo. La iden- otra causa, curacin es el trmino apropiado.
tificacin con seguridad de las enfermedades Se puede dejar a los acadmicos que discutan
antes de que hayan producido muchos sntomas sobre detalles lexicogrficos. Adems, el alivio
es el desafo moderno que tiene la profesin es muy importante y a veces es difcil distinguirlo
mdica, y es el ms difcil jams impuesto a cual- de la curacin. Si con admisiones hospitalarias
quier profesin. El mdico sincero no debe ser, intermitentes y de corta duracin (tal como se
por una parte, un alarmista crnico, ni, por la hace en nuestro hospital del cncer en Pondville)
otra, un fatuo optimista. Se dice que en el mo- se puede conseguir que una persona mejore y
mento en que existen indicios en el trax, la siga trabajando durante meses o aos, y despus
tuberculosis ha dejado de ser precoz. Sin em- quizs tener una hospitalizacin terminal corta,
bargo, parece que algunas personas esperan esto sera ms econmico y humano que una
que el mdico, sin ayuda de ningn tipo, iden- hospitalizacin larga solo para cuidados de cus-
tifique la tuberculosis. Por cierto, para que la todia. Un servicio caro a corto plazo bajo control
consiga, debe tener acceso a una gran cantidad mdico puede costar menos en total que un ser-
de recursos radiolgicos. Lo mismo pasa con vicio ms barato a largo plazo sin control.
otras enfermedades. Tenemos que contar con Es cierto que cuando encontramos que de los
una organizacin de recursos especiales y de 138.000 casos de reumatismo de Massachusetts,
mdicos especializados disponibles en los hospi- el 70%, o sea ms de 90.000 casos, no estn
tales privados, centros urbanos y rurales, centros recibiendo asistencia, por un lado, mientras que
de salud, industrias, colegios y universidades, los centros mdicos adecuados nos aseguran que
Bigelow y Lombard 113

el 70% podran curarse o sacar un provecho y su primera generacin, y excepto en lo que


positivo, no hace falta un curso de matemticas respecta a la tuberculosis, cuya incidencia es ms
avanzadas para darse cuenta de que el pblico alta en las comunidades ms pequeas, las tasas
no est recibiendo aquello a lo que tiene derecho suben con la densidad de la poblacin. Este no
segn nuestro conocimiento actual. Cuando el es el caso del reumatismo.
pblico se d cuenta de esto, lo recibir, y, de- En el pasado, las tasas de mortalidad, debido
pendiendo de la capacidad de la direccin m- a su fcil disponibilidad y a su inters dramtico,
dica, lo que recibir ser bueno, malo o indife- quizs hayan influido demasiado en nuestro jui-
rente. cio en cuanto a la importancia relativa de dife-
Qu decir con respecto a la asistencia hospi- rentes enfermedades. Existen otros factores de
talaria terminal? En primer lugar, no hay que enfermedad de mayor importancia an, como
aislar a los moribundos. Pocas instituciones pue- veremos.
den mantener su buena reputacin con una tasa
de mortalidad superior al 30%. Tampoco se Morbilidad e incapacidad
puede mantener el inters mdico exclusiva-
mente con casos terminales avanzados. Estos de- De acuerdo con una estimacin conservadora,
ben cuidarse en grupos pequeos en otras insti- obtenida de diversas formas, en Massachusetts
tuciones, preferiblemente cerca de sus propias hay unas 500.000 personas con enfermedades
casas. La mayora de las personas, como algunos crnicas (desde aquellas sin incapacidad hasta
animales heridos, por instinto, quieren ir a su totalmente incapacitadas), lo que representa casi
casa para morir. Hasta que podamos reducir su el 12% de la poblacin. Aproximadamente el
volumen, mediante la prevencin y la curacin, 45% de estas personas (225.000) sufren incapa-
hagamos as con nuestros casos terminales, del cidad parcial, mientras que cerca del 5% tienen
modo ms econmico y humano posible. incapacidad total. La incidencia es mayor en un
Es cierto que necesitamos ms conocimientos 50% (22.500) entre los pobres que entre los ms
crticos en este campo. Pero adems, necesita- acomodados, lo que significa una alta tasa de
mos la capacidad para aplicar los conocimientos enfermedades crnicas en las familias bajo el
que tenemos para beneficio de la poblacin. cuidado de los departamentos de asistencia p-
blica. Las familias con tales enfermedades nece-
sitan aproximadamente el doble de los subsidios
La importancia relativa de las diferentes
que las que no las tienen, de modo que la enfer-
enfermedades crnicas
medad crnica es costosa para los departamen-
Tal como en el campo de las enfermedades tos de asistencia pblica.
transmisibles el problema del control de la dif- El reumatismo ocupa el primer lugar entre
teria se aborda de una manera y el de la fiebre las enfermedades crnicas con 138.000 casos en
tifoidea de otra distinta, se puede esperar que cualquier momento dado, 5.600 de los cuales
en el campo de las enfermedades crnicas los estn totalmente incapacitados; en segundo lu-
problemas de reumatismo, enfermedades car- gar se encuentran las enfermedades cardacas,
dacas y cncer, por ejemplo, requerirn enfo- con 84.000 casos y 2.600 totalmente incapacita-
ques diferentes. As pues, es conveniente consi- dos; despus estn la arteriosclerosis con 64.000
derar la importancia relativa de estas diferentes casos y 1.800 totalmente incapacitados; las en-
enfermedades antes de hacer una seleccin. fermedades de la digestin, con 29.000 casos y
500 totalmente incapacitados; las enfermedades
de los ojos y odos, con 24.000 casos y 350 total-
Mortalidad
mente incapacitados; la apopleja y la tuberculo-
Las enfermedades cardacas ocasionan apro- sis, con unos 16.000 casos cada una y 3.800 de
ximadamente el 20% de todas las muertes, el la primera totalmente incapacitados; la diabetes,
cncer aproximadamente el 10% y as en impor- con 15.000 casos y 800 totalmente incapacitados;
tancia decreciente. Las enfermedades crnicas el cncer, con 11.500 casos, y as sucesivamente.
en conjunto causan el 66% de todas las muertes, El reumatismo desplaza, por tanto, a las enfer-
mientras que hace 50 aos esta cifra era del medades cardacas, las cuales encabezan la lista
33%. En general, las tasas de mortalidad son de las causas de muerte, y excede a todas las
algo ms altas entre los nacidos fuera del pas dems en el nmero total de incapacitados. El
114 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

reumatismo no causa la muerte pero s afecta a miento eran que aproximadamente el 60% crea
muchas personas, con altas tasas de incapacidad. que los mdicos no les podan ayudar, o no te-
nan confianza en ellos, el 33% consider que
Duracin la condicin no era grave, y el 13% dio motivos
econmicos. Seguramente la razn es mucho
El caso promedio de cncer no tratado vive ms profunda que una simple cuestin de eco-
unos 21 meses, podemos decir dos aos. Un noma. Las personas que vivan en el campo
paciente de enfermedad cardaca vive durante eran atendidas por mdicos con la misma fre-
unos 7 a 9 aos, mientras que el reumtico vive cuencia que las que vivan en ciudades, pero
14 aos o ms. Los reumticos de la encuesta un nmero menor de ellas haban visitado clni-
que padecan de una incapacidad total la haban cas. Es de inters el hecho de que los nativos de
sufrido durante un lapso de dos aos aproxima- padres nativos iban con menos frecuencia a cl-
damente. Como todos estos pacientes estaban nicas, utilizaban menos automedicacin, pero
vivos, cabe presumir que el perodo promedio por otra parte utilizaban ms a los curanderos
de incapacidad total para los reumticos antes de la Ciencia Cristiana. Solamente el 3,2% haba
de morir es por lo menos el doble de esta cifra, utilizado a enfermeras diplomadas durante el
es decir cuatro aos. Si aadimos un perodo ao, mientras que el 4,3% haban visitado un
anterior de incapacidad parcial, vemos que el hospital. El 98% reciba cuidados en casa, y en
problema de los reumticos incapacitados llega el 11% de los casos, los hogares eran muy inade-
a ser enorme. La neurastenia era la nica enfer- cuados para tales cuidados. Entre los pobres, el
medad considerada que ocasionaba un perodo 43% de los hogares eran inadecuados.
ms largo de incapacidad total, pero estos casos
Lo anterior basta para destacar la gran falta
constituyen menos del 10% de los reumticos.
de atencin para estos casos. Pero qu hacer?
Las enfermedades cardacas incapacitaban du-
Los puntos generales han sido ya revisados. Pri-
rante un perodo de solo la mitad y en solo la
mero hay que tener un conocimiento general
mitad del nmero de casos.
sobre la higiene personal y la importancia de la
As pues, el reumatismo incapacita en el n- deteccin precoz. Segundo, se deben hacer los
mero mayor de casos, y produce la muerte en mximos esfuerzos, a travs de las consultas pri-
el menor. Esta misma caracterstica de incapaci- vadas, las clnicas y los hospitales, para extender
dad sin matar parece darle el primer lugar sobre el diagnstico precoz y la terapia en provecho
todas las dems enfermedades crnicas, en im- del enfermo y para superar la desesperanza en
portancia social, econmica y mdica. relacin con lo que la medicina moderna pueda
conseguir en el campo de las enfermedades cr-
nicas (pinsese en el 13% de los diabticos sin
Lo que se podra hacer
asistencia mdica durante un ao!). La profe-
Antes de comentar lo que se podra hacer, sin mdica debera empezar primero con una
veamos qu revel la encuesta con respecto al extensa educacin de posgrado, puesto que la
tratamiento que los casos encontrados real- frustracin entre la profesin con respecto a la
mente estaban recibiendo. Durante el ao, ca- terapia efectiva de muchas de estas enfermeda-
si la mitad de todos los casos no haban recibi- des es an peor que la del pblico; y segundo,
do ningn tratamiento, o solo automedicacin. debe implantarse el control de los recursos. Pero
Este grupo mdicamente desatendido inclua los mdicos solos no pueden resolver este
desde aproximadamente la octava parte de los enorme problema, y tampoco lo harn. Se deben
diabticos hasta las dos terceras partes de los conseguir todos los recursos privados, filantr-
reumticos. Los motivos principales expresados picos y gubernamentales. La complacencia es
para justificar la falta de obtencin de trata- mala y peligrosa.
EPIDEMIOLOGA DEL CNCER

Major Greenwood

Nuestra consideracin de la epidemiologa de tar. Sugirieron que el incremento general de la


la tuberculosis nos alej en cierta medida del mortalidad por cncer era consistente con el he-
campo convencional de la epidemiologa tal cho de que el factor causal no era un nmero
como se trata en textos antiguos, pero al menos mayor de muertes por cncer, sino una determi-
haba un hilo de conexin puesto que la tuber- nacin ms exacta de las causas de muerte. Otro
culosis, como se sabe, es una enfermedad infec- estadstico eminente, el Dr. Willcox, de la Uni-
ciosa. Cuando abordamos el estudio del cncer versidad de Cornell, 23 aos ms tarde continu
el hilo se rompe, ya que, empleando la palabra con el anlisis de los datos de Frankfrt hasta
"infeccioso" en su sentido ordinario, no existe el ao 1915, y examin su alcance total. A su
ningn motivo para pensar que el cncer sea juicio, este estudio ms amplio confirm la opi-
infeccioso. nin de King y Newsholme. En sus palabras:
Desde el punto de vista estadstico no cabe "La evidencia acumulada de que las mejoras en
duda de que el cncer es una de las enferme- el diagnstico y los cambios en la composicin
dades de muchedumbres ms importantes, y, por edad explican ms de la mitad, y quizs el
si pudiramos tomar los registros estadsticos total, del incremento aparente en la mortalidad
en su valor literal, llegaramos a la conclusin por cncer refuta la suposicin planteada por
de que es una enfermedad que aumenta con las cifras, y hace probable, aunque est lejos de
el avance de la civilizacin material. En los es- estar probado, que la mortalidad por cncer no
tados civilizados, la mortalidad atribuida al est aumentando".
cncer es mucho mayor que entre las razas pri- No obstante, uno o dos aos despus, el Dr.
mitivas, y en cualquier estado civilizado la mor- T.H.C. Stevenson registr en el informe anual
talidad atribuida actualmente al cncer es mucho del Registro General de 1917 los resultados de
mayor que la de hace una generacin. La expe- algunos anlisis que no se concilian fcilmente
riencia inglesa es tpica (Cuadro 1). con la conclusin general del Dr. Willcox. El Dr.
No obstante, los estadsticos son un grupo Stevenson tom como base las 685.142 muertes
prudente, y muy pocos de ellos han estado dis- por cncer registradas durante el perodo 1897-
puestos a aceptar estas cifras en su valor nomi- 1917 en Inglaterra y Gales, y examin si el incre-
nal. Hace 40 aos, King y Newsholme, en un mento de mortalidad se concentraba de hecho
artculo muy valioso, iniciaron una discusin en las localizaciones "inaccesibles" o difciles de
que an contina. La parte ms notable de su diagnosticar (Cuadro 2). Como base de clasifica-
trabajo era un anlisis sobre la experiencia de cin, utiliz una encuesta realizada por la Ofi-
Frankfrt-am-Main, donde las muertes por cn- cina del Censo de los Estados Unidos de Amrica
cer se haban clasificado desde haca muchos en 1914. En los Estados Unidos, se pidi a los
aos segn la localizacin de su aparicin. Se mdicos que haban notificado 52.420 muertes
descubri que entre 1860 y 1889 no haba au- por cncer registradas en aquel ao, que confir-
mentado la mortalidad por cncer en aquellas maran si el diagnstico fue cierto o no. En las
partes del cuerpo en las cuales era fcil de detec- localizaciones clasificadas por el Dr. Stevenson
como "accesibles", la proporcin ms alta de
diagnsticos inciertos fue de 0,6% (recto). En el
Fuente: Extracto de Epidemics and Crowd Diseases. An Intro- grupo "inaccesible", la proporcin de incerti-
duction to the Study ofEpidemiology. Nueva York, T h e MacMillan dumbre vari desde 15,3% (ovario y trompas
Company, 1935.
Presidente de la Sociedad Real de Estadsticas; Profesor de Falopio) hasta 72,0% (estmago). El Dr. Ste-
de Epidemiologa y Estadsticas Vitales de la Universidad venson descubri que entre los hombres, la mor-
de Londres (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de
Londres); anteriormente Oficial Medico en el Ministerio de
talidad por cncer en localizaciones "accesibles"
Salud, Reino Unido. de hecho haba subido ms rpidamente que la

115
116 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

Cuadro 1. Mortalidad anual por cncer (de todos los tipos) por 100.000 personas que han
vivido en decenios sucesivos, Inglaterra y Gales.

Estandari- Edades
zada por _
todas las
edades 0- 15- 25- 35- 45- 55- 65- 75 y ms

Hombres:
1851-1860 20,5 1 2 6 18 42 93 150 174
1861-1870 25,6 1 2 6 21 54 121 187 227
1871-1880 33,3 1 2 7 24 71 159 261 299
1881-1890 46,7 2 3 8 30 100 230 376 393
1891-1900 63,5 2 4 10 38 130 316 533 582
1901-1910 78,2 2 4 11 41 155 390 668 787
1911-1920 89,6 2 4 11 42 168 444 800 973
1921-1930 100,4 2 5 12 42 163 472 955 1.276

Mujeres:
1851-1860 43,8 1 2 14 60 128 186 236 233
1861-1870 52,1 1 2 16 67 154 230 281 280
1871-1880 61,9 1 2 17 79 176 277 352 352
1881-1890 73,9 1 3 17 86 205 338 453 460
1891-1900 88,2 2 3 18 89 232 410 583 638
1901-1910 94,0 2 2 17 85 232 441 666 790
1911-1920 96,0 2 3 16 79 227 438 711 919
1921-1930 98,8 2 4 16 76 214 424 774 1.131

mortalidad por cncer en localizaciones "inacce- El Cuadro 3... proporciona varios detalles. Sin
sibles". Aquella mostr un aumento de 56%, y otros clculos no se puede repetir el anlisis de
esta de 41%. Entre las mujeres la situacin era 1917, pero, tomando el decenio 1911-1920
la contraria, pero el aumento general de morta- como lnea de referencia, y clasificando (como
lidad por cncer en ellas era mucho menor que en 1917) labio, lengua, boca y amgdala, mand-
entre los hombres. "Este resultado singular y bula, recto, mama, lcera epiteliomatosa, pene,
totalmente inesperado", escribi el Dr. Steven- escroto, otros cnceres de piel, laringe y testcu-
son, "hace muy difcil atribuir una porcin tan los como localizaciones "accesibles" y el resto,
importante del aumento registrado del cncer salvo el cncer de huesos (que he omitido) como
entre los hombres a una mejora en el diagnsti- "inaccesibles", se llega mediante adicin a los
co, tal como pareca probable hasta ahora". resultados siguientes. En 1911-1920 la tasa para
Estas fueron las conclusiones extradas por las localizaciones "accesibles" (hombres) fue
las autoridades competentes segn los datos dis- de 269,3; en 1929 fue de 281,5, con un au-
ponibles de hace 15 aos. Antes de discutirlas, mento del 4,5%. En 1911-1920 la tasa para las
sera interesante considerar la experiencia de localizaciones "inaccesibles" fue de 556,1; en
los ltimos 10 aos. Despus de la guerra, la 1929 fue de 691,4, un aumento de 24,3%. Las
tasa de mortalidad por cncer entre los hombres causas seleccionadas explican el 92% de la mor-
sigui creciendo; fue de 921 (estandarizada) por talidad total atribuida al cncer en 1911-1920,
1.000.000 en 1920, de 947 en 1921 y pas de y el 94,3% en 1929. En los ltimos 13 aos, la
1.000 en 1925, llegando hasta 1.023; a continua- mortalidad por cncer "inaccesible" ha subido
cin hubo una ligera reduccin a 1.018 en 1927, mucho ms rpidamente que la de cncer "acce-
una nueva subida a 1.032 en 1928, y despus sible". Este resultado es muy distinto del que
prcticamente las mismas tasas de 1.031 en cada encontr el Dr. Stevenson hace casi 20 aos.
uno de los aos siguientes. La media del decenio Las cifras anteriormente citadas no son com-
1901-1910 fue de 784, de modo que la tasa de parables, porque, con el fin de satisfacer una
1929 o 1930 experiment un aumento de 31,5% objecin poco importante para el mtodo nor-
sobre la media de los 25 aos anteriores. mal, l utiliz un mtodo diferente de estn-
Cuadro 2. Localizaciones accesibles e inaccesibles de cncer mortal: tasas de mortalidad por 1.000
en 1901-1902 y 1916-1917, Inglaterra y Gales.

Todas las edades

Estanda-
Bruta rizada 0- 25- 35- 45- 55-

Hombres:
1901-1902 200 211 25 429 996 1
Accesibles
1916-1917 367 285 - 35 - 508 1.320 2
1901-1902 440 461 - 60 921 2.373 4
Inaccesibles
1916-1917 776 598 - 78 - 1.056 2.868 5
1901-1902 54 55 _ 13 _ 108 260
Indefinidos
1916-1917 68 56 - 19 - 115 227
Todas las 1901-1902 694 727 - 98 - 1.458 3.629 6
localizaciones 1916-1917 1.211 939 - 132 - 1.679 4.415 8
Mujeres: 1901-1902 484 463 4 102 550 1.376 2.064 2
Accesibles 1916-1917 563 486 4 75 500 1.388 2.180 2
1901-1902 457 433 11 65 293 937 2.141 3
Inaccesibles
1916-1917 576 493 11 59 283 950 2.400 4
1901-1902 45 44 8 13 36 91 155
Indefinidas
1916-1917 31 28 8 11 23 53 107
Todas las 1901-1902 986 940 23 180 879 2.404 4.360 6
localizaciones 1916-1917 1.170 1.007 23 145 806 2.391 4.687 7
Personas: _ _
1901-1902 347 345 68 921 1.565 2
Accesibles
1916-1917 480 391 - 78 - 964 1.761 2
1901-1902 449 446 - 63 - 929 2.249 3
Inaccesibles
1916-1917 661 541 - 73 - 1.001 2.628 4
1901-1902 48 48 _ 13 _ 99 204
Indefinidas
1916-1917 47 41 - 14 - 83 165
Todas las 1901-1902 844 839 144 _ 1.949 4.018 6
localizaciones 1916-1917 1.188 973 - 165 - 2.048 4.554 7

a
Tomado del Informe Anual del Registro General de 1917, Cuadro L i l i .
118 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

Cuadro 3. Mortalidad por cncer: tasas por 1.000.000 de habitantes (estandarizadas) para las localizaciones
ms importantes por cada sexo, 1901-1910, 1911-1920, 1921-1930, 1926, 1927, 1928, 1929 y 1930. a

Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje- Hom- Muje-
bres res bres res bres res bres res bres res

Todasi las Boca y


localizaciones Labio Lengua amgdala Mandbula
1901-1910 784 942 12,8 0,8 43,1 4,4 ? ? 22,6 6,9
1911-1920 897 959 12,6 0,7 50,8 4,3 23,5 3,0 25,1 7,2
1921-1930 1.004 986 11,5 0,7 46,1 3,8 28,3 3,6 20,8 6,4
1926 1.011 995 10,6 0,6 43,7 3,7 29,6 4,1 21,0 6,9
1927 1.018 984 11,9 1,0 46,6 4,3 29,5 3,4 21,1 6,0
1928 1.032 1.000 12,3 0,7 45,5 4,2 30,5 3,5 19,6 5,5
1929 1.031 999 10,4 0,6 41,8 4,1 27,6 3,5 19,2 6,5
1930 1.031 987 11,3 0,7 40,6 3,5 29,3 3,8 16,7 5,3
Faringe Esfago Estmago Hgado Vescula biliar
1901-1910 ? ? 51,2 14,6 167,2 133,0 ? ? ? ?
1911-1920 10,8 3,0 60,6 16,5 186,4 139,0 87,1 98,0 6,0 11,6
1921-1930 12,6 3,0 64,2 18,1 221,1 155,5 61,0 60,9 8,8 16,6
1926 13,1 3,1 65,4 17,8 222,2 163,2 61,2 59,8 9,1 17,7
1927 13,2 2,8 60,7 18,0 229,0 157,0 55,8 52,1 8,3 17,6
1928 12,6 2,9 64,3 18,7 227,4 161,5 51,8 52,6 9,5 16,9
1929 13,8 2,8 62,3 18,3 237,2 164,6 52,3 50,6 9,4 17,6
1930 11,8 3,2 61,8 18,6 233,7 162,8 47,7 45,4 9,5 17,1
Mesenterio y Ovario y trompas
peritoneo Intestino Recto de Falopio tero
1901-1910 8,2 15,8 65,3 72,3 79,8 55,9 - 19,2 _ ?
1911-1920 6,0 12,0 96,8 109,2 93,6 59,3 - 24,3 174,4
1921-1930 5,4 8,1 125,4 129,9 105,5 59,8 - 36,0 157,9
1926 5,6 9,3 131,5 135,4 107,2 59,7 - 35,7 156,4
1927 4,8 7,3 132,0 131,8 105,7 60,3 - 38,9 155,1
1928 5,8 7,3 132,5 138,5 105,7 58,0 - 39,2 154,9
1929 4,4 7,2 134,3 138,6 108,0 58,3 - 40,8 150,3
1930 4,9 6,6 136,9 138,4 110,6 59,9 - 42,3 143,9
Ulcera Otros de
Mama epiteliomatosa Pene Escroto piel
1901-1910 1,5 158,4 ? ? ? ? ? p ? ?
1911-1920 1,6 170,8 6,7 4,3 6,6 - 2,4 - 17,6 10,9
1921-1930 1,8 189,1 8,4 4,9 6,4 - 2,7 - 17,6 10,2
1926 1,7 184,3 7,5 4,8 6,9 - 2,7 - 18,1 9,3
1927 1,6 193,5 6,5 5,2 6,4 - 3,0 - 18,8 10,3
1928 1,9 196,2 9,0 5,7 6,1 - 3,1 - 18,2 9,9
1929 1,8 195,7 9,5 5,0 5,7 - 2,7 - 18,2 10,7
1930 2,3 194,5 9,1 4,6 6,3 - 2,3 - 16,1 9,0
Rion y
Laringe Pulmn Pncreas suprarrenales Vejiga
1901-1910 ? ? 10,2 7,0 14,5 11,8 8,4 7,6 ? ?
1911-1920 23,9 6,0 12,7 7,0 16,7 13,1 9,1 7,2 28,2 9,7
1921-1930 31,3 7,1 25,2 9,6 26,3 19,5 11,7 8,9 30,5 11,4
1926 33,5 7,3 23,3 9,2 26,0 21,2 11,4 8,8 30,0 11,1
1927 31,7 6,9 26,8 9,7 30,3 20,4 12,2 9,6 30,5 11,6
1928 31,8 7,6 32,0 10,4 28,8 21,0 12,5 9,0 32,0 11,9
1929 31,4 7,6 33,4 11,9 30,3 20,0 13,2 9,6 32,3 12,3
1930 31,6 8,5 40,2 13,9 29,4 23,8 13,0 8,7 31,8 11,5
Prstata Testculos Huesos Mediastino
1901-1910 11,8 - ? _ ? ? 8,1 4,5
1911-1920 26,5 - 4,9 - 15,7 12,0 9,2 4,6
1921-1930 47,7 - 5,8 - 17,6 13,5 12,6 5,8
1926 47,9 - 5,2 - 17,3 13,1 13,3 6,0
1927 47,8 - 7,1 - 18,1 11,7 12,9 6,0
1928 53,8 - 6,3 - 18,6 14,6 13,3 5,4
1929 56,4 - 5,2 - 17,6 14,6 12,1 5,6
1930 54,9 - 6,7 - 17,3 12,0 13,1 5,3

a
Tomado de la revisin estadstica de Inglaterra y Gales de 1930, texto, Cuadro LII.
Greenwood 119

darizacin. Incluso el cuadro del informe anual asigna ninguna a la Clase I. A la Clase II se
de 1917 no es estrictamente comparable, porque asignan los corredores de fincas (excepto subas-
la suma de las tasas de localizaciones "accesibles" tadores y agentes inmobiliarios), granjeros, sus
e "inaccesibles" en 1916-1917 tiene una mayor hijos y otros parientes que ayudan en el trabajo
proporcin del total que en nuestras series. Sin de la granja, aprendices agricultores y forestales
embargo, la diferencia no es lo suficientemen- (excepto estudiantes), maquinistas agrcolas,
te importante para invalidar una comparacin. tractoristas propietarios, administradores y ca-
Estas cifras anteriores mostraron un aumento pataces. A la Clase III se asignan los jardineros,
entre 1901-1902 y 1916-1917 de 35% en la mor- horticultores, vendedores de semillas, floristas,
talidad por cncer de las localizaciones "accesi- guardas forestales y leadores, superintenden-
bles" y de un poco menos e 30% de las "inacce- tes de drenaje, capataces, etc. A la Clase IV se
sibles". Comparando los decenios completos asignan los pastores, conductores de mquinas
de 1911-1920 y 1921-1930, las tasas de las "ac- agrcolas y ayudantes, obreros agrcolas, em-
cesibles" son de 269,3 y 283,5, con un aumento pleados de granjas, encargados y obreros de
de 5,3%. Las tasas de las "inaccesibles" son de drenaje, obreros forestales, y otras ocupaciones
556,1 y de 652,5, con un aumento de 17,3%. Se agrcolas y forestales. La Clase V acoge a los
observar que la tasa media para el decenio trabajadores de jardinera, jornaleros, recolec-
1921-1930 es ligeramente ms alta en el grupo tores de guisantes y frutas. Sera muy fcil recor-
"accesible" y ligeramente ms baja en el grupo dar excepciones individuales a esta clasificacin.
"inaccesible", que las del ao 1929 utilizadas en Se conocen casos de quiroprcticos que tienen
la comparacin anterior. Para 1930, la tasa "ac- ttulos nobiliarios y residen en Park Lae, y de
cesible" fue de 282,9, la tasa "inaccesible" de agentes inmobiliarios que poseen automviles
688,7. Se pensar que estos resultados estadsti- Rolls-Royce. Sin embargo, sera una obstinacin
cos son un poco confusos. Mientras que entre negar que como agrupacin estadstica, estas
1897 y 1917 el cncer "accesible" suba ms r- clases sociales de la I a la V corresponden a una
pidamente que el cncer "inaccesible", durante tendencia socioeconmica desde el modo de
el ltimo decenio la relacin ha sido la contraria. vida ms deseable hasta el que lo es menos, en
Es posible conciliar estos resultados? los trminos de las normas de deseabilidad del
En relacin con el anlisis decenal de la mor- ingls corriente.
talidad ocupacional efectuado con los datos del Consltese ahora el cuadro. Se observar que
censo de 1921 y los certificados de defuncin la mortalidad por cncer entre la clase social
de los aos 1921-1923, ambos inclusive, el Dr. ms baja es mucho ms alta que la de cualquier
Stevenson indic una relacin muy interesante otra clase. La diferencia entre la Clase V y la
entre la mortalidad por cncer y la clase social. Los Clase IV es superior a la que existe entre la
datos principales se muestran en el Cuadro 4... Clase IV y la Clase I. Este contraste es mucho
Estas clases sociales pretenden representar mayor para las localizaciones particulares que
las siguientes categoras: la clase media y alta para el cncer en su totalidad. As pues, la mor-
constituyen la Clase I, las intermedias consti- talidad por cncer de labio en la Clase social V
tuyen la Clase II, los trabajadores calificados es ms de cinco veces mayor que en la Clase I,
constituyen la Clase III, las intermedias cons- y la debida al cncer de lengua es ms de tres
tituyen la Clase IV, y los trabajadores no cali- veces mayor. Por otra parte, el cncer de recto
ficados constituyen la Clase V. Para ilustrar el y el de ano es poco ms mortal en la Clase V
mtodo de asignacin, voy a tomar primero la que en la Clase I, y el cncer de colon menos
profesin a la cual pertenecen algunos de mis mortal.
lectores. Los mdicos, cirujanos, mdicos de Al pie del cuadro se agrupan las localizacio-
cabecera y dentistas se asignan a la Clase I; los nes de cncer que se pueden llamar expuestas,
veterinarios a la Clase II; enfermeras, asisten- particularmente la parte superior del tracto
tes de hospitales mentales, personal subalterno digestivo, y se observa la magnitud del contraste
del servicio mdico (incluyendo a masajistas, entre la Clase V y la Clase I, mientras que no
quiroprcticos y herbolarios) a la Clase III. El existe diferencia con respecto a las otras locali-
lector recordar que el anlisis se refiere solo zaciones. Este importante resultado condujo al
a los hombres. Ahora, tomemos un grupo ms Dr. Stevenson y sus colegas a escribir: "Por esto,
grande, el de las ocupaciones agrcolas. No se parece que al menos una gran proporcin de la
120 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

Cuadro 4. Mortalidad estandarizada por cncer en varias localizaciones, a las edades de


20 a 65 aos, de todos los hombres de la poblacin civil trabajadora y jubilada de
las cinco clases sociales, 1921-1923. a

Mortalidad estandarizada

Ocupados
y jubilados I II III IV V

Todas las localizaciones 128,4 102,5 118,1 127,1 123,8 157,8


Labio 1,0 0,3 0,5 0,7 1,4 1,7
Lengua 7,5 3,6 5,5 7,1 7,5 12,4
Boca 2,2 1,3 1,6 2,2 2,2 3,6
Mandbula 3,2 0,9 2,3 3,1 3,5 5,2
1. Amgdala 1,6 0,4 1,4 1,5 1,7 2,6
Faringe 1,8 1,6 1,4 1,8 1,8 2,9
Esfago 9,7 7,4 8,8 10,1 8,5 12,6
Estmago 29,5 17,6 24,2 29,4 31,2 38,2
Intestino delgado 0,6 0,7 0,6 0,7 0,6 0,8
Ciego 0,9 1,1 1,1 1,0 0,7 0,8
ngulo heptico y esplnico
del colon 0,4 0,1 0,5 0,3 0,5 0,3
2. Colon sigmoideo 2,2 3,4 2,5 2,2 1,8 2,1
Colon, parte no precisada 5,7 7,5 6,2 5,6 5,0 5,7
Intestino, parte no precisada 3,4 2,8 3,6 3,4 3,4 3,6
Intestino grueso 9,1 12,0 10,2 9,1 7,9 8,8
Intestino total (excluyendo recto) 13,3 15,4 14,2 13,2 12,0 13,2
Recto y ano 12,5 11,6 12,8 12,7 12,0 12,2
Laringe 4,6 3,3 4,4 4,3 4,4 6,2
3. Piel 3,0 1,9 2,2 3,0 3,6 4,5
Mama 0,2 - 0,3 0,2 0,2 0,4
Peritoneo, omento, mesenterio 0,9 1,3 0,8 1,0 0,9 0,9
Pncreas 3,4 3,5 3,5 3,3 3,0 3,8
Rion y suprarrenal 1,6 1,1 1,7 1,6 1,5 1,4
Vejiga 3,1 3,3 3,0 3,2 2,4 3,9
4. Prstata 2,9 3,2 3,2 3,0 2,3 2,5
Testculos 0,9 0,8 1,5 0,8 0,8 0,7
Cerebro 0,5 0,8 0,8 0,6 0,4 0,3
Huesos 2,2 1,6 2,5 2,3 2,1 1,9
Vescula biliar 0,9 0,9 0,8 1,0 0,8 0,9
Pulmn 3,3 3,3 3,6 3,2 2,6 4,1
Hgado 8,8 6,2 8,9 8,7 8,8 9,5
Abdomen 0,6 0,7 0,5 0,6 0,6 0,6
Cuello 0,3 0,6 0,1 0,3 0,4 0,6
5. Glndulas linfticas 4,1 3,6 3,4 4,2 3,6 5,6
Mediastino 1,9 3,6 2,1 1,7 1,9 1,8
Otras localizaciones especificas 2,0 2,6 2,1 2,0 1,7 2,5
Mltiples 0,2 0,3 0,2 0,2 0,1 0,2
Localizacin no determinada 0,1 - 0,1 0,1 0,1 0,1
1. Tracto digestivo superior 56,8 33,0 45,6 56,0 57,8 79,3
2. Intestino y recto 25,8 27,1 27,9 25,9 24,0 25,4
3. Laringe, piel, mama 8,1 5,1 6,7 7,9 8,3 11,4
4. Localizaciones profundas 16,4 16,5 17,8 16,7 14,2 16,3
5. Localizaciones miscelneas y
mal definidas 21,2 20,8 20,9 20,8 19,8 24,9
1,3 Localizaciones expuestas 65,0 37,9 52,3 63,9 66,1 90,9
2,4,5 Otras localizaciones 63,3 64,3 65,8 63,4 57,9 66,5
a
Informe anual del Registro General, Suplemento decenal, 1921. Mortalidad ocupacional, p. 23, Cuadro 4.
Greenwood 121

mortalidad por cncer es de una naturaleza al- pasado. Tenemos que aadir, aunquepor ra-
tamente prevenible, ya que debemos suponer zones que se presentarn ms tardequizs no
que si las condiciones de vida de todos los grupos sea an un factor de importancia numrica, que
de la sociedad pudieran asimilarse a las de sus el tratamiento quirrgico y radiolgico de las
categoras superiores, la mortalidad por cncer enfermedades malignas en estas localizaciones
en las localizaciones expuestas en todas las clases ha mejorado constantemente. Pero, al menos
bajara al nivel de la Clase I. Efectivamente, es dentro de los trminos del apartado que acabo
muy posible que el conocimiento de las causas de citar del informe sobre la mortalidad ocupa-
evitables que explican la diferencia podran pro- cional, el hecho de que la mortalidad por cncer
porcionar los medios para reducir, si no elimi- de estmago est subiendo y que el cncer de
nar, estos tipos de cncer debidos a todas las estmago sea un tipo de cncer en una localiza-
causas, 2 porque bien pudiera resultar que estas cin expuesta para el cual el contraste entre la
causas se aplican en varios grados a todos los mortalidad de la Clase I y la de la Clase V sea
grupos de la sociedad"... muy grande, se opone a la explicacin optimista
No comentar esta opinin ahora, excepto en del prrafo anterior. Se observar que con la
lo que respecta al tema estadstico en particular ayuda del anlisis estadstico y partiendo de
que nos deja perplejo. Si creemos, como pienso hiptesis etiolgicas verosmiles se llega a re-
que debemos hacerlo, que durante los ltimos sultados interesantes pero incompletos. En este
30 a 50 aos las condiciones generales de vida punto es conveniente recurrir a los aspectos
de la poblacin han experimentado una gran puramente estadsticos del tema.
mejora, de modo que el contraste entre el nivel Si renunciamos por el momento a la cuestin
de las commoda vitaeconsiderando que estas de si las tasas de mortalidad de ao en ao son
son la calidad y cantidad de comida, ropa, aire materialmente comparables, podemos hacer
puro, o lo que gusta a unodisfrutado por las cualquier conjetura razonable acerca de la ten-
Clases I y V es mucho menor que hace un siglo; dencia futura, a partir del examen de los gr-
esto, pues, podra explicar el estancamiento ficos seculares? El grfico de la mortalidad
reciente o incluso la reduccin en la mortalidad estandarizada por edad entre los hombres cier-
por cncer en las localizaciones expuestas. Con- tamente sugiere una tasa ms moderada de
sideremos por un momento el comienzo del crecimiento, pero solo un hombre temerario
tubo digestivo, cuyos cnceres mortales son profetizara el valor de la tasa de mortalidad
menos frecuentes que antes de la guerra. Me que se alcanzar al final. En la Figura 1 se ha
ensearon que las causas no especficas de pre-
disposicin al cncer por ejemplo de lengua,
eran una boca crnicamente sptica, la irritacin Figura 1. Cncer, todas las localizaciones, en
debida a un diente mellado, el uso de una pipa hombres.
de arcilla, etc. Tambin me ensearon que la
sfilis asociada con una glositis era un precursor 2
importante. Aquel magnifico profesor, el di- _i
_J
funto H. L. Barnard, sola decirnos en el servicio 2 LOOoL

ambulatorio que poda ser muy bueno fumar y 950


muy bueno contraer sfilis, pero que un hombre 0< h
prudente se contentara con uno u otro placer, o
3 900U y
ya que su combinacin podra conducir al cncer
de lengua. Supongo que no es demasiado opti- *- /
850l / .
mista creer que en la ltima generacin las bo- S eooL /
cas se han vuelto ms limpias, la odontologa
75oL 7
profilctica es ms frecuente, y la frecuencia ce /
de fumar en pipas sucias y padecer sfilis mal 1 700L/
curada es indudablemente ms baja que en el < /
65oL
H i 1 1 1 1 r
2
Esta cita es exacta, pero quizs en lugar de " c a u s a " de- 1900 5 10 15 20 25 30
beramos leer "clases".
122 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

dibujado la curva de una funcin (la funcin bido a 194,5 y la de tero haba bajado a 143,9.
logstica simple), que a menudo ha resultado ser Pero, como se sabe, el tratamiento quirrgico
un buen medio para describir la evolucin de del cncer de la mama es uno de los triunfos de
los procesos biolgicos, tales como el crecimiento la ciruga moderna, y es un tratamiento mucho
de la poblacin. Se observar que, aunque no menos peligroso y ms logrado que el del tero,
es una mala representacin de la tendencia ge- a pesar de las grandes mejoras en este campo.
neral, ciertamente no describe la "ley" de cam- Hasta cierto punto la explicacin de este cam-
bio. La ecuacin de esta curva particular es: bio es adecuada. El difunto Dr. T.H.C. Steven-
son mostr por primera vez que la tasa de mor-
= 1.027,6 talidad de las mujeres solteras por cncer de la
y
- (5.376 + t)
I + e 8.074 mama era mucho ms alta, y por cncer de tero
mucho ms baja, que la de las mujeres casadas.
en la cual y es la tasa anual de la mortalidad en Desde su demostracin original sobre los he-
el ao t (origen en 1901). Esta postula una tasa chos generales, se ha mostrado que la incidencia
de mortalidad que nunca, en el tiempo finito, ms alta de cncer de la mama mortal se corre-
alcanzar 1.027,6 por 1.000.000. En cada uno laciona con el funcionamiento incompleto de
de los aos de 1928 a 1930 (ambos inclusive), este rgano, es decir, que las mujeres que no se
la tasa alcanzada era superior a esta. Pienso que embarazan tiene un mayor riesgo. Se ha mos-
se puede tener mucha confianza en que la tasa trado que el riesgo mayor de las mujeres casadas
de mortalidad estandarizada no exceder 1.050 a contraer cncer uterino se limita al cncer del
durante nuestra generacin, y que seguramente cuello del tero, y que este riesgo no aumenta
no aumentar con rapidez. Pero no podemos con el nmero de partos, aunque est asociado
ser ms precisos. con el parto, es decir que el contraste es entre
El curso de la mortalidad entre las mujeres las mujeres que han dado a luz y las que no han
es ms refractario an a cualquier proceso de dado a luz. Algunos autores han llegado a decir
pulido matemtico. En efecto, es una imagen que las multparas se encuentran en una situa-
rara, que sugiere una aceleracin extraa de la cin ms favorable que las mujeres que han dado
tasa de aumento justo antes de la guerra, seguida a luz solamente a uno o dos nios.
por una reduccin q u e ha sido sustituida por Adems se ha mostrado que, incluso actual-
una tendencia relativamente constante y en el mente, el nmero de mujeres que contraen
peor de los casos ligeramente creciente. Debido cncer de uno u otro rgano, y que se presen-
principalmente al hecho de que la mortalidad tanen una fase del proceso mrbido lo bastante
por cncer en mujeres no est subiendo, o al temprana para permitir el uso de una ciruga
menos solo lo hace de forma muy lenta, mientras realmente radical, representa una proporcin
que la mortalidad actual entre los hombres es lamentablemente pequea. Por lo tanto, aunque
claramente mayor que entre las mujeres, la ma- deberamos esperar que el tratamiento influyera
yora de las personas parecen tener ms inters ya en las tasas de mortalidad, no deberamos
en hacer sumas con los datos sobre hombres. asombrarnos de descubrir que el efecto todava
Pero, desde el punto de vista educacional, la es pequeo.
mortalidad por cncer entre las mujeres es ms Todo esto es suficientemente satisfactorio
interesante. Actualmente, ms de la tercera para una persona a la que le gusten las explica-
parte de la mortalidad total por cncer en las ciones, pero queda an mucho por explicar. Por
mujeres se debe a los cnceres primarios regis- ejemplo, si comparamos los pases que tienen
trados de mama o de tero, y estas tasas sobre un mismo nivel cultural, y que recopilan las es-
localizaciones que permiten un diagnstico rela- tadsticas con la misma precisin, encontramos
tivamente fcil han cambiado mucho en la gene- diferencias muy grandes entre las tasas de mor-
racin actual. En 1901, cuando la tasa de todas talidad por cncer de la mama y de tero.
las localizaciones era de 943 por 1.000.000 (estas Esto se destaca en los Cuadros 5 y 6, que com-
son tasas estandarizadas por edad), la tasa de paran las experiencias de Inglaterra y Gales con
cncer de la mama fue de 148,9 y la de tero las de los Pases Bajos (y con las de algunos otros
de 223,8. En 1930, cuando la tasa general fue pases). Aqu tenemos dos pases que tienen ta-
de 987, la tasa de cncer de la mama haba su- sas no muy diferentes de mortalidad total por
Greenwood 123

Cuadro 5. Mortalidad por cncer de los rganos genitales y de la mama


(tasas por 10.000)

rganos genitales Mama

Inglaterra Pases Inglaterra Pases


Ao y Gales Italia Bajos y Gales Italia Bajos

1905 1,50 1,29 0,57 0,80


1906 1,63 1,24 - 0,59 0,89
1907 1,59 1,24 - 0,56 1,03
1908 1,57 1,43 - 0,57 0,89
1909 1,56 1,28 - 0,59 0,97
1910 1,60 1,40 - 0,58 1,00
1911 2,43 1,48 1,17 1,84 0,55 0,98
1912 2,46 1,40 1,27 1,97 0,59 1,19
1913 2,55 1,50 1,40 2,02 0,59 1,08
1914 2,50 1,51 1,31 1,99 0,59 1,10
1916 2,47 1,49 2,11 0,56

cncer, pero que contrastan mucho con respecto datos estadsticos aproximadamente exactos de
al cncer de la mama y de los rganos sexuales la mortalidad por cncer son un producto de
entre mujeres. Un comit especializado de la hace menos de una generacin. La exactitud es
Organizacin de la Salud de la Liga de las Nacio- an solamente aproximada.
nes dedic mucho tiempo y esfuerzo buscando
una explicacin a esta discrepancia. La investiga-
cin verific los hechos; puso en evidencia que
ninguna explicacin simple (tal como mejores
facilidades, o mejor uso de las mismas, para el Aqu debe terminar mi esbozo sobre las enfer-
tratamiento radical) era adecuada, y no logr medades de muchedumbres. Se han incluido
sacar otras conclusiones. Si pudiramos explicar muchsimos aspectos importantes en el conjun-
esta discrepancia, creo que nos encontraramos to, pero otros muchos han sido omitidos.
cerca del centro del laberinto del cncer. El he- Entre las enfermedades de muchedumbres a
cho de que no podamos hacerlo es una adverten- la manera grandiosa, la malaria no cede en im-
cia para las personas que tratan de resolver los portancia a la peste; entre las enfermedades de
problemas de las enfermedades malignas desde muchedumbres que siempre estn presentes, la
el silln de un despacho. Supongo que este in- tos ferina no es menos mortal que el sarampin,
forme ser insatisfactorio para la mayora de mientras que los accidentes de trnsito (los cua-
los lectores. Parece que conocemos algo acerca les por cierto estn incluidos en mi definicin
de muchas cosas importantes y mucho acerca de de enfermedades de muchedumbres) producen
algunas cosas sin importancia especial, pero muchas ms vctimas. La dificultad es que cuando
hasta el presente, el mtodo epidemiolgico- se ampla la definicin de la epidemiologa, se
estadstico no ha llegado a una conclusin bien compromete tericamente a tratar sobre todos
definida que tenga una importancia etiolgica los malos hbitos de la humanidad, y por tanto
general. Opino que esta es una crtica justa, y se debe ejercer una moderacin ilgica.
sin embargo no soy pesimista. No obstante, quizs se ha dicho lo suficiente
La respuesta a la pregunta de la joven a Ba- para permitir a un lector interesado seguir por
bbage, famoso por su mquina de calcular: "Por s mismo. Espero haberle enseado que este
favor, Sr. Babbage, si se hace una pregunta es un campo de estudio no solamente tan im-
incorrecta, dar la mquina la respuesta correc- portante sino tambin tan interesante como
ta?" sigue siendo "No". Incluso en este pas los otros que se acepta universalmente que estn
Cuadro 6. Mortalidad por cncer, por edad, expresada como tasas por 10.000.

50-60 60-70

Ingla- Ingla- Ingla-


terra y Pases terra y Pases terra y
Gales Suecia Bajos Italia Prusia Gales Suecia Bajos Italia Prusia Gales

f Hombres 27,85 23,88 37,48 15,36 25,58 59,52 52,63 97,26 30,67 52,34 87,87
1911
(Mujeres 31,85 22,27 34,73 19,64 25,98 55,64 43,10 77,44 33,57 46,68 83,50
f Hombres 28,35 22,41 37,77 14,06 24,36 60,63 54,24 95,20 31,08 53,57 91,93
1912
(Mujeres 33,37 23,98 37,98 19,33 25,44 56,63 42,35 77,80 31,82 46,60 87,39
Hombres 28,62 23,27 36,89 14,88 24,42 63,31 50,61 97,98 31,65 54,77 92,86
1913
(Mujeres 33,65 23,05 35,19 20,18 26,66 60,04 45,85 81,72 32,46 47,32 86,84
j Hombres 28,68 24,54 35,87 15,47 23,67 63,98 52,04 98,51 31,08 54,33 97,06
1914
(Mujeres 33,36 24,57 35,05 19,58 25,69 58,84 44,32 78,34 33,30 47,27 88,03

1915
f Hombres 28,99 25,04 36,68 - 23,70 62,20 53,12 97,52 - 53,38 95,00
( Mujeres 33,34 23,04 33,70 24,08 58,85 45,50 83,23 45,41 86,60
Hombres 28,66 24,03 32,86 15,77 23,55 63,71 54,49 104,62 30,64 50,95 95,85
1916
(Mujeres 33,43 23,39 35,96 20,23 25,51 58,79 45,94 81,41 31,89 45,00 86,97
i Hombres 29,11 24,00 34,75 15,38 22,89 63,58 58,39 102,22 29,70 47,01 100,12
1917
(Mujeres 34,05 25,05 36,01 19,29 24,39 59,97 46,26 83,12 31,53 43,41 89,79

1918
Hombres 29,25 34,70 - 23,63 62,44 - 101,10 50,78 93,86
) Mujeres 33,19 : 35,02 24,86 59,81 85,34 : 44,74 88,17
Greenwood 125

dentro del crculo de la cultura general. Es un RECOMENDACIONES PARA


tema que el lector no profesional no tiene ex- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
cusa para ignorar por ser rido y tcnico. Siem-
pre y cuando las personas educadas estn tan Mi "Revisin de los estudios estadsticos re-
cientes sobre los problemas del cncer" (Cncer
familiarizadas con este tipo de historia mdica
Review, marzo de 1928) proporciona una rela-
como lo estn con la historia poltica, subira el cin ligeramente ms amplia y referencias nu-
nivel de discusin sobre la legislacin social y se merosas. Aconsejo al estudiante que lea, primero,
prestara menos atencin a los aforismos de los las discusiones sobre las estadsticas del cncer
"expertos", "especialistas famosos de Harley publicadas en los informes anuales del Registro
Street", o, incluso, "catedrticos", en beneficio General, empezando con la que se encuentra en
de todos los interesados. el informe de 1911.
MEDICINA SOCIAL" Y "SALUD PUBLICA

John A. Ryle

Todava no he tenido tiempo de familiari- trabajo de un departamento moderno de asis-


zarme con la organizacin de las investigaciones tencia social; esto incluye el diagnstico social
y la enseanza en el campo de la medicina pre- y las teraputicas socialesla investigacin de
ventiva en las universidades de los Estados Uni- condiciones, la organizacin de la convalecencia,
dos, y puede parecer que he puesto demasiado y la readaptacin de la vida de los individuos y
familias perturbadas o quebrantadas por la en-
nfasis en las diferencias entre lo que durante
fermedad. El trabajador mdico social (mdico
mucho tiempo hemos llamado "salud pblica" o no) tambin tiene un papel importante que
y lo que ahora llamamos "medicina social". Sin desempear en la enseanza y las actividades
embargo, las diferencias principales parecen ser de supervisin de una unidad de investigaciones
las siguientes: clnicas...
1. La salud pblica, aunque en su prctica
moderna concede una importancia cada vez ma-
yor a los servicios a las personas, por mucho EL F U T U R O
tiempo, y al principio por motivos muy razona-
bles, puso el nfasis en el ambiente. La medicina Por fin llego a la cuestin ms importante
social, inspirndose cada vez ms en la experien- pero ms difcil que me he comprometido a tra-
cia clnica, y pretendiendo siempre ayudar a des- tar de contestar. No acostumbro a especular,
cubrir un propsito comn de los servicios cura- pero esta importante reunin, esta hora de la
tivos y preventivos, pone el nfasis en el hombre, historia que todos esperamos evocar como un
y trata de estudiarlo dentro de su ambiente y
momento de pausa entre dos pocasuna mala
en relacin con este. Adems, el ambiente mate-
rial inmediato, en lo que respecta a viviendas, y otra mejorme tienta a asociar mi innato op-
servicio de alcantarillado y abastecimiento de timismo con mis ideas para esta ocasin. Me he
agua potable, se extiende actualmente hasta in- preguntado: "Cul puede ser la mayor influen-
cluir todas las oportunidades de la experiencia cia de estas nuevas directrices en el pensamiento
econmica, nutricional, educacional y psicol- y la accin mdica y social? Cmo ayudar po-
gica del individuo o de la comunidad. siblemente la evolucin general de la medicina
2. La salud pblica, en primera instancia, y en esta nueva poca que se extiende delante de
de nuevo por motivos evidentes, se ha preocu- nosotros?"
pado en gran medida por las enfermedades
Julin Huxley, nuestro gran bilogo y huma-
transmisibles, sus causas, distribucin y preven-
cin. La medicina social trata de todas las enfer- nista contemporneo, ha comentado la transi-
medades prevalentes, incluyendo la enferme- cin actualmente en marcha desde la era del
dad cardaca reumtica, la lcera pptica, las "hombre econmico" hasta la era del "hombre
enfermedades reumticas crnicas, la enferme- social". Nuestra profesin, tan dedicada particu-
dad cardiovascular, el cncer, las psiconeurosis larmente al hombre y a su bienestar, debe ayu-
y las lesiones por accidentes, las cuales tambin dar a esta transicin con toda la sabidura cien-
tienen su epidemiologa y sus relaciones con las tfica y humanista de que dispone. Hasta ahora,
condiciones sociales y ocupacionales, y, al fin y tanto nuestra ciencia como nuestra prctica han
al cabo, deben considerarse como evitables en evolucionado por individualismos. Hagan lo que
mayor o menor grado. hagan, los diferentes pases con respecto a la
3. En lo que concierne a la prctica hospi-
modificacin de sus sistemas de prctica y de
talaria (a diferencia de la teora y la prctica
preventiva), la medicina social abarca todo el servicios, me parece que el estudio cientfico de
la salud y la enfermedad en el hombreel ms
complejo de todos los animales socialesdebe
Fuente: John A. Ryle, Changing Disciplines. Londres,
Oxford University Press, 1948. Con permiso de Oxford preocuparse de hoy en adelante cada vez ms
University Press. de las interacciones y correlaciones de la enfer-

126
Ryle 127

medad y la salud con las circunstancias sociales o asistencia necesarios para el estudio de la etio-
cambiantes. Estamos creando una nueva era loga o la prevencin. Su material est seleccio-
desde el punto de vista social, industrial y pol- nado principalmente segn cuatro factores: la
tico. Con esto inevitablemente alteraremos todo gravedad, la dificultad o rareza de sus casos, o
el carcter y distribucin de las enfermedades su idoneidad por otro motivo para la admisin
y nos plantearemos nuevos problemas para re- hospitalaria. Se considera incluso que algunas
solver en los campos de la ciencia, la prctica y de las enfermedades ms comunes, las enferme-
la administracin mdica. dades menos mortales y la enfermedad en sus
Algunos amigos me han censurado por haber etapas iniciales constituyen un "material pobre
dejado el redil clnico. Mi respuesta es que en para el aprendizaje". La salud y la enfermedad
realidad solo he dado los pasos para ampliar mi en la poblacin y sus posibles correlaciones con
campo de visin y aumentar mis oportunidades las influencias sociales u ocupacionales signi-
de estudio etiolgico. Mi lealtad a la medicina ficativas y mensurables estn fuera de su rea
humana no se ha roto en absoluto. Ojal que de trabajo....
pudiera expresarle a ellos y a otros una parte
del sentido de estmulo y rejuvenecimiento que
me ha aportado mi estrecha colaboracin con PREVENCIN O CURACIN?
los profesionales de la estadstica y con los traba-
jadores sociales mdicos, as como con los hom- Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo
bres y mujeres de los servicios de salud pblica refrn que dice que "prevenir es mejor que cu-
y de las industrias. He pasado 30 aos como rar". En nuestra nueva era, la creencia en l
estudiante y profesor de medicina clnica du- (porque no hay duda de su veracidad) debe po-
rante los cuales he observado cmo se estudian nerse en prctica an ms en nuestras investiga-
las enfermedades en el hospital cada vez ms a ciones y sus directrices, as como en nuestra en-
fondo (no siempre ms reflexivamente) me- seanza. De aqu a 10 20 aos, el inters ms
diante la alta resolucin del microscopio; que la notable del estudiante, as lo espero, ya no radi-
enfermedad en el hombre se investiga por me- car en el caso inslito o difcil y muchas veces
dio de tcnicas cada vez ms sofisticadas, y en incurable, sino en las enfermedades comunes y
general de forma cada vez ms mecnica. El ms comprensibles y evitables. Ojal que sus pre-
hombre, como individuo y miembro de una fa- guntas diarias cambien de "cul es el tratamien-
milia y de grupos sociales mucho ms amplios, to?" a "cules son las causas?", y "si es evitable,
con su salud y enfermedad asociadas ntima- entonces por qu no ha sido evitada?"
mente con las condiciones de su vida y su trabajo El estudio de las causas finales de la enferme-
en el hogar, la mina, la fbrica, la tienda, en dadlas causas procatrticas, sin las cuales los
el mar, o en la tierray con su oportunidad factores especficos jams pueden encontrar su
econmica, ha sido considerado inadecuada- oportunidadva junto con el estudio de las
mente en este perodo por el profesor clnico y causas de la salud, y todava tenemos mucho
el investigador hospitalario. Como he sugerido, que aprender sobre el sentido y la medicin de
la medicina enseada en las facultades ha expe- la salud. Cuando la patologa social y la higiolo-
rimentado una conversin paulatina hasta con- ga encuentren su plena justificacin, podemos
vertirse en un ejercicio muy tcnico de patologa asistir a una reaparicinpero esta vez con au-
de cabecera y mtodos teraputicos. El "material" toridad cientfica ms completa para guiar a la
mrbido de la sala hospitalaria est formado en poblacin y a sus profesores y gobernantesde
su mayor parte (si excluimos las urgencias) por aquel antiguo orgullo en la salud como objetivo
condiciones terminales para las que como regla cultural, el cual ha estado en gran parte en sus-
general, solo un poco de alivio compensa una penso desde los das de la antigua civilizacin
larga estancia, la investigacin paciente y la ex- griega.
pectativa inquieta del enfermo o enferma. Por La formacin del mdico, que comenz con
la etiologael primer requisito para la preven- observaciones sobre el enfermo y el cuidado del
ciny por la prevencin en s misma, la mayo- mismo, ahora debe dar un gran paso hacia ade-
ra de los mdicos y cirujanos se interesan curio- lante. A partir de hoy, el objetivo principal debe
samente poco. Tampoco tienen actualmente la ser las observaciones sobre las comunidades
oportunidad ni el tipo apropiado de formacin completas, por pequeas o grandes que sean,
128 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

(o sobre muestras apropiadas), y las previsiones en el gobiernonuestro primer deber como


de mejor salud para ellas. No es probable que mdicos es explorar y preparar el camino.
el individuo sea desatendido por eso, ya que Me permito decir que lo podremos hacer de
todas las comunidades estn compuestas por in- manera efectiva nicamente si elegimos seguir
dividuos. An durante generaciones segura- el estudio del hombre social en la enfermedad
mente seguiremos construyendo nuestros hos- y en la salud de modo tan asiduo como hemos
pitales y clnicas de forma costosa, y necesitando seguido anteriormente el estudio del hombre
a nuestros cuerpos de mdicos y auxiliares, pero individual en el aislamiento de la consulta o la
mientras tanto debemos al menos lanzarnos a cama hospitalaria, cuando la salud finalmente
la campaa que terminar con la reduccin le ha abandonado. La calidad de nuestras accio-
constante de las listas de espera y el cierre de nes y nuestra prctica, y de nuestra direccin
salas hospitalarias, y que eventualmente dar en la reforma social, depender, como en el
ms importancia a la salud fsica, mental y moral pasado, de muchas disciplinas, pero quizs no
de los pueblos que a su riqueza material. En esta menos de la ciencia cuya historia he explicado
cruzadamediante nuestras investigaciones, re- brevemente y cuya competencia he tratado de
formas realistas de la enseanza, una mejor edu- definir.
cacin del pueblo, o representaciones directas
ENFERMEDAD Y ESTRS EN PILOTOS
EN VUELOS OPERATIVOS

D. D. Reid

Para la rama mdica de una fuerza area, las clnicos han sido descritos por Symonds (1), los
condiciones sociales o ambientales de importan- trabajos de laboratorio por Russell Davis (2); en
cia inmediata son las tensiones psicolgicas ine- el presente artculo se presenta una aplicacin
vitables de la guerra area. Solo en la guerra es de los mtodos estadsticos a los datos reunidos
posible observar los efectos de factores tales en el curso de operaciones activas sobre el
como un peligro agudo y un intenso esfuerzo terreno.
operativo, con su resultante ansiedad y fatiga,
en el rendimiento y bienestar de una poblacin
tan altamente selecta como son las tripulaciones ANTECEDENTES DEL PRESENTE ESTUDIO
de la Real Fuerza Area (RAF). Por consiguien-
te, tanto los efectos inmediatos de estas tensiones Los antecedentes del presente estudio pue-
en la eficiencia como los resultados a largo plazo den ser esbozados brevemente. En la guerra
en la salud constituan la preocupacin urgente mundial de 1914-1918, el trabajo tuvo una
de aquellas personas cuya obligacin era mini- orientacin principalmente clnica; las opi-
mizar estos efectos con todos los medios al al- niones expresadas (3) eran juicios intuitivos,
cance de la rama mdica de una fuerza de com- basados en una amplia experiencia con casos
bate. El problema central era el de la limitacin de neurosis que sucedan en los escuadrones
de los turnos de servicio a corto plazo, donde operativos. Se reconoci la importancia de la
haba que evitar los efectos de horas de atencin naturaleza peligrosa, fatigante, y a menudo fsi-
prolongada, o bien a largo plazo, donde los lmi- camente agotadora, del servicio operativo de
tes de una salida operativa tenan que ajustarse vuelo, pero el tema qued ensombrecido por
a un nivel lo suficientemente alto para asegurar una preocupacin por los efectos acumulativos
un rdito operativo adecuado en funcin de la en la salud y el rendimiento de las tensiones
inversin efectuada en la formacin, pero no fsicas especficas del vuelo, tales como la falta
tan prolongada que pusiera en peligro la salud de oxgeno, y otras menos especficas, por ejem-
y la moral. En tiempos de paz, los problemas plo el fro, el ruido, la falta de confort y los
del ejercicio* de la medicina social e industrial deslumbramientos. Una tendencia a sobrevalo-
apenas son dramticos, y sin embargo el meca- rar la importancia de los efectos acumulativos
nismo esencial de la adaptacin del hombre a presumidos de las tensiones de la guerra area
las condiciones menos peligrosas pero frecuen- como causa del derrumbamiento de las tripula-
temente angustiosas de la vida en la posguerra ciones persisti hasta la guerra mundial de 1939-
es idntico. Esta consideracin de algunos estu- 1945, y con esto la implicacin de que exista
dios tpicos de enfermedades en relacin con una relacin simple entre el nmero de horas
los factores medibles, ambientales y personales, de vuelo efectuadas y el grado resultante de
se ofrece con la esperanza de que muestre las deterioro de la salud y la eficiencia. De este
potencialidades de los mtodos utilizados en el modo, en un contexto a corto plazo, la eficacia
estudio de los problemas de las enfermedades fallaba hacia el final de una misin operativa,
y la moral en una poblacin industrial. mientras que a largo plazo, exista la proba-
Las investigaciones sobre la limitacin de los bilidad de que se manifestaran los indicios y
servicios en la RAF durante la guerra tuvieron sntomas de una crisis inminente, despus de
una aproximacin tripartita mediante estudios un prolongado servicio con muchas misiones.
clnicos, de laboratorio y de campo. Los estudios No obstante, se obtuvieron indicaciones con-
trarias de los recientes experimentos de labora-
Fuente: British Journal of Social Medicine 2:123-131, 1948. torio descritos por Russell Davis (2), donde, en

129
130 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

una compleja y molesta situacin experimental, daba el trabajo de discernir la importancia rela-
anloga a la del vuelo, no se observ ningn tiva de los factores ambientales medibles, tales
deterioro progresivo de la eficiencia. Por otro como el riesgo, la experiencia y el esfuerzo en
lado, se hizo evidente que la ansiedad y la tensin el mantenimiento de la salud de los hombres
tenan efectos mucho ms serios en el nivel de expuestos a sus efectos. Entonces, estas relacio-
actuacin. Esto fue confirmado claramente por nes se podran tener en cuenta para establecer
un anlisis de los errores cometidos por los na- los principios bsicos de la limitacin del ser-
vegantes de los bombarderos durante las misio- vicio.
nes contra los objetivos alemanes (4,5). El efecto
de ansiedad anticipada fue observado por un
firme deterioro en la eficacia en el vuelo de DESCRIPCIN GENERAL DEL MTODO
ida, particularmente sobre las costas enemigas
yen la aproximacin al objetivo. Este efecto al- En semejante estudio, los efectos de estos fac-
canzaba un mximo con la aguda ansiedad ge- tores externos medibles en la salud y la moral
nerada por una dura oposicin de los cazas fueron evaluados por la incidencia variable de
enemigos y persista mientras el avin sobrevo- neurosis y enfermedades venreas entre las tri-
laba territorio enemigo. Comparado con esto, pulaciones de vuelo. Los hombres reaccionaban
cualquier efecto de "fatiga", en su sentido con- de forma diferente a la tensin; algunos encuen-
vencional de deterioro al final de una actividad tran refugio en las enfermedades neurticas,
prolongada, era mnimo. De forma similar, mientras que para otros, el debilitamiento es
Bradford Hill y G. O. Williams (6) mostraron uno de principios morales ms que de la moral.
que los accidentes al aterrizaje no eran ms fre- As pues, con la incidencia mensual de estos dos
cuentes despus de misiones prolongadas que tipos de enfermedades como criterio, la impor-
despus de las mucho ms cortas. tancia relativa de cualquier factor ambiental
Los estudios clnicos de Symonds y D. J. puede ser calibrada por la proximidad de la
Williams (7) sobre los historiales de casos de neu- asociacin entre estas intensidades variantes y
rosis que se produjeron entre los escuadrones las fluctuaciones en la incidencia de las enferme-
operativos demostraron que la mayor parte de dades nerviosas y venreas.
sus hombres tenan predisposicin neurtica y Como el Comando de Bombardeo formaba
entraban en crisis en una fase temprana de su el cuerpo ms numeroso de la RAF, de hombres
carrera operativa. No obstante, despus de una comprometidos en vuelos operativos de carcter
tensin prolongada quedaban muchos casos de especialmente peligroso y fatigante, las estads-
crisis nerviosas entre los hombres de carcter ticas vitales y operativas de los cinco grupos ms
muy fuerte. Por lo tanto, era esencial limitar la importantes de este Comando fueron estudia-
misin, y en la formulacin de la poltica en este dos durante un perodo de 20 meses, desde ju-
aspecto, la precisin de los mtodos estadsticos nio de 1943 hasta enero de 1945, ambos inclu-
apoyaron a la intuicin de la aproximacin cl- sive. Los coeficientes de correlacin producto-
nica. Una bsqueda de medidas objetivas del momento fueron calculados entre los criterios
proceso de adaptacin al stress durante el trans- y varios factores que se consideraban que indi-
curso de una misin operativa mostr que la caran la magnitud de los diferentes factores
naturaleza crtica de la primera parte de ella se ambientales importantes. Los convencionalis-
manifestaba por un incremento simultneo en mos adoptados se pueden explicar brevemente.
la incidencia de los trastornos psicolgicos y la
frecuencia de los partes de enfermedad y una
CRITERIOS DE LOS EFECTOS DEL ESTRS
disminucin en el peso medio de un amplio
grupo de las tripulaciones (4, 5). A medida que
Neurosis
suceda una adaptacin a la tensin, estos tres
indicadores tendan a estabilizarse a un nuevo La incidencia de alteracin psicolgica se toma
nivel, y no mostraban indicios de deterioro hacia como el porcentaje de los efectivos medios de
el final de un servicio limitado a 30 misiones de la tripulacin en cualquier mes, que fue remitido
bombardeo. La posibilidad de utilizar tales me- durante ese mes para opinin psiquitrica de-
didas en la determinacin de los lmites ptimos bido a trastornos psicolgicos. Pudiera haber
del servicio era por lo tanto evidente, pero que- sido preferible asignar estos casos al mes en el
Reid 131

cual llegaron a no ser efectivos. No obstante, Inexperiencia


puesto que el retraso entre esta ltima fecha y
El nivel de experiencia operativa del Grupo
la fecha de la primera consulta psiquitrica es
se mide fcilmente calculando para el mes el
por lo general relativamente corto, esto debera
porcentaje del nmero medio de tripulantes que
afectar al grado antes que a la naturaleza de las
se ha incorporado al Grupo durante el mes, al
relaciones entre la incidencia de la neurosis y
haber completado su formacin. En otras pala-
los factores investigados. De forma similar, fue
bras, este porcentaje expresa la proporcin de
imposible explicar los casos de trastornos psico-
los miembros del escuadrn que son novatos en
lgicos tratados en los puestos de servicio sin
vuelos operativos.
referirlos al psiquiatra. Esto tambin puede re-
ducir la estrechez de la correlacin, pero no de-
Esfuerzo
bera ocultar cualquier marcada relacin que
existiera. El efecto acumulativo de las horas prolonga-
das de una actividad altamente calificada debe-
Enfermedades venreas ra reflejarse en una asociacin entre la inciden-
cia de neurosis y las caractersticas de empleo
De forma similar, la incidencia de las enferme-
del escuadrn a las cuales a menudo se atribuye
dades venreas se toma como el porcentaje de
la fatiga. Entre ellas est el nmero medio de
los efectivos medios de la tripulacin, notificado
horas de vuelo por persona y mes, y la frecuencia
como nuevos casos de enfermedad venrea du-
y duracin media de las misiones ocurridas en
rante el mes en cuestin.
aquel mes. Conociendo el nmero total de ho-
ras, operativas y no operativas, de vuelos cada
MEDIDAS DE LOS FACTORES mes de todos los aviones del Grupo, y el nmero
AMBIENTALES medio de hombres a bordo, es fcil calcular el
nmero medio de horas de vuelo realizadas por
cada hombre en cada mes. La frecuencia con la
Riesgo
cual actuaba cada hombre, es decir, el nmero
El riesgo o nivel de peligro personal al cual medio de misiones por cada hombre por mes,
las tripulaciones estn sometidas en cualquier se calcula de la misma manera del nmero total
mes se mide mejor por la tasa de bajas por mo- de misiones de aviones efectuadas por el Grupo
tivos operativos, es decir en batalla o en acciden- durante el mes en cuestin. Asimismo, cono-
tes de vuelo, durante el mes. Esta tasa de riesgo ciendo el nmero de horas operativas y el n-
es el porcentaje de los efectivos medios mensua- mero de misiones efectuadas por el Grupo en
les de la tripulacin accidentada durante el un mes dado, la simple divisin de la primera
mes en cuestin. El efecto acumulativo de riesgo cifra por la ltima da como resultado la duracin
se obtiene calculando el coeficiente de correla- media de misin durante aquel mes. Del mismo
cin entre la incidencia de neurosis en un mes modo como cuando se trata del efecto de riesgo,
dado y la tasa de bajas tanto en el mismo mes el efecto acumulativo del esfuerzo operativo
como en el mes anterior. de un mes al siguiente puede calibrarse por la
Un mtodo alternativo de medir el nivel de correlacin entre los valores medios de horas
riesgo es el de calcular el nmero medio de avio- de vuelo y duracin y frecuencia de la misin
nes perdidos en combate por cada 100 misiones en un mes y la incidencia de neurosis en el mes
efectuadas por el Grupo de Bombarderos en un siguiente.
mes dado. Este porcentaje se ha llamado la tasa
de los "desaparecidos por cada misin". Por cier-
to, depende en parte de la efectividad de la opo- RESUMEN DE LOS RESULTADOS
sicin enemiga, as como de la competencia de
las tcticas defensivas de las tripulaciones. En Por motivos de seguridad, desgraciadamente
cierto grado, es por lo tanto una medida de su es imposible presentar en detalle las cifras en
eficacia operativa. Tambin es una medida de las cuales se basan estas medidas, pero proceden
la tasa de produccin de bajas, antes que del de la experiencia del Comando de Bombardeo
nmero total de bajas experimentadas durante durante un perodo de efectivos mximos. Los
el mes. coeficientes de correlacin que indican la rea-
132 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

cin entre estas medidas y los criterios se presen- Cuadro 2. Correlacin entre los factores operativos
tan en el Cuadro 1, donde estn organizados en y la tasa de enfermedades venreas.
orden de su magnitud, bajo los ttulos definidos
anteriormente.
Con respecto a las enfermedades venreas, se . Grupo defactores de " riesgo "
obtuvieron resultados similares; las nicas co- 1. Tasa de bajas (en el mes anterior) 0,4109a
rrelaciones significativas eran las que existan 2. Tasa de bajas (en el mismo mes) 0,2972a
entre la incidencia de las enfermedades ven- . Grupo defactores de " inexperiencia "
reas y los grupos de factores de bajas y de la 1. Tasa de novatos (en el mismo mes) 0,2399b
inexperiencia (Cuadro 2). 2. Tasa de novatos (en el mes anterior) 0,0350
De estos coeficientes de correlacin parece
a
deducirse que solo el riesgo y la inexperiencia Denota una relacin altamente significativa, P < 0,01.
b
estn relacionados significativamente con los cri- Denota una relacin significativa, P < 0,05.

terios seleccionados de los efectos de tensin


operacional. No hay evidencia de una relacin
tan evidente entre los criterios del grupo de tripulaciones. Es evidente que la variacin men-
factores del "esfuerzo"; y sin embargo, estos sual del "esfuerzo" en este estudio no ha tenido
factores pueden razonablemente llamarse "fati- un efecto apreciable en la incidencia mensual
gantes", puesto que se puede esperar que tengan de neurosis.
un efecto acumulativo en la salud mental de las Hay que tener en cuenta la asociacin entre
la entrada de nuevas tripulaciones en cualquier
mes dado y la alta tasa de bajas sufrida por estos
hombres sin experiencia operativa durante el
Cuadro 1. Correlacin entre los factores mes siguiente. Al mismo tiempo, en el ltimo
y la tasa de neurosis.
mes estos hombres alcanzan la fase crtica de su
servicio, en la cual la crisis es ms probable. Por
lo tanto, puede ser que la asociacin entre la
A. Grupo defactores de " riesgo " tasa de neurosis y la tasa de bajas en cualquier
1. Tasa de bajas (en el mismo mes) 0,4194a mes sea meramente una expresin de su rela-
2. Tasa de bajas (en el mes anterior) 0,3312a cin comn con la tasa de novatos en el mes
3. Tasa de desaparecidos por misin
(en el mes anterior) 0,2455b anterior. Afortunadamente, esta posibilidad
4. Tasa de desaparecidos por misin puede tenerse en cuenta calculando la correla-
(en el mismo mes) 0,2404b cin parcial o neta entre la tasa de bajas y la tasa
B. Grupo defactores de " inexperiencia " de neurosis en cualquier mes, manteniendo
1. Tasa de novatos (en el mismo mes) 0,2906a constante la tasa de novatos del mes anterior.
2. Tasa de novatos (en el mes anterior) 0,2869a El valor obtenido (r = 0,3734) muestra que la
C. Grupo defactores de " esfuerzo " tasa de bajas en cualquier mes tiene una asocia-
1. Horas totales de vuelo por hombre cin significativamente ms alta con la tasa de
(en el mes anterior) 0,1163 neurosis que la que pudiera explicarse por su
2. Horas totales de vuelo por hombre relacin comn con la proporcin de tripulantes
(en el mismo mes) 0,1157 sin experiencia. Asimismo, existe una correla-
3. Duracin media de la misin
(en el mes anterior) 0,0933 cin neta significativa entre la tasa de novatos
4. Duracin media de la misin en cualquier mes y la tasa de neurosis en el mes
(en el mismo mes) 0,0351 siguiente, incluso despus de eliminar el efecto
5. Horas de vuelos operativos por de variaciones simultneas en la tasa de bajas
hombre (en el mes anterior) 0,0323
6. Frecuencia media de misiones por (r = 0,2044). La experiencia con las enfermeda-
hombre (en el mes anterior) 0,0267 des venreas es anloga; la correlacin neta
7. Frecuencia media de misiones por entre la tasa de bajas en un mes y la tasa de
hombre (en el mismo mes) 0,0029 enfermedades venreas en el mes siguiente,
8. Horas de vuelos operativos por cuando se mantiene constante la tasa de novatos,
hombre (en el mismo mes) 0,0019
es significativamente alta (r = 0,3546). Por otra
a
Denota una relacin altamente significativa, P < 0,01. parte, la relacin neta entre la tasa de novatos
b
Denota una relacin significativa, P < 0,05. y la tasa de enfermedades venreas llega a ser
Reid 133

insignificante (r = 0,1292), cuando se tienen en adoptado era la determinacin del lmite en un


cuenta las fluctuaciones simultneas en la tasa nivel que diera al individuo una posibilidad de
de bajas. sobrevivir a los riesgos particulares implicados,
Se puede resumir la situacin con la suge- que pudieran enfrentarse sin crisis de salud y
rencia de que, aunque la correlacin, particu- moral por el tipo resistente de hombre que eligi
larmente en una serie temporal tal como esta, servir en la fuerza area. Fue difcil valorar con
no significa necesariamente una causalidad, el precisin cul debiera ser este lmite. Dentro
riesgo del vuelo operativo tiene un efecto tanto del margen de las tasas de bajas experimentadas
inmediato como diferido en la incidencia de en- por el Comando de Bombardeo durante el pe-
fermedades tanto neurticas como venreas. El rodo estudiado, pareca que no exista ningn
efecto inmediato es ms marcado en las enfer- punto ms all del cual sucediera un repentino
medades neurticas; el efecto diferido, proba- y grave deterioro. Las medidas fsicas de la salud
blemente como resultado del retraso en la obten- ya mencionadas no indican una disminucin de
cin de oportunidades para las infecciones y el la salud entre los que sobrevivieron al perodo
perodo de incubacin de la gonorrea (el tipo inicial de adaptacin. Por otro lado, el riesgo
ms frecuente) se mostr de forma ms evidente de las operaciones de bombardeo era tal que la
en las enfermedades venreas. Adems, la res- incidencia de neurosis en el Comando de Bom-
puesta inmediata a la conciencia de la naturaleza bardeo era ms alta que en cualquier otra sec-
peligrosa del servicio se reflejaba en un aumento cin de la RAF (7). Por lo tanto, la "expectativa
de la neurosis, en especial entre los hombres de vida" que prevaleca en ese Comando poda
inexpertos, pero el incremento en las enferme- tomarse como un valor mnimo antes que p-
dades venreas no era particularmente fre- timo para propsitos de aplicacin general, y la
cuente entre los novatos operativos. duracin del servicio operativo en otros tipos
de combate pudiera determinarse para asegurar
CONSECUENCIAS PRACTICAS que el piloto individual tuviera al menos la
DE LOS RESULTADOS misma probabilidad de sobrevivir como la que
era general en las ofensivas de bombardeo con-
De los factores ambientales medibles que tra los objetivos alemanes.
afectan a la salud y a la moral, el riesgo opera-
tivo tiene claramente una importancia decisiva. ENFERMEDADES EN LAS MISIONES:
A la inversa, los factores tales como el nmero UNA INVESTIGACIN ESPECIFICA
de horas de vuelo realizadas por cada hombre
y la frecuencia de operaciones no producen el Por tiles que fueran estas indicaciones gene-
efecto acumulativo en la salud mental que las rales, la magnitud del coeficiente de correlacin
ideas convencionales sobre la "fatiga" pudieran mltiple entre la neurosis, y el riesgo e inexpe-
habernos hecho esperar. Por lo tanto, para el riencia (R = 0,4585) sugiere que estos factores
establecimiento de una poltica de limitacin de explicaban solo el 21 % aproximadamente de la
servicio, la duracin del servicio operativo que cantidad total de variacin en la incidencia de
se poda esperar de los hombres que sobreviven neurosis; no tienen en cuenta los factores intan-
bastante tiempo hasta llegar al momento pre- gibles tales como el mando del escuadrn y la
visto para su relevo debe tener en cuenta estos moral personal. Los lmites de servicio pueden
hechos. Ningn nmero arbitrario puede to- determinarse en lneas muy generales, pero en
marse como el lmite ptimo para todos los tipos su aplicacin a un caso individual, el complejo
de vuelo. Puesto que el nmero de horas de de caractersticas pertinentes, personales y am-
vuelo no determina por s mismo la incidencia bientales, deba resolverse por el comandante
de neurosis, sera ilusorio traducir un lmite de del escuadrn, apoyado por su oficial mdico,
servicio de x horas de, por ejemplo, patrulla para determinar el mejor momento de relevo
martima por vuelos de larga distancia a las con- del servicio operativo.
diciones de operaciones de intenso combate. Los Un aspecto tpico de los problemas encontra-
lmites de servicio pueden expresarse en horas de dos por el mdico de escuadrn era el caso de
vuelo, pero tuvieron que formularse para tener que una enfermedad ocasion el abandono o
en cuenta el riesgo implicado en el tipo particu- cancelacin de una misin operativa. Esto era
lar de vuelo en cuestin. El principio bsico un suceso inslito (ocurri aproximadamente
134 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

una vez por cada 5.575 persona-misiones) de sometidos a las mismas influencias ambienta-
modo que ningn oficial mdico de forma indi- les, y diferan solo en el aspecto nico de este
vidual pudo adquirir la cantidad de experiencia tipo particular de enfermedad. En un grupo de
clnica necesaria para formular un pronstico parejas semejantes, las diferencias entre sus
bien fundado. Pero, si no exista ningn motivo rendimientos subsiguientes deberan obedecer
fsico obvio de enfermedad, se plantearon dos entonces principalmente a diferencias en las
cuestiones urgentes en la mente del mdico de calidades psicolgicas de los propios indivi-
escuadrn: duos, puesto que ambos miembros de cada pa-
a) Es probable que la enfermedad sea una reja tenan la misma probabilidad de estar afec-
seal de crisis inminente? tados por las casualidades y riesgos de vuelos
b) La vuelta al servicio pleno de este hombre, de guerra.
cuya moral y eficacia pueden ser sospechosas, Se sigui la trayectoria operativa subsiguiente
significa un mayor riesgo para el avin en el de cada uno de los hombres apareados de esta
cual vuela? forma mediante los registros de la Seccin de
Para valorar el significado del pronstico de Personal de cada Cuartel General. En particular,
los patrones bsicos de las reacciones observa- se examinaron dos caractersticas:
das, se realizaron estudios estadsticos de una 1) la suspensin de servicios de vuelo por mo-
serie de tales casos ocurridos en el Comando de tivos de enfermedad, fsica o psicolgica;
Bombardeo. 2) el tiempo de supervivencia con posteriori-
dad a la fecha de la enfermedad, medido para
cada hombre de la pareja como el nmero de
DESCRIPCIN DEL MTODO misiones completadas.

El carcter de las dos cuestiones crticas im- Estos factores fueron registrados, junto con
plica que se requiere algn seguimiento de las todos los datos mdicos pertinentes sobre el caso
trayectorias operativas subsiguientes de los en- de enfermedad, en tarjetas que a continuacin
fermos. No solamente deben obtenerse y anali- podan ser distribuidas por grupos. La forma
zarse sus propios historiales mdicos y operativos, de esta divisin dependa del factor bajo estudio,
sino que tambin hay que establecer una norma por ejemplo, la naturaleza del patrn de snto-
idnea de comparacin. En la prctica, esto se mas, la experiencia operativa previa, etc. As
realiz mediante una serie de comparaciones pues, se podan investigar las diferencias entre
apareadas entre el caso "enfermo" y un hombre grupos as como entre parejas, y valorar la im-
"testigo", seleccionado entre los dems miem- portancia relativa del pronstico tanto de las
bros del escuadrn. De la Lista Semanal de las enfermedades en general como de otro factor
Tripulaciones del Escuadrn para la semana en adicional, tal como la experiencia. Los mtodos
la cual se produjo la enfermedad, se seleccion estadsticos implicados se describen en detalle
una "pareja" para el hombre cuya enfermedad en los cuadros apropiados de cada seccin.
durante o inmediatamente antes de una misin En la valoracin clnica de la probabilidad de
haba provocado su abandono o cancelacin. una base psicolgica de las dolencias que requi-
Este hombre "testigo" fue seleccionado en la rieron la vuelta del avin, se acord una ponde-
medida de lo posible de modo que cada pareja racin completa de los indicios fsicos definitivos
fuera comparable con respecto a estos factores de enfermedad; pero en muchsimos de estos
en el siguiente orden de prioridad: 1) servicio casos no se dispona de tal ayuda definitiva, y
de tripulacin; 2) nmero de misiones realizadas el mdico deba depender de una descripcin
antes de la fecha de la enfermedad; 3) escua- subjetiva de los sntomas. A fin de probar la
drn; 4) graduacin de oficial o suboficial. De importancia relativa del pronstico de varios ti-
este modo, se esperaba controlar la influencia pos de sntomas, se dividieron las parejas de
en la moral y la eficacia de factores como el casos de enfermedad y sus testigos en base a
estrs especfico de la operacin area, expe- una agrupacin arbitraria de los sntomas pre-
riencia operativa, mando de escuadrn y condi- sentados.
ciones de vida. En otras palabras, durante sus 1. Sncope. Todos los casos en los cuales el
trayectorias posteriores en el escuadrn, tanto enfermo perdi la conciencia se tomaron por
el hombre "enfermo" como su "testigo" fueron separado. Estos casos fueron divididos en:
Reid 135

a) aquellos cuyo desmayo se deba claramente ries de "enfermos" y "testigos" de los casos apa-
a un fallo del suministro de oxgeno; reados.
b) aquellos en los cuales no se descubri nin-
gn defecto del equipo de oxgeno. En estos
casos, el desmayo fue precedido habitualmente RESUMEN DE LOS RESULTADOS
por mareos, visin defectuosa y vmitos, y a
menudo fue seguido por estupor. El Cuadro 3 muestra las tasas de prdidas por
motivos fsicos y psicolgicos en cada uno de los
2. Sntomas relacionados con el sistema nervioso.
grupos sintomticos anteriormente descritos.
Los casos en los cuales no sucedi un desmayo,
Los porcentajes finales en el Cuadro 3 mues-
pero se notificaron sntomas relacionados con
tran que aunque las prdidas por motivos fsicos
el sistema nervioso, formaron el prximo grupo.
en el grupo de "enfermos" (6,5%) son mayores
Estos sntomas se pueden clasificar en dos gru-
que en el grupo de "testigos" (3,2%), esta dispa-
pos generales: el primero se refiere a trastornos
ridad es mucho menos notable que la diferencia
intelectuales y emocionales y el segundo, a sn-
entre las tasas correspondientes de prdidas psi-
tomas fsicos ms especficos. Estos grupos pue-
colgicas del 23,2% y del 0,6%. Como la impor-
den describirse con ms detalle:
tancia pronostica se mide por la extensin de
a) incapacidad para concentrarse, falta de esta disparidad, las series de sndromes pueden
confianza en su propia capacidad para llevar a clasificarse por la magnitud y significado de la
cabo el servicio, francas confesiones de pnico diferencia en las tasas de prdidas psicolgicas
o miedo, estado de ansiedad o depresin aguda, entre el grupo de "enfermos" y "testigos" en
posiblemente acompaado de llantos;
cada serie de sndromes. El Cuadro 4 muestra
b) mareos, nublamientos de la visin, mani-
festaciones de confusin, fatiga o "atontamien- cmo los sndromes pueden dividirse de este
to", desfallecimiento sin prdida de conciencia, modo en aquellos que estn relacionados signi-
dolores neurticos, debilidad muscular, dolor ficativamente con la probabilidad de fallo psico-
de espalda, "agujetas", sudores y respiracin lgico subsiguiente y aquellos en los cuales las
rpida. diferencias bien pueden deberse a la casualidad.
3. Sntomas digestivos. Nuseas, dolores epigs- Adems, el primer grupo puede clasificarse en
tricos, pirosis, ardores gstricos, vmitos, c- orden de importancia por la extensin de esta
licos. disparidad.
4. Mal de los aviadores. Los casos fueron clasi- El Cuadro 4 muestra tambin que, aunque
ficados como mal de los aviadores solo cuando hay una tendencia consistente a que los que han
exista un historial claro previo de este mal. estado enfermos durante una misin sufran una
5. Sntomas respiratorios (y de los odos, nariz incapacidad psicolgica posterior, esta tenden-
y garganta). Dolor de odos, sinusitis, tos, falta cia es significativa solamente en tres grupos de
de aire, asma. sndromes: "sncopes", "sntomas relacionados
6. Lesiones. Generalmente lesiones leves, infli- con el sistema nervioso" y "sntomas relaciona-
gidas inmediatamente antes del despegue. dos con el sistema digestivo", en este orden.
Tambin se notar que solo el primero de estos
En el seguimiento de las trayectorias operati- se aproxima en algo a un verdadero indicador
vas despus de la fecha de enfermedad, se tom de crisis psicolgica. As pues, otras caractersti-
nota en particular de los motivos de la suspen- cas de cada caso individual, experiencia opera-
sin de los servicios completos de vuelo. Las tiva y momento del inicio de la enfermedad,
razones mdicas para dejar de ser efectivos po- deben considerarse como en los Cuadros 5 y 6.
dran ser fsicas o psicolgicas. Las "razones psi- Esta divisin de los casos en grupos de acuer-
colgicas" aqu han sido ampliadas para incluir do con el nmero de misiones efectuadas hasta
no solo los trastornos francamente neurticos, la fecha de la enfermedad muestra que las tasas
sino tambin la disponibilidad ejecutiva, por de prdidas psicolgicas alcanzan un mximo
ejemplo, por motivos de "falta de carcter". Por en la primera parte del servicio, es decir, que
lo tanto, la importancia para el pronstico de una enfermedad producida durante las 10 pri-
cualquier caracterstica del grupo bajo estudio meras misiones tiene mucha ms probabilidad
se indicar por la disparidad entre la proporcin de ser psicognica que si se produce en salidas
de fallos psicolgicos subsiguientes entre las se- posteriores (un cuadro que compara el nmero
136 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

Cuadro 3. Prdidas fsicas y psicolgicas por grupos de sntomas.

Prdidas fsicas Prdidas psicolgicas

No. de Enfermos Testigos Enfermos Testigos


parejas No. % No. % No. % No. %
"Sncope" 19 0 0,0 0 0,0 15 78,9 0 0,0
"Nerviosos" 31 2 6,5 2 6,5 9 29,0 0 0,0
"Digestivos" 47 1 2,1 1 2,1 6 12,8 0 0,0
"Mal de aviadores" 7 0 0,0 1 14,3 1 14,3 0 0,0
"Falta de oxgeno" 9 0 0,0 0 0,0 2 22,2 1 11,1
"Respiratorios" 34 7 20,6 1 2,9 3 8,8 0 0,0
"Lesiones" 8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Totales 155 10 6,5 5 3,2 36 23,2 1 0,6

Cuadro 4. Patrn de sntomas y disparidad en las Cuadro 6. Momento del inicio de la enfermedad
tasas de prdidas psicolgicas. e historia subsiguiente.

Error es- Fase de la Prdidas


Dife- tndar de misin (tiempo % de los psicolgicas
de vuelo No. de casos
Tipo de sndrome parejas % % en minutos) casos totales No. %

Significativo 0-9 45 29,0 7 15,6


"Sncope" 19 78,9 9,4 10-29 20 12,9 3 15,0
"Nerviosos" 31 29,0 8,2 30-39 23 14,9 6 26,1
"Digestivos" 47 12,8 4,9 40-59 27 17,4 6 22,2
No significativo 60-90 27 17,4 9 33,3
"Mal de 90 + 13 8,4 5 38,5
aviadores" 7 14,3 a
Total 155 100,0 36 23,2
"Falta de
oxgeno" 9 11,1
"Respirato-
rios, etc." 34 8,8 4,9
"Lesiones, etc." 8 0,0 0,0
d e p r d i d a s e n t r e los h o m b r e s e n f e r m o s q u e
a
El tratamiento exacto de estas pequeas muestras indica
haban efectuado menos de 10 misiones y los
que la diferencia es insignificante. dems da X 2 = 5,0763, n = 1, 0,05>P>0,02).
Esto, por cierto, est de acuerdo con los trabajos
previos que demostraban los mayores efectos
del estrs entre el personal de vuelo sin expe-
Cuadro 5. Interrelacin de la experiencia operativa
y la historia subsiguiente. riencia operativa.
Asimismo, la importancia de la fase de la mi-
Prdidas psicolgicas sin particular en la cual aparecieron los snto-
mas se manifiesta claramente en el Cuadro 6.
Experiencia Enfermos Testigos
Los informes originales de estas enfermedades
operativa en No. de .
las misiones parejas No. % No. % indicaban no solamente la hora del despegue,
sino tambin la hora del comienzo de los snto-
0-3 39 10 25,6 0 0,0 mas. La diferencia entre estas horas indica en-
4-9 41 15 36,6 0 0,0 tonces la fase de la misin o la distancia a la
10-19 46 9 19,6 1 2,2 base cuando se observaron los primeros sn-
20 + 29 2 6,9 0 0,0 tomas.
Total 155 36 23,2 1 0,7 El Cuadro 6 tambin muestra que, aunque la
mayor parte de las enfermedades se producen
Red 137

en la primera parte de la misin, la probabilidad en el nmero de misiones completadas poste-


de fallo psicolgico subsiguiente crece de ma- riormente por el "enfermo" comparado con su
nera consistente en cada fase sucesiva de la mi- "testigo" correspondiente del mismo escuadrn
sin. Esto sugiere (aunque el valor de x 2 = en el mismo tiempo. Cualquier disparidad im-
5,3679, n = 2, 0,10>P>0,05, es apenas esta- portante en favor de los testigos implicara que
dsticamente significativo) que una enfermedad la vuelta de los hombres "enfermos" a su servicio
que se produce posteriormente en la misin es operativo entraara un aumento del riesgo
ms probable que tenga una base psicolgica para el avin en el cual volaban. El Cuadro 7
que una enfermedad que se presenta en el mo- da las diferencias realmente observadas.
mento del despegue o en la primera media hora. Como indica el Cuadro 7, hay una diferencia
En el estudio previo sobre el rendimiento de los ligeramente adversa en el nmero total de mi-
navegantes, se observ que la eficiencia dismi- siones realizadas posteriormente entre el gru-
nua segn se aproximaban a las costas enemi- po que segua operando incluso despus de una
gas, presumiblemente debido a los efectos cre- enfermedad del tipo normalmente asociado con
cientes de la ansiedad por anticipacin. Parece una tendencia al fallo psicolgico. No obstante,
probable que este efecto llegue a manifestarse la prueba, "t" para el significado de esta dife-
en la mayor probabilidad de que un trastorno rencia media entre las parejas indica que la di-
psicognico suceda a medida que progresa la ferencia podra fcilmente haber ocurrido por
misin. casualidad. Las cifras apenas justificaron otras
As pues, los tres factores: tipo de sntomas, subdivisiones de los casos, de modo que de estos
experiencia operativa y fase de la misin, proba- resultados se debe extraer la consecuencia de
blemente estn relacionados con la probabilidad que si un hombre continuaba sin crisis despus
de fallo psicolgico en la carrera posterior del de una enfermedad que bien pudiera ser psi-
tripulante. No obstante, a pesar de esta asocia- cognica en su origen, su presencia en la tripu-
cin, no necesariamente cada uno de estos fac- lacin no pareca afectar apreciablemente a la
tores puede considerarse como aspectos inde- probabilidad de una vuelta segura del avin en
pendientes de evidencia clnica en la formula- misiones posteriores.
cin de pronsticos. Si un factor coincide en
gran parte con otro, por ejemplo, si todos los DISCUSIN
casos de sncope se presentaron en las fases pos-
teriores de la misin, entonces el hecho de tener Estos estudios son tpicos de las investigacio-
en cuenta la fase de la misin no aumentara la nes de campo que constituan un complemento
precisin de un pronstico basado en nuestra valioso de los trabajos clnicos y de laboratorio
experiencia exclusivamente con casos de snco- en la medicina de la guerra. Son importantes
pe. Por otra parte, si ambos no estn relaciona- para la confirmacin que proporcionaron en
dos, se puede considerar entonces de modo le- este caso a la sugerencia de que la ansiedad era
gtimo la fase de la misin como informacin ms importante que el esfuerzo prolongado
adicional de valor para el pronstico. Los cua-
dros de contingencias que presentan las rela-
ciones entre cada uno de los tres factores no
han sido reproducidas, pero sugieren que no Cuadro 7. Comparacin del tiempo de supervivencia
operativa subsiguiente en misiones.
existe ninguna relacin significativamente es-
trecha entre ellos; esto se confirma en cada caso Misiones posteriormente
por la prueba de x2- Entonces, resulta que en completadas ("enfermos"
cualquier caso individual, la informacin perti- frente a "testigos")
nente a cada uno de estos tres aspectos puede No. de Diferencia Error estndar
combinarse para formular una estimacin del casos media de diferencia
resultado probable de la carrera operativa pos-
terior del enfermo en cuestin. S.N.D.3 63 -1,35 1,48
El riesgo que implica permitir a un hombre Otros 42 +2,14 1,68
que ha padecido una enfermedad la cual bien
pudiera ser psicognica volver al servicio ope- a
S.N.D. = "sncopes", "trastornos nerviosos" y "trastornos
rativo, puede medirse por la diferencia, si existe, digestivos".
138 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

como una causa de deterioro en la salud y efi- que la ansiedad aguda causada por una alta tasa
ciencia operativa. Con una metodologa esen- de bajas tena un efecto mucho ms decisivo en
cialmente estadstica, estos estudios muestran la salud y la moral que el esfuerzo operativo
cmo la aproximacin numrica puede ser un intenso o prolongado.
apoyo til para los mtodos clnicos o impre- Se muestra que la inexperiencia operativa,
sionistas que dependen de los juicios intuitivos que tambin tena un papel en la determinacin
del observador competente, y para el trabajo de de la incidencia de la neurosis, es importante
laboratorio, en el cual el realismo debe sacrifi- en el pronstico de casos de enfermedad pro-
carse con frecuencia a la conveniencia tcnica. ducidos en condiciones de estrs agudo durante
En la guerra es importante el reconoci- las misiones operativas. Tambin se deduce
miento y la medicin de los efectos del estrs que la probabilidad de un fallo psicolgico pos-
mental inherente al ambiente operativo; las con- terior en tales casos se relaciona con el tipo de
diciones fsicas de la batalla pueden cambiar, sndrome presentado y la fase de la misin en
pero permanecen los principios de accin del la cual apareca la enfermedad. Los desmayos
comportamiento humano. Pero puede que estos y los sntomas relacionados con el sistema ner-
mtodos y resultados, de valor durante la gue- vioso y el sistema digestivo, particularmente
rra, no tengan un valor menor en tiempos de si se produjeron algn tiempo despus del des-
paz. Reconocemos que hemos tratado con los pegue, eran indicativos de una crisis inminente.
efectos de tensiones particularmente severas en Sin embargo, en los casos en los que esto no
un grupo altamente selecto, pero los principios suceda, no haba riesgos adicionales para el
probablemente son vlidos para los efectos, en avin en el cual volaba el hombre al que se haba
una poblacin industrial menos resistente, de permitido continuar con los servicios operativos.
las tensiones emocionales que estn lejos de ser Estas sugerencias de los efectos predominan-
despreciables en la vida industrial. Los aspectos tes de la ansiedad sobre la "fatiga" (en el sentido
multilaterales de la reaccin al estrs la dismi- de los resultados finales de un esfuerzo prolon-
nucin de la eficiencia, los indicios objetivos del gado) pueden relacionarse con los descubri-
deterioro fsico, y los caractersticos patrones mientos de las investigaciones clnicas y de labo-
sintomticos requieren una seleccin igual- ratorio realizadas en la RAF. Se destaca el valor
mente variada de los mtodos utilizados en tales de los mtodos estadsticos sencillos en las inves-
estudios. tigaciones de campo como un complemento de
Si la experiencia del Servicio Militar tal como los estudios clnicos y de laboratorio.
aqu se describe se toma como una gua, parece
deducirse que el enfoque convergente de un * * *
solo problema por parte de investigadores cali-
ficados en investigaciones de campo, clnicas, Mis agradecimientos al Mariscal del Aire Sir
estadsticas y de laboratorio, es una aproxima- Harold Whittingham, Director General de los
cin til a las dificultades de la investigacin Servicios Mdicos de la RAF durante la guerra,
sobre medicina social. por su apoyo; a los Consultores de Neuropsi-
quiatra y Estadsticas Mdicas, Sir Charles Sy-
monds y el Profesor A. Bradford Hill, por su
RESUMEN direccin y consejos, y al actual Director General
de los Servicios Mdicos de la RAF, Mariscal del
Este artculo describe estudios tpicos de Aire P. C. Livingston, por el permiso otorgado
campo, efectuados en el Comando de Bom- para publicar este trabajo. Tambin debo agra-
bardeo de la RAF durante la guerra de 1939- decer a la Srta. O. M. Penfold, ex Cabo de la
WAAF, por su ayuda con los trabajos de oficina
1945, sobre los efectos del estrs operativo en
y cmputo.
la incidencia de ciertas enfermedades y en casos
individuales de enfermedades que se produje-
ron en el curso de misiones operativas de bom-
bardeo. Referencias
El estudio de la relacin entre la incidencia (1) Symonds, C. P. BrMedJ 2:703 y 740, 1943.
de neurosis y enfermedades venreas, y varios (2) Davis, D. Russell. Pilot error. Air Ministry A. P.
ndices de riesgo y esfuerzo operativo sugiere 3139a. H.M.S.O., 1948.
Reid 139

(3) Birley, J. L. Lancet 1:1147, 1920. (6) HU, A. Bradford y G. O. Williams. Investigation
(4) Reid, D. D. Some measures of the effeet of of landing aceidents in relation to fatigue. Flying Per-
operational stress on bomber crews. Air Ministry A.P. sonnel Research Committee Report No. 423 (m), 1943.
3139, 245-258, H.M.S.O., 1947. (7) Symonds, C. P. y D. J. Williams. Clinical and
(5) Reid, D. D. Fluctuations in navigator perfor- statistical study of neurosis precipitated by flying du-
mance during operational sorties. Air Ministry A. P. des. Air Ministry A. P. 3139, 140-172. H.M.S.O., 1947.
3139, 321-329. H.M.S.O., 1947.
EPIDEMIOLOGIA-VIEJA Y NUEVA1

John . Gordon 2

Los cambios en la estructura social y econ- un marcado impulso y que en los ltimos 25
mica que han ocurrido en el mundo durante los aos ha llevado a transformaciones asombrosas
ltimos 100 aos han tenido un efecto funda- (2). Los cambios asociados con la aviacin son
mental en las actitudes prevalentes en epidemio- evidentes. Actualmente ningn lugar del mun-
loga. La posicin es tal que requieren que se do est a ms de tres o cinco das de Detroit o
examinen de nuevo los campos de inters que Grand Rapids, considerando exclusivamente los
deben incluirse en esta ciencia, as como una medios de transporte corrientes y comercial-
nueva valoracin del papel de la epidemiologa mente disponibles. El cambio en los viajes por
en la prctica de la medicina preventiva y en la va martima ha sido menos evidente y de evo-
salud pblica. De los muchos factores que han lucin ms lenta, pero comparado con los tiem-
llevado a esta situacin dos tienen importancia pos de la navegacin a vela, no es menos signi-
propia. El primero es el "encogimiento" de este ficativo. Los efectos producidos por la moderna
mundo (1) que, medido en trminos de la dura- tecnologa del transporte y los viajes no se limi-
cin de los viajes, est hacindose ms pequeo tan a consideraciones internacionales. Los cam-
progresivamente, y que, cada vez ms, tiende a bios dentro de pases son igualmente notables
convertirse en un nico universo epidemiolgi- y han producido una mezcla de pueblos que
co. El segundo es la influencia de una poblacin tiene an una mayor importancia epidemiol-
que est envejeciendo, condicin que caracteriza gica que los cambios que afectan a las naciones.
actualmente la mayora de las civilizaciones mo- Estos cambios traen consigo otros aspectos a
dernas. ms del de la velocidad. A medida que se redu-
cen las distancias, tiende a aumentar la cantidad
EL MUNDO QUE SE ENCOGE de viajes, y con ello se produce una mayor inter-
dependencia de las poblaciones. Un resultado
Desde las pocas ms primitivas de la historia, directo de la introduccin del transporte rpido
el comercio y los viajes han sido reconocidos es el desarrollo y multiplicacin de grandes ciu-
como factores que contribuyen a la frecuencia dades y la industrializacin de regiones comple-
y gravedad de los procesos patolgicos. En los tas, con tal importancia que se est llegando a
tiempos ms antiguos, los contactos entre pue- la realidad prctica de que enormes grupos de
blos eran necesariamente perifricos e indirec- personas comparten un suministro comn de
tos, excepto en el caso de que fueran el resultado agua, leche y alimentos. El transporte mundial
de una invasin o conquista, o bien de la migra- ha cambiado no solamente el mundo en s mis-
cin forzada de poblaciones. El nmero de per- mo, sino tambin el curso de la civilizacin.
sonas que se movan de un lugar a otro era Aunque no se ha llegado al final, el mundo
pequeo, y su velocidad lenta. tiende a fusionarse en un solo universo epide-
Desde el siglo XV se est produciendo un cam- miolgico. La tendencia es tan clara que hoy
bio progresivo, que en el siglo XIX experiment en da es difcil de reconocer las unidades epi-
demiolgicas separadas que existan hasta hace
relativamente poco tiempo, las cuales estaban
delimitadas por fronteras continentales e in-
Fuente: Journal of the Michigan State Medical Society cluso nacionales. Los trpicos ya no son los lu-
49(2): 194-199, 1950.
Presentado en la 84 a Sesin Anual de la Sociedad Mdica
gares remotos de hace una generacin. Las
del Estado de Michigan, celebrada en Grand Rapids, el 22 personas van all en el curso de sus actividades
de septiembre de 1949. normales; adquieren las enfermedades que
2
Del Departamento de Epidemiologa, Escuela de Salud
Pblica, Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts, prevalecen en esos lugares, y con frecuencia
E.U.A. las llevan a casa consigo.

140
Gordon 141

UNA POBLACIN QUE ENVEJECE cionan el mejor ejemplo de estas diferentes con-
sideraciones, principalmente porque desde hace
Desde 1850 la poblacin de los Estados Uni- mucho tiempo la costumbre las ha sealado
dos ha mostrado una proporcin creciente de como el problema tpico de las enfermedades
personas en los grupos de edades avanzadas, y de muchedumbres.
en consecuencia menos nios y adultos jvenes.
En 1900 las personas con ms de 50 aos repre- Enfermedades transmisibles
sentaban el 13,3% de la poblacin; la proporcin
actual es casi dos veces mayor, y la estimacin Al comparar las condiciones actuales con las
para el ao 2000 es del 33% (3). En 1850 los que existan hace 100 aos, los cambios que han
nios menores de 15 aos representaban el ocurrido entre las enfermedades transmisibles
41,6% de la poblacin, pero en 1950 la propor- son tan grandes como para constituir casi otro
cin haba descendido al 25,7%. Estos cambios mundo. Las infecciones intestinales son mucho
caracterizan generalmente a la poblacin de las menos frecuentes. Las enfermedades transmiti-
civilizaciones modernas a travs de todo el mun- das mediante secreciones del tracto respiratorio
do. Estn menos marcados en las regiones primi- superior tienen una posicin mucho ms impor-
tivas, pero sern ms evidentes a medida que se tante entre las infecciones en general. La situa-
mejore la salud pblica con un menor costo de cin es menos clara entre las enfermedades que
enfermedades contagiosas y muertes de nios se transmiten por contacto directo, aunque la
por infecciones. tendencia en cuanto a la incidencia es la de las
Las enfermedades de una poblacin enveje- enfermedades respiratorias, con el resultado de
cida no son las de una poblacin ms joven, que estas condiciones llegan a tener mayor im-
especialmente cuando la primera est sometida portancia a medida que la aglomeracin de las
a las continuas "salpicaduras" de las infecciones poblaciones es ms pronunciada. Las enferme-
caractersticas de las poblaciones metropolitanas dades venreas, como representativas de las
modernas. enfermedades transmisibles, siguen siendo el
problema que siempre fueron. El mejor control
de las enfermedades transmitidas por artrpo-
EL CARCTER CAMBIANTE DE LOS dos ha representado un xito excepcional en
PROBLEMAS DE LAS ENFERMEDADES los ltimos aos, de tal forma que se ha conse-
DE MUCHEDUMBRES guido limitar apreciablemente la frecuencia
de esas enfermedades. Entre las enfermedades
Desde hace un siglo los problemas de las en- del hombre originadas por animales, se ha lo-
fermedades de muchedumbres que afectan a grado ms en cuanto a las infecciones asociadas
las comunidades modernas se han alterado de con los animales domsticos que en las asociadas
forma notable. Las causas son muchasno solo con los animales salvajes. No hay ninguna razn
las dos que acaban de mencionarsey estn para creer que ha aumentado la frecuencia real
relacionadas con el hombre como organismo de las enfermedades de procedencia animal,
y con el ambiente en el cual vive. Algunas en- pero tienen relativamente ms importancia
fermedades actualmente tienen mucha menos entre las enfermedades transmisibles debido a
importancia; otras han pasado de una posicin las cantidades menores que proceden de otras
insignificante hasta clasificarse entre las prin- causas.
cipales causas de muerte o a ser factores im- Hay dos medios generales que pueden ser
portantes en la prdida de la eficiencia o se tiles para evaluar cuantitativamente los cam-
han convertido en enfermedades incapacitan- bios que han tenido lugar en la frecuencia de
tes. Pero lo ocurrido es algo ms que una cues- las enfermedades transmisibles. El primero es
tin de diferencias en la importancia relativa mediante la comparacin de las tasas de inciden-
de la cantidad de personas afectadas; en muchos cia calculadas en trminos de unidades de pobla-
casos, ha cambiado la naturaleza y el carcter cin. El segundo es mediante el examen de la
de una enfermedad de muchedumbres. Con importancia relativa de las enfermedades de
menos frecuencia, se han introducido nuevos muchedumbres como causa de muerte.
problemas debidos al cambio del estado ecol- En 1900, las 10 causas principales de muerte
gico. Las enfermedades transmisibles propor- en los Estados Unidos incluan cinco enfermeda-
142 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

des infecciosas; la lista actual solo contiene dos. ble que las enfermedades transmisibles conti-
En 1900, el primer lugar estaba ocupado por nen siendo la preocupacin fundamental de
una enfermedad infecciosa, la tuberculosis; en los epidemilogos. Los progresos alcanzados
1946, el lugar ms alto ocupado por un proceso deben mantenerse. Puede ser que la considera-
transmisible corresponda a la neumona de cin ms importante sea que estas enfermedades
cualquier tipo, que se situaba en sexta posicin. ofrecen la mejor oportunidad para familiari-
Un examen de las dos listas de las enfermedades zarse con el mtodo epidemiolgico. La apro-
responsables de las cifras ms altas de muertes ximacin razonable a campos ms amplios y
en 1900 y en 1946 demuestra que los progresos menos explorados de las enfermedades de mu-
efectuados se relacionan con las enfermedades chedumbres es a travs de la expansin y trans-
transmisibles, cuya prevencin depende en gran ferencia de ese mtodo.
parte de medidas comunitarias. Los problemas
actuales proceden de otras enfermedades cuya Enfermedades orgnicas no transmisibles
prevencin depende mucho de la iniciativa indi-
vidual y de las actividades de la medicina priva- En la actualidad, los problemas importantes
da. En cuanto a las enfermedades transmisibles de salud de la comunidad estn relacionados
por s mismas, hay una tendencia creciente al con aquellas enfermedades orgnicas que no son
establecimiento de un equilibrio en la respuesta transmisibles en el hombre y que no son causa-
clnica y en la frecuencia en la comunidad, del das por un agente infeccioso especfico. Esto es
tipo que ha resultado tan satisfactorio y se ha igualmente cierto si la valoracin se basa en otro
seguido durante tanto tiempo con la parotiditis. criterio importante, como los defectos o incapa-
Se puede sugerir con cierta prudencia que cidades que causan.
han pasado los tiempos de las grandes epide- Las enfermedades cardacas constituyen hoy
mias. Esto parece probable si las condiciones la primera causa de muerte en los Estados Uni-
ambientales permanecen como estn o conti- dos; y las muertes por cncer, los trastornos
nan su tendencia actual. Si el ambiente cambia circulatorios, enfermedades del metabolismo,
sensiblemente o se introducen nuevos factores, trastornos de la nutricin, as como las enfer-
tales como otra Revolucin Francesa, podra medades degenerativas, ocupan posiciones altas
ocurrir casi cualquier cosa, incluyendo la rever- en la lista. Se observa una relacin directa con
sin a las situaciones epidmicas que caracteriza- los cambios en las condiciones sociales y econ-
ban al mundo de hace un siglo. Las experiencias micas de este siglo. Muchos de estos cambios
combinadas de los ltimos 100 aos y especial- han resultado de las nuevas caractersticas de la
mente de la segunda guerra mundial apoyan la edad de la poblacin. Debido a un menor n-
opinin de que habr un futuro favorable en mero de muertes por enfermedades transmisi-
relacin con brotes mundiales importantes. Es bles, las personas tienen ahora una vida ms
til examinar la historia de una ciudad tpica larga, lo suficientemente larga como para con-
de los Estados Unidos, como Filadelfia. La epi- traer enfermedades que en su mayor parte estn
demia ms grande de los tiempos modernos, la limitadas a las personas de edad avanzada. Esta
pandemia de gripe de 1918, fue un pequeo es una evolucin natural. Las enfermedades, y
problema en trminos de muertes, comparado especialmente las transmisibles, constituyen un
con las epidemias anteriores ocurridas en esa medio no natural mediante el cual se controla
ciudad. Esta experiencia no es nica. Algo si- el tamao de la poblacin. El medio natural de
milar ha ocurrido en otras ciudades represen- eliminacin es a travs de la vejez y de los acci-
tativas del pas, como Boston, Nueva Orleans, dentes.
Chicago y Nueva York. El resultado prctico de esta situacin cam-
La mayor atencin y el inters principal por biante es una tendencia establecida y creciente
la epidemiologa siguen centrndose en las por parte del personal de salud pblica de poner
enfermedades transmisibles; esto no se debe ms nfasis en las enfermedades de la vejez, y
a la importancia predominante de estas enfer- menos en los problemas de salud asociados con
medades, puesto que realmente tienen menos las enfermedades transmisibles. Esta es una ac-
importancia relativa que algunas otras. Princi- titud lgica, como lo ha demostrado la evidencia
palmente, se debe a que se las comprende mejor presentada, pero hace falta tener una buena
y desde hace ms tiempo. Por lo tanto es razona- perspectiva y un juicio equilibrado en relacin
Gordon 143

con el entusiasmo recientemente despertado el problema de los accidentes civiles y de las


por la geriatra. La salud de los nios sigue re- condiciones militares, tales como el pie de trin-
cibiendo atencin importante entre los proble- chera, las vctimas de las guerras, y las lesiones
mas de salud pblica, no por las enfermedades ordinarias de la vida militar. Colectivamente,
transmisibles, sino por la nutricin, el creci- estos son los problemas de una epidemiologa
miento y el desarrollo, as como por diferentes de los traumas.
trastornos psiquitricos. El nio tiene una espe- Segn los datos de 1947, los accidentes de
ranza de vida de muchos aos; la del grupo de cualquier tipo se clasificaron en cuarto lugar
ms edad es corta. El mayor beneficio en aos entre las causas de muerte en los Estados Uni-
de vida sana es por s solo razn suficiente para dos. Se puede demostrar que las lesiones trau-
poner un mayor nfasis en las enfermedades de mticas despus de accidentes se ajustan a las
muchedumbres de la niez. La naturaleza de mismas leyes biolgicas que las enfermedades
los aos ganados es de igual importancia; para (6), son susceptibles del mismo enfoque epide-
el nio, estos son aos de esfuerzos productivos miolgico, y, lo que es menos apreciado, son
y creativos; para la persona mayor, es probable evitables y controlables. En lugar de ser algo
que los aos sean no solamente pocos sino rela- separado de la enfermedad y que apenas entra
tivamente improductivos. en la consideracin de la medicina preventiva,
las lesiones son un problema de salud pblica
Enfermedad funcional igual que puede serlo el sarampin.
De todos los problemas de salud de las comu-
nidades, se ha dedicado un mayor inters a las
DIRECCIN ACTUAL DE LOS INTERESES
enfermedades orgnicas que a los trastornos
EPIDEMIOLGICOS
funcionales (4). Esta diferencia se explica por
varias razones. Hay una mayor facilidad de re-
Hay pruebas del amplio margen de condi-
conocimiento, un establecimiento ms rpido de
ciones patolgicas incluidas dentro de las ideas
las causas, y una mayor disponibilidad de m-
modernas de las enfermedades de muchedum-
todos para medir tanto la causa como el efecto.
bres o comunitarias. El enfoque de la solucin
Se est empezando a conocer que los trastornos
de los problemas asociados con las enfermeda-
mentales, los problemas de la adiccin al alco-
des de muchedumbres, tipificadas por las enfer-
hol y al tabaco, y las enfermedades sociales re-
medades transmisibles, se ha efectuado a travs
lacionadas con el trabajo, recreo y actividades
de la epidemiologa, disciplina biolgica rela-
intelectuales del hombre, tambin constituyen
cionada con la enfermedad en cuanto afecta a
problemas de grupo adems de individuales.
grupos de personas. Por lo tanto, parece ser que
Apenas se ha tratado de estas enfermedades de
la medicina y la salud pblica estn llamadas a
muchedumbres de origen funcional como cam-
cambiar las interpretaciones existentes sobre la
po de la epidemiologa. Hay muchos indicios
utilidad del mtodo epidemiolgico. Las condi-
de que esta actividad se desarrollar en un fu-
ciones actuales no justifican por ms tiempo una
turo inmediato (5).
limitacin a las enfermedades transmisibles. Los
problemas ms amplios de la salud pblica se
Lesiones
encuentran en relacin con otras enfermedades,
Con el advenimiento del ejercicio moderno orgnicas y funcionales, as como con lesiones.
de la medicina hace unos 50 aos los deberes La validez de este concepto depende de que se
del mdico llegaron a considerarse como algo asuma que todas las enfermedades de muche-
ms que el cuidado de los enfermos y lesionados. dumbres y las lesiones se ajustan a las mismas
Se definieron las obligaciones del mdico como leyes biolgicas de la ecologa que los procesos
"primero, prevenir la enfermedad; si ello no transmisibles. Se confa que sea as.
fuera posible, curarla; y si esto fuera imposible, Si la base de la prctica moderna se encuentra
aliviarla". El concepto reciente de prevencin, en una interpretacin etiolgica de enfermedad
tal como fue desarrollado, se aplicaba casi com- y lesin y seguramente lo es, entonces los agentes
pletamente a la enfermedad y a los enfermos. que producen las numerosass condiciones pato-
En gran parte, se olvid a los lesionados, hasta lgicas deben ser diversamente viables y no via-
que recientemente se despert el inters por bles, y a veces transmisibles y otras no. Si las
144 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

condiciones mrbidas del hombre son el resul- la epidemiologa debe prestar ms atencin a
tado de una reaccin entre el husped humano los problemas masivos de las enfermedades or-
y su ambiente, entonces se pueden interpretar gnicas y funcionales en general y menos a las
todas las condiciones de enfermedad en trmi- transmisibles, aplicndose este principio con po-
nos de tres factores principales. El primero es cas reservas a los pases de Amrica del Norte
el agente, que puede ser un objeto o sustancia y Europa Occidental. Esto est de acuerdo con
inanimada, o un organismo vivo que produce las condiciones cambiantes del mundo moder-
directamente la condicin. El segundo es el no. Muchos pases siguen considerando a las
husped, el organismo vivo afectado o lesiona- enfermedades transmisibles en el primer trmi-
do; y, de todos los organismos vivos, el hombre no. No obstante, existe poca duda de que esta
es el husped ms importante. El tercer factor es la epidemiologa del futuro, que se hace cada
es el ambiente en el cual existen el husped y vez ms aplicable en la mayora de los pases
el agente, un ambiente que tiene mucho que ver del mundo.
con la determinacin de las calidades y activida-
des de ambos, y, adems, tiene una fuerte in-
fluencia en la naturaleza y la efectividad de la LA EPIDEMIOLOGA EN RELACIN CON LA
interaccin que tiene lugar entre los dos. Consi- MEDICINA Y LA SALUD PUBLICA
derados de tal modo, enfermedad, lesin y es-
tado fisiolgico se reconocen como fenmenos La epidemiologa se considera como una dis-
ecolgicos y susceptibles en sus manifestaciones ciplina biolgica general e independiente, la
de grupo a los mtodos de anlisis epidemiol- ciencia bsica de la salud pblica. Se acepta que
gico. La epidemiologa se considera como una la funcin de los servicios de salud pblica con-
disciplina biolgica aplicable a todas las enfer- siste en "la aplicacin de las ciencias de la medi-
medades asociadas con grupos de personas u cina preventiva, a travs del gobierno, con fines
objetos, incluyendo tanto a las plantas como a sociales, y con el propsito no de salvar al indi-
los animales. viduo sino de comprender y reducir cualquier
El desarrollo de nuevos conocimientos, o la tipo de enfermedad que afecte a una comunidad
introduccin de nuevas condiciones, frecuen- o a un grupo". Hay aqu una clara separacin
temente requiere un cambio en los mtodos o de intereses. La prevencin de la enfermedad
en el nfasis. Hay pruebas de que el mundo en el individuo, lo cual es una funcin de la
tiende a convertirse en un universo epidemio- medicina preventiva y del mdico, se distingue
lgico, de que est experimentando un cambio de la prevencin de la enfermedad en un gru-
en el carcter de la poblacin, y que el ambien- po o comunidad, lo cual es un asunto de salud
te social y econmico ha cambiado de forma pblica y del personal que trabaja en la salud
marcada. Esto ha dado como resultado un cam- pblica. Si la salud pblica es una rama del co-
bio de valores en los problemas de enfermeda- nocimiento distinta de la medicina, y la sepa-
des de muchedumbres. Para cumplir con sus racin se considera que est bien hecha, en-
obligaciones con la medicina preventiva y con tonces la salud pblica debe basarse en alguna
la salud pblica, la epidemiologa necesita am- disciplina fundamental que sea caracterstica
pliar sus intereses. Como ha expresado el Dr. de sus actividades e individual a ella. La salud
Joseph Mountin (7), ya es hora de que los epide- pblica trata de grupos de personas, y la epide-
milogos se libren de su fijacin de la "bomba miologa es el estudio del comportamiento de
de agua de Broad Street". Por cierto, esto se la enfermedad tal como se manifiesta en gru-
refiere a los estudios clsicos de Snow" (8) sobre pos de poblacin. Por esta razn, se afirma que
el clera, que sentaron las bases para el mtodo la epidemiologa es la ciencia bsica de la salud
de campo en la epidemiologa y a partir de los pblica. No ocupa una posicin exclusiva, ya
cuales se desarroll la asociacin establecida que entran enjuego todas las ciencias de la me-
entre la epidemiologa y las enfermedades trans- dicina preventiva, y otras disciplinas tienen
misibles. La implicacin de este comentario mayor importancia en el control y gestin de
trivial es que ya no se puede justificar la limi- las enfermedades comunitarias. Es bsica en
tacin al problema de las enfermedades transmi- el sentido de que es el punto de partida por
sibles y la falta de atencin a problemas ms medio del cual se reconocen y valoran las en-
urgentes. Se puede aceptar como principio que fermedades de muchedumbres. Quizs se en-
Gordon 145

tienda mejor si decimos que es el equivalente el inters principal por estas disciplinas sea ms
al diagnstico en la medicina clnica. bien utilitario e indirecto que fundamental y
El estudio de la enfermedad como fenmeno asunto de inters especfico. Tienen su lugar en
de muchedumbres se diferencia principalmente el pensamiento clnico por una sola razn, que
del estudio de la enfermedad en el individuo es el grado con el cual contribuyen a una disci-
en lo que respecta a la investigacin. Se com- plina central llamada diagnstico. Este es el me-
prende fcilmente que el pblico o la comuni- dio por el cual se reconoce la enfermedad del
dad no es un simple agregado de las personas individuo, se evala y se juzga en cuanto al pro-
que forman un grupo de poblacin, sino que nstico final. La medicina clnica se centra en el
cada universo de personas es una entidad, un diagnstico porque es la rama del conocimiento
compuesto que posee tanta individualidad como que dirige y determina el objetivo final, que es la
una persona. Asimismo, los mtodos y tcnicas debida atencin y tratamiento del paciente.
empleadas en el estudio de la comunidad son Es muy parecido el enfoque de los proble-
distintos de los aplicados al individuo, hasta tal mas del grupo. No es menor la necesidad funda-
punto que Greenwood (9) ha comentado con mental de las ciencias bsicas. Unas pocas, tales
razn que un hombre muy bien preparado para como la bioestadstica y la toxicologa, reciben
llevar a cabo el diagnstico y el tratamiento de una mayor atencin; otras, como la anatoma,
individuos puede estar completamente incapaci- reciben algo menos. De nuevo, la preocupacin
tado para la generalizacin. Puede ser de utilidad por las ciencias fundamentales procede de la
examinar las diferencias y similitudes en el en- misma necesidad, es decir, de la ayuda que apor-
foque de los problemas de salud y de enferme- tan a una disciplina central que tambin trata
dad en cuanto se aplican al grupo y al individuo. del reconocimiento, evaluacin y prognosis de
Para todas las actividades de la medicina cl- enfermedades, pero esta vez por cuanto afectan
nica es fundamental un conocimiento y familia- a comunidades en lugar de individuos. Esta dis-
rizacin con una serie importante de ciencias. ciplina, la epidemiologa, es el equivalente al
Hoy en da la medicina puede usar un amplio diagnstico y tiene precisamente la misma rela-
margen de disciplinas cientficas. La lista co- cin con la prctica de la salud pblica que el
mienza con las que se llaman generalmente las diagnstico con la gestin clnica. La epidemio-
ciencias mdicas, las disciplinas que han for- loga y la salud pblica se ocupan del grupo, del
mado parte de la medicina desde sus primeros mismo modo que el diagnstico y tratamiento
pasos: la anatoma y fisiologa, la histologa y se ocupan de la enfermedad del individuo.
embriologa, con la patologa en la posicin cen- Este concepto en s mismo sugiere que la epi-
tral, y a continuacin las disciplinas ms recien- demiologa es una disciplina con implicaciones
tes, bioqumica y bacteriologa. Todas se apoyan que van ms all que el estudio de las epidemias.
en las ciencias naturales, principalmente la fsica En primer lugar, su utilidad no se limita a los
y qumica. La exclusin de las ciencias matem- profesionales de la salud pblica. El mdico,
ticas significara poner en duda que la medicina aunque trata con unidades ms pequeas, utiliza
es la ciencia, como en verdad lo es. Durante los los mtodos epidemiolgicos para aplicar la me-
ltimos aos, dados los intereses cada vez ms dicina preventiva a grupos de familias. Casi nin-
amplios del ejercicio de la medicina, hay que guna enfermedad del individuo deja de tener
aadir a esta lista varias ciencias sociales, econo- un impacto en las personas que rodean al pa-
ma, sociologa y psicologa, y sin mucha discu- ciente. El ejercicio de la epidemiologa de peque-
sin, las ciencias biolgicas con aplicacin menos os grupos en principio no se diferencia en
directa, tales como la antropologa y la gentica. absoluto de las actividades del profesional de la
De ningn modo puede considerarse que esta salud pblica en cuanto a problemas ms am-
es una lista exhaustiva, ya que la medicina, de plios, en donde el grupo de poblacin es una
acuerdo con sus obligaciones ms amplias de ciudad, estado o pas. Se aprecian menos otras
prevencin adems de tratamiento, encuentra aplicaciones del mtodo epidemiolgico a pro-
progresivamente la necesidad de la mayora de blemas puramente clnicos. Una de las ms prc-
las ciencias fsicas y biolgicas, y, cada vez ms, ticas es la sustitucin del anlisis epidemiolgico
de las ciencias sociales. Puesto que el objetivo y de la interpretacin matemtica por la impre-
principal del mdico es la prevencin y la cura- sin clnica obtenida de informes de casos. Esta se
cin de enfermedades y lesiones, es lgico que utiliza en la evaluacin de nuevos medicamentos
146 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

y mtodos de tratamiento, en la determinacin en tan gran medida un desarrollo del mtodo


de la utilidad de los procedimientos diagnsticos experimental, que este otro mtodo ms antiguo
propuestos, y en la definicin precisa del desa- ha sido eclipsado en aos recientes. El progreso
rrollo y comportamiento clnicos de una enfer- a travs de experimentos es frecuentemente
medad o lesin. El mtodo epidemiolgico lento, y con l, a veces se llega a puntos muertos,
parece ser la aproximacin ms razonable en con el resultado de que se manifiesta una ten-
busca de una mejor definicin de los estados dencia creciente a probar el nuevo pero a la vez
precancerosos y prediabticos, de la cual sobre viejo enfoque mediante mtodos epidemiolgicos
todo depende una prevencin racional y satisfac- de campo. De ningn modo esto se limita a las
toria. Proporciona el medio final para compro- enfermedades transmisibles, ya que el valor de
bar el valor de los resultados de las investigaciones las aportaciones de campo es tan claro que m-
microbiolgicas experimentales, en asuntos tales todos similares se estn dirigiendo hacia otras
como las causas de enfermedades contagiosas o reas de enfermedades de muchedumbres, tales
sus formas de transmisin. Una familiarizacin como el cncer (12) y especficamente el cncer
superficial al da con la literatura mdica es su- en la industria (13,14). Hay mucha actividad en
ficiente para conocer el grado creciente con el relacin con los trastornos de la nutricin (15),
cual se est incorporando el mtodo epidemio- con las enfermedades metablicas dentales (16),
lgico o de grupo al ejercicio y a la investigacin actualmente con la diabetes (17) y la tirotoxicosis
clnica moderna. (18). Incluso hasta campos tan raros como las
Son ms conocidos los usos de la epidemiolo- anomalas congnitas (19) ocupan ahora la aten-
ga que aplican los profesionales de la salud p- cin de los epidemilogos experimentales.
blica. La aplicacin tradicional es el estudio de Con el mximo reconocimiento a las aporta-
epidemias, pero incluso para las enfermedades ciones al progreso mdico moderno mediante
transmisibles tal limitacin ha pasado hace mu- observaciones cualificadas por parte de los que
cho tiempo. Se dedican muchos ms esfuerzos practican la medicina individual, existe no obs-
al estudio de infecciones, tales como aparecen tante una apreciacin creciente del grado hasta
en circunstancias normales, con el resultado de el cual el conocimiento de un problema total se
que la endemiologa o estudio del comporta- puede ampliar a travs del anlisis y estudio de
miento continuo de una enfermedad durante los hechos acumulados por muchos observado-
mucho tiempo mediante encuestas de campo en res; que se pueden obtener beneficios mediante
una comunidad, tiene mucho ms peso que el la investigacin de los procesos de enfermeda-
esfuerzo dedicado a epidemias accidentales y des que afectan a grupos de personas, como
raras. Por lo tanto, la epidemiologa se convierte medio de complementar el estudio clnico de
progresivamente en un estudio de la historia los pacientes individuales y los conocimientos
natural completa de la enfermedad ms que de derivados del experimento. Asimismo, es cada
sus manifestaciones anormales. vez ms evidente que para comprender com-
El mtodo de campo del estudio epidemiol- pletamente todas las variaciones que puede
gico tiene otros usos en la salud pblica aplicada mostrar la enfermedad, es necesario aprove-
adems de la investigacin directa de enferme- char la experiencia del mundo y no razonar de
dades. El administrador adapta el mtodo a sus forma demasiado general sobre los resultados
necesidades para determinar las previsiones obtenidos en una pequea seccin de un solo
necesarias de asistencia hospitalaria para pobla- pas. La enfermedad muestra muchas particula-
ciones comunitarias (10). Es el procedimiento ridades bajo las mltiples influencias de un
establecido para valorar el xito obtenido en ambiente variable, y esto se aplica no solamente
programas de prevencin y control de una en- a las transmisibles. La difteria y el cncer se
fermedad (11). describen casi universalmente en trminos del
La investigacin sobre el terreno, por medio comportamiento clnico y epidemiolgico que
del estudio de una enfermedad tal como se ma- manifiestan en los climas templados del norte.
nifiesta en la naturaleza, es una aproximacin Lo que ocurre en los trpicos es con frecuencia
importante e independiente para resolver pro- muy diferente. Un punto de vista internacional
blemas mdicos. El progreso mdico moderno se hace cada vez ms necesario para obtener
ha estado asociado tan profundamente con la una comprensin completa y ms clara de la
investigacin biolgica de laboratorio, y ha sido enfermedad.
Gordon \M

Referencias (9) Greenwood, M. Epidemics and Crowd Diseases.


Nueva York, N.Y., Macmillan Co., 1935.
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2 a ed. Londres, John Churchill, 1855.
EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Y EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS:
SEPARADAS Y DESIGUALES?

Elizabeth Barrett-Connor1

Hace algn tiempo que me confunde y me DEFINICIONES


molesta la divisin de la epidemiologa y de los
epidemilogos en subespecialidades de enfer- En relacin con dolencias o enfermedades, la
medades infecciosas y de enfermedades crni- palabra "crnica" implica una enfermedad de
cas. Los que dudan que existe esta divisin solo evolucin lenta y larga duracin. Es lo opuesto
tienen que examinar los planes de estudio de de "aguda", trmino que denota un comienzo
las facultades de salud pblica, los ttulos de rpido y una breve duracin. Pese a la sencillez
captulos de libros de texto de epidemiologa y de la definicin, nadie ha clasificado satisfacto-
las descripciones de cargos anunciados en varios riamente todas las enfermedades en base a la
medios de informacin. Aunque esta divisin duracin. En realidad, la mayora de las enfer-
tiene una razn histrica y se perpeta por el medades de cualquier listado son a veces agudas
actual sistema de fmanciamiento federal, como y a veces crnicas. Un accidente cerebrovascular
se indicar ms adelante, creo que la distincin puede ser mortal inmediatamente o puede pro-
es arbitraria y perjudicial para los epidemi- ducir secuelas que persisten por meses o aos.
logos y para el estudio epidemiolgico de las Las cardiopatas, habitualmente clasificadas
enfermedades. como crnicas, son agudas para aquellas vcti-
Cmo se inici esta divisin? Hace ms de mas de infarto del miocardio que mueren antes
medio siglo se hacan observaciones epidemiol- de llegar al hospital. La tendencia a considerar
gicas sobre las enfermedades crnicas de causa que "infeccin" es sinnimo de "aguda" es igual-
no infecciosa, como la pelagra de los pobres y mente equvoca. Muchas infecciones o sus secue-
el cncer de escroto de los limpiachimeneas. Sin las son crnicas, como por ejemplo la sinusitis,
embargo, casi todas las primeras investigaciones cistitis, sfilis, tuberculosis, poliomielitis paralti-
epidemiolgicas se referan al estudio de las en- ca, rubola congnita y cardiopata reumtica.
fermedades infecciosas. Durante los aos 40 A menudo la condicin de agua o crnica no
muchos epidemilogos destacados subrayaron constituye un atributo permanente de la enfer-
la importancia de aplicar los mtodos de la medad. Una enfermedad aguda puede dejar de
epidemiologa al estudio de las enfermedades ser definida como tal cuando los adelantos cien-
crnicas y se opusieron a que se limitara la epi- tficos permiten identificar la fase preclnica. Un
demiologa al campo de las enfermedades infec- trastorno crnico se puede transformar en una
ciosas. Como ha sealado Murphy (1), en los enfermedad aguda cuando el tratamiento pre-
trabajos epidemiolgicos de los ltimos 30 aos coz impide el desarrollo de secuelas. En un estu-
el aceptar que los mtodos utilizados con xito dio efectuado en Baltimore sobre enfermedades
en relacin con las enfermedades crnicas po- crnicas (2) se encontr que, con tratamiento
dran ser aplicados tambin a las enfermedades adecuado, se podra haber logrado una recupe-
infecciosas ha requerido un gran acto de fe. Los racin completa para una de cada 10 "afecciones
xitos de la epidemiologa de las enfermedades importantes".
crnicas apoyan esa hiptesis pero han sido
paradjicamente divisorios. Latencia
Se cree que la mayora de las enfermedades
Fuente: American Journal of Epidemiology 109(3): 245-249, crnicas se caracterizan por un largo intervalo
1979.
d e p a r t a m e n t o de Medicina y Medicina Comunitaria, Uni-
entre la exposicin al presunto factor (o facto-
versidad de California, San Diego, La Jolla, California, E.U.A. res) de riesgo y el comienzo de la enfermedad.

148
Barrett-Connor 149

Sin embargo, muchas enfermedades infecciosas observaciones clnicas, las investigaciones bacte-
aparecen despus de perodos de latencia tan riolgicas y el desarrollo de sustancias antimicro-
largos como los propuestos para las enfermeda- bianas a comienzos de los aos 40 llevaron a
des crnicas. As, la infeccin con el bacilo de conceder preeminencia a las enfermedades in-
la tuberculosis contrada en la infancia a me- fecciosas en cuanto a un problema mdico cuya
nudo no se manifiesta por primera vez hasta la etiologa y tratamiento estaban establecidos. Por
edad adulta avanzada. El herpes zoster repre- el contrario, la epidemiologa de las enfermeda-
senta una reactivacin de la varicela sufrida en des crnicas se ha ocupado del estudio de enfer-
la infancia, en muchos de los casos, si no en todos medades de causa desconocida, cuyo origen
los casos. Gran parte de las infecciones de un multifactorial se est aceptando progresivamente.
husped afectado reflejan sin duda la reactiva- As, la dicotoma se estableci entre causa-cono-
cin de una infeccin latente. Es ms, el perodo cida/unifactorial como opuesta a causa-descono-
de incubacin de la mayora de las infecciones cida/multifactorial.
que afligen hoy en da a los adultos o est dila- Aunque es verdad que la causa necesaria de
tado o est insuficientemente definido. la mayor parte de las enfermedades agudas es
un agente conocido y que la causa necesaria de
Transmisibilidad la mayora de las crnicas contina siendo des-
conocida, esta situacin es ciertamente ms una
Muchas enfermedades infecciosas se propa- resultante del nivel de conocimiento existente
gan de una persona a otra. Sin embargo, esto que de la naturaleza de la enfermedad. Todas
de ningn modo es vlido para todos los agentes las enfermedades tienen causas mltipes. Como
infecciosos: la septicemia causada por toxinas indica Stewart (4), "si dos sujetos susceptibles
preformadas, la enfermedad de los legionarios son expuestos a dosis iguales del mismo germen
y la coccidioidomicosis no se transmiten de per- y uno contrae una infeccin y el otro no, el
sona a persona. Algunas enfermedades crnicas factor que gobierna el desarrollo de la infeccin
de etiologa hasta ahora desconocida pueden evidentemente es ajeno al germen".
resultar ser transmisibles. La forma como se Para la mayora de las enfermedades, la fre-
agrupan los casos de leucemia y linfoma sugiere cuencia de la exposicin excede a la frecuencia
un agente transmisible, como tambin lo indican de la enfermedad. nicamente la disponibilidad
estudios recientes de personas que residen en del agente necesario ha suministrado los reacti-
hogares donde viven vctimas de esclerosis ml- vos que permitieron demostrar que la mayora
tiple (3). Sera prematuro dividir a los epidemi- de las personas afectadas con el bacilo tubercu-
logos de acuerdo con las afecciones de que se loso o con el virus de la poliomielitis no se enfer-
ocupan: transmisibles o no transmisibles. Si se man. Estamos solamente comenzando a enten-
comprobaralo que muchos hoy en da sospe- der por qu la mayora de los fumadores de
chanque la leucemia, el cncer del cuello del cigarrillos no desarrollan cncer pulmonar (5).
tero, la esclerosis mltiple, la artritis y la diabe- Es bien posible que los determinantes heredita-
tes son causadas por agentes transmisibles, los rios y ambientales de las enfermedades crnicas
profesionales clasificados en la actualidad como precedan a otros descubrimientos comparables
especialistas en enfermedades crnicas podran en el campo de la infeccin.
encontrarse un da clasificados como epidemi-
logos de enfermedades infecciosas. Aspectos del comportamiento
La evidencia acumulada en los ltimos 20 aos
Etiologa
indica que las enfermedades crnicas ms im-
A comienzos del siglo, las enfermedades infec- portantes son causadas por una variedad de h-
ciosas constituan el rea ms destacada de las bitos personales y sociales, tales como alimenta-
investigaciones en medicina. Los descubrimien- cin inadecuada, consumo excesivo de alcohol
tos de agentes patgenos especficos que pro- y tabaco, falta de ejercicio y prcticas peligrosas
ducan enfermedades tambin especficas eran en la conduccin de vehculos y en el trabajo.
claros y satisfactorios y condujeron a uno de los Los aspectos del comportamiento tambin de-
postulados bsicos de la medicina: un proceso terminan la distribucin de muchas enfermeda-
patolgico particular tiene una causa nica. Las des infecciosas. Por ejemplo, las enfermedades
150 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

de transmisin sexual, que constituyen las infec- estudio de los medicamentos depresores de lpi-
ciones epidmicas ms importantes en los Esta- dos o de los agentes contra la hipertensin.
dos Unidos en la actualidad, no afectan a las La encuesta de poblacin, uno de cuyos pro-
personas castas, y la tuberculosis activa es des- totipos ha sido el estudio de Framingham (9), es
proporcionadamente ms frecuente entre los uno de los principales instrumentos empleados
que abusan del alcohol. por los epidemilogos de enfermedades crni-
En ningn tipo de enfermedad, aguda, infec- cas. En los estudios basados en la comunidad se
ciosa o crnica, se requiere una acabada com- examinan poblaciones enteras, incluyendo a una
prensin de la causa para prevenir la enferme- mayora de personas que estn aparentemente
dad. La viruela se previno antes de aislar el virus; sanas, para determinar si presentan diversas ca-
el cncer del pulmn se puede prevenir antes ractersticas o enfermedades. En los estudios de
de identificar el carcingeno especfico en el corte transversal se define lo que es habitual, si
humo del cigarrillo. Cuando una enfermedad no normal, y en los estudios prospectivos se de-
infecciosa se transmite o mantiene debido a ac- finen los presuntos factores de riesgo. Observa-
titudes, conducta o ambiente, es poco probable ciones tales como las de Framingham contribu-
que un enfoque orientado solamente hacia el yeron a reconocer que la presin arterial y el
germen pueda proveer un control efectivo. colesterol del plasma son importantes factores
de prediccin de la arteriopata coronaria.
En el pasado, los epidemilogos de enferme-
Diseo de estudio
dades infecciosas tuvieron la ventaja de trabajar
Ningn tipo de diseo de estudio es peculiar con personas enfermas. Las epidemias se descri-
de una rama determinada de la epidemiologa. ban en trminos de los enfermos, y la poblacin
El estudio epidemiolgico tanto de las afecciones sana se empleaba principalmente para obtener
agudas como de las crnicas habitualmente re- datos especficos segn edad y sexo para el de-
quiere un grupo que sirva de denominador, nominador. Sin embargo, los estudios basados
para la comparacin o para ambos fines; puede en la comunidad sobre la distribucin de la
ser hecho en forma retrospectiva, o prospectiva, enfermedad y sus antecedentes de ninguna ma-
y puede examinar la prevalencia o la incidencia. nera son de competencia exclusiva de los epide-
En la bsqueda de la causa de un brote de into- milogos de enfermedades crnicas. Un caso
xicacin alimentaria, en la que se examinan las pertinente es el estudio sobre vigilancia vrica
tasas de ataque de las personas que estuvieron efectuado en Seattle (10), que ha hecho impor-
y que no estuvieron expuestas a la fuente sospe- tantes aportes a nuestro conocimiento sobre
chosa, se aplican los mismos principios que en la transmisin y frecuencia de las infecciones
una comparacin de la incidencia de cncer del respiratorias.
tero entre las mujeres con o sin la hormona
sospechosa. Las comparaciones de corte trans-
Metodologa analtica
versal o de casos y testigos se usan para validar
o refutar los postulados clnicos de las enferme- Un fenmeno que quizs distinga mejor que
dades agudas y crnicas. Tales estudios han lle- otros al epidemilogo de enfermedades crnicas
vado al reconocimiento tardo de hechos tales del de enfermedades infecciosas es el uso de
como los siguientes: que la mayora de los snto- mtodos matemticos ms refinados, factibles
mas atribuidos a los ascrides se encuentran con en base a anlisis asistidos por computadora.
igual frecuencia en nios no infectados (6); que Debido a que ni la etiologa de las enfermedades
las hemorragias lineales tradicionalmente atri- crnicas ni su tratamiento eran tan sencillos y
buidas a la endocarditis bacteriana son igual- obvios como lo que aparentaba ser vlido para
mente comunes en pacientes hospitalizados sin las enfermedades infecciosas, los epidemilogos
endocarditis (7), y que los sntomas atribuidos y bioestadsticos desarrollaron procedimientos
a enfermedad de la vescula son igualmente pre- matemticos cada vez ms complejos en una
valentes en mujeres que no padecen de esta en- poca en que la mayora de las investigaciones
fermedad (8). Los principios de diseo de estu- en el campo de las enfermedades infecciosas
dios que rigen los ensayos clnicos de vacunas o comprenda observaciones clnicas o experi-
de preparaciones antimicrobianas profilcticas mentos realizados en el laboratorio. El peligro
son los mismos que aquellos que se aplican al consiste en que a veces el sentido comn o la
Barrett-Connor 151

credibilidad biolgica son sustituidos por la bon- arbitraria de la epidemiologa de las enfermeda-
dad de ajuste (11). Los epidemilogos de des infecciosas de las de las crnicas en las
enfermedades crnicas se encuentran a menudo actividades de enseanza e investigacin entor-
en la incmoda posicin de tener que efectuar pece la satisfaccin de esta necesidad.
anlisis sin hiptesis; en la ausencia de un agente
as como de un resultado nicos, deben hacer Fondos, investigaciones y adiestramiento
ejercicios de bsqueda de hiptesis. Los buenos
estadsticos y epidemilogos saben que los peli- El aumento de la esperanza de vida en los
gros latentes de "masajear" los datos exceden a Estados Unidos desde 1900 est directamente
los de las pruebas de las hiptesis. La multiplici- vinculado con la reduccin de las enfermedades
dad de anlisis posibles har que casi con certeza infecciosas. Desde 1950 han sido pocas las mejo-
algunas variables aparezcan significativamente ras en ese campo. Las afecciones crnicas son
asociadas con algunas enfermedades. las principales causas de morbilidad y mortali-
En los das que precedieron a la regresin dad en el mundo desarrollado.
lineal y la funcin logstica mltiple, muchos La importancia de las enfermedades crnicas
epidemilogos de enfermedades infecciosas ha llevado a realizar investigaciones en campos
personalmente recolectaban sus datos y los tabu- especficos a los que se destina una gran canti-
laban a mano. Esta experiencia serva para acla- dad de los fondos federales para estudios cient-
rar las limitaciones a veces notables de los da- ficos. Los fondos se asignan para la capacitacin
tosque a travs de la clasificacin y computa- de epidemilogos especializados en cardiopata,
rizacin pueden adquirir una credibilidad que cncer, diabetes y artritis, para nombrar solo
no merecen. La experiencia adquirida en el unos pocos. En cambio, la epidemiologa de las
tiempo de referencia ms limitado de algunos enfermedades infecciosas no ha sido un campo
procesos infecciosos tambin suministra percep- importante de adiestramiento ni de investiga-
ciones valiosas sobre los peligros inherentes a cin planificados, aunque hay algunas excepcio-
supuestos prematuros. En Londres en el siglo nes, como las infecciones nosocomiales y las
XIX, Farr (12) demostr que exista una notable enfermedades de transmisin sexual. Los limita-
correlacin entre la mortalidad por clera y la dos recursos actualmente asignados a la epide-
altura, pero omiti la consideracin del agua miologa de las enfermedades infecciosas, en
entre las variables de inters. Un informe re- comparacin con la epidemiologa de las enfer-
ciente (13) sobre un exceso de hepatitis entre medades crnicas, han determinado la eleccin
mujeres jvenes que usan anticonceptivos orales de especialidad profesional que han hecho los
se habra beneficiado si se hubiesen tenido en epidemilogos, porque para ellos es una ventaja
cuenta las probables diferencias en el estilo de llamarse especialistas en enfermedades crnicas.
vida de las mujeres que empleaban anticoncep- Las asignaciones de fondos no solo determinan
tivos orales en comparacin con las que no los el rumbo de la investigacin sino tambin el
empleaban. ttulo de los trabajadores.
Muchos epidemilogos de enfermedades
infecciosas provienen de las filas de especialistas
CONCLUSIN
clnicos y de laboratorio y carecen de las aptitudes
tradicionalmente consideradas como propias de Algunas disciplinas cientficas son ms apro-
los epidemilogos de enfermedades crnicas. piadas que otras para responder a ciertas pre-
Estas pericias son ahora esenciales para descu- guntas que surgen en el campo de la medicina.
brir aquellas variables que, en presencia del Gran parte del esfuerzo epidemiolgico mo-
agente necesario, determinan la infeccin, la en- derno ha estado dirigido a la investigacin de
fermedad y su resultado. Mientras que habitual- problemas para los que el resto de la ciencia
mente el agente infeccioso puede ser aislado y tiene pocas guas tiles. Cualquier enfermedad,
contado con precisin, los factores externos que aguda o crnica, que carezca de una estructura
determinan la morbilidad y mortalidad son ms lgica o de una hiptesis verosmil, resulta difcil
difciles de cuantificar. Compete a la epidemio- de estudiar. Sin embargo, as como la identifica-
loga encontrar otros mtodos para determinar cin de un agente necesario, microbiano o de
con precisin la contribucin de esos factores a de otra ndole, no permite contestar todas las
las enfermedades infecciosas. La separacin preguntas pertinentes e importantes, tampoco
152 Parte II: De la antigua a la nueva epidemiologa

la demostracin de una variable asociada per- Referencias


mite confirmar la causalidad ni predecir los m-
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unos a los otros. El compartir experiencias y Framingham Study. Ann NY Acad Sci 107:539-556,
1963.
metodologas podra conjurar la desafortunada (10) Fox, J. P., C. E. Hall y M. R. Councy. The
pltora de datos verdaderamente atroces anali- Seattle Virus Watch. II. Objectives, study population
zados ad nauseam o de datos de buena calidad and its observation, data processing and summary of
precariamente interpretados. Una vez aprendi- illnesses. AmJ Epidemiol 96:270-285, 1972.
das esas lecciones, deberamos descartar los ca- (11) Feinstein, A. R. Clinical Biostatistics. St. Louis,
C. V. Mosby, 1977.
lificativos y llamar al epidemilogo simplemente (12) Langmuir, A. D. Epidemiology of airborne in-
epidemilogo. Los epidemilogos de enferme- fection. BacteriolRev 25:173-181, 1961.
dades agudas y los de enfermedades crnicas (13) Morrison, A. S., H. K. Jick y H. W. Ory. Oral
no son especies distintas e independientes, as contraceptives and hepatitis. A report from the Boston
como tampoco las enfermedades agudas pue- Coaborative Drug Surveillance Program, Boston
University Medical Center. Lancet 1:1142-1143,1977.
den ser ntidamente separadas de las crnicas.
PARTE III

INVESTIGACIN ETIOLOGICA
DISCUSIN

NAJERA: Tal vez debiramos comenzar poniendo de relieve la interrelacin


que existe entre los factores que causan las enfermedades. Hoy
en da todo el mundo habla de la multicausalidad, pero si ustedes
leen los estudios observarn que la mayora de los investigadores
todava buscan "una causa", y todava piensan en trminos de una
sola causa o de unas pocas causas de enfermedad. No han empe-
zado realmente a comprender la enfermedad como el resultado
de la interaccin de factores que actan dentro de una verdadera
red. Fue MacMahon quien primero habl de una "red de causa-
lidad", pero con demasiada frecuencia esto todava se interpreta
como una cadena complicada pero lineal de causalidad en lugar
de como una interrelacin complicada de numerosos factores.
Una red significa interrelacin. Creo que tenemos que subrayar
esto.
BUCK: Pero, mire usted, es muy difcil tener presente la red cuando en
realidad usted est buscando una causa. Cuando estuvimos deba-
tiendo las causas de la transicin epidemiolgica camos exactamen-
te en la misma trampa. Todava es muy fcil caer en esta trampa.
NAJERA: Es verdad; es ms fcil hablar acerca de una red que trabajar con
ella. Recuerdo haber ledo un trabajo muy bueno preparado por
Capra en el que segua la gran evolucin de la fsica desde Newton
hasta la teora de la relatividad y la comparaba con la relativa falta
de un desarrollo similar de las ciencias aplicadas. En medicina, por
ejemplo, todava estamos atenidos al enfoque newtoniano. Esa es
la razn de que todava pensemos en las causas de las enferme-
dades en trminos de uno, dos o, cuando mucho, unos pocos fac-
tores. En realidad no podemos comprender la red de causalidad
porque esto sera comparable a comprender el concepto de la
relatividad. Deberamos saber por lo menos un poco ms de fsica
moderna. Cuando eramos nios se nos enseaba la fsica newto-
niana; sabemos muy poco o nada de la relatividad, de Einstein y
de la fsica cuntica. Tenemos que forzarnos a pensar de manera
diferente. Aunque nos resulte muy difcil comprender el sentido
de las interrelaciones, de una verdadera red, tenemos que modificar
nuestra manera de pensar y de trabajar. Tal vez sea ms fcil para
las nuevas generaciones hacerlo as.

TERRIS: El concepto de la red de causalidad debera discutirse en contraste


con los conceptos de causa-nica y causa-multifactorial. En mi curso
bsico de epidemiologa, di una conferencia titulada " L a red de
causalidad". A fin de ilustrar el concepto ofrec el ejemplo de la
prevalencia de la diarrea y la enteritis en la India desde hace mucho
tiempo. Seal que la ocupacin britnica de la India fue un fac-
tor principal para que en este pas se padeciera tanto de diarrea y

155
156 Parte III: Investigacin etiolgica

enteritis durante un perodo tan prolongado. No todos los estu-


diantes aprecian este tipo de anlisis. En realidad recuerdo que la
reaccin de un estudiante fue lanzarse a una defensa emocional
del imperio britnico.
Pero tal vez una de las ilustraciones ms fascinantes de la red de
causalidad es la epidemia de gota que padecieron los britnicos en
los siglos XVIII y XIX. Antes de esa poca, la floreciente industria
textil portuguesa haba competido con la industria textil britnica.
Inglaterra, involucrada en la Guerra de Sucesin espaola, atrajo
a Portugal a la Alianza Austro-Hngara, y en 1703 ambos pases
firmaron el pacto comercial conocido como Tratado de Methuen.
El tratado permita que los productos textiles britnicos entraran
en Portugal exentos del pago de derechos; a cambio, los britnicos
permitan que los vinos portugueses entraran en la Gran Bretaa
pagando menos derechos que el vino francs. El tratado dio como
resultado la destruccin de la industria textil portuguesa. Esta es
una de las razones por la que Portugal no se desarroll como pas
industrial.
Los britnicos, que se encontraban en guerra con Francia, pu-
dieron entonces sustituir el vino francs por vino portugus. Pero
con objeto de conservar los vinos para la larga travesa desde
Portugal a la Gran Bretaa, los fortificaron con alcohol que cabe
presumir se haba destilado o almacenado en vasijas de plomo. Al
parecer los vinos portugueses contenan una gran cantidad de
plomo que causaba la gota. Esta hiptesis fue descrita por dos
clnicos de la Universidad de Alabama en un artculo publicado en el
Bulletin ofthe History of Medicine. El artculo daba cuenta de un bro-
te de 37 casos de gota en fabricantes ilegales de licores que haban
destilado su whisky ilegal en radiadores de automviles viejos
que se haban reparado con plomo. Bebieron el alcohol contami-
nado con plomo y contrajeron la gota como resultado. Los autores
del artculo describan esta secuencia de acontecimientos y aven-
turaban la hiptesis de que haba ocurrido un proceso similar en
Inglaterra.

BUCK: Tuvieron otros sntomas de saturnismo en la Inglaterra del siglo


XVIII?
TERRIS: El contenido de plomo no era suficiente para producir envene-
namiento masivo, pero s para afectar los rones y elevar el cido
rico en la sangre. A fin de someter a prueba su hiptesis, los cl-
nicos de Alabama se trasladaron a Inglaterra, analizaron cuatro
botellas de Oporto que databan de fines del siglo XVIII y princi-
pios del XIX y encontraron grandes cantidades de plomo en el
vino viejo, pero solo indicios en el nuevo. Quin hubiera pen-
sado que el Tratado de Methuen habra de tener algo que ver en
la epidemia de gota del siglo XVIII? Sin embargo, todo encaja
desde el punto de vista epidemiolgico: nicamente los ricos fue-
ron afectados; coman mucha carne, beban vino de Oporto en
abundancia y padecan de gota.
Discusin 157

NAJERA: El utilizar una obra teatral como una metfora es otra buena ma-
nera de comprender cmo el concepto de la red de causalidad
difiere de otros enfoques de la causalidad de las enfermedades.
Por ejemplo, en algunas obras un actor, el personaje principal,
prcticamente lleva el desarrollo de toda la obra. Esto sera similar a
pensar en la causalidad de las enfermedades en trminos de un
agente que es ms prevalente, ms necesario, ms importante. En
otras obras, sin embargo, hay numerosos actores con papeles
igualmente importantes; se necesitan todos para que la obra logre
su efecto. Esto es comparable a enfocar la causalidad de las enfer-
medades en trminos de cmo la gente y otros factores se inte-
rrelacionan en una red complicada de causalidad. Algunos factores
seran ms importantes que otros, claro, al igual que en muchas
obras teatrales se pueden tener muchos actores pero menos papeles
principales. Las investigaciones deben tener por mira la compren-
sin de todos los factores que entran en juego. Esto facilitara
separar en el anlisis los factores de confusin.
TERRIS: Hay otra manera de ver esto: El agente es necesario, pero no su-
ficiente.
NAJERA: Sin embargo, cuando decimos "necesario, pero no suficiente",
creo que es importante que analicemos la cuestin de necesario para
qu. En muchas de las enfermedades agudas, las enfermedades in-
fecciosas, decimos que el agente especfico es "necesario pero no
suficiente" porque necesitamos el agente especfico para dar nom-
bre a la enfermedad. Pero en las enfermedades no infecciosas, qu
agentes son necesarios? En muchos casos no lo sabemos realmente.
TERRIS: S, lo sabemos. El fumar cigarrillos es "necesario".
NAJERA: No en lo que se refiere al cncer de pulmn. Se da ese tipo de cncer
sin fumar cigarrillos.
TERRIS: Muy poco. El fumar cigarrillos casi siempre interviene.
NAJERA: Pero el hecho es que se dan casos de cncer de pulmn sin fumar
cigarrillos. Si se contrae cncer de pulmn sin fumar cigarrillos,
entonces no es necesario.
TERRIS: La contaminacin del aire, los cromatos, el uranio; hay numerosos
agentes que causan cncer de pulmn.
NAJERA: Desde luego, hay numerosos agentes, pero no hay uno solo que sea
necesario en el mismo sentido que estbamos hablando acerca de
las enfermedades infecciosas.
TERRIS: Pero eso tambin se aplica a las enfermedades infecciosas. Se puede
tener una infeccin de las vas respiratorias causada por 30 virus
diferentes; no hay un agente nico.
NAJERA: A esto es a lo que quera llegar: la condicin de "necesario" no es
tan clara, incluso en el caso de las enfermedades infecciosas. Por
158 Parte III: Investigacin etiolgica

ejemplo, las micobacterias de la tuberculosis son necesarias para


un diagnstico de la tuberculosis solo debido a que no llamamos
tuberculosis a la enfermedad si no hay micobacterias. Pero, despus
de todo, cul es la diferencia real entre una enfermedad pulmonar
crnica con micobacterias y una enfermedad pulmonar crnica sin
ellas? No mucha, salvo tal vez en la forma en que la estudiamos y
describimos, o bien en la manera en que la tratamos, es decir, si hay
un tratamiento especfico para un agente especfico. Aparte de
esto, casi todas las enfermedades infecciosas se podran considerar
de manera completamente diferente. Podramos reclasificar epi-
demiolgicamente las enfermedades respiratorias agudas, en lu-
gar de aceptar clasificaciones patolgicas o teraputicas.

BUCK: No enteramente. No creo que en las enfermedades infecciosas


la complejidad de la causalidad se presente en trminos de si hay
o no una causa necesaria. Como usted seal, la nomenclatura de
la enfermedad indica que hay una causa necesaria. Nombramos la
enfermedad por lo que consideramos es el agente necesario. Creo
que de lo que est hablando Terris es de una causa "suficiente".
Nunca basta con tener nada ms el agente, ya que una proporcin
sustancial de personas no desarrolla la enfermedad. As, pues,
la red entra ms en el problema de la suficiencia de la causalidad.
NAJERA: S, s. Quera poner de relieve que hay muy pocos papeles princi-
pales necesarios en las obras teatrales. A menos que se tenga una
toxina en verdad muy fuerte, como la estricnina. La estricnina es
suficiente, es la nica causa. Uno la toma y se muere. Pero hay muy
pocas cosas como esta.
TERRIS: Pero en determinadas enfermedades no infecciosas, yo dira que
una deficiencia vitamnica es una causa necesaria.
NAJERA: Claro, pero incluso las enfermedades carenciales pueden justifi-
car un anlisis ms a fondo. Por ejemplo, si hay una deficiencia
vitamnica, no es igualmente importante determinar por qu no
hay un suministro satisfactorio?
TERRIS: Bueno, esa es una situacin en que el agente no es suficiente. Dada
la triada epidemiolgica bsica de agente-husped-ambiente como
marco conceptual, si uno no piensa en trminos de la red de causa-
lidad, est olvidndose uno del husped y est olvidndose del am-
biente. El agente debe llegar al husped en cantidades suficientes
para causar problemas, y el husped debe ser susceptible al agente.
Esa es la clave de todo el proceso.
NAJERA: S. Lo que es importante determinar es cmo y porqu en qu
condiciones ambientales, incluidas las sociales pueden llegar esos
factores al husped para causar la enfermedad. No basta con acep-
tar el concepto de agente-husped-ambiente; tambin se debe
considerar qu factores influyen en estos agentes para pasar a
travs del ambiente y llegar al husped. Esto se torna mucho ms
Discusin 159

claro en el caso de las enfermedades crnicas. Aqu se encuentran


factores a los que se podra denominar "factores permeables"
que originan los agentes y que tambin influyen en el husped.
En mi opinin, estos son factores sociales en su mayora. Habida
cuenta de esto, se puede discutir la falta de validez de los llamados
estilos de vida. En fin de cuentas, el modo de vivir es un producto
del ambiente, del entorno social.
TERRIS: Para volver a nuestro examen de la red de causalidad, me imagino
que son muy pocas las conferencias sobre este tema que se dictan
hoy en da en los cursos de epidemiologa.
NAJERA: Yo enseo ese tema.
BUCK: Yo tambin.
TERRIS: Ustedes lo ensean? Son muy pocos los maestros que lo ensean.
A mis estudiantes no les gusta. Es demasiado terico para ellos.
NAJERA: A menudo me llaman "maraa". En espaol el sinnimo aproxi-
mado de red es "trama", pero yo prefiero "maraa", que quiere
decir trama enmaraada. Siempre hablo acerca de la importancia
de pensar en la "maraa epidemiolgica", la red enmaraada de
la causalidad.
TERRIS: Podra decirse que mucha de la epidemiologa que se ensea en
los Estados Unidos se orienta hacia una sola causa, tanto en lo que
se refiere a las enfermedades no infecciosas como infecciosas. Te-
nemos el caso de fumar cigarrillos. Segn este enfoque, las compa-
as tabacaleras no tienen nada que ver con esto, al nico que cabe
echar la culpa es al cigarrillo.
NAJERA: En la actualidad la gente se atiene demasiado a la estadstica como
nico mtodo, olvidndose de que esta debe ser solo un instru-
mento til para determinar si los hechos ocurrieron por casualidad.
Sin embargo, todo el mundo sostiene que las cosas se han compro-
bado cientficamente si se han comprobado estadsticamente. La
verdad es que nunca se puede probar nada estadsticamente. Todo
lo que se puede hacer es tratar de eliminar el azar, aunque nunca
se puede eliminar por completo, aun cuando solo haya una posi-
bilidad en un milln.

TERRIS: Adems, si los resultados no son significativos desde el punto de


vista estadstico, eso puede que solo quiera decir que uno no tiene
una muestra lo bastante grande. Eso es todo lo que quiere decir.
La gente no lo comprende.
NAJERA: Exacto. Esto es muy importante porque en epidemiologa se tienen
que buscar relaciones, incluso si no son muy aparentes. Esa es la
manera de aprender ms. Tenemos que proceder con prudencia
para no eliminar teoras buenas simplemente porque no son sig-
nificativas desde un punto de vista estadstico, ni reemplazarlas
160 Parte III: Investigacin etiolgica

con alguna otra cosa nada ms porque es significativa desde un en-


foque estadstico. Este margen del 95% o del 5%, que parece ser la
base para todo, en realidad no significa nada. En qu nos basamos
para decir que el 6% o el 10% es malo y el 5% es bueno?
TERRIS: Como todos sabemos, la mortalidad ha sido tradicionalmente el
indicador ms usado para diagnosticar la situacin de salud porque
es fcil medir el hecho de la muerte. Ahora bien, hay varias cues-
tiones que examinar con respecto a la medicin de la mortalidad.
Por ejemplo, creo que la reciente formulacin del concepto de
"aos de vida perdidos" como una alternativa al antiguo enfoque
de las tasas de mortalidad es importante, lo mismo que el ajuste
por edad. Dicho sea de paso, saban ustedes que fue un estadstico
hngaro quien primero trajo a los Estados Unidos el concepto del
ajuste por edad? En una reunin nacional de estadsticos celebrada
en Chicago present un documento al respecto y poco despus
todo el mundo comenz a trabajar en el tema del ajuste por edad
que se hizo popular.

BUCK: En lo que se refiere a los aos de vida perdidos, sospecho que pue-
de haberse establecido como un enfoque metodolgico por Farr
cuando utiliz el concepto de la tabla de mortalidad de Halley.
NAJERA: Saban ustedes que este Halley fue el famoso astrnomo que es-
tudi el cometa que nos acaba de "visitar" una vez ms y que lleva
su nombre? Tiene usted razn; las tablas de mortalidad de Halley,
correspondientes a la ciudad de Breslau y publicadas en 1693, fue-
ron de las primeras en relacionar la mortalidad y la edad.

TERRIS: Otro problema que se plantea al medir la situacin de salud es


el de la exactitud en el diagnstico. Por ejemplo, los britnicos
comprobaron que las enfermedades coronarias eran ms frecuentes
entre la clase profesional que entre la clase obrera y que haba un
gradiente socioeconmico. Teniendo en cuenta esa conclusin,
John Ryle cometi el error de sealar que eso se deba a que las
clases ms altas tenan ms angustias y responsabilidades que
las clases ms bajas. Abe Lilienfeld escribi un documento hermoso
en el que analizaba los datos ingleses correspondientes a las en-
fermedades coronarias y mostraba que, en efecto, su prevalencia
era ms alta en las clases altas. Despus que hizo un anlisis sobre
las enfermedades degenerativas del corazn cambi de opinin y
seal lo contrario: su prevalencia era ms alta en las clases ms
bajas. Despus combin los dos diagnsticos y encontr que la tasa
de mortalidad era la misma para todas las clases sociales. Por su-
puesto, la diferencia no radicaba en las enfermedades sino en los
mdicos. Las clases altas eran atendidas por internistas y cardi-
logos jvenes, brillantes, que saban todo acerca de las enferme-
dades coronarias, en tanto que la clase obrera recurra a los viejos
mdicos generales que toda su vida haban llamado enfermedad
degenerativa a la enfermedad del corazn y no iban a cambiar
Discusin 161

ahora. Ah era donde estaba la diferencia. El trabajo de Lilienfeld


es importante porque destaca el problema de la inexactitud del
certificado de defuncin y de los datos bsicos.
Ruth Puffer tambin llev a cabo un estudio muy importante para
la OPS acerca de la exactitud de los diagnsticos en San Francisco,
Bristol y en algunas ciudades latinoamericanas. A fin de verificar
la exactitud de los certificados de defuncin en esas ciudades, se
evaluaron cuidadosamente todos los certificados de defuncin co-
rrespondientes a un perodo determinado. Fue un estudio fasci-
nante que abordaba realmente la cuestin de la exactitud de los
datos bsicos. Y la parte interesante de este estudio, para m, fue
que en las ciudades latinoamericanas examinadas los diagnsticos
fueron tan exactos como los de San Francisco y Bristol. El problema
en Amrica Latina fue el de la exactitud en los diagnsticos en las
zonas rurales. Por supuesto, el problema de la exactitud en los datos
de morbilidad es mucho peor que en los datos de mortalidad, y re-
sulta ms difcil aun cuando tratamos de considerar la epidemiolo-
ga de la salud en lugar de la epidemiologa de la enfermedad.

BUCK: Valdra la pena mencionar en este punto que los primeros estudios
de Sydenstricker en los Estados Unidos constituyen probablemente
los hitos de referencia en la medicin de la mortalidad.
En trminos de medicin de la salud, hace algunos aos se efec-
tu un estudio en los Estados Unidos en el que se comparaban dos
grupos de nios con grados diferentes de salud positiva. No se trat
de enfermos versus testigos en el sentido usual, sino que en el es-
tudio se buscaban determinantes de la salud ms positiva de un
grupo. La idea es buena porque rara vez, o nunca, investigamos la
salud, muy buena o buena, contra todos los dems niveles. Toda-
va estamos muy orientados hacia las enfermedades. Existe un
problema, por supuesto, cuando se trata de estudiar los determi-
nantes de la buena salud: el problema de la direccin de la causa-
lidad. Las horas de sueo, por ejemplo, podran ser el resultado
o la causa del estado de salud.

TERRIS: Se hizo un estudio de nios guatemaltecos en que se vinculaba


la nutricin de la madre y del nio a su rendimiento. A m me
parecera que esto tambin es salud positiva, ya que mide el rendi-
miento y no la enfermedad. Y en otro estudio, realizado por el
Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP), se
meda la capacidad funcional. A ese efecto, tomaron dos grupos
de campesinos guatemaltecos adultos que realizaban trabajos
fsicos arduos y suplementaron el rgimen alimentario de un grupo.
Se encontr que los del grupo sin los suplementos alimentarios
vivan dentro de un equilibrio negativo: no obtenan las caloras
suficientes y en consecuencia perdan peso. Tampoco tenan mucha
energa. Los dos grupos solan trabajar en el campo, pero una vez
que se haba realizado el trabajo, los del rgimen alimentario su-
plementado se iban a jugar al ftbol o sostenan relaciones sociales,
162 Parte III: Investigacin etiolgica

en tanto que los que no reciban suplemento dorman o descansaban


en su hogar. Sencillamente se encontraban tan fatigados como con-
secuencia de la malnutricin que en realidad no podan seguir
funcionando despus del da de trabajo. A partir de esos datos he
calculado que de ser esto realmente cierto, la mayora de los habi-
tantes de Asia, frica y de buena parte de Amrica Latina, pierde
una cuarta parte de su vida activa debido a la malnutricin. Esto
muestra que la cuestin de la epidemiologa de la salud no es mera-
mente un lujo o una prestacin suplementaria para los habitantes
de las naciones industrializadas; se trata de una cuestin crucial
para el mundo en desarrollo.

BUCK: Tambin hubo un estudio en que se compar la inteligencia de ni-


os guatemaltecos y la de nios estadounidenses. El estudio mos-
tr que la diferencia entre uno y otro grupo se incrementaba en
forma gradual y constante despus del nacimiento. Esto indicaba
que la diferencia en cuanto a la inteligencia no tena origen pre-
natal; el factor importante era ms bien la nutricin posnatal. El
hablar de la inteligencia me recuerda que la salud mental es uno
de los campos ms difciles de medir. Segn Susser los investiga-
dores psiquitricos, conocedores del problema, buscaron estable-
cer una definicin de caso, la condicin que un psiquiatra juzgara
que era necesario tratar. Se intentaba juntar los datos obtenidos
mediante encuestas con los notificados por las propias personas
sobre las manifestaciones de enfermedad mental. Eso es intere-
sante, porque no creo que el problema se ha resuelto an.
TERRIS: Volviendo a su comentario acerca del uso original de los "aos de
vida perdidos", creo que el documento trascendental no se encuen-
tra en esos primeros escritos. Este concepto es un enfoque entera-
mente nuevo que no se haba utilizado nunca en los ltimos 50 a 100
aos. Se emple por primera vez en los Estados Unidos o el Canad
y ahora se ha hecho popular.
Saben ustedes cmo lleg a utilizarse este concepto de los "aos
de vida perdidos"? Cuando se propuso en los Estados Unidos como
una prioridad de importancia una legislacin sobre las enferme-
dades cardacas, el cncer y los ataques cardacos, los que trabajan
en salud maternoinfantil lo tomaron muy mal porque en la legis-
lacin no se tenan en cuenta los "aos de vida perdidos". A la luz
de esa protesta se comenz a pensar en legislar de nuevo sobre
mortalidad con objeto de tener en cuenta el concepto de los "aos
de vida perdidos". Cuando el concepto se aplic en Toronto, mos-
tr que la tasa de suicidio en esa ciudad era mucho ms importante
de lo que todo el mundo haba pensado que era.
NAJERA: Eso fue en el decenio de 1970.
BUCK: Yo creo que se remonta a unos aos antes. Por muchos aos se ha
venido trabajando en lo que se denomina "indicadores de la si-
tuacin de salud". La idea de los aos de vida de calidad en lugar
Discusin 163

de simplemente aos de vida fue formulada por Daniel Sullivan


antes del decenio de 1970.
TERRIS: Pero l no desarroll el mtodo.
BUCK: Sin embargo l s tena un mtodo consistente en una tabla de
mortalidad doble: haba una columna para mortalidad y otra
para discapacidad y utilizando las dos columnas simultneamente
poda calcular la expectativa de aos de vida no discapacitada.
El trabajo de John Last "The Clinical Iceberg" fue tambin un
documento clave en la medicin de la situacin de salud. Muchos
de los datos anteriores sobre morbilidad procedan de los servicios
de tratamiento: informacin de enfermedades mentales prove-
nientes de hospitales y datos de otras enfermedades suministrados
por mdicos generales. El estudio de Last mostraba que solo una
pequesima fraccin de los casos de enfermedades apareca en el
consultorio del mdico. Esto es de conocimiento comn ahora,
pero el documento de Last mostraba que medir la morbilidad con
base en el tratamiento no dara resultado y que tendramos que
hacer encuestas de algn tipo.
Quisiera volver por un momento a la discusin de la red de
causalidad y que consideremos los factores que pueden estar in-
volucrados en las enfermedades del corazn. Ancel Keys encontr
algo en verdad muy estimulante en su estudio internacional. Uti-
liz ecuaciones de regresin que contenan variables causales
sospechosas. Haba dos ecuaciones, una para los pases del norte
y otra para los del sur. Cuando se utilizaba la ecuacin del norte
para predecir enfermedad coronaria en los pases del sur, predeca
demasiados casos. Cuando se aplicaba la ecuacin del sur a los
pases del norte predeca muy pocos. A mi juicio esto mostraba
que, adems de las variables en la ecuacin de regresin, haba
otros factores importantes, por ejemplo, la ocupacin.
TERRIS: Por qu habra de llamarlo usted ocupacin ?
NAJERA: Bueno, quiz ocupacin y ambiente.
BUCK: No dije que lo hemos demostrado.
TERRIS: Pero qu en el ambiente?
NAJERA: Qu otra cosa podra ser?
BUCK: Bueno, podra ser una variable gentica porque en el estudio in-
ternacional de las enfermedades del corazn figuraron diferentes
grupos tnicos.
Creo que tambin tenemos que considerar los problemas anti-
guos en otras formas nuevas e imaginativas. Ah est, por ejemplo,
el trabajo de Rosenman y Friedman. Ellos fueron los primeros que
tuvieron el temple de gastar mucho dinero examinando los fac-
tores psicolgicos en las enfermedades del corazn, en tanto que
todos los dems se contentaban considerando el consumo de gra-
164 Parte III: Investigacin etiolgica

sa, el colesterol, el hbito de fumar y la presin sangunea. S que


en fecha reciente se han presentado ciertas dudas acerca de este
asunto por el estudio del grupo de investigacin del ensayo de in-
tervencin de mltiples factores de riesgo (MRFIT), pero yo no
me apresurara a desacreditar la idea. Los datos de las pruebas
experimentales, algunos de los cuales ya han comenzado a llegar,
aclararn la cuestin.
TERRIS: Creo que todo esto todava est en el aire, me refiero a la relacin
entre el estrs y las enfermedades del corazn.
BUCK: Bueno, yo lo veo como un nuevo tipo de variable que est introdu-
cindose aqu.
TERRIS: El estrs es la variable ms antigua en las enfermedades del corazn.
BUCK: En efecto, pero la nueva variable revelada por el estudio no es tan
vaga. El concepto del comportamiento Tipo A es diferente de la
especie global de variable denominada estrs, no es cierto? Ahora
bien, estoy de acuerdo en que todava no estamos seguros en cuanto
al Tipo A, y que esto hace surgir una pregunta muy interesante
acerca de si algo puede ser o no significativo si todava est en el
aire. No s. Se puede argumentar en ambos sentidos.
TERRIS: Aparte de eso, usted est dando a esa cuestin un crdito que yo
no estoy dispuesto a concedrselo. Adems, es ridculo ofrecer
muchos cursos de manejo del estrs para prevenir las enfermeda-
des del corazn. Lo que tenemos que hacer es trabajar en las cosas
importantes, como la eliminacin de los efectos de las grasas satu-
radas, la presin sangunea alta y el fumar. El manejo del estrs
est de moda y est gastndose mucho dinero en l. En primer
lugar, cmo va a controlar usted el estrs con este asunto del ma-
nejo del estrs? No hay prueba alguna de que el manejo del estrs
acabe con l. A m me parece que es una mana en este momento.
La relacin de las enfermedades del corazn con los factores psi-
colgicos siempre ha sido una moda del momento.

BUCK: Puede que tenga usted razn, pero lo dudo.


TERRIS: Sin embargo, debo admitir que puede que tengan razn. Pero en
este punto, es un poco como la fibra y el cncer del colon; no acepto
eso. Tampoco acepto lo de la sal y la hipertensin. Si usted exami-
na bien los datos, observar lo poco claro que est el asunto.
BUCK: Pero una cosa en la que usted tiene que pensar (y no estoy diciendo
que este es el lugar para formular la posicin) es que muchos de
esos otros factores dieta, fibra, sal, calcio y toda esa serie de co-
sas pueden proteger a determinados rganos contra una enfer-
medad que en realidad es una reaccin a los elementos estresantes.
Puede que no obtengamos los mejores resultados si tratamos de
prevenir las enfermedades manipulando esos factores uno por
uno. Cabe concebir que si los elementos bsicos de estrs; o la reac-
Discusin 165

cin al estrs se pueden modificar, aquellos rganos se manten-


dran sanos.
TERRIS: Esa es una hiptesis global que no acepto. Debo decirle que mucha
gente no aceptar una hiptesis global.
BUCK: Es otra manera de enfocar a la enfermedad. Yo tengo la idea de
que la enfermedad es como un incendio: usted lo extingue aqu y
estalla en alguna otra parte.
TERRIS: Esa es una cuestin bsica. Ya he odo decir eso demasiadas veces.
Por ejemplo, he odo decir en las reuniones, "Bueno, si usted su-
prime una enfermedad, alguna otra cosa ocupa su lugar". Eso no
es cierto, y si usted examina los datos ver que nada ocupa su lu-
gar. Se produce un descenso en la tasa de mortalidad. Eso se apli-
caba a las enfermedades infecciosas y se aplica a las no infecciosas.
La gente muere mucho ms tarde. Fres tiene razn, hay una com-
presin de la morbilidad.
BUCK: No, no es necesariamente una compresin de la morbilidad, aun-
que hay un aplazamiento de la mortalidad. Puede que Fres est
soando cuando habla acerca de la compresin de la morbilidad.
TERRIS: Pero eso tampoco es cierto. Esta es una cuestin bsica. Cuando
hay prevencin primaria no solo se est aplazando la mortalidad,
sino que se est previniendo la morbilidad.
BUCK: Tiene usted razn, pero solo si ha logrado realmente la prevencin
primaria.
TERRIS: Pero eso es lo que estamos haciendo con las enfermedades del
corazn, las cerebrovasculares y los accidentes. Todo es prevencin
primaria. No es prevencin secundaria.
BUCK: Cul es la prevencin primaria de las enfermedades cerebro-
vasculares?
TERRIS: El control de la hipertensin.
BUCK: Por qu mtodo?
TERRIS: Mediante medicamentos.
BUCK: Ya veo.
NAJERA: Esa no es prevencin primaria.
TERRIS: Es prevencin primaria de la apopleja.
BUCK: Tal vez "primara secundara".
TERRIS: Qu hara usted con los factores de riesgo? Para m la hiperten-
sin no es una enfermedad sino un factor de riesgo, lo mismo que
un colesterol srico alto. Si usted controla el colesterol sabe que
esto har descender la mortalidad y tambin decrecer la inciden-
166 Parte III: Investigacin etiolgica

cia de las enfermedades coronarias. Lo mismo cabe decir de la


apopleja: si usted reduce la prevalencia de la hipertensin, bajarn
la mortalidad y la incidencia de la apopleja. Esto es compresin de
la morbilidad. He criticado a la Administracin de la Seguridad
Social de los Estados Unidos porque publica informes en el sentido
de que si desciende la mortalidad la gente que envejece tendr
ms morbilidad. Eso no es cierto. Tambin se puede reducir la
morbilidad porque estn previnindose las apoplejas, las enfer-
medades del corazn y los accidentes.
BUCK: Mucho de esto es todava terico.
NAJERA: No se tendr la muerte ms tarde en sentido puro, sin embargo.
La edad media al morir no cambiar. Lo que se tendr es un nmero
mayor de personas que llegarn a esa edad, pero la muerte ms
tarde, esa no la tendr usted.
TERRIS: Seguro que s.
NAJERA: Hasta qu edad y cundo?
TERRIS: Hasta el promedio de duracin de vida, que Fres ha estimado en
unos 85 aos, con variaciones individuales comprendidas entre
70 y 100 aos.
NAJERA: Muy bien. Entonces tendremos una curva de edad que muestre
que toda la gente morir al mismo tiempo, al final de la duracin
de la vida.
TERRIS: Exacto.
NAJERA: Muy bien. Entonces habrn prevenido ustedes toda esta morbilidad
y toda esta mortalidad. La gente vivir vidas saludables...

TERRIS: ... hasta que lleguen al final de la duracin de la vida, entonces


morirn.

BUCK: Se apagarn como bombillas de luz, me imagino.

TERRIS: Podemos estar en completo desacuerdo, pero creo que todos reco-
nocemos que estas cuestiones son de una importancia enorme.
NAJERA: Son muy importantes.

TERRIS: No acepto la idea de que si hacemos descender la mortalidad y la


incidencia de una enfermedad, alguna otra cosa ocupar su lugar.
Ninguna otra cosa ocupa su lugar.

NAJERA: Tiene razn, no debe. No ha ocurrido con las enfermedades que


afectan a los jvenes. Nada ha ocupado su lugar.

TERRIS: Manning Feinlieb mostr esto muy bien en una de las reuniones
de la Asociacin Internacional de Epidemiologa. Dijo que si se
miraba a las tasas, estas iban descendiendo. Eso es todo. Pero vol-
Discusin 167

vamos al tema que nos ocupa. Estbamos hablando acerca de las


investigaciones etiolgicas y yo quisiera volver a Goldberger. Creo
que era importante porque sus estudios muestran la similaridad
entre metodologas de enfermedades infecciosas y no infecciosas.
Goldberger era un maestro de la observacin y el experimento.
Mientras estaba trabajando en entomologa en el Servicio de
Salud Pblica de los Estados Unidos hubo un brote de una enfer-
medad de la piel llamada enfermedad de Schamberg. Se envi a
Goldberger para que solucionara el problema, lo que hizo en unos
pocos das. Descubri que la enfermedad solo atacaba a la gente
que dorma en colchones de paja. Despus experiment consigo
mismo y con otros voluntarios durmiendo en colchones de paja
contaminados: todos contrajeron la enfermedad. Despus tamiz
partculas de la paja sobre dos placas de Petri. El contenido de una
se aplic a la axila izquierda de un voluntario, y apareci la erup-
cin en la piel. La otra se expuso al vapor de cloroformo y su
contenido se aplic despus a la axila derecha. No hubo erupcin.
Examinaron las partculas tamizadas y encontraron cinco caros
muy diminutos que aplicaron a la axila de otro voluntario. Apa-
reci la erupcin caracterstica. Identificaron el acaro y resolvieron
el problema.
Goldberger tambin form parte de uno de los tres grupos que
compitieron con gran diligencia para demostrar que la fiebre ti-
foidea es transmitida por el piojo: hubo un grupo francs, el grupo
de Ricketts en Mxico, y el grupo Anderson y Goldberger, tam-
bin en Mxico. Gan el grupo francs, dicho sea de paso, no el
de Ricketts, ni el de Anderson y Goldberger. Pero lo maravilloso
fue el anlisis de Anderson y Goldberger fundamentado en la
epidemiologa de la enfermedad y en las caractersticas de los
posibles insectos vectores del porqu la enfermedad tena que
ser transmitida por el piojo. Es el mismo razonamiento, basado
en hechos epidemiolgicos, que utiliz ms tarde Goldberger
para llegar a la conclusin de que la pelagra tena que ser una
enfermedad nutricional.
Goldberger era un experimentador. Aplicaba el enfoque experi-
mental a una enfermedad transmitida por caros, a una enfer-
medad transmitida por el piojo y a una enfermedad nutricional
no infecciosa. Tienen que percatarse de que la epidemiologa, antes
de que llegara a ser de ndole tan observadora bajo la influencia
de Wade Hampton Frost, era experimental. Los epidemilogos pro-
cedan de una formacin microbiolgica y hacan experimentos
con ellos mismos. Con la pelagra, Goldberger hizo toda una serie
de experimentos. Primero hizo muchos experimentos con ani-
males. Despus hizo experimentos en el hombre, tratando de in-
fectar a voluntarios del Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos, incluido l mismo, con la sangre, las secreciones nasofa-
rngeas, lesiones de la piel, orina y heces de pacientes de pelagra.
BUGK: Esto demostr que la pelagra no era infecciosa.
168 Parte III: Investigacin etiolgica

TERRIS: Nadie contrajo pelagra. Despus hizo estudios en los orfanatos y


en los manicomios. Suministr a los internados un buen rgimen
alimentario y la pelagra desapareci.
BUCK: Tena un grupo testigo?
TERRIS: Nunca tuvo un grupo de control perfecto. Ahora bien, esto plan-
tea realmente la cuestin de si uno necesita siempre un grupo
de control perfecto. Yo digo que no. Aunque Goldberger tuvo
algunas oportunidades afortunadas. En un orfanato, por ejemplo,
volvi a implantar el antiguo rgimen alimentario y la pelagra
reapareci. Introdujo de nuevo el rgimen alimentario inicial y
la enfermedad desapareci otra vez.
BUCK: En el lenguaje moderno a eso se le llamara un cuasi-experimento
de alto nivel. Los cuasi-experimentos pueden parecerse mucho a
los experimentos.
TERRIS: Pero ese es el peligro en toda esta insistencia en negarse a aceptar
pruebas excepto las procedentes de ensayos al azar. Cuando la
Unin Sovitica llev a cabo su programa de inmunizacin contra
la poliomielitis, millones de personas fueron inmunizadas y la en-
fermedad casi desapareci. Para m esa era toda la prueba que se
necesitaba. A m no me importa que no hubiera grupo de control.
BUCK: S lo que quiere usted decir, as que no voy a discutir.
TERRIS: Volviendo a Goldberger, sus estudios sobre la pelagra tambin se
ocupaban de un problema metodolgico muy difcil, la variable
confundida. Descubri la conexin existente entre la pelagra y la
falta de carne y leche en el rgimen alimentario de las unidades
familiares afectadas. El problema radicaba en determinar si la en-
fermedad caba atribuirla a la carne o a la leche. Despus de todo,
los dos alimentos se relacionaban. Cul era el primario? Cul
era el secundario?
Goldberger hizo algo muy sencillo. Estableci categoras de uni-
dades familiares que consuman muy poca carne de acuerdo con su
consumo de leche y mostr que con un mnimo de carne descenda
la incidencia de la pelagra al tiempo que se incrementaba el con-
sumo de leche. Despus procedi a la inversa y estableci catego-
ras de unidades familiares que consuman muy poca leche de
acuerdo con su consumo de carne. Result que tambin la carne
era una variable independiente. Ambas variables contribuan a la
enfermedad. Fue un enfoque muy sencillo para desenmaraar la
variable confundida.
El otro enfoque que creo es muy bueno es el empleado por Dol en
su trabajo sobre el cncer cervical. Toda vez que tanto la edad al
contraer el primer matrimonio como el nmero de embarazos estn
asociados con la enfermedad, Dol ajust la edad al momento del
primer matrimonio y desapareci la asociacin con el nmero de
embarazos. Despus ajust el nmero de embarazos y persisti la
Discusin 169

asociacin con la edad al contraer el primer matrimonio. Fue una


bonita demostracin.
Hay varios trabajos que tratan de la cuestin de las variables que
confunden y en los que se ilustran diferentes medios de abordar uno
de los problemas claves en la epidemiologa de las enfermedades no
infecciosas. Por ejemplo, se tiene el mtodo de la regresin mltiple
y tambin el mtodo de pareamiento. Yo hice un estudio sobre el
cncer de la boca, la faringe, la laringe y el esfago. Pareamos con
el tabaco y mostramos una relacin con el alcohol. Despus, cuando
terminamos el estudio, pensamos que podra ser a la inversa, ya que
el consumo de tabaco y alcohol guardan una relacin muy estrecha.
As, pareamos el alcohol y se mantuvo la relacin con el tabaco.
Ambas se mantuvieron. Por lo menos hay cuatro medios diferentes
de tratar con las variables que confunden.

BUCK: Para cerrar este tema creo que deberamos tratar de los estudios
experimentales, poniendo de relieve el cambio de comportamiento
como un medio de eliminar factores de riesgo. La experiencia me ha
convencido de que en el estudio del cambio de comportamiento el
enfoque experimental es muy difcil debido al incumplimiento y a
la contaminacin del grupo testigo. Bradford HU coment en una
ocasin que no se poda hacer un experimento sobre la importancia
de la lactancia natural.
LLOPIS: La caracterstica principal de la epidemiologa experimental es
que introduce una nueva variable: la intervencin. Y los nicos
dos experimentos de intervencin posibles son las medidas profi-
lcticas y el nuevo tratamiento. Estos son los nicos experimentos
posibles en epidemiologa.

BUCK: La realidad es que los estudios experimentales de esa ndole pue-


den tener graves problemas con el tamao de la muestra porque
la aleatorizacin es de grupos de personas y no de individuos. En
este tipo de experimento se tiene que considerar los conglomera-
dos, y eso da lugar a que el tamao de las muestras sean mucho
mayores.
TERRIS: Uno de los principales estudios experimentales fue el realizado
en fecha reciente por Lipid Research Clinics, en que se utiliz un
medicamento, resina de colestiramina, que reduce el colesterol
srico eliminando de la sangre lipoprotenas de baja densidad,
pero no es absorbido por el tracto gastrointestinal. El estudio fue
organizado por el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos,
y mostr con toda claridad que si se hace descender el nivel del
colesterol srico se reduce la incidencia de las enfermedades coro-
narias. De verdad decidi la cuestin sobre el colesterol srico.

BUCK: Debo decir que no estoy convencida de que la reduccin del co-
lesterol traiga un beneficio general. La enfermedad coronaria
solo representa una parte de la morbilidad.
170 Parte III: Investigacin etiolgica

TERRIS: No, creo realmente que el estudio lo decidi. Desde ese momento
se dej de argumentar acerca de la funcin desempeada por el
colesterol srico.
BUCK: Nos estamos desviando del tema, pero creo que el verdadero
problema, ahora que usted lo seala, radica en que la mayora est
convencida de que el colesterol tiene una funcin que desempe-
ar, y estima que esos estudios experimentales estn tratando de
evaluar un programa preventivo en lugar de establecer una causa.
TERRIS: No, el estudio cambi las cosas. Se dej de argumentar sobre ese
punto.
BUCK: Estara de acuerdo con usted si estuvisemos hablando acerca de
las implicaciones etiolgicas.
NAJERA: Hubo un proyecto muy bien planificado en Nigeria septentrional
para establecer la funcin, la importancia, de cada factor involu-
crado en causar malaria: factores sociales, condiciones climticas,
variables en el husped, variables en el vector, etc. Creo que fue un
estudio experimental muy bien diseado, etiolgico solo en el sen-
tido de que trataba de descubrir la funcin que desempeaba cada
factor.
TERRIS: El tratamiento de la sfilis en el Hospital del Servicio de Salud P-
blica de los Estados Unidos en Staten Island es, a mi juicio, el ms
interesante de todos. Se trataron tres casos con penicilina y la en-
fermedad desapareci. El American Journal of Public Health dio
cuenta de esto, pero si hubieran tenido uno de esos epidemilogos
puntillosos, este hubiera dicho que no lo publicaran porque no
hubo control.
BUCK: Bueno, Bradford Hill dijo que no se necesitaba un ensayo clnico
aleatorizado para demostrar que la estreptomicina poda evitar
que la gente muriera de meningitis tuberculosa. Nadie se haba
curado y cuando la certidumbre es el resultado final, es incues-
tionable que no se necesita un ensayo aleatorizado.
TERRIS: Creo que esta discusin es muy importante porque hoy en da
se tiende a exagerar en cuanto a la aleatorizacin. Los epidemi-
logos clnicos son los peores en ese aspecto.
BUCK: Pureza hasta llegar al punto de esterilidad ?
NAJERA: Probablemente es mucho ms fcil encontrar y efectuar experi-
mentos en servicios de salud que hacer experimentos etiolgicos,
debido principalmente al factor tico.
BUCK: No desde el punto de vista estadstico, porque en los experimentos
de atencin mdica, con mucha frecuencia se presenta el problema
de la asignacin al azar de grupos.
Discusin 171

NAJERA: Es la parte tica de los experimentos lo que constituye la objecin


principal a la mayor parte de la epidemiologa experimental. Los
experimentos, como el de la malaria que mencion, puede que
sean el nico modelo para la epidemiologa experimental en el fu-
turo. En otras palabras, uno evala la importancia de los factores
en una amplia variedad de condiciones cambiando la configuracin
de esos factores. Recuerdo haber dicho en una de nuestras primeras
discusiones que debemos prestar ms atencin al pasado y tratar
de aprender de l, en especial de aquellos experimentos que fra-
casaron. Debemos tratar de entender porqu algunos estudios no
tuvieron xito y porqu algunos otros s. Creo que aprenderamos
ms de los fracasos que de los xitos, pero de los fracasos nunca se
publica nada.
BUCK: Creo que ha planteado usted un punto interesante. Es bastante lo
que se puede aprender del experimento del MRFIT, por ejemplo.
Primero, se llev a cabo demasiado tarde, en el sentido de que los
miembros del grupo testigo tambin haban modificado sus factores
de riesgo. Si vamos a evitar la contaminacin de los grupos de
control, tenemos que hacer nuestros experimentos antes de que el
pblico llegue a creer que se ha demostrado una relacin causal.
La oportunidad es importante. La otra leccin del estudio del
MRFIT, es que sera mejor experimentar con un factor de riesgo
cada vez. Si el estudio obtuviera un resultado positivo, sera difcil
saber qu partes del "paquete de reduccin del riesgo" aportaron
la mayor contribucin.
DETERMINACIN DEL ESTADO DE SALUD

ESTADSTICAS DE MORBILIDAD1

Edgar Sydenstricker

"Morbilidad" es uno de los trminos para cuya se supone que no ha estado enfermo ni un solo
definicin el diccionario recurre a algunos sin- da de su vida. A diferencia del nacimiento o
nimos imprecisos. Nos informa que la morbili- de la muerte, que ocurren una sola vez en la
dad es un estado "enfermo" o "anormal", "no vida, la enfermedad puede producirse con fre-
sano", "no saludable", o "enfermizo", y por cuencia, dependiendo no nicamente de su
ejemplo, recurre a nuestro hgado para explicar naturaleza, causas, y la susceptibilidad del indi-
su significado. Despus de considerarlo con ms viduo, sino tambin de su duracin en relacin
detenimiento, nos podramos preguntar cunto con el perodo de tiempo en cuestin. Es evi-
tiene la morbilidad de reaccin "normal" al am- dente que el clculo de probabilidades no puede
biente, o qu proporcin de la enfermedad es utilizarse en las estadsticas de morbilidad de la
solo una concomitante inevitable al desgaste de misma forma que en las estadsticas de naci-
los relojes humanos, segn la metfora de Pearl, miento o defuncin. No obstante, a pesar de las
algunos de los cuales estn ajustados por la he- dificultades existentes para reducirla a una uni-
rencia para funcionar durante menos tiempo dad estadstica precisa, la enfermedad es un
que otros. Cundo es la muerte "normal"? A "dato" que se puede medir en trminos bastante
los 70 aos, al llegar al siglo, o incluso a la edad exactos de duracin, grado de incapacidad, sn-
que se le supone a Matusaln? Qu tiempo de tomas, causa, y consecuencias. Desde el punto
su vida dedic Matusaln a morirse? de vista del diagnstico, tiene una ventaja obvia
Temo que todos los intentos puramente filo- sobre la muerte, ya que una persona enferma
sficos para definir el trmino nos llevaran a un es un caso disponible para la observacin, mien-
estado de confusin, el cual, por s mismo, puede tras que los muertos no pueden suministrar ms
fcilmente considerarse como una forma de datos excepto mediante autopsias. Las estadsti-
morbilidad. Reconozcamos desde el principio cas de enfermedades pueden permitirse una
que la morbilidad no es un concepto tan preciso indicacin de vitalidad que no es menos signifi-
como lo desearan los estadsticos; que es un cativa biolgicamente, y es, ms reveladora que
trmino relativo, ya que una persona se puede la mortalidad. Representan las condiciones de
sentir ms enferma, ausentarse de su trabajo salud de una poblacin con mucho ms sensibi-
durante ms tiempo, o molestar ms, que otra lidad que las tasas de defuncin. Revelan la pre-
que tiene los mismos sntomas objetivos; y que la valencia e incidencia de enfermedad de una
morbilidad es esencialmente un fenmeno sub- poblacin de una manera que es tan til para el
jetivo. Pero reconozcamos el hecho de que el estudiante de sociologa como lo es la observacin
estar enfermo, usando el trmino ms comn y clnica del paciente para el mdico.
expresivo, es una experiencia innegable y fre-
cuente de todos los individuos, excepto, por su- * * *
puesto, el afortunado nonagenario que, despus
de una vida dedicada al consumo de tabaco, El desarrollo de las estadsticas de morbilidad
alcohol, y quizs a otras irresponsabilidades ms ha sido muy lento, y est an en su infancia. Su
alegres, segn las entrevistas de los peridicos, progreso tardo puede atribuirse a tres razones
principales. Una se expresa por el axioma de que
las estadsticas de cierto tipo no se recogen con-
Fuente: Captulo 4 de The Challenge of Facts: Selected Public
Health Papers of Edgar Sydenstricker (editado por Richard V. tinuamente a gran escala si no existe demanda
Kasius). Publicado para el Milbank Memorial Fund por suficiente de utilizacin en cualquier campo
PRODIST, Nueva York, 1974. prctico. La segunda razn es que la demanda
'Conferencia " D e L m a r " sobre Higiene pronunciada en
la Escuela de Higiene y Salud Pblica de la Universidad Johns que ha surgido es de estadsticas de morbilidad
Hopkins el 15 de diciembre de 1931. de tipos especiales y de grupos especficos de

172
Sydenstricker 173

poblacin; hasta el momento, se ha logrado poca, padecimiento. Existen, o deberan existir, con el
o ninguna, estandarizacin de las estadsticas de propsito especfico de informar sobre aquellas
morbilidad. La tercera razn se basa en cierto enfermedades para las cuales se han inventado
sentido en la segunda: la confusin sobre el con- realmente unos mtodos razonablemente efecti-
cepto de morbilidad que resulta de los diferentes vos de control administrativo. Los informes sobre
usos a los cuales se destinan las estadsticas. Ade-enfermedades transmisibles son tiles solamente
ms de esta confusin, los diferentes mtodos hasta un cierto lmite para los estudios epide-
para recoger datos, las diferentes definiciones miolgicos. Como Hedrich y yo hemos mostrado
de un "caso" de enfermedad, la existencia de (1), los informes sobre la mayora de las enfer-
factores peculiares que afectan a la precisin de medades no solo son extremadamente incom-
los registros, el factor tiempo implicado, y difi- pletos, sino que tambin sus deficiencias depen-
cultades similares, han sido los impedimentos den de la edad.
para la acumulacin de una gran coleccin de 2) Registros de hospitales y clnicas. Estos regis-
datos homogneos de morbilidad. En esta oca- tros resultan poco tiles para determinar la pre-
sin ser posible revisar la historia o pronosticar valencia o incidencia de la enfermedad en una
el futuro de las estadsticas de morbilidad, pero poblacin, en trminos de tasa bruta o bien la
se puede tratar de expresar la opinin de que de cualquier enfermedad especfica. Si se llevan
es incierto que jams necesitaremos (y por tanto bien, lo cual es poco frecuente, son valiosos para
no dispondremos de l) de un registro continuo los estudios clnicos, y su valor puede aumentar
de enfermedad de acuerdo con un procedi- a medida que aumenta la tendencia a la hospi-
miento estandarizado, tal como se ha establecido talizacin y se va formando el personal clnico
en cuanto a la natalidad y la mortalidad. Por en mtodos analticos.
otro lado, el desarrollo futuro de los datos de 3) Registros de enfermedades en empresas indus-
morbilidad promete ser de gran utilidad para triales, compaas de seguros y escuelas. Los ejemplos
dos propsitos principales: ms destacados son la experiencia acumulada
1) Como mtodo epidemiolgico por el cual sobre enfermedades de los sistemas de seguros
los grupos de poblacin pueden observarse con- europeos, y las ausencias por enfermedad de
tinuamente y con precisin para determinar los trabajadores en empresas industriales de los
cmo las condiciones actuales de la sociedad hu- Estados Unidos. Es esencial tener en cuenta que
mana influyen en la incidencia y propagacin existen condiciones importantes que afectan al
de las enfermedades. contenido, sentido, y validez de los datos, aun-
2) Como medio para describir peridicamente que el concepto de enfermedad es ms espec-
los problemas de enfermedad en varios grupos y fico de lo que suele expresarse, debido a las
zonas de poblacin bajo una mejor perspectiva definiciones tcnicas y arbitrarias impuestas por
que