ENTREVISTA
No de Expediente: _______
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD: EDAD: SEXO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO CASA:
TELÉFONO RECADOS: PERTENECE A:
GRADO ESCOLAR:
NOMBRE DE LA ESCUELA:
CONTACTO CON LA ESCUELA.
NOMBRE: __________________________________________
TELÉFONO: ________________________
CARACTERÍSTICAS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE: EDAD:
OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD:
VIVE ACTUALMENTE CON EL MENOR SI ____ NO ______
PORQUE:
NACIONALIDAD: TELÉFONO:
ESTADO CIVIL:
NOMBRE DEL PADRE: EDAD: 47 años
OCUPACIÓN: ESCOLARIDAD:
VIVE ACTUALMENTE CON EL MENOR SI _____ NO ______
PORQUE:
NACIONALIDAD: TELÉFONO: ______________________
ESTADO CIVIL:
HERMANOS: NOMBRE EDAD
MOTIVO DE CONSULTA:
REFERIDO POR:
II. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS.
1.- EXISTEN ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CRÓNICA EN LA FAMILIA
NO: ________ SI: _________ CUÁL:
QUIÉN LA PADECE O PADECIÓ:
2.- EXISTEN ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL EN LA FAMILIA
NO: ________ SI: _________ CUÁL: ______________________________________
QUIÉN LA PADECE O LA PADECIÓ: ___________________________________________
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.
3.- PADECE EL NIÑO ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA: SI ______ NO ____
CUÁL: ___________________________________________________________________
DIAGNOSTICO MÉDICO: ______ ____________
4.- SE LE HA PRACTICADO ALGÚN ESTUDIO MÉDICO: SI_________ NO _____
CUÁL: _________________________________________________________________________
5.- HA RECIBIDO O RECIBE ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO SI_________ NO _____
CUÁL: _________________________________________________________________________
6.- SE LE HA DIAGNOSTICADO AL NIÑO ALGÚN TRASTORNO PSICOLÓGICO O PSIQUIÁTRICO
SI ______ NO ___
CUÁL: _________________________________________________________________________
7.- SE LE HA PRACTICADO ALGÚN ESTUDIO PSICOLÓGICO: SI_______ NO _____
CUÁL: _________________________________________________________________________
8.- HA RECIBIDO O RECIBE ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO SI_________ NO __ __
CUÁL: _________________________________________________________________________
HISTORIA DE DESARROLLO
IV. CONCEPCIÓN Y EMBARAZO
9.- AL ENCONTRARSE LA MADRE EMBARAZADA LA RELACIÓN DE PAREJA ERA:
ESTABLE ( ) INESTABLE ( ) SATISFACTORIA ( )
EXPLIQUE:
10.- HABÍA PLANEADO TENERLA SI ( ) NO ( )
POR QUÉ:
11.- CUAL ERA LA DISPOSICIÓN DE TENERLA, TANTO DEL PADRE COMO DE LA MADRE:
12.- DE CUÁL SEXO PREFERÍAN QUE FUERA:
13.- CÓMO FUE LA SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:
TUVO VOMITOS ______ SANGRADO ___ ____ NERVIOSISMO ________
AUMENTO DE PESO EXAGERADO:
14.- QUÉ PROBLEMAS TUVO DURANTE EL EMBARAZO Y EN QUÉ MES:
15.- CUÁNTO TIEMPO DURÓ EL EMBARAZO:
V. NACIMIENTO
16.- CÓMO FUE EL PARTO
ESPONTÁNEO ( ) INDUCIDO ( ) CESÁREA ( )
17.- SE UTILIZÓ ANESTESIA: QUÉ TIPO DE ANESTESIA:
18.- CUÁNTAS HORAS DURÓ EL TRABAJO DE PARTO:
19.- HUBO COMPLICACIONES: CUÁLES:___
20.- CUÁNTO PESO AL NACER: CUÁNTO MIDIÓ:
21.- NACIÓ NORMAL:
22. HUBO ALGUNA COMPLICACIÓN: SI _______ NO ____
CUÁLES: ___________________________________________
23.- TUVO ALGÚN PROBLEMA AL NACER PARA RESPIRAR:
24.-EN QUE HOSPITAL NACIÓ:
25.- SE LE REALIZÓ ALGUNA EVALUACIÓN AL MOMENTO DE NACER
SI ________ CUAL: ______________________________________________________
NO ________ POR QUÉ:
26.- CUAL FUE LA REACCION DE LA MADRE AL VER AL BEBE:
27.- CUAL FUE LA REACCION DE EL PADRE AL VER AL BEBE:
28.- QUE PARTICIPACIÓN TUVO EL PADRE DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO:
VI ALIMENTACIÓN
29.- SE ALIMENTO AL BEBE CON PECHO O CON BIBERON:
30.- SUCCIONO SIN PROBLEMA:
31.- CUANDO SE LE QUITO EL PECHO DEFINITIVAMENTE:
32.- CUANDO SE LE QUITO EL BIBER0N DEFINITIVAMENTE:
33.- CUAL FUE SU REACCION:
34.- CUANDO SE LE EMPEZARON A DAR OTROS TIPOS DE ALIMENTOS:
35.- HUBO CÓLICOS______ ALERGIAS A LOS ALIMENTOS _____
36.- OTRAS COMPLICACIONES ____________________________________________
37.-COMO ERA Y HA SIDO EL APETITO DEL MENOR___
38.- FUE NECESARIO FORZAR LA ALIMENTACION ____________
VII DESARROLLO MOTOR
39.- A QUE EDAD LOGRO SOSTENER LA CABEZA:
40.- A QUE EDAD SE SENTO CON AYUDA: Y SIN AYUDA:
41.- A QUE EDAD GATEO:
42.- A QUE EDAD LOGRÍO PONERSE DE PIE :
43.- Y SIN AYUDA :
44.- COMO SON SUS MOVIMIENTOS EN GENERAL
LENTOS ( ) TORPES ( ) RAPIDOS ( )
EXPLIQUE:
45.- COMO HA SIDO A TRAVES DE SU DESARROLLO:
46.-CUALES SON SUS ACTIVIDADES FISICAS PREFERIDAS:
47.- A QUE EDAD APRENDIO A ANDAR EN TRICICLO:
48.- A QUE EDAD APRENDIO A ANDAR EN BICLICLETA:
VIII LENGUAJE
49.- A QUE EDAD TRATO DE DARSE A ENTENDER: COMO:
47.- A QUE EDAD DIJO SU PRIMERA PALABRA:
48.- A QUE EDAD DIJO FRASES O LOGRO UNIR MAS DE DOS PALABRAS:
49.- PRONUNCIA BIEN TODAS LAS PALABRAS:
50.- TARTAMUDEA_ A QUE EDAD PRESENTO ESTE PROBLEMA___________
IX PERSONAL SOCIAL
51.- LE GUSTABA AL MENOR ABRAZAR A SU MADRE DESDE LOS PRIMEROS MESES
SI: _________ NO _______ POR QUÉ: ______________________
52.- A OTRAS PERSONAS ___________________________
53.- COMO RESPONDÍA CUANDO SUS PADRES SE ACERCABAN O SE ABRAZABAN
_____________________________________________________________
54.- A QUE EDAD SONRIO POR PRIMERA VEZ: __________________
55.- COMO FUE REACCIONANDO A DIFERENTES EDADES CUANDO SE LE NEGABA O NO SE LE
DABA GUSTO EN ALGO:
X. DISCIPLINA Y NORMAS
56.- QUIEN ESTABLECE Y HACE CUMPLIR LAS NORMAS EN CASA:
57.- CÓMO SE HACEN CUMPLIR ESTAS:
58.- CÓMO REACCIONA EL MENOR ANTE ESTA CONDICIÓN:
56.- PRESENTA BERRINCHES__ CON QUE FRECUENCIA_
ACTUALMENTE LOS PRESENTA________________
57.- SE GOLPEA LA CABEZA CONTRA LA PARED O CONTRA EL PISO:
LO HACE ACTUALMENTE__________________
58.- QUE HACÍAN O HACEN LOS PADRES CUANDO EL NIÑO TIENE BERRINCHES::
59.- COMO DESCRIBE EL CARÁCTER DEL MENOR EN LA ACTUALIDAD
TEMPERAMENTAL ( ) ESTABLE ( ) BERRINCHUDO ( )
DE MAL HUMOR ( ) AFECTUOSO ( ) RESERVADO ( ) ALEGRE ( )
VIII JUEGO
56.- QUE JUGUETES PREFERIDOS HA TENIDO EN LAS DIFERENTES ETAPAS:
57.- QUE JUGUETES LE LLAMAN LA ATENCION EN LA ACTUALIDAD:
58.- A QUE JUEGA:
59.- QUE COSAS O ACTIVIDADES LE GUSTAN ________________________
60.- LE GUSTAN LOS ANIMALES______ CUALES PREFIERE________________________
IX SUEÑO
61, FUE O HA SIDO INQUIETO PARA DORMIR: ____
62.- A QUE EDAD DURMIO POR PRIMERA VEZ SIN INTERRUPCION DURANTE TODA LA NOCHE:
63.- ES SONAMBULO O LO HA SIDO_____ A QUE EDADES_______________________
64.- HABLA DURANTE EL SUEÑO:
65.- SE DESPIERTA GRITANDO ___________________
66.- DICE TENER PESADILLAS__________________
67.- CUANTAS HORAS EN PROMEDIO DORMIA O DUERME AL DIA :
68.- CON QUIEN HA DORMIDO DURANTE LAS DIFERENTES EDADES _____________
69.-HA TENIDO O TIENE MIEDO DE DORMIR SOLO _____ _________________
70.- TIENE MIEDO DE IR A UN LUGAR DE LA CASA SOLO ___ _______________
X ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES
71.- CUANDO EMPEZO A EDUCARLO PARA QUE FUERA A ORINAR AL BAÑO__ __
72.- CUÁNDO EMPEZO A EDUCARLO PARA QUE FUERA A OBRAR__
73.- DE QUE FORMA LO EDUCÓ:
74.- COMO REACCIONO EL NIÑO A ESTA EDUCACION
75.- CUANDO LOGRO ESTA EDUCACION___________________________________
76.- UNA VEZ QUE APRENDIO VOLVIO A HACERSE EN LA CAMA O EN SU ROPA __
A QUE EDAD ____
77.- SE ORINA EN LA CAMA___________ CON QUE FRECUENCIA________________________
CUANDO LO HIZO POR ULTIMA VEZ _______________________
XI DESARROLLO SEXUAL
78. A QUE EDAD SE DIO CUENTA DE LA DIEFRENCIA DE LOS DOS SEXOS:
79.- COMO Y CUANDO MOSTRO CURIOSIDAD POR EL ORIGEN DE LOS NIÑOS:
80.- COMO RESPONDIERON LOS PADRES A ESTA:
81.- A QUE EDAD LOS PADRES NOTARON QUE EL MENOR TUVIERA TENDENCIA A TOCARSE
LOS ORGANOS GENITALES _______________________________________________
82.- COMO MANEJARON LOS PADRES ESTA TENDENCIA ______________________
83.- CON CUAL MIEMBRO DE LA FAMILIA SE NOTO QUE EL MENOR TENDIA A COPIAR LA MANERA
DE SER
84.- QUE PREPARACION SE LE HA DADO AL MENOR ACERCA DE LOS SEXUAL
85.- SE LE PREPARO PARA LA MENSTRUCION, EN CASO DE SER NIÑA
86.- SE LE PREPARO PARA LAS PRIMERAS EYACULACIONES (NIÑO) ______________________
87.- QUE ACTITUDES HA PRESENTADO EL MENOR HACIA SU SEXO Y CRECIMIENTO
88.- A QUE EDAD TUVO SU PRIMERA MENSTRUACION______
XII HISTORIA ESCOLAR
KINDER
111.- ACUDIO AL KINDER SI_____________ NO_____________
112.- A QUE EDAD INGRESO_____
113.- ESCUELA OFICIAL SI______________ NO_____________
ESCUELA PARTICULAR SI_____________ NO______________
114.-COMO REACCIONO AL PRIMER DIA DE CLASES_
115.- HABIA QUEJAS DE LA EDUCADORA SI_______________ NO______________________
116.- TIENE AMIGUITOS SI____________ NO______________
117.- COMO SE EXPRESA DE SU MAESTRA____________________________________________
118.-ACUDIO CON GUSTO AL KINDER SI_______________ NO_______________________
POR QUE_____ _____________________________________________________
119.- CUANTOS AÑOS DE KINDER CURSO___________________________________________
120.- TUVO ALGUNA DIFICULTAD CON LOS MAESTROS SI_____________ NO___________
CUAL______________________________________________________________________________
121.- TUVO ALGUNA DIFICULTAD CON SUS COMPAÑEROS SI___________ NO__________
CUAL______________________________________________________________________________
122.-CUAL FUE SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR EN EL KINDER mención honorífica ___
123.- COMO REACCIONARON LOS PADRES ANTE LOS EXITOS O FRACASOS QUE EL MENOR TUVO
EN EL KINDER_________
124.-COMO DESCRIBIRIA A SU HIJO(A) A ESTA EDAD:
PRIMARIA
125.- A QUE EDAD INGRESO A LA PRIMARIA:
EN CUAL__
OFICIAL SI_________ NO____________ PARTICULAR SI________ NO__________
126.- CUAL FUE SU REACCION _________________________
127.- REPITIO ALGUN AÑO SI_______ NO______ CUAL_________________________________
POR QUE___
128.- QUE AÑO DE PRIMARIA LE AGRADO MAS__
129.- QUE MATERIA(S) LE GUSTABA MAS_____ _____________________
130.- HUBO QUEJAS DE ALGUN PROFESOR SI_______________ NO_____________
131.- DE QUE GRADO________________________________________________________________
132.- CUAL ERA LA QUEJA___________________________________________________________
133.- CUAL FUE SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR EN LA PRIMARIA_____________________
134.- TUVO ALGUNA DIFICULTAD CON LOS MAESTROS Y/O COMPAÑEROS EN LA PRIMARIA
___________________________________________________________________
135.- COMO DESCRIBIRIA A SU HIJO A ESTA EDAD
136.- COMO REACCIONARON LOS PADRES ANTE LOS EXITOS Y FRACASOS QUE SU HIJO TUVO EN
LA PRIMARIA
XIV RELACION FAMILIAR
189.- EN LAS DIFERENTES EDADES QUIEN HA SIDO RESPONSABLE DE LA CONDUCTA DEL
MENOR ___
190.- QUIEN HA IMPUESTO LAS ORDENES___
191.- LO CASTIGA_____________
192.- COMO REACCIONA CUANDO SE LE CASTIGA:
193.- QUIEN SE RELACIONA CON EL MENOR EN FORMA MAS CERCANA________________
194.- COMO SE RELACIONA EL MENOR CON LOS PADRES__________________________
195.- COMO SE RELACIONA EL MENOR CON LOS ABUELOS_____________
196.- COMO SE RELACIONA CON SUS HERMANOS(AS) ____
197.- HA TENIDO NANA EL MENOR _____COMO FUE O ES SU RELACION________________
198.- EN QUE ACTIVIDADES ESCOLARES PARTICIPA:
199.- EN QUE ACTIVIDADES SOCIALES PARTICIPA:
200.- EN QUE ACTIVIDADES RELIGIOSAS____ ____________________________
201.- QUE CASOS IMPORTANTES HAN OCURRIDO DURANTE LA VIDA DEL MENOR
202.- ESTAN O HAN ESTADO SEPARADOS LOS PADRES:
203.- COMO REACCIONO EL MENOR ANTE ESTOS EVENTOS:
204.- HA HABIDO DEFUNCIONES EN LA FAMILIA:
_________________
205.- QUIENES VIVEN EN LA CASA DONDE HABITA EL MENOR
NOMBRE PARENTESCO EDAD
O RELACIÓN SOCIAL
