UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

POSGRADO DE PSIQUIATRIA

PSICOPATOLOGIA DR NELSON SAMANIEGO TEMA: CASO CLINICO SINDROME OLIGOFRENICO

Dra. Ivonne De la Vega R1 PSIQUIATRIA

HISTORIA CLNICA NOMBRE: PEDRO PABLO PIEDRA DURAN HOSPITAL: PSIQUIATRICO SAN LAZARO HISTORIA CLINICA: 22214

I PARTE NARRATIVA: DATOS DE FILIACIN: Paciente Piedra Duran Pero Pablo, 25 aos de edad, sexo masculino, lugar de nacimiento Pijili-San Carlos, Machala, residencia Cuenca, estado civil: Soltero, instruccin: primaria incompleta (1er. Grado), Ocupacin desocupado, religin: catlico: Grupo Sanguneo ORh +.

MOTIVO DE CONSULTA: Orden Judicial No. 404-2011 con fecha 15 de septiembre del 2011, juicio No. 016512-2010-2154 en el cual el Juez Primero de Garantas Penales de Cuenca ordena la transferencia de Pedra Duran Pedro Pablo hacia el Hospital Psiquitrico San Lzaro

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que tiene como antecedente retardo del desarrollo psicomotriz e intelectual, antecedentes de trauma craneoenceflico a los 4 aos de edad, crisis convulsivas tnico clnicas generalizadas desde los 8 aos, sin ningn tipo de tratamiento ni control medico, en septiembre del 2010 presenta una presumible

crisis convulsiva e ideas delirantes tipo paranoides agrediendo fsicamente a su hermano proporcionndole varias pualadas con objeto cortopunzante,

causndole posteriormente la muerte, motivo por el cual es capturado por la Polica y detenindolo por asesinato fratricidio , mantenindole en centro

carcelario de la ciudad de Cuenca por el lapso de 4 meses, posteriormente se evala por profesionales del centro penitenciario quienes decide la transferencia al Centro de Rehabilitacion y adicciones (CRA) en la ciudad de Cuenca, en donde se mantiene por el lapo aproximadamente 10 meses, con diagnostico de

trastorno psictico por epilepsia con ideas delirantes, en donde recibe tratamiento a base de epamin 100 mg 1-1-1, Tegretol 400 mg -0-1, Haldol 2,5 mg HS, Ativan 0.5 mg, segn hoja de transferencia. En su permanencia en este centro de salud se evidenci que paciente Piedra present crisis convulsivas tnico clnicas

generalizadas por varias ocasiones, a pesar del esquema teraputico, por lo que se incrementa dosis de anticonvulsivante , persistiendo crisis convulsivas por lo que se cambia a oxcarbamazepina, adems presenta periodos de irritabilidad y agresividad inclusive llega a agredir a pacientes de sala del centro. En hoja de transferencia del centro refiere que en un inicio el paciente present custodia por guardias de la crcel hasta el 13 de enero del presente fecha que se dicta auto de sobreseimiento provisional del proceso y definitivo del procesado por lo que posteriormente permanece sin custodia policial. Presenta problemas de tipo

gstrico por efectos de la medicacin, se ha resuello con medicacin anticido y enzimas difestivas. Posteriormente con esquema teraputico ya anotado

permanece estable, no ha presentado crisis convulsivas ni alteraciones en su comportamiento, colabora, asisti a terapias ocupacionales y grupales antes de su transferencia al HPSL por orden judicial. Fuente: Hoja de transferencia, Paciente que no puede proporcionar datos exactos en la entrevista

EXMEN FSICO TA: 90/ 60 mmHg ; FC: 98 x FR: 18 x Talla 1.65 Peso: 60 Kg EXAMEN SOMATICO GENERAL: APARIENCIA GENERAL: paciente hospitalizado, regular estado nutricional, fascies angustiosas PIEL Y TEGUMENTOS: piel caliente, hidratada. CABEZA: normoceflico, cabello de implantacin normal OJOS: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, con movimientos normales, , escleras blancas. NARIZ: fosas nasales permeables, con rinorrea moderada. BOCA: mucosas orales semi hmedas, dientes en mal estado de conservacin e higiene, amgdalas palatinas hiperemicas CUELLO: Tiroides OA. TORAX: expansibilidad conservada, PULMONES: Mv conservado en ambos campos pulmonar. CORAZN: RsCsRs , no soplos. ABDOMEN: suave, depresible, levemente no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, RHA, no visceromegalia REGION LUMBAR: no dolorosa a la palpacin.

REGION INGUINO GENITAL: normal. EXTREMIDADES: no edemas, reflejos conservados, movilidad y sensibilidad conservada,

EXAMEN NEUROLOGICO: Paciente consciente, orientado parcialmente en tiempo y espacio, motor: fuerza 5/5, en miembros superiores e inferiores, sensibilidad presente, no existen signos de focalidad, ni menngeos, marcha normal, pares craneales conservados, equilibrio hiperreflexia. parcialmente conservado, Glasgow 15/15, reflejos patelares

ESTUDIO PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL. Paciente mantiene regulares relaciones interpersonales, con sus compaeros de sala, con mltiples agresiones fsicas a pacientes como a personal de enfermera refiere que nadie le quiere que desea volver a Cuenca a ver a su familia o al otro Hospital donde estuvo internado. Paciente abandona totalmente por familiares, no hay defensa pblica que se preocupe de la situacin judicial del paciente

ANTECEDENTE PERSONALES NORMALES: Prenatales: no hay datos en historia clnica ni paciente los puede proporcionar Natales: no hay datos en historia clnica ni paciente los puede proporcionar

Posnatales: Paciente nos refiere que aparentemente se desarrolla normalmente hasta que recibe un golpe en cabeza a la edad de 4 aos por accidente

automovilstico posteriormente el no se acuerda que ha pasado con el . Acude a la escuela hasta primer grado pero nos refiere que no puede estudiar por lo que pasa en casa., posteriormente se dedica a trabajo de minera, trabajando en esta actividad en la ciudad de Machala, posteriormente viaja a la ciudad de Cuenca con su madre y hermanos en donde pasa solo en casa, nos refiere que siempre a sufrido de la cabeza medicamentos para ello. Hbitos: Alcohol y tabaco: consumo ocasional Medicamentos: epamin 100 mg 1-1-1, Tegretol 400 mg -0-1, Haldol 2,5 mg HS, Ativan
0.5 mg

nunca ha recibido atencin mdica ni ha tomado

Alimentario: 3 veces al da Miccional: 5/ da Defecatorio: 1/da

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: y y y Trauma Craneoenceflico desde los 8 aos de edad Crisis convulsivas Tnico clnicas (epilepsia) desde los 12 aos edad Psicosis

ANTECEDENTES NORMALES FAMILIARES: Madre: Teresa Piedra segn nos refiere paciente, quien se encargo de la crianza de sus hijos, se intenta contactar telefnicamente con madre de Pablo quien refiere que no quiere saber nada de su hijo, que la justicia se haga cargo de l , no proporciona mas datos no recibe llamadas por parte de trabajo social del HPSL Padre: Enrique Piedra, paciente refiere que no tiene ningn contacto con su padre desde hace mucho tiempo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Sin datos no se puede realizar investigacin familiar EXAMEN PSIQUIATRICO: Paciente consciente, vigil, ambulatorio, poco colaborador con la entrevista. Aspecto general: paciente hospitalizado permanece con el calentador del hospital, aseado, con regular aspecto personal, buena higiene personal. Actitud: paciente con evidente que se observa aislado, callado, al interrogatorio se evidencia labilidad emocional, poco colaborador CONDUCTA MOTORA Y AFECTO Conducta motora: al momento se evidencia con leve enlentecimiento psicomotor Afecto: labilidad emocional, refiere constantemente que quiere ir a ver a su madre, en cuenca ESTADO COGNOSCITIVO Orientacin: desorientada en tiempo y espacio (se le pregunta la fecha y no responde de manera adecuada), en espacio ( no responde ), orientado parcialmente en persona (sabe su nombre, reconoce al personal de salud de la sala).

Atencin: Hipoprosexia, se distrae con facilidad, al pasar personal de enfermera. Sustraccin serial (restar 7 desde el 100 seriadamente) no lo realiza. No logra repetir una serie de 4 nmeros. Lenguaje: de tono poco fluido coherente congruente responde solo respuestas cortas Indica correctamente los nombres de la mayora de objetos presentes en el consultorio. Obedece rdenes sencillas Es capaz de repetir frases como pequeas como la tierra es redonda y la luna es blanca , Memoria: de evocacin y de fijacin impresiona alterada amnesia retrograda Clculo: logra responder a operaciones simples Juicio autocritico y heterocritico alterados, poca aclaracin de su enfermedad PENSAMIENTO Curso: Bradipsquico, Contenido: Concordante con la situacin actual de la paciente, Al momento paciente refiere dolor de cabeza y siente cuando va a sufrir una crisis convulsiva, refiere estar mareado, con dolor de cabeza que se le de medicamento para ello, refiere que el personal le trata mal que sus compaeros le quieren hacer dao (ideas delirantes paranoides) HUMOR Al preguntarle cul es su estado de nimo actual responde: estos triste me quiero ir, voy a fugarme SENSOPERSEPCIONES: refiere presentar alucinaciones auditivas que le dice que su hermano no esta muerto . SUEO Y APETITO : Conservado.

CONDUCTA Y COMPORTAMIENTO SOCIAL: Paciente que en el intrahospitalario se mantiene parcialmente aislado, colabora en las actividades de sala, presenta constante agresividad e irritabilidad con el personal auxiliar y compaeros de sala. Con el personal mdico se muestra sumiso, colabora con la entrevista medica insistindole en las preguntas y siendo afectuosos con el. No se pueden recabar datos de la niez. SISTEMA PERMANENTE DE PERSONALIDAD: Intrahospitalariamente se evidencia paciente introvertido, tmido, aislado, colabora poco con actividades de sala, se muestra agresivo cuando intentan sobrepasar su espacio.

II PARTE: PARTE CRTICA: ANALISIS DE SINTOMAS y y y y y y y y y y y y Retardo psicomotor Crisis convulsivas tnico clnica Ideas delirantes de dao y perjuicio Agresividad Irritabilidad dficit cognitivo: pensamiento curso y contenido: pobre egocentrismo, disminucin de la capacidad de abstraccin y generalizacin a partir de la experiencia hipo actividad motora y dficit de atencin baja tolerancia

Como se puede analizar el paciente cumple los criterios de retraso mental moderado cual se le puede catalogar como: pacientes adiestrables, escaso desarrollo social, buen desarrollo motor, raro que superen el segundo grado, aprenden con entrenamiento habilidades sociales y ocupacionales

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV Capacidad intelectual inferior al promedio CI de 70 o menos y un juicio intelectual inferior al promedio Alteraciones de la actividad adaptativa actual (comunicacin, cuidado personal, vida domestica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de recursos, autocontrol, habilidades acadmicas, trabajo, ocio, salud y seguridad) Inicio es anterior a los 18 aos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL CIE-10 Retardo Mental Leve : CI 50-69 Retardo Mental Moderado: CI 35-49 Retardo Mental Grave: CI20-34 Retardo Mental Profundo: CI MENOS 20

El paciente Pedro Piedra puede ser considerado como retraso Mental Moderado de acuerdo al calculo del CI: CI : (10/25)*100=40

TRASTORNO MENTAL, DELITO Y HOMICIDIO. Hay individuos que se ven involucrados en delitos como consecuencia de su conducta patolgica o trastorno mental, entendido ste como el estado patolgico influenciado por una afeccin orgnica demostrable o no que afecta el

comportamiento normal del individuo, caracterizada por confusin de ideas, perturbacin emocional y conducta inadaptada (CIE-10, 1995; Freedman, Kaplan y Sadock, 1977). Se podran considerar algunos elementos predisponentes que atribuidos a su particular padecimiento, en mayor o menor medida acrecentaran los llamados factores de riesgo que pudieran llevarlo a conductas problemas y/o cometer delito (Morales, 2006;Verde, 2006; Freedman y otros, 1977); como en el caso del paciente con retardo mental y epilepsia donde se observa el delito de fratricidio; la agresin fsica manifiesta en contra de personas puede llevarlo nuevamente al homicidio producto de sus ideas de perjuicio y dao; adicional ste pacientes presenta problemas como el abandono de su propio grupo familiar y no tener el seguimiento por parte de un abogado. PSICOSIS Y EPILEPSIA

Se han considerado diferentes subtipos de trastornos psicticos en la epilepsia, teniendo en cuenta la relacin entre la aparicin de los sntomas psicticos y la crisis ictal (clasificacin ictal). La psicosis postictal (PPI) se caracteriza porque los sntomas psicticos aparecen dentro de las 24-48 hs posteriores a la ocurrencia de una crisis epilptica o de varias crisis repetidas (crisis en clsters o pluricotidianas). Los sntomas psicticos son de breve duracin, das o semanas, con remisin total de la sintomatologa psictica aguda. En la psicosis interictal (PII) los sntomas psicticos no tienen relacin temporal con las crisis y pueden presentar una evolucin recurrente y crnica. Las PII se han observado en algunas ocasiones en perodos libres de crisis, por lo cual se las relacion con el fenmeno denominado normalizacin forzada del

electroencefalograma [EEG] (normalizacin de un EEG previamente alterado)710. Estas formas de psicosis han sido denominadas esquizofrenias like por sus similitudes con la esquizofrenia.

La experiencia muestra que pese a los tratamientos estos cuadros tienden a permanecer constantes. Las psicosis esquizomorfas conforman un grupo de pacientes de aspecto , parecido o semejante a la esquizofrenia, pero cuya psicopatologa es diferenciable de las autnticas esquizofrenias. Por ltimo, existen estados crepusculares no relacionados con la crisis epilptica, as como cuadros psicticos de presentacin interictal correspondiendo a cualquier episodio que ocurre entre crisis, pese que se hayan manifestado con meses o aos de anticipacin.

SINDROMES: y y y Sndrome Orgnico Crnico Sndrome Oligofrnico Sndrome Delirante

III PARTE: PARTE REFLEXIVA: DIAGNOSTICO: y y y Retardo Mental Moderado Epilepsia Psicosis

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL EJE I Trastorno psictico debido a epilepsia con ideas delirantes (F06.2) EJE II Retardo mental moderado, rasgos evitativos y ciclotmicos de la personalidad

EJE III Epilepsia EJE IV Estresor biolgico, vagabundeo, problemas sociales, problemas judiciales EJE V EEAG 25%

TRATAMIENTO: y Farmacolgico: Risperidona gotas 15-15-15 Fenitoina 100 mg vo 1-1-1 Carbamazepina 200 mg VO 1-1-1 Clonazepam 2.5 mg 3 gotas HS Diazepam 1 amp IV PRN y Manejo multidisciplinario, con Terapia Ocupacional y recreativa, cuidados de enfermera, y apoyo psicolgico RESULTADO DE EXAMENES DE IMPORTANCIA EEG: En vigilia, anormal, lento difuso a predominio bifrontal

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