INSUFICIENCIA RENAL

Insuficiencia renal: condición en la cual los riñones dejan de funcionar correctamente.

Disminución en la filtración de la sangre. Se manifiesta como creatinina del suero
elevada.

1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: es el síndrome caracterizado por una rápida

declinación del índice de filtración glomerular, en riñones previamente sanos, con la
consiguiente retención de los productos de desecho metabolico. Se presenta:
 Hiperazoemia: acumulación de metabolitos nitrogenados acompañado a
menudo da:
- Oliguria: diuresis menor de 400 ml/24 hrs.
- Expansión del volumen liquido extracelular.
- Hiperkalemia.
- Acidosis metabolica.

Tratamiento nutricional:
Administrar suficiente cantidad de nutrientes para minimizar el catabolismo y prevenir la
malnutrición, proveyendo algún tratamiento sustitutivo para remover el exceso de agua,
minerales y metabolitos.
La restitución de la función renal puede llevarse a cabo mediante:
1. Hemodiálisis.
2. Diálisis peritoneal.
3. Ultrafiltración continua.
Habitualmente suelen presentarse 3 estadios de duración variables:
1. Fase oligúrica: diuresis menor a 400ml/24 hrs + hiperazoemia + acidosis +
alteración hidroelectrolítica.
2. Fase poliúrica: mayor diuresis con menor densidad (diuresis ineficaz).
3. Fase de recuperación: comienza a normalizarse el ritmo urinario + disminución de
urea y creatinina + manejo hidroeletrolitico.

Objetivos:
 Limitar la acumulación de productos de desecho metabólico.
 Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
 Reducir al mínimo el catabolismo proteico.
 Mantener o mejorar el estado nutricional, con el resultante impacto favorable sobre
la cicatrización de heridas, la función inmune y la resistencia a la infección.

Estrategias: la prescripción de nutrientes varía enormemente dependiendo de:

 El estado nutricional del paciente.
 El grado de catabolismo.
 El índice del filtración glomerular remanente.
 La indicación o no de tratamiento sustitutivo de la función renal.

Un paciente desnutrido o hipercatabolico podrá recibir una suficiente cantidad de

nutrientes si se lo dializa; del mismo modo que aquel paciente que posea un mayor índice
de filtración glomueral remanente.
Un paciente oligurico, con catabolismo leve y bajos niveles de urea plasmática deberá
recibir una dieta controlada en liquidos, proteínas y electrolitos con el objeto de posponer
la necesidad de diálisis mientras se recupera la función renal.

Determianacion de las necesidades nutricionales:

 Energía: los pacientes con IRA tienen un incremento del 30% sobre el GMR.
30-40 kcal/kgPI/día según la severidad del cuadro.
 Proteínas: deberá ajustarse al estado clínico y metabólico del paciente:
 Índice de filtración glomerular menor a 10ml/min.
 Catabolismo leve.
 Sin evidencia de malnutrición proteica severa.
 Recuperación de la función renal esperada en 1-2 semanas.
 Objetivo: evitar la diálisis.
 0.6 gr/kg PI proteínas, principalmente de AVB. A medida que se estabiliza y
mejora el estado clínico del paciente suelen manejarse entre 0.8-1 gr/kg
PI/día.
Hemodialisis 1-1.4 gr/kg PI/día.
Ultrafiltración 1.5-2.5 gr/kg PI/día.
Diálisis peritoneal 1.2-1.5 gr/kg PI/día.
 HDC y grasas: se distribuye entre ambos del VCT.
 Líquidos: la ingesta se adecuara en función del balance de agua que se desee
obtener.
 En pacientes sobrehidratados se buscara lograr balances negativos por lo
que se restringirá el ingreso de líquidos.
 En pacientes normohidratados con oliguria se les repondrá las pérdidas más
500ml para un balance neutro.
 En pacientes deshidratados se repondrá líquidos.
En la fase de recuperación los pacientes presentan una diuresis aumentada pero ineficaz
en cuanto a la excreción de desechos metabólicos.
En esta etapa el riñón es incapaz de concentrar la orina, resulta primordial vigilar la
reposición de líquidos y electrolitos para evitar la DSH y la perdida excesiva de
electrolitos.

Valor mineral: el aporte de electrolitos debe estar destinado a normalizar las

concentraciones séricas de estos pacientes.
La ingesta de sodio, potasio, fosforo debe restringirse para evitar la acumulación de estos
minerales. Es necesario cuidar el potasio, que al no poder ser eliminado via renal aumenta
en forma peligrosa a nivel plasmático, pudiendo ocasionar la muerte.
En la etapa poliúrica donde el riñon no puede retener el potasio, es necesario su aporte y
un monitoreo preciso para evitar la hipokalemia.
Con el sodio deben reponerse las perdidas pero teniendo en cuenta el balance de agua
para prevenir un hipo o hipernatremia.
Se recomienda suplementación de vitaminas liposolubles.

2. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:

Disminución del filtrado glomerular en forma progresiva, permanente e irreversible,
asociada a la pérdida del parénquima renal a medida que avanza la enfermedad. Los
riñones no tienen capacidad de recuperación.
Características del paciente:
 Uremia crónica.
 Acidosis metabólica.
 Trastornos hidroelectrolíticos.
 Osteodistrofia renal.
 Anemia crónica.

Los estadios 1-5 indican pacientes con IRC definida como cualquier daño renal o TFG
menor a 60ml/min/1.73m2 durante 3 o + meses.

Identificación de la progresión de la IRC:

1. Evaluar la tasa de filtración glomerular y la albuminuria al menos anualmente en las
personas con IRC.
2. Evaluar la tasa de filtración glomerular y la albuminuria con las frecuencia en las
personas con mayor riesgo de progresión y/o donde la valoración tendrá una
impacto en las decisiones terapéuticas.
3. Reconocer que las pequeñas fluctuaciones en la TFG son comunes.
4. Definir la progresión en base a 1 o mas:
 Disminución de la categoría de la TFG. Una cierta caída de la TFG se define
como una disminución en 25% o mas de la TFG de base.
 Rápida progresión: disminución sostenida de la TFG de mas de
5ml/min/1.73m2 año.
 La confianza en la progresión de la evaluación se incrementa al aumentar el
número de mediciones de creatinina sérica y la duración del seguimiento.
Tratamiento:
 Hemodiálisis.
 Diálisis peritoneal.
 Transplante renal.

Valoración del estado nutricional: causas frecuentes de la malnutrición:

 Estado de uremia crónica: reducción espontanea de la ingesta con un filtrado
glomerular por debajo de 28ml/min.
 Síntomas gastrointestinales: propios de la uremia o por medicación.
 Prohibiciones dietéticas exageradas: al no realizarse una adecuada anamnesis.
 Alteraciones en el sentido del gusto: por deficiencia de zinc o restricción dietética
de sodio y agua.
 Diálisis inadecuada: ingesta proteica escasa al no corregir el estado urémico. La
concentración habitual de urea de 1 paciente en tratamiento dialítico será de 120-
180 mg/dl.
  Síntomas durante el tratamiento: nauseas, vomitos, fatiga, saciedad provocada por
la absorción de glucosa en la diálisis peritoneal junto con la sensación de plenitud
que causa el liquido introducido en el abdomen.

Anamnesis alimentaria:
Se recomienda que el registro diario de 3-5 dias consecutivos, incluyendo, tanto los días
de diálisis como fines de semana.
También puede realizarse un recordatorio 24 hrs, incorporando frecuencia de consumo
para aquellos alimentos que escapan a la rutina.
Se deben registrar fuentes ocultas de micronutrientes a partir de bebidas, golosinas,
productos elaborados, por la cantidad de sodio, potasio y fosforo.

Examen físico y antropométrico:

Debido a que la DNT es mixta, se debe evaluar tanto la reserva energética (tejido adiposo)
como la reserva proteica (musculo).
Los datos antropométricos mas útiles son:
 Peso
 Talla
 Pliegues subcutáneos.
 Perímetro braquial.
Indicadores:
 IMC
 PPI
 PPU
 PCP
 CMB.

Evaluación bioquímica:
Es la mas objetiva del estadio nutricional cuando se los compara a través de distintas
mediciones en el tiempo.
 Albumina sérica: es el más importante en la correlación entre DNT y
morbimortalidad. Utilizado como el indicador del estado proteico visceral.
- Valor deseable: >4 g/dl.
- 3.9-3.5 g/dl riesgo de morbimortalidad.
Mientras dure una situación de estrés, la albumina se mantendrá disminuida, por lo que
en ciertas situaciones no debería considerarse un marcador nutricional, sino índice de
duración y severidad del cuadro.
 PCR: en diálisis esta aumentada, mayor a 5mg/dl, lo que inhibe la síntesis de
albumina y transferrina (reactantes de fase aguda).
 Colesterol: su descenso por debajo de 155 mg/dl es sugerente de déficit en la
ingesta calórico-proteica.
 Transferrina sérica: es mas sensible a los cambios repentinos en el metabolismo
proteico, ya que su vida media es mas corta (8-12 hrs). Sus niveles pueden
elevarse cuando los depósitos de hierro están agotados y disminuir hasta 50% en
infecciones, tumores malignos y enfermedades inflamatorias.
Valores menores a 200 mg/dl indica DNT. Se utiliza para evaluar el tratamiento con
Fe y eritropoyetina.
 Urea plasmática: constituye el mejor índice que se correlaciona con la ingesta
 proteica. Valores bajos de urea y creatinina, no son signos de una buena diálisis,
sino de una ingesta proteica pobre y una masa muscular escasa. Valores altos
hablan de una dosis de diálisis insuficiente.
Valor normal: 120-180 mg/dl.
Valores mayores a 220 mg/dl reflejan una dosis insuficiente de diálisis y valores
menores a 120 mg/dl muestran baja ingesta proteica.
 Creatinina: VN: 12.5-15 mg/dl.
 Fosforo sérico: indicador de déficit proteico, ya que las fuentes de proteínas de
AVB se consideran fuentes de fosforo. VN: 3.5-5.5 mg/dl.

ORGANISMOS
• KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Mejorando los resultados globales de la enfermedad renal
• KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal
• SEDYT: Sociedad Española de Diálisis y Trasplante
• EBPG: European Best Practice Guidelines
• GARIN: Grupo Andaluz de revisión e investigación en nutrición
• RNG-BDA: Renal Nutrition Group (RNG) of the British Dietetic Association
(BDA).

REQUERIMIENTOS EN TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Requerimientos calóricos
KDOQI ≥ 35 Kcal/Kg Peso
(Torresani) IDEAL/día Pacientes
en general
30 Kcal /Kg Peso IDEAL/día en:
- Pacientes sedentarios > 60 años
- Obesos (PPI > 120%)
- Pacientes con ERC leve
- Mujeres jóvenes que puedan desarrollar obesidad

Requerimientos proteicos
KDOQI 0,8 Gr/Kg Peso IDEAL/Día

Requerimientos de hidratos de carbono y lípidos

KDOQI Hidratos de carbono
(Torresani) 50 – 60% del VCT
25 Gr de fibra/Día
Lípidos
30 – 35% del VCT (ATP III)
Requerimiento de líquidos
KDOQI 1,5 a 3 Lt/día
(Torresani) Reponer con 1 vaso de agua la nicturia.
 Requerimientos de sodio
KDIGO 2012 clinical practice < 2 Gr/Na/Día
guideline for management
of blood
pressure in ckd
KDOQI clinical practice < 2,3 Gr/Na/Día
guideline for
nutrition in ckd: 2019 update
Academy of nutrition and < 2,4 Gr/Na/Día
dietetics: Ajustando según HTA, FG, medicación,
nutrition inc DKD vómitos

Requerimientos de potasio
KDOQI - No hacer restricción hasta acercarnos a un FG <10
Torresani ml/min
- Adecuada excreción de K en diuresis ≥1000 ml/día
- Comenzar con EAN pero no prohibir

Requerimientos de Fósforo
KDOQI 800 – 1000 Mg/Día
Torresani Ajustar la ingesta de P para mantener valores
aceptables. Considerar la biodisponibilidad de cada
fuente dietética a la hora de hacer recomendaciones.

3. DIALISIS: proceso físico-químico por el cual se produce el pasaje de solutos en forma

pasiva a través de membrana semipermeable.
a) Hemodiálisis: es un tipo de tratamiento dialítico mediante el cual un riñón
artificial depura la sangre. Los productos de desecho y el exceso de líquido son
removidos al pasar la sangre a través de la membrana de un filtro de diálisis.
Los pacientes presentan:
 Uremia crónica.
 Acidosis metabolica.
 Trastornos hidroelectrolíticos.
 Osteodistrofia renal.
 Anemia crónica.
 Malnutrición calórico – proteica.
Objetivos:
 Controlar el edema y el desequilibrio hidroelectrolítico.
 Obtener y mantener un buen estado de nutrición.
 Minimizar los desordenes metabólicos: previniendo o retrasando el desarrollo de
distrofia renal.
Estrategias:
 Restricción dietética de Na, K y líquidos, para evitar la sobrecarga hídrica y la
hiperpotasemia.
  Aporte de una ingesta adecuada de energía y proteínas, vitaminas y minerales.
 Adecuación de la dieta a los gustos y hábitos del paciente.
 Restricción de fosforo en la dieta y administración de quelantes.
 Suplementación de calcio.

Requerimientos calóricos
KDOQI 2000 35 kcal/Kg/Día
30 - 35 kcal/Kg/Día en > 60 años / sedentarios
KDOQI 2002 > 35 - 50 Kcal/Kg Peso ideal/día en DNT, DBT1,
HPT2,
Inflamados
SEDYT 2006 35 kcal/Kg/Día
30 kcal/Kg/Día > 65 años u obesidad
EBPG 2007 30 – 40 kcal/Kg Peso Ideal/Día
GARIN 2019
RNG-BDA 2014/19
KDOKI 2019 (En revisión) 25 - 35 kcal/Kg Peso Ideal/Día

Requerimientos proteicos
KDOQI 2000 1,2 – 1,4 Gr/Kg/Día
SEDYT 2006 1,2 Gr/Kg/Día
EBPG 2007 > 1,1 Gr/Kg Peso ideal/Día
GARIN 2019 1,1 – 1,2 Gr/Kg/Día
RNG-BDA 2014/2019 1,1 – 1,4 Gr/Kg Peso ideal/Día
KDOKI 2019 (En revisión) 1,0 – 1,2 Gr/Kg Peso ideal/Día

Requerimientos de hidratos de carbono y lípidos

KDOQI 2000 Hidratos de carbono
50 – 60% del VCT
25 Gr de fibra/Día
Lípidos
30 – 35% del VCT (ATP III)

Requerimiento de líquidos
K/DOQI 2000 Diuresis + 500 – 700 Ml
SEDYT 2006 Diuresis + 500 – 750 Ml
EBPG 2007 Diuresis + 500 – 1000 Ml
GARIN 2019 Diuresis + 1000 Ml

Requerimientos de sodio
SEDYT 2006 2000 – 3000 mg/día
EBPG 2007 2000 – 2300 mg/día
GARIN 2019 2000 – 3000 mg/día
KADOQI 2019 < 2300 mg/día

Requerimientos de potasio
SEDYT 2006 40 Mg/Kg/Día
EBPG 2007 2000 – 2700 Mg/Día
GARIN 2019 2000 – 4000 Mg/Día
 KDOQI 2000 2000 – 4000 Mg/Día
KDOQI 2019 Ajustar la ingesta de K para mantener valores
aceptables. Reducir la ingesta de K como
estrategia, ante una
hipercalemia.

Requerimientos de Fósforo
SEDYT 2006 < 15 Mg/Kg/Día
EBPG 2007 800 – 1000 Mg/Día
GARIN 2019
KDOQI 2000
2° CONSENSO MET
OSEO
MIN – SAN 2017
KDOQI 2019 Ajustar la ingesta de P para mantener valores
aceptables. Considerar la biodisponibilidad de cada
fuente dietética a la
hora de hacer recomendaciones.

SEDYT: Los cálculos realizados en relación con el peso se refieren al peso

ajustado cuando el peso actual está un 80 % por debajo o un 120 % por
encima del peso estándar:

Peso ajustado = peso actual + ([peso usual – peso actual] × 0,25).

b) Dialisis peritoneal: remoción por difusión de los productos de desecho de la

sangre utilizando al peritoneo como membrana dialítica.
Caracteristicas del paciente:
 Uremia crónica.
 Acidosis metabólica.
 Trastornos hidroelectrolíticos.
 Osteodistrofia renal.
 Anemia crónica.
 Malnutrición calórico – proteica.
 Hiperglucemia frecuente.

Necesidades nutricionales:
 Energía: 25-35 kcal.
 HDC: 40-50% a predominio de complejos.
 Proteínas: 1.2-1.5 gr/kgPI/día.
 Grasas: menos del 30%. Reducir AGS, incrementar el aporte de AGM, incluir
diariamente fibra soluble y AGW3.

Caracteres del régimen:

 Líquidos: 1000-2500 ml/día.
 Sodio: menos de 2300 mg/día
 Potasio: 75-90mEq K/día.
 Fosforo: 17mg/kg PI.
 Calcio: menos de 2000 mg/día.
  Vitaminas: en pacientes tratados con eritropoyetina, pueden requerir
suplementación de hierro, acido fólico y B12.
4. TRANSPLANTE RENAL:
a) Pretasplante:
Objetivo: alcanzar los periodos postrasplante y tardío en las mejores condiciones.
 Suministrar la cantidad adecuada de calorías y proteínas de manera de
disminuir el riesgo de infección y conservar la masa muscular.
 Controlar los niveles de calcio y fosforo, para reservar la masa osea y evitar
el desarrollo de osteodistrofia renal.
 Obesos, dieta hipocalórica.
 Aportar nutrientes según requerimientos adecuados a la situación
pretrasplante del paciente: según la función renal que posea y el
tratamiento que esta recibiendo.
b) Postrasplante temprano:
Objetivo: proveer la nutrición adecuada sin exacerbar los efectos metabólicos
colaterales de las drogas inmunosupresoras y otros tratamientos médicos.
Determinación de las necesidades energéticas:
 Energía: 35-45 kcal/kgPI/día.
 Proteínas: 1.2-1.5 gr/kgPI/día
 HDC: alrededor del 50%
 Grasas: 30%.
 Liquidos: no se restringe.
 Sodio: en ausencia de edema o HTA se sugiere una ingesta libre de sodio
de 1000 mg/1000 kcal. Si hay retención de sodio y liquido se recomienda
reducción.
 Potasio: 2000-3000 mg/día.
 Calcio: suplementación.
 Fosforo: si el riñón esta funcionando bien no es necesario restringir.
 Vitaminas: suplementación.
 Hierro: necesario si se administra EPO para tratamiento de la anemia.
c) Postrasplante tardío:
Objetivos:
 Mantener un bien estado nutricional.
 Corregir y/o prevenir el desarrollo de dislipemia, obesidad e HTA.
 Promover el control de la glucemia.
 Prevenir el desarrollo de enfermedades oseas.
 Prevenir la hiperfiltracion glomerular.
Determinación de las necesidades energéticas:
 Energía: 25-30 kcal/kgPI/día.
 Proteínas: 1 gr/kgPI/día
 HDC: 50%-60%
 Grasas: 30%. Restringir el consumo de colesterol y grasas saturadas,
aumentando la ingesta de AGomega 3.
 Vitaminas y minerales: suplementación.

5) SINDROME NEFRITICO: cuando de comienzo agudo debido a la inflamación

endotelial de los capilares glomerulares, que provoca la perdida de la barrera a los
eritrocitos y una caída del filtrado glomerular.
Se recomienda dieta hiposodica y una ingesta de no mas de 500cc de liquidos con el
objeto de lograr un balance hídrico negativo.
6) SINDROME NEFROTICO: degeneración no inflamatoria del glomérulo de multiple
etiología, con aumento de su permeabilidad capilar, perdida urinaria de grandes
cantidades de proteínas, fundamentalmente albumina.
Objetivos:
 Reducir la proteinuria.
 Reducir los riesgos de progresión de la enfermedad renal.
 Prevenir el balance negativo de nitrógeno, replecionando las pérdidas de orina.
 Controlar la dislipemia con el objeto de disminuir el riesgo de ateroesclerosis y la
progresiva injuria renal.
 Minimizar el edema.
Determinación de las necesidades energéticas:
 Energía: 35 kcal/kgPI/día.
 Proteínas: 0.8 gr/kgPI/día
 HDC: complementan el VCT a base de HDC complejos.
 Grasas: <30%.
 Liquidos: depende del edema y de la terapéutica.
 Sodio: 2000 mg/día.
 Potasio: es indispensable el monitoreo de los niveles plasamaticos de potasio, a fin
de determinar si se requiere una dieta alta, normal o baja en potasio.
 Calcio: es frecuente que presenten hipocalcemia debido a la deficiencia de VIT D,
suplementación.

7) NEFROLITIASIS: los cálculos renales se forman cuando la concentración de los

componentes en la orina alcanza un nivel en el que se cristalizan. Constituidos por:
 Sales de calcio.
 Ácido úrico.
 Cistina.
 Estruvita (amonio, magnesio, fosforo)
Objetivos:
 Eliminar factores de riesgo presentes en la dieta, que inciden en la formación de
cálculos.
 Evitar el crecimiento de los cálculos formados.
Estrategias:
 Promover una alta ingesta de liquido.
 Modificación del pH urinario según el tipo de calculo.
 Disminuir la excreción renal del componente presente en los cálculos, mediante su
restricción en la dieta y la disminución de su absorción a nivel intestinal.
Líquidos: es lo mas importante ya que tiene como objetivo diluir la orina y evitar la
cristalización de los minerales formadores de cálculos. Una diuresis es necesaria para
mantener diluida la orina, se recomienda una ingesta diaria de 2 ½ - 3 lts de liquidos.
Intervenciones dietéticas para disminuir la cantidad de sustancia excretada:
 Cálculos de ácido úrico: reduciendo la ingesta de purinas.
 Cálculos de calcio: se recomienda un consumo de 600-800 mg/dia de calcio.