ACF International

Optimizacin del Impacto Nutricional de las Intervenciones de Seguridad Alimentaria y Medios de Vida
Un manual para los trabajadores en el terreno

Geraldine Le Cuziat and Hanna Mattinen

DECLARACIN SOBRE LOS DERECHOS DE AUTOR ACF INTERNACIONAL Queda autorizada la reproduccin de los datos siempre que se mencione la fuente, salvo notificacin contraria. Toda autorizacin necesaria a la reproduccin o al uso del texto y de los datos multimedia (sonido, imgenes, software, etc.), anular la autorizacin general anterior y deber reflejar cualquier restriccin de forma clara. Clusula de exencin de responsabilidad El presente documento pretende facilitar el acceso pblico a la informacin relacionada con las acciones y polticas de Action Contre la Faim Red Internacional (ACF) en general. Nuestro objetivo es difundir una informacin precisa y actualizada. Nos esforzaremos en corregir cualquier error que se nos comunique. No obstante, ACF no se responsabiliza de los datos contenidos en este documento. Esta informacin: Es exclusivamente de carcter general y no se refiere a ninguna situacin particular de persona fsica o jurdica; No pretende ser completa, exhaustiva, exacta o actualizada; En ocasiones se refiere a documentos o sitios web externos fuera del control y de la responsabilidad de ACF; No constituye aviso legal de forma rigurosa. La presente clusula de exencin de responsabilidad no pretende limitar la responsabilidad de ACF frente a la normativa nacional que sea de aplicacin, ni eximir su responsabilidad en aquellos casos en los que no se pudiera, segn la legislacin vigente.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer a todo el personal de ACF que invirti su valioso tiempo en este documento y han contribuido a hacer lo que es, en particular: Anne-Dominique Israel, Bizouerne Ccile, Elisabetta Dozio, Ccile Salpteur, Hlne Deret, Julien Morel, Victor Kiaya, Julien Chalimbaud, Philippe Crahay, Elsa Marconnet, Damien Pereyra, Rebecca Brown, Philip James, Silke Pietzsch, Muriel Calo, Marie-Sophie Whitney, Elisa Domnguez, Mara Bernrdez, Julien Jacob, Nicolas Guillaud, Alexandre Le Cuziat, Maureen Gallagher y los que accidentalmente olvidamos. Nos gustara dar las gracias tambin a los investigadores externos, los asesores y ayuda humanitaria por los fructferos intercambios y apoyo: Alex Cornelius, Claire Chastre, Charlotte Dufour (FAO), Chiara Deligia (FAO), Terry Ballard (FAO), Jessican Fanzo (la Biodiversidad Internacional), Victoria Quinn (Helen Keller Internacional), Jeff Leroy (IFPRI), Kate Golden (Concern) y Vicky Baldes por la edicin del documento. Foto de portada: Laurent Theeten ACF Mali

Prlogo
Este manual tiene como objetivo proporcionar orientacin prctica a los trabajadores del terreno con el fin de maximizar el impacto nutricional de las intervenciones de la seguridad alimentaria y medios de vida (FSL). Esto requiere el uso sistemtico de un enfoque a travs del prisma de la nutricin en cada paso del ciclo del proyecto y una estrecha colaboracin entre los sectores. El manual tiene sus races en la estrategia internacional de ACF 2010-20151 y el esquema estratgico de FSL para 2011-20152, y expresa el mandato de la organizacin para combatir el hambre y centrar sus esfuerzos en la desnutricin. Tambin se encuentra en lnea con el movimiento internacional actual que coloca a la madre y la nutricin infantil en el plano de la agenda para hacer frente a la compleja crisis de la desnutricin en la perspectiva de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 2015 (ODMs). Este manual tambin nos da la oportunidad de disipar el mito de que el crecimiento econmico y el desarrollo de la Agricultura, conducen an mejor estado nutricional. El aumento de la productividad agrcola y/o aumento de los ingresos no se traducen necesariamente en una mejor nutricin .La relacin entre el crecimiento y la nutricin no es lineal y se ve afectada por muchos otros factores como el estado de las mujeres, la salud, las infraestructuras y las normas culturales y creencias, para nombrar algunos. Este manual, sin embargo, no trata sobre la integracin entre los distintos sectores tcnicos (Seguridad Alimentaria y Medios de Vida, Nutricin y Salud, Prcticas de Salud Mental y Cuidado, y Agua, Saneamiento e Higiene) per se sino que apunta a integrar la nutricin en el estndar de las actividades y prcticas de FSL, mediante una mayor colaboracin entre los sectores. Su objetivo es crear mayor conciencia en el personal de ACF y otros trabajadores humanitarios sobre el impacto que pueden tener en la nutricin a travs de la implementacin de intervenciones con un enfoque nutricional y de la promocin de adecuadas prcticas de nutricin. Los elementos bsicos de este manual se obtuvieron del personal de ACF, representantes de otras organizaciones no gubernamentales (ONG), de los organismos de las Naciones Unidas (ONU), y de una extensa revisin bibliogrfica en marzo y abril de 2011.

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ACF, 2010, ACF International strategy 2010-2015, ACF, London. ACF, 2011, Food security and Livelihoods strategic outline for 2011-2015, ACF, Paris.

Cmo utilizar el manual

La seccin 1 describe los elementos bsicos de la desnutricin, y explica los vnculos y las sinergias entre la Seguridad Alimentaria y la Nutricin. Si est familiarizado con el tema, puede saltar directamente a la Seccin 2. La seccin 2 proporciona una gua simple y prctica sobre cmo adoptar y promover prcticas e intervenciones con un enfoque nutricional siguiendo los diferentes pasos del ciclo del proyecto. Se recomienda que lea la Seccin 2 en orden (Directrices 1 a 8), con el fin de obtener una visin completa de las posibles acciones en todo el ciclo del proyecto. Est escrito usando vietas, y los mensajes clave estn resaltados para asegurar un fcil acceso y permitir una lectura rpida en el campo. Se adjunta un ndice detallado de los contenidos para que pueda explorar rpidamente el documento a travs de las secciones. Los enlaces a pginas web y lecturas recomendadas se encuentran al final de cada captulo, y los cuadros ofrecen consejos y ejemplos de campo. Se requiere la consulta y la estrecha colaboracin con sus colegas de nutricin, WASH y MHCP para poner en prctica las directrices provistas, ya que estas exigen conocimientos tcnicos de todos los sectores. Tenga en cuenta que este manual proporciona orientacin operativa slo en la forma de alinear las intervenciones FSL con la nutricin. Los profesionales de campo deben utilizar este manual junto con la orientacin temtica pertinente para tipos de proyectos especficos (vase la biblioteca tcnica de FSL de ACF para las directrices existentes de ACF y otros manuales), as como otros recursos en la gestin de proyectos tales como la Poltica de Evaluacin de ACF y las Directrices de Monitoreo y Evaluacin (M&E). Este manual no incluye acciones de incidencia poltica como medio para mejorar el impacto nutricional. La gua no es exhaustiva y debe adaptarse a cada contexto especfico y a las circunstancias del programa. Esta gua se perfeccionar con el tiempo para incorporar nuevas evidencias, buenas prcticas exitosas y comentarios y sugerencias adicionales. Adems puede ser ampliada para cubrir otros sectores.

Esperamos que disfruten de la lectura de este manual y adopten el mensaje principal: P E N S A R N U T R I C I O N A L M E N T E!

Tabla de contenidos
Agradecimientos....................................................................................................................................... 3 Prlogo ..................................................................................................................................................... 4 Cmo utilizar el manual............................................................................................................................ 5 Tabla de contenidos ................................................................................................................................. 6 Lista de abreviaturas ................................................................................................................................ 9 Lista de cuadros...................................................................................................................................... 11 Lista de figuras........................................................................................................................................ 12 Lista de tablas ......................................................................................................................................... 12 Introduccin ........................................................................................................................................... 13 Seccin 1 Panorama general de la desnutricin.................................................................................. 14 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Qu es la desnutricin? .......................................................................................................... 14 Causas ....................................................................................................................................... 16 Consecuencias .......................................................................................................................... 18 Ventana de oportunidad........................................................................................................... 19 Qu funciona?......................................................................................................................... 19 Sinergias entre seguridad alimentaria, medios de vida y nutricin ......................................... 20

Seccin 2 - Directrices prcticas para optimizar el impacto en la nutricin .......................................... 22 2.1. LA PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN ....................................................................................... 24 DIRECTRIZ 1: IDENTIFICAR LA AMPLITUD Y LOS DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIN .................... 24 1.1. Reunir Informacin sobre la magnitud y gravedad de la desnutricin, sus causas y su variacin en el tiempo............................................................................................................................................ 24 1.2. Evaluar el nivel de compromiso del gobierno en la lucha contra la desnutricin........................... 26 1.3. Recopilar informacin sobre intervenciones nutricionales directas e indirectas ya existentes a fin de identificar y determinar las lagunas ............................................................................................. 27 DIRECTRIZ 2: REALIZAR UNA EVALUACIN CON UN ENFOQUE NUTRICIONAL...................................... 29 2.1. Realizar de manera conjunta una evaluacin multisectorial o un Anlisis Causal de Nutricin..... 29 2.2. Evaluar los patrones de consumo de alimentos y la ingesta diettica............................................ 30 2.3. Evaluar las prcticas y capacidad de cuidado as como las condiciones sanitarias y medioambientales.................................................................................................................................. 31 2.3.1. Prcticas y capacidad de cuidado, y gnero ............................................................................ 31 2.3.2. Condiciones de salud y medio ambiente ................................................................................. 34 2.4. Explorar las ideas locales de la desnutricin ................................................................................... 34 2.5. Evaluar el riesgo de fenmenos cclicos y desastres y sus repercusiones en la nutricin .............. 35 2.6. Explorar la necesidad de llevar a cabo una evaluacin exhaustiva de micronutrientes................. 35

DIRECTRIZ 3 - IDENTIFICAR LOS GRUPOS NUTRICIONALMENTE MS VULNERABLES............................ 37 3.1. Recoger datos relacionados con el estado nutricional y las necesidades de las mujeres en edad frtil, mujeres embarazadas y lactantes, y nios menores de dos aos................................................ 37 3.2. Identificar los hogares que padecen inseguridad alimentaria utilizando diversos indicadores ..... 38 3.3 Dar prioridad a los nios menores de dos aos, mujeres embarazadas y lactantes (y en mayor medida a las mujeres en edad frtil) de los grupos que padecen inseguridad alimentaria, como beneficiarios directos o indirectos de las intervenciones FSL ................................................................ 38 DIRECTRIZ 4 APUNTAR AL IMPACTO EN EL ESTADO NUTRICIONAL .................................................... 40 4.1. Incluir un objetivo nutricional en el marco lgico, si es realizable.................................................. 40 4.2. Tener al menos un resultado o indicador de impacto relacionado con una mejor nutricin......... 41 4.2.1. Usar el puntaje de diversidad diettica (DDS) para medir el resultado de una intervencin independiente a corto plazo de FSL (<1 ao)............................................................... 42 4.2.2. Usar las medidas antropomtricas para medir el impacto de la programacin de FSL de largo plazo ......................................................................................................................................... 43 4.2.3. Tener en cuenta sistemticamente la promocin de la nutricin y los cambios en el comportamiento, particularmente las prcticas de nutricin .......................................................... 45 4.3. Considerar la intervencin como un flujo con barreras inesperadas y potenciadoras, a travs de la Teora del Programa ........................................................................................................................... 45 4.4. Ser claro en cmo sern utilizados los datos recogidos en la supervisin general del proyecto y el plan de evaluacin.............................................................................................................................. 48 DIRECTRIZ 5 PRESUPUESTO PARA PROGRAMAS CON UN ENFOQUE NUTRICIONAL .......................... 51 5.1. Identificar a los principales donantes interesados en la nutricin y aprender sobre sus estrategias de nutricin en el pas.......................................................................................................... 51 5.2. Predecir e incluir cualquier costo adicional en el presupuesto....................................................... 51 2.2. LA IMPLEMENTACIN DE LA INTERVENCIN.................................................................................. 53 DIRECTRIZ 6 - MEJORAR LOS BENEFICIOS NUTRICIONALES DE LAS INTERVENCIONES DE FSL Y ACCIN SIN DAO .................................................................................................................................. 54 6.1. Principios comunes.......................................................................................................................... 54 6.1.1. Abordar la estacionalidad para garantizar la seguridad alimentaria y nutricional durante todo el ao......................................................................................................................................... 54 6.1.2. Considerar los aspectos socio-culturales y econmicos de los sistemas de nutricin y alimentacin ...................................................................................................................................... 55 6.1.3. Crear vnculos y sinergias con otras intervenciones ................................................................ 55 6.1.4. Accin sin dao!...................................................................................................................... 56 6.2. Intervenciones Agrcolas ................................................................................................................. 58 6.2.1 Promover la produccin casera de alimentos .......................................................................... 59 6.2.2. Promover variedades de cultivos ricos en micronutrientes .................................................... 60 6.2.3. Promover la biodiversidad y prcticas agrcolas sostenibles................................................... 62 6.2.4. Mejorar el manejo post-cosecha .............................................................................................. 64 7

6.2.5. Accin sin dao!..................................................................................................................... 65 6.3. Intervenciones de ganadera y pesca .............................................................................................. 68 6.3.1. Promover el consumo de alimentos de origen animal a travs de programas de ganadera y pesca ............................................................................................................................................... 68 6.3.2. Promover otras fuentes locales y baratas de protenas y micronutrientes............................. 69 6.3.3. Accin sin dao!...................................................................................................................... 69 6.4. Ayuda alimentaria............................................................................................................................ 72 6.4.1. Obtener la correcta composicin de una racin...................................................................... 72 6.4.2. Satisfacer las necesidades nutricionales de grupos especficos............................................... 73 6.4.3. Asegurarse de que la ayuda alimentaria no desplace a la lactancia materna ......................... 74 6.4.4. Proporcionar productos alimenticios que sean seguros y fciles de preparar y consumir ..... 74 6.4.5. Asegurar la aceptabilidad......................................................................................................... 75 6.4.6. Accin sin dao!...................................................................................................................... 75 6.5. Actividades generadoras de ingresos.............................................................................................. 76 6.5.1. Promover actividades generadoras de ingresos con un enfoque nutricional ......................... 77 6.5.2. Promover actividades generadoras de ingresos en el hogar................................................... 77 6.6. Intervenciones de transferencias monetarias................................................................................. 78 6.6.1. Considerar establecer condiciones amigables con la nutricin para las transferencias de efectivo .............................................................................................................................................. 78 6.6.2. Asegurarse de que el monto de la transferencia es suficiente para cubrir el costo de una dieta adecuada y nutritiva................................................................................................................. 81 6.6.3. Usar cupones para promover el acceso a alimentos o servicios especficos.......................... 81 DIRECTRIZ 7: EMPODERAMIENTO DE LAS MUJERES .............................................................................. 83 7.1. Brindar a las mujeres los medios para auto empoderarse ellas mismas ........................................ 83 7.2. Evaluar el tiempo y los recursos de mano de obra requeridos por los beneficiarios del proyecto 83 7.3. Proteger el estado nutricional de las mujeres................................................................................. 84 7.4. Estimular las iniciativas de guarderas seguras ............................................................................... 85 DIRECTRIZ 8 - INCLUIR LA PROMOCIN DE LA NUTRICIN Y LA ESTRATEGIA DE CAMBIO CONDUCTUAL ......................................................................................................................................... 87 8.1. Realizar una investigacin formativa para comprender mejor las barreras y oportunidades para cambiar el comportamiento y definir una adecuada BCS ...................................................................... 87 8.2. Ceirse a un conjunto limitado, de mensajes nutricionales bien adaptados y procesables entregados a lo largo de su programa.................................................................................................... 88 8.3. Aadir a la agenda demostraciones participativas de cocina ......................................................... 89 8.4. Llegar a travs de mltiples medios y canales ................................................................................ 90 Lista de Anexos....................................................................................................................................... 92 Bibliografa.............................................................................................................................................. 93 8

Lista de abreviaturas
ACF AFD AIDS ART ASF BCS BFCI BMI CA CBI CBO CCT CED CFW CHW CSB DFID DHS DRM EC ENA FA FANTA FAO FBDG FCS FEWS Net FFW FFQ FGD FSL GAM GDP GIEWS GMO HFA HH HKI HDDS HPAI IDA IDDS IDP IEC Action Contre la Faim/ Action Against Hunger/ Accin Contra el Hambre Agence Franaise du Developpement - Agencia Francesa de Desarrollo Acquired immunedeficiencys yndrome SIDA - Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Antiretroviral Therapy - Terapia antirretroviral Animal Source Food - Alimentos de origen animal Behaviour Change Strategy - Estrategia de cambio conductual Baby Friendly Community Initiative - Iniciativa comunitaria de apoyo a los bebs Body Mass Index - ndice de masa corporal Conservation Agriculture - Agricultura de conservacin Cash Based Interventions - Intervenciones en efectivo Community-Based Organisation - Organizacin de base comunitaria Conditional Cash transfer - Transferencias monetarias condicionadas Chronic Energy Deficiency - Deficiencia energtica crnica Cash-for-Work - Dinero por trabajo Community Health Worker - Promotor de salud comunitaria Corn Soya Blend - Mezcla de maz y soja Department for International Development - Departamento para el desarrollo internacional Demographic and Health Survey - Encuesta demogrfica y de salud Disaster Reduction Management - Gestin de reduccin de desastres European Commission - Comisin Europea Essential Nutrition Actions - Acciones esenciales en nutricin Food Aid - Ayuda alimentaria Food and Nutrition Technical Assistance - Proyecto de Asistencia Tcnica sobre Alimentos y Nutricin Food and Agriculture Organisation of the UN - Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura Food-Based Dietary Guidelines - Directrices dietticas basadas en alimentos Food Consumption Score - Puntuacin del consumo alimentario. Famine Early Warning Systems Network - Red de sistemas de alerta temprana contra la hambruna Food- for-Work Alimentos por trabajo Food Frequency Questionnaire - Cuestionario de frecuencia de consumo alimentario Focus Group Discussion - Grupo de discusin focal Food Security and Livelihoods - Seguridad alimentaria y medios de vida Global Acute Malnutrition - Desnutricin aguda global Gross Domestic Product - Producto Interior Bruto Global Information and Early Warning System Sistema mundial de informacin y alerta Genetically Modified Organism - Organismos Genticamente Modificados Height-For-Age - Estatura para la edad Household - Hogar Helen Keller International - Helen Keller Internacional Household Dietary Diversity Score - Puntaje de diversidad diettica en el hogar Highly Pathogenic Avian Influenza - Gripe aviar altamente patgena Iron Deficiency Anaemia - Anemia ferropnica. Individual DietaryDiversity Score - Puntaje de diversidad diettica individual Internally Displaced People - Desplazados internos Information Education and Communication - Informacin, Educacin y Comunicacin

IFPRI IGAs IMAPP IUGR IYCF IYCN KAP LBW LIG LNS MHCP MICS MDG M&E MNS MoH MUAC MVP NCA NGO NLIS PLW PMTCT PRSP REACH RUF SMART SUN UCT UN UNICEF USAID VAM VCT VMNIS WASH WFH WFA WHO WFP WSB

International Food Policy Research Institute - Instituto Internacional de Investigacin sobre Polticas Alimentarias Income Generating Activities - Actividades generadoras de ingresos. Intake Monitoring, Assessment & Planning Programme - Programa de Monitoreo, Evaluacin y Planificacin de la ingesta Intrauterine Growth Retardation - Retraso del crecimiento intrauterino Infant and Young Children Feeding - Alimentacin de lactantes y nios Infant and Young Child Nutrition - Nutricin de lactantes y nios Knowledge, Attitude and Practice - Conocimientos, actitudes y prcticas Low Birth weight - Bajo peso al nacer Low Input Gardening - Huertos de bajos insumos Lipid-based Nutrient Supplement - Complemento nutritivo de lpidos Maternal Health and Care Practices - Salud materna y prcticas de cuidado MultiIndicator Cluster Surveys - Encuesta de Indicadores Mltiples por Conglomerados Millennium Development Goal - Objetivos de Desarrollo del Milenio Monitoring & Evaluation - Seguimiento y Evaluacin Micronutrient Supplement - Suplemento de micronutrientes Ministry of Health Ministerio de Salud Mid-Upper Arm Circumference - Permetro braquial Millennium Villages Project - Proyecto Aldeas del Milenio Nutrition Causal Analysis - Anlisis causal de la situacin nutricional Non-Governmental Organisation - Organizaciones no gubernamentales Nutrition Landscape Information System - Sistema de informacin sobre la situacin nutricional Pregnant and Lactating Women - Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia Prevention Mother-to-Child Transmission - Prevencin de la transmisin materno-infantil Poverty Reduction Strategy Paper - Documento de estrategia de reduccin de la pobreza End Child Hunger and Undernutrition - Iniciativa para erradicar el hambre y la desnutricin infantil Ready-to-use Foods - Alimentos listos para su uso Standardized Monitoring & Assessment of Relief and Transitions - Seguimiento y evaluacin normalizados de las actividades de socorro y rehabilitacin. Scaling Up Nutrition Movimiento para el Fomento de la Nutricin Unconditional Cash Transfers - Transferencias no condicionadas UnitedNations - Naciones Unidas United Nations Childrens Fund - Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia United States Agency for International Development - Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Vulnerability Assessment Mapping - Cartografa de la Vulnerabilidad Voluntary Counselling & Testing - Asesoramiento y pruebas voluntarias Vitamin and Mineral Nutrition Information System - Sistema de informacin nutricional sobre vitaminas y minerales Water, Sanitation & Hygiene - Agua, saneamiento e higiene Weight-For-Height - Peso por altura Weight-For-Age - Peso por edad World Health Organisation - Organizacin Mundial de la Salud. United Nations World Food Programme - Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas Wheat Soya Blend - Mezcla de soja y trigo

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Lista de cuadros
Cuadro 1: Bangladesh est intensificando sus esfuerzos de manera eficaz para luchar contra la desnutricin............................................................................................................................................. 27 Cuadro 2: Vnculos entre el VIH/SIDA y la nutricin................................................................................ 28 Cuadro 3: El bajo aumento de peso en el embarazo y las creencias tradicionales en Bangladesh ........ 30 Cuadro 4: Qu son las prcticas de cuidado?........................................................................................ 32 Cuadro 5: Responsabilidades de las mujeres .......................................................................................... 33 Cuadro 6: Necesidades de nutrientes de las mujeres seropositivas embarazadas y lactantes .............. 38 Cuadro 7: Identificacin de nios menores de dos aos y mujeres embarazadas y lactantes............... 39 Cuadro 8: Pre y Post encuesta con grupos de control o Pre y Post encuesta con tratamiento de determinantes y factores de confusin conocidos ................................................................................. 49 Cuadro 9: El diseo de cua escalonada ................................................................................................. 50 Cuadro 10: Estacionalidad y desnutricin ............................................................................................... 54 Cuadro 11: Proyecto de Aldeas del Milenio (MVP): un enfoque multisectorial y a pequea escala para hacer frente a la desnutricin ................................................................................................................. 56 Cuadro 12: REACH - Esfuerzos integrados y de gran escala para reducir la desnutricin infantil .......... 56 Cuadro 13: Herramienta de Evaluacin del Impacto Nutricional desarrollado por USAID / IYCN.......... 59 Cuadro14: Huertos Ojo de cerradura en pequeas parcelas de tierra .................................................. 60 Cuadro 15: Micro-Horticultura en sacos en Uganda ............................................................................... 60 Cuadro 16: Las ventajas de las plantas perennes ................................................................................... 60 Cuadro 17: Qu es biofortificacin? ...................................................................................................... 61 Cuadro 18: Introduccin del camote de pulpa anaranjada en las zonas rurales de Mozambique ........ 62 Cuadro 19: La agricultura de conservacin en Zimbabwe ...................................................................... 63 Cuadro 20: Qu es la diversidad agrcola?............................................................................................. 63 Cuadro 21: Sistema de produccin agrcola integrada en Butn ........................................................... 63 Cuadro 22: Factores que influyen en la estabilidad de las vitaminas y minerales.................................. 64 Cuadro 23: Por qu es importante la leche............................................................................................. 69 Cuadro 24: Los nios y las enfermedades ............................................................................................... 70 Cuadro 25: La iniciativa de Micronutrientes .......................................................................................... 73 Cuadro 26: El procesamiento de alimentos ............................................................................................ 77 Cuadro 27: Redes de seguridad contra el hambre en Nigeria................................................................. 80 Cuadro 28: Dinero por trabajo urbano (DPT) en Guinea Conakry .......................................................... 80 Cuadro 29: Oportunidades en Mxico .................................................................................................... 81 Cuadro 30: Cupones para alimentos frescos en los campamentos en Kenia.......................................... 82 Cuadro 31: Cupones de Molienda en Darfur........................................................................................... 82 Cuadro 32: Embarazo y aumento de peso .............................................................................................. 84 Cuadro 33: Huertos de bajos insumos para ahorrar tiempo y mano de obra ........................................ 85 Cuadro 34: La Iniciativa THE WELL BABY en Gambia............................................................................... 85 Cuadro 35: La estrategia de cambio conductual simple y aplicable en Burkina Faso............................. 88 Cuadro 36: Directrices dietticas basadas en alimentos......................................................................... 89 Cuadro 37: Demostraciones de cocina.................................................................................................... 89 Cuadro 38: La absorcin de hierro ......................................................................................................... 90 Cuadro 39: Consejos de cocina y manipulacin de alimentos ................................................................ 90 Cuadro 40: Consejos de experiencias de campo para llevar a cabo la promocin de la nutricin......... 91

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Lista de figuras
Figura 1: Los diferentes tipos de desnutricin..15 Figura 2: Marco conceptual de la desnutricin.16 Figura 3: Marco conceptual de la seguridad alimentaria nutricional...17 Figura 4: El ciclo de vida de los retos nutricionales...18 Figura 5: La nutricin en el ciclo de vida del proyecto....22 Figura 6: Indicadores de impacto (en rojo) y de resultado (en amarillo) para una seguridad alimentaria de gran escala..41 Figura 7: Vas desde las aportaciones del programa hasta la disponibilidad de los alimentos en los hogares..46 Figura 8: Va desde la presencia de alimentos en los hogares hasta la ingesta de alimentos de un nio pequeo.47 Figura 9: El ciclo infeccin-malnutricin...65 Figura 10: Regla de decisin para determinar el uso de la condicionalidad relacionada a la nutricin..79

Lista de tablas
Tabla 1: Indicadores y definiciones de diferentes tipos de desnutricin25 Tabla 2: Categorizacin de la importancia sanitaria de la desnutricin de la OMS..25 Tabla 3: Categorizacin de la importancia sanitaria del bajo peso al nacer de la OMS.25 Tabla 4: Ejemplo de objetivo nutricional para una intervencin FSL independiente .40 Tabla 5: Ejemplo de objetivo nutricional para una programacin integrada41 Tabla 6: Ejemplo de marco lgico para la intervencin independiente de FSL con una duracin menor a un ao43 Tabla 7: Ejemplo de marco lgico para la programacin integrada a largo plazo.44 Tabla 8: Posibles resultados nocivos y medidas de mitigacin para proyectos FSL...57 Tabla 9: Poblacin mnima de nutrientes requeridos adaptados de ESFERA, 2011...73

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Introduccin
Existe un renovado inters en la nutricin por parte de la comunidad internacional, y parece que, al fin, la lucha contra la desnutricin y el hambre est empezando a recibir la atencin que se merece. A pesar de algunos logros en la productividad agrcola, el acceso a la salud bsica y la educacin a nivel mundial, los avances en la reduccin de la desnutricin han sido comparativamente lentos. La organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) estima que a nivel mundial 925 millones de personas3 en el 2010 siguen estando desnutridas en trminos de su consumo de macronutrientes, mientras que ms de dos mil millones padecen desnutricin en micronutrientes4. El cambio climtico5 y la volatilidad de los precios de los alimentos siguen siendo las principales amenazas que pueden intensificar la vulnerabilidad y empujar a nuevos hogares a entrar en el crculo vicioso de la pobreza. Dada la magnitud de los efectos actuales y esperados del cambio climtico y los altos picos en los aumentos de precios, el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la pobreza extrema y el hambre (MDG-1) para el ao 2015 parece ser nada ms que un sueo imposible. A pesar de estos desafos, la comunidad nutricional est progresando. La publicacin en The Lancet6 de una serie de documentos relacionados con la desnutricin infantil y materna en el 2008, la cual reuni evidencia sobre problemas clave y soluciones comprobadas en nutricin, actu como catalizador. Esto ha sido seguido de una serie de iniciativas, entre otras la aprobacin del Marco de "Fomento de la Nutricin" (SUN) por diversos actores7. El Marco SUN exige la implementacin y ampliacin de dos enfoques complementarios. El primero se refiere a intervenciones especficas de nutricin directa y efectiva, centrndose en las mujeres embarazadas y nios menores de dos aos, con intervenciones directas de corto plazo tales como la promocin de buenas prcticas nutricionales, micronutrientes y alimentacin complementaria. El segundo se refiere a un enfoque multisectorial ms amplio y sensible a los aspectos nutricionales que aborde los determinantes de la desnutricin mediante la promocin de la agricultura y la seguridad alimentaria, el acceso y el consumo de alimentos nutritivos, mejorando la proteccin social, las prcticas de cuidado y garantizando el acceso a servicios de salud. La lucha contra la desnutricin requerir soluciones que se desarrollarn con la integracin de los sectores de seguridad alimentaria, medios de vida, prcticas de cuidado y nutricin. Sin embargo, los vnculos entre los diferentes sectores son complejos y estn cada vez ms bajo escrutinio, ya que la experiencia ha demostrado que cada sector tiende a operar en esferas separadas. Las intervenciones de FSL, tienen an un papel importante que desempear en la lucha contra la desnutricin, ya sea como una operacin de emergencia o como una ayuda de emergencia extensa seguida de una operacin de rehabilitacin. Aunque la evidencia sigue siendo dispersa y limitada, pueden aportar beneficios nutricionales de corto y largo plazo, proporcionando la intervencin adecuada en el momento adecuado, y garantizando las prcticas con un enfoque nutricional a lo largo de la intervencin y del ciclo de vida.
Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Food Programme of the United Nations, 2010, The State of Food Insecurity in the World: Addressing food insecurity in protracted crises, FAO, Rome; Available at http://www.fao.org/publications/sofi/en/ Micronutrient Initiative, 2009, A united call to action on vitamin and mineral deficiencies, MI, Ottawa; Available at http://www.unitedcalltoaction.org/
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ACF, 2010, Climate Change, humanitarian crises, and undernutrition, ACF, Paris. 371; Available at

The Lancet series on Maternal and Child Undernutrition, 2008, in The Lancet, http://www.who.int/nutrition/publications/lancetseries_maternal_and_childundernutrition/en/index.html
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Scaling Up Nutrition (SUN), 2010, Scaling Up Nutrition: A Framework for Action; Available at http://www.unscn.org/ en/nut-working/scaling_up_nutrition_sun/sun_purpose.php.

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Seccin 1 Panorama general de la desnutricin 1.1. Qu es la desnutricin?

La desnutricin8 sigue siendo uno de los problemas sanitarios y socioeconmicos ms graves pero menos abordados del mundo y se encuentra entre las principales causas de mortalidad infantil. Abarca toda una gama de condiciones (vase Figura 1 ms abajo), incluyendo: Formas graves y moderadas de desnutricin aguda (que conllevan a la emaciacin), indicadas por un peso inferior al que corresponde a la estatura (WFH), o por la presencia de edemas bilaterales. Esto ocurre como consecuencia de una prdida de peso reciente, o una incapacidad para aumentar de peso en un plazo de tiempo razonablemente corto. La emaciacin se produce con mayor frecuencia en los bebs y nios pequeos. Se presenta a menudo durante las etapas de introduccin de alimentos complementarios en sus dietas; y los nios, por lo general, son ms vulnerables ante las enfermedades infecciosas. La malnutricin aguda puede ser el resultado de la escasez de alimentos, de alguna enfermedad reciente, de prcticas de cuidados o alimentarias inadecuadas, o de una combinacin de estos factores. Desnutricin crnica, causando retraso del crecimiento, indicada por una baja estatura para la edad (HFA). La desnutricin crnica es la consecuencia de episodios prolongados o repetidos de carencias nutricionales (energa o micronutrientes). La desnutricin crnica suele ser el resultado de un retraso del crecimiento intrauterino, pero tambin puede reflejar la exposicin repetida a infecciones u otras enfermedades durante los primeros aos de vida, poniendo en peligro el crecimiento del nio. Carencias de micronutrientes: Se produce cuando el cuerpo no tiene la cantidad suficiente de vitaminas y minerales debido a una ingesta diettica insuficiente y/o a una absorcin insuficiente y/o a una utilizacin inferior a la ptima de las vitaminas y de los minerales por el cuerpo. Desnutricin materna, que provoca un estado nutricional deficiente de la madre durante la etapa de pre-concepcin, el embarazo y la etapa postnatal y que est indicada por un bajo ndice de Masa Corporal y carencias de micronutrientes. Bajo peso al nacer (LBW) de los recin nacidos, que pesan menos de 2.500 gramos al nacer, independientemente de su edad gestacional. Insuficiencia ponderal, que es una medida compuesta que permite calcular la malnutricin aguda y crnica, indicada por un dficit de peso para la edad (WFA) La desnutricin afecta a millones de personas cada ao en todo el mundo, aunque la mayora de los casos se concentran en frica Subsahariana y en Asia. Es reconocida como la causa subyacente de casi un tercio de las muertes ocasionadas por enfermedades en nios durante la etapa preescolar. La desnutricin materna e infantil representa el 11% de la carga mundial de morbilidad.

Tenga en cuenta que la malnutricin tcnicamente incluye la desnutricin y la sobre nutricin (obesidad). A pesar de los crecientes niveles de obesidad en el mundo, esta gua se refiere nicamente a la desnutricin por su carcter prioritario.

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En 20109: 115 millones de nios menores de 5 aos tienen un peso inferior al normal para su edad. 186 millones de nios menores de 5 aos padecen desnutricin crnica. 13 millones de nios nacen con un retraso en el crecimiento intrauterino o prematuramente cada ao. 55 millones de nios sufren malnutricin aguda, de los cuales 19 millones sufren desnutricin aguda severa. Ms de 2 mil millones de personas tienen carencias de micronutrientes, principalmente de vitamina A, hierro, yodo y zinc, y es probable que sufran de mltiples carencias de micronutrientes. Otros micronutrientes han empezado a recibir atencin especial, como la vitamina B12 y el folato.

(i) World Health Organization, 2010, Underweight and stunting in World Health Statistics 2010, Geneva, World Health Organization, WHO, Geneva.2010; (ii) de Onis, M, Blssner, M, Villar J., 1998, Levels and patterns of intrauterine growth retardation in developing countries, in the European Journal of Clinical Nutrition, 52 (Suppl.1), pp S5-15; (iii) de Benoist, B, McLean, E, Egli, I, Cogswell M (Eds).Worldwide prevalence of anaemia 19932005: WHO global database on anaemia, Geneva, World Health Organization, 2008.

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1.2. Causas
Los determinantes de la desnutricin son complejos y suelen estar entrelazados. Los determinantes inmediatos estn relacionados con una ingesta alimentaria inadecuada y con enfermedades. Los determinantes subyacentes incluyen la inseguridad alimentaria, las prcticas de atencin inapropiadas y un entorno inseguro incluyendo la falta de acceso al agua y malas condiciones higinicas, y servicios de salud insuficientes. Todos estos factores provocan un aumento de la vulnerabilidad ante conmociones y tensiones de larga duracin. Los determinantes bsicos de la desnutricin tienen su raz en la pobreza y resultan de las interacciones entre factores sociales, polticos, demogrficos (vase figura 2).

Figura 2: Marco conceptual de la desnutricin

Consecuencias a corto plazo: Mortalidad, morbilidad, invalidez

Consecuencias a medio plazo: Talla adulta, habilidad intelectual, productividad econmica, comportamiento reproductivo, enfermedades metablicas y del sistema cardiovascular

DESNUTRICIN MATERNA E INFANTIL

CONSUMO DIETTICO ALIMENTARIO

ENFERMEDAD

Shocks, tendencias, estacionalidad

ACCESO INSUFICIENTE DEL HOGAR A ALIMENTOS SEGUROS, NUTRITIVOS Y EN SUFICIENTE CANTIDAD

ALIMENTACIN Y CUIDADOS MATERNOS E INFANTILES INADECUADOS

ACCESO INSUFICIENTE DEL HOGAR A SERVICIOS SANITARIOS DE CALIDAD Y AMBIENTE INSALUBRE

VALORES, CREENCIAS, ESTRATEGIAS Y COMPROMISOS DEL HOGAR

RECURSOS para MEDIOS DE VIDA

RECURSOS para CUIDADOS

RECURSOS para SALUD

INSTITUCIONES FORMALES E INFORMALES, incluyendo mercados y proveedores de servicios

ESTRUCTURA ECONMICA, POLTICA E IDEOLGICA

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RECURSOS POTENCIALES Humanos, naturales, fsicos, sociales y financieros

El concepto de seguridad nutricional es particularmente til para explicar los vnculos entre la seguridad alimentaria y la nutricin (vase figura 3). La seguridad alimentaria nutricional va ms all del concepto tradicional de seguridad alimentaria (acceso, disponibilidad, estabilidad y utilizacin de los alimentos) y reconoce que el estado nutricional depende de un amplio y multisectorial conjunto de factores. Un hogar logra la seguridad alimentaria nutricional cuando tiene acceso seguro a los alimentos junto con un entorno salubre, servicios de salud adecuados y cuidados correctos que permitan una vida sana para todos sus integrantes10. Por lo tanto, cualquier intento de identificar de manera completa los vnculos entre seguridad alimentaria y nutricin tendr que ir ms all de la definicin estndar de seguridad alimentaria y tendr que incluir, en la medida de lo posible, intervenciones orientadas a mejorar el estado de salud, MCHP, o condiciones ambientales que podran afectar directa o indirectamente al estado nutricional.

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Benson, T, 2004, Africa's Food and Nutrition Security situation, Where are we? How did we get here? 2020 Discussion paper, 37, IFPRI, Washington, DC.

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1.3. Consecuencias
La desnutricin tiene multitud de consecuencias indeseables a corto plazo. Perjudica el crecimiento de los nios, el desarrollo cognitivo11y fsico12, debilita el sistema inmunitario y aumenta el riesgo de morbilidad13y de mortalidad. Los nios desnutridos tienen tambin mayor riesgo de sufrir enfermedades crnicas (como la diabetes) en la edad adulta14. La desnutricin materna, especialmente la anemia ferropnica (IDA) est relacionada con una mala funcin reproductora, mayor proporcin de muertes maternas, alta incidencia de bajo peso al nacer, y malnutricin intrauterina. Asimismo, un deterioro en el desarrollo mental y fsico como consecuencia de la desnutricin tiene consecuencias negativas a largo plazo tanto a nivel macro como micro, reduciendo el desarrollo humano y econmico general. El costo econmico de la desnutricin se ha estimado entre un 2 y un 8 % del Producto Interior Bruto (PIB)15

Maluccio, J.A., Hoddinott, J, Behrman, J.R., Martorell, R., Quisumbing, A, Stein, AD, 2005, The impact of experimental nutritional interventions on education into adulthood in rural Guatemala, Food Consumption and Nutrition Division, IFPRI, Washington, D.C. Grantham-McGregor, SM, Walker, SP, Chang, S, 2000, Nutritional deficiencies and later behavioural development, in the Proceedings of the Nutrition Society, 59, pp. 4754. Caufield, L, Richard, S, Black, R, 2004, Undernutrition as underlying cause of malaria morbidity and mortality in children less than five years old in the American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 71(Suppl 2), pp. 5563. Victora, CG, Adair, L, Fall, C, Hallal, P, Martorell, R, Richter, L, Singh Sachdev, H, 2008, Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital, in The Lancet, Vol 371, pp.23-40. Gwatkin, D, R, Rutstein, S, Johnson, K, Suliman, E, Wagstaff, A, Amozou, A, 2007, Socio-economic difference in health, nutrition and population within developing countries: an overview, World Bank, Washington; Available at http://go.worldbank.org/XJK7WKSE40
15 14 13 12

11

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La desnutricin se perpeta en un crculo vicioso que perdura ms all del ciclo de vida de un individuo. Una mala nutricin a menudo empieza en el tero y se extiende, en particular para nias y mujeres, hasta la adolescencia y la vida adulta. Se extiende tambin sobre varias generaciones. Los nios con bajo peso al nacer que sufrieron un retraso de crecimiento intrauterino (IUGR) y que nacieron desnutridos corren un riesgo mayor de morir en la fase neonatal o durante su infancia. Si sobreviven, es improbable que recuperen de manera significativa este retraso en el crecimiento y tienen ms posibilidades de experimentar una variedad de dficits en su desarrollo. Por lo tanto, un nio con bajo peso al nacer tiene ms posibilidades de tener insuficiencia ponderal o desnutricin crnica en sus primeros aos de vida. Consulte la figura 4 para ms detalles.

1.4. Ventana de oportunidad

Las consecuencias de una alimentacin deficiente en el desarrollo infantil dependen de la gravedad y duracin de las carencias y de la etapa de desarrollo del nio. Se ha demostrado16 que la ventana de oportunidad , es decir el lapso de tiempo para abordar las necesidades nutricionales infantiles, es corto y dura desde la concepcin hasta los 2 aos. Por ejemplo, los dos primeros trimestres del embarazo son los ms sensibles a la carencia de yodo, mientras que los aos postnatales son los ms sensibles a la desnutricin en general. Durante esta ventana de oportunidad, los lactantes y los nios tienen necesidades nutricionales altas que deben satisfacerse adecuadamente para garantizar un crecimiento lineal, una buena salud, y el buen desarrollo del cerebro a lo largo de sus vidas. Si se pierde esta oportunidad, las consecuencias de la desnutricin son irreversibles. Dicho esto, la alimentacin y la nutricin adecuadas son un derecho humano para todos, e interviniendo en cada punto del ciclo de vida, se consolidar y acelerar un cambio positivo.

1.5. Qu funciona?
Como se dijo anteriormente, la lucha contra la desnutricin infantil y materna requiere un doble enfoque, con la implementacin e intensificacin de intervenciones nutricionales directas combinadas con un enfoque multisectorial preventivo. The Lancet17 identific una serie de intervenciones nutricionales directas muy eficaces que incluyen la promocin de la lactancia materna y la alimentacin complementaria ptima, el aumento de las intervenciones para administrar suplementos de micronutrientes, estrategias para mejorar la nutricin en las familias y las comunidades, y la reduccin de la carga de enfermedades (por ejemplo la promocin del lavado de manos y estrategias para reducir la carga del paludismo en el embarazo). Estas intervenciones deben combinarse con intervenciones de largo plazo y multisectoriales que acten sobre los determinantes de la desnutricin tales como la falta de ingresos, la productividad agrcola, el suministro de agua y la desigualdad de gnero. Se espera que la promocin de las intervenciones con un enfoque nutricional logre mejores resultados, especialmente si las intervenciones de los diferentes sectores
See e.g. Ruel, MT, Menon, P, Habicht, JP, Loechl, C, Bergeron, G, Pelto, G, Arimond, M, Maluccio, J, Michaud, L, Hankebo, B, 2008, Age-based preventive targeting of food assistance and behavior change communication for reduction of childhood undernutrition in Haiti: A cluster randomized trial in The Lancet, 371, pp 588-95. Bhutta, ZA, Tahmeed, A, Black, R, Cousens, S, Dewey, K, Giugliani, E, Haider, BA, Kirkwood, B, Morris, S, Sachdev, HP, Shekar, M, 2008, What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival in The Lancet, Vol 371, pp.417-440.
17 16

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incluyen un indicador de la desnutricin que permita evaluar el progreso global. Por ltimo, esto requiere una mayor coherencia de polticas y colaboracin entre los sectores. Aunque se han hecho avances, los pases y los donantes deben situar la desnutricin en el primer plano de la agenda y asegurarse de que las polticas se complementan en lugar de contradecirse. A este respecto, ACF Internacional18 public recientemente un informe sobre la buena experiencia de varios pases que han reducido considerablemente las tasas de desnutricin durante las ltimas dos dcadas a nivel nacional. El anlisis detallado de los estudios de caso en cinco pases (Brasil, Per, Malawi, Mozambique y Bangladesh) indica que una combinacin de polticas eficaces y una inversin adecuada facilitaron el camino hacia la disminucin del hambre. Las buenas prcticas a nivel nacional consisten en: Otorgar especial importancia a la desnutricin y al hambre. El compromiso del gobierno del pas y el impulso poltico dado a la lucha contra el hambre y la desnutricin son comunes a todos los pases estudiados. Adoptar un enfoque multisectorial, que involucre una amplia gama de actores y que requiera coherencia y coordinacin entre los sectores. Incitar a la responsabilidad de la sociedad civil e impulsar la participacin. Adoptar un enfoque multifase que incluya intervenciones efectivas a largo y a corto plazo. Garantizar una coordinacin institucionalizada. Garantizar un compromiso financiero y una inversin a largo plazo por parte del gobierno y de los donantes.

1.6. Sinergias entre seguridad alimentaria, medios de vida y nutricin

Los vnculos entre la seguridad alimentaria, los medios de vida, la nutricin y la salud son complejos, globales y estn en rpida evolucin19. Por ejemplo, la agricultura como fuente principal de alimentacin puede influir en la salud de manera positiva mediante la mejora del estado nutricional, pero tambin de manera negativa al aumentar la exposicin humana a sustancias txicas, a enfermedades transmitidas por los alimentos y a enfermedades zoonticas20 relacionadas con la agricultura y las cadenas alimenticias. La agricultura puede influir tambin en la salud de manera indirecta mediante sus repercusiones en el medio ambiente y los servicios ecosistmicos, que a su vez pueden afectar a la salud humana a travs de los cambios en la prevalencia de determinadas enfermedades, el acceso al agua, o el cambio climtico. Tambin existe un proceso recproco en esta relacin, por lo cual la salud de los individuos implicados en la agricultura puede afectar a la propia agricultura. Una poblacin agrcola que no est sana podra proporcionar menos mano de obra y recursos, con consecuencias negativas en la productividad e implicaciones para todos los consumidores.

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ACF International, 2010, Undernutrition, What works, a review of policy and practice, ACF International Network and Tripode, London; Available at http://www.actionagainsthunger.org.uk/mediaroom/feature-articles/undernutrition-what-works/ See e.g. Wagge, J, Dangour, Al, Hawkesworth, S, Johnston, D, Lock, K, Poole, N, Rushton, J, Uauy, R, 2010, Understanding and improving the relationship between agriculture and health, Foresight Project on Global Food and Farming Futures, London. Una enfermedad transmitida de animales a humanos y viceversa.

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Esta exposicin rpida ilustra la importancia de reconocer, entender y actuar a travs del prisma de la desnutricin, mediante la promocin de sinergias entre los sectores y la evaluacin del impacto de las intervenciones a fin de poder detectar cualquier cambio negativo o positivo. En otras palabras, las intervenciones FSL pueden contribuir significativamente a reducir y prevenir la desnutricin. Sin embargo, las pruebas cientficas sobre estos vnculos son actualmente escasas21. Por ejemplo existen solamente unos pocos exmenes sistemticos de los proyectos agrcolas que tienen objetivos explcitos relacionados con la nutricin, y los exmenes que existen solo muestran vnculos dbiles. Se requiere investigacin adicional sobre los vnculos entre los dos sectores y sobre cmo explotarlos de manera efectiva para poder mejorar el bienestar humano. Sin embargo, esta ausencia de base documental no debera impedir que ACF realizara intervenciones con un enfoque nutricional y que garantice la implementacin de buenas prcticas en materia de nutricin a lo largo del ciclo del proyecto. Como mnimo, las intervenciones FSL no deberan ser perjudiciales para el estado nutricional de los beneficiarios. Por tanto, debern aplicarse adecuadamente medidas de mitigacin con este fin, ya sean preventivas o correctivas.

Lecturas Adicionales y Pginas web: Horton, S, Shekar, M, McDonald, C, Mahal, Brooks, JK, 2010, Scaling up Nutrition: What will it cost? The World Bank, Washington, DC, at http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resource s/ScalingUpNutrition.pdf IFPRI (International Food Policy Research Institute). 2011. Leveraging Agriculture for Improving Nutrition and Health: Highlights from an International Conference, Washington, DC. Leveraging agriculture for improving nutrition and health at http://2020conference.ifpri.info/ The Lancet Series on Maternal and Child Undernutrition at http://www.who.int/nutrition/publications/lancetseries_maternal_and_childunder nutrition/en/index.html Millennium goals at http://www.un.org/millenniumgoals/ Scaling Up Nutrition (SUN), 2010,Scaling Up Nutrition: A Framework for Action at http://www.unscn.org/en/scaling_up_nutrition_sun/sun-road-map.php UNSCN, 2010, 6th report on the World nutrition situation, Geneva.

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IFPRI (International Food Policy Research Institute), 2011, Leveraging Agriculture for Improving Nutrition and Health: Highlights from an International Conference. Washington, DC.

21

Seccin 2 - Directrices prcticas para optimizar el impacto en la nutricin

Esta seccin ofrece consejos prcticos sobre cmo alinear las intervenciones FSL con la nutricin que se pueden aplicar en todas las etapas del ciclo del proyecto, desde la programacin hasta la evaluacin (vase figura 5). Se divide en dos partes para facilitar su lectura. La planificacin de la intervencin se concentra en las etapas preparatorias, incluyendo aspectos de la programacin, de la identificacin de las necesidades, de la formulacin y de la financiacin. La implementacin de la intervencin ofrece una orientacin programtica para la implementacin de las intervenciones FSL especficas con un enfoque nutricional (intervenciones agro-silvo-pastorales, actividades generadoras de ingresos, ayuda alimentaria e intervenciones de transferencias monetarias). Tambin incluye orientacin sobre cuestiones de gnero, y estrategias sobre la promocin de la nutricin y el cambio conductual en los proyectos FSL. Sin embargo, en la realidad, la lnea divisoria entre estas dos partes es difusa y los consejos proporcionados en la primera parte son tambin relevantes para la segunda parte, y viceversa. Alentamos la aplicacin de un enfoque a travs del prisma de la nutricin en cada etapa del ciclo del proyecto, puesto que no hay soluciones estndares o listas para usar, ya que para cada contexto se presentarn elementos facilitadores e inhibidores.

Quizs el mayor reto para la implementacin de los consejos que se ofrecen a lo largo de esta manual es que nadie lo puede hacer solo. Requiere de la preparacin, accin y colaboracin de todos los sectores y actores implicados. 22

El personal que trabaja la seguridad alimentaria debe ser consciente de lo que se necesita para optimizar el impacto nutricional de las intervenciones FSL; pero no posee toda la experiencia tcnica necesaria. Es esencial que consulte con los equipos de nutricin, salud mental, prcticas sanitarias y WASH desde el principio y que compartan las tareas y las responsabilidades segn la experiencia tcnica de cada sector. En algunos casos solo se necesita una leve orientacin que incluya, por ejemplo, un asesoramiento sobre la inclusin y el anlisis de algunas preguntas en una evaluacin, mientras que en otros casos se necesita una implicacin ms profunda que incluya, por ejemplo, la realizacin de una encuesta nutricional o el establecimiento de una estrategia de cambio conductual (BCS) (consulte la directriz 8.) ACF trabaja tambin en asociacin y colaboracin con una multitud de actores incluyendo ministerios nacionales, ONGs y organizaciones comunitarias (CBOs). Optimizar el impacto nutricional de las intervenciones FSL requiere trabajar de cerca con el Ministerio de Agricultura, el Ministerio de Asuntos Sociales, y con el departamento de nutricin del Ministerio de Salud. Esta colaboracin permitir identificar las reas prioritarias, las posibilidades y las necesidades de las intervenciones, remitindose a las polticas, practicas, pruebas y modos de intervencin existentes, y generando al mismo tiempo una capacidad nacional y local que permita aumentar la sostenibilidad de las intervenciones.

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2.1. LA PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN DIRECTRIZ 1: IDENTIFICAR LA AMPLITUD Y LOS DETERMINANTES DE LA DESNUTRICIN

La comprensin de la desnutricin es el primer paso en el diseo de intervenciones pertinentes y en el fomento de sinergias entre las iniciativas para mejorar la nutricin. Esto se hace en colaboracin con todos los equipos tcnicos bajo la coordinacin del director del Pas a nivel de las misiones y de la base, aunque el equipo de nutricin proporcionar la mayor parte de la informacin. Otras referencias claves incluyen el Grupo Sectorial de Nutricin, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Ministerio de la Salud (MoH) y/o el departamento de nutricin del Ministerio de Salud y/o un Grupo Consultivo Tcnico sobre nutricin en el pas donde se trabaja.

1.1. Reunir Informacin sobre la magnitud y desnutricin, sus causas y su variacin en el tiempo

gravedad

de

la

Examine la evolucin de las tendencias en el estado nutricional a lo largo del tiempo en lugar de examinar la prevalencia de la desnutricin en un solo momento. Vase el cuadro 1 sobre los indicadores de la desnutricin. Los cambios a lo largo del tiempo pueden revelar un deterioro o una mejora de la situacin nutricional y tambin permiten ver la nutricin en su ciclo estacional. Construya un calendario estacional multisectorial para poder determinar si los ciclos estacionales estn vinculados entre s. Las tendencias son importantes porque la forma en que la desnutricin cambia contribuir a determinar la mejor manera de proceder y el momento adecuado para implementar las intervenciones FSL. Por ejemplo, un deterioro rpido podra indicar una crisis humanitaria incipiente, mientras que un problema endmico que se desarrolla ms lentamente podra requerir soluciones a largo plazo. Recuerde que los ndices antropomtricos representan el efecto acumulado de varios factores: el acceso a los alimentos, a los cuidados sanitarios, a la educacin y las condiciones de saneamiento ambiental. Son indicadores muy importantes de la seguridad nutricional y del bienestar de los individuos. Tambin reflejan la situacin nutricional y de pobreza de un hogar. Desagregue los datos (edad, gnero, situacin socioeconmica, zonas de subsistencia) siempre que sea posible ya que esto le permitir identificar y focalizarse en los grupos ms vulnerables. Preste especial atencin a la calidad y fiabilidad de los datos y asegrese de realizar una verificacin cruzada y una triangulacin de la informacin. Compare las tasas de desnutricin con la categorizacin de la OMS de la importancia sanitaria de la desnutricin. Vanse los cuadros 2 y 3 ms abajo. Recopile informacin secundaria sobre las causas potenciales de la desnutricin destacando los determinantes inmediatos, subyacentes y bsicos de la nutricin. Rena la informacin en un calendario estacional para detectar las posibles correlaciones entre una mayor incidencia de la desnutricin y sus causas potenciales a nivel macroeconmico.

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Tabla 1: Indicadores y definiciones de diferentes tipos de desnutricin

Tipos Emaciacin

Definicin Peso por altura < -2 Z - puntos (Estndares de crecimiento de la OMS, 2006) Peso por altura < -3 Z - puntos, (Estndares de crecimiento de la OMS, 2006)o MUAC < 115 mm o edema de fvea bilateral

Desnutricin aguda grave

Desnutricin crnica

Altura por edad < - 2 Z - puntos (Estndares de crecimiento de la OMS, 2006) Peso por edad < -2 Z - puntos (Estndares de crecimiento de la OMS, 2006) Peso al nacer< 2500 g ndice de masa corporal (peso (kg)/altura(m)) < 18.5

Insuficiencia ponderal

Bajo peso al nacer Deficiencia energtica crnica (CED)

Tabla 2: Categorizacin de la OMS22 de la importancia sanitaria de la desnutricin

Indicador % Desnutricin crnica % Insuficiencia ponderal % Emaciacin % Mujeres en edad frtil con IMC< 18.5 Bajo <20 <10 <5 5-9.9 Medio 20-29 10-19 5-9 10-19.9 Alto 30-39 20-29 10-14 20-39.9 Muy alto 40 30 15 40

Tabla 3: Categorizacin de la OMS23 de la importancia sanitaria del bajo peso al nacer

Indicador % Recin nacidos con bajo peso Importancia sanitaria cuando la prevalencia es : 15

WHO Expert Committee. 1995. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry, WHO Technical Report Series #854., Geneva, WHO. WHO Expert Committee. 1995. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry, WHO Technical Report Series #854., Geneva, WHO.
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22

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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tambin ha establecido puntos lmite y niveles de importancia sanitaria para la carencia de micronutrientes como la vitamina A, el yodo y el hierro, que estn disponibles en el anexo 2. Revise otros indicadores tales como la mortalidad materna y la mortalidad infantil, ya que son indicadores importantes del estado de salud de la poblacin. Entre las fuentes fundamentales de informacin se incluyen: Las encuestas Nacionales de Nutricin y Salud o los Perfiles de Pas, incluyendo las Encuestas demograficas y de salud (DHS) y las encuestas basadas en indicadores mltiples (MICS). El sistema de informacin sobre la infancia de UNICEF, el Sistema de seguimiento de la salud y la nutricin y el Atlas de salud mental de la OMS son tambin relevantes. Los sistemas nacionales de vigilancia. Tenga en cuenta que la OMS rene informacin nutricional y de salud a nivel de los pases en el sistema de informacin sobre la situacin general de la nutricin (NLiS). Encuestas antropomtricas (por ejemplo el mtodo SMART utilizado por ACF). Encuestas sobre micronutrientes. Tenga en cuenta que las encuestas sobre micronutrientes son costosas y requieren el uso de tcnicas invasivas y por lo tanto se realizan con menos frecuencia. Sin embargo la OMS rene informacin sobre micronutrientes en el Sistema de informacin nutricional sobre vitaminas y minerales (VMNIS). Anlisis Causal de Nutricin (NCA). Tasas de ingreso y de cobertura en programas existentes sobre la gestin de la desnutricin aguda.

Entre las fuentes adicionales de informacin sobre las causas de la desnutricin se incluyen: Sistemas de informacin de alerta temprana (GIEWS, FEWS NET, VAM). Seguridad alimentaria y otros informes pertinentes publicados por ACF (MHCP, WASH) u otros actores. Datos de seguimiento del proyecto si este se est implementando en una zona que padece inseguridad alimentaria persistente. Informes de salud. Informes de investigacin (por ejemplo estudios etno-antropolgicos, etc). Publicaciones de incidencia poltica (advocacy).

1.2. Evaluar el nivel de compromiso del gobierno en la lucha contra la desnutricin

El compromiso de luchar contra la desnutricin vara considerablemente de un lugar a otro (vase el cuadro 1 sobre un estudio de caso en Bangladesh). Encontrar informacin sobre este tema revisando lo siguiente: La estrategia nacional nutricional y el marco poltico, y el nivel del presupuesto contemplado o actual para la aplicacin de la estrategia nutricional. Las estructuras institucionales y la capacidad nutricional, incluyendo la representacin local y los servicios de extensin. Las polticas sociales y de pobreza, y la legislacin (por ejemplo la adopcin del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna). La participacin de la sociedad civil en temas de nutricin. La vigilancia nutricional.

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La seguridad alimentaria y medios de vida, la salud, los proveedores de atencin de la salud mental (MHCP) y las intervenciones de abastecimiento de agua y de saneamiento en las zonas designadas.

El bajo nivel de compromiso de algunos pases puede ser la oportunidad para establecer y activar un plan de incidencia poltica en colaboracin con otros sectores o actores para elevar la importancia de la agenda nutricional, ya que la comunidad internacional y los donantes en particular aspiran a financiar intervenciones relacionadas con la nutricin, a la luz de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 2015. Tenga en cuenta que este manual no proporciona directrices sobre cmo elaborar un plan de incidencia poltica o sobre cmo dar voz al problema de la desnutricin a nivel poltico y nacional. Consulte al director del pas y a la sede para recibir apoyo sobre incidencia poltica.

Cuadro 1: Bangladesh est intensificando sus esfuerzos de manera eficaz para luchar contra la desnutricin.
En una reciente publicacin La desnutricin- qu funciona, ACF analiza los ingredientes clave de los avances en la reduccin de la desnutricin en Bangladesh. En las ltimas dos dcadas, Bangladesh realiz avances impresionantes en la reduccin de la pobreza. Aunque todava hay un gran nmero de personas que sufren de desnutricin, las tasas se han reducido considerablemente. Bangladesh est comprometido a afianzar la seguridad nutricional. La elevada importancia poltica que ha dado a la lucha contra el hambre se refleja claramente en su estrategia de lucha contra la pobreza (PRSP) que, como marco principal de la poltica social, ha posicionado de manera significativa la nutricin como su pilar principal. Al relacionar la adaptacin al cambio climtico con las polticas y programas de seguridad alimentaria y nutricin, y al promover la coordinacin de proyectos de expansin agrcola, de infraestructuras rurales, de oportunidades de empleo no agrcola (con perspectiva de gnero), en combinacin con redes sociales de seguridad y otros programas de reduccin de la pobreza, el marco del PRSP ha contribuido a la coherencia de polticas en Bangladesh y por consiguiente ha permitido lograr una reduccin de la desnutricin.

1.3. Recopilar informacin sobre intervenciones nutricionales directas e indirectas ya existentes a fin de identificar y trabajar las lagunas
Las actividades que tienen un impacto en la desnutricin, ya sean preventivas o curativas, podran estar dirigidas por varios actores, tales como el gobierno, ONGs o CBOs y pueden incluir: Disponibilidad, acceso, aceptacin y uso de servicios comunitarios de salud y nutricin, (tratamiento de la malnutricin, estimulacin del crecimiento, atencin prenatal y postnatal, control de enfermedades, planificacin familiar, y las Acciones Esenciales en Nutricin (ENA)24 Asesoramiento sobre la lactancia y la alimentacin complementaria Suplementos y fortificacin con micronutrientes Asistencia alimentaria y redes de seguridad

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Las Acciones Esenciales en Nutricin son un conjunto de intervenciones que permiten luchar contra la desnutricin. Las AEN fomentan el logro de las 6 conductas alimentarias prioritarias: la lactancia materna como alimentacin exclusiva durante los primeros seis meses de vida; una alimentacin complementaria adecuada a partir del sexto mes y la continuacin de la lactancia durante los 2 aos siguientes; un cuidado nutricional apropiado a los nios enfermos y severamente desnutridos; la ingesta adecuada de vitamina A para las mujeres y los nios; la ingesta adecuada de hierro para las mujeres y los nios; la ingesta adecuada de yodo para todos los miembros del hogar.

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Informacin/educacin/comunicacin u otros programas de cambios conductuales destinados a mejorar los determinantes de la nutricin. Incidencia poltica en nutricin. Intervenciones dirigidas a mujeres en edad frtil. Intervenciones dirigidas especficamente a personas viviendo con el VIH (PLWH), como la atencin pre-natal para mujeres VIH positivas, actividades de prevencin de la transmisin materno infantil (PTMI), acceso a la terapia antirretroviral (ART) y asesoramiento en nutricin. Vase el cuadro 2 sobre los vnculos entre el VIH/SIDA y la nutricin.

Cuadro 2: Vnculos entre el VIH/SIDA y la nutricin

Se han demostrado vnculos importantes entre la mejora de los resultados en materia de VIH/SIDA y la nutricin. Una buena nutricin es fundamental para mantener un sistema inmunolgico fuerte, para controlar las infecciones oportunistas, para optimizar la respuesta al tratamiento, para sostener niveles saludables de actividad fsica y para garantizar una ptima calidad de vida para la persona que vive con VIH (PLWH). Las PLWH tienen necesidades nutricionales superiores que dependen de la etapa de la infeccin en la cual se encuentren. Una buena nutricin puede ayudar a ralentizar la progresin de la enfermedad. Mientras, las intervenciones en materia de nutricin pueden ayudar a optimizar los beneficios de los antirretrovirales, y pueden aumentar el grado de cumplimiento de los tratamientos, aspectos ambos que resultan esenciales para prolongar la vida de los PLWH y para prevenir la transmisin materno infantil del VIH.

Lecturas Adicionales y Pginas web: CORE Group, Nutrition Working Group, 2010, Nutrition Programme Design Assistant: A Tool for Program Planners, Washington, DC, at http://www.coregroup.org/component/content/article/119 FAO Food and Agriculture Statistics, at http://faostat.fao.org/ UNICEF, 2009, Tracking Progress on Child and Maternal Nutrition: A survival and development priority, UNICEF, New York, at http://www.unicef.org/publications/index_51656.html UNICEF, 2009, The State of the Worlds Children statistics, at http://www.unicef.org/rightsite/sowc/statistics.php

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DIRECTRIZ 2: REALIZAR UNA EVALUACIN CON UN ENFOQUE NUTRICIONAL

Elaborar y efectuar una evaluacin es un requisito previo para cualquier intervencin. Una vez que se tiene una amplia comprensin del problema nutricional en el pas, se debe realizar una evaluacin con un enfoque nutricional. El concepto de seguridad nutricional (vase figura 3 en la seccin 1) es de gran utilidad ya que va ms all del concepto tradicional de seguridad alimentaria y hace hincapi en la importancia de examinar otras variables que afectan al estado nutricional. Esto implica entender ms a fondo los patrones de consumo de alimentos, de ingesta alimentaria y de adecuacin de micronutrientes, las necesidades nutricionales de los grupos de alto riesgo, las cuestiones de gnero, las prcticas de cuidado, as como las condiciones higinico-sanitarias, con el fin de generar respuestas FSL innovadoras, pertinentes y con un enfoque nutricional (por ejemplo, cultivar frutas ricas en vitaminas en huertos caseros para cubrir la alta deficiencia de vitamina A, distribuir cupones para alimentos frescos para mejorar la calidad de las raciones alimentarias en los campamentos de refugiados). Como se ha sealado anteriormente, asegrese de que la desnutricin sea considerada de manera dinmica, dado que cambia a lo largo del tiempo; por eso se debe tener en cuenta su carcter estacional y las tendencias a largo plazo, ya que influirn directamente en la formulacin del programa. Trabaje en estrecha colaboracin con los ministerios competentes y otros actores para evitar empezar todo de nuevo. Recuerde que slo detallamos las variables relacionadas con la nutricin, y no incluimos otros indicadores FSL bsicos (tales como la economa alimentaria del hogar, los medios de vida, los mecanismos de supervivencia, etc.) aunque estos ltimos son esenciales para disear intervenciones FSL apropiadas. A este respecto, consulte las directrices de evaluacin de FSL para directrices y herramientas complementarias. Los puntos clave que se deben considerar para preparar una evaluacin eficaz con un enfoque sensible a la nutricin figuran a continuacin. Segn el contexto y dependiendo del tiempo y los recursos a su disposicin, los siguientes aspectos pueden examinarse mediante debates de grupos focales especficos, entrevistas semi-estructuradas con informantes clave y mediante el uso de datos secundarios.

2.1. Realizar de manera conjunta una evaluacin multisectorial o un Anlisis Causal de Nutricin
Lo ideal sera que un equipo conjunto de profesionales en FSL, nutricin, MHCP y WASH realice la evaluacin, ya que la evaluacin de un solo sector rara vez proporcionar toda la informacin requerida. La compilacin y el anlisis de datos as como la redaccin del informe ser una responsabilidad compartida entre todos los sectores, sin embargo se identificar un lder clave previamente. Alternativamente, con la ayuda de los sectores implicados, se deben incorporar preguntas bsicas relativas a la nutricin, prcticas de cuidado y WASH en una evaluacin simple sobre la seguridad alimentaria a fin de evaluar la seguridad nutricional. Se podra estudiar tambin la posibilidad de proceder a una evaluacin sobre la seguridad alimentaria en las mismas comunidades donde los equipos de nutricin, WASH y MHCP hicieron sus evaluaciones o incorporar preguntas ms detalladas en una encuesta independiente de nutricin utilizando el mtodo SMART (especficos, mensurables, realizables, pertinentes y de duracin determinada). En cualquier caso, se debe armar de manera sistemtica un calendario estacional multisectorial, para poder 29

ver si los picos en los niveles de desnutricin se producen al mismo tiempo que otros picos, por ejemplo una mayor carga de trabajo de las mujeres, la temporada de lluvias o brotes de enfermedades. Puede tambin realizarse una Anlisis Causal de Nutricin (NCA) que involucre a todos los sectores. Se encuentran disponibles actualmente manuales en preparacin, que sern completados a finales de 2011.

2.2. Evaluar los patrones de consumo de alimentos y la ingesta diettica

Recopilar y analizar informacin sobre los patrones de consumo de alimentos de las personas y su ingesta diettica es esencial para una mayor comprensin de lo que las poblaciones comen, de dnde consiguen sus alimentos, de los motivos por los cuales no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales y cmo esto evoluciona con el tiempo, con el fin de poder elaborar programas eficaces. Asegrese de que la evaluacin analiza lo siguiente: La percepcin local de lo que constituye una dieta equilibrada es con frecuencia muy diferente de las perspectivas de los nutricionistas. Una mejor comprensin de estos conceptos les ayudar a desarrollar medidas de promocin en materia de nutricin y una estrategia de cambio conductual que tenga ms probabilidades de xito. Use las siguientes preguntas como base para los debates de grupos focales en las comunidades: Comen las familias el mismo tipo de comida todos los das? En caso afirmativo, Por qu? Hay una comida especial preparada segn las edades de los nios? Hay con el tiempo algn cambio en la comida consumida? Qu combinaciones de alimentos locales pueden hacer buenas comidas y estn disponibles? Qu se puede hacer para mejorar las comidas familiares? Qu alimentos deberan ser incluidos en la dieta o ser utilizados con ms frecuencia? Cmo se puede alentar a las familias a tener una dieta ms variada? Cmo se preparan, cocinan y conservan los alimentos?

Las creencias tradicionales y culturales sobre los alimentos son muy comunes y usualmente muy fuertes. Por ejemplo, las mujeres y los nios podran dejar de tomar o reducir su consumo de alimentos de origen animal (huevos, pollo, o leche) durante etapas de transicin tales como una enfermedad, un embarazo, o su menstruacin (Vase el cuadro 3). Esta informacin ser de gran utilidad para comunicar mensajes nutricionales adecuados. Algunas preguntas claves incluyen: Cules son las preferencias alimentarias culturales, tradicionales o religiosas de las mujeres y de los hombres de la comunidad? Existen tradiciones que promueven buenas prcticas nutricionales, en particular para los grupos de alto riesgo? Existen algunas restricciones de comida o creencias alimentarias para las mujeres, hombres, bebs y nios menores de 2 aos (o cinco) o para las mujeres embarazadas y lactantes? Cuadro 3: El bajo aumento de peso en el embarazo y las creencias tradicionales en Bangladesh Las mujeres creen que deberan comer menos durante su embarazo, para tener un bebe pequeo y as evitar complicaciones durante el parto. Esta creencia pone en peligro la salud y el futuro del bebe, ya que un aumento de peso insuficiente en el embarazo aumenta significativamente el riesgo de bebs con bajo peso al nacer y otras consecuencias adversas para la salud. 30

Recopile datos sobre la frecuencia de las comidas y los patrones de diversidad diettica25. Utilizar el puntaje de la diversidad diettica en el hogar (HDDS) como indicador del acceso a los alimentos en los hogares y el puntaje de la diversidad diettica individual (IDDS) como indicador de la calidad nutricional de la dieta individual. Tenga en cuenta que el IDDS puede ser utilizado con cualquier grupo de alto riesgo como los nios menores de cinco aos, los ancianos y las personas viviendo con VIH (PLHIV). Adapte el cuestionario en funcin de los alimentos locales. Consulte la directriz 4 y los anexos 3 y 4 para la medicin del IDDS y del HDDS. En la medida de lo posible, desglose los datos por edad y gnero para detectar las diferencias en la asignacin de los alimentos por razones de creencias o prcticas alimentarias (por ejemplo, las mujeres comen los restos de comidas que han dejado los otros despus de comer) o por factores contextuales o culturales (por ejemplo los hurfanos del VIH criados por padres adoptivos tienen ms probabilidades de recibir menos alimentos que los hijos biolgicos de aquellos, o es probable que la segunda esposa en una familia polgama reciba menos alimentos que la primera esposa). Para dar un paso ms, un cuestionario de frecuencia de alimentos (FFQ) y/o una encuesta por recordatorio de 24 horas combinados con programas informticos relacionados con la nutricin (como FoodworksTM, o NetwispTM) pueden ser utilizados para evaluar el consumo de alimentos y nutrientes. Puede tambin considerar utilizar el programa IMAPP (Programa de Evaluacin, Monitoreo y Planificacin de la ingesta) para determinar la prevalencia de una ingesta insuficiente (o excesiva) de determinados nutrientes26. Puede tambin ser til determinar si es posible lograr una dieta equilibrada a partir de los alimentos caseros y disponibles en los mercados locales. Esto puede ser especialmente til para la alimentacin complementaria. Aunque ACF no realiza de manera sistemtica estos anlisis, entre las opciones estn el enfoque27de programacin lineal o el coste de una alimentacin sana desarrollado por Save the Children UK28, que es la opcin ms fcil de utilizar en el terreno.

2.3. Evaluar las prcticas y capacidad de cuidado as como las condiciones sanitarias y medioambientales
2.3.1. Prcticas y capacidad de cuidado, y gnero Evaluar las prcticas y las capacidades de cuidado es absolutamente fundamental. Entender las prcticas de cuidado es particularmente importante para mejorar la nutricin en los pases donde la seguridad alimentaria y los cuidados de salud son aceptables pero donde las tasas de desnutricin siguen siendo altas. Consulte el cuadro 4 para la definicin de las prcticas de cuidado29.

La puntuacin relativa al consumo de alimentos (FCS) es otra herramienta que puede usarse para evaluar el acceso de las familias a los alimentos pero est menos adaptada a medir la adecuacin de la ingesta de micronutrientes. Para ms informacin consulte la pgina web: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/9789241599603/en/index.html. WHO. Briend, A, Darmon, N, Ferguson, E, Erhardt, J, 2003, Linear Programming: A Mathematical Tool for Analyzing and Optimizing Childrens Diets During the Complementary Feeding Period in the Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 36, pp 12 22. The linear programming tool is available at http://www.nutrisurvey.de/lp/lp.htm
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Chastre, C, Duffield, A, Kindness, H, Lejeune, S, Taylor, A, 2007, The Minimum Cost of a Healthy Diet: findings from piloting a new methodology in four study locations, Save the Children UK, available at http://www.savethechildren.org.uk/en/54_9288.htm Engle PL, Lohotska, L, Armstrong H, 1997, The Care Initiative: Assessment, Analysis and Action to Improve Care for Nutrition, New York: UNICEF.

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Cuadro 4: Qu son las prcticas de cuidado? ACF utiliza la definicin propuesta por Engle: El cuidado se refiere a los comportamientos y prcticas que brindan los cuidadores (madres, hermanos, padres, y proveedores de cuidados infantiles) para proporcionar comida, atencin en salud, estimulacin y el apoyo emocional necesario para el buen crecimiento, desarrollo y la supervivencia de los nios. Estas prcticas, en combinacin con alimentos seguros y recursos de atencin en salud, contribuyen de manera importante al bienestar de los nios. No slo las propias prcticas, sino tambin las formas en que se realizan (en cuanto a la receptividad y al afecto dados a los nios) son esenciales para el buen crecimiento, desarrollo y la supervivencia de los nios. Es imposible que el cuidador provea este cuidado sin los recursos suficientes, tales como tiempo y energa.

Tambin se deben abordar las cuestiones de gnero, el proceso de toma de decisiones, y las funciones y responsabilidades de las mujeres en el hogar y en la comunidad. Debera primero hablar de estos temas con el personal de ACF, y luego recopilar informacin sobre ellos mediante los distintos debates de grupos focales realizados con mujeres, dirigentes de las comunidades y hombres, y otras fuentes de informacin tales como las madrastras o los promotores de salud de las comunidades (CHW) para triangular la informacin. Emplee personal femenino, o personal masculino capacitado para hablar con las mujeres, y adopte decisiones programticas segn los resultados. Consulte tambin las evaluaciones de capitalizacin de ACF que utilizan un enfoque de gnero, as como el cuadro 5 para una descripcin general de las responsabilidades de las mujeres. Las preguntas clave relativas a la toma de decisiones incluyen: Dentro del hogar, quin es el principal encargado de la toma de decisiones acerca de la distribucin del ingreso financiero, de la mano de obra, del ganado, de la alimentacin y la atencin de los nios, y de la compra, preparacin, conservacin y asignacin de los alimentos. Quin es la segunda persona encargada de la toma de decisiones? Cmo y cundo se toman las decisiones? Tienen las mujeres igualdad de acceso a la tierra, al crdito, a la tecnologa, a la informacin y al capital fsico? De lo contrario, En qu se diferencia? Cul es el status cultural y jurdico de las mujeres? Cul es el nivel medio educativo de las mujeres?

Las preguntas clave relativas a la comprensin de las funciones y responsabilidades incluyen: Qu actividades estn bajo la responsabilidad de los hombres y cules bajo la responsabilidad de las mujeres? Cunto tiempo dedican las mujeres, los hombres y los nios a estas actividades? Con qu frecuencia? Durante qu temporada o parte de temporada? Quin es la persona principal a cargo de los cuidados dentro del hogar, y la secundaria? Cul es el status, nivel de educacin, edad y los motivos que precisa una persona para ser cuidador/a? Tienen las mujeres tiempo para s mismas (sin trabajo)? Cundo y por cunto tiempo? Cules son los factores que limitan y facilitan el reparto de tareas dentro de la familia? Cul es el porcentaje de hogares encabezados por mujeres? 32

Recuerde que los factores estacionales y las limitaciones urbanas (como la distancia, o un bajo nivel de solidaridad comunitaria) pueden afectar a las funciones y responsabilidades. Cuadro 5: Responsabilidades de las mujeres Varios estudios indican que las mujeres que viven en las zonas rurales de frica trabajan hasta 1618 horas al da. Se encargan de la agricultura, de la preparacin de los alimentos, de la bsqueda de agua, de la recoleccin de madera, de la moltura de granos, del transporte y comercializacin de los cultivos familiares, de la atencin infantil y familiar, del lavado, de la lactancia materna, y de la asistencia a otros hogares y a personas enfermas.

La atencin materna debera tambin ser evaluada con las siguientes preguntas: Tienen las mujeres acceso a servicios de atencin pre-natal? Con qu frecuencia los utilizan? Las mujeres comen ms durante el embarazo y la lactancia? Durante cunto tiempo descansan despus del parto? Reciben las madres apoyo para la lactancia? Cul es la edad media de las madres primerizas? Cul es el intervalo medio entre embarazos? Tienen las madres dificultades con la lactancia? Cmo hacen frente a estas dificultades? En las zonas con una alta prevalencia del VIH, tienen las mujeres seropositivas acceso a servicios de atencin pre-natal? Cules son las actividades de prevencin de la transmisin materno-infantil realizadas? Reciben las mujeres seropositivas un asesoramiento adecuado sobre sus posibilidades de alimentacin?

Las prcticas de alimentacin de nios y jvenes (IYCF) son uno de los componentes de las prcticas de cuidado. Comnmente se utilizan cuatro indicadores bsicos: La lactancia materna exclusiva de nios menores de 6 meses. El inicio temprano de la lactancia materna. La dieta mnima aceptable para los nios de 6 23 meses de edad (combinacin de frecuencia de la comida y diversidad del rgimen alimenticio). El consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados con hierro para nios de 6 23 meses de edad.

Tenga en cuenta que otros indicadores de la alimentacin tales como la duracin de la lactancia materna y la frecuencia de la alimentacin con leche para nios no lactantes se pueden utilizar, dependiendo de las necesidades. Vase el Anexo 5 para obtener ms detalles sobre estos indicadores y la forma de medir la IYCF usando una encuesta por recordatorio de 24 horas. Algunas preguntas adicionales relacionadas con el estilo de alimentacin y el comportamiento de los cuidadores son: Quin es el principal cuidador del nio y cul es la relacin? Cul es el nivel de educacin del cuidador? Quin toma las decisiones sobre la alimentacin infantil, el tipo de alimentos que se dan a los nios y los cuidados mdicos del nio? Cmo se toma la decisin de buscar atencin en salud? 33

Cmo se comportan los cuidadores durante los tiempos de alimentacin (relevante para los nios de 6-23 meses de edad)? Animan al nio a comer solo? El nio come del mismo plato que otros hermanos? El nio duerme bajo una mosquitera tratada con insecticida? Observacin sobre el almacenamiento de alimentos, preparacin de alimentos e higiene alimentaria (por ejemplo combustible, utensilios de cocina, que los alimentos estn cubiertos, moscas, etc.) 2.3.2. Condiciones de salud y ambientales Las preguntas clave para las condiciones de salud incluyen: Cul es la cobertura general de los servicios de salud? Se encuentran los centros de salud funcionando y con personal? Existe una poltica de atencin sanitaria gratuita (para qu poblacin, en qu condiciones)? Cul es la cobertura de la inmunizacin? Cul es la calidad de los cuidados? Qu proporcin de sus ingresos gastan los hogares para el cuidado de la salud? Con qu frecuencia?

Las preguntas clave para las condiciones ambientales incluyen: Cules son las prcticas comunitarias/familiares de agua, saneamiento e higiene? Hay alguna diferencia entre mujeres, hombres, nios y nias? De dnde obtienen el agua las familias? Cul es la distancia y cules los tipos de fuentes? Cmo se utiliza el agua? Cmo comparten los miembros de la familia el agua (cantidad y calidad)? Hay algn problema con la calidad o la cantidad del agua? Dnde tienen acceso las familias a servicios de saneamiento? A qu distancia? A qu tipos de instalaciones sanitarias? Quin tiene acceso y control de los recursos sanitarios? Qu hacen las familias con la basura? Qu hacen las familias con las heces del nio? Cul es la frecuencia del lavado de manos? Es utilizado el jabn? Cul es la prevalencia de infecciones parasitarias (como lombrices y gusanos)? Quines son los ms afectados? Hay algn programa de desparasitacin de nios o mujeres embarazadas? Observacin de la higiene general (por ejemplo, la limpieza de la casa, el ambiente alrededor de la casa, cocina, agua e instalaciones sanitarias, etc.) y de almacenamiento de agua.

2.4. Explorar las ideas locales de la desnutricin

Los programas con un enfoque nutricional basados en la comunidad alcanzan un mayor impacto en la desnutricin30. Comprender y utilizar como base el conocimiento local, la experiencia y la idea acerca de la nutricin es el primer paso para asegurar intervenciones adecuadas y acertadas. Las preguntas clave incluyen: Qu es la desnutricin? Cmo se reconoce? Qu trmino se utiliza a nivel local? Hay algunos picos? Por qu y cundo? Es considerada como vergonzosa? Cules son las deficiencias endmicas locales de micronutrientes que son percibidas por la comunidad? Cules son los sntomas?

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Tontisirin, K et Bhattacharjee, L, 2008, Community based approaches to prevent and control malnutrition, in the Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 17(S1), pp 106-110

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Cules son las causas de la desnutricin? Son percibidas como reversibles o irreversibles? Puede la comunidad hacer algo para evitar las causas? Quines son los ms afectados en la comunidad? Cules son las razones? Estn enfermos, si es as por qu? Qu comen esas personas y por qu? Es la familia demasiado pobre para darles la comida que necesitan? Qu tipos de alimentos estn disponibles en diferentes pocas del ao?

Esto ser de gran relevancia para el diseo de los mensajes de nutricin y la estrategia de cambio de comportamiento, discutido en la Directriz 8. Consulte tambin el mdulo de ACF sobre salud mental para explorar an ms la percepcin de la desnutricin en la comunidad.

2.5. Evaluar el riesgo de fenmenos cclicos y desastres y sus repercusiones en la nutricin

Los fenmenos cclicos como la sequa o las inundaciones y/o desastres repentinos, relacionados o no con la variabilidad y el cambio del clima, impactan negativamente en todas las causas subyacentes de la desnutricin, incluyendo la disponibilidad de alimentos y la utilizacin de los alimentos, la capacidad de ofrecer el cuidado adecuado y positivo, y la existencia de un entorno sanitario adecuado. Los ms pobres y ms vulnerables corren el mayor riesgo de sufrir los impactos potenciales de este tipo de desastres y del cambio climtico31. Esto se debe a su alta exposicin a los riesgos naturales, su dependencia directa de los recursos sensibles al clima, y su limitada capacidad para adaptarse y hacer frente al impacto de los desastres. Las preguntas clave incluyen: A qu tipo de fenmenos cclicos est expuesta la comunidad? Cul es la frecuencia, gravedad y riesgo de los fenmenos cclicos, incluidos los fenmenos meteorolgicos extremos como las sequas, las inundaciones o los ciclones? La comunidad hizo frente a algn desastre anormal recientemente? Cmo afecta esto a la disponibilidad, el acceso y la utilizacin de los alimentos? Cmo afecta esto a las prcticas de cuidado materno-infantil? Cmo afecta esto a la salud mental de las personas y al bienestar de la familia? Cmo afecta esto al entorno sanitario? Cmo afecta esto a los medios de subsistencia y estrategias clave?

Para ms informacin, consulte los manuales y las polticas de Gestin de Reduccin de Desastres (DRM) de ACF.

2.6. Explorar la necesidad de llevar a cabo una evaluacin exhaustiva de micronutrientes

Los micronutrientes incluyen todas las vitaminas y minerales. A pesar de que se requieren slo pequeas cantidades, son esenciales para la vida y necesarios para una amplia gama de funciones del cuerpo. Si usted trabaja en una zona donde hay conocidas deficiencias de micronutrientes, considere llevar a cabo una evaluacin exhaustiva con la ayuda de expertos externos, para determinar la prevalencia de la deficiencia de micronutrientes clave, como la vitamina A, hierro y zinc. Herramientas dietticas especficas han sido desarrolladas y la investigacin est en curso para disear mtodos fciles de utilizar en el terreno y

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United Nations Standing Committee on Nutrition, 2010, Climate Change and Nutrition Security Policy Brief, UNSCN, Geneva.

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asequibles para medir el estado nutricional, especialmente para varios micronutrientes al mismo tiempo. Estos incluyen: Helen Keller International (HKI) ha desarrollado una herramienta diettica simplificada para identificar a los grupos en peligro de ingesta inadecuada de vitamina A. La evaluacin est disponible en el Anexo 6. Harvest Plus ha elaborado una directriz para llevar a cabo una encuesta por recordatorio de 24 horas para evaluar la ingesta de hierro y zinc32. La evaluacin est disponible en el anexo 7. Los cuestionarios validados de frecuencia alimentaria en combinacin con el software de nutricin son herramientas tiles para evaluar la ingesta inadecuada de algunos micronutrientes durante un periodo prolongado, a pesar de que requieren mucho tiempo para ponerlos en prctica.

Otra manera confiable y objetiva (aunque sea costoso e invasivo) de detectar deficiencias de micronutrientes es el uso de biomarcadores, que reflejan tanto el consumo individual de nutrientes o el impacto de la ingesta de nutrientes. Otras opciones ms baratas incluyen la prueba de contenido de yodo de la sal, la medicin de la hemoglobina en sangre capilar mediante HemoCue para detectar la anemia por deficiencia de hierro o el uso de retinol srico para detectar la deficiencia de vitamina A. Estas pruebas se pueden combinar con una encuesta SMART sobre nutricin.

Lecturas Adicionales y Pginas web: ACF, Nutrition Causal Analysis guidelines coming by the end of 2011 Infant and Young Children Nutrition Project at http://www.iycn.org/ FAO, 2005, Protecting and promoting good nutrition in crisis and recovery, FAO, Rome, at http://www.fao.org/docrep/008/y5815e/y5815e00.htm FAO and EC Programme on Linking Information and Decision Making to Improve Food Security at http://www.foodsec.org/web/about/overview/en/ Measuring child care practices at http://www.ifpri.org/publication/measuring-childcarepractices Sphere Project, Sphere Handbook: Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response, 2011 at http://www.sphereproject.org/component/option,com_docman/task,cat_view/gid,70/I temid,203

La medicin de ingesta de hierro y zinc es compleja ya que la evaluacin tiene que incluir la medicin de la ingesta de modificadores dietticos que influyen en la biodisponibilidad de hierro y zinc. Por ejemplo, la absorcin de hierro por el cuerpo se mejora con el consumo de vitamina C, por el contrario, la absorcin de hierro se reduce cuando se consume con alimentos que contienen taninos, como el t o el caf.

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DIRECTRIZ 3 - IDENTIFICAR LOS GRUPOS NUTRICIONALMENTE MS VULNERABLES

Como se dijo anteriormente, el perodo prenatal y los primeros dos aos de vida representan el perodo ms crtico para el desarrollo fsico y cognitivo del nio. Las intervenciones que tienen como objetivo prevenir la desnutricin pueden ser mucho ms eficaces que las que estn destinadas a nios que ya estn desnutridos. El trmino 1.000 das se refiere al tiempo desde el inicio del embarazo de la madre hasta que el nio tiene dos aos, pero tambin a la ventana de oportunidad para tomar medidas para combatir la desnutricin. Por lo tanto se debe dar la suficiente prioridad a las intervenciones cuyo objetivo es mejorar la seguridad alimentaria y nutricional de las mujeres en edad frtil, mujeres embarazadas y lactantes, bebs y nios pequeos (vase la seccin 1 para ms detalles). Habr, por supuesto, otros grupos vulnerables que necesiten de la seguridad alimentaria y las intervenciones nutricionales, y esta vulnerabilidad constituye un criterio importante de seleccin para las distintas intervenciones FSL. Esta directriz es complementaria a las directrices 1 y 2, para garantizar que la informacin sobre las necesidades especficas de estos grupos de riesgo es sistemticamente recopilada.

3.1. Recoger datos relacionados con el estado nutricional y las necesidades de las mujeres en edad frtil, mujeres embarazadas y lactantes, y nios menores de dos aos
Los datos clave incluyen lo siguiente: Los datos antropomtricos de los nios, tales como la WFH, HFA, WFA y / o MUAC. Los datos de los nios de 6 a 23 meses y menos de 6 meses pueden ser desglosados de los estudios antropomtricos y aunque los resultados pueden no ser estadsticamente significativos, esto le dar las tendencias. Los datos antropomtricos de mujeres en edad frtil como el BMI. Las tasas de bajo peso al nacer (BPN). Estos no son de fcil acceso ya que muchos partos se realizan fuera del sistema formal de atencin sanitaria. Los datos de consumo calrico para los nios menores de dos (o cinco) aos de edad y para las mujeres en edad frtil en relacin con las cantidades diarias recomendadas. Los resultados de la diversidad diettica de los nios menores de dos (o cinco) aos de edad y para las mujeres en edad frtil. Las tasas de lactancia materna exclusiva. El estado de la vitamina A, del yodo o del hierro en relacin con las normas para los nios y las mujeres en edad frtil.

Acuda a las directrices de la OMS y de la FAO de 2004 en relacin con las necesidades humanas de nutricin para conocer las cantidades diarias recomendadas segn edad y sexo. Tenga en cuenta que los requerimientos nutricionales son diferentes para las PLWH. Vase el cuadro 6 para las necesidades nutricionales de mujeres con VIH lactantes o embarazadas y la seccin "lecturas adicionales" para recursos adicionales.

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Cuadro 6: Necesidades de nutrientes de las mujeres seropositivas embarazadas y lactantes El apoyo nutricional puede proteger el estado materno y mejorar el parto. Esto est condicionado a que las mujeres sepan que son seropositivas, que a su vez dependen de un mayor acceso servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias (APV). Actualmente no existen datos sobre el impacto del VIH y del SIDA en las necesidades de energa durante el embarazo y la lactancia. Las mujeres VIH positivas deben aumentar su ingesta de energa, como otros adultos con VIH, de acuerdo a la etapa de la infeccin, adems de las necesidades energticas extra requeridas durante el embarazo y la lactancia. Durante la fase asintomtica, una mujer VIH requiere un 10% ms de la ingesta de energa por da, en comparacin con una mujer no infectada de VIH y entre un 20% y un 30% ms durante la fase sintomtica. Durante el embarazo y la lactancia, una mujer debe aumentar la ingesta de energa por 300 kilocaloras por da en el segundo trimestre del embarazo, por 475 kilocaloras por da en el tercer trimestre y entre 500 y 675 kilocaloras por da si est en periodo de lactancia. Consulte el informe del Banco Mundial, El VIH / SIDA, nutricin y seguridad alimentaria, qu podemos hacer? Para ms informacin, vea Los principios revisados y las recomendaciones del la OMS con respecto al VIH y la alimentacin infantil.

3.2. Identificar los hogares que padecen inseguridad alimentaria utilizando diversos indicadores
El nivel socio-econmico es a menudo utilizado como criterio de seleccin para las intervenciones FSL, este sigue siendo un factor crucial de la vulnerabilidad y no se debe dejar de lado. Los hogares vulnerables con bajo nivel socio-econmico a menudo incluyen lo siguiente (la lista no es exhaustiva): Los hogares sin acceso o con un acceso limitado a la tierra (por ejemplo, los pobres de las ciudades, campesinos sin tierra, pastores, y muchos agricultores a pequea escala) con acceso limitado a fuentes de ingresos y medios de vida. Los hogares que gastan una gran proporcin de sus ingresos en alimentos y/o son compradores netos de alimentos. Los hogares encabezados por nios o mujeres. Los hogares marginados (por ejemplo, debido a la etnia, casta, ocupacin). Los hogares con miembros enfermos crnicos (incluyendo PLWH). Los hogares ubicados en regiones propensas a sequas u otras zonas agro-climticas frgiles. Desplazados, refugiados o familias aisladas socialmente.

3.3 Dar prioridad a los nios menores de dos aos, mujeres embarazadas y lactantes (y en un sentido ms amplio a las mujeres en edad frtil) de los grupos que padecen inseguridad alimentaria, como beneficiarios directos o indirectos de las intervenciones FSL
Esto es relativamente fcil de poner en marcha, y culturalmente aceptado, ya que en muchos contextos las necesidades de los nios son consideradas una prioridad, y las mujeres embarazadas tienen un status especfico. Existen por supuesto excepciones, y es necesaria una evaluacin de la aceptabilidad y la viabilidad adaptada al contexto. Adems, tener en cuenta la edad y la etapa del embarazo para determinar 38

la elegibilidad puede reducir significativamente los costes logsticos de la seleccin. La seleccin de esos grupos puede ser utilizada como criterio nico (por ejemplo, la distribucin general para los nios menores de dos aos y PLW), o esto se puede combinar con una seguridad alimentaria ms "estndar" y con criterios de vulnerabilidad de los medios de vida (por ejemplo, los hogares con recursos limitados y un nio menor de dos aos). Vase el cuadro 7 de indicadores tiles para identificar a los grupos objetivo. La seleccin restringida no siempre es factible ya que esto podra causar divisiones y crear tensiones entre las familias. En ltima instancia, los grupos objetivo dependen del contexto, de los resultados de la evaluacin de las necesidades y de los objetivos del programa, y estn formados sobre una base de caso por caso. Este enfoque no impide la seleccin de otros grupos como los adolescentes, personas que viven con VIH o tuberculosis o aquellos identificados a partir de criterios socio-econmicos de un programa de generacin de ingresos. Cuadro 7: Identificacin de nios menores de dos aos y mujeres embarazadas y lactantes Certificado de nacimiento o tarjetas de identificacin en los pases donde existen. Listas de los centros de salud de mujeres embarazadas si estn disponibles. Siguientes indicadores : o Talla: La talla mediana a los 24 meses (WHO, 2006) a partir de los cuadros simplificados elaborados en el terreno: 86,4 cm para las nias. 87,3 cm para los varones. o Todas las madres de nios menores de 6 meses se consideran elegibles (lactancia materna exclusiva). No se requiere ninguna prueba para la lactancia. Como ltimo recurso, los signos visibles del embarazo, aunque esto no es recomendable, ya que hay un alto riesgo de excluir a las mujeres que se encuentren en el primer trimestre del embarazo.

Lecturas Adicionales y Pginas web: IFPRI, 2008, Investing in early childhood nutrition Policy Brief at http://www.ifpri.org/publication/investing-early-childhood-nutrition The LINKAGES project at http://www.linkagesproject.org/ WHO & FAO, 2004, Vitamin and mineral requirements in human nutrition at http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/9241546123/en/index.ht ml WHO, 2006, Promoting Optimal foetal development at www.who.int/nutrition/topics/fetal_dev_report_EN.pdf WHO, 2009, HIV and Infant Feeding Revised Principles and Recommendations: Rapid Advice at http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/30_11_09/en/inde x.html World Bank, 2007, HIV/AIDS, nutrition and food security: what can we do? A synthesis of international guidance, World Bank, Washington, DC. www.thousanddays.org 39

DIRECTRIZ 4 APUNTAR AL IMPACTO EN EL ESTADO NUTRICIONAL

Se enfatiza cada vez ms en que las intervenciones FSL deben ser capaces de demostrar un impacto en la mejora del estado nutricional. En este captulo se proporciona orientacin sobre la medicin del impacto en la nutricin. No se detallan otros indicadores FSL estndares y bsicos que se deban incorporar en el marco lgico. Estos se pueden encontrar en el manual de Monitoreo y Evaluacin (M&E) para las intervenciones FSL, difundido en 2011. Una vez ms, no existe una solucin ya preparada para ser utilizada y los indicadores que se utilizarn variarn segn la naturaleza y la duracin de la intervencin. Una vez que se ha llevado a cabo la evaluacin con un enfoque nutricional y se han identificado las diferentes vas a travs de las cuales el proyecto puede tener un impacto en la nutricin, se estar en condiciones de determinar los indicadores ms pertinentes. Siempre consulte con sus colegas del departamento de nutricin, del MHCP y del WASH cuando trabaje en los pasos siguientes, ellos le proporcionarn apoyo tcnico y/u operativo y orientacin.

4.1. Incluir un objetivo nutricional en el marco lgico, si es realizable

El objetivo nutricional en el marco lgico se refiere a la mejora directa o indirecta del estado nutricional de los beneficiarios del proyecto como consecuencia de la utilizacin de los servicios prestados por el programa. Este objetivo demuestra de forma explcita cmo el proyecto contribuye a mejorar el estado nutricional de la poblacin. Sin embargo, asegrese de que el objetivo sea alcanzable en el marco del proyecto (vase Tabla 4 y 5). Consulte la seccin 1.7.2. "Diseo de un marco lgico en las directrices M&E para las intervenciones FSL de ACF para obtener informacin detallada. Diferentes escenarios son posibles, dependiendo de si la intervencin incluye solamente actividades de FSL o de si est integrado con otros sectores. Las intervenciones de FSL tienen gran potencial para mejorar el estado nutricional de un individuo (por ejemplo, aumentando el acceso a alimentos nutritivos, mejorando la diversidad de la dieta y/o mejorando los ingresos del hogar), pero otros factores intervendrn antes de que estos efectos positivos se traduzcan en un mejor estado nutricional (por ejemplo, acceso a patrones de cuidado de la salud y del cuidado de los nios). La programacin integrada es por lo tanto ms propensa a mostrar impactos en el estado nutricional, ya que la intervencin pretende abordar una gran variedad de factores subyacentes. Vase el apartado 4.3 para ms detalles sobre las rutas del programa. En un proyecto destinado a aumentar el acceso y la ingesta de alimentos de origen animal (ASF) el marco lgico se podra formular como en la tabla 4 abajo.

Tabla 4: Ejemplo de objetivo nutricional para una intervencin FSL independiente Ttulo: Ganado para mejorar la nutricin Objetivo general [Meta] Contribuir a la mejora del estado nutricional y la seguridad alimentaria de la poblacin meta a travs de una intervencin basada en la ganadera. Mejorar el consumo de alimentos ricos en micronutrientes de los hogares vulnerables en un X% en las zonas rurales del estado de Shan a travs del consumo de ASF.

Objetivo Especfico [Objetivo del Proyecto]

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En un programa multisectorial que incluya la integracin de la nutricin, del MHCP con FSL y de actividades WASH, el objetivo especfico podra ser reducir la prevalencia de la emaciacin, con la condicin de que una serie de condiciones se cumplan (por ejemplo, por lo menos tres aos de intervencin, la conduccin de encuestas SMART antes de la intervencin y en su conclusin, el control de factores de confusin y otros determinantes). Tenga en cuenta que la medicin del impacto es difcil, pero esto no debe evitar que ACF lo haga cuando la situacin lo permita.

Tabla 5: Ejemplo de objetivo nutricional para una programacin integrada Ttulo: La integracin de la programacin para mejorar la nutricin Contribuir a la mejora de la situacin de seguridad alimentaria y nutricional de la poblacin meta a Objetivo general [Meta] travs de una FSL integrada, la nutricin, el MHCP y la programacin WASH. Reducir la prevalencia de la malnutricin aguda Objetivo Especfico [Objetivo del Proyecto] global (GAM) en un X% puntos en Maungdaw para el ao 2013.

4.2. Tener al menos un resultado o indicador de impacto relacionado con una mejor nutricin
Los resultados nutricionales o indicadores de impacto elegidos variarn de acuerdo con la naturaleza y la duracin de la intervencin. Reflejarn los cambios, ya sea en el resultado o en los niveles de impacto, basados en el objetivo nutricional tal como se define en la seccin anterior. En todos los casos, los indicadores tienen que ser SMART (especficos, mesurables, realizables, pertinentes y de duracin determinada).

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El resultado se refiere al cambio de corto / medio plazo inducido por el proyecto. El impacto es el beneficio a largo plazo para los grupos meta y la sociedad en general.

Consulte la seccin 1.7.3. "Diseo de indicadores en las directrices M&E para las intervenciones FSL de ACF para obtener informacin detallada. Como se dijo anteriormente, los efectos cuantificables de intervenciones FSL independientes del estado nutricional probablemente sean menos importantes (con la posible excepcin de las intervenciones de ayuda alimentaria) que los de intervenciones multisectoriales, por lo que la mayora de los cambios se detectarn a nivel de efectos. El grfico de la pgina anterior muestra los posibles indicadores de impacto y resultados, dependiendo del objetivo y del nivel de la cadena causal en que se encuentre (vase Figura 6).

4.2.1. Usar el puntaje de diversidad diettica (DDS) para medir el resultado de una intervencin independiente a corto plazo de FSL (<1 ao) La diversidad diettica es uno de los determinantes de la situacin nutricional, pero no es un indicador per se de la situacin nutricional33. El puntaje de la diversidad diettica es un indicador de seguridad alimentaria fcil de medir y barato, rpido y fcil de analizar. Tambin permite medir las tendencias y es sensible al cambio. Vase la Tabla 6 para un ejemplo del uso de los DDS en un proyecto de FSL. Consulte los manuales de evaluacin de FSL de ACF y los manuales M&E de intervenciones FSL de ACF para ms detalles. Tenga en cuenta que el puntaje de la diversidad diettica en el hogar es usado como una medida indirecta para la seguridad alimentaria del hogar y esto refleja, en forma instantnea, la capacidad econmica de los hogares para consumir una variedad de alimentos. Por otro lado, el puntaje de la diversidad diettica individual (IDDS) tiene como objetivo medir la calidad nutricional de la dieta de una persona. El IDDS tambin es til para determinar el consumo de alimentos promovidos por el programa, si lo hubiera. Sea consciente de las limitaciones principales del DDS: El DDS no proporciona ninguna informacin relacionada con la cantidad de ingesta de alimentos y caloras. El DDS no tiene en cuenta los posibles efectos de sustitucin. Por ejemplo, los hogares pueden haber aumentado su consumo de ASF, pero el DDS sigue siendo el mismo, ya que mientras tanto, han disminuido el consumo de lentejas que son otra buena fuente de protenas. Debido a sus necesidades nutricionales distintas, las estadsticas deben ser desagregadas por grupos de edad, especialmente para los nios menores de 6 meses, de 6 a 12 meses y de 12 a 24 meses. Como ya se dijo, esto slo dar tendencias ya que el tamao de la muestra no ser representativo para obtener datos estadsticamente significativos. Como indicador, el DDS no refleja de qu manera los alimentos son utilizados y absorbidos por el cuerpo. Por ejemplo, las infecciones parasitarias tales como las lombrices y anquilostomas reducen la absorcin del hierro. Los nios pueden consumir alimentos ricos en hierro con ms frecuencia con la intervencin del proyecto, pero sin efectos significativos sobre el estado nutricional y la salud.

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Como ya se seal, el FCS es otra herramienta valiosa para medir el acceso a los alimentos pero no es adecuado para medir la apropiada ingesta de micronutrientes.

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Tabla 6: Ejemplo de marco lgico para la intervencin independiente de FSL con una duracin menor a un ao Ttulo: Ganadera para mejorar la nutricin Indicadores objetivamente Marco lgico- objetivos verificables Contribuir a la mejora del No es aplicable estado nutricional y la seguridad alimentaria de Objetivo la poblacin meta a general travs de una intervencin basada en la ganadera Mejorar la ingesta de -% de los hogares han alimentos ricos en mejorado su puntaje de micronutrientes de los diversidad diettica de X a los hogares vulnerables en grupos de alimentos X un X% en las zonas -% de los individuos (o grupos rurales del Estado de de riesgo) han mejorado su Shan puntaje de diversidad diettica de X a los grupos de alimentos X Objetivo - Se ha logrado la diversidad Especfico de la dieta mnima para nios de 6-23 meses -El consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados con hierro para nios de 6-23 meses se ha mejorado -Conocimiento de al menos cuatro mensajes claves de la nutricin has sido promovidos durante la promocin

-HDDS directrices elaboradas por la FANTA34 y FAO -IDDS directrices elaboradas por la FANTA35 y FAO -IYCF directrices elaboradas por FANTA y la OMS y UNICEF -IYCF directrices elaboradas por FANTA y la OMS y UNICEF -Lista de asistentes a sesiones de promocin nutricional y material de IEC -Pre / post prueba -Pre / Post encuesta KAP

4.2.2. Usar las medidas antropomtricas para medir el impacto de la programacin de FSL de largo plazo Para una programacin integrada de largo plazo e intervenciones especficas de FSL tal como la ayuda alimentaria, se pueden utilizar mediciones antropomtricas para medir el impacto nutricional, adems del puntaje de diversidad diettica. Sin embargo, se debe cumplir con un nmero de condiciones (por ejemplo, la estabilidad del contexto, por lo menos tres aos de intervencin, las encuestas SMART al inicio y al final de la intervencin, el tratamiento estadstico de las variables y determinantes de confusin, etc.) Vase abajo la Tabla 7 para un ejemplo de marco lgico en la programacin integrada.

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Ntese que la FAO y la UE han desarrollado directrices revisadas para medirlos hogares y la diversidad de la dieta individual en 2011. Los principales cambios con respecto a los protocolos de FANTA son los siguientes: i) nuevo puntaje individual de la diversidad diettica basada en los resultados del Proyecto de diversidad de la alimentacin de las mujeres, y ii) un anexo que clasifica productos alimenticios en grupos de alimentos. Vanse los Anexos 3, 4 y 5 para las directrices HDDS, IDDS e IYCF.

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El Peso por Altura (WFH) para nios y el ndice de masa corporal (BMI) para las mujeres permite la evaluacin de impacto del programa en trminos de reduccin de la desnutricin aguda o emaciacin. Los cambios en la emaciacin son rpidos de observar y pueden verse incluso en un ao. Sin embargo, atribuir este cambio a un programa es ms complejo debido a que factores externos tales como la estacionalidad u otras intervenciones que abordan otros determinantes de la desnutricin pueden jugar un papel importante. Por tanto es necesario un periodo de tiempo adicional. Las medidas antropomtricas tambin tienen la ventaja de capturar los efectos sobre el ingreso y los efectos de la diversificacin diettica de las intervenciones FSL. Aunque el MUAC (permetro braquial) se menciona como uno de los principales indicadores de M&E de FSL para medir el impacto nutricional36, es importante tener en cuenta sus limitaciones. El MUAC se utiliza como un indicador de desnutricin aguda y es principalmente un indicador de riesgo de mortalidad. El MUAC no mide la falta de crecimiento u otras formas de desnutricin.

Tabla7: Ejemplo de marco lgico para la programacin integrada a largo plazo Ttulo: Ganadera para mejorar la nutricin Marco lgico, objetivos Contribuir a la mejora del estado nutricional y la seguridad alimentaria de la poblacin meta a travs de un programa integrado de FSL, nutricin, MHCP y WASH Reducir la prevalencia de malnutricin aguda global GMA en X puntos porcentuales en Maungdaw antes de 2013 Indicadores objetivamente verificables

Objetivo general

- Disminucin de la tasa global de malnutricin aguda al final de la intervencin

Objetivo Especfico -% De las madres /los hogares que han adoptado por lo menos cuatro prcticas ptimas de nutricin y cuidados.

Encuesta de nutricin SMART, incluyendo las mediciones antropomtricas de los nios menores de 5 aos y mujeres en edad frtil al inicio y al final de la intervencin - HDDS/IDDS directrices37 - IYCF protocolos desarrollados por FANTA y la OMS y UNICEF - Campo de Pre y Post observacin

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See Annex 3, 4 and 5 for HDDS, IDDS and IYCF guidelines.

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El impacto de una intervencin en la desnutricin crnica (o la desnutricin crnica medida segn la altura por edad) se puede observar en algunas situaciones donde PLW y nios menores de dos aos son los beneficiarios directos, y la intervencin tiene una duracin mnima de 3 a 5 aos. La desnutricin crnica tiende a cambiar ms lentamente que la emaciacin y est menos influenciada por la estacionalidad y los brotes de enfermedades. Adems, la desnutricin crnica en nios ocurre principalmente durante la ventana de oportunidad (desde la concepcin hasta los dos aos de edad) y este es el momento en que las acciones preventivas tienen el mayor impacto en su incidencia. La desnutricin crnica en nios de 3 o ms aos generalmente refleja retraso en el crecimiento a una edad anterior, y es a menudo irreversible. 4.2.3. Tener en cuenta sistemticamente la promocin de la nutricin y los cambios en el comportamiento, particularmente las prcticas de nutricin Para aumentar el impacto del proyecto, incluya siempre la promocin de la nutricin en los proyectos de menos de un ao de duracin y construya una estrategia de cambio conductual comprensiva (BCS), basada en la comunicacin para el cambio conductual, para proyectos de largo plazo. Los mensajes de promocin de la nutricin sern definidos en colaboracin con los equipos de nutricin y MHCP y entregados por los equipos del proyecto. Por el contrario, la estrategia de cambio conductual, es una estrategia a largo plazo que pretende cambiar el comportamiento profundamente arraigado y ser diseado y piloteado por los equipos MHCP38. Dicho esto, en el pas donde usted trabaja pueden haber desarrollado ya su propia agenda de nutricin incluyendo protocolos nacionales para la desnutricin aguda, directrices dietticas basadas en alimentos, mensajes de nutricin y materiales de IEC. Si est disponible y en lnea con los estndares y protocolos de ACF, ACF se basar y usar los recursos existentes y el material facilitado por la lnea ministerial correspondiente, o como mnimo trabajar en colaboracin con el ministerio. Los cambios en las prcticas de nutricin y el comportamiento pueden ser explicados a travs de encuestas KAP pre y post. Sin embargo, es relativamente fcil medir los cambios en el conocimiento, pero es difcil medir el cambio sostenible en las prcticas y el comportamiento. Consulte la Directriz 8 para obtener informacin detallada sobre la promocin de la nutricin y la estrategia de cambio conductual, y vea los cuadros 6 y 7 de ejemplos de marcos lgicos.

4.3. Considerar la intervencin como un flujo con barreras inesperadas y potenciadoras, a travs de la Teora del Programa
No asuma que los resultados del proyecto sern alcanzados automticamente. Por ejemplo, el potencial de productos ASF, tales como el huevo, la carne, el pescado o productos lcteos para aliviar las carencias de micronutrientes, como parte de una estrategia basada en alimentos39,40, es bien conocido, especialmente en los pases donde el alimento principal es el cereal. Sin embargo, la promocin de la cra de animales no
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La investigacin formativa es el fundamento de una estrategia de cambio de comportamiento efectivo y consiste en evaluar los comportamientos, actitudes y prcticas de los grupos meta, comprender la perspectiva del grupo meta, la comprensin de los factores que influyen en sus comportamientos, y determinar las mejores maneras de llegar a ellos. Varios mtodos de investigacin formativa son usados para desarrollar las intervenciones en el cambio de comportamiento incluyendo anlisis de barrera, las pruebas de prcticas mejoradas, desviacin positiva, grupos focales, entrevistas en profundidad, grupos de apoyo para acompaar el cambio, reforzar las prcticas positivas, y encontrar estrategias de adaptacin. Allen, LH, 2003, Interventions for Micronutrient Deficiency Control in Developing Countries: Past, Present and Future in the Journal of Nutrition, 133, pp. 3875S3878S.

39

Neumann, C, Muphy, SP, Gewa, C, Grillenberger, M, Bwibo, N, 2007, Meat Supplementation Improves Growth, Cognitive, and Behavioral Outcomes in Kenyan Children, in the Journal of Nutrition, 137, pp. 1119-1123.

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llevar automticamente a mejorar el consumo. La experiencia demuestra, por ejemplo, que el ganado a veces se mantendr como un bien (por ejemplo, el ganado o pequeos rumiantes como las cabras), o se vender en el mercado para cubrir otros gastos (por ejemplo, las cuotas escolares, cuidado de la salud) y no se utilizar para mejorar la diversidad del rgimen alimentario.

Es por tanto crucial asegurarse de que la lgica del flujo del programa se encuentre en el contexto prevalente. Una herramienta til en este sentido es la Teora Del Programa41. La Teora del Programa es el recorrido desde la aportacin de una intervencin mediante entregas programticas y la utilizacin individual o familiar hasta que se logra el impacto deseado. La Teora del Programa se enfoca mucho en los resultados intermedios y los problemas que puedan surgir junto a la intervencin para cerrar la brecha entre el concepto de la intervencin y la realidad de sus efectos. En nuestro ejemplo, la introduccin de ganado en el hogar puede afectar tambin negativamente a la familia si no se lleva a cabo en paralelo la promocin de una higiene adecuada. La experiencia demuestra que el ganado posiblemente aumenta los beneficios nutricionales a largo plazo pero al mismo tiempo puede aumentar la emaciacin entre los nios debido a un ambiente contaminado (por ejemplo, los nios estn en contacto con las heces de los animales). Por otra parte, la actividad ganadera tambin puede afectar a la dinmica social del hogar si el proyecto genera un ingreso significativo y las mujeres no son capaces de tomar decisiones en relacin al manejo de la economa del hogar. Asegure la sustentabilidad del programa mediante un anlisis exhaustivo
Habicht, JP, Gretel, H, Lapp, J, 2009, Methodologies to Evaluate the Impact of Large Scale Nutrition Programs, Doing Impact Evaluation # 13, World Bank, Washington DC.
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de la economa alimenticia de los hogares, la estrategia de los medios de vida y la diversificacin del tipo de actividades. Por ejemplo, los hogares vulnerables pueden beneficiarse en el corto plazo de una intervencin ganadera, pero pueden no ser capaces de cubrir los costos que ocasiona, inducidos por la intervencin a largo plazo (por ejemplo, gastos en veterinarios); esto puede ser compensado ofreciendo cupones o participando en un programa IGA. Entender bien la teora del programa es particularmente importante para las intervenciones con un enfoque nutricional porque engloba complejos factores biolgicos, psicosociales, individuales y sociales. En nuestro ejemplo, aunque el seguimiento de la intervencin puede indicar que la diversidad de la dieta del hogar ha aumentado desde el comienzo del proyecto, esto puede no reflejar la realidad de la situacin ya que algunos miembros de la familia, las mujeres en particular, pueden no beneficiarse de alimentos de origen animal (ASF), ya que se consideran alimentos de lujo. Asimismo, los nios dependen totalmente de los cuidadores con respecto a lo que comen, y es importante asegurarse de que los productos animales se preparan correctamente y se dan al nio. Como se demuestra abajo en la Figura 8, hay varios pasos con posibles obstculos y potenciadores entre por una parte el hecho de que los alimentos estn disponibles en el hogar y por otra parte la ingesta real de alimentos por parte del nio. Adems, otros factores intervienen en la absorcin de los nutrientes por el cuerpo. Es difcil evaluar la contribucin relativa de los diferentes componentes del programa en el impacto final sobre el estado nutricional. En nuestro ejemplo, puede ser difcil decir si la mejora del estado nutricional es debido a mayores ingresos (y la compra de alimentos adicionales) o debido a un aumento del consumo de productos de origen animal. Tenga tambin presente que hay muchos otros determinantes que afectan a la relacin entre la diversidad de la dieta/ingesta de alimentos y el estado nutricional. Por ejemplo, cuando las prcticas de alimentacin de los nios pequeos no son ptimas, o cuando la absorcin de nutrientes se ve afectada por parsitos. Estas consideraciones pueden llevar a intervenciones complementarias, tales como la eliminacin de parsitos y/o sesiones de asesoramiento sobre cuidados y nutricin.

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Preguntas clave para estudiar la va de impacto del programa:

Cmo va a lograr la intervencin un cambio en el estado nutricional? Qu est sucediendo mientras que la intervencin avanza desde la aportacin inicial hasta el
impacto? Cules son las vas de impacto primarias? Cules son los resultados intermedios? Cules son los cuellos de botella? Cmo resolverlos? Cmo va a afectar la estacionalidad a las vas de impacto del programa? Cules son los obstculos y potenciadores para lograr un impacto en la nutricin?

4.4. Ser claro en cmo sern utilizados los datos recogidos en la supervisin general del proyecto y el plan de evaluacin
Seguimiento y evaluacin (M&E) estn estrechamente vinculados, incluso si son dos componentes separados del proyecto:

El monitoreo se refiere a un proceso continuo de recoleccin y anlisis de datos, destinados a

garantizar que los insumos, los procesos y los resultados se aplicaron segn lo previsto. Parte de su objetivo es detectar consecuencias negativas imprevistas que puedan surgir debido a la intervencin (por ejemplo, aves de corral que sufren de la enfermedad de Newcastle, como resultado de la intervencin o de eventos externos).

La evaluacin es el proceso de evaluar los cambios en el contexto de la seguridad alimentaria y

nutricional, que pueden ser atribuidos en parte o totalmente a un proyecto o programa. La evaluacin del impacto se centra principalmente en evaluar los cambios a nivel de resultados y a nivel de impacto (por ejemplo, la introduccin de papas dulces de pulpa de color naranja en el huerto de la comunidad aumenta el consumo semanal de alimentos ricos en vitamina A y mejora el estado de retinol en los nios menores de 5 aos). Con demasiada frecuencia, el componente de M&E se incorpora a la propuesta sin un anlisis adecuado y sin la financiacin y habilidades adecuadas. El M&E debe estar ya preparado en la etapa de diseo, teniendo en cuenta que el cambio en el estado nutricional requiere de tiempo y puede no reflejarse de inmediato. Consulte el manual de M&E en FSL de ACF para una orientacin ms profunda. Atribuir a un programa especfico un impacto en la nutricin es tambin difcil porque hay varios factores que afectan a la seguridad alimentaria y nutricional de una poblacin dada. Las siguientes preguntas deben ser exploradas: Qu ha cambiado desde que comenz el programa? Cuntos cambios ha habido desde que comenz el programa? Quin experiment el cambio en mayor y menor proporcin? Cmo y por qu ocurri el cambio? Qu parte del cambio se atribuye al propio programa y no a factores externos? Cunto cambio ha percibido la comunidad?

Como mnimo, cada proyecto debe incluir un pre y post estudio, o una lnea de base y una lnea final, con mediciones peridicas durante todo el periodo (seguimiento). La implementacin de una encuesta antes y despus responde a la pregunta de si ha ocurrido un cambio en un indicador de resultado / impacto a travs de la medicin y comparacin de su nivel antes y despus de la intervencin. Este tipo de diseo no permite al anlisis separar los resultados / impacto del proyecto de los de otros posibles factores - el 48

cambio en el indicador podra haber ocurrido incluso en ausencia del proyecto, debido a los eventos sin relacin con el proyecto. Por ello es muy importante que otros elementos se presenten en el sistema de M&E con respecto a las aportaciones y resultados para aumentar la credibilidad de la relacin entre las actividades y los efectos. Asegrese de que las encuestas son aleatorias y representativas con un tamao de la muestra adecuado para permitir la deteccin de diferencias estadsticas y reducir el sesgo. Consulte las guas de ACF sobre el muestreo y busque asesoramiento adicional cuando sea necesario. Se deben considerar diseos de tipos de evaluacin ms potentes, tales como las pre y post encuestas con grupos de control o las pre y post encuestas con tratamiento de determinantes y factores de confusin conocidos, cuando la intervencin dura varios aos y/o es integrada. Estos dos diseos de evaluacin son adecuados para medir el cambio en el estado nutricional de la poblacin beneficiaria usando medidas antropomtricas. Siempre busque asesoramiento profesional y soporte para este tipo de evaluaciones, ya que requieren de una fuerte capacidad tcnica y estadstica y que dan lugar a cuestiones ticas. Adems, el diseo del estudio necesita ser impecable para generar resultados cientficamente slidos. Vanse los cuadros 8 y 9 sobre ejemplos de diseos de estudio.

Cuadro 8: Pre y Post encuesta con grupos de control o Pre y Post encuesta con tratamiento de determinantes y factores de confusin conocidos
La Pre y Post encuesta con grupos de control requiere tanto en la lnea de base como en la lnea final, que se recojan datos similares en la poblacin beneficiaria y en el grupo de control (que no recibe ninguna intervencin). La influencia atribuible del proyecto se mide por la cuantificacin de la diferencia en los niveles del indicador de resultados / impactos entre los dos grupos, en los dos puntos de tiempo. Este tipo de diseo es difcil de implementar tanto de manera prctica como tica, pero el enfoque de cua escalonada puede superar este problema (ver ms abajo). La pre y post encuesta con el tratamiento estadstico de los factores determinantes y factores de confusin conocidos es otra alternativa. Los determinantes se refieren a cualquier caracterstica que influye predeciblemente en el resultado/ impacto de la intervencin (por ejemplo, las prcticas de alimentacin infantil influyen en el estado nutricional infantil). Los factores de confusin conocidos son factores que pueden influir en el resultado/impacto pero sobre los cuales el proyecto no tiene control (por ejemplo, el clima). Ambos son medidos y cuantificados en la evaluacin de lnea de base y lnea final; las tcnicas de anlisis estadstico multivariado se pueden utilizar para dar cuenta de ellos y cmo pueden haber afectado al impacto de la intervencin.

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Cuadro 9: El diseo de cua escalonada

Un posible diseo de evaluacin que puede aportar datos cientficamente adecuados es el diseo de cua escalonada. Este utiliza el hecho de que una intervencin raras veces puede conseguir una cobertura total desde el inicio del programa y se suele ampliar ms tiempo. Esto significa, por ejemplo, que si se va a realizar una intervencin en 60 aldeas en un periodo de dos aos, las ltimas 30 aldeas pueden ser utilizadas como grupo de control para las primeras 30. Una lnea de base se realiza en las 60 aldeas y el programa es aplicado en 30 aldeas el primer ao y en las otras 30 el segundo ao. Esto permite que el efecto de la intervencin durante el primer ao en las 30 aldeas sea medido en comparacin con las otras 30 aldeas sin intervencin, en el mismo perodo, de lo cual se obtiene el grupo de control o grupo de comparacin. Los principales atributos de este diseo son que las 60 aldeas deben estar dentro de la misma rea fsica y que los pueblos que participan cada ao en el programa son seleccionados al azar. La simple comparacin de 30 aldeas en un distrito, con otras 30 en otro distrito lleva a un tamao de muestra de dos, ya que no son estadsticamente independientes unas de otras. El proceso de asignacin al azar puede ser realizado de manera transparente por los representantes de las aldeas, quienes saben que van a obtener las intervenciones con el tiempo. Si hay necesidad de proporcionar alguna intervencin desde el inicio del programa, las 60 aldeas pueden obtener algo relativamente inocuo, para que todas sean tratadas de la misma manera. Si hay peligro de contaminacin por los aldeanos que viajan de una aldea de intervencin a una aldea de control, entonces las aldeas pueden necesitar ser separadas por aldeas tampones. El diseo de cua escalonada fue utilizado en Gambia para estimar los beneficios de la vacuna contra la hepatitis B, mientras que el programa era ampliado en todo el pas. Un diseo de cua escalonada tambin ha sido utilizado para estimar el impacto relativo de los diferentes tipos de alimentos suplementarios dados a los nios desnutridos en los centros de alimentacin en Malawi y para examinar los efectos en la salud de la introduccin de los suministros de agua tratada en Sudfrica. Adaptacin de una resea de ACF sobre enfoques conjuntos para tratar y prevenir la desnutricin aguda, NutritionWorks, 2009

Lecturas Adicionales y Pginas web: ACF M&E guidelines for FSL interventions. FAO & EC, 2011. Guidelines for measuring household and individual dietary diversity, FAO, Rome. FAO, Impact Assessment of Large Scale Food Security Programmes at http://www.fao.org/spfs/monitoring-evaluation/e-learning/en/ Habicht, JP, Gretel, H, Lapp, J, 2009, Methodologies to Evaluate the Impact of Large Scale Nutrition Programs, Doing Impact Evaluation # 13, World Bank, Washington. DC. Brown, A, Lilford, R, 2006, The stepped wedge trial design: a systematic review in the BMC Medical Research Methodology, 6:54.

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DIRECTRIZ 5 PRESUPUESTO PARA PROGRAMAS CON UN ENFOQUE NUTRICIONAL

Como ya se mencion, hay un creciente inters de los grandes donantes en la nutricin. El Banco Mundial, el DFID y la Comisin Europea (CE), as como la Agencia Francesa de Desarrollo (AFD), por mencionar unos pocos, han publicado polticas de nutricin durante los ltimos aos y el inters por la nutricin contina42,43. Alinear mejor las actividades de FSL con la nutricin requiere fondos adicionales, pero tambin permitir el acceso a nuevos fondos. Mejorar la nutricin a lo largo de la intervencin requiere la identificacin de potenciales / nuevos donantes y la previsin de costos adicionales en el presupuesto del programa.

5.1. Identificar los principales donantes interesados en la nutricin y aprender sobre sus estrategias de nutricin en el pas
Empiece aprendiendo sobre la estrategia general y la poltica de donantes "tradicionales", y luego vea las estrategias de sus pases en colaboracin con el director del pas y / o los coordinadores nutricionales y FSL, pero no se detenga ah. Los donantes con los que ACF est trabajando menos, as como los pequeos donantes, donantes emergentes, donantes privados y el sector privado, son todos ellos socios interesantes. Consulte a la oficina central para obtener informacin adicional. En un pas donde la comunidad de donantes no aborda adecuadamente la desnutricin, se puede configurar y poner en marcha un plan de incidencia poltica, en colaboracin con otras ONG y agencias de la ONU. Busque el consejo de la sede central si hay necesidad de realizar incidencia poltica en el pas donde trabaja.

5.2. Preveer e incluir cualquier costo adicional en el presupuesto

Asegrese de incluir personal adicional para disear e implementar la promocin nutricional, la Estrategia de Cambio Conductual (Vea la Directriz 8), M&E adecuado, y movilizacin de la comunidad, que son factores clave para mejorar la nutricin. La experiencia indica que el 2% del presupuesto total debe ser asignado a M&E. Para ms informacin sobre M&E, consulte los manuales de M&E en FSL de ACF. Preguntas clave para explorar: Cules son las tareas y responsabilidades del personal? Cunto personal y por cunto tiempo? Cules son las habilidades requeridas? Hay necesidad de capacitacin? Cuntos trabajadores comunitarios o voluntarios son necesarios (por ejemplo, CHWs, el agente de extensin agrcola)? Cules son los tipos de incentivos ofrecidos?

Los equipos de nutricin, MCPH y WASH pueden estar sobrecargados y/o no tener los recursos adecuados para apoyar las intervenciones de FSL. Por ello es crucial preveer el personal suficiente. Incluya gastos tcnicos adicionales, ya que puede haber necesidad de conocimientos tcnicos. Esto es especialmente cierto si la investigacin formativa se lleva a cabo antes de definir una estrategia de cambio conductual o cuando el M&E requiere del apoyo de expertos o es implementado por una agencia externa o instituto de investigacin.
Department for International Development, 2009, The neglected crisis of undernutrition: Evidence for action; Available at http://www.dfid.gov.uk/Documents/publications/nutrition-evidence-paper.pdf European Commission, 2011, Addressing Undernutrition in External Assistance, An integrated approach through sectors and aid modalities, Reference Document, Tools and Methods Series at http://capacity4dev.eu/topic/fighting-hunger
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Preguntas clave para explorar: Qu experiencia tcnica ya est disponible a nivel de la misin? Existe la necesidad de recursos adicionales? Qu conocimientos tcnicos se requieren para garantizar efectivamente la implementacin del programa, incluida la promocin de la nutricin, la estrategia de cambio conductual, y el M&E? Dnde obtener esas habilidades (experiencia local, nacional, internacional, interna, externa, etc)?

Incluir los costos directos de la implementacin del programa: Cules son los insumos y el material distribuido a las comunidades (por ejemplo, alimentos, suplementos de micronutrientes, espacios para la lactancia materna, o carteles para la promocin de la nutricin)? Compruebe si el Ministerio de Salud u otras organizaciones tienen materiales apropiados de educacin nutricional que pueden ser utilizados o modificados para su uso. Cul es el material necesario para el M&E (por ejemplo, las cintas graduadas o MUAC, el software sobre nutricin)?

Lecturas Adicionales y Pginas web: Department for International Development, 2009, The neglected crisis of undernutrition: Evidence for action at http://www.dfid.gov.uk/Documents/publications/nutrition-evidence-paper.pdf European Commission, 2011, Addressing Undernutrition in External Assistance, An integrated approach through sectors and aid modalities, Reference Document, Tools and Methods Series at http://capacity4dev.eu/topic/fighting-hunger Foresight initiative at http://www.bis.gov.uk/Foresight Feed the Future, the U.S. global hunger and food security initiative at www.feedfuture.gov Save the Children, 2009, Hungry for Change, an eight-step, costed plan of action to tackle global child hunger, Save the Children, London at http://www.savethechildren.org.uk/en/54_9544.htm

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2.2. LA IMPLEMENTACIN DE LA INTERVENCIN

Esta parte ofrece orientacin adicional sobre cmo optimizar el impacto nutricional de las intervenciones FSL, ms all de la programacin, de las necesidades de evaluacin, y de las etapas de formulacin y financiamiento cubiertas en la parte anterior. Como ya se mencion, la lnea divisoria entre las etapas no es clara y la orientacin proporcionada aqu tambin es relevante para la etapa preparatoria. El primer captulo de la Directriz 6 destaca los principios comunes de la implementacin que son relevantes para todas las actividades de FSL y los captulos siguientes dan orientaciones temticas de las intervenciones agrcolas y las intervenciones de pesca y ganadera, las actividades generadoras de ingresos, la ayuda alimentaria y las intervenciones de transferencias monetarias. Las dos ltimas directrices estn dedicadas al enfoque de gnero, y a la promocin nutricional y la estrategia de cambio conductual en los proyectos de FSL.

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DIRECTRIZ 6 - MEJORAR LOS BENEFICIOS NUTRICIONALES DE LAS INTERVENCIONES DE FSL Y ACCIN SIN DAO
6.1. Principios comunes
6.1.1. Abordar la estacionalidad para garantizar la seguridad alimentaria y nutricional durante todo el ao La mayora de los pobres del mundo estn expuestos a los ciclos estacionales del hambre, la pobreza y la enfermedad, y la estacionalidad es un factor importante que contribuye a la desnutricin. Tambin es uno de los puntos en los que se puede trabajar para reducir el hambre. En el informe Temporadas de hambre: La lucha contra los ciclos de hambruna silenciosa entre los pobres rurales del mundo44 ACF muestra cmo la mayora de los programas no tienen en cuenta la estacionalidad, y dan lugar a respuestas inadecuadas para satisfacer las necesidades del hogar durante los perodos crticos del ao (ver Cuadro 10 para ms detalles). Consulte tambin los anlisis mencionados en el calendario estacional de la directriz 2.

Cuadro 10: Estacionalidad y desnutricin

En Las Temporadas del hambre: Los ciclos de lucha de hambruna silenciosa entre los pobres rurales del mundo, ACF examina los costos de pasar por alto la estacionalidad. La mayora de los pobres del mundo viven en zonas rurales y trabajan en economas agrcolas y ganaderas. Para estos hogares la pobreza, el hambre y la enfermedad son fenmenos altamente dinmicos, cambiando dramticamente en el transcurso de un ao en respuesta a los ciclos de produccin, de precios y climticos. La mayor parte de la hambruna extrema en el mundo no ocurre durante los conflictos y desastres naturales, sino en la temporada de hambre anualmente recurrente, el perodo cuando disminuye la cosecha del ao anterior y hay poca comida disponible en el mercado, causando que los precios se dispararen.

El informe defiende la adopcin sistemtica de tres medidas prioritarias en los pases ms afectados por la temporada de escasez:

Pre-posicionamiento de los recursos de salud y nutricin en los meses previos y durante el periodo
anual de hambre para reducir la mortalidad y la morbilidad (por ejemplo, alimentos teraputicos ricos en nutrientes o ayuda alimentaria para evitar el incremento de la desnutricin aguda moderada).

Provisin de transferencias previsibles de efectivo, de alimento o de empleo durante la estacin

del hambre (por ejemplo, las actividades generadoras de ingresos o transferencias de efectivo).

Incluir las transferencias de dinero en efectivo en las tendencias de los precios para amortiguar a
los hogares pobres frente a los impactos de la volatilidad de los mercados. La reciente crisis mundial de precios alimenticios ha ilustrado crudamente cmo la volatilidad de los precios puede conducir rpidamente al hambre severo.

44

Devereux, S, Vaitla, B, Hauenstein Swan, S, ACF-IN, 2008, Seasons of Hunger: Fighting Cycles of Quiet Starvation Among the Worlds Rural Poor, Pluto Press, London.

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6.1.2. Considerar los aspectos socio-culturales y econmicos de los sistemas de nutricin y alimentacin Es crucial tener una clara comprensin de las tradiciones y costumbres locales en materia de sistemas de alimentacin y nutricin, debido a que los factores socio-culturales afectan en gran medida a la distribucin y el consumo de alimentos producidos en el hogar o al uso de los ingresos. Por ejemplo, en muchos casos, el ganado es sacrificado y consumido slo como ltimo recurso, incluso si las tasas de desnutricin son muy altas o los vegetales cultivados en casa son slo para venta. Esto no es un problema, pero debe ser tomado en cuenta a fin de optimizar el impacto de la intervencin - si los vegetales son vendidos sistemticamente, la sensibilizacin debe incluir aspectos sobre cmo construir una dieta saludable usando los alimentos disponibles en los mercados, y no slo centrarse en el consumo de productos cultivados en casa. Consulte el documento de posicionamiento de ACF: 'Teniendo en cuenta la cultura en los sistemas de Nutricin y Alimentacin'. Adems de los aspectos socio-culturales, la viabilidad econmica (es decir, si los hogares cuentan con los recursos para invertir en la actividad incluso despus de la finalizacin del proyecto) tambin juega un papel importante para garantizar la sostenibilidad del impacto del proyecto. 6.1.3. Crear vnculos y sinergias con otras intervenciones El impacto nutricional de las intervenciones de FSL puede mejorarse an ms si la intervencin est vinculada a otros programas pertinentes. A escala nacional e internacional, una serie de iniciativas estn actualmente en curso, tales como el SOL y REACH (vase el cuadro 12 de la iniciativa REACH). Ambas utilizan un enfoque multisectorial e involucran una amplia gama de actores. El liderazgo de las iniciativas a nivel nacional est en manos del gobierno. Deben crearse sinergias con las iniciativas o la prestacin de servicios por parte de los Ministerios (salud, agricultura, etc.) y con otros grandes programas que son financiados por ejemplo por el Banco Mundial. A escala local, los posibles vnculos deben ser explorados sistemticamente con programas pertinentes y complementarios aplicados por otras organizaciones no gubernamentales o por iniciativas locales, creados por las organizaciones comunitarias, grupos de mujeres o de agricultores, etc. Vase el Cuadro 11 para un ejemplo de un proyecto multisectorial Aldeas del Milenio. En trminos concretos, la promocin de estos vnculos puede incluir: Vincular las distintas intervenciones FSL unas con otras (por ejemplo, los huertos comunitarios, el acceso al mercado, las actividades generadoras de ingresos, la cra de ganado, las transferencias de efectivo, etc.) Distribuir suplementos nutricionales especficos (por ejemplo, suplementos de micronutrientes, distribuciones generales) para atender las necesidades especficas de los grupos de riesgo. Seleccionar a nios que ya estn desnutridos y admitidos en los programas de alimentacin. Creacin de vnculos con otros servicios que son necesarios (por ejemplo, la desparasitacin, el control de enfermedades, el acceso a agua, saneamiento e higiene, servicios de apoyo psicosocial, acceso a los cuidados de salud, etc.) Realizar acciones de incidencia poltica para una mejor prestacin de servicios del gobierno. Desarrollar capacidades del gobierno y otros actores relevantes.

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Cuadro 11: Proyecto Aldeas del Milenio (MVP): un enfoque multisectorial y a pequea escala para hacer frente a la desnutricin
El MVP se ha realizado en 14 lugares de diez pases de frica Subsahariana e implica el reparto sistemtico de un conjunto de intervenciones de salud y desarrollo con el objetivo de acelerar el progreso hacia las metas de los ODM. El proyecto implementa un conjunto de intervenciones simultneas en la agricultura, la salud, la educacin, el agua y saneamiento, e infraestructura a un costo anual de 110 dlares por persona al ao, sostenido por un perodo de 5 a 10 aos. Un estudio reciente (Fanzo et al, 2010) presenta los resultados preliminares del MVP en una zona rural en el oeste de Kenia. El estudio de cohortes de 3 aos muestra evidencia positiva en la seguridad alimentaria, en la calidad de la dieta y en los resultados nutricionales de los nios. La posibilidad de repeticin y la aplicacin a mayor escala en diferentes zonas agro-ecolgicas de frica Subsahariana se est evaluando actualmente. .

Cuadro 12: REACH - esfuerzos integrados y de gran escala para reducir la desnutricin infantil
REACH es un enfoque dirigido por los propios pases para ampliar las intervenciones efectivas y ya probadas que abordan la desnutricin infantil, a travs de la colaboracin y la accin coordinada de las agencias de la ONU, la sociedad civil, los donantes y el sector privado, bajo el liderazgo de los gobiernos nacionales. Las intervenciones promovidas por REACH se centran en cinco reas prioritarias relacionadas con la seguridad alimentaria, la salud y el cuidado: Aumentar la ingesta de micronutrientes con la suplementacin y fortificacin de micronutrientes. Incrementar el tratamiento de la desnutricin aguda severa con programas de alimentacin teraputica. Mejorar la seguridad alimentaria de los hogares, incluida la produccin local de alimentos caseros, las transferencias condicionadas de dinero en efectivo y la alimentacin complementaria. Mejorar la higiene y el control de parsitos con el tratamiento del agua, la promocin del lavado de manos con jabn, la distribucin de mosquiteros, el tratamiento preventivo de la malaria y la desparasitacin; Mejorar la lactancia materna y la alimentacin complementaria.

REACH comenz en Mauritania y Laos en 2008 como pases piloto. Despus de dos aos de accin, REACH muestra resultados alentadores. Por ejemplo, en Mauritania, el predominio de peso insuficiente entre nios de 6 a 59 meses se redujo de 24,2% en 2006 a 23,1% en 2008 y a 20% en 2009; la prevalencia de la lactancia materna exclusiva en nios menores de 6 meses aument del 11,4% en 2007 al 19% en 2008, y al 34,7% en 2009. Actualmente REACH tambin opera en Sierra Leona y Bangladesh. 6.1.4. Accin sin dao! Las intervenciones de FSL tienen el potencial de impactar negativamente en la seguridad alimentaria, la salud humana, el estado nutricional de los beneficiarios, las prcticas de cuidado45, y el estado de mujeres y hombres por nombrar unos pocos.
45

Randolph, TF, Schelling, E, Grace, D, Nicholson, CF, Leroy, J, Cole, DC, Demment, MV, Omore, A, Zinsstag, J, Ruel, MT, 2007, Role of livestock in human nutrition and health for poverty reduction in developing countries, in the Journal of Animal Science, 85, pp. 2788-2800.

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Para minimizar este potencial dao: Identifique sistemticamente los posibles efectos nutricionales negativos involuntarios antes de la intervencin y desarrolle planes de mitigacin para el control de stos. Por ejemplo, cualquier intervencin de FSL que requiera que una madre est lejos de casa puede afectar a las prcticas de cuidado de los nios. Puede considerar hacer esto al mismo tiempo que utiliza la Teora del Programa para estudiar las barreras inesperadas y potenciadoras de su programa (vase Directriz 4, en particular el punto 3). Realice una lluvia de ideas con su personal y compaeros, y enumere todos los posibles impactos negativos. Tenga en cuenta que el impacto puede variar dependiendo si la zona es rural o urbana. Haga modificaciones a las actividades propuestas para compensar estos impactos (por ejemplo, vacunacin del ganado y promocin de la higiene para minimizar el riesgo de las enfermedades zoonticas), o elija un mtodo alternativo (por ejemplo, transferencias de efectivo no condicionadas en lugar de dinero por trabajo). La tabla 8 a continuacin muestra algunos ejemplos generales de los posibles impactos negativos de los proyectos de FSL y sugiere las medidas preventivas de mitigacin. Establezca un sistema de seguimiento continuo que garantice la deteccin oportuna de los impactos negativos, y aplique medidas correctivas. Asegrese de que se presta especial atencin a los posibles impactos negativos identificados en el inicio del programa, pero no se limite a estos aspectos.

En las siguientes secciones se incluyen nuevas orientaciones para intervenciones especficas. Tabla 8: Posibles resultados nocivos y medidas de mitigacin para proyectos FSL
Posibles resultados nocivos de las intervenciones FSL

Medidas de prevencin/ mitigacin sugeridas Vase la Directriz 7 de Empoderamiento de la mujer

El trabajo de las mujeres es mayor (incluido la distancia y el tiempo de viaje, as como el esfuerzo fsico inducido por el proyecto) Otros medios de vida estn en peligro (por ejemplo, debido a la mala sincronizacin de la actividad, requerimiento excesivo de la fuerza de trabajo, etc.)

Se promueve el trabajo infantil (en el hogar a travs de la sustitucin o en la actividad de FSL) La privacin del nio es alentada (para acceder a la ayuda)

La estacionalidad es entendida durante la evaluacin (por ejemplo, la distribucin de la ganadera es asegurada oportunamente teniendo en cuenta la temporada de escasez, el perodo de gestacin, el pastoreo o la disponibilidad de forraje). Las actividades no se realizan a expensas de otras actividades de medios de vida (por ejemplo, IGAs y actividades por trabajo que demandan mucho tiempo, no se aplican durante los perodos tradicionales de trabajo agrcola, la distribucin no se lleva a cabo durante los das de mercado, etc.) Asegrese de que su calendario (estacional) de actividades est al da Los criterios de elegibilidad son transparentes y excluyen a los nios. La mano de obra adicional y el tiempo requerido por el proyecto se evaluarn teniendo en cuenta las necesidades de otros trabajos, especialmente el de las mujeres. La Comunidad est sensibilizada desde el inicio del proyecto. El estado de los nios es seguido sistemticamente.

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6.2. Intervenciones Agrcolas

La agricultura es la fuente principal de alimentos para hacer frente a las necesidades energticas y de nutrientes esenciales de la poblacin a nivel mundial. A pesar del extraordinario progreso en la productividad agrcola, el nmero de personas que padecen hambre y desnutricin es an alarmantemente alto y la pregunta sigue siendo cmo la agricultura puede contribuir de manera ms efectiva a una mejora de los resultados en materia de nutricin. La agricultura y la nutricin estn intrnsecamente ligadas a travs de cinco vas diferentes que deben ser consideradas en el diseo de las intervenciones agrcolas46. 1. La produccin de los hogares para consumo propio es la va ms directa y fundamental por medio de la cual la mayor produccin conduce a una mayor disponibilidad de alimentos y seguridad alimentaria. 2. El ingreso generado por la venta de la produccin (excedente), el cual es utilizado para comprar ms alimentos y/o alimentos nutritivos. 3. El empoderamiento de las mujeres que son las guardianas de la nutricin del hogar, la seguridad alimentaria, la salud y el cuidado. 4. La disminucin de los precios de los alimentos para los consumidores a travs de una mayor produccin de alimentos y mayor disponibilidad. 5. El aumento de los ingresos nacionales, que se utiliza para apoyar la prestacin de mejores servicios del Estado y reducir la pobreza. Los estudios que han analizado el impacto nutricional de las intervenciones agrcolas a menudo concluyen que la mayora de las intervenciones logran su objetivo principal de mejorar la seguridad alimentaria en trminos de mayor ingreso y/o consumo de un alimento especfico. Sin embargo, existe poca evidencia sobre el impacto en el estado nutricional y, algunas veces la evidencia no es clara47 ,48. La evidencia existente sugiere que: An cuando el vnculo entre la produccin y los resultados nutricionales no sea concluyente, la produccin de alimentos bsicos desempea un rol significativo en el consumo energtico de un hogar. Aumentar el rendimiento de la produccin lograr mejorar significativamente los resultados nutricionales a travs del autoconsumo y del aumento de los ingresos, con posibles impactos indirectos a travs del crecimiento agrcola y la estabilizacin de los precios.

46 47

World Bank, 2007, From Agriculture to Nutrition: Pathways, Synergies and Outcomes, World Bank, Washington DC.

Ver por ejemplo Ruel, M. T,2001, Pueden las estrategias alimentarias ayudar a reducir las deficiencias de vitamina A y hierro?: una revisin de evidencia reciente, IFPRI FCND Documento de discusin No.92;disponible en http://www.ifpri.org/sites/default/files/publications/fcndp92.pdf; Berti, PR, Krasevec, J, Fitzgerald, S, 2004, Una revisin de la efectividad de las intervenciones agrcolas en los resultados del mejoramiento de la nutricin en el impacto de la nutricin de la Salud Pblica, 7, pp.599609; Leroy, J, Ruel, MT, Verhofstadt, E, Olney, D, 2009, E l i m p a c t o d e m i c r o n u t r i e n t e s d e los programas multisectoriales centrados en la nutricin: ejemplos de transferencia monetaria c o n d i c i o n a l , e l m i c r o c r d i t o c o n l a e d u c a c i n y l o s p r o g r a m a s a g r c o l a s , IFPRI&INSP, Washington, DC; Arimond, M, Hawkes, C, Ruel, MT, Sifri, Z, Berti, PR, Leroy, J, Low, JW, Brown, LR, Frongillo, EA, 2011, Intervenciones agrcolas y nutricin: Lecciones del pasado y nueva evidencia, eds B. Thompson and L. Amoroso; Combatiendo las carencias de micronutrientes: Enfoque alimentario, FAO, Rome, pp.41-75; and Masset, E, Haddad, L, Cornelius, A, and Isaza-Castro, J, 2011, La efectividad de las intervenciones agrcolas destinadas a mejorar el estado nutricional de los nios, DFID/3ie Systematic Review. La evidencia limitada se atribuye a: i) la va de impacto de la intervencin no se entiende lo suficientemente bien como para sacar conclusiones (Por ejemplo, no est claro si el aumento del consumo de alimentos nutritivos es el resultado del aumento de la produccin domstica o de mejores ingresos), ii) los estudios no han sido diseados para estudiar el resultado nutricional, y iii) las deficiencias metodolgicas, por ejemplo, tamao de la muestra, que no han permitido a los estudios llegar a una conclusin sobre el impacto nutricional.
48

58

Las intervenciones que incluyen la promocin de la nutricin y que involucran agentes de extensin agrcola son las ms eficaces.

Consulte las herramientas recientes desarrolladas por USAID/IYCN, para evaluar el impacto nutricional y la incorporacin de la nutricin en las intervenciones agrcolas. Vase el cuadro 13 sobre la herramienta de Evaluacin del Impacto Nutricional desarrollado por IYCN/ USAID.

Cuadro 13: Herramienta de Evaluacin del Impacto Nutricional desarrollado por USAID / IYCN En febrero de 2011, USAID / IYCN dio a conocer un conjunto de documentos para maximizar el impacto nutricional de las intervenciones agrcolas. Esto incluye una versin Beta de una evaluacin del impacto nutricional para ser utilizado durante la fase de diseo de un proyecto agrcola (el cual no incluye un objetivo nutricional per se), una vez que los diseadores del proyecto se pongan de acuerdo sobre los objetivos del proyecto y el tipo de actividades. Los trabajadores de campo de FSL de ACF estn invitados a utilizarla aunque actualmente est siendo probada en el campo y no es la versin final. Tenga en cuenta que la herramienta ha sido diseada para intervenciones agrcolas de largo plazo (> tres aos) y no se puede adaptar a todos los contextos. Vase el Anexo 9 de orientacin sobre la evaluacin de impacto nutricional.

6.2.1 Promover la produccin casera de alimentos Aumentar la produccin casera de alimentos a travs de huertos, horticultura y/o cra de animales permite mejorar en gran medida la ingesta de alimentos mientras que se hace un uso intensivo de la mano de obra familiar en una pequea rea de tierra que se utiliza para sembrar dentro del terreno familiar. Adems permite a las mujeres cultivar frutas y vegetales y criar pequeos animales sin dejar de lado sus labores domsticas y el cuidado de los nios. Esto se puede promover como una ocupacin principal y un medio para acceder a alimentos diversificados durante todo el ao, incluso fuera de temporada. En muchos pases donde ACF est trabajando, las carencias de micronutrientes resultan de las dietas basadas principalmente en cereales. Estas dietas no slo son a menudo bajas en varios micronutrientes, sino que tambin son una fuente importante de cido ftico y fibra diettica, los cuales inhiben la absorcin y/o retencin de nutrientes como el hierro y el zinc. La produccin casera de alimentos es una gran manera de aumentar el contenido de micronutrientes en la dieta, siempre y cuando la produccin se consuma en el hogar (vase el cuadro 14 para un ejemplo de los huertos ojo de cerradura). Tambin puede considerar los huertos de saco (vase el cuadro 15) en las zonas donde el acceso a la tierra es limitado (por ejemplo, las reas urbanas, refugios o campos de personas desplazadas (IDP)). Consulte tambin los exitosos programas de jardines caseros implementados por HKI en Bangladesh y Camboya en http: / / www.khi.org/reducing-malnutrition/homestead-food-production/ Para maximizar los beneficios: Promover diferentes cultivos (por ejemplo, frutas, verduras y legumbres) para la cosecha en diferentes momentos del ao. Incluir las plantas perennes, como rboles frutales, Moringa (vase el cuadro16). Alentar a los agricultores a consumir los alimentos que producen. Establecer parcelas de demostracin para incrementar la escala del proyecto y su replicabilidad. Incluir promocin de la nutricin. Consulte la Directriz 8. Fomentar sistemas de micro-riego. 59

Cuadro 14: Huertos Ojo de cerradura en pequeas parcelas de tierra Un huerto ojo de cerradura es un huerto de forma circular, elevado y sostenido con piedras. Por debajo, la primera capa de suelo ha sido desenterrada, nivelada y cubierta con varias capas de abono de fabricacin casera (desperdicios orgnicos, estircol, chatarra, ceniza de madera, residuos vegetales, desperdicios del jardn, etc.). Una cesta central, hecha con palos y rellena de hierba y hojas, sirve para el riego: el agua se vierte en ella, lo que permite su dispersin a travs de todo el huerto cercado. Un pequeo camino que conduce a la cesta central permite a la persona trabajar fcilmente en el huerto sin tener que inclinarse (ahorro de trabajo). La superficie del suelo est en pendiente para permitir el escurrimiento. Los huertos ojo de cerradura se construyen en lugares donde es difcil la construccin de huertos normales (zonas rocosas, suelos poco profundos ridos/o compactos, etc.) y, a menudo cerca de las viviendas para facilitar su riego con aguas residuales domsticas. En comparacin con los huertos regulares, los huertos ojo de cerradura requieren menos mano de obra (ideal para los enfermos o personas mayores), menos agua, y fertilizantes o pesticidas menos costosos. Un huerto ojo de cerradura tambin tiene importantes ventajas comparativas, como su estructura que asegura la fertilidad del suelo de 5 a 7 aos y puede producir alimentos durante todo el ao, incluso bajo temperaturas extremas. Este huerto puede soportar la produccin de al menos 5 variedades de verduras a la vez, lo que contribuye a la diversidad alimentaria.

Cuadro 15: Micro-Horticultura en sacos en Uganda ACF promovi con xito el cultivo de hortalizas en sacos y en pequeas parcelas de tierra en el distrito de Gul, donde la falta de tierra y el acceso a los insumos son las principales barreras. Los cultivos (por ejemplo, zanahoria, frjol y espinaca) fueron elegidos en base a sus requerimientos nutricionales para alimentar a los nios, a los hbitos alimenticios locales, y a la velocidad de maduracin de los cultivos. El proyecto permiti a las familias mejorar su seguridad alimentaria, reduciendo su vulnerabilidad a los incrementos de precios por la estacionalidad.

Cuadro 16: Las ventajas de las plantas perennes La moringa es un rbol resistente y de rpido crecimiento que produce vainas y hojas comestibles muy nutritivas. Tambin puede ser usado para cercos vivos. Las semillas se pueden utilizar para purificar el agua. El Guand es un arbusto fuerte que vive alrededor de cuatro aos. Produce semillas nutritivas y la planta ayuda a mejorar el suelo. La yuca es un alimento nutritivo, de resistente arbusto, que puede vivir de dos a cuatro aos. Tanto las races como las hojas son comestibles.

6.2.2. Promover variedades de cultivos ricos en micronutrientes En lugar de basar su eleccin de cultivos slo en el clima local (por ejemplo, tolerancia a la sequa, resistencia a enfermedades), o en el sabor y el costo, debe tener en cuenta el contenido nutricional de los cultivos y el predominio de las carencias de micronutrientes en la zona. Por ejemplo, el maz es una buena fuente de energa, pero contiene menos protenas, vitaminas y minerales que, por ejemplo el mijo o el sorgo. Consulte el Anexo 8 para la comparacin de los valores nutricionales de los diferentes cultivos, incluyendo hidratos de carbono, protenas, grasas, minerales y vitaminas. Preste atencin a lo siguiente: Las verduras y frutas son las mayores fuentes de micronutrientes, aunque su contenido energtico es ms bajo que el de los alimentos bsicos. 60

Promover las leguminosas, como frijoles y lentejas, ya que son ricos en energa y una buena fuente de macro y micronutrientes (especialmente protenas y hierro). Las legumbres tambin mejoran la fertilidad del suelo. Dar prioridad a las variedades locales, las frutas y verduras silvestres tanto como sea posible, para promover la biodiversidad. Restablecer cultivos tradicionales ricos en nutrientes, los cuales actualmente estn siendo infrautilizados o abandonados. Aumentar la produccin y el consumo de alimentos ricos en vitamina A o C (por ejemplo, la guayaba, frutas y bayas silvestres). No olvidar las hierbas. Promover los alimentos que son preferidos por los nios (por ejemplo, las variedades amarillas de camote y zapallo y verduras de hoja verde). Evitar las verduras con un alto nivel de taninos (por ejemplo, muchas verduras de hoja verde oscuro y organo) porque el tanino inhibe la absorcin del hierro. Adquirir informacin sobre los nutrientes de las variedades genticas de las especies de plantas ya que distintas variedades de un mismo cultivo pueden tener propiedades nutricionales muy diferentes (por ejemplo, el pltano de seda y el pltano verde tienen diferentes niveles de vitamina A). Mirar sustancias adicionales como antioxidantes o fibra soluble, ya que juegan un papel importante en el funcionamiento del cuerpo. Por ejemplo, la fibra (sobre todo en frutas y vegetales frescos y granos enteros) es importante para digerir los alimentos y eliminar los desechos. Investigar los cultivos biofortificados (por ejemplo, en HarvestPlus). Vanse los cuadros 17 y 18. Tenga en cuenta que ACF no promueve la biofortificacin modificada genticamente. Consulte los documentos de posicionamiento de ACF sobre los OGM, biotecnologa y biofortificacin que estarn disponibles en breve. Incluir otros factores como el costo de la molienda y el molino, el tiempo de coccin, el consumo de combustible, residuos de cosechas y la aceptacin de los agricultores/consumidores en el proceso de toma de decisin de seleccin de cultivos. Cuadro 17: Qu es biofortificacin? La biofortificacin es un proceso que utiliza el cultivo de plantas para aumentar la densidad de minerales, vitaminas y otros nutrientes en los alimentos bsicos, y es una muy buena manera de reducir las carencias de micronutrientes. Varias iniciativas estn en marcha en todo el mundo, pero HarvestPlus en colaboracin con centros de investigacin asociados en todo el mundo, es el que lo lidera. Las semillas biofortificadas se desarrollan normalmente sobre la base de las semillas disponibles localmente en el pas para adaptarse a condiciones agro-climticas y son obtenidas a travs de la produccin agrnoma o de la biotecnologa. Los principales alimentos bsicos sujetos a la biofortificacin incluyen pltanos/pltano verde, frijoles, yuca, lentejas, maz, mijo, papas, arroz, sorgo y trigo. La biofortificacin del sorgo y el trigo tambin est en marcha. Sin embargo, la biofortificacin no es una panacea; sino que presenta dificultades tcnicas y ticas (algunas semillas biofortificadas son OGM), pero se han demostrado, hasta ahora, resultados modestos en trminos de impacto sobre el estado nutricional, aunque tambin requiere la aceptacin de los agricultores y los consumidores.

61

6.2.3. Promover la biodiversidad y prcticas agrcolas sostenibles La conservacin y el uso sostenible de la biodiversidad para la alimentacin y la agricultura juegan un papel fundamental en la lucha contra la desnutricin, garantizando la sostenibilidad del medio ambiente mientras se incrementa la produccin alimentaria y agrcola. La biodiversidad agrcola es una forma sostenible para hacer frente a los retos futuros e incertidumbres, incluyendo la disminucin de la disponibilidad de los recursos naturales. Ayuda a aumentar la productividad de los pequeos agricultores y la resistencia al cambio climtico (vase el cuadro 19 sobre conservacin de la agricultura y el cuadro 20 sobre biodiversidad agrcola). Promover la diversidad ayudar a mantener y rehabilitar los ecosistemas productivos para abastecer a las futuras generaciones con abundante alimento y agricultura. Para mayor orientacin sobre la agricultura orgnica y prcticas agrcolas sostenibles en general, consulte el documento de posicionamiento de ACF y manuales para el usuario sobre pesticidas, fertilizantes y semillas, as como el manual de agricultura orgnica. Fomente sistemas agrcolas integrados, donde la ganadera y los cultivos coexisten de forma independiente el uno del otro, pero a la vez interactan para crear una sinergia, que permite con el reciclaje el uso mximo de los recursos disponibles49 (vase el cuadro 21 sobre sistema de agricultura integrado en Butn). Consulte los sitios web de centros de investigacin, vase ms abajo, como el ICRISAT o ILRI para obtener informacin adicional y soporte tcnico.

Cuadro 18: Introduccin del camote de pulpa anaranjada en las zonas rurales de Mozambique Un proyecto de investigacin del camote de pulpa anaranjada durante dos aos (OFSP) se llev a cabo en Mozambique, donde el predominio de la desnutricin y la deficiencia de vitamina A son elevadas. El proyecto pretenda mejorar el retinol srico del nio a travs de (1) un mayor acceso de los agricultores para mejorar las enredaderas y races del camote de pulpa anaranjada, (2) un aumento de conocimientos sobre nutricin y la creacin de demanda del camote anaranjado y (3) asegurar la sostenibilidad a travs del desarrollo del mercado. Como resultado, la produccin de camote anaranjado se increment significativamente. El camote fue la fuente ms barata de vitamina A en los mercados locales, y la ingesta de vitamina A entre los nios del programa fue ocho veces mayor que en los nios del grupo de control. La seguridad alimentaria y las ventajas nutricionales del camote incluyen: - Altos niveles de carotenoides. - Es bien recibido por los nios pequeos que estn siendo tratados. - Fcil de cultivar y muy resistente a la sequa una vez establecido. - Buena fuente de energa para nios y adultos. - Genera menor uso de mano de obra que otros cultivos bsicos, lo cual es til para las familias que por ejemplo estn afectadas por el VIH / SIDA. - Prdidas menores de produccin. - Puede llenar los vacos temporales en consumo de energa y vitamina A. - Bajos precios, lo que motiva a las familias a consumir lo producido en lugar de venderlo.

49

IFAD, 2010, Integrated Crop-Livestock farming systems, Livestock Thematic Papers, IFAD, Rome

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Cuadro 19: La agricultura de conservacin en Zimbabwe La Agricultura de Conservacin (CA) ha sido promovida como una solucin potencial a los problemas de produccin (especialmente la degradacin del suelo, el bajo rendimiento y la reduccin de la fuerza de trabajo) que enfrentan las pequeas familias de agricultores. El CA se compone de un conjunto de principios agrcolas para reducir la erosin, mejorar la salud del suelo y la retencin de nutrientes, disminuir la temperatura del suelo, maquinaria, mano de obra y costos de mantenimiento y aumentar la produccin. El CA requiere un mnimo de dos/tres aos de programacin de la intervencin para garantizar la implementacin correcta y la eficiente transferencia de conocimientos a los agricultores.

Cuadro 20: Qu es la diversidad agrcola? La conservacin y uso sostenible de la biodiversidad para la alimentacin y la agricultura juegan un papel fundamental en la lucha contra el hambre, garantizando la sostenibilidad ambiental y aumentando la produccin alimentaria y la agricultura. La biodiversidad agrcola es una forma sostenible de hacer frente a los retos futuros e incertidumbres: la dificultad de acceso a los alimentos que tienen las poblaciones ms vulnerables, disminucin de la disponibilidad de los recursos naturales y el cambio climtico. Mantener la diversidad gentica y de especies ayudar a mantener y rehabilitar los ecosistemas productivos para abastecer a las futuras generaciones con abundante alimento y agricultura. Ms informacin en http://www.fao.org/biodiversity/en/

Cuadro 21: Sistema de produccin agrcola integrada en Butn La mayora de los agricultores butaneses son agricultores de subsistencia y practican un sistema de agricultura integrada para enfrentar variaciones en el rendimiento de los cultivos debido a la prolongada temporada seca, infestacin de plagas y enfermedades, y daos causados por animales salvajes. El sistema de produccin agrcola integrada incluye el cultivo de alimentos, la cra de ganado, y la dependencia de los recursos comunes, tales como tsamdo (tierras comunales de pastoreo), tsokshing (bosque comunal de la hojarasca) y los productos alimenticios forestales (tubrculos silvestres, frutas, verduras, medicamentos, etc.) Cultivos como el arroz, trigo, maz, trigo sarraceno, patatas y cebada se cultivan en funcin de las condiciones climticas locales. La ganadera constituye otro componente importante del sistema agrcola de Butn. Adems de proporcionar leche, productos lcteos y carne, el ganado es criado para ser utilizado en el arado y utilizar su estircol como abono. Usar la hojarasca de los bosques y tsokshing tambin aumenta la fertilidad del suelo. Del mismo modo, el ganado depende de los bosques y del tsamdo para obtener forraje.

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6.2.4. Mejorar el manejo post-cosecha Las prcticas ptimas para la cosecha, almacenamiento y procesamiento son cruciales para maximizar los beneficios de las intervenciones agrcolas. Se estima que ms del 20% de la cosecha fsica se pierde debido a las malas prcticas de almacenamiento y manipulacin. Adems, el inadecuado manejo y almacenamiento ocasionan la prdida de valiosos micronutrientes. Mantener los niveles de micronutrientes en los alimentos que consumimos debe convertirse en un objetivo per se (Vase el cuadro 22). Cuadro 22: Factores que influyen en la estabilidad de las vitaminas y minerales Muchos factores influyen en la estabilidad de las vitaminas y los minerales desde el proceso de recoleccin y almacenamiento hasta el procesamiento de los alimentos. Estos incluyen: - Temperatura - Contenido de humedad - La presencia o ausencia de luz - PH del sistema - La presencia de oxgeno - Molienda - Refinacin - El tiempo de coccin - Embalaje - Duracin del almacenamiento En cada etapa se requiere de cautela para preservar la calidad de los nutrientes.

Incluya tcnicas de "cosecha saludable" y sesiones de promocin para conservar la calidad y el contenido de nutrientes de los cultivos. Las buenas prcticas incluyen: Cosechar los cultivos, frutas y verduras cuando estn maduros. Manejar el cultivo lo menos posible para evitar cualquier dao. Reunir el producto cosechado en la sombra. Tener en cuenta el momento para la cosecha. Por ejemplo, a primera hora de la maana es el mejor momento para la cosecha de la mayora de frutas y verduras, ya que contienen la menor cantidad de agua en ese periodo. A media maana es el mejor momento para las verduras de hoja. Separar las frutas y las verduras segn estn o no maduras. Poner cuidadosamente la cosecha en canastas, cajas o cajones forrados con un material suave como la hierba seca, peridicos, hojas de pltano o arena seca. No consumir ni vender en el mercado cultivos, frutas y verduras a los que se hayan aplicado pesticidas recientemente. Promueva tcnicas ptimas de procesamiento de alimentos para preservar la calidad y el contenido de nutrientes de los cultivos, maximizar su vida til, facilitar el transporte y la venta. Tenga en cuenta que es necesario comprender las prcticas actuales si es que la intervencin tiene la intencin de promover otras nuevas. Las buenas prcticas incluyen: Los cultivos deben ser procesados en las 48 horas posteriores a la cosecha. Evitar el secado al sol, debido a que aumenta la prdida de nutrientes (especialmente vitamina A y vitamina C). El producto debe secarse a la sombra en un cobertizo abierto por un lado. Los vegetales verdes deben blanquearse antes de secarlos. 64

La harina, la avena cocida y la leche se mantienen por ms tiempo si estn fermentadas. Esto tambin mejora la digestin de estos alimentos y aumenta la absorcin del hierro de los alimentos. La leche no debe exponerse a la luz del da ya que disminuye la cantidad de riboflavina. Los cereales deben molerse ligeramente debido a que la molienda reduce la cantidad de protena, fibra, vitaminas y minerales. Por otro lado, la harina debe fortificarse si el proceso de molienda es fuerte.

Fomente prcticas saludables de almacenamiento. Las buenas prcticas incluyen: Lavar en agua limpia y secar completamente los productos frescos antes de guardarlos. Almacenar los productos en un lugar fresco, oscuro, bien ventilado y protegido de los insectos y ratones. Promover la instalacin de almacenamientos mejorados sobre los tradicionales.

Consulte a los agentes locales de extensin, a las cooperativas de agricultores, la FAO, el Ministerio de Agricultura y de Salud, universidades, ONGs u organizaciones especializadas para identificar posibles problemas y encontrar soluciones innovadoras o basadas en la evidencia. 6.2.5. Accin sin dao! La agricultura tiene riesgos naturales como la exposicin de los agricultores a enfermedades y a agentes contaminantes. La figura 9 muestra cmo la infeccin y la desnutricin se perpetan en un crculo vicioso.

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Preste especial atencin: En la introduccin de nuevas o mejoradas tecnologas agrcolas que requieren de trabajo y costos adicionales (por ejemplo, variedades de semillas mejoradas que requieren fertilizantes y riego). La evidencia sugiere que los pequeos productores pueden no ser capaces de participar ya que carecen de los medios necesarios para utilizar estas nuevas tecnologas. En la introduccin de cultivos comerciales (por ejemplo, la produccin de flores, de tabaco o biocombustibles) ya que esto puede impedir que los agricultores trabajen en sus campos y puede impactar negativamente en la produccin familiar de alimentos. Las ganancias derivadas de los cultivos comerciales no cubren automticamente este dficit alimentario potencial. La dependencia de los cultivos comerciales tambin aumenta la dependencia de factores externos tales como la variabilidad del mercado. Fomentar la diversificacin de los cultivos permitir reducir este riesgo. Proporcionar ropa y/o equipos de proteccin (por ejemplo, guantes y mscaras) a los agricultores cuando se utilizan productos qumicos peligrosos, incluyendo pesticidas y fertilizantes. Tenga en cuenta que ACF recomienda un enfoque donde el uso de agroqumicos sea mnimo y se limite a circunstancias especficas. Consulte el documento de posicionamiento de ACF sobre los productos agroqumicos para obtener informacin detallada. Proporcionar ropa de proteccin y/o equipos (por ejemplo, mosquiteros) si la intervencin consiste en sistemas de riego en zonas con una alta preponderancia de la malaria o la exposicin a microbios y agentes contaminantes provenientes de las aguas residuales provenientes de la irrigacin.

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Lecturas Adicionales y Pginas web AED and the Food and Agriculture Organisation of the United Nations. Deepening the Dialogue: Agriculture and Nutrition Collaboration to Enhance Global Food Security Summary Report from the Open Forum Held on November 1, 2010. Washington, DC: AED, 2011 at www.aed.org. FAO, 2010, Combating Micronutrient Deficiencies: Food-based Approaches, edited by Brian Thompson and Leslie Amoroso, FAO, Rome. FAO and Bioversity, 2010, Biodiversity and Nutrition a common path, FAO, Rome at http://www.fao.org/infoods/biodiversity/index_en.stm FAO, UNICEF and Food and Nutrition Council, 2009, Healthy Harvest, a training manual for community workers in good nutrition, and in the growing, preparing, and processing a healthy food, Food and Nutrition Council, Harare. FAO, 1997, Human Nutrition in the developing world ,Food and Nutrition series No 29, FAO, Rome, available at http://www.fao.org/DOCREP/W0073e/w0073e00.htm UNSCN, 2010, Policy Brief on Climate change and Nutrition Security at http://www.unscn.org/en/announcements/nutrition_informations_resources/? id=389 USAID and IYCN,2011,Nutrition and Food Security Impacts of Agriculture Projects, a review of experience, IYCN, Washington, DCat http://www.iycn.org/files/FINALIYCNReviewofExperience020911.pdf USAID and IYCN,2011,Nutrition and Food Security Impacts of Agriculture Projects, a review of experience, IYCN, Washington, DCat http://www.iycn.org/files/FINALIYCNReviewofExperience020911.pdf USAID and IYCN,2011,Nutritional Impact Assessment Tool, IYCN, Washington, DC at http://www.iycn.org/agriculture.php

Sitios Web HKI Homestead Food Production at http://www.hki.org/reducingmalnutrition/homestead-food-production/ Agroecology report and the right to food at http://www.srfood.org/

Centros de Investigacin Africa Rice Center Bioversity International CGIARConsultative Group on International Agricultural Research CIATInternational Center for Tropical Agriculture CIFORCenter for International Forestry Research CIMMYTInternational Maize and Wheat Improvement Center Harvest Plus ICARDA International Center for Agricultural Research in the dry Areas ICRISATInternational Crops Research Institute for the Semi-Arid Tropics IFPRI International Food Policy Research Institute IITA International Institute of Tropical Agriculture IIRI International Rice Research Institute IWMI International Water Management Institute ICRAF - World Agroforestry Centre World Vegetable Center

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6.3. Intervenciones de ganadera y pesca

Los alimentos de origen animal (ASF) son fuentes de energa densa y ricos en protenas, minerales y vitaminas. Por lo tanto, su promocin y consumo constituyen un enfoque sostenible basado en alimentos para reducir las carencias de micronutrientes50. Estudios cientficos sugieren que las intervenciones en ganadera y pesca se asocian con una marcada mejora en la ingesta alimentaria y los ingresos, pero la evidencia de su impacto en el estado nutricional sigue siendo escasa51 ,52. Los estudios de impacto estn sujetos a limitaciones similares tales como el estudio de las intervenciones agrcolas, incluyendo lo siguiente: i) la va de impacto de la intervencin no ha sido entendida lo suficientemente bien como para obtener conclusiones (por ejemplo, no est claro si el aumento del consumo de alimentos nutritivos es el resultado del aumento de la produccin domstica o de una mejora en los ingresos), ii) los estudios no han sido diseados para estudiar el resultado nutricional, y iii) las debilidades metodolgicas, por ejemplo el pequeo tamao de la muestra; no han permitido a los estudios llegar a una conclusin sobre la nutricin. 6.3.1. Promover el consumo de alimentos de origen animal a travs de programas de ganadera y pesca Productos ASF tales como la carne, huevos, productos lcteos, adems de pescado, son una buena y sostenible fuente de macro y micronutrientes (hierro, zinc y calcio, vitamina A, la nica fuente de vitamina B12 y riboflavina). Por lo tanto su promocin y consumo constituyen enfoques alimentarios sostenibles para reducir las carencias de micronutrientes. La acuicultura, en particular, tiene el potencial de mejorar la calidad de la dieta a travs de un mayor consumo de protenas, cidos grasos, vitaminas y minerales (calcio, fsforo, hierro, selenio y yodo). Muchas especies de peces como la tilapia, son ricos en cidos grasos y vitaminas, y se adaptan fcilmente a distintos tipos de aguas y medios. Tenga en cuenta, sin embargo, que para algunos grupos vulnerables como los lactantes y nios pequeos (de 6 a 23 meses) y PLW, es muy difcil satisfacer todas las necesidades de micronutrientes slo mediante el consumo de alimentos caseros. Los suplementos y/o productos enriquecidos pueden ser necesarios para llenar los vacos. Consulte el cuadro 23 a continuacin para conocer los beneficios de la leche. No olvide que los hogares ms vulnerables pueden no estar siempre en condiciones de implementar actividades ganaderas, ya que requieren tiempo, recursos e inversiones. Garantizar la sostenibilidad en el largo plazo puede ser pertinente para ejecutar las actividades ganaderas, en paralelo con otras intervenciones FSL (por ejemplo, transferencias en efectivo o actividades generadoras de ingresos).

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Allen, LH, 2003, Interventions for Micronutrient Deficiency Controlling Developing Countries: Past, Present and Future in the Journal of Nutrition, 133, pp.3875S3878S Leroy, J, and Frongillo, E, 2007, Can Interventions to Promote Animal Production Ameliorate Undernutrition? in the Journal of Nutrition, 137, pp.23112316.

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Kawarazuka, N, and Bn, C, 2010, Linking small-scale fisheries and aquaculture to household nutritional security: a review of the literature, in Food Security, 2.4, pp.343-357.

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Cuadro 23: Por qu es importante la leche Save the Children realiz un estudio sobre el rol de la leche y su valor en las dietas de los nios pastores somales en Etiopa. La leche es el principal contribuyente de la ingesta diettica de los nios y les provee de las protenas, cidos grasos y micronutrientes necesarios. Cuando la leche est disponible, es aadida a la mayora de los alimentos complementarios, y durante una usual y larga estacin lluviosa, la ingesta promedio de leche proporciona alrededor de dos tercios de la energa media necesaria y el 100% de la protena requerida por un nio de un ao de edad. La estacionalidad juega un papel vital en el suministro de leche con la estacin del hambre terminando al final de la temporada de sequa cuando la leche no est disponible y los animales estn en malas condiciones. Cuando la leche escasea, es reemplazada con un incremento en el consumo de granos. Al final de un ao de sequa, la ingesta de leche de los nios pequeos se ha reducido en ms del 90%. Mientras que el grano puede impedir que la ingesta de energa caiga demasiado en los nios pequeos, los resultados sugieren que una reduccin severa en el consumo de leche tiene un grave impacto en la calidad de la dieta. Mantener la salud y el estado nutricional de los animales parece una forma efectiva de mejorar la disponibilidad y el acceso a la leche para los nios pequeos. Tambin es importante el diseo de estrategias para garantizar que la leche llegue a los nios pequeos cuando ms lo necesitan.

6.3.2. Promover otras fuentes locales y baratas de protenas y micronutrientes Los insectos, gusanos y termitas son muy nutritivos y con frecuencia no son tomados en cuenta como fuentes de alimento. Muchas especies de insectos contienen tantas - o ms - protenas que la carne o el pescado. Algunos insectos, especialmente en la etapa larval, tambin son ricos en grasas y la mayora de ellos contienen un porcentaje significativo de aminocidos y vitaminas y minerales esenciales. Tambin ofrecen beneficios a aquellos que quieren reducir su huella ambiental, ya que son excepcionalmente eficientes en convertir lo que comen en tejido que puede ser consumido por otros - el doble de eficientes que los pollos y los cerdos, y cinco veces ms eficientes que el ganado vacuno. Adems, el consumo de gusanos, termitas e insectos tiene el potencial de generar ingresos y empleo para la poblacin rural que los captura, cra, procesa, transporta y comercializa como alimento. 6.3.3. Accin sin dao! El principal riesgo de las intervenciones ganaderas es la propagacin de enfermedades zoonticas. La zoonosis se refiere a cualquier enfermedad o infeccin que es transmitida naturalmente por los animales vertebrados al hombre y viceversa, y puede ocasionar la muerte53. Consulte la Figura 8 en la seccin de Agricultura para ver cmo la infeccin y desnutricin se perpetan en un crculo vicioso. Una gran diversidad de animales, que incluye fauna silvestre, mascotas y animales domsticos, son fuentes de infecciones zoonticas, pero el ganado domstico (especialmente ganado vacuno y cerdos) es una fuente importante debido, en parte, a la estrecha interaccin entre estos animales y las personas que las mantienen. La transmisin puede ser fecal /oral o por el aire. Por ejemplo, la transmisin puede ocurrir al tocar a estos animales o en el manejo del estircol, ser mordido por un animal infectado (por ejemplo, la rabia) o por el consumo de carne infectada o beber leche infectada (por ejemplo, la salmonela, el ntrax y la tuberculosis).

Randolph, TF, Schelling, E, Grace, D, Nicholson, CF, Leroy, J, Cole, DC, Demment, MV, Omore, A, Zinsstag, J, Ruel, MT, 2007, Role of livestock in human nutrition and health for poverty reduction in developing countries, in the Journal of Animal Science, 85, pp.2788-2800.

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Adems de las enfermedades infecciosas, los parsitos son tambin una preocupacin para aquellos que tienen contacto cercano con animales. Los anquilostomas, ascrides y las solitarias son comunes en los animales domsticos y silvestres. Tambin son transmisibles a los humanos. Los parsitos suelen ser transmitidos por contacto con materia fecal, donde los huevos son depositados. Sin embargo, la transmisin puede ocurrir incluso sin contacto directo con los desechos de animales. La prevencin de enfermedades se puede lograr evitando estos factores de riesgo y teniendo siempre en cuenta las siguientes medidas de mitigacin: Investigue sistemticamente el riesgo de infecciones zoonticas. Solicite los servicios de un veterinario, de los expertos en ganado y de las comunidades, pngase en contacto con otras personas que participan en actividades similares. Tenga en cuenta que el riesgo de las enfermedades zoonticas, como la muy altamente patgena gripe aviar (HPAI), puede bloquear la intervencin, por ejemplo por los donantes y las respectivas autoridades gubernamentales. Explore lo siguiente: Cul es el predominio e incidencia de las enfermedades animales entre el ganado domstico (por ejemplo vacas, cabras, ovejas, caballos, conejos, cerdos y pollos)? Cuntos animales estn en riesgo? Qu enfoques de control se estn usando? Cul es el predominio de los parsitos? Cuntos hogares tienen animales? Quin es el encargado de criar el ganado? Qu grupos tienen ms riesgo? Facilite el acceso a medicamentos y vacunas para los animales, junto con informacin sobre la prevencin de las enfermedades zoonticas. Incluya sensibilizacin sobre prcticas ptimas de cra de animales. Proporcione capacitacin en higiene bsica a los ganaderos: o Higiene personal (por ejemplo, lavarse bien las manos despus de manipular a los animales, la carne, despus de ir al bao y antes de comer o preparar los alimentos). o Higiene alrededor de la casa (por ejemplo, limpiar las heces de animales que estn por ah y evitar que los nios entren en contacto con ellas). o Agua y saneamiento (por ejemplo, proteccin de puntos de agua, limpieza de instalaciones de saneamiento). Consulte con el equipo WASH para asesoramiento y apoyo. o Higiene de los alimentos (por ejemplo, evitar la contaminacin con la suciedad, las moscas, las heces y el agua sucia, cuando se realiza el sacrificio de los animales, cuando se corta la carne y se preparan los alimentos, no comer la carne de animales que hayan muerto repentinamente o despus de haber estado enfermos; no comer carne que contenga grumos, que no parezca normal o tenga un olor inusual; cocinar bien la carne, sobre todo la de caza). Tenga en cuenta que los nios, personas que viven con VIH (PLWH) y PLW estn en mayor riesgo de adquirir enfermedades infecciosas. Por lo tanto, la actividad ganadera debe ser cuidadosamente planificada y por consiguiente las modalidades de la intervencin adaptadas.

Cuadro 24: Los nios y las enfermedades Los nios pequeos estn especialmente en riesgo de sufrir graves enfermedades porque sus sistemas inmunolgicos no estn completamente desarrollados. Los nios tambin son ms propensos a adquirir una infeccin debido a que introducen sus dedos llenos de suciedad y bacterias en la boca. Otras personas en riesgo son las mujeres embarazadas, los ancianos y las personas con sistemas inmunes debilitados (por ejemplo, los enfermos crnicos). 70

Garantice la debida consideracin a la disponibilidad de recursos naturales (por ejemplo, los pastos y el agua), as como los servicios veterinarios, para evitar crear presin sobre los recursos existentes.

Tenga en cuenta que la promocin de ASF y, en particular, el consumo de leche animal puede desplazar la lactancia materna especialmente en los nios entre los 6 y los 23 meses. Mientras tanto, en algunos entornos campestres, la leche juega un papel muy importante en las dietas de estos nios y es la principal fuente de protenas, cidos grasos y micronutrientes que los nios pequeos consumen (ver arriba). Por lo tanto, las intervenciones para mejorar el acceso a la leche de los nios pequeos deben ser promovidas. Incluya la promocin de la nutricin (en particular IYCF) y promueva prcticas ptimas, pertinentes y adaptadas al contexto. Recuerde que un aumento significativo del consumo de ASF puede poner al individuo en riesgo de sufrir enfermedades crnicas. Sin embargo, en poblaciones desnutridas el consumo de ASF es muy bajo, tanto en trminos absolutos como en trminos relativos. Aumentos moderados en el consumo de ASF aportan importantes beneficios nutricionales que superan el riesgo de adquirir una enfermedad crnica54.

Lecturas Adicionales y Pginas web Sadler, K, and Catley, A, 2009, Milk Matters: the role and value of milk in the diets of Somali pastoralist children in Liben and Shinile, Ethiopia, Feinstein International Center, Tufts University and Save the Children, Addis Ababa ILRI - International Livestock Research Institute World Fish Center WHO zoonotic webpage at www.who.int/zoonoses/en/

Randolph, TF, Schelling, E, Grace, D, Nicholson, CF, Leroy, J, Cole, DC, Demment, MV, Omore, A, Zinsstag, J, Ruel, MT, 2007, Role of livestock in human nutrition and health for poverty reduction in developing countries, in the Journal of Animal Science, 85, pp.2788-2800

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6.4. Ayuda alimentaria

Las intervenciones de ayuda alimentaria se implementan a travs de diversas formas, incluida la distribucin general de alimentos dirigida a toda la poblacin en un rea determinada, distribuciones asignadas, tales como la alimentacin general de los nios menores de 5 aos, o de alimentos por trabajo (FFW). La racin en s misma puede ser una racin completa que cubra los requerimientos tericos de energa y macro nutrientes de un adulto (2100 Kcal/persona/da) o puede ser una racin complementaria, la cual, cuando se administra aadida a las fuentes actuales de alimentacin, cubre slo parte de las necesidades tericas. Cualquiera que sea el caso, es fundamental que la racin se ajuste a las necesidades nutricionales de la poblacin objetivo, ya que el objetivo principal de la ayuda alimentaria es a menudo prevenir el deterioro del estado nutricional de la poblacin afectada, garantizando el acceso a alimentos nutritivos adecuados. Aunque pueda parecer extrao que se busque maximizar el impacto nutricional, cuando es un objetivo en s mismo, la experiencia demuestra que se puede hacer mucho al respecto. Siempre consulte compaeros nutricionistas para apoyo tcnico y asesoramiento. La racin competa de alimentos "estndar" a menudo alcanza los niveles de energa y macronutrientes recomendados, aunque esto puede variar de un pas a otro. Comnmente incluye cereales (por ejemplo, trigo, maz, arroz, mijo o sorgo), legumbres (lentejas o frijoles, por ejemplo), y una mezcla de maz y soya (CSB) o trigo con soya (WSB), aceite vegetal, sal yodada y en algunos casos azcar. Sin embargo, esta racin no es la mejor combinacin de los alimentos y puede que no aborde adecuadamente la potencial interaccin entre las diferentes sustancias alimenticias. Adems, teniendo en cuenta que la racin es "seca" y no incluye alimentos frescos como verduras, frutas o ASF, es prcticamente deficiente en los principales micronutrientes. 6.4.1. Obtener la correcta composicin de una racin La ayuda alimentaria alcanzar su objetivo primordial si la composicin nutricional de la racin es adecuada y refleja las necesidades de la poblacin meta. Asegrese de que la racin de alimentos es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales bsicas de la poblacin meta en trminos de energa, macro y micronutrientes. Proporcionar los micronutrientes adecuados es particularmente importante para las poblaciones que dependen de la ayuda alimentaria como su nica fuente de alimentos, tales como los refugiados o desplazados internos que viven en campamentos. Consulte la Tabla 9 para las definiciones estndar de ESFERA de la composicin de las raciones de comida. El software NutVal del Programa Mundial de Alimentos (WFP) u otros softwares sobre nutrientes (NetWispTM o FoodWorksTM) pueden ser utilizados para garantizar una racin balanceada. NutVal es ms fcil de usar y proporciona informacin sobre los micronutrientes ms importantes. Consulte con la sede para obtener una copia si no dispone de ella en la misin. Tenga en cuenta que sta es la racin terica y tiene que variar en funcin del sexo, edad, actividad fsica y estado de salud. Por ejemplo, las necesidades energticas de la PLWH aumentan de acuerdo a la etapa de la infeccin y por lo tanto, las raciones deben ajustarse adecuadamente. La tabla no es exhaustiva y una lista completa de micronutrientes est disponible en el Manual de Esfera 2011. Tenga en cuenta otras sustancias contenidas en los alimentos como los fitatos, polifenoles e inhibidores de la enzima. Estas sustancias interactan entre s y con los nutrientes contenidos en los alimentos, y pueden aumentar o inhibir la absorcin de estos nutrientes en el organismo. Por ejemplo, la soya, que es comnmente utilizada como fuente de protena en la CSB, contiene fitatos y fibra. Estos reducen la absorcin de hierro y zinc, y aumentan el volumen de los alimentos, de manera que los nios pequeos consumen menos energa con el mismo volumen. La protena de la leche es ms apropiada, ya que no contiene estos antinutrientes, y tambin se cree que contiene factores que promueven el crecimiento. Para un mejor asesoramiento consulte a un especialista. 72

Tabla 9: Requerimientos mnimos de nutrientes de la poblacin adaptados de ESFERA, 2011 Principales Nutrientes Energa Protena Grasa Vitamina A Vitamina D Vitamina B1 (Tiamina) Vitamina B2 (Riboflavina) Vitamina B3( Niacina) Folato Vitamina C Hierro Yodo Calcio Requerimientos mnimos de la poblacin 2,100Kcal/persona/da 53g (10% del total de energa) 40g (17% del total de energa) 550g RAE (Equivalentes de actividad del Retinol) 6.1g 1.1mg 1.1mg 13.8mg NE 363g DFE (Equivalentes dietticos del folato) 41.6mg 32mg 138g 989mg

Introduzca productos alimenticios nuevos y/o modificados para mejorar la calidad de la racin, sobre todo para grupos con necesidades especficas. El WFP recomienda el uso de nuevas CSB+ o CSB++ fortificadas para los nios pequeos. La CSB++ incluye protenas de la leche, mientras que la CSB+ no. Tambin se puede considerar el uso de otros productos tales como suplementos nutricionales basados en lpidos (LNS, ver ms abajo). Busque tambin suplementos alimenticios de fabricacin local, pero asegrese de que sean de buena calidad y respeten las normas sanitarias. Use alimentos fortificados para mejorar el contenido de micronutrientes en la racin. Algunos productos estn sistemticamente fortificados si son proporcionados por el WFP (sal, aceite vegetal). Muchos pases, adems, participan en programas nacionales a gran escala sobre fortificacin de alimentos (por ejemplo, harinas de trigo y maz, aceite de cocina y condimentos). Considere utilizar estos productos en su distribucin donde sea posible. Promueva la fortificacin basada en el hogar donde sea necesario. Hay una gran variedad de micronutrientes en polvo (MNS, vase el cuadro 25 abajo), que son adecuados para la fortificacin hecha en casa y no son necesariamente costosos. Cuando promueva la fortificacin hecha en casa asegrese que la poblacin meta ha entendido la lgica de la intervencin y estn dispuestos a cooperar. Tambin asegrese de que el producto que se va a utilizar est autorizado en el pas. Siempre que sea posible combine la ayuda alimentaria con intervenciones que promueven el acceso a los alimentos frescos, por ejemplo, cupones de alimentos frescos, huertas familiares o intervenciones de ganadera a pequea escala. Cuadro 25: La Iniciativa de Micronutrientes La Iniciativa de Micronutrientes es la organizacin lder que trabaja para erradicar las deficiencias de vitaminas y minerales en las poblaciones vulnerables. Eche un vistazo a la pgina web para encontrar ms informacin acerca de lo que hacen y dnde trabajan, ya que podra ser til para su programa, en http://www.micronutrient.org/english/view.asp?x=1 6.4.2. Satisfacer las necesidades nutricionales de grupos especficos La racin universal "estndar", es comprensible desde un punto de vista logstico y de aceptacin, pero no cubre las necesidades reales de gran parte de la poblacin meta estndar. 73

Asegrese de que las necesidades especficas de los nios menores de dos aos, mujeres embarazadas y lactantes y enfermos crnicos estn cubiertas, an ms si la ayuda alimentaria es slo una fuente complementaria de alimentos. Por ejemplo, las mujeres embarazadas y lactantes deben recibir una racin que cubra sus necesidades adicionales diarias de energa y protenas durante el embarazo y la lactancia (300 Kcal y 9 gramos de protena en el segundo semestre, 475 Kcal y 31 gramos de protena en el tercer semestre, y entre 500 y 675 kcal y 19 gramos de protena durante la lactancia), sino tambin suficientes micronutrientes (especialmente hierro) para un ptimo crecimiento del feto y del nio. Tenga en cuenta tambin que la cantidad de grasa proporcionada en la racin general en emergencias no es suficiente para satisfacer las necesidades de los lactantes y nios pequeos, que deben recibir entre un 30 y un 40% de la energa en forma de grasa (la recomendacin para la racin de GDF es cubrir al menos el 17% de las necesidades de energa en forma de grasa). A menudo tampoco se cubren las necesidades especficas de micronutrientes en nios pequeos. Ofrezca productos especficos a estos grupos. Siempre que sea posible, promueva los alimentos frescos (frutas, verduras, ASF) o aada suplementos de alimentacin complementaria, como los suplementos de micronutrientes, MNS (por ejemplo, MixMeTM,SprinklesTM, QBmixTM) o suplementos nutricionales basados en lpidos, LNS (por ejemplo, PlumpyDozTM, NutributterTM). Adems de los micronutrientes, los LNS contienen leche en polvo, cidos grasos esenciales, aminocidos esenciales y macro-minerales tales como calcio y magnesio y pueden aumentar la absorcin de vitaminas liposolubles como la vitamina A en los lugares donde la dieta proporciona poca energa proveniente de la grasa. Esto es especialmente importante para los nios pequeos. Si utiliza productos desconocidos, asegure la aceptacin por parte de las autoridades y los beneficiarios. El acceso a estos productos puede ser gratuito a travs de cupones, ventas subvencionadas, o precios comerciales, hacindolos disponibles en mercados locales. Adopte un enfoque preventivo para su distribucin general, en el que la seleccin es realizada por edad y estado fisiolgico, ms que por el estado nutricional (por ejemplo, seleccionar a todas las mujeres embarazadas y lactantes o mujeres en edad frtil, as como a todos los nios entre 6 y 23 meses de edad para una mejor racin alimentaria en lugar de dirigirse slo a aquellos que muestren signos fsicos de desnutricin). La ayuda alimentaria puede estar diseada para funcionar junto con programas de alimentacin selectiva, que tratan la desnutricin aguda. La evidencia57 sugiere que este enfoque preventivo es ms eficaz en la reduccin de la desnutricin que un enfoque curativo, que slo selecciona a aquellos con insuficiencia ponderal (bajo peso para la edad). En un contexto de emergencia o en lugares donde la tasa de desnutricin moderada es alta, se pueden distribuir los alimentos listos para utilizar (RUF), como Supplementary PlumpyTM o PlumpyDoz. Consulte siempre con sus colegas de nutricin. 6.4.3. Asegurarse de que la ayuda alimentaria no desplace a la lactancia materna Aproveche cada oportunidad para promover la lactancia materna exclusiva para nios menores de 6 meses, la lactancia materna continuada hasta los 2 aos y las prcticas adecuadas de destete, ya que son esenciales para la supervivencia del nio. Tenga en cuenta que, por ejemplo, los nios de entre 6 y 8 meses slo requieren alrededor de 200 kcal por da adems de las caloras de la leche materna, si la lactancia materna es suficiente. Sea particularmente consciente de que la racin no desplaza la lactancia de nios menores de 6 meses ni de nios de entre 6 y 23 meses. 6.4.4. Proporcionar productos alimenticios que sean seguros y fciles de preparar y consumir Dadas las numerosas responsabilidades de las madres y cuidadores, promueva los alimentos que no se malogren rpidamente y que sean fciles de preparar. Asegrese de que hay algunos elementos en la racin que son de fcil consumo para nios de 6 a 23 meses (por ejemplo, fciles de masticar, tragar y digerir). Asegrese de que los costos de molienda (si los granos son enteros) no sean inaccesibles y de cubrir stos con programas adicionales como por ejemplo a travs de cupones. 74

Promueva la adopcin de cocinas que utilicen el mnimo de combustible para reducir la incidencia de infecciones respiratorias y ahorrar tiempo a las mujeres y a los nios. Promueva buenas prcticas de almacenamiento y de coccin de alimentos para preservar la calidad de los nutrientes. Considere agregar jabn a la racin para promover el lavado de manos. 6.4.5. Asegurar la aceptabilidad En lo posible, promueva alimentos que estn disponibles localmente y que sean culturalmente aceptables por las poblaciones meta. Si se introducen nuevos productos o mtodos de preparacin, asegrese de que se planee una adecuada sensibilizacin para ello en el proyecto. Incluya informacin sobre cmo utilizar el producto y por qu, y quin debe utilizarlo con prioridad. Preste especial atencin al envasado, ya que puede conducir a error. Adems, el envase de los productos alimenticios debe proporcionar una lista de ingredientes e instrucciones de uso y almacenamiento en el idioma local apropiado. Asegrese de que las autoridades nacionales aceptan el uso del producto. 6.4.6. Accin sin dao! Garantice la seguridad alimentaria (normas del Proyecto Esfera) para evitar cualquier contaminacin de los alimentos o enfermedades transmitidas por alimentos (a travs de virus, bacterias o parsitos), con varios controles de calidad peridicos e independientes a lo largo del suministro de la cadena alimentaria. Las enfermedades transmitidas por alimentos (Ej. salmonela, shigella) generalmente se producen por el uso indebido, la preparacin o el almacenamiento de alimentos. Realice capacitaciones peridicas sobre las prcticas ptimas de higiene, antes, durante y despus de la preparacin de alimentos para todo el personal involucrado en la ayuda alimentaria (por ejemplo, lavarse las manos antes de cocinar). Organice cursos de capacitacin sobre higiene alimentaria para los proveedores locales y los vendedores del mercado. Esto es especialmente til para los proveedores de alimentos frescos. Evite distorsiones del mercado para la produccin local, que son perjudiciales para los productores locales que son vendedores netos de alimentos, y para los compradores netos de alimentos. Realice encuestas peridicas sobre el mercado para detectar rpidamente cualquier distorsin. Asegure el suministro de alimentos ya que los beneficiarios dependen de la ayuda alimentaria como una importante fuente de alimentos. Cualquier ruptura inesperada en el suministro amenaza a la poblacin de quedarse sin mecanismos aceptables para cubrir necesidades inmediatas de alimentos. Garantice que se estn tomando en cuenta los posibles gastos adicionales/ocultos, tales como los costos de molienda de los granos. No permita que los grupos estn en riesgo de ingerir demasiados micronutrientes (por ejemplo, vitamina A, que es txico en dosis muy altas, especialmente para las mujeres embarazadas). Aunque son raros, los riesgos existen por ejemplo en los campos donde las poblaciones reciben alimentos fortificados, las mujeres pueden adems recibir suplementos de vitamina A durante las consultas prenatales y consumir los productos locales que son ricos o fortificados en vitamina A. Proporcionar ropa y/o equipos de proteccin para los programas de FFW a fin de no poner en peligro la salud y el estado nutricional de las poblaciones participantes. Por ejemplo, las personas que trabajan para el proyecto de gestin comunitaria de residuos deben disponer de mascarillas, guantes y botas de seguridad para evitar la contaminacin parasitaria / microbiana.

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Lecturas Adicionales y Pginas web Infant Feeding in Emergencies at http://www.who.int/nutrition/publications/emergencies/en/ Mental health and psychosocial well-being in children in food shortages situations available at http://www.who.int/mental_health/mental_health_food_shortage_children2.pdf Nutriset at http://www.nutriset.fr/s Sheeran, J, 2010, How to end Hunger, in The Washington Quarterly, 33:2, pp. 3-16. WFP,2010,Revolution:From Food Aid to Food Assistance, Innovations in overcoming hunger, edited by Omano, Gentilini and Sandstrm, WFP, Rome at http://www.wfp.org/content/revolution-food-aid-food-assistance-innovationsovercoming-hunger WHOand FAO, 2006,Guidelineson food fortificationwith micronutrients,editedby Allen, L,deBenoist,B,Dary,O,Hurrell,R,FAO,Rome.

6.5. Actividades generadoras de ingresos

Las actividades generadoras de ingresos (IGAs) tienen el potencial de incrementar los recursos disponibles de la familia, y por lo tanto mejorar el acceso a los alimentos, la salud y, a la larga, fortalecer la seguridad alimentaria y nutricional. Las IGAs abarcan una amplia gama de programas y varan considerablemente en sus objetivos, poblacin meta y diseo. Pueden ser implementadas a travs de subvenciones o donaciones en dinero o en especie, fondos rotatorios o micro-crditos, acompaadas o no de capacitacin profesional. Sin embargo, slo existe un nmero limitado de estudios que analizan los vnculos entre las IGAs maternas, el cuidado de los nios y la nutricin infantil. La mayora de ellos se refieren a intervenciones de microcrditos55. La limitada evidencia sugiere que los programas de microcrditos tienen un impacto positivo en el gasto de los hogares, la seguridad alimentaria y la calidad de la dieta, pero no muestran ninguna asociacin con el estado nutricional de los nios56. Una vez ms, estos estudios de impacto estn sujetos a limitaciones similares a las que tienen las intervenciones agrcolas y ganaderas. Se debe destacar que las madres urbanas son mucho menos propensas a llevar a sus hijos al lugar de trabajo que las mujeres rurales. El impacto de la participacin de la mujer urbana en el trabajo remunerado sobre el bienestar de los nios depender por lo tanto de la calidad del cuidador sustituto. La evidencia sugiere que las madres urbanas generalmente son eficientes en la combinacin de sus actividades generadoras de ingresos y sus responsabilidades familiares cuando tienen suficiente acceso a los recursos (de la familia o redes extendidas de la comunidad). Este fenmeno se observa a nivel mundial, donde las mujeres logran amortiguar los efectos potencialmente negativos de los patrones de su empleo en el bienestar de sus hijos. Sin embargo, muchos temas (por ejemplo, tipo y calidad de cuidado de nios utilizados por las mujeres que trabajan) siguen siendo vagamente entendidos57.
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See e.g. June, PL, Sanjur, D, Nesheim, MC, Bowman, DD, Mohamed, HO, 2007, Maternal income-generating activities, child care, and child nutrition in Mali, Food and Nutrition Bulletin, vol. 28, no. 1.; Ruel, MT, Garrett, JL, Hawkes, C, Cohen, M, 2010, The Food, Fuel, and Financial Crises Affect the Urban and Rural Poor Disproportionately: A Review of the Evidence in the Journal of Nutrition, 140, pp.1706.; and Hamad, R, and Fernald, LCH, 2010, Microcredit participation and nutrition outcomes among women in Peru in the Journal of Epidemiology & Community Health, Nov 4.

Leroy, J, Ruel, MT, Verhofstadt, E, Olney, D, 2009, The Micronutrient impact of multi-sectorial programs focusing on nutrition: examples from conditional cash transfer, microcredit with education and agricultural programs, IFPRI & INSP, Washington, DC. Ruel, MT, Garrett, JL, Hawkes, C, Cohen, M, 2010, The Food, Fuel, and Financial Crises Affect the Urban and Rural Poor Disproportionately: A Review of the Evidence in the Journal of Nutrition, 140, pp.1706.
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6.5.1. Promover actividades generadoras de ingresos con un enfoque nutricional D prioridad a actividades generadoras de ingresos que tienen un impacto potencial directo en la nutricin, tales como la cra de ganado, huertos familiares, procesamiento de alimentos nutritivos, produccin de alimentos complementarios, o restaurantes saludables. Por ejemplo, podra ser pertinente disear una merienda nutritiva para los nios menores de dos aos y las PLW, para garantizar que cumplen con sus requisitos de energa y micronutrientes. Note que las IGAs con enfoque nutricional pueden ser llevadas a cabo por hombres y mujeres. Otro tipo de IGA til, en particular en las zonas urbanas, es promover el cuidado asequible y confiable de los nios. Asegrese sin embargo, que usted ha hecho su anlisis de mercado y que la IGA promovida es viable. Vase el cuadro 26 como un ejemplo de procesamiento de alimentos.

Cuadro 26: El procesamiento de alimentos Elaborar mermeladas o salsas es un mtodo de procesamiento de alimentos de bajo costo que se puede realizar fcilmente en los hogares y que contribuye a la seguridad alimentaria de las familias debido a que permite que frutas y verduras estn disponibles fuera de temporada. En Zimbabwe se ha promocionado el procesamiento de alimentos como algo que tiene el potencial de reducir la pobreza y mejorar la calidad de vida de los pobres a travs de mejores ingresos, empleo, disponibilidad de alimentos y nutricin. Las frutas secas, mermeladas y jaleas producidas por procesadores de pequea escala han penetrado en el mercado formal (supermercados y tiendas de comercio general), y son consideradas potenciales microempresas para las mujeres.

6.5.2. Promover actividades generadoras de ingresos en el hogar Muchos tipos de IGA (por ejemplo, la costura, elaboracin de alimentos, etc.) se pueden implementar desde el hogar, lo que permite a las madres cuidar de sus hijos mientras trabajan. Esto es especialmente relevante para las madres de lactantes y nios pequeos.

Lecturas Adicionales y Pginas web Le Roy, J, Ruel, MT, Verhofstadt, E, Olney, D, 2009, The Micronutrient impact of multisectorial programs focusing on nutrition: examples from conditional cash transfer, microcredit with education and agricultural programs, IFPRI &INSP,Washington,DC.

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6.6. Intervenciones de transferencias monetarias

Las intervenciones de transferencias monetarias son reconocidas por tener un gran potencial para mejorar la nutricin y prevenir el deterioro del estado nutricional58. Abarcan una amplia gama de programas, incluyendo dinero por trabajo, transferencias directas y cupones. Se pueden establecer condiciones especficas a la recepcin del dinero en efectivo, o el programa puede ser incondicional. La duracin de las transferencias en efectivo vara de manera significativa; ya que pueden ser intervenciones extraordinariamente protectoras o preventivas, o pueden ser implementadas como un programa multianual59 de redes de seguridad social. El dinero en efectivo es usado como una herramienta para facilitar objetivos diversos, los cuales abarcan desde la promocin de los medios de vida hasta la cobertura de las necesidades inmediatas. Por lo tanto, las intervenciones de transferencias monetarias, pueden abordar una de las causas fundamentales de la desnutricin, que es la falta de poder adquisitivo de los hogares. Diversas experiencias muestran que las transferencias de efectivo aumentan constantemente el consumo familiar de alimentos y la diversidad de la dieta, independientemente de su objetivo principal60. Sin embargo el impacto sobre el estado de los micronutrientes, parece ser ms limitado, especialmente porque los ingresos que obtienen, por s solos, no son suficientes para eliminar la desnutricin sin intervenciones complementarias61. La limitada evidencia se debe tambin a la falta de objetivos e indicadores de nutricin en el marco del programa, un dbil M&E y una mala comprensin de los factores incitadores y disuasivos preponderantes que pueden jugar un papel importante en el estado nutricional. Al igual que con otras intervenciones de FSL, es crucial entender las vas del programa e integrar un objetivo claro de nutricin al programa de transferencias monetarias, especialmente si la intervencin aborda problemas relacionados con el acceso a los alimentos, por ejemplo, transferencias para cubrir los gastos de alimentos o alimentos frescos o cupones de molienda. Vanse los cuadros 27 y 28 a continuacin como ejemplos de intervenciones de transferencias monetarias en Nigeria y Guinea Conakry. 6.6.1. Considerar establecer condiciones amigables con la nutricin para las transferencias de efectivo Considere la posibilidad de condicionar su transferencia de efectivo a acciones que promuevan la nutricin si la evaluacin ha demostrado que la condicionalidad puede ayudar a resolver el problema. Asegrese, sin embargo, de que la oferta pueda satisfacer la demanda (por ejemplo, no tiene sentido insistir en que la gente visite un centro de salud, si no hay personal sanitario que trabaje all) y de que la condicionalidad potencial est en lnea con el objetivo del proyecto. Existe un riesgo de paternalismo al establecer una condicionalidad, ya que el supuesto bsico es que la gente no puede cuidar de s misma y tendrn que contar con un "incentivo" para cumplir con un determinado comportamiento positivo. Hay poca evidencia respecto al impacto en los resultados en materia de nutricin y salud, aunque parece que la condicionalidad puede ser til para modificar los patrones de comportamiento que estn muy arraigados y son difciles de cambiar62. Vase abajo el cuadro 29 como ejemplo de una transferencia de efectivo condicionada en Mxico.

Leroy, J, Ruel, MT, Verhofstadt, E, Olney, D, 2009, The Micronutrient impact of multisectorial programs focusing on nutrition: examples from conditional cash transfer, microcredit with education and agricultural programs, IFPRI & INSP, Washington, DC.
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Note que los programas basados en alimentos (food aid) tambin se consideran como redes de seguridad.

Yablonski J, ODonnell M. 2009, Lasting benefits. The role of cash transfers in tackling child mortality, Save the Children UK available at http://www.savethechildren.org.uk/en/54_8358.htm. Alderman, H, Appleton, S, Haddad, L, Song, L, Yohannes, Y, 2005, Reducing Child Malnutrition: How Far Does Income Growth Take Us? Centre for Research in Economic Development and International Trade, University of Nottingham. Lagarde, M, Haines, A, Palmer, N, 2007, Conditional Cash Transfers for Improving Uptake of Health Interventions in Low-and Middle-Income Countries: A Systematic Review in the Journal of the American Medical Association, 298 (16), pp1900-1910.
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Las condiciones potenciales incluyen: Condicionalidad especfica en nutricin que aborda prcticas de cuidado, alimentacin e higiene, las cuales influyen en la nutricin infantil y han de estar adaptadas al contexto. Por ejemplo, las madres y los cuidadores pueden participar en las sesiones que buscan mejorar el conocimiento materno sobre nutricin o pueden inscribirse en las intervenciones de cambio conductual que tienen como objetivo mejorar las prcticas relacionadas con la alimentacin y el cuidado de los nios, el saneamiento y el control del crecimiento de los nios pequeos. Otro ejemplo podra ser cumplir con el suplemento de micronutrientes. En las reas donde las prcticas de alimentacin complementaria son escasas, una intervencin que haga hincapi en el asesoramiento sobre alimentacin, quizs acompaado por la preparacin de micronutrientes, puede ser la condicionalidad nutricional ms pertinente. La figura 10 muestra una regla de decisin simplificada63 que ayuda a determinar si se debe fijar una condicionalidad relativa a la nutricin y de qu manera, a un programa de transferencia de efectivo en un rea donde la desnutricin infantil es un problema (y no slo es causado por la falta de alimentos).

Condicionalidad especfica en salud, dirigida a la bsqueda de comportamientos y prcticas de cuidado. Por ejemplo, se puede pedir a la madre y a los cuidadores que realicen visitas de consulta mdica preventivas, atencin prenatal y que participen en programas de inmunizacin. Condicionalidad especfica agrcola, que promueve, por ejemplo, la adopcin de prcticas sostenibles que preserven los ecosistemas.

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Bassett, L., 2008, Can Conditional Cash Transfer Programs Play a Greater Role in Reducing Child Undernutrition? Discussion Paper No.0835, World Bank, Washington, DC.

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Cuadro 27: Redes de seguridad contra el hambre en Nigeria Save the Children puso en marcha un proyecto piloto de transferencia de efectivo en Nigeria en 2009 con el objetivo de mejorar la nutricin de los nios ms pobres. No se encontraron pruebas consistentes sobre el estado nutricional, pero las transferencias de efectivo destinadas son una respuesta eficaz a la inseguridad alimentaria y evitan que las familias experimenten un deterioro de sus condiciones de vida. La condicionalidad impuesta al proyecto fue mnima; participacin en sesiones informativas y actividades semanales para mejorar el saneamiento, lo que no impidi que las familias participaran en actividades de su eleccin. El estudio recomienda la implementacin de intervenciones complementarias (por ejemplo, prevencin de enfermedades y suplementos de micronutrientes) para proteger mejor el estado nutricional de los nios. En cada caso, la condicionalidad debe ser evaluada cuidadosamente, debido a que existen considerables desventajas. Por ejemplo, los hogares ms vulnerables podran no participar si el cumplimiento es demasiado costoso (por ejemplo, los costos de transporte elevados, las clnicas estn demasiado lejos, o los costos de oportunidad de la mano de obra son grandes). Adems, si la calidad de los servicios es deficiente o no se tiene acceso a los servicios, los hogares que cumplan con la condicionalidad del programa pueden terminar estando peor. Cuadro 28: Dinero por trabajo urbano (DPT) en Guinea Conakry ACF ha estado apoyando una intervencin (DPT) de manejo de desechos en Conakry desde 2009-2011. Los hogares encabezados por mujeres y jvenes o familias con nios desnutridos fueron identificados como los principales grupos objetivo para participar en rondas de actividades de 2 a 3 meses. La estacionalidad de la intervencin fue tomada en cuenta adecuadamente por lo cual los participantes estaban trabajando antes de los posibles perodos de aumento de los precios (por ejemplo, intervalo de hambre, el Ramadn, la escuela, etc.) Los salarios diarios fueron aumentados entre las rondas de actividades para hacer frente a la subida de precios de los productos bsicos en el mercado. Esta flexibilidad ha aumentado la eficacia de la intervencin ya que las personas son compradoras netos y confan plenamente en el mercado. La investigacin formativa, utilizando grupos de discusin y entrevistas en profundidad con los miembros de la comunidad y los proveedores de servicios, permitir una comprensin de las preferencias y percepciones de la posible condicionalidad (Vase la Directriz 8 para ms detalles sobre la investigacin formativa). Adems, al identificar obstculos especficos en el uso del servicio (por ejemplo, costo, distancia, calidad), el proceso puede estimular ideas para intervenciones apropiadas que superen mejor estos obstculos. La aplicacin de la condicionalidad puede ser compleja, engorrosa y costosa, ya que el cumplimiento requiere un control cuidadoso. Para que valga la pena, la condicionalidad tiene que responder a una necesidad (por ejemplo, necesita la gente orientacin sobre nutricin para mejorar sus hbitos alimenticios o simplemente necesitan los medios para acceder a alimentos nutritivos?). Actualmente existen algunas intervenciones piloto (por ejemplo, en Indonesia) para poner a prueba la condicionalidad de la comunidad, a diferencia de la condicionalidad a nivel individual o de los hogares. Existe la posibilidad de que haya un efecto de presin positivo, lo que podra alentar una responsabilidad colectiva para lograr resultados en materia de nutricin dentro de las comunidades64
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Bassett, L., 2008, Can Conditional Cash Transfer Programs Play a Greater Role in Reducing Child Undernutrition?, Discussion Paper No.0835, World Bank, Washington, DC.

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Cuadro 29: Oportunidades en Mxico Muchas transferencias de efectivo condicionadas (CCT) han sido implementadas en Amrica Central y del Sur. El ms famoso fue Progresa (ahora llamado Oportunidades), que comenz en 1997 y se ha convertido en el modelo para numerosos programas de CCT. Este programa fue diseado para abordar la desnutricin crnica infantil y la anemia. Mujeres embarazadas, nios de 6 a 23 meses de edad, y nios de 2 a 4 aos de edad con bajo peso fueron elegidos como prioritarios. Los componentes de salud y nutricin incluyen: un paquete bsico de servicios de atencin mdica primaria, servicios de salud mejorados, sesiones de nutricin y educacin en salud para las familias, y suplementos nutricionales para los nios pequeos, mujeres embarazadas y lactantes. Las familias elegidas recibieron una transferencia bimensual para salud y alimentacin que representaba alrededor del 20% del promedio de gastos mensuales del hogar. Las mujeres fueron obligadas a asistir a cinco controles prenatales, un control durante el mes posterior al parto y otro durante la lactancia. Adems de la atencin pre y post-natal, estas visitas abordaron el saneamiento bsico de los hogares, planificacin familiar, prevencin y tratamiento de enfermedades comunes (por ejemplo diarrea, enfermedades respiratorias, tuberculosis y presin arterial alta), y primeros auxilios. Los nios fueron obligados a seguir el protocolo prescrito de salud preventiva, que incluye vacunas, antiparasitarios, y la supervisin del crecimiento y la nutricin infantil. Progresa tambin proporcion un suplemento nutricional a mujeres embarazadas y lactantes, a nios entre 4 y 24 meses, y a los nios entre 2 y 5 aos de edad con signos de desnutricin. Dos suplementos, Nutrisano para nios, y Nutrivida para mujeres embarazadas y lactantes, fueron diseados especficamente para Progresa y constituan el 20% de las necesidades diarias de caloras y el 100% de las necesidades de micronutrientes. Las madres tambin fueron obligadas a asistir a conferencias de salud y nutricin. 6.6.2. Asegurarse de que el monto de la transferencia es suficiente para cubrir el costo de una dieta adecuada y nutritiva Si el objetivo principal de la intervencin de transferencias monetarias est relacionado con la ingesta de alimentos y la nutricin, es fundamental tener un conocimiento exhaustivo de la disponibilidad y el costo local de una dieta adecuada, incluso para grupos con necesidades especficas. Se puede utilizar como herramienta El Costo de una Dieta Saludable (vase la Directriz 2 y el Anexo 9), o se puede basar la estimacin en una verificacin de hogares, estudios de mercado y discusiones de grupos focales que definen el costo de la canasta de alimentos deseada. La experiencia muestra que es probable que las familias gasten parte de la transferencia en comprar alimentos, incluso si el objetivo principal del programa es diferente (por ejemplo reabastecimiento, capital inicial para IGA), aunque esto no siempre es as. Tenga esto en cuenta a la hora de definir el monto de la transferencia. 6.6.3. Usar cupones para promover el acceso a alimentos o servicios especficos El uso de cupones para promover el acceso a alimentos y servicios especficos es pertinente en todos los entornos en los que estn disponibles, pero queda fuera del alcance de aquellos que lo necesitan debido al insuficiente poder adquisitivo. Los cupones pueden ser utilizados para proporcionar acceso a alimentos frescos y ricos en micronutrientes (frutas, verduras, productos de origen animal), que son costosos y logsticamente difciles de distribuir como una actividad independiente (vase el cuadro 30 sobre intervencin de cupones de alimentos frescos) o como complemento de la distribucin de alimentos no perecederos. Los cupones tambin pueden ser utilizados para productos fortificados y suplementos que estn disponibles en el mercado local, o para promover el acceso a servicios, tales como la molienda, lo que puede mejorar el impacto nutricional del proyecto (vase el cuadro 31 sobre el programa de cupones de molienda en Darfur). Asegrese de que cualquier producto es seguro. Los cupones tambin pueden promover un cambio de comportamiento positivo, al permitir que las personas prueben un nuevo alimento o servicio y sientan los efectos positivos en s mismos. 81

Cuadro 30: Cupones para alimentos frescos en los campamentos de Kenia ACF puso en marcha un programa de cupones de alimentos frescos en tres campos del noreste de Kenia, entre septiembre de 2007 y abril de 2009. El objetivo del programa fue mejorar la calidad de las raciones diarias de los hogares, proporcionando cupones para acceder a alimentos frescos como verduras, frutas, leche y huevos. La falta de diversidad nutricional ha sido identificada como una causa subyacente de la desnutricin que sigue en curso y, aunque algunos productos frescos estaban disponibles en el mercado local, estaban fuera del alcance de muchos hogares. ACF se dirigi a las familias que tenan un nio desnutrido admitido en los programas de alimentacin y entreg a los cuidadores un cupn mensual con un valor de 600Ksh. El programa tuvo una serie de impactos positivos. Mejor la diversidad de la dieta de los hogares que consumieron principalmente la racin alimentaria del PMA, mientras que inyectaba dinero en los mercados locales. Antes de la intervencin de cupones, los beneficiarios, segn los informes, consuman entre 5 y 7 grupos de alimentos. La diversidad de la dieta medida con el HDDS mejor a un promedio de 10 grupos de alimentos con un mayor consumo de huevo, leche, verduras y frutas. La comunidad aprecia el enfoque del cupn, ya que ste les permite un mayor nivel de eleccin acerca de qu alimentos comprar. Algunos informantes clave reportaron, no obstante, que la eleccin de los nios desnutridos estaba de algn modo en conflicto con los mensajes del programa acerca de comer una dieta equilibrada. Ellos sintieron que el programa recompensaba un comportamiento negativo que contribua a la desnutricin. Programas similares en el futuro debern tener en cuenta la posibilidad de vincular la seleccin con acciones positivas, tales como "control del crecimiento" y no el "beneficio" de tener un nio desnutrido. Cuadro 31: Cupones de Molienda en Darfur En 2007 ACF estableci un programa de cupones de molienda en los campos de desplazados de Darfur, para mejorar el uso nutricional y la eficacia de la ayuda alimentaria distribuida. Las evaluaciones demostraron que una parte significativa de la racin de alimentos se vendi para cubrir el costo de la molienda de cereales, lo que reduce el valor nutricional total de la racin alimentaria. El programa rpidamente mostr resultados positivos y fue muy popular entre los beneficiarios y los molineros. En general, el 96% de los cupones se utilizaron para los fines previstos (molienda y limpieza de los cereales). El seguimiento posterior a la primera distribucin demostr que despus de dos meses de operaciones, el porcentaje de familias que venden el cereal de la ayuda alimentaria se redujo significativamente (disminucin de 55% a 70%). La proporcin de hogares que intercambiaban los cereales con otros productos tambin se redujo a casi el 0%. El uso de dinero en efectivo para fines de molienda tambin disminuy. Por otro lado, el 20% de la racin de cereales sigue siendo vendida para cubrir la compra de alimentos frescos y lea, as como para los gastos de salud y educacin. Este esquema de cupones de molienda de Darfur muestra una forma prctica y fcilmente repetible de acoplamiento de la ayuda alimentaria tradicional con un enfoque innovador para promover el uso eficaz de la ayuda, la satisfaccin del beneficiario y para mejorar el impacto nutricional de la ayuda alimentaria. Ms tarde, fue articulado junto a un programa de cupones de alimentos frescos.

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DIRECTRIZ 7: EMPODERAMIENTO DE LAS MUJERES

Las mujeres deberan beneficiarse directamente de la intervencin tanto como sea posible porque i) de por s ya tienen menos acceso a los recursos y a las oportunidades que los hombres, y ii) juegan un papel clave como encargadas de la seguridad alimentaria, la salud y la nutricin del hogar65,66. Los estudios muestran que el aumento en el ingreso de las mujeres est ms fuertemente asociado al mejoramiento de la salud y el estado nutricional de sus hijos que el aumento en el ingreso de los hombres67.Sin embargo, es crucial evitar incrementar la carga de trabajo ya pesada para las mujeres. El trabajo manual en actividades agro-silvo-pastorales o de trabajo suele consumir tiempo y demandar esfuerzo fsico, lo que puede poner presin sobre su estado nutricional y el tiempo dedicado al cuidado de los nios. Tambin es crucial entender las dinmicas de gnero y el proceso de toma de decisiones dentro del hogar, como ya hemos comentado en la Directriz 2. Si esto no es explicado, la dinmica del hogar se puede manifestar en mujeres que reciben menos beneficios del programa de los que se pretenda. Sin embargo, preste especial atencin a realizar una accin sin dao, por ejemplo, no fuerce una perspectiva de gnero que no es aceptada por la comunidad ni evite que las mujeres desempeen su rol en la sociedad. Por ltimo, pero no menos importante, los hombres no deben ser dejados de lado. Un proyecto centrado en las mujeres no slo empodera a las mujeres. Es necesario educar y capacitar a hombres y nios para que se conviertan en un apoyo para las mujeres ya que a menudo son quienes toman las decisiones en las comunidades y dentro de los hogares.

7.1. Brindar a las mujeres los medios para auto empoderarse ellas mismas
Aunque las mujeres tienen roles que difieren entre regiones, stas tienen menos acceso que los hombres a los recursos y oportunidades que necesitan para ser ms productivas68. Tanto como sea posible, la intervencin debe promover el acceso de las mujeres a la tierra, ganadera, educacin, guarderas, servicios financieros, servicios de extensin, tecnologa, mercados y empleo.

7.2. Evaluar el tiempo y los recursos de mano de obra requeridos por los beneficiarios del proyecto
El proyecto no debe impedir a las mujeres realizar sus tareas habituales esenciales ni ocasionarles una carga de trabajo adicional o conflictos familiares. La planificacin de la intervencin debe ser cuidadosamente diseada teniendo en cuenta las cargas de trabajo normales. Lo ideal sera que la planificacin sea discutida con las mujeres seleccionadas en la intervencin futura. Las preguntas clave incluyen:
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Cul es la duracin del programa? Cundo son los picos de trabajo de las actividades y cmo se relaciona esto con la carga de trabajo normal de las mujeres y las tareas domsticas? Cuntas horas por da/semana participarn los beneficiarios en el programa?

Haddad, L, and Hoddinott, J, 1994, Does Female Income Share Influence Household Expenditures? Evidence from the Cte dIvoire, in the World Developpement 22 (4), p543-553. Smith, L, Ramakrishnan, U, Ndiaye, A, Haddad, L, Martorell, R, 2003, The Importance of Womens Status for Child Nutrition in Developing Countries, Research report 131, IFPRI, Washington, DC.

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Cul es la "mejor" planificacin de actividades incluyendo las limitaciones de las mujeres y del proyecto? Cul es la distancia entre el lugar de la intervencin y el hogar de las mujeres? Cunto tiempo se tarda en llegar a la intervencin? Pueden los cuidadores (si no las madres) ser identificados por los lactantes y los nios durante la ejecucin del proyecto?

Tenga en cuenta que las personas que sufren desnutricin o tienen carencias de micronutrientes (especialmente hierro) encontrarn mayores dificultades para realizar trabajo fsico porque son ms dbiles que las personas que gozan de buena salud.

7.3. Proteger el estado nutricional de las mujeres

Debe haber alternativas menos intensivas en mano de obra y/o actividades para las mujeres embarazadas y lactantes. Las mujeres embarazadas en las ltimas etapas del embarazo (4-9 meses) no deben estar inscritas en el trabajo fsico, pero an deben recibir apoyo, en parte debido a los requisitos de aumento de energa (vase el cuadro 32). Cuadro 32: Embarazo y aumento de peso Existe evidencia de que la carga de trabajo tiene un efecto significativo sobre el peso al nacer. Cuanto ms trabajo fsico se realice, el consumo de energa ser mayor. El aumento de la ingesta de energa recomendada durante el segundo y tercer trimestre del embarazo es de 300 a 475 kilocaloras por da. El aumento de peso recomendado vara de 11 a 16 Kg dependiendo del peso inicial.

El apoyo puede tomar la forma de ayuda alimentaria, transferencias de efectivo o cupones para comprar alimentos adicionales para satisfacer las necesidades energticas durante el embarazo, y debern ir acompaadas de buenas prcticas complementarias como el acceso a consultas prenatales y asesoramiento. Por ejemplo: - Proporcionar raciones extras de alimentos o cupones para las mujeres embarazadas, madres desnutridas o madres con un nio de 0-23 meses (sin tener en cuenta el estado nutricional) que son beneficiarias del programa para prevenir la prdida de peso. - Proporcionar cupones para servicios, tales como el acceso al arado o de mano de obra para las actividades que demandan mucho tiempo y esfuerzo fsico como el deshierbe y el arado, o fomentar el apoyo de la comunidad y el reparto de tareas. - Promover los huertos de bajos insumos (LIG) cuando el contexto lo permita. Vase el cuadro 33 para obtener mayor informacin sobre el modelo LIG. - Considerar la distribucin de sobres con mltiples micronutrientes para reducir el predominio de la carencia de micronutrientes, especialmente de hierro y vitamina A, donde sea pertinente, vincular el proyecto con intervenciones de salud complementarias.

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Cuadro 33: Huertos de bajos insumos para ahorrar tiempo y mano de obra Los huertos de bajos insumos (LIG) son un sistema de horticultura que se desarroll inicialmente en Zimbabwe en 2003 para ayudar a los grupos de cuidado del hogar y otras personas que viven con VIH para que pudieran cultivar sus propios alimentos nutritivos. Sin embargo, el modelo LIG ha sido revisado para ayudar a todas las comunidades interesadas en la produccin sostenible de vegetales y especialmente adaptado a las mujeres, ya que reduce el tiempo de trabajo y el esfuerzo. Eche un vistazo a Cosecha Sana, un manual de capacitacin sobre cultivo, preparacin y procesamiento de alimentos saludables y buena nutricin para los trabajadores de la comunidad" disponible en www.motherchildnutrition.org.

7.4. Estimular las iniciativas de guarderas seguras

Identificar lugares seguros tales como campos de juego bajo los rboles, ambientes extras en el mercado o en la escuela, donde los cuidadores sustitutos puedan cuidar a los nios pequeos mientras las madres estn trabajando en el programa o estn asistiendo a las sesiones de entrenamiento. Las madres tambin pueden turnarse para cuidar a los nios. Proporcionar apoyo y "rincones de lactancia materna" seguros y tranquilos para las madres lactantes inscritas en el programa, donde tambin las mujeres embarazadas puedan descansar. La capacidad/ubicacin del lugar se disear en base al porcentaje de PLW. Los costes relacionados (por ejemplo material local, muebles, etc.) deben ser previstos en el presupuesto. Involucrar a los padres, los cuidadores sustitutos y a otros miembros de la familia, sobre todo a las suegras, para que ayuden a promover un adecuado IYCF y cuidado. Comunidades, padres y otras instancias de decisin (religiosas y/o polticas) deben ser sensibilizados sobre el cuidado de la madre, la carga de trabajo de las mujeres y la distribucin de tareas, y cmo afectan estos al bienestar de los miembros de la comunidad. Vase el cuadro 34 sobre cmo los padres estuvieron involucrados en el cuidado de los nios en Gambia. Iniciar y apoyar iniciativas de cuidado de los nios en la comunidad o guarderas cuando la situacin lo permita, ayudando a los padres que trabajan con el cuidado de sus hijos. Las mujeres urbanas podran beneficiarse ms de este tipo de intervencin, ya que tienen menos acceso a redes familiares extensas.

Cuadro 34: La Iniciativa THE WELL BABY en Gambia En Sukuta, una comunidad rural en Gambia, la Iniciativa Comunitaria Baby-Friendly (BFCI) iniciada en 1998, ha llevado a miembros de la comunidad a reconocer la necesidad de cuidar a las madres, instituyendo una ley local que libera a las mujeres del trabajo pesado durante tres meses antes y seis meses despus del parto. Para llegar a ser "amiga de los nios", una comunidad debe designar a ocho personas - un promotor de salud, una partera tradicional y seis miembros elegidos, tres de ellos hombres - para servir como Grupo de Apoyo de la Aldea. Ellos son capacitados en el BFCI Diez Pasos, conocimientos que luego transfieren a todas las mujeres embarazadas y lactantes y a sus cnyuges. Esto indujo a que los hombres ayudaran en la construccin de guarderas en los campos donde las mujeres trabajan, de manera que podran tener un lugar para descansar y amamantar a sus bebs durante el da. Los hombres son ahora ms comprensivos, y se aseguran de que las mujeres embarazadas tengan una dieta ms variada y que asistan a citas prenatales prescritas.

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Lecturas adicionales y Pginas web FAO and WFP, 2011, The State of food and agriculture 2010-2011, women in agriculture, closing the gender gap for development, FAO, Rome at http://www.fao.org/publications/sofa/en/ International Center for Research on Women at http://www.icrw.org/ Meinzen-Dick, R, Behrman, J, Menon, P, Quisumbing, A, 2011, Gender: a key dimension linking agricultural programs to improved nutrition and health, Conference Brief 9, IFPRI, Washington, DC at http://www.ifpri.org/publication/gender-key-dimension-linking-agriculturalprograms-improved-nutrition-and-health

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DIRECTRIZ 8 - INCLUIR LA PROMOCIN DE LA NUTRICIN Y LA ESTRATEGIA DE CAMBIO CONDUCTUAL

La promocin de la nutricin y la estrategia de cambio conductual (BCS) dirigida a las madres, cuidadores, miembros de la familia incluidos los nios, tomadores de decisiones y agentes de la comunidad elegidos, son fundamentales para que las estrategias mejoren la nutricin y el cuidado de los lactantes, nios pequeos y mujeres en edad frtil. Como se indic anteriormente, el equipo de nutricin y/o el equipo de FSL estn a cargo de la promocin de la nutricin, mediante la difusin de mensajes claves y sencillos para fomentar las buenas prcticas de nutricin. La promocin de la nutricin es especialmente relevante cuando la intervencin FSL es de corto plazo. Consulte con sus colegas de otros sectores para obtener asesoramiento y ayuda. La BCS es una estrategia de largo plazo que busca cambiar comportamientos profundamente arraigados y requiere tiempo y un conocimiento profundo del contexto en el que se trabaja. El equipo MHCP est a cargo de la elaboracin y el diseo de la BCS, pero para desarrollar la estrategia es necesaria la participacin de todo el equipo tcnico. La BCS tiene como objetivo acompaar y entrenar a individuos en el uso y adopcin de prcticas de nutricin y de cuidado propuestos por el programa. Bien se trate de la promocin de la nutricin o de la estrategia de cambio conductual, los mensajes y recomendaciones deben ser claros y en la jerga local, y tendrn que tener sentido para la poblacin seleccionada. Es fundamental incluir la promocin de la nutricin y/o BCS en las intervenciones de FSL, ya que el impacto en la nutricin y los resultados finales dependen de las prcticas de los cuidadores, que son quienes deciden si adoptan y usan lo aprendido en el proyecto de una manera ptima o no. Asegrese de no tratar de reinventar la rueda y consulte las directrices existentes sobre nutricin, material de IEC, y el potencial de la BCS con el Ministerio de Salud u otros actores clave antes de iniciar el programa.

8.1. Realizar una investigacin formativa para comprender mejor las barreras y oportunidades para cambiar el comportamiento y definir una adecuada BCS
Las prcticas alimentarias y de cuidado estn enraizadas en las creencias de las personas, normas, costumbres y tradiciones, y convencer a la gente de cambiar su comportamiento requiere tiempo. Es importante destacar que la gente tiene que entender y estar de acuerdo con los beneficios de adoptar un nuevo comportamiento. Por tanto, es crucial tener un amplio entendimiento de por qu las personas se comportan como lo hacen y lo que estn dispuestas a cambiar si se tiene la intencin de cambiar su comportamiento. La investigacin formativa consiste en evaluar los comportamientos, actitudes y prcticas de una comunidad, y comprender las perspectivas del grupo objetivo que influyen en sus comportamientos y determinar las mejores maneras para llegar a ellos. Varios mtodos de investigacin formativa pueden ser utilizados para desarrollar BCS incluyendo el anlisis de barreras, las pruebas de prcticas mejoradas, desviacin positiva, grupos focales, entrevistas en profundidad, grupos de apoyo para acompaar el cambio, reforzamiento de las prcticas positivas, y bsqueda de estrategias de manejo de situaciones. Preguntas clave para explorar: Cules son los principales comportamientos (conductas positivas y aquellas que necesitan mejorarse) relacionados con las prcticas alimentarias y de cuidado? Quin influye en estas conductas y quin las practica? Qu comportamientos estn las personas dispuestas a cambiar? Cules son los factores que pueden permitir o inhibir el cambio de comportamiento? Qu mtodos se pueden utilizar para abordar los factores que influyen en los comportamientos? 87

Puede que no sea posible abordar todos los tipos de comportamiento. Asegrese de haber identificado los comportamientos que afectan a la nutricin infantil y al cuidado de los nios, incluidas las prcticas de higiene, ya que los bebs y nios pequeos estn en mayor riesgo de padecer desnutricin aguda.

8.2. Ceirse a un conjunto limitado, de mensajes nutricionales bien adaptados y procesables entregados a lo largo de su programa
La promocin de la nutricin y los mensajes de la BCS deben ser claros, fciles de difundir y entregar en el momento oportuno (Vase el Cuadro 35 para un ejemplo de los mensajes de Burkina Faso). Los materiales de informacin, educacin y comunicacin (IEC), tales como carteles y folletos de orientacin con ilustraciones, son herramientas tiles para facilitar la comunicacin de las nuevas prcticas a los cuidadores. Los mensajes principales incluyen: Principios de nutricin e identificacin de los sntomas de desnutricin. Las necesidades nutricionales de las mujeres embarazadas y lactantes. La lactancia materna y la alimentacin complementaria. La planificacin de comidas saludables familiares dentro de las restricciones presupuestarias. Promocin de la cocina saludable para conservar los nutrientes. El diseo de recetas locales mixtas y combinaciones de alimentos para mejorar la interaccin de nutrientes y la absorcin y utilizacin de nutrientes. Cuadro 35: La estrategia de cambio conductual simple y aplicable en Burkina Faso La estrategia de cambio conductual (BCS) fue aplicada en Burkina Faso a mediados de la dcada de 1990 para mejorar el estado nutricional de mujeres embarazadas. Despus de una fase de investigacin cualitativa, se decidi seleccionar a las madres y padres por su rol en la Seguridad Alimentaria y se designaron trabajadores de la nutricin y la salud como agentes de comunicacin principales. La estrategia de cambio conductual promovi acciones simples, viables y culturalmente apropiadas que la mayora de las familias podran realizar. Los mensajes transmitidos a las mujeres fueron: (1) comer ms alimentos durante el embarazo y la lactancia, y consumir una dieta saludable, incluyendo frutas, leche, verduras, carne, pescado, cereales, man y frijoles, (2) asistir a por lo menos a tres consultas prenatales y (3) trabajar menos durante el ltimo trimestre del embarazo. Los padres recibieron distintos mensajes recalcando su responsabilidad en el logro de una nutricin adecuada para los miembros de la familia. Los mensajes incluyeron: (1) proporcionar alimento adicional o ms dinero para la comida a las esposas embarazadas, (2) ayudar a las esposas o buscar a otras personas para que hagan el trabajo pesado durante el ltimo trimestre del embarazo; (3) apoyar a las esposas para que asistan a las consultas prenatales (de dos a cuatro consultas), y (4) y comprar tentempis o refrigerios saludables. Sesiones adicionales pueden ser aadidas para casos especficos (por ejemplo, las necesidades nutricionales de las personas que viven con VIH, o las prcticas ptimas para la cosecha, almacenamiento y procesamiento, etc.) Compruebe si el pas ha desarrollado sus propias directrices dietticas basadas en alimentos (ver Cuadro 36) disponible en el Ministerio de Salud o de Agricultura o en la FAO, ya que esto ser til para la promocin de la nutricin y la BCS.

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Cuadro 36: Directrices dietticas basadas en alimentos La FAO apoya a los pases a desarrollar sus propias directrices dietticas basadas en alimentos (FBDG). Las FBDG son la manera ms prctica de alcanzar los objetivos nutricionales para la poblacin y presentan diversas ventajas: -Se centra en la combinacin de alimentos que pueden satisfacer las necesidades de nutrientes y no en cmo cada nutriente especfico es proporcionado en cantidades adecuadas; - Toma en cuenta los patrones de la dieta habitual; - Refleja un problema de salud pblica; - Indica qu aspectos de la dieta deben ser modificados; - Considera el entorno biolgico, fsico, ecolgico, socio-econmico y cultural; Verifique con la FAO o el rgano nacional pertinente si se han publicado FBDG, ya que son muy tiles como orientacin sobre nutricin. Encuentre ms en http://www.fao.org/ag/humannutrition/nutritioneducation/fbdg/en/

8.3. Aadir a la agenda demostraciones participativas de cocina

Realice regularmente demostraciones participativas de cocina para ayudar a las familias a aprender a cocinar comidas nutritivas, manipular los alimentos con seguridad y aprender sobre las necesidades nutricionales de los miembros de la familia. Vase abajo el cuadro 37 sobre la manera de organizar demostraciones de cocina exitosas. Adems: Pase tiempo con las comunidades para disear recetas que mejoren la absorcin de micronutrientes. Vase abajo el cuadro 38 para obtener ms detalles sobre la absorcin del hierro. Consulte el cuadro 39 sobre consejos de cocina saludable y manipulacin de alimentos para preservar el contenido de nutrientes. Promueva la adopcin de cocinas que consuman poco combustible, no como las tradicionales al aire libre que consumen ms combustible y tardan en llegar a la temperatura adecuada para cocinar. El ahorro de combustible puede mejorar indirectamente el estado nutricional de los nios, ya que las madres /cuidadores y los nios gastan menos tiempo en conseguir el combustible y cocinar. Adems, puede disminuir la incidencia de infecciones respiratorias agudas. Cuadro 37: Demostraciones de cocina Las demostraciones de cocina pueden ser llevadas a cabo en diversos lugares y en diferentes eventos como por ejemplo durante ferias agrcolas, en los das de mercado, en las reuniones religiosas, clnicas y escuelas, y durante las clases de alfabetizacin, as como en los hogares. Los participantes se unen en la preparacin de la comida cortando verduras, moliendo y mezclando los ingredientes y cocinando diferentes platos. Esto implica aprender a combinar diversas comidas para aumentar el valor nutricional y la variedad, la adicin de ingredientes en proporciones adecuadas mediante el uso de medidas locales, garantizar los tiempos de coccin correctos y la manipulacin y almacenamiento de alimentos de manera segura. Luego, los participantes degustan los alimentos cocinados y evalan el sabor, aspecto, olor y aceptabilidad. Probar diferentes recetas en condiciones reales permite modificarlas y perfeccionarlas en lnea con las necesidades y capacidades de la comunidad y los hogares. Las demostraciones de cocina son tambin una oportunidad para desarrollar y promover mejores opciones de alimentacin complementaria basada en la utilizacin de alimentos localmente disponibles y asequibles, con aceptacin y viabilidad local.

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Cuadro 38: La absorcin de hierro Recuerde que la absorcin de hierro se reduce cuando los alimentos contienen fitatos (por ejemplo, cereales integrales), polifenoles (taninos, por ejemplo en las legumbres, caf, t, cacao y vino tinto), sales de calcio (productos lcteos), oxalatos (por ejemplo, las verduras de hoja verde) y protenas de plantas (por ejemplo, soja y frutos secos). Por el contrario, la biodisponibilidad de hierro aumenta con el consumo de vitamina C (frutas y verduras crudas), sangre de animal, rganos y msculos de animales, alimentos fermentados y germinados (por ejemplo, salsa de soja), cido ctrico y otros cidos orgnicos. Otros micronutrientes tambin interactan entre s (por ejemplo, la biodisponibilidad de la vitamina A mejora con el consumo de grasas). Solicite el apoyo de nutricionistas.

Cuadro 39: Consejos de cocina y manipulacin de alimentos - Las verduras y frutas se compran y se recogen el da en que se van utilizar. - La carne, los huevos y los frijoles deben estar bien cocidos. - Las verduras y las races frescas de almidn se limpian y cortan justo antes de cocinarlas. - Las verduras no se cocinan demasiado, preferiblemente se cocinan al vapor, hasta que estn tiernas. Otros mtodos para cocinar vegetales y que conservan los nutrientes son: sofrer (frer muy rpidamente a fuego alto), o saltear (cocinar con grasa o aceite en una sartn o en una plancha) - Las verduras y las frutas se comen crudas para aumentar la ingesta de vitaminas y minerales y ahorrar combustible. - La leche se hierve a menos que provenga de una fuente segura. La leche agria puede ser ms segura que la leche fresca. - La sal o el azcar no se aaden en grandes cantidades. - La comida se come poco despus de la coccin. - Los alimentos no se vuelven a calentar despus de ser cocinados.

8.4. Llegar a travs de mltiples medios y canales

Hay muchas maneras de apoyar el cambio en el conocimiento y las prcticas, pero es preferible basarse en la capacidad y las tradiciones locales, y usar mltiples canales de entrega y puntos de contacto. Apoye las visitas a domicilio: CHWs, auxiliares de enfermera, parteras capacitadas, agentes de extensin agrcola, etc. Voluntarios que estn capacitados en orientacin nutricional pueden llevar a cabo las visitas domiciliarias. La visita es una oportunidad para adaptar los mensajes a las necesidades individuales. Las visitas a domicilio tambin se pueden hacer en colaboracin con los trabajadores sociales del equipo de MCPH, capacitados en apoyo familiar para un cambio conductual. Haga uso de los grupos informales existentes, como los grupos de mujeres (grupos de ahorro, de madres, etc.) para difundir mensajes con respecto a la nutricin y la alimentacin de los nios. En ltima instancia, una madre del grupo, un proveedor de salud o miembro de la comunidad, puede acabar promoviendo el grupo. Organice reuniones comunales, donde los beneficiarios del programa asistan a breves sesiones de promocin de la nutricin una vez al mes. Estas sesiones se deben combinar con otros servicios esenciales de salud y nutricin, como la inmunizacin, los suplementos de micronutrientes y la promocin y seguimiento del crecimiento. Explore otras oportunidades para transmitir mensajes nutricionales, por ejemplo, los das de mercado. Otros canales como escuelas primarias, centros religiosos, etc. pueden ser utilizados. 90

Organice actuaciones, narraciones y otras representaciones, como una forma entretenida para compartir informacin con la comunidad en general o para suscitar la discusin sobre desafos culturales en el cambio de ciertos comportamientos. Los medios de comunicacin tales como radio, televisin, vallas publicitarias, y carteles tambin ayudan a crear conciencia sobre comportamientos especficos y complementan la programacin de cambio de comportamiento individual. Vase el cuadro 40 sobre consejos de cmo organizar las sesiones de comunicacin. Cuadro 40: Consejos de experiencias de campo para llevar a cabo la promocin de la nutricin Identificar un lugar seguro y tranquilo para llevar a cabo las sesiones; Presentar el tema de la nutricin de una forma activa y participativa para mantener el inters del pblico Realizar sesiones tericas cortas (mximo 15 minutos) e informativas Tratar de incluir tantas sesiones prcticas, demostraciones, actividades de grupo y ejercicios como sea posible Tener un mximo de 15 a 20 participantes Asegurarse de invitar a los participantes a compartir sus conocimientos y experiencias tanto como sea posible, ya que todos saben algo sobre comida; y estimular el debate La programacin de las sesiones se lleva a cabo con los participantes Dos entrenadores son los encargados de cada sesin para maximizar el apoyo individual Utilizar el drama y la interpretacin de roles para difundir mensajes sobre nutricin Planificar sesiones adicionales para los temas ms importantes, tales como IYCF, si los beneficiarios no pudieron asistir Elaborar una gua o herramientas que sean culturalmente sensibles para entregar a los beneficiarios

Lecturas Adicionales y Pginas web CORE Social and Behavior Change Working Group. 2008. Designing for Behavior Change. http://207.226.255.123/working_groups/DBC_Curriculum_Final_2008.pdf The FAO family nutrition guide at http://www.fao.org/docrep/007/y5740e/y5740e06.htm#TopOfPage WHO, 2009, HIV and Infant Feeding Revised Principles and Recommendations: Rapid Advice at http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/30_11_09/en/index. html WHO, 2008, Strengthening Actions to Improve Feeding of Infants and Young Children 623 Months of Age in Nutrition and Child Health Programmes at http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241597890/en/index.ht ml WHO, 2005, Guiding principles for feeding non-breastfed children 624 months of age at http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241593431/en/index.html WHO, 2003, Guiding principles for complementary feeding of the breast fed child at http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/924154614X/en/index.html

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Lista de Anexos
Anexo 1: Extract of ACF FSL Technical Library: ACF technical guidelines Anexo 2: Measures of the public health significance of micronutrient deficiencies Anexo 3: HDDS protocols Anexo 4: FAO guidelines on HDDS/IDDS Anexo 5a y 5b: IYCF protocols Anexo 6: Helen Keller dietary assessment tool to measure vitamin A intake Anexo 7: HarvestPlus dietary assessment tool to measure iron and zinc intake Anexo 8: Crop values and nutrient content Anexo 9: Nutritional Impact Assessment Tool Beta version Anexo 10: Overview of the cost of a healthy diet by Save the Children UK

Los anexos pueden descargarse de la pgina web de ACF: http://www.actioncontrelafaim.org/publications/scientifiques-et-techniques/ouvrages-et-fasciculestechniques/#c2843

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