Universidad Andrs Bello Facultad de Medicina

Enfermedades

metablicas
Por:

Fernando Patricio Osorio Tapia

La dietoterapia de las EM es compleja, y en algunas ocasiones existe una demora importante durante su diagnstico, es por ello que el (la) Nutricionista debe valorar la situacin del paciente y establecer una serie de pautas dietticas de seguridad para prevenir al mximo los posibles efectos nocivos de la falta de algn nutriente o de la toxicidad de algn producto metablico anmalo y, por otra parte, aportar la energa suficiente para evitar situaciones desencadenantes de crisis metablicas y seguir asegurando el crecimiento adecuado del nio. Diettica y Dietoterapia Peditrica Docente: Alejandra Cohen

ndice
1 Introduccin
Conceptualizacin de las Enfermedades Metablicas

Clasificacin de la Enfermedades Metablicas

EM de los Hidratos de Carbono EM de las Grasas EM de los Aminocidos y las Protenas EM de los cclos especficos EM de las molculas complejas Defectos del Transporte Enfermedades metablicas hereditarias

Subdivisin de las Enfermedades Metablicas

Seguimiento nutricional en las Enfermedades Metablicas

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Grupos Fisiopatolgicos Mtodos de Diagnstico Clnico 7 Diagnstico Bioqumico especfico Enfermedades Metablicas
Clnica, Tratamiento y Pronstico

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Dietoterapia en las Enfermedades Metablicas

Enfermedad, tratamiento nutricional y productos recomendados

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Enfermedades orina olor a jarabe de arce 16 Clasificacin Clnica 17 Tratamiento nutricional en la EOJA de presentacin neonatal
Fase aguda con compromiso neurolgico y descompensacin metablica grave Terapia intensiva en EOJA con compromiso de conciencia 18 Fase aguda sin compromiso neurolgico y descompensacin metablica moderada 19 Terapia intensiva en EOJA sin compromiso de conciencia y con descompensacin metablica Enfermedades metablicas hereditarias 21 Resumen: Enfermedad orina olor a jarabe de arce Recomendaciones para los niveles plasmticos de aminocidos ramificados Verduras y Frutas con menor contenido de Leucina

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Estdios Cientficos 22 Elevada mortalidad y discapacidad en nios mexicanos con EOJA 25 Perfil de cidos grasos en pacientes con fenilcetonuria y su relacin con la osteopenia 26 Influencia de la edad en los resultados de cribado neonatal (Fenilcetonuria y galactosemia) Conclusin Bibliografa

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INTRODUCCIN Son un conjunto de patologas causadas por una mutacin gentica que tiene como efecto la produccin de una protena anmala, que conlleva la alteracin del funcionamiento fisiolgico de la clula. Dependiendo de cul sea la funcin alterada, puede producirse un acmulo del sustrato no metabolizado, la aparicin de sustancias producidas al metabolizarse dicho sustrato por vas alternativas, o bien fenmenos derivados de la menor formacin del producto final o de su ausencia. Los efectos fisiopatolgicos del acmulo de sustancias no metabolizadas dependen del grado de acumulacin y de su posible toxicidad; la utilizacin de vas metablicas inusuales o alternativas puede producir nuevas sustancias potencialmente txicas; y las consecuencias derivadas de la deficiencia de determinados compuestos dependen del grado de su esencialidad. Las manifestaciones clnicas de estas protenas alteradas van a ser muy variadas, y aparecen fundamentalmente en las etapas precoces de la vida, aunque tambin pueden manifestarse en pocas ms tardas. A estas enfermedades se las conoce tambin como enfermedades metablicas hereditarias o errores congnitos (innatos) del metabolismo. Como ya fue enunciado, esta mutacin gentica se traduce en la produccin de una protena anmala (enzima o coenzima) y, por tanto, en una alteracin de su funcin. En resumen, si la fisiologa es el control minucioso del funcionamiento de la clula y del organismo, una enfermedad metablica representa un caos fisiolgico. A pesar de que cada uno de los trastornos metablicos por si solos tienen una incidencia muy baja, la incidencia acumulada para el conjunto de todas las enfermedades metablicas es de 1/500 recin nacidos vivos. Dentro de las posibilidades teraputicas actuales para el tratamiento paliativo de las enfermedades metablicas, est el tratamiento diettico, que constituye el pilar ms importante en el manejo global de estos trastornos. Tal como se dijo anteriormente, en estas patologas se produce un aumento de la concentracin del sustrato no metabolizado, una disminucin de la formacin de metabolitos, y/o una activacin de las vas metablicas alternativas, que puede dar lugar a metabolitos txicos. Por ello, cuando se aborda el tratamiento de estas enfermedades, existen las siguientes posibilidades: El exceso de sustrato o la derivacin del mismo a metabolitos txicos obliga a limitar o suprimir un nutriente, en funcin de si ste es esencial o no. En otras ocasiones, la disminucin de la formacin del metabolito final, hace necesario la administracin de dicho producto en cantidad suficiente para mantener su funcin fisiolgica. Cuando la alteracin de la funcin de una reaccin enzimtica se debe a la deficiencia de una coenzima, la actitud teraputica es suministrarla, si ello es posible.

En general, la dieta va a sufrir tres tipos de modificaciones: Modificaciones cuantitativas: se alterar la proporcin de los nutrientes que contribuyen a la racin energtica diaria. Modificaciones cualitativas: restriccin de ciertos nutrientes especficos que el sujeto no puede metabolizar. Suplementacin: que debe ser efectuada mediante la administracin exgena de coenzimas especficas (vitaminas del grupo B, vitamina C, coenzima Q, etc.) u otras sustancias cuyo aporte puede resultar beneficioso, puesto que, aunque su sntesis primaria no se encuentre especficamente afectada, es necesario aportarlas a causa de su alto consumo por una utilizacin acelerada.

La herencia autosmica recesiva (AR) es la forma ms frecuente de herencia en los trastornos metablicos. En este caso, ambos padres son heterocigotos del gen mutante (portadores del gen defectuoso); por tanto, ellos no expresan el trastorno, pero la progenie es homocigota de ese defecto gentico particular, por lo cual lo expresa y presenta clnicamente el trastorno. La historia familiar de los padres es habitualmente negativa, pero pueden existir antecedentes de muertes neonatales precoces o un trastorno clnico que les preocupe. La consanguinidad aumenta la oportunidad de que un trastorno AR se manifieste. Las enfermedades metablicas pueden presentarse precozmente en el periodo neonatal, posterior al principio o al final de la infancia, o mucho ms tarde durante la vida adulta. Debe mantenerse un alto ndice de sospecha de EM, porque la sintomatologa de estas enfermedades con frecuencia no es especfica, y puede dar lugar a la bsqueda de otras enfermedades. La presentacin clnica de las EM pueden sub clasificarse en unas pocas categoras muy amplias.

Mecanismo etiolgico de las enfermedades metablicas

Clasificacin de las Enfermedades Metablicas Grupo de enfermedad

EM de los hidratos de carbono

Enfermedades especficas
Glucogenosis Acidemias lcticas Galactosemia Fructosemia Alteraciones de la -oxidacin y del sistema carnitina Sndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO) Hiperfenilalaninemia o fenilcetonuria Tirosinemia Hiperglicinemia no cetsica Homocistinuria Enfermedad de la orina de jarabe de arce Acidemia metilmalnica y propinica Acidemia glutrica tipo I Acidemia isovalrica Enfermedades del ciclo de la urea Trastornos del metabolismo de las purinas Porfirias Defectos en la biosntesis del colesterol Defectos en la biosntesis de los cidos biliares Enfermedades mitocondriales o defectos OXPHOS Mucopolisacaridosis Oligosacaridosis y mucolipidosis Enfermedad de Krabbe Leucodistrofia metacromtica Gaucher Defectos congnitos de la glucosilacin Sndrome de Fanconi Lisinuria con intolerancia a las protenas Fibrosis qustica de pncreas Malabsorcin congnita de los carbohidratos Hemocromatosis Dficit de alfa-1 antitripsina Enfermedades hereditarias de los neurotransmisores Drepanocitosis Osteognesis imperfecta

EM de las grasas EM de los aminocidos y de las protenas

EM de los ciclos especficos

EM de las molculas complejas (enfermedades lisosomales y peroxisomales)

Defectos de transporte

Otras enfermedades metablicas hereditarias

SUBDIVISIN DE LAS ENFERMEDADES METABLICAS GRUPO A Son aquellas enfermedades en las que se altera la sntesis o el catabolismo de molculas complejas. Los sntomas son permanentes, progresivos y no estn relacionados con la ingesta de alimentos. Tienen un desarrollo insidioso y pueden afectar a cualquier rgano o funcin del nio, generan un dao progresivo por el acmulo de sustancias; en el sistema nervioso central, ocasionan retraso mental, convulsiones, etc.; a nivel de msculo tanto esqueltico como cardiaco, producen hipotona y/o miocardiopata; y por ltimo al rin, en el que producen un fallo renal. La mayora de estas enfermedades no van a tener tratamiento diettico, aunque en algunas ya se ha comenzado la dietoterapia como tratamiento, aunque de forma experimental. GRUPO B En este grupo se integran los trastornos que provocan una intoxicacin aguda y progresiva. Presentan tres formas, segn la edad de debut: una precoz o neonatal, una intermedia o del lactante, y por ltimo, una forma tarda que puede aparecer en el nio mayor e incluso en la edad adulta. En este grupo predomina la afectacin neurolgica, seguida de la del hgado y la del msculo. Tanto la intensidad del cuadro clnico como la edad de debut van a depender de la mutacin gentica y del porcentaje de actividad enzimtica residual. GRUPO C Este grupo comprende las EM con sntomas debidos en gran parte a una deficiencia de la produccin o de la utilizacin de la energa. La clnica es compatible con un fallo multiorgnico general, con afectacin del hgado, hipotona, fallo progresivo y miopata. Clnicamente, suelen aparecer cuando confluyen una serie de factores desencadenantes: vmitos, fiebre, ayuno prolongado, baja ingesta, etc., que generan en el paciente una necesidad de utilizar las vas metablicas alternativas, las cuales no estn optimizadas. Es caracterstico que los nios presenten varias crisis que acompaan a dichos factores desencadenantes. Seguimiento nutricional de los EM
Clnica Peso, talla, permetro ceflico, pliegues cutneos Aspectos clnicos especficos Desarrollo psicomotor Metabolitos especficos del EM (AA, cidos orgnicos, etc.) Funcin hematolgica, heptica y renal Carnitina Anlisis bioqumicos especficos Ingesta nutricional Elaboracin de dietas individuales AA plasmticos (en dietas con restriccin proteica) cidos grasos esenciales (en dietas con restriccin de grasas) Hemoglobina, hematocrito y ferritina Oligoelementos (zinc y selenio) Vitaminas liposolubles

Bioqumica

Nutricin y diettica

Grupos fisiopatolgicos Clnica

Permanente Progresiva No No (algunas enfermedades peroxisomales se tratan con cido graso docosohexanoico) SLO con colesterol Lisosomales Peroxisomales Enfermedades de transporte y procesamiento intracelular Aminoacidopatas: Fenilcetonuria Orina de jarabe de arce Homocistinuria Tirosinemia Aciduras: Propinica Metilmalnica Ciclo de la urea Intolerancia a los azcares: Galactosemia Fructosemia Glucogenosis Defectos de la gluconeognesis Acidemias lcticas congnitas Trastornos de la -oxidacin Enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial

Mecanismo

Analtica especfica

Tratamiento diettico

Enfermedades

GRUPO A

Alteracin de la sntesis de molculas complejas Depsito de las clulas complejas

GRUPO B

Intoxicacin aguda y progresiva

Afectacin neurolgica Fallo heptico Fallo de crecimiento Cardiomiopata

S S Acidosis Cetosis Amonio Hipoglucemia

GRUPO C

Deficiencia en la produccin o en la utilizacin de energa

Hipotona Miopata Fallo de medro Fallo heptico Sndrome de muerte sbita del lactante

S S Hipoglucemia cido lctico Amonio Alteracin del perfil heptico

MTODOS DE DIAGNSTICO CLNICO Caractersticas del olor de algunas enfermedades metablicas Olor del trastorno metablico Frutas Azcar quemada/jarabe de arce Ratn/moho Calcetines sudados, parecido al queso Malta Orina de gato Pescado Repollo Enfermedad Metablica Acidemia metilmalnica Acidemia Enfermedad de orina con olor a jarabe Fenilcetonuria Acidemia isovalrica Malabsorcin de metionina Acidemia 3-metilcrotnica Aciduria 3-hidroxi y 3-metil glutrica Trimetilaminuria Exceso de carnitina Tirosinemia

PRUEBAS DE LABORATORIO ENFERMEDADES METABLICAS SANGRE: Hemograma completo Panel metablico amplio, con funcin heptica y renal. Electrlitos cido rico Amoniaco srico Gases arteriales Cuantificacin de aminocidos Lactato Aldolasa, creatino cinasa Perfil de Acetil carnitina Perfil lipdico Cuantificacin de aminocidos cidos orgnicos Mioglobina ORINA: Bsico de orina pH Color Olor Gravedad especifica Cuerpos cetnicos Sustancias reductoras en orina

Diagnstico bioqumico especfico

Orina Aminocidos Carnitina, acilcarnitinas Acido ortico (sospecha de alteracin del ciclo de la urea) Monodisacridos (sospecha de galactosemia o intolerancia hereditaria a la fructosa) Oligosacridos (sospecha de glucogenosis/enfermedad lisosomal) cidos orgnicos Succinilacetona (sospecha de tirosinemia tipo I) Aminocidos Carnitina total y libre, acilcarnitinas Disialotransferrina (sospecha de sndrome de glucoprotenas deficientes en carbohidratos) cidos orgnicos Aminocidos Lctico, pirvico (L/P) Glucosa NT Pruebas de sobrecarga Pruebas de esfuerzo Test de ayuno Biopsia de piel (fibroblastos) Biopsia muscular y heptica

Plasma

LCR

Otros

EM Grupo Incidencia Edad de los carbohidratos (casos/RN) de debut

1/200.000 Lactancia Infancia precoz

Clnica

Tratamiento

Pronstico y complicaciones

Glucogenosis (diversos dficits enzimticos)

Grupo C

Hipoglicemia Evitar la hipoglicemia Tumores hepticos Hepatomegalia Biotina Osteoporosis Abdomen prominente Trasplante heptico Falla renal Baja estatura Alteraciones musculares (hipotona) Afectacin cardiaca y renal Progresiva Evitar la galactosa Sndrome txico general y la lactosa en la dieta (vmitos, letargia, rechazo Supl. de Calcio de tomas, fallo de medro) Cataratas Falla heptico Tubulopata proximal Sntomas agudos: vmitos, letargia, deshidratacin, coma y fallo heptico agudo Sntomas crnicos: vmitos aislados, dificultad para la alimentacin, hepatomegalia y falla generalizada Retraso mental Ataxia Disfuncin gonadal Retraso puberal en las nias

Galactosemia (dficit de galactosa uridiltransferasa)

Grupo B

1/50.000

Neonatal Primera infancia

ENFERMEDADES METABLICAS - CLNICA, TRATAMIENTO Y PRONSTICO

Fructosemia (dficit de aldolasa B)

Grupo B

1/20.000

Lactancia (con el inicio de la ingesta de fructosa)

Eliminar la fructosa, Buen pronstico la sacarosa con dieta estricta y el sorbitol de la dieta Supl. de Vitamina C

EM de las grasas
1/50.000 Lactancia Tarda Hipoglicemia Sndrome de Reye-like Afectacin muscular Afectacin cardiaca Prevenir los periodos de ayuno MCT DHA si niveles bajos Trasplante heptico Suplementar Carnitina

Grupo Incidencia Edad (casos/RN) de debut

Clnica

Tratamiento

Pronstico y complicaciones
Regular, con recadas frecuentes en procesos intercurrentes 25% con dao neurolgico residual Similar a los de cadena larga

Alteraciones de la -oxidacin (dficit de acil-CoA de los cidos grasos de cadena larga y muy larga)

Grupo C

Alteraciones de la -oxidacin (dficit de acil-CoA de los cidos grasos de cadena media) 1/60.000 Neonatal Sndrome polimalformativo: retraso mental grave, microcefalia, paladar ojival, fisura palatina, fallo generalizado, cardiopata, ptosis palpebral, cataratas, anomalas genitales y sindactilia del segundo y tercer dedos del pie

Grupo C

1/10.000

Lactantes >2 aos Formas tardas

Coma hipoglicmico Dieta similar al anterior Hepatopata (Reye-like) SMSL No dar MCT Enfermedad neurolgica Posibilidad de formas tardas y monosintomticas Dieta rica en grasas saturadas Colesterol: 1.200 mg/da

Sndrome de Smith-Lemli-Opitz (dficit de 7-dihidrocolesterol reductasa)

Grupo A

Ligeras mejoras y no progresin del cuadro con el tratamiento con colesterol en el desarrollo psicomotor

EM Grupo Incidencia Edad de los aminocidos (casos/RN) de debut y de las protenas

1/21.740 (Catalua)

Clnica

Tratamiento

Pronstico y complicaciones
Fetopata en embarazadas con fenilcetonuria

Hiperfenilalaninemias (fenilcetonuria) (dficit de fenilalanina hidroxilasa)

Grupo B

Screeening neonatal Clnica espontnea: 6-8 meses

Retraso mental grave Microcefalia Epilepsia Eczema Hiperactividad Rasgos psicticos Aguda: fallo generalizado, letargia, hepatomegalia, ictericia, ascitis, letargia, hemorragias, nefromegalia y raquitismo Crnica: disfuncin renal, cirrosis y carcinoma hepatocelular Progresiva: ectopia lentis, retraso mental, convulsiones, osteoporosis, escoliosis, aracnodactilia y convulsiones vasculares Neonatal: sndrome txico, hipotona, coma y cetoacidosis Intermedia: desmedro, retraso psicomotor, ataxia y convulsiones Adulto: no clnica habitual, crisis de ataxia, convulsiones y cetoacidosis con infecciones Dieta baja en metionina Vitamina B6 Acido flico Betana Forma aguda: dilisis peritoneal o hemodilisis y nutricin parenteral Dieta baja en leucina Tiamina Trasplante heptico Dieta baja en tirosina y fenilalanina NTBC (2-nitro-4trifluorometil-benzoil1-3-ciclohexanediona) Trasplante heptico Dieta baja en fenilalanina Suplementos de tirosina y carnitina Aguda: lactancia Crnica: >6 meses

Tirosinemia Grupo B (dficit de fumaril acetoacetatohidroxilasa)

1/100.000

El tratamiento con NTBC ha mejorado mucho el pronstico Complicaciones: carcinoma heptico y falla renal Tromboembolismo Osteoporosis

Homocistinuria (dficit de cistationina--sintetasa)

Grupo B

1/335.000

>2 aos

Orina de jarabe de arce Grupo B (dficit del complejo deshidrogenasa de -cetocidos ramificados)

1/257.000

Neonatal Lactante Tarda

Buen pronstico si el tratamiento es precoz y la dieta estricta

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EM de los ciclos especficos

1/15.000 (dficit de OTC) Neonatal Clnica neurolgica: (24-72 horas succin dbil, hipotona de vida) vmitos, somnolencia, coma y EEG alterado Formas tardas Formas paucisintomticas Dieta hipoproteica: aminocidos esenciales, arginina y citrulina Fase aguda: quelantes de amonio (benzoato, fenilbutirato, fenilacetato), apoyo UCI, hemodilisis, hemodiafiltracin o dilisis peritoneal Trasplante heptico

Grupo Incidencia Edad (casos/RN) de debut

Clnica

Tratamiento

Pronstico y complicaciones
Buen pronstico con diagnstico precoz y tratamiento Mal pronstico con diagnstico tardo

Enfermedades del ciclo de la urea (varias alteraciones enzimticas)

Grupo B

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DIETOTERAPIA EN LAS ENFERMEDADES METABLICAS

Enfermedad
Galactosemia Fructosemia

EM DE LOS CARBOHIDRATOS Tratamiento nutricional

Supresin de la galactosa (lactosa) Suplemento de calcio Restriccin de fructosa (1-2 g/da en lactantes) Suplementos de vitamina C y de cido flico Carbohidratos de absorcin lenta (50%-60%) Grasas (20%-30%) y colesterol Protenas (5%-10%) Limitar la ingesta de lactosa, fructosa y sacarosa Suplemento vitamnico-mineral Similar al del tipo I o rico en protenas (20%-25% de protenas, 45%-50% de carbohidratos, 20%-30% de grasas) 25% de protenas y 35%-40% de grasas y carbohidratos

Productos
Frmulas y leches de soja Alimentos exentos de fructosa, sacarosa y sorbitol Almidn de maz (Maizena Polmeros de glucosa

Glucogenosis tipo I

Glucogenosis tipo III

Glucogenosis musculares

Enfermedad
Dficit de Acil-CoA de cadena larga y muy larga

EM DE LAS GRASAS Tratamiento nutricional

Productos

Carbohidratos de absorcin lenta Mezcla libre de grasa Grasas Maizena Evitar el ayuno Polmeros de glucosa Suplementos de MCT, carnitina y DHA (slo si los niveles estn bajos) Grasas No MCT Evitar el ayuno Suplemento de carnitina Dieta rica en grasas saturadas Colesterol: 1.200 mg/da Mdulo Lipdico

Deficit de Acil-CoA de cadena media

Sndrome de Smitz-Lemli-Opitz

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Enfermedad
Fenilcetonuria

EM DE LOS AMINOCIDOS Tratamiento nutricional

Fenilalanina

Productos

PHENEX 1 (Chile) PHENEX 2 (Chile) XP Maxamum Anamix Easiphen Lophlex LQ Gama PHLEXY-10 PHLEXY-VITS Gama P-AM Phenyl-free 1, Phenyl-free 2 HP PKU 1, PKU 1 Mix con Milupan PKU 2, PKU 3 XPHEN, TYR Analog XPHEN, TYR Maxamaid XPHEN, TYR Maxamum XPHEN, TYR Tyrosidon XPTM Analog XPTM Maxamaid XPTM Tyrosidon TYR 1, TYR 1 mix con Milupan, TYR 2 Producto 3200 AB XMET Analog XMET Maxamaid XMET Maxamum XMET Homidon HOM 1, HOM 1 Mix con Milupan, HOM 2 KETONEX 1 (Chile) KETONEX 2 (Chile) MSUD Maxamum Mapleflex MSUD AID III MSUD 1 Mix con Milupan MSUD 1, MSUD 2 MSUD Producto 80056

Tirosinemia

Tirosina y fenilalanina NTBC

Homocistinuria

Metionina y homocistena Cistina Suplementos de vitamina B6, cido flico y betana

Orina de jarabe de arce

Valina, leucina e isoleucina Suplemento de tiamina

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Enfermedad
Acidemia glutrica I

EM DE LOS AMINOCIDOS Tratamiento nutricional

Restriccin de protenas Lisina y triptfano Suplementos de carnitina y riboflavina (si el paciente es sensible) Grasas Protenas Suplementos de carnitina y riboflavina Restriccin de protenas Leucina Suplementos de L-glicina y carnitina

Productos

XLYS, LOW TRY Analog XLYS, LOW TRY Maxamaid XLYS, LOW TRY Maxamum XLYS, TRY Glutaridon GA 1, GA 2

Acidemia glutrica II

Acidemia isovalrica

XLEU Analog XLEU Maxamaid XLEU Maxamum XLEU Faladon LEU 1, LEU 2 Producto 80056 XMTVI Analog XMTVI Maxamaid XMTVI Maxamum XMTVI Asadon OS 1, OS 2 Producto 80056 XMTVI Analog XMTVI Maxamaid XMTVI Maxamum XMTVI Asadon OS 1 y OS 2 Producto 80056

Acidemia metilmalnica

Metionina, valina, treonina e isoleucina Suplementos de hidroxi-B12 y carnitina

Acidemia propinica

Metionina, valina, treonina e isoleucina Suplementos de biotina y carnitina

Enfermedad
Trastornos del ciclo de la urea

EM DE LOS CICLOS ESPECFICOS Tratamiento nutricional

Proteica Suplementacin con AA esenciales Suplementos de arginina, citrulina, benzoato sdico, fenilacetato y fenilbutirato

Productos

Dialamine Esential Amino Acid Mix UCD 1 y UCD 2

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ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE La enfermedad de la orina olor a jarabe de arce (EOJA) se produce por un defecto del complejo enzimtico deshidrogenasa de los a-cetocidos, acumulndose los aminocidos ramificados: valina, isoleucina y leucina (VIL) y de sus metabolitos que provocan en el individuo neurotoxicidad. La EOJA es un error innato del metabolismo de los cetocidos de cadena ramicada, cuya acumulacin produce una encefalopata neonatal grave y que de no ser diagnosticada y tratada de forma precoz y oportuna, lleva invariablemente a la aparicin de secuelas neurolgicas permanentes y a un posterior desenlace letal. Esta enfermedad es causada por una deficiencia en la actividad del complejo de la deshidrogenasa que impide la metabolizacin de los cetocidos de cadena ramificada anteriormente descritos. Esta enfermedad se hereda con carcter autsomico recesivo, afecta por igual a ambos sexos, siendo su incidencia de 1/200.000 recin nacidos. Basado en la presentacin clnica y respuesta bioqumica a la administracin de Tiamina, estos pacientes se dividen en cinco fenotipos clnicos y bioqumicos diferentes: clsica, intermitente, intermedia, sensible a Tiamina y deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa (E3). CLASIFICACIN Desde un punto de vista clnico se identifican 5 formas de presentacin: 1) CLSICA O NEONATAL: se manifiesta entre el 5 y 10 das de vida en un RN de trmino, con rechazo de la alimentacin, somnolencia y coma. Posteriormente aparece falta de regulacin neurovegetativa, distress respiratorio, apnea, bradicardia e hipotermia. Destaca una hipotona axial con episodios de hipertona que puede llegar incluso al opisttono (espasmo muscular tetnico que hace que la espalda se arquee de forma marcada, la cabeza se desplace hacia atrs sobre el cuello, los talones se inclinen hacia atrs sobre las piernas y los brazos y las manos se flexionen rgidamente en las articulaciones), se desarrolla edema cerebral y con fontanela abombada lo que se confunde con una meningitis. Tienen un olor caracterstico a azcar quemada o jarabe de arce en piel y orina. El diagnstico se confirma al encontrar elevacin de los aminocidos VIL (Valina, isoleucina y leucina) en sangre y orina, y por la presencia del metabolito L-aloisoleucina. 2) INTERMITENTE: se manifiesta en etapa preescolar o en la adolescencia, con episodios recurrentes desencadenados por infecciones e ingesta alta de protenas. Los sntomas ms importantes son letargia, vmitos, ataxia, deshidratacin, cetoacidosis e hipoglicemia. La elevacin de los aminocidos VIL en suero se detectan slo en los perodos de descompensacin y dependiendo de la gravedad de la crisis pueden quedar secuelas neurolgicas.

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3) INTERMEDIA: presentan anorexia persistente, vmitos crnicos, retardo de crecimiento y retardo mental. Los aminocidos VIL estn elevados permanentemente pero en menor grado que la forma clsica y hay L-aloisoleucina. Estos pacientes son diagnosticados entre el 5 mes y los 7 aos por retardo en el desarrollo y por un olor especial. Los episodios de encefalopata aguda son raros. 4) SENSIBLE A TIAMINA: es similar a la forma intermedia, y es dependiente de tiamina (suplementacin con 10 y 1000 mg/da). No se ha descrito ningn paciente tratado exclusivamente con tiamina, requirindose la complementacin con la dieta restringida en los aminocidos ramificados. 5) DEFICIENCIA EN LA SUBUNIDAD E3: es muy poco frecuente y el cuadro clnico es similar a la forma intermedia, con aumento de los aminocidos VIL, cido lctico, cido pirvico y a-cetoglutrico. Entre los 2 y 6 meses se produce una importante acidosis lctica, con deterioro neurolgico, hipotona y movimientos anormales.

Clasificacin Clnica
Clasificacin Clnica predominante Caracterstica bioqumica Actividad enzimtica 0-2%

Clsica

Inicia al 5 10 da de vida, vmito, letargia, distonia, cetoacidosis, convulsiones. Signos de encefalopata con fontanela abombada. Olor caracterstico a jarabe de arce en piel, cerumen y orina.

Acumulacin de aminocidos y cetocidos de cadena larga. Aumento marcado de Aloisoleucina (metabolito de la Leucina: patognomnico). Aumento de VIL con Aloisoleucina.

Intermedia

Presentacin al 5 7 mes por clnica y olor. Anorexia, vmitos crnicos, retardo del crecimiento y retardo mental. Desarrollo temprano normal. Diagnstico en preescolar o adolescencia. Episodios desencadenados por infecciones e ingesta alta de protenas. Episodios de ataxia, letargia, vmitos, cetoacidosis e hipoglucemias. Similar a las formas intermedia o intermitente. Depende de Tiamina con requerimiento de dieta. Presentacin a los 2-6 meses de vida con importante acidosis lctica, deterioro neurolgico, movimientos anormales e hipotona.

3-30%

Intermitente

VIL normal con aumentos en periodos sintomticos.

5-20%

Respondedora a Tiamina Deficiencia de Subunidad E3

Desciende los valores de VIL con Tiamina. Moderado aumento de VIL con aumento de -cetoglutarato y piruvato.

2-40%

0-25%

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LA EOJA DE PRESENTACIN NEONATAL El objetivo es normalizar rpidamente las concentraciones plasmticas de los aminocidos VIL y eliminar los cetocidos, especialmente el a- cetoisocaproico causante de la descompensacin metablica y del dao neurolgico. Durante la fase aguda, la terapia intensiva a aplicar depender de la concentracin de leucina plasmtica y del compromiso neurolgico. De acuerdo a esto se recomienda: 1. FASE AGUDA CON COMPROMISO NEUROLGICO Y DESCOMPENSACIN METABLICA GRAVE: Si el nio est en coma y la concentracin plasmtica de leucina est sobre 1700 M/L (valor normal entre 32-153 M/L), se deber suspender el aporte de protenas e iniciar la terapia intensiva para evitar el edema cerebral. Si el diagnstico es tardo (ms de 10 das de vida), se deber aplicar hemofiltracin, hemodilisis o dilisis peritoneal para hacer descender rpidamente la concentracin de leucina y su cetocido. Es importante sealar que la hemofiltracin elimina los metabolitos entre las 12 y 24 horas, la hemodilisis los reduce en un 75% a las 3 horas y la dilisis peritoneal es mucho ms lenta (8,9). Si el diagnstico se realiza antes de los 10 das de vida y hay compromiso de conciencia, iniciar alimentacin por va parenteral proporcionando 120 a 140 Kcal/kg/da, de los cuales el 40 al 50% sern lpidos. A las 48 a 72 horas, la concentracin de leucina srica debe descender a 750 M/L. En este momento se debe iniciar la alimentacin por va enteral con el 50% del volumen total, incluyendo caloras (maltosa dextrina y aceite de soya o canola), 10 a 15 grs de frmula especial sin VIL, tiamina (50mg/kg./da), aminocidos L- isoleucina y L-valina (80 a 120 mg/Kg./da) (10).

TERAPIA INTENSIVA EN EOJA CON COMPROMISO DE CONCIENCIA Control de Edema: NaCl: 6 mEq/kg/da, monitoreo y reemplazo de perdidas urinarias. Evitar retencin de agua, monitoreo de Sodio y Potasio en suero y osmolaridad. Mantener el Sodio bajo 140 mEq/L. Nutricin: Ingesta de Kilocaloras: 120-140 Kcal/Kg/da. Lpidos: 40-50% VCT. Protenas: aminocidos esenciales y no esenciales: 3-4 g/Kg/da. Isoleucina y Valina: 80-120 mg/kg/da. Glutamina y Alanina: 250 mg/kg/da. Suplementar con tirosina, histidina y treonina si es necesario.

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Objetivos de la Terapia: Disminuir niveles de leucina < 750 M/L en 24 horas. Mantener niveles de isoluecina y valina > 400-600 M/L y as evitar deficiencias. Restablecer perfil aminoacidico. Sodio srico: 140-145 mEq/L. Osmolaridad srica: 290-300 mosm/L. Ganancia de Peso: 60 g/da. Fontanela y circunferencia craneana estables. Disminuir el dolor y las prcticas quirrgicas invasivas. 2. FASE AGUDA SIN COMPROMISO NEUROLGICO Y DESCOMPENSACIN METABLICA MODERADA: Esta situacin ocurre en un RN que ha sido evaluado durante las primeras 72 hrs de vida por un programa de pesquisa neonatal. El nio no tiene compromiso de conciencia, pero la concentracin plasmtica de leucina puede estar entre 300 y 700 M/L. En este caso se debe suspender el aporte de protenas naturales e iniciar el soporte nutricional intensivo por va enteral con lquidos de 150-160 ml/kg/da que contengan: 100 a 120 Kcal/kg/da (maltosa dextrina al 7.5 al 10%), aceite vegetal de preferencia de soya o canola (2 a 3%) y cidos grasos de cadena mediana (2 a 3%), suplementacin con L-isoleucina y L-valina (80 a 120 mg/kg/da) y 50 mg de tiamina. Agregar a esta solucin la frmula especial sin VIL. Se sugiere iniciar con volmenes no superior a 20g de polvo al da, ya que son frmulas hiperosmolares y podra producir vmitos o diarrea. Si hay buena tolerancia comenzar a aumentar la cantidad de frmula, hasta completar 2.0 g de protena/kg/da, vigilando que la osmolaridad de la solucin se mantenga bajo 450 mosm/L. Una vez que la concentracin de leucina ha descendido a menos de 300 M/L, se introducen las protenas naturales (leche materna, leche maternizada), proporcionando entre 60 a 90 mg de leucina/kg/da. Despus del 5 o 7 das de terapia intensiva, se debe evaluar las concentraciones plasmticas de los 3 aminocidos, lo que permite realizar los ajustes de la dieta a las concentraciones de VIL detectadas.

Las concentraciones de Valina e isoleucina descienden ms rpido que la leucina, permitiendo de esta forma el ingreso de leucina y sus cetocidos al cerebro con mayor facilidad, intensificando la descompensacin metablica y aumentando el riesgo de edema cerebral. Por ello se recomienda la suplementacin con L- isoleucina y L- valina desde las 48 horas despus de haber suspendido el aporte de protenas naturales para mantener las concentraciones plasmticas de estos dos aminocidos entre los 200 y 400 M/L.

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TERAPIA INTENSIVA EN EOJA SIN COMPROMISO DE CONCIENCIA Y CON DESCOMPENSACIN METABLICA CONTROL DE EDEMA NaCl: 4 6 mEq/Kg/da en frmula NUTRICIN: Caloras: 100-120 Kcal/Kg/da Lpidos: 40-60% del VCT Proteinas: aminoacidos esenciales y no esenciales: 2-3 g/kg/da (frmula especial libre de Valina, Isoleucina y Leucina). - Leucina: 60-90 mg/Kg/da (Proteinas de leche materna o frmulas maternizadas. - Isoleucina y Valina: 40-50 mg/Kg/da c/u - Glutamina y Alanina: 250 mg/Kg/da OBJETIVOS DE LA TERAPIA: Concentraciones de leucina: 100-300 M/L plasma Ingesta de Leucina: 60-90 mg/Kg/da Isoleucina y Valina: >200-400 M/L plasma Sodio en suero: 140-145 mEq/L Ganancia de peso: 20-30 g/da y desarrollo de la talla en el percentil adecuado El dficit prolongado de isoleucina (menor de 50 M/L) produce: Prdida o detencin de la ganancia de peso. Decoloracin de la mucosa bucal. Fisuras en la comisura de los labios. Temblor en las extremidades. Descamacin de la piel. Disminucin plasmtica del colesterol e isoleucina. Elevacin plasmtica de lisina, fenilalanina, Serina, tirosina, Valina. El dficit de valina (menor de 150 M/L en suero) ocasiona: Anorexia. Mareos Irritabilidad. Llanto persistente. Prdida de peso. La disminucin de albmina plasmtica o una restriccin prolongada de esta, causa: Desbalance colateral de aminocidos. Anemia. Descamacin de piel. Diarrea. Detencin del crecimiento.

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Los sntomas neurolgicos como ataxia y dificultad para mantener la concentracin, pueden ser los primeros sntomas de exceso de leucina. Si la leucina est sobre 300 M/L, se reduce en un 50% las protenas naturales (leche materna o de vaca). Paralelamente se aumenta el aporte de caloras en un 20%, y se mantiene la suplementacin con L-valina e L-isoleucina. Es necesario evaluar la concentracin de leucina plasmtica semanalmente ya sea por el mtodo de inhibicin bacteriana o por cuantificacin de aminocidos.
Recomendaciones de nutrientes en Enfermedad de orina olor a Jarabe de Arce
Edad (meses) 0<3 3<6 6<9 9<12 Aos 1-4 4-7 7-11 Valina mg/kg/da 42-70 35-60 28-50 21-38 mg/da 190-400 250-490 285-550 Isoleucina mg/kg/da 36-60 30-50 25-40 18-33 mg/da 165-325 215-420 245-470 Leucina mg/kg/da 600-100 50-85 40-70 30-55 mg/da 275-535 360-695 410-785
th

Protena g/kg/da 3,5-3,0 3,5-3,0 3,0-2,5 3,0-2,5 g/da >30 >35 >40

Caloras kcal/kg/da 145-95 145-95 135-80 135-80 kcal/da 1.300 1.700 2.400

Ref: The Ross metabolic Formula Sistem. Nutrition Support Protocols, 4 edition, USA, 2001; 74-102.

Durante cuadros infecciosos y/o en descompensacin metablica se recomienda medir los cetocidos en orina, una vez al da. Si el anlisis arroja que la leucina est sobre 700 M/L, debe iniciarse el tratamiento intensivo inmediatamente. En pacientes que requieran ciruga es necesario restringir los alimentos naturales, disminuyendo la ingesta de leucina en un 50%, suplementar con L-valina y L-isoleucina y aumentar las caloras en un 20%, por lo menos dos das previos a la intervencin quirrgica. Durante y post ciruga se deber seguir la indicacin de tratamiento intensivo y evolucionar al nios segn las concentraciones de los aminocidos VIL. Estudios de largo plazo han demostrado que existe una estrecha correlacin entre la edad en la que se realiza el diagnstico, el compromiso general durante el episodio agudo y control metablico a largo plazo con el coeficiente intelectual alcanzado por el nio.

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RESUMEN: ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE

Enfermedad de la orina de jarabe de arce Enfermedad de la orina de jarabe de arce (dficit del complejo deshidrogenasa de cetocidos ramificados)
Grupo fisiopatolgico Incidencia (casos/RN) Edad de debut Tipo II 1/257.000 Neonatal Lactante Tarda Neonatal: sndrome txico, hipotona, coma y cetoacidosis Intermedia: desmedro, retraso psicomotor, ataxia y convulsiones Adulto: no clnica habitual: crisis de ataxia, convulsiones y cetoacidosis con infeciones intercurrentes Forma aguda: dilisis peritoneal, hemodilisis o hemofiltracin; nutricin parenteral Dieta baja en leucina, isoleucina y valina Suplementacin con tiamina Trasplante heptico Buen pronstico si el tratamiento es precoz y la dieta estricta

Clnica

Tratamiento

Pronstico y complicaciones

Recomendaciones para los niveles plasmticos de aminocidos ramificados Objetivo, mol/L (mg/dL)
Leucina Isoleucina Valina 200-500 (2,6-6,5) 100-400 (1,3-5,2) 100-400 (1,1-4,4)

Rango de referencia normal

65-220 (0,8-2,8) 26-100 (0,3-1,3) 90-300 (1-3,3)

Verduras y frutas con menor contenido de leucina

Verduras con menos de 50 mg de leucina/100 g* Frutas con menos de 30 mg de leucina/100 g** Berenjenas, remolacha, zanahorias, apio, achicoria, zapallitos italianos, pepino, cebolla, pimientos, rbanos, tomate, zapallo y col Manzana, zumo de manzana, albaricoques, cerezas, naranjas, zumo de naranja, pomelo, mandarina, limones, uvas, guayabas, durazno, mandarina, pera, pia, ciruelas, fresas, maracuy, meln, frambuesas y arndanos

*El contenido proteico oscila entre 0,5 y 1 g/100 g. Las variedades nuevas, en general, contienen menos leucina que las viejas. **El contenido proteico oscila entre 0,3 y 1 g/100 g.

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ESTUDIOS CIENTFICOS ELEVADA MORTALIDAD Y DISCAPACIDAD EN NIOS MEXICANOS CON ENFERMEDAD DE ORINA CON OLOR A JARABE DE ARCE (EOJA) Isabel Ibarra-Gonzlez, Cynthia Fernndez-Lanez, Leticia Belmont-Martnez y Marcela Vela-Amieva Unidad de Gentica de la Nutricin, Instituto de Investigaciones Biomdicas, UNAM e Instituto Nacional de Pediatra, Mxico, D.F., Mxico-2007 Introduccin Los errores innatos del metabolismo (EIM) son enfermedades genticas que afectan principalmente en la infancia cuya consecuencia primordial es la afeccin neurolgica permanente con retraso mental y muerte temprana. En las ltimas dcadas, gracias a los avances tecnolgicos, se ha podido detectar de manera presintomtica un nmero importante de EIM en los primeros das de la vida mediante el tamiz o cribado neonatal. La enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (EOJA), tambin conocida como cetoaciduria de cadena ramificada o leucinosis, es un EIM autosmico recesivo causado por la actividad defectuosa del complejo enzimtico de la deshidrogenasa de los cetocidos de cadena ramificada. Esta deficiencia ocasiona la acumulacin de los aminocidos ramificados, leucina, isoleucina y Valina, as como de sus cetocidos correspondientes. Los sntomas clsicos de EOJA aparecen entre el cuarto y sptimo da de vida extrauterina y se caracterizan por la presencia de cetoacidsis acompaada de signos neurolgicos progresivos que van desde letargo hasta el coma fetal en pacientes no tratados. En el mundo, no existe consenso sobre la prevalencia de este trastorno al nacimiento pero se estima cercana a 1:100,000 recin nacidos. El tratamiento consiste en una dieta cuidadosamente regulada que proporcione aminocidos ramificados suficientes ya que son esenciales para garantizar el crecimiento y desarrollo sin exceder la capacidad de degradacin enzimtica del paciente. El tratamiento nutricional debe ser prescrito por un equipo especializado en tratamiento del metabolismo y con experiencia en la administracin de frmulas metablicas especiales. La edad del diagnstico y el subsiguiente control metablico son determinantes en el pronstico de los pacientes con EOJA; mientras ms temprano se inicie el tratamiento con el ms estricto apego, se tendr evolucin ms favorable. Material y mtodos Se incluyeron en un estudio descriptivo, observacional y transversal a todos los pacientes con diagnstico de EOJA de la Unidad de Gentica de la Nutricin (UGN) de 1991 a 2006. Se consideraron los siguientes parmetros: Los tipos de prueba metablica aplicada que llev al diagnstico tales como el TNA (deteccin pre-sintomtica o temprana) o el tamiz metablico (deteccin sintomtica).

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Las principales caractersticas clnicas y bioqumicas: los niveles plasmticos de aminocidos ramificados cuantificando su concentracin plasmtica. CUADRO I. SIGNOS Y SNTOMAS PRESENTES AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO

Resultados La amplia diversidad fenotpica encontrada en este estudio refleja la heterogeneidad gentica de la enfermedad. Los resultados sealan que el diagnstico se realiz de manera tarda y que nicamente los nios que nacieron en el extranjero recibieron tratamiento oportuno. Llama la atencin que, desde los primeros das de vida del recin nacido, los padres manifestaron haber notado los sntomas de la enfermedad (en promedio a los 6 das) y, en el 48 % de ellos (11 de 23), haber percibido el olor a jarabe o miel de arce. Tambin dicen haber mencionado a su mdico o pediatra, desde la primera consulta, la presencia de dicho olor extrao. Aparentemente, ninguno de los mdicos tom en cuenta, inicialmente, este dato, es por ello que existe un enorme intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico; esto refleja la dificultad diagnstica de esta enfermedad, e indirectamente seala la necesidad, en nuestro pas, de implantar, a la mayor brevedad, programas eficientes de deteccin pre-sintomtica (TNA) y de capacitacin para que los mdicos sospechen este padecimiento y sepan cmo confirmarlo y tratarlo. La mortalidad tan elevada encontrada en esta investigacin (50 %), as como la alta proporcin de sobrevivientes que presentaron secuelas de retraso psicomotor (93.7 %), nos obliga a establecer estrategias preventivas.

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Como observacin adicional, encontramos que en 43.5 % de los pacientes, los niveles de otros aminocidos (diferentes a los ramificados) estaban por debajo de los lmites normales lo que puede ser indicio de desnutricin; este fenmeno fue seguramente consecuencia de un manejo nutricional inicial inadecuado al prescribir dietas bajas en protenas sin contemplar que, a estos pacientes, se les deben restringir nicamente los aminocidos ramificados y que necesitan recibir un aporte suficiente de protenas para crecer y desarrollarse adecuadamente. Adems, dado su estado crtico, estos pacientes frecuentemente son sometidos a ayunos prolongados, lo cual incrementa el catabolismo y agrava el cuadro metablico. Se sabe que las deficiencias prolongadas de aminocidos esenciales causadas por una dieta restringida en protenas causan pobre crecimiento, anemia y lesiones en la piel que provocan que el paciente se vuelva susceptible a infecciones, inmunodeficiencias, desmielinizacin y retraso global del crecimiento, fenmenos que pueden llegar a ser tan o ms graves que el padecimiento original. En Mxico, al no incluir, de manera consensuada y equitativa, a las enfermedades metablicas en los programas nacionales de tamiz neonatal, unido al pobre conocimiento que los mdicos tienen sobre estas patologas, las consecuencias son las muertes innecesarias y nios con discapacidad. Estos pacientes con afecciones genticas-metablicas con diagnstico y tratamiento tardos, implican mayores gastos en hospitalizaciones repetidas, rehabilitacin y tratamiento de secuelas crnicas. En nuestro pas, los pacientes con EIM no son diagnosticados oportunamente y dado que no existe un registro nacional eficiente de dichas patologas, no se visualiza su importancia epidemiolgica y no se implementan medidas de Salud Pblica, ni se previenen nuevos casos mediante orientacin adecuada de las familias afectadas por medio de un asesoramiento gentico oportuno. En conclusin, a diferencia de los pases desarrollados, en Mxico, la EOJA es un trastorno que se asocia con una elevada mortalidad. En nuestro estudio todos los pacientes llegaron a nuestra institucin en forma tarda y con graves secuelas neurolgicas, excepto aquellos dos a quienes se realiz el tamiz neonatal en el extranjero y que recibieron tratamiento inmediato.

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PERFIL DE CIDOS GRASOS EN PACIENTES CON FENILCETONURIA (PKU) Y SU RELACIN CON LA OSTEOPENIA AUTORES: Sergio Lage Medina, Mara Bueno Delgado, Carmen Delgado Pecellin, Pablo Sanjurjo Crespo, Mara Garca Valdecasas, Fernando Andrade Lodeiro, Jos ngel Prieto Pereira, Luis Aldmiz-Echevarria INSTITUCION: Divisin de Metabolismo, Hospital Virgen del Roci (Sevilla), Espaa. Fecha de recepcin: 04-09-2007. Fecha de aprobacin: 10-04-2008. RESUMEN Antecedentes La osteopenia y la osteoporosis constituyen complicaciones frecuentes en los pacientes afectados de PKU. El estudio de los factores que favorecen la aparicin de estas enfermedades permitira actuar de modo preventivo. En los ltimos aos, diversos estudios han puesto de manifiesto la relacin existente entre el dficit de cidos 3 y 6 y el desarrollo de osteopenia u osteoporosis en los pacientes que padecen fenilcetonuria. Como objetivo principal de esta investigacin se planto estudiar el perfil de cidos grasos de los pacientes afectos de PKU. Resultados Se efectu el anlisis del perfil de cidos grasos en una poblacin de 38 pacientes (9-41 aos, de ambos sexos). Dicho anlisis revel la existencia de un dficit de cidos grasos 3 (DHA) y los anlisis estadsticos revelaron la existencia de una correlacin positiva entre el valor de Z Score-femoral de densitrometra sea y el DHA plasmtico (r = 0.504, p < 0.05), as como con la cantidad total de cidos 3 plasmticos (r = 0.523, p < 0.05). No obstante, no se encontr correlacin entre la densitrometra y el valor medio de la Fenilalaninmia pesquisada. Conclusiones En el presente estudio hemos demostrado que los pacientes afectados de PKU presentan un dficit de DHA plasmtico y de cidos grasos de la serie 3, lo que se relaciona con una disminucin de la densidad sea. Dado que este tipo de cidos grasos se encuentran principalmente en el pescado, alimento que no puede ser consumido por estos pacientes, se crea un dficit de los mismos en el organismo. Por otro lado, nuestros resultados apoyan la necesidad de suplementar la dieta de los pacientes afectos de PKU con DHA-cidos grasos 3. Vol. 65, Mayo-Julio 2008

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INFLUENCIA DE LA EDAD EN LOS RESULTADOS DEL CRIBADO NEONATAL (FENILCETONURIA Y GALACTOSEMIA) Revista Mexicana de Patologa Clnica Vol. 51 - N 4 pg. 220-225, Octubre-Diciembre, 2004 Derechos reservados, Copyright 2004: Federacin Mexicana de Patologa Clnica, AC Recibido: 06/09/2004 Aceptado: 04/10/2004 Resumen Debido al alta hospitalaria temprana de las maternidades, este trabajo pretende analizar la influencia de la edad de los neonatos en los niveles de fenilalanina (Phe) y galactosa (Gal) en el diagnstico de fenilcetonuria y galactosemia. Se recogieron 1038 muestras de sangre de taln. La poblacin se dividi en cinco grupos de acuerdo a la edad de los neonatos ( 24, 25 a 48, 49 a 72, 73 a 168 y > 168 horas). Los valores de Phe fueron de 60.7, 57.9, 57.8, 56.8 y 42.2 mol/L, en orden creciente de edad, y las de Gal de 0.03, 0.04, 0.05, 0.07 y 0.04 mmol/L. Introduccin La fenilcetonuria es una enfermedad para la que se realiza un cribado neonatal de forma casi universal; mientras que el diagnstico para otros trastornos metablicos, como la galactosemia, se realiza de forma ms selectiva. Hoy, en muchos pases, el cribado de recin nacidos ha confrontado la tendencia al alta hospitalaria temprana, tanto de la madre como del nio, en las maternidades. En los Estados Unidos, 25% de los nios son dados de alta antes de transcurridas 24 horas de haber nacido y 40% al segundo da de vida. Esta alta hospitalaria es tambin evidente en muchos pases de Amrica Latina para reducir los costos mdicos y, en el caso de los hospitales pblicos maternos, para proporcionar habitaciones adicionales. Debido a esta realidad, en muchos casos, la coleccin de las muestras se realiza incluso antes de las 48 horas de vida. Por ello resulta de especial inters conocer las variaciones de concentracin de estas determinaciones bioqumicas, las cuales se emplean como marcadores en el diagnstico neonatal, para establecer los niveles de corte que permitan implementar programas de cribado neonatal con ptima eficiencia y una alta cobertura.

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Resultados En este estudio analizamos la influencia de la edad del recin nacido, en el momento de la toma de muestra sangunea de taln, sobre los niveles de concentracin de fenilalanina (Phe) y galactosa total (Gal) para el diagnstico fenilcetonuria y galactosemia. Los resultados de nuestro estudio muestran valores de Phe de 60.7, 57.9, 57.8, 56.8 y 42.2 mol/L para los grupos evaluados en orden creciente de edad, observndose una disminucin apreciable para el ltimo grupo cuya edad sobrepasaba las 168 horas. Las concentraciones de Gal en los grupos estudiados fueron de 0.03, 0.04, 0.05, 0.07 y 0.04 mmol/L en los grupos de < 24, 25 a 48, 49 a 72, 73 a 168 y > 168 horas de vida, respectivamente. Estos resultados sugieren un ligero incremento en las concentraciones de este analito con la edad y una posterior disminucin en los nios con ms de 168 horas de nacido. Aunque no existe consenso sobre la edad ideal para la determinacin de los niveles de Phe en muestras de sangre de taln, se acepta como idneo la toma de la muestra a los cinco das de vida con un margen de 3 a 8 das. En la actualidad, esto se ve afectado por la tendencia a la alta hospitalaria de los recin nacidos de las maternidades antes de las 72 horas de vida; lo que puede contribuir a la aparicin de resultados falsos negativos, pues la salida temprana de neonatos afectados con PKU puede ocurrir antes que los niveles de Phe hayan aumentado lo suficiente como para ser detectados en los programas de cribado neonatal. Esta dificultad podra ser ms acentuada en aquellos nios afectados con otras formas de hiperfenilalaninemias. Los niveles de Phe aumentan progresivamente despus del nacimiento en nios con fenilcetonuria. En una poblacin de individuos normales, tal y como ha sido descrito por otros autores, no se producen variaciones importantes en los niveles de Phe durante las primeras horas; pero resulta importante resaltar que no se debe bajo ninguna circunstancia dejar de realizar las pruebas de diagnstico. La tendencia a la alta hospitalaria temprana de los recin nacidos en las maternidades es un problema que enfrentan muchos pases que desarrollan programas de cribado neonatal. La edad del recin nacido al momento de la toma de muestra y la definicin de valores de corte de acuerdo a la edad sirven para garantizar la eficiencia de estos programas en los distintos ministerios adscritos.

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CONCLUSIN Sin lugar a dudas la gravedad de las enfermedades metablicas y sus consecuencias fisiopatolgicas quedan de manifiesto en el presente trabajo, y aunque estas patologas estadsticamente hablando son poco frecuentes, requieren de una pesquisa exhaustiva en los pacientes peditricos, ya que sus efectos deletreos sobre el organismos revisten un importante problema de salud pblica que puede ser previsto mediante un anlisis neonatal, evitando con ello incapacidades que acompaaran a los pacientes por el resto de sus vidas. Cabe destacar, que estas enfermedades se suscitan cada vez con mayor frecuencia, manifestndose con diversos cuadros clnicos y distintos grados de afectacin de quienes las padecen. Es por ello, que la labor que ejerce el (la) nutricionista es de suma trascendencia, ya que de su expertis, conocimientos y de una constante capacitacin depende cuan eficaz sea el tratamiento que reciba el paciente, sobre todo, teniendo en cuenta que la mayora de estos errores metablicos tiene su gnesis en la metabolizacin de algn nutriente y/o metabolito de forma anmala; y de esa premisa se sustenta el hecho de dar el carcter de prioritaria a la dietoterapia como mtodo de induccin a la mejora del estado general o como instrumento de prevencin de los daos inherentes a enfermedades metablicas.

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BIBLIOGRAFA Colombo M, Cornejo V, Raimann E. Errores innatos en el metabolismo del nio. Santiago: Editorial Universitaria; 2003. (INTA) Cornejo E. Dietoterapia en errores innatos del metabolismo. Revista chilena de nutricin, abril 2004, vol.31. Martnez-Pardo M. Actualizacin en la nutricin de los errores innatos del metabolismo. Medicine 1995; 6: 3613-22. Sanjurjo P, Aquino F. Nutricin y errores innatos del metabolismo. En: Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades metablicas hereditarias. Madrid: Ergon 2001: 101-10. Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Snchez-Valverde F. Aproximacin al tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo (I). Acta de sociedad Espaola de Pediatra 2001; 59: 424-35. Fernndez A, Dalmau J, Garca AM. Protocolo de diagnstico y tratamiento de la enfermedad de orina olor a jarabe de arce. 1998; (Suplemento 114): pg.: 9- 13. Dalmau J. Enfermedad de orina de jarabe de arce. En: Sanjurjo P, Baldellou A (eds.). Diagnstico y Tratamiento de las Enfermedades Metablicas Hereditarias, 1 ed. Madrid: Ergon 2001: 239-45. Serra D. Enfermedad de la orina de jarabe de arce. En Sanjurjo P, Baldellou A. Eds. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades metablicas hereditarias, captulo 22. Editorial Ergon SA, Madrid, Espaa, 2001; 239-245.

LINKOGRAFA www.scielo.cl/revistas/rcp/eaboutj.htm Revista Chilena de Pediatra Publicacin Oficial de la Sociedad Chilena de Pediatra. www.aepap.org Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria. www.aeped.es Asociacin espaola de Pediatra. www.inta.cl Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos. www.ucursos.cl/medicina/ Universidad de Chile, INTA.

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