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CUESTIONARIO PARA COMPLETAR SU SOLICITUD DE ASILO

TODAS LAS FECHAS DEBEN ESCRIBIR EL FORMATO

MM/DD/AAAA)

Observación: Por favor completar el siguiente cuestionario con la mayor

información posible y de una manera clara. Si tiene alguna duda consúltenos. Si
alguna pregunta no aplica a usted, coloque N/A. Si desconoce alguna
información, coloque DESCONOCIDO.

Apellidos Hernandez Puerta

Nombres Hilbert Jose
Otros nombres usados
Dirección en USA (Incluya 4312 Lawnview Ave, Dallas, Texas, 75227
# de Apto, Ciudad, Estado
y Zip Code)
Teléfonos 2146099458
Dirección de correo postal
(Si es distinta a la anterior)
Genero Masculino
Estado Civil Casado
Fecha de Nacimiento 04/28/1991
Ciudad y País de Nacimiento San Fernando De Apure, Venezuela
Nacionalidad Actual Venezolano
Nacionalidad de Nacimiento Venezolano
Raza / Etnia Hispano
Religión Cristiano
Marque la opción que corresponda a su caso:
Nunca ha estado en
procedimientos de Corte de No
Inmigración
Actualmente está en un Proceso
Yes
en Corte de Inmigración
He estado en el pasado en un
No
Proceso de Corte de Inmigración
Completar la siguiente información:
Fecha de la última salida de su
06/16/2023
país (Formato MM/DD/AAAA)
Numero de I-94 (Si posee) 495860120A3
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Fecha de Vencimiento de estadía

Mencione sus entradas a USA iniciando por la Ultima (fecha, lugar y estatus)
Fecha: 08/15/2023 Lugar TX Port of Entry Estatus Desconocido
Brownsville,
Fecha: Lugar Estatus
Fecha: Lugar Estatus
Fecha: Lugar Estatus
¿Qué País emitió su último
Venezuela
Pasaporte?
No. De Pasaporte 079008192
Fecha de Expiración
10/15/2018
(MM/DD/AAA)
Numero de Visa
Idioma Nativo Español
Habla inglés (Si / No) No
Otros Idioma que habla

Parte A 2.- Información acerca de su Esposa(o) e

Hijos Su Esposa(o). Si no esté casado (a) indique
aquí:
Si su conyugue posee Numero A y Social favor indique la información:
A-number:
Social:
Pasaporte No.
Fecha de Nacimiento
01/13/1992
(MM/DD/AAA) :
Apellidos Castillo de Hernandez
Nombres Nelsa Nohemí
Apellido de Soltero (a) Castillo Correa
Fecha de Matrimonio
12/25/2020
(MM/DD/AAAA) :
Lugar de Matrimonio San Fernando De Apure
Ciudad y País de Nacimiento San Fernando de Apure, Venezuela
Nacionalidad Venezolana
Raza / Etnia Hispana
Genero Femenino
Se Encuentra en USA (Si/No). Sino
Venezuela
se encuentra, indique donde está
Lugar por donde entro
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No. De I-94
Fecha de ultima entrada
(MM/DD/AA)
Estatus con el que entro
Estatus Actual
Fecha de expiración de su estadía
Esta actualmente en proceso de Corte
de Inmigración (Si/No)
Fecha de penúltima entrada a USA, si
aplica (MM/DD/AAAA)
¿Si se encuentra en USA, será esta
persona incluida en esta aplicación?
(Si/No)

Sus Hijos (Nota: Mencione a todos sus hijos, sin importar edad, ubicación o
estado marital) Nota: Si Requiere de más espacio favor usar una hoja adicional
• ¿Tiene Hijo(s)? (Si/No)
• Si la respuesta es sí, cuantos hijos tiene:

Hijo #
Si su hijo(a) posee Numero A y Social favor indique la información:
A-number
Social:
Pasaporte No.

Estado Civil
Apellidos
Nombres
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)
Ciudad y País de Nacimiento
Nacionalidad
Raza / Etnia
Genero
Se Encuentra en USA (Si/No). Sino se encuentra, indique
donde esta
Lugar por donde entro
No. De I-94
Fecha de ultima entrada (MM/DD/AA)
Estatus con el que entro
Estatus Actual
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Fecha de expiración de su estadía

Esta actualmente en proceso de Corte de Inmigración
(Si/No)
¿Si se encuentra en USA, será esta persona incluida en esta
aplicación?
(Si/No)

Hijo(a) #2
Si su hijo(a) posee Numero A y Social favor indique la información:
A-number:
Social:
Pasaporte No.
Estado Civil
Apellidos
Nombres
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)
Ciudad y País de Nacimiento
Nacionalidad
Raza / Etnia
Genero
Se Encuentra en USA (Si/No). Sino se encuentra,
indique donde está
Lugar por donde entro
No. De I-94
Fecha de ultima entrada (MM/DD/AA)
Estatus con el que entro
Estatus Actual
Fecha de expiración de su estadía
Esta actualmente en proceso de Corte de
Inmigración (Si/No)
¿Si se encuentra en USA, será esta persona incluida en
esta aplicación?
(Si/No)

Hijo(a) #3
Si su hijo(a) posee Numero A y Social favor indique la información:
A-number:
Social:
Pasaporte No.
Estado Civil
Apellidos
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Nombres
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)
Ciudad y País de Nacimiento
Nacionalidad
Raza / Etnia
Genero
Se Encuentra en USA (Si/No). Sino se encuentra,
indique donde está
Lugar por donde entro
No. De I-94
Fecha de ultima entrada (MM/DD/AA)
Estatus con el que entro
Estatus Actual
Fecha de expiración de su estadía
Esta actualmente en proceso de Corte de
Inmigración (Si/No)
¿Si se encuentra en USA, será esta persona incluida en
está aplicación?
(Si/No)

Hijo(a) #4
Si su hijo(a) posee Numero A y Social favor indique la información:
A-number:
Social:
Pasaporte No.
Estado Civil
Apellidos
Nombres
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)
Ciudad y País de Nacimiento
Nacionalidad
Raza / Etnia
Genero
Se Encuentra en USA (Si/No). Sino se encuentra,
indique donde está
Lugar por donde entro
No. De I-94
Fecha de ultima entrada (MM/DD/AA)
Estatus con el que entro
Estatus Actual
Fecha de expiración de su estadía
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Esta actualmente en proceso de Corte de Inmigración

(Si/No)
¿Si se encuentra en USA, será esta persona incluida en esta
aplicación?
(Si/No)

Parte A 3.- Información acerca de Pasado

1. Indique su última dirección fuera de USA. Si no es en el país en donde
sufrió la persecución también escriba su última dirección en ese país.
Dirección #3 Calle miranda, c/c Carrera Paez
Estado
Apure
o Provincia
Desde (MM/AA) Hasta
04/21 04/23
(MM/AA)
Dirección

Estado o
Provincia
Desde (MM/AA) Hasta
(MM/AA)

2. Indique su Residencia durante los últimos 5 años (Inicie por la actual)

Dirección
4312 Lawnview Ave Dallas TX 75227
Estado o
Texas
Provincia
Desde (MM/AA) Hasta
11/23 Presente
(MM/AA)
Dirección
4402 W Northgate Dr Irving TX 75062
Estado o
Texas
Provincia
Desde (MM/AA) Hasta
09/23 10/23
(MM/AA)
Dirección
#3 Calle Miranda c/c Carrera Paez
Estado o
Apure
Provincia
Desde (MM/AA) Hasta
04/21 04/23
(MM/AA)
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Dirección
Av 2C Norte #24-100 Santiago de Cali, Colombia
Estado o
Valle del Cauca
Provincia
Desde (MM/AA) Hasta
11/16 12/20
(MM/AA)

3. Provea Información sobre su educación (Iniciar por lo más reciente)- Si

Requiere más espacio use una hoja adicional. TODOS SUS ESTUDIOS
Nombre de la escuela Unidad Educativa Colegio Dolores Maria
Tipo de Escuela Bachillerato
Dirección
Calle Municipal / Av Miranda
Desde (MM/AA) Hasta
09/06 07/09
(MM/AA)
Nombre de la escuela Unidad Educativa Miguel Angel Escalante
Tipo de Escuela Secundaria
Dirección Av Tachira / Calle merida
Desde (MM/AA) Hasta
09/03 07/06
(MM/AA)
Nombre de la escuela Escuelab Basica Ana Leonor Mayol
Tipo de Escuela Primaria
Dirección Av Primero de Mayo
Desde (MM/AA) Hasta
09/96 07/03
(MM/AA)
Nombre de la escuela
Tipo de Escuela
Dirección
Desde (MM/AA) Hasta
(MM/AA)
Nombre de la escuela
Tipo de Escuela
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Dirección
Desde (MM/AA) Hasta
(MM/AA)

4. Proveer Información sobre sus empleos durante los últimos 5 años (iniciar
por el más reciente)
Empleador Uber
Cargo Driver
Dirección
Desde (MM/AA) Hasta
03/24 Presente
(MM/AA)
Empleador Servicios El Roble
Cargo Jefe, Propietario
Dirección Av Chimborazo con Carrera Sucre, San fernando de apure
Desde (MM/AA) Hasta
06/21 01/23
(MM/AA)
Empleador Higland SAS
Cargo Tecnico/Mecanico
Dirección Av 2C Norte #24-100 Santiago de Cali, Colombia
Desde (MM/AA) Hasta
11/16 11/20
(MM/AA)
Empleador
Cargo
Dirección
Desde (MM/AA) Hasta
(MM/AA)

5. Provea Información sobre sus Padres y Hermanos (indicar si la persona ha

fallecido) MADRE. DEBE NOMBRAR A TODOS SUS HERMANOS Y/O
MEDIO HERMANOS.
Nombre Completo Ynes Del Valle P Ciudad y País
uerta Oropeza de La Unión de Barinas, Venezueka
Nacimiento
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Vivo o fallecido Lugar de

Viva Residencia San Fernando de Apure
Actual

PADRE
Nombre Completo Jesus Alberto H Ciudad y País
ernandez Mendo de San Fernando De Apure, Venezuela
za Nacimiento
Vivo o fallecido Lugar de
Vivo Residencia San Fernando de Apure
Actual

HERMANO #1
Nombre Completo Sandra Marines Ciudad y País
Bello Puerta de San Ferela ando de Apure Venezu
Nacimiento
Vivo o fallecido Lugar de
viva Residencia San Fernando de Apure
Actual

HERMANO #2
Nombre Completo Horman Jose Bell Ciudad y País
o Puerta de San Fernando de Apure Venezuela
Nacimiento
Vivo o fallecido Lugar de
Vivo Residencia Dallas, TX
Actual

HERMANO #3
Nombre Completo Halbert Jose Her Ciudad y País
nandez Puerta de San Fernando De Apure , Venezuela
Nacimiento
Vivo o fallecido Lugar de
vivo Residencia Barinas Venezuela
Actual

HERMANO #4
Nombre Ciudad y País
Completo de
Nacimiento
Vivo o fallecido Lugar de
Residencia
Actual
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Nota: Si Requiere más espacio Favor usar una hoja adicional

SI USTED, SU CONYUGUE, HIJOS, HERMANOS O PADRES, PERTENECE O

HA PERTENECIDO A ALGÚN
GRUPO SOCIAL, ESTUDIANTIL, PARTIDO POLÍTICO, ASOCIACIÓN,
UNIDAD MILITAR, SINDICATO, ORGANIZACIÓN RELIGIOSA, ASOCIACIÓN
DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN U OTROS, FAVOR INDIQUE LO
SIGUIENTE:

Nombre de la persona:
Nombre de la organización:
Tipo:
Fecha de Registro:
Funciones dentro de la organización:

SI USTED, SU CONYUGUE, HIJOS, HERMANOS O PADRES, HA SOLICITADO

ASILO O ALGÚN OTRO ALIVIO MIGRATORIO DENTRO DE LOS ESTADOS
UNIDOS, FAVOR INDIQUE LO SIGUIENTE:

Nombre de la persona: Horman Bello

Alivio Migratorio: Asilo
Fecha de Aplicación:
Estatus actual del trámite:
Numero de caso:

LUEGO DE SALIR DEL PAÍS DEL CUAL USTED SOLICITA LA PROTECCIÓN

Y ANTES DE SU ULTIMA ENTRADA A USA, USTED, CONYUGUE, HIJOS,
HERMANOS O PADRES VIVIERON, TRANSITARON O PASARON POR OTRO
PAÍS, FAVOR INDIQUE LO SIGUIENTE:

Nombre de la persona:
País:
Status (Si estuvo de tránsito, favor indicarlo):
Tiempo de duración en ese país:

A) ¿Usted, su familia, amigos cercanos o colegas, han sufrido maltrato o algún

daño? (Si/No) Si la respuesta es sí, explique: Qué ocurrió - Cuando Ocurrió
- Quien lo causo - Porque cree o considera que ocurrió.

B) Teme usted algún daño o persecución si usted regresa a su país? (SI/NO)

Si la respuesta es sí explique: Que daño o consecuencias usted teme - Quien
cree usted que puede ocasionarlas - Por qué cree que pueden ocurrir
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C) Teme usted ser objeto de tortura en su país de origen o en otro país al que
usted pudiera regresar? (SI/NO).
Si la respuesta es "si" diga el por qué teme usted y describa la naturaleza de
la tortura que teme y quien pudiera cometerla.

Si, hay una persecución a mi y mi familia de parte de T/C Frank Freites ,

Por Favor Firme este Cuestionario

Firma

Nombre
Hilbert Jose Hernandez Puerta
Completo
Fecha
06/13/2024

NOTA: No soy abogado, no puedo dar ningún consejo legal, soy preparadora
facilitadora de documentos para inmigración. Toda la información
aquí descargada es aportada única y exclusivamente por el cliente, así lo expreso
y conforme el firmó.