Woodbridge, VA Silver Spring MD Baltimore MD

5525 Mapledale Plaza 8630 Fenton Street, 3315 Eastern Avenue,

Woodbridge, VA 22193 Suite 408 Suite 102
(571) 552-4386 Off Silver Spring, MD 20910 Baltimore, MD 21224
(571) 285-2655 Fax (301) 585-8400 Off (443) 961-8161 Off
(301) 585-8408 Fax (443) 961-8179 Fax

Cuestionario para formulario de Asilo

Por favor llene este formulario lo más completo que pueda. Si algo no le aplica, déjelo en blanco. Es importante que la
información sea lo más completo.

A. Información de USTED.

1. Nombre:

a. Apellido Completo: ________________________________________

Solis Andrade
b. Primer Nombre: ___________________________
Daniela c. Segundo Nombre: ___________________________
Alejandra
2. Numero A (este número se encuentra en sus documentos de inmigración y empieza con la letra (A)

a. A______-_______-_______

3. ¿Ha utilizado otros nombres en el pasado? __Si __

X No
a. Si la respuesta es “Si”, por favor indique cuales nombres ha usado antes. ________________________________

4. Dirección. Por favor indique la dirección donde vive aquí dentro de los Estados Unidos:
21202 Huntington square 203
_______________________________________________________________________________

Numero de casa/edificio Calle Numero de apartamento

_______________________________________________________________________________
Sterling Virginia 20166
Ciudad Estado Código postal

5. Número de teléfono:

a. Numero de Celular___________________________
7032839093 b. Numero de Casa: _______________________

6. Sexo (elija uno): ___Masculino ____Femenino

X
7. Estado Civil (elija uno): ___Soltero/a
X __Casado/a __Divorciado/a __ Viudo/a

8. Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año): _________________________________________

11/02/1994
9. Ciudad y país de Nacimiento: __________________________________________________
San Pedro Sula Honduras
10. Raza: __________________________________
Latina, hispano

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11. Religión: ________________________________

Cristiano
12. ¿Está en procedimientos de inmigración? (escoja uno)

a. Ahorita estoy en procedimientos de inmigración

b. Nunca he estado en procedimientos de inmigración

c. Ahorita no estoy en procedimientos de inmigración, pero si he estado antes.

13. ¿En qué fecha salió de su país (Mes/Dia/Año)? ___________________________________________

2012
14. ¿En qué fecha entro usted a los Estados Unidos (Mes/Dia/Año)? __________________________________
2012
15. ¿Tiene un numero I-94? ____No ___Si. El número es: __________________________________

16. Enliste cada una de sus entradas a los Estados Unidos, empezando con la más reciente:

Fecha (Mes/Dia/Año) Lugar (Ciudad, Estado) Estatus al entrar (No estatus/Visa, etc.)

17. ¿Tiene un pasaporte? ___Si

X ___No (Si no tiene un pasaporte, es importante obtener uno pronto.)

a. ¿De qué país es el pasaporte? ___________________________________________

Honduras
b. Numero de pasaporte: ____________________
G029832 c. Fecha de vencimiento de pasaporte: ____________________
15/7/2029
18. ¿Cuál es su idioma natal? ______________________
Español 19. ¿Domina usted el inglés? ___Si ___No
X
20. ¿Qué otro idioma habla? ______________________
Ninguno

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B. Si está CASADO/A, Por favor llene la siguiente información sobre su ESPOSO/A. Si no, deje esta sección en blanco.

1. Numero A (si tiene): A______-_______-_______

2. Numero de pasaporte: ______________________________

3. Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año): __________________ 4. Número de Seguro social (si tiene): ______________

5. Apellido completo: _________________________________________________

6. Primer nombre: ___________________________ 7. Segundo nombre: ________________________

8. ¿Ha utilizado otros nombres en el pasado? __Si __ No

a. Si la respuesta es “Si”, por favor indique cuales nombres ha usado antes. ________________________________

9. Fecha de casamiento (Mes/Dia/Año): ____________________________________

10. Lugar de casamiento (Ciudad y Pais): _____________________________________________

11. Ciudad y país de Nacimiento: ___________________________________________

12. Nacionalidad: __________________________________________

13. Raza: ______________________________

14. Sexo (elija uno): _____Masculino _____ Femenino

15. Esta persona está en los Estados Unidos? __Si __No

a. Fecha de ultima entrada a los Estados Unidos (Mes/Dia/Año)? ____________________

17. ¿Tiene un numero I-94? __No __Si. El número es: ________________

18. ¿Cuál era su estatus la última vez que entro al país? ¿No visa? ¿Qué tipo de visa? ____________

20. ¿Cuál es el estatus actual de su pareja? _____

21. ¿Tiene esta persona permiso de quedar en este país? __No __Si. ¿Cuándo se vence? __________

22. ¿Su pareja está en procedimientos con inmigración? __Si __No

23. ¿Esta persona ha entrado al país antes? __No __Si. ¿En qué fecha fue (Mes/Dia/Año)? __________________

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C. Información sobre sus HIJO/A(S).

__No tengo hijos. Si no tiene hijos, deje esta sección en blanco y siga a la próxima sección.

__Si.
X ¿Cuántos hijos tiene? __________
2 Por favor llene la siguiente sección con la información de su(s) hijo(s).

Hijo/a #1:

220 5491 4
1. Numero A (si tiene): A______-_______-_______
1
2. Numero de pasaporte: ______________________________

3. Estado Civil (elija uno): ___Soltero/a

X __Casado/a __Divorciado/a __ Viudo/a

4. Número de Seguro social (si tiene): ______________

5. Apellido completo: _________________________________________________

Solis Andrade
6. Primer nombre: ___________________________
Karen 7. Segundo nombre: ________________________
Gisselle
8. Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año): __________________
09/24/2011
9. Ciudad y país de Nacimiento: ___________________________________________
San Pedro Sula Honduras
10. Nacionalidad: __________________________________________
Hondureña
11. Raza: ______________________________
Latina, hispana
12. Sexo (elija uno): _____Masculino _____
X Femenino

13. ¿Su hijo/a esta en los Estados Unidos? __Si

X __No. Esta en (Ciudad y País): _________________________________
Virginia USA
a. Lugar de la ultima entrada a los Estados Unidos (Ciudad y Estado): ________________________________
El Paso Texas
b. Fecha de esta última entrada a los Estados Unidos (Mes/Dia/Año)? ____________________
7/3/2021
c. ¿Tiene un numero I-94? __No __Si. El número es: ________________

d. ¿Cuál era su estatus la última vez que su hijo/a entro al país? ¿No visa? ¿Qué tipo de visa? ____________

e. ¿Cuál es el estatus actual de su hijo/a (no estatus/visa, etc.)? ___________________________

f. ¿Tiene esta persona permiso de quedar en este país? __No

X __Si. ¿Cuándo se vence? _____________
g. ¿Su hijo/a está en procedimientos con inmigración? __Si __No

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(571) 285-2655 Fax (301) 585-8400 Off (443) 961-8161 Off
(301) 585-8408 Fax (443) 961-8179 Fax

C. Información sobre sus HIJO/A(S).

Hijo/a #2:

1. Numero A (si tiene): A______-_______-_______

2. Numero de pasaporte: ______________________________

3. Estado Civil (elija uno): ___Soltero/a

X __Casado/a __Divorciado/a __ Viudo/a

4. Número de Seguro social (si tiene): ______________

653838188
5. Apellido completo: _________________________________________________
Diaz Solis
6. Primer nombre: ___________________________
Aylin 7. Segundo nombre: ________________________
Rubi
8. Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año): __________________
10/3/2014
9. Ciudad y país de Nacimiento: ___________________________________________
Loundoun County Virginia USA
10. Nacionalidad: __________________________________________
Estadounidense
11. Raza: ______________________________

12. Sexo (elija uno): _____Masculino _____

X Femenino

13. ¿Su hijo/a esta en los Estados Unidos? __Si Virginia USA
X __No. Esta en (Ciudad y País): _________________________________
a. Lugar de la última entrada a los Estados Unidos (Ciudad y Estado) ________________________________

b. Fecha de esta última entrada a los Estados Unidos (Mes/Dia/Año)? ____________________

c. ¿Tiene un numero I-94? __No __Si. El número es: ________________

d. ¿Cuál era su estatus la última vez que su hijo/a entro al país? ¿No visa? ¿Qué tipo de visa? ____________

e. ¿Cuál es el estatus actual de su hijo/a (no estatus/visa, etc.)? ___________________________

Ciudadana
f. ¿Tiene esta persona permiso de quedar en este país? __No __Si.
X ¿Cuándo se vence? _____________
g. ¿Su hijo/a está en procedimientos con inmigración? __Si __No

(Continua en la próxima página → →)

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C. Información sobre sus HIJO/A(S).

Hijo/a #3:

1. Numero A (si tiene): A______-_______-_______

2. Numero de pasaporte: ______________________________

3. Estado Civil (elija uno): ___Soltero/a __Casado/a __Divorciado/a __ Viudo/a

4. Número de Seguro social (si tiene): ______________

5. Apellido completo: _________________________________________________

6. Primer nombre: ___________________________ 7. Segundo nombre: ________________________

8. Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año): __________________

9. Ciudad y país de Nacimiento: ___________________________________________

10. Nacionalidad: __________________________________________

11. Raza: ______________________________

12. Sexo (elija uno): _____Masculino _____ Femenino

13. ¿Su hijo/a esta en los Estados Unidos? __Si __No. Esta en (Ciudad y País): _________________________________

a. Lugar de la última entrada a los Estados Unidos (Ciudad y Estado) ________________________________

b. Fecha de esta última entrada a los Estados Unidos (Mes/Dia/Año)? ____________________

c. ¿Tiene un numero I-94? __No __Si. El número es: ________________

d. ¿Cuál era su estatus la última vez que su hijo/a entro al país? ¿No visa? ¿Qué tipo de visa? ____________

e. ¿Cuál es el estatus actual de su hijo/a (no estatus/visa, etc.)? ___________________________

f. ¿Tiene esta persona permiso de quedar en este país? __No __Si. ¿Cuándo se vence? _____________

g. ¿Su hijo/a está en procedimientos con inmigración? __Si __No

(Si tiene mas hijos, pida otra copia de esta sección para terminar de llenar la información sobre TODOS sus hijos)

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(571) 285-2655 Fax (301) 585-8400 Off (443) 961-8161 Off
(301) 585-8408 Fax (443) 961-8179 Fax

En esta sección, es muy importante poner las FECHAS-MES Y AÑO. A veces las direcciones de otros países son
diferentes, pero es importante escribir la dirección más complete que pueda.

D. Información de su historia

1. Escriba el ultimo domicilio donde vivió ANTES DE VENIR A LOS ESTADOS UNIDOS. Si esta no es del país
donde teme persecución, También mencione el ultimo domicilio en el país donde se teme persecución.

Viví aquí Hasta…

desde…
Numero de casa Ciudad Departamento País Mes Año Mes Año
Calle Pueblo Provincia
Caserío Cantón Estado

2. Escriba las direcciones donde ha vivido durante los últimos CINCO AÑOS. Su dirección actual va primero y
después las otras direcciones donde ha vivido desde el 2016 hasta ahorita.

Viví aquí Hasta…

desde…
Numero de casa Ciudad Departamento País Mes Año Mes Año
Calle Pueblo Provincia
Caserío Cantón Estado

(Continua en la próxima pagina → →)

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3. Escriba TODAS las escuelas donde estudio. Si está estudiando actualmente, escriba la información de esa escuela
primero y después las escuelas anteriores. Escriba la información sobre las escuelas que atendió en su país natal también
(primaria, secundaria, etc.)

Estudie aquí Hasta…

desde…
Nombre de la Escuela Tipo de Escuela Dirección País Mes Año Mes Año

Escuela Suazo Cordoba Pública Choloma Cortes Honduras 2000. 2007

4. Ha trabajado antes? ___No __Si.

X
Llene lo próximo sobre su empleo durante los últimos CINCO AÑOS (incluye trabajo en este país y empleos en su país
natal):

Trabaje aquí Hasta…

desde…
Nombre de empleador Dirección de Empleador ¿De que trabajaba? Mes Año Mes Año
¿Qué hacía?

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(571) 285-2655 Fax (301) 585-8400 Off (443) 961-8161 Off
(301) 585-8408 Fax (443) 961-8179 Fax

5. Escribe la información sobre su familia.

Nombre Completo Ciudad de País de Ubicación ACTUAL ¿Fallecido?

Nacimiento Nacimiento (Ciudad, Estado y País)
Madre: Maria del
Carmen San Pedro X
Sula Honduras
Andrade
Padre: Martinez
Estanislao San Pedro X
Honduras
Solis Amador Sula
Hermano/a: Karen
San Pedro Sterling
Yamileth Honduras Virginia USA
Sula
Solís
Hermano/a:
Andrade
Estanislao
Solis Andrade
Hermano/a: Francis
Carolina
Solis Andrade
Hermano/a:
Heriberto
Solis
Hermano/a: Andrade
Maria del
Carmen Solis
Andrade
Hermano/a:

Hermano/a:

Hermano/a:

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LISTA DE DOCUMENTOS PARA SU APLICACIÓN DE ASILO

• Pasaporte (suyo, esposo/a, hijo/as)

• Partida de nacimiento (suyo, esposo/a, hijo,as)
• Acta de matrimonio
• Reportes/Denuncias policiales
o Copias de denuncias o reportes que usted o sus familiares han hecho que sean evidencia de lo que le
sucedió o amenazas que le han hecho
• Reportes médicos
o Si usted o un familiar cercano tuvieron que ir a un doctor medico/hospital porque sufrió daños a causa de
violencia relacionada con su caso
o Esto también incluye reportes forenses/autopsias de familiares cercanos que han fallecido a causa de
violencia relacionada a su caso
• Actas de defunción
o De familiares/conocidos cercanos que han muerto a causa de violencia relacionada con su caso
• Noticias
o Copias de periódicos de su país, artículos en el internet que sean evidencia de hechos relacionados a su
caso
• Fotos
• Cualquier otro documento relacionado a su caso de asilo que sería evidencia

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INSTRUCCIONES PARA LAS CARTAS DE TESTIMONIO

Las cartas de testimonio son muy importantes para su aplicación de asilo. Necesitan explicar detalladamente lo
que le pasó y exactamente porque Usted teme regresar a su país. Estas cartas tienen que ser FIRMADAS por el/la
escritor/a, y si es posible notarizadas también.

Cualquier persona que sabe que le pasó necesita escribir una carta de testimonio. Puede ser escrito por un
familiar, amigo, vecino, pastor, etc. En sus cartas deben explicar la relación que tiene con Usted.

Las cartas deben contestar estas preguntas:

• ¿Qué le pasó? ¿Fue amenazado, extorsionado, golpeado?

• ¿Quién es víctima de la persecución? ¿Solo Usted? ¿Familiares? ¿Amigos?
• ¿Hay alguien quien sufrió heridas? ¿Alguien quien murió?
• ¿Quién le hizo daño? ¿Fue un pandillero? ¿La policía? ¿Un político? ¿Su pareja?
o Si fue un pandillero, ¿de cuál pandilla pertenece?
• ¿Cuántos incidentes hubo?
• ¿Cuándo ocurrió el/los incidentes?
• ¿Dónde ocurrió el/los incidentes?
• ¿Por qué fue la víctima de esta persecución? ¿Debido a su raza, religión, opinión política, u orientación
sexual?
Es importante conseguir estas cartas lo antes posible para tenerlas lista para su audiencia final. Le podemos
ayudar con cualquier pregunta que tiene sobre estas cartas.

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IMPORTANTE: ESCRIBA DELLATADAMENTE LAS RAZONES POR LAS QUE ABANDONO SU PAIS
DE ORIGEN:

Me vine de mi país porque el papa de mi hija me

tenía atenazada y me golpeaba, dejando a mi hija
a cargo de mi madre. Me traje a mi hija porque
su vida estaba en peligro ya que uno de los
familiares de el papa de ella intento
secuestrarla cuando ella tenía 7 años y a raíz
de ese incidente ellos empezaron a amenazar con
lastimar a mi familia quien luego del
fallecimiento de mi madre se hizo cargo de mi
hija y dañar también a La Niña. Por esa razón
decidí traerla a este país conmigo.

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