CURSO TTO.

ORTODNCICO Y ORTOPDICO EN DENTICIN MIXTA ESCUELA DE POSTGRADOS EN CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD CATLICA DE SALTA

UNIVERSIDAD CATLICA DE SALTA

Escuela de Educacin Permanente y Postgrado en Ciencias de la Salud

CURSO TRATAMIENTO ORTODNCICO Y ORTOPDICO EN DENTICIN MIXTA

MDULO Nro. 19
Dra. ELENA VUOTO

Dra. Elena Vuoto y equipo

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CURSO TRATAMIENTO ORTODONCICO Y ORTOPEDICO EN DENTICIN MIXTA Dra. Elena Vuoto ndice de Temas Mdulo 19 Caractersticas del Aparato de Klammt Adaptacin Funcional con el uso del Activador de Klammt Relacionada con el Grado de Protrusin Mandibular Pgs.3 Pgs.4

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APARATO DE KLAMMT CARACTERSTICAS DEL KLAMMT Activador Abierto Elstico (AAE) de Klammt Este aparato bimaxilar, surgido de las bases del aparato creado por Andresen-Hupl y desarrollado en la prctica diaria fue diseado por George Klammt de Alemania, es muy eficaz gracias a su reducido tamao y carece casi totalmente de estabilizacin lo que proporciona ntima interaccin con la lengua, favoreciendo la fonacin lo que lo hace muy aceptado por los nios. Los elementos metlicos del Activador Abierto Elstico Estndar son: Doble arco vestibular (superior e inferior) de 0,9 mm, guas incisivas superiores e inferiores de 0,9 mm y arco palatal de 1,2 mm. El acrlico que une los elementos metlicos debe ser lo ms delgado posible y se extiende desde el canino (donde se proyecta para darle estabilidad) hasta distal del ltimo molar brotado. Su superficie en contacto con los dientes puede ser de dos tipos, plana o con proyecciones, en dependencia de la anomala a tratar, o sea, de la estabilidad que requiera el aparato. Si es necesario aumentar an mas la estabilidad se puede usar un alambre doblado sobre si mismo en la cara distal de los segundos molares temporales. En vestibuloversin de incisivos superiores se omiten las guas incisivas en ese maxilar. Si los incisivos inferiores estn bien alineados se omiten las guas y se realiza el acrlico en este maxilar extendido hacia la lnea media, pero hendido. Si el paciente tiene el surco mentolabial pronunciado el acrlico vestibular inferior se modifica para colocar escudillos o almohadillas labiales. Para la oclusin invertida unilateral se utiliza el aparato estndar pero la variacin est en el acrlico el cual no contacta con los dientes inferiores del lado que est cruzado, lo que se consigue por interposicin de una lmina de cera.

AAE de Klammt para Clase II divisin 2 Por las caractersticas de la anomala el arco superior es hendido y abraza los laterales, mientras que las guas incisivas superiores slo contactan con los centrales.

AAE de Klammt para Clase III El arco superior se modifica para colocar escudillos mientras que el inferior se realiza
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con ansas en forma de "U" y penetra en el acrlico distal al canino. En el maxilar inferior no lleva guas incisivas y el acrlico se contina hasta la lnea media donde va hendido y separado de los incisivos por un alivio de cera. Para fijar los modelos en el articulador se debe adelantar 1 mm el modelo superior.

Klammt para mordida abierta La modificacin se hace en las guas incisivas, las que se construyen de forma tal que impidan la interposicin de la lengua o los dedos entre los arcos dentarios

El Aparato para biprognatismo dentoalveolar Lleva guas incisivas igual que en la mordida abierta y el acrlico inferior se realiza continuo, pero alejado de los incisivos por un alivio de cera.-

Adaptacin Funcional con el uso del Activador de Klammt Relacionada con el Grado de Protrusin Mandibular Resumen Un estudio prospectivo se realiz en 16 nios con maloclusin de clase II divisin 1 de Angle, tratados durante un ao en la clnica Estomatolgica de Especialidades de Santa Clara, con el activador abierto elstico de Klammt. La muestra se dividi en 2 grupos similares para determinar la adaptacin funcional de los pacientes ante un adelantamiento anteroposterior total de la mandbula (grupo 1) o por etapas (grupo 2). Los resultados mostraron una modificacin favorable de las excursiones mandibulares

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en ambos grupos y de forma significativa en el grupo 2, donde adems fue significativamente menor el perodo de adaptacin al aparato. Se recomienda el avance mandibular por etapas, al usar el activador abierto elstico de Klammt. DeCS: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II; APARATOS ORTODONTICOS FUNCIONALES; ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR. Fue en el vientre de la antigua Europa donde se gest la ortopedia funcional de los maxilares (OFM) y se reconoce a Pierre Robin y Viggo Andressen como sus progenitores.(1) Reconocidos investigadores fueron elaborando una justificacin terica en virtud de su difusin por todo el continente y el resto de las latitudes, estimulando la aparicin de mltiples discpulos y variados aparatos. La efectividad de esta opcin teraputica en la obtencin de resultados ortodncicos, ortopdicos y funcionales, es mediada por lo acertado del diagnstico, la edad, (2) el patrn morfogentico del paciente,(3) su nivel de tolerancia y el grado de cooperacin individual y de sus familiares, el sexo, la eleccin correcta del aparato y pudiera incluirse el grado de desplazamiento mandibular.(4) Este principio de forzar la mandbula a un nuevo patrn de cierre, persiste como tema de controversia entre los ortopedistas; sobre todo en lo referente a la magnitud de su modificacin anteroposterior. En el avance de la mandbula hay propuestas que oscilan entre rangos de 2 a 3 mm en varias etapas (Proffit5 y Eckardt,6), hasta el avance de la distancia total deseada en un solo tiempo (Bachraty7 y Klammt, 8). Adems de la posible relacin entre el grado de protrusin y los resultados teraputicos, no se descarta su influencia en la capacidad adaptativa del sistema estomatogntico ante los nuevos cambios a que se somete; an ms si se tiene en cuenta que precisamente el promedio de protrusin condilar es de 10 mm en casos normales. Se agrega a este factor de riesgo la frecuente instauracin de la mordida dual en los inicios del tratamiento funcional.(9) Para el estudio de estas interrogantes se puede usar un aparato que muestre un amplio rango de avance anterior en la mordida constructiva, como el activador abierto elstico (AAE) de Klammt, conociendo adems que en Cuba se ha comprobado su eficacia en el tratamiento de variadas anomalas.(10,11) Estas inquietudes careceran de sentido lgico, si se absolutiza el enorme potencial de adaptacin de los pacientes en crecimiento, donde precisamente la OFM focaliza su accionar.(12) Habra que considerar los criterios que convergen sobre la presencia, mayor de lo que se imaginaba, de DCM en nios y preadolescentes. (13) Los insuficientes criterios sobre la repercusin funcional del AAE de Klammt, las contradicciones en la variacin anteroposterior ptima de la mordida constructiva, as como la ausencia de estudios semejantes en el pas, constituyen la motivacin de explorar esta temtica.

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Mtodos El universo de este estudio prospectivo abarc a 192 nios de ambos sexos que acudieron al Departamento de Ortodoncia de la Clnica Estomatolgica Docente de Santa Clara, solicitando tratamiento en el perodo de abril de 1997 a mayo de 1998. La muestra qued conformada por 16 pacientes con maloclusin de clase II esqueltica (numerados progresivamente segn el orden de seleccin para clasificarlos en pares e impares), que cumplan los siguientes criterios de inclusin:

Edad entre 6 y 9 aos (denticin mixta). Resalte incisivo mayor de 7 mm. Sobrepase incisivo mnimo de 2/3 de corona. Relacin molar de distooclusin de 1 unidad de ambos lados. Retrognatismo mandibular predominante sobre la protrusin maxilar y la existencia de un ngulo ANB igual o mayor de 4. Mejora clnica del perfil en la maniobra de avance mandibular (relacin esttica de los tercios faciales). - Correcta relacin transversal interarcada, inicial y durante las maniobras de avance mandibular. Sin tratamiento ortodncico previo. Despus de un exhaustivo anlisis clnico y radiogrfico, se discuti y aprob el plan de tratamiento.

Todos los pacientes y familiares aceptaron su participacin en el estudio. En la totalidad de la muestra, la aparatologa seleccionada fue el AAE de Klammt y la diferencia estuvo dada en la toma de mordida constructiva; que adems de regirse por las normas generales definidas en la bibliografa consultada 14 const con la particularidad de avanzarse en el grupo impar, la totalidad del trayecto anteroposterior (grupo 1) y en el grupo de los pares slo la mitad del trayecto protrusivo (grupo 2). El adelantamiento de la distancia restante en los pacientes del ltimo grupo, se realiz al construir el segundo aparato a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Peridicamente se citaron todos los nios a consulta para chequear el uso correcto del aparato, comprobar su adaptacin progresiva y recopilar los datos en un formulario. En este informe se incluyeron las variaciones en las excursiones mandibulares y el perodo de adaptacin al aparato. Para conocer la reaccin funcional a esta terapia, segn las variaciones en el avance mandibular (recogidas al inicio, 3,9 y 12 meses). El procesamiento estadstico computacional se hizo en el Centro de Estudios de Informtica de la Universidad Central Martha Abreu de las Villas en una microcomputadora Pentium II con ayuda del SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), Versin 8.0 para Windows. Para el anlisis del perodo de adaptacin al aparato se utiliza una tabla de contingencia con el correspondiente test Chi-cuadrado. El anlisis progresivo de las excursiones funcionales en el sentido horizontal (dentro de cada grupo) se hace utilizando un anlisis de varianza no paramtrico de Friedman. En todos los anlisis se consideraron significativos aquellos resultados para los cuales el test de hiptesis correspondiente resulte en una significacin menor que 0,05. Se consideraron altamente significativo los resultados con significacin menor que 0,01 y medianamente significativos, aquellos con significacin mayor que 0,05 pero menor

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que 0,10. En particular, en los estudios de correlaciones se centr la atencin sobre aquellas que son altamente significativas. Es muy importante destacar que para suplir el dficit de casos en ambos grupos todas las pruebas estadsticas se aplican utilizando tcnicas de simulacin de Monte Carlo. Ello permite generar aleatoriamente no menos de 10 000 muestras similares con similar distribucin de los datos y calcular as una significacin prcticamente exacta o amparada por un intervalo del 99 % de confianza. Tales tcnicas estan disponibles en el SPSS para las tablas de contingencia, para el test de Friedman y en general para todos los test no paramtricos. Definicin de criterios Movimiento lateral derecho, lateral, izquierdo y protrusivo Es la distancia mxima recorrida por el punto interincisivo inferior cuando la mandbula se desplaza hacia la derecha, hacia la izquierda y hacia adelante. El registro de los mismos se efectu con regla milimetrada. Adaptacin al aparato Cuando el paciente logr usarlo constantemente, excepto en las comidas y actividades ocasionales, y refiere la ausencia de molestias. Resultados La tabla 1 muestra como varan las magnitudes mximas de las excursiones mandibulares contactantes en cada uno de los grupos a travs del tratamiento. Aparecen los valores medios (en mm) en cada fase y su comparacin con el test de Friedman. Como se puede apreciar, en el grupo 1 hay una tendencia al incremento de los movimientos de lateralidad derecha e izquierda mximo (desde 9,06 mm a 9,86 mm en el lado derecho y desde 9,31 a 10,57 mm en el lado izquierdo) pero no llega a ser significativa. Hay anlogamente una tendencia esperada a la reduccin del movimiento protrusivo, porque es precisamente en este sentido que el aparato mueve las bases seas, pero tampoco es significativa (significacin 0,813 >0,05). En cambio en el grupo 2, la ampliacin del movimiento lateral derecho mximo es de 8,81 a 11,25 mm con una significacin de 0,003. El movimiento de lateral izquierdo mximo se incrementa desde 8,87 a 10,87 mm con una significacin al menos media (0,052 < 0,10). El movimiento protrusivo mximo se reduce de 11,04 a 9,69 mm, con una significacin de 0,020. La aceptacin del aparato y las modificaciones funcionales que ste pueda provocar, 15 estn muy relacionadas; por lo que en la tabla 2 se muestra el perodo de adaptacin de los pacientes al AAE de Klammt en ambos grupos. No hay dudas que este perodo resulta significativamente diferente en los grupos comparados. En el grupo 1, predominan los casos 6 donde la adaptacin requiri 3 sem

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o ms y en el grupo 2 la adaptacin de la mayor parte de los nios tratados 7 se redujo a 1 2 sem (la significacin fue de 0,012, < 0,05). Con la protrusin gradual de la mandbula, parece asegurarse un uso constante del aparato en corto tiempo; sto se aade a la fundamentacin de los mejores resultados obtenidos en el grupo 2 durante las excursiones mandibulares. Tabla 1. Evolucin de las excursiones mandibulares mximas contactantes a travs del tratamiento en cada grupo X2 de Significacin 3 9 12 Inicial Friedman exacta meses meses meses Evolucin 9,06 9,31 9,06 9,06 9,12 9,86 3,194 0,390 0,365 0,813 0,003 0,052 0,020

Grupos Variable 1. Movimiento lateral derecho Movimiento lateral izquierdo Movimiento protrusivo Movimiento lateral derecho. Movimiento lateral izquierdo Movimiento protrusivo

10,12 10,57 3,286

10,94 11,06 10,62 10,71 1,062 8,81 8,87 9,50 9,94 10,12 11,25 12,500 10,50 10,87 7,440 9,69 9,145

11,04 10,75 9,87

Fuente: Formulario.

Tabla 2. Comparacin de los grupos segn el perodo de adaptacin Variable Perodo de adaptacin Grupo 1 Una o dos 2 semanas Tres semanas o 6 ms Estadgrafos de X2 Significacin exacta Grupo Total 2 7 1 9 7

Fuente: Formulario. asociacin con el grupo

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Perodo de adaptacin

6,349

0,012

Discusin El anlisis global de este acpite permite valorar que lejos de afectar funcionalmente a la ATM y estructuras asociadas, el AAE de Klammt se acompaa de una adaptacin progresiva de los pacientes que lo portan. Precisamente, al adelantar la mandbula, puede esperarse resultados teraputicos similares a Summer 16 y Sato,17 quienes utilizan el reposicionamiento anterior del cndilo mandibular en el tratamiento de los desrdenes craneomandibulares. La mejor evolucin en el grupo donde se realiza el adelantamiento mandibular por etapas (grupo 2) reafirma las opiniones de Proffit 5 y Eckardt 6 que prefieren avanzar inicialmente la mandbula entre 3 y 5 mm. Se puede inducir las ventajas de una adaptacin progresiva del sistema estomatogntico a las nuevas relaciones que se establecen por la colocacin intrabucal de un aparato bimaxilar y por el contrario el peligro de que los msculos queden elctricamente silenciados con amplios desplazamientos mandibulares.18 Conclusiones Las excursiones mandibulares mximas se modificaron favorablemente en ambos grupos y de forma significativa en el grupo 2, donde adems fue significativamente menor el perodo de adaptacin al aparato. Summary 16 children with Angle class II division 1 malocclusion that were treated with Klammt open elastic activator at the Dental Clinic of Specialities, in Santa Clara, took part in a prospective study. The sample was divided into 2 similar groups aimed at determining the functional adaptation of the patients in front of a total anteroposterior advance of the mandible (group 1) or by stages (group 2). The results showed a favorable modification of the mandibular excursions in both groups. It was significant in group 2, where the period of adaptation to the orthodontic appliances was much more shorter. The mandibular advance by stages is recommended, on using Klammt open elastic activator. Subject headings: MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II; ORTHODONTIC APPLIANCES, FUNCTIONAL; TEMPOROMANDIBULAR JOINT. Referencias bibliogrficas 1. Kocadereli I. Correction of class II division I, malocclusion with the use of an activator appliance: a case report. Quintessence Int 1994;25(7):487-92.

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4 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortodoncia. 5 Doctor en Ciencias. Indice Anterior Siguiente http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol16_2_01/ord05201.htm http://uvirtual2.sld.cu/galeria/view_album.php?set_albumName=aae Dr. Lizandro M. Prez Garca,1 Dra. Mayra Sez Luna,2 Dr. Rolando Castillo Hernndez,3 Dr. Luis Soto Cantero4 y Dr. Ricardo Grau Avalo5 . Adaptacin Funcional con el uso del Activador de Klammt Relacionada con el Grado de Protrusin Mandibular

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