FOR.SG.DP.

07
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
REV. 02
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO N° TRABAJADORES

DIM PERU SRL 20140197239 Jr. Pacasmayo Nro. 215 int. 109 - Lima 50

ACTIVIDAD FECHA DE LA INSPECCIÓN SEDE: EFECTUADO POR:

MONTAJE DE ANDAMIOS 28/05/2024 CTV JHOSELYN TORRES NIETO

TIPO DE INSPECCIÓN ( MARCAR CON UNA X )

HORA DE LA INSPECCIÓN PLANEADA NO PLANEADA OTROS

17:00 PM X

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

VERIFICAR EL BUEN ESTADO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

B= Bueno M= Malo NA= No aplica

Lentes Oscuros

Filtro vapores
Respirador de
Lentes claros

polvos (2091)
Orejeras tipo
y/o bandana

Careta facial
(6001/6003)
Cortaviento

Sobrelentes

Sobrelentes

Guantes tig

Guantes de

Capucha de
Filtro gases
Guantes de

Guantes de

media cara

Mascara de
Barbiquejo

Pantalon y
Zapatos de

cuero caña
Filtro para

Rodilleras
seguridad

seguridad

metalicos
organicos
reflectivo

casaca de
auditivos
Casco de

Pantalón

soldador
multiflex
Tapones

Guantes
ITEM

Chaleco

Badana

oscuro
PUESTO DE

(2097)

soldar
Nitrilo

claros

cuero

larga
copa
FIRMA DEL

Polo
APELLIDOS Y NOMBRES COLABORADOR
OBSERVACION
TRABAJO

GUTIERREZ HUAYANAY JOSE RESPONSABLE DE

1 LUIS TRABAJO

2 PACHERRES MENDOZA DARIO AYUDANTE

3 RUIZ PERALTA DIEGO OFICIAL

4 RONDON GARCIA ENDERSON OFICIAL

RESPONSABLE DE
5 IBARRA VILLANUEVA KEVIN
TRABAJO

6 LIZANA ZAPATA GUIDO ALMACENERO

7 PORTALES ATOCHE CLAISSON AYUDANTE

8 ZELAYA VIVANCO MOISES OFICIAL

9 ASCUE CHUQUIZUTA CHRISTIAN AYUDANTE

10 GUTIERREZ HUAYANAY DEAN OPERARIO

GARCIA BENITES FRANK OPERARIO

11

12 RIVERA VILLANUEVA BENJAMIN AYUDANTE

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos: JHOSELYN TORRRES NIETO Cargo: SUPERVISOR HSE

Fecha:28/05/2024 Firma:
 FOR.SG.DP.07
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
REV. 02

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO N° TRABAJADORES

DIM PERU SRL 20140197239 Jr. Pacasmayo Nro. 215 int. 109 - Lima 50

ACTIVIDAD FECHA DE LA INSPECCIÓN SEDE: EFECTUADO POR:

MANTENIMIENTO CHIMENEA TG3 28/05/2024 CTV JHOSELYN TORRES NIETO

TIPO DE INSPECCIÓN ( MARCAR CON UNA X )

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTROS

17:00 PM X

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

VERIFICAR EL BUEN ESTADO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

B= Bueno M= Malo NA= No aplica

Lentes Oscuros

Filtro vapores
Respirador de
Lentes claros

polvos (2091)
Orejeras tipo
y/o bandana

Careta facial
(6001/6003)
Cortaviento

Sobrelentes

Sobrelentes

Guantes tig

Guantes de

Capucha de
Filtro gases
Guantes de

Guantes de

media cara

Mascara de
Barbiquejo

Pantalon y
Zapatos de

cuero caña
Filtro para

Rodilleras
seguridad

seguridad

metalicos
organicos
reflectivo

casaca de
auditivos
Casco de

Pantalón

soldador
multiflex
Tapones

Guantes
ITEM

Chaleco

Badana

oscuro
PUESTO DE

(2097)

soldar
Nitrilo

claros

cuero

larga
copa
FIRMA DEL

Polo
APELLIDOS Y NOMBRES COLABORADOR
OBSERVACION
TRABAJO

RESPONSABLE DE
1 BURGA FLORES MERVIN
TRABAJO

SUAREZ CHACON LEON

2 SEGUNDO
OFICIAL

3 CAMPO DALTA EMMANUEL OPERARIO

4 FRISANCHO BLANCOS JUAN OPERARIO

10

11

12

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos: JHOSELYN TORRRES NIETO Cargo: SUPERVISOR HSE

Fecha:28/05/2024 Firma:
 FOR.SG.DP.07
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
REV. 02
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO N° TRABAJADORES

DIM PERU SRL 20140197239 Jr. Pacasmayo Nro. 215 int. 109 - Lima 50

ACTIVIDAD FECHA DE LA INSPECCIÓN SEDE: EFECTUADO POR:

MANTENIMIENTO CHIMENEA TG3 28/05/2024 CTV JHOSELYN TORRES NIETO

TIPO DE INSPECCIÓN ( MARCAR CON UNA X )

HORA DE LA INSPECCIÓN PLANEADA NO PLANEADA OTROS

17:00 PM X

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

VERIFICAR EL BUEN ESTADO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

B= Bueno M= Malo NA= No aplica

Lentes Oscuros

Filtro vapores
Respirador de
Lentes claros

polvos (2091)
Orejeras tipo
y/o bandana

Careta facial
(6001/6003)
Cortaviento

Sobrelentes

Sobrelentes

Guantes tig

Guantes de

Capucha de
Filtro gases
Guantes de

Guantes de

media cara

Mascara de
Barbiquejo

Pantalon y
Zapatos de

cuero caña
Filtro para

Rodilleras
seguridad

seguridad

metalicos
organicos
reflectivo

casaca de
auditivos
Casco de

Pantalón

soldador
multiflex
Tapones

Guantes
ITEM

Chaleco

Badana

oscuro
PUESTO DE

(2097)

soldar
Nitrilo

claros

cuero

larga
copa
FIRMA DEL

Polo
APELLIDOS Y NOMBRES COLABORADOR
OBSERVACION
TRABAJO

RESPONSABLE DE
1 BURGA FLORES MERVIN
TRABAJO

SUAREZ CHACON LEON

2 SEGUNDO
OFICIAL

3 CAMPO DALTA EMMANUEL OPERARIO

4 FRISANCHO BLANCOS JUAN OPERARIO

10

11

12
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos: JHOSELYN TORRRES NIETO Cargo: SUPERVISOR HSE

Fecha:28/05/2024 Firma: