50 preguntas sobre la Leishmaniosis canina

Qu es la Leishmaniosis canina? Se trata de una enfermedad parasitaria grave en el perro, causada por un parsito (protozoo microscpico) denominado Leishmania. Cules son los sntomas clnicos ms comunes? El primer sntoma clnico ms habitual es la prdida de pelo, sobre todo alrededor de los ojos, orejas y la nariz. Segn la enfermedad va avanzando, el perro pierde peso aunque no pierde el apetito. Son habituales las heridas en la piel, especialmente en la cabeza y las patas en las reas donde el perro est en contacto con el suelo al tumbarse o sentarse. Cuando el cuadro se vuelve crnico, ste se complica observando sntomas relacionados con insuficiencia renal en muchos casos Dnde se encuentra la leishmaniosis canina en el mundo? Entre otros lugares geogrficos, aparece principalmente en muchos pases de Amrica Latina y en todos los pases de la regin mediterrnea, incluyendo Portugal, Espaa, Francia, Italia, Malta, Grecia, Turqua, Israel, Egipto, Libia, Tnez, Argelia y Marruecos. Dnde se encuentra la leishmaniosis en Espaa? En Espaa las regiones ms afectadas son las de Aragn, Catalua, Madrid, Baleares, Levante, Murcia, Andaluca, Castilla-La Mancha, Extremadura, Castilla y Len. Se observa en otras regiones pero con menos intensidad.

Cul es la poca de riesgo? La temporada de mosquitos comienza con el calor, normalmente en mayo y finaliza en septiembre u octubre si se prolonga el verano. Los mosquitos permanecen durante el invierno en estado de larvas cuaternarias. En las zonas ms clidas de Espaa encontramos mosquitos prcticamente todo el ao. Mi perro se puede morir a causa de la enfermedad? La leishmaniosis es una enfermedad que causa la muerte a la mayora de perros afectados por ella y que no reciban tratamiento y vigilancia posterior. Cul es el riesgo de que mi perro contraiga la enfermedad? Si su perro no recibe proteccin alguna, el riesgo varia de un 3% a 18%. El riesgo siempre aumenta si su perro permanece ms en zonas rurales y periurbanas, en regiones clidas del pas y si est fuera de casa al anochecer. Preguntas sobre el parsito Qu tipos de leishmania existen? Se diferencian varias especies distintas entre s del gnero Leishmania, Leishmania tropica, major, infantum. Dentro de cada especie se definen distintos tipos ("zimodemas"), los cuales muestran mnimas diferencias entre s. Qu tipos de leishmania existen en Espaa? En Espaa solamente existe la Leishmania infantum. Cul es el ciclo de vida del parsito?

En el perro, el parsito vive en un tipo especial de leucocitos (macrfagos) de la sangre, piel y rganos internos, adems se encuentra en mdula sea, articulaciones e incluso en el Sistema Nervioso Central. Cuando un mosquito (flebotomo) pica a un perro infectado, toma parsitos (leishmania) de la sangre de su piel. Dentro del estmago del mosquito, las clulas infectadas se rompen y los parsitos, que se liberan, cambian su forma y se vuelven alargados. Estas formas alargadas flotan en el contenido estomacal y se adhieren a la pared intestinal. Se reproducen mediante la divisin binaria y, en unos pocos das, el estmago del mosquito est repleto de parsitos. Cuando la hembra vuelve a picar, los parsitos se depositan en la sangre de su piel del perro. Aparece una minscula lesin drmica (denominada chancro de inoculacin) en el punto de picadura, habitualmente en la nariz o la oreja. Ah, el parsito coloniza los macrfagos y sufre un cambio morfolgico a su forma original redondeada. A medida que el chancro desaparece lentamente, los parsitos se dispersan por la sangre a otros rganos internos. Preguntas sobre la va de transmisin Cmo se transmite la leishmaniosis? La leishmaniosis se transmite nicamente a travs de un mosquito llamado flebotomo. Todos los flebotomos transmiten la leishmaniosis? En Espaa, se definen ms de una decena de especies de flebotomos entre las cuales solo dos son transmisoras eficaces de la leishmaniosis (P. perniciosus y P. ariasi). Solamente las hembras de estos flebotomos transmiten la leishmaniosis.

Porqu solamente la hembra transmite la leishmaniosis? Ambos sexos se alimentan de azcares de la savia de las plantas o del nctar de los fidos, pero solamente las hembras se alimentan de sangre. La hembra necesita sangre para producir huevos. Alrededor de una semana despus de alimentarse de sangre, las hembras ponen aproximadamente 100 huevos en el suelo hmedo rico en materia orgnica. La hembra pasa la infestacin a su progenie? No, cada flebotomo nace libre de Leishmania. Cuntas veces tiene que picar la hembra para poder transmitir la leishmaniosis? Para poder transmitir la leishmaniosis una hembra de flebotomo tiene que picar antes un animal infectado (as se infecta ella) y despus un perro sano. Cuando la hembra pica por segunda vez, los parsitos se depositan en la piel del perro y infectan el perro. El flebotomo es realmente la nica forma de transmisin? En perros es la nica forma de transmisin conocido. En humanos se ha descrito casos de transmisin por agujas infectadas (transmisin de sangre a sangre directa). Preguntas sobre el flebotomo Cmo puedo reconocer a un mosquito flebotomo? Los flebotomos son insectos de tamao pequeo, con pilosidades y dos alas (2,5-3 mm de largo) que, a diferencia de las dems especies de mosquitos, no emiten un sonido de zumbido al volar. El color va desde

pajizo claro a marrn oscuro. Cuando se disponen a picar, saltan con las alas erguidas sobre el cuerpo del animal. Tambin pican a los humanos de la misma forma. Algunas personas sensibilizadas a las picaduras presentan una reaccin fuerte de prurito. Cul es su hbitat? Los mosquitos no pueden verse durante el da porque permanecen en grietas, oquedades y hendiduras. Los mosquitos que transmiten la leishmaniosis canina no viven en las playas pero son ms abundantes en reas rurales o lugares con rboles en las ciudades, como jardines y parques. Cul es el ciclo de vida del flebotomo? Las larvas eclosionan de los huevos una semana despus de la puesta. Hay cuatro estadios larvarios antes de que la pupa o crislida se forme. Los adultos maduran 10 das despus. El ciclo completo desde huevo a adulto dura aproximadamente 2 meses. Cuantas veces una hembra necesita picar? Una hembra pica normalmente 3-4 veces antes de morirse. Una hembra infectada puede contagiar hasta 2-3 perros. En qu momento del da pica el flebotomo? El ciclo de actividad de los mosquitos comienza al atardecer y contina hasta el amanecer. Los mosquitos del rea mediterrnea prefieren las noches clidas (no menos de 16C) y, debido a su tamao pequeo, no pueden volar con vientos fuertes (ms de 1 m/segundo). Sin embargo, pueden viajar a largas distancias (hasta 2 km).

El flebotomo tambin entra en casa? Mayoritariamente, pican ms en el exterior, aunque tambin se ven frecuentemente en el interior de las casas. Buscan el alimento de sangre gracias al olor del animal que les llega a travs de las corrientes de aire. Entonces vuelan en contra de dichas corrientes para asentarse y picar. Preguntas sobre el diagnostico de la enfermedad Qu debe hacer si pienso que mi perro tiene la enfermedad? Visite a su veterinario quien realizar una prueba analtica mediante una muestra de sangre de su perro. Dependiendo de su estado, tambin tomar una muestra de la mdula sea o del tejido de un ganglio linftico inflamado para examinarla al microscopio y detectar los parsitos. Cul es el perodo de incubacin de la enfermedad? El perodo de incubacin puede variar entre 3 y 18 meses. De forma excepcional, la enfermedad puede permanecer en latencia durante varios aos. Algunos perros son resistentes y, aunque reciban picaduras de los flebotomos, nunca mostrarn sntomas de la enfermedad siempre y cuando estn correctamente alimentados y no estn sometidos a estrs. Esta resistencia, probablemente, est determinada genticamente. Qu metodos de diagnstico existen? Bsicamente se utilizan tcnicas que nos permitan detectar el parsito (parasitolgicas) o bien la respuesta defensiva del enfermo frente a ste. Cuando se tienen sospechas de que un animal padece

leishmaniosis se utilizan varias pruebas al mismo tiempo a fin de asegurar el diagnstico, entre ellas podemos citar la toma de muestras de la mdula sea o ganglio linftico a fin de visualizar el parsito, pruebas serolgicas (IFI o ELISA) para controlar el grado de respuesta inmunitaria que el animal presenta y proteinograma. En zonas endmicas de leishmaniosis canina, los perros, de forma rutinaria, se controlan anualmente mediante unos kits rpidos utilizando la sangre para detectar de forma temprana el posible contagio Qu fiables son los test de diagnstico? Utilizados de forma conjunta la fiabilidad es casi total. Cun a menudo tengo que diagnosticar a mi perro? Debe de llevar su perro al veterinario al menos una vez al ao. De esta forma se est a tiempo para un tratamiento de control de sntomas y el riesgo de muerte es mucho menor. Preguntas sobre el tratamiento de la enfermedad Pueden tratar a mi perro? S. Si observa los sntomas clnicos, lleve su perro a la clnica veterinaria para realizar una prueba serolgica si sospecha que ha sido infestado. El tratamiento tendr ms xito si se inicia en las primeras fases de la enfermedad. Los tratamientos pueden curar a mi perro? No, el tratamiento solamente suprime los sntomas y no impedir que su perro tenga una recada posterior. Cunto tiempo dura el tratamiento?

Aunque un tratamiento puede durar varias semanas, el parsito permanece en el perro. Hasta el final de la vida del perro, peridicamente los sntomas pueden volver a aparecer y se tiene que repetir el tratamiento. Qu tipos de tratamiento existen? Los frmacos utilizados son compuestos antimoniales. Se aplican mediante inyeccin y el tratamiento puede durar varias semanas. Algunos veterinarios tambin recetan alopurinol por va oral. Cul es la posibilidad de recada? Muy variable y difcil de cuantificar. Depender de la calidad de vida del perro, de posibles reinfecciones por otros flebotomos, del control veterinario que se practique, etc. Se controla la leishmaniosis mejor si se diagnostica la enfermedad antes? Cuanto antes se diagnostica la enfermedad mejor se puede controlar. Qu hago si los sntomas vuelven a aparecer? Acuda inmediatamente a su veterinario para controlar a su mascota Preguntas sobre la prevencin de la enfermedad Puedo vacunar a mi perro contra la leishmaniosis? No. Todava no existen vacunas que protejan frente la leishmaniosis. Cuando podemos esperar una vacuna comercial?

Hay varios grupos de cientficos trabajando en una vacuna. Hoy en da no se ha podido encontrar ningun antgeno suficientemente potente para crear una vacuna eficaz. Los cientficos calculan que tendremos que esperar como mnimo 5 aos para tener disponible una vacuna comercial eficaz. Hay otros productos que protejan a mi perro? Hasta que no se desarrolle la vacuna, solamente la prevencin puede evitar esta grave enfermedad. Hay productos disponibles en spray en pipeta que dan una cierta proteccin contra la picadura del flebotomo. El ltimo avance tecnolgico es un collar con una eficacia demostrado del 95% frente a las picaduras de flebotomos (Scalibor collar, disponible en su clnica veterinaria). Cmo protegen estos productos a mi perro? El modo de accin de estos productos principalmente es un efecto repelente frente a la picadura del transmisor (flebotomo) del parsito (Leishmania). Un mosquito que no pica, no transmite la leishmaniosis. Cules son las pruebas que demuestran que estos productos realmente funcionan? De los productos disponibles en el mercado, solamente se dispone de datos estadsticamente significativos del collar llamado Scalibor. Se han publicado numerosas pruebas cientficas realizadas en pases como Espaa, Francia, Italia, Irn y Brasil hechas con miles de perros que demuestran que actualmente es el mejor producto disponible para evitar la picadura del flebotomo. Puedo proteger mi perro 100% contra la picadura del flebotomo?

Ningn producto puede ofrecer una proteccin 100%. Lo mejor que se ha logrado es una proteccin de 95%. Si ningn flebotomo pica a mi perro, es 100% seguro que no se infecta? Como el nico transmisor de la leishmaniosis es el flebotomo, podemos estar seguros que si ningn flebotomo infecta a su perro es imposible que enferme. Qu opinan los cientficos sobre los productos comerciales? En el 2 congreso internacional de leishmaniosis canina que se celebr en Sevilla en febrero del ao 2002 se concluy que el nico producto con una proteccin demostrada es un collar impregnado de deltametrina (Scalibor). En este congreso se presentaron 4 estudios hechos por diferentes investigadores que llegaron a la misma conclusin. Qu ms puedo hacer para evitar la picadura? Mantenga a su perro dentro de la casa desde el atardecer al amanecer entre los meses de mayo y octubre. Utilizacin de mosquiteras en la zona de descanso de su mascota si sta ha de dormir en exterior. Preguntas sobre el riesgo para humanos Cuntos casos de leishmaniosis hay en humanos en el mundo? Difcil de precisar, se estima que existen 2 millones de nuevos casos cada ao. Cuntos casos de leishmaniosis hay en humanos en Espaa?

Se estima que en los ltimos aos existen 700 nuevos casos cada ao. Todos ellos estn relacionados con pacientes de SIDA, enfermos inmunodeprimidos y pacientes sometidos a trasplante que reciben medicacin para evitar el rechazo Qu son los tipos de leishmaniosis ms comn en humanos? Los mismos que afectan al perro. En nuestro pas Leishmania infantum Puedo contraer la enfermedad si recibo la picadura de un mosquito infestado? Es prcticamente imposible que una persona sana pueda desarrollar los sntomas de enfermedad. Nuestra respuesta defensiva frente a la infeccin es muy intensa y eficaz, siendo capaz de impedir la expresin de los sntomas. En zonas endmicas un alto porcentaje de la poblacin ha tenido contacto con Leishmania alguna vez, siendo el nmero de casos clnicos casi nulo. El riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta en caso de que la persona sufra SIDA o alguna inmunodeficiencia grave. En caso de sntomas, la respuesta al tratamiento es muy buena. Mis hijos tiene mayor riesgo de contagio? Slo en caso de que el nio infectado sufra alguna enfermedad o deficiencia de su sistema defensivo, tambin llamado inmunitario Hay ms riesgo de contagio teniendo un perro en casa? No existen estudios al respecto, pero la lgica nos lleva a pensar que el riesgo de sufrir la infeccin no aumenta

en presencia de alguna mascota en casa, aunque sta padezca la enfermedad. En zonas endmicas de Leishmaniosis el nmero de flebotomos que circulan es muy elevado, pudiendo recibir picaduras en cualquier lugar. Tengo que tomar precauciones especiales para evitar la enfermedad? No, de hecho aunque recibamos alguna picadura infectiva, nuestra respuesta defensiva evitar el desarrollo de sntomas, exceptuando como anteriormente comentaba aquellas personas que padezcan alguna enfermedad o deficiencia en su sistema defensivo.

Fuente: Intervet

4.3. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LA LEISHMANIASIS Aunque es una enfermedad autctona en Espaa dada la variedad de especies y formas clnicas y su importancia se ha considerado necesario incorporarla a este documento. 4.3.1. Consideraciones generales. Bajo el nombre de leishmaniasis se engloba un grupo de enfermedades que cursan como lceras cutneas o como graves afectaciones viscerales. Entre estos dos polos hay una amplia gama de posibilidades clnicas. Todas ellas tienen en comn el estar causadas por protozoos flagelados pertenecientes a la clase Kinetoplastida y al gnero Leishmania. Al menos existen dos docenas de especies patgenas deLeishmania que son transmitidas por la picadura de las hembras hematfagas infectadas de alrededor de 30 especies de dpteros de los gneros Phlebotomus en el Viejo Mundo y Lutzomyia en el Nuevo Mundo. Hay un grado de correlacin entre la especie

de Leishmania y la forma/evolucin clnica, las especies de flebotomos encargadas de su transmisin y los diferentes mamferos a los que puede parasitar (roedores, primates, carnvoros, marsupiales, etc.). El parsito adquiere a lo largo de su ciclo biolgico dos formas bien diferenciadas, una mvil y flagelada en el hospedador invertebrado, denominada promastigote, y la otra inmvil, intracelular y no flagelada, denominada amastigote, que parasita las clulas del sistema retculo-endotelial del hospedador vertebrado. Las leishmaniasis aparecen en todos los continentes, excepto Australia, y son endmicas en las regiones tropicales y subtropicales de 88 pases, con una prevalencia de 12 millones de enfermos y una incidencia de unos dos millones de casos nuevos anuales, de ellos 500.000 viscerales y casi 1.500.000 cutneos. Las leishmaniasis se asocian con una prdida de aos de vida saludable de aproximadamente 2,4 millones y alrededor de 50.000 personas mueren al ao de leishmaniasis visceral (LV), una tasa de mortalidad que, en el caso de las enfermedades parasitarias, slo es superada por la malaria. La poblacin en riesgo se eleva a 368 millones de personas. Es una de las cinco parasitosis ms importantes y pertenece al grupo de las llamadas enfermedades olvidadas debido a su amplia distribucin, incidencia y dificultad de control (http://www.who.int/tdr). La prevalencia mundial de la leishmaniasis ha aumentado en los ltimos 20 aos ya que se detectan casos autctonos en zonas hasta ahora libres de la enfermedad como el norte de Italia y el sur de Alemania y, adems, debido a la mejora de los mtodos de diagnstico y de los sistemas de vigilancia que reportan un mayor nmero de enfermos. El incremento global de casos se debe tambin a otros factores como: el control inadecuado de vectores y reservorios; la urbanizacin y deforestacin; la asociacin con infecciones oportunistas como en el caso de la coinfeccin con el VIH/SIDA; la aparicin de resistencias a los frmacos anti-Leishmania; la malnutricin y la pobreza; los conflictos armados y el aumento de los viajes internacionales por trabajo o turismo. Adems, el calentamiento global del planeta est modificando la distribucin geogrfica de los vectores involucrados en la leishmaniasis lo que podra

llevar a que se estableciera la transmisin en regiones no endmicas. Desde 1985, cuando se public el primer caso de leishmaniasis asociada a infeccin por el VIH, el nmero de casos de coinfeccin fue aumentando rpidamente en el sur de Europa, detectndose hasta la fecha casos en 35 de los 88 pases donde la leishmaniasis es endmica. A partir de la introduccin de la terapia antirretrovrica de gran actividad (TARGA) se ha observado una marcada disminucin en la incidencia de casos de coinfeccin en Europa, como resultado de la restauracin parcial de la inmunidad, con la excepcin de Portugal. Sin embargo, el problema se ha extendido a otros importantes focos de leishmaniasis en el mundo debido al solapamiento de ambas infecciones. La pandemia de VIH/SIDA ha modificado la historia natural de la leishmaniasis . La infeccin por el VIH aumenta el riesgo de desarrollar una LV en las reas endmicas, reduce las expectativas de una respuesta teraputica adecuada e incrementa la probabilidad de recadas. La coinfeccinLeishmania/VIH se comunica actualmente en el 2-9% de todos los casos de LV, una proporcin que es probable que aumente dramticamente. En poblaciones seleccionadas, como es el caso de Humera, en Etiopa, la tasa de coinfeccin en los pacientes con LV es del 15% al 30%. En Espaa, L. infantum es el agente causal de las leishmaniasis cutneas (LC) y viscerales, con una distribucin tpicamente rural y periurbana. Se notifican unos 120 casos por ao, lo que significa 0,3 casos cada 100.000 habitantes, es decir, se trata de una enfermedad hipoendmica. No obstante, las leishmaniasis son de declaracin obligatoria anual en slo 12 de las 17 Comunidades Autnomas y hay una evidente subdeclaracin. Hasta 1985, la mayora de los casos de LV se daban en nios inmunocompetentes, desde entonces este porcentaje se ha invertido y hasta el 80% de los casos de LV est relacionado con adultos inmunodeprimidos, en su gran mayora infectados por el VIH. 4.3.2. Diagnstico de la leishmaniasis mediante exmen microscpico. El diagnstico de certeza de una leishmaniasis se realiza por observacin directa de los parsitos. Las tcnicas microscpicas son baratas y de fcil manejo pero requieren un entrenamiento adecuado. La combinacin con

tcnicas de inmunohistoqumica como la inmunoperoxidasa o la tincin con anticuerpos monoclonales fluorescentes aumentan la sensibilidad. Los mtodos clsicos de tincin son: Giemsa, hematoxilina-eosina y Leishman. En las LC la observacin microscpica es la tcnica ms empleada. La sensibilidad vara entre el 50%-80% segn diferentes autores y el procedimiento empleado. En el caso de las lesiones crnicas como la leishmaniasis cutnea recidivante y la LMC, el rendimiento de la microscopa es muy bajo ya que suele haber muy pocos parsitos en las lesiones. La deteccin microscpica de amastigotes en material de biopsia o en el aspirado de mdula sea teido con Giemsa es el "patrn oro" en el diagnstico de la LV con una sensibilidad del 64%-94% tanto en pacientes inmunocompetentes como en coinfectados con el VIH. En estos ltimos, la observacin de amastigotes en extensiones de sangre perifrica alcanza una sensibilidad de aproximadamente el 50%. Adems, es posible encontrar amastigotes, en este tipo de pacientes, en localizaciones inusuales como pulmones, laringe, amgdalas, tracto digestivo, recto, lquido cefalorraqudeo y otros. 4.3.3. El cultivo de Leishmania spp. Parte del material de la biopsia, convenientemente triturado en condiciones estriles, o del aspirado se puede cultivar en medio especfico NNN (NovyNicolle-McNeal) en los casos en los que se desee aislar la cepa para su caracterizacin bioqumica, para realizar estudios epidemiolgicos, pruebas de susceptibilidad a frmacos y con fines diagnsticos cuando haya alta sospecha clnica y no haya sido detectado el parsito por otros mtodos. Los cultivos se incuban a 27C o, en su defecto, a temperatura ambiente, se examinan semanalmente en busca de promastigotes y se resiembran en medio fresco. Pueden descartarse como negativos si no aparecen flagelados despus de cuatro semanas. En las LC la sensibilidad vara entre el 50% y el 60% y disminuye en los casos crnicos y en la LMC; es frecuente la contaminacin con bacterias y hongos. En la LV la sensibilidad del cultivo de mdula sea en pacientes inmunocompetentes es del 53-70% y en coinfectados vara del 50% al 100%. En estos enfermos el cultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica tiene una sensibilidad del 64% al 67%. Uno de los hechos ms caractersticos de las leishmaniasis en los

enfermos coinfectados es su tendencia a las recidivas, de modo que terminan por rechazar nuevas punciones de mdula para el control parasitolgico de las mismas. Por tanto, la eleccin de una biopsia no invasiva como la sangre, resulta extraordinariamente til en el diagnstico de leishmaniasis en estos pacientes. Recientemente, se ha descrito un mtodo de microcultivo en tubo capilar para el aislamiento de Leishmania spp., consistente en mezclar a partes iguales la muestra biolgica y el medio de cultivo utilizado (RPMI 1640, Schneider, NNN). Este mtodo ha resultado ser ms sensible y rpido que el cultivo tradicional en el diagnstico de las LC causadas por L. tropica en Turqua y por especies del subgnero Viannia en Per y de la LV originada por L. infantum, tambin en Turqua. La deteccin de promastigotes por microcultivo requiere, por tanto, menor cantidad de muestra y medio de cultivo y periodos de incubacin menores que el cultivo tradicional. 4.3.4. Diagnstico molecular de la leishmaniasis. Existen numerosos protocolos de PCR para la deteccin de ADN de Leishmania spp. en una amplia variedad de muestras clnicas (mdula sea, sangre perifrica, ganglio linftico, piel, y otras). La mxima sensibilidad se consigue al utilizar secuencias multicopia como diana como el ARN de la subunidad pequea ribosomal y el ADN del kinetoplasto (kDNA). Permiten la deteccin altamente sensible y especfica de los parsitos del gnero Leishmania, independientemente de la especie. En el diagnstico de la LC y LMC, la PCR mejora los resultados obtenidos por la microscopa y el cultivo, alcanzando un 100% de sensibilidad y en la LV, la sensibilidad de esta tcnica en el estudio de mdula sea es muy elevada, oscilando entre un 82% y un 100%. Ha supuesto un gran avance en el diagnstico de la LV a partir de sangre perifrica, ya que presenta una gran sensibilidad, en torno al 70%-100% en esta muestra poco invasiva, en comparacin con el resto de tcnicas diagnsticas y, en especial, en el caso de los pacientes coinfectados. Adems, mediante PCR es posible caracterizar de manera rpida el parsito presente en una muestra biolgica en el nivel taxonmico de complejo, especie o incluso aislado individual, evitando los inconvenientes de las

tcnicas clsicas de identificacin y caracterizacin, lo que puede ser muy til para el manejo clnico de los pacientes. Recientemente, se ha desarrollado un mtodo de oligocromatografa-PCR para visualizar de forma rpida los productos de PCR sin necesidad de utilizar geles de agarosa y bromuro de etidio, que se encuentra ya disponible en el mercado. El amplicn se detecta en un dipstick mediante la hibridacin con una sonda conjugada con oro y una ventaja adicional es que el dipstick puede incorporar controles internos de PCR. La PCR cuantitativa en tiempo real (RTQ-PCR) permite la monitorizacin continua de los productos de PCR generados durante el proceso de amplificacin mediante tincin con SYBR-green I o hibridacin con sondas fluorescentes (TaqMan). Se han desarrollado diversos protocolos de RTQPCR para leishmaniasis que utilizan como dianas: la regin conservada de los minicrculos de kDNA, el ARNr 18S y el ARNr de la subunidad pequea del ribosoma. Las ventajas, en comparacin con la PCR clsica, son la reduccin del tiempo del ensayo y la posibilidad de determinar la carga parasitaria de la muestra estudiada, que permite su aplicacin en el estudio de la eficacia de tratamientos y vacunas, el apoyo al diagnstico y en el seguimiento de los pacientes coinfectados para confirmar las recadas. 4.3.5. Diagnstico serolgico de la leishmaniasis. En cuanto a la deteccin de la respuesta inmune humoral, durante un proceso activo de LV pueden encontrarse ttulos elevados de anticuerpos anti-Leishmania. Las tcnicas serolgicas poseen considerables ventajas, habindose desarrollado un elevado nmero de ellas, incluyendo inmunofluorescencia indirecta (IFI), enzimoinmunoensayo, aglutinacin directa, y una gran variedad de mtodos deimmunoblot. No obstante, la mayora de estos ensayos presentan una serie de limitaciones. En primer lugar, aunque los ttulos de anticuerpos decaen tras el tratamiento, permanecen detectables durante varios aos despus de la curacin. Por tanto, en el caso de la LV las recadas no se pueden diagnosticar mediante tcnicas serolgicas. En segundo lugar, una proporcin significativa de individuos sanos de reas endmicas y sin historia previa de LV presentan anticuerpos anti-Leishmania debido a infecciones

asintomticas. La seroprevalencia en poblaciones sanas vara desde menos del 10% en reas de baja a moderada endemicidad, a ms del 30% en focos de alta transmisin o entre los contactos de un caso clnico. Por lo tanto, la mayora de las pruebas serolgicas son incapaces de discriminar entre infecciones subclnicas, activas y pasadas y por ello se deben utilizar siempre en combinacin con una definicin estandarizada de caso clnico para el diagnstico de la LV. Por ltimo, pueden presentar reacciones cruzadas con enfermedad de Chagas, enfermedad del sueo, lepra, malaria, esquistosomiasis, lupus eritematoso, sfilis y con algunos procesos autoinmunes. En nuestro entorno, la IFI es la tcnica serolgica de referencia considerndose positivos aquellos sueros con un ttulo de anticuerpos e1/80. En la coinfeccinLeishmania/VIH la respuesta humoral especfica a Leishmania resulta parcial, dbil o ausente, debido a que la inmunidad celular se encuentra afectada tras la infeccin por el VIH y la serologa es positiva slo en el 40%-50% de los pacientes coinfectados. Se han comercializado varias pruebas inmunocromatogrficas (ICTs) que utilizan el antgeno recombinante rK39 y se encuentran disponibles en el mercado espaol. Se ha postulado que este antgeno podra ser un indicador serolgico de enfermedad ya que los anticuerpos frente al rK39 se detectan durante la enfermedad activa y en los casos subclnicos que progresan a LV, adelantndose a los sntomas de la misma. Sin embargo, en estudios realizados en Brasil, Sudn e India se obtienen resultados positivos durante 24 meses despus del tratamiento. Un meta-anlisis reciente que incluy 13 estudios validados del disptick rK39 mostr unas estimaciones de sensibilidad y especificidad del 94% y 95%, respectivamente. Los ICTs rK39 son fciles de realizar, rpidos (10-20 minutos), baratos y reproducibles. Actualmente son las mejores herramientas de diagnstico de la LV disponibles para ser utilizadas en reas remotas y se debera promover su distribucin y utilizacin en un algoritmo apropiado de diagnstico de la LV en zonas endmicas. 4.3.6. Mtodos de deteccin de antgeno de Leishmania spp. Tericamente, las pruebas de deteccin de antgeno deberan ser ms especficas que las de deteccin

de anticuerpos ya que evitan la reactividad cruzada y pueden distinguir infecciones activas de pasadas. Recientemente se cuenta con un nuevo ensayo de aglutinacin para la deteccin de antgeno de Leishmania spp. en orina, una muestra no invasiva y fcil de obtener que est comercializado con el nombre de KAtex. Se trata de una prueba de aglutinacin con ltex que detecta un antgeno carbohidrato de bajo peso molecular, estable al calor, en la orina de los pacientes con LV. Varios estudios llevados a cabo en frica y en el subcontinente indio mostraron una buena especificidad, del 84% al 100%, y una sensibilidad moderada que oscila entre 48% y 87%. La secrecin de antgeno en orina se espera que dependa del estado de la enfermedad y de los niveles de parasitemia, y de ah la variabilidad de la sensibilidad del KAtex en diferentes grupos de pacientes. Un aspecto interesante de esta nueva metodologa es que parece ser un buen indicador de leishmaniasis activa ya que se ha comprobado que la antigenuria se vuelve negativa despus de un tratamiento con xito y, adems, es ajeno a la situacin inmunolgica del paciente. Los mtodos de deteccin de antgeno son tiles en el diagnstico de enfermedades infecciosas en pacientes con una produccin deficiente de anticuerpos, como es el caso de los pacientes coinfectados y en la evaluacin de la eficacia del tratamiento. El KAtex ha demostrado ser altamente sensible durante los episodios clnicos, cuando la carga parasitaria es alta. En dos estudios realizados en Espaa, encuentran una sensibilidad del 85,7% y 100% respectivamente y una especificidad del 96% en el segundo estudio. Se ha propuesto la utilizacin del KAtex como una herramienta til para monitorizar la eficacia del tratamiento ya que la antigenuria se negativizaba tras el tratamiento con xito y no se observaron recadas en la mayora de estos pacientes, el KAtex detect antgenos deLeishmania spp. en los periodos asintomticos entre recadas indicando infeccin subclnica y esta prueba result ser negativa en pacientes coinfectados que se consideraban curados (sin amastigotes en los aspirados de mdula sea o en sangre despus del tratamiento).