CUADRO POLIZA - RECIBO Póliza No.

: 1004-990000-132
VIDA COLECTIVO Recibo No.: 4357
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr 96 Factura No.: 4407034
Capital Suscrito y Pagado 0.00
R.I.F. : J090286233

DATOS GENERALES
Vigencia de Póliza Desde : 01/02/2022 Hasta: 31/12/2022 Ambas a las 12 M
Fecha de Emisión : 18/07/2022
Tipo Movimiento : Vigencia de Recibo Desde : 18/07/2022 Hasta: 31/07/2022 Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: DOLARES Sucursal Suscriptora: CARACAS
1
Tomador FUNDACION CENTRO CULTURAL CHACAO
- C.I./ R.I.F. N° G-200117567

Dirección Domicilio : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Zona Postal : Teléfono : 02120000000/

Dirección Cobro : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Teléfono : 02120000000/ Zona Postal:

Ramo/Cobertura Suma Asegurada Prima Anual Prima Vigencia

VIDA COLECTIVO

MUERTE POR CUALQUIER CAUSA 500 4.50 .16

Total Prima : .16 Recargos y Descuentos S/ Vigencia Recibo : TOTAL A COBRAR : DL 0,16

Intermediario SEGUROS CONSTITUCION, C.A. Código 000001

Recibo Cancelado en Fecha de Cobro

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

TOMADOR
José G. Vargas P.
Por Seguros Constitución, Vice-Presidente, autorizado según Acta de Asamblea de fecha
18/7/2005, inscrita en el Registro Mercantil el 9/9/2005, bajo el N° 33, Tomo 19-A.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N de fecha

ASEGURADO 18/07/2022 PAG 1 /1

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39
 CUADRO POLIZA - RECIBO Póliza No.: 1004-990000-132
VIDA COLECTIVO Recibo No.: 4357
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr 96 Factura No.: 4407034
Capital Suscrito y Pagado 0.00
R.I.F. : J090286233

DATOS GENERALES
Vigencia de Póliza Desde : 01/02/2022 Hasta: 31/12/2022 Ambas a las 12 M
Fecha de Emisión : 18/07/2022
Tipo Movimiento : Vigencia de Recibo Desde : 18/07/2022 Hasta: 31/07/2022 Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: DOLARES Sucursal Suscriptora: CARACAS
1
Tomador FUNDACION CENTRO CULTURAL CHACAO
- C.I./ R.I.F. N° G-200117567

Dirección Domicilio : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Zona Postal : Teléfono : 02120000000/

Dirección Cobro : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Teléfono : 02120000000/ Zona Postal:

Ramo/Cobertura Suma Asegurada Prima Anual Prima Vigencia

VIDA COLECTIVO

MUERTE POR CUALQUIER CAUSA 500 4.50 .16

Total Prima : .16 Recargos y Descuentos S/ Vigencia Recibo : TOTAL A COBRAR : DL 0,16

Intermediario SEGUROS CONSTITUCION, C.A. Código 000001 Control

Recibo Cancelado en Fecha de Cobro

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

TOMADOR
José G. Vargas P.
Por Seguros Constitución, Vice-Presidente, autorizado según Acta de Asamblea de fecha
18/7/2005, inscrita en el Registro Mercantil el 9/9/2005, bajo el N° 33, Tomo 19-A.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N de fecha

INTERMEDIARIO 18/07/2022 PAG 1 /1

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39
 CUADRO POLIZA - RECIBO Póliza No.: 1004-990000-132
VIDA COLECTIVO Recibo No.: 4357
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr 96 Factura No.: 4407034
Capital Suscrito y Pagado 0.00
R.I.F. : J090286233

DATOS GENERALES
Vigencia de Póliza Desde : 01/02/2022 Hasta: 31/12/2022 Ambas a las 12 M
Fecha de Emisión : 18/07/2022
Tipo Movimiento : Vigencia de Recibo Desde : 18/07/2022 Hasta: 31/07/2022 Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: DOLARES Sucursal Suscriptora: CARACAS
1
Tomador FUNDACION CENTRO CULTURAL CHACAO
- C.I./ R.I.F. N° G-200117567

Dirección Domicilio : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Zona Postal : Teléfono : 02120000000/

Dirección Cobro : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Teléfono : 02120000000/ Zona Postal:

Ramo/Cobertura Suma Asegurada Prima Anual Prima Vigencia

VIDA COLECTIVO

MUERTE POR CUALQUIER CAUSA 500 4.50 .16

Total Prima : .16 Recargos y Descuentos S/ Vigencia Recibo : TOTAL A COBRAR : DL 0,16

Intermediario SEGUROS CONSTITUCION, C.A. Código 000001 Control

Recibo Cancelado en Fecha de Cobro

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

TOMADOR
José G. Vargas P.
Por Seguros Constitución, Vice-Presidente, autorizado según Acta de Asamblea de fecha
18/7/2005, inscrita en el Registro Mercantil el 9/9/2005, bajo el N° 33, Tomo 19-A.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N de fecha

COBRANZA 18/07/2022 PAG 1 /1

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39
 CUADRO POLIZA - RECIBO Póliza No.: 1004-990000-132
VIDA COLECTIVO Recibo No.: 4357
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nr 96 Factura No.: 4407034
Capital Suscrito y Pagado 0.00
R.I.F. : J090286233

DATOS GENERALES
Vigencia de Póliza Desde : 01/02/2022 Hasta: 31/12/2022 Ambas a las 12 M
Fecha de Emisión : 18/07/2022
Tipo Movimiento : Vigencia de Recibo Desde : 18/07/2022 Hasta: 31/07/2022 Ambas a las 12 M
Frecuencia de Pago : MENSUAL Sucursal Emisión: CUENTAS CORPORATIVAS
Moneda: DOLARES Sucursal Suscriptora: CARACAS
1
Tomador FUNDACION CENTRO CULTURAL CHACAO
- C.I./ R.I.F. N° G-200117567

Dirección Domicilio : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Zona Postal : Teléfono : 02120000000/

Dirección Cobro : AV. TAMANACO, EDF. CENTRO CULTURAL CHACAO, CHACAO

Estado : MIRANDA Ciudad : CHACAO Teléfono : 02120000000/ Zona Postal:

Ramo/Cobertura Suma Asegurada Prima Anual Prima Vigencia

VIDA COLECTIVO

MUERTE POR CUALQUIER CAUSA 500 4.50 .16

Total Prima : .16 Recargos y Descuentos S/ Vigencia Recibo : TOTAL A COBRAR : DL 0,16

Intermediario SEGUROS CONSTITUCION, C.A. Código 000001

Recibo Cancelado en Fecha de Cobro

El Tomador y/o Asegurado declara(n) recibir en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, así como las Cláusulas y Anexos arriba mencionados.
Para el Pago del presente Recibo de Prima favor emitir cheque "NO ENDOSABLE" a nombre de SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A.

TOMADOR
José G. Vargas P.
Por Seguros Constitución, Vice-Presidente, autorizado según Acta de Asamblea de fecha
18/7/2005, inscrita en el Registro Mercantil el 9/9/2005, bajo el N° 33, Tomo 19-A.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N de fecha

EXPEDIENTE 18/07/2022 PAG 1 /1

Seguros Constitución, C.A. - AV. Tamanaco, El Rosal, Torre Nord, Caracas, Distrito Capital, Venezuela. Zona Postal: 1060. Teléfonos: (0212) 957.97.36 - (0212) 957.97.39