TERAPIA

A M 1 L IA R

TERAPIA COGMTJVA
PAKA LA SUPERACIÓN
DE RETOS
 Judith S. Beck

TERAPIA COGNITIVA PARA

LA SUPERACIÓN DE RETOS

GrupO; P9ICOI.ÜGÍA
Subgrupo: TERAPIA FAMILIAR
 Editorial Gedisa ofrece
los siguientes títulos sobre

SL BRCE T^mpítt c&gnitim

Conceptos béfeos y

JOHN S, Huí LAMÍ Familias, enfermedad

y di\captit;iduiL
Una propuesta desde ia terapia iislémka

EVAN I&tBtt K-RLACK La vida secreta de íasfam tfi&s

STEVE DE SHAZER En un origen íüv palabras

eran magia

CARLOS E. SLUUO La red sactal- frontera

¿fe la práctica shíémica

TOM (COMF.) Eí ^f PÍJW nflexivo

M 1CH AEL WHITE Gil to jwra una terap ia

familiai- mtémtca

JAV S* EFUAN, Lenguaje estructtíf® y cambio.

MlOlAEL D, LUCKENS Y L» osírucíuracion del sequilo
kOBFRT J, IJJKENS en s

RALPH E. ANBRMSON' La conducía knm®tm

L TUL CARTKM eit £/ meéio social.
Luí o que stóéitikfl de la

MICHEL DuARANT Terapia del abuso sexual

CHERVL Weni (COMFS.)

STI?ITE ot SHAZER Claves m psicotempm b

Una (enría

VON FOERÍTER f ,as semillas de la ci

 Prólogo de
Aaron T.

Traducción de Gabriela Ubaldmi

gedisa
CJ editorial
Título del original en inglés:
Cognitive the,rapy for challengingproófe
€>2GG5JudithS, Beck
© 2005 The fíyílfürd Press

Traducción: Gabriela Ubaidíní

Primera edición: abril de 2007, Barcelona

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Editorial Gedisa, S.A.

Avenida del Tibidabo, 12, 3°
08022 Barcelona, España
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ISBN: 97S-S4-9784-158-0
Depósito legal: B. 19.822-2007

Pre impresión: Editor Service, S.h,

Diagonal 299, entresuelo T
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Queda prohibida la reproducción total o parcial pftr cualquier medio

cíe impresión, en forma idéntica, extractada o modificada,
en castellano o en cualquier otro idioma.
SOBRE LA AUTORA . . . . , . , , . . . . . ,,..,,..,.., 11
PRÓLOGO DE AAUON T. BKCK . . . . , . 13
AGRADECIMIENTOS ,t + ..,,.,.. 17
1, Identificar problemas en el tratamiento . . , . . . . . , . . . . , , . 19
2. Conceptuar a los pacientes que presentan problemas
difíciles 39
3* Cuando un trastorno de la personalidad desafía el
tratamiento , *........,,,,.,..,..,.. 65
4. Entablar y utilizar la alianza terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . 91
5. Problemas en la relación terapéutica , . , 123
6. Cuando el terapeuta tiene reacciones disfüncionaleg
ante el paciente . , . , . . . . . . , . . . , . » ,, . 145
7. Problemas en la determinación de los objetivos 163
8. Problemas para estructurar la sesión . . . . 191
9. Dificultades en la resolución de problemas y las tareas
para el hogar * , * * ,,.*...... 217
10. Problemas para identificar las cogniciones . , , , t . . . . . . + . . 257
11. Problemas para modificar los pensamientos
y las imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t > , . , .
12. Problemas para modificar las suposiciones . . . . . . . , , . . . , 305
13. Problemas para modificar las creencias básicas t . * . . * . . , 325

Anexo A: Recursos, formación y supervisión

en terapia cognitiva , . , . . . , . . . , . , . . . - . , , 860
Anexo B: Cuestionario de creencias de la personalidad . . .. . 363

BlBJJOGRAffA . . . . , . . . . , , . . . . . . , . . . , , . . . . . , 371
, ,.........,.., , . . . ] ! ! ! ! ! ! 375
Judith S. Beek, doctora en Filosofía, es la directora del Instituto
Beck de Terapia Cognitiva e Investigación, entidad sin fines de lucro
sita en Filadelfla* y profesora clínica aaoeíada de Psicología y Psi-
quiatría en la Universidad de Pensílvania. La doctora Beck dirige
las tres actividades principales del Instituto Beck: educación, aten-
ción clínica e investigación, Actualmente, divide BU tiempo entre la
administración, la supervisión y enseñanza, el trabajo clínico, el de-
sarrollo de programas, la investigación y la escritura. Actúa como
consultora en investigaciones y estudios realizados por varios Insti-
tutos Nacionales de Salud Mental y con frecuencia conduce talleres
de ámbito nacional e internacional sobre diversos temas de terapia
cognitiva. Asimígmos es la responsable del libro Terapia cognitiva:
conceptos básico® y profundizaron f ampliamente reconocido, que ha
sido traducido a doce idiomas; coautora de Cognitive Therapy ofPer-
sonaiity Disorders, Second Editivn y coeditora del Oxford Textbook
ofPsychotherapy. También ha escrito numerosos artículos y contri-
buciones en varios programas de terapia cognitiva. La doctora Beck
es presidenta de la Academia de Terapia Cngnitiva.

11
 Prólogo

Este libro de la doctora Judith S. Beck es una importante contribu-

ción a la bibliografía sobre terapia cognitíva con pacientes que tienen
problemas difíciles. A través del propio trabajo con los pacientes y la
supervisión de otros terapeutas, la doctora Beck ha sabido identifi-
car Jos problemas típicos que impiden el avance o!e la terapia y desa-
lientan tanto al terapeuta como al paciente. Hasta no hace mucho
tiempo, numerosos terapeutas consideraban esoe problemas como la
manifestación de una «resistencia», «reacciones de transferencia ne-
gativas*» o «tendencias pasivo agresivas». Por ello, muchos de ellos
permanecen en la frustración que genera esa falta de progresos y no
saben cómo seguir.
En lugar de rendirse ante obstáculos que surgen en la tera-
pia, la doctora Beck ha reeategomado de manera coherente esas difi-
cultades, como problemas identificabas y claramente reconocibles,
con características y límites específicos, Al colocar los problemas en
ámbitos específicos, proporciona una clave fácilmente disponible pa-
ra abordar las complejidades que éstos presentan. Así, la doctora
Beck se ha basado en su amplia experiencia para definir el enfoque
adecuado para cada una de las dificultades: 1) conceptualiz ación del
problema en relación con la historia de desarrollo del paciente, sus
principales creencias y suposicioneSj j sus conductas y cogniciones
disruncionales; y 2) elaboración de estrategias y técnicas apropiadas
para resolver el problema. Dado que cada problema es diferente, es
necesario que los terapeutas adapten sus estrategias terapéuticas en
cada ocasión, como se describe con claridad cu este volumen*
La carga sobre el terapeuta no siempre ha sido tan pesada. En
los primeros años de la terapia cognitíva, podíamos concentramos en
los problemas inmediatos de nuestros pacientes y recomendar las
técnicas más convenientes. En el caso de los pacientes depresivos,
ello consistía en la activación eonduetusl a través de la programación
de actividades, el registro de pensamientos disfuncionales y la bús-
queda de una solución práctica del problema. En general, la depre-
sión (o trastorno de ansiedad) desaparecía cerca de la décima sesión»
y se preveía una seeión más simplemente para prevenir una recaída
(Rush9 Beck, Kovacs y Hollon, 1977). Sin embargo, con el paso del
tiempo, la cantidad de sesiones necesarias para el tratamiento de pa-
cienteB con trastornos comórbidos o con problemas complejos o cróni-
cos (como los que se describen en este libro) se extendió a 15,20, 25 c
incluso más.
Los pacientes comenzaron a recibir diagnósticos de trastorno de
la personalidad, además de los de depresión, ansiedad o pánico. Hoy
en día, el paciente promedio que solícita tratamiento en el Instituto
Beck de Terapia Cognítiva recibe, por lo menos, dos medicaciones
psícotrópdcas y presenta una historia de respuesta limitada a la far-
macoterapia o a una psicoterapia previa. Es central,, para esa relati-
va impermeabilidad a la terapia, la amplia gama de problemas tera-
péuticos que describe tan bellamente la doctora Beck,
¿Adonde se ban ido los «casos fáciles»? Hemos examinado este
misterio durante cierto tiempo. De modo intuitivo, creemos que la
mayoría de los pacientes responde bien al tratamiento de primera lí-
nea, por médicos o psicofarmacólogos de atención primaría. Los pa-
cientes que no re^pondvn pueden ser derivados even tu alna ente a te-
rapia cognitíva, algo que ahora representa un nivel de atención
secundario o incluso terciario. Reconceptualizados por la doctora
Beck, los problemas de los pacientes de ese grupo representan antes
un desafío que una carga para los psicoterapeutas. La doctora logra
mostrar ai mismo tiempo con claridad al terapeuta cómo afrontar ese
desafío y cómo aliviar esa carga.
Por supuesto, no puedo concluir esta introducción sin reconocer
mi relación especial con la doctora Judith Beck. Como muchos saben,
podría decirse que ella nació en la terapia eogBitiva. Cuando alcanzó
la adolescencia, mi teoría y práctica fie la terapia cognitiva ya casi es-
taban cristalizadas, pero no había prácticamente nadie con quien pu-
diera contrastar mis ideas. Por ello, las puse a prueba con mi Mja
adolescente, quien me tranquilizó. «Parece sensato, papá,» No hice
esfuerzo alguno para alentarla a seguir mis pasos. Después de la se-
cundaria, inició una exitosa carrera en educación especial, Sin em-
bargo, imagino que la terapia cognitiva le seguía «pareciendo sensa-
ta-, ya que decidió cambiar de carrera y volearse a la psicología
clínica, con una especialidad en terapia cognítiva, Estoy particular-
14
mente orgulloso de su primer volumen, Terapi® cognitwa: conceptos
básicos y profundízactán^ destinado, ^ubre todo, a los terapeutas cog-
nitivos debutantes,, así como del presente volumen, destinado a tera-
peutas cognitívos avanzados. No me cabe ninguna duda de que ara-
bas obras serán de suma utilidad tanto para los terapeutas como
para los pacientes.

AARON T. BECK, doctor en Medicina

Bibliografía
Rustí, A, J., A. T., Beck, M. Kovacs y Hollon, 3,, 1977, «Comparativa efíicacy
of cognitive therapy and imipramine íti the treatment of depressed out-
patients», en Cognitiire Therapy and Research, n* 1, págs, 17-37.

15
Soy muy afortunada por tener a Aaron Beck como padre, mentor y
maestro. Por supuesto^ no podría haber escrito este libro sin sus
aportes al desarrollo del campo de la terapia cognitiva. Leer sus
obras compiladas; debatir las investigaciones, la teoría y la práctica
con su persona; observar su tratamiento de los pacientes y sus da-
ses? y revisar casos con él han contribuido a mi formación como prac-
ticante de la terapia cognitiva y como profesora, Al igual que nume-
rosos profesionales y clientes de la salud mental, tengo con el doctor
Beck una enorme deuda de gratitud.
Muchas otras personas han tenido un papel muy importante en
la elaboración de cate libro. En primer iugarf mis principales entre-
nadores, seguidores y críticos; mi madre, Phyllis Beek; mi amiga, co-
lega y mano derecha, Naoroí Dank; mi marido, Richard Busis, Tam-
bién quiero agradecer a mis hijos, Sarah, Dcbbíe y Sams pues
supieron criarse en los muchos años que me tomó escribir este libro;
no saben cuánto he aprendido de ellos.
Además, deseo expresar mi agradecimiento a mis colegas An-
drew Butler, Norman Cotterell, Leslie Sokol y ChriB Reílly, del Insti-
tuto Bock. El hecho de examinar casos a su lado a lo largo de los últi-
mos diez años me ha ayudado a precisar mis ideas y ampliar mis
horizontes. Mi colega Cory Newman me hizo valiosas sugerencias
que enriquecieron el manuscrito, al igual que mi extremadamente
paciente, amable y muy útil editora y amiga Kitty Moore, de The
Guilfbrd Press. Agradezco también a mis pacientes, a los colegas su-
pervisados, a los estudiantes y a los numerosos participantes en los
talleres, que me proporcionaron ejemplos de casos de problemas difí-
ciles*
 Identificar problemas
en el tratamiento

Mientras escribía T&rapia cognitiua; conceptos básicos y profundiza-

cióti, supe que un texto sobre terapia cognitiva «estándar» no podría
abarcar la multiplicidad de dificultades que presentan muchos pa-
cientes. Algunos pacientes no pueden avanzar cuando el terapeuta
recurre a un tratamiento estándar, mientras que otros parecen no
comprender o son incapaces de aplicar las técnicas terapéuticas es-
tándar. Algunos dan la impresión de no querer comprometerse sufi-
cientemente con el tratamiento. Otros parecen aferrarse a sus creen-
cias distorsionadas sobre sí mismos, loa demás y sus mundos, Para
todos estos pacientes, el tratamiento debe modificarse, Sin embargo,
¿cómo sabe el terapeuta cuándo y cómo ha de modificar dicho trata-
miento?
Cuando un terapeuta cognitivo experimentado tropieza con un
problema terapéutico difícil, parece comprender intuitivamente lo
que necesita hacer. En repetidas ocasiones se me había solicitado un
libro que abordara ese tipo de problemas^ así que comencé a obser-
var más de cerca las decisiones que tomaba en cada momento du-
rante las sesiones de terapia* Lo que puede parecer un proceso in-
tuitivo de toma de decisiones se basa, en realidad, en una
conceptualizacion permanente de los pacientes, su diagnóstico y su
experiencia de la sesión de terapia. Además de observar mi propio
trabajo, tuve la suerte de poder observar y analizar con minuciosi-
dad las sesiones de terapia conducidas por mi padre, Aaron T, Beck,
doctor en Medicina, así como las sesiones conducidas por mis colegas
y por otros terapeutas que he supervisado,
 Este libro refleja lo que he aprendido desde la publicación de Te-
rapia cognitiva: conceptos básicos y profundizados. Esa obra presen-
ta métodos detallados para utilizar la terapia cognitiva con pacientes
que presentan casos claros de depresión y ansiedad y es un impor-
tante precursor de este libro, cuya finalidad es ayudar a los terapeu-
tas cuando han de pensar qué hacer en el momento que las técnicas
básicas parecen no dar resultado,
Las rabones de las dificultades que los pacientes presentan en el
tratamiento son numerosas y complejas. Algunos problemas están
fuera del control del terapeuta; por ejemplo, es posible que a un pa-
ciente no le sea posible asistir al tratamiento con la frecuencia nece*
saria debido a limitaciones financieras; 0 que su entorno pueda ser
tan dañino que la psicoterapia tenga, para él, una utilidad limitada.
No obstante, la mayor parte de los problemas están, cuanto menos
parcialmente, bajo el control del terapeuta. Las dificultades pueden
surgir debido a las creencias distorsionadas del paciente (por ejem-
plo, «Si mejoro, mi vida empeorará») y/o debido a un error del tera-
peuta (por ejemplo, si utiliza un tratamiento estándar de la depre-
sión can un paciente que, en realidad, padece otro trastorno).
En los cientos de talleres, literalmente, que he conducido en los úl-
timos diez años, pedí a profesionales de la salud mental que describie-
ran los problemas específicos que habían experimentado con sus pa-
cientes. Llegué a dos conclusiones importantes. En primer lugar,
muchos terapeutas tienden a describir al comienzo las difiailtades de
manera global, sin definir con claridad ei problema; afirman, por
ejemplo» que un paciente es ^resistente». En segundo lugar, cuando los
terapeutas especifican los problemas^ tienden a mencionar el mismo
de tipo de dificultades cada vez: ios pacientes no cumplen con sus ta-
reas en el hogar, los pacientes se enfadan con el terapeuta, los pacien-
tes adoptan conductas autodcirotistas entre sesiones, y así sucesiva-
mente. He descubierto que muchos terapeutas neceaitan aprender a
describir las dificultades de IOB pacientes en términos conductuales,
comprender las dificultades importantes dentro de un marco cognitivo
y elaborar estrategias basadas en su eoneeptualizaeión específica de
cada paciente. Este libro» por tanto, ensena a los terapeutas a:
 ..
:
& :^t^^

En el anexo A, se describen las oportunidades existentes para un cre-

cimiento profesional continuo en terapia cognitiva. A veces, vs impo-
sible reemplazar la formación y la supervisión prácticas.

Incluso los terapeutas eognítívos más experimentados tienen dificul-

tades con algunos pacientes. Se puede caer en la tentación de culpar
a nuestros pacientes por presentar problemas difíciles y atribuir sus
actitudes y conductas disolución ales a sus propios trastornos de la
personalidad. Sin embargo, no suele ser de mucha ayuda abordar el
problema en términos tan generales, calificando a los pacientes de
«resistentes», «poco motivados?*, «perezosos*, «frustrantes», «manipu-
ladores» o «bloqueados». Las descripciones globales del tipo «el pa-
ciente parece no querer estar en terapia» o «el paciente espera que yo
haga todo el trabajo» también son demasiado generales como para
resultar útiles. Es mucho más productivo especificar las conductas
que interfieren con et avance de la terapia y adoptar una posición
que favorezca la solución de estos problemas. Los terapeutas pueden
definir la dificultad con precisión formulando la siguiente pregunta:

m ¿Qué dice o hace (o no dice o no hace) el paciente específicamente durante la

sesión de terapia, o entre sesiones, que constituye un problema?

Las conductas problemáticas típicas que algunos pacientes mues-

tran en la sesión de terapia comprenden:
 ^ppHff'^,^

$f|M^^
„„..*_-*,. í -. - .^,.,^^^^^11^;.^

: rtíKtf- • . . ,.,i:¿

"; -. iJíT* : '"f • ' • -'.ii'.* ^•t/íí' : —'{•!••

•i-'atr '•' • .''•.•>-/*^":-L: :.">¿.Tr.y-^í ?•-"•• •-"!•"".'£•".• '

Muchos pacientes también exhiben conductas disfuneionales entre

sedanes, como:

Los intentos de suíeidio requieren una intervención inmediata y una

evaluación en la sala de urgencias (y están fuera del ámbito de este
libro),

Andrea, una padfinte e&n trastorno bipolar, trastorno por estrés pos-
irauniático y trastorno de per^onalídati fronteriza, fue dada de alta re-
cientemente del hospital tras un intento de suicidio, Ao^fca de iniciar td
tratamiento con una nueva terapeuta extema» Desde el comienza» An-
drea desconfía de la nueva terapeuta y está tipervigüajito al daño. Se
resguarda, se resiste a fijar objetivos y} en repetidas ucasiones» afirma
que la terapia no puede ayudarla. A menudo se molesta con la terapeu-
ta, le atribuye reacciones negativas contra su. persona y la culpa de can-
sarle sufrimiento, Se niega a hacer las tareas «i el hogar o tomar la me-
dicación que el psiquiatra le ha recetado,

22
Cuando se trata de determinar cuál es la mejor manera de tratar a
pacientes que, como Andrea» presentan numeremos problemas difíci-
les, es importante evaluar sí las dificultades en la terapia están rela-
eiunüdas con las siguientes posibilidades:

Muchos de los problemas descritos en este libro se relacionan con oí

primer factor; la patología del paciente. Loa pacientes que presentan
un desafío para el tratamiento mielen demostrar dificultades de lar-
ga duración en sus relacíoeeSj su trabajo y la conducción d« sus vi-
das, Por lo general, tienen ideas negativas sobre sí mismos, los de-
máa y las visiones del mundo que han desarrollado y mantenido
desde la niñez o la adolescencia. Cuando esas creencias dominan sus
percepciones, los pacientes tienden a percibir, sentir y actuar de ma-
neras muy disfuneíunaleSj en todo momento y en todas las situacio-
nes, incluso en la sesión de terapia misma. Es importante que el te-
rapeuta reconozca la activación de esas creencias y determine
cuándo y cómo la terapia debería ajustarse en tanto que respuesta a
éstas. Los pacientes también pueden presentar desafíos a raíz de la
naturaleza de su trastorno, por ejemplo debido a la egosintonicidad
anoréxica o a los cambios de estado de ánimo influidos biológicamen-
te cM trastorno bipolar. Para esto§ pacientes, también es necesario
un tratamiento especializado.
Sin embargo, y debido a errores en el tratamiento, surgen otros
problemas cuando el terapeuta no aplica la terapia estándar de for-
ma adecuada. Algunos de estos problemas se deben a una combina-
ción de ambos factores. No obstante, antes de suponer que una difi-
cultad deriva, **nte todo, de la patología del paciente o de errores del
terapeuta, es fundamental especificar el problema, considerar su
frecuencia y amplitud, y evaluar qué otros factores pueden tener
incidencia, En laa próximas secciones de este capítulo, se describe
cómo:
En la sección final, se describe qué pueden hacer los terapeutas para
evitar* en primer lugar, los problemas en el ámbito de la terapia.

Considerar la amplitud de un problema

Los terapeutas han de analizar los problemas que surgen en el tra-
tamiento, evaluando la severidad y la frecuencia de cada tino de
ellos antes de decidir qué hacer. Deberían preguntarse:

• ¿Este problema surge brevemente en una sesión?

m ¿Este problema persiste a to tango de la sesión?
u ¿El problema se presenta en muchas sesiones?

Cuando los problemas no son severos, tal vez no aea necesario enca-
rarlos directamente, por lo menos al inicio. George, un estudiante de
secundaria, gesticulaba y ponía en blanco loa ojos al comienzo de sus
dos primeras sesiones de terapia. La terapeuta no reconocía la con-
ducta de George. En cambio, procuró ser suficientemente empalica, a
fin de demostrarle que ella no actuaría como los otros adultos que
controlaban su vida, Le ayudó a fijar los objetivas que él quería lograr?
no necesariamente lo que otros habían previsto para él. Hacia la mi-
tad de la segunda sesión, George pudo comprobar que su terapeuta
tenía mucho que ofrecerle» y BUS reacciones negativas desaparecieron.
Algunos problemas son más bien específicos y aislados, y pueden
tratarse a través de una simple resohición de problemas. Jerry se
molestó cuando su terapeuta ie pidió que completara cada semana
unu lista de control de síntomas. Él y üu terapeuta llegaron entonces
a un acuerdo: Jerry debería dar una puntuación a su estado de áni-
mo en una escala del i al 10. Holly necesitaba saber cómo se las in-
geniaría para que alguien cuidara de sus hijos pequeños y así poder
asistir regular y puntualmente a las sesiones,
24
 Otros problemas surgen de manera más evidente en alguna se-
sión en particular y pueden requerir varias soluciones. Cuando el te-
rapeuta de Toni intento ayudarla a evaluar una arraigada creencia,
la paciente era incapaz de ver la situación desde otro punto de vista.
Ante ello, el terapeuta dijo simplemente: «Parece que esta conversa-
ción no nos está ayudando ahora. ¿Qué tal si pasamos al punto si-
guiente?» En el caso de otro paciente, Bob pareció afligido cuando su
terapeuta lo interrumpió por tercera vez, Al comprobar que la aflic-
ción estaba relacionada con las interrupciones, el terapeuta se dis-
culpó y le propuso que hablara de manera ininterrumpida durante
los cinco o diez minutos siguientes. En ambos casos, el cambio de
plan del terapeuta resolvió el problema.
Aveces, el problema afecta a la sesión en EUconjunto* Lucy se
sentía peor hacia el final de la sesión que a su inicio. El terapeuta,
con razón, atribuía esa angustia a la activación continua de su creen-
cia básica en su falta de va Ion Acordaron dedicar los últimos minutos
de cada sesión a conversar sobre uno de los intereses de Lucy (el ci-
ne), de tal modo que pudiera irse de la sesión menos angustiada,
Margaret, por su lado, parecía irritable durante la primera parte de
su sesión de terapia, En respuesta a su queja de que la terapeuta no
tenía mocha empatia, ésta preguntó a Margaret sí le gustaría expre-
sarse de modo más completo mientras ella, la terapeuta, escuchaba
cuidadosamente y se abstenía de resolver el problema hasta casi el
final de la sesión. Una vez más, estos problemas fueron abordados
con rapidez-
Por lo general, un problema permanente que aparece de una se-
sión a otra debe ser examinado y resucito, de tal modo que el pacien-
te desee continuar y avanzar en la terapia. Dean siempre estaba mo-
lesto con su terapeuta porque creía que ella trataba de controlarlo o
subestimarle!. La terapeuta necesitaba pasar más tiempo empatizan-
do con él, hacerlo hablar y ayudarlo a responder a las ideas disftin-
eionales sobre elia y encontrar una resolución del problema respecto
de la relación terapéutica, de tal modo que él centrara más su aten-
ción luego en el trabajo de sus problemas cotidianos fuera de la tera-
pia.
Así pues5 la mayoría de los problemas relativos a la terapia pue-
den resolverse a través de la resolución de problemae, modificando
las cogniciones del paciente o cambiando la conducta del terapeuta,
Cuando los problemas persisten, es importante evaluar una varie-
dad de factores que podrían estar interfiriendo con el tratamiento,
tal y como se describe a continuación.
Si bien algunos problemas persistentes pueden estar relacionados
con el proceso y el contenido de las sesiones de terapia^ otros están
determinados por factores externos. Loe aspectos que considerare-
mos más abajo están incluidos en la lista de control del Cuadro 1.1.

* ¿El paciente está recibiendo la dosis de terapia adecuada?

¿El paciente tendría que ser visto con mayor frecuencia? ¿Con menor
frecuencia?
¿El paciente debería recibir un nivel de atención más arto o más bajo
(paciente externo vs, hospitalización parcial vs, hospitalización)?

* ¿La medicación es apropiada?

Sí el paciente no está tomando medicación, ¿debería tomarla?
Sí el paciente está tomando medicación» ¿lo hace realmente como
debería?
¿La medicación tiene efectos cotatera[es significativos en el paciente?

* ¿Podría existir un problema orgánico no diagnosticado?

¿El paciente deberla hacerse un chequeo con un médico clínico o un
especialista?

* ¿La modalidad de la terapia es apropiada?

¿El paciente debería seguir una terapia individual?
¿Terapia grupai?
¿Terapia de pareja?
¿Terapia familiar?

* ¿El paciente necesita un tratamiento auxiliar?

¿El paciente debería ser derivado a un psicofarmacólogo?
¿Un consejero religioso?
¿Un nutriciónista?
¿Un consejero vocacíonal?

* ¿El paciente se encuentra en un entorno familiar o laboral demasiado

dañino como para que pueda avanzar?
¿El paciente debería buscar otro lugar donde vivir por cierto tiempo?
¿El páctente debería tratar de hacer cambios significativos en su
trabajo?
¿Buscar otro trabajo?

1.1, Factores externos a la sesión cíe terapia qye deben considerarse,

26
 Dosis, nivel de atención, modalidad del
tratamiento y tratamiento auxiliar
Aveces, los pacientes no pueden avanzar lo suficiente porque la «do-
sis» de terapia no es la adecuada. Claudia» una paciente muy sinto-
mática, mejoró con una rapidez considerable cuando su terapeuta le
aconsejó asistir a la terapia, en lugar de cada quince días, una vez
por semana- Por el contrario, Janice, una paciente cuyo trastorno de
ansiedad había remitido significativamente, necesitaba una menor
frecuencia en sus sesiones, de tal modo que pudiera poner en prácti-
ca por sí sola las habilidades que había aprendido durante la tera-
pia, sin depender en tan alto grado del terapeuta.
Los pacientes pueden estar recibiendo su tratamiento con un ni-
vel de atención inadecuado. Larry, un paciente desempleado con un
trastorno bipolar de ciclo rápido e ideas de suicidio frecuentes, empe-
oraba periódicamente cuando se lo trataba como paciente externo y
necesitaba un programa de hospitalización ocasional o parcial. Carol
requería de una rehabilitación con internamiento para tratar su de-
pendencia de los estupefacientes antes de pasar a recibir un trata-
miento como paciente extema.
La modalidad de la terapia puede ser asimismo inadecuada para
algunos pacientes. Russell, un paciente con depresión y una patología
del eje II significativa, hizo importantes avances cuando aceptó pasar
de una terapia individual a una terapia cognítíva grupal, Allí sintió
que las experiencias de los otros integrantes del grupo eran similares a
la suya; por lo tanto» sus compañeros tenían un alto grado de credibili-
dad para él y estuvo más dispuesto al cuestionaniicnto de sus pensa-
mientos j al cambio de su conducta. Elaine, que tenía una depresión
leve y angustia, además de algunos rasgos de personalidad fronteriza,
había recibido varias sesiones de terapia individual* Manifestó una
mejoría significativa cuando su novio comenzó a asistir con ella a la te-
rapia de pareja. Lasa, una adolescente rebelde, no se beneüciaba mu-
cho de su terapia individual ^ sobre todo porque tendía a culpar a los
demás y a minimizar su responsabilidad a cansa de sus problemas.
Sin embargo, cuando el terapeuta empezó a alternar las sesiones indi-
viduales con las sesiones familiares, Lisa comenzó a mejorar.
En ocasiones, el terapeuta carece de las competencias especiales
que los pacientes necesitan y, en tal ca&o, puecie recomendarse un
tratamiento auxiliar. Algunos pacientes SG benefician significativa^
mente de tratamientos adicionales, como un aforamiento religioso,
vocación ai o nutricional, Muchos otros se sienten ayudados con el
apoyo y la educación de asociaciones como Alcohólicos Anónimos, al-
guna de sus variantes o distintos grupos de autoayuda.

27
Muchos pacientes^ sobre todo los que han estado tomando medica-
ción durante un período de tiempo, mejoran con una consulta por me-
dicación que puede resultar en un aumento, una disminución o un
cambio de dicha medicación, Joe, tin paciente con depresión severa»
tenía muchas dificultades para dormir. La medicación alivio ese pro-
blema y le permitió avanzar mucho mejor en ia terapia, Shaimonr
una paciente con trastorno de pánico» tomaba una alta dosis de ben™
zsodiazepina, que reducía sus síntomas de ansiedad. No obstante» no
pudo entender del todo que esos síntomas no eran peligrosos hasta
que redujo la medicación, Nancy estaba sufriendo efectos sedantes
colaterales por su medicación antípsicótíca y no era capaz de concen-
trarse suficientemente ni en las sesiones, ni cuando trataba de de-
sempeñar la tarea en el hogar, fuera de la sesión, hasta que se le
cambió la medicación.
Los pacientes también pueden padecer problemas médicos no
diagnosticado® ^ que es necesario tratar. Sí no se han hecho un control
médico reciente, el terapeuta debería recomendárselo, Mark manifes-
taba ansiedad, irritabilidad, pérdida de peso> labilidad emocional y
concentración alterada. Afortunadamente, el terapeuta lo alentó a
que visitara a su médico clínico, quien ¡negó determinó, a través de un
análisis de sangre, que Mark no tenia depresión, sino hipertiroídisino,
Áiexandra también parecía deprimida. Había perdido el interés en ca-
si todas sus actividades, se sentía física y mentalmente causada, no
podía dormir y había aumentado de peso. Su médico le diagnosticó hi-
potiroidisniQ, y sus síntomas disminuyeron cuando se la trató con la
medicación adecuada.
Otros pacientes pueden presentar síntomas que parecen derivar
de trastornos psiquiátricos, pero que en realidad son el resultado de
desórdenes endocrinos, tumores cerebrales, heridas cerebrales trau-
máticas, ataques de epilepsia, infecciones en el sistema nervioso cen-
tral, deficiencias vitamínicas o metabólicas, demencias degenerati-
vas, enfermedades cerebro-vasculares u otras afecciones médicas
(véase Asaad, 1995, para información detallada sobre esta cuestión).

En determinados casos, el entorno del paciente es tan dañino, que la

intervención terapéutica debe combinarse con un cambio de ese en-
torno, Rebecca, una adolescente con depresión severa y un trastorno
de la alimentación, vivía con su madre soltera y tres hermanos. El
hogar era caótico; la madre era alcohólica y emocionalmente abusi*
28
var mientras que el novio de la madre abusaba físicamente de Eebec-
ca, Rebecea apenas si dejaba espacio para la solución de sus proble-
mas, hasta que su terapeuta le facilito una mudanza y la ayudó a
instalarse con una tía. Ken? un paciente con trastorno bipolar de ci-
clo rápido (controlado sólo parcialmente), luchaba día a día con un
trabajo que estaba más allá de BUS capacidades cuando manifestaba
sus síntomas, por lo que se ponía cada vez más ansioso, depresivo y
suicida. Hasta que no cambió su trabajo por uno menos exigente, no
pudo avanzar en la terapia»
Cuando los pacientes no pueden mejorar o plantean otro desafío
al terapeuta, es fundamental determinar si influyen factores exter-
nos como be que acabamos de presentar, Abordar esas dificultades,
así como considerar la posibilidad de un error del terapeuta o la exis-
tencia de creencias d i sfunción ales del paciente, puede resultar cru-
cial para que los pacientes mejoren.

Muchos problemas que surgen en la terapia o entre sesiones de tera-

pia se deben a errores que ha cometido el terapeuta, a cogniciones
di&fimdónales de los pacientes o a ambos factores,

¿El problema está relacionado

con un error del terapeuta?
Incluso los terapeutas muy experimentados cometen errores sin dar-
se cuenta. Los errores típicos descritos en libro abarcan:

íi^^

29
 sáÉi^^

Para los terapeutas, suele ser difícil la identificación de sus propios

errores. Escuchar el aucüo de una sesión de terapia, o hacer que un
colega lo escuche, a veces revela esos errores, sobre todo si el oyente
utiliza la Escala de Valoración de la Terapia Cognitiva (Young y
Beck, 1980) para evaluar el audio. Esa escala, disponible en
www.academyofct,orgj acompañada de un manual, se utiliza para
medir las competencias del terapeuta en once áreas. La mera revi-
sión de un andiOj si bien es necesaria, suele ser inadecuada, y el tera-
peuta también necesita revisar minuciosamente el caso con un cole-
ga o un supervisor.

¿El problema está relacionado con las

creencias disfuncionaies del paciente?
La identificación do las creencias que pueden subyacer a los proble-
mas del paciente en la terapia se describen con más detalle en los dos
próximos capítulos. En pocas palabras, es útil establecer hipótesis
sobre las suposiciones del pací ente y luego contrastar dichas hipóte-
sis con él. Para ello, el terapeuta debería ponerse en el lugar del pa-
ciente y hacerse dos preguntas:

II *S¡ [adopto esta conducta disfunetonal], ¿qué cosas buenas pueden ocurrir?*
ES «si [no adopto esta conducta dísfuncionaf], ¿qué cosas malas pueden ocurrir?*

Andrea, la paciente descrita al comienzo de este capítulo, solía cul-

par a los demás por SUB problemas. Sus suposiciones eran:
«Si culpo a los demás, no tendré que cambiar. Pero si reconozco
que tengo cierta responsabilidad con respecto a mis problemas,
me sentiré mal, excluiré a los demás de mis problemas y seré
responsable del cambio; y de todos modos, me siento incapaz de
hacerlo.*
Andrea era bastante cautelosa en lo que decía durante la sesión de-
bido a las siguientes suposiciones:
*Si evitó responder las preguntas [de mi terapeuta] diroctamen-
te o sí la saco de su camino, no voy a tener problemas, Pero si me
abro ¡a mi terapeuta], rae voy a sentir expuesta y vulnerable»
me va a juzgar duramente y me va a rechazar.»
Un tercer conjunto de suposiciones sostenía las continuas racionali-
zaciones de Andrea para justificar su falta de cambio conductual. En
el origen de su incapacidad para realizar las tareas en el hogar que
razonablemente se le asignaban, estaban las suposiciones siguientes:
«Sí mantengo el statu quo, no me voy a exponer a un dolor mayor.
Pero si trato de mejorar mi vida, en realidad, voy a empeorarla.*
La comprensión de las suposiciones que sostienen los pacientes es-
clarece con frecuencia las razones de sus conductas disfuncionales.
Por lo general, es necesario poner a prueba y modificar esas suposi-
ciones antes de que los pacientes estén dispuestos a cambiar.

Distinguir entre problemas relacionados con

errores del terapeuta y errores relacionados con
cogniciones disfuneionales de los pacientes
Aveces, el origen de un problema no se evidencia fácilmente. A conti-
nuación se presentan ciertas dificultades típicas, que surgen en pa-
cientes con problemas difíciles, y ejemplos tanto de errores del tera-

31
peuta, uomo de pensamientos o creencias disfuncionales de los pa-
cientes.

opiniones

Los terapeutas pueden reducir al mínimo la aparicíán de proWemaa,

de q^e siguen continuamente alpinos de los preceptos
fundamentales de la cognitiva (descritos de manera
ta en Beck, 1995):

'

Estos elementos se describen brevemente a continuación y se ilus-

tran a lo largo de todo el libro,

Diagnóstico y formulación
Dado que el enfoque de un tratamiento de terapia eognitiva para un
trastorno puede ser muy diferente del que §e adopte para otro, es
fundamental realizar una evaluación clínica detallada de los pacien-
tes que permita efectuar un diagnóstico preciso. Por ejemplo, el tra-
tamiento del trastorno por estrés postraumático difiere en gran me-
dida del tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.
Es importante, asimismo, formular el caso correctamente. La
cognición más relevante en el tratamiento del trastorno de pánico
es, por ejemplo, la interpretación errónea catastrófica de los sínto-
mas del paciente (Clark y Ehlers, 1993). En la depresión, los pensa-
mientos negativos sobre uno, el mundo y el futuro son ]os aspectos
más centrales a los que se debe apuntar (Beckt 1976), En los trastor-
nos obsesivo compulsivos, es básico no centrarse demasiado en la
modificación del contenido de lo& pensamientos o las imágenes obse-
sivas del paciente, sino modificar su apreciación de sus cogniciones
obsesivas (Frost y Stekettee, 2002; Clark, 2004; McGinn y Sander-
son, 1999). Si un terapeuta emplea un enfoque genérico para los pa-
cientea, sin cambiarlo en función del trastorno de cada uno, es pro-
bable que no progresen suficientemente. Se puede hallar más
información sobre los manuales de tratamiento en www.beckins ti tu-
te,org.

38
 Los terapeutas también deben conocer los aspectos clave que afec-
tan a los pacientes y a su tratamiento; por ejemplo, su edad» nivel de de-
sarrollo, nivel intelectual, medio cultural, creencias espirituales géne-
ro, orientaciones sexuales, salud física y etapa de la vida, Mia, por
ejemplo, era asiática. Su terapeuta la incomodaba, sin darse cuenta,
cuando cuestionaba su fuerte creencia cultural acerca de la necesidad
de obedecer a los padres. La terapeuta de Janet no comprendía el dolor
que ésta sintió cuando su hijo menor se fue de la casa, y en lugar de cm-
patízar con ella y apoyarla» trata de modificar su pensamiento, lo que
hacía que Janet creyera que estaba equivocada por tener una reacción
humana, normal. El terapeuta de Keíth no tenía en cuenta las dificulta-
des de movilidad y de memoria que, debido a su edad, poseía su pacien-
te, y le sugería tareas para el hogar que estaban destinadas al fracaso.
En ocasiones, resulta evidente, incluso en la evaluación o en la
primera sesión de terapia, que el tratamiento debería ser modifica-
do, Comprender que Andrea, cuyo caso hemos descrito más arriba,
mostraba un trastorno de personalidad fronteriza con fuertes rasgos
de paranoia ayudó a la terapeuta a pensar que esta terapia tendría
que ser diferente de otra con un paciente que estaba atravesando un
primer episodio de depresión y que no tenía ana patología del eje II
significativa.
Eí diagnóstico y la formulación del caso deben ser continuos. Por
ejemplo, un diagnóstico de comórbido puede no ser obvio al comienzo
del tratamiento. Eieanor, una paciente can depresión y trastorno de
pánico, hizo algunos avances en terapia, pero luego se estancó, Hasta
que el terapeuta no se dio cuenta de que también estaba ante un caso
de fofaia social y cómeme a tratarla según ente diagnóstico, Eleanor
no volvió a mejorar. Lo mismo sucedió a Rodney, que al principio mi-
nimizaba su consumo de drogas.

Conceptualización cognitiva
El terapeuta necesita elaborar y afinar continuamente una concep-
tuaMzaeión cognitiva de cada paciente. La conceptualización, que se
describe en el capítulo 2, ayuda al terapeuta (y a los pacientes) en la
comprensión de por qué el paciente reacciona a las situaciones y los
problemas de determinada manera y en la identificación de las cog-
niciones y las conductas centrales que es importante abordar en la
lerapia. Los pacientes pueden tener numerosas dificultades y con-
ductas problemáticas, miles de pensamientos automáticos, varías
docenas de creencias disfutieionales. El terapeuta debe identificar
con rapidez las cogniciones y las conductas que más necesitan -y
más susceptibles son de- cambiar,
 Planificación del tratamiento
para cada y de una sesión a otra
Un diagnóstico y una formulación adecuados del caso permiten al te-
rapeuta la elaboración de un enfoque general del tratamiento para el
paciente de una sesión a otra. Una eonceptualiz ación eognitíva preci-
sa, que evolucione constantemente, posibilita al terapeuta concen-
trarse en los problemas centrales del paciente, las cogniciones y las
conductas disñmeíonales en cada eesión. Su dan ejemplos de planifi-
cación del tratamiento en las cesiones a lo largo de todo este libro.

Establecer la alianza terapéutica

Para comprometerse plenamente con el tratamiento, la mayoría de
los pacientes necesitan sentir que BU terapeuta es comprensivo, com-
petente y se preocupa por ellos. Aveces, aunque el terapeuta demues-
tre que tiene esas características, algunos pacientes reaccionan de
forma negativa; por ejemplo, dudan de sus motivaciones. En algunos
casos, el terapeuta debe cambiar su estilo, ser más o menos empático,
estructurado, didáctico, frontal, gracioso o revelar información sobre
sí mismo. Un paciente autónomo, por ejemplo, puede preterir que su
terapeuta sea práctico y algo distante, mientras que un paciente so-
ciotrópico puede responder mpjor si el terapeuta es afectuoso y amiga-
ble (Leahy, 2001}* La habilidad para identificar, conceptual i zar y su-
perar las dificultades en la relación terapéutica es fundamental para
ayudar a los pacientes en su avance, y puede contribuir también en la
mejora de otras relaciones, como ae explica en los capítulos 4 y 5.

Establecer objetivos conductuales específicos

Es importante que el terapeuta guío al paciente para establecer los
objetivos específicos que les gustaría lograr como resultado de la te-
rapia, Mudhos pacientes declaran, al inicio, que les gustaría sentirse
más felices o menos angustiados. Esos objetivos a largo plaao son de-
masiado amplios para ser trabajados y logrados fácilmente. Con fre-
cuencia, el terapeuta debe preguntar a los pacientes qué harían de
otra manera si fueran más felices; las conductas que den como res-
puesta serían los objetivos a corto plazo por los que los pacientes de-
ben trabajar en cada sesión.

Emplear estrategias básicas

Es importante que los pacientes participen en las tareas fundamen-
tales de !* terapia: identificar y responder a mis pensamientos auto-

35
matices; realizar las tareas on el bogar; planificar actividades (esta
tarea es particularmente importante para los pacientes depresivos)
y exponerse a sí mismos a situaciones que les causen temor (esta ta-
rea es particularmente importante para loa pacientes con trastorno
de ansiedad}* Los terapeutas cuyos pacientes muestren mucha resis-
tencia a hacer las tareas en el hogar pueden decidir dejar de prestar
atención a todas esas actividades esenciales, cuando» en realidad, de-
berían negociar con sus pacientes para lograr una mayor aceptación
de su parte o ayudarles en la respuesta a las cogniciones dísñincio-
nales asociadas.

Utilizar técnicas avanzadas

Con frecuencia, los terapeutas tienen que utilizar una amplia gañía
de técnicas con los pacientes. Por lo genera^ estas técnicas son cogni-
tivas, conductuales, de resolución de problemas, de apoyo o ínterper-
sonales. Algunas técnicas son emocionales {por ejemplo, ensenar ma-
neras para regular las emociones a pacientes muy reactivos o
reforzar los afectos en pacientes evitadores). Otras técnicas son bio-
lógicas (por ejemplo, descartar una causa orgánica de los síntomas,
ayudar a los pacientes a afrontar los efectos colaterales de los medi-
camentos o una condición médica crónica). Otras son ambientales
{por ejemplo, ochar una mano a un paciente que ha sido objeto de
abusos para encontrar otras condiciones de vida). Otraa son expe-
ricnciales {por ejemplo, reestructurar el significado de un trauma
temprano a través de imágenes), Algunas son de tipo psícodinámicas
(por ejemplo, ayudar al paciente a corregir sus creencias distorsiona-
das sobre el terapeuta),
El terapeuta necesita muy a menudo elaborar nuevas técnicas
para tratar en cada caso la activación, por parte del paciente» de cre-
encias cargadas emocionalmente o, a la inversa, la evitación de ma-
terial cargado eeíocionalmente {Newman, 1991; Wells? 2000), Ave-
ceSj las técnicas no estándar son fundamentales; por ejemplo, para
mantener una alianza terapéutica fuerte o ayudar a los pacientes a
lograr un cambio emocional de sus creencias.

Evaluar la eficacia de las intervenciones y de la terapia

Para medir los avances y planificar el tratamiento durante las sesio-
nes y de una sesión a otra, es esencial efectuar mi control del estado
de ánimo al comienzo de cada sesión ÍBeck, 1995), acompañado, pre-
ferentemente, de escalas autoadministradas, como el «inventario pa-
ra la depresión de Beeh> (BDI) CBeck, Wardf Mendelson, Mock y Er-
baughm, 1961) o los inventarios para jóvenes de Beck (Beck, Beck y
Jolly, 2001), Por otra parte, es importante evaluar los avances du-
rante la sesión de terapia misma, Deberían emplearse técnicas es-
tándar, como pedir con periodicidad a los pacientes que, a lo largo de
la sesión, resuman o evalúen el grado de emoción negativa que sien-
ten antes j después de analizar un problema en la terapia (así como
el grado en que creen en sus cogniciones di s funcional es),
Sin embargo, los cambios en la propia sesión de terapia son insig-
nificantes si los pacientes, una vez terminada la sesión, vuelven al
mismo estada y a los mismos pensamientos negativos, y si no logran
hacer el cambio conductual necesario entre sesiones. Un aspecto im-
portante para evaluar cómo avanza la terapia es determinar qué
constituye un progreso razonable para un paciente. Para muchos de
los pacientes que se describen en este libros los avances son bastante
lentos, pero más bien firmes, si bien con algunos retrocesos en el ca-
mino,

El arte de conducir una terapia eognítiva reside, en parte, en la iden-

tificación de los problemas en el tratamiento, la evaluación de la gra-
vedad de estos probltrnias y, luego, la especificación de su origen. Las
dificultades pueden deberse a factores externos al tratamiento (por
ejemplo, un entorno dañino). Factores inherentes al tratamiento
(por ejemplo, un nivel de atención insuficiente), un error del terapeu-
ta (por ejemplo, si aplica las técnicas de modo incorrecto) la patología
del paciente (por ejemplo* creencias profundamente arraigadas). A
veces, es necesario efectuar una consulta externa para diagnosticar
un problema adecuadamente, A lo largo de este libro, se presentan
soluciones creativas a dificultades típicas. En el próximo capítulo,
que aborda el tema de la conceptualización cognitiva, se explican los
fundamentos que permiten comprender por qué surgen problemas
vinculados a ía patología del paciente.
 Conceptual! zar a los
pacientes que presentan
problemas difíciles

La conceptualización cngnitiva es la piedra angular de la terapia cog~

nítiva, Una conceptualización fuerte permite al terapeuta guiar el
tratamiento de manera efectiva y eficaz* Los pacientes pueden llegar
a la terapia con muchos problemas y acaso experimentar cientos de
cogniciones disftincíonales en el transcurso del día o de la semana,
que les causan angustia y los llevan a adoptar conductas disiuncio-
nales, ¿De qué manera el terapeuta cognitivo decide en qué se con-
centrará la terapia? En general, se concentra en problemas (situacio-
nes, conductas, síntomas) que son actuales, angustiosos y que
podrían causar mayor angustia en la semana siguiente. También se
concentra en cogniciones (pensamietltos y creencias) que están rela-
cionadas COQ problemas importantes, que son claramente disñmcio-
nalcs y distorsionada, que parecen susceptibles de ser cambiadas y
que se vinculan a temas recurrentes en el pensamiento del paciente
1995).
La evaluación precisa de los pacientes con problemas difíciles
suele ser más compleja que la evaluación de pacientes cuyas dificul-
tades son máa evidentes. Por lo general, los primeros se presentan
con muchos más problemas y creencias disfuncionales (Beek, 1997;
Beck, Freeman, Davis et al, 2004), En este capítulo, se describe un
método para organizar los múltiples datos que estos pacientes pre-
sentan, para que los terapeutas puedan determinar con mayor fadü-
dad cómo planificar el tratamiento. En primer lugar, se presenta una

39
versión simplificada del modelo eognitivo. Luego, se describen las
creencias básicas, es decir, las creencias más fundamentales que el
paciente tiene sobre sí mismo, los demás y el mundo, junto con las es-
trategias y las suposiciones conductuales. Se ofrece un esquema para
ayudar a los terapeutas a efectuar la coneeptualizaeíóo eognitiva.
Por último, se incluye una descripción pormenorizada del modelo
cognitíw», al lado de secuencias complejas de los pensamientos y las
reacciones de los pacientes ante diversas situaciones.

El modelo cognitivo simplificado

En su forma más simple, el modelo cognitivo sostiene que las percep-
ciones de las personas sobre las situaciones influyen en su manera
de reaccionar. Andrea m molesta con su terapeuta en la primera se-
sión, ramo se muestra en el gráfico a continuación,

Situación
La terapeuta le pregunta a Andrea cuates son sus objetivos con ia terapia.

Pensamientos automáticos
^¿Porqué me hace esta pregunta? ¡Es tan superficial! Fijar objetivos no
será de gran ayuda. Mis problemas son muy profundos. Debería saberlo.
¿N0 leyó el informe o!el evaluador? Tal vez piense que soy corno los demás,
No le voy a permitir que me trate asi»
4?

Reacción
Emocional: rabia
Fisiológica: tensión en el rostro, los brazos, los hombros.
: los hombros, evita el contacto visual, no dice nada.

Andrea tiene continuamente ese tipo de pensamientos y reacciones,

percibe que es maltratada en cada situación,

«¿Para qué [devolver una radio fallada a la tienda]? No me van a

creer,*
«Si voy [a un grupo de apoyo recomendado por la terapeuta], los
demás me mirarán con desdén.»
*La secretaria me está haciendo esperar a propósito.»
*[Mi terapeuta] es condescendiente conmigo,»
40
Estos pensamicntoSj llamados «pensamientos automáticos», surgen
de modo espontáneo; Andrea no trata conscientemente de pensar de
esa manera, ¿Por qué tiene esos pensamientos negativos? Andrea tie-
ne la creencia básica o central de que es vulnerable, mala e incapaz.
Cree que las demás personas son críticas, duras y superiores a ella.
Dichas ideas actúan como un filtro o una lente a través de los cuales
percibe las situaciones. Lo que dificulta el tratamiento de Andrea por
parte de la terapeuta es que sus creencias disfuncionales se activan
muy a menudo^ no sólo en la vida cotidiana, sino también durante las
sesiones de terapia^ como se ilustra en el gráfico a continuación.

Creencias básicas
«Soy vulnerable» mala o incapaz.»
«Los demás son críticos, duras y superiores a mí.®
4,
Situación
La terapeuta y Andrea analizan (as dificultades
que tiene para organizarse y pagar sus cuentas.
4^
La situación es percibida a través de la lente de las creencias básicas

Pensamientos automáticos
[Mi terapeuta] piensa que soy estúpida,
«¡Cómo se atreve a juzgarme!»

Reacción
Emocional: rafaia
Fisiológica: cierra ios puños.
: te dice a la terapeuta que no [a está ayudando.

Al comienzo, la terapia ora bastante difícil para Andrea y para la te-

rapeuta* Las creencias negativas de Andrea se activaban con fre-
cuencia. Por ejemplo, la terapeuta trata de establecer una agenda y
le pregunta a Andrea sobre qué problema le gustaría trabajar. An-
drea piensa; «Esto no sirve para nada, Estoy muy mal, No nie puede
ayudara Luego ge sienta desesperanzada, se hunde en la silla y res-
ponde: «No sé». Cuando la terapeuta le pregunta si podría adminis-
trar su tiempo de otra manera (es decir, de forma más productiva)
esa semana Andrea piensa: «¿De qué está hablando? No puedo cam-
biar*, y dice a la terapeuta, eon un tono casi hostil: «Ni siquiera soy
de imaginar que puedo hacer algo más*. Cuando la terapeuta

41
trata de ayudarla a evaluar uno de sus pensamientos automáticos^
preguntándole: «¿Existe alguna prueba de que, tal ve2, podrías lle-
gar a tener cierto control [haciendo una pequeña tarea en casa]?^»
Andrea llanamente responde «No», con un tono de voz que advierte a
la terapeuta que no debe seguir insistiendo,
El diagrama de conceptual i zaci ó n cognitiva (Bet'k, 1995), en el
gráfico 2.1, describe a Andrea de modo más completo, muestra cómo
ios elementos conceptuales básicos, las creencias básicas, los supues-
tos y los mecanismos de defensa {descritos más abajo) están vincula-
dos unos con otros, tanto a la infancia de Andrea CQJHG a su experien-
cia actual Ese esquema se eicplka de manera más detallada en las
páginas 52-55,

Creencias básicas
Cuando los niños se esfuerzan en darse un sentido a sí mismos, a los
demás y a sus mundos, lo que hacen es organizar conceptos en la men-
te. Activamente buscan un significado y de forma continua incorporan
nuevos datos en los esquemas o modelos existentes. Cuando perciben
la experiencia de su infancia de forma negativa, IOK niños suelen co-
menzar a atribuirse cualidades también negativas, Sí tienen suficien-
tes experiencias positivas significativas, a veces son capaces de verse a
sí mismos de manera negativa, pero en general creen que eEítán bien:
son razonablemente eficaces, agradables y valiosos. Si no tienen
experiencias, comienzan a verse de manera negativa a sí mismos, a su
mundo y/o a las demás personas.
Si esos conceptos negativos empiezan a organizar sus estructu-
ras mentales, loa niños quizá comiencen a procesar la información de
manera equivocada y disíwicíonal, a percibir lo negativo y centrarse
demasiado en ello, a no poder procesar la información positiva. En el
capítulo 3, se describe cómo esa tendencia se arraiga eun el tiempo y
lleva a los niños a un estado de vulnerabilidad como para desarrollar
un trastorno del eje II (Beek etaL, 2004),
Por ejemplo, la infancia de Andrea estuvo marcada por una serie
de experiencias negativas, que solían ocurrir a diario. Su familia era
pobre. Tañía seis hermanos y hermanas. Su padre, alcohólico, abusa-
ba físicamente de Andrea y sus familiares. Su madre era una depre-
siva crónica, los castigaba y era física y emocionalmente hostil, An-
drea fue objeto de abusos sexuales a los doce años por un tío y ai los
trece años por un vecino. No sorprende entonces que Andrea haya co^
menzado a formarse muchas ideas negativas sobre sí mÍBma, los de-
más y su mundo, Por ejemplo, Andrea empezó a creer que era una
 DATOS RELEVANTES SOBRE LA INFANCIA
Niña sensible y emocional de nacimiento, segunda de siete hijos, familia pobre.
Padre aleonó l¡co< abusaba físicamente de fa paciente, Madre depresiva, fría, dura.
Abusada sexualmente por un tío y un vecino.

CREENCIAS CENTRALES
«Soy Incapaz,» «Soy maía.
I
SUPUESTOS / ACTITUDES / REGLAS CONDICIONALES
«SI estoy muy alerta a los «Si evito ios efesaf ios» «SI cupo a los demás,
daños que pueden voy a estar bien.* significa que estoy
hacerme, me protejo,* *Sl trato de hacer algo bieo.»
«Sí ba|o la guardia, rne difícil, no voy a ser *Si me equivoco,
hacer» daño.» capaz.» significa que soy mala.*

ESTRATEGIAS DE DEFENSA
Hípervlgllanite a los damas que Evita ¡taeer tareas que Culpa a Igs demás.
los demás pueden causarte. percibe como difíciles.
Hipervigilante a les emociones Evita situ3Ctor>©s en que
negativas, se le puede petíír que
Habla con hostilidad a fos haga algo qua se siente
demás para prevenir la Incapaz de realizar.
hostilidad de éstos.

SITUACIÓN 1 SITUACIÓN 2 SITUACIÓN 3

La secretaria la deja Ptensg @n devoEver Ja La hermana le deja
esperando. radio avalada a la tienda. un mensaje en el
contestador automático.

PENSAMIENTO PENSAMIENTOS PENSAMIENTO

AUTOMÁTICO AUTOMÁTICOS AUTOMÁTICO
«Lo hace a propósito.* *¿Para qué? No me van a «La tendría que habar
creer que estaba averiada llamado la semana
cuando la compré.» pasada»

SIGNIFICADO SIGNIFICADO SIGNIFICADO

DEL PENSAMIENTO DEL PENSAMIENTO DEL PENSAMIENTO
AUTOMÁTICO (P. A.) AUTOMÁTICO |P. AJ AUTOMÁTICO (P. A.)
«Me está haciendo daño.» «Soy incapaz.» *Soy mala.»
_L _L
EMOCIÓN EMOCIÓN EMOCIÓN
Desesperanza Guipa
j_
CONDUCTA CONDUCTA CONDUCTA
Habla a la secretaría con Se queda en casa. Culpa a su hermana por
un tora hostil. ¡temarla a una nona en que,
tei la paciente
no estaria en casa.

2. 1 Esquema de conceptuafizacfen cognitiva.

2TOQr tr de Ado«aida RuÍ7, prólogo de Aaron T. aech.J 1995 Guilford

persona incapaz. Con el tiempo, esa creencia se estructuró en su
mente.
Sin tener conciencia de ello, Andrea comenzó a concentrarse se-
lectivamente en datos que sostenían dicha idea no sólo en las interac-
ciones en el hogar, sino también en muchas situaciones y experien-
cias fuera de la casa, También inició la distorsión de toda información
que no concordara con esa creencia. Por ejemplo, cuando un primo
mayor le manifestó su aprecio por ocuparse do sus familiares, Andrea
pensó que existiría algún otro motivo para que él fuera agradable con
ella, Además, no reconocía o ponía demasiadas trabas en otros datos
positivos; por ejemplo, que tenía interacciones con sus pares y con los
adultos en los que sin duda ella era positiva y eficaz. De este modo» la
creencia en su incapacidad se hizo cada vez más fuerte, mientras que
su leve creencia en su condición positiva fue atenuándose*

Creencias básicas sobre uno mismo

Las creencias negativas de las personas sobre sí mismas pueden
con ceptu alizar se ampliamente, ubicándolas en una de las tres cate-
gorías siguientes: la persona cree que no es capa^} que no es queri-
ble? que no as valiosa. Para planificar la terapia do modo adecuado,
el terapeuta debería principiar por reunir datos acerca de su en-
cuentro inicial con el paciente y, luego, formular hipótesis, basadas
en los datos y más tarde confirmadas por el paciente, a fin de deter-
minar si las creencias del paciente pertenecen a la categoría de ser
incapaz, no ser quoriblc o no ser valioso, o a alguna combinación de
las tres. Los pacientes pueden tener una creencia básica cüsfuncio-
nal importante O muchas; sus creencias centrales pueden correspon-
der principalmente a una de las categorías enunciadas más arriba o
a más de una*
La categoría de sentirse no capaz posee varios matices, pero en
esencia tiene que ver con el sentimiento de incompetencia. Los pa-
cientes expresan esa idea de maneras diferentes:

«Soy maproplado, ineficaz, incompetente; no puedo hacerlo,»

«No tengo fuerza, estoy fuera cíe contra!; no puedo cambiar; estoy paralizado,
atrapad, soy una víctima.»
«Soy vulnerable, débil, siempre necesito ayuda, es fácil hacerme dafto>
«Soy Inferior, un Fracaso, un perdedor no soy suficientemente bueno; no puedo
compararme a los demás.»

44
Otros pacientes^ que creen que no pueden ser o que no ^on queridos,
están en condiciones de vincular esa creencia a la idea de la compe-
tencia, Así, creen o temen que nunca obtendrán la intimidad y la
atención que desean. Expresan GSÍÍ idea de la manera siguiente:

Creencias de no ser querible

«Soy indeseable, a nadie le gusto, soy feo, aburrido; no tengo nada para ofrecer,*
«Nadie me quiere, nadie me ama, nadie me presta atención.*
«Siempre seré rechazado y abandonado; siempre ¥oy a estar solo,*
«Soy diferente, imperfecto, no soy lo suficientemente bueno como para ser
querido,*

Los pacientes que sienten que no son ualiosús pueden expresar esa
idea de las siguientes maneras:

«No soy valioso, soy Inaceptable, malo, loco, estoy pertiído, no valgo nada.»
«Soy dañino, peligroso» el demonio.»
«Wo merezco vivir.*

La creencia de no ser valioso a menudo tiene un matiz moral que la

diferencia de las dos primeras categorías, Cuando un paciente ex-
presa la creencia de no ser valioso, es importante verificar si esa fal-
ta Í!K valor tiene para el paciente el peor significado o si las creenciaB
de no ser capa^ o no ser querible subyaeen a la creencia de no ser va-
lioso. Cuando Walter dice al terapeuta que no es valioso, el terapeu-
ta va un poco más lejos: «Si es verdad qoe no tienes valor alguno^
¿cuál es el peor afecto que ello puede tener? ¿Que no puedes ser efi-
caz» productivo, o que nunca encontrarás el amor que buscas?», Wal-
ter respondió que el segundo efecto era el peor. En cambies, cuando el
terapeuta de Sasha le pregunté qué significaba para ella su creencia
básica de no ser valiosa, ésta le respondió que nada era peor que eso,
que no ser valiosa era, en sí misma, la peor posibilidad.

¿Por qué es importante la categoría de las emendas

del paciente?
La identificación rápida de ia a la que pertenecen ias ere-
encías de un pariente ayuda a orientar el tratamiento. En la majo-
ría de los casos, el terapeuta pretende hacer surgir y modificar los
pensamientos, las creencia» y las conductas disftineionales básicas
del paciente. Una paciente que, en general, cree que es adecuada y
eficaz, pero cuya creencia de no ser querible le provoca una angustia
profunda debería ser incitada a realizar experimentos conductuales
quü la impulsen a relacionarse con los demás. Los pacientes que cre-
en que pueden ser amados, pero que se sienten incapaces o incompe-
tentes, deben llevar a cabo diversos experimentos donde se pongan
en juego sus habilidades,
Cun€típtuaiizar correctamente la categoría o las categorías a Jas
que pertenecen las creencias básicas de cada paciente es fundamen-
tal para conducir con eficacia la terapia. Por ejemplo, un terapeuta
categórico erróneamente la creencia central de su paciente, Edward
mostraba muchos pensamientos automáticos sobre la pérdida de su
esposa, «Soy tan mal marido. Seguramente ella [la esposa] está can-
sada. ¿Hasta euándo me va a soportar? Seguro que me va a dejar,»
También pensaba que molestaba a ios demás: «Chuck fel mejor ami-
go del paciente] debe estar cansado de escuchar mis quejas. Segura-
mente piensa que soy un perdedor. Estoy convencido de que le gusta-
ría más salir con otros amigos. Edward también evidenciaba
pensamientos negativos sobre la relación con su madre; «Tendría que
Ir a vtsrla. Seguramente piensa que no la quiero».
El terapeuta creía que esos pensamientos señalaban mía profun-
da creencia de no ser queribie. Por lo tanto, se concentró en be pen-
samientos automáticos de considerarse un mal marido, amigo e hilo
y le propuso tareas para el hogar destinadas a ayudar a Edward a co~
negarse mas con sus seres queridos y sus colegaa, Edward manifestó
levee mejorías Fmalmente, el terapeuta buscó de manera directa el
Significado de ios pensamientos de Edward: «Si fuera verdad [que tu
esposa desea dejarte, que tu amigo no quiere estar contigo, que tu
madre piensa que no la quieres], ¿qué sería lo peor de todo ello?» Ed-
ward respondió: «No podría seguir adelante. No tendría a nadio para
ayudarme. No sé qué harían.
Quedó Claro que la preocupación mayor de Edward no consistía
en que no recibiría atención y afecto (no ser queribio); en cambio, es-
taba seguro de que si molestaba a los demás y perdía su apoyo y ayu-
da, no le sería posible seguir adelante (no ser capas). Cuando el tera-
peuta orientó la terapia hacia la evaluación de los pensamientos
automáticos sobre su condición de ineficaz e incompetente y hacia
actividades que le hicieran seutir que era capaz, Edward mejoró rá-
pidamente de su estado depresivo,
Por qué los pacientes emen ÍOTJ fuertemente
en sus creencias
¿Por qué los pacientes se aterran tan tenazmente a sus creencias, in-
cluso cuando se hallan ante muctiOB datoa que indican lo contrario?
Robín cree, de modo insistente» que es mala, también cuando tiene
muchas pruebas de lo contrario. Es una empleada eficiente, su mejor
amiga la trata bien y la alaba con frecuencia, se ocupa de su madre
anciana, tiene una buena relación con su hermana y sus vecinos pa-
recen quererla, Un factor muy determinante que contribuye a su cre-
encia de que es mala es la manera en que procesa la información.
• Permanentemente se concentra de manera selectiva en los
que confirman sw percepción negativa, Se observa, y m califica a
si misma como mala, cada vez que percibe que ha cometido un
error o que no ha alcanzado sus expectativas (exageradamente
altas); cada ve* que cree que no ha alcanzado las expectativas de
loa demás con respecto a ella y cada vez que recibe una reacción
negativa (o, a veces, neutral incluso) por parte de los demás. En
e! transcurso de un día, por ejemplo, se califica como mala cuan-
do se va de su apartamento sin ordenarlo; cuando llega al trabajo
diez minutos tarde (porque el autobús ha llegado con retraso);
cuando su jefe le señala un error mecanográfíco o cuando se da
cuenta de que ha olvidado devolver una llamada a su madre.
• Deja de lado los datos que contradicen su creencia. Cuando Robín
se encuentra ante datos positivos, no los incorpora directamente.
Si hace un esfuerzo considerable para ayudar a su vecino a tras-
ladar unos muebles, piensa: «Podría haberlo ayudado más*.
Cuando ayuda a su madre, piensa: «No lo estoy haciendo por
amor, sólo por obligación*,
• No puede reconocer datos qm contradicen su creencia. Robín no
registra el hecho de que llega puntualmente al trabajo veinte de
los veintiún días del mea, que todos los días es amable con sus co-
legas y que con frecuencia ayuda a su madre, No obstante, hubie-
se llegado a la conclusión de que es mala si no hubiera hecho todo
ello.
Este proceso distorsionado no es voluntario, Se produce de forma au-
tomática, sin que Robín tenga conciencia de él. Por fortuna, la tera-
peuta de Robín puede ayudarla a comprender BU procesamiento de
información erróneo y a contrarrestarlo (véase el capítulo 13). Robín
aprende con ello a ver BU conducta disftmcioTial y sus experiencias
negativas de manera menos dramática. También aprende a respon-

47
der de forma adaptada a la descalificación que efectúa de sus conduc-
tas y experiencias positivas, así como a identificar y valorar los datos
s sobre sí misma que previamente no había reconocido,

Creencias básicas sobre los demás

Los pacientes que presentan problemas difíciles suelen sobregeneraM-
zar y percibir a los demás de manera rígida y dicotómica. En general,
no perciben que loa otros BOU seres humanos complejos, que muestran
sus características en mayor o en menor grado en diversas situacio-
nes. En cambio, los califican de manera categórica como blanco o ne-
gro y, con frecuencia, sue percepciones son exageradamente negativas:
no prestan atención , no les importa nada, son manipuladores, aini es-
tros- Por contra, también pueden ver a los demás de una manera exa-
geradamente positiva, como seres superiores, del todo eficaces, dignos
de ser amados, valiosos (mientras que elloss no lo son),

Creencias básicas sobre el mundo

Estos? pacientes, por lo general, tienen creencias disfiíneionales sobre
su mundo personal. Es posible que crean que, debido a los obstáculos
quo el mundo les presenta, no pueden lograr lo que quieren de la vi-
da. Seguramente expresen sus creencias de esta forma; «El mundo es
injusto» poco amigable, impredecible, incontrolable, peligroso» Lo
creendas sean más bien
Los pacientes que poseen una serie de creencias básicas activadas
simultáneamente .obre sí miamos, los demás y sus mundos con fre-
cuencia creen que no disponen de un lugar seguro donde funcionar. An^
Orea, por ejemplo, considera que su mundo es peligroso, que ella <» in-
competente y que necesita la ayuda de los demás desesperadamente
No obstante, a su vezf cree que los demás no se interesan por ella y le
hacen daño. Así, según sus aferradas creencias básicas, debe estar sola,
santrne mcapaz y vulnerable o colocarse a merced de los otmst que son
üMinOfi. Subjetivamente, piensa que de arabas maneras condena-
da. Andrea halla que el resto la desaprueba, lo que confirma aún más
su red de creencias disfiíneionales.

Las que iíeneo opiniones extremas de sí mismas, de los de-

más y cíe BUS mundos aufíen mucho. Loa pacientes con problemas di-
fíales a menudo adquieren ciertos patrones de conducta para prote-
2rt a Sdo afronL o de compensar aiis cieencu» negativas (Beck
f?;¿M). Andr», por ejemplo, creía que era v^erab e y que los
?em¿ eran potencíateente dañino, para ella. Por lo tanto, desarro-
llé una estrategia para permanecer Mperalerta a la conducta de os
demás y reconocer pasibles signos de maldad. Cuando percibía (tal
vez de forma errónea) un maltrato, BU estrategia era atacar verbal-
mente a la otra persona,
Janice también pensaba que era débil y que los demás eran
putencialmente dañinos. Su estrategia, en cambio, era estar nipervi-
iíüante con respecto a las maneras negativas de los demás, hacer to-
do lo posible por agradarles y aplacarlos, posponer BUS propios de-
seos y evitar los conflictos a cualquier precio.
Cuando son niños o jóvenes, los pacientes con dificultades pro-
longadas desarrollan este tipo de estrategias conductualee a menu-
do. Estos patrones de conducta pueden (o no) haber sido más funcio-
nales para ellos en una etapa anterior de su vida* pero por lo general
se vuelven cada más disfuncíonalcs cuando la persona ge desarrolla
y comienza a afrontar nuevas situaciones vitales, El uso abusivo de
estas estrategias mal adaptativas puede protegerlos de una activa-
ción de su creencia básica en un momento dado. Sin embargo, dicha
conducta normalmente no borra la creencia básica. Cuando Andrea
es verbalmente agresiva con otras personas para evitar un maltrato,
su creencia básica de vulnerabilidad no resulta afectada. Sigue cre-
yendo: «Sí no lo hubiera hecho [atacado verbalmente], me habrían
maltratado». Cuando Janice trata de complacer a los demás, cree: .Si
no hubiera tratado de complacerlos, me habrían herido»,
Antes de la terapia» los pacientes varían en el grado de concien-
cia que tienen de estos patrones de conducta, pero por lo general es
bastante fácil identificarlo. Comprender las creencias básicas y los
supuestos de los pacientes es fundamental para descubrir por qué se
comportan de la manera en que lo hacen. Su conducta dota de senti-
do a sus creencias.

Creencia básica Estrategias de defensa

«Soy incapaz,* Depende fie los demás o trata de sobreexigirse.
«Wo soy nada.» Se retira, evita la intimidad, es exagerado o actúa con
presunción.
«Soy vulnerable.» Actúa con fuerza, domina o evita toda posibilidad de que lo
hieran.
 Cada trastorno de la personalidad tiene un conjunto propio de
creencias básicas? supuestos y estrategias (descrito en el capitulo 3),
A continuación, se dan ejemplos de cómo ios diferentes pacientes ac-
túan ante la misma creencia básica,

Una manera de comprender las estrategias conductuales de los pa-

cientes es el examen de una clase de cogniciones que se encuentra
entre sus pensamientos automáticos más superficiales y sus creen-
cias básicas más profundas. Los supuestos, las reglas y las actitudes
forman ese grupo intermedio de creencias (Beckj 1995; véase tam-
bién el capítulo 12), Los supuestos condicionales demuestran cómo
las estrategias conductuales están conectadas con nuestras creen-
cias básicas. Por lo general, los pacientes creen que si emplean sus
estrategias de defensa estarán bien, pero que si no lo hacen, no lo es-
tarán y sus creencias básicas se volverán evidentes o verdaderas.

«Si soy hipervigüante al daño que pueden hacerme y soy hos-

til con los demás, puedo protegerme^ pero si no estoy alerta,
los demás pueden dañarme<*
«Si mantengo el statit quo, voy a estar bien3 pero si trato de
hacer algún cambio, no voy a poder.»
«Si cometo un error, significa que soy malo,»

Una razón por la que pacientes como Andrea son difíciles de tratar
es que a menudo hacen las mismas suposiciones sobre su terapeuta
j el proceso de la terapia que sobre las otras personas y las otras si-
tuaciones, y qtie utilizan sus estrategias de defensa nial adaptativas
en el tratamiento, Al comienzo de la terapia, Andrea estaba hipervi-
gilanta al daño y percibía que su terapeuta estaba tratando de dis-
minuirla, por eso respondía de manera crítica y hostil Creía que era
incapaz de mejorar su vida* por ello se resistía ante los intentos de la
terapeuta de que considerara los objetivos de la terapia o de que hi-
ciera pequeños cambios. Andrea también evitaba revelar informa-
ción sobre ella, pues consideraba que si lo hacía, la terapeuta la re-
chazaría,
Los pacientes también expresan las ideas que forman sus supo-
siciones de otras formas, a través de reglas y actitudes. La regla «No
debo revelar mucho sobre mí misma» puede asociarse a la suposición
«Si revelo información sobre mí, seré rechazada o herida^ La acti-
50
tud «Es terrible cometer un error» puede derivar del supuesto «si co-
meto un error, significa que soy incompetente». Suele ser útil deducir
el supuesto en que se basa una regla o una actitud, a fin de probar la
idea de manera más eficaz.

Suposiciones centrales versus subconjuntos

de suposiciones
Los pacientes tienen miles de suposiciones. Por ello, es fundamental
identificar las más amplias y centrales, para que el terapeuta pueda
conducir la terapia de manera correcta. Las más importantes suelen
estar vinculadas a las creencias básicas del paciente. También es re-
levante determinar si una nueva suposición que se descubre en tera-
pia representa un nuevo tema que puede necesitar atención o si la
suposición es sólo un subconjunto de una suposición central previa-
mente identificada.
Por ejemplo, Álison sostenía la siguiente suposición ampliaf cen-
tral:
«Si tengo emociones negativas, me derrumbaré.»

Esa suposición tenia un subeonjunto de suposiciones más limitadas;

«Si me concentro en lo que está diciendo el terapeuta* me voy a
mentir muy mal y no voy a ser capaz de soportarlo.*
<&í hago las tareas en el hogar, voy a tener que pensar sobre mis
problemas y no voy a poder tolerar los malos sentimientos; que
poseo.»
«Si pienso en confrontar [aunque sea gentilmente] a mi madre,
me voy a sentir tan angustiada que me voy a volver loca.»

En una sesión de terapia posterior* mientras analizaban cómo Alisou

podría pasar el fin de semana, ésta expresó otra suposición:
«Si no hago lo que mi hermana quiere, se sentirá mal.»

La terapeuta no había reconocido previamente el tema inherente a

esa suposición. Se preguntaba si Alisan tenía una suposición más
amplia, de la que esta primera era un subconjunto, por ejemplo, «si
decepciono a los demás, soy mala». Sin embargo, tras formular va*
rías preguntas, la terapeuta determinó que Álison, por lo general, no
confería un significado especial a no complacer a su hermana o a
otras personas. La suposición que hacía con respecto a su hermana
era específica de la situación y no estaba vinculada a un supuesto
51
más amplio e importante, TVas haber comprendido que la suposición
no formaba parte de un patrón más amplio, la terapeuta rápidamen-
te pudo pasar al análisis de problemas y cogniciones más centrales

Un esquema de eoneeptualísaeíón cognitiva sirve al terapeuta para

organizar la gran cantidad de datos que obtiene sobre y de los pa-
cientes. Le ayuda a:

El esquema de conceptualización cognitiva que figura en el gráfico

2.1, por ejemplo, organiza gran parte del material que ya hemos pre-
sentado sobre Andrea y añade información sobre sus experiencias en
la infancia r que ayudan a explicar por qué a e ha formado ideas tan ex-
tremas sobre sí misma, los demás y su mundo.
La parte inferior del esquema ilustra el modelo cognítivo: en si-
tuaciones específicas, los pacientes tienen algunos pensamientos
que influyen en sus reacciones, El terapeuta la hallará útil para
completar mentalmente los casilleros del esquema a partir del pri-
mer contacto con iin paciente. Sin embargo^ es mejor comenzar a
completar el esquema (a lápiz) tras unas pocas sesiones, en las que
se hayan identificado patrones importantes (1) en situaciones que
provocan angustia; (2) en los pensamientos automáticos del pacien-
te; (3) en BUS reacciones emocionalesy (4) en sus reacciones conduc-
tuales. Es conveniente poner un signo de interrogación junto a cada
hipótesis no confirmada con el paciente, dado que una característica
52
 fundamental de la terapia cognitiva es que la conceptualízación deri-
va directamente de la información que cada paciente proporciona.
Cuando elige problemas / situaciones de la parte inferior del ss-
quema} el terapeuta busca los que son más típicos del paciente j dife-
rentes de los de otro, es decir, aquellos que ejemplifican diferentes te-
mas de los pensamientos automáticos del paciente y diferentes
aspectos del funcionamiento j las reacciones del paciente. El hecho
de elegir situaciones en las que los pensamientos automáticos son
demasiado similares» por ejemplo., puede inducir al terapeuta a no
tomar en consideración creencias importantes, Por otro lado, la elec-
ción de situaciones que no son típicas del paciente también llevará a
una conceptualización equivocada,
La parte inferior del esquema es? en realidad^ una sobresimplifi-
cación. Como se describe al final de este capítulo, loa pacientes pue-
den tener pensamientos automáticos asociados a diferentes emo-
ciones en una situación dada y pueden percibir sus reacciones
(emodonalesj conductuales y fisiológicas) de manera disfüncional.
Además, los pacientes suelen tener una serie de pensamientos antes
de adoptar conductas disfuncionales.
Por otra parte, en especial con los pacientes que tienen dificulta-
des complejas, tres situaciones es muy poco, pues el terapeuta puede
necesitar varías {o muchas) más para captar plenamente las creen-
cias y estrategias disfuncionales del paciente, También es útil regis-
trar las situaciones en que el paciente despliega conductas que inter-
fieren con la terapia, como las que se describen en el capítulo 1, Por
ejemplo, si el terapeuta no ha cometido un error terapéutico, es útil
conceptualizar los pensamientos del paciente que inducen conductas
como decir permanentemente «No sé»} no tener continuidad en las
tareas en casa o hablar de manera hostil al terapeuta. En el gráfico
2,2, se muestran tres situaciones en las que Andrea mostró conduc-
tas disfuneionales durante la sesión. Obsérvese que las suposiciones
condicionales de la paciente sobre la terapia y la terapeuta son sub-
conjuntos de las suposiciones más amplias que figuran en el esque-
ma de conceptualización cognitiva del gráfico 2.1.
Al completar la parte inferior del esquema, la terapeuta de An-
drea le pregunta acerca üvl significado de sus pensamientos automá-
ticos. Esos significados están vinculados a las creencias básicas de
Andrea sobre sí misma, como a e muestra en la parte superior del es-
quema* En realidad, las creencias básicas de la paciente actúan comu
una lente que afecta las percepciones de Andrea y, como tal, están en-
tre la situación y los pensamientos automáticos. No obstante, duran-
te el tratamientot el terapeuta por lo general hace surgir las creen-
53
 DATOS RELEVANTES SOBRE LA INFANCIA
Véase el esquema de conceptual Ilación cognitiva en el gráfico 2,1

CREENCIAS BÁSICAS
«Soy vulnerable-» «Soy Incapaz.» mala.>

relacionadas con la terapia

«SI doy a la terapeuta una «Si evito hacer la-tarea «Sí culpo a la terapeuta»
respuesta vaga, no va A en el hogar que me puedo vería como mala.
insistir. Pero si le cuento asigna la terapeuta, no Pero si acepto \a
que tengo un problema voy a fracasar. Pero si responsabilidad, tendré
voy a tener que trato de ti acería, no voy que afrontar que yo soy
concentrarme en éste y me a poder* mala.*
voy a sentir muy mal.*
I.
ESTRATEGIAS DE DEFENSA relacionadas con la terapia
Da respuestas vagas. Evita hacer una parte o Culpa a Ea terapeuta.
Dice «no sé«, íod a Ja tarea para el
Cambia de tema. hogar que le asigna la
Contesta abruptamente para terapeuta,
terminar la conversación.

SITUACIÓN 1 SITUACIÓN 2 SITUACIÓN 3

La terapeuta pregunta a La paciente piensa La paciente está
la paciente cómo van las acerca de hacer la esperando en fa sala de
cosas con su madre. tarea en el hogar espera, antes de ia
sesión.

PENSAMIENTO PENSAMIENTOS PENSAMIENTO

AUTOMÁTICO AUTOMÁTICOS
o quiero hablar de «Esto es muy duro, Y
eso.» además, ¿para qué sirve?
Nunca voy a sentirme
mejor.»
I
SIGNIFICADO DEL R A, SIGNIFICADO DEL P. A.
«Me angustio mucho.!* «Soy incapaz.»
AUTOMÁTICO
«Tendría qu a haber
hecho latarea.»
SIGNIFICADO DEL R A.
«Soy mala.»

CONDUCTA CONDUCTA CONDUCTA

Da respuestas vagas con No hace la tarea. Critica a la terapeuta por
un tono de voz abrupto. no darse cuenta de que
no podría hacer la tarea.

Gráfico2.2. Esquema de conceptuaüzación cognitiva

que ilustra las conductas ínter!érenles con la terapia

© 1993, Judith S. Beck. Adaptado cte Terapá cognítiva: eortCíptos tásfcúáy£roñj/TdéH0on4 por Jü-
dithS- Beck 1995, GuitfoFd Press.

54
cías del paciente, preguntándole por el significado de sus pensamien-
tos automáticos. Por ello, el casillero del significado está ubicado de-
b^Q del casillero del pensamiento automático. Más adecuadamenté,
el casillero podría aparecer encima del casillero del pensamiento au-
tomático y podría llamarse «creencia que influye en la percepción
que el paciente tiene de la situación»*
En el caso de Andrea, ella cree, desde su infancia, que es mala,
incapaz y vulnerable, ¿Cómo ha llegado a formarse esas creencias?
Los datos que se presentan en el casillero superior dejan claro por
qué comenzó a verse a sí. misma y a los demás de manera tan negati-
va. Creció en un hogar caótico y abusivo. En algún momento del tra-
tamiento, su terapeuta resumirá las experiencias de la infancia de
Andrea y la ayudará a ver que muchos niños que sufrieron el mismo
tipo de trauma que ella pueden haber crecido con creencias extrema©
sobre sí mismos y los demás, pero que esas creencias pueden no ser
ciertas, o no del todo ciertas.
Su terapeuta también le ayuda a entender que, dadas esas creen-
cias tan negativas y disfuncionaleá sería natural, para alguien como
Andrea^ desarrollar algunas estrategias defensivas para seguir ade-
lante. La terapeuta de Andrea revisa sue suposiciones condicionales
para que la paciente pueda comenzar a comprender por qué suele
comportarse de manera disfuncional. Andrea cree implícitamente que
si utiliza sus estrategias de defensa^ estará bien, pero si no las utiliza,
sus creencias básicas se harán evidentes para ella y los demás.

Suele ser importante hacer más complejo el modelo cognitivo simpli-

ficado que presentamos al comienzo de este capítulo y el esquema de
conceptualizaeión cognitiva* Los terapeutas y los pacientes deben re-
conocer que una gama de situaciones (que no son todas aconteci-
mientos particulares} puede desencadenar pensamientos automáti-
cos, Además, la secuencia entre un acontecimiento desencadenante y
una conducta posible puede ser compleja.
Situaciones / desencadenantes
La mayor parte de las personas piensa que las situaciones son acon-
tecimientos particulares, conio conducir hasta la terapia, tener una
discusión con un socio^ enfadarse al abrir una carta* Sin embargo, ca-
da componente del modelo cognitivo puede convertirse en un desen-
cadenante de alguna situación. Por ejemplo, *íoel se sentía bien hasta
que terminó una conversación telefónica con su madret pues percibió
que ésta estaba criticándolo por no llamarla lo suficiente (primera si-
tuación). Joel pensó: «¿Por qué siempre tiene que quejarse de que no
la llamo lo suficiente? ¿No se da cuenta de que tengo una vida pro-
pia?», Se sintió molesto. Luego, Joel reflexionó sobre esos pensamien-
tos (segunda situación) y tuvo otra serie de pensamientos: «No debe-
rla pensar mal de mamá. Es mayor y está sola*. Entonces, se sintió
culpable. Más tarde, observó que se estaba sintiendo culpable (terce-
ra situación) y pensó: «Soy un adulto. ¿Cómo me puede seguir afec-
tando tanto lo que diga mamá? Hay algo que nú está bien». En ese
momento, se sintió triste y @e hundió en el sillón. Tras ello} reflexionó
sobre su conducta (cuarta situación) y pensó: «No debería sentarme
aquí. ¿Qué me pasa?», y se sintió enfadado consigo mismo.
Las situaciones que desencadenan los pensamientos automáticos
pueden aer:
ü f*'t 3;%*^,* íi« í

En rc&uraen, la situación, en el modelo cognitivo, puede ser cualquier

condición o acontecimiento interno o externo que las personas evalú-
an de una manera personalmente significativa (véase gráfico 2.3),

Cuando los pensamientos automáticos

son
Los pensamientos automáticos BB concierten en situaciones cuando
los pacientes los perciben, es decir, cuando los pacientes toman
conciencia de sus pensamientos automáticos y tienen otros pansa-
mientes automáticos sobre ellos. A menudo» ios pensamientos auto-
máticos originales y las apreciaciones sobre éstos se expresan de for-
ma oral, Por ejemplo, Bennet vio a una persona sin techo tirada ea
la acera, gritando obscenidades (situación 1) y tuvo el pensamiento:
«Esta persona es desagradable?*, Ibmó conciencia de ese pensamien-
to (situación 2) y evaluó: «Nunca debería pensar cosas así, Estoy re-
almente mal»,
 1 , Acontecimiento particular: e! terapeuta pregunta a la paciente si ha
hecho la tarea. ,

Pensamiento automático: «Si le digo que no la hice, se enfadará.»

2, Pensamientos angustiosos: la paciente se percibe a sf misma

obsesionada por los gérmenes.
4?
Pensamiento automático: «Otra vez pensando lo mismo. Debo de estar

3. Recuerdo: la paciente de pronto recuerda que fue atacada.

¿
Pensamiento automático: «Siempre me van a asediar estos recuerdos».

4 , I magen: la pac i ente i magi na a su padre ten tendo un acci cíente

automovilístico. ,

Pensamiento automático: «|0h, no! Seguramente estoy deseando de

afguna manera que le pasa algo malo».

5, Emoción: la paciente se da cuenta de que está bastante enfadada,

Pensamiento automático: «Definitivamente, hay algo que está mal

conmigo, La gente normal no se molesta por algo tan trivial'».

6. Conducta: la paciente acaba d© vomitar.

i
Pensamiento automático: «Nunca voy a superar este trastorno de Ja
alimentación».

7. Sensación fisiológica: la paciente siente una presión en el pecho.

•4?
Pensamiento automático: «Voy a tener un ataque al corazón»,

8. Experiencia mental; la paciente reconoce que sus pensamientos san

cada vez más frecuentes, ,
v
Pensamiento automático: «Me estoy volviendo !oca>'.

Gráffco2*3f Ejemplos de situaciones desencadenantes.

Los pensamientos automáticos también pueden presentarse como

imágenes. Dena oyó un raido (situación 1) y tuvo una imagen en la
que su bebé se caía por las escaleras Ibmó conciencia de esa imagen
57
(situación 2) y la evaluó; «Como tuve esa imagen [del bebé cayendo
por las escaleras], jtalvez deseo que suceda!»,
Cuando los pacientes evalúan sus pensamientos, los terapeutas
deben conceptualizarsi se concentran en el pensamiento automático
original o en su apreciación. Con frecuencia, esto último es mucho
más importante,

Cuando la*8 reacciones son situaciones estímulo

Las reacciones de los pacientes pueden dividirse en tres categorías:
emocional, eonduetual y fisiológica. Es importante determinar si la
reacción es molesta para ellos. Con frecuencia, los pacientes se an-
gustian por sus emociones negativa®. Phil, por ejemplo, estaba en
uiia farmacia (situación 1)y pensó: «¿Qué pasa si el medicamento no
me ayuda?», Ese pensamiento lo angustió bastante. Luego, notó qué
angustiado se estaba sintiendo (situación 2) y pensó: «Míangustia
minea va a des apar eeep*, y comenzó a sentirse apesadumbrado.
A veces, los pacientes se angustian por su conducta, Mary vio
una bandeja de galletas en el trabajo (situación 1) y pensó: «Está
bien si como sólo una»; tomó una galleta y la comió. Cuando terminó
de comerla, se dio cuenta de lo que había hecho (situación 2) y pensó:
«jGh, no! No debería haberla comido. He roto la dieta. Ahora puedo
comer más y recomenzar la dieta mañana^.
En ocasiones, los pacientes se sienten muy angustiados por sus
reacciones fisiológicas , William, por ejemplo, estaba conduciendo (si-
tuación l)s tuvo pensamientos e imágenes automáticos de que iba a
chocar, se sintió angustiado y se dio cuenta de que el corazón le había
comenzado a latir con bastante rapidez, Notó el ritmo acelerado de su
corazón (situación 2) y pensó: «[Oh, no! ¿Qué me está pasando?»,
De hecho, puede eer más importante concentrarse en la inter-
pretación que los pacientes hagan de sus reacciones que en la situa-
ción desencadenante inicial.

Secuencias elaboradas del modelo cognitivo

Tras haber identificado una situación problemática, el terapeuta de-
bería determinar si existe una secuencia extensa de pensamiento^
acontecimientos y reacciones, de tal modo que el terapeuta y el pa-
ciente puedan decidir juntos por dónde comenzarán a trabajar. Es
habitual que el terapeuta deba interrogar cuidadosamente al pa-
ciente para determinar sus pensamientos automáticos antes, duran-
te y después de una situación dada. De ese modo, el terapeuta podrá
coneeptuáüzar el problema en que se concentrará:
58
Es particularmente importante establecer una secuencia elaborada
cuando el paciente ingresa en un ciclo disfuntional de pensamiento-
emoción-conducta-reacción fisiológica, como en un ataque de pánico
o cuando el paciente adopta una conducta compulsiva, como abusar
de las drogas, darse un atracón y luego vomita^ ser violento con los
demás o adoptar conductas autodestruetivas,
Ejemplo de caso 1
Maria siempre tenia una secuencia predecible de acontecimientos
antes y durante un ataque de pánico (a pesar de que ella y su tera-
peuta a veces no podían identificar el acontecímiento específico de-
sencadenante). Una secuencia típica era la siguiente (véase el gráfico
2,4): Maria está conduciendo su coche en una autopista, va con su
marido. Ve una señal y se da cuenta de que la próxima salida está
muy lejos. Piensa: «¿Qué pasa si me siento mal y necesito ayuda?»
Ese pensamiento induce a Maria a sentirse angustiada y el cora-
zón comienza a latirle muy rápido. Se da cuenta de ese ritmo cardía-
co acelerado y piensa: «¿Qué me pasa?». También se imagina tenien-
do un ataque al corazón. Á continuación, se siente mucho más
angustiada y su cuerpo reacciona: el corazón empieza a latir más
fuerte, respira rápida y profundamente, le nace una sensación de do-
lor en el pecho, Mientras se concentra en su reacción física, sus sen-
saciones se intensifican, y comienza a creer que está por sufrir un
ataque al corazón, Su angustia aumenta hasta el pánico, su cuerpo
reacciona (es decir, sus sensaciones se intensifican), se concentra
más aún en sus sensaciones y está cada vez más convencida de que
está sufriendo un ataque cardíaco.
El ciclo continúa durante otros diez minutos, hasta que su cuerpo
se queda sin adrenalina y las sensaciones comienzan a atenuarse.
Después del ataque de pánico, piensa: «Fue horrible. Mejor que no nic
vuelva a ocurrir, la prefinía vez podría morir», Se siente angustiada y
su creencia de que es vulnerable se acentúa.
59
Situación 1; la paciente se da cuenta de que está lejos de un hospital.
4*
Activación del esquema con la creencia: «Soy vulnerable**.
4>
Pensamiento automático: <*¿Qué pasa si me siento mal y necesito ayuda?»
•VT

Emoción: angustia
4
Reacción fisiológica: se aceleran los latidos del corazón.

Situación 2: la paciente se da cuenta de que el corazón le late más rápido

de lo normal,
4.
Pensamiento automático: «¿Qué rne pasa?**. Imagen de sí misma teniendo
un ataque al corazón.
•4^
Emoción: la angustia se intensifica,
i
Reacción fisiológica: el corazón le late más fi/erte, hipen/entila, se qu^ds
sin aliento, le duele el pecho.
4.
Conducta y Situación 3: se concentra en sus síntomas físicos.
-jV
Pensamiento automático; «Me siento cada vez peoix
4^
Emoción; la ansiedad sigue intensificándose.

Reacción fisiológica y Situación 4: ios síntomas se intensifican.

4/
Pensamiento automático: «¡Estoy teniendo un ataque al corazón!».
•^
Emoción: pánico.
4^
Situación 5: el ataque de pánico disminuye,
4f
Pensamiento automático: «Fue horrible. Si vuelve a pasar, la próxima voz
puedo morir»,
i
Aumenta la creencia de Vulnerabilidad.

G/áfco2.4 Secuencia del ataque de pánico

60
 de caso 2
Patrick atraviesa una secuencia particular de pensamientos, sensa-
ciones y conductas justo antes de coasumir drogas (véase gráfico 2.5).
Por ejemplo, está en su casa, pensando en qué poco dinero tí en e, y se
siente triste. Se da cuenta de que Je está embargando la tristeza y

Situación I; sentado en casa.

i
Pensamiento automático: «Estoy muy mal, Nunca voy a de pozo».
4"
Emoción; tristeza, desesperaras.
4^
Situación 2: nota que se siente triste,
4
Pensamiento automático: «Odio sentimiento. Si tan sólo pudiera tomar
un poquito [de cocaína]»,
4*
Emoción: ansiedad,
i
Pensamientos automáticos: recuerdo del sentimiento' maravilloso que tuvo
la primera vez que consumió cocaína,
w
Emoción: excitación.
i
Reacción fisiológica: deseo intenso,
4*
Situación 3: le incomoda ese deseo intenso,
i
Pensamiento automático: «Tengo que conseguir un poco [de cocaína]. No
me mal una vez más*»,
i
Emoción: alivio.
4^
Conducta: atoja pensamientos que podrían disuadirlo; consigue cocaína, ía
consume.
4
Situación 4: unas horas más tarde, se da cuenta de lo que ha hecho.
4><
Pensamiento automático: «No puedo creer lo que he hecho. Soy ten débil,
Nunca voy a vencer esta adicción».
4*
Aumenta la creencia de que es un fracasado y está fuera de control.

Gráfco 2.5 Secuencia del consumo de sustancias,

61
piensa: «Odio este sentimiento. Sí sólo pudiera tomar un poquito [de
cocaínaK Después^ recuerda la primera vez que tomó cocaína y lo
bien que se sintió. Esa imagen le provoca un fuerte deseo y siente una
necesidad urgente de consumir. Piensa: ^Tengo que conseguir algo.
Una vez no me va a hacer mal". Luego, Patríele concibe un plan para
conseguir cocaína, concentra su atención en el plan y aleja pensa-
mientos que podrían disuadirlo de hacerlo» EntíMce» ejecuta el plan?
consigue la cocaína y la consume. Unas horas más tarde, se siente
muy mal otra vez. Sus creencias de que es un fracasado y eatá fuera
de control se intensifican y lo predisponen a una recaída mayor,

Ejemplo de caso 3
Pamela tiene bulimia. Su conducta de devorar la comida ea típka
(véase el gráfico 2.6). Cuando ha terminado el último turno en la fá-
brica donde trabaja, vuelve a su casa, un apartamento vaeíOj y siente
que no tiene nacía que hacer, «Podría lavar la ropa*» piensa, «pero, en
realidad, no tengo ganas de hacerlo». Comienza a pensar en su fami-
lia y sus amigos^ que viven a Más de una hora de viaje. Se da cuenta
de que está muy sola y piensa: «No puedo soportar esta angustia.
¿Qué hago?», Trata de leer una revista, pero no puede concentrarse.
Piensa: *La comida me calmará, Sé que he comido mucho hoy, pero
me siento demasiado mal, no puedo evitarlo».
Pamela recuerda que hay helado en la nevera. Tiene una imagen
visual y una sensación somática de comer el helado, que es bastante
agradable. La imagen desencadena un fuerte deseo, y Pamela siente
la urgencia de buscar el helado y comerlo. Pasa por alto los pensa-
mientos que la desalientan de ir hasta la nevera y toma la decisión
de comer. Habiendo tomado esa decisión, siente alivio. Coge el cuarto de
helaclo de la nevera y comienza a ingerirlo, Se dice a sí misma que se
detendrá después de unos bocados. Tras varias cucharadas, piensa;
«Sé que tengo que parar después de unos bocados, pero sigo estando
molesta», y continúa comiendo. Aleja los pensamientos que pueden
regular su conducta; en realidad, trata de limpiar su mente de todo
pensamiento. Casi en estado disociado, sigue cucharada tras cucha-
rada hasta terminar el helado, Luego, busca más comida, Tras haber
terminado el atracón, se siente física y emocionalmente muy mal.
Tiene una imagen de ai misma muy exagerada, como inflada, obesa,
Se culpa a sí misma? viciosamente^ por ser tan débil y estar fuera de
control. Sti desaliento se profundiza y se autoriza a vomitar.
Situación 1: en sola, por la noche.
Pensamiento automático'; «Tendría que la ropa, pero no tengo
Me oon {mi familia y mis amigos]».

Emoción: soledad.
j,
Stíuae/órj 2: se da cuenta de que se sola.
i
Pensamiento automático: «No puedo soportarlo. ¿Qué hago?»,
4^
Emoción: angustia.
i
Pensamiento automático: «Lo único me hará sentir mejor es fa
comida*».
¿
Imagen de un helado.
w-
Reacción fisiológica: deseo intenso.
4*
Pensamiento automático; ««Sé que no debería, pero lo voy a buscar»,
4>
Emoción: alivio,
•*
Conducta: toma el helado, come varias cucharadas.
4<
Pensamiento automático; «Debería parar, pero sigo estando molesta».
4*
Conducta: aleja sus pensamientos. Termina el helado, Sigue comsendo otra
comida con muchos carbohidratos y calorías,
4-
Situación 3: se siente físicamente mal.
4-
Pensamientos e imagen automáticos: «Soy tan estúpida. Nunca debería
haber hecho eso*> [imagen de sí misma inflada y gorda).
4r
Emoción: tristeza, desaliento» enfado con sí misma.
4^
Pensamiento automático: «No puedo soportarlo, Tengo que vomitar»,
4^
Emoción; alivio parcial.
4/
Conducta: vomita.
4-
Aumentan sus creencias de que es y de control,

Gráfico 2,6 Secuencia de buíímía.

Loa pacientes tienden a pensar y comportarse de manera coherente,
de conformidad con sus creencias y sus estrategias defensivas. Es
fundamental seguir precisando una conceptualiz ación cognitiva,
pues ello ayuda a comprender por qué los pacientes reaccionan como
reaccionan en las diversas situaciones y permite eligir los problemas,
las cogniciones y las conductas más importantes para trabajar. En
cierta medida, el arte de la terapia comitiva reside en el desarrollo
de conceptualizaciones cognitívas precisas, sobre todo cuando las di-
ficultades de los pacientes son muy complejas» así como en la utiliza-
ción de eeas conceptual ilaciones para orientar el tratamiento. El
próximo capítulo, donde se describe la formulación cognitiva de los
trastornos de personalidad, puede servir de ayuda al terapeuta en la
identificación más rápida de los fundamentos de las dificultades» pa-
sadas y presentes, de pacientes con trastornos del eje II.
 3
Cuando un trastorno de la
personalidad desafía el
tratamiento

Si bien no todos los pacientes que presentan desafíos al tratamiento

tienen trastornos de la personalidad subyacentes, muchos sí los pa-
decen. Por tanto, es útil para el terapeuta comprender la formula-
ción cognitiva de cada trastorno del eje IT« El manual Diagnostic and
staücal manual of mental disorders (DSM) (American Psychiatric
Association, 2000) abarca todos los síntomas afectivos y conductua-
les presentes en los diferentes trastornos mentales, incluidos los
trastornos de la personalidad- Sin embargo, los aspectos cognitivoss
de estos trastornos no son objeto de tanta atención, a pesar de que los
factores eognitívos son importantes para su evaluación y tratamien-
to. AlgúnM datos recientes sugieren que cada trastorno de la perso-
nalidad tiene un conjunto específico de creencias asociadas {Beck eí
aL, 2001), Comprender qué significan esas cogniciones para cada
1a*as torno del eje II ayuda al terapeuta a conceptualkar rápidamente
los problemas de los pacientes y a decidir cuál es la manera más efi-
caz de intervenir.
El terapeuta también puede utilizar ese conocimiento en el diag-
nóstico de problemas relacionados con la relación terapéutica de ese
momento y modificar, según se necesite, la estructura, e! estilo y la
intervención que esté utilizando. Por supuesto, ]a mayoría de los pa-
cientes no tiene sólo un trastorno del eje II; con frecuencia, muestran
una meada de creencias y estrategias. Sin embargo, los ejemplos que
se presentan en este capítulo pueden ser una guía útil cuando el te-
65
rapeuta trata de entender el conjunto desconcertante de cogniciones»
conductas y reacciones emocionales que despliegan los pacientes culi
trastornos de la personalidad.
En este capítulo» se explica cómo los individuos desarrollan tras-
tornos de la personalidad. Se describenf para cada trastorno del eje
II, las creencias del paciente sobre sí misino y loa demás, sus supues-
tos condicionales, sus estrategias sub y su prad esarrollad as, y sus
creencias j conductas específicas, que pueden interferir con el trata-
miento. Además, se presenta un ejemplo de cada trastorno de la per-
sonalidad. En el capítulo 10, se describe cómo hacer evidentes las
creencias de los pacientes y en el Anexo B se presenta Tfie Persona-
lity BeliefQue^tionnaire (Cuestionario de creencias personales, Beek
y Beck, I&95), que puede utilizarse para identificar y categorizar las
creencias de cada trastorno del eje II. Para un informe exhaustivo so-
bre la categoriEación, la teoría, la evaluación y el tratamiento de los
trastornos de personalidad, véase Millón (1996), Para una descrip-
ción pormenorizada de la aplicación de la terapia cognitíva a los tras-
tornos de personan'dad, véase Beck el ai, (2004),

¿Cómo se llega a desarrollar un trastorno

de la personalidad?
Los terapeutas cognitivos consideran el desarrollo de trastornos del
eje II como el resultado de una interacción entre las predisposiciones
genéticas de los individuos hacia ciertos rasgos de personalidad y sus
experiencias previas. Un paciente histriónico, por ejemplo» puede ha-
ber nacido con un don para lo teatral. Un paciente esquizoide puede
tener una predisposición al aislamiento del contacto social. Un pa-
ciente narcisiata puede padecer una fuerte inclinación hacia la com-
petencia. El significado que los niños dan a sus experiencias en la in-
fancia (sobre todo a IOB hechos muy traumáticos o a otros más
sutiles( pero muy negativos) y a experiencias crónicas es posible que
aumente la expresión de esas tendencias heredadas,

Kate era bastante tímida, extraña y sensible. De niña, sus compañe-

ros solían burlarse de ella y sus padres la criticaban. Comenzó a cre-
er que algo pasaba con ella, que era una persona indeseable o inacep-
table, Esas ideas le resultan bastante dolorosas, de modo que
trataba de evitar su activación. Kate se volvió muy dócil en las inte-
raeciunes con sus padres y otras figuras de autoridad y trataba de no
llamar su atención, pues predecía que ésta iba a ser negativa. Asi-
mismo empezó a limitar los contactos con sus compañeros de clase y
los niños del vecindario> ya que temía que si se les acercaba, se burla-
rían de ella.
La docilidad de Kate provocó una crítica adicional por parte de
sus padree, circunstancia que aumentó la creencia de Kate de que
había algo anormal en ella. Cuando se alejó aun más de los otros
niños» éstos comenzaron a ignorarla por completo, lo que reforzó su
creencia de que era indeseable, (Su contacto social limitado con otros
niños también le impidió desarrollar las aptitudes sociales que ellos
sí aprendian a través de las interacciones sociales frecuentes con sus
paree,) Su conducta de evitación aumentó la fuerza de sus creencias,
lo que la llevó a adoptar cada ¥ez más esas conductas, hecho que, a
su vez, en un ciclo negativo continuo, sipiió fortaleciendo sus creen-
cias,
Kate también parecía predispuesta a experimentar emociones
negativas más intensamente que los demás. Así? se formó la creencia
de que era vulnerable a los sentimientos angustiosos, suponía que
«se desmoronaría» si eeos sentimientos se intensificaban, De» este
mudo, adoptó maneras disfuncionales para tratar sus emociones ne-
gativas* evitando el contacto social y los pensamientos sobre cuestio-
nes angustiosas y distrayéndola
Si Kate continúa utilizando la evitación como principal estrate-
gia» sí es incapaz de desarrollar maneras más funcionales de hacer
frente a BUS emociones negativas, y si sus creencias básicas de que no
es susceptible de ^cr querida ni deseada se intensifican^ puede correr
el riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad por evitación,
Los pacientes también pueden ser fortalecidos positivamente pa-
ra desarrollar sus estrategias o pueden formarlas a partir de otros.
El padre de Jay tenía fuertes rasgos obsesivo compulsivos. De niño f
Jay observaba a todas horas el comportamiento perfeccionista e hi-
percontrolador de su padre» Además, éste elogiaba a Jay por tener su
habitación sumamente limpia y por obtener las mejores notas en la
escuela (y desaprobaba a los compañeros menos organizados y más
indisciplinados que su hijo). Jay desarrolló creencias rígidas sobre la
absoluta necesidad de ser ordenado y de mantener el autocontrol, de
poseer estándares altos y buscar el perfeccionismo, que acentuaron
sus tendencias copductuale^ naturales en ese aspecto*
Estrategias sobredesarrolladas
y suhdesarrolladas típicas
Les pacientes con trastornos de per Banalidad se caracterizan por te-
ner un conjunto relativamente pequeño de estrategias conductuales
que utilizan en todas las situaciones y a lo largo del tiempo, incluso
cuando estrategias son manifiestamente disfunelonales (Beek et
ai,, 2004). Desarrollan esas estrategias como manera de hacer frente
a sus creencias básicas muy negativas. Antes del tratamiento, la ma-
yoría de los pacientes con trastornos del eje II no disponen de mu-
chas opciones en cuanto a las conductas defensivas que emplean.
Simplemente, no aprenden una amplia gama de estrategias ys por Lo
tanto, carecen de un repertorio suficiente de conductas que podrían
seleccionar en ftmeión de cada contento (Beckf 1997),
Desde el punto de vista terapéutico, es muy importante no cate-
gorizar las estrategias que las personas adoptan como «buenas» o
«malas». En cambio, habría que pensar que son más o menos ctdapta-
tivas^ en función de la situación y los objetivos. Las personas con una
personalidad saludable pueden utilizar diversas estrategias de ma-
nera eficaz. Por ejemplo, en general, es útil asumir una conducta hi-
pervigilante cuando se está caminando por un lugar peligroso, de-
pender de la familia o de ios amigos cuando se está enfermo, ser
competitivo cuando se trata de progresar profesionalícente, &er deta-
llista cuando se está completando los formularios de los impuestos*,.
No es una conducta adaptativa mostrarse paranoico cuando se está
rodeado de amigos, depender demasiado de los demás para hacerlos
sentir mejor o ser innecesariamente dramático en una emergencia
médica*
Existe un pequeño número de estrategias sobredesarrolladas es-
pecíficas de cada trastorno de la personalidad (Beck et al., 2004;
Pretzer y Beck? 1996), tal y como se describe más abajo. Esas estrate-
gias pueden haber sido o no relativamente adaptativas cuando fue-
ron desarrolladas por primera vez, pero de modo invariable provocan
dificultades significativas más tarde, cuando las personas utilizan
esas conductas compulsivamente y son incapaces de adoptar otros
enfoques, más adaptados a la situación. Los pacientes suelen em-
plear esas estrategias tanto fuera como dentro do la propia sesión de
terapia. Por ejemplo, un paciente que es hipervigilante ai daño que
puedan hacerle los demás también es capaz de sospechar de su tera-
peuta*
Esas estrategias defensivas características quizá planteen difi-
cultades al terapeuta. Cuando los pacientes adoptan conductas dis-
68
funcionales en la sesión, los terapeutas deberían darse cuenta de que
dichas conductas derivan de circunstancias vitales difíciles {con fre-
cuencia traumáticas) y de creencias básicas negativas y extremas.
Esa postura permite a los terapeutas considerar a los pacientes de
manera más positiva, mostrar empatia y comportarse de forma más
adaptativa.
Es fundamental que el terapeuta evalúe la diversidad y la rigi-
dez de las estrategias del paciente como parte de su conceptualiza-
ción general, a fin de fijarse expectativas realistas y de orientar el
tratamiento. Sería poco razonable, pongamos por caso, esperar que
un paciente con un trastorno de personalidad nareisista, de pronto,
deje de actuar con superioridad y aer demandante ai comienzo de la
terapia. Un paciente con inertes rasgos pasivo agresivos a buen se-
guro no podrá hacer las tareas para el hogar estándar al comienzo
del tratamiento.
La incapacidad de reconocer las aptitudes subdesarrolladas de
los pacientes podría inducir al terapeuta a alentarlos a efectuar cam-
bios antee de que hayan adquirido la capacidad necesaria para ello.
Como se muestra más abajo, ese tipo de error en el ámbito de la tera-
pia puede tener consecuencias significativas,

Ejemplo de caso
Maggie, una joven de diecinueve años, tenía una depresión modera-
da y un trastorno de personalidad por dependencia y por evitación.
Vivía cotí sus padres. Su terapeuta conceptualizó acertadamente que
la depresión de Maggie era exacerbada por las críticas frecuentes
que sus padres le hacían. Cuando el terapeuta supo que la hermana
mayor de Maggie, Jen, se trataba de una persona más positiva y es*
taba dispuesta a ayudarla, sugirió que Maggie se mudara a su casa.
Si bien Jen era cálida y positiva, su esposo era más entrometido e
insistió en quo Maggie aceptara nuevos desafíos^ como salir con ami-
gas, buscar un trabajo mejor u ocuparse de sus propias finanzas,
Maggie no estaba preparada para afrontar actividades. Le fal-
taba capacidad para tomar decisiones, resolver problemas, iniciar
conversaciones (mucho menos entablar relaciones nuevas), manejar
sus finanzas y tolerar emociones negetivas.
Como era incapaz de hacer frente a dichas exigencias, Maggie se
angustió cada vez más. Sus creencias de que carecía de capacidad y
de valor se activaron a un mayor nivel y BU depresión se agravó de
modo considerable. Comenzó a sentirse desesperada, pues no se veía
capa^ de llevar una vida feliz, normal, y, por primera vez, empezó a
considerar la posibilidad del suicidio.

69
Arontüiuaeión, se enumeran los trastornos de la personalidad , por or-
den de prevaleneía en muestras de comunidad (Tforgereen, Kringlen y
Cramer, 2001), junto con los correspondientes conjuntos de creencias
(acerca de sí y de los demás), suposiciones, estrategias aobre y subde-
sarrolladas, cogniciones interferentes con la terapia y conductas. Cada
trastorno de la personalidad está ilustrado con un ejemplo específico,

Trastorno de personalidad histriónica

Creencias sobre sí
«No soy nada» (activada cuando los demás no prestan atención o ma-
nifiestan desaprobación). (También; «Soy maravilloso^ especial»
[activada cuando los demás muestran una reacción positiva ha-
da el paciente],)

Cmencias los
«Tengo que impresionar a los demás para importarles.»

Suposiciojies Cündicioriales
«Si entretengo a los demás, les voy a agradar (pero si no lo hago, me
vana ignorar)*»
«Si exagero, voy a obtener lo que necesito (sí no, no voy a obtener lo
que necesito de los demás).»

Estrategias de defensa sübredesarrúlladas

Ser exageradamente dramático,
Vestirse, actuar, hablar de forma seductora.
Entretener a los demás.
Buscar adulación,

Estrategias de defensa subdesarroiladas

Quedarse callado^ sumía o.
Perderse entre los demás.
Sostener criterios razonables respecto de la conducta de los demás
hacia el paciente.
Valorar las conductas que están dentro de los límites normales,
70
Creencias inter^rent&s con la
«Si entretengo al terapeuta? le voy a agradar,*
«Si dramatizo mis problemaSj el terapeuta me querrá ayudar.»
«Si actúo "normalmente" en el tratamiento, voy a ser un paciente
aburrido y "promedio".»

Conductas interferentes con la terapia

Actuar exageradamente.
Hablar para divertir,
Actuar de manera seductora.
Buscar adulación.
Evitar las tareas en el hogar que bacen que eí paciente se sienta tina
persona como las demás.

Ejemplo de caso
De niña, Tifíany era el centro de la vida de sus padres y sus abuelos,
Era encantadora y extrovertida. Le agradaba divertir a los demás. Sin
embargo^ la atención intensamente positiva, el reconocimiento y el
trato especial que recibía disminuyeron casi de un día para ei otro
cuando tenía ocho años y nació su hermanito, con graves problemas de
salud. Sus padres, agobiados por el cuidado del bebé enfermo^ la criti-
caban por BUS demandas de atención. Tiffany pasó de creer que era la
más especial y encantadora niña del mundo a creer que no era «nada».
El sentimiento de privación emocional y desatención era bastan-
te doloroso para ella, así que desarrolla estrategias para tratar de re-
cobrar el sentimiento de sentirse especial. Comenzó a tratar de sus-
citar el interés de los demás cada vez que tenía ocasión, a través de
reacciones emocionales y un lenguaje exagerados, participaciones
artísticas (como cantar y actuar en la esencia) ys varios años después,
medíanle un estilo de vestirse y de hablar muy seductores y partici-
paciones en concursos de belleza. Creía que sólo podría ser felk si los
demás la percibían y la trataban de manera especial. Tiffany tam-
bién tendía a sentir las emociones más intensamente que los demás,
En comparación con muchas personas, se ponía eufórica cuando los
demás la alababan o la adoraban,, mientras que sentía un «bajón»
cuando esto no ocurría.
Cuando asistió al tratamiento por primera vez, Tiffany trató de
emplear sus estrategias usuales, como entretener a la terapeuta,
contarle historias escasamente relacionadas con BUS problemas rea-
les y hacerle regalos.
 Trastorno de personalidad obsesivo compulsiva
Creencias sobre sí
«Soy vulnerable a todo lo malo que pueda suceder.»
«Soy responsable de evitar posibles danos.»

Cmencias los
«Los so» débiles, irresponsables, no les nada.»

Suposiciones condicionales
«Sí me hago responsable de todo, voy a e§tar bien (pero sí dependo de
los demás, me van a decepcionar),*
«Si «reo y mantengo un orden para mí y los demás, y hago todo a la
perfección, mi mundo estará bien (pero si no lo hago, todo se de-
rrumbará).»

de defensa sobredesarrolladas
Controlarse estrictamente a sí mismo y a los demás.
Crearle expectativas poco razonables.
Asumir demasiada responsabilidad.
Esforzarse por la perfección.

Estrategias de defensa mbdesarrolladas

Delegar autoridad.
Crearse expectativas flexibles.
Ejercer control sólo cuando es adecuado,
Tblerar la in certidumbre.
Actuar de manera espontánea e impulsiva.
Buscar actividades divertidas y agradables.

Creencias con la
«Si no corrijo a mi terapeuta y le digo lo que debe saber, no podrá
ayudarme.»
«Si no hago mis tareas perfectamente, la terapia no va a funcionar.»
«Si bajo mis expectativas con respecto a mí y a los demás, algo malo
va a pasar**

la
Tratar de controlar la sesión.
72
Tratar de dar información absolutamente correcta.
Ser hipervigilante con respecto a la falta de comprensión del tera-
peuta.
Pasar demasiado tiempo con la tarea para el hogar y prestarle dema-
siada atención.
Resistirse a que las tareas en el hogar sean espontáneas y a delegar
respon sabllid ad.

Ejemplo de. caso

Dennis era el mayor de cinco hermanos y sus padres eran alcohó-
licos. Desde niño, Dennis se sentía vulnerable. Veía a los demás como
impredeeibles e irresponsables. Su mundo parecía caótico. Rápida-
mente, Dennía aprendió que si adoptaba un papel de adulto» su mun-
do se convertía en algo más seguro. Adoptó la estrategia adaptativa
de controlar sus emociones, desarrollar reglas y sistemas que esta-
blecieran orden en el hogar y ser demasiado responsable de sí mismo
y sus hermanos menores.
Esas estrategias también le sirvieron de adulto en su vida labo-
ral, como programador informático autónomo. Desafortunadamente,
nunca fue capaz de entablar relaciones saludables con las mujeres.
Las estrategias que le habían sido tan útiles de niño y de adulto se
habían arraigado demasiado, y Dennis nunca aprendió a equilibrar-
las: cómo delegar responsabilidad, córaso ser flexible en sus expectati-
vas y sus reglas para él y los demás, cómo ser más espontáneo y flexi-
ble, cómo divertirse, Las mujeres siempre lo encontraban demasiado
serio, responsable, rígido y perfeccionista,
Su terapeuta pronto se dio cuenta de que los rasgos obsesivo com-
pulsivos de Dermis también interferían er»n el tratamiento. Dennis tra-
taba de controlar la sesión de terapia, sin tomar en cuenta los amables
esfuerzos del terapeuta por interrumpirle}. También daba muchísimos
detalles sobre sus dificultad es, de tal modo que su terapeuta pudiera
comprenderlo perfectamente- Y además trataba de ser demasiado per-
fecüiunista cuando hacía las tareas de terapia en el hogar.

trastorno de personalidad pasivo-agresiva1

Creencias sobre sí
«Soy susceptible de ser controlado por los demás.»
«Nadie me comprende ni rae aprecia.)*

"Ruñarlo ríe DHMJrMRt (American Payduatiic Afisodation, i&Sf X

Creencia® sobre los demás
«Los demás son fuertes, entrometidos, demandantes,»
«Esperan demasiado de nal»
«Deberían dejarme solo,»

Suposiciones condicionales
«Si los demás me controlan, quiere decir que soy débil.»
«Si ejerzo un control indirecto (por ejemplo, diciendo que estay de
acuerdo, pero sin realmente estarlo del todo), loa demás no po-
drán controlarme (pero si me pronuncio de forma directa, no va a
funcionar}.»

Estrategias de defensa sobrede ^arrolladas

Simular que uno coopera,
Evitar las afirmaciones categóricas, las confrontaciones y las negati-
vas directas.
Resistir el control de los demás con pasividad.
Resistirse a asumir responsabilidades,
Resistirse a cumplir las expectativas de los demás*

Cooperar.
Asumir responsabilidades, de manera razonablet para con uno y los
demás.
Hacer directamente la resolución de problemas interpersonal,

Creencias interferentes con la terapia

«Si hago lo que la terapeuta me pide> significa que me controla y soy
débil.»
«Si me expreso de modo categórico ante mi terapeutaj podrá contro-
larme más aún.»
«Si mejoro con la terapia, los demás esperarán demasiado de mí.>

Conductas interferentes con la terapia

Cooperar para establecer las tafeas en el hogar, pero no hacerlas,
Permanecer pasivo en la resolución del problema.
Mostrarse de acuerdo con lo que la terapeuta dice, pero internamen-
te estar en desacuerdo.
Ejemplo de caso
Claire era hipersensíble al control, incluso cuando estudiaba en la
escuela primaria. Se molestaba bastante cuando las figuras de auto-
ridad (por ejemplo, sus padres, sus maestros u otros adultos) le de-
cían qué debía hacer, sobre todo si percibía que la tarea era difícil o
desagradable, Irónicamente, más tarde se casó {porque quedó emba-
razada) con un hombre que era, en cierta medida, Bobrecontrolador,
En el momento en que le dio la lista de tareas que ella tenía que
realizar (llevar un registro de los gastos, usar cupones en el alma-
cén, reorganizar los armarios cu la casa), Claire prometió hacerlas,
pero rara vex fue así. Cuando él daba ordeños a su hijo, Claire siem-
pre encontraba la manera de socavar la autoridad del padre ante el
niño, Claire pudo encontrar trabajos a tiempo parcial con bastante
facilidad, pero la mayoría de las veces duró sólo unas semanas o unos
meses, porque no cumplía con las expectativas de sus jefes.
Las creencias de Claire de que era débil y podía ser controlada
por los demás se activaron en la terapia, y mostró BUS conductas ca-
racterísticas cuando, por ejemplo, aceptó hacer tareas en el hogar,
pero luego no las cumplid. Continuamente confirmaba las hipótesis
de la terapeuta, más allá de que estuviera de acuerdo o no con éstas,

Trastorno de personalidad fronteriza

Cmencias sobre sí
«Soy inalOj no sirvo para nada.»
«Nadie puede quererme, no soy bueno,»
«No hay caso conmigo^ estoy fuera de control.»
«Soy m(M>mpeterite*>>
«Soy débil y vulnerable.»
«Soy una víctima.»

Creencias sobre los demás

«Los demás son fuertes,»
«Los demás pueden hacerme daño>
«Los demás son superiores.»
«Los demás me rechazarán y abandonarán,»

Suposiciones condicionales
«Si evito los desafíos, voy a estar bien (pero si los acepto, voy a fraca-
sar).»

75
«Si dependo de los demás, voy a estar bien (pero sí no depando, no
voy a sobrevivir).*
«Si hago todo lo que los demás quierea? tal vez se queden conmigo
por un tiempo (pero si no les agrado, me van a abandonar pron-
to).*
«Si soy hipervigilante al daño que los demás pueden hacerme, puedo
protegerme (si not voy a resultar herido},»
«Si castigo a los demás cuando estoy molesto, me puedo sentir más
poderoso y, tal ves:, controle su conducta en el futuro (pero si no lo
hago, me voy a sentir débil y pueden hacerme daño de nuevo),»
«Si reduzco mis emociones negativas, voy a estar bien (pero si no, ine
voy a desmoronar),»

Estrategias de defensa sobmdesarmlladas

Desconfiar de los demás,
Culpar a los demás*
Evitar los desafíos.
Depender de loa demás*
Someterse demasiado a loe demás o dominarlos.
Evitar las emociones negativas.
Hacerse daño cuando las emociones son intensas,

Estrategias de defensa subdesarrolladas

Equilibrar las necesidades de uno con las de ios demás.
Buscar explicaciones benévolas paralas conductas íie los demás*
Confiar en los demás.
Calmarse,
Resolver problemas interpersánales.
Persistir en actividades difíciles.

Creencias interferentes con la terapia

«Puedo mejorar y sobrevivir sólo si dependo por completo de mi tera-
peuta,»
«Si confío en mi terapeuta, terminará rechazándome y abandonán-
dome, así que puedo rechazarla primero.»
«Si me centro en la resolución de problemas, la terapia no va a fun-
cionar y me voy a sentir peor>

Conductas interferentes cotí la terapia

Subestimar al terapeuta.
76
Depender demasiado del terapeuta para sentirse mejor.
Hacer muchas llamadas por crisis entre las sesiones.
Emgir un trato de privilegio por parte del terapeuta.

Ejemplo de caso
La madre de June muiió cuando ella tenía seis años. Naturalmente,
la niña se sintió muy maL No tenia en quién apoyarse tras el falleci-
miento y nunca se recuperó de esa pérdida. Su padre le prestaba po-
ca atención y abusaba emocionalmetite de ella- Comenzó a creer lo
que BU padre le decía; que era mala y no servia para nada, Se volvió
muy temerosaj creía que su padre iba a seguir haciéndole (taño o la
abandonaría. Creía lo mismo de otras personas. June era relativa-
mente poco comunicativa y se aislaba, en casa y en la escuela. Recha-
zaba la ayuda de los maestros y loa vecinos, cuando lograban acer-
carse a ella. De adolescente, June entabló amistades por primera
vez, pero con muchachos poco confiables, consumidores de drogas y
orgullosos de estar, en general, Afuera del sistema» en su discurso, su
vestimenta y sus modales. June se sentía cada vez más enfadada con
su padre y, con el apoyo de sus amigas, se convirtió en una fugitiva
asidua.
Cuando June comenzó el tratamiento por abuso de drogas y de-
presión, pensaba que BU terapeuta le haría daño. En realidad, ya ha-
bía sido dañada en terapia^ cuando un terapeuta se aprovechó de su
vulnerabilidad y la sedujo sexualmente, Teiüa miedo de que su nue-
vo terapeuta también le mintiera y la manipulara. Por otro lado^ Ju-
ne pronto se volvió dependiente del terapeuta, pues creía que era su
única salvación. Se enfadó bastante cuando éste trató de poner un lí-
mite razonable a las llamadas de June fuera de la sesión y cuando
procuró terminar las sesiones puntualmente. Lo acusé de no prestar-
le atención y comenzó a llegar tarde a las cesiones,

Trastorno de personalidad dependiente

Creencias sobre si
«Soy incompetente.»
«Soy débil.»
«Necesito a los demás para sobrevivir,»

Creencias sobr^ los demás

«Los demás son fuertes y capaces.»

77
Suposiciones condicionales
«Si dependo de los demás, voy a estar bien (pero si dependo de mis
propias decisiones, si trato de resolver problemas, fracaso).»
«Si me someto a los demás, se ocuparán de mí (pero si los molesto, no
lo harán),»

Estrategias de defensa sohredemrrolladas

Depender de los demás.
Evitar tomar decisionest
Evitar tratar de resolver los problemas de forma independiente.
TYatar de complacer a los demás.
Someterse a los demás.
Ser indulgente y sumiso,

Estrategias de defknsa subdesarrolladas

Easolver los problemas de forma independiente.
Ibmar decisiones.
Afirmarse ante los demás,

Creencias interferentes con la terapia

«Si trato de usar mis capacidades de forma independiente, voy a fra-
casar.»
«Si me pongo firme ante los demás, se van a molestar,»
«Si termino con la terapia, no voy a poder manejar mi vida.»

Conductas ¡nterferentes con la terapia

Pretender o¿ue el terapeuta resuelva los problemas del paciente y to-
me decisiones por áL
Hacer todo lo posible por agradar al terapeuta-
Resistirse a hacer las tareas en el hogar que conduzcan a la afirma-
ción de sí,

Ejemplo de caso
Sheíla era una niña temerosa y tímida, Incluso cuando se le pedía
que hiciera tareas que era capaz de ejecutar, por lo general se sentía
sobrepasada y confundida, y solicitaba más ayuda de la que en reali-
dad necesitaba. Con el tiempo, comentó a verse como alguien del to-
do incompetente. La madre, al percibir que Sheila era muy retraída,
78
permitió que dependiera demasiado de ella y no fomenta su indepen-
dencia, Sheila aprendió a pedir ayuda a los demás, a que tomaran
decisiones en su lugar y a evitar los conflictos. Aprendió que? sí some-
tía sus deseos a los otros, le permitirían depender de ellos.
Sheila tuvo ocasión de usar esas estrategias con eficacia mien-
tras vivió eon su madrej que había enviudado. Sin embargo, cuando
ésta volvió e casarse^ el padre adoptivo insistió en q\ie Sheila* que te-
nía 21 años, se mudara de la casa en la que había crecido, Sheila no
sabía cómo protegerse, tomar decisiones, afirmarse. Tenía que bus-
car un trabajo y pagar BUB gastos. Comenzó a angustiarse cada vez
más y desarroEó un trastorno de ansiedad generalizada.
A pesar de que sus rasgos dependientes al comienzo la indujeron
a ser más bien complaciente en la terapia (es decir, que hacía todo lo
posible por agradar a! terapeuta), Sheila manifestaba muchas difi-
cultades para resolver problemas y temía que la terapia terminara,,
aun después de que §u trastorno de ansiedad hubiese remitido.

Trastorno de personalidad por evitación

Creencias sobre BÍ
«Soy indeseable, inaceptable, malo, incapaz.»
vulnerable a las emociones negativas ,»

Creencias sobr& los demás

«Los demás son superiores, potencial mente críticos y me rechazan.»

Suposiciones condicionales
«Si simulo estar bienj los demás me aceptarán (pero si me muestro
tal como soy, me van a rechazar).»
«Sí agrado a los demás todo el tiempo, voy a estar bien (pero si los
molesto, me harán daño).»
«Si (cognitiva y eonductualmente) evito, voy a estar bien (pero si me
permito sentir emociones negativas, me voy a desmoronar).»

Estrategias de defensa sobredesarrolladas

Evitar situaciones sociales,
Evitar llamar la atención Bobre sí.
Evitar mostrarse ante los demás.
Desconfiar de los demás.
Evitar sentir emociones negativas,
79
Estrategias de defensa subdesarrolladas
Acercarse a los demás.
Confiar en las motivaciones positivas de loe demás.
Actuar naturalmente ante los demás,
Buscar intimidad.
Pensar sobre situaciones y problemas molestos.

Creencias interferentes con la terapia

«Si confío en la aparente atención y compasión de mi terapeuta, voy a
resultar dañado,»
«Si me concentro en algún problema durante la terapia, me voy a
sentir sobrepasados
«Si revelo partes negativas de im historia y mí experiencia actual, mi
terapeuta me va a juagar negativamente.*
«Si trato de trabajar para lograr objetivos interpersonales, voy a ser
rechazado.»
«Si me afirmo de modo razonable, los demás no me van a querer.»

Conductas interf&mntes con la terapia

Colocarse en un frente Falso ante el terapeuta.
Evitar mostrarse,
Cambiar de tema cuando se siente angustiado en la sesión.
Resistirse a hacer tareas en el hogar que podrían provocarle angustia,

Ejemplo de caso
Eriit creció en un ambiente difícil, Su padre abandonó a la familia
cuando Erin apenas comenzaba a hablar. Durante toda su infancia,
la madre de Erin la culpó por la huida del padre, La madre era iría y
la humillaba, Erin comenzó a pensar que no era susceptible de ser
querida ni valiosa. Suponía que ai los demás la conocieran realmen-
te, la criticarían y la rechazarían, porque no era digna de ser queri-
da, Creía que nunca encontraría el amor y la intimidad que tanto de-
seaba si se mostraba tai cual era ante la gente.
Erin desarrolló una estrategia de evitación. Evitaba las situacio-
nes sociales siempre que tenia ocasión: evitaba hablar con sus com-
pañeros en la escuela, evitaba hablar en clase, evitaba llamar la
atención, evitaba revelar información sobre ella a los demás. Tam-
bién era hipervigilante a la evaluación negativa del resto sobre su
persona, y con frecuencia percibía, equivocadamente, las reacciones
neutrales de los demás como negativas.
80
 Erin también se sentía vulnerable a lan emociones desagrada-
bles. Temía que si se permitía sentir angustia, se hundiría. De este
modo, rehuía asimismo las emociones negativas» no sólo evitando las
situaciones potenciaunente molestas, sino también evitando pensar
sobre situaciones angustiosas. Además, se dio cuenta de que el alco-
hol la ayudaba a aliviar el dolor que le causaban la soledad y la de-
presión, Sus estrategias de evitación cognitíva, emocional e interper-
sonal contribuyeron a dificultar el tratamiento cuando comenzó la
terapia como joven con dependencia del alcohol.

Trastorno de personalidad paranoica

Creencias sobre sí
«Soy débil y vulnerable (y debo estar alerta y/o adoptar actitudes
preventivas agresivas).»

Creencias sobre los demás

«Los demás me harán daño.*

Suposiciones condicionjales
«Si soy hipervigilante,, puedo ver los signos de peligro [interperso-
nal], (pero si no estoy alerta, no los voy a ver),»
«Si supongo que los demás no son confiables, voy a poder protegerme
(pero si confío en los demás, me harán daño),»

Estrategias de defensa sobredesarralladas

Ser hipervigilante a los daños,
No confiar en nadie.
Suponer que los demás tienen motivos ocultos.
Pensar que uno va a ser manipulado, aprovechado, descalificado por
los demás.

Estrategias de defensa subdesarrolladas

Confiar en ios demás.
Relajarse,
Cooperar.
Suponer que los demás tienen buenas intenciones-
Creencias interferentes con la terapia
«Si confío en mi terapeuta? me va a hacer daño.»
«Si no estoy alerta en la terapia, voy a resultar dañado-»
Conductas intetferentes con la terapia
Rechazar los signos de atención por parte del terapeuta,
Rechazar las explicaciones alternativas acerca del comportamiento
de loa demás.
Resistirse a hacer las tareas en el hogar que inducen a confiar más
en los demás.

Ejemplo de ca^o
Jon desarrolló, con el tiempof una estrategia para ser Mpervigilante.
A la edad de tres años, comenzó a vivir en una serie de hogares de
acogida donde algunos de los padres adoptivos fueron física y emocio-
nalmente abusivos. Se veía a sí mismo como vulnerable ante lo& de-
má^, En realidad, para él era adapfeativo sospechar, en ciertas situa-
ciones, de la$ motivaciones de los demás y desconfiar de aquello que
decían. Por desgracia, Jon comenzó a ver a todos los demás como
potencialmente dañinos. Era incapaz de distinguir entre personas
que podrían herirlo y personas que no»
Jon desarrolló uíi trastorno bipolar a la edad de veinte años,
Cuando comenzó el tratamiento de terapia eognitiva, tenía unos cua-
renta años y desconfiaba de su terapeuta. No respetaba la medica-
ción, se negaba a dar información personal, era evasivo en sus res-
puestas a preguntas básicas y se mostraba reticente a examinar sus
pene amiantos5 su estado de ánimo j su conducta* Suponía que si con-
fiaba en la terapeuta, ésta le haría daño.

Trastorno de personalidad antisocial

Creencias sobre sí
«Soy una víctima potencial (entonces, lo único viable para mí es ser
un victimario),»
«Las reglas "normales1* no se aplican a mi»

Creencias sobre los demás

«Los demás tratarán de controlarme, manipularme o aprovecharse
de mí.»
«Los demás quieren explotarme,»*
82
Suposiciones condicionales
«SI manipulo o ataco a los demás primero, les voy a ganar (pero sí no
lo hago? podrían dominarme).»
«Si actúo de manera hostil y fiíerte, puedo hacer lo que quiero {pero
sí no lo hagOj los demás tratarán de controlarme}^

Estrategias de defensa sobrecl&sarmUadas

Mentir.
Manipular a los demás o aprovecharse de ellos.
Amenazar o atacar a los demás,
Resistirse al control de los demás.
Actuar de forma impulsiva.

Estrategias de defensa subdesarrotladas

Cooperar con los demás,
Seguir las reglas de la sociedad.
Pensar en las consecuencias.

Creencias interferentes con la terapia

«Si domino al terapeuta, no podrá controlarme <»
*Si $oy complaciente con el terapeutaj significa que él es fuerte y yo
soy débil.»
i*Si digo f a verdad, las consecuencias serán negativas,?»
«Si me comprometo con el tratamiento^ no podré hacer lo que quiero.»

Conductas interferentes con la terapia

Tratar de intimidar al terapeuta.
Mentir al terapeuta*
Tratar de manipular al terapeuta,
Comprometerse sólo superficialmente, si es que llega a comprome-
terse,

Ejemplo de caso
Mickey creció en una familia disfimcionaL Su madre era drogadicta
y alternaba el descuido con el abuso físico de sus hijos, Mickey era un
niño muy angustiado, Se sentía débil y vulnerable, A los ocho años,
descubrió que si golpeaba a su hermano menor, se sentiría fuerte y
superior, Luego» comenzó a atacar a los niños más débiles del vecin-
83
darlo. Desarrolló un hábito a las drogas a la edad de doce aftas. Junto
con un grupo de amigoSj comenzaron a cometer pequeños robos y
atracos» Álos catorce años, Miekey trabajaba para vendedores de
drogas y luego se convirtió él mismo en uno de ellos.
Mickey BE negaba rotundamente a hacer un tratamiento.
Una condición para su liberación (había sido condenado por vender
drogas) fue que comenzara un tratamiento o iría a la cárcel, Al co-
mienzo, mentía al terapeuta (sobre todo, en relación eon el consumo
de drogas y los robos), llegaba tarde a las sesiones y parecía compro-
metido sólo superficialmente,

Trastorno de personalidad esquizotípica

Creencias sobre si
«Soy diferente.»
«Tengo poderes especiales.»
«Soy vulnerable*»

Creencias sobre los demás

«Los demás no me entienden,»
«Los demás me rechazan,»
«Los demás me hacen daño.»
Suposiciones condicionales
«Si tengo intereses ^inusuales**, como el ocultismo, voy a ser diferente
de manera especial (si no, solo seré diferente por ser ineapaz).»
«Sí soy hípervigilantej puedo protegerme de los demás (si no, voy a
resultar herido).»
«Si me distancio de los demás, voy a estar bien (si me acerco a los de-
más, me harán daño}.»

Estrategias de defensa sobredesarrolladas

Tbner intereses excéntricos.
Sospechar de ios demás,
Distanciarse de los demás.

Estrategias de defensa subdesarrolladas

Confiar en los demás,
Buscar ínteractuar con los demás.
Buscar explicaciones racionales a experiencias inusuales,
84
Creencias interferentes con la terapia
«SI confío en mi terapeuta^ me hará daño.»
*Si mi Hsexto sentido'5 ni e dice qtie es verdad, tía de ser verdad,»

Conductas iníerferentes con la terapia

No aceptar explicaciones alternativas de los hechos,
Evitar mostrarse por completo al terapeuta,
Buscar signos de daño por parte del terapeuta.

Ejemplo de caso
Hank siempre había sido extraño pare LOE demás* Incluso de peque-
ño, parecía raro, Los otros niños, en la escuela y en el vecindario , se
burlaban de él y lo ridiculizaban, un hecho que lo indujo a creerse di-
ferente, Esa creencia hizo que se apartara de los demás. De adoles-
cente, Hank se inclinó por el ocultismo* Creía que era poseedor de un
«sexto sentido» y comenzó a usar una capa. Se preocupaba por adivi-
nar el futuro, creer que las cosas cotidianas eran portadoras de signi-
ficados especiales. No tenía amigos de verdad y la mayor parte de sus
Interacciones sociales las efectuaba por Internet, se ponía en contac-
to con otras personas interesadas en el ocultismo a través de! chat y
del correo electrónico. El resto de personas seguía evitándolo a causa
de sus excentricidades. Ese rechazo, sumado al aislamiento que él
mismo se había impuestOj provocó que Hank no tuviera interaccio-
nes normales con los deaiás y no hallara ocasiones para adquirir ap-
titudes sociales adecuadas,
Hank planteaba un desafío a la terapia. Estaba permanentemen-
te angustiado y deprimido, pero temía fijar objetivos para efectuar
actividades que eran capaces de mejorar su vidas sobre todo las que
podrían ponerlo en contacto con otras personas. Se sentía muy vul-
nerable y, al comienzo del tratamiento, desconfiaba siempre de ia te-
j pues creía que podría hacerle daño.

Trastorno de personalidad esquizoide

Creencias sobre sí
^Soy diferente, anormal, Ho encajo.»

Creencias sobre los demás

«Los demás no me quieren,»
«Los demás son entrometidos.»

85
Suposiciones condicionales
«Si me retraigo, los demás no me molestarán (pero sí interactúo con
ellos, me encontrarán incompetente)*»
«Sí evito las relaciones, voy a estar bien (pero si me relaciono con los
demás, van a entrometerse en mi vida).»
Estrategias de defensa sobrede^arrolladas
Evitar el contacto con los demás*
Evitar la intimidad*
Aislarse,
Estrategias de defensa subdesarrollada®
Poseer aptitudes sociales comunes.
Confiar en los demás.

Crecidas inierferenies con la terapia

«Si mi terapeuta me demuestra atención y empatia, me siento muy
incómodos
«Si fijo objetivos, voy a tener que cambiar mi vida [solitaria] y sentir-
me peor,»

Conductas interfemntes con la terapia

Hablar poco, evitar revelar información sobre sí.
Evitar fijar objetivos para mejorar la vida del paciente,
Negarse a hacer las tareas relativas al contacto interpersonal,

Ejemplo de caso
Lee siempre había aído un solitario, Calificado como un inadaptado
por sus familiares, maestros y compañeros, rara vez, e incluso nun-
ca, buscaba el contacto social. Parecía no sentir las recompensas psí-
quicas de la interacción social, como la mayoría de oíños y adultos.
Su estrategia coriductual de evitación le ayudaba a soslayar los sen-
timientos de angustia que, de manera inevitable, surgían cuando in-
teractuaba con los demás* Se sentía mucho más a gusto en activida-
des que podía desarrollar solo: construir modelos, jugar en la
computadora} mirar televisión. De niño, no era terriblemente infeliz,
pero ae mentía diferente y, en cierta medida, incapacitado,
De jovenj Lee se mudó lejos de casa y se buscó un tipo de trabajos,
como guardia de seguridad nocturno, que no exigían un alto grado de
86
contacto con la gente, Cada vez tuvo mayor conciencia de que su de-
seo por la interacción j la relación con las personas era mucho más
bajo que el de los demás; en realidad, era casi nulo- Se sentía cada día
más vacio e incapaz de tener sentimientos de capacidad o de placer.
Su vida siguió girando en torno al trabajo y a actividades solitarias.
Cuando Lee comenzó el tratamiento por depresión^ manifestaba
dificultades para fijar objetivos, A pesar de su depresión, su único ob-
jetivo era «sacarse de encima» a BU madre, porque siempre estaba
persiguiéndolo para que consiguiera un trabajo mejor y se hiciera un
grupo de amigos. Sé angustiaba en la terapia en e! instante que la te-
rapeuta demostraba atención» empatia, o cuando sentía que ella se
entrometía, hacía demasiadas preguntas sobre sus pensamientos y
emociones.

Trastorno de personalidad narcísista

Creencias sobre si
«Soy inferior, no valgo nada» soy un pedazo de basura* (se activa
cuando el paciente percibe que los demás no le prestan atención o
lo critican).
(También, ^Soy superior» [se activa cuando el paciente recibe un tra-
tamiento especial o un elogio de los demás]),

Creencias sobre los demás

«Loa demás son superioreSj dañinos, me descalifican.»
(También, «Los demás son inferiores» tse activa cuando el paciente
percibe que los demás tienen menos éxito que él]).

Suposiciones ^ondícmnales
«Si actúo de manera superior, puedo sentirme mejor conmigo mismo
(sí no, me siento dolorosamente inferior).»
«Si los dem᧠me tratan de manera especial, queda demostrado que
soy superior (BÍ no lo hacen, debería castigarlos).»
«¿Si controlo a los demás/los subestimo* puedo sentirme superior a
ellos (si no, me subestimarán j me sentiré inferior).»

Estrategias de defensa sobredesarrolladas

Exigir de los demás un trato especial.
Ser hipenrigilante al maltrato (o al trato «normal») por parte de los
demás.

87
Castigar a los demás cuando uno se siente disminuido, dísfórieo, su-
bestimado.
Criticar, subestimar a los demás, tratar de competir y controlar a los
demás,
Tratar de impresionar a los demás con posesiones materiales, logros,
teniendo amistades de elevada posición social.

Estrategias de defensa subdesurrolladas

Cooperar con los demás para lograr un objetivo común.
Trabajar diligentemente, paso a paso, para lograr objetivos persona-
les.
Iblerar inconvenientes, frustraciones, falta de reconocimiento.
Satisfacer las expectativas de los demás sin obtener gran beneficio
para uno misino.

Creencias interf&rentes con la terapia

«Si no estoy alerta, el terapeuta me controlará,»
«Si no lo impresiono can mi superioridad, mi terapeuta pensará que
soy inferior.»
«Si no castigo a mí terapeuta por hacerme sentir disminuido, lo vol-
verá a hacer.»
«Sí no presiono, no me va a tratar de manera especial»

Conductas interferentes con la terapia

Tratar de impresionaral terapeuta,
Exigir un trato privilegiado.
Tratar al terapeuta como inferior.
Castigar al terapeuta (a través de críticas, observaciones maliciosas)
cuando ee siente disminuido,
Negarse a efectuar las tareas para el hogar que propone el terapeuta*

Ejemplo de caso
El padre de Brad tuvo efectos muy negativos en su hijo durante su
infancia* Muy narcisista? el padre siempre destacaba sus propios lo-
gros, pedia que se le esperara servilmente y criticaba a Brad por no
«parecerse a él», Si bien Brad era inteligente, nunca podía alcanzar
los parámetros de su padre y comentó a creer que era incapaz. Pron-
to aprendió a imitar el comportamiento de su progenitor ante otras
personas, y se sintió mejor cuando pudo convencerse a sí mismo y a
los demás de que era superior a ellos. Continuamente se elogiaba,
88
exigía privilegios y destacaba las debilidades de los demás. Por otro
lado, se mostraba Mpersensible y reaccionaba con vehemencia cuan-
do el resto no lo miraba o trataba de manera especial*
De adulto, Brad pudo echar mano de sus estrategias narcisistas
en el trabajo, Los empleados de su pequeña compañía de plomería te-
nían que tolerar su conducta narcisista o buscarse otro empleo (como
muchos así hicieron). Su esposa y su hijo también soportaban sus
arrogancias permanentes, sus exigencias insensatas y sus frecuen-
tes humillaciones. A los sesenta y cinco años, Erad vendió su com-
pañía, se jubiló y comenzó a pasar mucho más tiempo en casa. Su es-
posa, que no podía sufrir una exposición mayor a las conductas
ofensivas de Brad? lo dejó, y su hijo, ya crecido, de quien Be sentía ca-
da vez más alejado, no quería saber nada con él, De pronto, se encon-
tró sin un trabajo y sin relaciones significativas, Sus ex «amigos»
firaiij en realidad, hombres cuyas esposas socializaban con su mujer
y con él porque les agradaba BU esposa y una vez separados Brad y
ella, los amigos no tenían por qué soportar su conducta aburrida,
egoísta y critica. Si bien Brad se deprimió un poco, no inició el trata-
miento por su depresión. Sólo acudió a la terapia debido a que su es-
posa lo había amenazado con divorciarse si no lo hacía.
El caso de Brad era un desafío para la terapia. Sus creencias y
emociones podían cambiar de un momento a otro. El hecho de vana-
gloriarse de sus éxitos económicos lo hacía sentirse momentánea-
mente superior a la terapeuta. El hecho de percibir que, como pa-
ciente, estaba en una posición inferior a la terapeuta, le resultaba
intolerable* Por ello, al comienzo, la subestimaba siempre que tenía
ocasión, se enfadaba cuando ella no estaba de acuerdo con sus exi-
gencias y se negaba a cumplir con las tareas en el hogar.

Resumen
Es importante que el terapeuta conozca las creencias y las estrate-
gias'típicas asociadas a cada trastorno de la personalidad. Ese cono-
cimiento le ayudará a buscar y categorizar los numerosos datos que
los pacientes proporcionan, de tal mudo que podrá conceptuali^arlos
y elaborar una planificación del tratamiento de una sesión a otra,
además de decidir al instante qué hacer en cada sesión. Asimismo,
conocer las creencias y las estrategias conductuales de los pacientes
que sufren trastornos de la personalidad suele ser fundamental para
establecer y mantener una alianza terapéutica sólida, como se des-
cribe en los dos capítulos siguientes.
89
 Entablar y utilizar
la alianza terapéutica

Para dar resultado, la terapia cognitiva necesita que se entable una

buena alianza terapéutica. Si bien a algunos pacientes quizá no les
interese la manera en que el terapeuta los trata y sólo quieren herra-
mientas para superar su angustia, muchos otros no obtendrán o uti-
lizarán nuevas aptitudes para cambiar sus cogniciones, sus conduc-
tas y sus respuestas emocionales a meaos que ese aprendizaje se
efectúe en el contexto de una relación empátíca y favorable. Además,
la relación terapéutica misma puede ser un vector que ayude a los
pacientes a formarse una. opinión más positiva sobre sí mismos y
los demás, y les haga aprender que los problemas interpersonales
pueden resolverse.
En este capítulo» se examinan diversos aspectos de la alianza te-
rapéutica. En la primera sección, se describen las predicciones de los
pacientes acerca del tratamiento a fin de procurar una explicaciónde
por qué es relativamente fácil entablar una buena relación de traba-
jo con algunos pacientes y por qué es más difícil lograrlo con otros.
En la segunda sección, se presentan las estrategias fundamentales
que deben utilizarse con todos los pacientes. En la tercera sección ? se
explica cómo identificar problemas con respecto a la alianza, sobre
todo cuando los pacientes no expresan directamente su malestar, y
cómo una vez identificado un problema, coneeptualizario y planificar
la estrategia. En la última sección de este capítulo, se describa cómo
utilizar la relación terapéutica para provocar cambios en las creen-
cias y las estrategias conductuales de los pacientes. Muchos de los
principios esbozados en este capítulo se ilustran con un ejemplo fi-
91
nal. En el capítulo 5, se ilustran las dificultades que suelen presen-
tarse a nivel de la alianza terapéutica a través de ejemplos específi-
cos.

Es relativamente fácil entablar una alianza con pacientes que comien-

zan el tratamiento con predicciones positivas sobre cómo será su expe-
riencia, Cuando los pacientes tienen actitudes predominantemente
positivas hacia otras personas, por lo general manifiestan asimismo
opiniones optimistas acerca del terapeuta y del tratamiento,

«Mi terapeuta seguramente me comprenderá, se interesará por

mí y será competente.»
«Seré capaz de hacer lo que mi terapeuta me pida.»
«Mi terapeuta me verá positivamente.»
«*La terapia me hará sentir mejor* «

Sin embargo, algunos pacientes con problemas difíciles tienen, en

general, ideas negativas acerca de las demás personas y comienzan
el tratamiento con un conjunto de predicciones diferentes:

• «Mi terapeuta me hará daño.»

• «Mi terapeuta me criticará.»
• «Voy a fracasar,»
• «tLa terapia me hará sentir peor.»

Los terapeutas, como es lógico, necesitan pasar mucho más tiempo

para construir una relación de confianza con este último grupo de
pacientes. Y, a pesar de la conducta razonable que el terapeuta pue-
da adoptar, algunos pacientes creen que éste los ha herido y perci-
ben (correcta o incorrectamente) que los ha rechazado, controlado o
manipulado; ha subestimado sus sentimientos; los ha evaluado de
forma negativa; o ha esperado demasiado de ellos. Asít los pacientes
es probable que reaccionen de diversas maneras. Algunos pueden
angustiarse y evitar expresarse (o, en el peor de los casos, evitar su
asistencia a la terapia). Otros pueden enfadarse con el terapeuta,
acusarlos descalificarlo o criticarlo,
92
 Al igual que con la mayoría de los problemas que surgen en tera-
pia, las dificultades en el ámbito de la alianza terapéutica es pasible
que se deban a un motivo práctico (el terapeuta interrumpe demasia-
do o demasiado abruptamente), a un motivo psicológico {el paciente
tiene creencias interferentes, como «Si el terapeuta no me da el cien
por 100, es porque no le importo»), o a ambos.

Si el terapeuta sigue algunos principios cognitivos básicos, podrá es-

tablecer y mantener una relación terapéutica cun loe pacientes:
%ytt$ "£' * k-K^ "5f^&"&¿sf • v • í 5f 5 *,x *4 * -i *--«-j*^x*->x-íx :í^í

IjH^Sl ¿¿«S™«:S:lS-Íff5^**" «"*«'*• * " í í i s í-¿

Como se describe más abajo, el terapeuta debe evaluar en qué medi-

da está aplicando de manera satisfactoria estas estrategias, Y a ve-
ces necesitará cambiar estos principios estándar en el tratamiento
de pacientes con problemas difíciles.

Ei terapeuta debe actuar con el paciente como si formaran un equi-

po, El terapeuta, por lo general^ asume el papel de guía poseedor de
ciertos conocimientos y experiencia. El terapeuta y el paciente to-
man decisiones conjuntas sobre la terapia; por ejemplo, deciden qué
problemas se abordarán durante las sesiones y con cuánta frecuen-
cia se reunirán (en ausencia de limitaciones prácticas). El terapeuta
proporciona los fundamentos de su intervención. Además, el tera-
peuta y el paciente adoptan una práctica eolaborativa, en que anali-
zan juntos la validez de los pensamientos del paciente,
En ocasiones surgen problemas en la colaboración debido a un
error del terapeuta, que acaso sea demasiado dominante, dar dema-
siadas instrucciones o confrontar al paciente, Ese tipo de problemas
puede identificarse pidiendo a un colega que escuche la grabación de
una sesión. Sin embargo, en numerosos casosT la falta de colabora-

93
ción se debe a las percepciones del paciente. Algunos de ellos presen-
tan problemas difíciles y no colaboran fácilmente, Meredith, por
ejemplo, se irritaba cuando su terapeuta trataba de interrumpirla y
dirigirla hacia la resolución del problema, pues percibía que la tera-
peuta quería ejercer demasiado control. La terapeuta tuvo que llegar
a un acuerdo eon ella y permitirle hablar sin interrupciones durante
la primera parte de cada sesión, antes de que Meredith estuviera dis-
puesta a concentrarse en un problema en particular. Por otro lador
Joshua, un paciente dependiente, era sumamente pasivo en las se-
siones, ya que creía que su terapeuta tomaría todas las decisiones de
forma unilateral, dado que se percibía a sí mismo como alguien inca-
paz de priorizar los problemas que debía incluir en la agenda o de
responder a sus pensamientos disfuncionales. La terapeuta de Jo-
sima se vio en la necesidad de alentarlo a asumir un papel más activo.

Para que la terapia cogniüva sea eficaz, el terapeuta debe poseer y

emplear todas esas competencias de orientación fundamentales. El
análisis de la grabación de una sesión puede mostrar si e! terapeuta,
en realidad, ha hecho uso de dichas cualidades. Sin embargo, es im-
portante observar que, con frecuencia, el terapeuta necesita ajustar
el grado en que mostrará esas cualidades directamente a los pacien-
tes. Es fundamental que permanezca alerta a la experiencia afectiva
del paciente en cada momento de la terapia, a fin de determinar cuál
será la mejor manera de proceden
La mayoría de los pacientes responde de forma bastante positiva
a las expresiones directas de empatia, fíe sienten apoyados y com-
prendidos, y la alianza terapéutica se hace más fuerte* No obstan te,
algunos pueden sentirse peor, al menos en ciertos momentos. Jenny,
una paciente depresiva con rasgos histriónicoB, a veces lloraba en las
sesiones cuando narraba un problema interpersonal tras otro. Cada
ve E que la terapeuta mostraba empatia de modo demasiado directo*
lloraba eon más fuerza, pues percibía que las palabras de la terapeu-
ta confirmaban cuan desesperante era su situación.
Análogamente, la mayoría de los pacientes se benefician de las
expresiones auténticas de interésf pero hay algunos que no lo hacen
así, sobre todo ai comienzo del tratamiento. Lloyd, un paciente autó-
nomo con rasgos esquizoidess se sintió muy incómodo cuando su tera-
 peuta le expresé su interés al inicio de la terapia. Danielle, una pa-
ciente paranoica, comenzó a sospechar de su terapeuta en el instante
en que ésta le Miso comentarios positivos sobre ella. Sandy5 una pa-
ciente evitadora, se angustió cuando BU terapeuta le expresó empatia
de manera explícita en la primera sesión, pues temía que la terapeu-
ta se enfadaiía con ella cuando descubriera que, en realidad^ era ma-
la y no merecía que alguien le mostrase preocupación.
En general, los pacientes responden de forma positiva cuando el
terapeuta mantiene una actitud lógicamente optimista sobre la pro-
babilidad de que la terapia sea de ayuda, Sin embargo, otros respon-
den negativamente^ sobre todo los que creen que esie optimismo no
está justificado y es una prueba de que el terapeuta no comprende al
paciente ni sus problemas.
La mayoría de los pacientes reaccionan positivamente en el mo-
mento en que el terapeuta los apoya por haber hecho cambios en su
manera de pensar y de actuar, aunque no siempre es así. Cuando la
terapeuta de Julián lo felicitó por haber salido de la cama y haber or-
denado en apartamento, Julián percibió que estaba siendo condes-
cendiente. Cuando la terapeuta de Sandy le hizo una devolución po-
sitiva, ésta se anguetió, pues temía que la terapeuta tendría
expectativas más altas sobre ella, que no podría cumplir,
La comprensión adecuada de la experiencia de los pacientes y la
habilidad de comunicar esa comprensión son fundamentales, al igual
que el tino para decidir cuándo y con qué grado de detalle se podrá
compartir dicha Interpretación con el paciente. Algunos pacientes se
angustian si el terapeuta presenta conceptualiíacioiies incorrectas^ o
presenta conceptualizacíones correctas pero de forma prematura,, an-
tes de que tengan la confianza suñtíente en el terapeuta. Craig se sin-
tió muy amenazado cuando la terapeuta de pareja formuló una hipóte-
sis al comienzo del tratamiento. La terapeuta sugirió que tal vez se
enfadaba con su esposa por cuestiones menorest debido a que la negati-
va de ésta a complacerlo era, para él, un indicio de su debñidad. Si bien
más tarde quedó demostrado que esa conceptual! zación era correcta, la
terapeuta no debería hatería presentado al inicio de la terapia a este
paciente en particular, ya que tenía un sentido frágil de sí. La terapeu-
ta no supo interpretar las claves verbales y no verbales de Craig, que le
indicaban que cada vez se sentía más incómodo durante la sesión,
La mayoría de los pacientes responde bien cuando el terapeuta
mantiene una actitud discreta de competencia y confianza, pero para
otros, esa actitud es perturbadora. Cuando la terapeuta de William per-
maneció imperturbable ante su escepticismo manifiesto, William perci-
bió que actuaba con «superioridad» para hacerlo sentir disminuido.
95
El terapeuta necesita cambiar su estilo para algunos pacientes.
Puede ser necesaria una supervisión permanente, acompañada del
análisis de las grabaciones de las cesiones, para identificar ese tipo
particular de problema en la terapia. Aunque muchos pacientes se-
guramente responderán bien al estilo natural del terapeuta^ otros,
sobre todo los que presentan desafíos al tratamiento, no lo harán,
Por ejemplo, un paciente con trastorno de personalidad narcisísta es
capaz de responder mejor cuando el terapeuta muestra deferencia.
Cuando Jerry mostró su costoso traje de marca a la terapeuta, ésta
confesó, con naturalidad, que no conocía esa marca y, deliberada-
mente» le hdao preguntas para permitirle sentirse superior a ella. Un
paciente evitador, por lo general, comienza a confiar en el terapeuta
cuando éste no lo incita, desde el comienzo, a revelar información
sensible. Un paciente dependiente casi siempre aprecia al terapeuta
que asume la dirección de la sesión y da indicaciones; mientras que
un paciente con trastorno de personalidad obsesivo compulsivano
suele apreciar esa actitud. La mayoría de los pacientes se sienten a
gusto con las expresiones directas de interés por parte del terapeuta,
pero los pacientes paranoicos pueden sospechar y ponerse en alerta.
Algunos pacientes responden bien cuando el terapeuta hace re-
velaciones propias. Otros se preguntan por qué el terapeuta pierde el
tiempo de esa manera. Los pacientes reacios a veces se sienten más
cómodos cuando el terapeuta adopta, al inicio? un enfoque más aca-
démico de la terapia, Algunos pacientes prefieren ir directo a la reso-
lución de problemas. Otros necesitan^ junto con la resolución de pro-
blemas, mucha más empatia y apoyo. El terapeuta debe saber que,
en cierta medida, el arte de la terapia cognitlva consiste en el recono-
cimiento de cuándo los pacientes no se sienten a gusto con el estilo
del terapeuta (lo que se describe más adelante en este capítulo) y en
la modificación consecuente de su conducta.

Aliviar el dolor
Una de las mejores maneras de fortalecer la alianza terapéutica es
ayudar a los pacientes a resolver sus problemas y mejorar su estado
de ánimo. En realidad, DeRubeis y Feeiey (1990) hallaron que los pa-
cientes percibían al terapeuta como empático después de una mejora
de sus síntomas. Una alianza débil puede fortalecerse de manera
96
considerable en el instante en que loe pacientes reconocen que se
sienten mejor al final de una sesión y, sobre todo, cuando observan
que funcionan mejor durante la semana. La evaluación del estado de
ánimo del pariente al comienzo y al término de cada sesión y la revi-
sten de los cambios en el ftmcionamiento durante la semana anterior
pueden ayudar a saber si el terapeuta está logrando ese objetivo. Sin
embargo, una excepción a este principio es aquel paciente que teme
que, si mejora en la terapia, su vida empeorará (por ejemplo, se preo-
cupa porque tendrá que comenzar a asumir responsabilidades que
no quiere aceptar o tendrá que asumir la posibilidad de que nn ma-
trimonio poco satisfactorio tal vez nunca mejore significativamente),

Algunos pacienten pueden manifestar reacciones disfuncionales ha-

cia el terapeuta, que les impiden la obtención de un beneficio total de
la sesión de terapia. El terapeuta a menudo debe hacer surgir los
pensamientos del paciente cuando observa cambios de afecto negati-
vos durante la sesión, además de realizar esfuerzos con si derabí es
para descubrir un problema en ia relación terapéutica y mejorar la
alianza, Este tipo de pacientes se describe de manera más detallada
en la sección siguiente.
Sin embargo., en muchos casos, alcanza con pedir al paciente que
haga una devolución hacia el fina! de cada sesión de terapia. Es habi-
tual que ios pacientes que no han sido tratados previamente con te-
rapia cognitíva se sorprendan y vean con agrado que el terapeuta es-
té dispuesto a abrirse a las criticas y las sugerencias, y a modificar el
tratamiento. Suscitar las reacciones de los pacientes puede mejorar
en gran medida la aliania y aportar información valiosa que el tera-
peuta puede utilizar para que la terapia sea más eficaz.
Es importante que el terapeuta pida la devolución del paciente
de manera BO superficial, formulando preguntas como:

«¿Qué piensa tfe la sesión de hoy?»

«¿Piensa que hay algo que no comprendí o maiinterpreté?»
*¿Le gustaría cambiar algo en la próxima sesión?*

En algunos casost es útil que el paciente complete un formulario de

devolución inmediatamente después de la sesión (véase un ejemplo
en Beck, 2005), El formulario induce al paciente a la reflexión sobre

97
los contenidos importantes y el proceso de la terapia, y a la evalua-
ción del terapeuta por lo que respecta al interés y laa competencias.
Se puede obtener informarión valiosa de formulario, sobre todo si
el terapeuta subraya cuan útil es recibir una devolución positiva,
cuando ése es el caso, y también mgativat cuando el paciente piensa
que el terapeuta estaría en condiciones de prestar más ayuda, Algu-
nos pacientes están dispuestos a hacer urna devolución honesta en un
formulario escrito^ y no verbalmente.
El terapeuta también puede pedir una devolución al comienzo de
cada sesión si sospecha o sabe que el paciente tuvo una macción nega-
tiva en la sesión anterior* Ken, por ejemplo, pareció estar algo irrita-
ble durante una sesión, pero lo negó+ En la sesito siguiente, el tera-
peuta le dijo: «Estuve pensando en la última sesión y me di cuenta de
que te presioné demasiado para que pienses en buscar otro trabajo.
¿Tuviste la misma impresión?».
Cuando los pacientes son reticentes a hacer una devolución, aca-
so sea importante identificar sus creencias disfuncionales sobre el
hecho de revelarse, como se explicará en la sección siguiente.

Aun de resolver las dificultades que surgen en la relación terapéuti-

ca , el terapeuta debe identificar la existencia de un prablemas con-
ceptualizar por qué surge y> basándose en esa interpretación y en
una conceptual^ ación general del paciente^ planificar una estrate-
gia para corregirlo , tal como se describe más abajo.

Aveces, los problemas en la alianza terapéutica son obvios. Un pa-

ciente cuestiona con vehemencia las motivaciones o los conocimientos
de su terapeuta. Otro manifiestamente miente al terapeuta (paramas
informaron sobre este problema específico, véase Newman y Strauss,
2008). Una tercera paciente acusa e su terapeuta de no preocuparse
por ella, No obstante, lo habitual es que los signos de im posible pro-
blema en el ámbito de la relación terapéutica sean más sutiles y que el
terapeuta acaso no sepa si existe un problema y, en tal caso, si está re-
lacionado con esa alianza. Los pacientes pueden evitar su mirada y
dudar antes de hablar, parecer, de pronto, más angustiados o que su
lenguaje corporal quizá indique que están tratando de protegerse.
 Así pues, es fundamental estar atento a ios estados emocionales
de los pacientes y a sus cambios de afecto durante la sesión de tera-
pia. Los cambios negativos en el lenguaje corporal de los pacientes,
su expresión facial^ tono de voz y elección de las palabras pueden indi-
car que los pacientes han tenido pensamientos automáticos que co-
rren la amenaza de interferir con el tratamlento. Cuando él terapeuta
observa esos cambios, tiene la opción de utilizar preguntas estándar
para hacer surgir las emociones y los pensamientos automáticos del
paciente:

«¿Cómo sa está sintiendo ahora?*

«¿Qué está pensando ahora?*

Es probable que los pacientes que tienen los siguientes tipos de pen-
samientos automáticos no sean capaces de obtener suficientes bene-
ficias de la sesión:

«El terapeuta no me entiende.»

«El terapeuta no Be preocupa por mí,»
«El terapeuta no me está escuchando.»
«El terapeuta está tratando de controlarme.»
«El terapeuta me está juzgando,»
«El terapeuta debería "arreglarme"*»

Robínj por ejemplo, empezó a parecer inquieta durante una sesión

de terapia. Comenzó a mover nerviosamente una pierna y su rostro
perecía tenso, Haciéndole preguntas» la terapeuta descubrió lo que
estaba pensando: «Si le cuento a mí terapeuta [mi historia sexuall,
me juagará. Seguramente no le agradaré, Tal vess no quiera volver a
verme».
Es importante observar que muchos cambios de afectó no están
relacionados con un problema en la alianza. Los pacientes pueden
expresar pensamientos automáticos sobre sí mismos («Soy un desas-
tre»), sobre el tratamiento («Esto es demasiado duro») o sobre sus di-
ficultades («¿Y qué pasa si no puedo resolver mis problemas?»),
Análogamente, los pacientes son capaces de adoptar una conduc-
ta interférente con el tratamiento* No obstante, cabe señalar que las
conductas problemáticas pueden estar relacionadas o no con un pro-
blema en la alianza terapéutica. Un paciente no podía hacer las ta-
reas en el hogar, por ejemplo, porque pensaba que no sería capaz de
hacerlas bien y que el terapeuta lo criticaría. Sin embargo, otro pa-

99
cíente que mantenía una alianza sólida con BU terapeuta era dema-
siado desorganizado en su casa como para hacer las tareas asigna-
das. Una vez más, es fundamental preguntar a los parientes qué es-
taban pensando antes de haber adoptado una conducta disfancional
o antes de que así casi lo hicieran.
Si el terapeuta sospecha que hay un problema al respecto de la
alianza que el paciente no ha reconocido, puede normalizar el proble-
ma y analizarlo un poco más:

«A algunos pacientes no las agrada la idea de hacer tareas en casa parque

sienten que les estoy diciendo lo qye deben hacer, ¿Usted siente algo similar?»

Los ejemplos a continuación muestran cerno el terapeuta pudo saber

si la conducta del paciente indicaba un problema relacionado con la
alianza,

Ejemplo 1: el paciente dice continuamente «no sé»

Toms un adolescente depresivo de quince años^ repitió varias veces
«no sé» en la primera sesión. En el comienzo de la segunda sesión»
volvió a contestar «no sé» cuando la terapeuta le pregunté si algo ha-
bía cambiado en la escuela,

TERAPEUTA: ¿La pregunta [que acabo de hacerte] te pone incómodo?

TOM: (Se encoge de hombros.)
TERAPEUTA: Me pregunto si realmente no sabes o si tiene algo buen®
decir este «no sé», (Paam) Por ejemplo, que dejaré de mole atarte
con preguntas Incómodas.
TOM: (Son/u*.)
TERAPEUTA: Estás sonriendo. ¿Tengo razón? ¿Quieres que deje de
molestarte? ¿Tfe gestaría no estar aquí?
TOM: Si, me parece que sL

En ese punto, la terapeuta confirma su sospecha de que el paciente

no siente una conexión positiva con ella y, en verdad, quisiera no es-
tar en el tratamiento. Otro paciente respondió a la misma pregunta
de manera diferente: «No, sus preguntas no son molestas, Estoy algo
confundido estos días», En ausencia de otros datos que indicaran un
problema en la alianza terapéutica, la terapeuta eonceptualíxó que
el problema necesitaba una solución práctica, Lo resolvió haciendo
preguntas más específicas*

100
Ejemplo 2: el paciente no responde las preguntas de manera
directa
La terapeuta de Jodi observó que, con frecuencia, ésta no respondía
directamente las preguntas cuando se sentía incómoda. En el mo-
mento en que Jodi manifestó el mismo tipo de conducta por tercera
vez, la terapeuta abordó el problema sin rodeos:
TERAPEUTA: (Resumiendo.) Entonces tal vez sí hay una razón para
creer que puede» influir en tu marido más de lo que pensabas.
JODI: Bueno, él siempre ha sido así. Yo debería haber prestado más
atención cuando comenzamos a salir. Quiero decir, en ese enton-
ces? él hacía lo mismo que ahora.
TERAPEUTA: (Tratando de que retome el tema de la pregunta.} ¿Qué
piensas de la idea de que puedes influir en él ahora?
JODI: También es así con su madre.
TERAPEUTA: Jodi, ¿cómo te sentiste cuando sugerí que podrías ejercer
cierta influencia? (Pausa.) ¿Te sentiste algo angustiada?
JODI: (Piensa, suspira.)No sé.
TERAPEUTA: ¿Qué significo eso para tí cuando te lo dije?
JODI: No sé,
TERAPEUTA: De acuerdo, no estuvo bien esa pregunta.
JODI: Ko. (Pietisa,,) Mira^ supongo que, en realidad, no sé si debería
seguir con él o dejarlo*
En este caso, la terapeuta eoneeptualizó que la paciente no respondía
sus preguntas directamente porque Jodi ere ambivalente respecto de
su pareja. Si bien no hubo una ruptura en la alianza terapéutica^ sin
duda Jodi no quería que su terapeuta analizara la posibilidad de que
podría mejorar la relación con su marido.

Ejemplo 3: el paciente cambia de tema

En otro caso, la terapeuta considero que el hecho de que §u paciente
no respondiera algunas preguntas de modo directo no estaba relacio-
nado con nn problema en la alian2a terapéutica, sino más bien con el
estilo verbal de! paciente:
TERAPEUTA: Me dio la impresión de que te he interrumpido mucho
hoy* ¿Tfe ha molestado?
PACIENTE: No, está bien.
TERAPEUTA: Pensaba, cuando cambiaste de tema un par de veces, que
no querías seguir hablando des digamos, el problema con tu her-
mana-
PACIENTE: Quería hablar de eso. Pero creo que me estaba yendo por la
tangente otra ve£. Mi esposa me dice que lo hago todo el tiempo.

A fin. de tomar decisiones acerca de cómo fortalecer la alianza tera-

péutica, el terapeuta debería evaluar la gravedad del problema y si
es mejor ignorarlo, abordarlo de inmediato o más tarde* Á fin de for-
mular tina estrategia, el terapeuta debe conceptualizar por qué sur-
ge el problema, Como hemos dicho anteriormente, algunos proble-
mas surgen debido a un error del terapeuta; otros, debido a las
creencias del paciente; y algunos más, debido a una combinación de
ambos factores,

Determinar la amplitud y la inmediatez del problema

Cuando el terapeuta decide que un problema está relacionado con la
alianza terapéutica* debe decidir luego cuánto tiempo y esfuerzo de-
bería dedicar a resolverlo. Un buen principio general es conseguir
que la relación sea suficientemente sólida como para que los pacien-
tes deseen colaborar con el terapeuta j trabajen en pos de BUS objeti-
vos. Pamr más tiempo del necesario en la relación terapéutica signifi-
ca pasar menos tiempo en ayuda al paciente en la resolución de
problemas reales. (Por otro lados como se describe al final de este ca-
pítulo, una relación terapéutica positiva puede ser una herramienta
poderosa que modifique las creencias disfuncíonales de los pacientes
sobre sí mismos y sobre los demás, y es posible que existan fuertes
argumentos para dedicarle más atención a esa relación.)
A veces, es bastante evidente que un problema en la alianza tere»
péutiea es grave y necesita ser resuelto inmediatamente; por ejem-
plo, en el caso de un pariente que expresa angustia hacia el terapeu-
ta, un paciente que está tan angustiado que apenas puede hablar o
un paciente que domina la sesión de tal modo que el terapeuta no
puede siquiera decir una palabra. A menudo, este tipo de problemas
requiere una atención y solución significativas* Harold, por ejemplo,
estaba molesto con su terapeuta porque se apresuraba en la resolu-
ción de sus problemas. La terapeuta debió adoptar varias medidas
para reparar la relación: tuvo que preocuparse por mostrarse más
empalica con él, tuvo que negociar la estructura de la sesión (ofrecer-
le una oportunidad de hablar sin interrupciones por un período de
tiempo) y tuvo que modificar la percepción de Harold de que a ella,
en realidad, él no le importaba como persona y que sólo la movía un
interés comercial en «arreglarlo»,
102
 Sin embargo, algunos problemas en la alianza surgen con poca fre-
cuencia o son relativamente menores. Muchos de esos problemas pue-
den resolverse en el transcurso de la sesión. Martin ge enfadó, con ra-
zón, cuando su terapeuta olvidó un tema importante de la sesión
anterior Una simple disculpa, «Perdón, debería haberlo recordado»,
resolvió el problema, Holly parecía muy acongojada, en su segunda se-
sión de terapia, cuando su terapeuta le asignó varias tareas para el ho-
gar; suponía que no podría hacerlas bien y que decepcionaría al tera-
peuta. Éste pudo resolver el problema al instante, diciéndole que dos
de las tareas eran optativas. Inteligentemente, decidió no intervenir
más en ese punto y concluyó que si la reacción do Holly luego resultaba
ser típica y problemática, podría abordarla cuando volviera a surgir.
Otros problemas también pueden ignorarse, al menos de manera
momentánea, George, un. adolescente, entornó los ojos cuando la te-
rapeuta sugirió que tal vez debería pedir aclaraciones al maestro ao-
bre una tarea que le había asignado. Ella ignoró esa reacción leve-
mente negativa y siguió preguntándole sobre compañeros que
podrían ayudarle a saber lo que tenía que hacer, algo que al paciente
le pareció más agradable.
Cuando el terapeuta observa patrones disfuncionales en la alian-
za terapéutica, en general debe trabajar más sobre la relación, Mi-
chael (al final de este capftuloj se presenta una transcripción de este
caso) se puso algo molesto con su terapeuta cuando ésta lo fortaleció
positivamente y le dio algunos datos básicos sobre la depresión. Tras
el primer y el segundo incidente, ella se disculpó y siguió adelante.
Cuando Midhael tuvo una reacción negativa por tercera vez, la tera-
peuta exploró el significado que para él tenía lo que había dicho, evi-
dencié una creencia disftincional y la modificó tanto en el contexto de
su relación, como en varias otras relaciones que asimismo tenía.

Coftcgpf ualizar por qué surge el problema

Una vez que ha eonceptualizado aquello importante al abordar un
problema en la alianza terapéutica, el terapeuta debe determinar
luego si el problema surgió porque él mismo rometió un error o por-
que se activaron las creencias disfuncionales del paciente, o si se
combinaron ambos factores.

Cuando el terapeuta ha cometido un error

Para el terapeuta es importante reconocer que las dificultades en la
relación terapéutica son susceptibles de relacionarse con BUS propias
conductas y actitudes. Si bien pedir a los pacientes que hagan una
103
devolución sincera acaso permita obtener esa información necesaria»
en ocasíonee es fundamenta! que el terapeuta pida a algán colega
que revise una grabación de la sesión de terapia a fin de determinar
en qué medida él es la causa del problema.
Cuando el terapeuta se da cuenta de que ha cometido un error,
por lo general es útil y adecuado manifestar que lo siente. Disculpar-
se de manera no defensiva es una aptitud que es importante adquirir
en el tratamiento de pacientes con problemas difíciles. Por ejemplo,
Bob se angustió cuando su terapeuta io interrumpió varias veces en
un corto período de tiempo. En el momento en que le dijo que ella no
lo dejaba relatar aquello que él creía que necesitaba contar, la tera-
peuta se disculpó. En realidad, Bob tenía razón; la terapeuta había
maünterpretado ia necesidad de Bob de descargarse, Sus disculpas
sirvieron para fortalecer La alianza,
Keith estaba angustiado porque no había sido capaz de hacer la
tarea asignada. La terapeuta se dio cuenta de que había cometido un
error, pues le habla dado una tarea demasiado difícil para él. Cuando
reconoció su error y se disculpó, la angustia de Keith se atenuó y su
confianza en la terapeuta se fortaleció.

Cuando las creencias disfuncionales

de los pacientes interfieren con la alianza
Las dificultades en la alianza terapéutica también se puedenrelacio-
nar con las creencias generales disñineíonales de los pacientes acer-
ca de sí mismos, de los demás y de las relaciones, y con las estrate-
gias que emplean para afrontar esas creencias* Algunos pacientes
pueden pensar, por ejemplo, que su terapeuta puede ser crítico con
ellos, Si esa creencia es específica respecto del terapeuta y no de las
demás personas en general, puede modificarse fácilmente. Si la cre-
encia es un subconjimto de una creencia más amplia sobre la gente
en su totalidad («Los demás seguramente me criticarán»), puede in-
terferir cuando se efectúa una terapia cognitiva estándar.
El terapeuta debe identificar, en primer lugar, las creencias del
paciente que interfieren con la terapia y, en segundo> planificar una
estrategia, basándose en una conceptualisación sólida. En el caso de
algunos pacientesj puede eer recomendable hacer surgir y testear di-
rectamente las creencias, Para otros pacientes, en cambio, puede ser
más conveniente identificar las creencias y trabajar sobre ellas sin
expücit arias directamente (por ejemplos modificando el tratamiento
para evitar que se active la creencia). En ambos casos, el terapeuta
por lo general debe hacer numerosas intervenciones a lo largo de la
terapia, tal como se ilustra en los ejemplos siguientes,
Ejemplo de caso 1
Brent, un paciente depresivo de treinta y cinco años? con trastorno de
personalidad narcisista^ creía que era inferior y que los demás eran
superiores, a pesar de que encubría esas creencias de inferioridad
con demostraciones de superioridad y exigencias de privilegios. Con-
tinuamente pensaba que los demás no lo respetaban. Los hechos me-
nores, incluso neutrales, por lo común lo encolerizaban; un empleado
no le agradece cuando paga; un acomodador le señala su asiento con
el dedo, en lugar de acompañarlo hasta el lugar; un hombre, en el as-
censor, no pulsa el botón de «abrir»* cuando él tiene que salir; ei ge-
rente de una tienda le pide que se retire a la hora del cierre,,.
Las mismas creencias que se activaban en su trato con los demás
se activaban durante el tratamiento. Como acudía a la terapia para
recibir ayuda, de forma automática se sentía en una posición infe-
rior. Suponía que la terapeuta se consideraría siiperior y a él lo vería,
y trataría,, como inferior. Era hipervigilante a las respuestas que pu-
dieran hacerlo sentir rebajado y malinterpretaba las intenciones de
la terapeuta. Trató de disminuirla, gastando «bromas» sobre los
muebles del consultorio, preguntándole si conocía el significado de
términos psicológicos arcanos, sorprendiéndose cuando ella decía no
haber escuchado nunca a su artista de música clásica favorito, afir-
mando que sus terapeutas anteriores eran mejores que ella. Además,
se mostró exageradamente molesto cuando ella no aceptó hacer con-
cesiones especiales como fijar encuentros fuera de sus horarios ha-
bituales de terapia. Asi mismo, Brent trató de impresionarla con su
superioridad de diferentes maneras: utilizando un vocabulario sofis-
ticado, destacando su vestimenta de marca, vanagloriándose de pe-
queños logros en el trabajo,
La terapeuta coneeptualizó que, si lo confrontaba sobre sus ob-
servaciones críticas al inicio del tratamiento, con probabilidad acti-
varía en mayor medida su creencia de inferioridad. En cambio, se es-
forzó por reaccionar de manera no defensiva, Cuando Brent le
comento que ella era menos competente que BUS terapeutas anterio-
res, ella le preguntó: «¿Puedes decirme qué hacían ellos y yo no hago?
Así podré ayudarte más». Cuando él le preguntó por un concepto
psicológico que no le era familiar, ella respondió: «*No sé, Sin embar-
go? debería saberlo. ¿A qué se refiere?)*. Cuando hizo bromas sobre los
muebles del consultorio, ella también se rió y bromeó: «Es cierto, ten-
dría que haber hecho un máster en admínistraeíóo de empresas, [así
me podría comprar muebles oiejoresl».
De modo, la terapeuta logró varios objetivos terapéuticos.
Espontáneamente adoptó una conducta no defensiva y demostró que
es posible tomar las críticas y los comentarios negativos sin rebajar
la autoestima. El hecho de no criticar o de no descalificar a Brent dis-
minuyó BU sentimiento de vulnerabilidad y fortaleció el de confianza
en la terapeuta, por lo que también se reforzó la alianza terapéutica.
Con el tiempo, después de muchos tipos diferentes de intervenciones.,
Brent comenzó a cambiar sus creencias. Cada vez sintió menos nece-
sidad de usar sus estrategias de defensa dísfturtcíonales con la tera-
peuta. Además7 empezó a creer que? a lo mejo^ no todo el mundo lo
humillaría. Cada vez estuvo más dispuesto a realizar experimentos
eonduetuales fuera de la terapia, en los que no trataba de disminuir
a los demás antes de que ellos, en su mente, tuvieran la oportunidad
de disminuirlo primero.
La terapeuta de Brent había coneeptnalizado que debía trabajar
sobre las creencias de Brent al comienzo del tratamiento. El mero ac-
to de identificar esas cogniciones podría haberlas activado muy
fuertemente. Más avanzada la terapia, la terapeuta tuvo ocasión de
hacer surgir y modificar esas creencias de manera más directa, utili-
zando estrategias de modificación de creencias estándar (véase el
Capítulo 13).

Ejemplo de caso 2
Claire era una paciente de cuarenta y dos años con una depresión gra-
ve, superpuesta a una distimia crónica y a rasgos pasivo agresivos. Se
veía a sí misma débil, algo ineficaz y perezosa, mientras que veía a los
demás fuertes, entrometidas y demandantes. En general, trataba de
ejercer el control mostrándose irritada cuando se le pedia que hiciera
algo que no quería hacer o asintiendo a los pedidos de otros, aunque
luego los satisfacía de manera parcial o incorrecta, o directamente no
los satisfacía. Con frecuencia, su marido !e solicitaba que realizara ta-
reas que no le gustaban, como llevar el control de los gastos o hacer un
mandado, tareas que terminaba haciendo él misino, Hipersensible al
control, Claire encontró la manera de socavar la autoridad de su pare-
ja, cuando éste ponía límites razonables a su hijo.
Para Claire fue relativamente fácil conseguir trabajos de media
jornada, pero en general duraba en ellos unos pocos meses, antes de
aer despedida por no responder a las expectativas de sus jefes. Había
restringido las relaciones con su familia de origen; a diferencia de
sus parientes, no acudía si las reuniones familiares1 o iba muy tarde;
también se negaba a colaborar con el cuidado físico de sus padres, ya
mayores*
Las creencias disf unción ales de Claire acerca del control se acti-
varon durante las sesiones de terapia. Percibía que era débil y que la
106
 terapeuta estaba tratando de controlarla. Pasó bastante tiempo en
las sesiones quejándose de su marido, sus jefes y otras personas. Se
resistía a adoptar un enfoque de resolución de problemas. A pesar de
que ella y la terapeuta asignaban las tareas en forma conjunta, Clai-
re, de manera invariable, no las hacía: decía que había perdido las
apuntes de la terapia, que había estado muy ocupada o que se había
dado cuenta de que aquella tarea, en realidad, no iba a ayudarla.
La terapeuta en seguida conceptualizó que Claire utilizaba estra-
tegias defensivas para evitar la activación de creencias angustiantes.
Confirmó su hipótesis sin rodeos: «Claire, a veces, algunas personas,
cuando les hago sugerencias sobre lo que podrían hacer en casa, sien-
tan que trato de controlarlas, (Pausa.) ¿Alguna vez te has sentido así?».
Cuando Claire reconoció que sí, la terapeuta respondió empáticamen-
te, «No debe ser agradable. Vamos a tratar entonces de hacer algo dife-
rente, ¿Tienes alguna idea?». Cuando Claire dijo no con la cabeza, la te-
rapeuta añadió: «Sabes, me pregunto si sería útil revisar los objetivos
de tu terapia y asegurarnos de que realmente quieres alcanzarlos En
caso de que sea así, podemos tratar de imaginar cómo puedes hacerlo
de manera que no sientas que te controlo, (Pausa.) ¿Está bien?".
Cuando revisaron la lista de objetivos, la terapeuta pidió a Claire
que los clasificara en orden de importancia. Claire afirmó que Jo que
más quería era realizar actividades agradables, como encontrarse
con amigos, leer y analizar temas de interés en Internet, En verdad,
casi había abandonado esas actividades cuando su depresión se
acentuó, La terapeuta le brindó la posibilidad de discutir en la sesión
lo que podría hacer durante la semana o pensarlo sola en casa. Clai-
re eligió la segunda opción y, en la sesión siguiente, informó que ha-
bía hecho varias actividades.
Los avances en la terapia pronto comenzaron a disminuir cuando
Claire empezó a sentirse mejor- La terapeuta le ayudé entonces a iden-
tificar y responder a la creencia disiuncional; «Si me siento mejor, la te-
rapeuta y mi marido tendrán cada vez más expectativas sobre mí*. La
evaluación de esta creencia, una simple resolución del problema y el
juego de roles ayudaron a Claire a sentir que era capaz de arreglárse-
las si ese problema surgías y de ese modo pudo seguir avanzando.
Una importante lección que han de aprender muchos de los pacien-
tes que presentan problemas difíciles es que los problemas interper-
sonales pueden mejorarse o resolverse a través de la adopción de una
perspectiva más precisa y funcional sobre la conducta de los demás
y/o de una resolución directa del problema, por ejemplo, cambiando
la conducta de uno hacia los demás o pidiendo a los demás que modi-
fiquen su conducta.

107
Existen muchas estrategias que el terapeuta pude utilizar para for-
talecer la alianza terapéutica y? al mismo tiempo, lograr otros objeti-
vos de la terapia. En esta sección, se describen estrategias para tres
aspectos importantes: proporcionar experiencias de relaciones posi-
tivas^ trabajar a través de problemas en la alianza y generalizar lo
que el paciente ha aprendido a través del trabajo sobre los problemas
en la relación terapéutica aplicándoloa otras relaciones importantes en
la vida del paciente»

Proporcionar experiencias de relaciones positivas

Los pacientes que presentan problemas difíciles pueden tener rela-
ciones alteradas, además de creencias disfuncionales sobre sí mis-
mos y los demás. La sesión de terapia brinda numerosas oportunida-
des al terapeuta de corregir las creencias negativas del paciente, El
terapeuta puede ayudar al paciente a fortalecer una opinión más po-
sitiva (en verdad^ más realista) de sí mismos y los demás de mudias
maneras, que abarcan puntos como;

El terapeuta también está en condiciones de ayudar al paciente a

cambiar su opinión sobre los demás, demostrándole que no le harán
daño y utilizando una buena resolución de problema interpersonal
(Sufran y Muran, 2000).

Utilizar el fortalecimiento positivo

Para el terapeuta, es importante no sólo expresar empatia y apoyo
directamente* sino también ofrecer un fortalecimiento positivo
cuando el paciente hace cambios adaptativos ©n su pensamiento, es-
tado de ánimo o conducta, o cuando muestra actitudes o conductas
que indican sus cualidadeB positivas. Como práctica estándar el te-
rapeuta cogmítivo pide al paciente, al inicio de cada sesión, que le di-
ga (además de las dificultades que ha encontrado) qué actividades
positivas ha hecho y qué cosas positivas le han sucedido desde la se-
sión anterior. Ademást solicita al paciente que le cuente aquello que
ha podido hacer como tarea en el hogar* Esa revisión es una oportu-
nidad, para el terapeuta, de fortalecer al pedente.

«Qyé buefitL., [que fuiste a esa fiesta y lo pasaste bien],»

«Espero que orgulloso de hafier podido,., [aprobar los exámenes],»
«Qué bien que,,, [ayudaste a tu vecina cuando te necesitaba].»
«Es impresionante que (hayas podido responder con tus pensamientos
negativos cuando fijo eso y que te hayas sentido mejor] .*
«Ésa es una cualidad fejya muy positiva, poder.., [reconfortar a los demás,
como tú haces].»
«No todo el mundo es capaz de,., [aceptar esa clase de críticas como tú lo
Haces].*
«Qué bueno que,,, [hayas podido salir de la cama casi todos los días esta
semana].»
«¿Te has felicitado.., [por Jiaeer lo que Hiciste, en lugar de hacerte daño?],»
«Si los demás pudieran... [saber lo que los niños realmente necesitan, como tú
sabes].»

Alentar les expresiones de este tipo puede atenuar las creencias de

los pacientes de que son incompetentes, no merecen ser queridos o
carecen de valor De ese modo, también puede fortalecerle su creen-
cia de que el terapeuta les presta interés y apoyo.

Utilizarla auiorréuelafMn
La utilización razonable de la autorrevelaeíón en ocasiones ayuda a
fortalecer la alianza terapéutica j proporciona una importante he-
rramienta para el aprendizaje. Claudia estaba bastante molesta
porque su marido iba a aceptar un trabajo que le exigía un nivel de
responsabilidad mucho más alto, lo que significaba que muchas no-
ches no estaría en la casa para cenar con ella y los niños, Su tera-
peuta le contó cómo ella había abordado e! mismo problema varios
años antes; pensando que el trabajo de su marido era un trabajo por
turnos, y a él le tocaba trabajar hasta tarde y no tenía elección si
quería conservar ese empleo, Claudia apreció la disposición de su te-
rapeuta a compartir esa información personal y se sintió más vincu-
lada con ella*
La revelación de información personal por parte áe la terapeuta
indirectamente también ayudó a Claudia a reconocer que ella no era
la única que había tenido que afrontar tal situación y que tenía la op-
eíócn de continuar sufriendo por su problema o pensar de otra manera
y sentirse mejor. Claudia tuvo ocasión de adoptar el mismo punto de
vista con respecto al horario de su marido, y su angustia disminuyó.
Pudo iniciar una resolución de problema eficaz con la terapeuta, a fin
de pensar en maneras de controlar mejor a sus hijos a la hora de la
cena.
En otro caso, Eileen, una paciente autónoma que estaba muy de-
primida, se sentía sobrepasada por el pensamiento de tener que re-
emplazar algunos muebles que se habían maltratado con una inun-
dación. Su terapeuta normalizó el problema? contándole que ella,
como muchas otras personas que conocía, había padecido un proble-
ma similar. La terapeuta explicó que al final había resuelto el pro-
blema pidiendo a un amigo que le ayudara y dándose cuenta de que
necesitaba comprar muebles aceptables pero no neees ariamente per-
fectos. Eileen se sintió aliviada al descubrir que su dificultad era al-
go común y comencé a creer que, si para su terapeuta estaba bien pe-
dir ayuda * tal vez también estaba bien para ella.

Restablecer el equilibrio en la relación terapéutica

Es importante ayudar a los pacientes que se sienten inferiores a res-
tablecer el equilibrio en la relación terapéutica. Gil, que por lo gene-
ral creía que en comparación eon los demás era un fracaso, se sintió
más competente y menos inferior cuando su terapeuta le hizo pre-
guntas sobre su actividad en un servicio de atención al cliente y des-
tacó su paciencia y su habilidad para trabajar con un supervisor difí-
cil y clientes enfadados. La terapeuta de Keith le expresó cuan
impresionada estaba de lo que él sabía de ópera y música clásica,
Laura, una paciente depresiva crónica, tenia mucha dificultad en el
funcionamiento cotidiano, y a veces no podía ocuparse ni de su pro*
pia casa, En general, se sentía mejor cuando la terapeuta, delibera*
damente, le hacia preguntas sobre sus perros, Como propietaria de
un nuevo perro, la terapeuta de Laura sabía poco del cuidado y al
adiestramiento de perros^ cuestiones que Laura conocía a la perfec-
ción. El hecho de pedir consejo a Laura y de informarle que sus pro-
puestas habían dado muy buenos resultados la ayudaron a sentirse
más competente.
110
Mostrar desacuerdo con las creencias negativas del paciente
Para el terapeuta, es importante reconocer que las creencias del pa»
cíente^ dadas sus experiencias, tienen sentido, pero que el terapeuta,
como observador más objetivo, no necesariamente concuerda con
ellas. Cuando June dyo no tener esperanza de poder sentirse mejor,
su terapeuta la tranquilizó al decirle que no pensaba lo mismo:
TERAPEUTA: Ah, ahora entiendo por qué no tienes esperanza de sen-
tirte mejor. Estoy segura de que sí me hubiese pasado lo mismo
que a ti y hubiese creído eso de mí misma^ tampoco tendría mu-
chas esperanzas. Pero, si bien tú crees que eres mala debido a la
forma en que tu padre te trató, quiero que sepas que y o no creo
que eres mala, de ninguna manera. Obviamente, era él el que te-
nía problemas, no tú, (Pausa prolongada.) ¿Qué piensas de esto
que te digo?

Ofrecer una interpretación con un optimismo realista

Los pedentes que han sufrido carencias emocionales a menudo nece-
sitan contención, empatia y apoyo del terapeuta. Es importante reco-
noeer que la empatia, por sí sola» a veces puede provocar que los pa-
cientes se sientan peor? si perciben, correctamente o no p que su
terapeuta cree que han sido afectados de manera irreversible por he-
chos adversos (y a veces devastadores). Para impedir esa percepción,
el terapeuta puede necesitar acompañar las afirmaciones empáticas
con. otras afirmaciones que expresen, por lo menos, un optimismo
prudente sobre el futuro.

«Lamento tanto fo que te lia pasado. Nadie, muchos menos tú, merece que le
pase algo asi, ttoatomercte.) Pero estoy contenta de que hayas venido a
verme, así puedo ayudarte a superarlo,»
«Lo que te ocurrió ha debido de ser muy difícil, y sé que todavía sufres mucho
por ello, /físí/saJAhora parirías sentirte desesperado, pero quiero que sepas
que tengo mucha cüítfiamam que podremos aliviar tu dotar.»
*Sin duda ello ha sido muy difícil para ti... Ahora comprendo que tenemos que
interrumpir esta [tarea}, ir más despacio, centramos en tareas más fáciles, „
¿Qué te parece?»

Por supuesto, es importante observar las reacciones de lo^ pacientes

ante esas afirmaciones. Algunos pueden sospechar o desconfiar cié lo
que el terapeuta dice o incluso sentir que el terapeuta banalíza sus
problemas. Los pacientes que tienen esas percepciones por lo gene-
111
ral muestran un cambio de afecto, lo que da al terapeuta una oportu-
nidad de evidenciar sus pensamientos y significados asociados y res-
ponder a ellos eficazmente.

Meredithf «na paciente con depresión crónica y trastorno pur estrés pos-
traumático, había sido abusada física y sexualmente por &u padre cuan-
do ara niña. Su madre había ayudado e incitado a la comisión del abuso,
Meredith se formó creencias muy fuertes de que era mala, indigna de
ser querida y carente de valor alguno. Su terapeuta utilizó n« meros as
estrategias para ayudarla a modificar esas creencias, incluidas muchas
intervenciones en la relación terapéutica* Por ejemplo* la terapeuta rea-
lizó ua esfuerzo considerable durante la conversación para alentar a
Meredith sobre so trabajo voluntario en la iglesia, sobre su (muy positi-
va) relación cor* su hijo o sobre BU interés por la tragedia de los refugia-
dos. Esas conversaciones dieron a la terapeuta la oportunidad de mos-
trar su interés y su respeto por Meredith y de fortalecer fwsitívámente
a la paciente por sus actitudes compasivas. Más avanzado el tratamien-
to, la terapeuta también pudo usar datáis que había obtenido en esas
conversaciones coinu prueba de que la nueva creencia básica de Mere-
díth, es decir, que era una buena persona, era válida.

Lamentarse por las limitaciones de la terapia

Aveces, es útil que el terapeuta exprese que lamenta no ser capaz de
hacer más por el paciente: «Me gustaría poder aliviar tu dolor» o «La-
mentó no poder ser a la vez tu terapeuta y tu amigo». Luego, es im-
portante continuar con una afirmación más positiva: «Megustaría
ver qué podemos hacer, de todo modos, para reducir tu dolor», «Si
tengo que ser una de las dos cosas, estoy contento de ser tu terapeu-
ta, porque así puedo seguir esforzándome por ayudarte»,

Ayudar al paciente a reconocer el sentida de conexión

dd terapeuta
A veces y el terapeuta necesita expresar su continuo estado de cone-
xión con el paciente, directa o indirectamente. Por ejemplo, puede se-
ñalarle que no se olvida de él entre una sesión y otra,

«Estuve pensando en fi este semana, Y se me ocurrió que podría ayudar

si ...,,,,,,... en esta sesión.»

Este tipo de declaraciones es un mensaje que demuestra que el tera-

peuta se preocupa por el paciente^ no lo olvida una vez que ha ternti-
112
nado la sesión, está motivado a pensar en él cuando no se halla en la
oficina y se dedica a ayudarlo más de lo que él piensa.
Con frecuencia,, los pacientes se sienten menos conectados con
las personas en general cuando están deprimidos y. claro está, pue-
den sentirse menos conectados con el terapeuta también, El terapeu-
ta debe estar atento a esa posibilidad, sobre todo cuando trabaja con
pacientes cuya depresión aumenta de un modo considerable durante
el tratamiento, A menudo, los pacientes reconocen que se sienten me-
nos conectados y suponen que el terapeuta también se siente menos
conectado- IIabitualmenteT el terapeuta puede explícitar este proble-
ma a través de preguntas directas:

TERAPEUTA: Pareces algo diferente esta semana. Me pregunto sí te

sientes menos conectado con la terapia y conmigo,
PACIENTE; Creo que s£,
TERAPEUTA; ¿Piensas que yo también estoy menos conectada contigo!
PACIENTE: (Piensa.) SL
TERAPEUTA: Me alegra mucho que me lo digas* Déjame decirte la ver-
dad, Quiero que sepas que ahora me siento aún más conectada
contigo, Me siento mal porque estás más deprimido y quiero ayu-
darte más todavía. (Pausa.) ¿Está bien?
PACIENTE: Está bien.

Trabajar sobre los problemas en la alianza

terapéutica y generalizarlos a otras relaciones
Cuando las dificultades en la relación terapéutica están relacionadas
con las creencias disfiíncionales del paciente, el terapeuta tiene la
oportunidad de explorar la manera distorsionada en que el paciente
ve al terapeuta y, probablemente, a las demás personas. Evidenciar y
evaluar la validez de sus creencias sobre el terapeuta puede fortale-
cer la alianza terapéutica. Con frecuencia, al terapeuta también se le
brinda la ocasión de efectuar una buena resolución de problema in-
terpersonal. Muchos pacientes no logran adquirir esta habilidad; un
alto número nunca experimenta la resolución de problemas en el ám-
bito de las relaciones de manera razonable, En realidad, una de las
lecciones más importantes para los pacientes con una historia de di-
ficultades üiterpersonales es que, cuando las personas tienen buena
voluntad, pueden resolver problemas interper son ales. El hecho de
generalizar lo que han aprendido aplicándolo a otras personas les
ayuda a desarrollar relaciones más funcionales fuera de la terapia.
 En la primera parte de esta sección, se describe un modelo que
puede utilizarse cuando los pacientes se angustian ante el terapeuta.
En la segunda parte, ee explica cómo los terapeutas pueden utilizar
la relación terapéutica para entregar una devolución constructiva a
los pacientes acerca de su conducta interpersonal.

Cuando ha surgido un problema significativo en la relación terapéu-

ticat puede ser útil adoptar el modelo siguiente. El ejemplo que se
proporciona fiíe tomado de una sesión de terapia con un paciente que
se enfadé con la terapeuta porque ésta trató de limitar las Eamadas
telefónicas del paciente, por motivos diferentes de una crisis, entre
sesiones.

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i«¿ I¿r¿íí3r¡ üétti Víí^ ^^^Ü ^vx

Cuando los pacientes necesitan una

devolución sobre su estilo interpersonal
Para el terapeuta, es útil utilizar sus propias reacciones negativas
hacia loa pacientes como clave para acceder al grado en que la con-
ducta y la^ actitudes de los pacientes en la sesión son representativas
de su conducta y gus actitudes fuera de ésta, Con frecuencia, el tera-
peuta está en condiciones de explorar las dificultades de los pacientes
y la manera en que las personas de su entorno reaccionan ante ellos.
Si un terapeuta tiene fuertes reacciones ante el paciente en el tiempo
limitado que pasan juntos, es probable que otras personas, sobre todo
las que pasan una cantidad de tiempo considerablemente mayor con
él, tengan reacciones mucho más fuertes (Newman y Ratto, 2003).
Una utilización importante de la relación terapéutica puede ser
que el terapeuta enseñe al paciente aptitudes interpersonales esen-
eiales, por ejemplo cómo cambiar BU estilo de comunicación cuando
está angustiado (Layden, Newman? Freemany Morse3 1993). Tras
varios meaes de terapia, Carrie^ una paciente con trastorno de perso-
nalidad fronteriza, había entablado tina alianza terapéutica razona-
ble con su terapeuta. Sin embargOj en una sesión en particular, Ca-
nde se molestó bastante con él cuando le preguntó qué ideas se le
habían ocurridopara resolver un problema con Henry, un compañero
de trabajo. Tras ello, el terapeuta hizo varias propuestas. Carne se
calmó y comenzó a analizar esas opciones. Posteriormente, el tera-
peuta realizó a Carrie una devolución sobre cómo había expresado su
angustia al comienzo, dado que sabía que el patrón de conducta de
Carrie era culpar a los demás cuando disfórica., lo que hacía
que se alejaran de ella.
TERAPEUTA: Muy bien, ¿estás de acuerdo con el plan para tratar a
Henry?
CARRIK; Sí,
TEKAPKUTA: ¿Te parece bien si retrocedemos por un momento? ¿Re-
cuerdas lo que pasó cuando me hablaste del problema y te pre-
gunté si tenías alguna idea de cómo resolverlo?
CAEKIK: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué pasaba por tu cabeza?
CAREIE: Supongo que pensé que esperabas que yo imaginara qué ha-
cer, pero no pude* Eso es lo primero que pensé.
TERAPEUTA: BuenOj no Importa que te hayas molestado tanto. ¿Ése es
el mismo tipo de sentimiento que tienes a veces con Peter [su ma-
rido]? ¿O con tu madre?
CAREIE; Probablemente.
TERAPEUTA: Tbngo algunas ideas sobre cómo podrías conseguir au
ayuda con más facilidad,
CAREIE; Bueno,
TERAPEUTA: Cuando realmente estés enfadada, podrías decir, como
has dicho hoy, «No me estás ayudando lo suficiente, ¡no compren-
des I». O podrías decir; «Me siento sobrepasada, en verdad» nece-
sito que me ayudes*. (Pausa.) ¿Ves la diferencia? En el primer ca-
so, la otra persona podría ponerse a la defensiva. En el segundo,
podría sentir&e mucho más motivada a ayudarte, (Pawsa.) ¿Qué
piensas?
CAERIE: (Lentamente*) Creo que sí,
TERAPEUTA: ¿Quieres pensar un poco más sobre ello esta semana?
CAEBIE: Bueno.

En este ejemplo de caso finaij se ilustran muchos de los principios

descritos a lo largo de esta sección: pedir disculpas al paciente; tra-
b^Jar? al comienzo, en torno a la activación de las creencias diaflincio-
nales del paciente; identificar un patrón en sus reacciones hacia el
terapeuta; modificar sus creencias disfuncionales sobre el terapeuta
y generalizar lo que el paciente aprendió a otras perdonas*
La terapeuta de Mlehael lo indujo a analizar con detalle la rela-
ción terapéutica sólo después de varias instancias tai que éste se en-
fadó mucho con ella durante la terapia * cuando lo había fortalecido
positivamente. En su tercera sesión de terapia, Michael, paciente de-
presivo, muestra desagrado hacia la terapeuta por primera ve^, Mi-
116
ehael acababa de describir el resultado de un experimento conduc-
ta al que había realizado como tarea en el hogar; decirle a una colega
que lo estaba molestando con su charla,

MICHÁEL: Pareció sorprendida y luego se mostró algo distante por

unos días, pero ahora está menos molesta.
TERAPEUTA: Entonces, eaa idea de que si le decías algo, muy in-
cómodo para ella.,.
MICHÁEL: Al principio no estuvo muy bien, pero ahora sí,
TERAPEUTA: Pienso que lo que hiciste fue muy importante. Tenías
una suposición negativa, la probaste y te diste cuenta de que no
era acertada. Y ahora* en el trabajo, estás mejor,,, Eso es algo
muy bueno.
MICHÁEL: (Parece disconforme.)
TERAPEUTA: ¿Qué piensas de lo que he dicho?
MICHÁEL: (Respira profundo.) Que estás siendo condescendiente.
TEBAPEUTA: (Tratando de disculparse.) jGh!, lo siento si te pareció
así. No era mi intención. (Pausa,) ¿Hay algo más del trabajo de lo
que deberíamos hablar?
MlCHAEL: No, a decir verdad, no. (Suspiros.) Me gustaría que ella se
fuera.
TERAPEUTA: (Empáticamente.) Sí, eso resolvería muchos problemas.
(Pausa.) ¿Hablamos ahora de tu problema sobre cómo organizar-
te en casa?
MlCHAEL; Sí, está bien.

En el fragmento que acabamos de reproducir, la terapeuta eligió no

detenerse en la reacción del paciente hacia ella. Simplemente, se dis-
culpó y siguió adelante. Así pudieron restablecer la colaboración so-
bre otro problema importante. En la sesión siguiente, la terapeuta
revisó los intentos (fallidos) del paciente de realizar el programa de
ejercicios físicos que habían previsto en la sesión anterior. Una vez
más, el paciente percibió que la terapeuta estaba siendo condescen-
diente. De manera indirecta, la terapeuta asumió la responsabilidad
del problema y recentró al paciente.

MICHÁEL: (Suspira.) Fo sé qué me pasa. Sé que necesito hacer esos

ejercicios. Me estoy poniendoflojoy flaccido. Sé que me voy a sen-
tir mejor cuando los haga. No sé cómo puedo motivarme,
TERAPEUTA: (Normalizando su experiencia y proporcionando psicoe-
ducación.) ¿Sabes?, muchas personas piensan que tienen que
sentirse motivadas pritner® y luego pueden comenzar a hacer las

117
 cosas. En realidad, es al revés. La mayor parte de la gente necesi-
ta empegar a hacer algo; luego comienza a sentirse motivada,
MiCHAEL; (Irritado.) Sí, ya sé, ya sé, no estás diciendo nada nuevo.
TERAPEUTA: (Reconociendo la reacción negativa dslpaciente.) ¿No te
estoy ayudando mucho, verdad?
MICHAEL: No.
TERAPEUTA: (Esperando restablecer la colaboración, reconcentrúndo-
se en el problema efe manera diferente, más aceptable.) Bueno^ tal
vez seria más útil &i nos concentramos en lo que pensaste duran-
te esta semana* ¿En qué momento en particular de esta semana
pensaste en ir al gimnasio?

La terapeuta ayuda al paciente en la identificación de sus pensa-

mientos saboteadores y prepara una respuesta solida que escribe en
una tarjeta, que deberá leer todos los días en casa, Más tarde, en la
misma sesión, el paciente vuelve a sentirse molesto*

MICHAEL: Entonces, me recordé a mí mismo que tal vez no era del to-
do mi culpa si las cosas no andaban bien con Julia [la ex novia].
TERAPEUTA: Y cuando te dices eso, ¿qué sientes?
MICHAEL: Me siento un poco mejor, Quiero decir, ella tampoco es per-
fecta,
TERAPEUTA: Eso está muy bien. Fuiste capaz de cambiar tu estado de
ánimo,
MICHAEL: (Parece incómodo.)
TERAPEUTA: Oh, ¿qué has pensado?
MICHAEL: Suena algo condescendiente cuando me dices cosas así*
TERAPKUTA: ¿Cómo qué?
MICHAEL: Es como si me estuvieras palmeando el hombro (Realiza d
gesto en un tono desagradable») «Eres un buen niño»,
TKRAPKIJTA: Bueno, me alegra que me lo digas.., ¿Mis palabras no pa-
recieron sinceras? ¿Es eso?
MICHAEL: No, es más como si estuvieras felicitándome por hacer esas
pequeñas cosas. Parece casi insultante. (Pausa.) No es que pien-
se que en realidad quier&s insultarme.
TERAPEUTA: Es cierto. No quise, Pero, si fuera cierto, si te felicitara
por hacer pequeñas cosas, ¿qué tendría de malo?
MICHAEL: (Mira hacia abajo.) No sé,
TERAPEUTA: (Lanzando una hipótesis,) ¿Te hace sentir disminuido, de
alguna manera? ¿Como si yo fuese el experto o la persona mayor,
que trata de ser agradable con alguien más pequeño?
MICHAEL: (Piensa,) Sí» algo así.
TEIAPEUTA: ¿Realmente quieres decir eso? ¿Estás realmente de
acuerdo con eso?
MICHÁEL: No, pienso que es correcto. Es como si tú fueras la maestra
y yo sólo el alumno,
TERAPEUTA: Bueno, entiendo que eso es muy duro. Y, en cierto senti-
do, tienes razón. Tengo algunas cosas para enseñarte... Pero por
otro lado, creo que tú y yo somos un equipo.
MICHÁEL: Mmm,
TERAPEUTA: Entoncest como equipo, tenemos que resolver un proble-
ma juntos. Pienso que puedo dejar de hacerte comentarios positi-
vos.*,, pero tenemos que pensar de qué manera tendrás la posibi-
lidad de saber cuándo vas por el buen camino, ¿O hay alguna otra
forma de interpretar el hedió de que te haga comentarios positi-
vos?
MlfiHAKL; ¿Por ejemplo?
TERAPEUTA: No sé..., tal vez que estamos funcionando bien corno equi-
po^,
MICHÁEL: (Piensa.) No,»- no creo.
TERAPEUTA: Bien, este problema es difícil. ¿Puedes pensar en esta
cuestión durante la semana? Piensa cómo podrías sentirte mejor
sobre mi reconocimiento por lo que logras,
MICHÁEL: Está bien,

En este fragmentos la terapeuta siente que continuar centrándose en

el problema en ese momento podría no ser productivo, entonces pide
ai paciente que reflexione sobre el problema entre sesiones, En la se-
sión siguiente, la terapeuta evalúa el grado en que podría ser útil pe-
netrar en las creencias que subyacen al problema en la relación tera-
péutica.

TERAPEUTA: (Col&bamtiuamente.) He estado pensando en el proble-

ma que tuvimos en la última sesión, cuando sentiste que era con-
descendiente, ¿Te parece bien si hablamos un poquito más sobre
esta cuestión ahora?
MICHÁEL: Está bien.
TERAPEUTA: ¿Pudiste encontrar otra manera de interpretar mis co-
mentarios?
MICHÁEL: No, la verdad es que no,
TERAPEUTA: Puedo preguntarte lo siguiente: ¿esa sensación de que
soy condeBcendiente,,, la has tenido también con otras personas?
¿O sólo conmigo?
MICHÁEL: (Pmma un momento.) No, sólo contigo. Mmm, pienso que

119
 tal vez también me siento así con mi jefe. Siempre explica las co-
sas demasiado. Aveces, imagino que ha de pensar que soy estúpi-
do. (Pausa.)
TERAPEUTA: ¿Y con alguien más?
MICHAEL: Mis padres, por supuesto. Ya te he contado, ellos siempre
creen que saben más que yo. Siempre me están diciendo lo que
tengo que hacer.
TERAPEUTA: ¿Y qué tal con Sharon [su novia]? ¿Alguna vez has senti-
do qne es condescendiente?
MICHAEL: (Piensa.) No mucho... espera,., sí..,, aveces.
TERAPEUTA; ¿Por ejemplo?
MiCHAftL: Como^ por ejemplo, cuando sabe qué película deberíamos
ir a ver, porque lee la sección de espectáculos [del diario], Y m yo
digo que quiero ir a ver otra película, porque oí que era buenas
ella dice que sabe que no será buena porque leyó una crítica.
Una crítica es la opinión de una sola persona, y ella cree en esa
única opinión y por eso no quiere ir a ver la película que a mí me
apetece.
TERAPEUTA: Bueno, eso puede ser molesto. Entonces, podemos decir
que esa sensación de que te sientes disminuido y los demás son
condescendientes aparece en ti de vez en cuando,
MIOHAEL: Sí, podría decirse que sí.
TEKAFEUTA: (Anticipándose y previendo su respuesta,) ¿Piensas que
es posible que puedas lograr un cambio importante al respecto
con tu jefe? tus padres y Sharon?
MICHAEL: Tal vez con Sharon, un poquito.
TERAPEUTA: ¿Y tal vea conmigo, un poquito?
MICHAEL: Tal vez*
TERAPEUTA: ¿Pero tu jefe y tus padres seguirán molestándote?
MÍCHAEL: Sí, probablemente^ y mi hermana,
TERAPEUTA: Entonces, ¿te gustaría fijar como objetivo aprender a no
molestarte tanto? ¿Cómo hacer para que ellos no te hagan sentir
inferior?
MICHAEL: Sí, creo que eso sería bueno*

En este fragmento, la terapeuta considera que la reacción del pacien-

te hacia ella forma parte de un patrón más amplio* Estima que vale
la pena dedicar cierto tiempo a la solución de ese problema en la re-
lación terapéutica, porque entonces tendrá la oportunidad de mejo«
rar su alianza y ayudar al paciente a generalizar lo aprendido en
otras relaciones importantes, Obsérvese cómo facilitó el acuerdo del
paciente para hacer del problema un objetivo, al empatizar con su
molestia y ofrecerle una manera de sentirse mejor. En el fragmento a
continuación, la terapeuta ofrece un punto de vista alternativo,

TERAPEUTA; Entonces, podríamos comenzar conmigo. Creo que tienes

varias opciones. Cuando digo algo positivo o explico algo dema-
siado, o estoy en desacuerdo contigo, podrías decir: «[mi terapeu-
ta] está siendo condescendiente», y luego sentirte molesto, aun-
que yo en verdad no trato de hacerte sentir inferior,,+ O podrías
decir: *[nü terapeuta] está siendo con des rendiente, trata de ayu-
darme a sentirme mejor», o «ella es así», (Pausa,) O supongo que
podrías decir: «El hecho de que ella píense que no sé algo o de que
sinceramente crea que ese pequeño logro mío fue bueno no me
convierte en inferior. Hay muchas cosas que debo aprender para
salir de esta depresión, Y merezco que me Feliciten por lo que lo-
gro», (pausa) ¿Qué piensas?
MrcHABL: No sé.
TERAPEUTA: Bueno, si fueras capaz de decirte a ti mismo: «tiene ra-
zón, merezco que me feliciten» o «qué bueno que ya sabía eso»s ¿te
sentirías menos molesto?
MICHAEL: Sí, supongo que sí.
TERAPEUTA: De acuerdo^ es algo en lo que tenemos que pensar, Tai
vez podamos seguir hablando de esto la semana que viene,
MICHAEL: Está bien.

La terapeuta siente que el paciente no está preparado para adoptar

esa perspectiva más funcional (y más acertada) en ese momento. Ha
plantado la semilla y evaluará, en las sesiones siguientes, la medida
en que necesitan seguir trabajando sobre ese problema. Una vez que
el paciente haya modificado realmente su percepción de la terapeu-
ta, ésta podrá ayudarlo a transferir su nueva interpretación sobre el
hecho de que los demás son condescendientes a otras relaciones, al
tiempo que realiza una combinación de entrenamiento afirmativo
(de tal modo que pueda ser adecuadamente afirmativo con los de-
más) y responde a sus creencias disfunclonales,

Muchos pacientes que presentan problemas difíciles ofrecen una

buena respuesta cuando el terapeuta utiliza o modifica su utilización
de loa principios estándar de la terapia cognitiva para construir una
alianza terapéutica fuerte. Otros pacientes presentan un desafío ma-
121
yor* Sin embargo, las dificultades que plantean ofrecen al terapeuta
una oportunidad de eoneeptualíaar mejor sus creencias disñinciolía-
les y comprender el efecto de su conducta en IOB demás. La relación
terapéutica puede ser un agente poderoso de cambio, siempre que el
terapeuta ayude al paciente a modificar sus opiniones negativas so-
bre sí mismo y el terapeuta y le ensene la aplicación luego de ese
aprendizaje para modificar ideas negativas sobre otras personas.

122
 5
Problemas en la
relación terapéutica.
Ejemplos de casos

Los siguientes ejemplos de casos ilustran las dificultades que suelen

aparecer en la relación terapéutica. Los primeros ejemplos corres-
ponden a casos de pacientes que se enfadan con el terapeuta por di-
versas razones: creen que el terapeuta los anula, los rechaza, trata
de controlarlos, no los comprende o no se preocupa por ellos. Á conti-
nuación, se presentan ejemplos de casos de pacientes que Be mues-
tran eecépticos en cuanto al tratamiento^ se sienten forzados a reali-
zarlo o se resisten a su estructura. El siguiente conjunto de ejemplos
describí a un paciente que hace una devolución negativa al final de
una sesión y un paciente que no puede hacer una devolución negati-
va al terapeuta, incluso cuando está justificada. Por último, Be ofrece
el ejemplo de un paciente que evita revelar información importante
al terapeuta*

Ejemplo de ceso 1: el paciente se siente anulado

por el terapeuta
En una sesión en partícula^ Rosalind describió una situación en la
que se sintió anulada por la manera en que su hermano la había tra-
tado. Cuando el terapeuta comenzó a cuestionar su pereepeién, em-
pezó a sentirse asimismo anulada. El terapeuta conceptuaHzó la difi-
cultad, luego cambió de estrategia.
TERAPEUTA: (Resumiendo.) Entonces, cuando David [hermano de Ro-
salind] dijo que no cambiaría los planes de ñu familia, pensaste:
«otra vea lo mismo, nunca piensa en mí y en mi familia» siempre
hace lo que él quiere hacer», Y te sentiste realmente herida y en-
fadada, (Pausa.) ¿Es así?
ROSAIIND: Sí* Nunca tiene en cuenta miñ sentimientos. Nunca piensa
cómo lo que él hace me afecta a mi
TERAPEUTA: ¿Y eso qué significa? ¿Qué es lo peor que eso provoca?
ROSÁLIND; Significa que no soy importante.
TERAPEUTA: ¿Hay alguna otra explicación de por qué no quiso cam-
biar sus planes , además de que no eres importante y a él no le im-
portas?
RQSALIND: ¡Usted no lo entiende! ¡Siempre ha sido así! ¡Siempre se
pone a sí mismo en primer lugar!
TERAPEUTA: Oh, entonces, suena como nif para David, él fuera siem-
pre lo más importante*
ROSÁLEND: Sí, sí.
TERAPEUTA: Y eso te hace mucho daño,
ROSALIND: Sí.
TERAPEUTA: Me gustaría ver si podemos hacer para que te sien-
tas menos angustiada por eso. ¿Ib parece bien?
ROSAUND: (Enfadada.) ¿Está insinuando que yo no debería enfadar-
me? íEsG es lo que todos dicen! ¡Usted es como los demás! ¡No
comprende nada!
TKHAPKUTA: (Tranquilo,) Bueno, tal vez tienes razón, y no comprendo.
Pero yo no dije que no debieras angustí acrte* ¡Teniendo en cuenta
lo que estabas pensandop es lógico que estuvieras angustiada!
EGSALIND: Entonces, ahora usted dice que lo que yo pensaba era
equivocado.
TERAPEUTA: En realidad, no lo sés tal vez tengas razón al cien por 100.
Lo único que sé con seguridad es que estás muy molesta con tu
hermano, y me gustaría ver si podemos hacer algo para que te
sientas menos molesta, (Pausa.) ¿Hay algo malo en tratar este
problema?
ROSÁLIND: Es como si estuviera diciendo que estoy equivocada. Como
todos los demás (Imitándolos,) ^Rosalind, estás exagerando»,
, eres demasiado sensible^.

El terapeuta se da cuenta de que tiene que cambiar de velocidad. La

pretensión de investigar sí el hermano podría haber tenido otros mo-
tivos activó las ideas de Rosalínd acerca de sentirse incoinprendida y
ser vista como una persona equivocada e imperfecta* En ese monien-
to, el terapeuta, en verdad, ao sabía hasta qué punto la paciente ha-
bía sido precisa eo la evaluación que había hecho de su hermano.
Además, no podía saberlo hasta que no examinaran juntos la eviden-
cia y, tal vez, consideraran explicaciones alternativas para su com-
portamiento. Sin embargo, el terapeuta consideró que hacer algo así
en ese momento probablemente rompería su alianza. Así pues, deci-
dió empatizar ron Rosalind y, con posterioridad, proceder a la identi-
ficación de la creencia en que se basaba la reacción angustiante de
Rosalind ante su hermano.
TERAPEUTA; Oh, es muy desagradable sentirse así. (Pausa.) Suponga-
mos que tienes razón, que no ere& importante para tu hermano,
¿Qué significa eso para ti?,,. ¿Qué es lo peor que eso significa?
ROSALIND: (Calmándose.) Bueno, siempre he sido dejada de lado por
mi familia. Mis padres en todo momento prefirieron a mi herma-
no. Él os el preferido. Es el chico de oro. Le prestan toda la aten-
ción. Pensaban que era maravilloso. Todavía lo piensan*
TERAPEUTA: Sin duda, algo así ha de resultar muy hiriente. ¿Qué sig-
nifica para ti que tus padres y él te hagan semejante cosa?
RosAfJNn; Bueno, me hace sentir que 110 soy nada [creencia básica].
TERAPEUTA: (Asiente.) Nada. (Pausa.) ¿Te suena familiar? Me parece
que ya hemos hablado de esta idea antes,
RQSALIND: Sí,
Luego, pasan a analizar si Rosalind, en verdad, era nadap sí era mal-
tratada o si, más allá del comportamiento de su famüia? era una per-
sona importante. El terapeuta ayudó a Rosalind a identificar sus su-
puestos generales: «Si los demás no se adaptan a mí, significa que no
Íes importo» y «si los demás piensan que no soy importante, tienen
razón, no soy nada». El terapeuta le pidió que le hiciera saber ai algu-
na vez había sentido que él mismo no la trataba bien* de modo que
pudieran resolver el problema en el momento. En otra sesión, el tera-
peuta ayudó a que Rosalind constatara que era hipervigílante con
respecto al maltrato que pudieran darle los demás, y que e veces ma-
linterpretaba las razones de éstos, porque Rosalind misma sentía
que no era «nada».

La creencia básica de Andrea era considerarse una mala persona.

Estaba convencida de que su terapeuta también la veía de manera
125
muy negativa. Hacia el final de la primera sesión de terapia, Andrea,
enfadada, dijo al terapeuta que creía que él la rechazaría, El tera-
peuta respondió de manera directa, empática, tranquilizante.

ANDREA: ¿Por qué acepta verme Jcomo paciente]? Probablemente se

cansará de mí y me echará de la terapia» como han hecho otros
terapeutas,
TERAPEUTA: (Empáticamente.) ¡Oh!, has debido pasarlo muy mal en
esos momentos, (Paum.) Lamento mucho que hayas tenido
experiencias.
ANDEEA: Pero tal vez usted haga lo mismo,
TERAPEUTA: ¿Sabes?, no creo que eso suceda. Pienso que, en realidad,
nunca he echado a un paciente,.* Ha habido algunos pacientes
con los que, de mutuo acuerdo ¡ deeídimos que deberían buscar
otra solución..., pero no sé por qué eso tendría que pasar contigo,
ANDREA; Seguramente va a pasar.
TERAPEUTA: ¿Qué te hace pensar eso? ¿Sabes algo acerca de mí?
ANDREA: Usted es un terapeuta. Son todos iguales.

En la siguiente parte de la sesión, el terapeuta reconoce que la pa-

ciente podría estar en lo cierto, luego ia ayuda a evaluar BU pensa-
miento («Son todos iguales»), diferenciándose de los otros terapeutas
y del tratamiento que ha recibido la paciente en eiperiencias tera-
péuticas previas.

TERAPEUTA; Creo que eso es algo posible, que soy igual a los demás te-
rapeutas, Por otro lado, he vivido varias experiencias donde he
podido ayudar a personas que se tiabfan tratado con otros tera-
peutas.
ANDREA: (Cambiando de argumento,) De todos modos, esta terapia
no me ayudará.
TERAPEUTA: ¿Qué te hace pensar eso? Lvariación de «¿Qué prueba tie-
nes para pensar eso?»].
ANDREA: Ninguna de mis terapias anteriores me ayudó. Sigo estando
deprimida. Mi vida sigue siendo miserable,
TERAPEUTA: (Haciendo referencia a elementos de terapia cognitiva
que habían analizado antes en la sesión.) Bueno, no importa si no
tien.es mucha confianza en la terapia. (Pausa.) ¿Te parece que
hay atgn diferente en esta terapia? ¿Todos los demás terapeutas
organizaron una agenda contigo, te dieron notas tomadas duran-
te la terapia pata que lleves a casa? te pidieron que Meleras una
devolución al final de cada sesión?
126
ANDREA: (LentamanteJ .,. No
TERAPEUTA: Qué Meii^ eso es realmente alentador. Si estuviéramos
tratando de reproducir exactamente lo mismo que hiciste con los
otros terapeutas, opinaría que tal vez existen menos oportunida-
des de que yo pueda ayudarte. (Pausa.) No puedo garantizarte
que puedo ayudarte, pero tampoco veo ninguna razón por la que
no podría. (Pausa,) ¿Tb gustaría darle una oportunidad a esta te-
rapia dej digamos, cuatro o cinco Kesiones^ para ver qué sucede?
ANDREA; No sé si puedo prometerle eso>
TERAPEUTA; Entonces, pienso que, por ahora, podemos ir viéndolo se-
sión a sesión. (Pausa.) Mientras tanto, es muy importante que
me hayas dicho que piensas que te echaré de la terapia. Necesito
que me digas cada vez que tienes un pensamiento de esc tipo.
¿Está bien?
ANDREA; Supongo que ®í, (Cambiando de tema.) Sé que debe de pen-
sar que soy muy molesta, que soy difícil de tratar y todo eso.
TERAPEUTA: (Dando una respuesta lo más honesta posible.) No, no
pienso que eres molesta. Pienso que entiendo por qué esto es tan
difícil para tL
ANDREA; Pero BUS otros pacientes.., deben de ser más fáciles.
TERAPEUTA: Bueno, sí, e& verdad que pienso que algunos de ellos son
más fáciles. Pero eso no significa que no quiera seguir trabajando
contigo, (Dando a entender que ella es especial) No eres un tipo
de paciente común, que se ve todos los días. Tengo que prestarte
particular atención,

A continuación, el terapeuta verifica qué grado de confianza tiene

Andrea en su honestidad.

TERAPEUTA: ¿Me crees euando te digo que quiero seguir trabajando

contigo?
ANDREA: (Mirando hacia oim lado.) No sé.
TERAPEIFTA; (Tratando de adivinar,) ¿Un die^ por I00} un veinticinco
por 100?
ANDREA: Tal vez un veinticinco por 10 O *
TERAPEUTA; Bueno, es un buen comienzo. El tiempo dirá, supongo,
Quiero repetirte, de todos modos, que no quiero que tú me eches a
mí como terapeuta. Me gustaría seguir trabajando contigo.

Durante esta conversación, el terapeuta de Andrea conceptualizó que

la creencia básica de Andrea de que era mala y su suposición de que
los demás la iban a rechazar se habían activado. Trató de diferenciar-
127
se a sí mismo., a la terapia de los terapeutas y a las experiencias tera-
péuticas previas de Andrea, y manifestó el deseo de seguir tratándola.
Buscó, pero no insistió ante Andrea, un compromiso de continuidad
con el tratamiento y la apoyó por expresar sus temores, Sutilmente,
recordó a la paciente que él, el terapeuta, 110 disponía de todo el poder
y que Andma> si así lo deseaba, podía poner término al tratamiento.
De ese modOj logró calmarla y ella Be implicó de lleno a la terapia.

En la segunda sesión de terapia de Jason, de cincuenta y nueve años,

surgieron dificultades en la alianza terapéutica. El paciente y la te-
rapeuta conversaron acerca de cómo Jasan podría mejorar su estado
de ánimo cambiando su conducta. Jason se molestó ante esa pro-
puesta* La terapeuta decidió demostrar de inmediato su disposición
a seguir adelante con el paciente, porque su irritación en la primera
sesión la había inducido a predecir que él reaccionaría de modo ina-
decuado, en ese estadio, a su intento de abordar el tema de la alianza
directamente-

TERAPEUTA: ¿Cree que sería bueno para usted tratar de salir wi rati-
to todos los días?
Jason: (Desganado.) No.
TERAPEUTA: Entonces, eliminemos esa propuesta, ¿Recuerda algo
que haya hecho en el pasado y que le ayudara a mejorar un poco
su estado de áiunio, aunque sea un poquito?

Un problema similar surgió unos minutos después, en el transcurso

de la misma sesión. Con la hipótesis de trabajo de que esas dos situa-
ciones, representaban tiri patrón disfuncional, la terapeuta abordó
sin rodeos el teína. En la transcripción siguiente, Jason narra un
problema que continuamente le causa dolor.

TERAPEUTA: ¿Ha pensado en volver a consultar al médico para que lo

ayude [con sus migrañas]?
JASON: No*
TERAPEUTA; ¿Piensa que podría ser una buena idea?
JASÜN; ¡No!
TERAPEUTA: (Amablemente.) Jason, ¿qué pensó cuando le Mee esa
propuesta?
128
JASON; Quiere que trabaje sobre mi problema de las migrañas y yo no
quiero tomar medicamentos., que, de todos modos, no me harán
ningún efecto, ¡así que no hay nada que yo pueda hacer!
TERAPEUTA: (Mostrándose sorprendida.) Jason, estoy confundida...
¿Qué es lo que me iia oído decir?
: Bueno, dijo que debería tratar de hacer algo contra las migra-
j lo que significa tomar medicamentos. ¡Ya estoy poniendo
mucho de mi parte!
TERAPEUTA: Esto es muy importante, Yo no quiero que haga nada
contra las migrañas si eso le va a causar mucho estrés, (Pausa.)
¿Recuerda lo que realmente dije?
JASON: Algo sobre tomar medicamentos. ¡Pero no quiero!
TERAPEUTA; Entonces, no debe tomarlos. Y lamento que se sienta an-
gustiado por algo así. Pero debe saber que yo no pienso que UFJ-
ted, neccsariameate? debe tomar medicamentos. Cuando esté
preparado, tal vez pueda conseguir más información de su médi-
TO sobre las opciones de que dispone. Yo no pienso, necesariamen»
te? que debería hacer algo contra las migrañas ahora.
JARON: (Cambiando de tema.) Parece como si todo Jo que hablamos no
ñiera más que una gotita de agua en un balde.
TERAPEUTA: Bueno, en cierto sentido tiene razón. (Ofreciendo una
analogía.) Es Importante: que dé pequeños pasos, para no abru-
marse... Pero dando pequeños paüoB día a día se puede recorrer
una gran distancia. Y si cae una pequeña gota de agua cada día,
finalmente uno logra Llenar el balde,
JASON: (Suspira,)
TERAPEUTA: No parece que lo que hablamos hoy haya sido de ayuda.
¿Se le ocurre algo que podría ayudarlo más?
JASON: (Niega con la cabeza,)
TERAPEUTA: Sabe, tengo la impresión de que estamos en lados opues-
tos. ¿Se le ocurre de qué manera pudríamos estar del mismo lado?
JASON; (Se encoge d& hombros.)
TERAPEUTA: (Sugiriendo una hipótesis.) Me pregunto si siente que yo
no lo entiendo» que no comprendo su modo de ver las eosa^ como
sí yo estuviera criticándolo o culpándolo.
JASON: (Murmura.) Sí.
TERAPEUTA: Tal vez esta técnica de resolución de problemas hoy no nos
sirve, Tal vez yo sólo deba escuchar más y tratar de comprenderle,
JASON: (Pausa,)No sé+
TERAPEUTA: ¿Qué piensa si hoy nú tratamos de avanzar en lo referen-
te a mejorar su vida? (Pausa.) En cambio, tal ve« pueda ayudar-
me a comprender mejor qué es lo que le está pasando.
JASON: (Se encoge de hombros.)
TERAPEUTA; ¿Le parece que yo quiero ayudarlo?
JASGN: Creo que sí.
TERAPEUTA: Pues tiene razón» Quiero ayudarlo,
JASON: Pero no me ayuda cuando dice que tiene todas esas expectati-
vas sobre mí,
TERAPEUTA; Es bueno saberlo. Está bien. Haremos un trato. Voy a
tratar de no crear expectativas e obre usted hoy. Pero si siente
que lo estoy haciendo, ¿me lo dirá, igual que hizo con lo de IOB mé-
dicamente? Luego, le diré con toda honestidad si cometí un error
y si tenía alguna expectativa,., ¿Qué me dice?
JASQN: (Lentamente,) Está bien,
TERAPEUTA: Entonces, dígame, ¿qué es lo que no entiendo?

Jason se había sentido débil y vulnerable en la sesión. Hipervigüan-

te a los signos de ser controlado y herido} rápidamente sacó conclu-
siones sobre la terapeuta y, de algún modo3 la atacó. La terapeuta
respondió con caima, corrigió la percepción incorrecta de Jason y tra-
tó de infundirle esperanzas cuando Jasan se sentía desilusionado y
denigraba el tratamiento, Al reconocer una ruptura en la alianza te-
rapéutica* la terapeuta demostró su comprensión al establecer la hi-
pótesis sobre por qué el paciente se sentía angustiado; a continua-
ción, le propuso introducir un cambio en lo que estaban haciendo, La
terapeuta manifestó su deseo de ayudar al paciente. Pidió a Jason
que la corrigiera en el futuro, tratando de que pudiera percibir que
ocupaba la posición superior. Al escuchar atentamente y demostrar
empatia y una comprensión acertada, la terapeuta ayudó a Jasen a
disminuir sus predicciones de que iba ser dañado y a reducir, por en-
de, su tendencia al empleo de la estrategia defensiva de atacar a los
demás antes de que lo ataquen a él. Hacia el final de la sesión, Jason
se calmó. La terapeuta comenzó a trahajar directamente sobre la re-
lación terapéutica*

TERAPEUTA: ¿Qué piensa? ¿Esta segunda parta de la sesión fue me-

jor?
JASGH: BL
TERAPEUTA: ¿Me cree cuando le digo que voy a tratar de no poner mu-
chas expectativas en usted?
JASON: Pienso que creo que va a tratar de hacerlo, pero, de todos mo-
dos, no estoy seguro de que lo logre*
TERAPEUTA: Bueno, tai vez; tenga razón* ¿Y cuál es la garantía?
JASON: No sé.
130
TERAPEUTA: Me parece recordar que acordamos que usted me avisaría
cuando vea que estoy cometiendo un error, así podré corregirlo.
JASON: Está bien.
TERAPEUTA: ¿Puede decirme, de todos modos, cuál sería la peor posi-
bilidad en el caso de que yo üiuiera depositadas expectativas poco
razonables en usted?
JASON: Sentiría que he tenido que hacer lo que usted quería.
TERAPEUTA: ¿O,,,?
JASON: O que diría que no puede ayudarme más. (Murmura.) Mí últi-
ma terapeuta hizoeso,
TERAPEUTA; Si es así, pienso que podemos llegar a otro acuerdo, si le
parece bien. Quiero seguir trabajando con usted, mientras pueda
ayudarlo, más allá de que pueda llevar a cabo o no lo qtae hemos
hablado.
JASON: Sí..*
TERAPEUTA: (Invirtiendo la mlación de poder.) Y me gustaría que us-
ted quisiera seguir trabajando conmigo, que me avisase si llega a
sentir que, de alguna manera., yo no estoy de su lado,
JASON: (Pausa.) Está bien.

La terapeuta de Jason comprendió su fragilidad. Sus creencias bási-

cas dolorosas estaban activadas de forma continua durante la sesión,
aunque la terapeuta actuara razonablemente. La terapeuta recono-
ció que tenía que fortalecer la alianza terapéutica y ayudar a Jasoe a
sentirse seguro, o correría el riesgo de que ^u paciente terminara el
tratamiento de manera unilateral. Luego, la terapeuta preguntó a
Jason qué pensaba que podría hacer para que su semana fuera me-
jor, en lugar de ser ella la que propusiera toreas para el hogar,

Ejemplo de caso 4: la paciente dice que la

terapeuta no la comprende
June, una mujer de treinta y siete años, soltera, COTÍ un trabajo poco
satisfactorio y mal pagado, se muestra bastante celosa de las perso-
nas que, según su percepción, están mejor que ella, y se siente infe-
rior en su presencia. Al comienzo de su segunda sesión, la terapeuta
le pregunta si tiene más objetivos para añadir a su lista.

JUNE: (Con un tono molesto.) Escuche, me parece que no me entien-

de.
TERAPEUTA: ¿No comprendo...?
JUNE; ¿Lo que me pasa!», Después de todo, usted es una profesional.
Gana mucho dinero, está ca^ada^ tiene hijos*** Tiene todo eso, Tb-
do lo que yo no tengo.
TERAPEUTA: (EmpáticamenÉe.) Claro, le debe de parecer muy injusto,
JUNE: Sí, sí, Lo es,
TERAPEUTA: Tiene razón, lo es, (Pausa.) ¿Puede decirme alguna otra
cusa sobre lo que no comprendo? Me gustaría poder ayudarla más,
JUNE: (Calmándose poco a poco.) Todo es una lucha. Tengo tantos
problemas de dinero,,. No tengo a nadie. Me siento tan sola. Mi
familia dísfuncional me pesa, Odio mí trabajo...
TEEAPEUTA; (Empáticametite.) Realmente, su situación es muy dura.
(Pausa,) No puedo prometerle que sea capaa de hacérselo más fá-
cil, pero me gustaría intentarlo, si está de acuerdo. (Pausa.) Tal
vez lo que deberíamos hacer es escoger un problema y trabajarlo
hoy, pero tendrá que explicármelo para que yo pueda entenderla
mejor* (Pausa.) ¿Le parece bien?
JUNE: (Disconforme.) Supongo que sí.
TERAPEUTA: ¿Por dónde le gustaría comenzar?

Al revisar su lista de objetivos, June tomó mayor conciencia de los

problemas que tenía. Comenzó a compararse con la terapeuta^ que en
verdad tenía una vida más fácil y más satisfactoria que ella. Cuando
esa comparación activó su creencia básica de inferioridad, June echó
mano de su estrategia defensiva habitual de culpar a los demá^. La
terapeuta reaccionó empátieamente^ manifestó su deseo de ayudar,
pidió permiso a la paciente para efectuar una resolución de proble-
mas y dejó clara su voluntad de comprender. La paciente aceptó, con
cierta disconformidad, concentrarse en un único problema. Así, pu-
dieron abordar directamente ese problema, y la paciente se sintió al-
go mejor, Al final de la sesión, la terapeuta retomó el conflicto de la
relación terapéutica,

TEEAPEUTA: Me gustaría retomar algo de lo que comenzamos a ha-

blar hacia el comienzo de la sesión. Tengo la impresión de que pa-
ra usted es muy duro venir a hablarme cada semana* Me pregun-
to si se compara mucho conmigo,
JUNE; Supongo que sí,
TERAPEUTA: Lamento angustiarla. ¿Se le ocurre alguna manera de
superar este problema?
JUNE: No sé si se puede resolver,
TERAPEUTA: (Pausa.) Bueno, me gustaría seguir intentándolo. Lo que
es que sigamos trabajando juntas. Pienso que tengo
 cosas que ofrecerle> como lo que hablamos hoy? acerca de eómo po-
ner límites a su padre para que no la moleste tanto,
JUNE: (Mira hacia abítjoy murmura.) No sé,
TERAPEUTA: ¿Quiere pensar sobre esta cuestión esta semana y lo ha-
blamos en la próxima sesión?
JUNE: Sí, creo que sí.
TESÁPEUTA: Yo también pencaré en ello. (Pausa.) Estoy contenta. No
quiero que abandone esta terapia antes de que hayamos intenta-
do solucionar su problema.

En esta parte de la sesión, la terapeuta dejó en claro que prefería re-

solver el problema de la relación entre ella y su paciente y que deseaba
hacer el esfuerzo de pensarlo entre sesiones, La terapeuta también to-
mó nota mentalmente para determinar si el hecho de compararse con
otras personas eras en gcnera!5 un problema para la paciente,

Ejemplo de caso 5: el paciente cree que

al terapeuta no le importa su caso
Alexander, un hombne de sesenta y ocho afjos? se enfadé con su tera-
peuta cuando terminó la cuarta sesión según el horario previsto. La
terapeuta provocó el surgimiento de la creencia específica de Álexan-
der sobre ella y también de la creencia general sobre los demás. Des-
de ahí, orienté a Alexander para modificar dicha creencia en el con-
texto de su relación terapéutica y ayudó al paciente para que
aplícase con un amigo y con su familia lo que había aprendido duran-
te la relación terapéutica.

TERAPEUTA: Sólo nos quedan «nos minutos. ¿Qué piensa de la sesión

de hoy?
ALEXANDER: (Con vm temblorosa.) Pero, pero tengo ese problema con
mi hermana, [Alexander no había inscrito ese problema en la
agenda ni lo había mencionado antes en la sesión.3 Volvió a sus
viejos modales, sabe, no es como cuando salí del hospital. Me
ayudó tanto entonces, pero ahora,,.
TERAPEUTA: Qnterrumpmndo*) Oh, lo lamento, no tenemos tiempo de
hablar de eso ahora, ¿Podemos inscribirlo como primer tema pa-
ra tratar en la próxima semana?
ALKXANDEK; Pero no me entiende. ¡No sé qué hacer!
TERAPEUTA: Realmente lo siento, no tenemos tiempo. Me doy cuenta
de cuánto le molesta ese problema. ¿Quiere qoe adelantemos la
próxima sesión y así podamos hablar de ello antes?

133
ÁLEXANDER; No, ¡quiero hablar ahora!
TERAPEUTA: Creo que ahora se sentirá muy decepcionado. Le prometo
que, en la próxima sesión, hablaremos de ello en primer lugar y que
también hablaremos de cerno lo he decepcionado, ¿Le parece bien?
ALEXANDEK: (Murmura, enfadado,) Me parece que no me queda op-
ción,
TERAPEUTA: Lamento que esté enfadado por culpa de esto, ¿Sabe qué?
¿Le gustaría escribirme algo al respecto j dejárselo a la recepeio-
nista? Lo leeré antes de nuestra próxima sesión, así tendré una
idea de qué es lo que podemos haeer.
ALEXAMMR: (Con tono de enojo.) Pues nos no voy a escribir nada, pero
se lo diré en la próxima sesión,
TERAPEUTA: Está bien.
ALEXÁNDER: (Murmura.) Está bien*

En la sesión siguiente, la terapeuta de Alexander aborda el tema de

inmediato.
TERAPEUTA: Alexander, antes que nada, ¿podemos hablar de lo que
pasó al final de la sesión anterior? ¿Qué es lo que más le molestó?
ÁLEXAKDER; Bueno, tenía un problema muy grave, y obviamente us-
ted no quiso escucharme.
TERAPEUTA: Si fuera verdad que no quise hacerlo, ¿qué significaría?
ALEXANDER: Que lo único que le preocupa es respetar sus horarios,
TERAPEUTA: Y si eso fuera verdad, ¿qué significaría?
ÁLEXANDEH; Que yo no le importo- El horario es lo más importante,
TERAPEUTA: De acuerdo, me alegra que me lo haya dicho. Porque es
muy importante saber sí tusted me importa o no,
ALEXANDER: Buena» obviamente no le importo.
TKKAFEUTA: Está bien, ésa es una posibilidad de por qué terminé la
sesión según el horario previsto, que usted y sus problemas no
me importan, (Escribe,) ¿Por qué otra razón podría haber termi-
nado la sesión a su hora?
ALEXANDEE: No sé.
TERAPEUTA: Mire, es importante que disponga toda la información
antes de decidir, sobre todo cuando se trata de algo que lo angus-
tia tanto* (Pausa.) La razón por la que tengo que terminar las se~
siones de terapia a su hora QB que, de ese modo, puedo escribir los
aspectos importantes de su sesión y de todo aquello que podría-
mos h&cer en la próxima sesión. Luego, saco el expediente del pa-
ciente que sigue, al igual que hice con el suyo hace unos minutos,
para disponer de tiempo para leer las notas y tratar de ver cómo
puedo ayudarlo más.
134
ALEXANDER: Sigo pensando que si en verdad yo ie importara, de algu-
na manera hubiera encontrado tiempo,
TERAPEUTA: ¿Le lie demostrado de alguna otra manera que sí me im-
porta?
ÁLEXANDER: (Mira hacia abajo,} Supongo que sí.
TERAPEUTA: ¿Qué puede decir para demostrarlo? (Ofreciendoprueban)
¿Mi tono de voz cuando digo que lamento que usted esté enfadado?
(Pausa.) ¿Cuando me esfuerzo por resolver sus problemas?
ALEXANDEE; Supongo.
TERAPEUTA: Porque imagino que podría sentarme, y escuchar, y no
decir mucho, y no hacer ningtm esfiíerso para ayudarle.
ÁLEXANDER: Sí. (Pausa.) Pero si yo realmente le importara, me dedi-
caría más tiempo.
TERAPEUTA: ¿Qué más haría si usted me importara?
ÁLKXANDKE: Me permitiría llamarla entre sesiones, aunque no fuera
un suicida.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
ÁLEXANDER: (Piensa.) Le diría a mi hermaaa que tiene que ser más
buena conmigo,
TERAPEUTA: (Anotando lo que él dice.) ¿Algo más?
ÁLEXÁNDER: No ge,
TERAPEUTA: ¿Y el hecho de que no haga todo eso significa que no me
importa?
ÁLEXANDER: Bueno, si alguien realmente le importara, le daría el
cien por 100,
TERAPEUTA: Oh, creo que ya entiendo, Y si alguien no se ofrece al cien
por 100, significa „,
ÁLEXANDER: Que el otro no les importa.
TERAPEUTA: Bueno, sin duda pensaba que usted a mí no me importa,
A continuación., analizan el pensamiento ctÍOTtótnieo de Álexander; si
aipjden le importa al cien por 100 la terapeuta se da al cien por 100;
si nos no le importa en absoluto,
TERAPEUTA: ¿Qué pasaría si me diera al cien por 100? ¿Podría atender a
otros pacientes? Después de todo, tal vez usted quiera hablar conmi-
go a cualquier hora, durante el día o por la noche. ¿Podré hacer mis
tareas domésticas? ¿Sería posible para mí darle el cíen por 100?
ALKXANDER: (Lentamente,) Supongo que no,
TERAPEUTA: Entonces, es posible que, aunque no le dé cien por 100,
usted me importe, „
ÁLEXANÜEK: No estoy seguro (Pausa.)
TERAPEUTA: ¿Hay alguien que se le dé al cíen por 100?
ÁLEXANDER: (Piensa.)No*
TERAPEUTA: ¿A quién le parece que usted le importa más?
ÁLEXANDKR: A mi amiga Nadirae, creo*
TERAPEUTA: ¿Ella le da el den por 100 de su tiempo?
ÁLEXANDER: No,
TERAPEUTA; ¿Alguna ve^ piensa que usted no le importa?
ALEXANDER: Aveces, sí.
TEKAFEUTA; ¿Cuándo fue la última vez?
ÁLEXANDER: Hace unos días, íbamos a salir a cenar y, en el último mi-
nuto3 me dijo que tenía que trabajar y que no podía ir.
TERAPEUTA: ¿Y usted pensó: «ANadine no le importo»?
ÁLEXANDER: Sí, quiero decir que, si le ímportara} habría podido arre-
glárselas para salir, Sé que en otras ocasiones lo ha hecho.
TERAPEUTA: ¿Puede ver esa situación de otra manera ahora?
ÁLEXANDER: No estoy seguro,
TERAPEUTA: ¿Nadine podría darse al cien por 100 y ocuparse de sí
misma?
ÁLEXANDER: Supongo que no,
TERAPEUTA: ¿A usted le importa Nadin®*?
ALEXAMJEE: Sí, Por eso me duele cuando hace cosas así.
TERAPEUTA: ¿Le da a Nadine el cien por 100 de ^n tiempo?
ALEXÁKDER; (Paum lurga.) Supongo que no.
TERAPEUTA: ¿Cómo puede ser, entonces? Si a usted realmente le im-
portara Nadine, ¿00 reacomodaría su vida para entregarse al
cien por 100?
ÁLEXANBER: (Piensa.) No, creo que no podría hacer eso,
TERAPEUTA: Por lo tanto, tal vez esa fórmula que usted tiene no es tan
acertada. ¿Auno ie pueden importar los demás y no entregarse al
den por 100? ¿Y uno puede importarles a los demás, aunque no le
den un cien por 100?
ÁLEXANDER: Tal ves.
TERAPEUTA: Entonces, ¿es posible que usted me importe, aunque no
le conceda tiempo extra?
ALKXANDER: (Lentamente.) Creo que sí.
TERAPEUTA: Pero si usted supone que no me importa, ¿qué pasa?
ÁLEXANDER: Me enfado.
TERAPEUTA: Sí, y no me gusta verlo tan molesto.
ALEXANDER: (Suspira.) Pero desea que usted me dé más,
TERAPEUTA: Por supuesto. Y debe ser duro para usted que no le dé
más. Pero ¿no puede entender que tal vez sí me importa, pero que
hay otras razones, que no tienen nada que ver con si me importa
o nOj por las que no le puedo ofrecer más tiempo?
ALEXANDEK: Sí.
136
TERAPEUTA: Si es así, ¿qué le parece que le ayudará a recordar esto
durante esta semana?

El paciente y la terapeuta analizan una respuesta adaptativa, Ale-

xander escribe:

(Mi terapeuta] no puede ciarme el cien por 100 cíe 5U tiempo, Eso no significa que
no le Importo. En realidad» cfice que sí le importo yf la mayoría de las veces, actúa
consecuentemente. Si me digo a mí mismo que no le importo, me enfado, y tal
vez eso no sea verdad,

TERAPEUTA; Muy bien. Ahora dígame, ¿lo que acabamos de escribir

también es válido para Nadine?
ÁLEXAKDEE: (Suspira.) SI
TERAPEUTA: ¿Quiere entonces agregar su nombre en la tarjeta?
ÁLEXANDEE: Está bien (Lo hace,)
TERAPEUTA: Una última cosa, ¿lo que hemos hablado hoy se aplica a
alguien más, además de Nadine y de mí?
ALEKANOER: Mmni, tal vez. No estoy seguro. Tal vez a mi hermana,
TEEAPEUTA: Entonces, cuando lea la tarjeta en su casa esta semanar
¿puede pensar si se aplica a elia también?
ÁLEXANDER: Sí*

En las sesiones siguientes, analizaron la creencia subyacente a esta

suposición, Álexander cree que no es queiible. Por lo tanto, perma-
nece hípervigilante a la atención de los demás, porque la falta de
atención por parte de éstos le demuestra que no es querible. Ade-
más, examinaron otra estrategia que tiene Álexander: se enfada y
rechaza a los demás antes de que ellos puedan rechazarlo*

Ejemplo de caso 6: el paciente es eseéptíco

respecto de la terapia
David buscó tratamiento en varios profesionales de la salud menta!
antes de comenzar el tratamiento de terapia cognitiva. Tendía a
abandonar ia terapia prematuramente y había hecho pocos avances
hasta el momento. Acudió a la primera sesión con cierto escepticis-
mo. Además, cuando el terapeuta describió la importancia de apren-
der a responder a sus pensamientos automáticos, su creencia básica
de incompetencia se activó, y empleó su estrategia defensiva habi-
tual de evitación; en este caso, evitando la terapia.
TERAPEUTA: ¿Podría resumir lo que hemos estado hablando?
DAVID: Bueno, creo que estaba diciendo que ahora tengo que dejar de
lado mí pensamiento depresivo y pensar de manera más realista.
Pero,, sabe, no estoy seguro de que esta terapia sea adecuada re-
almente para mí, No pienso que ?aya a funcionar. (Pausa*) No
veo cómo el hecho de venir y hablar de mis pensamiento® me va-
ya a ayudar.
TERAPEUTA: Bueno, tiene ra^ón. El mero hecho de venir y hablar pro-
bablemente no ayudef o no ayude lo suficiente. Lo que ayudará es
que logre hacer cambios en su vida cotidiana,
DAVID: (Pausa.) Tal vez,
TERAPEUTA: Mire, pienso que está bien que usted se muestre escépti-
co» No debería creer todo lo que digo. Debe tratar de hacer cosas y
ver qué pasa? ver si las cosas de las que hablamos en la ¿sesión y lo
que trata de realizar en casa lo hacen sentir mejor o no. (Pausa,)
¿Hay algo específico de la terapia o de mí que le haga pensar cpie
no va a funcionar?
DAVID; cuestión del pensamiento automático. No sé si es válida
para mí.
TERAPEUTA; Bueno > supongo que si está dispuesto a venir durante las
dos próximas semanas, podemos pensarlo juntos, (Pausa,) ¿Us-
ted no piensa que tiene pensamientos automáticos o piensa que
los tiene* pero que no podría manejarlos y sentirse mejor?
DAVID: Lo segundot creo,
TERAPEUTA: De acuerdo, ése es mi trabajo. No debería saber cómo
responder a ellos todavía, Niuica ha seguido este tipo de terapia
antes. Vamos a ir paso a paso, y me irá diciendo si lo ayudo lo su-
ficiente o no, ¿Está bien?
DAVID: Sí,

La terapeuta fue cuidadosa cuando reconoció el escepticismo del pa-

ciente. Redujo su angustia al pedirle que volviera sólo durante dos
semanas más y asumiendo ella la responsabilidad de sus progreso®,
Gracias a eso3 el paciente se calmó y pudo trabajar de manera
cooperativa.

o de caso 7;el paciente se siente

obligado a ir a terapia
Roger, un adolescente de dieciséis años? comenzó a Ir a terapia a ins-
tancias de su escuela y de sus padres. Como muchos otros pacientes
138
que inician una terapia por insistencia de otros, se mostraba bastan-
te disconforme con el hecho de estar eo el consultorio de un terapeu-
ta. El terapeuta elaboró una hipótesis sobre sus pensamientos auto-
máticos, empatké y normalizó su reacción, Luego, trató de demostrar
las ventajas que la terapia podría tener para él.

TERAPEUTA: ¿Para qué problema necesitas ayuda hoy?

ROGÉ E: (Mira hacia otro lado*)
TERAPEUTA: Bueno, ¿qué te ha estado molestando últimamente? ¿Tu
familia^ la escuela, otros chicos?
RüGEE: (Parece irritado y tío j^sponde.)
TERAPEUTA: ¿Sabes?, si estuviera en tu lugars este consultorio es el
último sitio en el que querría estar. Apuesto a que no fue idea tu-
ya venir aquí.
RGGEE; No,
TERAPEUTA: Y si fuera tú, estaría pensando: «¿Por qué tengo que ha-
blarle a e^ta mujer? No me conoce. Seguramente piensa que me
puede ayudar, pero no puede». (Pausa.). ¿Estoy en lo cierto?
ROGER: Creo que sí,
TERAPEUTA: Y pensaría: «¿Qué tengo que hacer para salir de aquí?
Odio todo esto». (Pausa.) ¿Tfengo razón?
ROGER: (Suspira.) Ko sé.
TERAPEUTA: Está bien, déjame decirte esto: no sé si puedo ayudarte o
no. Y no te critico por no querer estar aquí,,. Pero mientras estés
aquí, me gustaría tratar de ayudarte^* Por supuesto, tendrás que
juzgar sí vale la pena hablarme o si soy un fracaso total
BOCEE: (Pamce sorprendido.)
TERAPEUTA: Entonces, mientras aquí, ¿puedes decirme qué te
gustaría que fuera diferente cu tu vida? (Pausa.) Por ejemplo, ¿te
gustaría que tus padres te dejaran tranquilo?
RGGER; Sí, supongo que sí.
TERAPEUTA: ¿Alguien más? ¿Profesores? ¿Otros chicos?
ROGER: (Con disgusto,) Los profesores. Me gustaría que me dejaran
solo,
TERAPEUTA: Está bien, Dos problemas, (Los anota,) Padres. Profeso-
res... Ahora, antes de que empecemos, si sientes que tus padres y
profesores no te dejan tranquilo, puedes comenzar a sentir que yo
tampoco te dejo tranquilo. Es muy importante que me digas si lo
sientes así, (Pausa,) Porque, si no^ la terapia no va a funcionar.
(Pausa.) ¿Estarás dispuesto a decirme si a veces te Bueno como
tus padres o tus profesores?
ROGER: Sí, supongo que sí,
TERAPEUTA; Muy bien. Ahora, ¿de qué quieres hablar primero, de tu
familia o de la escuela?
La terapeuta de Roger tuvo que diferenciarse de los otros adultos de
la vida de su paciente y declarar abiertamente que no quería contro-
larloj como sí hacían sus padres y sus profesores, según el muchacho,
con acierto, percibía. Esa actitud sorprendió a Roger. Aaís él pudo es-
tablecer una diferencia entre la terapeuta y los otros, y se mostró al-
go más dispuesto a colaborar.

La terapeuta de Meredith no pudo detectar la incomodidad de ésta

durante una sesión y DO reservó tiempo suficiente, al final de la se-
sión, para responder a la devolución negativa que efectuó la pacien-
te. La terapeuta reforzó a Meredith por expresar su angustia y dejó
en claro que quería abordar esa dificultad en la sesión siguiente.

TERAPEUTA; ¿Hubo algo que no te gustó-de esta sesión anterior o algo

que pienses que no comprendí o comprendí mal?
MEREDITH: Bueno., sí, En realidad, no rae gustó cuando intentó hacer-
me decir en qué medida creo en algo o cómo dentó tal emoción,
Odio tener que medir en escalas-
TERAPEUTA: Lamento que eso te haya angustiado, pero me alegra que
me lo digas, ¿le parece bien si resolvemos esto al comenzar la se-
sión de la semana próxima? (Lo escribe en las notas de terapia,)
Me gustaría que tuviéramos tiempo para hablar de eso ahora, pe-
ro, en realidad, quisiera pensar sobre esa cuestión a lo largo de la
semana. No quiero darte una respuesta rápida. Si te parece bien,
hablaremos de ello antes de abordar otros temas en nuestra pró-
xima sesión. ¿Estás de acuerdo?
MlREDlTHí Sí, creo que sí.
TERAPEUTA: ¿Hubo algo más que te haya molestado en la sesión?
MEEEDITH: No, oreo que no.

En la sesión siguiente, la terapeuta de Meredíth repitió la lógica de

pedirle que midiera su grado de creencias y emociones. Ambas estu-
vieron de acuerdo en que la terapeuta probablemente podría obtener
información suficiente para ayudar a Meredith pidiéndole que eva-
luara de manera más general: «¿Crees eso poco, algo? mucho?» «¿Tb
sientes inejort igual o peor
140
Meredith se irrité en numerosas situaciones diferentes durante el
tratamiento, lo que dio a la terapeuta bastantes oportunidades para
efectuar una resolución de problemas interpersonal, algo que fortale-
ció la alianza terapéutica. La terapeuta pronto reconoció que Mere-
dith reaccionaba con irritación cuando su creencia básica de incom-
petencia ae activaba^ tanto en la sesión como fuera de ésta. Al
comiendo, la terapeuta traté cíe evitar la activación en las sesionen y
se concentró en ayudar a Meredith para que resolviera problemas y
respondiera adaptativamente a los pensamientos relacionados con el
terna de la incompetencia, echando de situaciones exteriores a la te-
rapia (pagar la¡3 cuentas, contratar a un operario para que hiciera re-
paraciones en su casa, comprar una computadora de segunda mano),
Luego, ayudó a Meredith para que aplicara lo que había aprendido
durante la resolución de esos problemas a situaciones en las que se
sentía incompetente a lo largo de la sesión.

El terapeuta de Sheila sospechaba que ésta tenía una reacción nega-

tiva a la sesión de terapia que no expresaba. Al final de la sesión, el
terapeuta la alentó a hacer una devolución honesta.

TERAPEUTA: La sesión de hoy fue algo diferente. Me dio la impresión

que yo te presioné un poco, ¿lie pareció lo mismo?
SHEILA: No? en realidad no* Sé que estaba tratando de ayudarme,
TERAPEUTA; ¿Te parece que estamos yendo muy rápido [con su jerar-
quía agorafóbica]?
SiIEILA: (LentamenteJ No3 me parece que no. Quiero decir, sé que te-
nemos que hacer esto, si no, no voy a mejorar,
TERAPEUTA: Si sintieras que te presiono demasiado, ¿me lo dirías?
SHEILA: Creo que sí,
TERAPEUTA; E§tá bien., porque quiero estar seguro de que esta tera-
pia te ayude. SiT una vez en casa, piensas de otra manera, ¿me lo
liarás saber al comienzo de la prójima sesión?

El terapeuta de Sheiía prestó atención al hecho de darle permiso pa-

ra realizar una devolución negativa y para dejarle entender que, si
era necea ario, estaba dispuesto a cambiar lo que estaban haciendo,
Si no se muestra ese tipo de apertura y flexibilidad, los pacientes a
veces pueden alejarse abruptamente de la terapia.
Ejemplo de caso 10: la paciente evita dar
información importante
Mandy estaba bastante nerviosa durante la sesión porque pensaba
que las preguntas del terapeuta la llevarían a revelar que su madre
abusaba físicamente de ella cuando era una niña. Mandy se apreta-
ba las manos , y su rostro se mostraba preocupado y afligido. Cuando
el terapeuta le preguntó en qué pensaba, miró hacia abajo y susurró:
«No puedo decirle». El terapeuta consideré que su alianza era lo sufi-
cientemente fuerte como para presionarla un poco:

TERAPEUTA: Bueno, está bien, pero me puedes decir si te sientes an-

gustiada.
MAKDY: Sí.
TERAPEUTA: No tienes que decirme qué estaba pasando por tu cabeza,
pero ¿podrías decirme qué temes que podría pasar si me lo conta-

MANDY: (Susurrando y miranda hacia abajo. ) Podría pensar que soy

mala, Tal vez no quiera volver a verme.
TEBÁPFATTA; (Resu miando objetivamente en la forma del modelo cog-
nitivo.) Entonces, la situación es que yo te pregunté qué estabas
pensando y tuviste el pensamiento automático: «Si le cuento eso
[a mi terapeuta] , tal vez piense que soy mala, Tal vez no quiera
volver a verme??, y esos pensamientos te hicieron sentir angustia-
da. ¿Es correcto?
MANDV: Sí.
TERAPEUTA: Bueno, no tienes que decirme lo que estabas pensando,
pero podríamos examinar estos pensamientos; 4Mi terapeuta]
pensará que soy mala. Tal vez no quiera volver a verme».
MANDY; (Asiente.)
TERAPEUTA: ¿Tienes alguna prueba de que voy a pensar que eres ma-
la y no voy a querer volver a verte?
MANDY: (Moviéndose en la silla.) Bueno, lo que pasó fue muy malo.
TERAPEUTA; (Ofreciendo un punto d& vista alternativo,) ¿Es posible
que yo no lo considere tan malo? (Pausa, ) O incluso si lo conside-
ro malo, ¿es posible que no te considere a ¿i como una mala per so-
na?
MANDY: (Susurrajido,) Creo que s£.
TERAPEUTA: ¿Tienes alguna evidencia en el otro sentido, es decir, que
tai vez no voy a pensar para nada mal de ti, que tal vez voy a que-
rer seguir viéndote?
MANDY: No sé,
TERAPEUTA: ¿Me has contado algo malo antes?
MÁNDY: No sé.
TERAPEUTA: En fin, el problema eon tu hermana* por ejemplo. ¿Be-
cuerdas que también temías que yo te considerara mala?

TERAPEUTA: ¿Y cómo reaccioné? ¿Te critiqué?

MANDY: (En u&z hajuj sin mirarlo a los ojos,} No.
TERAPEUTA: ¿Eíitás segura?
MANDY: Sí.
TERAPEUTA: ¿Qué impresión te di?
MANDY: En realidad* estabas de mi lado, Dijiste que pensabas que
ella no era razonable,
TERAPEUTA: Correcto. (Deja que esa idea penetre.) Ahoraf ¿qué es lo
peor que podría pasar si te viera como mala?
MANDY: No querrás que siga siendo tu paciente.
TERAPEUTA: Está bien, $so es lo peor. (Pausa.) ¿Qué es lo mejor que
podría pasar?
MANDY: No sé, Supongo que el que quisieras seguir viéndome.
TERAPEUTA: ¿Y cuál es la opción más realista?
MANDY: (Pierna. ) Tal vez pienses que soy mala, pero de todos modos
querrás seguir viéndome,
TERAPEUTA: ¿O tal vez puedo verte como una persona humana, no co-
mo una mala persona?
MANDY: No sé. (Pausa.)
TERAPEUTA; ¿Quieres contarme una parte de lo que pensaste para ver
cómo reacciono? Luego, podrás decidir si quieres contarme más o
no*
MANDY: Está bien.

Cuando Mandy se mostró muy angustiada por tener que revelar sus
pensamientos, el terapeuta hizo surgir los temores de Mandy sobre
esta acción. La ayudó a evaluar sus predicciones de manera objetiva
y lo ofreció un punto de vista alternativo, que ayudó a la paciente a
darse cuenta de que sus predicciones negativas podrían no ser cier-
tas. El terapeuta le ofreció a continuación la posibilidad de contar só-
lo una parte. Mandy reveló un incidente de la infancia en que su ma-
dre abusaba físicamente de ella. El terapeuta mostró empatia y
preocupación, Maady comenzó a creer con menor fuerza que su tera-
peuta la juzgaría negativamente y la rechazaría, y mostré mayor dis-
posición a dar más información.

143
Resumen
Los pacientes descritos en los ejemplos de caso presentados en este
capítulo tienen dificultades particulares para establecer una aliaaza
con el terapeuta. La mayor parte de los pacientes no presenta esas
dificultades significativas. Sin embargo, es importante estar prepa-
rada para las diversas maneras en que la relación terapéutica puede
verse puesta a prueba y forzada. Es fundamental que el terapeuta
mantenga la calma y no adopte una postura defensiva. Cuando sur-
gen, dificultades» el terapeuta debe conceptual!zar los problemas y
determinar si el paciente se está sintiendo vulnerable, obligado, con-
trolado^ desaprobado o rechazado. El terapeuta puede expresar com-
prensión y empatia^ y tras ello comentar e llevar cuidadosamente al
paciente a tina evaluación de la relación terapéutica de la manera
más objetiva y constructiva posible. El terapeuta déte aprovechar lo
mejor de BUS aptitudes interpersonales para controlar el problema,
mostrando sinceridad, apertura, flexibilidad y optimismo para repa-
rar la relación terapéutica, de modo que la terapia pueda avanzar,
Cuando el terapeuta tiene dificultad para lograrlo, tal vez deba ajus-
tar sus propias actitudes y comportamientos, como se describe en el
capítulo siguiente,
 6
Cuando el terapeuta tiene
reacciones disfuncionales
ante el paciente

Por el mero hecho de su condición de seres humanos, los terapeutas a

veces tienen actitudes respecto de los pacientes (sobre todo los que
presentan problemas difíciles) que acaso interfieran con la terapia.
Los terapeutas que prevén que esas actitudes pueden surgir natural-
mente de vez en cuando y que no se culpan de forma indebida por
ello, por lo general, pueden adoptar un enfoque de resolución de pro-
blemas para superar esta dificultad* Álos terapeutas que tienen ex-
pectativas demasiado altas como para ser realistas («Nunca debería
reaccionar negativamente arite uii paciente») y que se critican por
manifestar reacciones negativas («Esto demuestra que soy un mal
terapeuta*), con toda probabilidad les será más difícil resolver el pro-
blema (Leahy, 2001).
Cuando haya identificado una reacción disfunción al, el terapeu-
ta de!>e tratar de resolver el problema. Al igual que con la mayor par-
te de ios retos terapéuticos, la cuestión puede ser de índole práctica
(por ejemplo, el terapeuta se siente sobrecargado porque no ha fijado
los límites adecuados con el paciente), psicológica (por ejemplo^ el te-
rapeuta des arrolla creencias ínterferentes,, como «Mis pacientes de-
berían apreciarme») o de ambos tipos. Por ultimo, el terapeuta debe
controlar su propio estado de ánimo para asegurarse de que está en
forma para ayudar a ios pacientes. En este capítulo, se presentan, en
primer lugar, formas de identificar y resolver problemas relativos a
las reacciones del terapeuta ante los pacientes; a continuación se
ofrecen ejemplos de casos que ilustran dificultades típicas*
145
Identificar problemas en las reacciones
del terapeuta
En general, el terapeuta puede identificar sus reacciones negativas
ante los pacientes si observa un cambio en BU pensamientof sus emo-
ciones, BU conducta o su fisiología (a menos que sus reacciones sean le-
ves o crónicas). No obstante, algunos cambios pueden ser demasiado
sutiles como para que el terapeuta los reeonozcaj por ejemplo, cambios
en el tono de voz, el lenguaje corporal o las expresiones del rostro, Una
manera rápida que el terapeuta puede utilizar para saber si está te-
niendo reacciones negativas frente a sus parientes es realizar un se-
guimiento de sus pensamientos y sentimientos cuando revisa la lista
de pacientes que tiene que ver determinado día. La sensación de inco-
modidad &a una señal de alerta de que el terapeuta debe revisar su re-
acción y responder adaptativamenté a sus pensamientos, de modo tal
que pueda sentir y manifestar una actitud positiva hacia el paciente*
Una pregunta útil que el terapeuta puede nacerse es;

m *¿Qulén me gustaría que hoy cancelase la sesión?*

Si el terapeuta puede identificar a los pacientes que entran en esa

categoría, debería considerar la necesidad de prepararse de otra for-
ma para ellos y, tal vez» cambiar sus estrategias terapéuticas.
De forma permanente, el terapeuta debe evaluar su nivel gene-
ral de empatia con cada paciente» Y debe examinar sus reacciones y
cambios en su respuesta emocional, eanduetual o fisiológica, antes,
durante y después de las sesionesj naciéndose para ello las pregun-
tas siguientes;

*¿Me siento enfadado, aburrido, angustiado, triste, deses§>eranzado3

sobrepasado, culpable, molesto, descalificado?»
«¿Estoy adoptando alguna conducta disfuncrona!, como culpar, dominar o
controlar al paciente? ¿O estoy siendo pasivo?
«¿Mi tono/volumen de voz, la expresión del rostro, al lenguaje corporal que
utilizo son apropiados?»
«¿Estoy sintiéndome tens0?¿EI corazón me teta más rápido? ¿Me pongo
colorado?*

Loa pacientes suelen reconocer este tipo de cambios en el terapeuta,

algo que puede producir una ruptura de la alianza. Á veces, los pa-
146
cien tes perciben esos cambios de modo adecuado (Henry Interpreta
correctamente la desesperanza de BU terapeuta) y? otras veces, inco-
rrectamente (Pam malínterpreta la angustia de su terapeuta en
cuanto a sus propias competencias, es decir, como enfado con ella).
Esos cambios suelen indicar que el terapeuta está teniendo pensa-
mientos automáticos sobre el paciente o sobre sí mismo que tal vez
deban ser evaluados y abordados. Por ejemplo, el terapeuta puede ha-
cer predicciones como las siguientes antes de comenzar las sesiones:

«[El paciente]:
se sentina peor
no hará ninpn avance
demandará demasiada energía
me sobrepasará
me culpará, se enfadará conmigo, me hará sentir incómodo
no me apreciará
exigirá un Hato de privilegio
esperará que yo resuelva todos sus problemas
no me dejara hacer l§ que se supone debo hacer.»

En suma, el terapeuta puede cometer el mismo tipo de errores cogni-

tivoa {sobre el paciente o sobre sí mismo) que los pacientes (Leahy,
1996).

Getwmligar demasiado y catalogar

«Como fei paciente] no hizo las tareas en el hogar, es perezoso.*
«Debo de ser estúpido} pues no he percibido el nivel de angustia
que tiene el paciente,»
«Las tareas en el hogar no tienen sentido con pacientes como éste.»
opnojws
^Bsie paciente nunca mejorará.»
«Nunca podré llegar a este [paciente].»
ífEste paciente está buscando un error para poder acusarme»

«rEste ¡paciente] hizo algunas de las tareas, pero sigue sin esfor-
zarse lo suficiente,»
«Aitnque el paciente está satisfecho con sus avances, yo deberta
ayudarlo mucho más-»
«El avance de la semana pasada no fiíe real.»

147
Ccmceptualizar las reacciones
Es importante que el terapeuta utilice sus propias reacciones emo-
cionales y conductas disfuncionales como señales para identificar
problemas potenciales. Cuando nota que se siente incómodo o tiene
una conducta adaptativa mala (por ejemplo: evita temas importan-
teBj sobre o subintróla al paciente, habla con brusquedad o sin em-
patia) f el terapeuta debería identificar sus pensamientos y creencias
disfunclonales y eonceptualizar su zona de vulnerabilidad, Algunos
terapeutas, pongamospor casOj se sienten demasiado responsables
de resolver todos los problemas del paciente. Otros se sienten fiíera de
control cuando sus pacientes están muy emocionados o son demasia-
do dominantes durante la sesión, Algunos más se enfadan con los
pacientes que continúan actuando de manera dísfuncíonal o que
transgreden la moral del terapeuta.
Para conceptualizar las propias reacciones emocionales o eon-
ductuales disfuncionales, el terapeuta debería preguntarse;

«¿Qué significa para mí que [este paciente] adopte esta conducta?»»

«¿Qué significa para mí que esta terapia tenga éxito?»
«¿Qué significa esta terapia sobre mí, en última instancia?»

A menudo, el terapeuta atribuye significados negativos a los pacien-

tes: «[Esta conducta significa que] el paciente es una mala persona,
débil, que no vale nada». O puede atribuirse significados negativos a
sí mismo: «[La falta de avances del paciente significa que] soy inade-
cuado, incompetente».

Cuando Harry describió varias interacciones que había tenido du-

rante la semana anterior, para la terapeuta resultó obvio que la con-
ducta de Harry era muy despreciativa, Su reacción inicial fue cata-
logar a Harry como un padre eraocionalmente abusivo y una mala
pera ona. Comenzó a preguntarse si sería capaz de influir en el pa-
ciente tanto como para «salvar» al niño, La sensación de inutilidad
de la terapeuta, su moral rígida y su sentido de la responsabilidad
di sfuncí analmente fuerte la llevaron a sentir rabia e índign ación ,
par lo que comenzó a culpar al paciente y a dominarlo. Sus actitudes
y conductas interfirieron con su capacidad de ayuda al paciente para
que controlase la furia que sentía hacía su hyo y aprendiese a utili-
zar estrategias defensiva más adaptativas,
148
 Ejemplo de caso 2
Mary comenzó a llorar cuando describía el maltrato de que había si-
do objeto cuando era niña por parte de los otros niños del vecindario.
El terapeuta realizó una interpretación tremendista del hecho de
que Mary manifestara su emoción; «íEs terrible que esté tan moles-
ta! ¡No puede seguir llorando! Tengo que lograr que pare». El tera-
peuta se sintió sobrepasado e incompetente para tratar la aflicción
de la paciente, Abruptamente, y de manera no cooperativa, cambió
de tema, algo que hizo que la pacienta lo viera como carente de em-
patia e incapaz de ayudarla,

Ejemplo de caso 3
La terapeuta estaba conduciendo una terapia de pareja con Craig,
un hombre dominante y controlado^ y Amy, una mujer dócil y sumi-
sa. Cuando la terapeuta trató de interrumpir a Craig para que su es-
posa expresara su punto de vi&ta, Craig se mostró impaciente y
desdeñoso con la terapeuta. É&ta> que con frecuencia se sentía vulne-
rable, se notó angustiada por provocar la irritación del paciente* y se
volvió muy pasiva durante el resto de la sesión.

Ejemplo de caso 4
Isabelle, por lo general, subestimaba a los demás para así sentirse
superior. Cuando desestimó las propuestas del terapeuta, éste se sin-
tió dolido al principio; luego, enfadado, Las creencias del terapeuta
de que era débil e incompetente se habían activado. Con su propia
modalidad característica, el terapeuta comenzó a intimidar a la pa-
ciente, a fín de restablecer el equilibrio de poder en la sesién.

El terapeuta puede emplear varias estrategias cuando ha eonceptua-

lizado el problema que está experimentando en su reacción ante los
pacientes. Esas estrategias abarcan:
»>S ¥ r * 1«**««
-'(-•-* *•. -ft ft *¿ t-f^-n
- ~Q vf%£i < vv^K*^jO» •.• A j ~v'~" ' ' "" ' v
•%• £ íí í
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'S^ V™:-*.^
LÍ-.-J^,' -í^

ti rs^ri I ter;,; ? H ^ii ¡ í í í?3^:-: ? ^?^rH sHH-r

149
Aveces, el terapeuta tiene una reacción negativa ante un paciente sim-
plemente porque carece de aptitudes que son importantes y necesita^
por tanto , mejorar sus competencias en el diagnóstico, la formuladáo y
eonceptualización cognitiva, la cneaeióii de la alianza, la planifícamén
del tratamiento, el desarrollo de una estrategia global, la estructura-
ción de las sesiones o la aplicación de las técnicas. Puede obtener esas
competencias leyendo^ mirando vídeos o recibiendo formación adicio-
nalf consultas o supervisión. En el anexo A, se presenta una gama de
recursos que el terapeuta puede utilizar parsi resultar más eficiente,

Un aspecto crítico para mejorar les reacciones negativas ante los pa-
cientes es responder a las cogniciones negativas, Los Cognitíve ¿A#-
rapy workskeet packet {Registros de pensamientos disfuncionales)
(Beck, 2005) pueden ser de utilidad* También la lectura con cierta re-
gularidad de respuestas alternativas, como las que se presentan a
continuación.

Me está dando mucho trabajo^ porque tiene mucho dolor emociona! y e$ Ea única
manera que conoce de abordarlo, Realmente tiene muchos problemas difíciles y
necesitará hacer terapia durante un largo tiempo. No detería prever que va a
cambiar rápida y fácilmente.

Quiere que yo resuelva todos sus problemas, sin tetier que cambiar ella, porque
con sinceridad cree que no tiene la capacidad de ayudarse a sí misma.

Está bloqueando mis intentas de ayudarla porque piensa que si mejora, su vida
empeorará. Si m puedo pensar cómo resolver este problema por mis propios
medios, tengo las opciones de leer bibliografía o consultar a otros terapeutas.

150
Si bien Ion pensamientos automáticos de los terapeutas que tienen
pacientes con problemas difíciles suelen ser negativos, a Teces pue-
den ser demasiado positivos:

• «Este paciente es especial y debería ser tratado de forma espe-

cial»
* «Quiero más que una relación terapéutica con [este paciente].»

Cuando el terapeuta manifiesta reacciones demasiado positivas al

pacientej la relación terapéutica puede asemejarse a una amistad,
con la consecuente pérdida de concentración en los problemas del
paciente. Quizá el terapeuta desarrolle un interés sexual hacia el
paciente* que deberá reconocer y manejar de manera profesional,
responsable y ética para que la terapia pueda efectuarse de tal mo-
do ^ que sea beneficiosa para el paciente (Pope, Sonríe y Horoyds
1993). En esas situaciones, las consultas pueden ser bastante útiles
y, a veces, fundamentales.

El terapeuta puede ser plenamente consciente o no de sus expectati-

vas. Cuando éstas son demasiado altas o demasiado bajas, el tera-
peuta corre el riesgo de manifestar reacciones inadecuadas, El tera-
peuta de Sonia estaba frustrado porque su paciente se resistía a
buscar un trabajo a tiempo completo; en realidad, no se había dado
cuenta de que Sonia se volvía sintomática y disfuncional durante
sus episodios maníacos y depresivos. Las expectativas de la terapeu-
ta de Ilobert^ por contra, eran demasiado bajas; había sobreempati-
zado con las desgracias de Robert y no podía impulsarlo, poco a poco,
hacia un cambio. En el caso del terapeuta de Sandy, éste tenía ex-
pectativas poco realistas sobre sí mismo, pues creía que sería capaz
de solucionar todos los problemas de Sandy y? en consecuencia^ se
angustió mucho por su propio desempeño y por la lentitud con que
progresaba la paciente,

En muchos casos, el terapeuta debe aumentar su empatia con el pa-

ciente. Es importante conceptual! 2 ar por qué los pacientes actúan
de la manera en que lo hacen, comprendiendo cómo sus experiencias
anteriores y su predisposición genética contribuyeron tanto a la for-
mación de creencias negativas sobre sí mismos, sus mundos y las de-
151
más personas (incluido el terapeutaX como al empleo de un pequeño
conjunto de estrategias de defensa (conductas distancien ales que
también emplean en la terapia). Además, es útil con ceptu aligar en
qué nivel de desarrollo, aproximadamente, el paciente parece estar
actuando en puntos difíciles durante la sesión de terapia. Muchos de
ellos desarrollan una actitud bastante infantil en su pensamiento,
reacción emocional o conducta. La percepción del paciente adulto co-
mo un niño o un adolescente muy angustiado puede aumentar la em-
patia del terapeuta.

Ejemplo de caso B
Durante los tres primeros meses de terapia, Gary, de veinticinco
años, se mostró* a veces, crítico e incluso desdeñoso con su terapeuta.
Éste conceptualizó que, cuando Oary entraba al consultorio, volvía a
sentirse como un niño y, por lo tanto3 percibía que la terapeuta lo su-
bestimaría, como su padre y muchas otras personas en su vida ha-
bían hecho durante su infancia. Obviamente, Gary no actuaba como
un adulto maduro en la sesión, Era como un niño de ocho años, que
preveía que iba a ser subes timadoP de modo que se protegía antes de
que el terapeuta pudiera actuar de este modo.

Sin embargo, en algunos casos, el terapeuta se muestra demasiado

empático con el paciente. En esas eiretinstenciass el terapeuta, puede
creer equivocadamente que la visión negativa del paciente acerca de
los problemas es del todo acertada o que problemas no tienen so-
lución. En algunos casos, una expresión de empatia demasiado direc-
ta puede hacer que el paciente se sienta peor.

Ejemplo de 6
Conníe3 que había sido depresiva crónica durante muchos años,
mantenía una relación muy mala con su marido y se sentía bastante
bloqueada e impotente* La terapeuta, que einpatízaba demasiado
con la angustia de Connie, no confiaba en que fuera capaz de enfren-
tarse a BU marido, aprendiera nuevas técnicas para controlar a su re-
belde Mjo adolescente} o realizase actividades fuera de la casa. Tras
consultar a un colega, la terapeuta puso a prueba sus suposiciones y
alentó a la paciente a que intentara algunos experimentos eondue-
tuales. En realidad, Cormie fue capaz de lograr pequeños cambios en
los tres aspectos, algo que le infundo esperanza y motivación para
salir del bloqueo en que se hallaba.

152
Ejemplo de caso 7
La terapeuta de Amy expresaba mucha empatia en ciertas ocasiones*
Cuando Amy se mostraba muy molesta en la sesión, la terapeuta le
decía que lamentaba que tuviera esos problemas tan difíciles y se
sintiera tan maL Cuanto más empatizaba la terapeuta, peor se sen-
tía Amy, de tal modo que, basta que la terapeuta no la ayudó a que se
centrara más en la refiolución de sus problemas, Amy no pudo co-
menzar a sentirse mejor,

F|jar los limites adecuados

Cuando el paciente absorbe demasiado tiempo y energía a su tera-
peuta, a veces éste comienza a sentirse molesto, En esos casos, el te-
rapeuta debería analkar si ha fijado los límites adecuados con el pa-
ciente, Por ejemplo, puede haber concedido algún tiempo adicional
en la sesión, hablado por teléfono con pacientes que no estaban en
crisis o prometido que iba a hacer algún favor especial. Guarido se re-
conoce la existencia de una dificultad de ese tipo, el terapeuta quizá
haya de incluir el problema en la agenda y llevar a cabo una resolu-
ción de problema creativa con el paciente. Por ejemp)o} sí un pacien-
te lo llama con demasiada frecuencia, tal vez deba fijar más encuen-
tros {quizá dos medias sesiones por semana, en lugar de una sesión
completa una vez por semana). El paciente puede responder de ma-
nera negativa cuando el terapeuta aborda esos tenias y el terapeuta
debe ©star preparado para corregir las suposiciones equivocadas del
paciente, del estilo «Yo no le importo a [mi terapeuta]»,

En general , el terapeuta no habla de sus reacciones negativas ante el

paciente, Cuando lo hace, debería asegurarse de antemano de que es
el paciente el que se está comportando de manera poco razonable y de
que su reacción, aunque negativa, es la razonable. Debería disponer
de una argumentación sólida para justificar su reacción aegativa: la
intención es mejorar la alianza terapéutica y enseñar una importan-
te experiencia de aprendizaje al paciente, de manera que éste tam-
bién pueda mejorar sus relaciones fiíera de la terapia. El terapeuta
debe prestar mucha atención al lenguaje que utiliza, para no sonar
demasiado crítico, y elegir un punto apropiado en la terapia, cuando
la alianza terapéutica es lo suficientemente sólida, antes de hablar
sobre una reacción negativa, En el ejemplo que ofrecemos a conti-
nuación, la terapeuta se refiere a cómo se siente cuando percibe que
153
el paciente la está manipulando, sin que, en ningún caso, utilice es©
término peyorativo,

TERAPEUTA; He notado algo sobre la terapia que hacemos juntos que

quiero comentar contigo, porque pienso que podría ayudarte ron
tu hermana y tu amiga Barbara, y con tu vecino, Toby, ¿Te parece
bien sí lo hablamos?
PACIENTE: {Se encoge de hombros,}
TERAPEUTA: Mientras hablo„ quiero que observes lo que piensas y có-
mo te sientesf porque me parece que puedes llegar a molestarte
conmigo. ¿Está bien?
PACIENTE: Está bien.
TERAPEUTA; Y ahora es importante que me digas si piensas que tengo
razón o no, (Pausa,) He notado que, a veces, me veo obligada a ce-
der en algunas cosas contigo, como darte un tiempo adicional en
la sesión, si llegas tarde, o dejarte utilizar el teléfono del consulto-
rio, Por eso, cuando digo que no, me parece como si trataran de
persuadirme o de presionarme para que cambie de opinión. Por
eso, luego comienzo a sentirme raí poco indignada, porque no pue-
des aceptar un no como respuesta. (Pausa.) ¿Has notado algo así?
PACIENTE: No estoy seguro,
TERAPEUTA: Buenos la razón por la que quise hablar de eso no es por
mí, sino porque me pregunto si otras personas también reaccio-
nan como yo. ¿Piensas que puede estar pasando algo así con tu
hermana o tus amigos? ¿Piensas que puede ser un problema para
ti aceptar un no como respuesta? (Pausa,) Tal vez, si pudiéramos
pensar cómo abordar esta cuestión aquí en la terapia, podrías ac-
tuar de otra manera también con otras personas. (Pausa.) ¿Qué
piensas?

De forma análoga, el terapeuta puede optar por escribir una carta al

paciente (y luego pedirle que la lea durante la sesión), en la que des-
criba con claridad el problema que debe ser resuelto eolabor altiva-
mente, a fin de adoptar una modalidad saludable y productiva (New-
man, 1997). Idealmente, la carta debería ser una invitación a
reBumir el tratamiento como un trabajo en equipo, donde eiriste la
comprensión mutua y un esfuerzo compartido para lograr objetivos
negociados, El hecho de escribir una carta da al terapeuta la oportu-
nidad de medir sus palabras cuidadosamente y, de ese modOj aprove-
char al máximo, de manera eventual, el valor de la devolución co-
rrectiva, al tiempo que reduce al mínimo las posibilidades de
empeorar, sin advertirlo, la situación,
154
 Prestar mayor cuidado a sí mismo
El terapeuta debería evaluar la medida en que efectúa actividades
para cuidarse a sí míeme-. Por ejemplo, podría fijar estratégicamente
el horario en que atenderá a los pacientes con los que tiene reaccio-
nes negativas. Acordar una cita con esos pacientes al comienzo de la
jornada o después de la pausa del almuerzo puede darle más tiempo
para prepararse mental y emodonalmenta De forma inversa, aten-
derlos antes del almuerzo o al final de la jornada puede brindarle
más tiempo para reflexionar inmediatamente sobre la sesión. Por
otra parte, el terapeuta acaso necesite cambiar su horario para estar
en casa y para trabajar si siempre está desbordado o sobrepasado,
En este sentido, para el terapeuta puede ser útil realizar a diario
ejercicios de relajación y meditación*

Derivar al paciente
El terapeuta tiene la posibilidad de considerar hablar con el paciente
acerca de la conveniencia de derivarlo a otro terapeuta cuando está
claro que, para el pariente, las desventajas del tratamiento superan
las ventajas. Una decisión de ese tipo debería tomarse de forma con-
junta, A veces, el inicio de un tratamiento con otro terapeuta aporta
esperanza, energía y una perspectiva nueva. Es importante terminar
una terapia de la manera más positiva posible con el paciente: el tera-
peuta debería expresar que lamenta no poder ayudar más al paciente
y que está seguro de que éste avanzará mejor con otro terapeuta.

Los siguientes ejemplos de casos ilustran cómo conceptual i zar y defi-

nir estrategia^ cuando el terapeuta tiene reacciones negativas ante
el paciente. Se describen varias situaciones: 1) cuando el terapeuta
no cree que e! paciente pueda mejorar; 2} cuando el terapeuta se
siente sobrepasado por el paciente; 3) cuanto el terapeuta cree que
desagradará al paciente; 4) cuando el terapeuta se siente angustia-
do, descalificado» frustrado, amenazado o permanece a la defensiva,

Cuando el terapeuta no cree que

el paciente pueda mejorar
En generals tres problemas subyacen a este tipo de reacción negati-
va. El terapeuta puede creer:
155
 «No tengo las competencias suficientes para ayudar [a este pa-
ciente] >
«Los problemas [de! paciente] no tienen saludón*»
«[El paciente] está teniendo una reacción normal al estrés y,
por lo tantoj no puedo hacer para nada para ayudarlo,»

Aveces, el terapeuta se siente incompetente porque BUS expectativas

en relación con el paciente son demasiado altas,

El terapeuta de Stacy consideró que ara incompetente cuando comprobó

que la paciente no avanzaba rápidamente. Comenzó a sentirse frustrado
con BÍ mismo y con sus pronósticos («No e^loy haciendo un buen trabajo.
No va a mejorar»). Sin daree cuenta, transmitió esa falta de confianza a
Stacy, quien comenzó a sentirse cada vez más frustrada. El terapeuta
debió realizar una consulta para reconocer que, en realidad, sí estaba
hacienda un buen trabajo con su paciente, que era depresiva crónica,, y
que debía modificar sus expectativas (y las de la paciente) en cuanto al
ritmo de los avances y la duración del tratamiento*

Aveces, el terapeuta no cree en la eficacia del tratamiento porque és-

te, efectivamente, es inadecuado,
padecía un trastorno obsesivo compulsivo. Poco familiarizado con
ias orientaciones específicas para tratar ese tipo de trastorno mediante
la terapia eognitíva, el terapeuta siguió tratando a Tyier como si tuviera
un trastorno de ansiedad generalizada. Tyler continué manifestándose
muy sintomático, y el terapeuta ae sentía cada vez máe frustrado* Cuan-
do el terapeuta se informo acerca del tratamiento del trastorno de perso-
nalidad obsesivo compulsiva y aplicó lo aprendido, el paciente comenzó a
mejorar, y la frustración del terapeuta disminuyó.

A veces, el terapeuta descree de los avances de! tratamiento porque

acepta la opinión distorsionada del paciente sobre sus problemas,

Don estaba deprimidOj afectado por múltiples problemas causantes de en-

tres en su wda: dificultades económicas, problemas de salud» un jefe de-
mandante y un hijo con una enfermedad crónica. La terapeuta pensó: «No
mejora porque sus problemas no tienen solución*, y se sintió frustrada.
Esta opinión la indujo a plantear sólo una psicoterapia de apoyo, modali-
dad en la que m había formado erigí nalmenfce, Dejé, por tanto, de tratar
cíe ayudar a Don a resolver sus problemas o de enseñarla las aptitudes
que necesitaba* Cuando^ finalmente, pidió una supervisión, el supervisor
le señaló que, ai bien casi todas las personas se sentirían afligidas si estu-

156
 vieran en la situación del paciente, no todas lafi personas llegarían a estar
deprimidas clínicamente. Aeí, la terapeuta debería suponer que Don ma-
nifeataba, por lo menos, algunas creencias y pensamientos incorrectos,
que éstos podrían modificarse para ayudarlo a sentirse mejor y que? con
toda probabilidad, Don necesitaba algún tipo de ayuda para la resolueién
de problemas. Por ejemplo, al igual que muchos pacientes depresi¥üs?
Don habla dejado de llevar a cabo actividades que antes le causaban pla-
cer y necesitaba ayuda de la terapeuta para tratar de retomarlas.

El terapeuta puede sentirse sobrecargado debido a problemas prácti-

cos: por ejemplo, un paciente puede padecer una enfermedad dema-
siado severa para el nivel de atención que está recibiendo.
Larry tenia un trastorno do personalidad bipolar y necesitaba internar-
se periódicamente. A menudo, llamaba a su terapeuta cuando estaba en
medio de iraa crisis. Debido a limitaciones financieras y de cobertura
médica, el terapeuta lo veía sólo una vez por semana, aunque, en ver-
dad, Larry necesitaba estar en u ti programa de internación parcial. El
terapeuta ayudó a Lairy a BO licitar una cobertura médica esta tal f con lo
que el paciente pudo recibir finalmente el nivel de atención adecuado.

Con frecuencia, el terapeuta se siente sobrepasado porque trata de

ser demasiado responsable y/o no puede fijar los límites correspon-
dientes.
Un terapeuta .le sentía constantemente sobrepasado por sus pacientes.
Muchus de ellos llevaban vidas caóticas y, mientras narraban todos sus
problemas, él pensaba: «Tiene demasiados problemas. Es abrumador.
¿Córtio voy a hacer que avance este paciente?*. En un nivel práctico, el
terapeuta necesitaba aprender cómo ayudar a los padentes a identificar
uno o dos problemas cu loa que ee concentrarían durante cada sesión. En
un nivel psicológico^ el terapeuta debía modificar su creencia de conside-
rarse demasiado responsable: «Debería poder ayudar ís cada uno de mis
pacientes con todos sus problemas. Debería esforzarme más por todos
ellos, aunque eso tenga un costo muy alto para mí*. El terapeuta tenía
que cambiar sus expectativas en cuanto a su desempaño, examinar los
límites que fijaba y cuidarse más a sí mismo.

A algunos terapeutas les preocupa el hecho de que sus pacientes se

enfaden con ellos si conducen la terapia de la manera habitual (por
157
ejemplo, si interrumpen, estructuran la sesión, lo& confrontan mode-
radamente).
Martha hablaba casi sin parar. Cuando el terapeuta intentaba acotar al-
go, lo ignoraba, El terapeuta pensó- «Si hago más intentos para interrum-
pirla, se va a enfadar», El terapeuta temía que, en <¿&e cít¿JO, no sabría có-
mo reaccionar y la paciente terminaría el tratamiento. Hasta que no
consultó con un ralegtt, no mipo reconocer su propia opinión catastrófica-
A continuación, programó un juego de rotetí para saber cómo podría expli-
car tácticamente la necesidad de interrumpir y estructurar la sesión. Or-
ganizó una experiencia conductual y, para su sorpresa, descubrió que la
paciente le permitía conducir la sesión. Sin embargo, si Martha m hubie-
se molestado, le podría haber dicho que lamentaba que estuviera molesta,
analizado el problema directamente con ella y negociado un acuerdo.

Los terapeutas suelen angustiarse cuando los pacientes corren el

riesgo de hacerse daño o de dañar a otros, algo comprensible- Sin em-
bargo, a veces ^ transmiten indebidamente esa angustia al paciente o
ésta interfiere con la conducción de una terapia adecuada y eficaz,
Doris había tenido tres Latentes de suicidio en IOB últimos dos años y, en
ese momento» manifestaba conductas suicidas de forma intermitente, El
terapeuta estaba angustiado, puos temía que si no la ayudaba lo sufi-
ciente, Dorís podría llevar a cabo otro intento, tal vez fatal. Doria sentía
que el terapeuta estaba afligida, pero malínterpretaba la naturaleza de
esa aflicción. En lugar de percibir que estaba angustiado, interpretaba,
erróneamente, que estaba frustrado con ella* Doris pensó: ^Piensa que
nadie puede ayudarme». Ese pensamiento aumento su desesperanza y
los riesgos de que intentara suicidarse. Por fortuna, el terapeuta logró
tiaeer surgir los pensamientos de Doris y reconoció su temor de que Do-
ris pudiera cometer otro intento de suicidio antes de que fuera capaz de
ayudarla realmente. El terapeuta también consultó a otros colegas, se
informó sobre el tratamiento de pacientes suicidas, aumentó su frecuen-
cia de contacto con Doris y realizó dos cesiones de terapia familiar,
Cuando se sintió más capacitado para tratar el instinto suicida de Doris,
BU angustia disminuye hasta un nivel má» manejable.

Cuando el terapeuta se siente

subestimado por el paciente
Algunos pacientes que se sienten inferiores adoptan la estrategia de-
fensiva de subestimar si resto de la gente. El terapeuta que tiende a
158
sentirse inferior a los demás puede sentir que ese tipo de pacientes
no lo respeta, y adoptar entonces una conducta inadecuada.
El terapeuta de Carly percibía correctamente que su paciente lo subesti-
maba desde la primera sesión. Lo rebajaba cada vez que tenía ocasión s
trataba de mostrar BU. inteligencia y se burlaba de él cuando no sabía las
respuestas a sus preguntas. Las creencias del terapeuta acerca de su
propia inferioridad se activaron y despreció verbal mente a la paciente
en la tercera sesión. Como era de prever, Carly salió de la ¿MíBión y no re-
tomó el tratamiento. El terapeuta debería haberse dicho; «Con seguri-
dad, Carly se siente inferior a mí* Reacciona como una adolescente vul-
nerable que sólo sabe hacerse notar cuando se siento inferior. Debería
empalizar con ella y tratar de desactivar su creencia de inferioridad», Sí
©1 terapeuta hubiera sido capasí de conceptual!zar a Üarly del modo ade-
cuado y responder a sus propias creencias de infcrioridad3 podría haber
planteado un desafío a la paciente de manera más fu.iid.onaL

CARLY; Quiere decir que no piensa que yo tenga una dificultad para re-
solver la etapa oral de mi desarrf)ilo paicntiexuat» ¿No cree que debe-
ría saber algo más sobro teoría psicoanalítica? ¿El término doctor
que usa después de su apellido no debería significar algo?
TERAPEUTA: Ee realidad, tal vez tengas razón. Probablemente debería
saber más sobre teoría psicoanalítica. (Pausa.) ¿le preocupa eso?
CARLY: Por supuesto. No estoy segura de que pueda ayudarme. Tal vez
debería ver a la directora de la clínica, a ver qué dice.
TERAPEUTA: (De manera no defensiva*) Seguro. Sin duda, ella estará dis-
puesta a recibirte, o a recibirnos a ambos5 sí lo prefieres. Dos cabe-
zas siempre piensan má^ que tina.
CARLY: (Murmurando.) Bueno, lo voy a pensar»
TERAPEUTA: Está bien. Pero ahora ¿qa Meras retomar el tema del inci-
dente con tu madre?

Con frecuenciaj el terapeuta se pone a la defensiva cuando se siente

criticado y acusado. En lugar de tomar las críticas como un problema
que ha de ser resuelto, lo que hace es acusar al paciente.
En la quinta sesión, Evelyn d\jo, con tono molesto: *¿Sabe? Creo que ya
es hora de que me sintiera mejor, Llevo viniendo aquí unas cinco sema-
nas y todavía sigo sintiéndome igual. Oreo que u$led no Babe qué está
haciendo*. El terapeuta pensó: «He estado haciendo lo correcto. Es por su
culpa, no hace las tareas en el hogar*, En voz alta, comentó: <*Bueno, no
eatoy seguro de que sea del todo asL Pienso que si hubieras liecho las ta-
reas que te asigné entre sesiones, te sentirías mejor ahora*. Por descon-
tado, la paciente se síntié acubada, y la reí ación terapéutica se deterioré

159
 aún más. Un diálogo más adecuado hubiera comentado con una respues-
ta empatien, seguida de una resolución de proMemacolaborativa,
TERAPEUTA: Lamento que no te sientas mejor. Debe ser muy frustrante
para ti,
EVELYN; Sí, lo es.
TERAPEUTA: ¿Puedes decirme qué piensas que hemos techo mal y cerno
debería ser la terapia?

Este tipo de diálogo a menudo desarma al paciente y puede conducir

e una planificación del tratamiento más eficaz,

Cuando el terapeuta 88 siente frustrado

o enfadado con el paciente
La frustración o el enfado suelen, surgir cuando el terapeuta tiene ex-
pectativas poco realistas para el paciente,

«Mi paciente debería cooperar/apreciar/dejar que lo ayuden/

participar activamente en la terapia.»
«No debería ser manipulador/difícil/demandante,»

En realidad, es útil reconocer que los pacientes deberían ser tal co-
mo SOE? dada su predisposición genética sus experiencias, creencias
y estrategias, El terapeuta debe demostrar más empatia cuando se
siente frustrado o enfadado, reconocer que él debe cambiar sus acti-
tudes (y, a veces, su estrategia y conducta generales) si desea que el
paciente mejore.
La terapeuta de Eodney se enfadó con él porgue traté de manipularla pa-
ra que le recetara un medicamento ansiolitico, cuando el paciente había
abusado de esa df oga en el pasado. Sus pensamientos eran: «No debería
pedirme medicamentog. TVata ele que sienta pena por él y así manipular-
me para que le recete loa medicamentos. No está respetando el acuerdo
que tenemos*. Una posición más adecuada hubiese sído: «Esto era prede-
tible. Por supuesto, va a ir a buscar drogas. No piensa que pueda sentirse
mejor de alguna otra manera, No tengo que discutir con él, sólo tengo que
marcarle los límites con firmeza». Si adopta esta postura, la terapeuta
puede empalizar con el paciente y continuar de manera máe apropiada.

TERAPEUTA: Lamento que te sientas tan mal, pero, como te figurarás,

tengo que decepcionarte, porque [este medicamento] ha sido un pro-
blema para tí ea el pasado, (Pausa*) Sin embargo* lo que sí puedo
hacer es ayudarte a pensar cómo puedes sentirte mejor sin este tipo
de medicamento. (Pausa,) ¿Está bien?

160
El terapeuta suele enfadarse con pacientes que se enfadan con él
Sharon se enfadó bastante con su terapeuta cuando é^ta volvió a poner
límites a las llamadas que podía hacerle entre sesiones. La paciente res-
pondió enfadada: «No comprendo, ¡No la llamo todo el tiempo, sólo cuan-
do estoy molesta y no puedo soportarlo! A usted íio le importo. Me trata
como a cualquier otro. Para usted, sólo soy un caso más*. Los pensa-
mientos automátícog de la terapeuta fueron: «Sharon es una pesada, So-
breactua todo el tiempo. ¡No se da cuenta de que tengo una vida propia!»
Una postura correcta hubiere sido empática: «Pobre S harón. Tiene ua
umbral de tolerancia tan bajo al dolor. Debe ser muy duro para ella». Es-
ta postura habría conducido a una respuesta más adecuada, basada en
la empatia:
TERAPEUTA: Lamento roncho no poder estar por ti a todas horas. De algu-
na manera, ®ería maravilloso sí pudieras contactarme en cualquier
momento, de día o de oodhe, para que te ayude de inmediato, (Pausa, )
Por supuesto, esa ayuda rápida tiene su contrapartida también. Pro-
bablemente pensarás que nunca te podrás sentir bien sin mi ayuda, y
eso sería bastante angustioso, (Patina. ) Entonces, ¿qué tal gi trata-
mos de solucionar el problema juntas de otra manera? ¿Te apetece?

Debe observarse que existen unos límites en cnanto a lo que el tera-

peuta debe soportar, Específicamente, cuando el terapeuta halle ra-
zones justificadas para creer que él (o sus familiares) corre el riesgo
de ser dañado como resultado de la conducta de un paciente, por éti-
ca profesional puede decidir interrumpir su asociación con dicho pa-
ciente (véase Thompson, 1990), Si bien es cierto que el terapeuta car-
ga con la parte más pesada que supone comportarse de manera
madura, responsable, para abordar las dificultades de una alianza
terapéutica tensa, también es verdad que tiene derecho a la autode-
fensa, Cuando el paciente representa un peligro real para elterapeu-
ta, la responsabilidad de éste con sí mismo, sus familiares y sus otros
pacientes suplanta la necesidad de «arreglar» a toda costa el proble-
ma con el paciente peligroso.

Ocasionalmente, los pacientes abordan los problemas de reacción del

terapeuta y expresan cómo perciben que se siente el terapeuta. Pue-
den percibir con acierto que el terapeuta está incómodo o afliípdo, pe-
ro extraer de ello una conclusión equivocada, El terapeuta debe co-
rregir con sinceridad el malentendido,

PACIENTE; Debe de estar tan frustrado conmigo.

TERAPEUTA: ¿Qué le hace pensar eso?
PACIENTE: No sé. Parece... nervioso o algo así.
TERAPEUTA: Bueno, me alegra que me lo haya dícho, No, no me siento
frustrado, (Piensa.) Pero creo que me estoy sintiendo un poco an-
gustiado, En realidad, lo que me pasa es que quiero ayudarlo con
[este problema],

A veces, los pacientes perciben acertadamente la reacción negativa

del terapeuta, Éste debe ser lo más positivo y honesto posible, como
se ilustró en el capítulo anterior, Una buena respuesta para los pa-
cientes que realmente representan un problema es la siguiente:

PACIENTE: Piensa que soy una molestia,

TERAPEUTA: ¿Por qué dice eso?
PACIENTE: Sé que no soy un paciente fáciL
TERAPEUTA: Sin duda, no es fácil. Para ser sincero, en realidad, hasta
la considero un desafío, Pero me gustan los desafíos. Siempre me
deja usted muy pensativo.

Como los terapeutas son personas, es inevitable» e incluso a veces

útil, que ocasionalmente manifiesten reacciones disfimcionales ha-
cia los pacientes. Como profesionales, los terapeutas deben concep-
tualizar por qué los problemas surgen, de tal modo que estén en con-
diciones de evaluar su contribución al problema y resolverlo. El
hecho de trabajar sobre el problema puede ser una importante y en-
riqueeedora experiencia para los terapeutas, pues aprenden a modi-
ficar sus propios pensamientos y conductas, y ampliar su repertorio
para un tratamiento eficaz a pacientes con problemas, Las consultas
o la supervisión permanente pueden ser muy valiosas —y esenciales,
en algunos casos- a fin de evaluar y cambiar un patrón disftmcional,
además de aprovechar al máximo las posibilidades para que el tera-
peuta sea capaz de responder de manera más útil y constructiva en
el ñituro*

162
 Los pacientes deben tener una idea clara de hacía dónde los conduce
e) trabajo en terapia, a fin de llevar el tratamiento por el buen cami-
no y de aumentar su motivación. Por lo general, el terapeuta estable-
ce una üata de objetivos con el paciente en la primera sesión de tera-
pia y añade otros problemas u objetivos, si los identifica, en sesiones
posteriores. Es conveniente revisar la lista de objetivos con periodici-
dad y preguntar al paciente cuan importante sigue siendo cada obje-
tivo para él. De ese modo, es posible recordar al paciente que no está
en terapia para complacer al terapeuta o para, simplemente, descri-
bir problemas, sino para lograr aquello que es importante para él.
Las listas de objetivos son, en realidad, el reverso de las listas de pro-
blemas, enunciados de una manera específica, eonduetual, que con-
lleve soluciones. Por ejemplo, cambiar un problema de «soledad» por
«conocer nuevas personas» y ^hacer planes con amigos» especifica ob-
jetivos concretos que el paciente puede proponerse alcanzar.
En eete capítulo, se aborda la cuestión de la determinación de ob-
jetivos; la cuestión del trabajo realizado para lograr objetivos se exa-
mina en el capítulo 8, que se centra en la resolución de problemas y
el cambio de conductas, al igual que con la mayoría de los problemas
de la terapia, puede darse un problema práctico (por ejemplo, el tera-
peuta no pide al paciente que especifique un objetivo general), un
problema psicológico (por ejemplo, el paciente tiene creencias ínter-
ferentes, como «Si determino objetivos, tendré que hacer cosas que
no quiero hacer»), ° ambos a la vez,
En la primera parte de este capítulo, se explica cómo utilizar y
modificar las estrategias estándar para determinar objetivos. Luego,

183
se presentan lae creencias y las conductas disfundonales típicas que
interfieren con la determinación de objetivos. Por último, se ofrecen
estrategias para modificar, o trabajar sobre, creencias disfundonales
que impiden la determinación de objetivos, acompañadas de ejem-
plos de casos ilustrativos.

Utilizar y modificar las estrategias estándar para

determinar objetivos
Algunos problemas surgen en la determinación de objetivos no por-
que los pacientes sean resistentes, sino porque los terapeutas no em-
plean las técnicas estándar de manera efectiva. Por ejemplo, el tera-
peuta puede determinar objetivos demasiado amplios con el
paciente; tal vei: tío aborde la desesperanza del paciente de modo
adecuado; o quizá no ayude al paciente a que desplace objetivos que
determina pare otras personas en objetivos para sí mismo,

Determinar objetivos específicos a través de preguntas

Cuando el terapeuta pregunta al paciente acerca de sus objetivos pa-
ra la terapia, el paciente, invariablemente, responde con un objetivo
amplio, general: «Me gustaría ser más feliz» o ^No quiero estar an-
gustiador Es bastante difícil para el terapeuta saber con precisión
cómo lograr esos objetivos tan amplios* Un error típico que comete el
terapeuta es no hacer más preguntas al paciente para que especifi-
que sus objetivos:
«¿Qué le gustaría que fuera diferente en usted, § en su vida, como resultado
de la terapia?»
«¿Qyé cambios le gustaría hacer [en el teliajop m sus relaciones, en su casa,
en su salud física, en sus aspectos espiritual, cultural, intelectual]?»
«¿Cómo sena su vida si usted fuera más feliz?»

El terapeuta también puede utilizar un gráfico circular para ayudar

al paciente a comparar cuánto tiempo dedica a determinadas activi-
dades frente a cómo le gustaría idealmente pasar el tiempo. Ese pro-
cedimiento también puede llevar a los objetivos específicos que al pa-
ciente le gustaría alcanzar ÍBeck, 1995)* La identificación de objetivos
específicos sobre los que el paciente es capaz de trabajar semana a se-
mana facilita la terapia; si no se efectúa esa identificación, la terapia
puede fracasar, como se muestra en el ejemplo a continuación,
Ejemplo de caso
Jessíca, una paciente con trastorno bipolar, determinó un solo objeti-
vo; ser más feliz. No veía una conexión entre ese objetivo amplio y
cambios conductuales específicos que necesitaba llevar a cabo, de
modo que se resistía a los intentos del terapeuta para que regulara
mejor BU vida mediante la planificación de las actividades diarias, la
concreción de proyectos y regularidad en las comidas, el descanso y
los niveles de actividad. En realidad^ Jessica creía que esas conduc-
tas podían interferir con su felicidad potencial, ya que las percibía
como inhibidoras de la espontaneidad y la diversión, Hasta que el te-
rapeuta no le preguntó cómo sería mi vida si fuera más feliz, Jessica
no pudo expücitar sus objetivos a largo plazo; quería tener una rela-
ción estable, íntima; llevarle mejor con su familia; conseguir un tra-
bajo que alimentara sus aptitudes artí&ticaSj y ahorrar dinero para
comprar un coche. Tras especificar sus objetivos, Jessica estuvo más
dispuesta a trabsyar sobre las medidas inmediatas que debía tomar
para alcanzarlos.

Las técnicas con imágenes pueden ser de utilidad a los pacientes que
tienen dificultad para determinar objetivos, El terapeuta puede ayu-
dar al paciente a que imagine mentalmente coma sería un día típico
de los que le gustaría vivir en el futuro, Para ello, formula preguntas
orientadas con las que el paciente esté en condiciones de imaginarse
a sí misino con una conducta funcional y sintiéndose bien.

«¿Puedes imaginar que estás en el próximo año y que te sientes

considerablemente mejor? Hablemos de cómo se ve entonces tu vida,
Oigamos que es un día de la semana, p^r la mañana, Te sientes mejor, has
dormido bien, tienes algo de energía. ¿A qué hora te levantas por la mañana?
¿Eres capaz efe Imaginarte saliendo de la cama? ¿Qué haces después? ¿Sales
rápidamente de la cama? ¿\fes directo a la cocina y te preparas yn café? ¿Qué
quieres imaginar que ¡tases después? ¿Y después?», ¿Y después?*

El terapeuta continúa formulando preguntas al paciente, lo alienta

a visualizar escenas mentalmente. Tal vea necesite formularle si ca-
be más preguntas orientadas:

165
 «Está bien, es la hora del almuerzo ¿Qué quieres imaginar que sucede a
continuación? ¿Te ves preguntándole a {tu colega] Joan si qylere almorzar
contigo? ¿Puedes verte caminando hacia el lugar dónete almorzarás?
Descríbemete... ¿Cómo te sientes?... ¿Da qué hablas durante el almuerzo? „.
¿Qué deseas imaginar que harás luego?»

Es útil continuar la imagen hasta que el paciente se vea en la cama,

por la noche? durmiéndose, contemplando el satisfactorio día que ha
tenido. Tras el ejercicio con imágenes, el terapeuta y el paciente es-
tán preparados para analizar las diferencias entre la situación dese-
ada y lo que el paciente está haciendo para determinar objetivos es-
pecíficos*
Las imágenes también pueden utilizarse de otra manera. Cuan-
do el paciente se muestra tan desesperanzado por BU futuro como pa-
ra visualizar que vendrán días mejores, el terapeuta puede pedirle
que imagine y describa un día típico en el pasado, cuando, según re-
cuerda, se sentía a gusto. Luego, ayuda al paciente a identificar dife-
rencias específicas entre BU conducta en esa época y su. conducta ac-
tual, a fin de determinar aquellos cambios que el paciente debería
hacer,

Ejemplo de GÜSÜ
Alien se sentía tan desesperanzado, que no respondía a las pregun-
tas estándar para la determinación de objetivos y tenía dificultad pa-
ra imaginar una escena futura.

TERAPEUTA; ¿Tte parece bien si hablamos de los objetivos de tu terapia

ahora?
ÁLLEN: (Suspira.) Sí» creo que sL
TERAPEUTA: ¿Qué te gustaría que cambie de ti como resultado de la
terapia? ¿Qué te gustaría que cambie de tu vida?
ALLEN; (En vos baja.) No sé. Ya no sé cómo sería no estar deprimido,
Me siento como sí lo hubiera estado [deprimido] siempre.
TERAPEUTA; (Haciendo una pregunta inductiva.) Me pregunto si pue-
des imaginar cómo sería un día de tu vida dentro de, digamos, un
añot si volvieras a ser como eras, te sintieras mejor? no estuvieras
deprimido, sino más Meo enérgico, motivado3 etc. (Zfe manera
más especifica.) ¿A qué hora saldrías de la cama, por ejemplo?
ALLEN; No sé, No soy capaz de imaginar JM> sentirme de esta manera,
TERAPEUTA: Te sientes muy deprimido.
166
ALLBN: Sí.
TERAPEUTA: Me pregunto si, en cambio, puedes decirme cuándo fue la
última vez que te sentiste tal como eras en el pasado. ¿Cuándo
habrá sido?
ÁLLEN: (pienso,*) Oh? oh. (Suspira.) Fue hace mucho tiempo.
TERAPEUTA: ¿Era cuando trabajabas en [una compañía local]?
ÁLLEN: (Piensa.) Sí, creo que sí,
TERAPEUTA; ¿Puedes decirme algo acerca de cómo era tu vida enton-
ces? ¿Cerno te sentías?
ÁLLEN: Me sentía bastante Men, pienso. Me gustaba mi trabajo. Ju-
gaba al basque! con algunos amigos,..
TERAPEUTA: ¿Qué nivel cíe energía tenias?
ÁLMN; Estaba bien. No tenía problemas.
TERAPEUTA: ¿Qué te gustaba de tu trabajo?

La terapeuta logró que el paciente hablara, haciéndole recordar un

tiempo mejor de su vida. Ayudó a Alien a crearse tula imagen y, de
este modo, recabó datos, formulándole preguntas sobre sus activi-
dades, estado de ánimo, relaciones y opinión aobte sí mismo* Por
otro lacio, al ayudarlo a determinar objetivos, identificando activi-
dades y conductas que había abandonado, también tuvo que ayudar
a Alien eon sus pensamientos automáticos invasivos, hacer una re-
solución de problemas y proponer maneras alternativas de ver la si-
tuación.

TERAPEUTA: Entonces^ ¿qué te parece la idea de comenzar a correr

otra vez?
ÁLLEN: No sé. Me tomaría mucho tiempo volver a estar en forma, So-
lfa correr entre tres y cuatro kilómetros por día.
TERAPEUTA: Siendo así, ¿qué piensas? ¿Te parece mejor no correr? ¿O
ta! vez puedes fijarte el objetivo de empezar poco a poco a aumen-
tar la resistencia un poquito cada semana?
ALLEN: Sí? creo que sí.
TERAPEUTA: Está bien, ¿puedes anotar eso? Y creo que es importante
que confites en ti mismo cuando corras, aunque no corras más que
dos manganas, (Pausa.) ¿Supongo que dos manzanas es mejor
que ninguna manzana?
ÁLLEN: Sí.
TERAPEUTA: De acuerdo, suena bien, (Pausa,) Ahora, también men-
cionaste que solías ir a la casa de tu hermana, jugar con sus hijos,
ayudarla. (Pausa.) ¿Te parece que sería bueno para ti volver a
hacerlo?

167
 : (Baja ¿a vista,) Tal vez. Pero sus hijos son más grandes ahora,
No estoy seguro de que quieran estar conmigo.
TERAPEUTA: Bueno, tai vez tengas razón, O tal vez tengas que cam-
biar las actividades con ellos, (Ofrece tina opción forzada.) ¿Cuál
de ios niños te parece que sería el más abierto a tu propuesta?
ALIEN: (Piensa.) El más chico, Joey.
TERAPEUTA: ¿Cuántos años tiene ahora?
ALLEN: No sé? ocho, nueve.
TERAPEUTA: ¿Qué podrías hacer con él? (Pausa.) ¿Qué te gustaba ha-
cer a ti cuando tenias ocho o nueve años?
La terapeuta sigue ayudando al paciente a determinar objetivos ba-
sándose en recuerdos que tiene de cerno él era en el pasado y traba-
jando creativamente en tomo a su depresión,

Cambiar los objetivos acerca de los

demás por objetivos personales
Aveces, los pacientes determinan objetivos para las demás personas,
en lugar de hacerlo para sí mismos: «Quiero que mi jefe deje de pre-
sionarme»; «Quiero que mi marido deje de beber)»; «Quiero que mis
hyoB me escuchen». Si los pacientes no poseen creencias disfunciona-
lea dígruptivas (como «Si determino objetiven para míT tendré que ser
responsable de cambiar» o «No es justo que yo tenga que cambiar»),
es relativamente fácil ayudarles a comprender que ellos y el terapeu-
ta» trabajando juntos, no pueden cambiar directamente ala otra per-
sona, En general, los pacientes están dispuestos a aceptar un objeti-
vo que esté bajo su propio control,

TERAPEUTA; ¿Cómo quiere que sea su vida como resultado de la tera-

pia? ¿Qué quiere que sea diferente?
PACIENTE: Quiero que mi esposa me aprecie nías. Siempre me está
molestando: haz esto, haz lo otro. No entiendo por qué no com-
prende iodo lo que hago para ella* Sabe, hago todo lo posible para
hacerla feüx. Trabajo mucho, no la engaño [con otras mujeres],
traigo mi sueldo a casa todas las semanas.
TERAPEUTA: (Empáticamente.) Suena bastante frustrante. (Pausa.)
Parece como si fuer a un buen objetivo mejorar las cosas con su
esposa. (Pausa,) Pero no quiero engañarlo y decirle que nues-
tra terapia puede cambiarla directamente a ella, a menos que
eJia esté dispuesta a venir a la terapia y fijarse un objetivo pa-
ra &£..*
PACIENTE; (Con descreimiento.) No, no vendría,
168
TERAPEUTA; Entonces, tal vez deberíamos considerar qué objetivo po-
dríamos determinar que sí esté bajo su control. (Pausa.) ¿Qué ha
hecho usted hasta ahora para tratar que ella lo aprecie?
PACIENTE: (Piensa.) Cada vez que le entrego mi cheque para que lo
deposite, le recuerdo que estoy trabajando mucho para toda la fa-
milia.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
PACIENTE: (SÉ encoge de hombros.)
TERAPEUTA: ¿Le dice que debería apreciarlo más?
PACIENTE: Sí, por supuesto. Especialmente cuando me persigue por-
que no estoy haciendo algo.
TERAPEUTA: ¿Y eso cómo influye en su apreciación sobre usted?
PACIENTE: (Con amargura.) No influye*
TERAPEUTA: ¿Piensa que si usted signe actuando de esa manera tal
vez cambie repentinamente y le demuestre más aprecio?
PACIENTE; (Piensa.) No, probablemente no,
TERAPEUTA: Entonces, un objetivo para la terapia podría ser apren-
der lo que usted puede hacer de otra manera, qué otras cosas us-
ted podría decir a su esposa, (Pausa.) Tal vez ella le responda así
de otro modo. (Pausa.) ¿Qué piensa?
PACIENTE: Supongo.
TERAPEUTA: Está bien, entonces un objetivo podría ser ^Aprender
otras maneras de hablar a mi esposa». ¿Está bien?
PACIENTE: Sí.

Creencias disfuncionales de los pacientes

sobre la determinación de objetivos
Cierto porcentaje de pacientes no responde bien a las técnicas están-
dar que acabamos de describir, A menudo, manifiestan creencias dis-
ftincionales sobre sí mismos, los demás o el terapeuta, Cuando el te-
rapeuta pregunta a ese tipo de pacientes sobre los objetivos que les
gustaría alcanzar, sus creencias básicas quizá se activen: «No sirvo
para nada», ^Soy Incompetente», «Soy vulnerable*, «No valgo nada»,
Los pacientes pueden tener ciertas suposiciones sobre el resultado o
d significado de fijar objetivos, cambiar y/o mejorar. Esas suposicio-
nes están asociadas, a su vez, a las conductas di sf unción ales que
adoptan en la sesión*

169
 Suposiciones sobre si mismas
«Si fijo objetivos^ me sentiré mal (por ejemplOj «Me voy a ver sobre-
pasado por todo lo que tengo que hacer),»
«Si fijo objetivos, tendré que cambiar.»
«Si tango que cambiar, significa que he estado mal o equivocado.»
«Si trato d© cambiar, voy a fracasar.»
«Si cambio, voy a anular mi sufrimientos
«Si cambio, mi vida empeorará,»
«No merezco cambiar y tener ima vida mejor,»
«No es justo que tenga que cambiar, s*

Suposiciones sobre los demás

«Si cambio, dejaré de ser un problema para los demás (que deben
ser castigados),»
*^Si cambio, los demás esperarán cada vea más de mí,»

Suposiciones sobre el terapeuta

«Si determina objetivos (como me pide el terapeuta), eígnifiea que
tiene control sobre mí y que soy débiL»
«Si determino objetivos, tendré que mostrarme tal como soy al te-
rapeuta (y podría herirme),»

Conductas disftmeionales
Cuando los pacientes tienen el tipo d& suposiciones que figuran en la
lista presentada más arriba, pueden adoptar conductas disftmeiona-
les como las siguientes;

l-éK,-* í«*í I vJ, ^^^ - * H ^?.1;• •. r^lt^

f^^'^CÍfr^KXr. •: : ,, ## •¿ftí K S'^.•jfe.'ijf''-, je.^Z^'s. '¿ '^ ^.."^X^^.^. * 1 jL'% Í¿ ¿JÍfÚ'^ '$ ^-f^-^f^^f^
^S.'ííiiS&'i'\*
¿í- S-í'^-^íi % í Jí XS -iv S?•1 J
f-Vífe

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•«"••C^- •S-^°-^^»W^'í4frÍ»&4«¥Í-í .'i" H-'^WWWKWJ».^ •fc^í^VX-íi^i-" ? <
Numerosas estrategias pueden resultar útiles cuando los pacientes
se resisten a determinar objetivos o determinan objetivos que? debi-
do a sus creencias disfuocionalesj son poco prácticos:

'•sytx^f. K <t ; !•*••*.-x^í ^ ^iTj^.»»^- .- -. i. v 3." ^ : ."^ : •' '.1 £ f' -

,* í * í- ' í 'V-v: íí-.-- •• v > - •- x * ^*

kqitÉ¿:áfé^5

Estas estrategias se ilustran en los ejemplos de caso presentados a

continuación.

Ejemplo de caso 1: el paciente se siente

incapaz de determinar objetivos
de treinta y dos añosj sufría de depresión nevera recurren-
te* Había sido despedido, una vez más} de su trabajo; BUS familiares
se habían distanciado de él y no tenía amigos cercanos ni relaciones
171
íntimas, Ádemás} los medicamentos^ que tomaba esporádicamente»
le provocaban efectos colaterales molestos, Al eomiemo, no respon-
día a los esfuerzos de la terapeuta por determinar objetivos,

TERAPEUTA: ThomaB» ¿qué objetivos tienes para la terapia?

THOMAS: (Mirando hacía abaja,) No sé.
TERAPEUTA: ¿Qué te gustaría que cambie de ti como resultado de la
terapia?
THOMAS: (Murmurando.) No sé.
TERAPEUTA: No parece que las cosas anden muy bien para ti en este
momento.
THGMÁS: (Murmurando, miranda hacia abajo,) No.
TERAPEUTA: ¿Y no han andado bien desde hace un tiempo?
THQMAS; No.
TERAPEUTA: Si pudieras cambiar algo de tu vida, ¿qué cambiarías?
THOMAS: No sé,
TERAPEUTA: (Pausa.) ¿Y cómo te sientes ahora?
THOMAS: (Mira hacia abajo.)
TERAPEUTA: ¿No muy bien?
THOMAS: No.
TERAPEUTA: ¿Estás tristes prcocupado} desesperanzado?
THOMAS: (Piensa.) Deprimido, realmente deprimido.
TERAPEUTA: (Elaborando una hipótesis sobre sus pensamientos auto-
máticos,) ¿Piensas que la terapia no te ayudará?
THOMAS: (Pausa.) SL
TERAPEUTA: ¿Porque no es el tipo de terapia adecuado o porque no soy
el tipo de terapeuta adecuado?
THOMAS: (Piensa.) No,
TERAPEUTA: ¿Es algo que tiene que ver contigo?
THOMAS: {Lentamente, mirando hacia abajo.) SI
TERAPEUTA: ¿Tfe sientes impotente?
THOMAS: (Agiente.)
TERAPEUTA: ¿Sientes que no hay nada que puedas hacer?
THQMAS: Sí.
TERAPEUTA: ¿En qué medida crees en ese pensamíento} que no hay
nada que puedas hacer?
THOMAS: (Pausa.) Mucho,
TERAPEUTA: ¿Tb sientes bloqueado?
THOMAS: Sí.
TERAPEUTA: Bueno, ¿estarías dispuesto a dejarme ayudarte a pensar
cómo puedes desbloquearte?
THOMAS: (Pansa.) No creo poder hacerlo.
TEHAFEUTA; Bueno* tal vez tengas razón... o tal vea no. Casi todos los
pacientes depresivos que salen por esa puerta la primera vez se
sienten impotentes,,. Pero tengo experiencia en prestar ayuda a
varias personas.
THOMÁS; Mmiru
TERAPEUTA: Sin embargo, he aprendido que es difícil lograr algo
cuando uno no sabe hacia dónde va + + + Por ejemplo, ¿te gustaría
encontrar un trabajo y mantenerlo? ¿Quieres tener más amista-
des?
THOMAS: (Sigue mirando hacia abajo,) No aé,
TERAPEUTA: (Recabando más información*) ¿Cuál seria el incoo ve-
niente?
THOMAS: Pienso que no será posible. He estado luchando y luchando
durante mucho tiempo. Nada me ha salido bien.
TERAPEUTA: (Suponiendo.) ¿Tienes miedo de sentirte mejor?
THOMAS: (Asiente,)
TERAPELTTA: (Normalizando su reacción,) Bueno, supongo que sí estu-
viera en tu lugar, tampoco querría mentirme mejor... Todo lo que
puedo decir es que no hay nada acerca de tí que me haga pensar
que la terapia m funcionará.,. ¿Te gustaría trabajar conmigo du-
rante, por lo menos, cuatro sesiones» y luego podemos decidir jun-
tos m esto te ayuda o no?
THÜMAS: (Asante.)
TERAPEUTA: Así pues, ¿podríamos hablar de lo que sería razonable
tratar de lograr en las próximas cuatro semanas?
THOMAS: Está bien,
TERAPEUTA: Veo, en este papel que has completado [donde se describe
su funcionamiento actual], que estás teniendo problemas para
organizante en casa, ¿Puedes decirme algo más sobre eso?

A continuación ^ analizan pequeños objetivos relacionados con la lim-

pieza de la casa (por ejemplo, tirar los desechos, guardar todas las
facturas en un mismo lugar, limpiar la cocina). La terapeuta tam-
bién se da cuenta de que el paciente no conoce los servicios sociales a
los que podría acceder, tras lo que determinan un objetivo consisten-
te en que el paciente llame y solicite información, Los otros objetivos
son: llamar a un primo, ver a! psiquiatra para que controle su medi-
cación e ir a jugar a los bolos.
¿Por qué, para Tilomas, fue tan difícil determinar objetivos? En
las siguientes sesiones, la terapeuta confirmó sus hipótesis sobre éL
Thomas tenía la creencia básica de que era incompetente y un fraca-
so; suponía que todo lo que intentara fracasaría. La estrategia que
173
exhibió en la terapia fue la evitación; evitaba toda actividad que, se-
gún él predecía, fracasaría. Y como se sentía vulnerable a caer en las
profundidades de la depresión, evitaba sentirse esperanzado, (Para
más información sobre el tratamiento del sentimiento de impotencia
en pacientes depresivos crónicos, véase Moore y Garland^ 2003.)

Ejemplo de caso 2; la paciente se niega

a determinar objetivos
Erica, una mujer divorciada de cincuenta y siete anos, estaba retira-
da por incapacidad y pasaba todo el tiempo en su casa, cuidando a su
madre, verbalmente abusiva. Erica había tenido una infancia horri-
blej en la que habla soportado abusos emocionales^ físicos y sexuales
considerables. Tbnía una larga historia de internaciones por intentos
de suicidio, hospitalizaciones parciales y terapia externa gnipal e in-
dividual. En la primera sesión, la nueva terapeuta trató de determi-
nar objetivos.

TERAPEUTA: Erica, ¿cuáles son SMS objetivos para la terapia? ¿Qué le

gustaría que cambie como resultado de la terapia?
ERICA: (Larga pausa, casi no se oye lo que dice,} No quiero seguir sin-
tiendo este dolor.
TERAPEUTA: (Suavemente,) Por supuesto. Eso es muy importante.
(Pausa.) Si su dolor disminuyera (Sin querer sonar demasiado
optimista. ), ¿cómo sería su vida? ¿En qué cambiaría?
ERICA: (Pausa larga.) No cambiaría, creo.
TERAPEUTA: ¿Hay algo en su vida que le gustaría eambiar? (Dándose
cuanta de que, para la paciente., sería más fácil responder a una
pregunta de opciones múltiples que a una pregunta abierta.) ¿Tfe-
ner más amistades? ¿Volver a trabajar? (Pausa.) ¿Poner algo de
diversión en su vida?
ERICA: (Suspira, hace una pausa,) No9 no creo,
TERAPEUTA; ¿Por qué?
ERICA: {Algo irritada. ) No será posible.
TERAPEUTA: ¿No cree que pueda cambiar?
ERICA: (Irritada.) No.
TERAPEUTA: Está bien, ¿qué le parece si, por ahorn^ nos limitamos a
trabajar para reducir su dolor?
ERICA;

La terapeuta adivirtió queT si continuaba hablando de los objetivos

en ese momento, molestaría a Erica, Ttenian una alianza débil, y el
174
objetivo primordial de la terapeuta en la primera sesión era crear un
ambiente que la paciente percibiera lo suficientemente seguro como
para sentirse dispuesta a volver a la sesión siguiente.
Erica asistió a la sesión siguiente y aportó datos que ayudaron a
la terapeuta a conceptualizar por qué habían tenido dificultades en
determinar los objetivos en la sesión anterior. En el contexto de la
programación de actividades, la paciente reveló que se veía a sí mis-
ma como una persona mala y que no merecía nada placentero, En re-
alidad, creía que merecía í^er castigada si hacía algo para sentirse
mejor, Su estrategia en la sesión fue resistir los intentos (incluida la
determinación de objetivos) destinados a que se sintiera mejor. En
realidad, la terapeuta no pudo lograr que determinara objetivos has-
ta que sucedieron varias cosas en la terapia:
* La terapeuta cambió la pregunta acerca de lo que a Erica le gus-
taría que cambiase como resultado de la terapia por: «¿Qué pien-
sa que deb&rm hacer de otra manera?»
* La paciente confié más en la terapeuta (dejó de creer que la tera-
peuta trataría de forzarla a hacer cosas que le incomodaba llevar
a cabo, sobre todo las actividades placenteras),
* La paciente comenzó a modificar su creencia básica de que era
mala y su suposición de que merecía ser castigada por sentir pla-
cer (véanse los capítulos 12 y 13),

Ejemplo de caso 3: la paciente

niega que tiene un problema
Lisa, de quince años, padecía una depresión leve y mostraba signos
de trastorno oposicional desafiante. Su madre había insistida para
que fuera a la terapia, La madre opinaba que lisa cada vez colabora-
ba menos en casa. La adolescente estaba de mal humor y se enfada-
ba constantemente con su madre y sus hermanos más pequeños. Li-
sa sacaba malas notas en la escuela, y su madre sospechaba que
consumía drogas. La paciente dejó muy claro, desde el comienzo, que
no deseaba hacer la terapia.

TERAPEUTA: Láea, ¿te parece bien si hablamos sobre lo que deseas lo-
grar en la terapia?
LISA: (Se encoge de hombros)
TERAPEUTA: ¿Qué te gustaría que cambie, de ti o de tu vidas como re-
sultado de la terapia?
LISA; Ni siquiera sé por qué estoy aquí. Ya le dije, es mi madre la que
necesita terapia. Está loca. Desde que mi papá se fue, por culpa
 de ella, además, cada vez está peor y peor, A cualquiera que le
pregunte^ mis hermanos, mi tía Flot le dirá que ella está fiíera de
control,
TERAPEUTA; (Suavemente.) Supongo que ella ve las cosas de otra ma-
nera,
LiSA: (Con enfado.) Piensa quejo tengo un problema. (S&rúástica-
mente.) Es muy gracioso,
TERAPEUTA; (Mmpáticamente,) Suena como sí estuvieras atrapada.
Ella tiene el problema, pero hace que tú vengas a terapia.
LJSA: (Murmura.) lodo estaría bien, muy bien» sí no tuviera que tra-
tar con ella.
TERAPEUTA: (Recabando datos.) ¿Hay alguna posibilidad de que no
sea así?
LISA; No, Y no la habrá por mucho tiempo.
TERAPEUTA; Entonces, estás obligada a tratar con ella,
LISA: SL
TERAPEUTA! ¿Puedes darme alguna idea sobre cómo es tratar con
ella?
LISA: (Hablando de manera muy general») Es imposible.
TERAPEUTA; (Tratando de que Lisa sea más específica,) ¿Qué te moles-
ta más?
LISA: Oh, todo, Ni siquiera quiero miraría,
TERAPEUTA: (Empátícamente.) ¿Tan mal las cosas?
LISA: Sí.
TERAPEUTA: Bueno, me gustaría ver si tú y yo podemos hacer algo pa-
ra mejorarlas,
LISA: (Mira hacia el techo.)
TERAPEUTA: Entiendo, por tu silencio, que no te convence la idea,
LISA: No es justo que^yo tenga que mejorar las eosa&> cuando ella es el
problema. Quiero que me deje en paz. (Con tono acusatorio.) Pero
usted, seguramente, me va a decir que debo ser (Con tono sarcás-
tico.) amable con mamá y cooperar y ser una buena hija.
TERAPEUTA: Mmm, oh, bueno, me alegra que hayas dicho eso, Está
bien. Trataré de reo decir ese tipo de cosas. Pero, Lisa, puedo fa-
llar, Y sí lo hago, necesito que me lo hagas saber, así puedo corre-
girme, (Pausa,) ¿Estarías dispuesta a hacer eso?
LISA: (Sorprendida.) Sí, sí> lo haré,
TERAPEUTA: Está bien, porque si no lo hacesj no creo que la terapia
funcione,

En este punto, la terapeutareconocióque deberían tratar un proble-

ma en la relación terapéutica, antes de que la paciente estuviera dis*
176
puesta a determinar objetivos» Deliberadamente, la terapeuta trató
de restablecer el equilibrio de poder en su relación, aceptando lo que
la paciente quería ys de hecho, pidiéndole que la corrigiera si cometía
algún error. Más adelante, retomaría la cuestión de la determinación
de objetivos,

TERAPEUTA: Entonces, volvamos a lo que quieres lograr con esta tera-

pia.
LISA: (Determinando un objetivo para otra persona.) Quiero que mi
mamá sea buena conmigo.
TEEAPEUTA: ¿Piensas que eso es algo que tú puedes lograr?
LISA: (Apesadumbrada.) No.
TERAPEUTA: Si es así, no es algo que esté bajo tu control directo. (Dan-
do a entender que tal ue^ tenía un control indirecto.)
LIBA; No, pero tal vez usted podría hablar con ella.
TERAPEUTA; Sí, sin duda^ quiero que nosotrasdos le hablemos juntas.
¿Recuerdas que te dije que quería llamarla hacia el final de la se-
sión?
LISA: (Asiente,)
TERAPEUTA: Mientras tanto, podemos hablar acerca de lo que tú sí
puedes controlar.
LISA: (Piensa, por un momento,) No sé. Es tan terrible. Desde que
vuelve a casa después de! trabajo hasta que se va a dormir^ está
peleando conmigo y con mis hermanos. Tbdo el tiempo. No hay
ningún lugar adonde una pueda ir y estar tranquila.
TEEAPEUTA; (Empátícamente.) Eso es terrible. (Revela información
sobre sí misma.) Como cuando trabajo todo el día y después voy a
casa. Sé que, en algún momento, durante la noche, voy a poder
sentarme y relajarme, (Pausa.) No parece que sea así para tí.
LISA: No, mi mamá siempre está detrás de mí. Apea as entro, se me
echa encima: «Haz esto, haz lo otro». Quiero decir, antes de que
me haya sacado el abrigo. Y me odia cuando me siento a mirar te-
levisión. Se pone isareástica y me hace apagarla. Y mis hermanos
también son molestos.
TERAPEUTA: Bealmente necesüüs algo de tranquilidad en casa.,, ¿Lo
ponemos comq objetivo?
LIBA: Sí,

En este punto, la terapeuta toma una queja y la convierte en un obje-

tivo específico con el que la paciente está de acuerdo.

TERAPEUTA: ¿Piensas que tu madre estaría de acuerdo?

LISA; No. Probablemente diría que puedo tener mí momento de tran-
quilidad una vez que haya terminado cié hacer todo lo que ella
quiere que haga. Además, va a decir que las tareas están prime-
ro* Es imposible.
TERAPEUTA: Entonces, tal vez podríamos pencar qué le podríamos de-
cir nosotras,
LISA; Está bien.

¿Cuáles eran las creencias y estrategias iniciales de Lisa que le hicie-

ron tan difícil la tarea de determinar objetivos? En primer lugar, te-
nía la creencia básica de que era incapaz y de que los demás, sobre
todo su madre, la controlaban, Es decir, realizó varias suposiciones
disiimcionedefi:
«Si trato de cambiar mi vida, no lo lograré.»
«Si reconozco que tengo una responsabilidad en mis diñcultadesj
tendré que asumir la responsabilidad del cambio.»
«Si cambio, mamá gana.»
«Si cambio, no podré castigar a mamá.»
«Si hago lo que la terapeuta dice, significa que ella tiene el con-
trol y yo no. *>

Ásí? la estrategia que Lisa utilizó en la sesión fue culpar a su madre

de todos sus problemas y, ai comienzo, resistirse a determinar objeti-
vos para sí misma. En lugar de continuar tratando de determinar ob-
jetivos en la primera sesión, la terapeuta decidió que avanzar en el
deseo de Lisa de lograr algún tiempo de tranquilidad fortalecería la
alianza terapéutica, de modo que Lisa estuviera mejor dispuesta a
determinar objetivos en la sesión siguiente. Así, formularon una pro-
gramación de actividades razonable que Lisa sería capaz de hacer
aceptar a su madre y desarroDaron un juego de roles sobre lo que Li-
sa podría decir a su mamá, cuando ésta asistiera al final de la sesión
de terapia. La terapeuta ayudó a Lisa a que entendiera que su nueva
manera de hablar a la madre, aunque fuera amable y cooperatívaf en
verdad estaba destinada a ayudarla a tener más control sobre la re-
lación con ia madre y a lograr lo que ella quería,
El hecho de lograr un éxito limitado en casa» obtener un momen-
to de tranquilidad, influyo en la actitud de Lisa hacia la terapia. Co-
menzó a creer que tal vez la terapia podría ser de ayuda y que podría
desarrollar mayor control para que su vida mejorara, De hecho, Lisa
se mostró bastante más dispuesta era las siguientes sesiones de tera-
pia a analizar tanto sus objetivos a largo plazof como las medidas que
debería comenzar a tomar a corto plazo,
178
 Ejemplo de caso 4: el paciente eree que sus
problemas son de orden puramente físico
Greg, un carpintero de treinta y dos años> soltero, inició el trata-
miento por trastorno de pánico* Sin embargo^ estaba seguro de que
su problema no era psicológico, y acudió a la terapia aélo porque su
cardiólogo había insistido. Greg se había hecho varios exámenes y
controles médicos, y había visitado la sala de urgencias cuatro veces
en las últimas seis semanas. En la primera sesión» la terapeuta co-
menzó a determinar objetivos, luego se dio cuenta de que necesitaba
llevar a cabo algún tipo de psieoeducaeión.
TERAPEUTA: Me gustaría hablarte un poquito sobre los objetivos para
la terapia. Supongo que el más impórtente es superar tu trastor-
no de pánico,-.
GREG: Sí..., pera para ser sincero, no sé si puede ayudarme con eso.
TKRAJPKUTA: ¿No crees que la terapia pueda ayudarte a superarlo o
que ^o no puedo?
GBECK No5 no es usted, doctora. Pero, para ser sincero, estoy aquí sólo
porque el doctor insistió.
TEEAPEOTÁ; ¿Sabes por qué él quería que vinieras?
GEEG: Bueno, dijo que esta terapia me ayudaría, Pero, en realidad, a
mí no me lo parece, Quiero decÍT3 por supuesto que hay algo en mí
que no va* Pero hablar de ello no ayudará.
TERAPEUTA: (Clarificando.) Algo en ti que no va flacamente.
GSEG: Sí,
TERAPEUTA: Bueno, tienes razón. Obviamente, hay algo que no va en
ti físicamente. Por lo que dices, el corazón comienza a latirte más
rápido y a dolerte, el pecho se te encoge, tienes problemas para
respirar. Por supuesto, el problema es físico.
GREG: Entonces ¿por qué.,,?
TERAPEUTA: ¿Por qué pienso que puedo ayudarte?
GREG: (Asiente,)
Á continuación, la terapeuta analiza el modelo eognitivo del pánico y
da una explicación evolucionista de un sistema de alarma inherente
en el cerebro que actúa excesivamente (Clark y Ehlers, 1993). El pa-
ciente sigue mostrándose excéptico*
TERAPEUTA: Bueno, creo que existen dos posibilidades, Una es que re-
almente estói? en peligro cuando tienes esas sensaciones horri-
bles,,, Q, como te decía antes, que fio estás en peligro de sufrir un
ataque al corazón, pero que tu cuerpo se acelera cada vez más
porque convm^Mo de que vas a tener un ataque al corazón,
 : Sí,
TEEAPEUTÁ: Entonces, en mi opinión, tienes también dos opciones
Puedes suponer que hay algo malo en ti, que pone en peligro tu
vida, que los médicos aún no han descubierto. Si es así, puedes
seguir el camino médico* aunque tu médico me dijo que había
realizado todos los controles y los doctores de guardia nunca te
encontraron ningún problema ea el corazón.
GKEG: (Asiente.)
TERAPEUTA: O puedes volver la semana próxima (Dando a mtendgr
que el paciente no tiene que comprometerse necesariamente a ha-
cer unn terapia más larga,) y juntos podemos tratar de pensar si
necesitas un tratamiento puramente médico o si un tratamiento
de terapia cognitíva te podría ayudar, (Pausa.) ¿Qué piensas?

La creencia básica de Greg consistía en que era vulnerable < Suponía

que si aceptaba ir a la terapia en lugar de proseguir su tratamiento
médico, resultaría dañado. En consecuencia, la estrategia que utiliza
durante la sesión es insistir en que su problema es puramente físico
y se resiste a respaldar explicaciones alternativas de sus síntomas.
La terapeuta le brinda más elementos de pdeoedueación y» luego, le
ofrece el objetivo de un análisis colaborativo para encontrar el mejor
tratamiento. Greg acepta ese objetivo, aunque de manera algo reti-
cente, cuando la terapeuta le propone que trate con la terapia cogni-
tiva por un número limitado de sesiones,

Ejemplo de caso §: el paciente

determina objetivos poco realistas
Stephanie es una mujer casada, de cuarenta años, que tiene dos hyos
en edad escolar- Está deprimida y bastante sobrepasada. Carga con
la responsabilidad plena de criar a los hijos y ocuparse del hogar,
También trabaja a tiempo completo en el sector de panadería de un
supermercado. Su mando, Gene, es mecánico de automóviles en una
estación de servicio local. Stephanie comenzó recientemente una his-
toria con su vecino casado, Hal. Hal es quince años más joven que
Stephanie y está claro que parece interesado sólo en una relación se-
xual temporal.

TEEAPEUTÁ: ¿Qué quieres conseguir eon la terapia? ¿Qué te gustaría

que cambie?
STEPHANIE: Quiero que Hal pase más tiempo conmigo. Quiero que Ge-
ne me deje conseguir el divorcio, por lo menos eso creo. Sé que él
180
 no quiere. Dice que todavía me ama. No sé cómo puede, después
de haberse enterado de lo de Hal. No quiero hacer daño a Cene.
Sólo me gustaría que entienda que tenemos que ir por caminos se-
parados. No es un mal marido. Debería encontrar a alguien que
realmente sienta amor por él. Quiero decir, yo todavía lo amo, de
alguna manera, Pero no quiero estar casada con él, Y no quiero
que lo® niños sufran. Ya están molestos con el hecho de que no pa-
so mucho tiempo en casa. Están muy apegados a mí. Me temo que
Gene va a ser muy duro con la cuestión de la custodia,
TERAPEUTA: (Anotando los objetivos,) De acuerdo, déjame asegurar-
me de que he comprendido bien y de que realmente depende de ti
lograr estos objetivos. Uno: quieras que Hal pase más tiempo
contigo. Dos: quieres, o piensas que quieres, divorciarte, y hacer-
lo sin que Gene sufra, Tres; no quieres que los niños sufran, ¿He
comprendido bien?
STEPHANIE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Sabes, Stephanie?, no quiero engañarte. No estoy segu-
ra de que tengamos el control suficiente como para que todo eso
suceda.
STEPIIANIE: (Con tono decepcionado.) Oh.
TERAPEUTA: (Anticipand.o su pensamiento automático.) Lo que no sig-
nifica que no pueda ayudarte, obviamente estás deprimida y an-
gustiada, y necesitas ayuda, pero tal vez debamos cambiar los ob-
jetivos.
STEPHANIE: ¿Piensa que Hal dejará a su esposa por mí?
TERAPEUTA: Para ser sincera, no sé mucho sobre tu relación con él,
pero no me suena muy bien. Tal vez un objetivo podría ser: averi-
guar cuáles son las intenciones de Hal, (Pausa.) ¿Qué piensas?
STEPHANIE: No. (Piensa,) Me temo que no. No quiero presionarlo,
Pienso que me dejará sí empiezo a hablarle de esto.
TERAPEUTA: No parece que tuvieras mucho control sobre esta rela-
ción.
STEPHANIE: No, es él el que decide cuándo estaremos juntos.
TERAPEUTA: Entonces, el objetivo de que Hal pase más tiempo contigo
me parece que es algo quer tal vez, tú no puedes decidir; no si es
él quien decide.

A continuación, a través de las preguntas socráticas que le formulé la

terapeuta, Stephanie llegó a la conclusión de que era poco realista
esperar que Gene no sufriera por el hecho de que ella mantenía una
relación con Hal y de analizar la posibilidad del divorcio, La terapeu-
ta también ayudé a Stephanie a comprender que sus hijos, probable-
mente, siguieran molestos, incluso más molestos, si ella continuaba
pasando su tiempo con Hal y no con ellos, y sí las discusiones y la
tensión constante entre Stephanie y Gene continuaban.

TERAPEUTA; {Dando permiso a Stephanie para expremir BU angustia,)

Sabes, si fuera tú, Stephanie, estaría muy decepcionada por esta
conversación.
STEPHANIE: Sí, quiero decir que entiendo lo que está diciendo, pero no
puedo pensar en la idea de vivir mn Hal.
TERAPEUTA: Oh, Déjame pensar por un momento, En verdad, quiero
ayudarte^ espero que lo sepas. Sólo temo infundirte falsas espe-
ranzas.., Está bien, esto es lo que pienso. Me dijiste que las úni-
cas veces en que te has sentido bien en este último tiempo es
cuando estás con Hal o cuando piensas en estar con él. ¿Es así?
STEPHANIE: (Asiente.)
TERAPEUTA: Por otro lado, no sabemos si él desea tener un futuro con-
tigo del mismo modo que tú lo quieres. En realidad, parece como
si él no quisiera para nada lo mismo; tiene planes con su esposa
de tener otro bubé,
STEPHANIE: (Pone cara de desagrado.)
TERAPEUTA: Me parece que tenemos que pensar cómo puedes sentirte
mejor de otras maneras también. De este modo, si Hal termina la
relación que tiene contigo, podrás seguir siendo capaz de tener
una buena vida, (Pausa.) ¿Qué piensas?
STEPIIÁNIE: (Algo dolida.) Supongo que al Pero no sé de qué otra ma-
nera podría sentirme bien,
TERAPEUTA: Bueno, ése podría Ber un objetivo para la terapia. ¿En-
contrar maneras de que te sientas bien?
STEPHANTK: Sí, supongo que sí.
TERAPEUTA: Y ahora Gene. Da la impresión que una parte de tí. quiere
divorciarse de él> pero que otra parte no está tan segura. ¿Un ob-
jetivo sería tomar esa decisión?
STEPHANIE: Sí, lo ^é, sigo demorándola. Sólo deseo que Gene rae ¿¿eje.
Lo haría todo mucho más fácil.
TERAPEUTA: De alguna manera, probablemente, (Pausa.) Pero eso me
conftinde un poco. ¿El objetivo es decidir divorciarse o no? ¿O tú
ya han decidido y ei objetivo es ayudarte a afrontar esa decisión y
tratar de no hacer sufrir e Gene?
STEPHANIE: Creo que no estoy segura*
TERAPEUTA: nías allá de la decisión, tratar de reducir las discusiones
y la con Gene,
STEPHANIE: Sí.
En ese punto, analizaron Jos objetivos de tratar de manera más ade-
cuada a los niños, reducir la carga de llevar adelante la casa y plani-
ficar actividades más placenteras, que no tuvieran que ver con estar
con Hal o fantasear con él.

TERAPEUTA; (Resumiendo la lista de objetivos.) ¿Qué tan decepciona-

da estás de que loa objetivos no incluyan lograr que Hal pase más
tiempo contigo? ¿O divorciarte sin herir a Gene y a los niños?
STEPHANIE: (Reflexiona.) Estoy decepcionada,
TERAPEUTA: ¿Tan decepcionada que no querrás venir a la próxima se-
sión?
STEPHANIE: No, voy a venir,

En este cases, la terapeuta tuvo que ayudar a la paciente a determinar

objetivos realistas. Tuvo que reconocer, sin embargo^ que tal vez Ste-
phaníe interrumpiría la terapia sí Ja confrontaba con mucha fuerza,
Al final, le dio permiso a la paciente para expresar su decepción con la
terapeuta y evaluó su disposicián de acudir a la siguiente sesión,
¿Por qué Stephanie mostraba dificultades para determinar objeti-
vos realistas? Tenía las creencias básicas de que era incapaz, vulnera-
ble y de que no merecía ser amada. Las suposiciones disfuncionales
más importantes eran: «Sólo puedo ^er feliz ai estoy con Hal. Si dejo de
verlo y de fantasear con él? me voy a sentir muy mal y no podré seguir
adelante*. Una de las estrategias defensivas que utilizaba era fanta-
sear cuando se sentía angustiada y evitar pencar en los problemas.

Ejemplo de ease 6: el paciente determina

objetivas existeneialeg
Árthur, de treinta y un años, sufría una depresión severa y un tras-
torno distímico crónico temprano del eje I, y un trastorno de persona-
lidad evitadora con fuertes rasgos narcisísticos del eje II. Estaba de-
sempleadOj nunca había conservado un empleo por más de UD año,
tenía pocos amigos y estaba viviendo con sus padres, que lo mante-
nían financieramente y con los que mostraba relaciones conflictivas.
En la primera sesión, Ártliur expresó sus preocupaciones existencía-
les:

TERAPEUTA: Entonces, ¿cuáles son tus objetivos para la terapia?

ÁRTHUR; Tbngo que decirle, de entrada, que no tengo objetivos. En re-
alidad, no sé si la terapia puede ayudarme, lie estado luchando
durante bastante tiempo. He visto a muchos terapeutas. (Pausa.)
183
 Pero mi vida no ha mejorado, La mayor parte del tiempo siento
que no tiene sentido,
TERAPEUTA: Si es así, un objetivo importante sería ayudarte a encon-
trarle sentido,
ARTHUR: Sí. (Suspira.) Pero no tengo esperanzas de que eso suceda,
TERAPEUTA: Bueno, déjame preguntarte esto, ¿Puedes Imaginar una
situación en ia que te levantas, piensas en el día que te espera y,
automáticamente, sientes que tiene un sentido, que vas a hacer
cosas que son importantes?
AETHUE: (Piensa.) No, creo que si pudiera hacer eso, no tendría que
venir aquí,
TERAPEUTA: ¿Tienes idea acerca del sentido que lo» demás otorgan a
las cosas?
ÁETHUH: Sí, creo que si.. Tienen trabajos que piensan que son impor-
tantes, o familias a las que han de mantener.
TERAPEUTA: ¿Tfe gustaría llegar a eso?
ARTHUR: No. no creo.
TERAPEUTA: ¿Por qué?
AÜTHUR: No puedo verme realizando en un trabajo. La mayoría de los
trabajos son aburridos, Sé que no estoy trabajando ahora, pero
he tenido muchos trabajos. Siempre los he odiado. Quiero decir,
¿cuál es el sentido? Uno trabaja como un esclavo por unos pocos
euros por hora, mientras que el jefe o el dueño de la compañía ga-
na millones, Luego, te vas a casa y pasas el tiempo hasta que te
vas a dormir y vuelves a trabajar otra vez. Y es peor si tienes es-
posa e hijoSj o algo, y estás obligado a seguir trabajando para 00
morir de hambre.
TERAPEUTA: Bueno^ ¡no suena muy alentador! Sin duda, no crees que
puedas mejorar tu vida.
ARTHUR: De todos modos} ¿para qué sirve? Trabajas, comes, duermes
y? con el tiempo, mueres.

E! paciente continuó describiendo su crisis existencia! por varios mi-

nutos, cuestionando su lugar en el mundo y la futilidad de trabajar y
de tratar de disfrutar de la vida, sabiendo que algún día uno morirá.
La terapeuta resumió las preocupaciones del paciente y comprendió
sus dificultades. Después, le dio algunos elementos de psicoedueaciÓE:
TERAPEUTA: ¿Sabes? Todas esas preguntas que te haces son impor-
tan tes5 esenciales. Y pienso que la terapia puede ayudarte a pen-
sar algunas de las respuestas, aunque muchos de nosotros lucha-
mos con ellas, en cierta medida, a lo largo de todas nuestras vidas,
(Pausa-,) Lo que hemos aprendido, de todos modoss es que las per-
 sanas hallan que esas preguntas son casi imposibles de respon-
der, (Pausa.) Una vei que se tratan por depresión y la depresión
desaparece, comienzan a tener más éxito.
ÁETHUR: Mmm,
TERAPEUTA: ¿Qué piensas?
ARTHUR: No sé, (Pausa,) Tengo que pensarlo. (Pausad ¿Qué tendría
que hacer para estar menos deprimido?
TERAPEUTA; (Anticipando que Arthur no aceptarla el plan.) Bueno, no
estoy diciendo que ia formula estándar funcionará contigo. Pero
la mayor parte de las personas, con o sin ese tipo de preguntas,
necesitan reordenar lo que están haciendo. Por ejemplo, me dijis-
te que pasabas la mayor parte del día mirando televisión, leyen-
do el periódico o en Internet. ¿Eso te da resultado? ¿Has logrado
estar menos deprimido?
ARTHUR: (Piensa.) No, creo que no.
TERAPEUTA: Entonces, cambiar de actividades probablemente sea im-
portante. Y aprender a cambiar tu forma de pensar depresiva
también es importante»
ASTHUR: No estoy seguro de querer hacerlo. Quiero decir, lo he trata-
do de hacer en el pasado y no me llevó a ningún lado.
TEBÁPEUTA: Y Arthur, no puedo garaniizarte que te llevará a aigún
lugar esta vez. Pero di me, ¿en tus experiencias de terapia pre-
vias, estableciste objetivos específicos, como lograr más satisfac-
ción cada día o aprender qué hacer cuando te das cuenta de que
estás pensando de manera depresiva? ¿Tus terapeutas fijaron un
programa contigo en cada sesión, como estoy haciendo ahora? y te
dieron alguna tarea para desarrollar en el hogar cada semana?
ÁRTHUE; No.»
TERAPEUTA: Bueno, está bien- Porque si esta terapia fuera como las
anterior es, tendría menos esperanzas de que funcione. (Antici-
pando que Arthur puede ponerse nervioso por los cambios que
tendrá que hacer.) Pero déjame decirte algo. Es difícil para mí
predecir ahora cuan rápido o despacio tendremos que ir. Si has
estado bloqueado en esa manera de pencar o comportarte duran-
te un largo tiempo, tal vez debamos ir más despacio. (Haciendo
que Arthur se sienta con más control,) Voy a necesitar que fijes un
ritmo, (Pausa,) ¿Estarías dispuesto a pensar un poco más sobre
esto durante la semana y decirme en la próxima sesión si piensas
que ésta es la manera o si necesitemos adoptar otro enfoque?

La terapeuta conceptual izó que Arthur se centraba eii cuestiones

existenciales como estrategia para evitar tomar medidas que le per-
185
ñutieran avanzar en su vida (por ejemplo^ conseguir un trabajo) por-
que el paciente predecía que fracasaría, como lo había hecho en el pa-
sado. La terapeuta le dio algunos elementos de psicoeducacíón y las
grandes líneas de un posible plan de tratamiento y evitó pedir a Ár-
thur que se comprometiera con la terapia en ese punto, En cambio,
trató de lograr que se comprometiera a regresar a la semana siguien-
te para definir un plan de tratamiento que se adecuara a su persona,
Arthur volvió a la segunda sesión, pero aún estaba inseguro acerca
de cómo habría que hacer la terapia. La terapeuta lo indujo a exami-
nar las ventajas y las desventajas de centrarse de entrada en pre-
guntas existenciales frente a las ventajas y las desventajas de cen-
trarse en un enfoque más estándar para tratar su depresión antes de
abordar dichas cuestiones exÍBtenciales.
Tras esa conversación, Árfchur estuvo de acuerdo en tratar el en-
foque estándar durante cuatro semanas; en ese momento, evaluaría
si pensaba que iban por el buen camino* En lugar de determinar ob-
jetivos generales en esa sesión, determinaron dos objetivos relativa-
mente poco amenazantes: 1) Arthur trataría de estructurar su tiem-
po para obtener más satisfacción y placer en lo que hacía; y 2)
trataría de controlar y responder a sus pensamientos automáticos
que interferían con su satisfacción y placer. La terapeuta pospuso la
determinación de otros objetivos por varias sesiones, hasta que Ar-
thur obtuvo sus primeros logros en relación con esos objetivos, y la
terapeuta y la terapia cobraron credibilidad para éL
La creencia básica de Arthur consistía en que era inadaptado, in-
ferior y un fracasado* Su suposición era que, sí trataba de mejorar su
vida, fracasaría. Así, utilizaba la estrategia de centrarse demasiado
en cuestiones existenciales para evitar abordar los problemas coti-
dianos.

Ejemplo de caso 7; la paciente evita

determinar un objetivo Importante
Jenna, de diecinueve años, vivía con sus padres, Su madre la había
llevado a terapia para un tratamiento de la depresión y la angustia.
Jeima había dejado abruptamente su trabajo como camarera tres se-
manas antes., tras un intento de suicidio, precipitado por un desagra-
dable rumor sobre ella que un colega había difundido. En la primera
¡sesión, Jenna anticipó que la terapeuta trataría de convencerla para
que volviera al trabajo y le advirtió que no tenía ninguna intención
de hacerlo,

186
TERAPEUTA: Entoncess ¿qué quieres lograr con la terapia?
JENNA; (Con voz apagada,) No sé.
TERAPEUTA: Bueno, ¿qué te gustaría que cambie de tu vida?
JENNA: No sé, se supone que tengo que decir que quiero volver al tra-
bajo, pero la verdad es que no quiero. {Con fuerza,*) Y no lo voy a
hacer, (Mira amenazante a la terapeuta,)
TERAPEUTA; Sé que el trabajo ha sido bastante malo para ti el líltímo
mes,
JENNA: (Core voz disgustada.) Es terrible, La gente que trabaja ahí es
terrible. Los clientes son terribles.
TERAPEUTA: Vaya, no cabe duda de que no quieres regresar ahí.
JENNA: (Sarcásticamenie,) No, ni soñando. De todos modos, no puedo
volver. Es demasiado molesto. Probablemente, me deprimiría y
tratarla de matarme, otra ves,
TERAPEUTA: Bueno, me doy cuenta de que es mejor que no trate de
convencerte de que vuelvas* ¿Qué opciones tienes?
JENNA: No sé. Quedarme en casa, creo,
TERAPEUTA: ¿Puedes hacer eso?
JENNA; Mi madre me mataría, Está furiosa conmigo ahora porque no
voy a volver al trabajo, Me amenazó con echarme de casa si no
vuelvo. Pero no la ereo, De todos modos, aunque lo hiciera, me
mudaría a casa de mi amiga Denise,
TEHÁPEUTA: Entonces, tal vez un objetivo de la terapia puede ser ayu-
darte a planificar lo que quieres hacer en las próximas semanas
y, luego, a largo plazo.
JENNA: (Con amargura,) Como quiera,
TERAPEUTA: (Dándole una opción.) Amenos que quieras pensar en es-
to tú sola,
JENNA: (Reconociendo indirectamente que necesita ayuda.) Sé que
mamá me hará la vida imposible,
TERAPEUTA: Siendo así, ¿otro objetivo sería tratar a tu mamá de otra
manera?
JENNA: (Sarcásticamente») Como si fuera posible.
TERAPEUTA; Bueno, tal vez tengas razón, O tal vez no. Parece como si
ya te sintieras frustrada con ella,
JENNA: Sí.
TERAPEUTA: Entonces, tal vez puedas aprender a hablarle de otra
manera. Tal vez esto no dé resultado, pero, una vez más, podría
ayudarte a conseguir lo que quieres.
JENNA: (Reconociendo que la terapeuta no va a insistir en et objetivo
de que vuelva al trabajo y va a comenzar a pensar más en una al-
ternativa.) Verá5 no sé muy bien qué pencar acerca del trabajo.
 Sin duda, no quiero volver a ese trabajo. Pero estoy empezando a
quedarme sin dinero.
TERAPEUTA: (Aclarando.) Por lo tanto, tal vez ayudaría si habláramos
de conseguir un nuevo trabajo, un trabajo mejor*
JENNÁ: Creo que sí.
TERAPEUTA: (Anticipando que Jenna puede ¿sentirse angustiada con la
¿dea de volver al trabajo,) Pero, Jenna, si decides volver al traba-
jo, tendremos que hacer algún tipo de preparación, Sería muy
importante que esta ves sea más agradable para ti, ¿Está bien?
JENNA: (Asiente.)
TERAPEUTA: (Escribe ese objetivo,) Bueno, veamos, {Resumiendo.)
Tendremos que tomar una decisión sobre el trabajo, tal vez
aprender a hablar a tu mamá de otra manera, tal vea aprender a
lograr que el próximo trabajo sea mejor, <, ¿Hay algún otro proble-
ma que te gustaría tratar conmigo?
JENWA: No sé. Tbdo está mal.
TERAPEUTA: ¿Por ejemplo?
JENNA; (Suspira.) Tbdo lo que hago a lo largo del día. Mi mamá me
llama por teléfono a cada instante, me persigue para que me le-
vante y haga algo* Pero no tengo energía. Llamo a mis amigos
por teléfono, pero no tengo nada que decirles. Entonces, escucho
todo lo que ese chico le hizo a aquella chica, y que esa chica está
enfadada con aquella otra chica... ¡Muy aburrido!
TERAPEUTA: Seguro que necesitas más satisfacción en tu día a día.
JENNÁ: Sí, pero estoy muy cansada como para hacer algo.
TERAPEUTA: Üh, entonces, tal vez el objetivo sería «Encontrar algo
placentero para hacer que no exija demasiada energía». ¿Qué te
parece?
JENNA: Está bien, creo.
TERAPEUTA; De acuerdo, la lista de objetivos parece razonable. ¿Esta-
rías dispuesta a examinarla esta semana y ver BÍ hay algo más
que deseas agregar, lograr con la terapia?
JENNA: Vale.

En este punto, la terapeuta determina alpinos objetivos iniciales

con una paciente poco dispuesta, Sorprendió a Jenna al no insistir
en que la paciente se fijara el objetivo inmediato de regresar al tra-
bajo. La terapeuta creía que Jenna volvería a trabajar, pero sabía
que necesitaban colaborar juntas para asegurarse de que el próximo
trabajo fuera más exitoso* De todos modos, era consciente de que sí
la presionaba hacia eie objetivo en la primera sesión, Jenna proba-
blemente se negaría a regresar aJ tratamiento,
188
 En las sesiones siguientes^ la terapeuta coneeptualizó dificulta-
des qpue aparecieron por primera vez en la determinación de objeti-
vos, Las creenciaB básicas de Jenna estaban relacionadas con la inca-
pacidad y la vulnerabilidad. Una suposición clave era: «Si vuelva al
trabajo» los demás podrían humillarme, y no podré manejar esa si-
tuación». Así, su estrategia era seguir evitando volver al trabajo y, en
la terapia, afirmar con agresividad que no tenia la intención de re-
gresar a éste,

Charlíe, un empresario de cuarenta y siete aSos, sufría un trastorno

de personalidad obsesivo compulsiva y no tenia ningún diagnóstico
del eje I. Una dificultad potencial en el ámbito de la determinación
de objetivos se hizo evidente durante la primera sesión de terapia,
Antes de abordar la estructura usual de la primera sesión, la tera-
peuta propuso que el primer tema de análisis fuera si el paciente de-
bería iniciar el tratamiento* La terapeuta rápidamente presentó un
objetivo qué, según creía, sería agradable para CharÜe y lo alentaría
a continuar la terapia,

CHARLIE; Itengo que decirle que, en realidad, no sé por qué estoy aquí,
Ha sido idea de mi esposa. Dice que necesito terapia. De heehor
me ha dejado entender que podría dejarme si no venía.
TERAPEUTA: Entonces, supongo que lo primero que tendríamos que
analizar es si tenemos solamente que resolver BU problema en la
sesión de hoy o si piensa que la terapia lo ayudaría de alguna ma-
nera.
CHARLEE: Bueno, como dije, fiíe idea de mi esposa,
TERAPEUTA: ¿Puede decirme qué opinaría ella si estuviera aquí? Si yo
pudiera preguntarle por qué desea que Charlie vaya a terapia ,
¿qué diría?
CHARLIE: Me responsabilizaría de su infelicidad. Diría que no hablo
con ella lo suficiente, que no «comparto!* cosasj más allá de lo que
eso signifique. Diría que trabajo demasiado y ya no soy divertido,
TERAPEUTA: ¿Piensa que tiene razón?
CHARLIE: No sé qué quiere de mí. Sabe que mí trabajo es muy absor-
bente* Le gusta el dinero que gano*
TEBÁPEUTA; ¿Usted dijo que ella se siente tan infeliz que podría dejarlo?
CHARLJE: Bueno, dejó entender eso. No lo sé con seguridad»
TEKÁFEUTA: ¿Y cómo se sentiría usted con algo así, si ella lo dejara?
CHARLIE: No quiero que se vaya. En verdad, no quiero. Tan sólo deseo
que me deje en paz.
189
TERAPEUTA; Por lo tanto, su objetivo en la terapia sería pensar qué
puede hacer usted para que las cosas vayan mejor, Tal vea podrí-
amos pensar en algunas cosas relativamente fáciles que podría
hacer y que serían muy significativas para ella,
CHARUE: No sé, Tendré que pensarlo.
TERAPEUTA: Me parece muy bien, (Lanzando una hipót&sis.) Mien-
tras tanto, ¿habría algo malo en que usted llevase a cabo algunos
cambios pequeños? Por ejemplo, ¿significaría que ella ganó y us-
ted perdió, o algo asi?

Charlie se consideraba de alguna manera incapaz ys como dijo unos

minutos después, se sentía poco apreciado y disminuido por las críti-
cas de su esposa. A través de las preguntas, liego a afirmar que tenía
el objetivo de seguir casadoj aunque al comienzo no deseaba tener
que hacer cambios para mejorar el matrimonio. La terapeuta, astu-
tamente, le aconsejó que pensara en hacer algunos cambios peqfííe-
ÍMXÍ, pero no le pidió que se comprometiera a cumplir ese objetivo des-
de el principio. Lo ayudó a examinar las ventajas y las desventajas de
ese objetivo, de tal modo que podría llegar por sus propios medios a la
conclusión de si tenía que modificar su conducta con respecto a su
esposa.

Los pacientes avanzan mejor en la terapia cuando tienen una idea

clara de lo que quieren y de cómo lograrlo. El hecho de determinar
objetivos específicos es una parte importante del proceso. Pueden
surgir muchas dificultades en el tratamiento ai no se logra determi-
nar objetivos de mutuo acuerdo. En esos casos, a la terapia acaso le
falte un propósito claro y el paciente puede sentirse implícitamente
en conflicto* Con frecuencia^ e! problema que surge cuando se ayuda
a los pacientes a determinar objetivos está relacionado con los tipos
de preguntas que el terapeuta realiza o con su insistencia en pregun-
tas que no han dado resultado.
Sin embargo, en algunos casos, el problema está relacionado con
creencias y estrategias problemáticas. Es muy importante, pues, pa-
ra el terapeuta, la identificación de esos problemas, el trabajo con los
pacientes para conceptualizar esas dificultades y la modificación de
las intervenciones según se necesite, a fin de encontrar, de mutuo
acuerdo, la dirección adecuada para la terapia.
 Problemas para
estructurar la sesión

Los terapeutas eognitivos^ por lo general, aplican una estructura es-

tándar en las sesiones de terapia, cuyo objetivo es efectuar el trata-
miento cíe la manera más eficiente y rigurosa posible. En este capítu-
lo, se describe una estructura recomendada y, luego, se explica cómo
utilizarla y cómo modificar las estrategias estándar para ajustarías
a dicha estructura, Se presentan las suposiciones disfiíncionales de
los pacientes y los terapeutas, junto con soluciones para problemas
comunes que los terapeutas encuentran cuando aplican los elemen-
tos estructurales específicos de la sesión. Por último, se detallan las
condiciones en las cuales es desaconsejable aplicar una estructura
estándar.

Al comienzo de las sesiones, e! terapeuta restablece la relación y ve-

rifica los cambios en los síntomas del paciente, así eomo su nivel de
bienestar y su funcionamiento* Tantea «el terreno», haciendo pre-
guntas para saber eóino ha(a) transcurrido laís) semana(s) en gene-
ral, para conocer los puntos altos y los puntos bajos, los problemas y
logros que el paciente ha tenido. Revisa» además, las tareas para el
hogar y determina si el paciente predice que pueden surgir proble-
mas significativos antes de la próxima sesión. La recolección de esta
información, efectuada a través de listas de control de síntomas y de
preguntas orales, ayuda al terapeuta en la formulación de tina estra-
191
tegia para la sesión. Ante todo, lo que el terapeuta debe preguntarse
es:

«¿Cómo puado ayudar al paciente para que sienta mejor al final de esta
sesión?*
«¿Cómo puedo ayudarlo/a a pasar una semana mejor (hasta que vuelva a
¥erlo/a}?*

La primera parte crítica de la sesión de terapia puede ser relativa-

mente breve, siempre y cuando el paciente sea capaz de proporcio-
nar de forma concisa la información que el terapeuta necesita, o pue-
de cubrir hasta un cuarto o incluso un tercio de la sesión, sobre todo
si el paciente tiene mucha información para dar y/o si el terapeuta
comete un error ¡ por ejemplo, cuando no interrumpe al paciente en el
momento necesario,
En la siguiente parte de la sesión, el terapeuta establece priori-
dades con el paciente y examinan el primero de los problemas. Una
vez más, el terapeuta recaba información sobre este problema y for-
mula una estrategia. Por ejemplo, ¿deberían efectuar una resolución
de problemas inmediata? ¿Descubrir y examinar cogniciones disfun-
cionales clave? ¿Centrarse en que el paciente adquiera aptitudes im-
portantes? ¿Hacer alguna otra cosa? El análisis del problema, natu-
ralmente, conduce a la asignación de tareas para el hogar* Este
procedimiento se repite para el segundo problema (y el tercero, si
hay tiempo),
Hacia el final de la sesión, el terapeuta se asegura de que él y el
paciente interpretan de la misma manera las ideas más importantes
que han examinado durante la sesión y que han registrado (en papel
o en audio) las conclusiones más importantes a las que han llegado,
así como la asignación de las tareas para el hogar. Por último, el te-
rapeuta realista su devolución.
Aveces, el terapeuta se encuentra con dificultades para instau-
rar o mantener esta estructura por diversas razones* Al igual que
con la mayor parte de los problemas de la terapia, puede surgir un
problema de orden práctico (por ejemplo, el terapeuta no interrumpe
lo suficiente), un problema psicológico (por ejemplo, el paciente tiene
creencias que interfieren con el tratamiento, del tipo «Si permito que
el terapeuta estructure la sesión, demostrará que él es fuerte y yo
soy débil») o ambos. En este capítulo, se prasentan, en primer lugar,
la aplicación y la modificación de las estrategias estándar para es-
tructurar la sesión de terapia. A continuación, se analizan las creen-
cias mal adaptativas típicas, tanto del terapeuta como del paciente.
Por ultimo, se explican las dificultades relativas a cada parte de la
estructura de la sesión»

Muchos problemas relativos a la estructuración de las sesiones sur-

gen debido a un error del terapeuta. El terapeuta puede fallar y no
socializar al paciente adecuadamente, no negociar la estructura
cuando es apropiado, pautar Ja sesión de manera ineficaz o no inte-
rrumpir al paciente cuando es necesario, Es importante educar a los
pacientes para que puedan comprender que la estructuración de las
sesiones permite al terapeuta ayudarles a resolver sus problemas de
manera más efectiva y eficiente*
Los pacientes que antes hayan efectuado un tratamiento relati-
vamente poco estructurado pueden percibir, al principio, que el enfo-
que de la terapia cognitiva los perturba. No obstante, si no tienen su-
posiciones interferentes, con frecuencia están dispuestos a probar un
enfoque diferente, sobre todo si el terapeuta es cuidadoso y les infor-
ma de que lee pedirá una devolución y que* de forma conjunta, deter-
minarán la utilidad de la estructura para el paciente. La utilización
de la ficha de ejercicios «Preparación para la terapia* (Beck? 2005) es
útü para muchos pacientes, ya que les permite organizar sus pensa-
mientos y reconocer aquello que será importante espresar al tera-
peuta al comienzo de la sesión

Á veces , el terapeuta necesita negociar la estructura de las sesiones

con el paciente. Algunos pacientes no tienen a nadie más con quien
hablar sobre sus problemas, Obras pacientes no pueden concentrarle
en la evaluación de sus cogniciones o en la resolución de sus proble-
mas hasta que no se descargan con el terapeuta, Con frecuencia, a
los pacientes de ese tipo se les beneficia si se les otorga un período de
tiempo al comienzo de la sesión para que hablen sin interrupciones.
Habiendo coneeptualizado esa necesidad» el terapeuta puede llegar a
un acuerdo de colaboración con el paciente para permitirle hablar
durante los primeros diez o quince minutos de cada sesión (por lo
menos, al comiendo). Al final de ese tiempo, el terapeuta debería in-
tervenir para efectuar un resumen de los puntos más importantes
que ha destacado el paciente, verificar que ambos comprenden de la
193
misma manera lo que el paciente lia dicho y? luegot utilizar el solilo-
quio del paciente para establecer puntos importantes en la agenda.
Puede implantar una estructura más estándar para el resto de la se-
sión: hacer un control del estado de ánimo, plantear un nexo entre
sesiones, examinar plintos déla agenda, etc. Sin embargo, es impor-
tante que el terapeuta establezca esas modificaciones, si es necesa-
rio, y que ello no suponga de antemano que un paciente no se benefi-
ciará de la estructura estándar.

Regulación de la sesión
Otra aptitud esencial para la estructuración eficaz de las sesiones es
la regulación. El terapeuta debe controlar continuamente el tiempo
que queda a lo largo de la sesión y orientar de manera táctica el diá-
logo, para poder ayudar al paciente a sentirse mejor hacia el final de
la sesión y prepararlo para que disfrute de una semana mejor* Es útil
disponer de dos relojes en el consultorio, así, tanto el terapeuta como
el paciente pueden asumir la responsabilidad de cómo utilizan el
tiempo. El terapeuta debería cerrar el análisis del último problema
entre cinco y diez minutos antes del término de la sesión. De ese mo-
do, el paciente y el terapeuta podrán llegar al cierre de un problema
(o decidir de forma conjunta BÍ continúan analizando el problema en
la sesión siguiente), revisar y registrar las conclusiones más impor-
tantes de la sesión y las tareas para el hogar, y analizar la devolución
del paciente sobre la sesión.

Interrupciones
El terapeuta no puede regular las sesiones y lograr los objetivos tera-
péuticos a menos que interrumpa tácticamente al paciente, Al co-
mienzo, el paciente no sabe lo que el terapeuta necesita conocer para
ayudarlo. Algunos pacientes (y terapeutas) precisan saber de cada
detalle sobre la historia del paciente y sobre cada problema para po-
der ayudarlos, O requieren estar al tanto de todo aquello que ha sido
problemático para un paciente o ha estado en su mente. En realidad^
el terapeuta, por lo general, necesita disponer de la información sufi-
ciente para conceptual!zar con qué problema es más importantetra-
bajar y? luego, en el contexto de la resolución de problemas, qué infor-
mación de fondo es la más relevante, así como qué cogniciones y
conductas es más fundamental modificar.
Así pues^ es fundamental que el terapeuta interrumpa gentil-
mente al paciente, diciendo, por ejemplo: *¿Puedo interrumpirlo un
momento? Quiero asegurarme de que entiendo lo que está diciendo»;
194
o: «¿Puedo hacerle una pregunta sobre ello?»; o; «Disculpe que inte-
rrumpa, pero necesito saber.,,«, Los pacientes que se molestan por
las interrupciones habitualmente manifestarán un cambio de afecto
o modificarán el lenguaje corporal o el tono de voz. En los capítulos 4
y 5, se describe qué hacer en esos casos. Si el terapeuta no está segu-
ro del efecto de sus interrupciones en el paciente, simplemente puede
preguntar:

«Lamento interrumpirlo, pero es importante para mí [tener un panorama

completo/entender el grado de sus problemas/saber qué es lo más
angustiante para usted]. ¿Le molesta mucho que lo Interrumpa?»

Si el paciente responde afirmativamente, el terapeuta puede ne-

gociar la estructura con él o ver sí está dispuesto a tolerar las inte-
rrupciones, y luego determinar, al término de la sesión, si necesita
hacer un cambio de cara a la cesión siguiente.

Suposiciones disfuncionales de los pacientes

y los terapeutas
Las suposiciones típicas de los pacientes que interfieren con la apli-
cación de una estructura estándar con frecuencia reflejan ideas dis-
funeionales que tienen sobre sí mismos, el terapeuta y el hecho de
estar sometidos a una terapia.

* «Si el terapeuta me interrumpe, significa que no le interesa es-

cuchar lo que pienso/está tratando de controlarme/me está su-
bestimando,»
* «Si el terapeuta me interrumpe^ se perderá información crucial
que necesita para ayudarme/no me comprenderá.»
* «Si el terapeuta estructura la sesián? voy a sentirme incómo-
do/tendré que abrirme/tendré que afrontar mis problemas y
trabajarlos,»

A veees5 los terapeutas también tienen suposiciones mal adaptativas:

* «SI interrumpo al paciente, voy a perderme información impor-

tante.»
• «Si estructuro la sesión, voy a dañar nuestra alianza,»

195
Los terapeutas que tienen suposiciones de ese tipo deben evaluar
sus ideas y tratar de ponerlas a prueba. Si el terapeuta pierde infor-
mación importante, en su mano está llevar a cabo un interrogatorio
más profundo. Si la alianza resulta dañada, puede trabajar para re-
pararla.
Cuando los pacientes están angustiadoSj tienden a centrarse en
el acontecí miento que más recientemente los ha molestado o que
más los ha angustiado durante la semana, Áveces3 esos temas son de
primera importancia. Sin embargo, si el terapeuta no interrumpe al
pacíen te, no podrá obtener datos suficientes como para tomar esa de-
cisión. El hecho de no interrumpir a los pacientes tos priva, de la opor-
tunidad de pensar qué los ayudará más, d& tal filudo que puedan ob-
tener el mayor beneficio posible cíe la sesión,
Harriet, por ejemplo, llegó a la sesión muy molesta^ acababa de
pelearse con su hija, ya adulta. Si el terapeuta no hubiera interrum-
pido a Harriet, tal vez no habría sabido! hasta el final de la sesión, en
el mejor de los casos, que la paciente estaba afrontando un problema
mucho más grave: estaba a punto de dejar de percibir los beneficios
de la asistencia pública porque había estado evitando completar los
formularios necesarios y la reunión con su asistente social.
En otras ocasiones, el terapeuta se beneficia al ensayar respues-
tas correctas a sus suposiciones disfuncionales, por ejemplo:

«Me incomoda tener que interrumpir a este paciente, Pero Bé} por
experiencias previas, que no interrumpirlo significa que no lo-
graremos mucho. Puedo tratar de interrumpirlo y ver qué pasa,
Si se angustia, tengo la opción de disculparme y decirle que lo es-
toy interrumpiendo porque es muy importante para mí ayudarlo
a resolver sus problemas. Por otro lado, acaso esto no sea un pro-
blema en absoluto.»

Resolver problemas relativos a la estructuración

de la terapia
En este capítulo y en el capítulo 9, se presentan problemas relativos
a la aplicación de la estructura estándar. En la presente sección, se
examinan las dificultades que surgen al comienzo de las sesiones
(cuando se realiza el control del estado de ánimo con el paciente, se
establece la agenda, se plantea un nexo entre las sesiones y se esta-
bleceu prioridades en la agenda) y al término de las sesiones (cuando
se resume y se lleva a cabo la devolución). En el próximo capítulo, Be
196
describen problemas que surgen en la parte inedia de una sesión es-
tándar: el análisis de los temas de la agenda y la definición de las ta-
reas para el hogar,
Es importante observar que los elementos estándar al comienzo
de una sesión de terapia se presentan aquí de forma separada. En re-
alidad, los terapeutas experimentados suelen combinar dichos ele-
mentos*

Control del estado de ánimo

Es importante que los pacientes completen una lista de control de sín-
tomas estándar, como el BDI de Beck (Beck et al., 1961), el «Inventa-
río de ansiedad» (Beck> Epstein, Brown y Steer, 1988)., y la «Escala de
desesperanza» (Beck} Weisgman, Lester y Trexler, 1974), antes de ca-
da sesión, Los pacientes pueden clasificar su estado de ánimo en una
escala de cero a diez o de cero a cien, o simplemente clasificar su ma-
lestar como bajo, medio o alto. Además, el terapeuta debería lograr
que el paciente le entregue un informe subjetivo sobre eómo se sintió
durante la semana anterior en comparación con las pasadas» Sin em-
bargo, en alpinas ocasiones, los pacientes se angustian si tienen cpe
clasificar su estado de ánimo. El siguiente ejemplo ilustra cómo el te-
rapeuta se vio obligado a renunciar a un control del estado de ánimo
estándar para mantener intacta una alianza terapéutica Frágil.
Á pesar de que Andrea completó a regañadientes la Esta de con-
trol de síntomas y otros formularios en la evaluación inicial, se negó
categóricamente a volver a completarlos antes de la primera sesión
de terapia («De ninguna manera voy a completarlos»). Una vez que
decidió que ese problema era de importancia menor en comparación
con otros problemas de Andreaj la terapeuta retiró el pedido y trató
de obtener dicha información de otra manera,

TERAPEUTA; ¿Has completado los formularios [de depresión y angus-

tia]?
ANDRKA: (Categóricamente.) No,
TERAPEUTA: Me gustaría saber cómo te has sentido desde la evalua-
ción. ¿Podrías completarlos después de la sesión?
ANDREA: En verdad, no quiero completarlos, No son aplicables a mi
persona.
TERAPEUTA; De acuerdo, imaginemos otra manera de clasificar tu es-
tado de ánimo, ¿Puedes decirme, si cien corresponde al estado
más depresivo que hayas sufrido y cero corresponde a cuando no
te sientes para nada deprimida, cómo clasificarías tu estado de
ánimo general esta semana?
197
ANDHEA: (Irritada,) No sé, (Pausa.) Odio hacer em Me parece tan ar-
tificíaL
TERAPEUTA: ¿Entonces me dirías, con tus propias palabras, cómo te
sentiste esta semana en comparación con otras semanas?
ANDREA: No sé. Me siento miserable» así me siento,
TERAPEUTA: (Empáticamentg.) Lo lamento^ parece que has tenido
otra mala semana.
ANDREA: Sí.
TERAPEUTA; (Tratando de conseguir información más especifica.)
¿Qué fue lo peor de esta semana?
ANDREA: Todo iue malo.
TERAPEUTA: ¿Podrías darme un ejemplo de un mal momento? (Dando
opciones.) ¿Fueron los últimos dos días? ¿O hacia el comienzo de
la semana?
ANDREA: (Pienso.) Le dije que todo fue malo.
TERAPEUTA: (Abordándolo por el lado opuesto.) ¿Hubo algún momen-
to de esta semana que haya sido menos malo que otros momen-
tos? (Dando opciones,) ¿Viste algo bueno en televisión? ¿Comiste
algo rico?
ANDREA; Miré [un programa de telerrealidad], Fue muy bueno.
TERAPEUTA: Por la tanto, al menos hubo una hora un poquito mejor a
lo largo de tu semana, (En tono amigable.) ¿Vas a volver a verlo
esta semana?
ANDREA: Sí, siempre lo miro.
TEÍLAPEUTA: Eso es bueno. (Dando argumentos para un control de es-
tado de ánimo.) Bien* una ra^ón por la que te pregunto cómo es-
tuvo tu estado de ánimo durante la semana es para saber qué
resulté bueno, para que puedas hacerlo con mayor frecuencia,
Y por otro lado, saber qué fiíe malo, para que podamos tratar de
solucionarlo. En general, ¿piensas que tu estado de ánimo esta
semana fue tan malo como, digamos, el último mes? ¿O ahora
hay algo mejor? ¿Puedes disfrutar más de algunos entreteni-
mientos como [el programa de telerrealídad]?
ANDREA: (Piensa.) No creo. No veo mucha diferencia. Tal vez un poco
peor ahora.
TERAPEUTA: Está bien, me gustaría que siguiéramos clasificando tu
estado de ánimo al comienzo de la sesión, para que así yo pueda
saber si estamos yendo en la dirección correcta o si tenemos que
cambiar algo en la terapia, ¿Está bien?
ANDREA: (Reticente,) Está bien.
En este punto, la terapeuta rué flexible y conciliadora. Si hubiera pre-
sionado a Andrea para que clasificara su estado de ánimo, su frágil
198
alianza terapéutica probablemente se habría deteriorado. Al comienzo
de la segunda sesión de terapia, la terapeuta vuelva a evaluar, gentil-
mente, la disposición de la paciente a clasificar su estado de ánimo,

TERAPEUTA: ¿Qué piensas si te pido que clasifiques tu estado de áni-

mo?, ¿te irritaría?
ANDREA: Sí, probablemente.
TERAPEUTA: Entonces, no te lo voy a pedir hoy, pero ¿puedes decirme
qué significa para ti el hecho de que te pregunte sobre tu estado
de ánimo?
ANDREA: Es frustrante. No puedo darle una respuesta breve ahora
sobre cómo me dentó. Es muy complicado.
TERAPEUTA: ¿Piensas que es importante que yo lo corn prenda, aun-
que sea complicado?
ANDREA: No, no. Me gustaría hablar de otras cosas,
TERAPEUTA: Está bien. (Cambiando el tema para mantener la alian-
za. ) ¿Podemos establecer la agenda? ¿Para la resolución de qué
problema deseas recibir mi ayuda hoy?

La negativa a clasificar su estado de ánimo fue sólo una de las difi-

cultades que presentó Andrea. También cambió de tema cuando la
terapeuta le pidió que describiera un día típico dfc la semana pasada.
Insistió en establecer una agenda que incluyera sólo una descripción
de los numerosos traumas que había experimentado al crecer en una
familia «disfuncicmal». Las dificultades de Andrea para centrarse en
su estado de ánimo, su íuncionamiento y sus problemas derivaban de
la suposición: «Si hablo de mis problemas [actuales], me voy a sentir
muy mal». Ai comienzo, la terapeuta omitió un control de estado de
ánimo estándar, Con el tiempo, cuando Andrea sintió cierto alivio al
tratar sus problemas actuales en la terapia, la paciente se mostró, ee
general, más cooperativa en la sesión, incluso permitió a su terapeu-
ta efectuar un control de estado de ánimo estándar.

El terapeuta puede pedir al paciente que especifique los problemas

que desea incluir en la agenda apenas comienza la sesión y, luego,
añadir otros temas, si surgen entre una sesión y otra, IVas el inter-
valo entre sesiones, el terapeuta tiene la opción de resumir los temas
que se han mencionado hasta entonces y verificar si al paciente le
gustaría analizar otros temas.
El hecho de preguntar a los pacientes qué les gustaría incluir en
la agenda puede tener como resultado que se planteen temas orien-
199
lados hacia los problemas que necesitan tratarse. No obstante, sí se
formula una pregunta general, como ^¿De qué quieres hablar esta
semana?» o «¿Qué te parece que deberíamos tratar?», a veces se llega
a la definición de temas para incluir en la agencia que no contribuyen
al avance del paciente. Con ese tipo de pacientes, es mejor realizar
preguntas del estilo:

m *¿Qué tipo de problemas quieres que te ayude a resolver hoy?*

Sin embargo, esta pregunta también es demasiado abierta para al-

gunos pacienteS3 sobre todo los que muestran un funcionamiento
más bajo. El terapeuta tal vez necesite en esos casos guiar el estable-
cimiento de la agenda (por ejemplo: «Asher, ¿te parece bien sí contro-
lamos cómo te comportas en casa, tomas ios medicamentos y te rela-
cionas con los demás? Hstzme saber si tenemos que agregar algo más
a nuestra agenda»,).
De todos modos, pueden surgir numerosas dificultades cuando
se trata de establecer una agenda inicial con pacientes que presen-
tan problemas difíciles. Así, cabe la opción de que;

«vi ; s 5 — í^í-í *^í?-

A continuación, analizaremos estas dificultades.

Cuando el paciente dice ^No sé»

A vecesj la respuesta «No sé» es genuina; el paciente puede sentirse
tan sobrepasado por una multitud de dificultades o por emociones
intensas, que necesita que el terapeuta le haga más preguntas para
ayudarlo a especificar aquello que necesita trabajar. A veces, la falta
de respuesta por parte del paciente indica un problema en la alianza
(por ejemplo* «Si me muestro vulnerable al contar mis problemas al
terapeuta, éste rae hará daño»). Otras, ello refleja ia estrategia de
evitación adoptada por el paciente (por ejemplo, «Si incluyo 'conse-
guir un trabajo' en la agenda, tendré que comenzar a buscar uno, y
no quiero»),
200
 Ejemplo de caso
j un paciente depresivo crónico de treinta y un años que estaba
desempleado y aún vivía con BUS padres, al comienzo sólo quería ana-
lizar teínas existeneiales. De entrada, se mostró poco comprometido y,
por supuesto, reticente a establecer una agenda. Su terapeuta proce-
dió entonces a una revisión de la semana para tratar de comprometer-
lo y de identificar los problemas importantes para la agenda,
TERAPEUTA; ¿Con qué problemas necesitas que te ayude hoy?
ARTHUR: (Duda.) No Be,
TERAPEUTA: (Mirando la$ notas de la sesión anterior,) ¿Piensas que
deberíamos hablar del problema con tus padres? ¿O de que no es-
tás muy contento con tu vida?
ARTHUR: Sís creo que sí,
TERAPEUTA: ¿Algo más?
AKTHUK: No, creo que no.
TERAPEUTA: (Estableciendo un raexo con la sesión anterior,) Está bien,
resumamos. ¿Qué pasó esta semana que yo debería saber? ¿Có-
mo fue tu semana?
Tras dialogar sobre lo ocurrido entre sesiones, el terapeuta realiza
un segundo intento por establecer una agenda*
TERAPEUTA; (Resumiendo*) Está bien, parece que todo sa encuentra
bastante mal utm tus padres9 pero hubo momentos en esta sema-
na en que te sentiste un poquito menos deprimido. ¿De cuál de
esos problemas te parece que tendríamos que hablar un poco más
ahora? ¿O hay algún otro problema que te gustaría tratar?

Cuando el paciente se muestra reticente a establecer una

agenda porque no quiere comprometerse con la terapia
Arthur, el paciente del caso anterior, sigue mostrándose reticente a
establecer una agenda porque no quiere seguir el tratamiento. El te-
rapeuta tiene que ofrecerle muchas razones para que, desde el punto
de vista del paciente, valga la pena continuar la terapia.
ARTHUE: ¿Sabe?, realmente no quiero hablar de nada, No quiero es-
tar aquí.
TERAPEUTA: Entonces, ¿fue difícil para ti venir hoy?
AHTHÜR: Sí; pero tuve que hacerlo, Mis padres insistieron.
TEEAPEIJTÁ: O sea que no tuviste opción. Te confieso que yo, en tu lu-
gar, me habría sentido bastante resentido*
ARTHUR: Sí, quiero decir, venir a terapia fue idea suya, no mía
TERAPEUTA: ¿Sientes que te presionan demasiado? ¿O sólo insistieron
para que vinieras a terapia?
ÁRTHUE: No, me presionan mucho*
TERAPEUTA: ¿Puedes darme más ejemplos?

En este punto, el terapeuta compromete aJ paciente al mostrarse em-

pático con su reticencia y, en lugar de establecer una agenda inicial,
le permite descargarle, Luego, el terapeuta compromete más al pa-
ciente, cuando explícita un punto para la agenda de una manera que
sea aceptable para él:

TERAPEUTA: Parece como si tus padrea trataran de controlarte, no so*

lo decirte lo que debes hacer y lo que puedes hacer, sino que, ade-
más, te hacen sentir mal, ¿Quieres hablar de lo que puedes hacer
para que elte no tengan ocasión de controlar tanto tu estado de
ánimo?
ARTHUR: (Mostrándose más interesado.) ¿Qué quiere decir?
TERAPEUTA: Me parece que muchas veces te sientes muy enfadado,
sobre todo cuando piensas cuánto te presionan y te critican.
(Pausa.) ¿Te gustaría saber cómo controlar tu propio estado de
ánimo? ¿No estar de mal humor, a menos que así lo quieras?
ARTHUR: Creo que sigo sin entender.
TERAPEUTA; Bueno, ¿por qué no incLuimos «controlar mi propio esta-
do de ánimo» y «problema con mis padres» en la agenda como te-
mas para hablar hoy? (Pauso.) Antes de que los anotemos,, ¿exis-
te algún otro tema que te gustaría trabajar hoy?

Cuando el paciente evita incluir un problema importante en

la a-genda
Aveces, los pacientes, sobre todo los que tienden a ser evitadores, in-
cluyen temas en la agenda, pero evitan abordar los problemas más
cruciales,

Ejemplo de caso
Rosa tenia problemas crónicos, prolongados, con su hermano. Como
él vivía lejos y como ella, por lo general, evitaba el contacto con él, los
problemas entre ambos surgían con poca frecuencia. Aunque Rosa
quería hablar de eso^ la terapeuta consideró que era más importante
concentrarse en ayudarla a encontrar un trabajo, dado que sus esca-
sos recursos monetarios pronto m agotarían.
202
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué problemas quieres trabajar hoy?
ROSA: Esa pelea que tuve con mí hermano, creo. Me estaba molestan-
do para que ñiera a viaitar a mis padres y le dije que me dejara
en paz.
TERAPEUTA: ¿Aigo más?
ROSA; (Piensa.) Mnrm, sí tenemos tiempo, mi apartamento que está
tan desordenado...
TERAPEUTA; (Mencwnand® un problema constante.) ¿Y qué tal la bús-
queda de trabajo?
ROSA: Sí, creo que sí.

La dificultad con esta paciente puede surgir cuando llega el momen-

to de establecer prioridades entre los temas de la agenda.
TERAPEUTA: Está bien^ pensemos cómo podemos organizar el tiempo.
Hay un problema con tu hermano^ tu apartamento y la búsqueda
de trabajo. ¿Con cuál de esos problemas te parece que debería-
mos empezar?
ROSA: Con mi hermano. Realmente me molesta.
TERAPEUTA: Me pregmitOj Rosa, si quizá no deberíamos hablar de tu
trabajo primero. Me preocupa^ porque el seguro de desempleo se
te va a acabar este mes. ¿Tienes algún otro plan, en caso de que
no consigas un trabajo?
En este punto, la terapeuta dirige la conversación hacía un problema
que considera más acuciante. En lugar de tomar eolaboratívamente
la decisión de hablar sobre el trabajo, comienza a hablar de éste, bus-
cando información. Sí el paciente objetara algo, la terapeuta podría
preguntarle acerca de los pensamientos automáticos que se le han
presentado cuando habla del tema,

Cuando el paciente comienza a describir un problemaf en lugar

de nombrarlo
El terapeuta debe socializar a los pacientes con la terapia; en resu-
mens debe enseñarles a lograr el máximo beneficio del tratamiento.
Parte del proceso de soeíaligación es enseñarles a nombrar, no a des-
cribir sus problemas, cuando establecen la agenda. Con frecuencia,
el terapeuta debe interrumpir y mostrar al paciente romo hacerlo,
Ejemplo de caso
Anita, un ama de casa de treinta y seis años, comenzó a hablar antes
de sentarse: «Tuve una semana tan terrible. A mi marido, sabe, lo
203
despidieron el mes pasado, Está irritable todo el tiempo. Además, se
queja constantemente. Como anoche; llegué a casa un poco tarde, fui
a tomar un café con unas amigasf j estaba muy molesto, Es tan es-
tricto. Quiere la cena a las seis, y si no está...».
Si la terapeuta hubiera permitido que la paciente continuara, no
habría descubierto la existencia de otros problemas, que eran más
importantes, A veces* los terapeutas deben interrumpir en varias
oportunidades,
TERAPEUTA: Anita, déjame interrumpirte un minuto. Entonces, que-
remos incluir el problema con tu marido.
ANÍTA: ... se pone como loco. Si la eena está lista tarde, parece que
fuera algo terrible,,,
TERAPEUTA: (Levantando el dedo.) Anitay lamento Interrumpirte,..
ÁMTA: Entonces, se pone sarcástico...
TERAPEUTA: (Moviendo la mam suavemente.) | Anita! Espera UE mi-
nuto. Esto es muy importante. ¿Podemos llamar esto «Problema
con Bofo»? ¿Puedes escribirlo en un papel, por favor? Quiero escu-
charte hablar de ello en unos minutos, pero primero necesito sa-
ber cómo te sientes y cómo fue tu semana y qué otros problemas
puedes haber tenido. Ahora, ¿puedes decirme en unas pocas fra-
ses cómo fue tu estado de ánimo general esta semana?

En ese punto, la terapeuta tuvo que ser persistente o no habría lo-

grado obtener la información que necesitaba para planificar el trata-
miento en esa sesión. Pedir al paciente que escriba la agenda no es
una práctica común, pero la terapeuta tuvo que Ber creativa para lo-
grar que Anita enfocara su atención. El so le permitió interrumpir su
discurso y cambiar el rumbo? para que la paciente reflexionara sobre
las preguntas de la terapeuta. Si Áiüta hubiera tenido una reacción
negativa a la conducta de la terapeuta, ésta podría haber aplicado
las propuestas formuladas en los capítulos 4 y 53 sobre la relación te-
rapéutica* Y, como mencionamos anteriormente, el hecho de no inte-
rrumpir a Anita con seguridad le hubiera privado de la oportunidad
de pensar qué era lo más importante que se había de tratar en esa
sesión. De ser así, tal vez la paciente no habría logrado sentirse me-
jor al final de la sesión o tener una semana mejor.

Cuando el paciente incluye demasiados problemas en la

agenda
Aveces, los pacientes comienzan, a plantear problemas apenas llegan
al consultorio del terapeuta, lo cual los sobrecarga a ellos y al tera-
peuta. En esos casos? el terapeuta debe interrumpir y resumir, de
modo que agrupe los problemas relacionados bajo un mismo tema.

Ejemplo de caso
PACIENTE: Tuve una semana muy dura. No sé por dónde empezar.
Ttengci ese problema con el vecino. Otra vez. ¡Otra vezí Me está
arruinando la vida, Y también tuve un problema en el trabajo.
Wanda» de quien le hablé antes, cada vez está peor. Siempre me
dice qué tengo que hacer, pero ella no es mi 8Upemstsra> Su pues-
to es más alto que el mío, pero lo que yo hago es asunto mío, no de
ella, Y Simón [novio], no sé qué le pasa*Á veces es cálido, y otras,
muy fiio, Me dijo algo muy hiriente esta semana» pero después se
disculpó, no sé, Y creo que estoy quedándome sin dinero. Ni si-
quiera sé cuánto tengo en el banco, superé el limite de les tar-
jetas de crédito y hoy recibí una carta de una agencia recaudado-
ra. Y mi madre me está volviendo loca, me llama todo el tiempo,
quiere que siempre esté detrás de ella y la llame. Y me encuentro
terriblemente mal, pienso que voy a resfriarme, pero no puedo
permitirme volver a faltar al trabajo, si no, me van a despedir. Y
mi compañera de apartamento, creo que me está robando dinero.
No limpia su parte de la casa. La cocina siempre está sucia. Es
desagradable.
TERAPEUTA: (Intemtmpieridoy resumiendo.) Entonces, veamos qué
deberíamos tratar primero. Hay un problema de dinero, hay pro-
blemas con relaciones y un problema que se darla si te enfermas.
Si tuviéramos tiempo para trabajar un solo problema, ¿cuál te
parece que sería más importante?
PACIENTR: No sé. Estoy tan enfadada con mi vecino, Y con mi compa-
ñera de apartamento, (Pierna,) Mi compañera, creo, Puedo igno-
rar al vecino, hacer como que no lo veo,
TERAPEUTA; Está bien, pedemos empezar con tu compañera. Si tene-
rnos tiempo para otro problema, ¿cuál sería?

En esta parte de la sesión, el terapeuta reúne la información adicio-

nal que necesita para establecer una agenda completa y determinar
las prioridades; luego, planifica la sesión de manera eficaz, Tal vez
necesite tomar alguna de las siguientes medidas, o todas, aunque no
necesariamente en este orden:

205
Estos temas se describen a continuación,

Revisión dg la semana
Los pacientes muestras diversos grados de predisposición a revelar
espontáneamente información sobre su semana (o sobre el período
posterior al último contacto con el terapeuta). Aveces, incluso los pa-
cientes que tienen problemas difíciles dan poca información; otros,
en cambio, dan demasiada información. A fin de conceptual! zar có-
mo se puede ayudar mejor al paciente en una sesión en particular, el
terapeuta debe tener un panorama amplio de cómo fue BU semana y
también buscar información específica sobre cuándo el paciente se
sintió má& angustiado- El terapeuta puede reconocer problemas im-
portantes para incluir en la agenda a partir del informe del pacien-
te. Es fundamental observar que algunos pacientes pueden no infor-
mar espontáneamente sobre problemas en ámbitos esenciales* Así
pues, acaso sea útil revisar con rapidez aspectos específicos de su
funcionamiento para comprobar si ha surgido un problema que de-
bería incluirse en la agenda,

Ejemplo de caso
Laura, una paciente de larga duración, con trastorno bipolar de ciclo
rápido, acudía a la terapia una vez por semana cuando estaba en una
crisis, con menor frecuencia cuando se encontraba mejor, y una vez
206
cada seis semanas o dos meses cuando estaba relativamente estable.
La terapeuta reconoció el patrón de Laura ríe incluir en la agenda só-
lo el problema que era más angustiante para ella el día en que se en-
contraban. Ocasionalmente, se daban otros problemas craciaies} que
Laura no mencionaba, De modo quet al comienzo de cada sesión, la te-
rapeuta rápidamente pasaba revista, junto a Laura, a una lista de
control de los diierentes aspectos críticos de su vida: «¿Cómo están las
cosas con tu novio? ¿Con tu hija? ¿Cuántas veces dejaste de tomar los
medicamentos desde la última vez que nos vimos? ¿Cuándo viste al
psiquíatra? ¿Qué te dijo? ¿Puedes ocuparte de tu casa? ¿Cómo están
las eoeas con tu madre y tu hermana? ¿Sigues leyendo la Biblia casi
todos los días? ¿Estás comiendo con regularidad? ¿Durmiendo? ¿Sales
a dar un paseo? ¿A hacer mandados?»* Si no descubrían y trataban los
problemas de Laura rápidamente^ la paciente solía decaer.

E! terapeuta también debería preguntar sobre los aspectos positivos

de la semana del paciente. De ese modo, el terapeuta refuerza al pa-
ciente por adoptar conductas funcionales y cambiar su modo de pen-
sar, y consolida la idea de que el paciente ha logrado cambiar su esta-
do de ánimo al pensar y actuar de manera diferente. La revisión de
los acontecimientos positivos también es útil para que el paciente
vea que su vida no será siempre negativa. Por último, el terapeuta
dispone de la opción de recabar información sobre hechos positivos
para usarla más tardes en esa sesión o en sesiones futuras, a fin de
hacer frente a las ereeneias básicas disftmeionales del paciente (véa-
se el capítulo 13)*
Anticipando respuestas positivas, la terapeuta de Laura, por
ejemplo, también hizo preguntas del tipo: «¿Cómo estuvo la misa el
domingo pasado? ¿Cómo está tu perro? ¿Estás disfrutando del buen
tiempo que está haciendo? ¿Estás avanzando en el tejido del chai pa-
ra tu hija? ¿Qué actividad placentera hiciste esta semana?

Anticipar dificultaos futuras

Para establecer una agenda adecuada, es importante verificar sí
pueden surgir problemas significativos antes de la siguiente sesión
de terapia, El terapeuta podría preguntar;

«¿Va a suceder algo antes cte que rotemos a vernos que yo debería saber?»

Sí el paciente menciona problemas potencial es, el terapeuta puede

evaluar con él si es más importante analizar esos problemas que ios
problemas que surgieron en la semana anterior. Por ejemplo, Jerry y
su terapeuta decidieron que analizar cómo podría comportarse ante
la próxima visita de un familiar era más importante que analizar el
incidente que había tenido el día anterior con un cobrador de im-
puestos. El hecho de incluir problemas potenciales en la agenda tam-
bién debería disuadir al paciente, por lo menos algunas vecesf de pre-
sentar los problemas importantes hacia el final de la sesión, por
ejemplo: «¡Pero olvidé decirle que el propietario me está amenazando
con desalojarme en unos días!»*

Reacciones negativas a la sesión anterior

Cuando el paciente ha expresado una reacción negativa al final de la
sesión anterior^ acaso sea importante analizar ese problema apenas
comienza la siguiente sesión, como se describe en los capítulos 4 y 5,
incluso antes de efectuar un control de! estado de ánimo o de estable-
cer la agenda. No obstante, el terapeuta puede considerar, a menos
que haya prometido algo diferente al paciente, que es mejor pospo-
ner ese análisis para un momento más avanimdo de la seden si pre-
dice que el paciente puede sentirse más comprometido y la alianza
puede reafirmarse.

Cumplir con la medicación

Hasta que el paciente muestre una conducta coherente de cumpli-
miento con la medicación, es conveniente verificar, a! comienzo de la
sesión, si está tomando los medicamentos psicotrópicos de manera
regular. La pregunta de «¿Has tomado los medicamentos esta sema-
na?» invariablemente lleva a la respuesta «Sí». Con frecuencia, las
preguntas más específicas permiten obtener información importan-
te:

«¿Cuántos días de esta semana lograste tomar tos medicamentos siguiendo

exactamente la prescrfpeién qtie has recibido?»

Una variante de esta pregunta es:

m «¿Cuántos días dejaste de tomar los medicamentos?»

Si el paciente no ha respetado la medicación como debía, el terapeu*

ta puede incluir ese problema en la agenda.
Revisión de las tareas pura el hogar
A veces, la revisión de las tareas para el hogar es breve: el paciente
informa que fiíe útil, quizá describa con decisión lo que aprendió o có-
mo se benefició al hacerlas y rápidamente pasa a decidir, COTÍ el tera-
peuta, si continúa con esas tareas. Del otro lado del espectro, halla-
mos las situaciones en que una revisión de las tareas ocupa casi toda
la sesión de terapia, porque Im tareas se relacionan con los proble-
mas y las creencias centrales para los que el paciente sigue necesi-
tando ayuda, En ese caso, la «revisión de las tareas para el hogar»
debería ser, probablemente, un tema de la agenda, para que el tera-
peuta pueda continuar el nexo entre sesiones y ayudar al paciente a
establecer prioridades en la agenda. Con frecuencia, se da un delica-
do equilibrio entre dedicar un tiempo suficiente a la revisión de las
tareas para el hogar y guardar el tiempo necesario para analizar
otros temas de la agenda, no relacionados con dichas tareas,
La tarea para el hogar de Marjorie era evaluar su creencia «Si ex-
preso mi opinión a los demás [marido, hermana, amigo, vecino], se en-
fadarán y, de alguna manera, me harán daño». Durante el período en-
tre tina sesión y otra, el terapeuta pudo ver que Marjorie había hecho
varios experimentos eonduetuales; algunos habían salido bien y otros
no. La paciente estuvo de acuerdo en esperar hasta establecer prio-
ridades en la agenda completa antes de analizar esta tarea con más
detalle. En realidad, Marjorie y BUterapeuta decidieron que un pro-
blema en el trabajo era más urgente y, por consiguiente, dedicaron al-
gún tiempo a la revisión de las experiencias conductuales, pero acor-
daron analizarlas de manera más profunda en la sesión siguiente.
Al revisar las tareas para el hogar, el terapeuta debe averiguar en
qué medida el paciente las realizó, Al igual que con los medicamentos,
la pregunta «¿Leíste las notaa de la terapia?» por lo general permite
llegar a una información menos valiosa que si formulamos;

¿Con qué frecuencia leíste [o pudiste leer] las notas?»

La terapeuta de Benjamín le pregunto con qué frecuencia había con-

ducido hasta el supermercado la semana anterior, un importante
ejercicio sobre su jerarquía de agorafobia» Al principio, Benjamín dijo
que había ido «la mayor parte del tiempo». Antea de que la terapeuta
le hiciera más preguntas, reveló que había ido sólo dos veces, lo que
no había sido suficiente para que practicara las técnicas defensivas
adecuadas y controlara la tarea- Era importante que la terapeuta
contara con esa información para saber cómo planificar la sesión,

209
 Las investigaciones muestran que los pacientes que realizan las
tareas en el hogar obtienen mejores resultados que los que ao las ha-
cen {Persons, Burns y Perloff, 1988). De modo que el terapeuta debe
subrayar la importancia de llevar a cabo las tareas y revisar la cues-
tión con los pacientes que no cumplen con las tareas asignadas (véa-
se capítulo 9)*
El comienzo de la sesión también es un buen momento para pre-
guntar sobre el consumo de sustancias, si corresponde.

«¿En cuántos días de esta semana [bebiste]? ¿Cuál fue la mayor cantidad que
llegaste a beber en un día? ¿La menor? ¿El promedio?»

Asimismo, cuando se trabaja con un paciente que consume sustan-

cias de manera abusiva* es importante preguntarle sobre la frecuen*
da y la gravedad de los impulsos de consumir. Aunque el paciente no
haya bebido o consumido drogas, el análisis de cómo se comporté an-
te el impulso puede indicar si ese tema también debería incluirse en
la agenda. Ademásf los pacientes que son reticentes a brindar datos
sinceros sobre el grado en que consumen drogas pueden estar dis-
puestos a confesar que han tenido impulsos de consumir, y, de ese
modo* se puede llegar a mantener wia importante conversación.

Compromiso para lograr un objetivo

Si el paciente no hace las tareas en el hogar, parece ambivalente en
cuanto al logro de sus objetivos o no m concentra en la resolución de
problemas, el comienzo de la sesión de terapia es un buen momento
para evaluar hasta qué punto desea alcanzar sus objetivos, El tera-
peuta podría decir: «Dinie, ¿en qué medida quieres lograr realmente
ahora tu objetivo de comportarte mejor en casa?». Si el compromiso
del paciente es escaso, el terapeuta tiene la posibilidad de concentrar-
se en otros puntos de la agenda o comprobar si el paciente está dis-
puesto a incluir como punto de la agenda un análisis de las ventajas y
las desventajas de trabajar en pos de ese objetivo en ese momento,
Selena, por ejemplo, de veintidós años, padecía anoreada y depre-
sión. Vivía con sus padres, iba a una escuela de media jornada y
trabajaba a medía jornada* A pesar de que se estaba recuperando de
un trastorno de la alimentación, por momentos seguía imponiéndose
restricciones significativas y hacía ejercicios en forma excesiva. Ten-
día a minimizar y ofrecía racionalizacíoíies para justificar su con-
ducta disñincíonaL La terapeuta ayudó a Selena a ser más positiva
y a elaborar justificaciones menos derrotistas de su conducta disfun-
 preguntándole, al comiendo de cada sesión, en qué medida se-
guía deseando su objetivo de independencia,

Reforzar una creencia básica

Cuando el terapeuta y el paciente comienzan a modificar una creen-
cia básicas el inicio de la sesión de terapia es una buena oportunidad
para controlar el grado en que el paciente sigue creyendo en ella,
tanto en el ámbito emocional como intelectual (véase el capítulo 13).

«Entonces, fiemos trabajando sobre este Idea de que no eres "nada".

¿En qué medida crees en esa idea ahora? ¿Y a nivel Intelectual? ¿A nivel
emocional? ¿Cuándo creíste más en esa idea durante esta semana? ¿Cuándo

Ese breve análisis quissá brinde información importante que utilizar

más tarde en la sesión , cuando el terapeuta y el paciente analizan
pruebas contrarias a la creencia básica del paciente y a favor de la
nueva creencia, más adaptatíva. Ese análisis también recuerda al
paciente y al terapeuta que deben estar alertas ante la activación de
la creencia durante la sesión y que deben determinar si la creencia
subyaee a IDS problemas incluidos en la agenda.

Algunos pacientes tienen una idea clara de qué puntos de la agenda

son más importantes para analizar. Sin embargo, otros pacientes re-
velan au dificultad para darse cuenta de qué los ayudará más o, de
manera activat evitan la elección de analizar sus problemas más crí-
ticos. Como hemos dicho antes, el terapeuta debe reflexionar sobre
dos aspectos: ¿Qué es lo que probablemente ayudará más al paciente
a sentirse mejor hacia el final de la sesión? ¿Qué es lo que probable-
mente ayudará más al paciente durante la(s) próxima(fl) semanaís)?
Cuandtj los pacientes están sobrepasados por numerosos proble-
mas, el terapeuta puede tratar de ayudarlos con diversas técnicas.
Algunos pacientes pueden seleccionar un problema importante sin
necesidad de demasiada orientación:

«Parece que hay rnuciías cosas que te angustian. Debe ser duro». COITO es
pro&abfe que sólo tengamos tiempo para trabajar sobre uno o dos problemas,
¿puedes d&círme cuál es más importante para ti?»
Para otros pacientesr es útil resumir los problemas en grupos;

«Entonces, tienes problemas [en el trabajo, problemas con 1u marido, tus hijos
y algunos problemas porque te sientes ansiosa y sola.] ¿Pw dónde quieres
comenzar?»

El terapeuta también puede indicar lo que le parece, siempre demo-

do colaborativo, si posee una idea clara de qué es lo más importante:

m «¿Sabes?, algunos de estos problemas son más bien crónicos. Me pregunto si

deberíamos analizar [la visita de tu madre] esta semana en primer lugar.
Parece que, en el pasado, ello te ha causado algunos problemas.
¿Qué piensas?*

Este elementos son centrales en la sesión de terapia y se analizan

porinenoriz adámente en el próximo capítulo.

Resumir
Durante la sesión de terapia, es fundamental tener una idea de la
experiencia emocional del paciente en ese momento y de su com«
prensión del contenido de la sesián. El terapeuta debe saber lo que el
paciente está pensando y cómo reacciona, algo con frecuencia difícil
de lograr, a menos que el terapeuta efectúe preguntas corad:

«¿Puedes resumir lo que acabamos de hablar?»

«¿Cuáj es el principal mensaje de todo ello?»
«¿Qué crees que quiero decirte?*

Puede ser importante hacer preguntas como:

«¿Qué piensas so&re eso? <„ ¿En qué medida crees en eso?»
«¿Cómo te sientes sobre lo que hemos estado hablando?»

Si el paciente resume de manera precisa, pero parece dudoso* el te-

rapeuta debería abrir un espacio al escepticismo del paciente y per-
mitir que surjan sus pensamientos automáticos;
TERAPEUTA; ¿Puedes resumir? ¿Qué piensas que quiero decir con esto?
PACIENTE: Que la manera de sentirme mejor es ponerme más activo.
TERAPEUTA: ¡Exactamente! ¿Y qué piensas de eso?
PACIENTE: No sé. He tratado de hacer cosas como las que propuso an-
tea, pero nada me ayuda.
TERAPEUTA; Entonces, tu pensamiento es ^Si me pongo más activo, na
va a servir de nada», ¿Y te sientes angustiado?
PACIENTE: Sí.
TKRAPBIJTA: ¿En qné medida crees en esta idea ahora: «Si me pongo
más activo, no va a servir de nada?»

El terapeuta tiene la posibilidad de usar luego el interrogatorio so-

crático estándar y definir experimentos cocnductuales para que el pa-
ciente pueda verificar sus suposiciones. Si el terapeuta no analiza las
reacciones del paciente^ acaso no-descubra su escepticismo y, por lo
tanto, no tendrá oportunidad de tratarlo.
Si el resumen que efectúa un paciente no es correcto o adecuado,
el terapeuta puede ofrecer una suerte de corrección y, si el paciente
se molesta, otra opción es tratar de disminuir su malestar,
TERAPEUTA: ¿Puedes resumir lo que hemos hablado hasta ahora?
PACIENTE: (Irritado,) Bueno, usted estaba diciendo que séío tengo que
mostrarme menos sensible para que mi familia disfuncional no
me haga daño*
TERAPEUTA: Bueno, en parte es así, pero d& ninguna manera pienso
que sea una cuestión de ser menos sensible, (Pausa.) Pienso que
tenernos que trabajar juntos para ayudarte a plantarte ante
ellos, si lo deseas, Y tienes que aprender a ignorarlos máB, para
que no tengan oportunidad de molestarte tanto. (Pausa.) ¿Qué
piensas de eso?

Notas de la terapia
Una vex que han hecho un buen resumen, el terapeuta suele pedir al
paciente que lo escriba, o se ofrece a escribirlo en su lugar. El pacien-
te, de hecho» olvida mucho de lo que oye en el consultorio del médico
(para una descripción de sus dificultades, véase Meichenbaiim y
Torkf 1987), Por consiguiente^ al terapeuta debe suponer que eso
mismo es válido para los pacientes de psicoterapia. Para saber qué
es importante que el paciente recuerde, el terapeuta puede hacerse
la siguiente pregunta a lo largo de la sesión de terapia:
¡¿Qué me gustaría que [este paciente] recuerde esta semana?»

213
El terapeuta ayuda a continuación al paciente a tomar de manera
idiosincrática notas de terapia elaboradas. Esas notas pueden conté*
ner ideas adaptativas (respuestas a cogniciones disfimcionales o con-
clusiones a las que ha llegado el paciente), instrucción e 8 para cam-
biar BU conducta o tareas para el hogar. El paciente o el terapeuta
pueden escribir esos importantes recordatorios en tarjetas, en un
cuaderno o en un papel, El terapeuta luego puede fotocopias las no-
tas, (Para evitar el fotocopiado, el terapeuta puede consepiir papel
de calco de una impresora, sea de tamaño grande o diseñado de ma-
nera similar a un recetario J Alternativamente, el terapeuta y el pa-
ciente tienen la opción de grabar esas «notas de terapia» en una cinta
de audio.
Más tarde, el paciente tendrá la oportunidad de revisar, en casa3
las conclusiones más importantes a las que haya llegado durante la
sesión (tanto en las semanas siguientes, como una vez que haya ter-
minado el tratamiento). Acaso resulte beneficioso leer esas notas con
regularidad (por ejemplo, en el desayuno y la cena) y también cuando
lo considere necesario. A veeess el terapeuta debe ser creativo para
ayudar al paciente que no es capaz de leer o no dispone de un graba-
dor de andia El paciente puede dibujar gráficos o símbolos que le sir-
van de ayuda para recordar o puede pedir a alguna otra persona, cui-
dadosamente seleccionada} qua le lea las notas.
Esas notas de terapia ^on, en realidad, la «terapia domiciliaria»
del paciente. Es muy importante motivar al paciente a leer sus notas
con regularidad, pues ello facilita un cambio eti sus cogniciones y su
conducta. (Para más información sobre este tema, véase Beck, 2001.)

Como se describe en los capítulos 4 y 5} es importante hacer surgir

una devolución durante una sesión si los pensamientos automáticos
del paciente sobre el terapeuta, la terapia o sí mismos están interfi-
riendo con su trabajo conjunto en la resolución de los problemas del
paciente. Sin embargo^ algunos pacientes ocultan su desagrado du-
rante la sesión, por ello es importante pedirles una devolución al fi-
nal de la misma:

«¿Qué piensas de la sesión de hoy??»

«¿Aigo de la sesión de hay te tía molestado?*
«¿Hay algo que creas que he comprendido mal?*
«¿Hay algo que te gustaría cambiar en nuestra próxima sesión?»
En los capítulos 4 y 5, hemos descrito cómo tratar con pacientes que
no muestran BU incomodidad y con pacientes que muestran su inco-
modidad con mueha vehemencia. Es importante reservar el tiempo
suficiente para analizar las devoluciones negativas al final de una
sesión. Si el terapeuta se queda sin tiempo, debe disculparle por no
poder analizar ese problema en ese momento y motivar al paciente a
que vuelva a la cita siguiente, aunque siga estando angustiado:

«Me alegra mucho que me hayas dicho eso [que siente come si me
del lado de tu familia, nunca quise dar a entender eso], Esto es mg/menfó
importante y lamento (fue no tengamos tiempo de hablar ahora de ello.
¿Te gustaría hablar de eso en primer fugar en la próxima sesión?»

Hay casos en que las suposiciones negativas que el terapeuta tiene

acerca de estructurar la sesión son acertadas. El hecho de interrum-
pir a un paciente puede significar que el terapeuta pierda la obten-
ción de información importante. El terapeuta acaso quiera conti-
nuar un tema al comienzo de la sesión, cuando las creencias básicas
del paciente están activadas, en lugar de establecer de entrada una
agenda completa. El paciente puede necesitar descargarse antes de
estar emocionalmente preparado para llevar a cabo una resolución
de problemas. Y apegarse a una estructura estricta es algo que pue-
de dañar la alianza terapéutica. Cuando el terapeuta cree, basándo-
se en datos que ha observado, que esas consecuencias son probables?
debería reducir el nivel de estructuración, por lo menos al comienzo.
Alguno® pacientes simplemente quisa no deseen que el terapeu-
ta dirija la sesión, incluso cuando al terapeuta le parezca que una
falta de dirección es perjudicial, Coa frecuencia, el terapeuta no tie-
ne más opción que llegar a un acuerdo, Situación menos dramática:
puede negociar un período no estructurado dentro de la sesión, se-
guido de un período más estructurado, dentro de la misma sesión.
Situación más dramática: puede tener que ofrecer algunas sesiones
no estructuradas: ^Dora, no sé, tal vez tengas razón. Tal vez te senti-
rías mejor con sesiones menos estructuradas, ¿Qué te parece? Haga-
mos las tres próximas sesiones de manera no estructurada* Si te
sientes mucho mejor al final de esas sesiones^ sabremos que ése es el
camino a seguir, Si no te sientes mucho mejor, sabremos que algo de-
be eambiar. Tal vea podemos experimentar en la concentración de la
resolución de problemas. (Pausa,) ¿Qué piensas?».
215
Resumen

Seguir una estructura estándar a veces ea difícil, y el terapeuta debe

ser cuidadoso y modificar la terapia hasta que sea aceptable para el
paciente. Dar fundamentos sobre la estructura, probar hasta qué
punto el paciente tolera ser interrumpido y modificar suposiciones
del paciente (y del terapeuta) son acciones que suelen permitir al te-
rapeuta estructurar las sesiones de tal modo que el tratamiento sea
óptimamente eficaz y eficiente. La estructura, por lo general, ayuda
a aprovechar al máximo el corto tiempo de que se dispone para el tra-
tamiento y facilita el logro de los objetivos actuales, un aprendizaje
gradual de aptitudes psicológicas y eonductuales, y la retención de
información importante en la memoria a largo plazo. Una devoción
servil en seguimiento de una estructura acaso resulte mal adaptati-
va y no es necesariamente beneficioso para el paciente seguir un con-
junto de actividades establecidas en cada sesión. La estructura es un
medio para llegar a un fin y, en consecuencia, la estructura estándar
debería evaluarse según los beneficios que podría aportar a cada pa-
ciente.

216
 9
Dificultades en la resolución
de problemas y las tareas
para el hogar

Un principio básico íie la terapia cognitiva es que a los pacientes no

les alcanza con hablar de BUS dificultades en las sesionen de terapia.
Necesitan examinar las maneras de resolver sus problemas en la se-
sión y luego tratar de aplicar soluciones entre las sesiones, El primer
desafío del terapeuta es legrar que el paciente se cuneentre en un
problema importante y lo describa al terapeuta junto con sus cogni-
ciones disfimcioiiales asociadas. El segundo desafío es lograr que el
paciente adopte un mareo mental de resolución de problemas, de tal
modo que, cuando corresponda* pueda colaborar activamente con el
terapeuta a fin de responder a cogniciones interferen tes y pensar
una solución al problema. Los pacientes, sobre todo los que manifies-
tan problemas difíciles, tienen niveles de habilidad y de disposición
diversos para hacerlo, por lo menos al comienzo.
Algunas dificultades en la resolución de problemas fueron abor-
dadas en el capítulo anterior: los pacientes que se muestran reacios a
establecer una agenda y nombrar los problemas} los que abordan de-
masiados problemas o los que evitan hablar de problemas importan-
tes. Otras dificultades relativas a la alianza terapéutica fueron tra-
tadas en los capítulos 4 y 5: los pacientes que, cuando el terapeuta
trata de concentrarse en una resolución de problemas, arguyen que
el terapeuta no los comprende o que la terapia no es adecuada para
ellos, o se enfadan con el terapeuta,
En el presente capítulo, nos detendremos en otro tipo de proble-
mas. En primer lugar, algunos ejemplos de casos ilustran cómo di fie-
ren los pacientes en. su enfoque de la resolución de problemas y las
tareas para el hogar. En la sección siguiente, se describe cómo utili-
zar y modificar las estrategias estándar para ayudar a los pacientes
a resolver problemas y realizar las tareas en el hogar que el terapeu-
ta les asigna. A continuación, se describen las creencias disfuncioiia-
les típicas de los pacientes y se ofrecen algunas intervenciones, Un
ejemplo de caso detallado ilustra muchas de las estrategias presen-
tadas en este capítulo, Por último, se ofrecen orientaciones sobre lo
que el terapeuta debería hacer cuando el paciente no avanza y la re-
solución de problemas es inadecuada.

Los ejemplos a continuación ilustran cómo cuatro pacientes difieren

en su enfoque de un problema. Tienen, un objetivo en común: limpiar
y ordenar sus casas. Sin embargo, también tienen un problema en
comen: pasan mucho tiempo del día sentados mirando televisión. En
la segunda sesión de terapia^ cada uno expresa una opinión diferente
acerca de la re solución del problema.

* El paciente «fácil» describe con claridad el problema e inicia una

resolución de problemas. Durante la sesiónj piensa: *Quó bueno
que trabajemos en esto. [Mi terapeuta] parece comprender que
me siento abrumado. Probablemente pueda hacer algunas de es-
tas pequeñas tareas esta semana, Veremos si ayuda», A pesar de
que tiene la creencia de que no puede hacer frente a su situación}
está deseoso de no emitir juicios de valor y tratar de realizar la
tarea.
* El paciente problemático 1 expresa estar de acuerdo en tratar de
hacer algunas pequeñas tareas como experimento conductualj
pero piensa; «Sé que me voy a sentir demasiado cangado y depri-
mido para hacer esto. Aunque trate, no seré capaz de hacerlo
bien». En el fondo, mantiene una fuerte creencia de que es incom-
petente e incapaz,
* El paciente problemático 2 cambia de tema continuamente cuan-
do el terapeuta trata de que lleve a efecto una resolución de pro-
blemas* Piensa: «No quiero hacer esto». Su creencia subyacente
es: «Hacer cosas que no quiero hacer significa rebajarme»,
» El paciente problemático 3 afirma que no desea siquiera descri-
bir el problema, pues dice que ee trivial y poco importante, en
218
 comparación con los problemas mayores de su vida. Piensa «[Mí
terapeutal tratará de que haga algo». Su creencia subyacente es
que los demás tratarán de controlarlo y que es débil si les hace
caso.

Aunque el terapeuta sea capaz íle lograr que el paciente se concentre

en un problemaf desarrolle una resolución de problemas, acepte tare-
as para hacer en el bogar y matice esas tareas^ la dificultad puede no
resolverse. Cada pacienta de los que hemos mencionado poseía una
perspectiva diferente sobre la experiencia que determinaba su moti-
vación y disposición a hacer una resolución de problemas, así como
mi cambio conductual, adicionales,

* Paciente fácil: ^Estuvo estupendo, Puede hacer todas las tareas*

Creo que tuve suficiente energía. La terapia me está ayudando».
* Paciente problemático 1: «Hice las tareas, pero no muy bien, y
ahora estoy exhausto. La terapia no me ayuda. Nunca me voy a
sentir mejor»»*
* Paciente problemático 2: «Hice las tareas^ pero odié hacerlo. No
es justo que tenga que pasarme la vida como un esclavo»,
* Paciente problemático 3: <*Hice las tareas» pero no sirvió de nada*
No es más que un granito de arena, Y ahora [mí terapeuta] y mi
familia van a esperar que haga cada vez más»,

Como se mostró más arriba» las cogniciones del paciente pueden faci-
litar u obstaculizar su habilidad o su disposición para ejecutar cam-
bios, incluso pequeños, en su conducta. Y una vea que ha logrado ha-
cer cambios, sus pensamientos determinan si hará más cambios o
no, Cuando los pacientes no avanzan del modo adecuado, cambiar lo
que realizan cada día es esencial para que se sientan mejor. Para mu-
chos pacientes, sobre todo para los que están deprimidas, estD signi-
fica volverse más activos, disminuir la evitación y aumentar sus
oportunidades de sentirse competentes y de sentir placer. (En el caso
de los pacientes que tratan de cumplir demasiadas responsabilida-
des, el objetivo del terapeuta debería ser diferente, por supuesto: Li-
mitar las tareas que no son esenciales y generar más oportunidades
para el descanso, la relajación y el placer,)
Los pacientes «fáciles», por lo generals creen que concentrarse en
la resolución de problemas es útil, que son capaces de hacer cambios
y que hacer cambios los llevará a sentirse mejor y tener una mayor
calidad de vida. Por otro lado, los pacientes con problemas difíciles
pueden manifestar algunas cogniciones disñmcionales. Pueden creer
que sus problemas no tienen solución o que son incapaces de resol-
verlos; que concentrarse en una resolución de problemas los hará
sentirse peor, y no mejor; que el terapeuta, de alguna manera, les ha-
rá daño si revelan sus problemas; que aceptar llevar a cabocambios
significa que son débiles o inferiores; o que, en realidad, hacer cam-
bios entre sesiones los rebajará o los hará sentir peor. Esas mismas
cogniciones también pueden activarse durante la sesión e interferir
con la determinación de objetivos inicial (véase el capítulo 7).

Las dificultades para lograr que los pacientes se concentren en una

resolución de problemas j realicen cambios como tarea en el hogar
pueden deberse a las creencias disfuneionales y las estrategias de-
fensivas de los pacientes. Sin embargo, muchos problemas se rela-
cionan c&tt dificultades que los terapeutas muestran a la hora de em-
plear y adaptar ias estrategias tendentes a facilitar una resolución
de problemas colaborativa, Esas estrategias, que se describen más
abajo, incluyen la ayuda al paciente para que se concentre en un pro-
blema, su motivación a través de la paicoeducacíón, el establecimien-
to de un nexo entre la resolución de problemas individuales y él logro
de los objetivos, la división de los problemas en partes controlables,
la ayuda al paciente en la evaluación de su grado de control y el cam-
bio de rumbo cuando la resolución de problemas no da resultado,

Una dificultad común en el instante de lograr que el paciente haga

una resolución de problemas se presenta cuando el paciente salta de
un problema a otro durante la sesión. La estrategia usual, para el te-
rapeuta, es la interrupción y hacer que el paciente tome conciencia
del cambio (para luego decidir, conjuntamente, en qué problemas se
concentrarán):

«Disculpa que interrumpa, pero quería asegurarme de qué yamos a hablar.

Comenzamos con [que le sientes sola por las noches], pero ahora hemos
pasada a (la relación con tu ex marido]. ¿Qué tema te perece que es más
importante tratar ahora?»

220
Si el paciente no tiene cogniciones disfundonales acerca de la concen-
tración en un problema, es probable que responda bien al intento de
colaboración del terapeuta para dirigir la sesión de forma productiva.
Otra dificultad que suele presentarse es cuando el nivel de an-
gustia delpo£tent€ es demasiado alto en el momento cié concentrarse
en la resolución de un problema, Robería estaba tan molesta por una
discusión con un colega, que no podía adoptar un marco mental para
la resaludan del problema. El terapeuta empatizó, luego ofreció una
alternativa a la paciente:

«Lamento qye te sientas angustiada, y parece que cuanto más hablas de [cómo
te ha afectado Douglas], peor te sientes. (Pausa.) ¿Rensas que sena mejor
hablar [fie un problema menos grave] ahora y volver a Douglas después?»

Motivar al paciente a través de la psicoeducación

Algunos pacientes necesitan psicoeducación adicional antes de mos-
trarse dispuestos a iniciar una resolución de problemas, Es impor-
tante informar a los pacientes que el solo hecho de asistir al trata-
miento no aliviará su sufrimiento ni los ayudará a sentirse mejor.
Necesitan realizar pequeños cambios en su pensamiento y su con-
ducta de forma diaria.
Los pacientes pueden evitar hablar acerca de las posibilidades
de que disponen para volverse más activos, por ejemplo, y necesitan
que el terapeuta les explique que efectuar actividades que tal vez
puedan aumentar su sentimiento de placer y competencia es algo
importante si desean sentirse mejor- El terapeuta tal vez deba ayu-
darlos a reconocer que esperar hasta sentirse mejor para iniciar esas
actividades es una postura que nunea les ha dado resultado, ya que,
después de todo, siguen siendo sintomáticos. Algunos pacientes
creen que han de sentirse motivados antes de efectuar una acción, El
terapeuta puede ayudarlos a reconocer que, probablemente, se sen-
tirán más motivados después de haber iniciado la actividad*
C Liando el paciente cree que no tendrá suficiente energía como
para llevar a cabo una tarea, el terapeuta tiene la opción de ofrecer-
le la analogía de encender un fuego. Se necesita una cantidad de
energía considerable para buscar la leña y ordenarla adecuadamen-
te; pero se necesita menos energía para encender una cerilla y agre-
gar un leño de vez en cuando. Del mismo modOj se necesita cierta
energía mental (y, a veces, física) para iniciar una tarea, pero una
vez que ha comenzado, el paciente tal vez se dé cuenta de que es más
fácil continuar con ella,
221
 La revelación de información por parte del terapeuta o la revi-
sión de la propia experiencia del paciente también pueden ayudar a
demostrar que el período más difícil suele presentarse justo antes de
iniciar una tarea (js tal vez? los minutos siguientes). Esto es particu-
larmente cierto si ai paciente le cuesta tomar la decisión de iniciar o
no la tarea*
Otro ejemplo útil es preguntar al paciente sobre aquello que hace
de manera automática* sin pensar en si está motivado o nof o si desea
hacer esa actividad o no, por ejemplo., la actividad de lavarse los
dientes. En ese easo3 no le cuesta tomar la decisión; da por sentado
que liará esa acetan, Es importante que el paciente incluya otras ac-
tividades vitales para su recuperación en la misma categoría o*e
«obligatorias^.

Como se dijo en el capítulo anterior, algunos pacientes necesitan que

se les recuerde el objetivo que han establecido para si misinos y que
tanto desean lograr antes de que puedan hablar abiertamente de un
problema incluido en la agenda. Antes de hablar de un problema que
Kyle había incluido en la agenda (una discusión que había manteni-
do con su supervisor), el terapeuta verificó cuan importante era para
él en ese momento alcanzar ese objetivo de mejorar la situación en el
trabajo. Cathy3 por ejemplo, no estuvo motivada para resolver el pro-
blema de organizarse en casa (pagar facturas, equilibrar su cuenta
b anean EJ hacer mandados), hasta que el terapeuta no la ayudé a ob-
servar el nexo entre esas actividades y su objetivo -que deseaba con
fuerza- de mudarse de la casa de sus padres. Fue más motívador pa-
ra ella cuando el terapeuta la hizo verse entrando en su nueva casa,
sintiéndose orgullosa y contenta.

Dividir un problema en partes controlables

Con frecuencia, los pacientes creen que un problema no tiene solu-
ción, porque lo perciben como algo abrumador* Sonms una paciente
esquizofrénica , se sentía totalmente sobrepasada por el hecho de te-
ner que ordenar su casa, por lo que se pasaba horas sentada en un
sofá, esperando a que Dios le dijera io que tenia que haeer. Después
de que la terapeuta la ayudó a comprender que Dios tal vez quería
que ella fuera productiva y no pasiva, aceptó tomar la decisión de for-
ma práctica . Ella y la terapeuta analizaron tres tareas que tenía que
efectuar a diario: hacer la cama, ordenar su habitación y lavar los
222
platos. Aceptó elegir la que le parecía más fácil en ese momento. Por
lo general, efectuar la primera tarea desactivaba BU esquema de inu-
tilidad y se sentía capaz de seguir a continuación con otras tareas,
incluso con algunas que no figuraban en la lista*
Cuando los pacientes se angustian por tener que trabajar peque-
ñas partes de un problema, el terapeuta debe ayudarlos a compren-
der que la manera de sentirse mejor es hacer pequeños cambios día a
día, que loe pequeños cambios suelen producir grandes cambios y
que estos pequeños cambios los ayudan a fortalecerse para hacer
oíros cambios significativos en el futuro,

Ayudar al paciente a evaluar el grado

de control que tiene de cada problema
Algunos pacientes creen que la resolución de problemas no los ayuda-
rá, porque perciben que no tienen control sobre e! problema- Lily te-
mía que perdería su trabajo; se sentía poco capaz, fuera de control y a
merced de su supervisor* que la criticaba. Tras recabar más datos so-
bre la situación? al terapeuta le quedó claro que Lily probablemente
no estaba en peligro inminente de ser despedida, sino que tan sólo
mostraba algunos comportamientos impropiados en el trabajo. Cuan-
do él y Líly analizaron lo que podría hacer para conservar su trabajo y
para ser despedida* comentó a sentir que tenía más control, y pudo ac-
tuar de manera más funcional ea el trabajo, Para ello, fue llevando un
registro, que completaba tanto en la sesión como en casa.

Qué puedo hacer pan conservar

mi trabajo
* Ver a mi [psiquiatra] para saber si
debo cambial la medicación.
* Seguir tornando la medicación,
* Ir a dormir entre las 23 y las 23:30-
* Sonreír nías en el trabajo, mantener
más la frente en alio, aunque no
tenga ganas,
* L&er las notas de la terapia,
* Hablar más con el supervisor.
* Seguir llegando puntual al trabajo.
* No Era ver al psiquiatra,
» No tomar la medicación.
* Ir a derruir después de la 1:00.
* Aislarme en el trabaja no mirar
a nadie, no sonreír, estar
cabizbaja.
* No leer las notas de la terapia.
« Seguir dicléndome que me van
a despedir.
* Evitar ai supervisor.
* Llegar tardi al trabajo.
En la parte inferior del cuadro (del que Lily se llevaba una copia a ca-
sa todos loa días), escribía la conclusión:

Cuando pienso que no puedo hacer natía para conservar mi trabajo

Probablemente tengo más control del que creo sobre la posibilidad de conservar
mí trabajo. Tendré más posibilidades de conservarlo si adopto los
comportamientos de la columna ¡zquierfla y evito los de la derecha. Realmente
quiero conservar mi trabajo y vale la pena hacer estas tareas, aunque me sienta
incómoda o desganada,

Cambiar el rumbo cuando la resolución

de problemas no da resultado
A veces, el terapeuta comprueba que no logra resolver un problema
dado y debe llegar a un acuerdo conjunto para cambiar el foco de la
conversación o cambiar de tema.

Ejemplo de caso
Olivia, tina paciente con trastorno esqtÚEüafeetivo, solía desconfiar
de los demás cuando estaba deprimida. Sin embargo, cuando estaba
eutímica, no lo hacía, y el terapeuta sospechaba que no era acertada
la opinión negativa que tenía de sus colegas en la época que estaba
deprimida.
La primera vez que el terapeuta trató de que Olivia hablara so-
bre sus pensamientos paranoicos respecto de los demás,, la paciente
se hallaba demasiado sintomática para evaluar sus cogniciones. El
terapeuta propuso cambiar el foco de la conversación. Comenzaron a
examinar qué podía hacer Olivia en el trabajOj aunque los demás la
criticaran, Estuvieron de acuerdo en que todo sería mejor si podía
poner buena cara y responderles de manera neutral, Luego habla-
ron acerca del significado de las críticas de los colegas -si podían lle-
var a que ella perdiera el trabajo- y convirtieran en algo menos ca-
tastrófico su temor. La tarea para el hogar que tenía Olivia, además
de leer las notas de la terapia, era tratar de actuar naturalmente y
observar cómo reaccionaban sus colegas: las expresiones del rostro,
el lenguaje corporal, las palabras y el tono de voz que utilizaban.
Cuando Olivia estuvo menos deprimida y dejó de creer que sus
colegas eran hostiles.» el terapeuta retomó el problema original y la
preparó para la posibilidad de que tal vez la próxima vez que estu-
viera deprimida llegaría erróneamente a la conclusión de que sus co-
legas tenían malas intenciones.

Los pacientes con problemas difíciles se caracterizan por tener difi-

cultad a la hora de efectuar las tareas en el hogar que el terapeuta
les asigna. Las estrategias que se describen a continuación suelen
ser eficaces, a menos que el paciente tenga creencias interferentes
(que se explican hacia el final de este capítulo). El terapeuta debería
elaborar las tareas que asignará al paciente de manera cuidadosa?
evaluar qué probabilidades existen de que el paciente las realice»
identificar y tratar los obstáculos predeeibles y las cogniciones inter-
ferentes s ayudar al paciente a tener expectativas realistas en cnanto
a la ayuda que podrán aportar las tareas, tratar los pensamientos
negativos que surgen después de haber hecho las tareas, revisar las
tareas en la sesión siguiente y, cuando corresponda, concept u alizar
por qué el paciente tuvo dificultades para desempeñar la tarea.

Hay muchas más probabin'dadeB de que el paciente realice las tareas

en el hogar cuando el terapeuta;

J. •K:«3«4«4C«^«j.X £ *-••

Como se describe más abajo, el terapeuta también puede veise obli-

gado a proponer tareas fáciles o no muy difíciles, especificar con qué
frecuencia el paciente debería hacerlas y cuánto tiempo dedicarle a
cada tarea, utilizar diferentes térniinoB para referirse a Atareas en el
hogar» y catalogar las tareas asignadas como experimentos,
225
Proponer tareas ^fáciles»
El terapeuta que tiene pacientes con problemas difíciles debe ser es-
pecial meóte cuidadoso cuando elabora las tareas ys por lo general,
debe asegurarse de que las tareas sean relativamente fáciles para el
paciente. Con frecuencia, el terapeuta subestima en gran medida la
dificultad de la tarea misma o de la capacidad del paciente de moti-
varse y organizarse para hacerla, Al comienzo de la terapia, por
ejemplo, es mucho más probable que los pacientes con problemas di-
fíciles puedan responder a sus pensamientos de manera eficaz sí leen
las notas de la terapia (creadas en la sesión de terapia), en lugar de
tratar de completar los «inventarios de pensamientos disfuneiona-
les* (Beck, 2005), Muchos pacientes carecen de ciertas aptitudes Re-
cesarías , como ser organizado y usar el tiempo de manera producti-
va. Tai vea necesiten instrucción relativa a esas aptitudes o quizás
las tareas deban modificarse,

Especificar la frecuencia y la duración de la tarea

Los pacientes con problemas difíciles a menudo sobreestiman la difi-
cultad de la tarea y el tiempo y la energía que les demandará comple-
tarla. A veces es útü que el terapeuta dé al paciente alguna indica-
ción sobre la frecuencia y 3a duración de cada tarea: «¿Piensas que
podrías leer estas notas de terapia dos veces por día, digamos, a la
hora del desayuno y de la cena? Pienso que te tomará menos de un
minuto», «¿Cuántas veces por semana piensas que podrías llamar [a
determinados amigos y familiares]? ¿Dos o tres veces?».

Cambiar la expresión «tareas para el hogar»

También suele ser útil determinar qué nombre queman darle los pa-
cientes a las tareas para el hogar, A menudo» expresiones como «tra-
bajos de autoayuda», «plan de bienestar», «terapia para hacer en ca-
sa» o ^terapia para llevar» son más aceptables para los pacientes.

Catalogar las tareas como experimentos

Es conveniente establecer las tareas para el hogar importantes como
experimentos. Las investigaciones han demostrado que, por lo gene-
ral, los pacientes depresivos se sienten mejor cuando se ponen más
activos (Hopkoj Le Juese, Ruggiero y lifert, 2003), «¿Estás dispuesto
a hacer un experimento esta semana? Podemos imaginar algunas ac-
tividades para que hagas y luego ver qué efecto tienen en cómo te
sientes»,
226
 El hecho de catalogar el cambio conductual como un experimento
ayuda al terapeuta a mantener su credibilidad en el caso qtie los pa-
cientes no experimentan un cambio de afecto positivo. Sí ello sucede,
el terapeuta puede, en la sesión siguiente, provocar el surgimiento
de los pensamientos que interfirieron con la capacidad del paciente de
lograr sentir placer o sentirse competente a partir de esas activida-
des. Además, pueden explicar que el pariente tal vess necesite tm con-
junto mayor de intervenciones a lo largo de un período de tiempo
más largo, antes de experimentar un cambio en su estado de ánimo.

Determinar la probabilidad de que el

paciente realice las tareas en el hogar
Una vez asignada una tarea para el hoga^ la pregunta más útil que
el terapeuta puede hacer tal vez sea:

m «¿Qué probabilidades hay de qye [hagas esta tarea]?*

Los pacientes que responden «noventa por 100 o cien por 100» o «Mu-
días probabilidades» casi siempre realizan las tareas (a menos que
sean demasiado optimistas o deseen evitar discusiones). Loa pacien-
tes que dicen «ochenta por 100» o «Bastantes, creo» por lo general
cumplen una parte de las tareas, la mayoría de las veces sólo para
complacer ai terapeuta. Con los pacientes que dicen «cincuenta por
100» o «No estoy seguro», las probabilidades de que no hagan la tarea
son muy altas. Cuando la respuesta es «menos del noventa por 100»,,
el terapeuta debe tratar de averiguar qué impedimentos prácticos y
cogniciones están, tal vez, interfiriendo, cabe la posibilidad de cam-
biar la tarea? de modo tal que haya muchas probabilidades de que el
paciente la realice, Si hay pocas probabilidades de que un paciente
lleve a cabo una tarea conchictual (por ejemplo, llamar a un amigo),
es preferible propiciar que la tarea sea optativa o cambiar la tarea
(por ejemplo, pensar en llamar a un amigo, pensar en lo que podría
decir; ver qué pensamientos surgen cuando la/lo está por llamar).

Hacer surgir las cogniciones

interferen tes y responderlas de antemano
Pedir a los pacientes que se concentren en sus emociones y pensamien-
tos mientras se imaginan haciendo la tarea puede hacer surgir cogni-
ciones interferentes. Iras analizar una respuesta adaptativa, y luego
solicitar al paciente que resuma el análisis > el paciente (o el terapeuta)

227
debería escribir sus conclusiones. (Alternativamente, el paciente o el
terapeuta podrían dictar las conclusiones para grabar en audio este re-
sumen, al mismo tiempo o al final de la sesión,) Por ejemplo:

Pensamiento automático: No tengo ganas de salir de la cama,

Respuesta: Es verdad que fio tengo ganas de salir de la cama, pero tampoco
quiero seguir sintiéndome deprimía), Tenp que ver qué pasa si salgo de la cama
y comienzo ef día,

Pensamiento automático; Hacer esto no me ayudara.

Respuesta: No me he sentido mejor por no hacer este tip de estas eosas,
tampoco no tengo una bola de cristal. Tal vez, en realidad me sienta mejor si las
hago.

Pensamiento automático: Hacer esto no es más que un granito de arena,

Respuesta: la única manera de sentirme mejor es Hacer pequeñas cosas cada
día. Con e! tiempo, esas pequeñas cosas se convertirán en grandes cosas,

Pensamiento automático: No me estoy sintiendo mejor, entonces ¿para qué

hacer esto?
Respuesta: Mi depresión no desaparecerá de la noche a la mañana, No espero
sentir grandes cambios inmediatamente. Lo importante es seguir haciendo algo
productivo,

Pensamiento automático: Si me siento mejor, no tendré ninguna razón para

quedarme en casa.
Respuesta: Cuando me siente mejor, tendré ¡a opción de quedarme en casa o no.
Ahora estoy deprimido y no tengo ninguna opción.

Pensamiento automático; Estoy demasiado cansado o esfresado para hacer

esto,
Respuesta; Sólo me llevará diez minutos. Puedo hacer algo por diez minutos Si
no lo hago, nie siento incapaz de mejorar. Es importante demostrarme a mí
mismo que puedo nacer algo. Si presto demasiada atención a mi nivel de
energía, me quedaré donde estoy.

228
 Pensamiento automático: Está bien si no hago esto [o si lo hago más tarde],
Respuesta: Es importante hacer esto cada vez. No está bien posponerlo. Cada
vez que realizo algo que no quiero tiacer, fortalezco un músculo saludable que me
llevará a cumplir mis objetivos. Cada vez qire no lo hago, fortalezco el múscuto de
procrastinadon que me aleja de mis objetivos,

Pensamiento automático: Es injysto que tenga que hacer esto.

Respuesta: Es más injusto para mí seguir sintiéndome deprimido

Algunos pacientes con problemas dlficiles requieren intervenciones

significativas antes de comenzar a notar un cambio en su estado de
ánimo. Es importante que tengan expectativas realistas; de otro mo-
do, pueden sentirse desesperanzados y dar fui a la terapia de mane-
ra prematura. Para esos pacientes, el objetivo de la tarea en el hogar
no es, por tanto, sentirse mejor inmedi ai amenté, sino la adquisición
de aptitudes (por ejemplo^ organizar sus actividades o responder a
cogniciones negativas) y la creación de experiencias positivas que
culminarán, con e! tiempo, en una mejoría de BU estado de ánimo,
Para esos pacientes, es átÜ escribir la tarea asignada junto con los
fundamentos correspondientes. Por ejemplo:

Salir a caminar durante, por fo menos, cinco minutos cada día, aunque no me
haga sentir mejor, porque es un primer paso para controlar la depresión.

También es importantet para esos pacientes, darse confianza cada

vez que hacen la tarea asignada y reconocer que hacerla les permiti-
rá, paulatinamente, alcanzar su meta. Las notas de terapia pueden
ayudar a recordarles ese aspecto;

Cada vez que hago ta tarea de terapia, o cualquier otra tarea productiva, me
recuerdo qye merezca confiar en mí mismo, sobre todo si no veo una retribución
inmediato.

229
 Tratar los pensamientos negativos
y hacer la tarea en el hogar
Sin embargo, en lugar de tenerse confianza, algunos pacientes,, de
forma oo deliberada, socavan sus avances ctm pensamientos negati-
vos después de haber terminado una tarea, Sí un paciente no se sien-
te mejor tras haber hecho una tarea qtlepütencialmente lo gratifica-
ría, el terapeuta debería averiguar qué pensamientos interferentes
pueden haber surgido durante la tarea y después de é&ta? y ayudar al
paciente en la elaboración de respuestas adaptativa^, que puede leer
después de desempeñar la tarea. Los siguientes ejemplos fueron ex-
traídos de tres pacientes difíciles, cuyos casm frieron descritos al co-
mienzo de este capítulo:

Pensamiento automático; Mica esto, pero no muy bien, y ahora estoy exhausto,
La terapia no ayuda. Nunca ¥oy a sentirme mejor.
Respuesta; Merezco darme confianza por haber hecho esto, Después de lodo, no
había realizado estas cosas antes de comenzar la terapia. Me llevará un tiempo
sentirme mejor. Deseo que estas cosas me hagan sentir mejor de inmediato, pem
eso no es realista Sólo tengo que seguir haciéndolas y asistiendo al tratamiento.

Pensamiento automático: Hice todas astas cosas, pero odié hacerlas. No es

justo que tenga que pasarme la vida llevando a cabo cosas que no me gustan.
Respuesta: Hacer esto no me guste, sobre todo porque estoy deprimido y tengo
poca energía, Será un poco más fácil hacer estas tareas cuando esté menos
deprimido, Por eso tengo que trabajar en terapia, para organizar co^as positivas
en mi vida y lograr un equilibrio mejor.

Pensamiento automática: Hice estas cosas, pero no me ayudaron para fiada. No

son más que un granito de arena. Y ahora [mi terapeuta] y mi familia van a
esperar que haga cada vez más.
Respuesta: Fue importante hacer estas cosas, aunque no me haya sentido mejor
inmediatamente. Con el tiempo, cuando haya logrado más cambios, me sentiré
mejor, [Mi terapeuta] quiere que le diga si pienso que alfa espera demasiado de
mí, Y si Susie y los niños comienzan a esperar demasiado, puedo decirles que
necesito más tiempo.
 Revisar la tarea en la sesión siguiente
Como se describió en el capítulo anterior, es fundamental revisar las
tareas asignadas en la sesión siguiente. De ese modo, se destaca la
importancia de la tarea y se motiva al paciente a seguir realizándola.
Además, el terapeuta tiene con ello la oportunidad de recabar los da-
tos que necesita para fortalecer lo que el paciente haya aprendido de
la tarea, así como la opción de evaluar m será deseable, para el pa-
ciente, proseguir con la tarea durante la semana siguiente,

En primer lugar, ee importante determinar si ha habido un obstáculo

práctico que interfirió con la capacidad del pariente para llevar a efec-
to la tarea; por ejemplo, si el paciente no comprendió lo que tenia que
hacer, se enfermó o no tuvo la oportunidad, verdaderamente, de ha-
cerla. Si no, el terapeuta debería evaluar si él mismo siguió los linca-
mientos expuestos más arriba. Por ultimo, el terapeuta tal vez deba
pedir al paciente que recuerde un momento específico en que pensó en
hacer la tarea, pero que luego no concretó. Imaginar el incidente como
si estuviera ocurriendo en el presente permite el paciente disponer de
un mayor acceso a sus pensamientos interferentes» Responder a esas
cogniciones, como se las describe a continuación, será la clave para ga-
rantizar que el paciente haga sus tareas de terapia en el futuro.

A pesar de contar con una preparación razonable» algunos pacienten

se abstienen de concentrarse en la resolución de problemas y hacer
las tareas, Con frecuencia, sus creencias, nrny arraigadas y rígidas,
interfieren» En esta sección, se describe cómo hacer surgir y modifi-
car esas creencias.

Identificar las creencias clave

Hay varias maneras de descubrir creencias que interfieren con la re-
solución de problemas y la realización de las tareas: hacer surgir la
suposición condicionalj identificar l.a& des ventajas y usar una liBta de
control*
231
Hacer surgir la Miipüsición condicional
El terapeuta puede proponer una parte de una suposición condicio-
nal y pedir al paciente que le diga cuál es el significado o el resultado
temido:

if «Si tuvieras [que concentrarte más profundamente e FT este problem a/resolución

tíe problemas/seguir adelante y hacer la tarea] ¿qué significaría?*
m «¿Adonde te llevaría*
m «¿Qué sena lo malo de ell®?*

Identificar las desventajas

Otra manera de recabar algún tipo de información es averiguar, des-
de el punto de vista del paciente, por qué ei hecho de resolver elpro-
Mema o de hacer la tarea podría ser desventajoso:

«Me parece que podría tener algunas ventajas el hecho de resolver este
problema, pera creo que también conlleva algunas desventajas, (Paum.)
¿Cyáles podrían ser las desentejas?»

Si el paciente no es cooperativo, el terapeuta puede tratar de lanzar

hipótesis sobre sus preocupaciones y normalizarlas;

«Algunas personas no quieren hablar de [mejorar las cosas con su familia]

porque les hace sentir [como si hubieran hecho algo malo... o sienten que
resolver el problema haría que su familia se librara de la dificultad]., ¿A ti te
parect lo mismo?»*

Usar ana lista de control

El terapeuta también tiene !a opriéo de pedir al paciente que com-
plete la lista de control, «Razones posibles para no hacer las tareas
de au.tQayudaa {Beek> Rushs Shaw y Emery, 197&). Algunos pacien-
tes acaso estén más dispuestos a controlar algunos puntos de los que
figuran en el formulario, que a verbalizar sus preocupaciones. Pue-
den completar el formulario en la sesión o en casa? cuando se en-
cuentran haciendo una proerastinacíón de una tarea asignada.
Las creencias interferentes típicas suelen estar relacionadas con el
significado que los pacientes dan;

Á continuación, se describen las creencias típicas correspondientes a

esas tres categorías.

Creencias sobre el proceso de la terapia

Estas creencias se relacionan con la percepción del paciente de que
está siendo dañado por el proceso, sea a raíz de su estado de confu-
sión interna, sea a raíz de la conducta del terapeuta. Un ejemplo de
ese caso se presentó en el capítulo 5: la paciente Mandy, que temía
que su terapeuta le haría dañOj si revelaba el abuso que había sufri-
do de niña. Otros ejemplos son:

«Si hablo de mi problema, voy a sentirme tan abrumado {por emociones

negativas], que me voy a desmoronar»

Antes de que Moniea comenzara la terapia, su única estrategia

fen^iva, cuando se sentía angustiada, había sido evitar o abandonar
esas situaciones, o distraerse. En la sesión? usaba una serie de Ma-
niobras para tratar de mantener ocultas sus emociones. Con fre-
cuencia, cambiaba de tema, se iba por la tangente, negaba haber
manifestado emociones negativas, trataba de mantener la conversa-
ción sobre BUS problemas en un nivel superficial y se mostraba de
acuerdo coa lo que su terapeuta decía sin reflexionar sobre ello, En-
tre sesiones, Monica no hacía las tareas. Tras haber reconocido un
patrón, su terapeuta le preguntó qué significaba para ella concen-
trarse de manera más intensa en un problema y tratar de resolverlo.
Monica reveló una creencia disfuncional sobre el hecho de sentir
emociones negativas, creencia que su terapeuta le ayudó a evaluar y
a solucionar.
Monica llegó a darse cuenta de que, mientras que habla tenido,
literalmente, cientos de experiencias en que se había sentido muy
deprimidaj sólo había entrado en crisis y tenido que ser hospitaliza-
da dos veces, E incluso en esos casos, finalmente se había repuesto,
233
Su terapeuta le ayudó a tomar candencia de que ahora era diferente
(más fuerte), que estaba adquiriendo herramientas en la terapia con
las que controlar mejor su angustia, y que ahora no estaba padecien-
do esa suerte de desencadenantes muy fuertes y angustiantes que,
en ocasiones anteriores, habían culminado en su hospitalización,
Después de varias experiencias en las que estuvo manifiestamente
molesta al comienzo de la sesión de terapia, pero donde se sintió me-
jor hacia el final, estuvo más dispuesta a concentrarse en sus proble-
mas. Comenzó a comprobar que estaba en su mano hacer algo para
aliviar su angustia o, al menos, tolerarla.
En el capítulo 12, se describen otras estrategias para modificar
esta suposición.

«SI permita que mi terapeuta dirija la sesión, significa que el la es fuerte

y superior, y que yo soy débil e inferior.»

Creencias como ésta señalan un problema en la relación terapéutica

(véase capítulos 4 y ñ), Sean trataba de controlar sus sesiones de te-
rapia. Cada vez que la terapeuta le daba una indicación, seguía ha-
blando y no dejaba que le interrumpieran para orientarlo hacia una
resolución de problema. Además, desalentaba a su terapeuta cada
vez que le proponía una tarea para el hogar: «[Seguir de cerca mis es-
tados de ánimo] no me ayudará para nada, Me siento muy mal todo
e! tiempo. No necesito llevar un registro para decirle algo así». Lo
que realmente le ayudó fue cuando la terapeuta, tras haber identifi-
cado esa creencia, habló sobre la dificultad que manifestaba.

TERAPEUTA; ¿Sabes?, he notado algo. ¿Puedes decirme si estoy en ío

cierto? (Asumiendo la responsabilidad,) Pienso que te molesto
cada vez que te interrumpo o te hago una pregunta, o me concen-
tro en una resolución de problema. ¿Es así?
SEAN: Bueno, sí.
TERAPEUTA; Es muy importante para mi dejar claro que llevo a cabo
esta terapia para ti. ¿Puedes decirme qué significa para ti cuan-
do te interrumpo o te hago una propuesta? ¿Qué es lo malo que
hay en ello?
SEAN; Eres como mi terapeuta anterior. Siempre trataba de decirme
qué tengo que hacer,
TERAPEUTA; Entonces, cuando te pido detalles sobre la discusión que
tuviste con tu yerno, ¿sientes que te estoy diciendo qué has de ha-
cer?
SEAN: Sí, o que va a decirme lo que he de hacer,
TERAPEUTA: ¿Y si realmente te dijera qué has de hacer, por qué esta-
ría mal que te lo propusiera?
SEAN; (Irritado,) Na sé, Es como si tuviera todas las respuestas. Co-
mo si yo fuera un estúpido perdedor,
TERAPEUTA: Bueno, no cabe duda de que mis preguntas te irritan.
(Pausa.) ¿Qué crees que podemos hacer sobre esto?
SEAN; No sé,
TERAPEUTA; Vamos a verf déjame preguntarte algo, ¿Rensas que soy
sincera cuando digo que quiero ayudarte?
SEAN: (Piensa,) Sí3 creo que si
TERAPEUTA: ¿Piensas que deliberadamente quiero que te sientas así?
SEAN: (Piensa,) No, creo que no.
TERAPEUTA: ¿Cómo lo sabes?
SEAN: (Suspira.) Creo que si realmente lo quisiera, podría humillar-
me. No sé, ser altanera y omnípoteiitej como mi otro terapeuta.
Lo despedí, sabe.
TERAPEUTA: Bueno, me alegra que no me coloques en la misma cate-
goría que a él, (Pausa,) Ahora, volvamos a cómo te puedo ayudar
si lo que te digo te hace sentir un perdedor,
SEAN: No sé. (Pausa.) ¿Puedo pensarlo?
TERAPEUTA: Por supuesto. Tal vea ambos podamos pensar en ello esta
semana.
SEAN: Está bien,

En la sesión siguiente, la terapeuta y el paciente decidieron poner

una nota que decía «categoría diferente» sobre la nsesa que estaba
entre ellos do% a lo largo de toda la sesión, para recordar a Sean que,
tal vez, la terapeuta albergaba buenas intenciones con él, al tiempo
que recordaría a la terapeuta que debía evitar sonar muy exigente o
pedente. Además» examinaron otras ideas para contrarrestar la
creencia disíuncional del paciente de que, por ejemplo5 una persona
era inteligente, y no estúpida, cuando permitía que alguien com-
petente la asesorara, así como los directivos de las empresas o los
funcionarios del Gobierno son inteligentes cuando aceptan la ayuda
de los expertos*

«Si hago I®que mi terapeuta quiere que liap, significa que ella está
controíándome.»

Claire tenía creencias y estrategias conducta al es pasivo agresivas. A

causa de una reacción arraigada^ automáticamenterechazaba lo que
decían loe demás (incluida su terapeuta) y se negaba a hacer lo que le
pedían. Una intervención clave fue ayudarla a ser consciente de su
reacción automática como persona indeseable, algo que le indicaba
que los demás estaban «manejando los hilos», controlando sus ©mo-
ciones y conductas. Tendría la posibilidad de «cortar los hilos» si reco-
nocía que estaba desarrollando una reacción automática «de oposi-
ción» y reflexionaba sobre la pregunta; «¿Qué es lo que más me
conviene decir o hacer a largo plazo?». La terapeuta también logró
que Claire aceptara que si decir o hacer algo era beneficioso para
otra persona, eso estaba bien? siempre y cuando también fuera bene-
ficioso para Claire,

"No me importa si mejoro [entonces, ¿pira qué hacer la terapia / la tarea?]

Cuando los pacientes están desesperan cactos, a veces tienen el pen-

samiento automático de «no me importa», Harriet, una paciente bi-
polar, solía desarrollar ese pensamiento, cuando estaba muy depri-
mida y7 por lo tanto, se permitía quedarse en la cama* llamar al
trabajo y decir que estaba enferma, y retirarse, en general, de sus ac-
tividades y de los demás, TVas haber identificado esa idea, la tera-
peuta la ayudó a evaluar dicho pensamiento. Elaboraron las siguien-
tes notas de terapia:

Respuesta a «No me importa»

Quizá sea verdad que no me importa en este momento, Pera sé< por experiencias
pasadas, que me importará m el futuro. Siempre me importa. Puedo dejar que
esta idea me venza o puedo volver a mi pian contra la depresión ahora y,
probablemente, pronto me sienta mejor y me importe de nuevo.

En otra sesión, añadieron a la respuesta anterior lo siguiente para

hacerla más sélida:

El hecho de que no me importe es una etapa transitoria, No tengo qye préster

mucha atención a si me Importa o no. Lo impórtente es seguir el plan.

Y en otra seriara, añadieron a la nota:

Está bien si no rne importa, no me llene que importar hacer cosas,

Creencias sobre incapacidad o fracaso
Los pacientes expresan sus temores o preocupaciones cié diferentes
maneras:

Las técnicas que se describen en el capítulo siguiente, como el inte-

rrogatorio socrático directo, pueden ayudar a los pacientes a cam-
biar su perspectiva sobre la probabilidad de fracaso^ AdemáSj es im-
portante que el terapeuta elabore, con el paciente, un plan concreto
para que mejore y que lo ayude a crearse imágenes realistas en las
que se vea a sí mismo actuando de manera funcional, resolviendo
problemas y sintiéndose mejor. Por otra parte, llevar a cabo experi-
mentos conduetuales sueJe demostrar al paciente que sus creencias
son desacertadas. A continuación} se presentan ejemplos de casos tie
creencias negativas,

«Si trato de resolver esta problema o de hacer esta tarea, voy a fracasar
porque soy demasiado incompetente.*
Grace no sólo tenía una creencia arraigada de que era incompetente
e incapaz, sino que había desarrollado una estrategia general de pro-
crastinaeión y evitación. En cierto sentido^ pensaba que era mejor vi-
vir con un problema^ aunque eso le provocara un grado de angustia
significativo. A pesar de que esa evitación necesariamente conducía
al fracaso, al menos podía decirse a sí misma: «* Fracasé porque no
probé» > algo menos doloroso que la alternativa; «Fracasé porque soy
incompetente». Á corto plazo, esa dificultad surgió cuando Grace no
pudo plantear problemas importantes en la terapia ni realizar las ta-
reas para el hogar. La terapeuta se vio en la necesidad de ayudarla a
modificar su creencia sobre la incompetencia antes de que estuviera
dispuesta a resolver problemas y cumplir conlas tareas,

«No tango ningún control sobre mi estado de ánimo,»

Estos pacientes» por lo general, no pueden hacer las tareas en el ho-
gar porque piensan que no les aportará ninguna diferencia en su es-
237
tado de ánimo: *No importa lo que haga, nada funciona* Siempre me
siento mal». Una tarea importante para los pacientes es seguir de
cerca SBS estados de ánimo para determinar si tienen fluctuaciones
basadas en lo que están haciendo o pensando. Para lograr que los pa-
cientas determinen que tienen, por lo menos, algún control sobre su
estado de ánimo, puede ser útil pedirles que redacten una lista de las
maneras que crean que Íes hará sentirse peor y las maneras que crean
que les hará sentirse mejor, Larry, por ejemplo, pudo movilizarse,
tras leer una tarjeta que le recordaba que> faabitualmentes se sentía
mejor cuando se levantaba temprano, tomaba una ducha^ se prepa-
raba el desayuno y salía a pasear con el perro, y que, por contra, se
sentía peor cuando se quedaba en la cama hasta tarde, no se vestía
enseguida y se pasaba casi todo el día mirando televisión.

«Nada me permitirá llegara un cambio.»

En la siguiente transcripción, Ellea, tma paciente con depresión cró-

nica* resistente al tratamiento, llega a su cuarta sesión de terapia
sintiéndose bastante mal, Ai comienzo, la terapeuta trata de estable-
cer una agenda con ella, pero la desesperanza de EHen interfiere,

TERAPEUTA; Bueno, ¿qué problema quieres trabajar hoy?

ELLEN: Oh, no sé, (Pausa.) Me siento tan mal.
TERAPEUTA: Entonces, ¿un problema sobre el que podríamos trabajar
es que te sientes mal? ¿Carees que también deberíamos hablar del
trabajo^ de tu marido?
ELLEN: No sé. (Tratando de pasar la responsabilidad a ¡a terapeuta.)
Como a usted le parezca*
TERAPEUTA; (Tratando de devolver la responsabilidad a Ellen.) En re-
alidad, no estoy muy segura de qué sería más beneficioso para ti.
ELLEN: No importa. No creo que nada me aporte ningún cambio.
TERAPEUTA: Bien, parece que un pensamiento importante que deberí-
amos trabajar es cuando te sientes desesperanzada.

La terapeuta continúa usando el nexo entre sesiones y la paciente

acepta incluir también el «¿problema con el marido» en !a agenda.
Después, comienzan a examinar el primer punto en la agenda sobre
la desesperanza,

TERAPEUTA: ¿Te parece bien si comeo Darnos con tu pensamiento «Na-

da me permitirá llegar a un cambio»?
ELLEN: Sí.
238
TERAPEUTA: ¿En qué medida crees ahora (Subrayando la naturaleza
colaborativa.del trabajo juntas.) que trabajar sobre &SÉ problema
conmigo, digamos [menciona un objetivo que la paciente puede
considerar deseable], o que te ayude a organizar tu vida mejor, o
agregar algunas actividades más placenteras» no te permitirán
lograr un cambio?
ELLEN; (Cambiando un poco el tono.) Bueno, pueden permitirme ha-
cer un pequeño cambio, pero, tal y como están dadas las cosas, no
importa mueho.
TERAPEUTA: (Acordando, en parte, con lo que Ellen ha dicho,) Sí, la
verdad es que, en parte, tienes razón. Organizar actividades es
todo cuanto hacemos juntas, y eso no aportará un cambio signifi-
cativo. Organizar actividades sólo sirve si forma parte de un pa-
quete más amplio de medidas contra la depresión... Hablamos
de esto antes» de aprender a responder a tus pensamientos de-
presivos, resolver problemas con tu marido, imaginar cómo po-
drías sentirte mejor en ei trabajo. (Pausa.) Habrá que sumar to-
das esas cosas para lograr un cambio duradero.
ELLEN: (Mira hacia otro lado.}
TERAPEUTA: Ellen, ¿existe alguna desventaja en el hecho de hacer to-
das estas cosas para tratar de que superes la depresión?
ELLEN: Siento que es demasiado,
TERAPEUTA: (Acuerda, en parte? con la paciente.} Tienes razón. Es de-
masiado. ,. si piensas que tienes que hacerlo iodo al mismo tiem-
po* (Pausa,) ¿Qué piensas? ¿Te sentirás mejor m esta semana das
algunos pequeños pasos, como ir al cinc o tomar un café con tu
amiga Bonnie, o sí no haces estas cosas?
ELLEW: Creo que si hago esas cosas, me sentiré mejor, (Piensa.) Pera
salir a caminar o ir al cine no me hará sentir mejor inmedia-
tamente.
TERAPEUTA: No, tienes razón, Por lo tanto, si decides llevar a cabo
esas actividades» tienes que recordar que no debes esperar sen-
tirte de manera muy diferente a corto plazo; en cambio, has de te-
ner confianza en que el hecho que hacer esas actividades ahora
será recompensado más adelante.
ELLEN: Mmm.
TERAPEUTA: Ellen, ¿puedes resumir io que hemos hablado hasta
ahora?
ELLEN: (Suspira.) Bueno, está tratando de convencerme de que debe-
ría hacer pequeñas cosas porque ello tendrá su recompensa en el
futuro.
TERAPEUTA: ¿Y qué piensas?
239
ELLEN: Creo que podría estar bien.
TERAPEUTA: ¿Estarías dispuesta a hacer algunas de estas actividades
esta semana, aunque no tengas muchas esperanzas al respecto?
ELLEN; Sí, creo que sL
TERAPEUTA: ¿Estás segura? ¿O hay otras maneras que, en tu opinión>
te ayudarán más?
ELLEN: No, creo que no, (Piensa.) Bueno, seguro que me ayudaría si
mi marido, de pronto^ comenzara a ser amable conmigo.
TERAPEUTA: Eso sería muy bueno. ¿Hay alguna posibilidad de que
ocurra?
ELLEN: (Algo triste,) No.
TERAPEUTA: Entonces, ei quieres sentirte mejor, supongo que depen-
de de í¿, áe que hagas cambios en tu vida: quedarte en casa, en el
sofá, o levantarte y salir a eaminacr. Sentarte ante el televisor o
llamar a alguien para que vaya al cine contigo,
ELLEN: (Pausa.) Sí.
TERAPEUTA: ¿Estás lista para comprometerte a hacer algunas tareas
en casa?
ELLEN: Sí,
TERAPEUTA: De acuerdo^ ¿por qué no pensamos en algunas posibilida-
des? Luego podemos pensar sí quieres comprometerte con ellas o
(Dándole opcmn£sf para que no se sienta forzada,) si deberías to-
marlas como optativas esta semana también.

Tras esta conversación, Ellen se comprometea realizar varias activi-

dades pequeñas. Ella y su terapeuta elaboran respuestas alternati-
vas, que escriben en tarjetas que serán leídas todos los días, Las tar-
jetas dan respuestas a los pensamientos disfuncionales que Eli en
predice podrá tener antee y después de hacer cada actividad* Des-
pués, la terapeuta se aboca a determinar sí el cambio de Ellen podría
tener otras desventajas no mencionadas: temores como elevar dema-
siado sus esperanzas y que después decaigan; preocupaciones
acerca de suscitar expectativas demasiado altas sobre ella; un im-
pacto negativo en la relación con su marido; o cualquier otro signifi-
cado especial (negativo) alrededor del hecho de mejorar, Parecía no
existir ninguna de estas desventajas, Ellen pudo realizar algunas de
las tareas asignadas y comenzó a sentirse menos incompetente y dé-
se speranzadaj algo que le facilitó el trabajo en las sesiones y entre
sesiones,
Como ilustran las viñetas a continuacióa, algunos pacientes cre-
en que no hay nada que puedan hacer o que les permita cambiar. Sin
embargo, es posible argumentar que existe la realidad física de que
240
iodo lo que el paciente haga, tendrá algún impacto en lo que pase en
su vida yt por ende, es inherentemente importante (McCullough,
2000).

«Necesito [una varita mágica].»

Samantha no creía que pudiera ayudarse a sentirse mejor. Siempre

estaba buscando una «varita mágica»: una nueva terapia, un nuevo
medicamento, un nuevo trabajo, un nuevo novio. Se encontraba cada
vez más deprimida y desesperanzada. Cuando comenzó la terapia
cognitíva (su sexto intento de psicoterapia en quince anos), aún espe-
raba que su terapeuta» mágicamente, la «arreglara»; no creía que po-
dría «arreglarse» a sí misma. En realidad, pasó varios períodos fan-
taseando cada día con que era rescatada: por un nuevo novio («un
caballero de resplandeciente armadura»J, un jefe benévolo que reco-
nocía lo especial que ella era, un terapeuta. La terapeuta ayudó a Sa-
mantha a reconocer que la fantasía la ayudaba a sentirse mejor de
forma momentánea, pero que siempre se hallaba peor al final del
día, cuando reconocía qué poco había hecho y qué mal se sentía. La
terapeuta empatizó con ella y le dio permisa para expresar su decep-
ción- «Deseo poder hacerte sentir mejor ahora, pero no es posible* De-
be ser muy decepcionante que no pueda,» Más tardet hablaron sobre
lo que la terapeuta podría hacer: «Ayudarte a que tú misma te ayudes
a sentirte mejor». Tras una conversación significativa, elaboraron ía
siguiente respuesta:

Es evidente que, si espera que alguien me salve, voy a seguir sintiéndome muy
mal, Con pa ayuda de mi terapeuta], puedo «salvarme* a mí misma. Es la única
manera en que voy a lograr sentirme mejor, La fantasía de un salvador me hace
sentir mejor, pero soto de forma momentánea, y después me siente peor.

Creencias sobre mejorar o ponerse bien

Estas creencias negativas pueden relacionarse con un resultado in-
mediato negativo que el paciente percibe o con lo que implicará, a
largo plazo, el hecho de recuperarse del trastorno que padece,

«SI haílo maneras para solucionar este problema, quedará demostrado

que he estado equivocado [lo que me resulta intolerable].»

241
 Hank no quería hablar de cerno hacer que su jornada laborai fuera
más tolerable porque, de alguna manera, sabía que tenía parte de
responsabilidad en esos problemas. Trataba de hablar con todo deta-
lle de la manera injusta en que los demás lo trataban y evitaba las
preguntas de la terapeuta cuando ésta pretendía hacerse una idea
mejor de lo que realmente sucedía, de lo que Hank hacía y decía. La
siguiente transcripción ilustra una intervención clave:

TERAPEUTA; (EmpáticdmenÉe.) Obviamente, tus colegas dijeron e hi-

cieron cosas muy hirientes. ¡No me sorprende que estés tan mo-
lesto! Para poder ayudarte con esto, necesito saber qué dijiste e
hiciste, ¿Hay algo malo en que hablemos de ello?
HANK: No sé qué quiere decir.
TERAPEUTA; (Normalizando.) Oh, para algunos pacientes es difícil
hablar sobre lo que ellos hicieron, sobre todo si no están orgullo-
sos de su comportamientof si piensan que ello contribuyó al pro-
blema o si piensan que voy a culparlos por lo ocurrido. (Pausa.)
Me preguntaba si es difícil para ti hablar de esta cuestión,

«Si Hallo uní solución i este problema, significa que he sufrido

innecesariamente,»

Kimberly sufría, desde hacía años, por la relación con su padre an-
ciano, al que tenía que cuidar. Cuando la terapeuta le propuso algu-
nas soluciones directas, como dejar el cuarto cuando él le gritaba, po-
nerle limites, recompensarlo por conductas positivas o pedir ayuda e
otros miembros de la familia o al servicio social, Kimberly desechó
cada una de estas ideas, Era demasiado doloroso para ella reconocer
que podría haber sido capaz de resolver algunas de sus dificultades
con su padre varioB años aittes. No obstante, reconoció que ello era
así cuando la terapeuta lanzó la hipótesis sobre esta posibilidad
(«Kimberly, me pregunto si es muy difícil para ti considerar que tal
vez tuviste la capacidad de mejorar las cosas. Por ejemplo, ¿sería ma-
lo para ti darte cuenta de que podrías haber mejorado esta situación
mucho tiempo antes?»),
Los pacientes pueden tener crisis existeneiales cuando reconocen
que han pasado mucho tiempo sufriendo innecesariamente porque
se lo han autoünpuesto (Yaloin, 1980), Una manera de amortiguar
este golpe es considerar la posibilidad de que el paciente está ahora
en una etapa de desarrollo psicológico en que puede dar el salto que
lo lleve de la víctima autopercibida al individuo autosufíciente. Por lo
tanto, el tiempo anterior (y tal vez los anos previos de terapia) puede
242
no haber sido una pérdida de tiempo; por el contrario, quizá haya si-
do una etapa precursora del estado presente del paciente y de mejo-
res posibilidades en el futuro.

«Si tengo esperanzas demasiado elevadas, voy a sentirme muy

decepcionado.»

A pesar de que para Vinee era razonable resolver problenitia en la se-

sión de terapia, al igual que hacer las tarcas en el hogar, se resistía a
ello porque temía que resolver sus problemas iniciales le infundirá
esperanzas y que se sentiría peor aún cuando, según predecía, no pu-
diera luego recuperarse por completo. La terapeuta ayudó a Vince a
que entendiera que sí no satisfacía sus esperanzas, con probabilidad
se sentiría algo peor que lo que se sentía en ese momento. Por otro la-
do, si probaba conductas nuevas, tal vez tendría recompensas sus-
taneiales} que valían el riesgo de una posible decepción,

«Si me concentro en une resolución de problema y acepto hacer las tareas

en ei hogar, tendré que hacer cosas que no quiero hacer.»

Álaina pasé gran parte de varias sesiones de terapia tratando de con-

vencer a BUterapeuta de que se sentía muy mal y su vida era pésima.
Cada vez que el terapeuta le preguntaba si quería tratar de resolver
alguno de sus problema^ Álaina respondía con un *S£5 pero»: «SíT pe-
ro sabe, aunque le hable a mi madre sobre esto, no me hará bien, por-
que ella,,.»; ««Sí, pero sé que si trato de salir de la cama nías tempra-
no, voy a estar muy cansada, voy a abandonar muy rápido esa
costumbre y entonces»,.». El terapeuta eonceptualisá que las dificul-
tades de Alaina tenían menos que ver con una creencia de que era in-
capaz, que con una falta de disposición al cambio, Planteó su hipóte-
sis en voz alta:

TERAPEUTA; Entonces, Álaina, parece como sí tuvieras esta idea: «No

importa lo que haga, no funcionará»,
ÁLAINA; Sí, tal vez,
TERAPEUTA: O «No puedo hacerlo»,
ÁLAINA; Sí^ creo que sí,
TERAPEUTA: Al aínat me pregunto hasta qué punto piensas que tam-
bién se trata de <«Nt> quiero hacerlo».
ÁLAINA; (Pausa.) No sé,
TERAPEUTA: Bueno, ¿en qué medida quieres aalir de la cama y comen-
zar tu día más temprano?
AIATMA: No mucho, me parece.
TERAPEUTA: ¿Y en qué medida quieres que las cosas mejoren con tu
madre?
ÁLAINA; Esa bruja. (Pausa.) No quiero, creo.
TERAPEUTA: Tal vez tengamos que hablar de lo que sí quieres, pues, y
de cómo te ves para lograrlo.

Antes de que AJaiaa estuviera dispuesta a hacer un esfuerzo signifi-

cativo para resolver sus problemas y asumir más responsabilidades
en su vida, el terapeuta tuvo que realizar varias cosas: revisar sus
objetivos y establecer que Álaina realmente no quería continuar con
su modo de vida poco satisfactorio y sí quería llevar una vida más
funcional; cuidados amenté, hizo surgir y enmarcar las desventajas
de resolver los problemas y sentirse mejor; reducir la furia de Álaina
contra su madre; tratar las predicciones angustiadas de Álaina sobre
gu capacidad de respuesta a retos específicos (sobre todo, volver al
trabajo); y ayudar a Álaina a crear una imagen realista, positiva y
concreta de cómo sería un día típico seis meses después, cuando ya
no se sintiera tan deprimida.
Otros pacientes no se sienten de inmediato concernidlos con el he-
cho de tener que hacer cosas que no quieren haoer? pero temen que si
comienzan a llevar a cabo esas cosas, emniu&lmgnte tendrán que ha-
cer otras que no les convienen, Tara temía que, una vez que fuera más
funcional, su compañero le devolvería las numerosas responsabilida-
des que él había asumido, y de las que antes se ocupaba ella: pagar las
cuentas, ir al supermercado, preparar la comida. Tara reconoció que
tendría que volver a encargarse de cosas que no quería hacer.

«Si trato de resolver este problema de forma productiva, voy a tener que
dejar a los demás en paz,»

Abe creía que había sido muy maltratado por su familia de origen
durante años- Se resistía a hablar de cómo podría lograr que un viaje
inminente a la casa de sus padres fuera más placentero para éL La
idea de tratar a BU familia razonablemente le parecía inaceptable*
Quería seguir castigándolos por sus malos tratos, incluso a un costo
emocional importante para su persona,
El terapeuta de Abe le hizo recordar el viaje que anteriormente
había realizado a casa de sus padres, cuando había castigado a BU fa-
milia negándose a ir a ujtia reunión familiar, a acompañarlos al zooló-
gico o a sumarse a un proyecto familiar para hacer fotografías. Re-
cordó que se había sentido aislado, desconectado e incluso rechazado,
244
y que la herida había persistido durante semanas. El terapeuta le
ayudó a darse cuenta de que, probablemente, sus familiares se ha-
brían sentido muy poco heridos en comparación con él Tras su con-
versación} Abe reconoció que si utilizaba la misma estrategia para
castigarlos, lo más seguro es que terminaría castigándose más a sí
mismo que a ellos» Finalmente, Abe llegó a la conclusión de que era
mejor para él hacer lo que estuviera a su alcance para reducir su pro-
pio dolor3 dado que era probable que su familia no sfi ñintiera dolori-
da en absoiuto,

«Si me concentro en cómo necesito cambiar (dejar de castigar) para

mejorar, vuelvo a sentirme herido."

Amanda, al igual que Abe, quería castigar a otro, Estaba bastante

enfadada cotí su marido* que había tenido una corta aventura dos
años antes, y al comienzo se negaba a hablar sobre cómo ella podría
realizar cambios para mejorar la relación. Tenía varias ideas que in-
terferían con su motivación;

* «Hizo algo horrible y no es justo que yo tenga que trabajar para

resolver los problemas, en lugar de castigarlos
* «Castigarlo me hace sentir que tengo nías control, más ptjder,»
* «Si no lo castigo, podría volver a hacerlo j herirme otra vez.»

El terapeuta de Amanda tuvo que ayudarla a adoptar una perspecti-

va diferente, antes de que ésta se mostrara dispuesta a cambiar.
Examinaron con cuidado las desventajas de continuar castigando al
marido; la mantenía emocíonalmente agitada; estaba dando un mo-
delo poco afortunado a BUS hijos; tal vez estaba haciendo más proba-
ble que él reincidiera; a pesar de que de algún modo su actitud ia ha-
cía sentir más poderosa, también la hacía sentir muy mal el hecho de
tratarlo con crueldad. El terapeuta le hizo imaginar tres situaciones
que tenían lugar un día típico un año después. Le pidió que se con-
centrara , cada vez^ en cómo se sentía y en su sensación general de
bienestar» En la primera situación, Amanda se imaginó tratando nial
a BUmarido. En la segunda situación, se imaginó que se habían sepa-
rado, a causa de otra aventura, y que ella afrontaba bien la separa-
ción. En la última situación, imaginó que seguían juntos y que ella lo
haMa tratado bien durante todo el año. Finalmente, llegó a la conclu-
sión de que era mejor para ella dejar de castigar a su marido y tratar
de reconstruir una relación razonable con él (véase Spring, 1996? pa-
ra más detalles sobre este tema).
245
 «Si mejoro, tendré que afrontar un problema difícil,»

Diane se dio cuenta de que, mientras estuviera muy sintomátiea? no

tendría opción; necesitaba que su marido la apoyara, Sin embargo, si
mejoraba y dejaba de necesitarle^ debería afrontar el hecho de que su
matrimonio era algo bastante pobre y pensaba que eso significaba
que se vería obligada a tomar la decisión de divorciarse. El terapeuta
la ayudó a entender que, cuando hubiera superado su trastorno de
pánico crónico y su agorafobia, tendría la opción de divorciarse o BO;
eso no significaba automáticamente que tendría que divorciarse.
También le ayudó a ver que no había manera de saber, por el moiiien-
top cómo cambiaría la relación con su marido si él dejaba de sentirse
tan abrumado por la enfermedad de ella-

«Si mejoro, significa que pierdo.»

Algunos pacientes saben que sufrirán una pérdida monetaria si me-

joran. Pueden dejar de ser aceptados para recibir beneficios por dís-
capacidad o pueden percibir una compensación menor en un proceso
por daños físicos y morales, Otros predicen que sufrirán una pérdida
diferente. Ádam sabía que tendría que volver a la escuela a tiempo
completo, en lugar de recibir cursos de apoyo mínimos en su casa,
Áva temía que, si mejoraba, sus padres ya no la apoyarían emodo-
nalmente y que su terapeuta le propondría terminar la terapia* Lia-
da reconocía que, si se recuperaba de la depresión, tendría que cum-
plir su papel: volver a trabajar como siempre, volver a su «vida de
esclava^ como ama de casa, como madre de dos adolescentes recalci-
trantes y como esposa de un marido que estaba dispuesto a asumir
las responsabilidades domésticas sólo si linda estaba mal,
La terapeuta tuvo que ayudar a estos pacientes a concentrarse
en los objetivos a largo plasso que querían para sí mismos* Les ayudó
a evaluar cuan perjudicial sería la pérdida y cómo podrían afrontarla
o repararla. Luego les hizo imaginar un día en el futuro en que habí-
an logrado sus objetivos y eran compensados por la pérdida,
La terapeuta de Evan necesitó hacer algunas intervenciones su-
plementarias, Mejorar significaría, para Evan, conseguir un traba-
jo. Conseguir un trabajo significaba que su padre y su esposa (que
continuamente lo presionaban para que volviera a trabajar) «gana-
rían* y que él perdería. La terapeuta le ayudó a comprender cuánto
estaba perdiendo al no trabajar: se encontraba en una ni al a situa-
ción económica, su autoestima estaba baja todo el tiempo, había en-
gordado y estaba bajo de forma, no disfrutaba de la camaradería de
sus colegasf se sentía avergonzado de tener que decir a los demás
que aún no había conseguido trabajo. Además, la terapeuta propuso
un juego de roles cotí Evan para ver cómo podría decir a su esposa y
su padre que volvería a trabajar, subrayando que había tomado ia
decisión por sí mismo (y dando a entender que no se debía a que
e/los así lo querían),
Algunos pacientes no están dispuestos a llevar a cabo los cambios
hasta que se encuentran ante consecuencias desagradables. Kevin
no estaba dispuesto a seguir efectuando pequeños cambios en su vi-
da cotidiana. Pasaba mucho tiempo en la cama, Su creencia era qne^
si demostraba a su padre que se sentía totalmente miserable, éste no
le haría buscar un trabajo, sino que le pagaría los estudios en la es-
cuela de comercio a la que quería ir. Una sesión familiar no lo con-
venció de lo contrarío. Cuando su padre dejó de darle dinero, y, en
consecuencia, no podía usar su ajclie, comprarse discos o DVD, o Ir al
cine, Kevin se dio cuenta de que éste no bromeaba; tras ello, estuvo
más dispuesto a los cambios, Las notas de terapia le ayudaron a re-
cordar las opciones de que disponía,

Es evidente que jMpá ha cambiado, Probablemente no me dé más dinero, aunque

siga presionándolo o insultándolo. Puedo seguir quedándome en mi habitación y
sentirme maí 0 puato tomar ia decisión de tomar el control de mi vida. Puedo
comenzar con cambios pequeños, ramo levantarme temprano, tomar una ducha,
comer adecuadamente, ir a caminar o hacer otras cosas que no cuestan dinero,
hasta que esté listo para conseguir un trabajo.

«Si mejoro, no sabré quién soy.»

La identidad de Phil estaba envuelta en su enfermedad, No podía

imaginar cómo sería si dejaba de sufrir ataques de pánico y agorafo-
bia severa. Los pacientes como Phil, que se ven a sí mismos y a sus
trastornos psicológicos como inextricablemente relacionados, suelen
considerar el concepto de bienestar como un gran desconocido, una
noción que los atemoriza y que puede dejarlos bloqueados donde es-
tán (véase Mahoney, 1991). En respuesta a este problema, la tera-
peuta de Phil utilizó las estrategias descritas en el capítulo 13 para
ayudar a los pacientes a controlar su angustia, cuando comienzan a
cuestionar, por primera vez, la validez de sus creencias básicas,
247
Patricia era ima mujer casada, de cuarenta y cuatro años, q\m tenía
un Mjo adolescente, Entró a la terapia con una depresión severa (su
tercer epieodio desde la infancia), angustia y rasgos pasivo agresivos
muy marcados. Un factor desencadenante había sido que su marido
había perdido el trabajo (por motivos ajenos a BU persona), Al co-
mienzo, se mostraba muy angustiada por sti situación financiera,
que empeoraba por momentos. Como Patricia se convenció de que su
marido no sería capaz de encontrar un trabajo que les permitiera cu-
brir sus gastos mínimos, fue deprimiéndose cada vez más.
El funcionamiento de Patricia se había deteriorado de modo con-
siderable. A pesar de que se levantaba todas las mañanas para pre-
parar el desayuno a su Mjo antee de que se fuera a la escuela, pasaba
la mayor parte del día en la cama y descuidaba el mantenimiento de
la casa. No se levantaba baste que el hijo no estaba al volver. Prepa-
raba la cena para la familia, pero volvía a la cama apenas su marido
regresaba de su trabajo a tiempo parcial.
En las primeras sesiones de terapia. Patricia definió algunas ta-
reas para el hogar estándar y, cuando se le preguntó, dijo que era
probable que las hiciera, Sin embargo, volvió a las sesiones siguien-
tes tímidamente, pues apenas sí había hecho una pequeña parte de
las tareas. Por ejemplo, en la segunda sesión informó qiie podría re-
cordar algunos de sus pensamientos automáticos de la semana ante-
rior, pero no los había escrito, ni había leído las notas de la terapia
que le recordaban que algunos de sus pensamientos tal vez no eran
ciertos, o no totalmente ciertos3 dado que estaba tan deprimida. No
había llevado e cabo ninguno de los cambios conducfcuales que había
acordado realizar en la primera sesión*
El terapeuta trató de aplicar las técnicas estándar, como dividir
las tareas en pasos más pequeños j ayudarla a responder a BUS pen-
samientos automáticos, Al comienzo, todos sus pensamientos se refe-
rían a la incapacidad y, besándose en su conversación, Patricia y el
terapeuta prepararon notas para contrarrestarlos.

Pensamiento automático: Si trato de hacer actividades placenteras, no me voy

a sentir mejor,
Respuesta: En realidad, no sé ai me voy a sentir mejor o no, y no voy a saberlo si
no trato de hacerte, Aunque no me ayuden a sentirme mejor a corto plazo, tal vez
lo hagan a largo plazo.

248
 Pensamiento automático: Aunque logre sentirme mejor, esa sensación no va
durar
Respuesta; Quiza sea verdad al comienzo, pero puedo incorporar aptitudes para
modificar mi estado de ánimo durante períodos más largos,

Pensamiento automático: No puedo ocuparme de la case. Aunque trate de

ordenar las cosas, no ¥oy a piMJer Hay mucho por hacer, Además, haga lo que
higa, la casa seguirá desordenada.
Respuesta: Hacer algo más por la casa de lo que hago ahora es, realmente, un
logro. Puedo poner la casa en orden, poco a poco, No puedo hacerlo todo de una
vez, Pero, de todos modos, ése no es el plan,

Imagen y pensamiento automáticos; Sí sólo pudiera encerrarme en un lugar y

no tener nada que hacer, estaría mejor,
Respuesta: El hecho de no tener estructura, actividades con otras personas,
ninguna razón para salir de la cama, ni oportunidad de lograr nada, con toda
probabilidad me haga sentir peor, no mejor.

Pensamiento automático: Esta terapia no es para mí. No soy la dase de

persona que sea capaz seguir un cronograma.
Respuesta: Eí hecho de no seguir un cronograma no me hace sentir menos
deprimida, Puedo probar Don un eronograma para una semana o dos y
comprobar si me hace sentir mejor o peor,

Tratar de responder a estos pensamientos de impotencia durante las

siguientes semanas aportó una Ie?e mejoría, y Patricia comenzó a
realizar pequeñas tareaB en su casa, aunque no trató de seguir si-
quiera un eronograma mínimo. A pesar de estos cambios positivos,
su depresión no mejoró. En realidad, se angustió bastante. Una cog-
nición clave fue:

®Si hago cambios, mí marido esperará cada vez más de mí,»

Patricia también contó un sueño desagradable* Alguien le insistía

para que jugara con el dominó de su hijo. Tenía que colocar las piezas
en forma vertical, una junto a la otra. Esa persona derribaba la pri-
mera pieza y provocaba una reacción en cadena; todas las otras pie-
zas se cafan rápidamente, una por una. Para Patricia, el sueño signi-
ficaba que estaba obligada a comenzar a hacer cambios significativos
y que, una vez que hubiera comenzado, no tendría más opción que se*
guir cambiando»
E! terapeuta de Patricia la orientó para que hablara con su mari-
do a fin de que éBte se creara expectativas realistas sobre ella, Como
no lo logré, propuso que invitaran al marido de Pataicia a asistir a su
próxima sesión, Cuando Patricia expresó su temor de que él espera-
ría que ella volviera a ser la que era del día a ia noche, el terapeuta la
tranquilizó. Por dos o tres semanas, Patricia logró algunos cambios
mínimos. Su angustia y su depresión disminuyeron levemente, pero
luego se volvió más irritable, Una idea dísfuncional clave era;

«Si hago cosas que no quiero hacer» me siento rebajada,»

Tras revisar su historia, quedé daro que Patricia se había resistido a

realizar lo que ya desde la adolescencia nunca había querido hacer,
Esa creencia había contribuido a su falta de éxito en un trabajo que
había tenido antes de que naciera su hijo. Sin embargo, ee algunas
oportunidades había logrado superar esa idea.
Por ejemplo, asignaba mucha importancia al hecho de ser una
buena madre para su lujo y, durante bastantes años, ftie capaz de ha-
cer cosas que no le gustaban particular mentet pero que sabía esen-
ciales para el bienestar de su hijo, Ahora que éste era más grande, y
ella estaba tan deprimida, ya no se sentía responsable de llevar a ca-
bo eosas que no consideraba fundamentales. El terapeuta logró ayu~
dar a Patricia a que entendiera desde una perspectiva intelectual
que esa idea de disminución era disfuncional y desacertada, Le tomó
más tiempo creerla desde la perspectiva emocional, y aún seguía lu-
chando con ella cuando su depresión remitió y la terapia terminó.
El terapeuta de Patricia analizó con eEa el hecho de que eviden-
ciaba dos problemas. Uno: tenía responsabilidades reales que sentía
como una carga, agotadoras, interminables y poco gratificantes. Sin
embargo, para empeorar la situación, luchaba contra sí misma para
decidir si hada o no las tareas domésticas, El terapeuta trató de ha-
cerle ver que efectuar sus tareas no la rebajaba tanto como esa lucha
contra sí misma. Después de todo, ella no creía que su hermana y su
amiga Ñau se rebajaran por hacer esas mismas tareas,
Cuando Patricia logró ser algo más funcional en su casa y las
cuentas comenzaron a acumularse, reveló otra desventaja importan-
250
te en esta mejoría: tendría que conseguir un trabajo. Se mostraba
muy reacia a volver a trabaja^ y su angustia y depresión empeoraron
significativamente, mientras los ahorros de la familia se evaporaban.
Sólo podía valorar los costos terribles de ir a trabajar, incluido el im-
pacto negativo en su hijo y en ella, pues debía soportar la injusticia
de tener que trabajar y abandonar un fuerte deseo de ser rescatada.
Al principio, se concentró em la preocupación de que tendría que des-
cuidar a su hyo, Analizando las consecuencias prácticas de trabajar.
Patricia se dio cuenta de que cabía la posibilidad de volver a casa ape-
nas una hora más tarde de lo que su hijo solía hacerlo, y que, por tan-
to, el impacto en él probablemente sería menor de lo que predecía.
Luego, Patricia expresó preocupaciones por los efectos en sí mis-
ma, tanto inmediatos como a largo plazo. «Cualquiertrabajo que con-
siga será duro para mí, Seguramente voy a odiarlo, Y voy a estar ago-
tada.» Tenia una imagen de sí misma (que, en parte, era un recuerdo)
detrás de un mostrador^ por la noche, sintiéndose incompetente, ago-
tada y atrapada. El terapeuta catalogó esa imagen como el peor re-
sultado posible y le preguntó si podía imaginar con detalle nna ima-
gen nías realista y positiva. Al comienzo, Patricia se resistió a tratar
de crear una imagen más positiva. Cuando el terapeuta le preguntó
qué significaba para ella imaginar un futuro mejor* respondió:

PATRICIA: No sucederá.
TERAPEUTA: (Lamandú una hipótesis.) ¿También estás preocupada
porque, si creamos una imagen mejor, en verdad tendrías que sa-
lir j conseguir un trabajo?
PATRICIA: S£? creo que sí.
TERAPEUTA: ¿Y qué significa para ti conseguir un trabajo?
PATRICIA: Voy a estar atrapada. Sería fatal. Si consigo un trabajo,
tendré que conservarlo, abandonar toda esperanza de una vida
mejor,

Tras ello, el terapeuta analizó con ella cómo podría actuar si consi-
guiera un trabajo que ñiera insoportable, y la ayudó a que entendie-
ra que no estaría atrapada, que podría mantenerlo por unos días o
semanas y, mientras tantot buscar otro trabajo. Sería posible dejarlo
una ve2 que hubiera encontrado otro. También analizaron cómo el
hecho de no tener un trabajo tampoco estaba aportándole felicidad;
en realidad, se estaba deprimiendo y angustiando cada vei más en
las ultimas semanas. Finalmente, estuvo dispuesta a imaginar cómo
sería un trabajo mejor; un trabajo que se sintiera capa^ de desempe-
ñar, con colegas compatibles y un jefe razonable,
251
 Después, Patricia planteó su temor sobre los efectos que a largo
plazo que tendría el hecho de conseguir un trabajo. Sólo imaginaba un
futuro doloroso, una existencia miserable consistente en ir al trabajo,
volver a una casa desordenada, preparar la cena, limpiar, ir a dormir,
luego levantarse y repetir ese ciclo durante meses y años- Una vez
más, el terapeuta la ayudó a comprender que solo imaginaba la peor
situación. Así pues, también analizaron la mejor situación y la situa-
ción más realista. Luego, el terapeuta pidió a Patricia que visualizara
un día relativamente satisfactorio un año después, cuando hubiera es-
tado trabajando por varios mases en un trabajo tolerable, estuviera
acostumbrada al ritmo del trabajo diario, volviera a casa y estuvie-
ra contenta de ver su hijo^ y se sintiera a gusto porque le estaba yendo
bien en el trabajo y podía contribuir a la economía familiar.
Más tarde, Patricia expresó sus temores de que acaso no sería
competente para cualquier trabajo que encontrara. Tenía una pesadi-
Ea que era una reminiscencia de una lucha que había tenido de niña,
y de la que no había hablado antes. Cuando estaba en sexto grado, se
le pidió que tomara cursos de una lengua extranjera. Se esforzó mu-
cho con esa materia, se esforzó públicamente, cuando se le pidió que
mantuviera un diálogo en voz alta. Se sintió muy incómoda y se negó
a pedir ayuda al profesor. El terapeuta conceptualizó que ese nuevo
*¥trauma» (tener que conseguir un trabajo) tal vez estaba reactivando
sus sentimientos de estar atrapada, ser incompetente, incapaz de re-
solver sus problemas. La ayudó a reconocer que esos sentimientos
(creencias, en realidad) no eran particularmente aplicables en el mo-
mento actual. Patricia no tenía que aceptar un trabajo que estuviera
más allá de sus capacidades, podría tratar de resolver los problemas
que surgieran en el trabajo y estaría en condiciones de dejarlo si era
necesario, El terapeuta le infundió la esperanza de que podría apren-
der, a través de la terapia, a obtener satisfacción de su trabajo y a no
sentirse tan angustiada, autocrítica y herida.
Otro conjunto de ideas disftmcionates que interferían con la dis-
posición de Patricia a considerar la búsqueda de un trabajo estaba
relacionado con el enfado hacia su marido, que le había dicho, cuan-
do se casaron, que podría quedarse en casa y ocuparse de sus hijos y
que no tendría que trabajar nunca fuera del hogar* Patricia estaba
enfadada s porque él ia había decepcionado y sentía que tenía que
castigarlo, El terapeuta la ayudó a ver que el hecho de que perdiera
el trabajo había estado fuera del control del marido. Patricia recono-
ció que él estaba haciendo todo cuanto podía para encontrar otro em-
pleo y que había aceptado un puesto menor a tiempo parcial para
tratar de mantener la familia a flote. En cierta medida, Patricia pu-
252
do transferir su enfado con él a la situación difícil que todos atrave-
saban.
Finalmente, Patrida reveló una fuerte estrategia defensiva que
había utilizado desde la infancia y que consistía en fantasear con que
era rescatada: «Quiero algo o alguien que me cuide». Su madre había
estado muy deprimida cuando Patricia era niña; su padre trabajaba
mucho, comenzaba a beber apenas regresaba a casa, cada día, y no
estaba disponible emocionaimente, De niña, Patricia había deseado
ser rescatada y había imaginado a al guien , BU madre., su padre, un
pariente o un personaje desconocido, que la levantaba, la colmaba de
afecto y amor, y satisfacía todos sus deseos y necesidades. Ahora,
treinta después, aún seguía esperando que, de algún modo, al-
guien la salvara: su marido, su terapeuta o alguna persona todavía
desconocida para ella.
Patricia reconoció que se sentía decepcionada porque BU terapeu-
ta no la había salvado. Quería que alguien solucionara sus proble-
mas para poder llevar una vida placentera, sin angustias. El tera-
peuta empatizó con el dolor que causaba a Patricia el hecho de que
esa situación era improbable. En realidad, ella tenía que pasar por el
duelo de la pérdida de su fantasía, con el apoyo del terapeuta, antes
de estar dispuesta a reconocer que necesitaba aprender a cuidar de sí
misma. Las notas de terapia le ayudaron a recordarlo:

Cuando fantaseo que alguien me salva

No tiene sentido mantener la fantasía de que soy salvada. Es destructiva y, a largo
plazo, me causa mucho dolor. Si trabajo para salvarme a mí misma, puedo lograr
une vida mejor. Cuando comienzo a pensar que no es posible, debo recordar que
la depresión es como una máscara negra que me hace ver el futuro de manera
deprimente y poco realista.

Finalmente» Patricia estuvo preparada para comenzar a dar más pa-

sos a fin cié recuperarse. Para ese entonces, los ahorros de la familia
prácticamente se habían agotado, y a Patricia no le quedó más op-
ción que conseguir un trabajo, Después de cuatro semanas de haber
comenzado a trabajar como operadora de procesamiento de textos,
su depresión desapareció, A pesar de que no le gustaba particular-
mente el trabajo, pudo constatar que era beneficioso para ella, y no
8ÓIo porque le proporcionaba los ingresos que necesitaba. Patricia
reconoció que el hecho de tener que ir a trabajar todcrs los días hi^o
desaparecer su lucha interna acerca de si hacía ciertas cosas o no. Ya
no tenía opción. No podía volver a la cama, tenía que organizarse por
la mañana, dejar a su hijo en la escuela cuando iba al trabajo, reali-
zar las tareas prescritas y preparar la cena para la familia. Estructu-
rar el día, reconocer sus logros en el trabajo, interactuar positiva-
mente con los colegas, recibir una respuesta razonable del jefe y
contribuir al bienestar de la familia fueron factores importantes pa-
ra aüviar la depresión de Patricia, Al comienzo, recuperó sus viejos
hábitos durante los fines de semana, pues pasaba mucbo tiempo en
la cama y no cuidaba apenas el mantenimiento en la casa. Más ade-
lante, decidió hacer cambios. Estaba convencida de que necesitaba
aún más estructura.
Si bien sus síntomas de depresión habían disminuido casi a un
nivel normalj Patricia todavía no estaba lista para concluir su tera-
pia. Necesitaba trabajar más sobre sus creencias disfuneionales
acerca de su incompetencia y la Injusticia^ así como en la preveneién
de una recaída.

Por último, es importante reconocer que los pacientes cambian a di-

ferentes ritmos. Puede tomar cierto tiempo que las ideas nuevas,
adaptativas, sean incorporadas. Los pacientes quisa necesiten sema-
nas -y, en algunos casos, meses- para considerar lo que el cambio
significa para ellos, revelar sus temores sobre estos cambios al tera-
peuta, abordar aus miedos, ver con claridad las ventajas de cambiar
y contrarrestar sus desventajas. Además, algunos pacientes simple-
mente no están listos para ejecutar los cambios necesarios cuando se
presentan al tratamiento, sobre todo si su dolor emocional es relati-
vamente bajo. Cuando los pacientes hacen pocos movimientos, o nin-
guno, después de un período de tiempo, por lo general actúan de mo-
do correcto al interrumpir la terapia,
Antes de examinar las ventajas y las desventajas de hacer una
pausa en el tratamiento, el terapeuta debe asegurarse de que está
aplicando la terapia de la manera más eficaz posible y/o que no está
teniendo una reacción negativa al paciente (como se describe en el
capítulo 6). El terapeuta debe evaluar y responder ideas como: *Los
problemas [de la paciente] realmente no tienen solución» Debería es-
tar deprimida, con los problemas que tiene, Se está resistiendo a mí.
No me está dando una oportunidad. No puedo ayudarla lo suficien-
te». A continuación, debería considerar la interconsulta, para saber
si está en condiciones de ser más eficaz con el paciente,
254
Sí bien la resolución de problemas es parte integrante de la terapia
cognitlva, hay ocasiones en que esa técnica es inadecuada: cuando el
paciente está elaborando una pérdida, cuando el énfasis en. la resolu-
ción de problemas tiene efectos negativos en la relación terapéutica y
cuando el paciente plantea problemas sobre los que tiene un control
escaso o nulo*
Cuando el paciente lia sufrido una pérdida (que puede ser con-
creta o simbólica), el terapeuta debería ofrecer apoyo y validación. Es
importante que el terapeuta reconozca la pérdida y apoye el proceso
de duelo. Hablar sobre el significado de la pérdida suele ser impor-
tante. Sin embargo, el terapeuta debería intervenir cuando el pa-
ciente se muestra indebidamente estricto con sí mismo o necesita
una ayuda inmediata para afrontar el problema de manera eficaz.
Puede ser importante postergar una resolución de problemas
cuando el terapeuta considera, basándose en datos proporcionados
por el paciente, que ello pondría en peligro la alianza terapéutica.
Cuando el paciente se resiste a la adopción de un enfoque de resolu-
ción de problemas, el terapeuta debe volver atrás, conceptúan'zar el
problema y reparar, antes que nacia3 la alianza, tal y como se descri-
be en los capítulos 4 y ñ.
Por último, es importante ayudar al paciente a reconocer que no
es poaible que resuelva todos los problemas. Un paciente con una es-
posa alcohólica, por ejemplo, puede creer que debería ser capa^ de
controlar el consumo de alcohol de BU pareja. Un paciente con un hijo
angustiado puede considerar que debería ser capaz de proteger a BU
hijo de sentir dicha angustia» Un paciente que es miembro de una fa-
milia disfimcional puede estar convencido de que deberla ser capaz
de lograr que todos BUS familiares se lleven bien. Una vez que ha
analizado la evidencia y determinado que el paciente no tiene sufi-
ciente control, el terapeuta debe ayudar al paciente a reconocer que
quizá tenga que aceptar la existencia de esos problemas y trabajar
sobre sus suposiciones asociadas, por ejemplo: «Si no puedo solucio-
nar este problema^ significa [algo malo sobre mí]».

Resumen
Uno de los principales objetivos de la terapia cogiiitiva es ayudar al
paciente a sentirse y a funcionar mejor durante la semana siguiente
255
a la sesión, algo que exige trabajar en pos de la resolución de proble-
mas y motivar al paciente para que haga las tareas de autoayuda
asignadas en cada sesión - Cuando el paciente tiene dificultades para
desarrollar esas tareas de la terapia, que san fundamentales, el tera-
peuta debe especificar el problema, luego evaluar si ha aplicado las
estrategias estándar de manera ineficaz y/o si las creencias disfun-
cionales del paciente han interferido, en cuyo caso necesitará modifi-
car el enfoque que está utilizando.

256
La mayor parte de loa pacientes 110 llegan a la terapia con un conoci-
miento del modelo cognitivo: no saben que sus percepciones de las si-
tuaciones influyen en la manera en que reaccionan (emocional, con-
duetual y psicológicamente) y que sus pensamientos son ideas (no
necesariamente verdades); tampoco saben que sus pensamientos
pueden estar equivocados y quet si evalúan su manera de pensar y
responden a ella, pueden sentirse mejor y actuar de forma más fun-
cional. Con frecuencia j los pacientes creen que las situaciones difíci-
les o que otras personas afectan directamente a sus reacciones, O tal
vez pueden estar confundidos por su angustia, y son incapaces de ver
por qué esas reacciones se producen, Es importante que los pacientes
entiendan loe efectos de su& pensamientos en sus reacciones; de otro
modo, no tendrá sentido que inicien el proceso de evidenciar (y res-
ponder a) sus cogniciones.
Incluso cuando los pacientes comprenden el modelo cognitívo, ca-
be la posibilidad que tengan que esforzarse parar identificar sus pen-
samientos, imágenes, suposiciones y creencias básicas, Cuando el te-
rapeuta les pregunta qué pasaba por su cabera {cuando estaban
angustiados, actuaban de manera disfuncional y/o tenían síntomas
físicos dolorosos), los pacientes pueden decir que no saben o que no
estaban pensando nada. De igual modo, pueden cambiar de tema,
dar una respuesta sobreintelectualizada o inelueo negarse a hablar.
También pueden exhibir esas conductas cuando el terapeuta está
tratando de verificar el significado de sus pensamientos a fin de evi-
denciar sus creencias subyacentes, Al igual que con otros problemas
durante la terapia, cuando al paciente tiene dificultades para identi-
ficar sus cügnieíoneSj el terapeuta debe conceptuallssar por qué ha
surgido el problema, con ei objetivo de ser capaz de planificar una es-
trategia adecuada.
Algunas dificultades para evidencia? las cogniciones disfirn-
cionales de los pacientes se deben a una aplicación ineficaz o inade-
cuada de las técnicas estándar, aunque a veces el terapeuta necesita
modificar estos enfoques estándar, En este capítulos se describe cómo
hacer gurgir los pensamientos automáticas, las imágenes, las suposi-
ciones y las creencias de los pacientes que presentan problemas difí-
ciles; en los tres capítulos siguientes^ se describe cómo modificar esas
cogniciones.

Para el terapeuta, es importante reconocer que existe una gama de

situaciones que generan pensamientos automáticos, que la falta de
expresión de pensamientos automáticos puede deberse a una baja
dntomatología del paciente o a una evitación, que los pensamiento®
automáticos pueden estar incorporados en el discurso del paciente y
que, finalmente, el paciente puede calificar eus pensamientíjs auto-
máticos como «sentimientos»,

Reconocer la gama de situaciones que

evocan pensamientos automáticos
Muchas «situaciones» pueden evocar pensamientos automáticos, co-
mo se describe en el capítulo 2. Por ejemplo, la terapeuta de Andrea
llegó diez minutos tarde a su última sesión (situación 1), Andrea pen-
só: «En realidad, no le importo», y se sintió herida. Reconoció el senti-
miento de sentirse herida (situación 2), pensó; «¡Cómo se atreve a ha-
cerme sentir malb, y se enfadó, Cuando entró al consultorio, expresó
su enfado. Antes de que la terapeuta hablara, Andrea reconoció que
había sobrerreaccionado (situación 3) y pensó: «No debería haber di-
cao eso. [Mi terapeuta] tal vez no quiera trabajar más conmigo».
Los pacientes pueden desarrollar pensamientos automáticos so-
bre acontecimientos específicos, sobre sus propios pensamientos (in-
cluidos ios pensamientos en forma verbal y en imágenes: sueños
diurnos, recuerdos, fantasías) y sobre sus reacciones (respuestas
emoción al est eonduetuales y fisiológicas). Los pacientes también
pueden manifestar pensamientos automáticos sobre cambios en su
258
mente o su cuerpo; por ejemplo, pensamientos acelerados o dolor físi-
ca, O pueden mostrar pensamientos sobre la estimulación de sus
sentidos: visuales {como alucinaciones visuales), auditivos (como
alucinaciones auditivas), olfativos (como olores que les recuerdan
una experiencia traumática) o cinéticos (como una sensación desa-
gradable al tacto).

El terapeuta acaso se encuentre ante dificultades para hacer surgir

los pensamientos automáticos de los pacientes cuyas síntomas son
relativamente leves. Los pacientes que se hallan en una remisión
parcial o completa de un trastorno del eje I, por ejemplo, suelen tener
pocos pensamientos disfiíncionales actuales, y la terapia podría con-
centrarse, al menos parcialmente, en los pensamientos dísiuneiona-
les qtie? según predicen, a lo mejor desarrollarían en el futuro (véase
Beck, 1995, para técnicas de prevención de recaídas),

Algunos pacientes poseen pocos pensamientos automáticos porque

aplican un patrón omnipresente de evitación. Joel evitaba ponerse
en situaciones en las que, según predecía, podría ser evaluado por los
demás» Trabajaba en su casa y se quedaba dentro la mayor parte del
tiempo. Cuando tenía que salir» trataba de limitar BU exposición a los
demás; por ejemplo^ daba vueltas cuando pensaba que, un poco más
tardet se encontrarla con menos gente en las tiendas, Al comienzo,
sólo manifestaba pensamientos automáticos de desesperanza, según
los cuales, nunca podría lograr una vida placentera. (En realidad, su
terapeuta apenas si tuvo dificultades para evidenciar sus pensa-
mientos automáticos cuando analizó la activación conductual con él.
Joel tenía muchos, muchos pensamientos que predecían situaciones
negativas.)

Reconocer la evitación cognitiva

Los pacientes que no muestran una evitación conductucd significati-
va quizá manifiesten pocos pensamientos automáticos si rutinaria-
mente adoptan una evitación cognítíva, es decir, alejan pensamien-
tos que los hacen sentir molestos. Típicamente, esos pacientes tratan
de distraerse cuando se sienten angustiados para no concentrarse en
sus pensamientos y sentirse peor, Así, es habitual que realicen acti-
259
vídades como navegar en Internet» hojear una revista, iniciar una
conversación, caminar, buscar algo para comer, beber alcohol o con-
sumir drogas (véase Beck etaL¡ 2004),

Reconocer los pensamientos automáticos

en el discurso de los pacientes
Á veces, los pacientes expresan sus pensamientos cuando describen
una experiencia, sin que el terapeuta ni ellos se den cuenta. En la
transcripción que se presenta a continuación, el terapeuta ha de es*
tar alerta a esos pensamientos, dado que el paciente negé, al eoraien-
zOj tener pensamientos automáticos,

TERAPEUTA: ¿Qué estabas pensando cuando hablabas por teléfono

con tu madre?
PACIENTE: Nada, estaba tan enfadado. En realidad, siempre me hace
lo mismo. Sabe que me molesta cuando habla de que dejé la es-
cuela, Creo que lo hace a propósito. Siempre está tratando de
provocarme,
TERAPEUTA; (Resumiendo.) Entonces la situación era que estabas ha-
blando con tu madre por teléfono y pensaste: «Siempre me hace
lo mismo. Sabe que me molesto cuando habla de la escuela, Tal
vez lo está haciendo a propósito. Me está provocando», Y esos
pensamientos te hicieron sentir enfadado, ¿Es corred»?

Reconocer los pensamientos automáticos

designados como sentimientos
En ocasiones, los pacientes se refieren a sus pensamientos automáti-
cos como «sentimientos», Cuando el paciente utiliza la palabra «sen-
timiento^, el terapeuta debe conceptualizar si el paciente ha expresa-
do una emoción o una idea.

TERAPEUTA: ¿Qué significa para ti que siempre te hace lo mismo?

PACIENTE: No sé, Me siento impotente, como si nunca pudiera ganar-
le,
TERAPEUTA: Y cuando tienes esos pensamientos, «Soy impotente; no
puedo ganarle», ¿cómo te sientes emocionalmente?
PACIENTB: Frustrado.

El hecho de recalifícar las ideas del paciente como pensamientos y de

cambiar la expresión «me siento», utilizada por el paciente, por «te
sientes emoción alíñente» ayuda a claríticar la distinción.
El terapeuta utiliza varias técnicas para ayudar al paciente a identi-
ficar sus pensamientos automáticos, incluidas varias formas de inte-
rrogatorios» focaHzaciones en las emociones y las sensaciones somá-
ticas, imágenes y juegos de roles,

Las preguntas que los terapeutas suelen hacer para evidenciar los
pensamientos automáticos son;

«¿Qué pasaba por tu cabeza?*

«¿Qué estabas pensando?»

Sin embargot eaas preguntas simplemente no funcionan con algunos

pacientes, por lo menos al comiendo del tratamiento. El terapeutas
por lo genera^ debe ser persistente, pero amablemente, para ayudar
al paciente en la identificación de SUB pensamientos automáticos,
procurando, por snpuestQj no irritarlo o incomodarlo. Las preguntas
podrían ser;

m *¿Qué estabas ímaginando/prediciendo/reeordando?»

m «¿Qué significó esa situación para ti?»
m «¿Qué fue lo peor de la situación?»

El terapeuta también podría ayudar al paciente para qne se concen-

tre en sus pensamientos de manera más dará, pidiéndole que iden-
tifique y se concentre somáticamente en sus reacciones emocionales
y? luego, sondee sus pensamientos:

«¿Cómo te sentiste emocíonalmente?»

«¿En qué parte de tu cuerpo sentiste la ¡emoción]?*

El terapeuta también puede formular una pregunta de opciones

múltiples, basada en la eonceptualizaeión del pedente:

i «¿Crees que podrías haber estado pensando en.., o..,?»

261
Asimismo, quizá tenga la opción de explorar las explicaciones de los
pacientes acerca de !a emoción que han manifestado:

*¿Te sentiste [triste] porque erabas pensando.. .?*;

o proporcionar un pensamiento opuesto al que cree que ha tenido el

paciente:

TKKAPBITTA: Bueno, apuesto a que no estabas pensando en qué mara-

villosa es la vida,
PACIENTE; ¡No!
TERAPEUTA: ¿En qué estabas pensando?
PACIENTE: En que mi vida es un desastre, i Odio mi trabajo!

El terapeuta podría facilitar posibilidades, utilizando los pensa-

mientos que él tenga:

*Si estuviera en tu situación, podría pensar, , ¿Eso te suena?»;

o pensamientos que otras personas podrían desarrollar:

«¿Sabes?, sé de otras personas que han estado en este tipo de situación y

que, a veces, piensan que ¿Crees que puedes daber tenido
pensamientos de esa naturaleza?*

La siguiente transcripción ilustra la importancia de ser amablemen-

te persistente y tle preguntar acerca de los pensamientos de diferen-
tes maneras. Obsérvese que hasta que la terapeuta no se dio cuenta
de que no tenía la información suficiente sobre la situación angus-
tiante, no fiíe capaz de formular al paciente una pregunta de opcio-
nes múltiples, algo que? finalmente^ le permitió a éste evidenciar BUS
pensamientos,

TERAPEUTA: (Resumiendo.) Entonces, estabas tratando de enviar un

correo electrónico a tu hermana y comenzaste a sentirte mal.
¿Qué pasó por tu cabeza entonces?
PACIENTE; Nada, Nada, (Pausa.) Me sentí mal. Muy mal.
TERAPEUTA: ¿Mal significa.,.?
PACIENTE: Molesto,
TERAPEUTA: (Sondeando las emociones específicas.) ¿Triste, enfada-
do, angustiado, confundido?
PACIENTE: No sé, era un sentimiento terrible.
TERAPEUTA: (Buscando una imagen,) ¿Se te apareció alguna imagen
en la mente?
PACIENTE: No, sólo un vacío.
TERAPEUTA: (Dando un pensamiento opuesto.) No estabas pensando:
«Esto es muy bueno. Estoy tan contento de escribir a mi berro ana*.
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: (Buscando un recuerdo.) ¿Tal vez recordaste algo?
PACIENTE: No sé*
TERAPEUTA; Bueno, es difícil imaginar,,, (Batidme cuenta de que ne-
cesita más información*) Creo que deberíamos volver atrás. ¿Por
qué estabas escribiendo a tu hermana?
PACIENTE: Tenía que hablar algo con ella, sobre mamá, y sabía [pen-
samiento automático] que eso la molestaría, Por eso le estaba es-
cribiendo, en lugar de llamarla,
TERAPEUTA: Entonces, cuando estabas sentado, escribiendo el men-
saje, ¿te imaginaste cómo reaccionaría tu hermana?
PACIENTE: No sé, Me sentía tan maL
TERAPEUTA: (Empáficamente*) Sí, debe de haber sido difícil escribir
ese mensaje, (Pausa*) ¿Qué &s lo peor de toda esta situación?
PACIENTE: (Con voz desganada.)No sé.
TERAPEUTA: (Ofreciendo opciones múltiples.} ¿Algo sobre tu mamá?
¿Sobre lo que tienes que hacer? ¿Sobre tener que tratar con tu
hermana?
PACIENTE: (Parece vencido, 3 Tbdo, Estoy tan sobrepasado.
TEHAPEUTA; (Con tono empático.) ¿Podríamos hablar de eso por un
momento?
PACIENTE: (Asiente),
TERAPEUTA: Por lo que dicest está tu mamá. Cuéntame sobre esa
parte,
PACIENTE: ¡pensamientos automáticos] No sé qué hacer. Parece que
no está bien, No sé si el doctor le está dando el tratamiento co~
rrecto,
TERAPEUTA: ¿Y tu hermana?
PACIENTE: [pensamientos automáticos] Es tan complicada. Quiere to-
mar todas las decisiones sobre mamá, pero ni siquiera está aquí.
Ni siquiera sabe lo que está pasando realmente. Siempre me dice
lo que tengo que hacer., y me critica. No tiene idea de lo duro que
es para mí,
TERAPEUTA: ¿Y tú? ¿Qué efecto tiene todo esto en ti?
PACIENTE: Estoy tan sobrepasado, [pensamientos automáticosj Ten-
go que cuidar de mi hija. Mientras tanto, si quiero conservar mí
263
 empleo, tengo que trabajar doble turno. Las facturas del médico
de mamá son tan caras, Ella casi no dispone de ahorros. No sé
qué va a pasar.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
PACIENTE: [pensamientos automáticos! No he estado muy bien de sa^
lud últimamente. No tengo tiempo para ocuparme de ral
TERAPEUTA; (Reforzando el modelo cognitivo, con un tono de voz em-
páticü.} Bueno, es lógico que te hayas sentido tan mal cuando es-
cribías el mensaje a tu hermana. Tenias todos esos pensamientos
molestos en cuanto a tu mamá, tu hermana, tu hija, tú mismo.

Concentrarse en las emociones

y las sensaciones somáticas
Cuando el paciente tiene dificultades para identificar sus pensa-
mientos , el terapeuta puede pedirle que se concentre en sus emocio-
nes y en las sensaciones asociadas a éstas. De esa manera, le resulta
posible intensificar sus sensaciones y realzar sus emociones, lo que
acaso facilite el acceso a sus pensamientos*
Stan, de cuarenta y nueve afio^ padecía un trastorno obsesivo
compulsivo. Durante la primera sesión, cuando el terapeuta le pre*
gunM sobre sus compulsiones, a Stan se le cerró el estómago y pare-
cía angustiado.

TERAPEUTA: ¿Qué pensó?

STAN: No sé.
TERAPEUTA: ¿Cómo se siente emoeionalmente?
STAN; (Pierna.) Angustiado.
TERAPEUTA: Se puso la mano en el estómago, ¿Se siente incómodo?
STAN: (Piensa*) Sí,
TKKAPEUTA: ¿Se siente mal del estómago?
STAN: Como un cosquilleo, apenas me duele.
TERAPEUTA; ¿Ha tenido otros síntomas?
STAN: S£3 siento una opresión en el pecho,
TERAPEUTA: ¿Puede concentrarse en la angustia y las sensaciones en
el estómago y el pecho?
STAN: Sí.
TERAPEUTA: Cuando le preguntó: «¿Qué hace cuando se siente conta-
minado con gérmenes?)*, ¿qué sintió?
STAN: Que si se lo digo, va a decirme que tengo que dejar de lavar. No
creo que yo pueda soportarlo.

264
Algunos pacientes, cuyos pensamientos automáticos les provocan re-
acciones físiülógicasj están muy concentrados en los cambios de su
cuerpo o mente y tienen poca conciencia o niegen que tienen emocio-
nes o pensamientos negativos, Puede ser útil enseñar a esos pacten -
tes a identificar sus pensamientos después de que sufran una sensa-
ción somática, por ejemplo: «Oh, no, [el dolor] otra vez, seguramente
va a empeorar»; «no puedo soportar lestos síntomas]». TVas ello, los
pacientes pueden entender mejor cómo pensamientos de ese tipo
pueden intensificar su angustia. El terapeuta puede pedir al pacien-
te que preste atención a las situaciones en las que tiene esos sínto-
ma e y, juntos, pueden buscar los patrones. Por ejemplo, Cari solía de-
cir que tenía dolores abdominales poco después de levantarse,
durante la mananaj cuando llegaba al trabajo y al final del día de
trabajo. El terapeuta le proporcionó pensamientos opuestos hipotéti-
cos y, de este modo, el paciente fue capaz de identificar los pensa-
mientos angustiantes que realmente padecía.

Otra técnica útil cuando los pacientes no pueden identificar sus pen-
samientos automáticos es la utilización de imágenes. La terapeuta
de CyntMa ya había probado^ sin éxito, varias maneras para hacer
surgir sus pensamientos sobre una situación que había ocurrido
unos días atites.

TERAPEUTA: ¿Puedes imaginar nuevamente la eseenaf como si estuvie-

ra ocurriendo ahora? ¿Puedes intentar verla en tu mente? (Rs®u-
miendQ*) ¿Era el martes por la noche, tarde, y estabas en la cania?
CYNTHIA: St
TERAPEUTA: ¿Puedes describirme algunos detalles? ¿Dónde estabas
acostada? ¿Qué estabas haciendo? ¿Cómo te sentías?
CYNTHIA: Tbdavía estaba vestida, acostada boca abajo. Estaba apoya-
da sobre los codos, creo, porque estaba tratando de leer una re-
vista,
TERAPEUTA; ¿Eres capaz de imaginar que eso está ocurriendo ahora?
Estás vestidaí estás acostada en la cama, tratando de leer una
reviste, apoyada sobre los codos. ¿Cómo te sientes?
CYNTHIA: Muy deprimida,
TERAPEUTA: ¿Estás pensando en lo que estás leyendo?
CYNTHIA: No, ni siquiera sé qué estoy leyendo, No me puedo concen-
trar. En realidad, dejo la revista.
TERAPEUTA: ¿Puedes verte cuando dejas la revista?
CYNTHIA: Sí.
265
TERAPEUTA: ¿Y es tas pensando.,,?
CYNTHIA: Oh3 por Dios, ni siquiera puedo concentrarme en esta estú-
pida historia,
TERAPEUTA: ¿Lo que significa,.,?
CYNTHIA: Me pasa algo terrible» (Pausa.) Pienso que me sentí des-
truida,

Utilizar el juego de roléis

Recrear una situación interpersonal molesta durante la sesión pue-
de ayudar al paciente a tener mayor acceso a sus pensamientos, Ca-
rol había descrito brevemente una discusión que había mantenido
con su hijOj pero a pesar del interrogatorio cuidadoso de la terapeuta,
no pudo identificar lo que había pensado en ese momento*

TERAPEUTA: {Resumiendo.) Entonces, tu hijo e^tá gritándote. ¿Qué te

decía?
CÁROL: Que me odia* Verá, le dije que no podía ir al centro comercial
con sus amigos, Y luego comenzó a decirme que lo ahogo, que
nunca lo dejo hacer lo que quiere»
TERAPEUTA: ¿Y qué le respondiste?
CAROL: Le dije que no me hablara así. Pero siguió discutiendo y dis-
cutiendo»
TERAPEUTA: Creo que podríamos hacer un juego de roles, para tratar
de recrear la situación.
CARGL: Está bien.
TKKAPEÜTA: Bueno, tú puedes nacer de ti misma y yo hago el papel de
tu hijo, ¿Te parece? Mientras hablamos, trata de averiguar qué
estás pensando.
CAHOL: Está bien.
TERAPEUTA: ¿Qué te parece si yo comienzo? Mamá, quiero ir al centro
comercial con mis amigos,
CAEOL: No, no puedes.
TERAPEUTA: (Enfadada.) Vamos, mamá, ¡Déjame ir!
CAEOL: No, te dije que no podías. No has hecho las tareas y hoy es el
día que toca hacerlas.
TERAPEUTA: Las termino cuando vuelva,
CAROL: No, no puedes,
TERAPEUTA: Má? ¿me estás ahogando! Nunca me dejas hacer lo que
quiero. jTe odio!
CAROL: (Fuera del juego de roles.) Pienso que m® fui y me eehé a Mo-
rar,
TERAPEUTA: ¿Qué estabas pensando?
266
CAROL: Que Gharlie es imposible. No puedo soportar cómo me habla.
Nunca escucha. Esto pasa todo el tiempo. No sé si tengo fuerzas
para seguir tratándolo. Y sé que es por mi culpa. Lo malcrié
cuando era niño.

Cuando se trata de ayudar a los pacientes a identificar sus pensa-

mientos automáticos, cabe la posibilidad de que surjan numerosos
problemas. Pueden dar respuestas intelectualízadas, pueden ser de-
masiado perfeccionistas o pueden proporcionar pensamientos super-
ficiales, Pueden incluso evitar identificar sus pensamientos* porque
temen que se verán sobrepasados por emociones negativas, que sus
pensamientos indiquen algo negativo sobre ellos o que el terapeuta
les hará daño^ (Nótese que esos mismos problemas también pueden
surgir cuando el terapeuta intenta identificar imágenes, suposicio-
nes y creencias

Cuando el paciente da respuestas intelectuaüzadas

Aveces, Ifts pacientes sobreint electa aiizan y, al eomienzQ3 tienen difi-
cultad para identificar los pensamientos reales que están teniendo»
Pedirles detalles sobre la situación angustiante suele proporcionar
las clavos para llegar a sus pensamientos automáticas reales. Cuan-
do Len tiene dificultad para expresar sus pensamientos, el terapeuta
le ofrece una hipótesis tentativa, basada en información adicional
que proporcionó el paciente:

TERAPEUTA: Entonces, ¿te sentías muy incómodo antes de que empe-

zara la cena?
LEN: Sí,
TERAPEUTA: ¿Qué estabas pensando?
LEW: Bueno, es una truesídóo íntima, un temor a la intimidad.
TERAPEUTA: ¿Y que predijiste que pasaría?
LEK: Nada. Es solo esa idea de intimidad; es incómoda para mí.
TERAPEUTA; ¿Con quién te estabas sintiendo más incómodo?
LEN; (Piensa. ) No con mis hijos. Mi cu ña da , creo.
TERAPEUTA: ¿Testabas pensando: «Seguramente ella...» ?
LEN: ... tratará de hablarme.
TERAPEUTA; ¿Sobre.,,?
267
LEN: Tal vez una pequeña charla, Pero me preguntará qué estoy ha-
ciendo,
TERAPEUTA; ¿Y eso podría ser malo?
LEN: Bueno, ya no puedo impresionarla (Con tono irónico*) con mis
impresionantes logros.
TERAPEUTA; Así pues, ¿ella podría pensar o decir,,,?
LEN: No sé. En realidad, no pasó nada. Estaba ocupada ayudando en
la cocina. En realidad, nunca hablé con ella.
TERAPEUTA: Pero, si hubieras hablado con ellas ¿no te habrías sentido
bien?
LEN: No,
TERAPEUTA; De acuerdo, dime si he comprendido bien. La situación
era que la familia se había reunido en la sala de estar antes de
cenar, Y estabas pensando que tendrías que hablar con tu cuñada
y tuviste un pensamiento del tipo: «Me va a preguntar qué he es-
tado haciendo y eso me va a hacer daño», ¿Correcto?
LEN: Sí,

Cuando el paciente es demasiado perfeccionista

Algunos pacientes se preocupan por el hecho de que, si el terapeuta
no comprende de manera cabal y precisa sus pensamientos automá-
ticos,, no podrá ayudarlos. Por esio, se esfuerzan por dar al terapeuta
la «respuesta correcta» sobre sus pensamientos automáticos, y refle-
xionan demasiado antes de responder. Aveces intentan dar cuenta
de cada pensamiento, lo que los abruma a ellos tanto como al tera-
peuta? o pueden corregir continuamente al terapeuta cuando está
resumiendo sus pensamientos, Amenos que tengan suposiciones de-
masiado rígidas sobre la necesidad de ser comprendidos perfecta-
mente, por lo general sólo necesitan psieoedueaeión,

TERAPEUTA; ¿Qué pasaría si tan sólo adivinara tus pensamientos [o

«si no dieras cuenta de cada pensamiento», o «sí yo no resumiera
tus pensamientos de manera sumamente correcta»]?
PACIENTE: (Pausa.) No estoy seguro.
TERAPEUTA; ¿Te preocupa que no te entienda bien?
PAurENTis: Sí, creo que sí.
TERAPEUTA; Entonces, déjame tranquilizarte. Salo necesito tener una
idea general de cuáles son tus problemas y tus pensamientos. No
necesito saber todo y tampoco necesito^ sí o síf disponer de todos
los detalles. Sólo tengo que obtener una impresión general. (Pau-
sa. ) ¿En qué medida me crees cuando te digo que está bien si no
268
 me das respuestas perfectas [o «si no estoy al corriente de todos
los detalles»]?
PACIENTE: No sé. Supongo que pensé que usted na podría ayudarme,
TERAPEUTA: Sabes» mi experiencia no ha sido así. ¿Qué tal si tratas de
hacerme una descripción general y, al final de la sesión, vemos
qué pasa?

Cuando el paciente expresa pensamientos

automáticos superficiales
Algunos pacientes sólo expresan pensamientos «defensivoB», es decir
pensamientos que los tranquilizan o racionalizaciones, que, según di-
cen , hacen que se sientan mejor después de sus pensamientos angus-
tiantes iniciales. Bou solía expresar esos pensamientos. El terapeuta
le preguntó qué pensó cuando un amigo no lo invitó a ir a un partido
de básquet. Ron dijo: «De todos modo^, yo no quería ir»- Después de
otras preguntas, el terapeuta descubrió que el pensamiento automá-
tico inicial de Ron, en realidad, había sido: «Seguramente ya no le
gusta salir conmigo», En otra ocasión, Ron contó que se había sentido
muy angustiado cuando su esposa volvió tarde del trabajo. Identificó
su pensamiento como: «Seguramente está Men, seguramente está
bien». Esa afirmación «defensiva» (que? en el mejor de los casos, le
aportaba una ayuda mínima) le vino a la mente después de un pensa-
miento y una imagen originales en que su esposa tenía un accidente*
Otros pacientes expresan pensamientos automáticos superficia-
les cuando? en verdad, hay cogniciones mucho más importantes bajo
esa superficie. En la sigtiiente transcripción, el terapeuta tiene que
efectuar varios intentos para evidenciar los pensamientos más an-
gustiantes del paciente:

TERAPEUTA: Entoncess ¿vas a volver al trabajo hoy?

PACIENTE: (Lentamente.) No,*,, no creo*
TERAPEUTA: ¿Por qué?
PACIENTE; En realidad, no quiero ir [pensamiento superficial].
TERAPEUTA: ¿Qué es lo peor que podría pasar si fueras?
PACIENTE: Nada,
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes cuando piensas en ir?
PACIENTE: No muy bien. Es*** frustrante» ¿Sabes?, estoy dejando el
trabajo. Lo cierto es que no me aprecian,
TERAPEUTA: ¿Vas a ir mañana?
PACIENTE: Bít voy a ir mañana.
TERAPEUTA: Pero mañana será frustrante también, ¿nt>?
269
PACIENTE: Sí, pero tengo que hacer algunas cosas eti casa.
TERAPEUTA: Entonce^ ¿hay algo que te molesta en el hecho de ir al
trabajo kfty y no poder hacer esas cosas en casa faoyl
PACIKNTK: {Suspira,)
TERAPEUTA: (Lanzando una hipótesis, basándose en un patrón previa-
mente identificado*) Me pregunto si en algún lugar de tu mente, es-
tá la idea de que debes ser cuidadoso boj; cuidarte. Aunque Bates
intelectualmente que estás bien, que nada te pasará, ¿tal vez pien-
ses que deberías mantenerte en un lugar seguro j no cansarte?
PACIENTE: No sé, (Piensa,) Creo que pienso que estaré mejor si me
voy a casa y me echo una siesta,
TERAPEUTA: Porque sí no te cuidas y no tomas una siesta3 y vas al tra-
bajo...
PACIENTE: Podría no ser bueno para mí,
TERAPEUTA; ¿Y lo peor que podría pasar sería,..?
PACIENTE: No sé, (Pausa.) MI supervisor podría complicarme la vida
otra vez,
TERAPEUTA: Y sí lo hiciera, ¿qué podría pasar?
PACIENTE: No quiero sentirme molesto.
TERAPEUTA: ¿Qué pasa si te sientes molesto?
PAGÍSNTE: Creo que podría deprimirme,

En ese puntoj se evidenció el pensamiento automático clave del pa-

ciente; *[Si voy al trabajo hoy, mi supervisor podría complicarme la
vida y] voy a sentirme molesto y deprimir me».

Cuando el paciente exhibe un patrón

de evitación cogmtiva (y emocional)
Algunos pacientes evitan espresar, y aveces reconocer, pensamien-
tos automáticos que son angustiantes, debido a su temor a experi-
mentar emociones negativas. Pueden tener creencias como: «Si pien-
so sobre esto, me voy a sentir peor (voy a sentirme superado^ perder
el control de mis emociones, derrumbarme, volverme loco)». Además,
los pacientes a veces tienen imágenes que acompañan esos pensa-
mientos y hasta se ven a sí mismos superados por la emoción. Con
frecuencia, el terapeuta debe determinar si el paciente tiene una su-
posición disfimcicmal de ese tipo y evaluarla antes de que está dis-
puesto a identificar cogniciones angustiantes. El ex novio de Lorrai-
ne la había ignorado deliberadamente en un bar. Eso sucedió varios
días antes de su siguiente sesión de terapia, y el incidente le había
estado dando vueltas en la cabeza^ por io que Loiraine se había sen-
270
ti do bastante dolorida. Cuando el terapeuta le preguntó por ese inci-
dente? Lorraine creó una imagen de sí misma revelando la informa-
ción, luego llorando y llorando, sin poder parar.

TERAPEUTA: Bueno, ¿podemos hablar de lo que te pasó cuando viste a

Travis?
LORRAINE: (Mira hacia abajo.) No creo que deba hablar sobre eso aho-
ra.
TERAPEUTA: De acuerdo, está bien, Pero ¿puedes decirme qué piensas
que podría pasar si hablaras sobre eso?
LORRAINE; No sé. Seguramente me voy a poner muy mal.
TERAPEUTA: ¿Tienes una imagen en tu cabeza de lo que podría pasar
si te pusieras muy mal?
LORRAINE: (Piensa.) Sí, me pondría a llorar, llorar y llorar.
TERAPEtPTA; ¿Y entonces qué pasaría?
LUERAINH;: No sá.
TERAPEUTA: ¿Qué es lo que más temes?
LOKRMNE: Que nunca dejaré de llorar, creo. Que voy a tener una ver-
dadera crisis de nervios.

Á continuación, el terapeuta le pidió que recordara si algo similar le

había pasado aütes en la terapia- Lorraine respondió que no. Luego,
le pidió que relatara ocasiones en las que se había concentrado en sus
pensamientos y se había sentido muy mal. Lorraine describió breve-
mente dos incidentes, en los meses pasadost cuando estaba sola en su
apartamento por la noche y lloró sin parar durante una hora. El tera-
peuta le ayudó a ver que, incluso en esas ocasiones, eventualmente
había parado de llorar y no había caído en una «crisis de nervios».
Además, examinaron en qué medida su experiencia sería diferente
durante la sesiónf dado que Lorraine no estaba sola? y ella y el tera-
peuta podrían concentrarse en aliviar su dolor. Él terapeuta después
pidió a Lorraine que recordara ocasiones en la terapia en que hubie-
ran hahlado de algún incidente molesto y ella se hubiera sentido me-
jor, no peor, Al final de la conversación, Lcmraine estaba dispuesta a
hablar del incidente con su ex novio. Hacia e! final de la sesión, el te-
rapeuta ayudó a Lorraine a concluir que el análisis del problema con
éls en realidad., le había permitido mejorar su estado de ánimo,
El enfoque de exposición gradual es conveniente para algunos pa-
cientes que se muestran reticentes a identificar BUB pensamientos au-
tomáticos. El terapeuta podría pedir a esos pacientes que revelen sólo
una parte de un incídente? para ver qué les pasa, También tiene la op-
ción de pedirles que se concentren en sus pensamientos negativos por
271
unos segundos o minutos, y luego aumentar gradualmente la canti-
dad de tiempo que son capaces de tolerar reflexionando sobre sus pen-
samientos negativos. En el capitulo 12, se presentan otras técnicas
para abordar los temores a experimentar emociones negativas.

Citando el paciente atribuye un significado

especial a sus pensamientos
í^js pacientes pueden mostrar reticencia a la expresión de sus pensa-
mientos debido al significado que les atribuyen. Drew no quería reco-
nocer sus temores a viajar fuera de la zona en que se sentía seguro
porque no deseaba verse como una persona débiL Tyler estaba preo-
cupado por sus pensamientos obsesivos porque significaban que es-
taba loco. Jeremy se despreciaba por tener pensamientos negativos
sobre sus perspectivas de trabajo: «Sólo los perdedores piensan así»*
Cuando el terapeuta siente esa reticencia, es importante que pre-
gunte al paciente:

m «¿Piensa que hay algo malo en pensar cíe ese manera?»

Después^ el terapeuta puede ajmdarlo a reconsiderar la connotación

negativa que ha atribuido a sus pensamientos.

Cuando el paciente teme la respuesta del terapeuta

En ocasiones, no se logra identificar las cogniciones debido a proble-
mas en la relación terapéutica {véase capítulos 4 y 5), Los pacientes
pueden evitar la revelación de pensamientos automáticos porque se
sienten demasiado vulnerables ante el terapeuta:

«Si cuento a mi terapeuta lo que estaba pensando, [él/ella] ...»

* «Pensará que estoy loco/soy lamentable/repugnante/incura-
ble,»
* «Me criticará, me rebajará, me rechazarán
* «Me denunciará a la policía, me enviará al hospital, se negará a
volver a verme.»
* «Me controlará, de alguna manera usará la información en mi
contra**

Cuando el terapeuta sospecha que existe un problema en la alianza,

puede preguntar directamente al paciente acerca de sus hipótesis:

272
 «Si me dices lo que estás pensando, ¿podría pasar algo malo?*
«¿Piensas que puedo llegar a juzgarte negativamente?*

Sin embargo, algunos pacientes son reticentes a expresar sus preo-

cupaciones y a lo mejor el terapeuta tenga que negociar con ellos»

En su primera sesión de terapia, Don, un paciente de cincuenta y dos

años que padecía una depresión eránicaj no quería identificar sus
pensamientos automáticos por temor a que la terapeuta pensara que
era estúpido o débiL En lugar de responder a la pregunta sobre stis
pensamientos automáticos durante un incidente angustiante en el
trabajo^ descalificó a la terapeuta. Ésta tuvo que ayudarlo a sentirse
más controlado antes de que estuviera dispuesto a colaborar para
identificar su pensamiento,
DON: ¿Sabe?, toda esa atención que pone en mis pensamientos no es
muy útil. Es tan superficial.
TERAPEUTA: Mmm. (Pausa.) ¿Tiene alguna de idea de algo qué lo po-
dría ayudar más?
DON: (Sin responder realmente a la pregunta.) Verá, mis problemas
están muy asentados. He estado deprimido toda mi vida, Y nadie
ka podido ayudarme, quiero decir, no por mucho tiempo. Estoy
seguro de que eso tiene que ver con la falta de atención, por parte
de mis padres. No me dieron lo que necesitaba, Y ello todavía me
sigue afectando* Entonces, hablar de esto, es, es... trivial.
TERAPEUTA: Puedo entender por qué se lo parece. (Empalizando.) Y
me imagino que debe eer muy irritante para usted.
.DON: Bueno, sís pensé que usted trabajaría con más profundidad*
TERAPEUTA: Tiene razón. Tenemos que trabajar con más profundidad,
Es una cuestión de tiempo, La mayor parte de las personas no
avanzan mucho si comenzamos con tanta profundidad. Es como
empezar a correr una maratón cuando uno no se ha entrenado en
todo un año- Por lo general, es mejor comenzar caminando unas
pocas manzanas y fortalecer los músculos, sin hacerse dafio*
DON: Sigo pensando que hablar sobre lo que estaba pensando en el
trabajo no será muy productivo.
TERAPEUTA: Bueno, tal vez tenga razón- ,„ o tal vez no. Pero, sin duda,
me gustaría dividir el tiempo de la terapia; dedicar algún tiempo
a las situaciones molestas, como la del trabajo, dedicar otro tiem-
po a cuestiones más proflindas, como lo que pasó con sua padres.
(Pausa.) ¿Qué piensa?
273
DON: (Piensa, con tono reticente.) Supongo que está bien.
TERAPEUTA: Entonces, ¿comenzamos con sus experiencias en la in-
fancia?

El terapeuta divide a continuación el tiempo entre el tratamiento de

las experiencias del paciente durante la infancia y la enseñanza del
modelo cognitívo, utilizando el incidente ocurrido en e! trabajo como
ejemplo -

Á veces, es importante no persistir en tratar de ayudar al paciente a

identificar BUS pensamientos automáticos, sobre todo, cuando ello les
evoca pensamientos negativos sobre sí miamos, el terapeuta o el pro-
ceso de la terapia. En esos casos3 el terapeuta debería minimizar la
importancia de hacer evidentes los pensamientos en esa situación en
particular:

^A veces, esos pensamientos son difíciles de identificar. Podemos retomar esa

cuestión más tarde.» ¡«Mientras tantoj ¿puedes conterme algo más sobre el
problema?!* o «Tal vez podríamos hablar sobre el problema qui tienes eon
.„,..., en lugar de ....,.„ ¿Qué piensas?»!

Sin embargo, si el terapeuta observa un patrón de dificultad para

identificar cogniciones, debería investigar si existe un problema
práctico o si el paciente posee creencias interferentes, como se des-
cribe más adelante en este capítulo.

Como se ha descrito en otras obras (Beck, Emery y Greenberg, 1985;

Beckj 1995), la mayor parta de los pacientes no describen espontáne-
amente imágenes visuales negativas. Como esaa imágenes suelen
ser bastante angustiantes, los pacientes tienden a alejarlas de BU
conciencia con mucha rapidez, Para resolver el problema, numero-
sos terapeutas se abstienen incluso de preguntar a los pacientes por
esas imágenes y, sobre todot de sondearlas. Es importante identifi-
car las imágenes de los pacientes, dado que si no ee las trata, el ali-
vio que lograrán será insuficiente,
274
 Las imágenes pueden dividirse en predicciones., recuerdos o re-
presentaciones metafóricas,

Predicciones
Los pensamientos de ios pacientes suelen ir acompañados de imáge-
nes, comió se ilustra en los capítulos siguientes* Danielle^ una estu-
diante de secundaria, vio un grupo de jóvenes de su escuela a! otro
lado de la calle. Parecían estar riéndosef y Danieile pensó: «Seguro
que están hablando de mí», Estaba demasiado lejos como para verlas
claramente u oír lo que decían» pero elaboró la imagen de su risa
mezquina, sus expresiones desdeñosas, diciéndose entre ellas que
Danieile era una «perdedora». Randy estaba bastante nervioso en e!
trabajo. Cuando un colega le recordó que se aproximaba su evalua-
ción anual, Randy pensó: «Mi evaluación va a ser terrible», Tuvo una
imagen de su jefe llamándolo a su oficina, criticándolo por no traba-
jar lo suficiente y despidiéndolo de inmediato. Cuando la esposa de
Brian lo Eamó para decirle que su madre había tenido que volver al
hospital, Brian pensó: «¿Qué pasa sí empeora?». Se imaginó a su ma-
dre agonizando en la cania del hospital» Cuando Al se sintió molesto,
pensó; «No puedo seguir sintiéndome así», Tuvo una imagen de él co-
rriendo por la calle, gritando y sintiéndose totalmente ñiera de con-
trol. Luego, vio que unos hombres vestidos de blanco lo hacían entrar
por la fuerza en una ambulancia,
El terapeuta puede pedir directamente al paciente que cuente
sus imágenes cuando éste hace una predicción:

«Cuando tuviste ese pensamiento [voy s terminar en la calle], ¿tueste también

una Imagen en tu mente de cómo te \reias?

También puede pedir lo mismo de manera indirecta, Marjorie expre-

sé su pensamiento: «Nunca voy a mejorar». Su terapeuta sugirió;

«Imaginemos que han pasado algunos años y no te sientes mejor, ¿dónde te

ves? ¿Qué estás haciendo?»

El terapeuta también puede suponer que el paciente ha tenido una

imagen y le pide detalles visuales:

«Entonces, tuviste el pensamiento: "Cuando estoy frente a la habitación y trato

de caminar, siento que no puedo". ¿Cómo era la habitación? ¿Quién estaba
alfí? ¿Cómo te sentías? ¿Cómo te veías? ¿Qué pensaba el público?»

275
Con frecuencia, en imágenes específicas encontramos recuerdos do-
lorosos incorporados. Cuando Jenny se sentía confundidas a veces te-
nía una imagen espontánea de estar sentada en BU banco de primer
grado de la escuela, sintiéndose sobrepasada y humillada porque no
lograba comprender una tarea que el maestro le había indicado.
En la sesión^ la terapeuta de Teresa le pidió que diera prue-
bas de que no podría sobrevivir si su marido fallecía. Contó un re-
cuerdo visual, de hada varios anos, cuando se había mudado de la
casa de sus padres para vivir sola por primera vez. Era ia primera
noche en su nuevo apartamento y se sentía bastante triste, sola y to-
talmente apesadumbrada.

Aveces, los pacientes desarrollan imágenes espontáneas que son de

naturaleza metafórica. Mitchell contó; «Cuando pienso en tratar de
hacer cambios en mi vida, no sé, es como si chocara contra una pa-
red?*. En realidad, se ?ela a sí mismo cayendo de una pared de ladri-
llos alta, imponente - Carla contó a su terapeuta que había sentido
mucho dolor esa semana y apuntó: «Sentí como sí estuviera ahogán-
doineí*. Tras hacerle varias preguntas, la terapeuta comprobó que
Carla había tenido la imagen de hundirse en un lago profundo.

Como se describe en el capítulo 23 las suposiciones pueden ser especí-

ficas de una situación («Si trato que los niños hagan eso [asumir más
responsabilidades en la casal, no va a funcionar; no me escucharán»).
Asimismo, las suposiciones pueden hallarse en un nivel más profun-
do, más general {«Sí trato de influenciar a los demás? voy a fraca-
sar»). Las suposicioneSj como las dos antes mencionadas, pueden ser
predictivae o estar vinculadas más directa y temáticamente a la
creencia básica-{«Si no puedo lograr que los demás me escuchen, que-
da demostrado que soy débil»).
Como se ha descrito en los capítulos anteriores, los pacientes con
problemas difíciles a menudo manifiestan suposiciones disíunriona-
les sobre la posibilidad de hacer cambios en general y cambios en la
terapia, sobre el proceso de la terapia y sobre el terapeuta, por ejem-
plo:
 * «Si trato de hacer cambios, no voy a lograrlo>
* «Si mejoroj mi vida empeorará.»
* «Si hablo sobre cuestiones angustiantes, voy a sentirme sobre-
pasado.»
* <*SI me entiendo con mi terapeuta, significa que soy débil-»

Utilizar y modificar las estrategias estándar

para evidenciar las suposiciones
La mayor parte de las suposiciones son relativamente fáciles de iden-
tificar, pues los pacientes las expresan de manera directa (por ejem-
plo: «Si no le insisto^ mi compañero nunca hará nada»). Del mismo
modo, el terapeuta puede utilizar alguna de las siguientes técnicas:

TERAPEUTA: (Resumiendo,) Entonces, ¿te sientes mal cuando piensas

que no eres capas de echar una mano en el asilo?
PACIENTE: Sí.
TERAPEUTA; Porque «Si no puedo echar una mano en el asilo,, k » ¿Qué?
¿Qué Dignifica? ¿O qué pasaría?
PACIENTE: Que los he decepcionado.

El terapeuta puede decidir profundizar y seguir preguntando por el

significado de las suposiciones del paciente («Y si los decepcionas,
¿qué significa?») hasta que el paciente revele sus creencias básicas.
A continuación se presentan otras estrategias,

Una vea que el terapeuta ha identificado un patrón de conducta dis-

funcional, es particularmente ütü pedir al paciente que complete su-
posiciones que incluyan la conducta:

• «Si [utilizo mi estrategia defensiva], entonces [¿qué cosas buenas

suceden o qué cosas buenas significa?]»
• «Síno utilizo [mi estrategia defensiva], entonces [¿qué cosas malas
suceden ú qué cosas malas significa?]»

277
Por ejemplo, la terapeuta de Patricia le ayudó a identificar un peque-
ño subeonjtinto derivado de una suposición (una predicción) y, luego,
la suposición más general vinculada a su creencia básica;

TERAPEUTA: Patricia, ¿cómo responderías a esto: «Si tengo que cum-

plir tareas cotidianas, como lavar la ropa y los platos, limpiar el
baño, ¿qué cosas malas sucederían?»
PATRICIA: Me sentiría mal, no tendría energía, sentiría que la tarea
es interminable.
TERAPEUTA: ¿Y qué significa para ti tener que hacer esas tareas coti-
dianas?
PATRICIA; Me siento disminuida, atrapada*
TERAPEUTA: (Eecabando infirmación para ver si la suposición es espe-
cífica a la situación ú si m una suposición de un nivel más profun-
do.) ¿Tesientes así con respecto a todas las tareas domésticas?
PATRICIA: La mayoría. (Piensa.) Salvo cocinar, me gusta cocinar,
TERAPEUTA: Entonces, ¿el problema es hacer cosas que te sientes obli-
gada a hacer y que no te gustan?
PATKICIA: Sí,
TKRAPEUTA: ¿Y con las tareas fuera del hogar? ¿Tfe pasa lo mismo?
PATRICIA: Sí, siempre ha sido así.
TERAPEUTA: Por lo tanto, sí hago cosas que no quiero hacer, significa
que soy poca cosa, que estoy atrapada, ¿Es así?
PATRICIA; Sí, creo que sí.

Traducir las actitudes y las reglas en suposiciones

Como se describe en el capítulo 2, es más fácil coneeptualizar y pro-
bar las creencias de nivel intermedio, cuando tienen la forma de su-
posiciones y no de actitudes o reglas. Por otra parte, las suposiciones
suelen ayudar a explicítar el vínculo entre las estrategias defensivas
y las creencias básicas. La actitud de Liz era: «Es terrible enfadar a
otras personas»*, y su regla consistía en: «Nunca más debería enfadar
una persona». Su terapeuta le preguntó cuál era el significado de in-
comodar a los demás, y Liz contesta: «Si enfado a los demás, podrían
hacerme daño*.

Las creencias básicas, tal y como se describe a continuación, pueden

evidenciarse de varias maneras. Es importante reconocer que la
278
identificación de las creencias básicas puede ser bastante angustian-
te para los pacientes. El terapeuta está en condiciones de hacer sur-
gir cuidadosamente esas creencias al comienzo de la terapia para
coneeptuaiizar al paciente, pero debe prestar atención a que éste no
se sienta demasiado amenazado o vulnerable por ello.

Utilizar y modificar las estrategias estándar para

evidenciar las creencias básicas
El terapeuta dispone de varias técnicas para identificar las creencias
básicas del paciente. Puede investigar el significado de sus pensa-
mientos, examinar sus suposiciones^ reconocer cuando las creencias
Be expresan como pensamientos automáticos u ofrecer una lista de
creencias básicas (véase capítulo 2),

El terapeuta puede examinar los temas incorporados en los pensa-

mientos automáticos del paciente a través de las situaciones y del
tiempo, y preguntarle cuál es el significado de estos pensamientos,

«Sí este pensamiento automático es verdadera., ,*

«¿Qué significa?*
«¿Qué es lo peor de la situición?*
«¿Qué es lo peor que implica?»
«¿Qué significa sobre ti?»
«¿Qué significa sobre los demás o eí mundo?*

Sí el paciente muestra dificultades ante esas preguntas, el terapeu-

ta puede intentar ofrecer hipótesis, basándose en los patrones que
haya observado en el pensamiento del paciente,

TERAPEUTA: Si eg cierto que tu hermano te culpa por no ayudar a cui-

dar a tus padres, ¿qué significa?
PACIENTE; (Pausa.) No estoy seguro.
TERAPEUTA: ¿Qué sería lo peor de ello?
PACIENTE: (Pausa.) No sé.
TERAPEUTA: ¿Es posible que pienses que tiene razón? ¿Que mereces
que te culpe?

279
PACIENTE: Sí? sí.
TERAPEUTA: ¿Ysi merecieras que te culpe...?
PACIENTE: (Mira hacia abajo.)
TERAPEUTA: ¿Significa que eres malo?
PACIENTE: (Susurra.) Sí.

Aveces, los pacientes exhiben suposiciones mal adaptativas que son

específicas de ciertas situaciones y no están arraigadas profunda-
mente en creencias básicas. Esas suposiciones suelen ser modifí-
cables con rapidez. En otros casos, las suposiciones mal adaptativas
son reflejos de una creencia básica más general, que provoca que las
suposiciones problemáticas sean más difíciles de cambiar, A conti-
nuación , presentamos dos casos opuestos, en que los pacientes sos-
tienen la misma suposición «Si pongo límites a mi amigo, dejaré de
agradarle»,

TERAPEUTA; Boberts si fuera cierto que dejarías de agraciar a tu ami-

go? ¿qué significaría?
KOBEET: Que no querrá verme más. Lo perderé como amigo.
TERAPEUTA: Y si lo pierdes como amigo, ¿qué significa?
ROBERT; No querría salir más conmigo. Me divierto mucho con él. Lo
extrañaría.
TERAPEUTA: ¿Y qué significaría, para ti, si lo perdieras como amigo, si
no saliera contigo y no te divirtieras con él?
ROBERT: Supongo que tendría salir con otros amigos,
TERAPEUTA; ¿Eso diría algo malo sobre ti, si lo perdieras romo amigo?
ROBERT: (Sin mucha emoción.) No, creo que no,

Robert no tenía una creencia básica relacionada con su suposición de

que este amigo ya no ío querría. En cambio, Marcy sí la tenia,

TERAPEUTA: Marcy, si fuera cierto que dejarías de agradar a tu amigo*

¿qué significaría?
MARCY: Lo perdería.
TERAPEUTA: Y si lo pierdes como amigo, ¿qué significa?
MARCY: (Con voz apagada,) No volveré a encontrar a nadie más,
TERAPEUTA: ¿Eso qué significaría sobre ti?
MARCY; Que no soy ... querible.
TERAPEUTA: ¿Ésta es una idea que tienes sobre muchas personas o só-
lo sobre Bruce?
MASCY: No* siento eso muchas veces,
280
TEEAPEÜTA: ¿Por ejemplo?
MAHCY: Cuando estoy con mi familia, (Pensando*) t oí ando estoy en el
trabajo, en la iglesia, en [mi grupo social].
TERAPEUTA: ¿Cuándo no sientes que no eres querible?
MAKCY: No sé. Casi nunca. (Pensando.) Tal vez cuando estoy con mí
sobrina,

A diferencia de Robert, Marcy tenia una creencia básica de que no

era querible, que se activó cuando pensó en la posibilidad de ponerse
más Firme con su amigo, al igual que en numerosas situaciones y mo-
mentos.

Reconocer cuando las creencias básicas se

expresan como pensamientos automáticos
Algunos pacientes identifican con facilidad sus creencias básicas al
comenzar el tratamiento, sobre todo muchos pacientes depresivos,
que en realidad expresan sus creencias básicas como pensamientos
automáticos (^Say un fracaso. No soy bueno. Siento que no valgo na-
da*). El terapeuta puede confirmar si esos pensamientos son creen-
cias básicas determinando si son ideas generalizadas y no simple-
mente específicas de ciertas situaciones, como se ilustra en el
ejemplo anterior.

Especificar creencias básicas ambiguas

Algunos pacientes expresan creencias básicas generales sobre sí mis-
mos que no pueden categori^arse con facilidad sin hacer preguntas
adicionales: «Hay algo malo conmigo»* «No soy suficientemente bue-
no», «Soy anormal». Á fin de eoneeptuali^arlas mejor, el terapeuta
puede pedir a los pacientes que determinen si su creencia básica co-
rresponde a una de las tres categorías; no ser capa?,, no ser querible,
no ser valioso,

TERAPEUTA: Y si los demás no se te acercan en la fiesta, ¿qué signi-

fica?
PACIENTE: Que me ignoran. Ko quieren hablar conmigo.
TERAPEUTA: Y sí es cierto que no quieren hablar contigo, ¿qué signifi-
ca?
PACIENTE: Que algo en mí está mal.
TERAPEUTA: Y si hay algo en ti que está mal? ¿qué es lo peor de eso?
¿Que no eres tan bueno como los demás [creencia de inferioridad
en la categoría de no ser capaz], que minea lograrás el amor y la
281
 intimidad que quieres de las demás personas [creencia en ia ca-
tegoría de no ser queriblel, o que eres malo o na vafes riada?
PACIENTE: Que no soy tan bueno como ellos. Ellos son interesantes,
tienen trabajos importantes, la mayoría están casados, algunos
incluso tienen lujos.
TERAPEUTA: ¿Y tú?
PACIENTE: No tengo nada de eso,
TERAPEUTA; ¿Y eso qué quiere decir sobre ti?
PACIENTE; Que soy inferior.

Problemas para identificar las creencias básicas

Cuando las estrategias descritas más arriba no dan resultado, puede
ser particularmente difícil identificar las creencias básicas de los pa-
cientest sobre todo si éstos temen, experimentar emociones negativas
o creen que el terapeuta podría hacerles daño. Cuando se les pregun-
ta por el significado de sus pensamientos, esos pacientes quizá sigan
concentrándose en pensamientos automáticos más superficiales o se
muestren perplejos y decir; «No sé», Pueden tener hipótesis sobre sus
creencias básicas} pero se sienten demasiado vulnerables y angustia-
dos para hablar de ellas y, por ende, evitan seguir hablando. Cuando
esto sucede, el terapeuta debería avanzar cotí precaución, utilizando
un enfoque gradual, sutilmente exploratorio,

Por numerosas razones, los pacientes pueden tener dificultades para

identificar BUS pensamientos automáticos, imágenes, suposiciones y
creencias básicas. AL igual que coa otras dificultades» el terapeuta
debería evaluar si el problema parece surgir porque no logró utilizar
las técnicas estándar de manera eficaz y/o porque debería utilizar es-
trategias alternativas, dadas las creencias disfaneianales del pacien-
te en relación con el pensamiento o expresión de sus cogniciones ne-
gativas.
Un aspecto importante de la terapia eognitíva es BU capacidad para
cambiar las cogniciones de los pacientes con el objetivo de lograr a su
vez cambios emocionales, eonductuales y fisiológicos. Con frecuencia,
los terapeutas cognitivos comienzan a trabajar en el nivel de loa pen-
samientos automáticos, ya que ese nivel superficial de cognición es
más susceptible de ser cambiado que las suposiciones subyacentes y
las creencias básicas. La modificación de las creencias subyacentes
debe efectuarse lo más rápidamente posible, porque, una vez que los
pacientes experimentan una variación fundamental en sus visiones
distorsionadas de sí mismost sus mundos y los demás? tienden a ma-
nifestar menos pensamientos distorsionados, se sienten mejor emo-
cionalmente y se comportan de manera más funcional Sin embargo,
no suele dar resultado tratar de ayudar a los pacientes con proble-
mas difíciles a evaluar sus creencias al comienzo del tratamiento.
Robín, por ejemplo, posee la creencia básica de que es mala y pro-
blemática, y que es probable que los demás la critiquen y rechacen.
Si su terapeuta pudiera ayudarla a cambiar esas creencias en la pri-
mera sesión, si Robin pudiera comenzar a creer de inmediato que es
valiosa, normal, que todo en ella está bien, y que los demás la acepta-
rán y no la criticarán, tendría muchos menos pensamientos negati-
vos sobre si misma y muchos menos temores acerca de cómo los de-
más la verán y la tratarán. Es probable que, entonces, adopte una
conducta, más funcional y su estado de ánimo mejore. Sin embargo,
las creencias básicas de Robín son tan tenaces, que para ella no tiene
sentido cuestionarlas. Si su terapeuta trata, apenas comienza la te-
rapia, de ayudarla a evaluar su opinión negativa sobre sí misma, Mo-
bin quizá llegue a sentirse confundida y angustiada, o creer que el te-
rapeuta no ia comprendes tiene malas intenciones o que ella es inge-
nua e incompetente.
Algunos pensamientos automáticos e imágenes de los pacientes
con problemas difíciles son relativamente fáciles de modificar; pero
otros, sobre todo los que están más estrechamente vinculados a sus
creencias subyacentes3 son más difíciles. En la primera parte de este
capítulo, se presentan las estrategias estándar con algunas variacio-
nes para ayudar a los pacientes a modificar sus pensamientos auto-
matices ÉTI la sesión. A continuación, se describen las creencias típi*
cas que llevan a los pacientes mostrar resistencia a cambiar sus
pensamientos. En la segunda parte del capítulo, se describe cómo
modificar los pensamientos automáticos ew#re sesiones.

Utilizar y variar las estrategias estándar para

modificar los pensamientos automáticos
Los pacientes con problemas difíciles, a meiioe que sean evitadores
conductuai y cognitivamente, pueden tener docenas o centenares de
pensamientos automáticos en el transcurso de una semana. El tera-
peuta necesita una buena conceptualízación de trabajo (véase el ca-
pítulo 2) para ayudarlos, colaborativamente, a decidir sobre qué pro-
blema/s trabajarán en una sesión dada y, en el contexto del análisis
del problema, qué pensamientos automáticos (que deben ser relati-
vamente pocos) evaluarán y tratarán de modificar durante esa se-
sión,

Antes de iniciar el proceso de evaluación

Antes de comenzar el proceso de ayuda al paciente para que evalúe
sus pensamientos, el terapeuta debe asegurarse de que está abor-
dando pensamientos automáticos cíaue j de que el paciente aún eree
sus pensamientos automáticos en un grado significativo. AdemáBj el
terapeuta ha de reconocer que no suelen lograrse cambios cognitivos
importantes cuando ei afecto asociado del paciente es b^jo.

Seleccionar los petisamienios automáticos clave

Para seleccionar los pensamientos automáticos (o imágenes) que
evaluará con el paciente, el terapeuta debe establecer euálesj de en-
tre las docenas o los centenares de pensamientos automáticos que el
paciente ha tenido durante la semana, son más Importantes modifi-
car. Otra posibilidad es que el terapeuta y el paciente se concentren
en pensamientos automáticos clave que, según sus predicciones, el
paciente podrá desarrollar en la semana siguiente. Es conveniente
seleccionar pensamientos que:

Evaluar el grado de creencia en el pensamiento automático

Antes de evaluar un pensamiento automático, el terapeuta debería
hacer preguntas como la£ siguientes;

H «¿En qué medida te crees este [pensamiento automático] ahora?»

m «¿En qué medida te crees ese pensamiento automático intelectualmefite? ¿Y
emodoralmefite?»

Si e! grado de creencia del paciente es relativamente bajo tanto a ni-

vel intelectual como emocional, el terapeuta tan solo debe preguntar:

• «¿Pudiste responder a ese pensamiento?*

M «¿Cómo lo ves

Si el paciente ya ha cambiadosus pensamientos, tal vez no sea nece-

saria una reestructuración cognitiva adicional. Por ejemplo, Marle-
ne se había molestado bastante, cuando se dio cuenta de que tendría
qae decir a su hijo que no podría cuidar a sus nietos la semana si-
guiente., puesto que tenía una cita con el médico. Sus pensamientos
automáticos claves durante la semana anterior habían sido: «Ten-
dría que hacer esto por éL Cuenta conmigo* Lo voy a decepcionar*,
Afortunadamente, su terapeuta la ayudó a ver que ya no creía mu-
cho en esos pensamientos, y ella reconoció que, en efecto, ya no nece-
sitaba BU ayuda para responderlos.
TERAPEUTA; ¿En qué medida cree ahora que debería hacer eso por él,
en lugar de mantener su cita con el médico, y que io va a decep-
cionar?
MARLENE: No mucho, me parece,
TERAPEUTA: ¿Cómo lo ve ahora?
MARLENE: Que, en realidad > no es algo tan inalo* Ya cuido bastante de
mis nietos, Y no es que lo esté cancelando para ir al cine o algo
así.
TERAPEUTA: Muy bien- Me alegra que pueda verlo así,
El terapeuta de Marlene coneeptualizó luego que sería mejor dedi-
carse al examen de los pensamientos automáticos o los problemas
que eran más angustiantes para la paciente.

Asegurar un grado adecuado de afecto negativo

El afecto del paciente puede ser bajo si:

yS-v:-*-''*. «cíí.yí^l**' í^''J&.¿..¿ ^.-íi'

:^r¥ ^O^T^ltlC í ^^'^ ^*^'4^^*:^**^*\^Í^S^^^

^Mil&iJ^í^»^!!] I í *l^fe7¿S±±£í^^±^^±A 114-1.3££™:

El terapeuta que trata a pacienten pertenecientes a los dos últimos

grupos debe realzar el afecto de ios pacientes pidiéndoles, en gene-
ral, que imaginen la situación como si les estuviera sucediendo en
ese mismo momento,
Por otro lado^ el afecto del paciente quizá sea demasiado alto co-
mo para que pueda evaluar sus pensamientos. Normalmente^ sus
creencias básicas se activan mucho durante la sesión de terapia mis-
ma. El terapeuta tal vez deba cambiar de tema o alentar al paciente
a utilizar la religación, la respiración pausada o las técnicas de dis-
tracción, hasta que se sienta menos angustiado y con mayor control
y esté en condiciones de volver al pensamiento automático original.

Utilizar los interrogatorios estándar

La principal técnica que el terapeuta utiliza para ayudar a los pa-
cientes en la modificación de sus pensamientos es el interrogatorio
socrático. Con frecuencia, el terapeuta recurre a algunas de las pre-
guntas básicas que se presentan a continuación, o a alguna variante
286
de ellaSj para ayudar a los pacientes en la evaluación de sus pensa-
mientos;

«¿Qué evidencia tiene de que este pensamiento es verdadero? ¿QtJé evidencia

tiene de que este pensamiento podría no ser verdadero, o no del todo
verdadero?»
*¿Qué explicación alternativa habría de esta situación, o de qué otra manera
se podria vería?»
«¿Qué cognición distorsionada podría estar cometiendo?*
«¿Qué es lo peor que podría pasar en esta situación (y, sí corresponde, cómo
podría afrontarla^ sucediera)? ¿Qué es lo mejor que podría pasar? ¿Cuál es el
desenlace más realista?»
«¿Cuál es el efecto que se deriva de creer en este pensamiento automático?
¿Qué podría cambiar sí cambiara mi pensamiento?*
«¿Qué podna decir yo [a un amigo o familiar en particular] si él o ella estuviera
en esta situación y tuviera este pensamiento?»
«¿Qué debería hacer atiera?»

Estas preguntas se describen en Terapia cognitiva: concepto® básicos

y pmfundización (Beck, 1995) y pueden hallarse al final del «Inven-
tario de pensamientos disfuncionales» (Beek, 2005), Obsérvese que
no todas las preguntas son aplicables a un determinado pensamien-
to automático. Christy, por ejemplof pensó: «No quiero levantarme y
empezar el dia^>, Ese pensamiento era muy verdadero, por lo que la
terapeuta no le pidió que respondiera a las tres primeras preguntas
mencionadas más arriba,

Utilizar otros tipos de preguntas y técnicas

Aveces, el terapeuta necesita utilizar algunas técnicas que ayuden
al paciente a adoptar una perspectiva más funcional. Lucy estaba
muy angustiada porque iba a ir a una reunión de solteros en la igle-
sia, Tenía muchos pensamientos automáticos: «¿Qué pasa si no co-
nozco a nadie? ¿Qué pasa si no sé qué decir? ¿Qué pasa si me pongo
colorada y tartamudeo? ¿Qué pasa sí parezco tonta?», La terapeuta
utilizó el interrogatorio socrático estándar para ayudarla en la res-
puesta y evaluación de esos pensamientos, Pudo comprobar que la
angustia de Lucy parecía ser mucho más evidente para ella que para
los demás y que ella sabía qué era lo que tenía que decir; simplemen-
te , se sentía inhibida. Tras esa conversación, Lucy se sintió menos
angustiada. No obstante, su pensamiento automático siguiente fue:
«Si hablo sobre mí, pensarán que soy engreída», La terapeuta tam-
bién podría haber ayudado a Lucy a evaluar ese pensamiento y res-
ponderlo, utilizando preguntas estándar:

«¿Cómo sabes que pensarán que eres engreída? ¿Has tenido muchas
experiencias en el pasado de las que tienes la certeza de que los demás te
encontraron engreída? ¿O por lo geneml, en realidad, te has quedado
callada?»
«¿Es posible que ios demás te hallen interesante y agradable, pero no
engreída?»
«¿Podrías estar haciendo una predicción equivocada?»
«¿Qué es lo peor que podrá pasar si tos demás te hallaran engreída? ¿Qué
podrías hacer si ello sucediera? ¿Qué es lo mejor que podría pasar en esa
situación? ¿Cuál sería el peor desenlace de esa situación?»
*¿CuáI es e! efecto de creer que los demás te hallarán engreída? ¿Qué podría
pasar si cambiaras tu pensamiento?»
«Si tu amiga Daphne estuviera en esa situación y tuviera ese pensamiento,
¿qué le dirías?»
«¿Qué piensas que deberías hacer?»

La terapeuta de Lucy podría abordar ese pensamiento automático

de muchas otras maneras. Por ejemplo, interrogándola de manera
persuasiva.

TERAPEUTA: Entonces, ¿en esas reuniones todos son solteros y van

con la intención de conocer a otras personas?
LUCY: Sí.
TERAPEUTA; ¿Entonces no van con la intención de ser desagradables
con ios demás o de descalificarlos o hacerlos sentir incómodos?
LUCY: (Pensativa.) No, creo que no,
TERAPEUTA; ¿Hay muchas personas así en la iglesia adonde vas?
LL-CY: Oh3 no, es un lugar más bien acogedor.
TERAPEUTA; ¿Es posible que vayan otras personas tímidas?
LuCY; Supongo que sí,
TERAPEUTA: Si tuvieras que acercarte a alguien e iniciar una conver-
sación , ¿piensas que esa persona se sentiría molesta o conMnta
de que alguien manifieste interés en ella?
LUCY: Tal ve^ todo le parecería bien,

La terapeuta también podría ofrecer una perspectiva alternativa:

288
TERAPEUTA: Así pues, predices que los demás te considerarán engreí-
da si hablas de tí misma. (Pausa.) Me pregunto, Ltiey, si podría
suceder lo contraría* Conoces a un hombre en esas reuniones^ le
haces algunas preguntas para demostrarle que te interesa como
persona, Y si no te hace el mismo tipo de preguntas, distiendes la
conversación, ofreciendo información sobre ti: comentas cuánto
tiempo has estado yendo a la iglesia, qué te gusta de la iglesia,
dónde trabajas,,, cosas asi (Pama,) Tal vezs en lugar de verte co-
mo engm£da, la otra persona estará agradecida porque llevas
adelante la conversación, sobre todo sí el otro es algo tímido*
(Pausa.) ¿Qué piensas?

También se puede abordar el peí semiento de una manera más extre-

ma, para poner de manifiesto su distorsión:

TERAPEUTA: ¿Sabes?, tienes razón en no querer dominar o monopoli-

zar toda la conversación, diciendo qué buena que eres, pero* ho-
nestamente, Lucy, ¿crees que eso pasaría? Me parece que habría
que cambiar tu personalidad por completo para que parecieras
una narcisista o te dieses demasiada importancia, (Pausa.)
¿Piensas que tengo razón?

La terapeuta de Lucy podría usar la mvelación de información per-

sonal,

TERAPEUTA: En todo caso, cuando hablo con los demás, soci alíñente,
me siento incómoda si tengo que hablar todo el tiempo. Aunque el
otro parezca interesado y me haga muchas preguntas, siento que
se produce un desequilibrio si el otro no habla mucho voluntaria-
mente o cuando le hago preguntas, Megmta que la otra persona
hable de síf a menos, por supuesto, que monopolice toda la con-
versación, (Pausa.) ¿Qué piensas de ello?

La terapeuta hasta podría dibujar un diagrama para ayudarla a

comprender ese concepto.

Nohatoladesí I Punto medio 1 Domina toda la

en absoluta i I conversación

289
TERAPEUTA: Bueno, pienso que la mayoría de las personas no se sien-
ten muy cómodas cuando la otra persona está en uno de los dos
extremos del diagrama. Alo que tal vez te gustaría apuntar es al
punto medio,

Asimismo^ la terapeuta podría abordar el pensamiento de manera ex-

perimental. Propone a Luey que haga un juego de roles, en el que
interprete al hombre que conoce en la iglesia y observe su reacción,
mientras la terapeuta interpreta el papel de Lucy, En el primer juego
de roles, la terapeuta, como Lucys estuvo más bien callada, no reveló
inferanación, y sólo intervino con unas pocas preguntas en voz bastan-
te baja, sin mirarla a los ojos. En el segundo juego de roles, la terapeu-
ta interpreté a Lucy de manera más abierta. Después de los juegos de
roles, concluyeron que el segundo había sido mucho más agradable-
De igual modo, se puede hacer un trabajo con imágenes como el
que se describe más adelante en este capítulo. Lucy identifica la ima-
gen angustiante en su mente acerca de lo que podría pasar en la igle-
sia y luego trata de hacerse una imagen más realista.
La terapeuta también podría ser directamente positiva y alentar
a Lucy:

TERAPEUTA: La ver dad, Luey, es que yo pienso que las personas de la

iglesia serían muy afortunadas si quisieras hablar con ellas,
jEres una persona tan encantadora!

Por últimOj Lucy y la terapeuta podrían acordar una experiencia con-

ductual como tarea para el hogar, una tarea que* según las prediccio-
nes de la terapeuta, tendría muchas probabilidades de ser producti-
va. Antes de entrar en la iglesia, Lucy leería sus notas de terapia
(que contendrían las conclusiones a las que hubieran llegado en la
sesión e instrucciones conductuales sobre lo que debería hacer). Lue-
go, trataría de hablar con dos personas, para probar @u creencia de
que parecería engreída. Después, evaluaría en qué medida sus pen-
samientos automáticos eran acertados, utilizando los lincamientos
que habían elaborado, con la terapeuta, durante la sesión {observan-
do el tono de voz de las otras personas^ sus expresiones faciales y su
lenguaje corporal, para juzgar si habían tenido una reacción positiva
o neutral hacia ella o si habían tenido una reacción directamente ne-
gativa). Si la experiencia eonductual no resultaba, Lucy disponía de
las notas de la terapia que le recordaban que? tal vez, sólo necesitaba
más práctica (en las sesiones de terapia) a la hora de acercarse y ha-
blar a los demás, Si temía resultados negativos, la terapeuta, a la ho-
290
ra de la sesión siguiente, evidenciaría y evaluaría las conclusiones a
las que habían llegado, para asegurarse de que las creencias básicas
de Lucy no se hubieran fortalecido,

A vecesj las dificultades para ayudar a los pacientes en el cambio de

sus pensamientos pueden surgir cuando no creen que esos pensa-
mientos sean distorsionados y cuando, tras evaluar y responder a
BUS pensamientosf no experimentan una disminución del afecto ne-
gativo, A continuación, se analizan esos dos problemas,

Cuando el paciente no cree que sus

pensamientos sean distorsionados
En primer lugar, es importante reconocer que los pensamientos de
los pacientes pueden ser del todo acertados, y que un objetivo impor-
tante de la terapia es que aprendan a evaluar por sí solos la validez y
la utilidad de sus pensamientos. Aveces, es útil entregar a los pa-
cientes una lista de distorsiones cognitivas con ejemplos (Becks 1995)
y preguntarles si algunos de esos pensamientos les suena familiar.
También puede ser de utilidad pedir a los pacientes que recuerden
ias circunstancias en las que sus pensamientos resultaron ser desa-
certados, {Por ejemplo, la mayoría de los pacientes efectúan predic-
ciones angustiadas que resultan no ser verdaderas.)
Si el paciente está convencido de la plena validez de un pensa-
miento, a pesar de que existen pruebas de lo contrario, sus pensa-
mientos automáticos también pueden ser una creencia básica* Por
ejemplo, cuando Hugfa se quedaba acostado en la cama, por la maña-
na, repetidas veces tuvo el pensamiento: «Soy un fracasado.» Ese
pensamiento no era específico de una sola situación {por ejemplo,
^Soy un fracasado porque no tengo trabajo»). En todas las situacio-
nes, se percibía como un fracasado, Como esa cognición no sólo era
un pensamiento automático^ sino también una creencia básica rígi-
da, fija, Bobregeneralizada, se necesitó una vasta intervención para
cambiarla* Al comienzo, el terapeuta de Hugli categórico la cognición
como una creencia y lo ayudó a elaborar una respuesta defensiva.

TERAPEUTA: Me doy cuenta de que esa idea de que usted es un fraca-

sado está muy arraigada. En realidad, parece que no es sólo un
291
 pensamiento, sino más bien una creencia proíunda. ¡Y lo está ha-
ciendo sentir muy mal! (Pausa.) Me pregunto si la próxima vez
que tenga ese pensamiento podrá recordar lo siguiente: «No es
anormal que me sienta un fracasado. Estoy deprimido. Esta idea
tal vez no es tan cierta como parece* Y la terapia puede ayudarme
a mejorar mi vida». (Pausa,) ¿Le parece bien?
HUGH: Puedo intentarlo,
TERAPEUTA: ¿Qué tal &í eseribe algo así en una tarjeta? ¿Cómo lo di-
ría?

Cuando el paciente no se siente mejor tras

evaluar sus pensamientos y responderlos
El paciente acaso no sienta mucho alivio si el terapeuta no lo ayuda a
identificar aquellos pensamientos automáticos e imágenes centrales
para sus dificultades. Por ejemplo, Ánn dijo que tenía mucho miedo
de ir a una entrevista de trabajo para ser ayudanta en uua guarde-
ría, Ella y ra terapeuta evaluaron su pensamiento; *<Ei entrevístador
verá que estoy deprimida y angustiada, y no me va a contratar». El
examen de la evidencia a favor y en cotitra de ese pensamiento y la
práctica de entrevistas a través del juego de roles la ayudaron a re-
ducir su ansiedad sólo en una escasa medida. Más tarde, el terapeu-
ta llegó a saber que Ano había tenido pensamientos automáticos an-
gustiantes: «Si consigo el trabajo, voy a sentirme sobrepasada, No
voy a saber qué hacer, Voy a hacer todo mal y tal vez haga daño a los
niños». Axm también poseía una imagen de un niño que estaba a su
cuidado en la que éste se caía de un columpio y se hada una herida
en la cabeza que no paraba de sangrar. Su angustia sobre lo que po-
dría pasar en el trabajo pesaba más que su angustia sobre la entre-
vista de trabajo en sí,
El paciente puede no sentirse mejor BÍ cambia sus pensamientos
sólo en un nivel intelectual, pero no emocional. Con frecuencia, es
importante que el terapeuta ie pregunte en qué medida cree en estos
pensamientos en ambos niveles. A veces, el paciente manifiesta esta
discrepancia en respuestas del tipo «Sí^ pero»: «Síf puedo ver que
existe una oportunidad de que todo esté bien cuando vuelva al traba-
JGjpero internamente no me siento asi»; ¿Si^ puedo entender ráteiec-
tualmente que no he sido una madre tan terrible3 pero de alguna ma-
nera siento que lo fui». Pedir a los pacientes que entablen un diálogo
entre su lado intelectual y su lado emocional puede ser útil:
TEKAPEUTA: Entonces, ¿sigue creyendo que ha sido una mala madre?
¿Qué le dicen sus emociones?
PACIENTE: Debería haber pasado más tiempo con mis
TERAPEUTA: ¿Qué dice su cabeza?
PACIENTE: Lo hice lo mejor que pude, era madre soltera^ tenía que pa-
gar las cuentas, mucho estrés en mí vida,,.
TERAPEUTA: ¿Qué dicen ahora sus emociones?
PACIENTE: Que de alguna manera tendría que habérmelas ingeniado
para ser diferente.
TERAPEUTA: ¿Qué dice su cabeza?
PACIENTE: No sé.
TERAPEUTA: Tai vez necesita recordarse a sí misma lo que dijo antes,
que? en los aspectos importan tes , ha sido una buena m adre , no
una madre perfecta^ pero nadie es perfecta, ni siquiera su herma-
na. (Pausa.) ¿Qué le dicen sus emociones?
PACIENTE: (Piensa.) No sé. Creo que estoy de acuerdo.

Los pacientes con problemas difíciles a mentido tienen el mismo tipo

de suposiciones disfumeiooales sobre la modificación de sus pensa-
mientos que los que aparecen en los capítulos anteriores en relación
con la determinación de objetivos, la concentración en un problema o
la evidencia de sus cogniciones. Por ejemplo} esas suposiciones pue-
den estar relacionadas con temores en cuanto a la capacidad para re-
solver problemas y sentirse mejor USi corrijo mi pensamiento, voy a
sentirme mejor^ pero si me siento mejor, me va a pasar algo malo,»),
Asimismo, los pacientes ptieden temer que se dé la certeza de que
sus pensamientos, en verdad, son acertados. También pueden dar un
significado especial al hecho de saber que sus pensamientos no son
verdaderos o no del todo verdaderos USi mis pensamientos están
equivocados, significa que soy malo o íriapropiado»)-
Es difícil ayudar a los pacientes para que den una respuesta efi-
caz a sus pensamientos automáticos cuando los evitan cognitivamen-
te, dado que se produce un cambio cognitivo importante en presencia
de un afecto negativo. Con frecuencia, el terapeuta debe utilizar al-
gunas de las técnicas descritas en el capítulo anterior para aumentar
el afecto de &SQS pacientes.
La reticencia a evaluar los pensamientos también puede deberse
a dificultades en la alianza terapéutica: «Si mí terapeuta me ayuda a
ver que mis pensamientos están equivocadoss significa que ella es su-
perior y yo soy inferior» ; «Si mi terapeuta cuestiona la validez de mis
pensamientos» me está anulando como persona*.
 La terapeuta de Gordon observó que éste se ponía algo agitado
cuando ella utilizaba el interrogatorio socrático para ayudarlo a eva-
luar su pensamiento negativo de que los compañeros que vivían con
él lo subestimaban,

TEHAPEUTA; Gordon, parece que esto no está ayudándote mucho.

OüfiDON; No, no+
TERAPEUTA: ¿Puedes decirme por qué te molesta tanto?
GORDON: (Piensa.) Es como si me dijera que estoy equivocado,
TEEAPEUTA: Lo siento si eso fue lo que te pareció, ¿Crees que sería
más útil si habláramos ahora de cómo podrías actuar ante ellos?
¿Cómo podrías mostrarles que te están afectando?
GOEDON: Sí, creo que sí.

Después de una resolución de problema práctica, la terapeuta volvió

a abordar el proceso de la reestructuración cognitiva:

TERAPEUTA: Gordon, déjame preguntarte algo. Hemos hablado de que

algunos de tus pensamientos son cien por 100 verdaderos, pero,
corno estás deprimido, algunos otros pensamientos que tienes no
son verdaderos» o no lo son del todo. (Pausa.)Por ejemplo, resultó
que no era completamente verdadero que no podías hacer nada
en casa. En realidad, haces cosas todos los días, munque estás de-
primida, como leer el correo, procurarte comida para ti, lavar los
platos, ¿Es así?
CORDÓN: (Conprudencia.) S£,
TERAPEUTA: ¿Y cuando te das cuenta de que te estás manejando me-
jor de lo que pensabas, te sientes un poco mejor?
GORDON: Sí,
TERAPEUTA: Pero ¿de alguna manera te hace sentir mal descubrir que
algunos de tus pensamientos no son verdaderos?
GOEDON: (Piensa.) Sí. (Pausa.) Verá, mi padre siempre ine subestima-
ba, me decía que estaba equivocado. Siempre me llevaba la con-
tra. No importa lo que yo dijera} él siempre opinaba lo contrario.
Si yo decía que hacía un día rauy bonito, él decía: «No^ va a hacer
mucho calor»- Si yo decía que los Eagles ganarían el partido, el
decía: «Bueno, de todos modos, sabes que no juegan bien»,
TKRAPEIJTA: Entonces nunca podías ganar.
GURDOS: No,
TERAPEUTA; Bueno? me alegra que me hayas dicho e§o. Está bien, en-
tonces ahí tenemos un problema. Si siempre estoy de acuerdo coa
todo lo que me dices?, no te aeré de mucha ayuda. No podré ayu-
 darte a superar la depresión, por ejemplo, si estoy de acuerdo con
que eres un fracasado, que nunca haces nada bien,
GQRDÜN: (Asiente.)
TERAPEUTA: Pero cuando trato de ayudarte a imaginar si tus pensa-
mientos depresivos son verdaderos o nos te sientes mal, es como
si te dijera que estás equivocado. Lo que, en cierto sentido, estoy
haciendo,
GüEDOK: Sí,
TERAPEUTA: De acuerdo, hay dos cosas que pienso que podemos hacer
al respecto. ¿Puedo decírtelas? Luego, ya me dirás sí piensas que
van a funcionar, o tal vez tengas otras ideas,
GORDON: Sí5 está bien.
TERAPEUTA: Mí primer pensamiento es que puedo facilitarte una lista
de preguntas para que te preguntes o ti mismo cuando tienes
pensamientos automáticos. Tal vez m tú diriges la evaluación de
tus pensamientos, te sientas mejor.
GofiDON; (Lentamente.) Está bien,
TERAPEUTA: Mi segunda idea es que, cuando reconoces que tienes un
pensamiento negativo, puedes deeirte: «Tal ve^ lo que estoy pen-
sando no es de! todo cierto. Tal vez es como la voz de mi padre
dentro de mi cabeza, que me hace sentir mal conmigo misino».
(Pausa.) Como este pensamiento: «Nadie en la casa quiere saber
nada conmigo», ¿Se parece al tipo de cosas que habría dicho tu
padre para descalificarte? ¿Es posible que ese pensamiento no
sea del todo cierto?
GOHDQN: (Piensa.) No,.. no estoy seguro,
TERAPEUTA: Bueno, tal vez podemos poner más ejemplos sobre lo que
hablamos antee. ¿Tu padre habría mirado la pila de cuentas que
ahora tienes y te habría dicho que eres un fracasado? ¿Te hubiera
criticado por pinchar un neumático?
GQBBOH: Sí, sí, habría dicho cosas de ese tipo.
TERAPEUTA: De acuerdo. Para resumir, puedes descubrir que algunos
de tus pensamientos negativos son verdaderos, y luego hacemos
la resolución de problema. Pero cuando descubres que algunos de
tus pensamientos negativos no son verdaderos, tal vez puedas re-
cordarte a tí mismo que esos pensamientos son como subestima-
ciones de tu padre y que es bueno saber que no son ciertos»
GOEDOH; Sí, supongo que sí*

Por último, no se he de olvidar que no alcanza con ayudar a los pa-

cientes a modificar sus pensamientos distorsionados: el terapeuta
necesita facilitar su capacidad de recordar la nueva perspectiva du-
295
ráete el resto de la semana y en el futuro. Como hemos dicho antes3
es fundamental que ios pacientes se lleven a casa las notas de tera-
pia, las tarjetas o las cintas de audio con los aspectos más importan-
tes que deben recordar o llevar a cabo en la semana síguíente«

Problemas para modificar pensamientos entre

sesiones
Los parientes pueden tener dificultades para evaluar y responder a
sus pensamientos fuera de la sesión, debido a problemas prácticos o
a cogniciones interferentes.

Cuando el páctente se siente considerablemente angustiado

Como hemos dicho antes} sí el nivel de emoción negativa del pacienta
es demasiado alto? tal vez no pueda evaluar sus pensamientos y res-
ponder a ellos. Quizá necesite diatraer su atención, hacer ejercidos
de relajación, adoptar una conducta productiva o hablar con otras
personas, antes de que su emoción disminuya lo suficiente como para
que pueda responder a sus pensamientos de manera efectiva.
El paciente tal vez no pueda cuestionar la validez de sus pensa-
mientos a través de herramientas como el «Inventario de pensamien-
tos disfuncionales» (Beck, 2005), sobre todo al inicio de la terapia,
cuando tiene un nivel de angustia considerable* Para ese tipo de pa-
ciente, es mucho más fácil leer las tarjetas o notas de terapia que,
junto al terapeuta, haya elaborado durante la sesión de terapia y que
contienen respuestas sólidas a los pensamientos automáticos típicos
del paciente.

Cuando las herramientas estándar son inadecuadas

Las fichas de'trabajo, como el «Inventario de pensamientos disfiín-
dónales», son demasiado complicadas para algunos pacientes* Puede
ser más útil entregar a esos pacientes una lista estándar de pregun-
tas o, tal veZj una o dos preguntas que3 según considere el terapeuta,
serán más útiles, Candace, una paciente con trastorno de ansiedad
general y trastorno obsesivo compulsivo» a menudo predecía conse-
cuencias terribles, Por lo general, lograba reducir su angustia entre
sesiones preguntándose: «¿Qué es lo mejor que podría pasar? ¿Qué es
296
lo más realista que podría pasar?». Para Howardj era mejor pregun-
tanse: «¿Es posible que este pensamiento no sea del todo cierto?». Ja-
mes se sentía más tranquilo cuando se preguntaba: ^Si mi hermano
tuviera pensamiento, ¿qué le diría yo?». In general. Dolores ae
encontraba mejor cuando se preguntaba: «¿Qué diría [mi terapeuta]
sobre esto?».
Otro problema es el que surge con algunos pacientes que tienen
pensamientos obsesivos. En lugar de emplear herramientas como el
«Inventario de pensamientos disfuneianales», los pacientes tal vez
necesiten eategorizar sus pensamientos como «obsesivos» y seguir
adelante con sus actividades, en lugar de tratar de modificar sus
pensamientos. A Dena la asaltaban continuamente pensamientos
obsesivos cuando tenía que tomar decisiones,, aunque fueran míni-
mas, como qué ropa ponerse, qué comida comprar, qué planes hacer,
adonde ir de compras, Para ella, tratar d© responder a su pensa-
miento «Estará mal ai [tomo una decisión equivocada]»tenía una uti-
lidad limitada. Le era mucho má^ útil aprender a decir: «Estoy te-
niendo otro pensamiento obsesivo. No tengo que prestarle mucha
atención» Me hace sentir que e^ta decisión es de vida o muerte. Sólo
debería ser una decisión práctica, como si fuera lo más fácil de hacer
del mundo»,

Cuando el paciente tiene expectativas demasiado alias

Aveces, el paciente logra responder razonablemente a BUS pensa-
mientos automáticos entre sesiones, pero no se da cuenta de ello por-
que espera ser capaz de eliminar sus emociones negativas. Una bue-
na orientación para ese tipo de pacientes es decirles que una
reducción de un diez por 100 de su angustia ya significa que el proce-
so de dar respuesta a sus pensamientos ha valido la pena. (Por su-
puesto, muchos pacientes logran reducir sus emociones negativas en
una medida mucho mayor,} Los pacientes también necesitan saber
que cambiar pensamientos automáticos que están muy ligados a sus
creencias puede exigir mucho trabajo y tiempo.

TERAPEUTA; ¿Sabes > Joe?f no me sorprende que todavía creas que no

haces mucho cada día. Después de todo, a lo largo del ano pasado,
¿cuántas veces por día te decías eso?
JOE: Un montón,
TERAPEUTA: Tai vez unas doce veces por día» ¿no? Entonces, nos va a
tomar cierto tiempo que pienses que lo que estás haciendo es ra-
zonable y es suficiente,

297
 Pensamientos interferentes
En ocasiones3 los pacientes se resisten a tratar de modificar sus pen-
samientos automáticos o de responder a ellos en su casa debido a ideas
disfuncionales* Muchas de esas ideas se describen en el capítulo 9, en
la sección dedicada a «tareae para el hogar». En la siguiente trans-
cripción, el terapeuta explora los pensamientos interferentes y ayu-
da al paciente a darles respuesta:

TERAPEUTA; Entonces, cuanto tuviste todos esos pensamientos nega-

tivos esta semanas ¿pensaste en responderlos?
PACIENTE; Síj pero me pareció muy difícil, No quería hacerlo. Sólo
quería irme a dormir y sentirme mejor al levantarme.
TERAPEUTA: ¿Pudiste hacer eso? ¿Te dormiste? ¿Te sentiste mejor al
levantarte?
PACIENTE; No} continué sintiéndome muy mal,
TERAPEUTA; Volviendo un poco atrás, ¿piensas que te habrías sentido
mejor o peor si hubieras leído las notas de terapia que escribimos
juntos?
PACIENTE: No sé,
TERAPEUTA; ¿Las tienes aquí? [Si no, ei terapeuta puede dar al pa-
ciente su copia.] ¿Puedes leerlas ahora en voz alta?

Después de que el paciente léalas notas en voz alta, el terapeuta pre-

gunta;

TERAPEUTA; Así pueas ¿qué piensas? S¿ hubieras podido leerlas y si

las hubieras creído, ¿te habrías sentido mejor, peor o igual?
PACIENTE: Bueno, igual o mejor, creo. No peor.
TERAPEUTA; ¿Podemos hablar de qué puedes hacer para conseguir le-
er las notas esta semana?
PACIENTE; Está bien.
TERAPEUTA; ¿Puedes imaginarte que ahora es ye de noche, ya has
cenado y sabes que debes leer las taijetas? ¿Qué pasa por tu ca-
beza?

Á continuación» enumeramos los pensamientos típicos que pueden

tener los pacientes cuando responden a sus pensamientos automáti-
cos en casa. El terapeuta puede examinar estos pensamientos con el
paciente y ayudarle a crear notas de terapia, de manera idiosimcrási-
ca? como las siguientes:
 Pensamiento Interferente: No tendría que esforzarme tanto en esto,
Respuesta: Quisiera no tener que hacer esto, pero si no lo hagop me siento
Moqueado. Tal vez estoy exagerando y el esfuerzo no será tan grande para
[leer las notas de terapia o completar un «Inventario de pensamientos
disfuficionales»]. Puedo tolerar probar a hacerlo por unos minutos.

Pensamiento interlerente: Mi terapeuta debería «arreglarme».

Respuesta: SéP internamente, que no podrá arreglarme, que salo voy a mentirme
mejor si yo me esfuerza

Pensamiento interlerente; Soy demasiado incompetente/incapai como para

cambiar mi de ánimo,
Respuesta: He sido capaz de modificar mi estado de ánimo en el pasado. En
realidad, no voy a saber si puedo hacer alp para sentíme mejor hasta que no lo
pruebe. Lo peor que puede pasar es qoe [responder a mis pensamientos] no me
ayude en nada. Vale la pena probar.

Como se observó en el capítulo anterior, los pacienten, por lo general,

tienen tres tipos de imágenes: imágenes pertenecientes al nivel de
loa pensamientos automáticos, imágenes metafóricas e imágenes ba-
jo la forma de recuerdos. Varias técnicas, descritas detalladamente
en ñ rapta cognitiva: coficeptm básicas y profundización (Beck,
1995), son útiles para ayudar a los pacientes a modificar sus imáge-
nes o su significada A continuación, se presentan algunas de
técnicas.

Imágenes pertenecientes al nivel

de los pensamientos automáticos
Las imágenes pueden contrastarse con la realidad mediante el inte-
rrogatorio socrático estándar, pero los pacientes suelen sentirse ali-
viados cuando aprenden a cambiar la imagen, continuarla de mane-
ra más positiva y verse a sí mismos afrontando la desgracia que ima-
ginan que los afecta.

Cambiarla imagen
Randy, cuyo caso describimos brevemente en el capítulo anterior, se
angustiaba mucho cuando tenía pensamientos y la imagen de que
era despedido. Su angustia disminuyó en el momento en que el tera-
peuta le ayudó a examinar la validez de BUS pensamientos y recono-
ció qu6j si bien no había cumplido con algunos plazos en el trabajo,
en general, se había desempeñado adecuadamente. Sin embargo, gu
angustia disminuyó aún más cuando el terapeuta le ayudó a cambiar
esa imagen. Al principio, veía la imagen de que su jefe lo llamaba y le
pedía que fuera a su oficina, lo criticaba duramente por su desempe-
ño profesional y le decía que se faera y no volviera nunca más. El te-
rapeuta le ayudé a elaborarse otra imagen más realista de su jefere-
visando su evaluación con él, señalando aspectos positivos de su
desempeño laboral e indicándole en qué tenía que mejorar.

Continuar la imagen de manera más positiva

Justin desarrollaba una imagen espontánea en la que se angustiaba
mucho cuando caminaba por una calle muy transitada, tenía un ata-
que de pánico y se desvanecía. El terapeuta ie hizo preguntas para
continuar con esa imagen hasta que se llegara a ver en un lugar más
seguro»

TERAPEUTA: Está bien, entonces ¿puedes verte en el suelo? (Pausa.)

¿Qué te gustaría imaginar que sucede después?
JUSTIN: No estoy seguro.
TERAPEUTA: Bueno, ¿te gustaría imaginar que alguien llega a ayu-
darte?

TERAPEUTA: ¿Te gustaría que fbera un hombre o una mujer?

JUSTIN: Una mujer, creo,
TERAPEUTA: Está bien, ¿puedes verla arrodillada a to lado? ¿Qué di-
ce?
JUSTIN ; Creo que dice: «Oh, ¿estás bien? ¿Puedo ayudarte?».
TEKAPEUTA: ¿Y tú qué dices?
JUSTEN: No sé.
TERAPEUTA: Vale, ¿te gustaría imaginarte levantándote y diciendo
«Pienso que estoy bien, pero ¿me podría ayudar a encontrar un
lugar para sentarme?»,
JUSTIM: Sí, me parece bien.
TERAPEUTA: ¿Y adonde imaginas que te lleva? ¿A algún lugar cerca-
no?
JUSTIN: A algún lugar donde no haya mucha gente. (Piensa.) TH ves; a
la recepción de algún edificio de oficinas,
TEKAPELTA: ¿Puedes verla ayudándote a levantarte? ¿Puedes verla
conduciéndote hacia el edificio de oficinas? ¿Qué pasa después?
El terapeuta continúa facilitando esa prolongación de la imagen
de Justín hasta que éste se siente mucho más tranquilo, En este casos
Justin se imagina yendo al edificio de oficinas y sentándose en un
banco. La mujer que lo ayuda le trae un vaso de agua. Luego , Justin
conduce hasta su casa, se sienta en la sala y mira las noticias en la
televisión, A esas alturas, imagina que su angustia ha prácticamente
desaparecido,

El paciente imagina que afronta lo que ha sucedido

La madre de Brian estaba bastante enferma y él se sintió angustiado
cuando se imaginó solo, al lado de la madre agonizante. La terapeuta
le ayudó a imaginar una escena más realista. En ella vio a sus fami-
liares entrar en la habitación para reconfortarlo, Luego5 se vio ha-
blando con una enfermera para saber qué tendría que hacer. Se ima-
ginó llamando a su mejor amigo ^ cuyo padre había fallecido hacía
poco tiempo, para preguntarle sobre salas velatorias e informarse
acerca de lo que tendría que hacer ese día, Después, la terapeuta le
picüó que se imaginara más adelante, en el funeral. Le pidió que des-
cribiera qué estaba pasando, qué estaba pensando y cómo se sentía,
Se dio cuenta de que sería sumamente doloroso, pero que superaría
la experiencia. Á continuación, la terapeuta le pidió que se imaginara
seis meses después. Brian se vio en su vida normal, sintiendo dolor,
pero no en tan alto grado como había mentido antes, El hecho de ver-
se afrontando esa experiencia tan dolorosa del fallecimiento de su
madre lo ayudó a aliviar, de manera inmediata y considerable, ei
sentimiento de desolación,

Cuando los pacientes hacen declaraciones metafóricas, suele Ber útil

pedirles que se expliquen con una imagen y ayudarles después a
cambiarla de alguna manera. En un momento de la terapia, Mitchell
informó que se sentía cada vez más desesperanzado, como si chocara
todo el tiempo contra una pared de ladrillos. La terapeuta le pidió
que describiera cómo era esa pared, Luego, le preguntó cómo podría
superar ese obstáculo; es decir, cómo podría pasar por encima, por
debajo, por el costado, a través de la pared, Mitehell respondió que
necesitaría un mazo para romper la pared. La terapeuta analizó con
él lo que representaba el maso, y le ayudó a comprender que, tal vez,
era una herramienta que estaba creando mediante el tratamiento.
Dado que sólo había hecho un par de sesiones de terapia* las habili-
dades que había aprendido hasta entonces tal vez equivalían a un
pequeño martillo de madera. Sin embargOj podría aprender más ha-
bilidades semana a semana, hasta que el martillo se transformara
realmente en un mazo. Cuando Mitchell se imaginó a sí mismo rom-
piendo la pared con el mazo, sintió alivio, y su desesperanza dismi-
nuyó.
El terapeuta puede utilizar imágenes para conducir una repre-
sentación metafórica negativa hacia una dirección positiva, Carla se
angustiaba mucho en ciertas ocasiones, sobre todo cuando tenía el
pensamiento de «Me estoy ahogando», que estaba acompañado por
una imagen de ella hundiéndose en un lago profundo* La terapeuta
la ayudo a visualizar un bote salvavidas en el que estaban todas las
personas que en ese momento formaban su red de apoyo; primero la
salvaban5 luego le enseñaban a nadar. En el capítulo 13, se enseña
cómo usar metáforas para modificar creencias,

Ampliar ira recuerdo

Los recuerdos angustiantes suelen incluir un acontecí miento en par-
ticular ocurrido en un momento dado. Los pacientes recuerdan aque-
llo que estaba pasando cuando se sentían muy molestos, pero sus re-
cuerdos espontáneos, por lo general* no incluyen los momentos
posteriores a ese acontecimiento; es decir, una vez que han sobrevivi-
do y sienten menos dolor.
A veces, Kay evocaba un recuerdo perturbador sobre algo que le
había ocurrido en su escuela un día, cuando tenia ocho años. Un gru-
po de niñas se burló de su ropa y de su «¿estúpido acento» en el patio
de juegos. Kay se sintió humillada. Al recordar espontáneamente ese
acontecimiento de manera visual, sólo disponía de la imagen del
acontecimiento perturbador, Su rápida imagen no incluía lo que ha-
bía sucedido inmediatamente después, que era algo más positivo:
volvió al aula, se concentró en sus tareas y luego se fhe a casa a mirar
la televisión. En realidad, en el futuro, ese grupo de niñas se limita-
ron a ignorarla. Varios aflos más tarde, Kay tuvo que trafagar en la
revista de la escuela secundaria con una de ellas y se hicieron bas-
tante amigas, Ese recuerdo causé a Kay mucha angustia, hasta que
302
la terapeuta la orientó para que recordara lo que de inmediato había
sucedido después del acontecimiento perturbador, e incluso algún
tiempo más tarde.
Cuando Teresa estaba analizando BU temor de que no sobrevivi-
ría si su marido fallecía, también narró un recuerdo de un momento
en particular, el día en que había tratado de pasar una noche sola?
por primera vez en su vida, En esa ocasión, se sintió tan atemoriza-
da, que abandonó el apartamento después de medianoche y volvió a
casa de sus padres, La. terapeuta le ayudé a recordar una escena más
amplía, en la que se mudaba a un apartamento por un período de
tiempo con una amiga y, a pesar de que nunca le había gustado la ex-
periencia, era capaz cíe pasar varios fines de semana sola, cuando di-
cha amiga se iba fuera de la ciudad,

Resumen
Los pacientes pueden tener dificultades para modificar sus pensa-
mientos automáticos por diversas razones. Cuando el interrogatorio
socrático estándar es insuficiente, el terapeuta suele necesitar el uso
de diferentes tipos de preguntas y técnicas, y verificar si el paciente
posee creencias que interfieren con el proceso en el que examina sus
pensamientos. El terapeuta también debe evaluar si el paciente de-
muestra dificultades para modulear sus pensamientos como tarea
para el hogar y, al igual que con otros problemas, ha de especificar y
solucionar dicha dificultad- En este sentido, son útiles las técnicas
especiales con imágenes, pues ayudan a los pacientes a dar respues-
ta a sus imágenes angustiantes.

303
Algunas suposiciones de los pacientes con problemas difíciles BOU re-
lativamente fáciles de modificar, sobre todo las que están relaciona-
das con una situación específica* En realidads esas suposiciones per-
tenecen al nivel de los pensamientos automáticos y, por lo general,
son de tipo predictivo. Las suposiciones que se encuentran en un nivel
de creencia intermedio son más difíciles de modificar y a ellas e«tá de-
dicado este capítulo. Son más amplias, están más arraigadas j} casi
siempre, incorporadas como estrategia defensiva, o bien como reflejo
de una creencia básica. En la primera sección de este capítulo, se dis-
tinguen esos dos grupos de suposiciones. En la sección siguiente, se
describe el uso y la variación de las estrategias estándar para modifi-
car las suposiciones de nivel de creencia intermedio, y se analizan las
ereencias disfuncionales que interfieren con la modificación de las su-
posiciones. Por últimot se ilustran, a través de un extenso ejemplo de
caso, las intervenciones que deben nacerse para tres suposiciones dis-
funcionales que, a menudo, interfieren con el tratamiento*

Diferenciar las suposiciones del nivel de los

pensamientos automáticos de las suposiciones
del nivel de creencia intermedio
Algunas suposiciones sonf en realidad, pensamientos automáticos
que surgen en la mente del paciente en situaciones específicas* El te-
rapeuta suele trabajar primero sobre esas suposiciones predictivas,
antes de pasar a hacerlo sobre las suposiciones más amplias con las
305
que están relacionadas. Por ejemplo, Audrey, una paciente con tras-
torno de personalidad evitadora, mostraba lo@ siguientes pensa-
mientos automáticos, bajo la forma de suposiciones:
«Si pido a nú compañera de cuarto que baje la música, se enfadará»»
«Si pido ayuda [en la tienda], la empleada se molestará.»
*Si pido [a mi colega] que me cubra con el teléfono, no aceptará^
La terapeuta utilizó las estrategias estándar examinadas en el capítulo
11 para ayudar a Audrey en la evaluación de suposiciones predicti-
vast luego le propuso que tratara de llevar a cabo algunos experimentos
conductuales para probarlas directamente. Después de haber realizado
con éaito esos experimentos, derivaron y evaluaron una suposición más
amplia, que correspondía a un nivel de creencia intermedio:
«Si expreso mis necesidades o deseos, los demáfi se molestarán y
me rechazarán,»
Nunca antes Audrey había expresado esa idea con palabras. Esa su-
posición no aparecía en su mente en situaciones específicas, sino que
reflejaba ima interpretación general. Las suposiciones de un nivel
más profundo, como la d© Audrey3 por lo general son más rígidas y
generalizadas que las suposiciones del nivel de los pensamientos au-
tomáticos. Esas suposiciones de nivel intermedio pueden &er predic-
tivas o estar asociadas a un significado en particular.
Heidi, por ejemplo^ tenía la siguiente suposición prgdictiva de ni-
vel Ínter medio:
«SI no Boy una "supermamá*, mis Mjos no tendrán una vida feliz.»
Además^ manifestaba las siguientes suposiciones asociadas a un sig-
nificado:
«SI mis hijos no son felices, significa que he hecho algo mal.»
«Si no hago las cosas perfectamente, soy una mala madre.»

Utilizar y variar las estrategias estándar

para modificar las suposiciones
Los terapeutas utilizan. los mismos tipos de técnicas para modificar
las suposiciones que para modificar los pensamientos automáticos,
Esas técnicas abarcan;
306
f ¥ ^ ^ qf * •••.

Muchas de estas técnicas y sus variantes se describen en el ejemplo

de caso extenso que figura a continuación, que, además, se desarroUa
en el contexto de la modificación de tres suposiciones clave que inter-
fieren con el tratamiento.

1. «Si me per mito sentirme mal, me voy a desmoronar (voy a sen-

tirme sobrepasado, no voy a poder soportarlo, no voy a poder
funcionar, me voy a sentir mal toda la vida, me voy a volver lo-
co).»
2. «Si trato de resolver problemas, voy a iracasar.»
3* «Sí mejoro (a través de la terapia^ mi vida empeorará.»

Á veces, las suposiciones de ese tipo están tan arraigadas* que el te-
rapeuta debe ayudar al paciente a modificarlas antes de que éste se
muestre dispuesto a comprometerse con el tratamiento. En el ejem-
plo expuesto a continuación, el terapeuta identificó esas suposicio-
nes al inicio del tratamiento y comenzó a ayudar a la paciente en su
modificación, A diferencia de la mayoría de los pacientes, Helen ne-
cesitó mucho trabajo; hubo que utilizar numerosas estrategias tera-
péuticas y modificar sus suposiciones, sobre todo la primera. La pa-
ciente logró, muy lentamente y a lo largo de cierto tiempo, aumentar
su compromiso con el trabajo durante la terapia, De hecho, conti-
nuaron trabajando sobre esas suposiciones a lo largo de todo el tra-
tamiento,

307
Helen, de treinta años, sufría de depresión crónica y angustia desde
los veinte. Había trabajado temporalmente como recepcionista en
varias tiendas minoristas* Su padre* alcohólico, había sido física-
mente abusivo con eUa cuando era una niña. Su madre, también de-
presivaf por lo general se aislaba y no prestaba atención a Helen y a
su hermana, y era emociónalmente distante, Al comienzo del trata-
miento, el función amiento de Helen era bajo: estaba desempleada?
dormía mucho durante el día y miraba televisión casi toda la noche.
Salía de su casa sobre todo para hacer mandados, ir a casa de una
amiga o ayudar a su hermana. Su apartamento era un caos total; es-
taba atrasada con las cuentan Algunos días, ni siquiera se vestía.
Antes de comenzar el tratamiento de terapia cognítiva, su angustia
era leve, debido, sobre todof a su evitación generalizada. Helen relató
una iarga historia de visitas a profesionales de la salud menta!.
Las tres suposiciones enumeradas en la sección anterior interfe-
rían de forma considerable con la capacidad de Helen para compro-
meterse con el tratamiento. Llegaba tarde a las sesiones y se resistía
a determinar objetivos, responder a sus cogniciones y hacer las tare-
as para el hogar* A pesar de que en el diálogo a continuación se pre-
sentan intervenciones para las tres suposiciones en forma separada^
el terapeuta, por lo genera^ trató más de una suposición en cada se-
sión, tanto en el contexto del establecimiento de la agenda y la asig-
nación y la revisión de las tareas pera el hogars como en la resolución
de problemas. Para superar la evitación de Helen respecto de las ta-
reas para el hogar, por ejemplo, el terapeuta tuvo que trabajar sobre
las tres suposiciones* Realizó varias intervenciones a lo largo del tra-
tamiento para modificar sus suposiciones disfuncionales y ayudarle
a elaborar y fortalecer suposiciones nuevas, más funcionales, Lenta-
mente, Helen pudo progresar y terminó la terapia después de un año
de tratamiento.

Suposición 1: «Si me siento mal, me voy a desmoronar

(pero sí evito sentirme mal, voy a estar bien}.»
Esta suposición se debía, en gran parte, al hecho de que la vida de
Helen era muy limitada, Evitaba pensar sobre cí»sas que la angustia-
ban y evitaba asimismo adoptar conductas que, según predecía, la
harían sentirse angustiada o deprimida, En realidad, existía alguna
evidencia para sostener esa suposición. El «mejor» periodo de su vi-
da, los últimos años de su adolescencia, fue seguido del «peor» peno-
do de su vida, cuando un novio («el único hombre perfecto» para eüa)
la dejo. En el transcurso de los meses siguientes, cayó en una depre-
sión profiínda, tuvo un intento de suicidio y fue internada. Su nivel
de depresión disminuyó con el tiempo, pero nunca remitió por com-
pleto- Helen también desarrolló una dependencia del alcohol, para
tratar de mitigar les emociones negativas que, a su entender, no po-
día afrontar. Muchos años antes de empezar el tratamiento con el te-
rapeuta eognitivQ> había logrado una remisión total de la dependen-
cia del alcohol ctm ayuda de varias sesiones de rehabilitación y
terapia. Después, su principal estrategia para evitar sentir emocio-
nes negativas era adoptar una significativa evitación eognitiva y
conducta al. Cuando se sentía molesta, recurría a distracciones como
mirar ia televisión o comer,
Lo primero que hizo el terapeuta de Helen fue recabar evidencias
de esa suposición en la segunda sesión, cuando Helen comentó que,
en la semana previa, no había hecho ninguna de las tareas para el
hogar asignadas, Cuando le preguntó por sus pensamientos automá-
ticos cuando estaba pensando en realizar las tareas, Helen apuntó
que se había preocupado porque la lectura de notas sobre depresión
tal vez la liaría sentirse peor y no mejor. Había considerado hacer la
segunda parte de la tarea -salir más del apartamento-, pero tam-
bién lo justificó con el argumento de que se había preocupado porque
se sentiría demasiado angustiada. En la sesión siguiente, Helen
tampoco llevó a cabo las tareas asignadas (significativamente redu-
cidas), y adujo las mismas razones, El terapeuta le pidió que comple-
tara la segunda parte de una suposición condicional,

TERAPEUTA: Helen, ¿cómo responderías a esto: «Si hago cosas que po-
drían hacerme sentir mal, .... podría pasar»? ¿Cuál es tu mayor
preocupación?
HELEN: Que (Pausa.) simplemente ... me voy a desmoronar-
TERAPEUTA: ¿En qué medida crees eso?
HELEN: No sé... Mucho. Siento que estoy al borde del precipicio la
mayor parte del tiempo.
TERAPEUTA: Bueno, entiendo que no quieras hacer esto como tarea
para el hogar,

Recabar datos actuales sobre la suposición

Más adelante, en esta sesión y en las siguientes sesiones, el terapeu-
ta recabó más información sobre la suposición de Helen:

309
 Determinar el grado de creencia en la suposición
m «¿En qué medida croes esta idea ahora: 'Si me siento mal, podría
desmoronarme"?»
1 «¿En qué medida crees esa idea inteiectualmente y m qué medida la crees
emocionalrnenle?»

Definir términos
m «¿Qué significa "desmoronarse"? ¿Cómo se siente?»

Evaluar el peor temor

m «¿Temes que te suceda algo peor que 'desmoitmarte', o desmoronarte es lo
peor?'»

Evaluar las consecuencias que predica la paciente

m *Si en verdad te desmoronaras, ¿cuánto tiempo teines que eso duraría?»
m «¿Qué temes que podría pasar luqjo?^
m * (Buscando una injsgsn.) ¿Cómo se vería?»

Evaluar las estrategias defensivas

m «¿Qué podrías hacer para recuperarte más rápido?»

Ev^ijar la omnipresencia de la suposición

m *¿Eii qué situaciones fenes esta idea?*
m *¿En qué situaciones no tienes esta idea?»

Evaluar la omnipresencla de estrategias defensivas maladaptativas

sí «¿Qué situaciones evitas para no sentirte mal?*

Evaluar las conductas que dan seguridad

m «¿Qué haces para no desmoronarte en situaciones en que tienes que estar -o
cuantío tienes que hacer cosas que podrían hacerte sentir mal™?»

Formarse una creencia más realista

El terapeuta de Helen revisó muchos de los datos que había recabado
hasta entonceB como ayudar para que Helen tuviera en considera-
ción un punto de vista más adaptativo y válido. Verificó con regulari-
dad hasta qué punto Helen creía esa nueva creencia cuando revisa-
ban sus experiencias de la semana previa, sus tareas y los problemas
que había incluido en la agenda.
 Presentar una nueva creencia
m *En función de lo que hemos hablado Hasta ahora, ¿pienses que es un poco
más acertado dtcir que si te sientes mal, odiarás ese sentimiento, pero no te
tfesmoronarás?»

Evaluar ia fuerza de la nueva creencia

m «¿En qué medida te enees esta nueva ldea? intelectual y emocionalmente?»

Recabar datos actuales sobre la suposición

El terapeuta de Helen le pedía continuamente que calificara (tanto a
nivel emocional como intelectual) en qué medida creía que se desmo-
ronaría si realizaba actividades que temía y en qué medida creía que
se «sentiría» sí se estuviera desmoronando teniendo en cuenta que
en la actualidad se sentía sólo algo angustiada, pero bien, Además,
recogieron evidencias contrarias a su suposición disfuncional y, en
apoyo de su nueva suposiciÓB3 elaboraron una lista de situaciones en
las que se había sentido angustiada, pero no se había desmoronado.
Por otro ladof también, recabaron y enmarcaron evidencias que pare-
cían apoyar su suposición disrtmeionaL
El terapeuta de Helen le preguntaba continuamente qué era lo
que le seguía haciendo creer que su suposición era verdadera y, a
continuación, la ayudó a reenmarcar cada evidencia. Por ejemplo,
Helen fue a la farmacia a buscar dos medicamentosrecetados. A pe-
sar de que estaba muy nerviosa, pudo hacer al farmacéutico una pre-
gunta importante. Cuando volvió a sn casa, se dio cuenta de que el
farmacéutico le había dado sólo uno de los medicamentos. Volvió a la
farmacia, pero se fue de allí sin pedir el segundo medicamento. El te-
rapeuta la ayudó a ver qtie el hecho de ir la primera vez había sido
una experiencia positiva y que la decisión de no hablar al farmacéu-
tico la segunda vez no confirmaba que su alto grado de angustia ha-
ría que se desmoronara, sólo confirmaba que ella creta que su alto
grado de angustia haría que se desmoronara. El terapeuta elaboró la
distinción que figura más abajo,

Establecer una hipótesis terapéutica

Cuando He!en sostuvo que no se había desmoronado porque evitaba
situaciones o porque adoptaba conductas que le daban seguridad, el
terapeuta le propuso la siguiente hipótesis:
 «Supongo c?ue existen dos posibilidades de lo que podría haber pasado si no
/tóeras e vitado Ea situación o si hubieras adoptado una conducta segura, O
bien tu ansiedad habría empeorado y te ¡¡atonas desmoronado; o bien, aunque
te smímlesmm si estuvieras a punto de desmoronarte, en realidad, eso no te
sucedió y, dt rtecho, le angustia fio prosea que te desmorones,»

Presentar el plan del tratamiento

Cuando el terapeuta de Helen eomeazó a enseñarle técnicas que po-
día utilizar cuando se sentía angustiada, prestfí euidadfi a la distin-
ción entre afrontar lae emociones negativas y tolerarlas:

*Heíen, ei primer paso del tratamiento va a ser enseñarte maneras de afrentar

la angustia, en lugar de editarla. Sin embaigo, a fin de cuentas, va a ser
importante que te demuestres a tí misma que puedes tolerada, Y así
llegaremos a un punto en que no tendrás que utilizar esas nuevas técnicas
para poder superar, para siempre, el temor a volver a sentirte angustiada,*

Hacer pruebas conductuales durante la® sesiones

Al principio, Helen trataba de evitar hablar de problemas que, se-
gún predecía, la harían sentirse demasiado angustiada, como buscar
un trabajo o asistir a eventos sociales. Estuvo de acuerdo en realizar
una prueba conductual y, en realidad, se dio cuenta de que? al hablar
de esos temas, su angustia era levet no excesiva. El terapeuta en-
marcó a continuación las experiencias que provocaban angustia a
Helen durante las Beatones, como pruebas conductuales (que siem-
pre desmentían su suposición),

Examinar las ventajas y los desventaja® de la

suposición disfuncional
Como resultado de su conversación^ Helen y el terapeuta elaboraron
al siguiente cuadro, donde enumeraban las desventajas y las venta-
jas de la creencia, con un nueYo marco (perspectiva alternativa) pa-
ra cada ventaja.

312
 * MI vida seguirá siendo miserable.
* Seguiré estando deprimida,
* No voy a conseguir un trabajo,
* No voy s tener mucho dinero.
* No voy a conseguir un novio.
* Me voy a sentir muy angustiada
cuando deba hacer cosas.
* No me voy a sentir bien conmigo
* Puedo eontímíar evitando, pem la
evitación me alivia sólo a corto plazo
y me siento mal i largo plazo.
* No tenéré que correr riesgos, pero ta
mayoría de las cosas que estoy evíbndo
son poco riesgosas, y mi terapeuta me
puede ayudar con tas demás.
* Puedo mantener el staíu qwos pero en el
po sigo estando deprimida,

Ofrecer psicoeducación
El terapeuta de Helen elaboró un gráfico para ayudarse y ayudarla a
comprender por qué su evitación era tan omnipresente (Gráfico
12,1). El hedió de describir de ese modo el esquema de evitación típi-

Situación
Pensar en hablar al vecino en el vestíbulo o en el ©levador.

I
Pensamiento automático
*Si soy amable con él, podría invitarme a tomar una cerveza o algo con
él. Sí lo hace, tendré que aceptan Sí acepto, me voy a angustiar mucho-»

Emoción; Angustia

Decido evitar Decido actuar funcional mente

(hablara! vecino).

i
Consecuencia a corto plazo Consecuencia a corto plazo
Siento angustia.

i
Siento alivio

Consecuencia a largo plazo Consecuencia a largo plazo

Tengo una vida limitada Logro objetivos: tengo una vida mejor.

Gfálico 12. f Esquema de evitación de Hden.

313
co de Helen la ayudó a ver por qué BU patrón de evitación estaba tan
arraigado (debido a un cese inmediato de la ansiedad y una sensa-
ción de alivio inmediata). Sin embargo, también le recordé las conse-
cuencias muy indeseables que su evitación tenía a largo plazo y las
consecuencias muy deseables que se derivarían si tolerase BU angus-
tia y HK abstuviera de adoptar una conducta de evitación.
El terapeuta de Heleti también utilizó un diagrama para ayudar-
le a ver que su evitación, en lugar de liberarla de la angustia, en rea-
lidad, la mantenía angustiada.

Angustia y
miedo dé
temoronarse

Fortalece la suposición de
desmoronarse (en el sentido
de las agujas del reloj] c^ducta de
evitación

El terapeuta, de manera constante, instó a Helen a recordar que su.

temor de desmoronarse se basaba en una época en que ella se sentía
desesperanzada y deprimida^ no necesariamente angustiada,

Buscar una explicación alternativa para su conducta fde

evitación)
Además, analizaron otras razones que Helen tenía par a no hacer las
cosas, Quedó evidenciado que, a veces, Helen evitaba actividades
por temor a que inmediatamente se sentiría mal; en ocasiones era
debido a que no quería hacer cosas; en otras, temía que haría las co-
sas incorrectamente; otras más, temía que hacer esas cosas e?t ese
momento significaría que después tendría que aceptar retos más im-
portantes en el futuro. (Más adelante^ se presentan intervenciones
para abordar esos temores.)

Utilizar imágenes
El terapeuta de Helen utilizó técnicas con imágenes. Entre otras co-
sas, la indujo a formarse imágenes defensivas, al pedir a Helen que
se imaginara realizando actividades que le causaban temor, prime-
ro, sintiéndose angustiada, y luego, sintiéndose mejorf tras haber
utilizado las técnicas de manejo de la angustia que había aprendido
durante el tratamiento.

Identificar y modificar tas distorsiones cognitivas

Una vez identificados los pensamientos disñincionales de Helen, el
terapeuta la ayudó para que aprendiera a elaBificar los errores cogni-
tlvos que cometía y asi responder a sw pensamientos de manera
efieaz. Por ejemplo, Helen exhibió mu dios pensamientos dicotó-
Ella y el terapeuta analizaron la naturaleza «todo o nada» de
su mirada sobre las emociones («Si me siento tranquila y tengo ei
control [de mi» emoción es] o BÍ me siento muy mal y corro el peligro
de desmoronarme»),

Modificar las tareas para el hogar

Helen no logró hacer las tareas para el hogar durante las dos prime-
ras semanas de tratamiento. Con el terapeuta, acordaron escalonar
de modo significativo las tareas asignadas a Helen. En la tercera se-
sión., en lugar de fijar una tarea para cambiar su conducta, el tera-
peuta propuso a Helen que pensara en adoptar una conducta adapta-
tiva y realizar un seguimiento de sus pensamientos. La suposición
disfuneional de Helen sobre experimentar emociones negativas con
rapidez se hizo evidente. Su siguiente tarea para el hogar (que conti-
nuó durante varios mesen) fue informar al terapeuta sobre si tu acio-
nes qtte había vivido durante la semana y en. las que se había sentido
angustiada, pero no se había desmoronado, Dos semanas después,
Helen aceptó llevar a cabo tareas conductuales «fáciles»,
La lectura de las notas de terapia era una parte fundamental de
sus tareas para el hogar, Al comienzo, Helen sólo leía las tarjetas con
las conclusiones a las que había llegado en la sesión. Por ejemplo, en
una tarjeta que elaboró al principio para responder a sus suposicio-
nes negativas sobre sentir angustia, decía:

Tengo la idea efe que si comienzo a sentirme mal, me desmorono, Pero rué sentí
mal mites de veces en los últimos anos y no me desmoroné. Me hallaba en una
situación totalmente diferente cuando terminé tn el hospital,

Al principio, Helen leía tarjetas sólo dos o tres veces por sema-
na, pero poco tiempo después, comenzó a leerlas casi a diario.
315
Hacer experimentos
Helen realizó, literalmente, docenas y docenas de experimentos con-
ductuales como tarea para el hogar, a fin de probar su suposición; co-
menzó en un nivel muy fácil (por ejemplo, leer su correo durante diess
minutos, pedir información en la biblioteca), Las tarjetas la ayuda-
ron a motivarse:

Hacer esto me hace sentir algo mal, pera puedo tolerarlo. No voy a
desmoronarme. Hice muchas otras cosas en los últimos meses que eran más
angustiantes y no me desmoroné,

Leer lae tarjetas después de haber probado la certeza de una suposi-

ción también era importante:

Toleré la angustia y no me desmoroné,

Tal vez mis predicciones no son verdaderas.
Merezco mucha confianza por hacer esta

El hecho de llevar a cabo experimentos conductuales bastante fáci-

les aumentó en gran medida las probabilidades de que Helen siguie-
ra haciéndolos. Otra intervención inicial importante fue permitir a
Helen, en realidad alentarla a ellot el uso de las estrategias de ma-
nejo de la angustia para reducir dicha angustia. Otra tarjeta, que
elaboraron al inicio del tratamiento, le recordaba lo que podía hacer:

Qué hacer cuando me siento mal

Leer las notas de terapia,
LianwaJeanPaAnnette.
Ir a caminar.
Hacer pan-
Buscar nuevossitios web cómicos.
Hacer ejercicios de relajación.
Hacer un «Inventario de pensamientos disfuneíonales» mentalmente.
O bien puedo tolerar el sentimiento; comprobar que no me desmorono;
comprobar cuánto dura,

316
Sin embargo, el terapeuta le indicó que sería impórtente sentir total-
mente la angustia, ain adoptar otras conductas, para que pudiera
probar del tndo su BU posición de que se desmoronaría; de este modo,
aprendería a tolerar emociones negativas, Una tarjeta le ayudó a re-
cordarlo:

Utilizar [estas técnicas] puede ayudarme a sentirme más a gusto, Pero no lo

necesito, porque el hecho de sentirme mal no significa que voy a desmoronarme,

Las notas de terapia generales ayudaron a Ilelen a realizar los expe-

rimentos eonduetuales, Las tarjetas específicas la ayudaron a traba-
jar sobre una jerarquía de situaciones que había evitado por temor a
sentir demasiada angustia* Por ejemplo, Helen había procrastmado
llamar al doctor para tratar un problema de alergias que había em-
peorado bastante. Predecía que se sentiría mucho peor si era exami-
nada por un médico o una enfermera^ si la veían el personal del con-
sultorio y los otros parientes. El terapeuta analizó al detalle con ella
sus pensamientos automáticos sobre esa situación. Las conclusiones
a las que Helen llegó (véase más abajo) sirvieron como modelo para
muchos otros experimentos eonduetuales que realizó después.

Si siento cpe cteseo evitar ñamar al médico

Recordar que había predicho que me sentiría muy angustiada antes de m\ primera
sesión de terapia [cognltiva], pero? en realidad, me bien y ahora conozco
muchas más técnicas defensivas que antes. Aunqye me sienta Incomoda, no voy
a desmoronarme. Puedo tolerarlo. Probablemente, me sienta muy incomoda antes
de la día y durante tos primeros minutos. Pero, seguramente, después voy a
sentirme mejor. Puedo sentirme peor si me concentra en que me sentó mal, o
puedo sentirme mejüf si mino alrededor para ver qué está pasando. Las personas
que trabajan alft estarán concentradas en su trabajo, y no me evaluarán como
persona, Otros paciente pueden mirarme cuando entre a la sale de espera, pera,
eofi seguridadp apenas será sólo un momento.

En cada sesión, el terapeuta felicitaba a Helen por haber hecho

tareas en el hogar y la reforzaba positivamente por sus nuevos
aprendizajes, La ayudó a reconocer que sus predicciones de que se
desmoronaría eran incorrectas, Con frecuencia, le preguntaba:

317
 te dice este experimento sobre tu capacidad de controlarte
cuando te sientes mal?».

Disjninuir las conductas que dan seguridad

Cuando Helen logró disminuir el grado de creencia en sus suposicio-
nes digfkncionales, el terapeuta la ayudó a identificar conductas que
seguía adoptando para reducir su angustia* Si bien su evitación era
bastante evidente, a veces se manifestaba de modo sutil, por ejemplo
miraba hacia abajo para no ver a sus vecinos cuando salía a caminar
o no miraba a los ojos a los empleados de los comercios. El terapeuta
la alenté a realizar experimentos conductualesj en los que m abste-
nía de utilizar conductas que le daban seguridad,

Intervenciones basada® históricamente

Las técnicas descritas más arriba apuntaban, sobre todo, al examen
de le suposición de Helen cuando se activaba en situaciones actuales.
También era útil para Helen revisar su historia, determinar cuándo
y cómo había comenzado a crearse esa suposición, buscar datos que
contradijeran esa suposición y reenmarear el significado de aconteci-
mientos pasados relacionados con dicha suposición;

«¿Durante cuánto tiempo fias tenido e§a idea? ¿Cuándo crees que se formó?'*
«¿En qué situaciones realmente te desmoronaste y cuánto tiempo
permaneciste en ese estado?*
«¿Cómo superaste la experiencia?»

El terapeuta también pidió a Helen que recordara momentos de su

vida en que ise había sentido molesta, pero sin llegar a desmoronarse
del todo. Poco a poco, Helen pudo hacer una lista de más de tres pá-
ginas,

Reconocer el origen de le suposición

disfuncionai en la infancia
Para Helen, fue útil reconocer que, en parte, su temor de gentir emo-
ciones negativas se había originado cuando era niña. Conservaba re-
cuerdos en los que se sentía sobrepasada por la tristeza y la angus-
tia, por ejemplo: cuando sus padres discutían (con frecuencia y
vehemencia), cuando eila anticipaba que su padre podría abusar de
ella o de BU hermana y cuando su padre ebrio la hirió físicamente. El
terapeuta la ayudó a darse cuenta de que en ese momento no tenía
herramientas defensivas para afrontar las emociones extremas que
sintió, Por otro lado, incluso en aquel entonces, no se había desmoro-
nado,

Utilizar las imágenes para tener

perspectiva más amplia
Aveces,, Heleii tenía un recuerdo del día en qtie había sidíi hospitali-
zada ÍTSB haber Bentido un terrible dolor. El terapeuta la ayudó a re-
conocer que esa imagen era canto un «clip» en cl tiempo; no tomaba
en cuenta el período que había conducido a su hospitalización y el pe-
ríodo posterior a su hospitalización, cuando, poco a poco, se había re-
cuperado , Helen también pudo recordar que no Be había desmorona-
do de golpe {su temor actual), En cambio, había caído lentamente, en
el transcurso de unas semanas, y, también con lentitud r había ¡do
sintiendo menos dolor, aunque su depresión no hubiera desaparecido
por completo.
Luego, el terapeuta le hizo recordar con imágenes su mejora gra-
dual durante la hospitalización y volver a sentir el alivio que experi-
mentó al regresar a caea< Además, le hizo visualizar pormenori ca-
damente un día típico seis meses después de la hospitalización,
cuando ya se había reincorporado al trabajo e ínter actuaba con su fa-
milia.

Suposición SS: «Si tengo un problema, no voy a ser

capaz de resolverlo (pero si lo ignoro o lo evito,
voy a estar bien).»
El terapeuta de Helen descubrió esta suposición al comienzo del tra-
tamiento, cuando Helen se resistió a determinar objetivos y nombrar
problemas para incluir en la agenda. Helen tenia cierta evidencia de
que esa suposición era válida. En general, evitaba la resolución de
problemas, abandonaba los intentos rápidamente o dependía de los
demás para que la ayudaran a la resolución de sus dificultades. Era
particularmente deficiente en aptitudes como la resolución de pro-
blemas interpersonales. Cuando ae peleaba con otras personas, se
retiraba (por ejemplo^ había renunciado a varios trabajos, había ter-
minado de modo unilateral la terapia con otros terapeutas , había de-
jado de ver a amigos, §e había negado a ver a su padre}*
Tras haber iden tifie etdo esa importante suposición ? el terapeuta
de Helen utilizó las técnicas que se enumeran a continuación para
ayudarla a reenmarcar ese pensamiento:
 Recabar datos actuales y pasados para Identificar el origen, la
onmípresencia, la frecuencia y la ftierza de esta creencia en el
tiempo.
Analizar el significado que tenía para Helen antes de tratar de
resolver problemas y fracasar («Demuestra que soy incom-
petente»); identificar rabones alternativas para el fracaso en la
resolución de problemas- reenmaniai* ktá rebultados negativos,
como la demostración de carencias de aptitudes específicas, en
lugar de defectos globales.
Analizar las ventajas y las desventajas de la suposición y reen-
marcar lao ventajas.
Retmmir las experiencias de la infancia pertinentes para nor-
malizar el desarrollo de la creencia; predecir eómo Helen po-
dría haber actuado de otra manera si BQ hubiera tenido esa su-
posición («Si no hubieras creído que eras incapaz y no podrías
resolver problemas, ¿qué podrías haber hecho cuando [estabas
esforzándote en la escuela]?»)*
Desarrollar una creencia más funcional.
Hacer juegos de roles racionales y emocionales (véase pp, 292-
295)s primero con el terapeuta, luego consigo misma, para ha-
cer surgir y después responder a la evidencia que Helen aún
utilizaba para sostener la suposición*
Revisar y sacar conclusiones sobre las experiencias positivas
actuales y pasadas de Helen con la resolución de problemas
(«¿Qué te dice esto sobre tu capacidad de resolver problemas?
¿Qué te dice esto sobre ti?»). Anotó sus conclusiones en tarjetas:

Si supongo que tengo un problema, no voy a ser capaz de resolverlo, Pero esto es
una idea, no necesariamente una verdad. Mientras siga dictándome eso, voy a
permanecer bloqueada, ni siquiera voy a talar de resolver problemas, y mi vida
seguirá siendo miserable. Si hubiera creído que podría resolver problemas, podría
haber aceptado ideas wsnio pedir una ayuda financiera para el programa de
formación o para comprar un apartamento más cómodo.

Si trato de resolver un problema y fracaso, ¿qué importa? No significa que soy

incompetente. El prabtema puede quedar fuera de mi (por ejemplo, cómo
papá trata a mamá). En al peor de los casos, significa cjue no podría hacer algo
específico^ suficientemente bien (como convencer al propietario de que vuelva a
pintar el apartamento), Siempre hablar de ese tipo de problemas en terapia.

320
 Cuando pienso que no puedo resolver un problema, puedo ver si es más cierto
que tw quiero tratar de resolverlo o que, sin duda, no seré capaz de resolverlo.

Cuando estaba creciendo, comencé a creer que n§ sería capaz de resolver

problemas, pero eso no era del tocio cierto, ni siquiera entonces. Lo que sí es
cierto es que no pude cambiar la coqueta de papá, Peno resolví otros problemas
a diario, como tratar con mi iiemiana» Ir a la escuela, ele,
Además, no tenía modelos para resolver los problemas; mamá y papá también
evitaban resolverlos.
No cabe duda de que crecí con esa creencia.

Cuando hoy pienso que no pyedo resolver problemas, debo recordarme a mí

misma que ésa es una Idea que me quedó de le infancia y que puede aplicarse o
no a este problema que estoy afrontando ahora,

Suposición 3: «Sí me pongo mejor, mi vida

empeorará (pero si ine quedo eomo estoy,
al menos puedo mantener el statu quo)*
Esta tercera suposición estaba relacionada con las dos primeras He-
len temía que si mejoraba, tendría que afrontar desafíos tan angus-
tiantes, que fracasaría y se desmoronaría. Mejorar significaba, para
ella, que tendría que correr riesgos» hacerse vulnerable, exponer su
incompetencia y sentirse muy roaL También significaba que ya no
podría depender de su terapeuta, su hermana y su amiga Jean. Ex-
presó un pensamiento díeotómico:

«O soy mentalmente insana y no se puede esperar de mí que en-

cuentre un trabajo mejor o que actúe ftincionalmente, y entonces
es legítimo depender de los demás; o soy mentalmente sana y
tango que actuar funciónalmente siempre, depender siempre de
mí y sé que no puedo hacerlo.»

El terapeuta realizó algunas intervenciones a lo largo del tratamiento,

por ejemplo3 recabó datos presentes y pasados sobre esta suposición,
midió BU fuerza de forma constante., recolectó evidencian contrarias a la
suposición, reenmarcó la evidencia que parecía sostener la suposición,
desarrolló una nueva suposición y determinó cómo y por qué Heien se
había formado esa suposición* Otras intervenciones clave fueron:
Utilizar imágenes
El terapeuta de Helen le preguntó como le parecía que sería su vida
si, en realidad, mejoraba en el tratamiento y empeoraba en su vida.
Respondió con dos imágenes espontáneas que parecían contener sus
temores. En la primera imagen, se vio sintiéndose sobrepasada, tra-
tando de llevar a cabo un inventario en un comercio. Vio que su su-
pervisor le gritaba y SUB colegas Be burlaban. En la imagen, ee sentía
muy angustiada, incómoda y humillada, y se vio como una fracasada
total, ridiculizada. En la segunda iniagena se vio en una reunión BQ-
cial, aislada en un rincón, incapaz de participar en una conversadora,
sintiéndose mal y angustiada, Ambas imágenes tenían elementos
pertenecientes a situaciones reales que había vivido en el pasado.
El terapeuta le ayudó a modificar estas imágenes, Se visualizó
desempeñando un trabajo en un comercio, para un jefe razonable.
Más avanzado el tratamiento, se imaginó siendo afirmativa si, en
verdad, tenía un jefe razonable, y renunciando si la situación era in-
tolerable. ÁdemáSj se imaginé entrando en una reunión social, sin-
tiéndose nerviosa al principio,, pero presentándose luego a alguien
que había visto solo. Se vio teniendo una charla, sintiéndose nerviosa
al principio, pero paulatinamente más a gusto.

Descatastrofimr
Al igual que antes, el terapeuta de Helen la ayudó a ver que no nece-
sariamente tenía que afrontar grandes desafíos cuando se sintiera
mejor, Tbndría siempre la opciéít de hacerlo o no.

Helen y el terapeuta también analizaron ios recursos con los que con-
taría para afrontar grandes desafíos. Estaba aprendiendo nuevas
aptitudes en la terapia para contrarrestar sus pensamientos sabote-
adores, disminuir su angustia, ayudarla a afrontar las tareas que
evitaba y hacer que su vida, en general, fuera más gratificante.
Siempre tendría una vía de escape; por ejemplo, podría renunciar a
un trabajo, o llamar a Jean, a su hermana o al terapeuta,

Exponerse a los desafíos en mayor medida

El terapeuta de Helen también la ayudó a reconocer que antes de es-
tar dispuesta a afrontar desafíos importantesf tendría que responder
a los más fáciles» Dibujó una escalera para ilustrar esa idea (véase p.
324) y le pidió a Helen que imaginara los pasos intermedios que ten-
322
dría que dar antes de conseguir un trabajo. El terapeuta la ayudó a
ver que, cuando pensaba en conseguir un trabajo, se imaginaba dan-
do un gran salto desde el escalón más bajo hasta el más alto* Se sin-
tió mucho mejor miando el terapeuta le mostré que debería dar un
paso cada vez, Además, la tranquilizó al decirle que podría dar medio
paso o un cuarto de paso> si resultaba que los pasos que había dado
antes eran demasiado grandes,

Modificar ¡suposiciones importantes del nivel intermedio es máa difí-

cil que modificar pensamientos» automáticos o suposiciones del nivel
de los pensamientos automátícoa, El terapeuta cuenta con muchas de
las técnicas que utiliza para modificar pensamientos automáticos,
para modificar suposiciones y para afrontar dificultades similares.
Con frecuencia, es necesario utilizar varias estrategias. Es impor-
tante realizar un trabajo de seguimiento y mantenimiento para ase-
gurarse de que el paciente aplique lo que ha aprendido en la terapia,
en presencia de elementos estresantes nue¥0s que pueden amenazar
con reactivar las viejas suposiciones.
ÜO
K)

Conseguir tío
trabajes mejor,
Probar un
No daré yn Practicar primer trabajo,
salto tan entrevistas de
grande Hacer trábalo trabajo w te
como éste. voluntario unos terapia.

Hacer trabajo deas por

voluntario unas semana.
horas por
semana.
Daré Gonvertir d
pequeños pago de
pasos. Hacer las
tareas más cuentas-en
fáciles que una.
figuran en la
lista.
 13

Muchos de los pacientes con problemas difíciles requieren un trabajo

coherente y prolongado a lo largo de varios meses de tratamiento pa-
ra lograr la modificación de sus creencias básicas, Es importante
aplicar una visión realista acerca de cómo los pacientes pueden cam-
biar sus creencias básicas. Es poco probable que los pacientes las mo-
difiquen por completo; en realidad, la mayorfa de las personas man-
tienen las creencias de que son incapaces o de que fio merecen ser
queridas, que se activan de vez en cuando. LOB objetivos de la terapia
son para los pacientes:

El terapeuta debe decidir cuidadosamente cuándo comenzar la eva-

luación de las creencias básicas. La terapia avanzará más rápido si
el terapeuta puede ayudar al paciente a cambiar sus creencias bási-
cas en la primera sesión, pero la mayor parte de los pacientes man-
tienen esas creencias de manera muy arraigada y, por lo tanto, no es
tan fácil cambiarlas, Al inicio del tratamiento, el terapeuta puede co-
menzar a lanzar hipótesis sobre las creencias básicas del paciente a
través de la exploración del significado de sus pensamientos auto-
máticos (véase el capítulo 9). También puede evaluar la fuerza de
esas creencias y tratar de modificar algunas.
Sin embargo, cuando el paciente muestra problemas difícües, es
posible que los esfuerzos del terapeuta al comienzo EO den resultado.
En general, es más fácil modificar las creencias básicas hacia la mi-
tad de la terapia, cuando el paciente está menos sintomático y ha
tenido varías experiencias positivas con las que ha probado y modifi-
cado sus pensamientos automáticos y suposiciones. Gomo ha descu-
bierto que otras cogniciones eran desacertadas y reconocido que el
hecho de cambiarlas lo lleva a reaccionar mejor, el paciente, por lo
general, está dispuesto a considerar que sus creencias básicas acaso
también sean desacertadas y, tai vez^ desee intentar al difícil trabajo
de e valuar 1 as y modificarlas.
Además, hacia la mitad de la terapia, i a alianza terapéutica está
reforzada, Es muy importante que el terapeuta evalúe en qué medi-
da el paciente se siente vulnerable y angustiado cuando inicia el pro-
ceso de cuestionar las creencias que forman el sentido qne tiene de sí
mismo, A pesar de que a Helen (cuyo caso se describe en el capítulo
anterior) no le agradaba creer que era anormal^ comenzó a angus-
tiarse cuando el terapeuta empezó a ayudarla a cuestionar esa cre-
encia. Expresó su temor de manera directa; «Si no soy anormal,
¿quién soy?».
Sin embargo, en cierto sentido, el terapeuta trabaja de modo in-
directo sobre la creencia básica desde el comienzo del tratamiento.
Una creencia de incompetencia, por ejemplo, puede atenuarse cuan-
do el paciente fija objetivos, modifica sus pensamientos automáticos
temáticamente relacionados» realiaa experimentos de competencia
en forma satisfactoria y tiene confianza en sí mismo. Las creencias
de no ser querible pueden comenzar a cambiar cuando el terapeuta
recompensa las interaccior¿es sociales y trata al paciente de manera
afectuosa, empática y cuidadosa,
Es más probable que se logre modificar una creencia cuando el
paciente cree (1) que puede confiar en su terapeuta (2) que el proceso
lo ayudará y (3) que el resultado de la modificación de la creencia le
permitirá llevar una vida mejor. De otro modo* el paciente puede te-
ner una reacción negativa cuando el terapeuta lo lleve a evaluar sus
creencias básicas. Por ejemplo, el paciente nartisista puede sentirse
disminuido, el paciente fronterizo puede sentirse demasiado vulnera-
ble, el paciente histriónícQ puede sentir que no es especial. Así, esos
pacientes acaso utilicen sus estrategias defensivas usuales: enfadar-
se con el terapeuta, evitar el tema, analizar las creencias superficial-
mente o, incluso, faltar a las sesiones o abandonar el tratamiento.
326
 En la primera parte de este capítuloj se describe cómo utilizar y
modificar las estrategias estándar para ayudar a los pacientes a mo-
dificar BMB creencias básicas sobre sí mismos (véase también el capí-
tulo 2). En la sección final, se eKamina cómo ayudar a los pacientes a
modificar sus creencias básicas sobre los demás, El caso de Helen,
que se presentó en el capítulo anterior, también se utiliza como ejem-
plo a lo largo de este capítulo,

El terapeuta tai vez deba utilizar muchas estrategias durante un

largo período de tiempo para ayudar a algunos pacientes con proble-
mas difíciles a modificar sus creencias básicas. Entre otras técnicas,
el terapeuta puede emplear el interrogatorio socrático, las compara-
ciones del yo, el contínuum eognítivo, el actuar «como sí», los modelos
de roles, los juegos de roies racionales y los emocionales, las inter-
venciones en el entorno, la participación de la familia, la terapia de
grupo* los sueños y metáforas y la utilización de imágenes para rees-
tructurar el significado de experiencias traumáticas en la infancia* A
continuación, se describen estas técnicas,

El terapeuta debe educar al paciente sobre las creencias básicas para

que así incorpore conceptos como:
A-^ "i V* *»**"»^*:^>x^^* Ac^wwowtf"^"* £•
^ x ívwí¿^ x1^1^: ••! JÍ-^J^AÍ
¿ • E ' - ^ - j - v ÁJW.X^'.y tt-fo'MÍKÍ ÍÍ-X.¿Í ¿"¿ •% V * < y*>SMWflfí¿'v í'flfv^i yw-x-jM^f^^ «••-„ i-oí^í-- í

327
 Relacionar las creencias básicas con
las estrategias defensivas
Antes de que estén dispuestos a evaluar y modificar sus creencias
básicasj muchos pacientes pueden beneficiarse si el terapeuta les
compone un gráfico que explique cerno la creencia básica afecta a su
conducta y cómo esas estrategias defensivas, a su vez^ fortalecen la
creencia básica,

TEHAPIUTA: (Bibuj&n>da*) ¿Tb parece biens Helen? Tienes la creencia de

qtte no eres capaz, que aceptas como verdadera y no piensas cues-
tionar- De este modo» evitas hacer muchas cosas porque crees que
no serás capaz de hacerlas, Evitar hacerlas te hace sentir más in-
competente, lo que te lleva a evitarlas aún más sí cabe, (P&usa,)
¿Estoy en lo cierto?

Evito actrntíaítes en
las que podría fallar,

Si el paciente confirma el patrón, el terapeuta puede demostrar cómo

ese patrón establece las bases de sus percepciones y conductas en ISB
situaciones cotidianas. Cuando el terapeuta considere que el paciente
está listo, puede presentarle, a lo largo de la sesión» un gráfico con
una conceptualización en blanco (véase el capítulo 2} para que el pa-
ciente^ o el terapeuta, detallen el gráfico presentado más arriba:
328
 Antecedentes
Crínela básica; S©y incapaz,
i
Pgtron de conducta: Evitar actividades @n las que podría tallar

Situación específica; Pensar en postularme para un empleo.

i
Pensamiento automático; Nadie querrá contratarme.
Emoción: Tris teza.
i
Conducía: Distraerse, mirar televisión.

Tras elloj el terapeuta puede plantear una hipótesis dicotómíca para

la terapia sobre la creencia básica del paciente,
TERAPEUTA: El problema es que o bien realmente eres del todo [inca-
paz] y tendremos que trabajar juntos para que mejores o bien ése
no es un problema en absoluto, y el problema es que tienes la cre-
encia de que eres totalmente [incapaz]. Tendremos que determi-
nar juntos cuál de esos dos problemas es má$ acertado,

Con frecuencia, el modelo de procesamiento de la información es

muy útil para explicar al paciente por qué cree sus creencias básicas
de manera tan ftiertet y por qué las creencias básicas pueden no ser
verdaderas, o no del todo verdaderas, como se ilustra en la transcrip-
ción a continuación* Obsérvese que la figura circular con la apertura
rectangular representa el esquema del paciente, la estructura men-
tal que organiza su información. El contenido del esquema es la cre-
encia básica del paciente,
TERAPEUTA: ¿Tb parece bien si hablamos un poco más de esa idea que
tienes de que eres incapaz?
HELEN; Está bien.
TERAPEUTA: Bien, hemos hablado antes de cómo esta idea aparece día
a día, ¿Correcto?
HELEN: Correcto.
329
TERAPEUTA: Y de cómo creíste esa idea durante mucho tiempo.

TKRAPEIJTA: Ibngo una teoría acerca de por qué crees esa idea de un
modo tan fuerte. (Pausa. ) Pero tienes que decirme si piensas que
tengo razóa o no, ¿Está bien?
HELI&N: Sí.
: (Dibujando el gráfico que se pre%er$ta a cantinimcioTí,) Es-
tá bien, Helen, es como si hubiera una parte de tu mente que tiene
esta forma, vcs> como un círculo con una apertura rectangular.

TERAPEUTA; (Escribiendo,)!? adentro, esa parte de tu mente es la

idea: «Soy incapaz.
TERAPEUTA: Ahora, digamos que algo sucede. Veamos, me dijiste an-
tes que fuiste a la iglesia, pero no hablaste con nadie. Cuando te
diste cuenta de que no estabas hablando, ¿qué te dijiste a ti mis-
ma? Dijiste: «¿Qué significa esto? ¿Significa que soy incapaz?
¿Significa que estoy bien? ¿Es írrelevante?»,
HELEN; Me sentí totalmente incapaz,
TERAPEUTA: ¿Tuviste que pensar en ello?
HELEN: No, inmediatamente me sentí así,
TERAPEUTA; (Dibujando,) Entonces, es como si e^e heelio, nohablax eon
nadie en la iglesia^ estuviera contenido en el rectángulo negativo.

Nú h

TEKÁPEUTA: (Dibujando una flecha.) ¿Puedes ver que» como es un

tángulo, encE|ja directamente dentro de la apertura rectangular?

Ñola\f\t- ín 1? ¡gleíií.
TERAPEUTA: (Subrayando «Soy incapaz»,) Y cada vez que un rectángu-
lo encaja ahí, hace que la idea «Soy incapaz» se vuelva más fuerte,

hablé en IEÍ ¡glasto.

HELEN; SI
TERAPEUTA: Probemos con otra situación.,, Veamos*.. Dijiste la se-
mana pasada que no habías manejado bien tus gastos y que esta-
bas al descubierto en el banco- Cuando eso sucedió, ¿te dijiste
«Esto significa que eoy incapaz^, o significa que estoy bien, que
estar al descubierto no es relevante en relación con ese senti-
miento?
HELEN: No, inmediatamente pensé «Qué idiota soy» no sirvo para na-
da»*

No -a\s\é en ls \epcsa.

Estoy S; úegcut&rto en di

332
TERAPEUTA: (Dibujandoy subrayando.) Entonces, estar al descubier-
to también es un rectángulo negativo y encaja de modo directo...
y hace que la idea «Soy incapaz» se vuelva más fuerte.

TERAPEUTA: Probemos otra situación. ¿En qué otro momento te sen-

tiste incapaz a lo largo de esta semana?
HELEIN: (Piensa.) El domingo por la noche. Me quedé en casa todo el
día, aunque hacía un tiempo íkntáctica
TEIIAFETTA: Y cuando te diñte cuenta de que habías pasado todo el día
metida en casa, ¿qué significó para ti?
HELEN: Que hay algo en. mí que está niaL
TERAPEUTA: Entonces, parece que la creencia de que eres incapaz vol-
vió a aparecer.
HELEN: Si
TERAPEUTA.: (Dibujando y subrayando.) Así pues, seguimos con el
mismo patrón...

TERAPEUTA: Está bien. Por lo tanto, ¿qué piensas de esta teoría?

Cuando algo sucede o haces algo que podría significar que eres
incapaz, esa información va directamente a esa parte de tu men-
te (Señalando en el gráfico.), sin que pienses mocho en ello,
(Pausa.) ¿Piensas que podría ser asi?
HELEN: Sí, Puedo verlo.
TERAPEUTA; ¿No estás diciendo que,,,?
HELEN: No, tio^ pienso que es correcto,
TERAPEUTA: Está bien. Ahora te presento mi segunda teoría. Cuando
algo sucede o haces algo que podría significar que estás bien, esa
inforaiación no encaja directamente en el rectángulo. Pienso que
 sucede algo más, (Pausa.) Por ejemplo, me explicaste hace unos
minutos que tu amiga Jean quería tu ayuda para elegir regalos
para su familia, porque cree que tú tienes buen gusto. (Pausa.)
Cuando te lo pidióf ¿te dijiste a ti misma «Oh, bueno, si quiere mi
ayuda, debe de pensar que soy una persona capaz».
HELEN: No.
TERAPEUTA: ¿Qué te dijiste?
HELEN; Que debe de estar muy mal si quiere que3*0 la ayude,
TERAPEUTA* (Dibujando.) Entonces, algo bmn® sucedió, pero es como
si esa información estuviera en un triángulo,

Me £jedá todo el d?S rtietyj 611

TERAPEUTA; Ves, el triángulo no puede encajar en la apertura rectan-

gular. Hay que cambiarlo. Así pue^ te dijiste: «Debe de estar
muy mal si quiere que yo la ayude», y el triángulo positivo se
transformó en UJL rectángulo negativo, (Dibujando,) Ahora pue-
de encajar... ¿Lo ves?
HELEN; Sí,
TERAPEUTA: (Vuelve a subrayar «Soy incapaz»,) Y fortalece aún más
la idea de que eres incapaz

HELEN: Sí.
TEBAPEUTA: Veamos si podemos buscar otros ejemplos. ¿Qué hiciste
esta semana que serviría para que^o diga que estuviste bien y
no que eres incapaz?
HELEN: (Piensa.) Comencé a aprender a manejar un procesador de
textos en el ordenador de Jean,
TERAPEUTA: ¡Muy bien! Y te dijiste a ti misma: «Esto es muy bueno,
aquí estoy aprendiendo a manejar el ordenador».
HELEN: No, nada de eso.
TERAPEUTA; ¿Qué te dijiste?
HELEN: Que es lamentable. Probablemente soy la única persona o¿ue
todavía no sabe manejar un ordenador.
TERAPEUTA: (Dibujando mientras ella habla.) Ohs parece como si hu-
biera pasado lo mismo* En este caso, hubo un hecho positivo, un
triángulo positivo, y tuvo que tr ansiar mar se en un rectángulo
negativo para, de nuevo, encajar, ¿Es correcto?

335
HELEN: Síf supongo que sí,
TEBAPEOTAÍ Tbiriemos un ejemplo más, (Pm¿m>) Veamos Me explicaste
que habías estado iiadendo cosas en tu apartamento, pintando pa-
redes, tirando rsjpa y coaas viejíu^ arreglando la mesa de la cocina» <
HELEN; Si»
TERAPEUTA: Y cuando hiciste esas cosas3 ¿inmediatamente pensaste;
«Esto muestra que estoy bien, que no soy incapaz»?
HELEN: (Piensa.) No, no creo que haya pensado nada así,
TEKAP^ÜTA: Pero, si no hubieras hecho esas cosas, entonces ¿habrías
pensadú que eres incapaz?
TTKLEN: ni, probttblQiriHntB.
TEKAPKUIA: (Dibujando.) Por lo tanto, hay alpinos triángulos positi-
vos que saltaron- No te di^te cuenta realmente de que esas cosas
eran positivas.

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: ¿Qué piensas de esta teoría? Que si haces o te sucede al-

go positivo, eso se convierte en algo negativo o salta; pero no te
das cuenta.
HEKEN: (Piensa.) Sí,., supongo... parece que ea así.
TERAPEUTA: Y ¿qué pasa después? Sí signes viendo las cosas como ne-
gativaSj una y otra vez, si no ves las cosas positivas o las cambias
a cosas negativas, ¿entiendes cómo la idea de que eres incapaz se
hace cada vez más fuerte y que, sin embargo, p0¿ria no ser ver-
dadera?

336
 : (Pierna,) No sé*** Parece que sí.
TERAPEUTA: Bueno, es algo en lo que pensar, (Pausa,) ¿Qué te parece
si, como tarea, tratas de observar esos acontecimientos negativos
y positivos y ves qué pasa, cómo los interpretas? ¿Estaría bien?
HELEN: Sí.
TERAPEUTA; {Dibujando,) Aquí, podrías escribirlas en esta hoja. Ano-
tar los hechos negativos enseguida, cuando te hacen sentir que
eres incapaz, en la columna de la izquierda, debajo del rectángu-
lo. Y anotar los hechos positivos en la columna de la derecha? de*
bajo del triángulo,

tstcy d"- descüricrtc en el bancc

Me ausíié todo el dls me-Jda en

TERAPEUTA: La próxima semana podemos hablar de cómo puedes

aprender a interrumpir ese patrón, ¿TTe parece bien?

Al término de la sesiÓBj el terapeuta pidió a Helen que resumiera lo

que había aprendido y lo escribiera en una tarjeta:
 La idea de que soy incapaz se hace cada vez más fuerte porque todos los días
interpreto pe las situaciones significan que soy idiota, o incapaz, y que hay algo
en mí que está mal. E ignoro y descarto los hechos positivos que demuestran lo
contrario. Cada vez que lo hago, se fortalece la Idea de que soy incapaz. En la
terapia, puedo aprender cómo no hacer esto.

El gráfico básico puede ser completado con el dibujo de un esquema

positivo. Por ejemplo, si el paciente ya ha incorporado algunos datos
positivos contrarios a la creencia básica, el terapeuta puede dibujar
un circulo más pequeño, abajo, que contenga la creencia básica nega-
tivas con Ulia apertura triangular, y nombrarlo con la creencia adap-
tativa.

Si el paciente procesa ios datos de forma positiva, pero no parece

«adherirse» a ello, el terapeuta puede dibujar el segundo gráfico con
una trampa

338
 Utilizar analogías
Las analogías también sirven para comprender la idea de que las
creencias básicas son simplemente ideas muy fuertes. E! terapeuta
de Helen utilizo el ejemplo de laa personas que vivieron antes de la
época de Colón: como creían firmemente que el mundo era plano,
nunca pusieron a prueba esa idea y siempre evitaban navegar muy
lejos de la tierra, El terapeuta de Helen también le hizo preguntas
sobre personas que manifestaban algún prejuicio que ella no com-
partía. Pudo ver cámo una vecina, de ideas muy conservadoras, tenía
opiniones basadas en datos que apoyaban sus ideas y descartaba o
ignoraba las ideas contrarias. De ese modo, Helen comprobó que su
propia creencia de incapacidad era^ en realidad, un fuerte prejuicio
contra sí misma (véase Padesky, 1993),

Construir creencias básicas más realistas

Es deseable, por lo menos al inicio, ayudar a los pacientes a formarse
una creencia básica nueva que no sea contraria a la creencia básica
previa, Helen llego a creer que estaba «bien» la mayor parte del tiem-
po. Otro paciente, Hal, adoptó la creencia de que él era normal, con
fortalezas y debilidades como cualquier otra persona.

El terapeuta puede aumentar la motivación de! paciente para que lle-

ve a cabo el duro trabajo de cambiar sus creencias básicas, ayudándo-
le a identificar y registrar las venteas y las desventajas de este cam-
bio. También puede obtenerse información adicional importante ,
identificando las ventajas y las desventajas en caso de mtinten&r la
creencia básica actual. Durante las tareas en el hogar y en las sesio-
nes de terapia, Helen continuó añadiendo puntos a sus listas (cuadro
13,1), El terapeuta le ayudo a reenmarcar sus ideas disfundonales.
339
Ventajes de cambiar ira creencia
básica
* Sentirme mejor conmigo misma.
* Seguir adelante en la vida.
* Conseguir un novio.
» Conseguir un trabajo.
* Tener un ingreso regular.
* Poder comprar lo que quiera (un
ordenador, un televisor, CD, ropa,
etc.),
* Poder §ajir a comer afuera.
* No sentirme inferior con m!
familia.
* No tener que buscar excusas por
no hacer demasiado,
* No sentirme angustiada con
otras personas.
* Querer hacer otras cosas,
además de mirar televisión.
* Poder di sí rutar más de las cosas»
Vente jas de mantener mi creencia
básica (con nuevos marcos)
* Puedo evitar la angustia, PERO
me angustio de todos modos» y
evitar las cosas me hace sentir
deprimida y desesperanzada.
* Mo tengo que aceptar desafíos y
tai vez fracase» PERO seguiré
teniendo una vida aburrida,
pobre y, además, la terapia
puede ayudarme a que los
desafíos sean más fáciles.
* Me da una razón para quedarme
en y mirar televisión, PERO
mirar televisión es soto una
distracción temporal y, por lo
general, me siento peor al final
del día, cuando me rfoy cuenta
de lo poco que he hecho,
* No tendré que trabajar dura en la
terapia, PERO la recompensa
potencial es grande.
13.1. Ventajas y desventajas de cambiar y mantener las creencias básicas.
Desventajas de cambiar mi
creencia básica
Me sentí re angustiad a, PERO la
angustia será limitada en el
tiempo,
Siento que no voy a saber quién
soy, PERO eso no significa
cambiar Ideas buenas que tengo
sobre mí, sólo la idea de que
«soy incapaz»,
Tendré qu© corn&r riesgos, PERO
la recompensa será sustancial.
Tengo que hacer esfuerzos,
PERO el terapeuta me ayudará.
Desventajas de mantener
mi creencia básica
Sigo estando deprimida.
Sigo aislándome de los demás.
Sigo sin experimentar cosas que
podrían ser satisfactorias.
Sigo sin hacer actividades
placenteras.
Sigo sintiéndome culpable,
Sigo sintiéndome un fracaso.
Sigo sin alcanzar mis objetivos.
Sigo sin ganar un salario regular.
Sigo malgastando mi tiempo y mi
vida.
El paciente también puede beneficiarse imaginando detallad amenté
cómo será su vida diez años después. Primero, verse diez años des-
pués sin haber cambiado su creencia básica: está diez años más viejo,
mm desgastado, lleva una vida más miserable y dolor osa. Luegot e!
terapeuta puede ayudarlo a Imaginar su vida díeü años después,
cuando ya hace casi unoa díess afíos que «e siente bien con sí mismo*
actóa da manara fruición al, tiene mejores relaciones, un trabajo y ac-
tividades satisfactorias.

Para ayudar a los pacientes a modificar sus creencias básicas, se ne-

cesitan muchas de laa técnicas descritas en Terapia vogniiiva: con-
ceptos básicos y profundización (Beck^ 1995) y en los dos capítulos
anteriores, y aplicarlos a lo largo de cierto periodo de tiempo. Como
se vio en el capítulo y la sección anteriores, se utiliza el caso de He-
lenf una mujer con depresión crónica, ex alcohólica y desempleada,
para ilustrar diversas intervenciones destinadas a ayudar a los pa-
cientes a modificar sus creencias básicas,

Reconocer la activación de creencias básicas

En primer lugar, para Helen fue importante reconocer cuándo se ac-
tivaba su creencia básica. Una vez que introdujo la idea de que había
situaciones percibidas negativamente asociadas a la creencia básica
como «rectángulo negativo», el terapeuta continuamente se refería a
ellas de esa manera. Le pidió que, cuando se sintiera angustiada o se
hallara tratando de evitar sentirse angustiada, sacara la siguiente
tarjeta que habían elaborado juntos;

¿Estoy creyendo que so^ incapaz?

Sí es así§ probablemente de experimentar un rectángulo negativo.
¿Qué explicación alternativa habría o qué otra opinión se podría tener sobre la
situación?

El terapeuta también procuró medir la fuerza de la creencia básica

de Helen al inicio de cada sesión de terapia y la ayudó a identificar
los «rectángulos negativos» que habían surgido durante la semana y
que deberían ser analizados durante la sesión. Además, adoptó una

341
postura más conversacional durante el nexo, para tratar de identifi-
car los triángulos negativos que Helen podría no haber contado es-
pontáneamente,

TERAPEUTA: Cuéntame algo niáa sobre tu semana. ¿Qué cosas buenas

te sucedieron? ¿Qué hiciste? ¿Algo agradable? ¿Algo que te haya
hecho mentir bien? ¿EstuvÍÉite con Jean o con tu hermana?

Cada vez que analizaban un problema relevante durante la sesión, el

terapeuta trataba de evaluar sí ia creencia básica de Helen le había
provocado mucha angustia o le había hecho adoptar una conducta
diafuneional:

TERAPEUTA: (Resumiendo.) Entonces, el amigo de tu hermana te lla-

mé por un posible trabajo, pero no le devolviste la llamada,
¿Piensas que se activo tu creencia básica de que eres incapaz?

Cambiar el procesamiento de la información negativa

Después de que Helen confirmó que el modelo parecía representar có-
mo procesaba la información, el terapeuta comenzó a enseñarle cómo
responder a cada uno de loa datos negativos, escribiendo la palabra
«PERO* al lado de cada rectángulo. Después, le hizo un interrogatorio
socrático para ayudarla a formular una posible explicación alternati-
va o una manera alternativa de considerar el hecho. Por ejemplo:

No hablé con nadie PERO eso no significa que soy incapaz.

en la reunión de AA, Sólo me angustié demasiado.

No controlé P£RO
, ello ocurrió porque tiendo a evlter
fc
mis'""'"* las tareas que son
ahora estoy aprendiendo a cambiar,
Me quedé en casa PERO porque me sentía muy
todo el domingo. deprimida, no porque soy anormal.

El terapeuta de Helen la ayudó a entender que los «rectángulos ne-

gativos» eran, en realidad, la parte correspondiente a la «situación»
en el modelo cognitivo así como que buscar explicaciones u opiniones
alternativas era similar a la segunda pregunta del «Inventario de
pensamientos disfuncionales». Le pidió que llevara una lista de da-
tos correspondientes a los rectángulos negativos, con una respuesta
para cada punto que reflejara la creencia básica,
342
 El terapeuta de Helen le propuso una técnica para ayudarla a re-
enmarcar esos rectángulos negativos en su casa. Sí rio podía pensar
una explicación alternativa, podría preguntarse:

«¿Qué dina [Jean/mi hermana/mí terapeuta] sobre esto?»

El terapeuta también la ayudó a ver que su interpretación de sí mis-

ma como persona incapaz en muchas situaciones derivaba de lo que
Helen imaginaba que su padre le habría dicho. El hecho de percibir
que su re&pueBta automática provenía de ima fuente muy crítica y po-
co confiable la ayudó a reducir la validez de la creencia en su mente.
A fin dti ayudar a Helen a responder a algunos de HUS rectángu-
los negativos, el terapeuta le proporcioné psi coeducación comple-
mentaria. Una dificultad que Helen mostraba ora la <3e hacer algu-
nas actividades cotidianas, como levantarse temprano, mantener su
apartamento ordenado, pagar las cuentas a tiempo», en resumen,
disciplinarse para hacer cosas que no quería hacer. Siempre se había
explicado esas dificultades diciéndose que era perezosa e incapaz.
A través de la psicoeducación, el terapeuta la ayudó a compren-
der cómo los nulos aprenden a interiorizar ía autodisciplina y a tole-
rar la frustración a través de las estructuras que los padres les dan.
Logró entender que los padres sensatos controlan lo que sus hijos
hacen (por ejemplo, si realizan las tarcas), los refuerzan por ser pro-
ductivos y les imponen reprimendas razonables cuando na cumplen
sus responsabilidades. Ayudan a loa niños a estructurar su tiempo y
les asignan tareas a fin de que toda la familia funcione bien. Con el
tiempo,, esos padres asignan a los niños mayores responsabilidades
en el hogar. Los niños aprenden a llevar a cabo cosas que no quieren
hacer; aprenden a no enfrentarse a los padres o a sí mismos por te-
ner que efectuar esas cosas; en lo esencial, aprenden a no dar&e op-
ciones en cuanto a si deben o no hacer ciertas cosas. Esas estructu-
ras estuvieron casi del todo ausentes en la infancia de Helen, El
terapeuta la ayudó a ver que era lógico que tuviera dificultades para
disciplinarse siendo ya adulta, La ayudó a reenm arcar su idea de
que era perezosa e incapaz; comprendió, en cambio, que carecía de
algunas aptitudes específicas, pero que éstas, las podría aprender.

También era importante para Helen reconocer cuándo descartaba o

ignoraba datos positivos. El terapeuta la ayudó a cambiar la forma
cié esa anulación. Por ejemplo, uno de los triángulos positivos de He-

343
len que se había convertido en un rectángulo negativo contenía esta
idea:

a Jean o colocar los estantes, pero cualquiera puede ha-

ce rio.»

El terapeuta la ayudó a anular a su vez esa anulación:

*PERO Jean no podía hacerlo. Está claro que no soy incapaz.»

El terapeuta le hizo escribir esa respuesta adaptativa en su Ifeta de

«triángulos positivos*. Otros ejemplos fueron:

«Fui a una entrevista de trabajo, pero seguramente no me den el

puesto**, PERO es bueno que haya ido,
«Ordené una parte de mi apartamento, pero no lo hice bien», PE-
RO logré hacer algo.

Para Helen, era difícil reconocer los datos positivos que daba por een-
tados. Con el paso del tiempo, cuando comenzó a comportarse de ma-
nera cada vez más funcional, Helen empezó a tener muchos datos
que apoyaban su nueva creencia básica de que se encontraba bien*
AdemáSj se abstenía de realizar muchas cosas disfuncionales* El te-
rapeuta de Helen le hizo las siguientes preguntas, luego le hizo escri-
bir las respuestas en nuevos triángulos para la lista;

m «¿Puedes imaginar que te he seguido este semana? ¿Qué hiciste que yo

podría observar y decir: "Bueno, eso demuestra que estás bien"?»
ü *¿Gué tiiciste este semana que si [tu hermano/un familiar/tu compañera de
cuarto/tu coiega/tu vecina] hubiesen hecho, tú podrías hato notado ^ dictío:
"Esto demuestra que él o eila este bien?5*»

Examinar el procesamiento de
información históricamente
El terapeuta de Helen también la ayudó a darse cuenta de que había
estado incorporando loa datos negativos y dejando fuera o descar-
tando los datos positivos desde la infancia. Le pidió que recordara
los datos negativos y positivos desde períodos específicos de la infan-
cia, como la escuela primaria, el preeaeolar, la escuela secundaria e
incluBo después* Tras ello, le hizo registrar esos datos en una lista de
«rectángulos negativos Metérteos» y en otra lista de «triángulos posi-
tivos históricos» para cada período.
Tanto en la sesión cornn eii las tareas para el hügm; Helen reen-
raarcó los datos históricos negativos y descartó ios datos positivos, El
terapeuta también Ic hi^o mirar fotografías y se entrevistoCTHuna
tía y un tío de Helen, que He interesaban por ella y con los que había
mu vivido cierto tiempo cuando era niña. De ese modo, pudo ayudar-
la a identificar nuevos «triángulos positivas». El terapeuta y Helen
revisaron más tarde ios datus acumulación para cada período y obtu-
vieran oívnduBÍonesadaptativas,
A través de este proceso, ttelcn pudo comprender, por ejemplo,
que BU pobre deftemprnio hacia t*l final de la escuela primaría no sig-
nificaba que era incapaz, A través del interrogatorio socrático, llegó a
la conclusión de que ese desempeño estaba relacionado, con probabi-
lidad? con la conmoción emocional que estaba sufriendo en casa, de-
bido al alcoholismo y los abusos físicos de su padre y a la indiferencia
depresiva de su madre, Pudo entender que el hecho de darse por ven-
cida era una respuesta natural a un entorno sumamente estresante.

Interrogatorio socrático
Junto con preguntas destinadas a reenmarcar los «rectángulos nega-
tivos» (y el descarte de los «triángulos positivos») y a identificar otros
«triángulos positivos*, el terapeuta de Helen continuamente le hacía
preguntas para evaluar su creencia básica en el ámbito general y en
el contexto de problemas específicos, A continuación, reproducimos
unas pocas preguntas de la multitud que le hizo en el transcurso de
la terapia.

m «¿Qué significa "incapaz'?»

« «Ésta es m/'defluición de incapaz... ¿Qué piensas?»
m «Si alguien tiene un historial de depresión, ¿eilo significa necesariamente que
esa persona es incapa/? ¿No podría significar que tiene una enfermedad?»
m «Si, por ejemplo, tu sobrino hubiese crecido en circunstancias traumáticas y
hubiera estado deprimido durante años, ¿te gustaría qye él se viera a sí
m/s/íwcomo incapaz? ¿Cómo te gustaría que se viera?*
m. (Después efe revisarlas experiencias tíe Helen en ¡a infancia.) *BuenoP ain
duda creciste creyendo que eras anormal, ¿No piensas que casi todos los
niños en tus circunstancias habrían creído eso de sí mismos? ¿Puedes ver
que, aunque lo crean muy fuertemente, tal vez eso no sea cierto?»
 m *¿No es posible que las personas tengan debilidades, Incluso muertas
éebilídafes, sin ser incapaces como seres humanos?»
Preguntas sobre el uso de estrategias ostensivas dlsfunclonaies
m «¿Crees que tu creencia de que eres incapaz se activé [en esa situación]?*
m «¿Piensas que te podrías haber [comportado de ese modo distuíidonal]
porque te sentiste Incapaz?»
m «¿Este ¡conducía disfuncional] ea otro rectángulo negativo?»
m r¿cómo pyaHes responder atiora a ese rectángulo?»
m «SI no te hubieses sentido incapaz, ¿piensas que podrías haber hecho algo
diferente? ¿Qué podrías haber hecho?»
m *¿Qué trabria hecho en esa situación una persona realmente incapaz?*
Preguntas sobre ef uso tie una conducta más ftmm§!
m «¿Oité crees del hecho de que [utilizaste una conducta adaptaüva en esa
situación, en lugar d3 utilizar tu estrategia defensiva habitual]?*
ll «¿Es posible que no seas tan incapaz como sientes que eres?»

En casi todas las sesiones, el terapeuta de Helen la ayudó a sacar

conclusiones, que escribió en tarjetas, En las sesiones, el terapeuta
se preguntaba de modo constante;

«¿Qué necesita recordar Helen esta semana?»

Revisar las tarjetas cada día en casa era una parte importante del
esfuerzo de Heien por integrar sus nuevas y más funcionales ideas.

Helen se desmoralizaba continuamente cuando se comparaba con su

hermana, sus compafieras de la escuela secundaria, su amiga Jean y
sus vecinas. El terapeuta la ayudó a reconocer los efectos negativos
de esas comparaciones en su estado de ánimo, sus motivaciones y su
conducta* Decidieron que, cuando advirtiera que estaba haciendo
ese tipo de comparaciones, de inmediato podría cambiarlas. Podría
compararse con, por ejemplo, cómo había sido durante un período
particularmente bajo de BU vida y recordar qué diferente era ahora y
cuánto había avanzado en su forma de vivir desde ese entonces.
346
 Cnntinuttm cognitivo
Cuando Hclcn llegó a una de sus sosiunea de terapia, estaba bastan-
te molARla, Venía fte casa de BUS padres y su padre la había subesti-
mado, en presencia de su hermana y su sobrino, por tener un trabajo
a tiempo parcial, 110 estar casada y no tener hijos. Cuando el terapeu-
ta le pregunto cuan incapaz Be babía sentidor Helen contestó: «100
por IÜÜ». El terapeuta diseñé una escala (véase el Gráfico 13,2, eon
la versión final de la escala).
TEHAPEUTA: Entonces, te sentiste 100 por 100 incapaz. ¿Podría haber
alguien más incapaz que tu?
HELEN; (Agarrándose la cabeza.) No sé, No sé,
TJSHAPKUTA: (Espera.)
HULEN: (finalmente,) Bí¡ creo que si. Ya he hablado de él: Fred,
TERAPEUTA: (Enfadando hm rasgutt que Helen consideraba partmu-
lurmeníe indeseable^) ¿El hombre que golpea a su espora, a sus
hijos y sigue cobrando el seguro por incapacidad, aunque ahora
esté bien?
HELEN; Sí,
TEHAFEIJTÁ: Entonces, si él es 100 por 100 incapaz, ¿dónde quedas tú?
HELEN: En un noventa por 100, creo*
TERAPEUTA (Tacha el nombre ée Helen en la escala y pone el de Fred, y
escribe el nombre de Helen más abajo.) ¿Hay alguien más incapaz
que Fretl?
HELEN: Un asesino, creo,
TERAPEUTA: (Proponiendo una persona específica.) Como ese tipo, Joe
algo. Creo que es el nombre de ese hombre del barrio, que tiene
un hijo pequeño y que mató a su esposa para cobrar el segura
HELEN: Sí, ése.
TERAPEUTA: Entonces, ¿dónde pondrías a Joe?
HELEN: Bueno, tendría que estar en el 100 por 100,
TERAPEUTA: Entonces, ¿dónde quedaría Fred?
HELEN: (Piensa.) Más abajo, Tal vez en un setenta por 100,
TERAPEUTA: ¿Y dónde quedas tú?
HELEN: En un cincuenta por 100, creo.
TERAPEUTA: (Sigue tachando los nombres de la lista y los ubica según
las nuevas designaciones de Helen.) ¿Y en qué lugar pondrías a
alguien como Sadam Husein?
HELEN: Oh, él ocupa, sin duda» el lugar del 100 por 100-
TERAPEUTA: Entonces? ¿dónde queda Joe, el asesino?
HELEN: En el noventa por 100, creo,
TERAPEUTA: ¿Quién está entre Joe el asesino y Fred?
HELEN; Hmnij un violador, quizá
347
TERAPEUTA; ¿Y entre un violador y Fred?
HELEN: No sé. Uri abonador de menores.
TERAPEUTA: ¿Dónde quedarían el violador y el abusador de menores?
¿Dónde quedaría Fred? ¿Dónde quedarías tu?
HELEJN': (Baja todos los jiombres en la escala; se coloca en el cuarenta
prtr ÍOÚ,)
TÜKATEUTÁ: ¿Y quién podría estar entre tú y Fred?
HET.FíN1: (PÚHiffa.) Nn estoy segura.
TtiftAi'ttUTA: ¿Qué te parece alguien que no sea tan incapaz como
Fred, pero que, BÍH duda, nú esté bien? ¿Como alguien que esté
desempleado, que no sufra depresión ti otro tipo de problem^
que tiene familia, pero es egoísta, que no quiere trabajar cuando
su familia está en la pobreza?
HELKN: Sí, eso es algo malo,
TERAPEUTA: ¿Dónde lo ubicarías?
HELKN: Hrara, tal vez en el cuarenta por 100.
TERAPEUTA: Y sólo por curiosidad., ¿dónde pondrías a tu padre?
HILEN: (Mira la escala.) Estaría en el cuarenta por 100 también.
TERAPEUTA: Aunque trabaje, e^té casado y tenga una familia.
HELEN; Sí} sí. Es incapaz en otro sentido,
TERAPEUTA: ¿Y dónde te ubicarías a tí. ahora?
HELEN; En el veinte por 100, creo,
TERAPEUTA: ¿Y dónde piensas que 3^0 te ubicaría?
HELEN: Bueno, dijo antes que no piensa que sea incapaz.
TERAPEUTA: Entonces, te pondría en el cero,
HELEN: Sí,
TERAPEUTA: Muy bien, pongámoslo así (Lo escribe,) Helen, ¿cómo te
sientes ahora?
HELEN: Mejor.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué idea cambió?
HELETÍ; (Respira profundamente,) Creo que mi padre me Mm sentir
muy incapaz, Pero tal vez no lo soy. Tal vez él es más incapaz que
yo, (Pausa.) Tal vez hay otras personan que son más incapaces
qne yo.
TERAPEUTA: Me pregunto si, como tarea para el hogar, podrían pensar
si alguien más podría incluirse en la escala.
HELEN: (Asiente.)
TERAPEUTA: Y podrías pensar sobre algo de lo que hemo& hablado an-
tes: que tal vez no pertenezcas a la «escala de la incapacidad», Tal
vez perteneces a la escala de las personas que están bien^ pero
sufren de depresión.
HELEN; Sí,
 Escala de la incapacidad
100%-SadamHusein
90% - Joe (asesino)
80% - violador
70% - abusador de menores
60% - maftratador de esposa
50% - vendedor de drogas
40% - Fredp papá
30% - funcionario corrupto
20% - Helen (según ella)
10% - sacerdote hipócrita
0% - Helen (según el terapeuta)

13,2 Continuum cognitim

Actuar Acornó si»

Cuando Helen d|jo que tenía que ir a la boda de un familiar, el tera-
peuta aproveché la oportunidad para hacerle ver qué haría si no cre-
yera su vieja creencia básica, sino su nueva creencia, más adaptatíva.
TERAPEUTA: Entonces, Helen* si realmente creyeras que no eres inca-
paz y que, en realidad, estás bien, ¿qué harías en la fcoda de tu
primo este fui de semana? ¿Llegarías a la hora prevista? ¿Cómo
te verías entrando al salón de baile? ¿Cuál sería tu postura? ¿Có-
mo se vería tu cara? ¿Qué harías al ver a tu primo? ¿Asu novia?
¿Qué dirías a su familia? ¿Qué dirías a tus parientes? ¿Á los ami-
gos de tus familiares? ¿Qué dirías a alguien que no conoces?
Tras esa conversación, el terapeuta de Helen le hizo ensayar lo que po-
dría decirle a sí misma antes del evento y durante éste, a fin de que
fuera más probable que adoptara esas conductas más funcionales,

El terapeuta de Helen le pidió que pensara en un modelo positivo de

roles para imitar, en el ámbito del pensamiento y de la conducta, en
ciertas situaciones. Le propuso que su modelo de roles podía ser al-
guien que ella conociera, un personaje de una película o de una nove-
la, o un personaje publico. Decidieron que sería útil pensar cómo la
amiga de Helen, Jean, se vería a sí misma en ciertas situaciones; por
ejemplo, cuando cometía un error o tenía que ir a una reunían social
donde no conocía a nadie. «Si Jean estuviera al descubierto en el ban-
349
cOj ¿qué haría?». <*Si Jean tuviera que ir a una reunión en la iglesia,
donde no conoce a nadie, ¿qué haría?»,

Juegos ile roles racionales y emocionales

Después de un trabeyo considerable para atenuar BU antigua ^rfeen-
da básica y fortalecer su nueva creencia, Helen reveló que, en gran
medida, podía ver intelectualmente que no era incapaz, pero que
eiiiodoiialmeete seguía sintiendo que lo era. El terapeuta propuso
un juego de roles racional y emociona] (véase Beck, 199SS para una
descripción completa),

TEJÍATE UTA: ¿En qué medida signes creyendo que eres incapaz?
HELEN: No tanto intelectualmente. No sé. Pero emocionalmente, sí
sigo creyendo que lü soy,
TERAPEUTA: ¿Podemos hacer un juego de roles? Me gustaría interpre-
tar el papel de tu mente, que sabe que no eres incapaz, y que tú
hagas el papel emocional3 que sigue sintiendo que eres incapaz. Y
me gustaría que discutas conmigo con la mayor fuerza que pue-
dan ¿Tte parece bien?
HELEN: Sí.
TERAPEUTA: Está bien, tú empiezas. Di «Soy incapaz porque.,.» y yo
responderé*
HELEN; (Suspira.) Soy incapaz. Tfengo un trabajo miserable, mal pa-
go, no estoy casad a, no tengo hijos*.. No soy nada,
TERAPEUTA: No es cierto que no soy nada. Soy una persona normal.
No tengo un montón de cosas que en verdad quiero, porque mi
depresión me ha tenido retraída durante muchos años, pero eso
no significa que soy incapaz.
HELEX*: Tener una depresión me hace incapaz,
TÜKAPEUTA: No, no lo hace. No más que alguna condición física parti-
cular: el hecho de tener un problema de corazón no vuelve inca-
paz a la persona que lo tiene. Es cierto que me he perdido algu-
nas experiencias vitales importantes, pero ello no quiere decir
que soy incapaz.
HELEN: (Silencio.)
TERAPEUTA: (Fmm del juego d& roles,) Ahora respóndeme. Convénce-
me de que estoy equivocado, de que eres incapaz.
HEIZX: Pero debe haber algo en mí que está muy mal, porque estoy
deprimida y sigo estándolo, y he malgastado tanto tiempo,
TERAPEUTA: Ha habido algo malo en mi, jHe estado deprimida!
HELEN: Faro algunas personas deprimidas se casan y tienen hijos y
tienen trabajos y no se vuelven alcohólicas, como yo,

350
TERAPEUTA: Es cierto. Tienen una genética diferente y nacieron con
tina personalidad diferente y tuvieron experiencias vitales dife-
rentes. Algunas personas deprimidas pueden afrontar la depre-
sión de mejores maneras que otras, pero esu nn significa que laa
personan más ftincionales estén bien y qtte yo sea incapaz.
HELEN: (En silencio.}
TERAPEUTA: (Fuera del juego de roles,) Sigue discutiendo.
HELEN: Pero no tengo una vida. La gentt* normal tiene una vida,
TEÜAPEUTA: Ee cierto que no tengo la vida que quiero, todavía. Pero sí
ttíngo una vidti y ¡a ettluy mejorando cada VEZ más, En los últimos
meeeSj conseguí un trabajo, estoy trabajando, me mudé» comencé
a conocer gmite en la iglesia. Estoy ocupándome de la casa.
HÜLÜ.N: Pero tendría que haber hecho eso hace años,
TERAPFITTTA: Me gustaría haberlo hecho, Y si hubiera hecho un trata-
miento diferente de mí depresión hace unos años, tal vez lo ha-
bría logrado. Es una lástima que no lo haya hecho,
HELEN: (En silencio.)
TERAPEUTA: ¿Puedes seguir discutiendo?
HELEN: (Piensa.} No puedo pensar en nada más,
TERAPEUTA: Está bien. Cambiemos de roles ahora. Me gustaría que
fueras la parte intelectual, que sabe que estás bien, y yo seré la
parte emocional, que sigue sintiéndole incapaz.
HELEN; Está bien,
TERAPEUTA; Yo comienzo,,, Sé que soy incapaz, Tengo este trabajo mi-
serable, no me pagan muy bien, no estoy casada^ no tengo hijos**,
No súj nada.

Continuaron el juego de roles hasta que el terapeuta hubo repetido

todos los argumentos emocionales que Helen había utilizado en la
primera parte del juego, Á veces, tuvo que exagerar los argumentos
emocionales o, cuando Helen se bloqueaba, interrumpir el juego para
analizar una respuesta adaptattva* Unas pocas sesiones más tarde,
el terapeuta utilizó una variante de esta técnica^ en la que pidió a
Helen que interpretara ambas partes de su mente:

TERAPEUTA: (Resumiendo,) Entonces, cuando viste el cheque y cuánto

dinero representaba, pensaste; «Soy un desastre», lo que significo
que eras incapaz
HELEN: Sí.
TERAPEUTA; ¿Qué dice tu cabeza ante eso?
HELEN: Que estoy mejor. Por lo menos t ahora tengo un trabajo a
tiempo completo,
351
TERAPEUTA: ¿Y qué te dicen tus emociones?
HELEN; Qiifi RR Ruin un pequerño avances,
TERAPEUTA: ¿Y qué dice tu cabeza ante eso?
HELEN: Lo que hablamos antes, creo. Que es un pequeño paso para
estar majur. Hacta apenaB UILUÜ pucon mentía., me pasaba casi todo
el día en la cama.
TERAPEUTA: ¿Qué di'cen tus emcid cines* sobre esn?
HELEN: Que es patético tener que comenzar desde abajo.
TERAFETTTA: ¿Y qué di™ tu cabeza sobre eso?
HELEK: (Piensa.) Creo.,, que 110 es patético. Cuando uno ha estado
deprimido por tanto tiempo como yo lo he estadOj es algo bastan-
te bueno*
TRRAPETTTA: ¿Y qu« dicen tus emociones sobre eso?
HJSUÜN: (Piensa.) Nada, supongo, no dicen nada,
TERAPEUTA: [Bien!

A medida que avanza la terapia y que la depresión fiíe disminuyendo,

Helen se fue sintiendo desmoralizada por su apartamento. Era peque-
ñot oscuro, precario, y-estaba en un barrio deteriorado. Con mucha
conmoción, pero con el apoyo del terapeuta y de su amiga Jean, Helen
comenzó a buscar otras condiciones de vida. Muy pronto, no le queda-
ron dudas de que tendría que compartir la vivienda si deseaba mudar-
se a una zona más linda de la ciudad. Más tarde, encontró una caea
cerca de una universidad; dos estudiantes graduadas, que ya estaban
viviendo en la casa, necesitaban otra compañera. A pesar de que la
mudanza y loa ajustes iniciales fueron difíciles, la decisión fue positi-
va, Helen se entendía bien sobre todo con una de las dos muchachas;
la otra la irritaba un poco. Pero las rutinas diarias de Helen, su vida
social y su participación en actividades aumentaron significativamen-
te* Tuvo que atenerse a las reglas de la casa? de modo que no podía
proerastinar el lavado de los platos, la limpieza del baño y el manteni-
miento de los espacios compartidos, Las otras dos chicas a veces la in-
vitaban cuando asistían a eventos. Tenía a alguien con quien hablar
por la noche. Poco a poco, Helen comenzó a sentirse más normal.

Participación de la familia
Después de evaluar cuidadosamente los riesgos y los beneficio®, He-
len y el terapeuta decidieron invitar a la hermana de Helent Julie, a
una parte de una sesión, para que ofreciera su visión sobre Helen,
Después de darle algunos elementos de psicoeducación y de revisar
cómo la depresión había afectado a Helen, el terapeuta» amablemen-
te, hizo algún AH preguntan a Julie. En SUB respuestas, JuMe dijo que
lamentaba mucho que la depresión hubiera afectado tanto a Helen*
Destacé varios cambios positivos en He leu en los meses anteriores,
Expreso enfado contra BU padre por cómo había tratado a Helen
cuando eran niñas y por cómo seguía tratándola. Julie afirmó que no
veía a Helen como incapaz, sino como alguien que lo había pasado
mal por un largo tiempo. Preguntó cómo podría ayudar a Helen, Ésta
se emocionó bástente y pudo procesar y creer buena parte de lo que
BU rmrrnarm dijo. Después de esa sesión, Julie y Helen comenzaron a
hablar por teléfono con más frecuencia y a verse una o dos veces por
mes, Las expresiones constantes de apoyo y cuidado por parte de Ju-
lie fueron importantes «triángulos positivos»,

Terapia de grupo
A pesar de que Helen no eligió hacer una terapia de grupo o partici-
par en un grupo de apoyo, ese tipo de experiencias suelen ser útiles
para que los pacientes encuadren sus rectángulos negativos y sus
triángulos positivos, pues comienzan a ver que otras personas con di-
ficultades no son incapaces, o mala^, o incompetentes o no merecen
ser queridas. El hecho de percibir que otras personas efectúan mu-
chos esfuerzos y logran superar sus dificultades puede ayudar a los
pacientes a tener esperanza y una nueva visión de sí mismos.

Unas seis semanas después del inicio de la terapia, Helen relató un

sueño que había tenido la noche anterior. Estaba vestida en harapos,
parada a orillas de un río muy turbulento, quería cruzarlo, per® te-
mía ahogarse. El terapeuta exploró las asociaciones y loa significados
que Helen daba a ese sueño. Helen espresó un tema de incapacidad,
de querer mejorar su vída> pero encontrarse muy atemorizada como
para tratar de intentarlo* Los harapos parecían representar anorma-
lidad, Helen estuvo de acuerdo en analizar el sueño con mayor pro-
fundidad, de buscar una manera de mejorarlo. Á Helen le agració la
propuesta del terapeuta de imaginar que construía un puente por
encima del río, que representaba el logro de sus objetivos,
Decidieron que el primer paso sería qoe ella vísuaEzara cómo se
vería el puente, Al comienzo, Helen describió un puente muy alto y
sofisticado. Después de analizarlo con el terapeuta, decidió que un
puente bajo alcanzaría, sería más fácil de construir y le daría menos
miedo cruzarlo.
 Belén cojo que primero necesitaría construir dos soportes de pie-
dra en los extremos del río, uno en la orilla más cercana y el otro en
e! lado opuesto, Con el terapeuta, decidió que esos soportes ya esta-
ban parcialmente instalados y podían verse, en parte, por sobre la
superficie del río, Las piedras eran las fortalezas, las capacidades y
los recursos de Hclen: su inteligencia, BU interés, su disposición a pe-
dir ayuda, su persistencia innata (por ejemplo, para dejar el alcohol y
mantenerse sobria), HU smlida amistad con Jeant su relación mejora-
da con 0u hermana, su disposición a trabajar en la terapia, así como
las competencias que había aprendido a lo largo de la terapia J en IttS
trabajos anteriores.
Deeidiuron que al paso siguiente sería que Helen recogería más
piedras, las pondría en un bote y las llevaría, remando, hasta el pri-
mar importe. Cuando Helen se preocupé porque no tendría fuera a para
realizar ese trabajo, el terapeuta IB preguntó si quería imaginarse pi-
diendo ayuda. Sin dtida, ae sintió aliviada cuandose dio cuenta de que
no tenía que construir el puente sola. Hablaron sobre lo que las nue-
vas piedras representaban y decidieron que serían las nuevas compe-
tencias, Helen aprendería, sobre todo} cómo adoptar de manera regu-
lar conductas diarias adaptatívas (levantarse a las nueve, practicar
las tareas del hqgar, practicar gimnasia, efectuar mandados),
Además, analizaron qué hacer con la rápida comente de eguaf
decidieron si representaba pensamientos automáticos que, sin que-
rerlo, podrían disminuir el avance o incluso detener su bote. «Nunca
voy a lograrlo. [La terapia} no va a funcionar, ¿Para qué Intentarlo?
No vale la pena. Las cosas no van a mejorar,* Analizaron cómo, si He-
len daba crédito a esos pensamientos, éstos la podrían llevar atrás y
alejarla cada vez más del puente. Reconoció que tendría que responv
der adaptativamente a los pensamientos automáticos, concentrarse
tanto en la imagen del puente, que la llevaría adonde quería ir, como
en las tareas que tendría que hacer ese día en el proceso de construir
el puente,
Tras haber imaginado ia construcción de los soportes, Helen se
sintió confundida sobre cómo proceder. Cuando el terapeuta le pre-
guntó que había hecho antes, cuando la construcción de Im soportes
le parecía fuera de su alcance, reconoció que podría volver a pedir
ayuda. El terapeuta la ayudó a entender que no era incapaz por no
saber qué hacer, ¿cómo podría saberlo? Nunea antes había construi-
do un puente. Decidieron que podría navegar por internet y buscar
más información, podría llamar a una empresa de ingeniería y hasta
podría alquilar ios equipos que necesitara. Se imaginó comenzando
la construcción, sentada en la cabina de una grúa, con Jean, su tera-
354
peuta y un ingeniero con planos en la orilla, que la guiaba y la alen-
taba a seguir,
Cuando el terapeuta lü preguntó qué pensaba y cómo se sentía
cuando estaba Rentada en la cabina de la grúa, expresó angustia,
porque pensaba que no tendría fuerza para construir el resto del
puente, El terapeuta la ayudó a imaginar que el desnivel de la pasa
TBlat Hn realidad^ &TSL bastante snavt». H«len también pudo rerormcfir
que la parte más difícil sería ai comienzo, cuando todavía estaría
aprendiftFiflo qué hacer y como construirlo, pero que sería más fácil
cuando alcanzara la mitad de la pasarela* porque ahí el puente co-
menzaría a descender. De todos modos, estuvieron de acuerdo en que
HBTIH i mpi >r tanta construir una pequeña parte cada tíía, de tal modo
que Hclen no se sintiera sobrepasada o demasiado cansada,
El terapeuta le pidió que, en casa, se dibujara construyendo el
puente y que viera qué pensamientos y sentimientos surgían. En la
sesión siguiente, Heleii agregó otros elementos importantes al dibujo
físico. Analizaron su miedo de que, si construía el puente más alto, se
caería, lo que significaba que si aceptaba desafíos más importantes ,
podría fracasar y deprimirse mucho. Decidieron que dibujaría cuatro
botes, separados de forma equidistantef andados y atados con cuer-
das a los soportes y a estructuras en las orillas. De ese modo, si He-
len se eaía? podría agarrarse a una cuerda y llegar hasta un bote. Ca-
da bote tenía remos, un pequeño motor, socorros de emergencia, y un
teléfono celular, Los botes representaban el acceso a sus recursos ex-
temos; Jean> su hermana, su terapeuta. Ella y el terapeuta analiza-
ron después corno poner barandas en el puente para evitar cualquier
caída, Las barandas eran las competencias adicionales que estaba
aprendiendo durante la terapia.
El terapeuta y Helen utilizaron repetidas veces esta imagen me-
tafórica en la terapia, «Concentrarse en el puente» y «avanzar en el
puente* se convirtieron en maneras abreviadas de recordar a Helen
que se concentrara en sus esfuerzos y reconociera cuánto había
avanzado.

La utilización de imágenes para reestructurar el significado de expe-

riencias en la infancia puede ayudar a los pacientes a integrar, en un
nivel emocional, lo que han aprendido en un nivel intelectual. El te-
rapeuta de Helen utilizó esta técnica varias veces, hacia el final de la
terapia, después de que la paciente hubiera cambiado significativa-
mente sus suposiciones y sus creencias disfuncíonales, sobre todo in-
telectualmente. Aprovechó algunas ocasiones en que Helen llegó ala
aeaíón bastante angustiada, con sus creencia© básicas muy activa-
das, Este tipo de intervención puede afectar la comprensión de los
pacientes en ei plano emocional, pero sólo si su afecto está en un ni-
vel moderadamente alto y BUS creencias están activadas.
Un día cu particular Helen llegó a la sesión prácticamente llo-
rando. Había comenzado un nuevo trabajo y un ctilega la había criti-
cado duramente, por cometer un error y haberle cargado con más
traigo a él. El terapeuta de Helen trató de averiguar qué creencias
básicas se habían activado. Luego, en lugar de concentrarse en ese
incidente, le pidió a Helen que se concentrara en su angustia y recor-
dara hechos específicos de su infancia en que se había sentido de esa
manera,
Helen relató una experiencia con su padre (experiencia que, en
realidad, ya había designado como un ^rectángulo negativo» en una
re?isión histórica). Describió un incidente que había ocurrido cuando
tenía siete años. Un domingo de otoño, por la tarde, Helen estaba ju-
gando un partido de fútbol. Su padre, manifiestamente ebrio, apare-
ció en el segundo tiempo. Comenzó a insultar a Helen por haberse
perdido una jugada. Luego, comenzó a discutir a gritos con otro pa-
dre. Cuando Helen salió del campo de juego, él la humilló, la insultó
y la arrastró hasta el estacionamiento, donde la golpeó,
Luego, el terapeuta le pidió a Helen que contara la historia de
nuevo, pero imaginándola, esta vez, desde su mente cuando tenía
siete años y como si estuviera sucediendo en aquel momento. El tera-
peuta hizo preguntas a Helen niña, utilizando un lenguaje que un ni-
ño de siete años pudiera entender para mantener un nivel de angus-
tia moderadamente alto, descubrir detalles importantes e identificar
pensamientos automáticos, creencias y emociones clave. «Helen de
siete años, ¿cómo te sientes ahora? ¿Qué estás pensando ahora? ¿Por
qué esto está sucediendo?**
El terapeuta hizo que Helen continuara la imagen hasta que ter-
minaba la paliza, llegaban a casa y Helen se retiraba a un lugar más
seguro (su cama)* El terapeuta siguió haciendo preguntas a «Helen
de siete años» para asegurarse de que había hecho surgir las cogni-
ciones más importantes, Luego preguntó a Helen de siete años si es-
taba bien que su yo adulto entrara en la habitación para hablar de lo
que había pasado, Cuando Helen aceptó, él propuso que viera a su yo
adulto entrar en la habitación. Le preguntó dónde le gustaría que es-
tuviera su yo adulto: parado cerca de la cama, sentado junto a ella en
la cama, sentado abrazándola, Después^ facilitó un extenso diálogo
366
entre el yo pequeño y el yo adulto (como si fuera un juego de roles
emocional y racional). Preguntó a Helen niña si quería preguntar al-
go al yo adulto, luego pidió al yo adulto que respondiera en un len-
guaje apropiado para un niño de siete años.
Con ori«ntac:inn del terapeuta, Helen adulta dijo a su yo niña que
no era mala> que no había nada malo en ella, que era una niña mara-
villosa, Su yo adulto explicó que era su padre el que habíü hecho alga
malo y recordó al yo niño que su padre, c&n frecuencia, hacía cosas
malas cuando bebía demasiada cerveza. Helen adulta dijo a Helen
niña que IOB «tros niños y sus padres, que estaban en el partido, se
habían sentido nial por ella» No peiiüarrm que ella tuviera nada malo.
Sólo pensaron que el que estaba mal era su padre.
El terapeuta guió al yo niño para que dijera al yo adulto en qué
no estaba de acuerdo o qué no creía, para que el yo adulto tuviera la
oportunidad de responder. Midió la fuerza de sus creencias y la in-
tensidad de sus emociones (en un lenguaje que un niño de siete años
pudiera entender). Cuando el yo niño se sintió algo mejor y dejó de
tener ideas sobre sí tan fuertemente negativas, el terapeuta dio al yo
niño la oportunidad de formular otras preguntas al yo adulto, antes
de que éste se fuera. El yo niño preguntó si el padre seguiría golpe-
ándola,
El terapeuta de Helen guió al yo adulto para que dijera que lo la-
mentaba mucho, que síj que el padre seguiría golpeándola, pero que
el yo niño podría crecer y que las palizas pararían, y que un día He-
len niña y Helen adulta irían a terapia para pedir ayuda, y que Helen
adulta lo sabía, porque, en realidad, era el yo niño hecho adulto- El
yo niño preguntó al yo adulto si podría volver una y otra vez, y Helen
adulta estuvo de acuerdo, Heien imaginó a su yo de siete años acom-
pañando al yo adulto, para despedirse.
Trag este ejercicio con imágenes, ei terapeuta de Helen le hizo
una devolución sobre la experiencia} y analizaron su cambio de
creencia en el plano emocional. A continuación, consideraron cómo
Helen podría utilizar lo que había aprendido en la semana siguiente
para prepararse para episodios en los que su creencia de incapacidad
podría activarse nuevamente: lo aprendido podría ayudarla a res-
ponder a esa creencia de manera más eficaz. Repitieron ese tipo de
experimento terapéutico para reestructurar el significado de varios
otros recuerdos clave. Ese tipo de intervención ayudó a Helen a inte-
grar en el nivel emocional lo que ya había comprendido en el nivel in-
telectual.
Pueden hallarse más descripciones sobre cómo utilizar las imá-
genes para modificar pensamientos en el nivel emocional en J, Beck
(Í995), Edwards (1990), Hoimes y Hackmaun (2004), Layden et aL
(1993), Smucker y Dancu (1999) y Young, Kloska y Weishaar (2003),

Biblioterapia
Helen no estaba, dispuesta a continuar deBempeñandíi tareas para el
hogar que exigieran biblioterapia, pero tal vez le habría sido de utili-
dad una psicoedueaeión sobre creencias» como las que se hallan en
Prisomrs ofBel¿e/*(HcKay y Fanníngj 1991 )f R&inüenting Your Lifií
(Young y Klosko, 1993), Mind over Mood (Greenberger y Padesky,
1995} o Getting Your Life Back (Wríglit y Basco, 2001)-

Modificar las creencias basteas sobre los demás

Las miBmaa técriicna que se utilizan para ayudar a los pacientes a
modificar sus creencias básicas sobre sí mismos taro bien se utilizan
para ayudarlos a modificar sus creencias sobre los demás. Helen te-
nía una creencia básica general de que «Los demás me criticarán^, Al
igual que con sus demás creencias, el terapeuta evaluó su amplitud,
su frecuencia y su fuerza. Concepta alizo cómo la creencia afectaba a
sus creencias sobre sí misma {«Si los demás me critican, seguramen-
te tienen raaón, parque soy incapaz») y su conducta (*Sí no acepto de*
safios, no voy a fracasar, y los demás no tendrán la oportunidad de
criticarme»).
La ayudó a examinar la validez de dicha creencia a través del in-
terrogatorio socrático estándar, tanto en el plano general como en si-
tuaciones específicas: ¿Cuáles son las pruebas de que esta creencia
es verdadera? ¿Cuáles son laa pruebas de que, tal'vez, no sean verda-
deras, o no del todo verdaderas? La ayudó a deBcatestrofízar la cre-
encia, en general y en situaciones específicas. «Sies cierto que los de-
más te critican, ¿qué es lo peor que podría pasar? ¿Qué podrías
hacer? ¿Qué es lo peor que podría pasar? ¿Cuál es el desenlace más
realista?» Revisó con ella los efectos de esa creencia a corto y a largo
plazo. Luego de esos análisis, la ayudó a escribir tarjetas con res-
puestas adaptativm
Un continuum cognitivo ayudó a Helen a romper con su pensa-
miento dualista de blanco o negro, Pudo ver que sólo unas pocas per-
sonas en su vida habían sido muy críticas, y que la mayor parte de
ellas eran medianamente criticáis, neutrales o para nada críticas.
La relación terapéutica también fue un vehículo de cambio im-
portante, Al comienzo, Helen supuso que el terapeuta la criticaría,
358
sobre todo por no realizar las tareas. Como éste reaccionó con una re-
solución de problema (no crítica), ella comenzó a dará e cuenta de que
sus temores sobre él eran infundados. Además, la aceptación por par-
te del terapeuta le proporcionó más datos contrarios a su creencia.
El terapeuta de Helen la ayudó a crearse una creencia nueva,
más realista y funcional, que escribió en una tarjeta:

No todos me criticarán, como mi padre, En realidad, las únicas personas como él

fueron [dos jefes anteriores y dos profesores en la secundaria], La mayor parte de
las personas Que realmente me conreen [como Jean, Süarona, Wayne y mi
terapeuta] no me critican,

Resumen
Pedir a algunos pacientes con problemas difíciles que cuestionen
creencias básicas puede socavar el sentido de sí mismos. Natural-
mente, el proceso hace que los pacientes se sientan bastante angus-
tiados. Por lo tanto, el terapeuta debe elegir muy bien el momento
en que lo hará j motivar al paciente en la realización de! ejercicio y
colaborar con él, Se necesitan muchas estrategias a lo largo del tra-
tamiento para brindar el auxilio necesario a los pacientes a cambiar
sus creencias básicas. La perseverancia es difícil; por ende» el tera-
peuta deberá ayudar continuamente ai paciente a reiterar lo que ha
aprendido, tanto en el plano intelectual como emocional, y propiciar
el desarrollo de las nuevas creencias en el plano conductual, de mo-
do que se produzcan cambios de afecto de manera profunda y dura-
dera,

359
 Anexo A
Recursos, formación y
supervisión en terapia cognitiva
El objetivo de este libro es ayudar a los terapeutas a conceptualizar las difi-
cultades que conlleva el tratamiento de los pacientes y a modificar dicho tra-
tamiento para que puedan ayudarlos de manera más eficas. Los terapeutas
también deberían buscar recursos adicionales, para ser del mismo modo lo
más eficaces posible con los pacientes que presentan problemas difíciles
A veeeSj algunas lecturas serán suficientes, pero, en general, los terapeutas
(yflUBpacientes) se benefician ole la formación práctica o de Bupervísíén. En
este anexo} se describen dos organizaciones, cuya finalidad es promover el
creciinieiito del terapeuta en terapia cognltiva.

Instituto Beck de terapia cognitiva e investigación

El Instituto Beck (www,beckinst itute.org) es ÜE centro de psicoterapia sin
ánimos de lucro que se dedica a la formación, la atención clínica y la investi-
gación en terapia cogaitiva. Aaron T. Beek, MD, y yo fundamüE esta organi-
zación en los suburbios de Filadelfia en Í&94. Desde entonces, cientos de
profesionales de la salud mental se tan formado en terapia cognitiva a tra-
vés de los Programa» de formación para visitantes y a distancia. Se ha im-
partido formación en terapia cognitiva a miles de profesionales mediante
nuestros programas externos en universidades^ asociaciones de profesiona-
les nacionales e internacionales, hospitales y sistemas hospitalarios, siste-
man comunitarios de salud mental, organismos de gestión de la atentíén sa-
nitaria y grupos de médicos clínicos y enfermeros, entre otros.
En nuestro sitio weht pueden hallarse, además de información sobre
esos programas de formación, numerosos e importantes recursos:

• Listas de lecturas/referencias, continuamente actual!ssadas, para profe-

de la salud mental.
* Material educativo (vídeosf DVD, paquetes con fichae de t rabiojo, libros,
folletos para los pacientes).
* Copias actuales y de archivo de Cognitive Tfterapy Ifof/fry^ e! boletín flt?l
Instituto, que contiene artículos novedosos sobre varios aspectos de la
terapia eognitiva, como terapia clínica, l^uría, investigación y forma-
ción/su pervision,
* Una Meta depíi&litmwrii'íí periódicas rclajcioiíadiis con la terapia cogni-
tíva.
* Resúmenes de las últimas mvestigaciOfles en terapia cognitiva.
* Tn formación sobre las «Encalas de Bet;k* para adultos y jóvenes.
* Enlaces a otras organizaciones de terapia cognitiva.

Por otra parte, el sitio web ofrece varios productos para el público en general:

* Listas de t$ra.pcu tas cogfí itiifos.

* Una lista de lecturas especializadas en terapia cognitiva.
* Artículos periodísticos.
* Un folíelo dcacargable, titulado Questions and A.n®wer® about Cognitive
Therapy (Pre^untaü y respuestas sobre terapia cognitiva),

Para comunicarse con no,9otroB:

Beck Institute for Cognitive Therapy and Research

One Bülmont Avenue, Suite 700
Bala Cynwyd» PA19096
Teléfono: 610-664-3020
Fsx: 610-664-4437
Correo electrónico: beckinst@gfim.iiet
Sitio web: www,beckinstitute,org

Academia cíe terapia cognitiva

La academia de Terapia Gognitiva (www,acajdemyofct.org1) es otra urganiza-
ción arn ánimos de lucro a la que pueden recurrir tanto el público en general,
como los profesionales. Fue fundada en 1999 por destacados terapeutas, do-
centes e investigadores en terapia cognitiva. Áaran T. Beck es su presidente
honoraria. El sitio web de la Academia ofrece:

• Listas de programas de formación y sitpgrvisién para profesionales de la

salud mental*
• Descripciones de programas efe grado, poggrado e internados en psicolo-
gía* psiquiatría, trabajo social^ y enfermería psiquiátrica, que hacen hin-
capié en la terapia cognitiva,
• Thlleres de terapia cognitiva.
• Información y material $ar& formación en terapia cognüiva.
• Listas de lecturas básicas y recomendadas.
* Herramientas de evaluación para el terapeuta (como el manual y las
«E&eaias de valoración en terapia cognitiva* y los *Ragistras de caaos en
terapia uognítiva»),
* Resfl menas rift firtfaulnR d& inuestigación seleccionados.
* Boletines actualefi y de areJlivo (&van&e$ en terapia cognitiva).
* Ertlwxs a otras orgaiii naciones de terapia cognitiva.

Este sitio u^i> también contiene información pertinente para el público en

general, como:

* Una J/sfa de terapeutas tognitivG& aütórtódíto^ en todo el mundo.

* Fich as inform atiuas sobre vari&s traa tornos psiquiátricos .
* Ma f&rial de. autoayudo»
* Libias de lecturas,

Para comunicarse coa la Academia:

Academy of Cognitive Therapy

Teléfono: 610-6644,273
Fax: 610-664-5137
Correo electrónico: iafo@academyofct.org
Sitio web: www.acadeinyofcg,org

362
 Anexo B
Cuestionario de creencias
de la personalidad
Puede obtener información aofan* el desarrollo, la aplicación y la evaluación
del «Cuestionario de creencias de la personalidad:* en www.beKkinBtitute.org,

Nombra: ——------,——- ~—~—. Fecha

Por favor, tea las afirmaciones que figuran a continuación y califique EN QUÉ MEDIDA
SE CREE CADA UNA DE ELLAS. Procure evaluar U IMYOR PARTE DEL TIEMPO có-
mo se siente acerca de cada yna de esas afirmaciones*

4 3 2 1 0

Creo Creo mucho Creo Creo No creo para

totalmente este esta afirmación moderadamente escasamente nada esta
afirmación esta afirmación esta afirmación afirmación

Ejemplo ¿En qué medida cree esta afirmación?

1, E! mundo es un lugar peligroso. 4 3 2 1 O
Total- Mucho Modera^ Escasa- En
mente demente mente absoluto

1, Soy socialmente inepto y 1 O

socialmente indeseable en el trabajo
u otras situaciones sociales,
2, Los demás son potencialmente
críticos, indiferentes; pueden
subestimarme o rechazarme.
3, No py edo to (erar los sentimiento s
desagradabas.

363
 4 3 2 1 0
Total- Mucho yodera- Escasa- En
meníe dameníe mente absoluto

4. Si las demás se me acercan, 4 3 2 1 0

descubrirán mi verdadero -yo»»
y me rechazarán.
5. Quedar ante tos damas como inferior 4 3 2 1 0
o ¡n apropiado me resultará intolerante.
e. Debería evitar las sitúasenos 4 3 2 1 0
desagradables, sea como sea.
7. SI siento o pienso aígo desagradable, 4 3 2 1 0
debería tratar de borrarlo o de
distraerme (por ejemplo, pensando
en otra cosa, tomando alcohol o
dragas, o mirando televisión),
8, Debería avilar situaciones donde 4 3 2 1 0
llame Ja atención o tratar de ser lo
más discreto posible,
a Los sentimientos desagradables 4 3 2 1 0
aumentarán y estarán liena de
mi control.
10. Si los demás me critican, han de 4 3 2 1 0
tener razón.
11, Es mejor no hacer nada, que tratar 4 3 2 1 0
de hacer algo que podría fallar.
12. Si no pienso acerca de un problema, 4 3 2 1 0
no tengo que hacer nada al respecto.
ia Todo signo de tensión en una relación ! 4 3 2 1 0
indica que la relación está mal; por
lo tanto, debería terminarla,
14. Si ignoro un problema, desaparecerá. 4 3 2 1 0
15. Necesito atención, soy débil, 4 3 2 1 0
16. Necesito a alguien que esté disponible 4 3 2 1 0
todo el tiempo para que me ayude, en
caso de que algo malo suceda,
a hacer lo que necesito.
17. Mi auxiliar puede ser solicito, seguro, 4 3 2 1 0
darme apoyo, si así lo desea.
18, Soy inepto cuando estoy solo. 4 3 2 1 0
19. Estoy básicamente soto, a menos 4 3 2 1 0
que me apegue a afcguien más fuerte.
20, Lo peor que me puede suceder es 4 3 2 1 0
que me abandonen,
21. Si nadie rne quiere, siempre voy 4 3 2 1 0
a ser infeliz.

364
 4 3 2 1 0
Total- Mucho Modera- Escasa- En
mente damente mente absoluto
22. No debo hacer nada que ofenda 4 3 2 1 0
a mi auxiliar;
23, Debo ser muy sumiso para q ye mi 4 3 2 1 0
auxiliar siga cu Mandóme.
24. Debo tenar acceso a él todo el tiempo. 4 3 2 1 0
25 . Debería cultivar relaciones \Q más 4 3 2 1 0
intimas posibíe.
26, No puedo tomar decisiones por 4 3 2 1 0
rní mismo.
27. No puedo afrontar las situaciones 4 3 2 1 0
como los demás.
28, Necesito que los demás nie ayuden 4 3 2 1 0
a tomar decisiones o me digan
qué hacer.
29, Soy autosuflclente, pero necesito 4 3 2 1 0
qye los demás nn& ayuden a lograr
mis objetivos.
30 . La un ica manera en que puedo 4 3 2 1 0
preservar mi autoestima es
afirmándome indirectamente (por
ejemplo, no cumpliendo las
instrucciones al pie de la letra).
31, Me gusta estar vinculado a los 4 3 2 1 0
demás, pero no pagar
et precio de ser dominado.
32 . Las figuras de autoridad tienden 4 3 2 1 0
a ser entrometidas, demandantes,
¡nterferefrtes y contraladoms.
33 . Tengo que res istír a fe dom inación 4 3 2 1 0
de las figuras de autoridad, pero al
mismo tiempo debo mantener su
aceptación y aprobación.
34. Ser controlado o dom írtado por los 4 3 2 1 0
demás rne resulta intolerable.
35. Tengo que hacer las cosas 4 3 2 1 0
a mi manera.
36. Aceptar plazos, cumplir exigencias, 4 3 2 1 0
conformarme con lo que se me pide
son golpes dilectos contra mi ongullo
y autosuficiencia.
37. Sí sigo las reglas como les demás 4 3 2 1 0
esperan, mi libertad de acción
quedará inhibida.
 4 3 2 1 0
Total- Mucho Modera- Escasa- En
mente damente mente absoluto

38. Es mejor no ®xpn&ar mi enfado 4 3 2 1 0

directamente y mostrar mi desagrado
no cumpliendo lo que se me pide.
39, Sé que es mejor para nií y los demás 4 3 2 1 0
no deberían decirme qué hacar.
40, Las nemas son arbitrarias 4 3 2 1 0
y me agobian.
41. Los demás, por to general, son muy A 3 2 1 0
demandantes
42. SI considero a tos demás como muy 4 3 2 1 0
tiránicos, tengo derecho a no cumplir
sus exigencias.
43. Soy totalmente responsable de mi 4 3 2 1 0
y de tos demás.
44, Tengo que depender de mí para que 4 3 2 1 0
las cosas se hagan.
45, Los demás suelen ser irresponsables. 4 3 2 1 0
autojndu [gentes, incompetentes e
informales.
46, Es importante hacer todo 4 3 2 1 0
perfectamente.
47, Necesito orden, sistemas y reglas 4 3 2 1 0
para hacer las cosas adecuadamente.
48. Si no tengo sistemas, todo se vendrá 4 3 2 1 0
abajo.
49. Toda falta o defecto puede provocar 4 3 2 1 0
una catástrofe.
50. Es necesario alcanzar los estándares 4 3 2 1 0
más altos en todo momento, o todo
se derrumbara.
51. Wecesrto tener total control de mis 4 3 2 1 0
emociones.
52. Los demás deberían hacer las cosas 4 3 2 1 0
como a mí me parece.
53. Si no actúo al más alto nivel, voy 4 3 2 1 0
a fracasar.
54, Las fallas, los defectos o tos errores 4 3 2 1 0
son intolerables.
55, Los detalles son sumamente 4 3 2 1 0
importantes.
56. Mi manera de hacer las cosas esp 4 3 2 1 0
en general, la mejor manera.

366
 4 3 2 1 0
Total- Mucho Modera- Escasa- En
mente damente mente absoluto

57. Tengo que tener cuidado de 4 3 2 1 0

mi mismo.
58, La tuerza o la astucia son las mejores A 3 2 1 0
man eras de lograr que las cosas
se hagan.
59. Vivimos en una selvap y sobrevive el 4 3 2 1 0
más fuerte,
60. Los demás me atraparán, si no los 4 3 2 1 0
atrapo primera.
61. No es importante cumplir las 4 3 2 1 0
promesas ni honrar te deudas.
62, Mentir y engañar está bien, siempre y 4 3 2 1 0
cuando no me descubran.
63. Me han tratado injustamente y tengo 4 3 2 1 0
derecho a que se haga justicia por el
medio qoe sea
64. Los demás son débiles y merecen 4 3 2 1 0
ser dominados,
65. Si PO presiono a los demás, eítos 4 3 2 1 0
me presionarán,
66, Détela hacer todo lo que puedo 4 3 2 1 0
hacer impunemente.
67. Lo que los demás piensen de mí, en 4 3 2 1 0
real ¡dad, no importa.
68, SI quiero algo, tengo que hacer lo que 4 3 2 1 0
sea para conseguirlo.
69, Puedo hacer b qué quiera 4 3 2 1 0
impunemente, asi que no debo
preocuparme por las malas
consecuencias.
70. Si los demás no pu edén ocuparse ; 4 3 2 1 0
de sí misinos, es su problema.
71. Soy una persona muy especial. 4 3 2 1 0
72. Como soy superior; tengo derecho a 4 3 2 1 0
un trato privilegiado.
73. No tengo que estar regido por las 4 3 2 1 0
reglas que se aplican a los demás.
74. Es muy importante lograr 4 3 2 1 0
reconocimiento, elogios y admiración.
75. Si los demás no respetan mi estatus, 4 3 2 1 0
deberían ser castigados.
76. Los demás deberían satisfacer 4 3 2 1 0
mis necesidades.
367
 4 3 2 1 0
Total- Mucho Modera- Escasa- En
mente damente mente absoluto

77. Los demás deberían darce cuenta 4 3 2 1 0

de que soy muy especial.
76. No tolero que no se me trate con el 4 3 2 1 0
debido respeto o no conseguir lo
que me corresponde.
79. Loa demás no merecen Ja 4 3 2 1 0
admiración o Ja riqueza que tienen.
&0. Los demás no tienen derecho 4 3 2 1 0
« criticarme,
81. Las necesidades de los demás no 4 3 2 1 0
deberían interferir con las mías.
82. Como tengo tanto talento, los demás 4 a 2 1 0
deberían promocionar mi carrera.
83, Soto las personas brillantes como 4 3 2 1 0
yo me entienden.
84, Tengo toda la razón en esperar 4 3 2 1 0
grandes cosas,
85. Soy una persona interesante» 4 3 2 1 0
excitante.
86. Para ser feliz» necesito que los 4 3 2 1 0
demás me presten atención.
87. Si no entretengo o divierta a tos 4 3 2 1 0
demás, no soy nada.
88. Sí no hago que los demás estén 4 3 2 1 0
comprometidos conmigo, no les
agradaré
89. La manera de conseguir lo que quiero 4 3 2 1 0
es impresionar o divertir a tos demás.
90. Si los demás no me responden muy 4 3 2 1 0
positivamente, son un fracaso.
91, Es horrible que los demás me ignoren. 4 3 2 1 0
92. Debería ser el centro de la atención. 4 3 2 1 0
93. No tengo que moléstame© en pensar 4 3 2 1 0
las cosas, puedo guiarme por
mis instintos,
94, Si entretengo a los demás, no se 4 3 2 1 0
darán cuenta de mi debilidad.
95. No puedo tolerar el aburrimiento, 4 3 2 1 0
36. Si siento ganas de hacer algot 4 3 2 1 0
debería ir hacía adelante y hacerlo.
97, Los demás me prestarán atención 4 3 2 1 0
sólo si me comporto de manera
extrema,
368
 4 3 2 1 0
•
Total- Mucho Modera- Fscasa- Fn
mente damente mente absoluto

98. Los sentimientos y la intuición son 4 3 2 1 0

mucho más importantes que el
pensamiento racional y la planificación.
99, No importa to que los demás 4 3 2 1 0
piensen de mí-
1 00. Para mí, es importante ser iíbra e 4 3 2 1 0
independiente de bs demás,
101 . Me gusta más Nacer cosas solo, 4 3 2 1 0
que oon otras personas.
102. En muchas situaciones, estoy mejor 4 3 2 1 0
si me dejan solo
103, Los eternas no pueden influenciarme 4 3 2 1 0
en lo que decido hacer,
104, Las relaciones íntimas con los demás 4 3 2 1 0
no son importantes para mí,
105. Establezco mis propios estándares 4 3 2 1 0
y objetivos,
106, Mi privacidad es mucho más 4 3 2 1 0
importante para mí que te cencanía
con los demás,
107. Lo que los demás piensen no 4 3 2 1 0
me importa.
108. No puedo hacer cosas por mí mismo 4 3 2 1 0
sin la ayuda de los demás.
1 09. Para mi es mejor estar solo que 4 3 2 1 0
«pegado-* a otras personas.
1 1 0. No deberla confiar en tos demás. 4 3 2 1 0
111. Puedo usar a bs demás para mis 4 3 2 1 0
propios fines, mientras no nne
comprometa demasiado.
1 1 2. Las relaciones son complicadas e 3 2 1 0
interfieren con mi libertad.
i 4
1 1 3, No puedo conf er en los demás, 4 3 2 1 0
114. Los demás tfenen motivos encubiertos. 4 3 2 1 0
1 1 5. Los demás tratarán de osarme o 4 3 2 1 0
manipularme si no estoy atento.
116. Tengo que estar alerta todo el tiempo, 4 3 2 1 0
1 1 7. No es seguro confiar en tos demás, 4 3 2 1 0
1 1 8. Sí tos demás se muestran amigables, 4 3 2 1 §
tal vez estén tratando de osarme o
de aprovecharse de mí.
119. Los eternas se aprovecharán de mí si 4 3 2 1 0
tes dc^ la oportunidad.
369
 4 3 2 1 0
Total- Mucho Modera- En
mente demente mente absoluto

120, En general, tas demás no son

Los demás tratarán deliberadamente

de subestimarme,
Con frecuencia, los demás
deliberadamente quieran molestarme.
1 23. Voy a en graves problemas
si dejo que los demás piensen
que pueden maltratarme
impunemente,
1 24, Si los demás saben cosas de mí,
las usarán en mi contra.
125. Los demás suelen decir una cosa
cuando quieren decir otra,
. Toda persona que esté cerca de
mi podría ser desleal o infiel.
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374
aburrimiento, £9
abuso de las dragas, 22,61, 206,210, 375
abuso de sustancia^ 6lt 17» 210
abu&o ilel aieolioL Véaaií iumbién Abuso
de tíutílítuciay, 22, 2U6,2tiíJ
Academia de 'leiapía Cognitiva^ 361
actitudes, condicional, 43t 50-64,278
actuar «como si» 3 SG7, 327, 350
adaptabilidad de las conductas, 67
afeeto negativo. Véase también
Emociones, 285-293
alianza terapéutica
ejemplo <3a eaeo des 100-102,10frll35
292-203
estrategias para construir, 68-89
estructuración de las sesiones y, 158,
174
generalizar a otas relaciones, IOS, 113
identificar y resolver problemas en* 98-
107
rní&do a la respuesta del terapeuta y,
272
•modificación de creencias y, 325
objetivos de la terapia y, 107, 108-112
pensamientos automático^ y, 256-270^
274
panorama^ 32f 65, 91
t? «1 Iratunú^nLo yt 82
con, 29
ciúii dc¡ yrnhhímasy tíirufis pium
el liogEir, y, ^25
alucinaciones, 259
amplitud de los problemas, 24
analogías, 339
angustia
alianza terapéutica y, GO, 102
Rjftmpln de caso üX 15S, 308
evaluación de, en ei terapcutfi, 147
secuencias de, 58
angustia, tdivio de, 36
anticipar pirublemas futuros, 207
apoyo terapéutico, IOS
apreciación
en í.'l Diagruniu do C
Cognitivíi, ñ'¿
con respecto a los
automáticos, 56-5S
formulación de caao yb 33
aptitudes sociales, 85
asesorajwiento en alimentación, 27
asesoramionto religioso, 27
asistencia a las seaioiiea, 22
ataquBK ríe pánivi), 59, &0
autenticidad, 94
biblioterapía, 358
bienestar, 191,226, 247
buiimia p secuencias de, 62, 63
catalogar a los pacientes, 3-21
catalogar loa C!riwí& eügnitivos, 114-148
col aburad »ti wn «J pedente, 93
comparación del yo, 327
competencia del terapeuta t 30,117, 150
comprensión, 94,144, 154, 212
compromiso con la terapia^ 30V
compromiso riel pfldoiilp, 206. 210
jón no verbal, 95^ 9S
en un problema, 218-2^10
«jncrptunugación cognitiva, 34-37j 3S-64
txjnceptunlizacidn de casos, errores en, 29
conceptual!zación de problemas, 102
conducta
como desencadenante de pensamientos
autamátácoSj 56, 58
determinación de objetivos y, 35
en el Diagrama de Oüfieeplualización
Cognitiva,. 3f>, 43, ñ4
en In descripción de problemas que
surgen en el tratamiento» 21
375
 en el trastorno de personalidad
dependiente, 77
panorama! 20
conducta de culpar
comu cunduot/i problemática en loe
pacientes, 21,22
dráifirmínadóa de objeta vos y^ 17Ü
ejemplo de caso de, llfl, 1$2, 148
en el trastorno de personalidad
fronteriza, 75
de, en el terapeuta^ 145-147
exagerudojí, 48, (52, 70,71
conducta de hacarsfl flañn, 22
GUEiducULpaaivo agrava, 33-77
conductas critieat
terapéutica y, 92,104
lo de cago de, 74-75,89, 124-125
en trastorno de la pnrfioriftlldad
narcieróta, 87
conductas de falta d© atención» Vécuse
tatnbién Conductas que interfieren ron
la terapia, 22 f 27
conductas de manipulación ,83
conductas de mentir, 22t 83
conductas de qutya, 22. 83,171
ooncJueUifi demandantes, 22
conductas disñindonales. Véase también
Conductas que interfieren con la
terapia
conductas evitadoras, 36
conductas impulsivas. Vénsc también
Conductas que interfieren COD la
templa, 72,83
conductas jugadoras, 22, 86, 170, 257
conductas para herir a los demás, 22
conducta!* que dan seguridad, 310, 318
conductas que interfieren con la terapia
deterraiimjción de oijjjetivGs y5 22, 170
en el trastorno de personaiídad
antisocial, 62
en el trastorno de personalidad
fí&quizoide, 85
en el trastorno de yeraoíialidad
eñauÍKdtfpicaN 84
en el trastorno de personalidad
evitad™^ 79
en el trasto?no de personalidad
rrorileriza, 75
en el trastorne de persuriüüdad
hístriónica, 70
en el trastorno de personalidad
narciBigta, S7
en el traatoniíí de í>eraonalidad
obsesivo compulsiva, 72
en ei trastorno de personalidad
paranoica, 81
en fíl traBtflmo de personalidad paiivo
agresiva, 73
evaluación de, en el terapeuta, 39^ 65,
1463 148
conexión^ IOS, 112
confianza
en el trastorno de personalidad
evítudara, 80
en el trastorno dtr peryumiUdad
esquizotípica, 84
en el trastorno de personalidad
froatcri^a, 76
en el ieastorao de personalidad
paranoica, 81
fifiti lo terapéutico y, 92, 85
predicciones sobre el tratamieíito yt &^
confrontar a log pacientes, 93
CDnRocuencias, 83
rousulta.S?, 151^162
contendón, 111
iüvof 307, 327,
control
ayudar a los pacientes a evaluar, 220
determinación de objetivos y, 171
ejemplo de caso det 10 1» 128-131
en ti Iritótormj de peraonalidad
antisocial, 83
en el trastorno de personalidad
fronteriza, 75
en el trastorno de personalidad
nard&ista, 33
en el trastorno de personalidad
obsesivo compulsiva, 72
en. el trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 74
evaluación de, en di terapeiuíat 145,
146, 148
resolución de problema y tareas pttTA el
hogar, y, 227
control del estada de ánimo, 159-101
control, terapeuta,, 20
cooperación, 74, 81, 83 s SS, 160
creencia de incapacidad, Véase también
Creencias básicas
en el trastorno de personalidad
tifípeiidleuUij 77
en o) trjiHtornis de pemoiialidad
evítadota, 79
en el trastorno de personalidad
fronteriza, 75, 76
&n el trastorno de personalidad
nareisista, 87
panorama, 69
creencia de incompetencia
creencia de no ser querido, Véase también
Oreendau básicas
 en el trastorno de personalidad
e^itariora, 79
en el trastorno de personalidad
fronteriza, 75
creencia cíe rechazo, 084
creencias básicas
257
detemonadón de objetivos y, 16S
fij'fimpb fie c&m df\t 341
en el niogramn de O
Cognitiva, 42
en el modelo cognitivo, 40
en el trastorno de personalidad
en el trastorno de personolictad
esquizoide, 65
$n el trastorno de personalidad
esquizotípicR, 84
en el trastorno de personalidad
eviladom, 79
an el trastorno de personalidad
fronLcmü, 75
en el trastorno de personalidad
dependiente+ 77
en el trastorno de personalidad
histríónica. 70
en el trastorno de personalidad
na retota, S7
en el trastorno de personalidad
obsesivo compulsiva, 72
en el trastorno de personalidad
paranoica, 81
en el trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 74
evidejieí ación y modificación 21> 325
estrategias conductuales y^ 33, 48
pensamientos automáticos como, 281-
probianiaa para Identificar las, 283
trastornos de la personalidad y, 65, 66
creencias básicas ambíifíias. Véa$z
fambiin. Creeneíaa básicas
creencias básicas sobre los demás
detemai nación tl*i nbJKtivttsy, 164
en el Diagrama de Conceptuaíizacíón
Cognitiva, 52
en el trastorno de personalidad
antípoda], 32
en el trastorno de personalidad
dependiente, 77
en el trastorno de personalidad
esquizoide, 85
en el trastorno de personalidad
esquizotípiea, 84
en el trastorno de
evítadüra, 79
en el trastorno de personalidad
fronteiizaj 75
en el trastorno de personalidad
hiatríáaicay 70
en el trastorno de personalidad
luiráBifita, S7
en el trastorno de personalidad
obsesivo (xanpvilsiva, 72
en £i! trastorno de personalidad
paranoica» 31
iinel trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 74
creencias-di^fundünales. Vétum también
Pensamientos automáticos; creencias
que interfieren con la terapia
alian sea terapéutica yt 97-98
dol tprnpcutnj 24
ejemplo de caso de» 31
error del terapeuta y, 24» 29
identificación de creencias básicas y, 24
relativas a pensfunjentos automáticos,
34
relativas a la determinación de
objetivos* 34
creencias distorsionadaa
aceptación de^ por el terapeuta, 3&
estrategias terapéuticas y, 36, 39
creen das espiritiiaiett del paeientej 34
creencias que interfieren con Ja terapia,
Víase también Creencias diaimicionaJes
en el trastorno de personalidad
antisocial, 82
en al trastorna de personalidad
d&pendíentet 77
en el trastorno de personalidad
esquizoide, 85
en el trastorno de personalidad
esquÍ7!otípicíJt 84
en el trastorno de personalidad
evitad ora, 79
en el trastorno de personalidad
fronteriza, 75
en el trastorno de personalidad
Iiiwtrif'niicíi, 70
en el trastorno de personalidad
narciéi&ta, 87
en el trastorno de personalidad
obsesivo compulsiva, 72
en el trastorno de personalidad
paranoica, 81
en el trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 74
creencia» sobre %L Vé&$® t&rtthMfi
Creencias básicas
en el trastorno de personalidad
antisocial ,82
 en el trastorno de personalidad
dependiente, 77
en fcl trastorno de personalidad
esquizoide, B5
on el trastorno de personalidad
esquizotipica, 84
en el Lr&fttarno de personalidad
evittidoru, 79
finfiJtrastorno de personalidad
fronterian, 75
ísn el trastorno de personalidad
Mstríóníea, 70
«u el trzistúruü de personalidad
narciai&ta, S7
en el trastorno de pnrsonnlidíid
obsesivo compulsiva, 72
en el trastorno de personalidad
paríinoieíij 81
en el trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 74
panorama
Cuestionario de Creendas déla
Personalidad, 66, 369
culpat 170
cumplir con la medicación, 22, 26, 28
decatastrofizar, 322
demostrar atención, 22, 23, 32, 228
dependencia,, 6&
depresión
ejemplo de caso de, 27 , 69 , 1&7
programación des actividades y, 14
derivar al paciente, 150, 1S5
describir problemas en el tratamiento, 19
desencadenantes, 65
determinación de objetivos
creencias dbfuncionales sobré, 163
templos do yftsEj di*. 163, 172
en ei trastorno de personalidad
esquizoide, 85
panorama, 22
problemas relacionados con, 163
alianza terapéutica y, &3
ejemplos de caso de, 95, 115^ 126
hacer a los pacient&a., 97, 114> 150, 153
pái] urania, 2 14
diagnóstico, 29, 33-35, 150
Di agranda, de Üonceptuallzación
Cognitiva, 43, 52-55
disculparse ante el paciente, 104, 116
insumía, 10G
dosis de terapia, 26, 27
edad del paciente,, 34
encada del tyatamientó, evaluación, 37
emociones
creencias básicas expresadaB como, 282
en *1 Diagrama de Cúneeptualixación
Cogaitiva, 53
en el trastorno de perfionalidad
fronteriza., 76
evaluación de, en el terapeuta, 146
pensamientos automáticos y, 39,261^
267
resolución de prú blemae y tareas para
el hogar, y, 58,315
«mpatía
allanta tcirapéutica y, 98
evaluadén, 6@, 8Í, ^6-98
enfado
alianza terapéutica y, 63-65
como conducta problemática del
paciente» 116,176
ejemplo de caso de, 77, 103, 116, 133
evaluación de, en el terapeuta, 114?
133, 160
entorno, 40
™mo obstáculo para el tratamiento, 19,
23, 26, 28
creencias básicas sobre, 327
estrategias terapéuticas y, 115^ 352
modificación de creencias yf 327
cnt™ gíí&ionflB, 20, 21,22,29,37, 114, 119S
133,199,209, 238
equilibrio en la relacián terapéutica.
Véase también Alianza terapéutica
error del terapeuta
eraenciaft diidurteionabfi ys 29,30,31,
53
estructuración de las sesiones y, 155
evaluación de, 2Bt 29,37, 102
problemas relacionados con, 23,32
errores cognitivos, 20
Escala de Valoración de la Terapia
Cognitiva, ÍH>-
esquema, modelo de procesamiento de la
infoiTnscidn. 42
establecer límite», 1331W, 150P161
establecimiento de la agenda en la sesión.
Wa¿¡í! también Estructurar la sesión
estados emocionales, 99
estilo de la terapia, %
estilo interpersonal, 115
estimulación auditiva, 259
estimulación cinética, 259
estimulación olfativa, 259
estimulación visual, 259
estrategias cottductualg& Vé&sz también
Estrategias de defensa, 48-49,
estrategias de defensa. Véase también,
Estrategias conductuales
 creencias básicas y, 42-4$
ejemplo de caso da 69, 107
en el Diagrama de CooceptuaLizacion
Cognitiva, 52
BU el IrajíLuríiu de personalidad
antisocial ,82
en el trastorno de perwnaüdud
dependiente, 77
en el trutiturní) de personalidad
eo el trastorno de personalidad
ÉifiquisíJEjtfjjicfi, 84
en el trastorna de personalidad
evitado™, 79
en el trastorno d& personalidad
frantariza., 75
ííu tfl trastorno de perBonulidiid
hiatrídnica, 70
en el trastorno de personalidad
en ei trastorno de personalidad
obsesivo compulsiva,. 72
en el trastorno de personalidad
paranoica^ SI
en el trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 74
relacionar creencias básicas con, 42-43
trastornos de personalidad j, 64
estructurar las sesiones
ahanza terapéutica y, 35S &3, 106
cuándo no hacerla, 15
ejemplo de eaao de^ 153
estándar, 127
panojfama» 22
problemas relacionados con, 21, 22
etapa de la vida del paciente, 34
evaluación» 33 , 37
evidenciadén de la devolución^ 97
evitación
alianza terapéutica yT 36
determinación de objetivos y, SO
ejemplo de caso de, 66, 86
en el trastorno de la personalidad
egquigoide,. 85
en el trastorno de personalidad
evitadofcaj 79
en el trastorno de personalidad
fronteriza, 75
estilo terapéutico yt 96
pensajaieiitos autojaáticcis y, 258S 2159
evitación. oognitiva. Véase también
Evitación, 270
evitación eonduetua). Véase t&mbien-
Evitación, 86, 259
üvJtación emocionai. Véase también
Evitación, 270
evitar problemas en la terapia, 14, 19
del terapeuta^ 1 45j 149, 1 51,1 56
en el iTEisüiriisi do poraonalidad
<*n el traetomo de personalidad
obapsivo compulsiva, 72
en el trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 74
pensamientos autnmiitifinR y, 1fíI
&üfcr<2 las Laj-eas para el hogar, GP, 73^
75, 225
conduetual Véam t
tyeinplo de caso de?
pensamientos
g y, 213
experímentoH
ejemplo de caso de, 4fi
pen^ainientíis automático» y, 006, 317
suposiciones y, 152, 213
tareas para el ¡hogar como, éfí, 117, 209
exposición» 3E>, 89, 259
exposición gradual. Véase también
Exposicién, 27 1
factores del paciente, 23, 24, 25
factores externos a la sesión de terapia, 26
ficha de «preparación para la terapia»,
361
formulación de easoa, 29, 33, 34, 35
fortalecimiento positivo, IOS
frecuencia de un problema, 20
frecuencia, del tratanaienfo, 20
, 156, 160
género del paciente, 34
grabación de las sesiones, 93, 94
gravedad de un problema* 37
grupos de autoayuda, 27
hipervigilancia
ejemplo de caso des 49, 82» 105, 125
tíu. t'l tr?ufftvniQ cíe
(in oí trystornrj de personalidad
evitadora, 79
en el trastorno úú personalidad
fronteTiKa, 75
en el trastorno de personalidad
nard&iata, 87
en el tra&torno de personalidad
obsesivo compulsiva.,, 72
en ei trastorno de personalidad
parantsica, 81
hipótesis de la terapia, 44, 213b 272
identificado!* de creencias básicas, 21, 52^
282
i dentificatióíi de problema^ 19, 98, 146
imágenes
conio desencadenante de pensamientos
autowálicug, 21, 57, 268, 284
determiriannn rte fubjetívíis yf Ifi5
ejemplo de caso de, 57, I fifi. 265
estrategias terapéuticas y, 37. 307
evidfiariacidn y modificación, 112f 257,
261, 283
identifkadwi de, 267, 274
modificación de creencia* y, 21, 112»
panorama, 22
p-enaEininjiiioa auluuiálitiOti y, 299
suposiciones y, 21, S¿57, 258, 267, 2S3
imágenes metafóricas^ 274-275
i nceriid timbre, tolerar ía? T2
ínformad6n superficial sobre
pensamientos automáticos Véase
también Pensamientos automatices,
40,66,197,206
informe, 11, 14, 360
TmtiluLa Beek, 22, 158, 174
intentos do suicidio, 98, 108
interrogatorio Hucráticci
alianza terapéutica y, 83, 293-294
ejemplo de caso de, 287, 294
modificad ón de creencias y, 2 69-27 U,
pensamientos automáticos yt 287? 294
resumir en las eesíonee utilizando» 213
suposiciones y, 307
interrogatorios
creencias básicas y, 286
pensamientos automáticos y, 261
interrupción del tratamiento, 22, 2QS, 254
interrupdonea durante las sesiones
alianza terapéutica y, 111-112
cuino conducta problemática de los
pacientes, 22, 94, 161, 196
como error del terapeuta, 158, 193
ejemplo de CLISO de, 73, 94, 194
estructuración de las sesiones y, í£2Q
intervenciones,
j 318
de objetivos y, IOS, 106
eficacia de^SS, 86
panorama, 22
intervenciones basadas históricamente.
Véase también Intarvencíones» 318
j 28
uego
ejemplo de caso de. 107, 178. 247, 266?
290, 350
modificación de creencias y, 350
para evidenciar pensamientos
automáticos, 292
pen@amientQ3 automáticos y, 292
Jenguqje corporal. 96-99, 146, 195, 224,
290
limitaciones de la terapia, 77, 161
lista Efe control: .«-.RaaGiies. posibles para no
hacer las tareas de awtoayuda», 2S2
llamadas en situacián de crisis, 22, 77,
llamar por teléfono al terapeuta, H, 32, 50,
77, 83f IB3
llegar tárele a las sesiones, 22, 77, 84, 154,
medicación, 22, 26, 28, 82, 208, £23
io cultural del paciente^ 34
iñ de U seaions 29-30
metáforas, 302, 30?, 327, 353
modalidad de la terapia, 27
modelo cognitivo., 40
alianza terapéutica y, 114
comprensión del paciente d*l, 64, 343
Diagrama de ConceptuaMzaciófi
Cognitiva» 42
elaboración de, 40, 52-55
modelo de procesamiento de la
información, 32fl
modelos de roles., 027
modificación de creencias
ejemplo de caso de, 34 1
estrategias estándar, 106^ 327
molestia, 121, 162
motivar a los pacientes, 215, 221* 226.,
256
mundo, creencias básicas sobre ci. Vénse.
iéít Creencias básicas
negación de problemas, 22, 370
negarse a responder, 22
negociado n coa los pacientes, 36. 102, 193
nexo entre las s-esones, 119, 133, 194.,
196, 201, 205, 209
nivel dft atención, 14, 2fi, 27-37, 157
ñivo! dtí iltiBarrollüdel paciente, 34, 152
nivel de función amianto, 191,, 30S
nivel intelectual del paciente^ 211, 285,
2&2f 355
no r*velñí información en la terapia, 50 ,
86, &6, 123
notas déla terapia, 214f 223, 224, 226,
229, 236T 253, 298, 299, 316-316
otjjetivoB. Véase también Detefminacíán
de objetivos
objetivos de IB terapia, 21, 22, 35, 40, 50,
es, ios
ybjetivo&edstenciales de la terapia,
Véase tamhie'ti Determinación de
objrtivoH
ulgetivfHf pocü realistus para ia terapia,
también Determinado1 11 de
vos
obligación de ir a la terapia, 221
optimismo, &4f 111, 144
oraciones, para completar, ÜÜ77
uún sexual del paciente, H4
en la infancia, 244, 318
pacientes pftlígrnsciBj 97, 161
partieípacién de la familia, 327
patología, 23 r 27 f a4 T íf7
peiJbzimÍL'iiLütí uuEiLUiiiíi-kw*, Véante
lar/ibién Cruuncitm dial uncí únales
alianza terapéutica y, 9fl-3fl
corno suposiciones., 305
desencadenantes de, 55
determinacióo de objetivogy 167
en el Diagrama de Conceptualización
Cognitíva, 343 40, 42
en «1 modelo cognitivc, 21, 34
estrategias terapéuticas y, 35
evídenciaci6n y modificación de, 261
identificación de, m, 258, 26C?
identificación dé creencias básicas yt 41,
42,247-248,267,279,291
ünágeneB y, 21, &6P 166-167, 258, 261,
265, 267
interpretación de tos pacientes det 267
rf?lati¥ag a creencias cUefunei®nales},
171, 2&3-20e
panorama, 22
secuencias del modelo cognitivo, 55
tareas para el hogar y, 212
pensamientos defensivos, VCÍHW tamhie.fi
Pensamientos automáticos
p-ensamientoe distorsiona dog, Wcise
también Pensamientos automáticos
pensamientos interferentes, 298
pensamientos negativos, Véa&tí tnmhién.
PniiBumirntoH nutomá ticos
pensamientoís que tranquilizan. Véase
también Pensamientos automáticos
perfección^ 72 S 110
persistencia, «n interrogar, 5S
plan del tratamiento, 10, 12, 257
planificación del tratamiento. 25-26, 30,
33, 36, 91
predicciones, 91-92, 143, 275
predicciones sobre el tratamiento^ 92, 275
predisposiciones genéticas, 66, 160
problemas de finanaas, 69
problemas médicos no diagnosticados,
Véase iamhién Frobkmas orgánicos
problemas médicos. Véam también
Problemas orgánicos
'problemas orgánlcias
cúinü ulratácuio pnro el tratamiento^
determinad nn de ol^etivos yt 171
estríitfl^iae terapéuticas y, 36
mecÜFodtiny^ 27
programad ón de actividades, 3'G, 175
pruebas conduetuale!^ 36,. 48, 213, 312
paicoeducaciún, 179-1BO, 220? 2
343,
también
automáticos^ 220-221
razones de l^s dificultades en el
tratamiento , 19
reacciones., 58
reacciones del terapeuta ante los
pacientes
conceptualizacién, 145
ejemplos de caso de, 145
identificar problemas en3 115, 145
mejorar,, 13
temor de, 208
recuerdan, 56P 276, 299, 302
recursos de formación» 360
recursos, personal, 360
recursos, profesional, 360
Registros de Peni amientas
Disfuncionales, 14
reglas de la soeiedad, 83
reglas, condicional t 43( 54
re^ulaciéíi déla sesióo, 21, 33, 36,
relacionea, 108
relajación, 1S5( 219, 286, 2IJ6, 316
representaciones metafóricas,
también Imágenes
reaistencia, 13, 3©, 1G7S 284
resolución de problemas
alianza terapéutica ys 30f 32^3f 91, 06,
9S
creencias disíuncioiisles que- ínteríleretl
con, 178, 195, 217
cuándo no hacer, 255
cuándo los pacientes no parecen
mejoraij 255
ejetnplixit! caso de, 25, 215, 233, 320
en el trastorno de personalidad
dependiente, 77
estrategias estándar pera facilitar, 163?
164, 191, 218
estructuración de las sesiones yr 196
panorama, 19
 respuestas de ios pacientes a, 218
tareas pnrn ni hogar, 217-21fí
responsabilidad» 73-74
respuestas a la& crisis, 22, 206, 207
ruüp untáis ¡nlelectualjzfldas, 257f 3G7
reestructuración eognitiva, 294
reestnictui-aí1 experiencias de la infancia,
327
ffisumir en las sesiones, 154,199, 205
rcvclor informadla personal., 35, 50t SO,
86, IOS, 123,208
revisión de la samaría, 206
salud fifil paciente, 34
secuencias del TiindHn fwgnilivft. Véase
también Modelo eognitivo,
winnadonea fisiológicas,, 56
sena adunes üiEíiiLak'B., 56
ftensadoneg somáticas, 261-264
sentidos, pensamientos automáticús y,
257-258
sentimiento de dreespOTñosEa
ejemplo de caso de, 61,158,1B4, I6ÍS
evaluación de, en el terapeuta, 197
resolución de problemas y tareas para
el hogar, 237-238
sentimiento de incapuddüd. Wwse
también Creencias básicas
determinación de objetivos y, 189
ejemplo de caso de, 18S
on el trastorno de personalidad
fronteriza, 75
fortalecimiento poeutivo, 108
panorama, 44
resolución de problemas y, 69,189
de inoomodidad, 215
de aiibeetimacion,, 123
eentimientoB do inffírioridads 105
sentimientos de validadcb, 1^8
sentimientos defensivos, 155
sentirse amenazado, 158
sentirse sobrecargado, 157
sentirse sobrepasado^ 146
Bignificailu, 43,148,232-233, 240,255
síntomas, 28,295 l!íl f 197
síntomas físicos, 257
situad onea
modelo cognitivo y, 39, 40, ^2,257
pensamientos automáticos yf 40t 259
secundan y^ 40,58, 68-ÍS9
sobregeneralización, error oognitivo, 52-
53,147,315
la terapia, 203
e supoeicáonea. Véase
ién. Supaaíciones
382
supervisión, 96, 150, 360
suposiciones
ali&ms. terapéutica ys 178
(Itítcrinitiüdén de übjolivu» yT 178
diferendadones eDtr«T 305
fljfimpln de c.ñKn d^3 ñ t , 30ñ} 307
en el rHa^Ffinin de ConceptuaüíÉa
Cogmti?ar 40, 42
en el trastorno de personalidad
en el trastorno de
dependiente, 71
m el trastorno
esquizoide, §5
en el trastorno
ésqoízütípk-a, 34
en el trastorno de personalidad
eviladora, 79
en el trastorno de personalidad
Fronteriza, 75
en el traiaUínio de personalidad
hitftrióníca, 70
en el trastorno de personalidad
narcisista, 87
en el trastorno de personalidad
obsesivo compulsiva, 72
en el trastorno dje personalidad pasivo
agresdva, 73
estrategias eonductuales y, 48-50
estructurar las sesiones y, 216
evidenciaeión y modificación^ 191-192,
283, 293
identificación de las creencias básicas, y,
51
penaamientoB automáticas y, 293
que interfieren con la resolución de
problemas y las tareas para el hogar,
188
centrales. Véase también
condicionales. Véase también.
determin ación cíe olgetívos? y} S6
en el Diagrama de Conceptual! Eaclfe
Cognitiva, 40
en el trastorno de personalidad
antisocial, 32
en el trastorno de personalidad
dependiente, 77
on el trastorno de persoaalidaíi
esquizoide, ^S
en e] trastorno de personalidad
e&qitiiotípiea, 84
en el trastorno de personalidad
evitadora, 79
en «1 trastorno de personalidad
Í£at 75
 en el trastorno de personalidad
hiatriónica., 70
en el trastorno de personalidad
mardeísta , @7
en ti Ira&Loma de personalidad
obsesivo compulsiva, 72
en fil trastorno de personalidad
e/n el trastorno de personalidad
agresiva, 73
/iB pnrrt fil hogar
alianza terapéutica y, 100, IOS,
178
ejemplo fte «le» de, 71, 23Í1
estrategias terapéuticos yt 20P 36-36
estructurar las mioneg y, 159» 186
experimentos eotifliietiJalfw como, Íá09,
213-2 14, 237, 31fi
íacílittición de, ¿S25
pensamientos automáticos y, 248, 2iK)
revisión de, 209
trastorno de personalidad eaqulzaide
y, 85
tr^Lstomcí de personalidad hiatrlúnica
y,TO
trastorno de persooalidad nara&ista
y^7
trastorno de personalidad obsesivo
compulsiva y , 7^
taijetas, 296,315-317
técnicas de la terapia, 36
tácnieas. Véase también Intervenciones
temor, de la respuesta del terapeuta, 272
terapeuta
aeti tildes d el > 147
competencias del h 30, 94, 149, 150
dificultades en d tratamiento y, 19
formación del, 360
Éiuposieiones sobre. ]70
terapia de grupo, 327, 353
tiemp& entre sesiones, 21t 199, 201, 209,
296
trastorno de pánico, 2B, 2&t 33t 34, 179, 246
trastorno d* personalidad antisocial.
WÍZJK también Traetornos de
pe/Bonalidad
trnHit?rno de personalidad dependiente.
Véase también Trastornos de
persüiiaiirhnl
trastorno de personal i dad (
Véase también Trastornos de
personalidad
trastorno de personalidad esquizotípíca^
Véase también Trastornos de
personalidad
trastorna de personalidad evitadora,
Véase iattibién Trastornos de
personalidad
trastorno de personalidad fronteriza.
Vó&Ae también TrAstornoa de
trustomo dü personalidad histrionicu,
Véase también lYastornos de
personalidad.
LmsLojrait tlt= pi^rKuiiüliilji
Véase también Trastornos de
personalidad
trastorno de personalidad
compulsiva,, 72
trastorno de personalidad paranoica, 81
trastorno de personalidad pasivo
tumbeen Ttafitornos de
trastornos de ansiedad, 14, 27, 30S 33» 36
tras toreos de coinórbido, 14
trastornos de 3a alimentación, gecuencáaa
de, 63
trastornos de personalidad
creencias básicas y, 50f 67
dessrroll^ de, 66
estrategias conductuales y, 68
panorama, 14, 21, 50+ 64, 65
pcrHlKh [¡((gniUvnñ, 70
tratamiento auxilioi; 27
tratamiento vocadonal? 27
trauma^ 36
validez de los
automátícc-6, 114
vktímizadón, sentimiento de. Sí
vulnerabilidad, creencia de
eáemplo cíe caso de» 77,106
en el trastorno de personalidad
eequizotfpícaj 84
en el trastorno de personalidad
evitadorat 7d
en el trastorno de personalidad
obsesivo compulsiva^ 72
en el trastorno de personalidad
paranoica, 81
en el trastorno de personalidad pasivo
agresiva, 73
383
 TERAPIA

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