AUTORIZACION Y/O PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

SOBRE ANDAMIOS METALICOS

COMPAÑÍA:___________________________________________________________________

TRABAJO A DESARROLLAR:_____________________________________________________

AREA / LUGAR:________________________________________________________________

FECHA DE INICIO:______________________ FECHA DE TÉRMINO:_____________________

HORA DE INICIO:____________________ HORA DE TERMINO:_____________________

CONTRATISTA:______________________________________ ANDAMIO N°:________

PERSONAL AUTORIZADO
N° NOMBRE PUESTO FIRMA

1
2
3
4
CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO SI NO
1 Se instalo el andamio de acuerdo a las instrucciones del fabricante
2 La instalación fue realizada por el personal capacitado y autorizado
Se probo que el andamio y sus componentes resistan al menos cuatro veces
3 la máxima carga a que serán sometidos, considerando el peso del personal,
materiales y herramientas a utilizar
Se instalaron los andamios sobre sus bases, para conferir una mayor
4 estabilidad

Se instalaron los andamios sobre planos firmes, estables y de suficiente

5 resistencia, de manera que se evite cualquier posible, falla
ruptura,hundimiento o desplazamiento accidental
Se instalaron los andamios sobre superficies niveladas, y si no lo están se
6 emplearon los medios de aplomado, estabilización y nivelación indicados por
el fabricante

Se disponen de medios de acceso seguro al andamio que formen parte del

7 mismo sin afectar su estabilidad

Los andamios son continuos y no se utilizan dispositivos improvisados para

8 aumentar su altura

Los andamios cuentan con un barandal de por lo menos 90 cms de altura

9

Los andamios cuentan con las plataformas adecuadas y uniformes

10 suficientes para tener un espacio de trabajo seguro
 MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO
El personal que trabaja en los andamios esta capacitado y autorizado por su
11 patrón

El trabajador llevo a cabo la verificación correspondiente del andamio antes

12 de iniciar el turno de trabajo

Colocar la herramienta, equipo o material en contenedores antes de iniciar el

13 ascenso/descenso vertical del andamio

Las plataformas o tablones cuentan con medios que las inmobilicen, para
14 evitar que puedan moverse o desplazarse accidentalmente

Si los elementos de inmobilización de los tablones o plataformas son solo de

15 tope éstos sobresalen por lo menos 10 cm

Los tubos y elementos metálicos carecen de abolladuras, grietas,

16 deformaciones u oxidaciones

Las roscas de tuercas y tornillos, abrazaderas y pasadores de seguridad se

17 encuentran en condiciones de operación y uso(NO usar clavos,varillas o
alambre como sustitutos)
Se verifico que el área de instalación del andamio se encuentre alejado de
18 líneas eléctricas energizadas

19 Se sujeto el andamio cada 4 m de altura

Se mantiene una altura libre de por lo menos 2.5 mts en vias peatonales y
20 en los pasos vehiculares de al menos 4.5 mts y se mantiene alejado del
paso vehicular por lo menos a 80 cm
21 Se coloca una tarjeta que indique la condición del mismo

EQIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO SI NO

Casco con barboquejo,calzado antiderrapante y resistente a los materiales a
los que estará expuesto, contar con un sistema de protección personal para
interrumpir caídas de altura consistente en: arnés de cuerpo completo,
22 bandola y línea de vida independiente a la balsa, conectores (uno por
trabajador que se encuentre en el andamio) y puntos o dispositivos de
anclaje

NOTA: El presente permiso se suspende en caso de accidente o emergencia y en el momento

en que los trabajadores se encuentren en riesgo inminente de accidente

OBSERVACIONES:

____________________________ ___________________________ ___________________________

ELABORA PERMISO REVISA PERMISO AUTORIZA PERMISO