LCERAS POR PRESIN.

PREVENCIN
INTRODUCCIN Las lceras por presin constituyen uno de los problemas ms frecuentes en la prctica diaria de enfermera siendo un gran reto para nosotros y una gran responsabilidad tanto en prevencin como en tratamiento por la autonoma de actuacin que se nos brinda. La buena evolucin y resolucin de las lceras cutneas como de forma general podramos llamarlas es un indicador claro de calidad asistencial tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario. La aparicin de lceras de piel puede: Agravar seriamente el estado general del paciente por aumento de riesgo de infeccin y complicaciones metablicas. A nivel teraputico pueden deteriorar y complicar un tratamiento integral. Prolongan la estancia hospitalaria. Suponen una sobrecarga de trabajo para la enfermera. Ocasionan prdida de autonoma, independencia y autoestima. En general devalan el nivel de salud y son un negativo indicador de calidad asistencial. La prevencin de lceras por presin es una labor compleja pero a la vez interesante porque ofrece la posibilidad de marcar una diferencia real en los resultados de salud del paciente.

DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP) Toda lesin isqumica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos duros CAUSAS La piel cuenta con una rica irrigacin sangunea que lleva oxgeno a todas sus capas. Si esa irrigacin se interrumpe durante ms de 2 o 3 horas, la piel muere, comenzando por su capa externa (la epidermis). Una causa frecuente de irrigacin sangunea reducida en la piel es la presin. El movimiento normal hace variar la presin, para que la circulacin sangunea no quede obstruida durante un largo perodo. La capa de grasa debajo de la piel, especialmente sobre las prominencias seas, acta a modo de almohadilla y evita que los vasos sanguneos se cierren.

Las personas que no pueden moverse tienen mayor riesgo de desarrollar lceras por presin. Este grupo comprende las personas paralizadas, muy debilitadas o recluidas. Tambin son susceptibles las que no son capaces de sentir malestar o dolor, seales stos que inducen al movimiento. La lesin de un nervio (por una herida, un golpe, diabetes u otras causas) disminuye la capacidad de sentir dolor. Un coma tambin puede disminuir esta capacidad de percepcin. Las personas con desnutricin carecen de la capa de grasa protectora y su piel, privada de nutrientes esenciales, no cura correctamente. En estas personas adems se ve aumentado el riesgo de desarrollar lceras por presin. Si la presin interrumpe el riego sanguneo, la zona de piel privada de oxgeno al inicio se enrojece e inflama y, a continuacin, se ulcera. Aunque la circulacin sangunea quede slo parcialmente interrumpida, la friccin y otra clase de dao a la capa externa de la piel tambin puede causar lceras. Los vestidos inapropiados, las sbanas arrugadas o la friccin de los zapatos contra la piel pueden contribuir a lesionarla. La prolongada exposicin a la humedad (a menudo por sudacin frecuente, orina o heces) puede daar la superficie de la piel, haciendo muy probable la lcera por presin.

. ETIOPATOGENIA La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y consecuentemente vasodilatacin de la zona eritema, extravasacin de lquidos e infiltracin celular. Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios.. Las fuerzas responsables de su aparicin son: Presin. Friccin. Fuerza externa de cizalla, deslizamiento,

PRESIN: Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo. La presin capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.
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FRICCIN: Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, traccin y arrastre. FUERZA EXTERNA DE DESLIZAMIIENTO: Combina los efectos de presin y friccin la posicin de Fowler puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona-.

FACTORES DE RIESGO Se han dividido en permanentes y variables.

PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las personas durante su vida: Edad. Capacidad fsica mermada.

 VARIABLES: Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son: Fisiopatolgicos. Derivados del tratamiento mdico. Derivados de los cuidados y de los cuidadores. FISIOPATOLGICOS Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud. Llamados tambin intrnsecos: Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fra, capacidad de sudar deteriorada Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares Deficiencias nutricionales ( por defecto o por exceso ): delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin Trastornos inmunolgicos; infeccin Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma Deficiencias motoras: paresia, parlisis, articulacin tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de inmovilidad Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa por debajo del nivel de lesin Alteracin de la eliminacin (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MDICO Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnsticos: Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores esquelticos, tracciones, inestabilidad respiratoria Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante, corticoides, citostticos, radiaciones Tcnicas para fines diagnsticos. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente: - Higiene inadecuada, humedad, - Ausencia o defecto de cambios posturales. - Fijacin inadecuada de sondas, sistemas de traccin. - Uso inadecuado del material. - Fuerzas de deslizamiento, cizalla, friccin de la piel.
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Falta de educacin sanitaria. Falta de criterios unificados de tratamiento. Arrugas o partculas extraas en sbanas, sillas de ruedas. Sustancias irritantes: sangre, vmitos, secreciones.

VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP) Una valoracin de riesgo estandarizada asociada a protocolos preventivos, disminuye en un 60% la incidencia de UPP, y tambin reduce la gravedad de las lceras y costes asociados, por la capacidad de intervencin adecuada no slo en casos de alto riesgo. Existen distintas escalas, en el Hospital General Universitario de Albacete utilizamos la escala de NORTON modificada. Escala de NORTON modificada Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar lceras por presin; su objetivo se centra en la deteccin del citado riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala que incluye cinco aspectos:

A. Valoracin del Estado Fsico General. B. Valoracin del Estado Mental C. Valoracin de la Actividad. D. Valoracin de la Movilidad. E. Valoracin de la Incontinencia. Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categoras con una puntuacin que va desde 1 a 4, siendo 1 el que corresponde a un mayor deterioro y 4 el que corresponde a un menor deterioro. La puntuacin que se puede obtener oscila entre 5 (mximo riesgo) y 20 (mnimo riesgo). Se considera que una puntuacin por debajo de 14 supone una situacin de riesgo.

La clasificacin de riesgo segn la escala sera: Indice de 5 a 11, muy alto riesgo. Indice de 12 a 14, riesgo evidente. Indice > 14, riesgo mnimo/no riesgo.

A.-Valoracin del Estado Fsico General. Utilizaremos los siguientes parmetros: A.1. Nutricin A.2. Ingesta de lquidos A.3. Temperatura corporal A.4. Hidratacin y estado de piel y mucosas. B. Valoracin del Estado Mental. El estado mental es aquel estado en el que el paciente conserva perfectamente el nivel de conciencia y la relacin con el medio. Los parmetros son: B.1. Alerta B.2. Aptico B.3. Confuso B.4. Estuporoso y Comatoso C. Valoracin de la Actividad. Los parmetros son: C.1. Ambulante C.2. Camina con ayuda C.3. Sentado C.4. Encamado A. Valoracin de la Movilidad. La movilidad es la capacidad de cambiar, mantener o sustentar posiciones corporales. Los parmetros son: D.1. Total D.2. Disminuida D.3. Muy limitada D.4. Inmovil B. Valoracin del Grado de Incontinencia.

Los parmetros son: E.1. Ninguna E.2. Ocasional E.3. Urinaria o fecal E.4. Urinaria y fe
DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

A. Cuidados de la piel Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua tibia, jabn neutro para la piel y aclarado. Secado meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de pliegues. Hidratacin de la piel procurando su completa absorcin con sustancias como: glicerina, lanolina, aceites minerales para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutnea como barrera humectante. No usar alcoholes ni colonias. Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias seas) durante cada sesin de higiene o cambio postural, protegindolas en caso necesario. No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutneo o zonas frgiles mediante suave masaje con la yema de los dedos. Si el paciente presenta incontinencia se extremar cuidado de la piel perineal a) Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave. Limpie diariamente el perineo y siempre que haga un cambio de paal hmedo, o despus de cualquier episodio importante de fuga de orina. Utilice toalla desechable y evite restregar enrgicamente. Aplique una barrera humectante (crema o pomada). b) Incontinencia fecal. Limpie el perineo diariamente y despus de cada episodio de incontinencia, utilizando el mtodo descrito ms arriba. Aplique de forma rutinaria una barrera humectante con crema o pomada. c) Incontinencia urinaria y fecal. Siga las normas especficas para la incontinencia fecal. Si el paciente presenta una erosin cutnea extensa con exudado, utilice una pasta de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de agentes irritantes. (Si emplea una pasta de xido de cinc, utilice aceite mineral para retirar la pasta, de forma que no se lesione la piel por el restregado).

Se plantear: - Colocar colector urinario, si es posible. - Uso de paales absorbentes. Se proteger la piel con apsitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropolimricos) en caso de permanecer el paciente en alto riesgo.

B . Movilizacines Cambios posturales: Se realizarn cada 2-4 horas en funcin del riesgo de padecer lceras por presin. Seguirn un orden rotatorio. En perodos de sedestacin, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autnoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos. No arrastrar al paciente. Mantener la alineacin corporal, distribucin de peso, equilibrio y estabilidad. Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente. Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo mnimo y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una relacin directa entre mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP. No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales y vendajes evitando la presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP yatrognicas. Usar dispositivos que amortigen las zonas de presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atencin en talones y rodillas. Preparar un plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del paciente. Se considera necesario utilizar un colchn reductor de presin en aquellos casos de alto riesgo y si fuera posible se hara extensivo su uso a los casos de riesgo moderado. Posiciones de cambios posturales:

Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas. Decbito supino Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza. - Una debajo de los gemelos. - Una manteniendo la posicin de la planta del pie. - Dos debajo de los brazos (opcional). No se debe producir presin sobre: - Talones, cccix, sacro, escpulas y codos. Precauciones

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada evitando la hiperextensin-, codos estirados y manos en ligera flexin. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30. Evitar la rotacin del trocnter, colocando una almohada pequea en la parte externa del muslo. Evitar la flexin plantar del pie. Decbito lateral

Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza. - Una apoyando la espalda. - Una separando las rodillas y otro el malolo externo de la pierna inferior. - Una debajo del brazo superior. No se debe producir presin sobre: - Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y maleolos.

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Precauciones

La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. Los pies formando ngulo recto con la pierna. Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30. En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilizacin. Los pies y manos deben conservar una posicin funcional. Posicin sentada Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una detrs de la cabeza. - Una debajo de cada brazo. - Una debajo de los pies. No se debe producir presin sobre: - Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas. Precauciones

La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitir la situacin inestable del trax. Se utilizar un silln adecuado con respaldo un poco inclinado. Decbito Prono.

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Se acolchar con almohada de la forma siguiente: - Debajo de las piernas. - Debajo de muslos. - Debajo de abdomen. Precauciones

Quedarn libre de presin los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas. Los brazos se colocarn en flexin.

Medios Complementarios Van a reducir considerablemente la presin, y nos van a servir para prevencin de las UPP pero por s solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizaciones a) dispositivos de apoyo b) proteccin de talones c) movilizaciones pasivas y/o activas Dispositivos de apoyo: a) Colchn antiescaras ,colchn hinchable alternante - colchn de aire, de agua - colchn de latex,colchn de espuma b) Almohadas o cojines, soporte textil antidecbito Proteccin de talones: Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uas. Higiene: lavado-secado-hidratacin con vaselina y/o apsitos preventivos. Utilizaremos materiales naturales (algodn y venda de hilo) porque van a facilitar la transpiracin cutnea. No utilizar vendas compresivas. El vendaje debe ser circular, no compresivo. Vigilancia y reemplazamiento ante cualquier signo de humedad o suciedad. Se efectuar cuanto antes posible y a todos los pacientes ingresados que permanecen en alto riesgo segn la escala de valoracin. Respeto anatmico, procurando evitar pie equino. Revisar cada 48-72 horas, dependiendo si existe o no lcera. Colocacin de U si tiene lcera, en cuyo caso se revisar cada 48 h, incluso cada 24 h si el tratamiento lo requiere como es el caso de lceras en grado III y P si es de prevencin, revisndolo cada 72 h, seguida de la fecha en la que se hace la proteccin.

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Movilizaciones Pasivas y/o Activas Aumentan el tono vascular cutneo y vascular. Se realizarn cuando el paciente est en decbito supino, movilizando hombros, codos, y muecas, caderas, rodillas y tobillos. Se aprovechar la hora del bao para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por turno. C. Nutricin La alteracin de nutricin por defecto o exceso influir en la aparicin de UPP, su conocimiento nos ayudar a promover hbitos dietticos. Actuaciones: Anotar comidas que toma para realizar control diettico. Control de peso peridico. Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus posibilidades. Establecer dieta que cubra aporte protico/hdrico adecuado a sus necesidades respetando preferencias alimentarias. Si es preciso incluir suplementos ricos en protenas y caloras. Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad. Suplementos multivitamnicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E. Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal o ligeramente firme para evitar defecacin involuntaria. Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea. RELACIN, VALORACIN CON MEDIDAS DE PREVENCIN Indice Norton de 5 a 11, muy alto riesgo. Aumento de frecuencia de cambios posturales, intercalando movilizaciones pasivas y activas entre cada cambio postural. Proteccin de talones. Empleo de reductores de presin en cama o silla. Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y friccin. Indice Norton de 12 a 14, riesgo moderado. Cambios posturales frecuentes. Proteccin de talones. Dispositivos de espuma para los decbitos laterales. Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y friccin . Indice Norton > 14, riesgo. mnimo/no riesgo.

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Cambios posturales a demanda sin ser de duracin superior a 4 horas Proteccin de talones Cuidados dirigidos a la piel, nutricin. Tendremos especial cuidado en aquellos pacientes que permanezcan sentados por el riesgo aadido en cuanto a la fuerza de cizalla o fuerza tangencial. TRATAMIENTO Tratar una lcera por presin es mucho ms difcil que prevenirla. Afortunadamente, en sus primeras etapas, las lceras por decbito suelen curarse por s solas una vez que se elimina la presin sobre la piel. Mejorar la salud general tomando suplementos de protenas y caloras puede ayudar a acelerar la curacin. Cuando la piel se rompe, protegerla con un apsito de gasa puede ayudar a curarla. Las gasas cubiertas de tefln o las impregnadas con gelatina de petrleo tienen la ventaja de no adherirse a la herida. En caso de lceras ms profundas, el uso de vendajes especiales que contienen un material gelatinoso puede favorecer el crecimiento de piel nueva. Si la lcera parece infectada o supura, enjuagarla, lavarla suavemente con jabn o usar desinfectantes como el yodo de povidona puede eliminar el material infectado y muerto. Sin embargo, limpiarla con demasiada friccin puede retrasar la curacin. En ocasiones el mdico necesita eliminar (desbridar) el material muerto con un escalpelo. En lugar de ste pueden utilizarse agentes qumicos, pero por lo general su efecto no es tan completo como el que se obtiene utilizando un escalpelo. Las lceras por presin son difciles de tratar. En algunos casos requieren el trasplante de piel sana a la zona daada. Por desgracia este tipo de ciruga no siempre es posible, especialmente en los ancianos frgiles que presentan desnutricin. Con frecuencia, si una infeccin se desarrolla en lo ms profundo de una lcera se administran antibiticos. Los huesos situados por debajo de una lcera se pueden infectar; esta infeccin (osteomielitis) es extremadamente difcil de curar, puede pasar a la corriente sangunea y extenderse a otros rganos, haciendo necesario el tratamiento con un antibitico durante muchas semanas. BIBLIOGRAFIA

Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. J.Javier Soldevilla Agreda Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin .INSALUD Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin.CHU Albacete

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Nursing2002. Mayo. Valoracin de riesgo de lcera por presin. Nursing2003. Febrero. Cuidados cutneos a paciente incontinente. Protocolo de prevencin y tratamiento.de UPP H.da Costa ,Burela, Lugo Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin GNEAUPP.

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NDICE

INTRODUCCIN DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN CAUSAS ETIOPATOGENIA FACTORES DE RIESGO VALORACIN DE ESCALA NORTON. RIESGO DE LCERAS POR PRESIN. SOBRE PREVENCIN DE

DIRECTRICES GENERALES LCERAS POR PRESIN. Cuidados de la piel Movilizaciones. Nutricin.

RELACIN : VALORACIN MEDIDAS DE PREVENCIN TRATAMIENTO BIBLIOGRAFIA

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UNIVERSIDAD MICHOACANA NICOLAS DE HIDALGO DR IGNACIO CHAVEZ

ULCERA POR PRESION

DE

SAN

ALUMNO: ADAN GALICIA MARTINEZ

DR: HECTOR LOZANO ORTIZ

MATERIA: DERMATOLOGIA

SECCION:08

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