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CONTROL DE BLOQUEOS TIPO DE BLOQUEO xX PUNTUAL MÚLTIPLE DEPARTAMENTAL

TIPO DE ENERGÍA ELÉCTRICA OTRAS ENERGÍAS

COMPROBACIÓN ENERGÍA CERO Nombre: Firma:

1) IDENTIFICACION DE EQUIPOS Y/O INSTALACIONES (LLENADO EXCLUSIVO OPERADOR DE BLOQUEO)
N° DE TAG EQUIPO N° DE EQUIPO EQUIPO / INSTALACIÓN VERIFICACION ENERGIA CERO EQUIPO
MOTOR APAGADO /MANOMETRO-PANEL CERO

2) REGISTRO DE BLOQUEO Y DESBLOQUEO(LLENADO EXCLUSIVO PERSONAL A INTERVENIR, DIFERENTES ÁREAS)

BLOQUEO DESBLOQUEO
FECHA HORA INTERVENTOR / OPERADOR BLOQUEO CANDADO N° MOTIVO EMPRESA FIRMA FECHA HORA FIRMA