SUBGERENCIA DE MANTENCIÓN Empresa

N° revisión Rev.0
CHECK LIST EXTENSIONES ELECTRICAS Fecha de Emisión 02-01-2022
Código Equipo
LUGAR DE LA INSPECCIÓN FECHA
NOMBRE RESPONSABLE DEL ÁREA
CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B=BUENO / M=MALO)
N° ITEM A REVISAR B M

1 ELEMENTOS A INSPECCIONAR

2 CABLE

3 ENCHUFE HEMBRA DOMICILIARIO VOLANTE

4 ENCHUFE HEMBRA VOLANTE TIPO LEGRAND

5 ENCHUFE MACHO DOMICILIARIO

6 TAPA DE ENCHUFE HEMBRA VOLANTE TIPO LEGRAND

7 ENHUINCHADO (COLCHAS)

8 COLOR DE FASES DE ACUERDO A ESTÁNDAR

Nota 1: Si durante el chequeo del Esmeril Angular, se evidencia un solo elemento (CRÍTICO) identificado en el item °1 al °8 como no operativo o en malas
condiciones, el trabajador no podrá utilizar la extensión eléctrica y deberá informar a su línea de mando directa, para dar solución.

Observaciones:

Nota 2: Los puntos donde el elemento (NO CRÍTICO) inspeccionado este en Malas Condiciones, debe ser detallado en el ítem observaciones:
Observaciones:

INSPECCIONADO POR (EPS O CMPC) TOMA DE CONOCIMIENTO DE CONTROL POR CMPC

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: