“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas

batallas de Junín y Ayacucho”

DECLARACIÓN JURADA

Yo………………………………………………………………………...……… de nacionalidad
peruana, con documento de identidad N° …………………………….. domiciliado en
………………………………………………………………………………………………………….
, distrito de …………………………………………… provincia …………………………….,
departamento de ………………………………………, por medio de la presente, en ejercicio de mis
derechos.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Formé del parte de comité de autodefensa de la comunidad

…………………………………………………………………………………………………………………….
, distrito de ……………………………………………………………………………………, provincia
de
………………………………………., región ………………………..

Formula la presente declaración jurada el principio de la verdad contemplado en la ley

N°2744 ley general de Procedimiento administrativo, por tanto, asumo responsabilidad
administrativa, civil o penal en caso de falsedad, sometiéndome a las consecuencias
legales que se deriven de su contenido, para cuyo efecto legalizo mi firma.

……………………………, …………. de ……………… del 202…..

………………………………….…………………………..…………….
NOMBRES:
DNI :